Modelo de Relatório Médico para Cirurgia Sus

CIRURGIA
DOCUMENTOS PESSOAIS (trazer originais):
 RG ou outro documento de identidade;

 CPF;
 Comprovante de endereço;
 CARTÃO DO SUS;
 Caso necessite de representante é preciso ser parente e trazer RG, CPF e
comprovante de endereço ou outro documento que comprove o parentesco.
LAUDO MÉDICO ORIGINAL E LEGÍVEL DO SUS, CONSTANDO:
 A doença e/ou diagnóstico (de forma extensa e com CID);

 Informar se o paciente está restrito ao leito ou impossibilitado de comparecer em juízo;
 Nome da cirurgia que o paciente necessita, por extenso e de acordo com a tabela do
SUS (SIGTAP);
 Se a cirurgia não for fornecida pelo SUS o médico deve JUSTIFICAR por qual motivo
indica a cirurgia; Se a cirurgia não for fornecida pelo SUS é necessário trazer orçamento;
 Informar a NECESSIDADE, caráter de URGÊNCIA/BREVIDADE (por escrito
obrigatoriamente) e DETALHAR AS
CONSEQUÊNCIAS/RISCOS/COMPLICAÇÕES para o organismo do paciente (no
caso de não conseguir ou demore), e/ou o risco de morte (somente quando for o caso);
 Categorizar o paciente pelo critério SWALIS 1 e informar se já foi pedida priorização da
cirurgia, se for o caso, no sistema de regulação;
 Se necessitar judicializar materiais será necessário especificá-los e trazer orçamento;
 Trazer exames para comprovar diagnóstico da doença e a necessidade da cirurgia;
 Para cirurgias com especialidades em traumato-ortopedia, urologia, otorrino e
bariátrica o paciente deverá aguardar na fila. Para verificar o seu lugar na fila é preciso
ligar para o número: 3452-5845 (regulação).
 VALIDADE MÁXIMA DO LAUDO – 30 DIAS.
1 Critério SWALIS (Surgical Waiting List Info System) estratificado em cinco categorias:
Categoria A1: Paciente com risco de deterioração clínica iminente. Necessidade de
hospitalização.
Categoria A2: Paciente com as atividades diárias completamente prejudicadas por dor, disfunção ou incapacidade.
Risco de incurabilidade.
Categoria B: Paciente com prejuízo acentuado das atividades diárias por dor, disfunção ou incapacidade.
Categoria C: Paciente com prejuízo mínimo das atividades diárias por dor, disfunção ou incapacidade.
Categoria D: Não há prejuízo para as atividades diárias.
RELATÓRIO MÉDICO PARA CIRURGIA - SUS
PREENCHER DE LETRA DE FORMA LEGÍVEL (CAPÍTULO 3, ARTIGO 11 DO CÓDIGO DE ÉTICA MEDICA)
Nome do paciente:
Data de nascimento: / / Sexo: F( ) M( ) CPF:
RG: Cartão do SUS:
Endereço: , nº ,
Bairro , Cidade/Estado , CEP
1. O paciente encontra-se restrito ao leito ou impossibilitado de comparecer em juízo:

( ) sim ( ) não
2. Informe o diagnóstico do(a) paciente e o número da CID:
3. O paciente já foi submetido a uma outra cirurgia para esta doença? ( ) sim ( ) não. Qual tipo?
Em qual serviço?
4. Qual procedimento cirúrgico o paciente deverá ser submetido (OBS: informar nome do
procedimento conforme tabela do SIGTAP- http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-
unificada/app/sec/procedimentoCompativelConsulta.jsp). Por qual motivo?
5. Esse procedimento é disponibilizado pelo SUS? ( ) sim ( ) não

Se não, informar qual procedimento é disponibilizado e por qual motivo o paciente não poderá ser
submetido.
6. O paciente aguarda a realização do procedimento indicado desde quando?
6.1. Qual a posição do paciente na fila de espera do sistema de regulação?
6.2 Qual a previsão para realização da cirurgia?

6.3. O paciente tem condições de aguardar pelo tempo acima estimado?
( ) sim ( ) não. Se não, justificar
6.4. Qual a categorização do paciente segundo o critério SWALIS2?
2 Critério SWALIS (Surgical Waiting List Info System) estratificado em cinco categorias:
Categoria A1: Paciente com risco de deterioração clínica iminente. Necessidade de
hospitalização.
Categoria A2: Paciente com as atividades diárias completamente prejudicadas por dor, disfunção ou incapacidade.
Risco de incurabilidade.
Categoria B: Paciente com prejuízo acentuado das atividades diárias por dor, disfunção ou incapacidade.
Categoria C: Paciente com prejuízo mínimo das atividades diárias por dor, disfunção ou incapacidade.
Categoria D: Não há prejuízo para as atividades diárias.
7. O procedimento é urgente? ( ) sim ( ) não. Se sim, quais os riscos que o paciente corre caso o
procedimento cirúrgico não seja realizado imediatamente?
8. Se for o caso (categorização SWALIS A1 e A2), já houve pedido de priorização do paciente no

sistema de regulação?
( ) sim ( ) não
9. Há disponibilidade de material necessário para a cirurgia? ( ) sim ( ) não. Se não, descreva o
material faltoso:
10. Quais benefícios trarão ao paciente caso essa cirurgia seja realizada:
Local de atendimento: , /CE

(do SUS) (cidade)
/ / (data)
carimbo e assinatura
NOME DO MÉDICO (LETRA MAIÚSCULA E LEGÍVEL):
CRM: / RQE: /
AUTORIZAÇÃO
Declaro que autorizei o médico assistente a preencher e repassar as informações necessárias acerca
do diagnóstico de minha patologia e tratamento.
Assinatura
Observação: O presente relatório médico foi aprovado em reunião do dia 23.11.2018 pelo Comitê Executivo da Saúde
do Ceará, do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde do CNJ. O modelo foi elaborado a partir de ampla discussão
entre todos os membros do Comitê. Sua elaboração decorreu da constatação das dificuldades dos operadores jurídicos
em compreender a técnica médica e da necessidade de instruir as demandas judiciais com informações para
compreender a necessidade, eficácia, eficiência, efetividade e segurança dos produtos e serviços de saúde a que se
pretende ter acesso, possibilitando ainda uma melhor qualificação técnica das decisões judiciais.

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 RG ou outro documento de identidade;

LAUDO MÉDICO ORIGINAL E LEGÍVEL DO SUS, CONSTANDO:

 A doença e/ou diagnóstico (de forma extensa e com CID);

Data de nascimento: / / Sexo: F( ) M( ) CPF:

RG: Cartão do SUS:

Bairro , Cidade/Estado , CEP

1. O paciente encontra-se restrito ao leito ou impossibilitado de comparecer em juízo:

5. Esse procedimento é disponibilizado pelo SUS? ( ) sim ( ) não

6. O paciente aguarda a realização do procedimento indicado desde quando?

6.1. Qual a posição do paciente na fila de espera do sistema de regulação?

6.2 Qual a previsão para realização da cirurgia?

8. Se for o caso (categorização SWALIS A1 e A2), já houve pedido de priorização do paciente no

Local de atendimento: , /CE

NOME DO MÉDICO (LETRA MAIÚSCULA E LEGÍVEL):

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