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UNIVERSIDADE POTIGUAR
ESCOLA DA SAÚDE E BEM-ESTAR
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

ROTEIRO- EXAME FISICO DA CABEÇA E DO PESCOÇO E DO SISTEMA CARDIO VASCULAR

NOME: JEAN PEREIRA DE JESUS

Nº DE MATRÍCULA: 1281824205

CURSO: ENFERMAGEM

CAMPUS: UNP-AV-SEN-SALGADO FILHO – NATAL/RN

Natal,

2024
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1. Preparo do material
• Espátula
• Lanterna
• Tabela de Snellen
• Otoscópio
• EPI (sempre que necessário)

2. Preparo do ambiente
• Promover privacidade;
• Promover iluminação adequada; • Favorecer tranquilidade e
silêncio.

3. Preparo do examinador
• Lavar as mãos respeitando a técnica de higienização correta;
• Buscar posição cômoda.

4. Interação com o paciente durante o procedimento

• Conferir o nome do paciente/cliente;
• Apresentar-se ao paciente/cliente, dizendo lhe seu nome e função;
• Explicar o que será realizado, qual a finalidade do procedimento;
• Solicitar a colaboração do paciente;
• Observar expressões, sinais de dor, pudor/vergonha.

5. ANAMNESE

5.1 Cabeça e pescoço:

Cefaléia: início, duração, localização, características, intensidade, fatores desencadeantes, fatores
associados, frequência de ocorrência, medicações em uso, o que melhora e o que piora a dor,
impacto na qualidade de vida.
História de trauma craniano: mecanismo de trauma, doença(s) preexistentes (cardiopatia, diabetes,
epilepsia), sintomas posteriores (dor de cabeça, vômito), alterações no nível de consciência desde
o ocorrido.
Dor no pescoço: início (se súbito ou gradual, se associado a trauma), localização, irradiação para
braços ou ombros, febre associada, limitação de amplitude de movimento.
Problemas de tireóide: alteração da preferência pela temperatura, edema no pescoço, deglutição
alterada, alterações de textura de cabelo, pele ou unhas, instabilidade emocional, exoftalmia,
taquicardia, palpitações, alteração do fluxo menstrual.

5.2 Olhos
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Dificuldade na visão: uso de lentas corretivas, visão adequada das cores, diplopia.
Dor: acompanhada ou não de perda da visão, características.
Secreções: cor, consistência, associação com vermelhidão conjuntival, lacrimejamento.
Trauma ou cirurgia ocular pregressa
Histórico familiar: glaucoma, catarata, daltonismo.
Patologias: diabetes, hipertensão.

5.3 Orelhas
Vertigem/Zumbido
Otalgia: características, sintomas associados.
Perda auditiva: início, uso de prótese, dificuldades de comunicação, uso de medicações
ototóxicas.

5.4 Nariz e seios paranasais

Corrimento nasal/epistaxe : duração, sintomas associados, alergias.
Dor sinusal
Ronco: alteração do padrão do sono.
Obstrução nasal: uni/bilateral, dificuldade em respirar.
Uso intranasal de cocaína

5.5 Boca e orofaringe:

Problemas dentários: dor, cáries, gengivas inchadas ou sangrantes.
Prótese dentária: ajuste, condições de higiene.
Lesões da boca/mucosa: associação com estresse, alimentos, uso de próteses, presença de outras
lesões no corpo como ânus e vagina.
Consumo de álcool/tabaco
Disfagia/Odinofagia
Rouquidão: excesso do uso da voz(profissão), infecção, refluxo gastroesofágico.

6. EXAME FÍSICO

6.1 Cabeça e pescoço

6.1.1 Inspeção
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Posição da cabeça: A cabeça deve se apresentar na posição vertical na linha média do corpo, ereta
e imóvel, não devendo haver movimentos espasmódicos, oscilantes ou inclinação. Características
faciais: Observar simetria em repouso, em movimento e à expressão. Se houver assimetria,
observe se esta compreende hemiface ou apenas uma parte da face. Observe características não
usuais, características grosseiras, falta de expressão, variações de coloração e distribuição dos
pelos. Alguns distúrbios provocam fácies características. (ex. Síndrome de Down e
Hipertireoidismo

Crânio/Couro cabeludo: Inspecione o crânio para tamanho, forma e simetria, verifique presença
de lesões, abaulamentos, descamação e condições de higiene do couro cabeludo, quantidade,
textura, distribuição e padrão de perda de cabelos.
Pescoço: Procure por massas aparentes, edema e avalie a amplitude de movimento. Peça ao
paciente que incline a cabeça para trás e degluta, observe quanto ao aumento e assimetria de
movimentação da glândula tireóide. Pesquise também pela distensão da veias jugulares com o
paciente à 30-45o.
6.1.2 Palpação
Crânio/Couro cabeludo: Progrida a palpação de frente para trás. O crânio deve ser simétrico e os
ossos devem ser indistinguíveis. O couro cabeludo se move livremente sobre o crânio, não deve
haver dor, edema ou depressões.
Pescoço: Palpe a traquéia que deve estar posicionada na linha média, identifique o osso hióide e
as cartilagens tireóide e cricóide que devem ser indolores, assim como os anéis cartilaginosos.

Palpe delicadamente o pescoço inteiro à procura de linfonodos. Abaixar a cabeça do paciente

levemente para a frente ou lateralmente irá diminuir a tensão dos tecidos permitindo um melhor
acesso para a palpação.

A glândula tireóide pode ser palpada pela frente ou por trás do paciente. Palpe a tireóide para
tamanho, forma, configuração, consistência e presença de nódulos ou dor.
6.1.3 Ausculta
Crânio/Pescoço: A ausculta do crânio/pescoço não é realizada rotineiramente. Pode-se posicionar
a campânula do estetoscópio sobre a região temporal nos pacientes que desenvolveram diplopia,
em busca anomalias vasculares cerebrais, auscultando-se um sopro. Da mesma forma, sopros
podem ser auscultados nos lobos de tireóides aumentadas devido ao aumento do suprimento
sanguíneo local, e nas artérias carótidas indicando estenose carotídea.

6.2. Olhos
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6.2.1 Inspeção Estática: Observe posição e alinhamento, a presença de edema periorbitário,
fasciculações da pálpebra, abertura e fechamento da pálpebra, presença de hordéolo, crostas ao
longo do cílio, eritema, exsudato ou hemorragia em conjuntiva, pterígio, a transparência da
córnea, presença de arco senil (anormal antes dos 40 anos de idade),coloração da esclera, forma,
tamanho e cor bilateral da íris, tamanho, simetria e reação a luz das pupilas.

1. pupilas isocóricas
2. pupilas midriáticas
3. pupilas mióticas
4. pupilas isocóricas

Teste a resposta consensual das pupilas á luz. Em ambiente pouco iluminado, incida a luz
da lanterna diretamente em um olho e observe se a pupila se contrai. Observa a resposta
consensual da pupila oposta, que se contrai simultaneamente com a pupila testada. Repita o teste
para o outro olho.

6.2.2 Inspeção dinâmica/ Movimentos extra- oculares: Segurando o queixo do paciente, peça que
ele acompanhe seu dedo à medida que se move. Observe o movimento coordenado dos globos
oculares oculares e das pálpebras superiores.

6.2.3 Palpação: Palpe as pálpebras em busca de nódulos, palpe a borda orbitária inferior na região
do ducto lacrimal e verifique aumento de volume.

Teste a acuidade visual. Em ambiente iluminado, posicione o paciente à distância estabelecida

pela tabela de Snellen escolhida. Teste cada olho individualmente, sem e com lente corretivas
respectivamente, pedindo ao paciente que identifique todas as letras, começando em qualquer
linha. A acuidade visual é designada pela menor linha na qual o paciente possa identificar todas
as letras.

6.3 Orelhas
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6.3.1 Inspeção: Observar tamanho, forma, simetria, cor, implantação e condições de higiene dos
pavilhões auriculares. Inspecionar meato acústico quanto à corrimento/odor, otorragia, otorréria.
O otoscópio pode ser utilizado para inspecionar o meato acústico externo e a orelha média quanto
á corrimento, lesões, vermelhidão, excesso de cerume, corpos estranhos.
6.3.2 Palpação: Palpar orelha e região mastoidea verificando presença de dor, edema ou nódulos

Avalie a audição. Essa avaliação já se inicia quando o paciente é chamado na sala de espera e
quando este responde à suas perguntas e instruções. Verifique a resposta do paciente à voz
sussurrada, uma orelha por vez, solicitando que o paciente tape o ouvido não testado. Sussurre
uma combinação de letras e números (ex., 3,T,9) e peça ao paciente que repita o que fora ouvido.

6.4 Nariz e seios da face

6.4.1 Inspeção: Utilizar um espéculo e uma fonte de luz para inspecionar a cavidade nasal.
Inspecione a mucosa nasal quanto á cor, corrimento, massas, lesões, pólipos e edema. Inspecione
o septo nasal quanto à alinhamento, perfuração, sangramento e encrostamento.
6.4.2 Palpação: Palpe os seios frontais e maxilares. Nenhuma dor ou edema de tecido mole deve
estar presente.

6.5 Boca e Orofaringe

6.5.1 Inspeção: Observe os lábios quanto à simetria, cor, edema, hidratação, lesões. Avalie a
oclusão dentária. Utilizando um abaixador de língua e fonte de luz, inspecione mucosa oral,
gengivas e dentes. Avalie coloração, hidratação e presença de lesões ou placas esbranquiçadas não
removíveis em mucosa. Avalie a gengiva quanto à coloração, hipo/hiperplasia e sangramento
fácil. Observe os dentes quanto ao seu número, coloração, presença de cáries e condições de
higiene. Inspecione a língua observando alterações no tamanho, coloração, aspecto da sua
superfície, presença de lesões ou desvio, tremor e limitação de movimento. Solicite ao paciente
que incline estenda o pescoço, para que você inspecione o palato e a úvula. Quanto ao palato,
observe presença de nódulo ou fenda. Utilizando um abaixador de língua observe as tonsilas e
avalie seu tamanho, coloração e presença de exsudato.

Exame físico

Preparo:
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, ficando o examinador do seu lado direito.
A sala deve estar aquecida e em silêncio.
Mantenha a privacidade do paciente.
Higienizar as mãos.
Materiais: Bandeja, algodão com álcool, estetoscópio.
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Sequência do exame (iniciar perifericamente em direção ao coração): 1) Vasos do pescoço; 2)
Precórdio

Semiotécnica: inspeção, palpação e ausculta

Vasos do Pescoço

1-Inspeção
Técnica: Observe, sempre comparativamente.
A) Veias jugulares
- Paciente em decúbito dorsal com a cabeça e pescoço levemente elevados.
- Visualização da Jugular externa: Sim/Não.
- Presença ou ausência de ingurgitamento bilateral (estase de jugular) – A estase de jugular deve
ser examinada com
O paciente posicionado em decúbito de 45°.
B) Artérias carótidas:
- Visualização da artéria: Sim/Não.
- Visualização de Pulsações: Sim/Não.

2- Palpação da artéria carótida

- Palpar com os dedos indicador e médio da mesma mão cada carótida medialmente ao
músculo
Esternocleidomastoideo, uma de cada vez para evitar o comprometimento do fluxo sanguíneo
para o encéfalo. Evitar
Pressão excessiva, pois o excesso de estimulação vagal pode reduzir a frequência cardíaca.
- Contorno do pulso: suave.
- Amplitude do pulso: Fraco/filiforme (1+); normal (2+); Cheio/forte (3+).

3- Ausculta da artéria carótida

- Peça o paciente para inspirar, expirar e segurar o ar, enquanto você ausculta,
Comparando bilateralmente.
- Encostar a campânula do diafragma em três níveis:
1) Ângulo da mandíbula; 2) área cervical média e 3) base do pescoço.
- Avaliar a presença de sopros: Presente/ausente.

Tórax
1- Inspeção do toráx/precórdio
Técnica: Deve ser realizada com o tórax exposto.
- Ictus cordis/impulso apical (pode ou não ser visualizado). Quando visível ocupa o 4°ou 5°
espaço intercostal
Esquerdo na linha hemiclavicular; pode haver dificuldade de visualização em mulheres devido a
presença da mama.
- Levantamento sistólico do precórdio (visualizado na hipertrofia do VD).
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- Pulsações epigástricas: visíveis ou não visualizadas.
- Pulsações supraesternais: visíveis ou não visualizadas.
2. Palpação do Tórax/precórdio
Técnica: Palpe todo o precórdio (o ápice, a borda esternal e a base, buscando pulsações).
- Localização do Ictus Cordis/impulso apical: 4° ou 5° espaço intercostal na linha hemiclavicular
esquerda. O
Decúbito lateral esquerdo pode facilitar a avaliação.
- Tamanho do Ictus Cordis em cm (pode ser medido por meio das polpas digitais): Normal 1x2
cm.
- Duração e Amplitude do Ictus Cordis: Curta e Suave.
- Frêmitos (deve ser realizada com a mão espalmada sobre o precórdio ou com a face palmar dos
quatro dedos):
Presente/ausente.
-Levantamento sistólico do precórdio: Presentes/ausentes, intensidade.
-Pulsações epigástricas: Presentes/ausentes, intensidade. Pulsações supraesternais:
Presentes/ausentes, intensidade.

3. Ausculta do tórax

- Identificar os focos de ausculta:

º foco aórtico: 2º espaço intercostal direito junto ao esterno;
2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo junto ao esterno;
3º foco tricúspede: 5º espaço intercostal borda esternal esquerda – base do apêndice xifóide;
4º foco mitral: cruzamento do 5º espaço intercostal esquerdo (ictus cordis) com a linha
hemiclavicular esquerda.
Obs: Primeiro auscultar com o diafragma buscando identificar a FC, o ritmo cardíaco e os sons
cardíacos normais e
depois com a campânula do diafragma a fim de investigar sons cardíacos extras.

AUSCULTA-SE:

- FC (bpm): Bradicardia/ normocardia/ taquicardia.

- Ritmo cardíaco: regular ou irregular
- Bulhas cardíacas:
- B1 (identificar e avaliar): normal/hiperfonese/hipofonese
- B2 (identificar e avaliar): normal/hiperfonese/hipofonese
- Sons cardíacos extras (B3 e B4): presente/ausente
- Sopros (localização): presente/ausente;Tempo (sístole/diástole); Tom (alto, médio, baixo);
Padrão
(crescendo/decrescendo); Qualidade (musical, sibilante, áspero, ronco).
- Exemplo: Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, com FC de 70/min, bulhas normofonéticas e
ausência de sopro

Referências bibliográfica
Semiologia médica / Celmo Celeno Porto ; coeditor Arnaldo Lemos Porto. - 8. Ed. - Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2019.
Azulay DR. Dermatologia, 7ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2017
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Bickley LS. Szilagyi PG. Bates, propedêutica médica 12ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara