DEPARTAMENTO DE

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
TEMA: PLACENTA PRÉVIA
HEMORRAGIA DA 2ª METADE DA
GRAVIDEZ

AULA 3

Docente ALZIRA CASSONGO MULANDA

Destinatários: Alunos do 5.º ano
de Medicina
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 1
 SUMÁRIO:
1. Definição
2. Frequência
3. Variedades Anatomoclínicas
4. Etiopatogenia
5. Anatomia Patológica
6. Clínica
7. Métodos complementares de diagnóstico
8. Diagnóstico diferencial
9. Prognóstico
10. Tratamento

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 2
 CONCEITO:

Inserção total ou parcial da

placenta no segmento inferior.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 3
 FREQUÊNCIA

Está vinculada a paridade e oscila

entre 1/1500 partos em primíparas e
1/20 partos nas multíparas;
Placentas assintomáticas 25%;
Apresenta-se em multíparas 80%;
Frequente em primíparas idosas;
A recidiva em gravidezes posteriores
não é superior 1 - 3%.
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 4
 FREQUÊNCIA (Cont.)
Membranas na
placenta normo
inserida.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 5
 FREQUÊNCIA (Cont.)
Membranas na
placenta prévia
(distância entre
bordo placentário
e zona de rotura
das membranas
inferior a 10 cm-
sinal de Barnes).

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 6
 VARIEDADES ANATÓMICAS

Grau I = inserção
baixa placentária.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 7
 VARIEDADES ANATÓMICAS
(Cont.)

Grau II =
Placenta
marginal.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 8
 VARIEDADES ANATÓMICAS
(Cont.)

Grau III =
Placenta oclusiva
parcial.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 9
 VARIEDADES ANATÓMICAS
(Cont.)

Grau IV =
Placenta oclusiva
total.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 10
 TRADUÇÃO CLÍNICA AO
TOQUE VAGINAL
Inserção baixa- não se toca a placenta
Placenta marginal- toca-se um bordo
placentar
Placenta parcial- toca-se estrutura em
meia lua
Placenta oclusiva- tocam-se cotilédones

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 11
 ETIOPATOGENIA
Não é de todo conhecida. Causas maternas
Causas ovulares  Condições intra-
 Atraso da actividade
uterinas inadequadas;
histolítica do
 Multíparidade;
trofoblasto;
 Nidação no segmento  Cicatrizes uterinas;
inferior;  Abortos de repetição;
 Desenvolvimento  Miomas submucosos.
anormal da placenta.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 12
 CLÍNICA

Durante a Gravidez

 Toda a hemorragia do 3º trimestre

até prova em contrário é devida à
P.P.
 Aparece no 7º e 8º mês de gestação;
 Início brusco, inesperado, em
absoluto repouso;

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 13
 CLÍNICA (Cont.)

 Não se acompanha de dor;

 Sangue líquido, rutilante que pode ir
até aos 500 ml;
 Pode haver hemostase espontânea;
 A hemorragia é repetitiva e as perdas
subsequentes são cada vez mais
abundantes e as pausas tornam-se
mais curtas.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 14
 CLÍNICA (Cont.)

Mecanismo da Hemorragia:
1. Por formação de segmento inferior a
placenta não segue o deslizamento das
camadas e desprende-se;
2. Causas adicionais:
a) Placentite
b) Diferenças de pressões no espaço
interviloso (parte superior e inferior).
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 15
 CLÍNICA (Cont.)

Sintomas Gerais :

 Hipotensão;

 Taquicardia;

 Palidez.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 16
 CLÍNICA (Cont.)
Dados de exploração obstétrica:
 A P.P. impede o encravamento normal
da cabeça;
 Situações e apresentações anómalas
(transversas, oblíquas, nádegas -
15,30%);
 F.C.F. normal;
 Toque vaginal-proscrição;
 Exame especular = útil.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 17
 CLÍNICA (Cont.)

Durante o Parto

 Gravidade para placenta oclusiva;

 Grau I e II possibilidade de parto
vaginal;
 Perigo de toque vaginal;

 Vantagem de R.A.M .

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 18
 VANTAGEM DO R.A.M NA
PLACENTA PRÉVIA
Apressa um parto já iniciado (método
oxitócico)
Favorece a descida da apresentação e
consequentemente a compressão da
placenta
É método hemostático porque uma vez
rotas as membranas cessa a
hemorragia
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 19
 MÉTODOS COMPLEMENTARES
DE DIAGNÓSTICO

1. Ecografia;

2. Ressonância Nuclear Magnética (Custo

elevado).

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 20
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

DPPNI;

Rotura de vasa prévia;

Rotura uterina.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 21
 MÉTODOS COMPLEMENTARES
DE DIAGNÓSTICO

Prognóstico
 Materno:
 Morbilidade 60 - 65%;
 Infecção 30 - 35 %;
 Acidentes tromboembólicos 4 - 6%;
 Mortalidade materna < 2%;

 Fetal:
 Bom, se a conduta for adequada.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 22
 TRATAMENTO

Existem actualmente apenas duas

possibilidades de tratamento:
Via abdominal;
Via vaginal;

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 23
 TRATAMENTO (Cont.)

O tratamento depende do facto de a

mulher estar ou não em trabalho de
parto.
Temos considerado útil a abordagem da
placenta prévia, segundo o esquema do
Prof. Mário Mendes da
Universidade de Coimbra:

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 24
 CONDUTA PERANTE
PLACENTA PRÉVIA
Menor de 36 semanas Maior de 36 semanas

Tratamento conservador T. vaginal c/ cautela

Se a hemorragia pára Se a hemorragia Se palpar só placenta Se palpar membranas

não pára

prosseguir até à ma- Cesariana Amniorrexe

turidade fetal Cesariana

Se a hemorragia pára Se a Hemorragia

não pára

Párto Vaginal Feto vivo

Cesariana

Feto morto

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 25
 DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

TEMA: DESPRENDIMENTO
PREMATURO DA PLACENTA
NORMALMENTE INSERIDA.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 26
 SUMÁRIO:
Conceito e Sinonímia
Frequência
Etiologia;
Anatomia Patológica
Clínica
Complicações
Diagnóstico diferencial
Prognóstico
Tratamento.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 27
 CONCEITO
D.P.P.N.I./H.R.P: é a separação
da placenta implantada no corpo do
útero, antes do nascimento do feto
em gestação de 20 semanas
completas ou mais (OMS 1976)

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 28
 SINONIMIA
Desprendimento precoce da placenta
Abruptio Placentae (De Lee)
Ablatío Placentae (Holmes)
Acidente de Baudelocque/ Apoplexia
uteroplacentária/doença de Couvellaire
(Couvellaire).
Eclâmpsia hemorragípara (Resende)
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 29
 FREQUÊNCIA:

1 em cada 120 partos

Incidência variável de estudo para
estudo:
Frequência 3 vezes superior em
multíparas que em primigestas
(Pritchard, 1973)

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 30
 FREQUÊNCIA (Cont.):

Abruptio placentae uma vez,

predispõe 30 vezes mais do que a
população obstétrica geral.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 31
 ETIOLOGIA

Não se conhece com exactidão a causa

do DPPNI
As múltiplas hipóteses etiológicas
podem ser válidas:

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 32
 ETIOLOGIA (Cont.)
Hipertensão crónica e/ou pre-eclâmpsia
e eclâmpsia
Traumatismos externos
Cordão umbilical curto
Descompressão brusca do útero
Malformações ou tumores uterinos
Compressão da veia cava inferior
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 33
 ETIOLOGIA (Cont.)

Alterações das artérias espirais

uterinas
Hipoplasia dos vasos venosos
uteroplacentários
Paridade elevada
Antecedentes de DPPNI
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 34
 ETIOLOGIA (Cont.)

Iatrogénica
Tabaco, Cocaína
Escasso aumento ponderal na
gravidez
Hipofibrinogenemia congénita

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 35
 CLASSIFICAÇÃO
Grau 0 (Assintomático)- diagnostica-se somente
no pós- parto
Grau I (Leve)- há descolamento de cerca de 25%,
hemorragia escassa ligeira hipertonia e pouca
repercussão fetal
Grau II (Moderado)- há descolamento de 30- 50%,
não há choque materno nem transtornos da
coagulação, mas há tetania e morte fetal
Grau III (Grave)- descolamento de 100%, há
choque materno, tetania e transtornos da
coagulação e morte fetal
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 36
 ANATOMIA PATOLÓGICA

Exame da placenta depois da dequitadura;

Existência de depressão na face materna;
DPPNI com hemorragia externa 80%;
DPPNI com hemorragia oculta 20% (dos
casos);
DPPNI com hemorragia mista;

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 37
 ANATOMIA PATOLÓGICA

DPPNI com
hemorragia
externa 80%

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 38
 ANATOMIA PATOLÓGICA

DPPNI com
hemorragia oculta
20% dos casos.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 39
 ANATOMIA PATOLÓGICA

DPPNI com
hemorragia mista.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 40
 CLÍNICA

Formas assintomáticas
Formas atenuadas
Formas graves.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 41
 CLÍNICA (C0nt.)
Formas graves (
útero de
Couvellaire).

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 42
 CLÍNICA (C0nt.)

DESCRIÇÃO DE CASO TÍPICO:

 Gestante no 3.º trimestre
 Inicia quadro de dor abdominal
acompanhada de hemorragia genital
 Sangue escasso, escuro, vinhoso

 Dor espontânea ou à pressão no local do

desprendimento

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 43
 CLÍNICA (C0nt.)
 Há hemorragia oculta, externa ou mista
 Apresenta um estado de anemia aguda e shock
(palidez, sudação fria, taquicárdia, hipotensão
arterial, oligúria, alteração da consciência, etc.)
 O estado geral não compatível com o sangue
perdido
 Hipertonia uterina/útero de consistência lenhosa
(sinal característico)

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 44
 CLÍNICA (C0nt.)

F.C.F geralmente ausente

O líquido amniótico pode ser hemático
Pode haver sinais de pre-eclâmpsia
(59% dos casos)
T. Vaginal  tensão do polo inferior
do ovo

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 45
 COMPLICAÇÕES
Transtorno de coagulação sanguínea
(10%);
Insuficiência renal aguda;
Apoplexia útero placentária (útero de
Couvelaire);
Hemorragia pós parto;
Embolia do líquido amniótico;
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 46
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Placenta prévia
Rotura uterina
Vasa prévia

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 47
 PROGNÓSTICO

Depende de vários factores:

 Intensidadedo desprendimento
 Quantidade de hemorragia

 Presença de complicações

 Rapidez na instauração do
tratamento

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 48
 PROGNÓSTICO (Cont.)

Existência de pre-eclâmpsia
Mortalidade materna < 1%
Mortalidade fetal 50% a 100%

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 49
 TRATAMENTO

Deve ser imediato;

As complicações surgem quando o
intervalo entre o desprendimento e
o parto é de 6 horas.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 50
 TRATAMENTO (Cont.)

Medidas terapêuticas gerais:

 Assegurar via de entrada de líquidos
(para manter o hematócrito e a
diurese);
 Controlo estrito dos sinais vitais;
 Estudo da coagulabilidade
sanguínea.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 51
 TRATAMENTO (Cont.)

Conduta obstétrica:
 Evacuação rápida do útero;
 Escolher a via mais segura:
 Se feto vivo = Cesariana;
 Se feto morto = Induzir o parto
(amniotomia, oxitócico);

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 52
 TRATAMENTO (Cont.)
 Se
feto morto e não há condições
vaginais ou o T.P. se prolonga acima
de 6 horas = Cesariana.
Tratamento hemoterapéutico.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 53
 VANTAGENS DA
AMNIOTOMIA

Reduz a invasão sanguínea para o

miométrio.
Reduz a libertação de tromboplastina para a
circulação materna.
Estimula o trabalho de parto.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 54
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE
PLACENTA PRÉVIA E D.P.P.N.I:
Placenta Prévia D.P.P.N.I
1- Instalação insidiosa, gravidade progressiva Começo tempestuoso, instalação rápida

2- Hemorragia indolor, excepto durante o T.P Dor forte no sítio placentário

3- Hemorragia externa sangue vermelho- rutilante Hemorragia inicial/interna, depois exteriorizada, sangue escuro

4- A 1ª hemorragia geralmente é moderada Hemorragia habitualmente grave

5- Hemorragia de repetição Hemorragia única (por via de regra)

6- Hemorragia de surgimento inesperado, (sem causa aparente) Comum/, hemorragia vinculada à toxénia ou traumatismo

7- Sinais de anemia–proporcionais às perdas sanguíneas externas Os sinais de anemia não mantêm relação com as perdas externas

8- A hemorragia cessa após amniotomia e aumenta com as A hemorragia continua após amniotomia
contracções
9- Útero mole (Tônus normal) Útero hipertónico, lenhoso

10- Contorno uterino conservado durante o T.P Contorno uterino aumentado, dependendo do grau de hemorragia
oculta retroplacentária
11- Apresentação não insinuada A altura de apresentação não tem significado; no q.c

12- B.C.F geralmente inalterados B.C.F irregulares ou ausentes.

13- T.V: identifica a placenta no O.C.I membranas rugosas T.U não há placenta, membranas são lisas e tensas

14- Exame da urina- negativo Exame da urina: Albuminúria, cilindrúria

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 55
 DEPARTAMENTO DE
GINECOLOGIA OBSTETRÍCIA
TEMA : ROTURA UTERINA

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 56
 SUMÁRIO:

Introdução
Definição
Incidência
Classificação
Rotura Uterina durante a gravidez
Rotura do útero durante o trabalho de parto
Etiopatogenia
Sintomatologia
Prognóstico
Tratamento
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 57
 INTRODUÇÃO
A rotura do útero é uma das maiores
catástrofes vistas na prática obstétrica
(Golan e David 1984);
A R.U. é dos mais dramáticos acidentes
obstétricos (Rezende 1995);
A R.U.é um problema agudo e temeroso
(Letsky 1989);

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 58
 INTRODUÇÃO (Cont.)
Patologia da pobreza;
Frequência inversamente proporcional
à qualidade da assistência pré-natal;
Varia de:
 1 : 415 (MENON, 1962)
 1 : 2.500 partos (DONALD, 1979)

Muito frequente nos países em vias de

desenvolvimento.
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 59
 DEFINIÇÃO
Solução de continuidade patológica do
músculo uterino que se manifesta pela
presença de uma abertura situada com maior
frequência no segmento inferior
Há consenso dos autores em confinar o
Sindrome Clínico de R.U à gravidez de 28 ou
mais semanas (Shreve e Russo 1988); A R.U.
é falta séria na assistência obstétrica.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 60
 CLASSIFICAÇÃO
1. Quanto a época de 2. Quanto ao
ocorrência: determinismo:
a) Espontâneas;
a) Durante a b) Traumáticas;
gravidez; c) Deiscência de cicatriz
de histerorrafia;
b) Durante o parto.
d) Provocadas (uso
abusivo de
ocitócicos).
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 61
 CLASSIFICAÇÃO (Cont.)
3. Roturas podem 4. As roturas ainda
ser: podem ser:
 Completas;  Do corpo;

 Incompletas;  Do segmento;

 complexas;.  Do colo.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 62
 Tipo, localização e extensão da
rotura

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 63
 ROTURA UTERINA
DURANTE A GRAVIDEZ
São extremamente raras:
Traumáticas (Quedas, acidente de tráfego,
ferimentos por arma branca, curetagem,
manobras obstétricas);
Perfurações (entidade distinta);
Espontâneas (no final da gravidez, por
deiscência de cicatrizes, infecções,
necroses do miométrio).

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 64
 ROTURA UTERINA DURANTE O
TRABALHO DE PARTO

 Causas:
 Parto obstruído (Vícios pélvicos, tumores
prévios);
 Espontânea;

 Manipulações obstétricas (ventosa e fórceps);

 Manipulações intra uterinas (versão interna,

remoção manual da placenta etc.);

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 65
 ROTURA UTERINA DURANTE O
TRABALHO DE PARTO (Cont.)

 Dilatação forçada do colo;

 Uso abusivo de drogas ocitócicas;

 Debilidade da cicatriz de cesariana

anterior;
 Multiparidade.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 66
 ETIOPATOGENIA
 Trabalho de parto
obstruído:
 Trabalho de parto
prolongado;
 Segmento inferior é
submetido a forças
contrapostas (de tracção e
fixação), tornando-se
hiperdistendido e fino;
 Útero atinge limite
perigoso
 Estabelece-se o síndrome
de distensão segmentária
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 67
 ETIOPATOGENIA

Rotura de Cicatriz:
 Debilidade da parede uterina
 Cura imperfeita da cicatriz devido a
infecção puerperal;
 Hiperdistensão do útero (gémeos);

 Má técnica operatória.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 68
 SINTOMATOLOGIA
Sintomas e Sinais:
 Antes da rotura (Iminência da
R.U.)
 Na tentativa de superar o
obstáculo
 Surgem contracções mais
potentes;
 Exagero da dinâmica;
 Distensão de segmento inferior;
 Limite perigoso.
 Síndrome de BANDL-
FROMMEL;

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 69
 SINTOMATOLOGIA
(Cont).
Depois da rotura
(Rotura consumada):
Sinais e sintomas
característicos:
 Dor: Súbita, violenta no
baixo ventre;
 Paralisação do trabalho de
parto (útero roto não
trabalha) cessação das
contracções;
 Calma aparente.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 70
 SINTOMATOLOGIA (Cont.)

 Sinais de choque (degradação dos sinais

vitais)
 Hemorragia: (discreta, ou profusa ,visível ou
oculta);
 Passagem do feto e placenta para a cavidade
abdominal.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 71
 SINTOMATOLOGIA (Cont.)

 Inspecção Abdominal:
 2 Saliências:

útero vazio contraído e;

feto em situação indiferente.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 72
 SINTOMATOLOGIA (Cont.)

Palpação:
 Crepitação devido a passagem de ar para o
peritoneu (sinal de Clark);
 Palpação das partes fetais por trás das cobertas
abdominais;
 Macicez variável dos flancos
(hemoperitoneu);
Auscultação:
 F.C.F. Negativa.
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 73
 PROGNÓSTICO
Fetal muito grave, desanimador;
Mortalidade perinatal 16.7% e 58.3%;
Materno - letalidade 0% até 58,3%
A vida da paciente depende da rapidez e
eficiência com que se corrige a
hipovolémia e se domina a hemorragia.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 74
 PROGNÓSTICO (cont).
O prognóstico depende essencialmente dos seguintes
factores:
Diagnóstico precoce e tratamento imediato.
Curto intervalo entre a rotura e a cirurgia.
Do volume da hemorragia e da disponibilidade de
sangue.
Extensão das lesões.
Existência ou não de infecção.
Do tipo de rotura ou local da rotura.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 75
 TRATAMENTO
Profilaxia (fundamental):
Vigilância de todas as pacientes de risco:
 Detectar as pacientes com factores predisponentes
(vícios pélvicos, fetos macrossómicos, cesarianas
anteriores, apresentações anómalas, multiparidade,
tumores prévios, e outras situações que podem
dificultar o curso normal de parto).
Exames cuidadosos (Histeroscopia, HSG- 6 meses
após a cirurgia
Internamento de todas as pacientes de risco sem
excepção, as 36 semanas de gestação.
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 76
 Tumor prévio e cicatrizes
uterinas

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 77
 TRATAMENTO (Cont.)
Tratamento da iminência de RU-
cesariana
Tratamento rotura consumada:
 Laparotomia urgente;
 Perfusão de fluídos cristalóides e
electrólitos para correcção da
hipovolémia
 Hemotransfusão;
 Histerorrafia.
27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 78
 TRATAMENTO (Cont.)
Histerectomia parcial ou total;
Libertação do abdómen de todo o sangue e
líquido amniótico;
Inspecção cuidadosa de todos os órgãos
vizinhos;
Antibioterapia de largo espectro I.V.

27/02/2023 PAC/TE/FEV/2005 79
 FIM DA
APRESENTAÇÃO

OBRIGADA!