PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO

PUC-SP

Camila de Almeida Rocha

Processamento Auditivo (Central): o discurso de um grupo

de fonoaudiólogos

MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA

SÃO PAULO
2008
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO
PUC-SP

Camila de Almeida Rocha

Processamento Auditivo (Central): o discurso de um grupo

de fonoaudiólogos

Mestrado em Fonoaudiologia

Dissertação apresentada à Banca

Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para a obtenção do título de
Mestre em Fonoaudiologia, sob
orientação da Profª. Drª. Teresa M.
Momensohn dos Santos.

São Paulo

2008
 DEDICO

Aos meus pais, Antônio e Silvia, cujo amor, respeito e sabedoria guiam e

guiarão a minha vida e a minha vontade pela pesquisa;

Aos meus irmãos, Caio e Bruna, que com humor conseguem

me fazer muito feliz e acreditar que a família é o melhor valor

que temos nessa vida;

À minha querida afilhada, Julia, que conseguiu, mesmo tão pequena,

compreender a minha ausência nas brincadeiras, preenchendo-me com

palavras doces, bilhetes e desenhos de carinho.

 AGRADECIMENTOS

À Profª. Drª. Teresa M. Momensohn dos Santos, por acreditar no meu

desenvolvimento, pela compreensão e paciência, pelas orientações que me

serviam como lições de vida e, principalmente, por me tornar uma aprendiz

inesgotável.

À Profª. Drª. Ingrid Gielow, por quem tenho profunda admiração e com quem

tenho o prazer de compartilhar do saber científico, com ética, profissionalismo e

amor, além da amizade, do respeito e do carinho ao longo desses anos.

À Profª. Drª. Telma Pantano, cuja reflexão construtiva, conhecimento,

acolhimento e simplicidade, auxiliaram-me na elaboração da pesquisa.

Ao Prof. Dr. Luiz Celso Vilanova, por aceitar o convite e contribuir na pesquisa.

À Profª. Drª. Fátima Branco, pelas observações e sugestões feitas no exame

de qualificação, além dos ensinamentos passados há tempos, e hoje presentes

no meu exercício clínico.

Ao Prof. Dr. Luiz Augusto de Paula Souza, pelas memoráveis aulas e

dedicação para com o exercício profissional pela busca ao sentido da

linguagem.
 À Profª. Me. Mari Ivone Misorelli, que esteve presente desde o começo da

minha jornada como fonoaudióloga, com sabedoria científica e, acima de tudo

humana e, claro, com muito humor.

À Profª. Drª. Maria Inês Rehder, pelo exemplo de comprometimento

profissional, ético e de busca pelo conhecimento, além da amizade e respeito,

pela confiança em mim depositada nestes anos, e com quem tenho o privilégio

de clinicar lado a lado, dia a dia.

À Profª. Me. Lara Camargo, cujas palavras: amizade, cumplicidade, troca e

respeito fortalecem a nossa união e nos tornam batalhadoras para o

fortalecimento e crescimento da profissão.

Aos meus tios(as) e primos(as), que compreenderam quando não pude estar

presente nos encontros em família, e me apoiaram para jamais desistir, e

principalmente, por acreditarem no meu potencial.

Às minhas amigas e parceiras, um verdadeiro KIT de amizade, Ana Carolina

Rosa e Gabriela Rosa, que sempre me incentivaram e, com amor, alegram a

minha vida.

Às amigas Maria Eduarda e Maria Fernanda Biscaro, Marina Meirelles, Fabiana

Bueno, Carolina Coleti, pelos vários momentos de atenção, carinho e incentivo;

em especial, à Márcia Moita pela contribuição nas leituras e com auxílio na

escrita.
 Aos amigos Murilo Stiaque, Gustavo Perin, Pedro Franzini e Filipe Fuzaro,

pelas trocas de conhecimentos, presença e apoio constantes na minha vida.

Aos amigos e bailarinos do Estúdio de Dança Tatiana Leite, com os quais

compartilho o amor pela dança, o companheirismo, a cumplicidade e,

essencialmente, a arte de expressar, através do corpo, a emoção e o prazer da

liberdade.

Em especial, à minha amiga e fisioterapeuta Dani Brittes, pela contribuição no

trabalho e por segurar na minha mão na hora em que eu mais precisei.

À CAPES (Coordenadoria de Aperfeiçoamento Pessoal de Nível Superior, pela

bolsa de estudos concedida, que viabilizou a concretização deste estudo.

À Virgínia, pela paciência e eficiência de seu trabalho.

Aos colegas de Pós-graduação que me auxiliaram no meu aprendizado

docente.

Às fonoaudiólogas entrevistadas, por aceitarem participar da pesquisa, minha

profunda gratidão.
 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

_______________________________________________________________

À minha querida amiga e fonoaudióloga louvável Anna Maria Roslyng-Jensen.

Com lágrimas nos olhos, afirmo que você me tornou uma fonoaudióloga

apaixonada pela clínica, pela vida e pelo ser humano. Serei eternamente grata

por todos os bons momentos, pelas construtivas conversas e pelos

ensinamentos clínicos que serão lembrados e, com certeza, revividos nos

meus gestos com meus pacientes.

Ao meu amor e amigo Felipe Hirota, que por todos esses anos esteve presente

em minha vida, com palavras de conforto, gestos de carinho, paciência com o

meu perfeccionismo, e compreensão do meu amor e dedicação à pesquisa, à

clínica e à arte.
Todo ato humano ocorre na linguagem. Toda criação na linguagem

produz o mundo que se cria com os outros, no ato de convivência que dá

origem ao humano. Por isso, toda ação humana tem sentido ético.

Maturana e Varela
 Resumo

O processamento auditivo (central) é a eficiência e a eficácia com que o

sistema nervoso auditivo central utiliza a informação auditiva, da sua recepção
até a sua análise. Mecanismos perceptuais, cognitivos e lingüísticos
influenciam no reconhecimento, na decodificação e na interpretação dessa
informação auditiva. Por ser uma atividade cerebral, é capaz de associar o
sinal acústico ao seu significado lingüístico. Esse processo altamente complexo
de vias neurais pode ser afetado por inúmeras condições inerentes ao seu
desenvolvimento e afecções sofridas. Desta forma, a avaliação do
processamento auditivo (central), assim como todos os seguimentos que por
ela perpassam, representa um desafio para o profissional envolvido. A
Neurociência contribui para a área de processamento auditivo (central), pois
busca a compreensão do sistema nervoso e seu desenvolvimento. Diante da
necessidade de definição e reorientação das práticas de cuidados com os
distúrbios da comunicação humana, o que engloba o TPA(C), inseridas nesse
novo paradigma da Neurociência, considera-se relevante investigar as
concepções e o contexto da área em expansão. Objetivo: elaborar o discurso
do sujeito coletivo a partir das idéias centrais apresentadas por um grupo de
fonoaudiólogas. Método: esta pesquisa contou com a participação de oito
fonoaudiólogas que atuam na área de avaliação e/ou terapia do processamento
auditivo (central). As fonoaudiólogas foram entrevistadas a partir de seis temas
norteadores: processamento auditivo (tema 1), desordem do processamento
auditivo (central) (tema 2), audição e linguagem (tema 3), percepção (tema 4),
bateria de testes e padronização (tema 5) e diagnóstico diferencial (tema 6).
Foi utilizado método qualitativo baseado no Discurso do Sujeito Coletivo de
Lefèvre. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas.
Resultado: construídos os discursos a partir das expressões-chave de cada
tema, foram detectadas idéias centrais. Quanto ao tema 1: “processos: ocorrem
desde a orelha até o cérebro”, “o que fazemos com o que ouvimos” e “área em
expansão”; quanto tema 2: “nomenclatura”, “dificuldade em uma ou mais das
habilidades auditivas”, “associado ou não a outros transtornos”, “impactos X
compensações”; quanto ao tema 3: “ver o sujeito como um todo”, “audição:
sensação e linguagem: simbolismo”, “audição: via preferencial para a
linguagem oral”, “audição: via importante para o desenvolvimento da
linguagem” e “surdo: prejuízo no desenvolvimento da linguagem oral”; quanto
ao tema 4: “entrada de qualquer informação sensorial” e “representação interna
das sensações”; quanto ao tema 5: “escolha dos testes e procedimentos”,
“regras fixadas” e “padronização no Brasil” e quanto ao tema 6: “diferenciar
patologias com os mesmos sintomas (comorbidades) e “equipe
multidisciplinar”. Conclusão: a junção dos seis temas propostos foi organizada
em um único discurso como se apenas um único fonoaudiólogo estivesse
falando acerca do processamento auditivo (central) e suas implicações.

Descritores: audição, percepção auditiva, transtornos da audição.

 (Central) Auditory Processing: the speech of a group of speech-language
pathologist/audilogist

ABSTRACT

The (central) auditory processing is the efficiency and effectiveness with which
the central auditory nervous system processes the sounds, from its reception to
its interpretation. Perceptual, cognitive and linguistic mechanisms have an
influence on recognizing, decoding and interpreting the information heard.
Because it consists of a cerebral activity, it is able to link the acoustic signal to
its linguistic meaning. This highly complex process of neural pathways can be
affected by several conditions inherent to its development and suffered
illnesses. Therefore, the assessment of (central) auditory processing and all the
segments through which it evolves represent a challenge to the professional
involved. The Neuroscience contributes to the area of (central) auditory
processing, once it attempts to comprehend the nervous system and its
development. Given the necessity of definition and guidance on the practical
care of human communication disorders, which includes the (central) auditory
processing disorder – (C)APD, incorporated to this new paradigm of
Neurosciences, it is considered relevant to investigate the concepts and the
context of this expanding field. Objective: To prepare the speech of the
collective subject starting from the central ideas presented by a group of
speech-language pathologist/audiologist. Method: this research counts with the
participation of eight speech-language pathologist/audiologists who work in the
field of evaluation and/or therapy of (central) auditory processing. They have
been interviewed about six central themes: auditory processing (theme 1),
(central) auditory processing disorder (theme 2), hearing and language (theme
3), perception (theme 4), set of tests and standardization (theme 5) and
differential diagnosis (theme 6). The qualitative method has been used based
on the Collective Subject Speech of Lefèvre. The interviews have been
recorded and then transcribed. Result: After the construction of speech from
key expressions of each subject, central ideas have been identified. In relation
to theme 1: "processes: take place from the ear to the brain", "what we do with
what we hear" and "expanding area". In relation to theme 2: "nomenclature",
"difficulty in one or more of the hearing skills", "related or not to other disorders",
"impacts X compensation”. In relation to theme 3: "to see the subject as a
whole", "hearing: sensation and language: symbolism”, "hearing: the preferable
way to the oral language", "Hearing: a significant way to the language
development" and "deaf: damage in the development of oral language". In
relation to theme 4: "the entrance of any sensory information" and "internal
representation of feelings. In relation to theme 5: "selection of tests and
procedures", "established rules" and "standardization in Brazil". In relation to
theme 6: "to differentiate diseases with the same symptoms (comorbidities) and
"multidisciplinary team". Conclusion: the assembling of the six proposed
themes have been organized in a single speech as if only one speech-language
pathologist/audiologist were talking about (central) auditory processing and its
implications.
Keywords: hearing, auditory perception, hearing disorders.
 SUMÁRIO

DEDICATÓRIA....................................................................................................iv
AGRADECIMENTOS...........................................................................................v
RESUMO.............................................................................................................x
ABSTRACT.........................................................................................................xi
LISTA DE QUADROS.......................................................................................xiv
GLOSSÁRIO.....................................................................................................xvi
1. INTRODUÇÃO...............................................................................................01
2. OBJETIVO.....................................................................................................07
3. REVISÃO DE LITERATURA..........................................................................08
3.1) Processamento Auditivo (Central)..........................................................08
A) Definição e caracterização...............................................................08
B) Processamento Auditivo (Central): uma atividade cerebral.............10
C) Neurociência e Processamento Auditivo (Central)...........................15
D) Terminologia do Processamento Auditivo (Central).........................22
3.2) Transtorno do Processamento Auditivo (Central)..................................24
A) Definição e caracterização...............................................................24
B) Etiologia do Transtorno do Processamento Auditivo (Central).........29
C) Terminologia: Transtorno de Processamento X Transtorno do
Processamento Auditivo (Central).....................................................................30
3.3) Considerações sobre termos e conceitos científicos.............................31
3.4) Processamento Auditivo (Central), Linguagem, Aprendizagem e
Plasticidade Cerebral.........................................................................................35
A) Funcionamentos cerebrais...............................................................35
B) Linguagem........................................................................................38
C) Aprendizagem..................................................................................45
3.5) Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo (Central).........48
A) O papel do avaliador........................................................................55
B) Bateria de testes, padronizações e procedimentos..........................59
C) Exames eletrofisiólogicos e técnicas por imagem............................66
D) Interpretação da avaliação...............................................................70
3.6) Diagnóstico do Processamento Auditivo (Central).................................74
4. MÉTODO.......................................................................................................78
 4.1) Estudo piloto...........................................................................................78
A) Amostra............................................................................................78
B) Procedimento...................................................................................78
C) Análise e resultado...........................................................................79
4.2) Etapa experimental.................................................................................79
A) Casuística.........................................................................................79
B) Coleta de dados...............................................................................80
C) Qualificação da amostra...................................................................81
D) Descrição da amostra......................................................................81
E) Caracterização da amostra..............................................................82
5. ANÁLISE DOS DADOS.................................................................................82
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO.....................................................................85
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS...... ..................................................................149
8. CONCLUSÃO..............................................................................................151
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................153
ANEXOS
 LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Formação complementar das entrevistas.......................................81

Quadro 2 – Tempo de atuação, em anos, na área de Processamento Auditivo

(Central).............................................................................................................81

Quadro 3 – Atuação profissional das entrevistadas..........................................82

Quadro 4 – Expressões-Chave das Idéias Centrais e do Discurso Único, por

entrevistada, sobre o tema Processamento Auditivo.........................................87

Quadro 5 - Expressões-Chave das Idéias Centrais, por entrevistada, sobre o

tema Desordem do Processamento Auditivo (Central)......................................93

Quadro 6 - Expressões-Chave dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o

tema Desordem do Processamento Auditivo (Central)....................................101

Quadro 7 - Expressões-Chave das Idéias Centrais, por entrevistada, sobre o

tema Audição e Linguagem.............................................................................105

Quadro 8 - Expressões-Chave dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o

tema Audição e Linguagem.............................................................................115

Quadro 9 - Expressões-Chave das Idéias Centrais e dos Discursos Únicos, por

entrevistada, sobre o tema Percepção...........................................................125

Quadro 10 – Bateria de Testes e Padronização da avaliação do PA(C) mais

utilizadas..........................................................................................................127

Quadro 11 – Expressões-Chave da Idéia Central e dos Discursos Únicos, por

entrevistada, sobre o tema de Bateria de Testes............................................129

Quadro 12 - Expressões-Chave da Idéia Central, por entrevistada, sobre o

tema Padronização..........................................................................................134

Quadro 13 - Expressões-Chave da Idéia Central, por entrevistada, sobre o

tema Problemas/Críticas..................................................................................136
Quadro 14 - Expressões-Chave da Idéia Central e dos Discursos Únicos, por

entrevistada, sobre o tema Diagnóstico Diferencial.........................................141

 GLOSSÁRIO

ASSR: Auditory Steady-state Response

CID-10: Classificação Internacional das Doenças

CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

CNV: Contingent Negative Variation

CS: Sentenças Competitivas

DD: Dicótico de Dígitos

DP: Desvio Padrão

DPS: Teste de Padrões Seqüencias de Duração

DSC: Discurso do Sujeito Coletivo

DU: Discurso Único

ECH: Expressões-chave

ECOchG: Eletrococleografia

EEGq: Eletroencefalografia quantitativa

FF: Fala Filtrada

FR: Fala com Ruído

GIN: Teste de detecção de Gap em Ruído

IC: Idéias Centrais

IPRF: Índice de reconhecimento de fala dessensibilizada

IRM: Imagem por Ressonância Magnética

MEEG: Magnetoencefalografia

MLD: Masking Levl Difference

MLR: Middle Latency Respons

PA (C): Processamento Auditivo (Central)

PAC: Processamento Auditivo Central

PEATE: Audiometria de tronco encefálico

PERs: Potenciais evocados repetidamente

PPS: Pitch Pattern Sequence

PPS: Teste de Padrões Seqüenciais de Freqüência

PSI: Teste Pediátrico de Inteligibilidade de Fala

RGDT: Random Gap Detection Test

SCAN: Screening Test for Auditory Processing Disorders – Triagem

SN: Sistema Nervoso

SNAC: Sistema Nervoso Auditivo Central

SNAP: Sistema Nervoso Auditivo Periférico

SNC: Sistema Nervoso Central

SRT: Limiar de Recepção de Fala

SSI: Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas

SSI-MCI: Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas-Mensagem

Competitiva Ipsilateral

SSW: Dissílabos Alternados

TCF: Time Compressed Speech (Teste de Fala Comprimida)

TCS: Time Compressed Speech

TDAH: Transtorno do Déficit de Atenção e/ou Hiperatividade

TDD: Teste Dicótico de Dígitos

TEP: Tomografia por Emissão de Prótons

TFB: Teste de Fusão Binaural

TFF: Teste de Fala Filtrada

TPA (C): Transtorno de Processamento Auditivo (Central)

TPAC: Transtorno de Processamento Auditivo Central

TPF: Teste de Padrão de Freqüência

TSC: Teste de Sentenças Competitivas

TSSW: Teste Dissílabos Alternados

 1. INTRODUÇÃO

Desde a década de 50, há um grande interesse no diagnóstico e

tratamento dos Transtornos do Processamento Auditivo (Central) atrelados ou

não às dificuldades de linguagem e/ou aprendizagem, mas que até hoje

revelam tendências distintas e controversas, tanto no Brasil quanto noutras

partes do mundo. Por essa razão, pesquisas acerca do tema são fundamentais

para tornar a área do Processamento Auditivo (Central) um fazer científico

fundamentado, reconhecido, ético, multidisciplinar e eficaz.

Quanto ao diagnóstico, mais especificamente a avaliação audiológica do

Sistema Nervoso Auditivo Central (SNAC), surgiu da necessidade de exames

que auxiliassem na identificação de lesões auditivas centrais. Os pioneiros a

abordarem o assunto foram Bocca et al. (1954) e Calearo e Lazzaroni (1957),

que teorizaram sobre os distúrbios auditivos em sujeitos com dificuldades na

compreensão da mensagem auditiva, mas que não apresentavam qualquer

alteração na audiometria tonal e na logoaudiometria convencional.

Desenvolveram, então, testes que modificavam o sinal de fala de forma a

“reproduzir” as dificuldades de comunicação em ambiente “real”. Chamaram a

esses testes logoaudiometria sensibilizada, nos quais o sinal de fala era

modificado ou distorcido para dificultar o seu reconhecimento.

Myklebust (1954), preocupado com as questões da clínica relacionadas

à audição, à linguagem e à aprendizagem, buscou respostas para as crianças

que apresentavam transtornos de comunicação, cujo funcionamento auditivo

estava comprometido. Visto que a recepção antecede a expressão, como

afirmava o autor, tais crianças não conseguiam compreender a linguagem oral

com sentido; portanto, usavam a linguagem expressiva de maneira

comprometida.

Foi a partir deste marco histórico que os termos e conceitos acerca do

“processamento auditivo” foram introduzidos cientificamente na tentativa de se

explicar dificuldades das crianças para compreender estímulos auditivos.

Nesta fase inicial, Myklebust (1954) teve cuidado com o uso dos termos

e da natureza dos problemas auditivos, exatamente porque as intervenções

poderiam centrar-se na necessidade de linguagem, de aprendizagem ou das

habilidades auditivas. Portanto, a importância prática de se realizar o

diagnóstico correto dos diferentes tipos de problemas que uma criança pode

apresentar está no fato de que suas necessidades variam de forma

significante, e quando um diagnóstico diferencial não é feito, suas

potencialidades podem ser perdidas.

Entre 1957 e 1968, Myklebust enfatizou pesquisas com crianças que

apresentavam dificuldades de aprendizagem, mesmo com a presença de

outras condições básicas íntegras, definidas como “dificuldades de

aprendizagem psiconeurológicas”. Estavam incluídos os termos: transtorno de

linguagem auditiva, transtorno de leitura, transtorno de linguagem escrita,

transtorno de aritmética e distúrbio de aprendizagem não-verbal; e excluídas as

crianças que apresentavam retardo mental, distúrbio emocional, paralisia

cerebral ou deficiência sensorial.

Devido à necessidade de se encontrar uma denominação apropriada e

significativa para tais crianças, Johnson e Myklebust (1983) elencaram vários

termos e classificações, dentre eles: lesão cerebral mínima, deficiência

perceptiva, dislexia específica, distúrbio psiconeurológico de aprendizagem,

entre outros, e determinaram que a deficiência de aprendizagem poderia ser

tanto verbal quanto não-verbal.

Para os transtornos auditivos, Johnson e Myklebust (1983) subdividiram

em três tipos distintos. O primeiro referia-se às crianças com uma deficiência

generalizada na aprendizagem auditiva, tendo como queixa não compreender o

que ouviam, tanto com as palavras, quanto com sons ambientais, sendo

incapazes de estruturar o seu mundo auditivo e, às vezes, eram julgadas como

surdas ou deficientes auditivas. O segundo referia-se às crianças, e também

aos adultos, com distúrbios auditivos de compreensão verbal resultantes de

disfunções do Sistema Nervoso Central (SNC); compreendiam os sons sociais

não-verbais, mas eram incapazes de relacionar a palavra falada à unidade

adequada de experiência. Estes distúrbios também eram designados por

expressões como afasia receptiva, afasia sensorial, agnosia verbal auditiva ou

surdez de palavras, diferenciados das deficiências resultantes de surdez ou

retardo mental. O terceiro e último tipo eram as crianças com distúrbios de

aprendizagem, que não tinham problemas para compreender a palavra falada,

mas tinham dificuldades quanto à sua expressão; eram denominados distúrbios

de linguagem expressiva auditiva.

Esse percurso pela história corrobora e explica as dificuldades

encontradas quanto ao diagnóstico e ao tratamento dos transtornos que

envolvem linguagem, cognição, memória, atenção e e/ou percepções

sensoriais, que inclui a PA(C), e que persistem até hoje.

Desde 1989, Musiek ressaltou a necessidade de mais pesquisas quanto

ao uso dos testes centrais para detectar problemas auditivos em crianças com

dificuldade de aprendizagem. Justificou essa necessidade pelo fato de existir

grande variabilidade entre os próprios testes e entre os sujeitos, além de

fatores psicológicos, educacionais, de linguagem, sociais e de maturação. Tais

variações são difíceis de ser controladas e/ou de serem medidas em uma

determinada criança submetida à avaliação do PA(C). Assim, o autor destaca a

importância do empenho no sentido de continuar o desenvolvimento e o

refinamento dos procedimentos nos testes centrais da audição, para aumentar

a validade e a confiabilidade dos mesmos frente às dificuldades de

aprendizagem dessas crianças.

Para Hartmann (1998), o processo pelo qual um som físico se torna uma

percepção na mente, com sua capacidade para informar e inspirar, é altamente

complexo. Nesse sentido pode ser considerado: acústico, eletromecânico,

neural e psicológico. O desafio de entender esse funcionamento auditivo tem

atraído a atenção de pesquisadores com formações diversas: fonoaudiólogos,

médicos, psicólogos, psicopedagogos, neurocientistas, físicos, engenheiros,

entre outros. Mas o que acontece é que, inevitavelmente, existem problemas

na comunicação entre estes profissionais, isto é, não há um consenso,

principalmente em relação às terminologias, conceitos, protocolos de avaliação

e procedimentos. Outras questões sérias, para uma área que é essencialmente

multidisciplinar, estão voltadas para a formação, o treinamento e a capacitação

desses profissionais quanto ao uso de instrumental técnico e ao embasamento

teórico. Bellis (2003) também salienta a polêmica e a crítica quanto à falta de

treinamento oferecido aos profissionais que atuam na área do PA(C).

No que se refere propriamente à avaliação do PA(C), conhecer os testes

auditivos que necessitam de respostas comportamentais é imprescindível, mas

tais testes estão sujeitos a críticas, pois ainda podem falhar na identificação
dos tipos de transtornos. Demandam que os avaliadores tenham ciência de

aspectos como motivação, atenção, cooperação e compreensão (Jerger e

Musiek, 2000). Todo fazer é um conhecer, é uma construção da linguagem e

tem caráter ético.

Identificar a presença ou não de um transtorno é condição necessária,

porém não suficiente, principalmente no que se refere à terapêutica clínica.

Segundo Alvarez et al. (2000), avaliar é apontar caminhos e soluções.

O diagnóstico do PA(C) apresenta lacunas quanto à padronização, tanto

no que se refere ao padrão de normalidade quanto ao método de aplicação

clínica, bem como quanto à carência teórico-metodológica com relação aos

procedimentos clínicos.

Desta forma, o ato de avaliar pressupõe não só os objetivos para os

quais uma avaliação é proposta, como também as escolhas quanto ao

direcionamento teórico-metodológico do agir profissional. O uso de um

instrumental técnico, no caso, a avaliação comportamental do PA(C), é de

extrema importância, pois facilita a atuação profissional, racionaliza o tempo,

direciona eticamente a proposta de trabalho e demonstra respeito pelo usuário

(Magalhães, 2006). Os profissionais que atuam na área estão realmente

fazendo uso de técnicas e ferramentas efetivas e mensuráveis na prática

clínica? Se sim, sob quais condições?

Richard (2007) considera o funcionamento cerebral e o comportamento

conceitos que evidenciam as diferenças entre “processamento auditivo” e

“processamento de linguagem”. Desde 1983, Johnson e Myklebust enfatizavam

a necessidade da integridade biológica e psicológica para o adequado

desenvolvimento de todas as funções relativas à aprendizagem.

 Especificamente sobre a terminologia, hoje instituída por

“processamento auditivo (central)” (ASHA, 2005), vale lembrar que sofreu e

sofre até hoje constantes mudanças, o que fragiliza seu crescimento e

reconhecimento como ciência formalizada.

Conceitos sobre linguagem, funções cerebrais e plasticidade cerebral,

vias auditivas centrais, percepção e aprendizagem veiculadas ao PA(C) serão

abordados nesta pesquisa. Embora se preconize a relação entre a audição e a

linguagem, fortemente vinculadas ao processo de aprendizagem, os termos

“processamento auditivo” e “processamento de linguagem” não são

considerados sinônimos. Devido a tal afirmação, cabem os questionamentos: o

que os profissionais que atuam na área interpretam e entendem como sendo

um TPA(C)? Como o diferenciam ou o associam a outros transtornos de

comunicação?

Vale ressaltar que a explicação de um conceito é sempre uma

proposição que reformula ou recria as observações de um fenômeno, em um

sistema de conceitos aceitáveis para um grupo de pessoas que compartilham

um critério de validação. Somente quando esse critério de validação é satisfeito

uma explicação é considerada científica (Maturana e Varela, 2007). São

confiáveis e validados os procedimentos quanto à avaliação da função auditiva

central?

Em relação aos procedimentos para a avaliação do SNAC, Guida et al.

(2007) acreditam que uma das razões da dificuldade de aceitação pela

comunidade fonoaudiológica é a complexidade do sistema auditivo,

especialmente por sua anatomia e fisiologia ainda não completamente

compreendidas. O desconhecimento dos efeitos dos distúrbios do SNAC,

muitas vezes discretos, e que resultam em desempenhos altamente variáveis

nos testes, o que também contribui à variabilidade nos procedimentos

utilizados e nas condições do próprio avaliado.

Para Quirós e D’Elia (1973), medir a audição é algo mais do que saber

se o sujeito ouve ou não. Para Albernaz (2008), a preocupação com a audição

não se limita à percepção dos sons avaliados no audiômetro; é preciso também

conhecer como o ouvido reconhece os sons da voz humana, pois a

comunicação oral depende de nossa capacidade de identificar as palavras.

Em vista da polêmica que existe sobre o tema PA(C), esta pesquisa

investiga o discurso de um grupo de fonoaudiólogos sobre as concepções e a

atuação clínica no campo em questão.

2. OBJETIVO

Este trabalho apresenta como objetivo elaborar o discurso do sujeito

coletivo a partir das idéias centrais apresentadas pelos fonoaudiólogos no

material coletado.
3. REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo serão apresentados os subsídios teóricos que norteiam

este trabalho. Com o objetivo de facilitar a leitura do capítulo de literatura, este

será dividido em itens e subitens.

Não se considerou necessário seguir a cronologia das obras estudas e

dos fatos, pois privilegiou-se o agrupamento dos autores por assunto.

3.1) Processamento Auditivo (Central)

A) Definição e caracterização

Em 1954, Myklebust introduziu o conceito de “processamento auditivo”

como uma maneira de explicar dificuldades de aprendizagem a partir do

comprometimento do funcionamento auditivo.

A expressão “...o que fazemos com o que ouvimos...” (Lasky e Katz,

1983, p.5; Katz et al., 1992), freqüentemente utilizada pelos fonoaudiólogos na

elucidação do que vem a ser PAC, resume de maneira simplificada o complexo

trajeto do sinal acústico, desde a sua detecção até a sua análise lingüística. Em

outras palavras, ilustra o caminho seguido, desde a recepção auditiva até a sua

percepção como linguagem significativa (Young, 1983). Em síntese, tal

expressão refere-se à capacidade de atenção, discriminação, associação,

integração e organização do que é ouvido (Katz, 1983).

Katz et al. (1992) postularam que o PAC envolve comportamentos

sensoriais e cognitivos, ou seja, a detecção e o processamento no SNAC

conferem à analise acústica inicial; e a memória, a atenção e o aprendizado

(comportamentos cognitivos) influenciam na habilidade de reconhecimento,

decodificação e interpretação desse sinal acústico, entendido como percepção

auditiva.

Ferre (1997) definiu o PAC como um conjunto de habilidades auditivas

necessárias para que o indivíduo interprete o que ouve, e envolve, além da

percepção dos sons, mecanismos usados para propiciar uma mensagem mais

clara, localização do sinal acústico, análise e armazenamento da informação e

a estratégia de recobrar tal estímulo auditivo. Portanto, para que o sinal

acústico seja percebido, ele precisa ser transformado, organizado, codificado e

decodificado pelas estruturas auditivas.

Bellis (1996) e Ferre (1997) ressaltaram que o sistema auditivo é

dividido, didaticamente, em: sistema nervoso auditivo periférico e sistema

nervoso auditivo central. Envolve cinco grupos de habilidades (Ferre,1997;

Alvarez et al., 2000):

• Habilidades de atenção: capacidade de atenção à fala e aos sons

do ambiente; importante quando o sujeito precisa ignorar ruído de

fundo e focar a atenção num determinado estímulo;

• Habilidades de discriminação: capacidade do cérebro em

perceber as diferenças entre os sons da fala (como /b/-/g/ e /t/-

/d/);

• Habilidades de associação: capacidade do cérebro em associar

um som às outras informações a partir de regras da linguagem;

ou seja, é a capacidade de receber partes da informação

auditiva, analisá-las e dar-lhes um significado;

• Habilidades de integração: capacidade de integrar conjuntos de

sons e uni-los com outras informações sensoriais e, assim,

 atribuir um significado; ou seja, é a capacidade de obter a idéia

central, principal, de maneira rápida e eficiente;

• Habilidades de organização de resposta: capacidade de seguir a

seqüência, organizar e recordar o que se ouve.

PA(C) foi o termo determinado no documento da ASHA (2005); abrange

desde a detecção da presença do som até a análise da informação lingüística,

envolvendo funções perceptuais, cognitivas e lingüísticas que resultarão na

recepção efetiva do estímulo sonoro. Refere-se, portanto, à eficiência e eficácia

com que o sistema nervoso auditivo central (SNAC) utiliza a informação

auditiva; em outras palavras, seria o processamento perceptivo da informação

auditiva pelo Sistema Nervoso Central (SNC). Inclui as seguintes habilidades

auditivas: localização e lateralização; discriminação auditiva; reconhecimento

do padrão auditivo; aspectos temporais da audição (integração, intervalo de

detecção, ordenação e mascaramento temporais); desempenho auditivo com

sinais acústicos competitivos (inclui a escuta dicótica) e desempenho auditivo

com sinais acústicos degradados.

B) Processamento Auditivo (Central): uma atividade cerebral

Segundo Luria (1981), o Processamento Auditivo Central (PAC) é

entendido como uma atividade complexa, na qual são necessárias várias

regiões conectadas entre si. Em seu estudo sobre a Neuropsicologia,

identificou três unidades funcionais organizadas hierarquicamente em três

zonas corticais: as áreas primárias (projeção), que recebem impulsos da

periferia ou os enviam para ela; as secundárias (projeção-associação), nas

quais as informações que chegam são processadas; e as terciárias

(superposição), responsáveis pelos últimos desenvolvimentos dos hemisférios

cerebrais e pelas formas mais complexas de atividade mental associadas às

diversas áreas corticais. A primeira unidade funcional regula o tono e a vigília e

está representada pelas estruturas anatômicas cerebrais – medula, tronco

encefálico, cerebelo e estruturas talâmicas; a segunda é responsável pela

recepção, processamento e armazenamento das informações advindas do

meio externo e está localizada nas regiões posteriores do cérebro – lobos

parietais (somato-sensorial), occipitais (visual) e temporais (auditivo); e a

terceira unidade funcional programa, regula e verifica a atividade mental e está

localizada nas regiões anteriores do giro pré-central dos hemisférios cerebrais.

As unidades funcionais do cérebro seguem uma organização hierárquica

determinada por fases do neuro-desenvolvimento, são elas: de zero a doze

meses, desenvolvem-se as áreas primárias; de zero a cinco anos de idade,

ocorre o desenvolvimento das áreas secundárias; dos cinco aos oito anos,

ocorre a formação e início do desenvolvimento das áreas terciárias; da

adolescência aos vinte e quatro anos, as áreas terciárias continuam o

desenvolvimento (Luria, 1981). As unidades funcionais referem-se às funções

cognitivas; mas, segundo Ohlweiler (2006), é preciso incorporar uma quarta

unidade funcional, que estaria relacionada à afetividade, localizada no sistema

límbico, para selecionar os estímulos, e na porção orbitária do lobo frontal, para

planificar a conduta no aspecto afetivo.

Segundo Ajuriagüerra (sem data), a organização funcional é feita a partir

de bases fundamentadas sobre uma certa fixidez e que, progressivamente,

evolui do mecânico ao voluntário, com uma certa mecanização do voluntário, a

qual permite uma economia de realização. A conservação de uma determinada

constante é necessária para a realização da performance e esta atividade não

é anatômica, mas relacional; ou seja, funcionamento de estruturas possíveis

em uma realização que depende das experiências e que contribui para

organizar estruturas internas visando a futuras realizações. Durante o primeiro

desenvolvimento, a imaturidade limita o campo das possibilidades, mas ao

mesmo tempo, progressivamente, a maturação permitirá abrir uma

possibilidade de comportamentos mais variados, que obedecem a

determinadas leis do equilíbrio: biológico e mecanismos de adaptação no

campo inter-relacional.

Quanto às áreas corticais envolvidas no processamento da informação

auditiva, Lundy-Ekman (1998) considerou três áreas, são elas: 1) córtex

auditivo primário, onde se dá o conhecimento consciente da intensidade dos

sons e a análise acústica dos sons; 2) córtex auditivo de associação que

compara os sons com as memórias de outros sons e em seguida os categoriza

como linguagem, música ou ruído e 3) área de Wernicke, na qual ocorre a

compreensão da linguagem falada.

Para Aquino e Araújo (2002), o córtex auditivo primário, mais

especificamente o giro transverso ou de Heschl, apresenta organização

tonotópica; importante na reorganização e plasticidade após lesão da cóclea.

Imediatamente posterior ao giro de Heschl está o giro angular, que representa

a região da área de Wernicke (ou plano temporal), responsável pelo

reconhecimento dos estímulos lingüísticos e da compreensão da fala. O córtex

auditivo secundário conectado ao córtex auditivo primário é responsável pela

associação acústico-lingüística, que permite o reconhecimento, a compreensão

e a formulação da linguagem falada. A comunicação entre a área de Wernicke

e a área de Broca se dá pelo fascículo arqueado, responsável pela saída de

impulsos motores da fala. As fibras que atravessam a região posterior do corpo

caloso comunicam bilateralmente as áreas corticais auditivas, ou seja, a

transferência de informação de um hemisfério a outro (Aquino e Araújo, 2002).

Para Ajuriagüerra (sem data), a formação do sistema anatomofisiológico

não pode ser compreendida como uma entidade abstrata, mas como uma

entidade dinâmica; sendo assim, segundo Guida et al. (2007), o conhecimento

morfofuncional é um requisito importante na compreensão do processamento

da informação auditiva.

Quanto aos parâmetros anatômicos do Sistema Nervoso Auditivo

Central (SNAC) e o trajeto aferente da informação auditiva, inicia-se na junção

pontomedular do tronco encefálico onde as fibras do nervo auditivo terminam,

seguindo através da ponte e região média do cérebro até o nível do tálamo. Ao

longo desse trajeto aferente, denominado de lemnisco lateral, muitas fibras são

projetadas até o cerebelo e a formação reticular. Os núcleos localizados no

tronco encefálico alto e o gânglio geniculado medial localizado no tálamo

projetam suas fibras para a área receptora auditiva primária do córtex. É a

partir desse ponto que ocorrem muitas conexões auditivas para as várias áreas

em cada hemisfério cerebral. A função de filtrar os estímulos sonoros e

determinar os que chegam ao córtex cerebral, para se tornarem conscientes ou

para permanecerem inconscientes, a partir da função cortical, e

conseqüentemente na percepção desse som, é desempenho mais específico

da formação reticular (Musiek, 1989).

Para Aquino e Araújo (2002), a via auditiva eferente central troca

informações reciprocamente através de um controle de feedback realizado

praticamente em todos os níveis. Os reflexos musculares de proteção contra os

sons intensos, que têm aferência na via auditiva, e a via olivo-coclear são dois

importantes mecanismos descendentes de feedback, localizados no tronco

encefálico baixo, atuantes no controle dos impulsos que chegam à cóclea. É de

conhecimento que o sistema eferente auditivo atua na proteção e audição em

ambientes com ruído de fundo, mas o papel desse sistema ainda não é muito

claro. Para Baran e Musiek (2001), as vias auditivas eferentes descendentes

seguem no sentido caudal a partir do córtex para as cócleas, possuem um

trajeto tanto ipsi como contralaterais, apresentando um trajeto anatômico

semelhante ao das vias ascendentes, mas, no entanto, apresentam funções

distintas.

Para Pereira (2005), a audição acontece pela detecção do som que

ocorre pela vibração mecânica dos ossículos até a cóclea, onde será

transduzida em potenciais que serão codificados e decodificados e finalizados

no córtex cerebral. As áreas que participam nesse processo atuam em série e

em paralelo para o reconhecimento de padrões complexos de sons, como

ocorre com os sons da fala.

Devido à individualidade de organização cerebral e das condições que

afetam essa organização, o funcionamento do PA(C) pode afetar os indivíduos

de formas diferentes (ASHA, 2005). Por isso, vale mencionar as contribuições

da Neurociência para o estudo do PA(C).

 C) Neurociência e Processamento Auditivo (Central)

A partir dos pressupostos da Neurociência, o sistema auditivo é definido

por um conjunto de receptores que realizam a transdução dos estímulos

sonoros em potenciais receptores. Os receptores transmitem a informação

sonora traduzida para neurônios de segunda ordem, encarregados de realizar

a codificação. Tais neurônios constituem o nervo auditivo e é a partir daí que a

informação auditiva entrará no SNC, passando através de sucessivas sinapses,

por uma série de núcleos, até chegar ao córtex cerebral (Lent, 2004).

Para Alvarez (2005), o avanço da Neurociência, com técnicas que

possibilitam o mapeamento dos sistemas sensorial e cognitivo, possibilitou

saber que o desenvolvimento do aprendizado depende basicamente de dois

fatores: herança genética e o meio ambiente. A informação nova recebida é

sempre codificada, ou seja, associada àquilo que já estava na memória.

Neurociência é uma ciência que busca a compreensão do sistema

nervoso, voltada para o desenvolvimento, a química, a estrutura, a função e a

patologia do sistema nervoso (Lundy-Ekman, 2000).

A Neurociência Cognitiva, que trata das capacidades mentais mais

complexas, geralmente típicas do homem, como a linguagem e a memória,

pode ser também chamada de Neuropsicologia (Lent, 2004).

...o campo do conhecimento que trata da relação entre

cognição, comportamento e atividade do sistema nervoso em
condições normais ou patológicas. Sua natureza é
multidisciplinar, tomando apoio na anatomia, fisiologia,
neurologia, psicologia, psiquiatria e etologia, entre outras
ciências. Este conhecimento visa o tratamento dos distúrbios da
cognição e de comportamento secundários ao comprometimento
do sistema nervoso. (Ciasca, et al., 2005, p.14)

Para Izquierdo (2004) participam das funções mentais: a percepção, o

nível de alerta, a seleção do que se quer ou não recordar ou aprender, a

vontade, a compreensão, os sentimentos, as emoções, os estados de ânimos,

e o que engloba os conceitos da inteligência e da consciência. Todas essas

variáveis são fortemente influenciadas pela memória e vice-versa; mas são

entidades separadas da mesma e com mecanismos próprios. Para o autor é

relativamente fácil descrever a mente em seus aspectos mais gerais, entretanto

as funções mentais específicas continuam um mistério.

Rose (2006), biólogo e diretor do Grupo de Pesquisa de Cérebro e

Comportamento na Open University, abordou o cérebro como uma estrutura

ordenada e repleta de paradoxos, pois é, ao mesmo tempo, estrutura fixa e um

conjunto de processos dinâmicos, em parte coerentes e em parte

independentes, e suas propriedades (funções) estão simultaneamente

localizadas e deslocadas, embutidas em pequenos agrupamentos de células

ou aspectos do funcionamento do sistema como um todo. Salientou que,

quanto mais neurônios, mais complexo é o padrão de interconexões entre eles

e, para garantir que essa conexão seja eficiente, cada axônio é revestido por

uma camada isolante de lipídio chamada mielina. Este lipídio, de cor branca, é

sintetizado por células especializadas que formam parte do sistema nervoso,

diferentes dos neurônios, chamadas “glias”.

Descreveu sobre o cérebro e seu desenvolvimento desta forma:

...nosso cérebro demonstra ao mesmo tempo a unidade

essencial dos seres humanos e a individualidade essencial de
cada um. A fonte tanto das semelhanças como das diferenças
está nos processos de desenvolvimento, desde a concepção até
o nascimento, que pegam a matéria bruta dos genes e do
ambiente e os empregam em um desenrolar contínuo,
aparentemente sem marcas. (Rose, 2006, p.75)

Para o autor, o desenvolvimento da Neurociência não pode ser visto

isoladamente do contexto socioeconômico no qual os sujeitos se desenvolvem.

O ambiente para os seres humanos é compreendido como o mundo social,

cultural e tecnológico, e se impõe desde a concepção no útero materno,

dependentes da saúde e do contexto da mãe, que afetam profundamente o

desenvolvimento.

O mesmo autor acredita que a vida é um processo, um processo de

autocriação, denominado autopoiese ou teoria dos sistemas de

desenvolvimento que o sujeito se constrói. O autor explicou o desenvolvimento

invariante dentro de um ambiente variante (especificidade), e as variações que

se desenvolvem são vistas como adaptações às contingências do ambiente

(plasticidade). Para ele, a especificidade possibilita a exatidão cerebral, de

modo a permitir, por exemplo, a conexão precisa da audição periférica até o

córtex auditivo, e a plasticidade permite que o sistema nervoso em

desenvolvimento se recupere após lesões ou alterações funcionais. Ambas são

dependentes tanto dos genes como do ambiente e proporcionam o

desenvolvimento do sujeito.

Maturana e Varela (2007), quanto à organização do SN, acreditam que é

dotado de uma clausura operacional, ou seja, está constituído de tal maneira

que, quaisquer que sejam suas mudanças, geram modificações dentro do

próprio SN. Funciona, portanto, como uma rede fechada de mudanças de

relações de atividade entre seus componentes que atuam modelando sua

dinâmica estrutural. Portanto, o SN gera uma dinâmica comportamental ao

produzir relações de atividade neuronal interna em sua clausura operacional.

“Todo fazer leva a um novo fazer: é o círculo cognitivo que

caracteriza o nosso ser, num processo cuja realização está
imersa no modo de ser autônomo do ser vivo” (Maturana e
Varela, 2007, p.264).
 - Sensação X Percepção: Mundo Real X Mundo Percebido

A sensação é definida pela capacidade de codificar certos aspectos da

energia física e química, representando-os em impulsos nervosos capazes de

serem “compreendidos” pelos neurônios. É a sensação que permite a

existência dos sentidos – modalidades sensoriais (visão, audição, somestesia,

gustação ou paladar e olfação ou olfato) – e é por meio da conexão entre os

sistemas sensoriais que é possível a sensação. São as modalidades sensoriais

que se referem à capacidade de percepção. Dentro das modalidades

sensoriais existem as submodalidades que determinam os aspectos

qualitativos de cada modalidade. No caso, as submodalidades da audição são:

reconhecimento de tons e timbres (intensidade e duração) e a localização

espacial (Lent, 2004).

As sensações apresentam as seguintes propriedades comuns:

modalidade (propriedades distintas das fibras nervosas associadas a cada um

dos sentidos), intensidade (“força” do estímulo), duração e localização no

espaço (origem do estímulo no ambiente). Correspondem a atributos comuns

dos estímulos físicos que ativam os diferentes sistemas sensoriais. Cada

sistema sensorial tem que cumprir três tarefas: 1ª) a energia do estímulo

(mecânica ou eletromagnética) tem que ser convertida em sinais neurais

eletroquímicos (transdução do estímulo); 2ª) os atributos-chave do estímulo

têm que ser representados nos sinais do neurônio sensorial primário

(codificação neural); e 3ª) as informações sensoriais têm que ser fortemente

sintonizadas para que alcancem o máximo da capacidade discrimitativa por um

mecanismo chamado de inibição lateral (Kandel et al., 2000).

 Dentro dos conceitos da Neurociência, a percepção inicia quando uma

forma qualquer de energia, interna ou externa, incide sobre as interfaces entre

o corpo e o ambiente. São nessas interfaces que se localizam os receptores

sensoriais que transformam a linguagem do ambiente em linguagem do

sistema nervoso. Os receptores sensoriais definem os sentidos (visão, audição,

sensibilidade corporal, olfação e gustação), mas o cérebro é capaz de sentir

muito mais do que esses cinco sentidos, como a detecção de alterações sutis

da posição do corpo, de pressão, de temperatura, que são inconscientes. Sob

esse prisma, a percepção é uma das conseqüências da sensação (Lent, 2004).

Para Chielle (2004) cada vez que um estímulo (input) ativar um dos

neurônios da rede, toda a rede será ativada, para então, ser organizada uma

reposta (output), fenômeno conhecido como “memória auto-associativa”. Para

Izquierdo (2002) a memória é compreendida como a aquisição, a formação, a

conservação e a evocação das informações.

Para Lent (2004), a percepção é a capacidade de associar as

informações sensoriais à memória e à cognição, de modo a formar conceitos

sobre o mundo e sobre nós mesmos e orientar o comportamento. Em outras

palavras, vincula os sentidos ao comportamento e ao pensamento.

A percepção é apenas umas das conseqüências da sensação,

e nem sempre está inteiramente disponível à nossa consciência,
pois é filtrada pelos mecanismos de atenção, emoção, sono e
outros[...] Felizmente, a percepção é mais seletiva que os
sentidos: o sistema nervoso tem mecanismos para bloquear as
informações sensoriais irrelevantes a cada momento da vida do
indivíduo, permitindo que ele se concentre em apenas um
pequeno número de informações mais importantes. (Lent, 2004.
p.170)
 - Sensação Auditiva X Percepção Auditiva

A audição, para a Neurociência, é uma modalidade sensorial que

permite a percepção dos sons através de vibrações do meio transmitidas ao

órgão receptor da audição, transformados em potenciais bioelétricos para

processamento no sistema auditivo. Dessa forma, a percepção auditiva, como

toda percepção sensorial, consiste em: uma fase analítica inicial, em que os

primeiros estágios do processamento neural extraem cada uma das diferentes

características do som (tom, intensidade, timbre, localização), e uma fase

sintética posterior, na qual os estágios subseqüentes reúnem toda a

informação fragmentada, para realizar a identificação completa do estímulo

original (Lent, 2004).

De acordo com o autor, o sistema auditivo distingue-se dos demais

sistemas sensoriais por duas características: uma delas é que possui estágios

sinápticos em cada uma das grandes divisões do SNC (bulbo, ponte,

mesencéfalo, diencéfalo e córtex cerebral), e que essa regularidade facilita a

compreensão da organização anatômica do sistema; a outra característica é

que quase todos os núcleos auditivos (exceto as fibras aferentes do nervo

auditivo) são conectados reciprocamente e é grande o número de cruzamentos

que as fibras efetuam; portanto, as doenças neurológicas que afetam o sistema

auditivo provocam perdas sensoriais bilaterais e apenas a lesão do núcleo

coclear causa surdez unilateral.

Enquanto o sistema auditivo periférico recebe e analisa as pistas

acústicas emitidas pelos movimentos vibratórios do meio
ambiente, o sistema auditivo e o cérebro analisam as
representações internas desses estímulos acústicos e uma
resposta é programada pelo indivíduo. (Pereira et al. 2002, p.
76)
 A análise de sinais acústicos é realizada pelo sofisticado sistema de

transdução mecanoelétrico do ouvido interno, trabalhando em conjunto com

sistemas neurais, os quais comparam sinais de ambos os ouvidos. Devido ao

projeto mecânico do ouvido e à especificidade das conexões do cérebro, os

seres humanos são capazes de detectar sons que variam de 20 a 20.000Hz.

As informações, a partir dos dois ouvidos, são combinadas no tronco

encefálico; as vias auditivas separam as informações sobre a cronologia e a

intensidade dos sinais responsáveis pela localização do som, e é também nas

vias auditivas centrais que a freqüência do som é representada (Kandel et al.,

2000).

Além das diferenças dos genomas, as diferentes experiências e as

influências ambientais tornam as capacidades sensoriais dos neurônios

auditivos ligeiramente diferentes entre os sujeitos. O sentido da audição

permite detectar diferentes sons, mas é a percepção auditiva que permite

identificar, apreciar, lembrar experiências vividas, como uma música. Portanto,

a percepção apresenta um nível mais alto do que a sensação e, dessa forma,

vai além dos limites estruturais dos sistemas sensoriais, envolvendo outras

partes do sistema nervoso, de funções não-sensoriais (ibidem). Segundo

Schochat (1996) pode-se dizer que a sensação do som é uma atividade

periférica e a percepção, uma atividade central.

Para que ocorra a percepção dos sons é preciso integridade das

estruturas do sistema auditivo: órgão sensorial, vias auditivas do sistema

nervoso e estruturas cerebrais, que atuam na recepção, na análise e na

interpretação das informações auditivas (Pereira et al., 2002).

 A audição pode ser compreendida como o sentido por meio do qual se

percebem os sons (Boothroyd, 1986; Bellis, 1996; Pereira et al., 2004). O

PA(C) pode ser concebido como um processo inconsciente e, para que seja

percebido, requer experiência consciente do estímulo acústico e,

conseqüentemente, a sua representação (Boothroyd, 1986; Bellis, 1996).

Vale mencionar que o profissional que lida com as questões da

percepção auditiva pode abordá-la, pelo menos, por duas maneiras: uma sob a

perspectiva do diagnóstico e outra sob a perspectiva do desenvolvimento

(Machado, 1992).

D) Terminologia do Processamento Auditivo (Central)

O primeiro termo utilizado para designar funções auditivas periféricas e

centrais, a partir da década de 50, foi “processamento auditivo”. Na década de

70 passou a ser usado o termo “processamento auditivo central”, com a

justificativa de que se referia especificamente à avaliação audiológica e ao

funcionamento do SNAC, além de ser mais específico que o termo

“processamento auditivo” (Keith, 1977). Jerger e Musiek (2000), no Consenso

de Dallas, sugeriram a mudança do termo “processamento auditivo central”

para “processamento auditivo” novamente, em consideração às interações das

porções, tanto periférica quanto central, na informação auditiva. Em 2005, no

Documento da ASHA (American Speech-Language-Hearing Association),

passou a ser utilizado o termo central entre parênteses “processamento

auditivo (central)”, por envolver sistema nervoso auditivo central (SNAC), com a

ressalva de que os termos “processamento auditivo” e “processamento auditivo

(central)” são considerados sinônimos. O uso do termo central em parênteses

serviu para deixar claro que cabe ao especialista em audiologia avaliar

habilidades auditivas além do SNAC.

Na década de 90, as terminologias encontradas na literatura

especializada em audição, com enfoque nas dificuldades de percepção

auditiva, eram: distúrbio da percepção de fala, disfunção do processamento

auditivo, rebaixamento da audição central, entre outras; entendendo-se por

problemas de percepção de fala um prejuízo ou uma dificuldade da habilidade

de atenção, reconhecimento e retenção das informações auditivas em pessoas

com inteligência e acuidade auditiva normais. Tais dificuldades apresentavam,

como conseqüência, distúrbio do desenvolvimento da linguagem e, portanto,

dificuldade escolar (Machado, 1992).

Em 2005, Pereira passou a distinguir os termos PA e PA(C), sendo que

o primeiro termo envolve uma série de processos relacionados à detecção,

análise e interpretação dos sons, e o segundo termo envolve uma série de

processos predominantemente das estruturas do SNC, as vias auditivas e o

córtex. Dessa forma, salienta como fundamental o diagnóstico do

funcionamento auditivo através da avaliação do processamento auditivo

(central), cujo procedimento pode ser utilizado pelas diferentes faixas etárias.

O termo PA(C) e seus fundamentos apresentam confusões e

contradições entre os profissionais que atuam na área. Sob a perspectiva do

audiologista, denominado, no Brasil, por fonoaudiólogo especialista em

Audiologia, o termo processamento auditivo pode ser representado por: 1) a

transferência do sinal através do SNAC ou um funcionamento cerebral; 2) um

transtorno baseado somente nos potenciais auditivos centrais; 3)

características acústicas recebidas no lobo temporal no giro de Heschl; 4)

interpretar o transtorno, funcionalmente, como dificuldade com memória e

análise receptiva auditiva; e 5) determinar o transtorno de acordo com as

diferentes freqüências (pitch). Sob a perspectiva do fonoaudiólogo especialista

em Linguagem (speech-language pathology), existem quatro abordagens

diferentes: 1) transtorno como dificuldade de discriminação fonêmica

(discriminação auditiva); 2) transtorno como problema de discriminação fônica

(associação fonema-grafema); 3) capacidade de discriminar significativamente

versus não discriminar significativamente informações acústicas, como

discriminação dos sons da fala; e 4) capacidade de entender linguagem

concreta versus linguagem abstrata (Richard, 2007).

3.2) Transtorno do Processamento Auditivo (Central)

A) Definição e caracterização

Keith (1982) denominou TPAC como qualquer dificuldade nas

habilidades para ter atenção, discriminar, reconhecer, lembrar ou compreender

informações auditivas, mesmo com audição e inteligência normais. Em outras

palavras, tal distúrbio ocorre quando o indivíduo não é capaz de usar o sinal

acústico completamente, apresentando falha em uma ou mais habilidades.

Sloan (1991); Pereira e Schochat (1997); Katz e Tillery (1997); Jerger e

Musiek (2000) definiram TPAC como a incapacidade de um indivíduo em

processar e utilizar sinais acústicos, especificamente da modalidade auditiva. É

decorrente da ineficiência ou incapacidade funcional do SNC, mais

especificamente do SNAC, em processar as informações acústicas.

 O TPAC foi identificado por Chermak e Musiek (1997) como qualquer

alteração no PAC que pode implicar em perda, diminuição ou transtorno da

função auditiva. Os autores enfatizaram a dificuldade em definir o TPAC devido

a vários fatores e, principalmente, porque que este tipo de transtorno não pode

ser um rótulo para uma entidade única, mas sim uma descrição de déficits

sensoriais.

Como qualquer outra atividade cerebral, o TPAC pode resultar de falhas

em uma ou mais unidades operacionais, e devido à natureza multidimensional

do comportamento pode ser manifestado de diversas formas (Ferre, 1997).

Vale lembrar que a audição, periférica e central, atua de forma integrada,

realizando diversas análises simultâneas do sinal acústico pelas vias auditivas.

Isto significa dizer que alguma alteração ou disfunção, em algum estágio desse

caminho da orelha externa até o córtex auditivo, pode gerar alterações em

diferentes habilidades e funções auditivas. Para que ocorra o amadurecimento

do sistema nervoso auditivo central (SNAC), além da integridade

anatomofuncional, são necessários estímulos do meio ambiente, experiências

e relações estabelecidas com este meio, visto que o SNAC não está

completamente desenvolvido ao nascimento (Balen, 1997). Pode-se dizer que

essa maturação é estímulo-dependente.

No Consenso de Dallas, em 2000, que tinha como organizadores Jerger

e Musiek, foi definido que o termo TPAC, até então adotado, seria substituído

pelo termo TPA, por considerarem mais apropriado, ainda incluídos os

sistemas auditivos periférico e central. Sendo assim, o déficit no

processamento específico da modalidade auditiva, denominado como TPA,

pode estar associado a outras dificuldades, como dificuldades de

aprendizagem e de fala, dificuldades no desenvolvimento da linguagem e do

aprendizado ou em sua forma pura, na qual há um déficit de processamento na

entrada da informação auditiva.

Baran e Musiek (2001) o definiram como deficiência em um ou mais

comportamentos auditivos, resultante de uma disfunção dos processos

destinados à audição, bem como déficits mais globais, como déficits de

linguagem e memória. Para Pereira et al. (2002), tal transtorno pode afetar,

direta ou indiretamente, aspectos da linguagem oral e escrita, o processamento

fonológico, o vocabulário receptivo e expressivo, as habilidades expressivas de

linguagem e a compreensão de linguagem.

Bellis (2003) qualifica o TPA(C) como transtorno heterogêneo, enquanto

Pereira (2004) o qualifica como um distúrbio da audição, no qual há um

impedimento na habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros.

Dentre as classificações internacionais que englobam o TPA(C), existe a

CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde),

baseada em especialidades, e a CID-10 (Classificação Internacional das

Doenças), baseada em adaptações gerais. A CIF é um sistema que organiza e

padroniza as informações sobre a funcionalidade das pessoas com deficiência,

ou seja, é uma classificação da funcionalidade e da incapacidade humana nos

seus aspectos biopsicossociais; já a CID-10, fornece um diagnóstico de

doenças, distúrbios ou outras condições de saúde (estrutura etiológica).

Portanto, as duas classificações são complementares, pois detém informações

sobre o diagnóstico e sobre a funcionalidade (revisão do Centro Brasileiro de

Classificação de Doenças, 2001).

 A CIF engloba o termo funções auditivas dentro da Classificação do 2º

Nível, dentro de Funções Sensoriais e Dor, como funções sensoriais que

permitem perceber sons e discriminar sua localização, intensidade, ruído e

qualidade. Sendo assim, o termo funções auditivas inclui: discriminação

auditiva, localização de fonte sonora, lateralização do som, discriminação da

fala, doenças como surdez, deficiência auditiva e perda da audição; e exclui

funções da percepção e funções mentais de linguagem.

O termo funções da percepção está inserido na Classificação do 2º

Nível, dentro de Funções do Corpo e ainda de Funções Mentais Específicas e

refere-se às funções mentais específicas relacionadas com o reconhecimento e

interpretação dos estímulos sensoriais. Inclui as funções de percepção auditiva,

visual, olfativa, gustativa, tátil e visuoespacial e exclui as funções mentais da

linguagem, da consciência, da orientação, da atenção, da memória, visão, e

também das funções relacionadas: funções auditivas e vestibulares e funções

sensoriais adicionais. A percepção auditiva refere-se às funções mentais

envolvidas na discriminação de sons, tons, intensidades e outros estímulos

acústicos.

O termo funcionalidade abrange todas as funções do corpo, atividades e

participação; o termo incapacidade abrange deficiências, limitação de

atividades ou restrição na participação. Os termos funções auditivas (função

sensorial) e percepção auditiva (função mental) não são sinônimos (revisão do

Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, 2001).

Segundo o Grupo Internacional sobre Categorização de Terminologia

das Ciências da Comunicação e seus Transtornos, o IGOTF-CSD (International

Group on Terminology Frameworks – Comunication Sciences and Disorders,

2006), acredita que a CIF tem elevado grau de aplicabilidade e relevância para

o domínio dos transtornos da comunicação e abrange três aspectos: da saúde,

do transtorno e do funcionamento.

A CID-10, na sua décima versão (WHO, 1992 – acesso março 2008),

fornece uma lista de categorias para diagnóstico médico. Os termos

funcionamento e distúrbio/transtorno têm os seguintes conceitos: o primeiro é

um termo genérico para as funções e estruturas do corpo, suas atividades e

participações; o segundo termo refere-se aos impedimentos, limitações nas

atividades e restrições nas participações. Conforme o IGOTF-CSD (2006), a

hierarquia e os termos incluídos na CID-10 nem sempre são adequados e nem

extensos o suficiente para abranger os distúrbios da comunicação, como é o

caso do TPA(C). Não é possível encontrá-lo nas classificações da CID-10 com

esta denominação. Pode-se entender que dentro título “Doenças do ouvido e

da apófise mastóide” há duas classificações em que o TPA(C) pode ser

inserido: “Outros transtornos não classificados em outra parte” ou em “Perda da

audição por transtorno de condução e/ou neuro-sensorial”; da primeira

classificação, dentro de “Outras percepções auditivas anormais” em

“Comprometimento da discriminação auditiva”; e da segunda classificação,

dentro de “Não-especificada”, que engloba perda de audição: central, de

percepção, nervosa e sensorial (WHO, 1992 – acesso em março 2008).

No Documento da ASHA (2005), TPA(C) foi definido como a dificuldade

de processamento da informação auditiva no SNAC demonstrada pela baixa

performance em uma ou mais das habilidades auditivas: localização e

lateralização sonora, discriminação auditiva, reconhecimento do padrão

auditivo, aspectos temporais da audição (integração, discriminação, ordenação

e mascaramento temporais), performance auditiva com sinais competitivos e

performance auditiva com sinais acústicos degradados.

- Manifestações

Quanto às manifestações, Willeford (1985) relatou que as crianças com

suspeita de TPAC com nível de inteligência normal e audição periférica íntegra

tinham como características: linguagem pobre, habilidades auditivas

rebaixadas, dificuldade na compreensão da fala e desempenho acadêmico

abaixo do esperado para a idade.

Pereira (1996) elencou algumas manifestações do TPAC e as dividiu em

manifestações comportamentais e clínicas. Dentre as manifestações

comportamentais elencadas estão: problemas de comunicação oral e/ou

escrita, comportamento social, desempenho escolar e auditivo; e quanto às

manifestações clínicas: déficit nas habilidades auditivas de localização sonora,

memória auditiva seqüencial, identificação de palavras decompostas

acusticamente, identificação de sílabas, palavras e/ou frases na presença de

mensagem competitiva em tarefas monóticas e dicóticas.

B) Etiologia do Transtorno do Processamento Auditivo (Central)

Quanto à etiologia do TPA(C), pode-se dizer que tem diferentes

naturezas: pode ser por disfunção neuromorfológica, atraso de maturação do

sistema nervoso auditivo central e distúrbios, doenças ou lesões neurológicas e

otológicas, principalmente otite média de repetição (Alvarez et al., 2000).

Segundo tais autoras, não há dados sobre a incidência de TPA(C) na literatura

brasileira.
 Santos e Navas (2002) referiram-se à etiologia dos TPA(C): infecções

congênitas como sífilis e toxoplasmose, hiperbilirrubinemia, alterações

sensoriais auditivas, alterações neurológicas como convulsões, hemorragia

ventricular e asfixia neonatal, meningite, problemas congênitos ou privação

sensorial, principalmente nos primeiros anos de vida.

Em especial, a otite média, por suas características de flutuação, leva a

uma condição de ruído constante junto com a informação sonora, o que pode

acarretar em uma falta de consistência de estimulação auditiva, dificuldade de

integração binaural, além da distorção da mensagem recebida (Pereira et al.,

2002).

O relatório da ASHA (2005) concluiu relatando que as causas do TPA(C)

podem ser variadas; compreendem desde ordem genética até de

desenvolvimento, não podendo ser especificadas, na maioria das vezes. Tal

transtorno pode estar associado com as dificuldades de linguagem,

aprendizado, de comunicação em geral e, embora possa coexistir com outros

transtornos, não pode ser elencado como o fator resultante destes. Portanto, a

natureza do TPA(C) depende das limitações auditivas, dos mecanismos

envolvidos no processo de reconhecimento da fala e das demais capacidades

do sujeito.

C) Terminologia: Transtorno de Processamento X Transtorno de

Processamento Auditivo (Central)

O termo transtorno de processamento é um termo genérico,

freqüentemente utilizado para descrever diversos transtornos de comunicação.

Vários profissionais (psicólogos, fonoaudiólogos especialistas em audiologia

e/ou linguagem, professores, neurologistas, etc.) utilizam-no para descrever

dificuldades de crianças na idade escolar, mas o uso do termo gera polêmica

exatamente por ser genérico, assim como o termo processamento auditivo

(Richard, 2007).

No relatório da ASHA, em 2005, o termo TPA foi substituído por TPA(C)

devido às confusões e controvérsias que havia em relação ao termo TPA, na

tentativa de se enfatizar o SNAC, entendendo TPA e TPA(C) como termos

sinônimos.

“O termo transtorno do processamento auditivo é usado para

descrever um déficit na percepção ou análise completa da
informação auditiva devido a uma disfunção do sistema
nervoso auditivo central, em geral, ao nível do córtex cerebral”
(Momensohn-Santos et al., 2007, p. 278).

3.3) Considerações sobre termos e conceitos científicos

Uma série de disciplinas compartilha a difícil tarefa de diagnóstico e

classificação apropriados para determinados conceitos e termos na área da

saúde, e cada uma delas faz questão de que sua contribuição se reflita na

terminologia. Em 1983, Johnson e Myklebust, sugeriram como solução, que

cada uma das especialidades (educação, psicologia e medicina) adotasse a

sua própria terminologia. Por outro lado, Rockey (1969) argumentou, em

relação à dificuldade na descrição de conceitos de saúde, que especialistas em

uma determinada área clínica não pode ser também especialista em questões

de terminologia, embora possam definir os termos de maneira responsável.

Para isso, acreditava na necessidade de contratações de especialistas em

terminologia, pois estes têm uma compreensão maior acerca da própria

terminologia.
 Os trabalhos sobre terminologia são consideravelmente complexos,

exigentes e demorados, mas muitos projetos científicos vêm revelando enorme

engajamento na discussão sobre os termos usados para os distúrbios da

comunicação, à medida que os profissionais vêm empenhando esforços para

reduzir a incoerência resultante da história e da diversidade geográfica, através

de sistemas de classificações, listas normatizadas, quadros organizativos para

prefixos e sufixos, traduções e projetos. Foi o que um grupo de profissionais

que atua com os distúrbios da comunicação estudou sobre a terminologia e sua

história, conduzido por Walsh, na Austrália. O grupo foi denominado por

IGOTF-CSD (International Group on Terminology Frameworks –

Communication Sciences and Disorders, 2006). Para estes profissionais, as

Ciências da Comunicação situam-se na interface da Lingüística, Psicologia e

Medicina, e a formação dos profissionais que atuam nessa área tem diferentes

origens e diferentes conceitos filosóficos nos diferentes países, por isso

acreditam na importância da Filosofia para a terminologia.

O mesmo grupo definiu que os termos referem-se às palavras

individuais ou expressões, e a terminologia refere-se aos conceitos dos

sistemas de uso desses termos. Os termos devem ser considerados como uma

expressão da dinâmica profissional, dentro de uma vasta cultura e de uma

série de contextos específicos, adequados e correntemente utilizados para

todos que necessitem, não somente aos profissionais que atuam com os

transtornos da comunicação. Já a terminologia deve ser considerada como

uma questão de definição científica; sendo assim, demanda maior investigação

de sua natureza/origem. Determinar um termo para explicar um conceito é mais

difícil do que definir um termo para explicar uma “coisa”. Por exemplo, a
palavra disorder (traduzida para o português como transtorno ou distúrbio) é

um termo e conceito ao mesmo tempo, diferente da expressão nódulos vocais

que é uma “coisa” e transtorno vocal é um conceito. Pode-se entender que o

conceito exige consenso com a teoria e investigação sobre o fenômeno.

Segundo esse grupo IGOTF-CSD (2006), os profissionais que trabalham

com os distúrbios da comunicação representam uma união de dois tipos de

utilização da terminologia: os menos precisos, com palavras como ferramentas

de comunicação e interação pessoal para benefício terapêutico, e os mais

precisos, que utilizam as palavras como ferramentas para o “fazer” científico.

A área da Fonoaudiologia realiza pesquisas importantes que promovem

o desenvolvimento científico com estudo sobre os distúrbios da comunicação

humana. A padronização de sua terminologia é fundamental, visto que

“personaliza” sua atuação dentro da comunidade científica. Nesse sentido,

cabem às universidades e suas respectivas unidades de informação, gerar,

disseminar e difundir esse conhecimento. O uso de um sistema de informação,

ou seja, através de busca em bibliotecas, internet, livrarias, entre outros, deve

refletir as necessidades do usuário/pesquisador na base de informações que

vão ao encontro de sua investigação (Casari e Lopes, 2006).

Tais autoras delinearam, em seu estudo sobre a avaliação da linguagem

documentária Descritores em Ciências da Saúde na área de Fonoaudiologia,

alguns indicadores de qualidade como elementos norteadores para a

elaboração da categoria desta área, são eles: 1) levantamento e padronização

da terminologia da área de Fonoaudiologia utilizada pelos especialistas

(usuários/pesquisadores), sociedades de pesquisas e pela literatura científica

que represente, de maneira mais fiel e amplamente possível, as especialidades

de Linguagem, Audiologia, Voz e Motricidade Oral, dentro dos princípios de

generalidade e especificidade dos termos e das diretrizes e normas existentes

para tal; 2) atualização dos descritores já existentes, quanto à terminologia e

definições, indo ao encontro da realidade científica fonoaudiológica brasileira;

3) revisão das relações lógico-semânticas dos termos já existentes e

estabelecimento dessas relações com todos os novos termos; 4) controle mais

efetivo dos termos sinônimos e quase-sinônimos, evitando-se a dispersão

temática, proporcionando exatidão na indexação de conteúdo e uma

recuperação mais eficaz da informação; 5) expansão das áreas de Educação,

Psicologia, Lingüística, Neurolingüística, Medicina (Otorrinolaringologia),

Odontologia, Física e Saúde Pública, para atender às necessidades de relação

temática desses campos conceituais com a Fonoaudiologia, visando a

característica multidisciplinar que a área possui; 6) levantamento das

necessidades de incorporação de outros termos das áreas afins, como

anatomia, fisiologia, bioquímica, entre outros; 7) revisão da tradução dos

termos existentes no vocabulário de Descritores em Ciências da Saúde,

visando a devida adequação conceitual dos termos empregados pela literatura

fonoaudiológica brasileira; 8) realização da versão do português para o inglês e

espanhol de todos os novos termos, de acordo com o uso terminológico norte-

americano e latino-americano; 9) revisão das “notas de definição”, com a

verificação dos conceitos e o estabelecimento dessas notas/definições para

todos os termos que integrarão a categoria; e 10) estabelecimento dos

qualificadores que serão considerados “permitidos para uso” com os novos

termos.
3.4) Processamento Auditivo (Central), Linguagem, Aprendizagem e

Plasticidade Cerebral

A) Funcionamentos cerebrais

Para Muszkat (2005), o desenvolvimento das neurociências e da ciência

cognitiva possibilita elucidar o cérebro como um ecossistema, diferentemente

de representá-lo como uma máquina. É sob esse paradigma que, segundo o

autor, a neuroplasticidade ganha lugar de destaque e o conceito de

desenvolvimento humano fica diretamente relacionado às noções de

aprendizagem. A plasticidade cerebral é definida como uma mudança

adaptativa na estrutura e função do sistema nervoso, através de interações

com o meio ambiente interno e externo. Ela é multidimensional, pois envolve:

processo dinâmico referente às relações entre estrutura e função; resposta

adaptativa disparada por desafios do meio ou lesões e estrutura organizacional

intrínseca do cérebro, que se mantém ativa durante toda a vida. Sob

perspectiva evolutiva maturacional, a plasticidade e o próprio desenvolvimento

atuam: nos níveis neuroquímicos; na modificação de neurotransmissores e

neuromoduladores, durante o crescimento e desenvolvimento; no hedológico,

envolvendo diferentes padrões de conexão entre os neurônios e o número de

sinapses ativas; e no comportamental, no qual modifica estratégias cognitivas

decorrentes dos desafios ambientais. Para Bellis (2003), o termo

neuroplasticidade refere-se às mudanças organizacionais das habilidades do

SNC em resposta a fatores internos e externos.

Ao longo do desenvolvimento, ocorrem determinados períodos críticos

ou sensíveis durante os quais o cérebro é especificamente preparado para

reagir ao contexto ambiental e, para isso acontecer, adquire capacidades ou

comportamentos especiais. Nesses períodos, as regiões cerebrais exibem

grande plasticidade, modificando sua estrutura, e as conexões sinápticas são

moldadas em resposta à experiência (Rose, 2006).

O desenvolvimento e a plasticidade cerebral, embora atuem de maneira

complementar, podem ser vistos como sistemas interdependentes. O

desenvolvimento segue seus passos de acordo com o curso maturacional

determinado, geneticamente suscetível às adaptações funcionais e estruturais;

já a plasticidade cerebral é entendida mais como uma reação do que uma ação

do sistema neuronal imaturo. Para uma criança se desenvolver, ela depende

da interação entre os diversos fatores de crescimento neuronal diferencial das

várias áreas cerebrais, da mielinização das estruturas cerebrais, do

desenvolvimento pré-natal e das possibilidades que o cérebro tem para

reorganizar seus padrões de respostas e conexões frente às novas

experiências e lesões corticais. Portanto, desenvolver significa estabelecer uma

relação de aprendizagem, de troca e comunicação entre o organismo e o meio

externo. O organismo sofre modificações estruturais e funcionais - portanto,

modificações sinápticas -, desde o nível da receptividade sensorial até às

funções como a linguagem, memória, aprendizagem e função executiva

(Muszkat, 2005).

Para Philips (2007) a plasticidade do SNAC engloba qualquer mudança

na organização do SA e do comportamento a ele relacionado. Algumas

mudanças são geneticamente programadas para prosseguir

independentemente da experiência acústica, como por exemplo, o

desenvolvimento embrionário do SA, algumas são atividades dependentes e/ou

experiência-dependente (estímulo-dependente), como por exemplo, o

aprendizado perceptual, e/ou dependente de períodos críticos, como a

maturação do corpo caloso.

A capacidade de aprender depende da integridade funcional do cérebro

e suas múltiplas atividades complexas (como linguagem, atenção e memória) e

também da capacidade adaptativa necessária para modular funções e

conexões mediante as diversas situações do dia-a-dia. O desenvolvimento

neurobiológico que acomete o homem depende de sua contextualização, ou

seja, engloba a aprendizagem e a plasticidade cerebral, mudanças de padrões

cerebrais pelas experiências (Muszkat, 2005).

Musiek et al. (1994) referiram-se à capacidade biológica inata (estruturas

orgânicas) e as condições ambientais, principalmente familiar e escolar, como

condições necessárias para uma comunicação eficiente.

Segundo Vilanova (1998), o fenômeno particular da plasticidade

cerebral, denominado por modulação cerebral, é responsável por processos

mais básicos, como o de adaptação, e mais complexos, como o da

aprendizagem. Sendo assim, para que uma criança possa ter todo seu

potencial para a aprendizagem, é fundamental que desde as primeiras

semanas de vida ela tenha experiências adequadas e ricas quanto às

sensações e, conseqüentemente, às percepções, para, assim, desenvolver um

maior número de possibilidades sinápticas, acarretando em memória e

aprendizagem eficientes.

Johnson e Myklebust (1983) acreditavam que a integridade dos fatores

psicodinâmicos (motivação e ajustamento), funções do sistema nervoso

periférico (informações advindas dos sentidos através dos seus sistemas

receptores) e funções do sistema nervoso central (disfunção cerebral que não

se manifesta em alterações neurológicas evidentes, mas causa sérias

deficiências de aprendizagem e impede a realização do que poderia vir a ser

um potencial intelectual elevado ou mesmo muito elevado) precisavam estar

presentes para que a aprendizagem se desenvolvesse normalmente.

Para Maturana e Varela (2007), o SNC não serve como um instrumento

por meio do qual o organismo obtém informação do ambiente usada para

construir uma representação de mundo, mas que o SNC funciona com

determinação estrutural, já que é parte de um organismo. Acreditam que a

estrutura do meio não pode especificar suas mudanças, mas sim desencadeá-

las. Para eles, o funcionamento do SNC intensifica com o aumento da

variedade dos modos de interações neuronais, o que ocasiona um crescimento

da porção cefálica e, conseqüentemente, amplia as possibilidades de

plasticidade estrutural do organismo, esta fundamental para a aprendizagem.

Para Rose (2006), a aquisição de uma habilidade, como a fala, leitura e

a escrita, depende do grau adequado de maturação do cérebro e resulta em

mudanças duradouras nas atividades cerebrais dependentes das experiências.

...”no cérebro em desenvolvimento, guiam os neurônios e

axônios em migração rumo a seus alvos. No adulto, eles
medeiam a plasticidade neuronal, remodelando as sinapses à
luz da experiência”. (Rose, 2006, p.162)

B) Linguagem

O processamento da linguagem acontece através da interação de três

áreas corticais: a primeira, que analisa os aspectos da linguagem não-verbal,

mediada por uma variedade de sistemas sensoriais e motores; a segunda área,

representada por um pequeno número de neurônios no hemisfério esquerdo,

constituem os fonemas, combinações de fonemas e regras sintáticas para

combinações de palavras, além da evocação e elaboração interna de

sentenças faladas ou escritas, e análise auditiva ou visual dos signos

lingüísticos; e a terceira área cortical, localizada amplamente no hemisfério

esquerdo, participa na mediação entre a primeira e a segunda áreas (Damásio

e Damásio, 1992).

A capacidade humana da linguagem é essencialmente infinita; não há

limites aos tipos de sentenças com significado que podem ser construídas nos

discursos lingüísticos. A expansão da linguagem e a comunicação simbólica,

por si só, representam uma pressão seletiva das regiões dos lobos frontais,

especificamente das áreas de Broca e de Wernicke, necessárias,

respectivamente, para a produção da sintaxe e das formações gramaticais

(articulação), e para semântica, o significado das palavras (interpretação). Tais

fenômenos desenvolvem-se conforme a cultura e a organização social. Dessa

forma, a linguagem evolui para ajustar-se aos mecanismos cerebrais

preexistentes e o cérebro se desenvolve para acomodar novos potenciais

lingüísticos. Linguagem, representação e manipulação simbólicas são feições

centrais nas organizações sociais humanas e disparam para as mudanças

culturais, técnicas e genéticas subseqüentes (Rose, 2006).

A linguagem modifica de maneira radical os domínios comportamentais

humanos, possibilitando novos fenômenos, como a reflexão e a consciência;

somente quando se produz essa reflexão lingüística existe linguagem. É ela

que permite, a quem funcione nela, descrever a si mesmo e à sua circunstância

(Maturana e Varela, 2007).

Processamento do sinal acústico é diferente do processamento do sinal

lingüístico, pois receber um sinal auditivo requer freqüentemente uma simples

repetição do que foi ouvido, com o mínimo para não interpretar seu significado;

por sua vez, responder a um sinal lingüístico requer muito mais que integração

cortical dos processos de reconhecimento e decodificação dos sons para

formular uma resposta (Richard, 2007). Para esse autor, problemas de PA(C)

estão, na maioria das vezes, vinculados à dificuldade de associação

empregada no significado do código lingüístico.

O processamento do estímulo auditivo tem início na recepção do sinal

acústico; uma vez recebido, o sinal é discriminado pelo sujeito como um

estímulo ambiental ou lingüístico, codificado dentro do sistema auditivo

específico de linguagem (transformação da informação acústica dentro do

processamento fonológico). O código fonético da fala induz que os

componentes dos sinais sejam discriminados e analisados em partes. Uma vez

que o processamento fonológico acontece, o código lingüístico deve ser

aplicado para interpretação da mensagem (Richard, 2007).

O estágio do processamento acústico envolve recepção e transferência

do estímulo acústico, que é de responsabilidade do especialista em audiologia

e inclui os sistemas auditivos, periférico e central. O processamento fonológico

começa no lobo temporal e a primeira tarefa é discriminar partes dos

componentes do estímulo acústico recebido. A habilidade de analisar os

componentes dos sons envolve habilidades fonológicas (discriminação,

combinação e segmentação). Mas a habilidade de discriminar sons não

necessariamente requer interpretação do significado lingüístico, como, por

exemplo, ouvir uma língua estrangeira sem ter conhecimento prévio sobre ela.

O conhecimento lingüístico permite compreender a mensagem codificada do

sinal acústico.
 - Linguagem oral

Com ênfase na comunicação oral, Philips (1995) descreveu que, ao

escutar um som, ocorre a análise auditiva e discriminação, na qual há distinção

entre um som qualquer e um som de fala. Se discriminado o sinal de fala, esta

informação é processada em termos fonológico, léxico e semântico e, assim, é

percebido o seu significado. Após tais processos, ocorre a produção da fala.

Como ouvir é uma habilidade que depende da capacidade biológica

inata e da experienciação do indivíduo com o meio, é necessário acompanhar

os processos de audição de uma criança em desenvolvimento, principalmente

aquelas que apresentam algum desvio ou distúrbio da comunicação humana.

Quando há um prejuízo na habilidade auditiva, podem ocorrer dificuldades com

a linguagem receptiva e/ou expressiva, interferindo no processo de

aprendizagem (Pereira, 2004).

A comunicação através da fala depende de duas capacidades: uma

essencialmente mecânica e outra cognitiva. Para ter controle muscular e neural

sobre a vocalização, a laringe, a boca e a língua devem articular uma

variedade de sons distintos, dependentes de estruturas do mesencéfalo. E,

para usar a vocalização, para a comunicação em linguagem, comunicação

lingüística cognitiva, depende do aparelho auditivo receptivo para diferenciar as

vocalizações e compartilhar de um entendimento comum de seus referentes no

mundo exterior (Rose, 2006).

- Linguagem e Audição

Luria (1991) definiu que o desenvolvimento orgânico do SNC, assim

como do sistema auditivo, possibilita um determinado processo de

aprendizagem, da mesma forma que o processo de aprendizagem estimula o

processo de maturação. Pode-se dizer com isso, que muito da linguagem é

aprendida pela audição.

Quanto à maturação das vias auditivas centrais relacionadas à aquisição

de linguagem, Pereira et al. (2002) consideraram que, aos três anos de idade,

a criança já tem desenvolvidas as habilidades auditivas de detecção,

discriminação, localização em quatro direções, memória seqüencial de sons

não-verbais e verbais para até três estímulos, reconhecimento com

identificação de palavras e compreensão de histórias. A habilidade de atenção

seletiva para escuta dicótica (ouvir dois sons diferentes, um em cada orelha)

está pronta a partir dos sete anos de idade; por volta dos oito anos ainda está

presente a vantagem da orelha direita em relação à esquerda, e somente aos

treze anos essa habilidade encontra-se completamente desenvolvida.

Neves e Schochat (2005) estudaram a maturação do PA(C) em 89

crianças na faixa etária entre oito e dez anos, com e sem dificuldades

escolares, na intenção de identificar a melhora das respostas dos testes

centrais do PA(C) conforme o aumento da idade. Concluíram que a melhora de

resposta com o aumento da idade foi estatisticamente significante no grupo

sem dificuldades escolares para os testes PSI e SSW em português. Já para

as crianças com queixas escolares, também foi observada melhora significativa

com o aumento da idade para todos os testes, mas de maneira mais

discrepante e não gradual entre as faixas etárias. Dessa forma, puderam

verificar que as crianças com dificuldades escolares podem apresentar atraso

na maturação de habilidades auditivas, importantes e necessárias para a

aprendizagem da leitura/escrita.
 Webster (1995) enfatizou que não existe um limite que marque onde

finaliza o PA(C) e inicie a decodificação da fala e linguagem; no entanto, muitas

informações são necessárias para a decodificação da fala já no nível

subcortical. Cabe ao córtex o processamento consciente da fala e da

linguagem.

Relacionando audição e linguagem, Balen (1997) acredita nessa inter-

relação, na qual se faz necessária a integridade da audição periférica e central

e funções cognitivas, lingüísticas e psíquicas para a efetiva comunicação verbal

do sujeito, isto é, apenas a integração adequada desses sistemas permite ao

ouvinte perceber e compreender a fala. Em seu estudo, concluiu que os

aspectos temporais da audição (resolução temporal, ordem e seqüência

temporal e velocidade acelerada de fala), atuam diretamente na capacidade do

ouvinte em reconhecer, discriminar e perceber as modificações acústicas de

fala e que são influenciados pela maturação da via auditiva, pelo

desenvolvimento lingüístico, psíquico e cognitivo.

Santos e Navas (2002) observaram que os distúrbios de leitura e escrita,

os transtornos de aprendizagem, de forma geral, o fracasso e as dificuldades

escolares, são distúrbios que se relacionam ao PA(C), mas para Pereira et al.

(2002) não significa dizer que os termos processamento de linguagem e PA(C)

são sinônimos.

Os distúrbios de linguagem e os TPA(C)s podem apresentar

comportamentos e sintomas semelhantes (ASHA, 2005). Portanto, como

salientou Ferre (1997), assim como qualquer atividade mental, ou seja, um

funcionamento cerebral, o PA(C) não pode ser analisado como um fenômeno

unitário, mas, sim, como uma resposta multissensorial a um estímulo recebido

pela audição. Para Momensohn-Santos et al. (2007), o PA(C) ocorre antes do

processamento e da compreensão da linguagem.

Richard (2007) acredita que parte da confusão entre os dois termos,

processamento auditivo e processamento de linguagem, insere-se no

processamento continnum, que engloba a prática tanto do especialista em

audiologia quanto do especialista em linguagem.

Para o especialista em audiologia, segundo o mesmo autor, cabe a

tarefa de avaliar a discriminação de segmentos fonológicos de palavras e não-

palavras (sem significado), sendo o nível mais alto de sua avaliação, deste

continnum, a avaliação do PA(C), avaliando pitch e discriminação de tons.

A avaliação do especialista em linguagem deve ser iniciada nesta

mesma parte deste continnum, ou seja, na avaliação auditiva central, avaliando

a habilidade de compreensão das palavras faladas. Esse especialista pode

diagnosticar transtornos no processamento de linguagem ou sensíveis

transtornos fonológicos. Conseqüentemente, a mesma dificuldade pode

ocasionar três diagnósticos diferentes, dependendo de quem está conduzindo

a avaliação.

Em suma, o especialista em audiologia deve fazer avaliação do PA(C)

bottom-up, ou seja, análise da transformação do sinal acústico através do

SNAP e concluindo o percurso até o córtex cerebral. Já o especialista em

linguagem deve fazer uma avaliação top-down ou mais holística, isto é,

avaliação muito mais funcional e aplicação de interpretação dos significados

lingüísticos. Colaborações entre as duas especialidades são fundamentais para

segurança ética e eficácia nos serviços prestados por estes profissionais

(Richard, 2007).
 C) Aprendizagem

Para Smith e Strick (2001) o termo dificuldades de aprendizagem refere-

se não a um único distúrbio, mas ao transtorno em um ou mais dos processos

psicológicos básicos envolvidos na compreensão ou uso da linguagem, falada

ou escrita, que pode manifestar-se em uma capacidade imperfeita para ouvir,

pensar, falar, escrever, soletrar ou realizar cálculos matemáticos. O termo inclui

condições como deficiências de percepção, lesão cerebral, dislexia e afasia de

desenvolvimento, mas não inclui problemas de aprendizagem que têm como

causa primária deficiência visual, auditiva ou motora, retardo mental,

perturbação emocional ou desvantagem ambiental, cultural ou econômica.

Sendo assim, as dificuldades de aprendizagem raramente são atribuíveis a

uma única causa, pois muitos aspectos podem dificultar o funcionamento

cerebral.

De acordo com os mesmo autores, os comportamentos problemáticos

mais encontrados nas crianças e adolescentes com dificuldades de

aprendizagem são: dificuldade em manter a atenção, dificuldade para seguir

instruções, imaturidade social, dificuldade com a conversação, resistência às

mudanças, dificuldade em planejar e se organizar, distração, falta de destreza,

falta de controle dos impulsos, entre outros.

Rotta et al. (2006) diferem os termos dificuldades para a aprendizagem e

transtornos da aprendizagem. O primeiro é um termo genérico, que abrange

diferentes problemas que podem alterar as possibilidades da criança aprender,

independentemente de suas condições neurológicas; e o segundo termo

refere-se às dificuldades primárias ou específicas decorrentes de alterações do

SNC. Dessa forma, dentre as causas primárias estão as dislexias, as

discalculias, as dispraxias, as disgnosias, os déficits de atenção e

hiperatividade, entre outras; e como exemplo de causas não-primárias estão os

problemas físicos, socioeconômicos e pedagógicos.

Damasceno (2003), em seu estudo com quatorze crianças, na faixa

etária de sete a treze anos de idade, sendo oito diagnosticadas com

dificuldades de aprendizagem relacionadas à leitura/escrita e seis sem

dificuldades escolares, verificou que há relação entre a função auditiva e

dificuldades de aprendizagem, pois as crianças que falharam nos testes

centrais foram as que estavam em terapia e também as que tiveram problemas

de saúde. Salientou, ainda, que o comprometimento das habilidades auditivas

não envolve, necessariamente, distúrbios auditivos específicos, podendo estar

relacionado aos fatores ambientais, a saúde geral e flutuações auditivas

mínimas.

Campos (2000) considerou a aprendizagem como o resultado da

interação da criança com o seu meio ambiente, o que inclui o ambiente em sala

de aula e as técnicas usadas pelo professor, até as limitações sensoriais da

criança. Grande parte dos alunos que apresentam problemas de aprendizagem

mostra deficiências de algum tipo ou grau na recepção e/ou processamento da

informação. Para que tais funções ocorram é necessário que o mecanismo de

atenção aconteça de maneira eficaz para, assim, possibilitar um adequado

processo de aprendizagem. Katz e Tillery (1997) puderam observar que muitas

crianças com diagnóstico de TPA(C) apresentam também problemas de

aprendizagem, pois o PA(C) interage com os processos de aprendizagem e

comunicação, visto que as habilidades auditivas já devem estar desenvolvidas

no início da aprendizagem da leitura e escrita.

 Fernandez (1990), para tratar de questões de aprendizagem, sentiu a

necessidade de diferenciar os termos distúrbio e dificuldade, utilizando o termo

distúrbio, quando o processo de aprendizagem está comprometido desde os

primeiros anos de vida (desenvolvimento), afetando a escolaridade como um

todo; já o termo dificuldade reservou para o comprometimento a partir da fase

pré-escolar, afetando parcialmente a escolaridade (aprendizagem).

Machado (1992) apontou que, quando uma criança apresenta

dificuldades escolares que sugerem natureza auditiva, e passa por uma

avaliação audiológica básica, apresenta, via de regra, um bom desempenho no

teste de reconhecimento de fala. Isso acontece porque, em geral, não há

comprometimento sensorial. No entanto, pode apresentar comprometimento

nos testes de fala sensibilizada (testes monoaurais de baixa redundância), nos

quais há controle das variáveis extrínsecas (apresentação do sinal de fala) e

intrínsecas (níveis de processamento no sistema auditivo).

Para uma definição objetiva da terminologia e conceitos dos transtornos

da comunicação humana, pontos ou limites quantitativos precisam ser

obedecidos como norma. No caso dos distúrbios auditivos, o especialista em

diagnóstico e o terapeuta devem estar cientes de que o tipo de perda também

é crucial para a aprendizagem, além do conhecimento de como são usadas as

capacidades sensoriais. Dessa forma, tanto para uma perda sensorial, quanto

para um distúrbio de aprendizagem, é imperativo que tais profissionais

verifiquem em que medida cada distúrbio está contribuindo para o prejuízo total

na aprendizagem e, assim, dar seqüência ao tratamento adequado (Johnson e

Myklebust, 1983).
3.5) Avaliação Comportamental do Processamento Auditivo (Central)

O termo avaliação pode ser compreendido como um substantivo plural

dada a sua multidimensionalidade; portanto, pode ser compreendido também

como o resultado de um estudo, de um diagnóstico, por meio dos quais abrem-

se possibilidades de novos caminhos (Magalhães, 2006).

Para essa mesma autora, as dificuldades para se estabelecer unidades

de medida passíveis de quantificação nas áreas humanas e sociais são

maiores que nas ciências exatas, sendo qualquer tipo de avaliação uma

indicação, uma proposta, mas nunca oferece uma decisão definitiva, sempre

com novas possibilidades de avaliação.

O termo comportamento ou comportamental corresponde à descrição,

feita por um observador, das mudanças de estado de um sistema em relação

ao meio, ao compensar as perturbações que dele recebe (Maturana e Varela,

2007). Para estes autores, o comportamento não está exclusivamente ligado

ao SN, visto que o observador vê comportamentos ao observar qualquer ser

vivo em seu meio. Cabe ao SN expandir o domínio das condutas possíveis

devido a sua estrutura versátil e plástica.

O SN é próprio de qualquer unidade vista num meio onde

especifica um domínio de perturbações, e mantém sua
organização como resultado das mudanças de estado que tais
perturbações nela desencadeiam. (Maturana e Varela, 2007, p.
158)

Considerando a Fonoaudiologia como ciência constituída, segundo

Andrade (2004), não é mais aceitável a avaliação perceptual do terapeuta

como a única referência para a fundamentação prática. É primordial, para a

clínica, a seleção de procedimentos efetivos nos quais as variações de

medidas traduzem os benefícios palpáveis, decorrentes das técnicas e

ferramentas aplicadas. O diagnóstico e o tratamento devem ser avaliados em

sua eficácia (funcionalidade do tratamento), eficiência (comparação entre

tratamentos) e efeito (de que forma o tratamento modifica o sujeito).

A modernidade exige profissionais capazes de pensar

estrategicamente e de atuar nas diversas situações que
envolvem o universo da saúde. Uma sólida formação acadêmica
associada à experiência prática, com responsabilidade social,
permite que mesmo na Fonoaudiologia clínica seja aplicado o
conceito de gestão: modernização de visão; responsabilidade
por mudanças; aumento de produtividade e, conseqüentemente,
com a introjeção desse conceito, o profissional se torna um
agente da mudança, agrega valor ao seu esforço e dedicação
profissional. (Andrade, 2004, p. 62)

O elemento fundamental, para que possa haver a avaliação da

significância clínica (técnicas e procedimentos mensuráveis) em

Fonoaudiologia, é a estruturação de princípios metodológicos. Andrade (2004)

destaca a necessidade da adoção sistemática dos tratamentos

fonoaudiológicos na forma de programas terapêuticos sistematizados, que

devem ser aplicados e cumpridos num determinado período de tempo.

Para a autora, esse processo envolve: formulação de metas

(organização de objetivos para serem atingidos num determinado período de

tempo e critérios de avaliação da eficácia do tratamento); plano de ação

(conjunto de métodos e medidas); autocontrole (flexibilidade de ajustes ou

modificações quando necessários); avaliação periódica objetiva (aplicação de

protocolos de controle da verificação do grau da eficácia obtido no tempo

estipulado) e revisões (exame reflexivo e cuidadoso do material aplicado).

Isso implica em certos cuidados preliminares básicos, tais como:

privilegiar as necessidades e realidade socioeconômico-cultural do sujeito; a

tipologia e a severidade do transtorno em questão; o tempo dispendido para a

organização das atividades terapêuticas “indiretas”; os contextos lingüísticos e

culturais desfavoráveis; a existência de uma base limitada de pesquisas sobre

a influência de atributos pessoais nos benefícios obtidos nos tratamentos; os

resultados possíveis de serem quantificados; a alta como um processo, e o

reconhecimento e aceitação das crenças e dos valores pessoais dos pacientes

e de sua família.

Nessa mesma publicação, Andrade reforça a necessidade do controle

sistemático do tratamento de forma objetiva e subjetiva. Para tanto, recomenda

a adoção de testes quantitativos, parametrados, que devem ser aplicados

antes do tratamento, após o tratamento e como controle periódico; recomenda

a avaliação autoperceptual a partir do uso de medidas dos aspectos afetivos,

comportamentais e cognitivos sobre o tratamento e a avaliação

heteroperceptual para medir percepção do próprio terapeuta e das outras

pessoas sobre a evolução do paciente.

Desta forma, uma avaliação baseada em evidências, como refere

Andrade (2004), é um investimento para o futuro, que promoverá o

desenvolvimento profissional, a diversidade e a segurança na escolha de

procedimentos mais eficientes para os sujeitos que apresentam transtornos da

comunicação humana.

Uma avaliação para dificuldades de aprendizagem, por exemplo, deve

comprovar se existe uma lacuna significativa entre o potencial para aprender e

o desempenho real em uma ou mais áreas escolares fundamentais. Deve

determinar se a criança teve oportunidades adequadas de aprendizagem e

investigar e descartar uma variedade de outras possíveis causas do baixo

desempenho esperado para a idade (Smith e Strick, 2001).

 Para estes autores, a equipe multidisciplinar de profissionais no

processo de identificação de uma dificuldade deve utilizar uma variedade de

métodos de avaliação, incluindo uma gama de ferramentas e técnicas

disponíveis para a coleta de informações. A seleção dos métodos de avaliação

varia de acordo com a natureza dos problemas; e os fatores mais importantes

que afetam a qualidade de uma avaliação são: a experiência e a habilidade dos

membros da equipe de avaliação; a variedade e a relevância das abordagens

que a equipe emprega e a qualidade dos testes específicos e de outras

ferramentas de avaliação que a equipe seleciona.

É importante compreender que cada teste vem com o seu próprio

conjunto de qualidades e fraquezas, ou seja, não existe um teste isolado ou um

conjunto de testes que funcione melhor para todos os sujeitos em todas as

situações. Para isso, os testes devem ser selecionados com cuidado, em uma

base de caso a caso (ibidem).

A importância e a popularidade da avaliação clínica do SNAC é

crescente desde 1970, devido aos recentes avanços da compreensão da

estrutura e função do SNAC e a proliferação de novos testes comportamentais

para avaliar tal funcionamento (Baran e Musiek, 2001).

Pereira (2005) referiu-se à avaliação do PA(C) como um procedimento

útil para o diagnóstico do uso funcional das condições da audição de um

sujeito, principalmente para nortear a reabilitação fonoaudiológica e/ou

prevenção de distúrbios da comunicação, como dificuldades com a linguagem

receptiva ou expressiva.

Lasky (1883) salientou, especialmente, a avaliação do PA(C) com

crianças, pois, para a criança aprender, ela precisa manter a atenção no

estímulo relevante e desprezar o estímulo competitivo, principalmente em idade

escolar. Baran e Musiek (2001) complementam, referindo-se que o objetivo da

avaliação do PA(C) em crianças com dificuldades de aprendizagem é o de

utilizar testes que avaliam mecanismos auditivos, em vários níveis de SNAC,

para identificar fraquezas no sistema, com relação à idade, que poderiam

contribuir para os problemas das crianças.

Assim, os testes especiais de habilidades auditivas centrais são

necessários para que se possa estabelecer a integridade ou não do SNAC e

correlacioná-la com as dificuldades apresentadas, muitas vezes, de

aprendizagem (Musiek, 1989).

Antes de iniciar a bateria de testes do PA(C), o examinado deve

apresentar: audição periférica suficiente (média de limiar tonal até 40dB NA

com simetria de limiares entre as orelhas; índice de reconhecimento de fala

dessensibilizada (IPRF) de no mínimo 70% e a diferença de índice entre as

orelhas não excedente a 20%), nível de atenção e função cognitiva compatíveis

com a tarefa; habilidades de linguagem receptiva e emissiva para executar os

testes verbais e não-verbais, e ter acima de cinco anos de idade. Para a

avaliação específica do PA(C) são utilizados: um audiômetro de dois canais,

calibração periódica do equipamento, um reprodutor de compact disc (CD),

calibração diária dos CDs utilizados e qualidade acústica do CD. Os testes

especiais são: dicóticos, de processamento temporal, monoaurais de baixa

redundância e de interação binaural (Bellis, 1996 e Ferre, 1997; Alvarez et al.,

2000).

As autoras supracitadas salientam também a importância de se

considerar a queixa, o histórico clínico e comportamental e as condições de

funcionamento do paciente, como atenção, ansiedade e dados de linguagem.

Para a análise dos dados, consideraram fundamental a interferência dos

limiares tonais nos testes de processamento auditivo e da atenção sustentada,

a maturação e a adoção de um marco teórico que contribua para a análise da

função auditiva central. Para Johnson e Myklebust (1983) é essencial, ao se

analisar os distúrbios, avaliar as oportunidades que o avaliado já teve, como

por exemplo, oportunidades socioeconômicas e estimulação sensorial.

Musiek (1989) destacou, como pré-requisito para a avaliação clínica do

PA(C), o conhecimento profundo da fisiologia e anatomia do SNAC para

auxiliar na seleção, interpretação, planejamento e aplicação dos testes

centrais. Recomendou a execução de grande variedade de tipos de testes, pois

quanto mais processos puderem ser testados maiores as chances de se

detectar uma disfunção. Destacou importante o fato de que muitas lesões

podem apresentar sintomas leves devido à complexidade e redundância do

SNAC, sendo que a aplicação de um único teste pode não detectar uma lesão.

Porém, há padrões de resposta em testes centrais que possibilitam discernir as

diferentes áreas envolvidas, como: tronco encefálico, córtex e áreas inter-

hemisféricas. Para todas essas questões, os profissionais envolvidos na

avaliação devem ter um conhecimento aprofundado em anatomia, fisiologia e

fisiopatologia do SNAC.

A avaliação dos TPA(C)s é baseada em quatro premissas: de que existe

uma relação entre as habilidades auditivas centrais e linguagem, aprendizagem

e comportamento; de que as áreas específicas do SNAC subservem funções

auditivas específicas; de que os procedimentos específicos podem ser usados

para avaliar as funções auditivas e de que os resultados podem trazer

informações sobre a integridade do sistema auditivo e sobre a competência

funcional do indivíduo avaliado (Ferre, 1997).

Para Alvarez et al. (2000), o processo de avaliação deve conter: a

anamnese, investigação criteriosa e rica em detalhes que fornecerá subsídios

para a formulação de hipóteses diagnósticas e norteará a seleção dos testes

que poderão compor a avaliação audiológica; a avaliação comportamental da

função auditiva periférica que inclui audiometria tonal liminar, IPRF, limiar de

recepção de fala (SRT) e medidas de imitância acústica com o traçado da

timpanometria, reflexo acústico estapediano, contra e ipisilateral, e tone decay

imitanciométrico; a avaliação comportamental da função auditiva central,

bateria de testes que avaliam funções do tronco encefálico e cérebro, com uso

de estímulos e respostas verbais e não-verbais.

Bellis (2003) salientou que, para a avaliação do PA(C) não basta

simplesmente identificar a presença do distúrbio; é preciso que seja qualificado

para que se possa dar seguimento à terapia e planejamento educacional. De

maneira simples, deve fornecer informação quanto à presença ou ausência do

transtorno. Para isso, a autora definiu tal avaliação, como interpretação

baseada em processos, referindo-se à identificação de “forças” e “fraquezas”

auditivas.

A avaliação do PA(C) exige o uso de testes que reduzam a redundância

extrínseca da mensagem (reduzir pistas acústicas, lingüísticas, sintáticas,

semânticas, assim como aumentar e diminuir a velocidade de fala, introduzir

fala ou ruído competitivos, diminuir o número de formantes dos sons da fala,

entre outras) e maximizem a função do SNAC para determinar se o sistema

está funcionando com eficiência, fornecendo informações sobre a integridade

neurofisiológica e habilidades do sujeito (Ferre, 1997).

Em síntese, a avaliação audiológica convencional (audiometria tonal

liminar, timpanometria e pesquisa dos reflexos acústicos) verifica a capacidade

do sistema auditivo periférico de detecção e transmissão dos sons; já a

avaliação comportamental do PA(C) apura a capacidade de análise e

interpretação dos padrões sonoros do sistema nervoso auditivo central e do

córtex (Pereira et al. 2002).

A) O papel do avaliador

O avaliador tem um compromisso ético-político, o que inclui, além da

postura ética, a disponibilidade em acolher e em dispor de instrumentos

técnicos. Quanto maior a instrumentalização teórica e técnica, maior é a

imposição profissional, no sentido de se fazer entender no âmbito da

competência da profissão na área. Cabe ao avaliador estar atento aos objetivos

de sua avaliação, à linguagem que utiliza e ao fato de estar ou não “afinado”

com o uso do instrumento que escolheu para avaliar (Magalhães, 2006).

Para isso é necessário utilizar todo um conhecimento acumulado, tanto

em relação ao objetivo imediato do processo avaliativo, quanto à especificidade

de sua área de competência e, assim, fundamentar o trabalho. Machado (2006)

definiu o avaliador contemporâneo como mero cumpridor de tarefas, pois não

há questionamentos, nem reflexões, e o que se configura é a monotonia e a

falta de criatividade, que conseqüentemente restringem possibilidades de

renovação ou até mesmo de transformação do seu campo de atuação.

 No momento da avaliação, segundo Ajuriagüerra (sem data), o avaliador

oscila entre dois pólos: o objetivo e o subjetivo, o dos efeitos visíveis e o do

conteúdo, respectivamente. Considerou também que, às vezes, é valorizado o

que é oferecido ao avaliado e desprezado como isso foi a ele oferecido.

Interpretar os fatos observados é fundamental, e é neste ponto, segundo o

autor, que o problema torna-se difícil, pois acredita que a ciência não pode

prosseguir pela simples coleção do material observável.

É papel do especialista em audiologia, avaliar e medir (ou quantificar)

habilidades auditivas específicas (Chermak e Musiek, 1997) e, para Ross-

Swain (2007), é papel do especialista em linguagem reportar-se às fraquezas

auditivas que têm impacto na linguagem, na cognição e na memória. No

Documento da ASHA (2005), é pontual a atuação destes profissionais, sob a

perspectiva de que o TPA(C) é um déficit auditivo. Cabe ao especialista em

audiologia realizar a avaliação específica, e ao terapeuta clínico o de colaborar

na avaliação e aturar na intervenção, quando essa dificuldade auditiva estiver

associada à fala, à linguagem e/ou a outros transtornos da comunicação-

cognição.

Para Baran e Musiek (2001), o avaliador deve selecionar testes que

detectem diferentes processos, considerando a adequação dos testes à idade

do sujeito. Para estes estudiosos, existem inúmeros fatores que devem ser

considerados na seleção dos testes e devem incluir tanto as variáveis dos

testes como os fatores relacionados com o sujeito testado. O avaliador deve

garantir seus conhecimentos sobre como os desvios provavelmente podem

afetar a função do processamento da informação. A decisão crucial do

avaliador é determinar qual o tipo de erro mais aceitável. Em relação à

disponibilidade do teste e qualidade das gravações, o fundamental é tornar os

testes mais acessíveis no mercado, desde que estes estejam submetidos a

testes psicométricos, dialogando a prática do fonoaudiólogo com a pesquisa

científica rigorosa.

Não é viável e nem recomendável o avaliador aplicar todos os testes em

todos os pacientes, pois o profissional deve ser capaz de selecionar os testes

específicos (comportamentais e eletrofisiológicos) que possibilitarão fornecer a

documentação da disfunção de cada paciente. Baran e Musiek (2001) frisam a

importância das histórias, médica e fonoaudiológica, como indícios de uma

lesão de tronco encefálico ou córtex. Desta forma sugerem:

...se uma lesão cortical é esperada ou precisa ser descartada,

uma tarefa de ordenação temporal (por exemplo, padrões
auditivos de duração), um teste de escuta dicótica (por exemplo,
dígitos dicóticos), a MLR ou LAER e possivelmente um teste
monoaural de baixa redundância (por exemplo, fala comprimida)
podem ser utilizados. Se há suspeita de lesão de tronco
encefálico, o MLD e o SSI-MCI devem ser incluídos (além da
ABR e dos reflexos acústicos). Se o audiologista não está certo
de como selecionar sua bateria de testes, é razoável utilizar
alguns testes de cada categoria. (Baran e Musiek, 2001. p. 401)

Kumabe (1999) estudou a interferência de diferentes materiais de fala

em presença de ruído e os achados comprovaram que, se os itens dos testes

forem muito fáceis, sempre serão identificados corretamente, podendo perder

em sensibilidade e especificidade; e se os estímulos forem muito difíceis,

sempre serão identificados incorretamente. Por essa razão, sugeriu para

estudos posteriores o cuidado de selecionar palavras com grau médio de

dificuldade, o que aumentaria a sensibilidade para o diagnóstico de TPA(C).

Discutiu, ainda, que a gravação em CD, dos materiais utilizados na avaliação

da função auditiva central, é uma forma de padronização de testes, porém a

variabilidade nos seus procedimentos é muito grande, que vai desde a escolha
do material até a forma de registro das respostas. Portanto, os dados obtidos

em um teste só serão válidos para comparação com outros que utilizarem os

mesmos critérios de elaboração e administração; caso contrário, a

interpretação e o diagnóstico estarão comprometidos.

O trabalho integrado entre o especialista em audiologia e o terapeuta de

fala-linguagem é fundamental para garantir a ética e a eficiência de seus

serviços. O primeiro profissional é responsável pela avaliação e diagnóstico

dos problemas na recepção e/ou transferência do sinal acústico que percorre

os sistemas auditivos, periférico e central; o segundo profissional é responsável

pela avaliação e diagnóstico dos problemas na análise do sinal acústico quanto

à consciência fonológica e/ou à interpretação lingüística (Richard, 2007).

As habilidades do processamento audição-linguagem incluem:

associação auditiva, memória auditiva, consciência fonológica, fechamento

auditivo, coesão auditiva e compreensão auditiva (California Speech-

Language-Hearing – CSHA, 2004).

Para Ferre (2007), o especialista em audiologia usa ferramentas de

diagnóstico bem controladas para avaliar a integridade do sistema auditivo e

oferece recomendações de tratamento sobre o específico teste, enquanto o

terapeuta clínico fornece informações quanto à comunicação-cognição dos

aspectos relativos ao TPA(C), incluindo recomendações no tratamento e

orientações para professores e educadores sobre as modificações ambientais

e estratégias.
 B) Bateria de testes, padronizações e procedimentos

Ao ser introduzida uma abordagem nova em um problema científico, é

fundamental a criação de novos métodos de investigação e de análise. Não

basta apenas modificar os métodos já utilizados para se analisar o problema;

ao contrário, o que é necessário é uma visão nova e, para tanto, um método

novo (Machado, 1992).

Para essa autora, a proposta de se adaptar um teste que avalia um

aspecto do comportamento humano, como são os testes que avaliam a função

auditiva, deve ser norteada tanto ao fato científico e técnico do teste (enquanto

medida), quanto à ética do procedimento.

Maturana e Varela (2007) distinguiram quatro condições que devem ser

satisfeitas na propositura de uma explicação científica: 1) descrição do

fenômeno ou fenômenos a explicar, de maneira aceitável para a comunidade

de observadores; 2) proposição de um sistema conceitual capaz de gerar o

fenômeno a explicar, de modo aceitável para a comunidade de observadores

(hipótese explicativa); 3) dedução, a partir da hipótese explicativa, de outros

fenômenos explicitamente considerados em sua proposição, bem como a

descrição de suas condições de observação na comunidade de observadores;

e 4) observação desses outros fenômenos, deduzidos a partir da hipótese

explicativa. Portanto, cabe ao cientista ser plenamente consciente em relação a

cada uma dessas etapas, e deixar um registro documentado para que se crie

uma tradição que vá além de uma pessoa ou geração. Uma afirmação só é

científica quando se fundamenta em explicações científicas.

Para Turner et al. (2001), os testes utilizados para identificar uma

patologia específica raramente apresentam desempenho perfeito; por isso, na

prática clínica, utilizam-se múltiplos testes. Uma combinação de testes

diagnósticos individuais é denominada por protocolo de teste, que funciona

muito mais como um teste individual, pois indica as condições do paciente.

Existem duas formas básicas de combinar os testes em um protocolo: em

paralelo e em série. Em paralelo significa que vários testes foram aplicados e

os resultados destes servem como norte para o tratamento do paciente, além

da necessidade de um critério para determinar se o resultado do protocolo é

positivo ou negativo. Quando são aplicados em série, são realizados

seqüencialmente com uma decisão feita a cada teste e não há necessidade de

um critério de protocolo, pois o critério já está implícito no formato do protocolo.

O uso de uma bateria de testes de PA(C) provê dados sobre: distúrbios

corticais em adultos, distúrbios de tronco encefálico e função auditiva central

em crianças com problemas de comunicação oral e escrita (Machado, 1992).

Para Bellis (2003), a avaliação deve ser realizada com a consciência sobre o

efeito da maturação, e, desta forma, os protocolos de testes devem estar

relacionados com a idade, e dados normativos devem ser obtidos entre onze e

doze anos, quando a maturação das vias auditivas centrais atinge a do adulto.

Bellis (1996); Chermak e Musiek (1997) argumentaram que, embora a

escolha dos testes possa variar entre os fonoaudiólogos, deveria haver um

consenso de que a bateria comportamental de avaliação do PA(C) inclua, no

mínimo, os itens: tarefas de fala dicótica, tarefas monoaurais de baixa

redundância, testes de processamento temporal e tarefas de interação

binaural.

A bateria de testes do PA(C) tem como objetivo examinar a integridade

do SNAC e determinar a presença de TPA(C) e descrever parâmetros. A

seleção da bateria de testes do PA(C) deve ser individualizada e com base nas

queixas trazidas pelo paciente. A lista dos tipos de medidas disponíveis para se

avaliar o PA(C) sugerida pela ASHA (2005) inclui:

• Testes de discriminação auditiva: avaliam a capacidade de diferenciar

estímulos, acusticamente similares, que diferem em freqüência,

intensidade e duração;

• Testes de processamento auditivo temporal: avaliam a capacidade de

analisar eventos acústicos ao longo do tempo;

• Testes de fala dicótica: avaliam a capacidade de separação ou

integração binaurais de estímulos auditivos diferentes, simultaneamente

em ambas as orelhas;

• Testes monoaurais de baixa redundância: avaliam o reconhecimento de

fala de estímulos degradados apresentados a uma orelha de cada vez;

• Testes de interação binaural: avaliam habilidades auditivas necessárias

para processar informações díspares, mas complementares;

• Medidas eletroacústicas: gravações de sinais acústicos gerados

espontaneamente ou em respostas a estímulos acústicos;

• Medidas eletrofisiológicas: gravações dos potenciais elétricos que

refletem atividade sincrônica pelo canal auditivo central, em resposta a

uma ampla variedade de acontecimentos acústicos.

Os testes monoaurais de baixa redundância reduzem a redundância

extrínseca do sinal de fala e avaliam uma orelha de cada vez; são eles: Fala

com Ruído (avalia fechamento auditivo e figura-fundo); Fala Filtrada (avalia

fechamento auditivo); SSI – Teste de Identificação de Sentenças Sintéticas e

PSI – Teste Pediátrico de Inteligibilidade de Fala (avaliam fechamento auditivo

e figura-fundo). São sensíveis à lesão/disfunção do córtex auditivo e tronco

encefálico.

Os testes de interação binaural recebem informações nas duas orelhas

e as unem em um único evento. São eles: Fusão Binaural (avalia habilidade de

interação binaural); Limiar Diferencial de Mascaramento - LMD ou, em inglês,

Masking Level Difference - MLD (avalia interação binaural), e inclui também o

de Localização da Fonte Sonora. São sensíveis à lesão/disfunção no tronco

encefálico.

Os testes de processamento temporal envolvem inúmeras etapas que

incluem a percepção de fala, a ordem de eventos, a sonoridade de fonemas, a

duração das consoantes e a discriminação das palavras similares, ou seja, é o

processamento da informação sonora em função do tempo de recepção;

importantes para o entendimento da fala e da linguagem. Estes testes são:

PPS – Teste de Padrões Seqüenciais de Freqüência (avalia o reconhecimento

de padrões de freqüência, ordenação temporal e nomeação); DPS – Teste de

Padrões Seqüenciais de Duração (avalia o reconhecimento dos padrões de

duração, ordenação temporal e nomeação); RGDT – Teste de Detecção de

Intervalos Aleatórios (avalia habilidade de resolução temporal) e GIN – Teste

de Detecção de Gap em Ruído (avalia também resolução temporal). São

sensíveis à lesão/disfunção nas áreas hemisférica e inter-hemisférica. Por fim

os testes dicóticos ou escuta dicótica, que envolvem estímulos diferentes em

ambas orelhas, simultaneamente, e que são os seguintes: Escuta Dicótica de

Dígitos (avalia habilidade de integração binaural e/ou separação binaural) e

SSW – Dissílabos Alternados (avalia integração binaural e memória

seqüencial). São sensíveis à lesão/disfunção no tronco encefálico, córtex e

corpo caloso (Momensohn-Santos et al., 2007).

Penrod (1994) destacou quatro fatores que podem influenciar nos

resultados dos testes, especificamente quanto à inteligibilidade de fala; são

eles: fatores físicos relacionados aos estímulos dos testes (nível de

apresentação, distorções, relação sinal/ruído, entre outros); fatores lingüísticos

(dialeto, articulação, familiaridade com as palavras); variáveis na administração

do teste (modo de apresentação, modo de resposta, diferenças de falante); e

as variáveis relacionadas ao paciente (motivação, perda auditiva periférica,

experiência, inteligência e cooperação).

Dentre os fatores que afetam a habilidade de um ouvinte em

compreender a fala ainda estão: o nível de apresentação do material, o tipo de

apresentação e de resposta e as características do ouvinte, incluindo

experiências de linguagem e condições do sistema auditivo. Por isso, a função

psicométrica é fundamental na avaliação audiológica que se constitui de

informações tanto liminares quanto supraliminares. Esta função representa um

traçado gráfico que revela algum aspecto do desempenho do paciente (saída)

para uma determinada dimensão do estímulo (entrada). O desempenho do

paciente geralmente é expresso em porcentagem de acertos de detecção,

reconhecimento ou identificação; e a dimensão de estímulo é o nível de

intensidade de apresentação do estímulo (Wilson e Strouse, 2001).

Segundo estes autores, a população com perda auditiva é menos

homogênea do que a população com audição normal; portanto, segundo Baran

e Musiek (2001), é válida a aplicação de testes auditivos centrais em pacientes

com perda auditiva periférica de grau leve a moderado, já que perda auditiva
periférica associada à perda auditiva central pode trazer implicações profundas

no diagnóstico e tratamento do paciente.

Singer e Preece (1998), com o objetivo de investigar a bateria de testes

do PA(C), usando decisões clínicas de análise em escolares, avaliaram 91

crianças com habilidades de aprendizado normal, sendo 71 do sexo masculino

e 20 do sexo feminino, e 147 crianças, das quais 101 do sexo masculino e 46

do sexo feminino com dificuldades no aprendizado e dificuldades que sugerem

TPA(C), variando em idade entre sete a treze anos. Foram aplicados sete

testes da bateria de testes do PA(C): TFB, MLD, TFF, TCS (time compressed

speech) - que seria teste de fala comprimida - TDD, TSSW e PPS. Concluíram

que os testes TFB e MLD são os mais indicados para avaliar uma criança que

apresenta dificuldades no aprendizado relacionadas ao TPA(C).

Domitz e Schow (2000) estudaram múltiplos testes para avaliação do

PA(C) com 81 crianças (40 do sexo masculino e 41 do sexo feminino) de 3ª

série do ensino fundamental de três escolas do ensino público, entre oito anos

e oito meses e nove anos e nove meses. Estas crianças apresentavam

prevalência de dificuldade de leitura (14%; n=11), Transtorno do Déficit de

Atenção e/ou Hiperatividade -TDAH (9%, n=7); 4% delas (n=3) estavam em

atendimento fonoaudiológico; no total, 16 crianças (20% da amostra)

apresentaram um ou mais destes problemas.

O estudo desses outros tinha como objetivo assegurar um protocolo de

rastreio do TPA(C), rápido e eficaz, para confirmar a bateria de testes completa

como sugerida pela ASHA (1996). Foram usados quatro testes da bateria de

testes de PA(C) recomendados pela ASHA (1996) que são: Pitch Pattern

Sentence (PPS), Dicótico de Dígitos (DD), Sentenças Competitivas (CS) e

Pediatric Speech Teste (PSI); este conjunto de testes é denominado por MAPA

(multiple auditory processing assessment); o SCAN (screening test for auditory

processing disorders), que seria uma triagem para avaliar TPA(C) criado por

Keith (1986), e o teste de fusão auditiva revisado (auditory fusion test-revised),

além das instruções recomendadas no compact disc da Auditec of St. Louis.

A aplicação desse conjunto de testes foi realizada por seis audiologistas

clínicos. Os resultados apontaram 21% da amostra ou 17 das 81 crianças com

TPA(C).

Os autores concluíram que nenhum dos testes utilizados separadamente

assegura o diagnóstico, em comparação com o uso dos múltiplos testes da

bateria de testes do PA(C). O SCAN não apresentou maior sensibilidade para a

avaliação em relação ao MAPA e os achados preliminares sugeriram que a

adição do teste de fusão auditiva revisado não auxilia muito no SCAN. Os

quatro testes aplicados (PPS, DD, CS e PSI) demoraram 30 minutos para

serem aplicados, não muito mais que o SCAN que demorou 20 minutos. Desta

forma, os autores recomendaram que todos os quatro testes podem ser usados

como uma triagem inicial ou para um diagnóstico preliminar, com a aplicação

de mais testes para confirmar o diagnóstico.

Quanto à bateria de testes, Baran e Musiek (2001) comentam para a

escassez de testes comportamentais que diferenciam lesões de tronco

encefálico das lesões corticais, quando utilizados isoladamente:

Isto se deve ao fato de que o SNAC é altamente redundante e

complexo. Assim, a utilização de uma bateria de testes na
avaliação da função do SNAC não é somente prudente, é
necessária. Testes diferentes avaliam processos diferentes.
Desta forma, a utilização de inúmeros testes é a chave para a
identificação de disfunção em um sistema altamente
redundante. (Baran e Musiek, 2001, p. 401)
 C) Exames eletrofisiológicos e técnicas por imagem

Ouvir não engloba somente a detecção de um estímulo sonoro.

Depende de diversos mecanismos e processos neurofisiológicos e cognitivos

para que a decodificação correta do estímulo auditivo aconteça (Bellis, 1997).

Para a identificação de um TPA(C) é preciso uma minuciosa avaliação

das habilidades envolvidas nesse processamento, que capacitam o SNAC a

desempenhar atividades, simultânea e sucessivamente, dentre as diversas

estações ao longo do sistema auditivo – tronco encefálico e córtex auditivo.

Para isso, além do conjunto de testes que compõem a avaliação audiológica

básica (audiometria tonal, logoaudiometria e imitanciomentria), a audiometria

eletrofisiológica e exames de imagem auxiliam no diagnóstico e entendimento

da audição humana e do funcionamento do cérebro como um todo (Carvallo,

1997).

A audiometria de respostas elétricas é o conjunto de métodos que

avaliam a atividade eletrobiológica, da orelha interna até o córtex cerebral.

Existem os potenciais sinápticos, captados através da atividade bioelétrica das

sinapses neuronais, do nervo coclear até o tronco encefálico, e os potenciais

pós-sinápticos, provenientes dos dendritos e neurônios da substância cinzenta

do SNC, que apresentam longa latência e são provenientes do mesencéfalo e

córtex cerebral. Os primeiros auxiliam na composição dos potenciais precoces,

como é o caso da Eletrococleografia (ECOchG) e, também, dos potenciais de

curta latência, como a audiometria de tronco encefálico. Já os potenciais pós-

sinápticos, que representam a atividade de integração entre diversos núcleos

do SNAC, são representados pela audiometria cortical, pelo potencial

contingente negativo e pelo P300 (Castro e Figueiredo, 2005).

 Dessa forma, os potenciais auditivos podem ser classificados por

(ibidem):

- Potenciais Precoces

• Eletrococleografia (ECochG): avalia o receptor periférico da

audição (orelha interna e nervo coclear, restrita à região de alta

freqüência entre 1000 e 4000Hz); é empregado especificamente

nas suspeitas de hidropisia endolinfática e indica a velocidade de

condução da atividade neuronal ao longo do SNC, permitindo o

topodiagnóstico da lesão auditiva;

- Potenciais Rápidos

• Audiometria de tronco encefálico (PEATE): avalia desde a orelha

interna e nervo coclear e até tronco encefálico alto, corresponde à

atividade neuronal síncrona e seqüencial do sistema auditivo;

utilizado principalmente para o topodiagnóstico da lesão auditiva;

- Potenciais de Latência Média

• 40 Hz MLR: composta pela atividade de potencias pós-sinápticos

da radiação talâmica (tronco encefálico alto) e pela resposta

inicial do córtex auditivo (giro de Hershl), além de representar a

atividade cortical da área auditiva primária (reconhecimento,

discriminação e figura-fundo) e de áreas não primárias (atenção

seletiva, seqüência auditiva e associação audição/visão); a

resposta é objetiva e não necessita que o sujeito esteja em

estado de alerta;

• Potencial de estado estável (ASSR - Auditory Steady-state

Response): pesquisa de limiares auditivos freqüência-específica,

 permite audiometria cortical e audiometria eletrofisiológica tonal

de alta sensibilidade;

- Potenciais Lentos

• Audiometria cortical: avalia de forma global, a função do sistema

auditivo, apresenta potenciais pós-sinápticos gerados no córtex

auditivo temporal (latência entre 50 a 300ms),

- Potenciais Tardios (latência acima de 300 ms): atividades pós-

sinápticas de áreas associativas do córtex encefálico auditivo,

principalmente área frontal, e representam uma atividade de expectativa

do córtex cerebral a estímulo auditivo prévio e repetitivo, interesse

clínico da psicofisiologia auditiva, são eles:

• P-300 (potencial vértice-positivo com 300 ms de latência)

• CNV (contingent negative variation)

- Potencial Evento Relacionado (P-300): é um potencial pós-sináptico

responsável pela detecção, sensação e discriminação do sinal acústico e

há necessidade de se exigir, no mínimo, uma atenção aos estímulos-

alvo; a idade mínima para se aplicar o teste é por volta dos sete anos de

idade; intrinsecamente ligado à área da Neurociência Cognitiva, pois

esta envolve atenção, concentração e cognição do estímulo auditivo.

Para Baran e Musiek (2001), a inclusão de um ou mais testes

eletrofisiológicos auxiliam na elucidação do local da lesão ou

comprometimento. Destacaram a resposta auditiva de tronco encefálico; a

resposta de média latência; a resposta evocada auditiva tardia e o potencial

auditivo cognitivo.
 Os potenciais evocados auditivos são indicadores sensíveis da

integridade fisiológica da via auditiva aferente, e permitem uma avaliação

objetiva de bebês, crianças pequenas e outros pacientes com condições

cognitivas ou físicas que impedem a realização da audiometria convencional.

No entanto, vários fatores podem influenciar nos achados destes potenciais, e

se o avaliador não estiver consciente destes fatores, alterações nas ondas

desses potenciais podem acontecer e levar a interpretações inadequadas

(Musiek e Lee, 2001).

Quanto às técnicas por imagem, que podem contribuir para o

diagnóstico de TPA(C), Carvallo (1997) descreve as mais citadas nas

literaturas: imagem por ressonância magnética (IRM); potenciais evocados

repetidamente (PERs); eletroencefalografia quantitativa (EEGq);

magnetoencefalografia (MEEG) e tomografia por emissão de prótons (TEP).

Newman et al. (2004) consideram que técnicas de neuroimagem, como

a tomografia de emissão de prótons (TEP) e a ressonância magnética funcional

(RMf), possibilitam examinar a base neural da compreensão do discurso e,

para tanto, enfatizam a função do hemisfério direito como fundamental para a

compreensão da linguagem, especialmente no processamento do discurso. Já

o hemisfério esquerdo está intimamente envolvido no processamento

lexical/semântico e sintático e, também, na construção de representações em

relação a frases e sentenças.

 D) Interpretação da avaliação

Para Turner et al. (2001), existem duas estratégias básicas para a

análise e tomada de decisões na prática clínica: analítica/objetiva e

intuitiva/subjetiva. Na primeira enfatiza-se a quantificação dos dados, custo e

benefício, e um critério bem definido é aplicado ao resultado para determinar a

decisão clínica. A segunda estratégia para análise clínica é menos

compreendida, mas freqüentemente empregada, sendo a base para a tomada

de decisões sobre problemas complexos e a única técnica disponível para

problemas difíceis que resistem à análise quantitativa. Tais autores consideram

o processo de conversão de ondas acústicas em conceitos lingüísticos um

problema extremamente difícil de ser analisado.

Na avaliação específica do PA(C), Pereira e Schochat (1997) e Pereira

et al. (2002) salientaram os seguintes passos a serem seguidos: elencar as

habilidades auditivas prejudicadas; verificar se ocorreu dominância hemisférica

esquerda para as crianças a partir de oito anos de idade; descrever um

possível topodiagóstico e, por último, classificar quanto ao grau de severidade

(normal, leve, moderado e severo) e fazer uma categorização quanto ao tipo de

TPA(C) - decodificação, codificação e organização.

Para Bellis (2003), ao realizar a interpretação dos resultados da

avaliação auditiva central, os clínicos devem ser capazes de reportar os

achados da avaliação do PA(C) para a Neurociência, assim como interpretar os

dados e verificar se há ou não desvios da maneira como um típico SNAC deve

funcionar. A autora determinou quatro propósitos gerais para análise da

avaliação do PA(C): 1) identificação da presença ou ausência do transtorno; 2)

identificação do processo subjacente à lesão; 3) informação sobre o local da

lesão e 4) em conjunto com as medidas acadêmicas e de impacto na vida do

paciente, determinar qual o tipo de TPA(C).

A autora referida propôs a interpretação da avaliação do PA(C) baseada

nas habilidades auditivas deficientes, para melhor direcionar a terapia

fonoaudiológica, e desenvolveu, junto com Ferre (1999; 2003), um modelo de

categorização dos TPA(C), sendo três subperfis primários e dois secundários:

• Primários:

1. Decodificação Auditiva: o mais específico da modalidade auditiva;

tem como habilidades auditivas deficientes o fechamento e a

discriminação auditiva, processamento temporal, separação e

integração binaural;

2. Prosódia (Não-Verbal): déficit na nomeação e imitação de padrões

temporais e desempenho rebaixado em testes dicóticos com

estímulo verbal na orelha esquerda; geralmente está associado a

uma disfunção global do hemisfério direito;

3. Integração Auditiva: déficit na transferência inter-hemisférica, isto é,

déficit na nomeação de padrões temporais (com desempenho melhor

com resposta do tipo imitação no PPS e DPS), baixo desempenho

em dicóticos com estímulo verbal na orelha esquerda e em testes

dicóticos de complexidade lingüística – SSW;

• Secundários:

1. Associação Auditiva: dificuldade em sentenças complexas,

caracterizada pela inabilidade de aplicar as regras da língua; baixo

desempenho em testes dicóticos com estímulo verbal em ambas

orelhas, com ressalva de que a orelha direita tem pior desempenho;

 2. Organização de Saída: inabilidade na seqüência, planejamento e

organização de respostas auditivas; pior desempenho em realizar

figura-fundo e apresenta como importante foco de atenção do

audiologista a ausência ou a anormalidade dos reflexos acústicos

contralaterais.

O uso dos subperfis do TPA(C) é útil para determinar o impacto de um

dado transtorno na qualidade de vida do sujeito, bem como fornecer direção

para uma intervenção significativa. Estes subperfis permitem reconhecer a

natureza heterogênea do TPA(C) com base na neuropsicologia, ciência

cognitiva e neurociência auditiva (Bellis, 2003).

Em 2006, Bellis definiu como três subtipos primários de TPA(C): 1)

déficit de decodificação auditiva (déficit no córtex auditivo primário do

hemisfério cerebral esquerdo); 2) déficit de prosódia (déficit no hemisfério

cerebral direito); e 3) déficit de integração (déficit no corpo caloso). Este

modelo ficou conhecido como “modelo Bellis/Ferre”.

Alvarez et al. (2000) seguiram o modelo de categorização dos TPA(C)

em cinco subperfis, ampliado por Alvarez & Caetano (1998) a partir de Ferre

(1997) e Bellis (1996).

Pereira e Schochat (1997), Pereira et al. (2002) e Pereira (2004) usaram

classificação em três categorias: decodificação, codificação e organização. A

decodificação está relacionada à inabilidade para atribuir significado à

informação sensorial auditiva quanto à análise do sistema fonêmico da

linguagem; a codificação refere-se à inabilidade de integrar informações

sensoriais auditivas com outras não auditivas e de associar a outras

informações sensoriais; e a organização vincula-se à inabilidade de representar

eventos sonoros no tempo (Pereira, 2004).

A autora defende que a categoria decodificação pode ser observada nos

testes: localização sonora em cinco direções; monoaurais de baixa

redundância, como fala no ruído; dicótico consoante-vogal; SSW em português,

com alterações quantitativas de grau moderado a severo, principalmente na

condição direita competitiva e com alterações qualitativas quanto ao efeito de

ordem baixo-alto ou efeito auditivo alto-baixo significante e no teste dicótico de

dígitos. A categoria codificação, que diferente da decodificação, envolve

modalidade auditiva e visual, é observada nos testes: monóticos com figuras

(com ruído branco ou mensagem competitiva ipsilateral) ou SSI com

sentenças. A categoria organização envolve: os testes relacionados à

modalidade auditiva e visual, no teste de memória seqüencial não-verbal com

instrumentos, e também os testes que envolvem habilidade auditiva e produção

motora da fala, que são os de memória seqüencial verbal e o SSW em

português quanto à presença de erros do tipo inversões significantes.

Segundo o documento da ASHA (2005), a interpretação dos testes deve

incluir: 1) análise intra-teste: é a comparação de determinados padrões

observados dentro de um determinado teste; 2) análise inter-teste: comparação

das tendências observadas em toda a bateria de testes; e 3) análise

multidisciplinar: comparação dos dados observados nos testes centrais e os

demais resultados “não-audiológicos”.

Basicamente, segundo a proposta de análise dos dados e interpretação

seguida por Ross-Swain (2007), inclui: 1) identificar presença ou ausência do

transtorno; 2) identificar especificamente qual ou quais habilidades estão

“fracas”; 3) determinar os efeitos desta(s) “fraqueza(s)” no processo de

aprendizagem; 4) determinar qual tratamento mais indicado para o caso; e 5)

compartilhar os resultados com os demais profissionais envolvidos.

Para Richard (2007), o “modelo Bellis/Ferre” está começando a

diferenciar os aspectos corticais do PA(C), mas carece discorrer sobre a

hierarquia das estruturas que existem ao longo do SNAC. A divisão funcional

que auxilia no diagnóstico diferencial do TPA(C) é pensar no PA(C) como um

continnum através da hierarquia neurológica do SNC e do cérebro. É

fundamental que tais descrições não incluam as habilidades de linguagem

(processamento de linguagem).

Para o referido autor, saber diferenciar na avaliação da função auditiva o

que é aspecto acústico do que é lingüístico é primordial. A avaliação periférica

é pré-requisito para avaliação de PA(C).

3.6) Diagnóstico do Processamento Auditivo (Central)

Segundo Maturana e Varela (2007), é simples apontar uma determinada

organização ao indicar os objetos que formam uma classe, mas pode ser

complexo e difícil de descrever com exatidão e explicitamente a relação que

constitui tal organização.

Concebemos classificações extremamente simplificadas e

depois consideramos como incômodos os indivíduos que não se
encaixam nestas classificações; se pudéssemos levar mais em
consideração estas diferenças, e começar a construir um
sistema que pudesse levar em conta o tempo de aprendizagem
individual, a importância de uma forma de imaginação ou de um
modo sensorial sobre outro, a configuração das capacidades
distintivas de cada um, então poderíamos fazer determinadas
elaborações. (Ajuriagüerra, sem data, p. 110)

O ponto crucial e o foco da definição e dos critérios para um

diagnóstico são os aspectos, sintomas e as características que designam,

delimitam e salientam a homogeneidade de um grupo, de uma classificação.

Dessa forma, a definição inclui duas pressuposições fundamentais, integridade

geral e deficiência de aprendizagem, que precisam ser estabelecidas ao se

fazer um diagnóstico diferencial ou uma classificação com objetivos

educacionais. O fato de haver um envolvimento múltiplo (comorbidades) não

elimina a necessidade de se desenvolver e aplicar critérios definitivos e

objetivos o quanto possível (Johnson e Myklebust, 1983).

Para Ferre (1997), o diagnóstico de um TPA(C) demanda a identificação

de déficits em uma ou mais habilidades de uma complexa e variada lista de

manifestações: problemas comportamentais, socioemocionais, comunicativos

e/ou educacionais. Momensohn-Santos et al. (2007) enfatizaram que o

profissional necessita ter consciência de que o diagnóstico do PA(C) é um

diagnóstico de eliminação (exclusão) e não de eleição.

O diagnóstico de identificação de TPA(C) requer desempenho superior a

dois desvios-padrão abaixo da média, em um ou mais testes, ou déficit superior

a três desvios-padrão abaixo da média, em um único teste associado com

dificuldade funcional significante na avaliação do processamento (Chermak e

Musiek, 1997; Bellis, 2003; ASHA, 2005).

Para Jerger e Musiek (2000), o diagnóstico de TPA(C) é complicado por

três principais fatores: os problemas de PA(C) podem ocorrer

independentemente ou coexistir com outros transtornos não-auditivos;

problemas de PA(C) e métodos de avaliação do PA(C) podem influenciar em

déficits em outros transtornos que têm impacto na função auditiva, como

transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade, transtorno de leitura,

autismo, dificuldade de aprendizagem, entre outros; e alguns procedimentos

audiológicos utilizados em crianças com queixas auditivas não conseguem

diferenciar deficiência auditiva das não-auditivas.

Por conta de tais complicações no diagnostico diferencial de TPA(C),

deliberações do grupo consenso de Dallas, organizado por Jerger e Musiek

(2000), foram resumidas em quatro títulos: triagem de PA(C), que serviria para

identificar crianças para realizar a avaliação específica do PA(C); diagnóstico

diferencial de PA(C), que seria diferenciais o TPA(C) dos demais transtornos

que apresentam sintomas similares; número mínimo de testes: testes

comportamentais, eletrofisiológicos e eletroacústicos e estudos de

neuroimagem; e direcionamento de pesquisas futuras.

A abordagem multidisciplinar permite coletar informações no nível

educacional, social, de fala e linguagem, cognitivo e fisiológico, sendo essa

equipe composta por fonoaudiólogos, neurologistas, psiquiatras,

otorrinolaringologistas, psicólogos, pedagogos e profissionais da educação.

Assim, a bateria de testes na avaliação do PA(C) deve, no mínimo, envolver

todas as habilidades e considerações multidisciplinares (ASHA, 2005).

- Relatório ou laudo

Vale lembrar que a distinção entre relatório e laudo é muito tênue e gera

dúvidas; ambos resultam de estudos e avaliações e apresentam um parecer

sobre o que foi analisado. Segundo Magalhães (2006), no laudo, a análise é

fundamentada e deve ser conclusiva, com diretrizes ou sugestões; já o

relatório, pode estar relacionado a uma pesquisa e pode conter informações

sobre as providências que devem ser tomadas ou justificar encaminhamentos.

Ambos assumem um papel de intervenção indireta, pois, a partir do seu

conteúdo, decisões são definidas e tomadas.

Quanto ao relatório de avaliação do PA(C), além de descrever as

habilidades auditivas prejudicadas e identificadas nos testes, deve-se verificar

se ocorreu dominância hemisférica esquerda para as crianças a partir de oito

anos de idade, descrever um possível topodiagnóstico, classificar quanto ao

grau de severidade e fazer uma categorização quanto ao tipo de transtorno

(Pereira e Schochat, 1997).

Além da descrição das habilidades deficitárias do comportamento

auditivo, devem ser mencionados habilidades que se apresentam preservadas;

o critério de seleção dos testes escolhidos; como foi o desempenho do sujeito

perante às instruções dadas, se houve dificuldades na compreensão e

execução das tarefas solicitadas e quantas sessões foram necessárias; quais

mecanismos centrais foram avaliados e como se encontram; quais déficits

gnósicos as alterações representam; dar sugestões de (re)habilitação da

função auditiva (ASHA, 2005).

Segundo o mesmo documento aqui referido, vocabulários, termos

técnicos e siglas devem ser esclarecidos e presentes no relatório de avaliação

comportamental do PA(C), junto com as estratégias de terapia, prognóstico,

modificações ambientais e estratégias compensatórias.

4. MÉTODO

A presente pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética da Pontifícia

Universidade Católica de São Paulo - PUC, tendo recebido o parecer nº

062/2007 (anexo 1).

É um método qualitativo baseado no Discurso do Sujeito Coletivo de

Lefèvre (2003).

4.1 Estudo piloto

Com o objetivo de determinar os temas e os termos sobre o PA(C), que

seriam investigados na etapa experimental, foi necessário realizar um estudo

piloto.

A) Amostra

O estudo piloto foi realizado com cinco fonoaudiólogas que atuam com

avaliação e terapia dos transtornos do processamento auditivo (central), sendo

todas especialistas em Audiologia.

B) Procedimento

Para essas cinco fonoaudiólogas foi apresentado um único tema:

“Processamento Auditivo (Central)”, através da expressão “Fale o que vem à

sua cabeça quando você ouve processamento auditivo central”.

As entrevistas foram individuais, realizadas em dias alternados, em

ambiente silencioso, sem limite de tempo. Foram gravadas em MP3 e

posteriormente transcritas em português regular.

 C) Análise e resultado

A partir da análise dessas entrevistas, foi possível observar que, sem o

apoio da escrita, as profissionais apresentaram dificuldades na elaboração de

seus discursos orais. Por essa razão, para a etapa experimental, foi utilizado o

discurso escrito como um disparador de idéias e norteador das entrevistas

orais.

Também foram constatados temas recorrentes nestes discursos e que

foram usados como temas centrais para as entrevistas da etapa experimental.

A relação dos temas é apresentada a seguir:

1. Processamento Auditivo

2. Desordem do Processamento Auditivo (Central)

3. Audição e Linguagem

4. Percepção

5. Bateria de testes e Padronização

6. Diagnóstico Diferencial

4.2 Etapa experimental

Após o estudo piloto, definidos os temas centrais e os procedimentos a

serem usados, foi realizada a etapa experimental.

A) Casuística

Foram incluídos nessa amostra oito fonoaudiólogos que atenderam os

seguintes critérios de seleção:

• Graduação em Fonoaudiologia e atuação em diagnóstico e/ou

terapia do TPA(C) há, no mínimo, cinco anos;

 • Pós-graduação lato sensu, strito sensu, aperfeiçoamento e/ou

aprimoramento na área da Audiologia e/ou da Linguagem;

• Ter formação na área em cursos de graduação/pós-graduação de

diferentes instituições do país.

Foram excluídos da amostra os fonoaudiólogos doutores que

possivelmente pudessem compor a Banca Examinadora da pesquisa em

questão.

Com o intuito de refletir sobre as concepções teóricas e os

procedimentos clínicos acerca do processamento auditivo (central) na visão

dos fonoaudiólogos do Brasil, teve-se o cuidado em selecionar e diversificar as

entrevistadas advindas dos diversos cursos de graduação do país.

Após o contato da pesquisadora com o entrevistado, foram explicados o

tema, o objetivo e o método da pesquisa, juntamente com solicitação da

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2) e da

Carta de Informação ao Participante (anexo 3).

B) Coleta de dados

Para as oito fonoaudiólogas, primeiramente, foram dadas seis folhas em

branco A4, sendo que estas folhas seguiam a ordem dos seis temas centrais

estipulados no estudo piloto. Com isso em mãos, a pesquisadora solicitou,

através da expressão “Escreva o que vem à sua cabeça quando você lê esses

seis temas”. Cada profissional tinha o tempo que desejasse para escrever

palavras-chave, esquemas, resumos, expressões, conceitos e/ou termos

relacionados aos temas. Após isso, era pedido para a fonoaudióloga discorrer

oralmente, com base no que tinha escrito, sobre esses temas.

 A duração das entrevistas variou entre trinta minutos e uma hora e

quarenta e cinco minutos. Tais entrevistas foram realizadas em ambiente

silencioso, sem limite de tempo para a elaboração dos discursos, gravadas em

MP3 e posteriormente transcritas em português regular.

As fonoaudiólogas foram identificadas pela letra E, seguida do número

da realização da entrevista (E1; E2; E3; E4; E5; E6; E7 e E8).

C) Qualificação da amostra

Quadro 1 – Formação complementar das entrevistadas

Formação Complementar: Total

Aprimoramento em PA(C) 4
Aprimoramento em Audiologia 1
Especialização em Audiologia 3
Especialização em Linguagem 1
Especialização em Neuropsicologia 1
Mestrado 2
Doutorado 2

D) Descrição da amostra

Análise descritiva em valores de média, desvio padrão (DP), moda,

mediana, mínimo (mín) e máximo (máx) para tempo de atuação em PA(C) em

anos.

Quadro 2 – Tempo de atuação, em anos, na área de Processamento Auditivo

(Central)

Média DP Moda Mediana Mínimo Máximo

9 2,39 10 10 5 12
 E) Caracterização da amostra

Quadro 3 – Atuação profissional das entrevistadas

Atuação Profissional: Total

Avaliação de PA(C) 4
Terapia de PA(C) 1
Avaliação e Terapia de PA(C) 3

5. ANÁLISE DOS DADOS

Os dados coletados a partir da transcrição das entrevistas gravadas com

as fonoaudiólogas foram analisados sob a perspectiva do “Discurso do Sujeito

Coletivo” (DSC) de LEFÈVRE e LEFÈVRE (2003). Tal método é utilizado como

uma proposta de organização e tabulação de dados qualitativos de natureza

verbal.

LEFÈVRE e LEFÈVRE (2003) criaram as seguintes figuras

metodológicas para tecer os DSCs:

a) Expressões-chave (ECHs): pedaços, trechos ou transcrições literais,

contínuas ou descontínuas, que revelam a essência do discurso ou a teoria

subjacente que, em geral, correspondem às questões da pesquisa. As ECHs

são a matéria-prima do DSC.

b) Idéias centrais (ICs): é um nome ou expressão lingüística que revela e

descreve, de forma sintética, precisa e fidedígna, o sentido de cada um dos

discursos analisados e de cada conjunto homogêneo de ECH, que vai dar

origem, a posteriori, ao DSC. É a síntese do conteúdo dos discursos

explicitados pelos entrevistados.

c) Discurso do sujeito coletivo (DSCs): é um discurso síntese redigido na

primeira pessoa do singular e composto pelas ECHs e tem a mesma IC.

Constitui, na transformação ou redução da listagem de várias ICs e ECHs, num

discurso encadeado, único, como se houvesse apenas um sujeito falando.

No DSC, os discursos não são reduzidos a uma categoria comum

unificadora, mas uma reconstrução com recortes de discursos individuais

sintetizados, necessários para expressar um dado contexto ou representação

social sobre um fenômeno (Lefèvre et al., 2000).

Vale mencionar que, no DSC, é eliminada qualquer informação que

identifique a pessoa entrevistada. Para atender também aos critérios do Comitê

de Ética, quaisquer nome de pessoa, de lugar, de instituição eram citados nas

entrevistas orais foram excluídos.

Para realizar os DSCs, foram necessárias leituras e releituras dos

discursos das fonoaudiólogas. Inicialmente, a gravação em MP3 serviu como

registro das entrevistas em forma de transcrição em português regular. Após

isso, fez-se uma leitura dos conteúdos das entrevistas. Em seguida, foi

realizada uma segunda leitura para localizar, extrair e agrupar trechos dos

depoimentos, que seriam as ECs e, depois, as ICs. A localização das ECs

demandou várias leituras e releituras, pois os pensamentos que respondiam

determinadas questões apresentavam-se inseridos ao longo das respostas.

Após essas leituras, foram elaboradas as ICs e, ao final, os DSCs. De posse

dos DSCs, foi possível comparar a discussão dos elementos oriundos do

discurso com a matéria disposta na revisão de literatura. Cada um dos temas

centrais gerou um número variado de diferentes posicionamentos, isto é,

diferentes DSCs, que foram enumerados na seqüência ordinal por tema.

Os DSCs são discursos encadeados, como se houvesse apenas uma

pessoa falando, uma portadora de um discurso-síntese de todas as

entrevistadas, e foram suprimidas repetições de termos e/ou expressões,

algumas vezes substituídos por sinônimos.

6. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Neste capítulo serão expostos os resultados, ou seja, os Discursos do

Sujeito Coletivo (DSCs) e, concomitantemente, será realizada uma discussão,

comparando os resultados com a literatura consultada.

A análise do Discurso do Sujeito Coletivo será apresentada de acordo

com os temas centrais propostos nas entrevistas, que seguem a seguinte

ordem: Tema 1: Processamento Auditivo; Tema 2: Desordem do

Processamento Auditivo (Central); Tema 3: Audição e Linguagem; Tema 4:

Percepção; Tema 5: Bateria de Testes e Padronização; e Tema 6: Diagnóstico

Diferencial.

Dentro de cada tema, foram selecionadas as ECs por entrevistada e

inseridas em quadros, os quais também apresentam as ICs. A partir destas,

foram elaborados os DSCs correspondentes, que continham as opiniões

semelhantes entre as fonoaudiólogas sobre os respectivos temas, e articulados

com a literatura. Ao final, foi construído, para essa amostra, um único DSC

para cada tema central, como se houvesse apenas uma fonoaudióloga falando.

Foi necessário o uso de “discursos únicos” para discriminar as ECs que

se apresentaram relevantes para as questões da pesquisa e não fizeram parte

dos DSCs. Tais discursos únicos também foram inseridos nos quadros pelas

ECs usadas pelas entrevistadas.

Tema 1 – PROCESSAMENTO AUDITIVO

O Quadro 4 foi dividido em três Idéias Centrais: IC 1 – Processos: desde

a orelha externa até o cérebro; IC 2 – O que fazemos com o que ouvimos; IC 3

- Área em expansão; e um Discurso Único: DU 1 – Processos: receber até

programar uma resposta.

IC 1: Processos: desde a orelha externa até o cérebro

DSC 1: É difícil falar de PA sem falar em processo. É tudo o que ocorre
desde o momento que a gente tem a detecção de um sinal até que a gente
tenha a análise desse sinal e as suas representações mentais em relação
a esse sinal; envolve uma representação mental desse sinal. Portanto, é
um conjunto de habilidades auditivas que têm correlações e relações
muito estreitas com o mecanismo de atenção, memória e linguagem.
Seria utilizar a percepção auditiva para todas as informações que chegam
por esse canal sensorial. É como a sua orelha está conversando com o
cérebro.

As entrevistadas E2, E3, E6 e E8 mencionaram tal IC em seus

discursos. A entrevistada E2 enfatizou em seu discurso o termo “é difícil falar

em PA sem falar em processos”, que corrobora Pereira et al. (2002), pois

considera que o processar da informação através da audição exige que os

sons sejam detectados e interpretados pelo sistema auditivo periférico,

codificados neuronalmente e transformados em representações internas que

serão analisadas e integradas pelo sistema auditivo central e pelo córtex. Em

síntese, o órgão sensorial, as vias auditivas do SN e as estruturas cerebrais

participam na recepção, na análise e na interpretação das informações

recebidas via audição. A entrevistada E3 citou: “é utilizar a informação auditiva

para todas as informações que chegam por esse canal sensorial”,

corroborando em parte ao que apresentam Katz et al. (1992), pois, para estes

autores o PA(C) envolve comportamentos sensoriais e também cognitivos, que

em conjunto representam a “percepção auditiva”. Portanto, considerar “PA(C)”

sinônimo de “percepção auditiva” é considerar que envolve a integração com

os outros sistemas sensoriais, e não só o auditivo; também envolve a

“bagagem” de experiências.
 Quadro 4 - Expressões-chave das Idéias Centrais e do Discurso Único, por entrevistada, sobre o tema Processamento Auditivo
Amos Processos: desde orelha externa O que fazemos com o que Área em expansão Discurso único – Processos:
tra até o cérebro ouvimos receber até programar uma
ICs e
DU

resposta
IC1 IC2 IC3 DU1
E1 O que fazemos com o que escutamos
E2 É difícil falar em PA sem falar em
processo, por isso eu fiquei com
dificuldade pra escrever
É tudo o que ocorre desde o momento
que a gente tem a detecção de um sinal,
até que a gente tenha a análise desse
sinal e a suas representações mentais
em relação a esse sinal;
Correlações e relações muito estreitas
com o mecanismo de atenção, memória
e linguagem
E3 É utilizar a percepção auditiva para
todas as informações que chegam por
esse canal sensorial
E4 O que você faz com o que você ouve
Como você seleciona, como que você
armazena, o que este estimulo
representa pra você
E5 Aquilo que se faz com o que se ouve É tudo aquilo que a gente faz com as
informações ouvidas até uma resposta
E6 Vem logo à cabeça habilidades auditivas
Percurso desde a orelha externa até o
cérebro, até o tronco encafálico
É como a sua orelha está conversando
com o seu cérebro
E7 É uma área dentro da Fonoaudiologia
que tem crescido muito... as pessoas
que estão estudando estão percebendo
a importância de poder ter um bom
diagnóstico,de fazer uma intervenção
baseada nos dados de processamento
E8 É a capacidade de analisar e interpretar Está em estudo ainda... a gente está
as informações sonoras buscando mais informações
É tudo o que a gente é capaz de fazer
através do sistema auditivo central
 Vale salientar que “percepção auditiva” é diferente de “percepção dos

sons”, pois considerar o PA(C) como um conjunto de habilidades auditivas,

como mencionou E6, necessárias para a interpretação do sinal auditivo,

envolve, além da “percepção dos sons”, outros mecanismos, como a

linguagem, a memória, a atenção, entre outros, que trabalham em conjunto

para transformar, organizar, codificar e recodificar o sinal acústico (Ferre, 1997;

Musiek e Jerger, 2000; Alvarez et al., 2000; Pereira et al., 2002). Portanto,

quando se trata de PA(C), pode ser considerado como “percepção auditiva”

desde que estejam envolvidos SNAP, enquanto sensação do som, e SNAC,

enquanto percepção auditiva (Schochat, 1996). Segundo Lent (2004), a

percepção deve ser entendida como um nível mais alto do que a sensação,

pois vai além das limitações dos sistemas sensoriais.

Embora estas referências considerem os sistemas auditivos: periférico e

central, é essencial considerar o PA(C) como uma atividade cerebral, assim

como provê a Neurociência, integrada às demais atividades cerebrais:

memória, atenção, aprendizado, linguagem, entre outras, principalmente

porque não há apenas uma área do cérebro responsável pela modalidade

auditiva (ASHA, 2005).

O termo PA(C) inicialmente depende da discriminação dos sons ainda

sem significado lingüístico que envolve o processamento acústico e o

processamento fonológico e, a posteriori, envolve a atividade cerebral capaz de

associar o sinal acústico ao seu significado lingüístico, que seria o

processamento lingüístico (Richard, 2007).

Para Phlips (2007), um termo é muito mais do que seu significado, ele é

crucial compreender o seu significado específico. Para o entendimento global

do que vem a ser PA(C), seja PA ou PA(C), depende da compreensão

detalhada sobre o estímulo, da representação neural do estímulo e das

dimensões psicológicas da percepção. Vale enfatizar que, segundo

Ajuriaguerra (sem data), uma atividade mental não deve ser entendida

puramente pela sua anatomia, mas sim por suas condições relacionais, ou

seja, depende das experiências.

Para Banai e Kraus (2007) a definição engloba uma variedade de

manifestações perceptuais e cognitivas que seria a relação entre a experiência

subjetiva da audição e os centros neurais que a medeiam.

Para Pereira et al. (2002) o SAP recebe e analisa as pistas acústicas e o

SNAC associado às funções mentais, analisam as representações internas das

informações auditivas e uma reposta é programada. Para Richard (2007), o

SAP recebe a informação auditiva e conduz até o SNAC, que seria o

processamento acústico da informação. O córtex auditivo primário (giro de

Heschl) recebe e discrimina os aspectos acústicos do sinal e conduz ao

processamento fonológico que, associado ao processamento lingüístico,

atribuirão significado lingüístico à informação auditiva.

IC 2: O que fazemos com o que ouvimos.

DSC 2: É o que fazemos com o que ouvimos. É mais ou menos o que eu
sempre explico para os pais. É uma linguagem mais fácil e é o que a
maioria dos autores coloca também. É tudo aquilo que a gente faz com as
informações até uma resposta. É como você seleciona, armazena e o que
este estímulo representa pra você. Às vezes representa alguma coisa, às
vezes não representa nada.

Quanto à IC “O que fazemos com o que ouvimos” é a expressão que

resume de maneira simplificada o complexo trajeto da informação auditiva

desde a detecção até a sua análise lingüística (Lasky e Katz, 1983). Nesta
amostra, apenas três das oito fonoaudiólogas se referiram à expressão (E1, E4

e E5), mas de maneira superficial, pois não mencionaram em seus discursos

quanto às capacidades de atenção, de discriminação, de associação, de

integração e de organização do que é ouvido (Katz, 1983), além de não

mencionarem quanto à análise lingüística (Katz et al., 1992) ou à percepção

como linguagem simbólica (Young, 1993). Apenas a entrevistada E4 citou

sobre a capacidade do PA(C) em selecionar, armazenar e representar a

informação auditiva.

A expressão utilizada por E6 “é como a sua orelha está conversando

com o seu cérebro”, parece elucidar e favorecer, sem negligenciar conceitos e

processos, o trajeto pelo qual um som físico se torna uma percepção na mente,

ou seja, o PA(C) segue o percurso de acústico para eletromecânico, deste para

neural, torna-se psicológico (Hartmann, 1998) até à sua programação enquanto

resposta (ação/comportamento). Para Katz (1992), PA(C) representa como o

SNA, periférico e central, analisa e organiza as informações acústicas e,

portanto, envolve estruturas desde a orelha externa até o córtex cerebral.

IC 3: Área em expansão.
DSC 3: É uma área dentro da Fonoaudiologia que tem crescido muito. As
pessoas que estão estudando estão percebendo a importância de poder
ter um bom diagnóstico, de fazer uma intervenção baseada nos dados de
processamento. É a base de toda a aprendizagem e muito importante
dentro das questões de linguagem.

Quanto à IC “Área em expansão”, as entrevistadas E7 e E8 atribuíram

ao termo PA(C) o fato de ser uma área em desenvolvimento dentro da

Fonoaudiologia, sem inferirem conceitos que perpassam este termo. É válido

lembrar que, desde a década de 50, o PA(C) vem sendo tema de estudo e

críticas. Para Alvarez (2005), atualmente, com o avanço da Neurociência,

principalmente em decorrência de técnicas de mapeamento sensorial e

cognitivo, vem sendo favorecida a compreensão do SN.

Para Richard (2007) o sistema auditivo periférico recebe o estímulo

acústico e conduz até o SNAC. No córtex auditivo primário, cuja estrutura

principal é o giro de Heschl no lobo temporal, ocorrerá a discriminação dos

aspectos acústicos. Uma vez que o sinal acústico é recebido e discriminado,

ele é interpretado através do sistema fonético associado ao sistema lingüístico.

DU 1: Processos: receber até programar uma resposta.

Então, acho que é uma linguagem mais fácil de falar que é tudo
aquilo que a gente faz com as informações ouvidas até uma resposta.

Em relação ao discurso único: “Processos: receber até programar

uma resposta”, na qual E5 considera implicitamente tanto o percurso bottom-

up, que seria a análise da transformação do sinal acústico através do SNAP até

o córtex cerebral, quanto o percurso top-down, no qual ocorre a interpretação

lingüística (Richard, 2007). Assim como pontua Chielle (2004) que a entrada de

um estímulo (input), ativa toda a rede neuronal para ser organizada uma

reposta (output). Para Lent (2004) é a percepção que associa informações

sensoriais à memória e à cognição (bottom-up) para formar conceitos e orientar

comportamentos (top-down).

Nenhuma das oito fonoaudiólogas se referiu às áreas corticais

envolvidas no processamento da informação auditiva Lundy-Ekman (1998) ou

Aquino e Araújo (2002) e Bellis (2003) e/ou Ohlweiler (2006). Também não foi

referida a importante comunicação que existe entre os dois hemisférios

cerebrais que se dá através do corpo caloso, a denominada transferência inter-

hemisférica (Aquino e Araújo, 2002). Nem quanto aos trajetos das vias aferente

e eferente (Musiek, 1989; Baran e Musiek, 2001).

DSC sobre o tema Processamento Auditivo da amostra: É o que fazemos
com o que ouvimos. É a linguagem mais fácil e a qual sempre explico
para os pais. É como você seleciona, armazena e o que este estímulo
representa pra você. É um processo extremamente complexo que vai
desde a orelha externa até o cérebro. Envolve a detecção de um sinal,
análise e as representações mentais em relação a esse sinal. Tem
correlações muito estreitas com os mecanismos de atenção, memória e
linguagem. É uma área da Fonoaudiologia que tem crescido muito, as
pessoas que estão estudando estão percebendo a importância de poder
ter um bom diagnóstico, de fazer uma intervenção baseada nos dados de
processamento.

Tema 2 – DESORDEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO (CENTRAL)

Foi necessária para este tema a divisão em dois quadros: Quadro 5 e

Quadro 6, um em que constam as Idéias Centrais e outro com os Discursos

Únicos, respectivamente.

O Quadro 5 foi dividido em quatro Idéias Centrais: IC 1 – Nomenclatura;

IC 2 – Dificuldade em uma ou mais das habilidades auditivas/específica da

modalidade auditiva; IC 3 – Associado ou não a outros transtornos e DSC 4 –

Impactos X Compensações.

O Quadro 6 foi dividido em quatro Discursos Únicos: DU 1 –

Manifestações diversas; DU 2 – Uso distúrbio por acreditar na CIF e na CID-10;

DU 3 – Hoje temos como medir o que está desorganizado e DU 4 – Existem

vários conceitos.
 Quadro 5 - Expressões-Chave das Idéias Centrais, por entrevistada, sobre o tema Desordem do Processamento Auditivo

(Central)
Nomenclatura Dificuldade em uma ou mais das Associado ou não a outros transtornos Impactos
habilidades auditivas/específica da X
Amos
ICs

modalidade auditiva IC3 Compensações

tra IC1 IC4
IC2
E1 Desordem

E2 Transtorno e/ou Dificuldade em uma ou mais das Não existe na literatura de processamento... Pessoa que não tem uma queixa... e ele tem
distúrbio habilidades auditivas, sejam quais forem de primário e secundário. Mas quando a distúrbio de processamento, só que está
ASHA coloca que é um distúrbio da compensando na vida
modalidade auditiva, esse seria o primário. Também tem uma questão de temporalidade e
Mas quando ela coloca que pode estar de uso
associada, na realidade existe um secundário Também tem uma conotação social...

E3 Desordem Qualquer alteração nos mecanismos ou

nas habilidades auditivas

E4 Desordem Atrapalha o indivíduo em algumas atividades

sociais e acadêmicas

E5 Dificuldades nas habilidades auditivas

tanto de discriminar, decodificar, associar,
organizar as informações, planejar e
integrar todas essas informações
auditivas... não precisa ser em todas

E6 Transtorno e/ou Déficit no processamento da informação

distúrbio auditiva, independentemente se for verbal
e não-verbal

E7 Desordem Desordem específica dentro da Pode coexistir com vários outros quadros
modalidade auditiva

E8 Desordem
IC 1: Nomenclatura

Apenas a entrevistada E5 não fez menção a nenhum dos termos em seu

discurso, o que lhe confere um caráter de imparcialidade quanto à

nomenclatura. Segundo Chermak e Musiek (1997), a dificuldade em definir o

TPA(C) deve-se a vários fatores, principalmente porque não pode ser um rótulo

de entidade única, mas como descrição de déficits sensoriais.

DSC 1: uso desordem

As entrevistadas E1, E3, E4, E7 e E8 mencionaram em seus discursos

utilizar o termo desordem. O emprego deste termo salienta dois fatores

importantes, porém inapropriados: um seria quanto ao acesso e à atualização

perante às mudanças dos termos na área, segundo documento da ASHA

(2005), à CIF e à CID-10, e outro seria quanto ao uso do termo desordem como

a tradução, inadequada, do termo em inglês disorder.

DSC 1: uso transtorno e/ou distúrbio

As entrevistadas E2 e E6 pontuaram espontaneamente que utilizam o

termo transtorno e/ou distúrbio, e não mais desordem. Isto demonstra, ao

contrário do que foi dito acima, atualização à nomenclatura internacional e

adequação do termo no português.

IC 2: Dificuldade em uma ou mais das habilidades auditivas/específica da

modalidade auditiva.
DSC 2: É o déficit específico da modalidade auditiva. Dificuldade de uma
ou mais das habilidades auditivas, sejam quais forem: discriminar,
decodificar, associar, organizar, planejar e integrar informações auditivas.
 Quanto à IC “Dificuldade em uma ou mais das habilidades

auditivas”, cinco das oito entrevistas (E2, E3, E5, E6 e E7) salientaram em

seus discursos, corroborando, de maneira simplificada, com o que Keith (1982)

denominou sobre TPA(C), como uma falha em uma ou mais habilidades

auditivas: atenção, discriminação, reconhecimento, recordar ou compreender

informações auditivas, mesmo com audição e inteligência normais.

Keith refere-se às falhas nas habilidades auditivas; Ferre (1997) refere-

se às falhas em uma ou mais unidades operacionais; Baran e Musiek (2001)

referem-se à deficiência em um ou mais comportamentos auditivos; Bellis

(2003) refere como transtorno heterogêneo por sua natureza multidimensional;

Pereira (2004) como um distúrbio da audição; e Momensohn-Santos et al.

(2007) referem-se como déficit na percepção ou na análise completa da

informação auditiva devido a uma disfunção do SNAC, geralmente ao nível do

córtex cerebral.

E6 e E7 pontuaram em seus discursos que o TPA(C) é

predominantemente ou específico da modalidade auditiva, o que vai ao

encontro das idéias e conceitos dos autores Sloan (1991); Pereira e Schochat

(1997); Katz e Tillery (1997); Jerger e Musiek (2000); assim como considera a

ASHA (2005) quando citou o TPA(C) como predomínio do déficit da

modalidade auditiva.

IC 3: Associado ou não a outros transtornos

DSC 3: É uma desordem específica dentro da modalidade auditiva, mas
que pode coexistir com outros quadros, que deve receber intervenção
específica quando de fato ela existir. Tem a questão do primário e
secundário, que está nesta questão de distúrbio, que não existe na nossa
literatura, mas historicamente eu aprendi isso em algum lugar. Quando a
ASHA coloca que é um distúrbio predominantemente da modalidade
auditiva, esse seria o primário; mas quando ela coloca que pode estar
associada, na realidade, seria o secundário. Poderíamos pensar no
transtorno do processamento ou no distúrbio como manifestação
presente em outros distúrbios. Eu já questionei se ele é um distúrbio ou
se é uma manifestação, uma sintomatologia presente ou não em outros
distúrbios, porque temos crianças que têm dificuldades de aprendizagem
que não têm problema de processamento, assim como crianças com
transtorno de déficit de atenção que também não têm.

As entrevistadas E2 e E7 abordaram em seus discursos sobre o TPA(C)

estar “associado ou não a outros transtornos”; desta forma fica entendido

por TPA(C) uma disfunção dentro da modalidade auditiva, mas que pode

coexistir com outros transtornos, como dificuldades de aprendizagem e de fala,

dificuldades no desenvolvimento da linguagem, entre outros transtornos. O

TPA(C) não estará associado a outros transtornos quando se apresentar na

sua forma pura, cujo déficit de processamento está na entrada da informação

auditiva (Jerger e Musiek, 2000).

A entrevistada E2 inferiu quanto aos termos “primário” e “secundário”.

Para responder a tal colocação, foi preciso recorrer aos autores Jerger e

Musiek, ora citados, no sentido de que se entende por secundário quando

TPA(C) pode estar associado a outros transtornos, e por primário quando se

apresentar na sua forma pura.

Isto se explica devido à individualidade de organização cerebral e das

condições que afetam esta organização, ou seja, o funcionamento do PA(C)

pode afetar os indivíduos de formas diferentes (ASHA, 2005). No documento

desta, TPA(C) foi definido como a dificuldade de processamento da informação

auditiva no SNAC, demonstrada pela baixa performance em uma ou mais das

habilidades auditivas.
IC 4: Impactos X Compensações
DSC 4: Tem a questão do impacto. Pode-se fazer uma avaliação numa
pessoa que não tem uma queixa ou uma dificuldade no seu meio social,
acadêmico de desenvolvimento ou mesmo de manutenção de suas
funções, pensando num adulto, e ele tem distúrbio de processamento, só
que está compensando na vida. Então acho que o distúrbio também tem
uma questão de temporalidade e de uso. Uma dificuldade em uma ou
mais habilidades desde que representem impactos na vida social, e
acadêmica que é a preocupação maior hoje. Então criança que está tendo
dificuldade na escola, na aquisição de linguagem ou o adulto que está
com dificuldade no seu ambiente de trabalho, que não consegue ouvir em
situações de ruído e está sempre exposto a essas situações, aí causar
impactos, portanto também tem essa conotação social. É uma disfunção.
Então muitos dos sujeitos podem não ter o funcionamento adequado,
mas vivem bem, não tem esses impactos. E aí coloque a questão do
primário e secundário, que está nesta questão de distúrbio, que não
existe na nossa área, mas historicamente eu aprendi isso em algum lugar,
mas não existe na literatura de processamento essa discussão, de
primário e secundário. Mas quando a ASHA coloca que é um distúrbio
predominantemente da modalidade auditiva esse seria o primário. Mas
quando ela coloca que pode estar associada .... na realidade existe um
secundário. Podem ser associados, causados por outros distúrbios.

As entrevistadas E2 e E4 salientaram em seus discursos sobre pontos

cruciais acerca dos impactos que o TPA(C) pode causar ou não na vida do

sujeito, principalmente no que se refere à vida social e acadêmica. A

entrevistada E2, além da conotação social, apresentou a questão de

temporalidade e uso.

TPA(C) é considerado como qualquer dificuldade nas habilidades para

ter atenção, discriminar, lembrar ou compreender as informações auditivas

(Keith, 1982). Isso interfere consideravelmente nos âmbitos social e

acadêmico. Como qualquer transtorno na atividade cerebral, segundo Ferre

(1997), pode resultar em falhas em uma ou mais unidades operacionais e,

desta forma, como considerado por Chermak e Musiek (1997), não pode ser

um rótulo único, mas como descrição de déficits sensoriais.

 Bellis (1996), Ferre (1997) e Alvarez et al. (2000) salientaram a

importância de considerar a queixa, o histórico clínico e comportamental, e

questões como atenção, ansiedade e dados de linguagem, pois tais questões

influenciam no modo de funcionar auditivamente. Para Johnson e Myklebust

(1983), quando se está analisando distúrbios é fundamental avaliar as

oportunidades socioeconômicas e estimulação sensorial, pois são fatores que

causam impacto na vida, no comportamento, na compreensão e forma de

expressar desses sujeitos.

Quanto à questão de temporalidade e uso, explicitado por E2, se uma

criança em idade escolar apresenta dificuldades de aprendizagem, vinculadas

ou não ao déficit auditivo, deve ser comprovada em sua avaliação se existe

uma lacuna significativa entre o potencial de aprender e o desempenho real em

uma ou mais áreas escolares fundamentais (Smitch e Strich, 2001), e

correlacioná-los às queixas auditivas.

Avaliar é apontar caminhos e soluções (Alvarez et al., 2000); entretanto,

apontar as dificuldades é mais fácil do que descrevê-las com precisão e

adequação, pois a atenção também deve estar no fato de que as

potencialidades não devem ser negligenciadas.

Ajuriagüera (sem data) faz uma crítica reflexiva sobre as classificações

simplificadas, os denominados “rótulos”, as quais não consideram as

diferenças entre os sujeitos, o tempo de aprendizagem, a forma particular de

imaginação, as capacidades, para depois conseguir fazer elaborações

adequadas sobre o seu funcionamento.

DSC sobre o tema Desordem do Processamento Auditivo (Central) da
amostra: A desordem ou o distúrbio de processamento é dificuldade de
uma ou mais das habilidades auditivas, sejam quais forem:
discriminação, decodificação, associação, organização, planejamento e
integração das informações auditivas. É uma desordem específica dentro
da modalidade auditiva, mas que pode coexistir com outros quadros,
ocorrer em vários níveis, de várias formas e com comportamentos
diferentes e por isso deve receber intervenção específica quando de fato
ela existir. Tem a questão do impacto na vida do sujeito, mas por outro
lado ele pode apresentar o distúrbio e está compensando suas
dificuldades auditivas. O importante é saber se existe a queixa, seja ela
social ou acadêmica, e hoje temos meios para medir isso e explicar o que
está funcionando e o que não está funcionando muito bem.

DU 1: Manifestações diversas
Então é importantíssimo um diagnóstico de processamento, um
diagnóstico fechado. Eu posso ter a desordem do processamento
auditivo em vários níveis, de várias formas e com comportamentos
diferentes. E eu acho que o sofrimento seria menor se a gente pudesse
enxergar de uma forma diferente essa desordem do processamento
auditivo.

Para a idéia central “Manifestações diversas”, E1 cita que o TPA(C)

“pode ocorrer em vários níveis, de várias formas e com comportamentos

diferentes”. Esta afirmação é justificada teoricamente por Ferre (1997), que

considera o TPA(C) como qualquer outra atividade mental, que pode resultar

de falhas em uma ou mais unidades operacionais, e, devido à sua natureza

multidimensional de comportamento, pode ser manifestado de diversas formas

(Alvarez et al., 2000; Santos e Navas, 2002; Pereira et al., 2002). Quanto às

dificuldades nessas atividades cerebrais, TPA(C)s podem apresentar

comportamentos e sintomas semelhantes a outros transtornos (ASHA, 2005).

DU 2: Uso distúrbio por acreditar na CIF e na CID-10
Eu não utilizo desordem, eu utilizo transtorno, por acreditar no CIF e no
CID também.

A entrevistada E6 foi a única que mencionou espontaneamente a

terminologia atualizada na pesquisa “Desordem do Processamento Auditivo

(Central)”, cujo termo encontra-se ultrapassado. Para isso, E6 referiu-se às

classificações internacionais, a CIF e a CID-10, como forma de responder à

sua atualização (revisão do Centro Brasileiro de Classificação de DOENÇAS,

2001; WHO, 1992). Vale mencionar, quanto ao CID-10, que sua classificação

para o TPA(C) não se encontra adequada, tampouco pouco extensa suficiente

para atingir os sistemas auditivos, periférico e central. Já quanto à CIF, que

engloba os termos: funções auditivas, que inclui dentro deste todas as

habilidades auditivas determinadas pela ASHA (2005), e o termo percepção

auditiva, referindo-se às funções mentais envolvidas para compreensão da

mensagem auditiva. Assim como a ASHA (2005), o IGOTF-CSD (2006)

considerou quanto à CIF, uma excelente maneira de classificar e abordar

conceitos e termos em saúde, por abranger aspectos da saúde, do transtorno e

do funcionamento.
 Quadro 6 – Expressões-Chave dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema Desordem do Processamento Auditivo

(Central)

Manifestações diversas Uso distúrbio por acreditar na CIF e Hoje temos como medir o que está Existem vários conceitos
Amos na CID-10 desorganizado
DUs

tra
DU1 DU2 DU3 DU4

E1 Em vários níveis, de várias formas e

com comportamentos diferentes

E2
E3
E4 Hoje tem como medir e tem como
explicar o que está desorganizado e
porque está desorganizado
PA nada mais é do que a gente já fazia
antigamente, mas não tinha nome
específico

E5
E6 Eu não utilizo desordem, eu utilizo
transtorno por acreditar no CIF e no CID

E7
E8 Existem vários conceitos, mas a gente
tem que buscar alguns que ficam mais
presentes
DU 3: Hoje temos como medir o que está desorganizado
Hoje meios para medir isso, para mensurar isso, então para a gente
explicar o que é desordem é o que não está funcionando muito bem.
Antigamente a gente tinha crianças que também tinham, indivíduos que
também tinham esse tipo de problema, mas a gente ainda não tinha como
mensurar. Hoje a gente tem como medir e tem como explicar o que está
desorganizado e porque está desorganizado. Porque o processamento
nada mais é do que o que a gente já fazia antigamente, mas não tinha
nome específico ou mecanismo para estar explicando melhor.

A entrevistada E4 destacou em seu discurso sobre a possibilidade, hoje,

de se medir, através da bateria de testes do PA(C), a eficiência e eficácia com

que o SNAC conduz a informação auditiva até o cérebro (ASHA, 2005), o que,

desde a década de 50, se estudava (Myklebust, 1954; Johnson e Myklebust,

1983). Mas vale frisar que não basta apenas modificar os métodos já utilizados,

é necessário um novo método norteado científica e tecnicamente à ética do

procedimento (Machado, 1992); além de corresponder à realidade atual.

DU 4: Existem vários conceitos

Existem vários conceitos, mas a gente tem que buscar alguns que ficam
mais presentes, né... rapidamente como é a intenção da tua pesquisa e eu
coloquei porque eu acredito que essa frase (refere-se à expressão escrita
“o que fazemos com o que ouvimos”) é que nos dá de forma mais precisa
e rápida um conceito da desordem do processamento auditivo.

A entrevistada E8, ao mencionar “existem vários conceitos, mas a gente

tem que buscar alguns que ficam mais presentes”, não se posiciona perante

nenhuma referência. Denota a dificuldade no acesso às informações sobre a

área e a falta de comprometimento profissional, científico e ético. Apesar de

trabalhar na área, ainda não tem um posicionamento teórico estabelecido para

articular seus achados clínicos.

Tema 3 – AUDIÇÃO E LINGUAGEM

Foi necessária para este tema a divisão em dois quadros: Quadro 7 e

Quadro 8; um em que constam de Idéias Centrais e outro com os Discursos

Únicos, respectivamente.

De maneira geral, sete das oito fonoaudiólogas entrevistadas

mencionaram em seus discursos não conseguirem separar os termos audição

e linguagem, exceto E5, que justificou pelo fato de discriminar o uso da

linguagem oral do uso da língua de sinais.

Este tema teve um impacto considerável para as entrevistadas, visto que

em seus discursos apresentaram uso excessivo de expressões e interjeições

do tipo: “aqui eu tive que pensar um pouquinho”; “né”; pausas e risos; o que

aparentemente demonstrava a dificuldade na elaboração das respostas em

discursos orais, mesmo com o auxílio do material escrito. Acredita-se que isto

se deve, principalmente, pela dificuldade discutida na revisão de literatura

quando se utiliza um termo para definir vários conceitos, e também pela

escassez no aprofundamento na natureza de cada termo, isto é, quanto à

terminologia.

O Quadro 7 foi dividido em cinco Idéias Centrais: IC 1 – Ver o sujeito

como um todo; IC 2 – Audição: sensação e Linguagem: expressão; IC 3 –

Audição: via preferencial para a linguagem oral; IC 4 - Audição: via importante

para o desenvolvimento da linguagem e IC 5 – Surdo: Prejuízo no

desenvolvimento da linguagem oral.

IC 1: Ver o sujeito como um todo
DSC 1: Para mim é tudo. Acredito que a audição e linguagem eu posso
colocar como ser humano, que existe realmente uma vida aí pra trás
dessas duas palavrinhas aí. Um conjunto muito forte. Se você considerar
como indivíduo, você não avalia só orelha periférica...
não mexo só com orelha, por isso não pode se desconsiderar a
linguagem. Quando você avalia audição você tem que avaliar todo o seu
sistema, e não só o periférico. Quando você avalia um indivíduo no
processar da informação é difícil você falar que só estou, embora
aplicando provas auditivas, é difícil você separar a linguagem.

As entrevistadas E1 e E6 consideraram “ver o sujeito como um todo”

como uma forma de se considerar além da avaliação da audição periférica,

como E1 colocou “eu não mexo só com a orelha”, os demais sistemas e

comportamentos, mas também não os especificam. Quando E6 pontua

“embora estou aplicando provas auditivas, é difícil separar a linguagem”,

considera as provas auditivas, que requerem respostas verbais e não-verbais,

demandam conhecimento lingüístico; portanto, de linguagem.

“Audição e linguagem eu posso colocar como ser humano”, mencionada

por E1, é uma forma reducionista e incoerente na conceituação de tais termos,

pois visa somente os aspectos destinados como objeto de estudo para esta

profissional; e, ao mesmo tempo, destaca “ver o sujeito como um todo”, o que

torna sua postura ambígua.

 Quadro 7 - Expressões-Chave das Idéias Centrais, por entrevistada, sobre o tema Audição e Linguagem

Ver o sujeito como um Audição: sensação e Audição: via preferencial Audição: via importante Surdo: Prejuízo no
Amos todo Linguagem: expressão para a linguagem oral para o desenvolvimento desenvolvimento da
ICs

tra da linguagem linguagem

IC1 IC2 IC3 IC4 IC5
E1 Audição e linguagem eu posso
colocar como ser humano
Eu não mexo só com a orelha
E2 Audição é um sentido Desenvolvimento se dá pela Surdo que tem o
sensorial... experiência com o meio e pelas desenvolvimento de LIBRAS e
Linguagem é um simbolismo interações eficazes ou não com não tem contato com a
interno em relação aos signos esse meio linguagem oral, eu acho que há
A audição no ser humano prejuízos nele no
permite essa linguagem no desenvolvimento de linguagem
contexto oral de linguagem
E3
E4 Audição é uma das vias Mas de contrapartida, o surdo
importantes para o também aprende mesmo não
desenvolvimento tendo a audição para o
desenvolvimento da linguagem
E5 Audição tem a capacidade de
ouvirmos as informações
auditivas
Linguagem, a capacidade de
expressar
Seria uma mais a entrada e a
outra a saída

E6 Não avalia só orelha periférica, Audição é ouvir e escutar

não pode desconsiderar a Linguagem é receber,
linguagem interpretar e produzir
Ver um ser como um todo
E7 A estimulação da linguagem
deve ter um olhar importante
para a audição
E8 Audição é a via preferencial É possível desenvolver
para aquisição de linguagem linguagem sem audição, porém
não de forma tão rápida e
eficaz
IC 2: Audição: sensação e Linguagem: expressão
DSC 2: A audição é um sentido sensorial. É o que nos dá contato com o
mundo sonoro e se desenvolve, ao longo do desenvolvimento. Nós
nascemos com a parte periférica pronta e o resto não. A linguagem é um
simbolismo interno em relação a esses signos. Aí me remete todas as
questões mesmo de semântica, de interpretação, de organização do
discurso, do uso, da pragmática, dos aspectos fonológicos e fonéticos da
língua. A audição tem a capacidade de ouvirmos as informações auditivas
e a linguagem a capacidade de expressar. Seria uma mais a entrada e a
outra mais a saída. Então pra mim, acho que uma da depende da outra.

As entrevistadas E2, E5 e E6 referiram à IC “audição: sensação e

linguagem: expressão”, na ressalva de que E6 considerou a linguagem de

uma maneira mais ampla que as demais, pois mencionou que “a linguagem é

receber, interpretar e produzir”.

Quando E5 reduz o termo audição como “entrada”, considera a audição

um canal sensorial (Lent, 2004); entretanto, descarta a possibilidade de se

considerar as vias auditivas aferentes e eferentes (Musiek, 1989); córtex

auditivo primário e secundário e a comunicação bilateral entre eles, isto é, a

integração inter-hemisférica (Aquino e Araújo, 2002). Quando reduz o termo

linguagem à “saída”, salienta somente o sentido de produção de fala, além de

não levar em conta que a linguagem, como uma atividade cerebral altamente

complexa, também dependente de entradas subcorticais para decodificar a fala

(Webster, 1995).

A fonoaudióloga E6 usou as expressões “audição é ouvir e escutar” e

“linguagem é receber, interpretar e produzir”, encontradas na referência de

Almeida (2001) a qual salienta a diferença entre “ouvir” e “escutar”. Para a

autora, “ouvir” é registrar a presença de um som, e “escutar” é tornar-se ou

estar atento para ouvir; o que corrobora Izquierdo (2004). Portanto, pensando
em PA(C), este pode ser concebido como funcionamento que envolve “ouvir e

escutar”.

Bellis (1997) coloca como destaque que “ouvir” também depende de

diversos mecanismos e processos cognitivos e neurofisiológicos. Por isso a

importância dos exames eletrofisiológicos e os de imagem para o diagnóstico

dos distúrbios auditivos de origem central, tal como também pontuam Carvallo

(1997); Castro e Figueiredo (2005).

A entrevistada E2 trouxe considerações importantes quanto à

diferenciação entre audição, como sentido, e linguagem, como simbolismo,

quando se referiu à linguagem enquanto simbolismo interno em relação aos

signos. Tal colocação corrobora a perspectiva neurocientífica de ver que a

expressão da linguagem e a comunicação simbólica, funções da região frontal,

especificamente as áreas de Broca e Wernicke, responsáveis na produção da

sintaxe e das formações gramaticais (articulação e significado das palavras) e

a interpretação. Dessa forma, a comunicação através da fala depende dos

mecanismos mecânicos e cognitivos; isto significa dizer usar a vocalização

para a comunicação em linguagem: comunicação lingüística cognitiva (Rose,

2006). Quanto à audição, corrobora parcialmente a literatura à medida que

entende a audição como uma modalidade sensorial que permite a percepção

dos sons (Boothroyd, 1986; Bellis, 1996; Pereira et al., 2004). Para Lent (2004),

os receptores sensoriais definem os sentidos, dentre eles a audição, e

transformam a linguagem do ambiente em linguagem do SN.

O processo que envolve o conhecimento de uma dada língua através da

audição é denominado por gnosia; no caso, gnosia auditiva, que seria a

transformação da linguagem externa em linguagem interna: representações

internas dos sons da fala em padrões organizados e com significado (Pereira et

al., 2002).

Vale frisar que cabe à audição detectar diferentes sons (Kandel et al.,

2000), ou seja, pode-se dizer que a sensação do som é uma atividade

periférica (Schochat, 1996).

O processamento da informação auditiva bottom-up seria a análise da

transformação do sinal acústico através do SNAP, finalizando no córtex

cerebral, e o processamento da informação auditiva top-down seria a

interpretação dos significados lingüísticos, como argumentou Richard (2007) ao

tratar as diferenças entre o audiologista e o terapeuta de linguagem na

avaliação do PA(C).

O desenvolvimento orgânico do SNC (inclui o sistema auditivo)

possibilita um determinado processo de aprendizagem, o qual estimula o

processo de maturação - muito da linguagem é aprendida pela audição (Luria,

1991).

Riesgo (2006) considera a linguagem como a capacidade do homem

em se comunicar por meio de um código simbólico adquirido, que transforma

emoções, pensamentos e idéias em eventos que podem ser transmitidos

através de signos. Existem três tipos de linguagem: a falada, a escrita e a

gestual.

Não existe um limite que marque onde termina o PA(C) e inicia a

decodificação da fala e da linguagem, mas muitas informações provenientes da

região periférica, SNAP, são necessárias para a decodificação da fala, e cabe

ao córtex auditivo processar conscientemente estas informações (Webster,

1995). Aqui, fica subentendido que o termo PA(C) não é sinônimo de “audição”.
Para as entrevistas os termos foram negligenciados e um foi substituído pelo

outro.

Postas tais discussões teóricas, é possível argumentar que não existe a

inter-relação direta entre os termos audição e linguagem, pois apresentam

naturezas e objetos diferentes. Pode-se dizer que existe inter-relação entre os

termos PA(C) e linguagem, pois apresentam naturezas iguais, ambos são

atividades cerebrais.

Para Balen (1997), a mesma relação vale para as demais atividades

cerebrais; dessa forma, faz-se necessária a integridade do sistema auditivo

(periférico e central), funções cognitivas, lingüísticas e psíquicas para a efetiva

comunicação verbal (percepção e compreensão da fala).

Em se tratando de comunicação efetiva não-verbal ou, pelo menos, na

qual não se tem o predomínio da linguagem oral, faz-se necessária a

integridade das demais percepções e suas modalidades sensoriais, além das

mencionadas anteriormente.

Dizer que existe uma relação entre os termos PA(C) e linguagem, não

significa dizer que PA(C) é sinônimo de processamento de linguagem (Pereira

et al., 2005), como também não são sinônimos de aprendizagem (Santos e

Navas, 2002). O PA(C) ocorre antes do processamento e da compreensão da

linguagem (Momensohn-Santos et al., 2007), a acrescentar, da linguagem oral.

Processamento do sinal acústico (PA) é diferente do processamento do

sinal lingüístico (linguagem), pois receber um sinal auditivo requer uma simples

repetição do que foi ouvido, com o mínimo para não interpretar o seu

significado; já para responder a um sinal lingüístico demanda muito que mais

integração cortical dos processos de reconhecimento e decodificação dos sons

para elaborar uma resposta (Richard, 2007). Para Johnson e Myklebust (1983)

requer integridade biológica e psicológica.

IC 3: Audição: via preferencial para linguagem oral

DSC 3: Há uma estreita relação entre esses dois aspectos porque, na
realidade, a audição no ser humano permite essa linguagem no contexto
oral de linguagem, de comunicação. Para você ter linguagem a audição é
importante, é uma das vias importantes para o desenvolvimento, mas de
contrapartida, o surdo também aprende mesmo não tendo a audição, ele
acaba aprendendo. Então é uma das vias sensoriais importantes para o
desenvolvimento. Este se dá pela experiência com o meio e pelas
interações eficazes ou não com esse meio.

As entrevistadas E2 e E4, através desta IC “audição: via preferencial

para linguagem oral”, possibilitaram a distinção entre a comunicação verbal e

a comunicação não-verbal, como, por exemplo, a linguagem usada pelos

surdos, que têm, como a primeira língua, a língua de sinais. Foi possível

observar em E2 “a audição no ser humano permite essa linguagem no contexto

oral de linguagem” e em E4 ao frisar que a “audição é uma das vias

importantes para o desenvolvimento”, principalmente por pontuar “é uma das”;

desta forma, não exclui as demais. Essa fonoaudióloga também mencionou

“aqui eu tive que pensar um pouquinho”, frisando a dificuldade da área em

discorrer sobre os conhecimentos e os conceitos.

O uso da expressão “estreita relação existente entre audição e

linguagem no que se refere à linguagem oral” preconiza que qualquer alteração

em uma habilidade auditiva, a linguagem receptiva e/ou expressiva também

estarão comprometidas (Pereira, 2004).

IC 4: Audição: via importante para desenvolvimento da linguagem
DSC 4: A estimulação da linguagem deve ter um olhar importante para a
audição. A via auditiva é a via preferencial para aquisição de linguagem.
As duas coisas se intercalam. São unidas, digamos assim. Eu penso que
ambos trabalham juntas.

A IC “Audição: via importante para o desenvolvimento da

linguagem” na qual as entrevistadas E7 e E8 compreendem por linguagem a

comunicação oral, ou ainda, a fala, portanto excluem qualquer outro tipo de

linguagem.

O termo desenvolvimento significa compreender e estabelecer uma

relação de aprendizagem, de troca e comunicação entre o organismo e o meio

externo (Muszkat, 2005). Isto significa dizer que a aprendizagem impulsiona o

desenvolvimento e, para isso, é necessário um organismo íntegro e um meio

estimular adequado, independente da via sensorial. O que acontece é que esse

desenvolvimento da linguagem simbólica pode ser estabelecido de forma

precária, especialmente quando há uma barreira intransponível à audição,

prejudicando a entrada do estímulo e da comunicação entre um ouvinte e um

surdo, por exemplo, na qual se perdem nuances da linguagem, que somente

através da audição podem ser compreendidas (Roslyng-Jensen, 2001).

Desenvolver engloba: aprendizagem (integridade funcional cerebral e de

suas atividades complexas, capacidade de adaptação e conexões sinápticas) e

plasticidade cerebral (mudanças de padrões cerebrais em decorrência das

experiências), que corroboram os autores Muszkat (2005) e Vilanova (1998).

Luria (1991) argumentou que muito da linguagem é aprendida pela

audição, mas não significa reduzir à linguagem o conceito de linguagem oral.

Até mesmo porque, segundo Damásio e Damásio (1992), para se ter o

processamento da linguagem, é necessária a integração de três áreas

corticais, sendo uma delas a que analisa os aspectos da linguagem não-verbal.

Para Philips (1995), ao escutar um som, acontecem a análise e a

discriminação auditivas e, assim, ocorre a discriminação entre um som

qualquer e um som de fala. Este último, se discriminado, passa pelos

processamentos lingüísticos e é, então, percebido como significado. Mas para

complementar esta referência, é possível dizer que o som de fala pode ou não

ter significado lingüístico, como acontece quando se está imerso numa

comunidade lingüística desconhecida. O sinal de fala é discriminado como

lingüístico; no entanto, não compreendido quanto ao seu significado. Já quando

a língua é conhecida pelo ouvinte, acontecem os diversos processamentos em

termos fonológico, léxico e semântico e, dessa forma, percebido o seu

significado.

IC 5: Surdo: Prejuízo no desenvolvimento da linguagem

DSC 5: Na realidade, eu acho que no ouvinte não tem como separar. Se
pensar num surdo que tem o desenvolvimento de LIBRAS e não tem o
contato com linguagem oral, eu acho que há prejuízos nele no
desenvolvimento de linguagem, mesmo que ele tenha contato com
LIBRAS desde o início. Ele aprende, mas têm dificuldades simbólicas
mesmo, internas, em relação aos signos e não sei se posso estar errada
no sentido de que a maior parte dos nossos surdos também tiveram
problemas no seu processo de adquirir a LIBRAS. É possível desenvolver
linguagem sem audição, por outras vias, porém não de forma tão rápida e
eficaz.

As entrevistadas E2, E4 e E8 destacaram em seus discursos a IC de

que “surdo: prejuízo no desenvolvimento da linguagem”. Tal colocação vai

ao encontro do que Baliero e Ficker (2001) referem-se à surdez, pois não a

consideram como constituição de uma manifestação única por representar uma

minoria social e lingüística. Há implicações diversas relacionadas às

características da perda auditiva e de diferenças quanto às habilidades

perceptuais. Sendo assim, o percurso do surdo, da infância até a idade adulta,

é determinado pela interação de fatores de natureza psíquica, social, ideológica

e cultural, que estarão, por sua vez, também afetados pelo déficit auditivo.

A linguagem, para Roslyng-Jensen (2001), é instrumento econômico, a

riqueza de ser adquirida, para entender e transmitir não só palavras, mas

sentimentos e necessidades. Portanto, é a chave para aquisições de

comportamento, de integração social e de conhecimento no percurso da vida.

Considera como árduas as conseqüências das barreiras de comunicação

impostas por deficiências auditivas, ainda mais acentuadas para aqueles que

não protetizados, mas sempre há áreas preservadas nestes sujeitos e, se

valorizadas e trabalhadas adequadamente, poderão auxiliar na sua inserção

ativa na sociedade.

Para a autora, a dificuldade de um deficiente auditivo na compreensão

da linguagem fica evidente nas seguintes situações: no emprego das palavras

de modo não convencional; na alteração da estrutura frasal e dos aspectos

supra-segmentais da linguagem, como a entonação; no controle emocional do

meio ambiente sobre deficiente auditivo na assimilação de regras sociais; no

uso de palavras com duplo sentido; na dificuldade de se referirem verbalmente

aos sentimentos (este aspecto tão abstrato da linguagem não pertence

normalmente ao repertório lingüístico de quem é privado sensorialmente da

audição); nas histórias contadas, principalmente quanto a noções de tempo e

espaço; no aprendizado acadêmico, entre outras.

DSC sobre o tema Audição e Linguagem da amostra: Há uma estreita
relação entre audição e linguagem no que se refere ao desenvolvimento
da linguagem oral. Audição é um sentido sensorial que se desenvolve ao
longo do tempo; nós nascemos com a parte periférica pronta e o resto
não. É uma das vias sensoriais importantes para o desenvolvimento que
se dá pela experiência do meio e pelas interações eficazes ou não com
esse meio. Não que se não tiver a audição não há o desenvolvimento. Mas
ela tem um papel muito importante para o desenvolvimento da linguagem.
Linguagem é um simbolismo interno em relação aos signos: de
semântica, de interpretação, de organização do discurso, do uso, da
pragmática, dos aspectos fonológicos e fonéticos da língua. Não consigo
separar audição de linguagem no ouvinte, mas pensando num surdo que
tem o desenvolvimento de LIBRAS e não tem o contato com linguagem
oral, eu acho que há prejuízos nele no desenvolvimento de linguagem
quantos às capacidades simbólicas, em relação aos signos, mesmo que
ele tenha contato com LIBRAS desde o início. Não dá pra pensar nos dois
processos separados, mesmo se tratando de uma buzina, isso tem um
simbolismo interno na realidade. Em suma, audição é ouvir e a linguagem
é a expressão, uma mais a entrada e a outra mais a saída,
respectivamente. Quando você avalia um indivíduo no processar da
informação é difícil você falar que só estou, embora aplicando provas
auditivas, é difícil você separar a linguagem.

O Quadro 8, também relacionado ao tema 3 – Audição e Linguagem, foi

dividido em quatro Discursos Únicos: DU 1 – Audição X Linguagem; DU 2 –

Comunicação efetiva; DU 3 – Terminologia e DU 4 – Avaliação de PA(C).

 Quadro 8 – Expressões-Chave dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema Audição e Linguagem

Audição x Linguagem Comunicação Efetiva Terminologia Avaliação de PA (C)

Amos
DUs

tra
DU1 DU2 DU3 DU4
E1

E2

E3 A comunicação efetiva, né?

E4

E5 Linguagem de sinais, a pessoa não

precisa escutar mas ela tem um tipo
de linguagem

E6 Acredito que o trabalho que está fazendo vai

nos ajudar a falar uma língua só, um
protocolo único. Nossa literatura não está
acompanhando o que está sendo evoluído. É
uma coisa antiga, mas o conhecimento tem
que ser renovado

E7

E8 A avaliação de processamento nos dá

ferramenta importante para avaliar
aspectos comuns à audição e à
linguagem... é uma avaliação muito
fonoaudiológica, específica e une a fono
com a audiologia
DU 1: Audição X Linguagem
Essa eu deixei por último pra escrever... risos... então eu coloquei assim...
não fiz uma relação entre elas e agora eu estou vendo “e”. Eu fiz que a
audição tem a capacidade de ouvirmos as informações auditivas e a
linguagem a capacidade de expressar. Seria uma mais a entrada e a outra
mais a saída. Entendeu? Eu consigo separar porque eu tenho a
linguagem, tipo assim... linguagem de sinais, que a pessoa não precisa
escutar mas ela tem um tipo de linguagem. Então... eu consigo.

Discurso apresentado pela entrevistada E5, cuja justificativa pela

distinção foi respondida pelas diferenças entre a comunicação verbal e a

comunicação não-verbal (língua de sinais), com as mesmas idéias que E2 e

E8. Isto mostra uma dificuldade na conceituação dos termos, pois as idéias

usadas para justificar foram as mesmas, porém com posicionamentos

diferentes.

Balen (1997) justificou a relação entre audição e linguagem devido à

integridade da audição periférica e central, funções cognitivas, lingüísticas e

psíquicas para a efetiva comunicação verbal. Mas quando o enfoque está além

do conceito, isto é, na natureza dos termos, é possível, sim, separar audição de

linguagem, mesmo na comunicação oral, como já foi discutido.

As habilidades do processamento audição-linguagem incluem:

associação auditiva; memória auditiva; consciência fonológica; fechamento

auditivo; coesão auditiva e compreensão auditiva (Califórnia Speech-

Language-Hearing – CSHA, 2004).

Refletindo sobre as referências: Damásio e Damásio (1992), Maturana e

Varela (2007) e Rose (2006), é possível dizer que a audição, compreendida

como modalidade sensorial, pode ser desenvolvida separadamente da

linguagem, como, por exemplo, na língua de sinais. Agora, o que está

implicitamente relacionado são os termos PA(C) e linguagem, na medida em

que ambos referem-se à atividade cerebral, como também já foi discutido.

 Segundo Rose (2006), linguagem, representação e manipulação

simbólicas são caracteres culturais nas sociedades e disparam mudanças

culturais, técnicas e genéticas subseqüentes. Desta forma, segundo Maturana

e Varela (2007), a linguagem modifica o comportamento, possibilita a reflexão e

a consciência. Existe linguagem quando há uma reflexão lingüística.

DU 2: Comunicação efetiva
A comunicação efetiva, né. A inter-relação entre a condição do indivíduo
de estabelecer comunicação é a interdependência entre audição e
linguagem. Não. Não dá, pra separar, né?

“Comunicação efetiva” - expressão apresentada pela entrevistada E3,

que considera como “a interdependência entre audição e linguagem”, sem

discorrer sobre o assunto, vai ao encontro do que Stredler-Brown (2001)

argumenta sobre comunicação adequada e eficiente. Acredita que esta se

estabelece quando as habilidades de comunicação e de linguagem estão

dentro, segundo a autora, dos limites normais. Pode-se dizer que a autora

propõe, enquanto “limites normais” das habilidades de comunicação e

linguagem, a integridade e o funcionamento adequados das mesmas.

A comunicação é um fenômeno multissensorial e complexo, que tem

relação direta com o desenvolvimento cognitivo e com os relacionamentos

sociais estabelecidos em quaisquer âmbitos. Por ser adquirida, envolve não só

o acúmulo de informações, como também o desenvolvimento de funções do

SNC modificadas pela plasticidade cerebral (Musiek et al., 1994; Almeida,

2001).

Para que a comunicação seja eficiente são necessárias várias etapas do

processamento da informação, desde a produção da mensagem pelo falante

até a percepção da mesma pelo ouvinte (Balen, 1997).

 Faria et al. (2007) consideram que uma boa comunicação é sinônimo de

facilidade em ser compreendido, e um bom comunicador também precisa de

um ambiente favorável à comunicação, ou seja, afastado de ambientes

ruidosos, com reverberação excessiva ou com equipamentos de amplificação

sonora mal ajustados, fatores responsáveis por dificultar a compreensão e

desviar a atenção do ouvinte.

DU 3: Terminologia
Acredito que o trabalho que você está fazendo vai nos ajudar muito a falar
uma língua só, que eu acho que é isso que deve falar. Um protocolo
único. Porque às vezes têm pessoas, eu também me considero nessas
pessoas, mesmo tendo a experiência, a nossa literatura não está
acompanhando o que está sendo evoluído. Então, o processamento
auditivo podemos imaginar... ele é novo ou não é novo?! Ele é uma coisa
antiga, mas o conhecimento tem que ser tão renovado a cada momento,
porque ele muda tanto... e a gente tem tantas dúvidas... e eu ainda tenho
tanta dúvida, 10 anos que estou nisso... dúvida, dúvida... e cada vez me
maravilho mais quando as pessoas falam que eu tenho que fazer isso,
porque acho que ainda eu tenho que aprender muito. Processamento
auditivo não é fácil e não resolve todos os problemas. Mas temos que
falar a mesma linguagem, que não estamos falando. A padronização não
está existindo.

A entrevistada E6 contribui com a idéia sobre “terminologia” citada na

revisão de literatura e também pela inferência em seu discurso oral sobre a

pesquisa em questão: “acredito que o trabalho que você está fazendo vai nos

ajudar muito a falar uma língua só, que eu acho que é isso que deve falar. Um

protocolo único”. Tais considerações são pontuais e pertinentes para o

momento em que historicamente vivemos: a falta de um protocolo único de

avaliação; a dificuldade em “falar a mesma língua” entre os fonoaudiólogos; e a

falta de padronização (que será abordada na discussão do tema Bateria de

Testes e Padronização).
 Termos referem-se às palavras individuais ou expressões e devem ser

considerados como uma expressão da dinâmica profissional, considerando a

cultura, adequados e corretamente usados por todos os profissionais que deles

necessitarem (IGOTF-CSD, 2006). Portanto, os termos podem e devem ser

utilizados por qualquer pessoa, principalmente quando se trata da clínica,

pensando em equipe multidisciplinar, e no contato direto com familiares e com

o próprio sujeito. Sistemas de classificações, listas normatizadas, quadros

organizativos para prefixos e sufixos e traduções adequadas devem ser

disponibilizados e de fácil acesso para todos os profissionais da saúde.

Terminologia refere-se aos conceitos dos sistemas de uso desses

termos e deve ser compreendida como uma questão de definição científica; por

isso demanda maior investigação de sua natureza (IGOTF-CSD, 2006). Sendo

assim, a terminologia é objeto de estudo acadêmico e de pesquisadores de

cada especialidade, que também devem estar em consenso.

Uma solução para essas dificuldades com a terminologia quanto às

dificuldades de aprendizagem, segundo Johnson e Myklebust (1983), seria que

cada uma das especialidades (educação, psicologia e medicina) adotasse a

sua própria terminologia. Entretanto, Rockey (1969) considerou viável a

contratação de especialistas em terminologia, por terem uma compreensão

maior sobre a natureza dos termos.

Vale acrescentar que, quanto às Ciências da Comunicação, segundo o

IGOTF-CSD (2006), inclui as disciplinas: lingüística, psicologia e medicina, e

também contribuições da filosofia. Assim, o estudo destas disciplinas deve ser

presente para os profissionais que atuam com os distúrbios da comunicação e

também aos distúrbios da audição, especificamente.

 Após a revisão de literatura acerca da terminologia, é possível

considerar que, independente de quem formalizará os termos e conceitos, se

os próprios especialistas na área ou se os especialistas em terminologia, cabe

ao profissional estar atento ao emprego técnico e específico, e ao emprego na

clínica e até mais abrangente. O profissional deve utilizar: 1) expressões ou

palavras menos precisas, mas que carreguem, de forma simples, didática e

adequada, os conceitos dos termos e 2) terminologias, termos e conceitos mais

precisos como ferramenta do “fazer” científico (IGOTF-CSD, 2006).

Segundo Casari e Lopes (2006), a Fonoaudiologia em geral é precária

quanto à padronização de suas terminologias, que são tão fundamentais para

“personalizar” sua atuação dentro da comunidade científica. Portanto, as

universidades e as instituições e/ou unidades de informação devem propalar

esses conhecimentos em grande escala e com qualidade.

Vale fazer uma ressalva quanto ao acesso pela internet, no tocante ao

uso adequado da linguagem documentária dos Descritores em Ciências da

Saúde na área. No caso da área de PA(C), encontram-se entre os principais:

Fonoaudiologia, audição, som, percepção auditiva, transtorno da percepção

auditiva/diagnóstico, estimulação auditiva, audiometria da fala, transtornos da

audição, transtorno de aprendizagem, perda auditiva, plasticidade neuronal,

neuroanatomia, desenvolvimento infantil, desenvolvimento da linguagem, fala,

entre outros.

Quanto aos distúrbios da audição, a atualização constaria de

embasamentos teóricos pautados nos principais relatórios internacionais, tais

como: o Documento da ASHA de 2005, o Documento da Academia Americana

de Audiologia (Jerger e Musiek, 2000), entre outros, para o fortalecimento,

desenvolvimento e reconhecimento da avaliação e tratamento dos TPA(C)s

pelos fonoaudiólogos e áreas afins.

DU 4: Avaliação de PA(C)
Eu acho que avaliação de processamento nos dá uma ferramenta
importante para avaliar aspectos comuns à audição e à linguagem. Ela
reúne processos que são comuns a esses sistemas auditivo e lingüístico,
portanto, ela é uma avaliação muito fonoaudiológica específica e une a
fono com a audiologia.

A fonoaudióloga E8 refere-se à “avaliação de PA(C)” como “uma

avaliação muito fonoaudiológica específica e une a fono com a audiologia”.

Neste sentido, aspectos ambíguos puderam ser identificados em seu discurso:

1) a avaliação de PA(C) une a área da Fonoaudiologia com a Audiologia; ou 2)

une o fonoaudiólogo com a audiologia, desde que entenda por fonoaudiólogo o

profissional que atua em terapia e o audiologista como um profissional à parte.

Essas duas considerações são suposições da expressão dúbia e inadequada.

Pode-se dizer que, na avaliação do PA(C), muitos aspectos são

investigados, tanto das condições auditivas periféricas, da recepção da

informação auditiva, quanto das condições auditivas centrais, de associação

quanto ao significado do código lingüístico. Isto não significa dizer que são

avaliadas competências da linguagem, do processamento de linguagem estrito,

pois as provas auditivas, mesmo as da bateria de testes centrais, não exigem

reflexão lingüística.
Tema 4 – PERCEPÇÃO

O Quadro 9 foi dividido em duas Idéias Centrais: IC 1 – Entrada de

qualquer informação sensorial; IC 2 – Representação interna das sensações; e

um Discurso Único: DU 1 – Série de comparações.

IC 1: Entrada de qualquer informação sensorial

DSC 1: Um processo neuropsicológico que depende das entradas
sensoriais. Os níveis de percepção vão depender das entradas sensoriais
e aí como está percepção... um termo abrangente... Poderia falar como
entrada. Como a gente faz pra perceber os sons difere tanto de pessoa
pra pessoa. É uma atenção. Prestar atenção para qualquer informação
sensorial, visual, tátil, gustativa, qualquer uma. A percepção é
fundamental para você ter um aprendizado e saber que resposta você vai
dar, e daí a importância da integridade para ter um bom nível de
percepção. Pensando na percepção como um todo, tem percepção do
frio, do calor, do quente, do salgado, do doce, do que é bom, do que é
ruim e também da percepção auditiva. Precisa a atenção, memória,
precisa desses aspectos cognitivos também.

Apareceu nos discursos de cinco das oito fonoaudiólogas (E1, E3, E4,

E5 e E7) percepção como “entrada de qualquer informação sensorial”.

Apenas E3 e E5 deram enfoque à percepção auditiva, mas não deixaram de

citar as demais percepções.

Tal consideração corrobora em parte com os conceitos da Neurociência,

visto que a percepção inicia quando uma forma qualquer de energia incide

sobre as interfaces entre o corpo e o ambiente. Nestas interfaces estão os

receptores sensoriais que transformam a linguagem do ambiente em linguagem

do SNC e determinam os sentidos. A percepção é uma conseqüência da

sensação, portanto, não pode ser considerada apenas como a entrada. Ela é a

entrada e a subseqüente associação entre as informações sensoriais, à

memória e à cognição, para elaborar conceitos e orientar o comportamento

(Lent, 2004).
 Por isso também pode ser entendida como um processo

neuropsicológico e dependente da integridade, tanto sensorial quanto de

funcionamento cerebral, para atingir um bom nível de percepção, tal como

considerou a fonoaudióloga E7.

Para Lent (2004), os mecanismos de atenção, emoção, sono, entre

outros, funcionam como “filtros” da percepção (por isso, ela é seletiva), nem

sempre conscientes. O SN bloqueia informações irrelevantes (top-down), com

o intuito de proporcionar melhor concentração e eleger a informação mais

importante.

É o que acontece também com habilidade de atenção seletiva para

escuta dicótica, citada por Pereira et al. (2002) e que segue etapas de

maturação neurológica, conforme o desenvolvimento, à aquisição de linguagem

(Neves e Schochat, 2005) e à aprendizagem (Lasky, 1883).

IC 2: Representação interna das sensações

DSC 2: Representação interna dessas sensações. Não é porque você teve
uma determinada experiência única que a sua percepção sobre o mundo
fica aquilo, estável. É uma capacidade de analisar as informações que
chegam aos nossos sensórios. Mas à medida que você vai tendo outras
experiências, você vai analisando outras coisas, eu acho que a sua
percepção também modifica. Então a gente tem não só a experiência do
meio, mas processos internos de pensamento ligados a essas
representações que se modificam ao longo da exposição, das
experiências, do contato com os outros, das emoções, do que você
acredita naquele momento, das fases da vida, o que vai ter um sentido
perceptível de uma representação interna na infância, vai ser diferente na
adolescência, que é diferente da fase adulta. Eu acho que isso também se
modifica, essas representações internas que você vai tendo que eu acho
que isso são as percepções sobre o mundo, sobre o som, sobre o que
você ouve, o que significa aquilo que você ouviu, de uma palavra gera um
significado num momento e outro gera outro significado, uma outra
interpretação.

As fonoaudiólogas E2 e E8 colaboraram com a IC de que a percepção é

uma “representação interna das sensações”. Isto significa dizer que a

percepção analisa as informações vindas do meio, interno ou externo, e as

articula com o SNC, podendo ser denominada como representação interna.

Dessa forma, a percepção depende das diferentes experiências e das

influências com o meio, e também das condições biológicas (Lent, 2004). Em

decorrência disso ela é sempre mutável.

DSC sobre o tema Percepção: Um processo neuropsicológico ou como

uma representação interna das sensações. Depende das entradas
sensoriais. Poderia falar como entrada. Atenção para qualquer
informação sensorial, visual, tátil, gustativa, qualquer uma. A percepção é
fundamental para você ter um aprendizado e saber que resposta você vai
dar, e daí a importância da integridade para ter um bom nível de
percepção. Precisa a atenção, memória, precisa desses aspectos
cognitivos também. É uma capacidade de analisar as informações que
chegam aos nossos sensórios. Mas à medida que você vai tendo outras
experiências, você vai analisando outras coisas, eu acho que a sua
percepção também modifica.
 Quadro 9 – Expressões-Chave das Idéias Centrais e dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema Percepção

Entrada de qualquer informação sensorial Representação interna das sensações Série de comparações
ICs e

Amos
DU

tra IC1 IC2 DU1

E1 A gente poderia falar como entrada... mas essa

percepção difere tanto de pessoa pra pessoa...

E2 Representação interna dessas sensações

Modificam ao longo da exposição, das experiências

E3 Mas percepção é tudo... todos os sentidos integrados

E4 Para qualquer informação sensorial: visual, tátil,

gustativa... qualquer uma

E5 Como a gente faz para perceber os sons

E6 Reconhecer, diferenciar...você está fazendo uma

discriminação, você está comparando..alguma coisa
que você memorizou, traz lembranças... então você
utiliza muitas habilidades... muito mais altas
Eu acho que perceber é você sentir e realmente você
tem aí uma série de comparações

E7 Depende da entrada sensorial e aí a importância

da integridade para a gente poder ter um bom
nível de percepção
Um processo neuropsicológico que depende das
entradas sensoriais

E8 Capacidade de analisar as informações que chegam

aos sensórios e a gente está avaliando percepção o
tempo todo...
DU 1: Série de comparações
Perceber pra mim é uma habilidade imensa, tem muita coisa alta pegando,
não é só você detectar alguma coisa, é você sentir alguma coisa.
Perceber você usa reconhecer, diferenciar. É fazer uma discriminação,
você está comparando, você reconhece. Alguma coisa que você
memorizou, traz lembranças. Então você utiliza muitas habilidades que
não são só habilidades periféricas e centrais, mas habilidades muito mais
altas.

A entrevistada E6 respondeu ao tema de maneira coesa e completa,

considerando a percepção como uma “série de comparações”. Considerou-a
além da detecção dos sons (audição), que faria parte do reconhecimento, da
discriminação dos sons, considerou a percepção como aquela que permite
apreciar, lembrar e, principalmente “sentir”, assim como considera Musiek et al.
(2000).

Tema 5 – BATERIA DE TESTES E PADRONIZAÇÃO

Este tema foi dividido em quatro quadros: Quadro 10 - Bateria de testes

e Padronização da avaliação do PA(C) mais utilizadas; Quadro 11 –

Expressões-Chave da Idéia Central e dos Discursos Únicos, por entrevistada,

sobre o tema Bateria de Testes; Quadro 12 - Expressões-Chave dos Discursos

Únicos, por entrevistada, sobre o tema Padronização, e Quadro 13 -

Expressões-Chave e Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema

Problemas/Críticas.
Quadro 10 - Bateria de testes e Padronização da avaliação do PA(C) mais
utilizadas
Amostra Pereira e Auditec Musiek Kumabe Keith “a
Schochat of Saint própria
Louis padroniza
ção”

E1 X X

E2 X X X

E4 X X X

E5 X X

E6 X X

E7 X

E8 X X

Total 6 5 1 1 1 1

E3 – não realiza avaliação do PA(C). Para terapia citou o CD interativo

“Brincando com os sons”, programas de matemática, de histórias com
informação auditiva e leitura associada.

• Seis das oito fonoaudiólogas entrevistadas utilizam a padronização e a

bateria de testes recomendada por Pereira e Schochat (1997).
• Cinco das oito fonoaudiólogas entrevistadas utilizam a padronização e a
bateria de testes da Auditec of Saint Louis (2000).
• Uma das oito fonoaudiólogas entrevistadas utiliza a padronização
americana e a bateria de testes publicada por Keith (2000).
• Uma das oito fonoaudiólogas entrevistadas utiliza a padronização e os
testes centrais publicados por Kumabe (1999).
• Uma das oito fonoaudiólogas entrevistadas refere usar a sua “própria
padronização”, e quanto à bateria de testes utiliza a da Pereira e
Schochat (1997).
 O Quadro 11 foi dividido em uma Idéia Central: IC 1 – Escolha dos

testes e procedimentos, e dois Discursos Únicos: DU 1 – Vários testes e DU 2

– Poucos testes.

IC 1: Escolha dos testes e procedimentos

DSC 1: É um conjunto de testes que a gente precisa para avaliar
diferentes sistemas ou diferentes habilidades desses sistemas. Uma série
de procedimentos de diagnóstico ou mesmo de triagem. A gente tem essa
bateria de testes que é importante a gente saber aplicar, mas cansativo
para o paciente, muitas vezes o desempenho dele não é bom, não é
porque ele não consegue fazer o teste, mas é porque ele está cansado. É
necessário escolher os testes apropriados e confiáveis para cada caso.
Vai depender do caso do paciente a gente escolhe os testes, menos
testes... de acordo com a idade... tudo isso a gente avalia. Deve incluir no
mínimo um ou mais... eu procuro incluir mais, para ter mais certeza que
avaliam os seguintes processos monoaurais de baixa redundância,
interação binaural, processamento temporal e testes de escuta dicótica.

As entrevistadas E1, E2, E5, E6 e E7 pontuaram em seus discursos

“escolha dos testes e procedimentos”. E1 referiu-se ao “cansaço do

paciente” na execução da avaliação da bateria de testes e que isto pode alterar

as suas respostas; E5 e E7 já se referiram às questões da escolha dos testes

adequados para cada faixa etária, visto que, dependendo desta, são mais ou

menos testes.

Para Bellis (1996), Chemark e Musiek (1997) e ASHA (2005), quanto à

escolha dos testes como decisão do fonoaudiólogo, este deve ter a consciência

de que inclua, no mínimo: as tarefas de fala dicótica; tarefas monoaurais de

baixa reduncância; testes de processamento temporal e tarefas de integração

binaural, tal como mencionou a entrevistada E7. Segundo ASHA (2005), Smith

e Strick (2001), a escolha dos testes deve ser criteriosa, individualizada e com

base nas queixas trazidas pelo paciente.

 Quadro 11 – Expressões-Chave da idéia Central e dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema Bateria de Testes

Escolha dos Testes e Procedimentos Vários Testes Poucos Testes

Amos
DUs
IC e

tra IC1 DU1 DU2

E1 É importante a gente saber aplicar, mas A gente tem um monte... ao mesmo tempo é o que
cansativo para o paciente. você faz com eles ... então é aquela sensação
assim...eu começo a dar tiro no escuro, se acertar,
acertou, que sorte

E2 É um conjunto de testes que a gente precisa

para avaliar diferentes sistemas ou
habilidades

E3
E4 Temos poucos testes... vejo que estamos
caminhando nessa bateria, mas tem gente que não
acha necessário

E5 É necessário para escolher os testes eu

coloquei que apropriados e confiáveis para
cada caso

E6 É uma série de testes, de procedimentos de

diagnóstico ou mesmo de triagem; é o que
você vai utilizar para identificar alguma
coisa que você está querendo

E7 Deve incluir no mínimo um ou mais... eu

procuro incluir mais, para ter certeza....

E8
 As entrevistadas E2 e E6 enfatizaram em seus discursos “conjunto de

testes que avaliam diferentes habilidades auditivas” como sendo a bateria de

testes do PA(C). Tal afirmação vai ao encontro do que Baran e Musiek (2001)

ao mencionarem que os testes centrais avaliam mecanismos auditivos em

vários níveis de SNAC, para identificar suas fraquezas, correlacioná-las com a

idade e com a queixa. Segundo Bellis (2003), os protocolos devem estar

relacionados com a idade devido ao efeito da maturação auditiva, assim como

os dados normativos.

Sejam para triagem auditiva ou para diagnóstico de TPA(C), ou mesmo

diagnóstico diferencial, a bateria de testes auditivos centrais serve para avaliar

o uso funcional do processamento auditivo (Pereira, 2005) e descrever

parâmetros (ASHA, 2005). Para Richard (2007), testes para o diagnóstico

precisam ser descritivos, identificar o quanto possível o mais específico,

capacidades adequadas e as áreas deficitárias.

Para ASHA (2005), como as causas do TPA(C) podem ser variadas

desde ordem genética até de desenvolvimento e, muitas vezes, não podem ser

especificadas, é essencial pensar no uso de testes que avaliem mecanismos

auditivos em vários níveis do SNAC, para identificar fraquezas no sistema com

relação à idade, e a utilização de vários testes visando garantir a identificação

de disfunção. Musiek (1989) acrescenta que é preciso estabelecer integridade

ou não da via auditiva e correlacioná-la com as dificuldades apresentadas.

Baran e Musiek (2001) destacam, quanto à inclusão de um ou mais

testes eletrofisológicos, sensíveis à integridade fisiológica da via auditiva

aferente, para auxiliar na elucidação do local da lesão ou do comprometimento.

Entretanto, Musiek e Lee (2001) fazem uma ressalva de que estes testes
também estão sujeitos a erros e interpretações inadequadas. Segundo Smith e

Strick (2001), cada teste vem com o seu próprio conjunto de qualidades e

fraquezas; portanto, não existe um teste isolado ou um conjunto de testes que

funcione melhor para todos os sujeitos em todas as situações.

O uso de vários testes em uma avaliação do PA(C) é uma garantia para

diminuir a margem de erros no diagnóstico, pois os testes são usados para

identificar um transtorno específico; raramente um único teste apresenta

desempenho perfeito e fidedígno (Turner et al., 2001). A decisão crucial do

avaliador é determinar qual o tipo de erro mais aceitável. O avaliador deve

garantir seus conhecimentos sobre como os desvios provavelmente podem

afetar a função auditiva central (Baran e Musiek, 2001). Entretanto, não é viável

e nem recomendável aplicar todos os testes em todos os pacientes, pois cabe

ao avaliador selecionar os testes específicos (comportamentais e

eletrofisiológicos) que quantificam e qualificam a disfunção auditiva.

Segundo Bellis (2003), não basta identificar a presença de um distúrbio,

é preciso que seja qualificado (“forças” e “fraquezas”). Alguns cuidados são

fundamentais; Bellis (1996), Ferre (1997) e Alvarez et al. (2000) consideram: a

queixa; o histórico clínico e comportamental; as condições de funcionamento

do avaliado, como atenção, ansiedade e dados de linguagem; além da

consideração da interferência dos limiares tonais, da atenção sustentada, a

maturação e a adoção de um embasamento teórico para contribuir na

execução, normas de procedimentos e na análise dos resultados. Tais

condições podem alterar as respostas dadas pelo sujeito e colocar “em xeque”

o diagnóstico da função auditiva central.

 É importante frisar que avaliação do PA(C) é uma avaliação

comportamental, ou seja, corresponde à descrição feita por um observador

(Maturana e Varela, 2007). No caso de uma avaliação do PA(C), o avaliado usa

sua versatilidade plástica perante cada tarefa auditiva que lhe é proposta

(análise e interpretação dos padrões sonoros do SNAC e do córtex) para,

assim, elaborar e programar uma resposta.

“...todo comportamento é uma visão externa da dança de

relações internas do organismo. Encontrar, em cada caso,
os mecanismos exatos de tais coerências neurais, é a
tarefa que se abre ao investigador.” (Maturana e Varela,
2007, p. 185)

Para uma avaliação das técnicas e dos procedimentos mensuráveis da

Fonaudiologia, é de extrema importância a estruturação de princípios

metodológicos (Andrade, 2004), e o mesmo procede para a avaliação do

PA(C).

DU 1: Vários testes
Bateria de testes... a gente tem de monte... rs... ao mesmo tempo é o que
você faz com eles. Então é aquela sensação assim, eu começo a dar tiro
no escuro... se acertar, acertou... que sorte! Se não acertar vou ficar
dando tiro pra tudo quanto é lado.

Com esse discurso, a entrevistada E1 denota dificuldade em eleger uma

bateria de testes e de padronização dos mesmos, visto que é a mesma

profissional que cita, no quadro 10, o uso da sua “própria padronização”.

Tal entrevistada demonstrou dificuldade nas condições em que deve ser

satisfeita uma investigação científica, segundo Maturana e Varela (2007):

descrição do fenômeno; proposição de um conceito (hipótese explicativa);

dedução a partir desta hipótese explicativa; e observação de outros

fenômenos, deduzidos a partir da hipótese explicativa. Cabe ao pesquisador

ser completamente consciente dessas etapas, pois uma informação só é

científica se fundamentada em explicações científicas.

DU 2: Poucos testes
Não é porque a gente tem uma bateria de testes que vai diagnosticar que
é a única coisa... a salvação da lavoura...Então eu acho que a bateria ela é
importante para um diagnóstico, mas não é única. Vem sendo falado que
faltam testes pra gente. Temos poucos testes, alguns testes até deixaram
de ser utilizados porque eles não foram bem elaborados, viu que não
tinha nem sensibilidade, não tinha o porquê de fazer. Então eu vejo que
estamos caminhando nessa bateria, mas tem gente que não acha
necessário.

Confere a esse discurso “poucos testes” apresentado pela

entrevistada E4 que, apesar da importância e da popularidade da avaliação

clínica do SNAC desde a década de 70, crescente principalmente quanto aos

avanços da compreensão da sua estrutura e do seu funcionamento (Baran e

Musiek, 2001), ainda há a necessidade de mais testes comercializados, desde

que submetidos a testes psicométricos.

Além do conjunto de testes que compõem a avaliação audiológica

básica, a audiometria eletrofisiológica e exames de imagem ajudam no

diagnóstico e entendimento da audição humana (Carvallo, 1997).

Quadro 12 consta apenas pela Idéia Central: “Regras fixadas”. As

entrevistadas E1, E3, E4, E5, E7 e E8 não fizeram considerações sobre o tema

Padronização; portanto, não serão mencionadas nesta discussão.

Quadro 12 - Expressões-Chave da Idéia Central, por entrevistada, sobre o
tema Padronização

Amos Regras Fixadas

Central
tra

Idéia
IC1
E1
E2 Tanto a gente tem uma padronização de testes... que teriam um
padrão, que todo mundo usa os mesmos testes

E3
E4
E5
E6 É a regra que eu vou seguir... então eu coloquei aqui, regras
fixadas
Comparação dos protocolos

E7
E8

IC 1: Regras fixadas
DSC 1: Tanto a gente tem uma padronização de testes, então a bateria
tem padronização de testes que teriam um padrão, que todo mundo usa
os mesmos testes. Outra questão que eu pensei quando li a palavra
padronização é a padronização do referencial do padrão de normalidade e
padronização do método de aplicação. Isso é um padrão de método.
Quanto à padrão de normalidade e quanto à padrão de procedimento, que
estão ligados, você vai ter um padrão de normalidade pra aquele método
de padrão que foi testado, alguém testou ou que você testou. Quanto à
padronização de uma bateria acho que isso é algo que será sempre
variável e vai estar relacionado à idade, às queixas do indivíduo que se
está avaliando, experiência que você tem com algum protocolo de teste
diferente de outro protocolo. Eu não posso fazer um protocolo se eu não
tiver uma padronização. Porque é a regra que eu vou seguir. Quando eu
aplico uma bateria, um protocolo, eu tenho que ter que instrumento eu
vou comparar. Para saber se essa bateria que eu fiz está adequada ou
não. Então eu coloquei aqui, regras fixadas. Então talvez você não ache
uma padronização, mas padrão de normalidade, padrão de referência pra
cada procedimento, segundo o padrão daquele procedimento também, eu
acho que isso é fundamental.

As entrevistadas E2 e E6 salientaram nesta IC quanto às “regras

fixadas”, idéias de extrema urgência para serem pensadas e modificadas.

E2 referiu-se: à padronização dos testes, enquanto padrão da bateria de

testes; à padronização do referencial, enquanto padrão de normalidade; e à

padronização do método de aplicação, enquanto padrão de

método/procedimento. Para ela, o padrão de normalidade, associado ao

padrão de procedimento, estabelece o padrão de normalidade para o

método/procedimento. Acredita também que será difícil encontrar uma

padronização de uma bateria de testes, pois ela é sempre variável (à idade, às

queixas, às experiências do avaliador em diferenciar protocolos, entre outras),

mas acredita em um consenso quanto ao padrão de normalidade de referência

para cada procedimento.

E6 destaca a importância de se ter regras fixadas (padronização), para

depois ser possível aplicar o protocolo, entendido como o instrumento de

comparação caracterizado pela própria bateria de testes.

Ambas considerações são de suma importância quanto aos conceitos

acerca do termo padronização. É o que preconizam Bellis (1996), Ferre

(1997), Alvarez et al. (2000) e ASHA (2005).

Smith e Strick (2001) consideram, na seleção dos métodos de avaliação,

a natureza do problema e os fatores importantes que afetam a qualidade de

uma avaliação; são eles: a experiência e a habilidade do avaliador, a variedade

e a relevância das abordagens teóricas e a qualidade dos testes específicos, o

que confere com o que E2 cita menciona sobre as variáveis da bateria de

testes.

Musiek (1989) argumenta que há padrões de resposta em testes

centrais que possibilitam discernir as diferentes áreas envolvidas, como tronco

encefálico, córtex e áreas inter-hemisféricas.

 O Quadro 13 consta de uma Idéia Central: IC 1 – Padronização no

Brasil. A única entrevistada que não fez considerações sobre o tema foi a E6.

Como o DSC está descritivo e explicativo, e algumas colocações já foram

discutidas, foram apresentados em tópicos como uma síntese do DSC destas

sete fonoaudiólogas.

Quadro 13 - Expressões-Chave da Idéia Central, por entrevistada, sobre o

tema Problemas/Críticas

Amo Padronização no Brasil

Central

stra
Idéia

IC1
E1 Padronização no Brasil

E2 Falta de padronização no Brasil, pois é usada normalidade

americana e sem informação sobre a média (o primeiro e o
segundo desvio padrão)
Metodológicos de pesquisa: número de sujeitos e dados
estatísticos, gravações, protocolos de testes

E3 Não existe padronização no Brasil

Devido às pesquisas sem base suficiente
Testes: sem padronização e sem protocolos

E4 Padronização no Brasil
Poucos testes no mercado
E5 No Brasil, segue-se a padronização americana
Escassez de pesquisas na área

E6
E7 Exames realizados para a mesma faixa etária, mas com padrão de
normalidade diferente
Diagnóstico: variedade de padrões de normalidade

E8 No Brasil, segue-se a padronização americana

Pesquisas que não são divulgadas e ficam internamente nas
universidades

IC 1: Padronização no Brasil
DSC 1: A gente tem problemas na padronização. Tem problemas
metodológicos de pesquisa, na realidade. São poucos testes que temos
mais de 100 sujeitos envolvidos... então é pouco. Tem problema com
algumas gravações. Também tem que rever o próprio protocolo de teste.
Temos problemas com a divulgação de resultados de pesquisa. Pessoas
que utilizam padronizações segundo pesquisas que fizeram no seu centro
de pesquisa, na sua universidade e que isso não é acessível a outras
pessoas. O que eu acho que é uma questão ética importante aí. Na
medida que é comercializado o procedimento, e esse procedimento ou
vários procedimentos têm normas. Se por ventura, ao longo do tempo,
digamos 10 anos, seja mudada essa norma, se esses autores mudam
essa norma, teria que haver uma comunicação de alguma forma, muito
ampla sobre essa modificação de norma. Dificuldade de encontrar uma
literatura publicada com base e eu poder visualizar pesquisa realizada.
Entendo que não é fácil, não é uma crítica a ninguém em particular.
Temos dificuldade no financiamento de pesquisa para fazer estudo de
normalidade. Mas acredito que as pessoas que estão ligadas às
universidades federais e estaduais são pessoas que têm mais
disponibilidade de fazer esse tipo de investigação de pesquisa de
normalidade. Nós podemos discordar que os tipos de distúrbio de
processamento auditivo, agora a gente não pode discordar que ele tem ou
não tem distúrbio. Você achar que ele tem e eu achar que não tem. Nós
temos que chegar no mesmo consenso. E isso é um problema
relacionado à normatização, relacionado ao pensamento das pessoas de
conceito teórico que tem por detrás do que significa esse processamento
auditivo, para os laudos de avaliação de processamento e reflete muito
profissionalmente, reflete no mercado de trabalho, entra em discrédito
por outros profissionais porque não vão conseguir entender essas
diferenças. Eu acho até que pode haver algumas diferenças de
padronização e você use um referencial, como um exame de laboratório,
onde você tem uma medição de glicose e está do lado a referência tal
segundo fulano, agora eles estão colocando tudo assim. O pessoal não
tem padronização também no relatório. Então eu acho isso um problema
grave que precisa ser resolvido de uma forma científica, ética e
profissional e que daqui a pouco vai repercutir. Temos mais de 10 anos
de testes de processamento aplicados e não há modificação com relação
a isso. Na realidade se mantém. As pessoas estão preocupadas com a
reabilitação, mas o diagnóstico tem muito mais problemas que
repercutem profissionalmente do que o processo de reabilitação em si.

As entrevistadas E1, E2, E3, E4, E5, E7 e E8 consideraram problemas

quanto à “padronização no Brasil”.

Em suma, identificaram problemas quanto à padronização,

normatização; são eles:

• Quanto aos problemas metodológicos de pesquisa: pequeno número de

sujeitos na pesquisa, pouca qualidade na gravação do material, os

próprios protocolos de testes, financiamento das pesquisas;

• Quanto à divulgação dos resultados das pesquisas (ética);

 • Quanto ao consenso no diagnóstico: tem ou não TPA(C);

• Quanto à padronização dos relatórios.

Quanto à falta de procedimentos psicométricos, Baran e Musiek (2001)

consideram, como um dos problemas que continuam no campo da avaliação

auditiva central, o aumento de testes centrais utilizados para avaliar a função

auditiva central, sem serem submetidos a testagens psicométricas rigorosas;

geralmente, não há informação sobre a especificidade do teste. Argumentam a

importância da revisão de literatura com relação à sensibilidade potencial dos

testes ou categorias de testes para lesões em vários locais do SNAC e, dessa

forma, auxiliam os audiologistas na seleção acertada de um ou mais testes

para cada paciente.

Atualmente pode-se acrescentar a pirataria dos CDs que reduzem a

qualidade de gravação e também permitem o livre acesso aos CDs e livros,

sem critério de seleção dos fonoaudiólogos autorizados para os utilizar na

prática clínica.

Mais precisamente quanto ao PA(C), observa-se a necessidade de se

organizar no Brasil discussões, reuniões e/ou encontros obrigatórios, sejam

eles federais, estaduais ou municipais, com enfoque no treinamento e

reciclagem do conhecimento dos profissionais que atuam na área do PA(C),

principalmente no que tange aos termos e à terminologia.

Segundo ASHA (2005), algumas sugestões para pesquisas futuras são:

desenvolver um modelo testável de TPA(C) para resolver as controvérsias de

multimodalidade; desenvolver testes comportamentais baseados em princípios

psicofísicos que aceitem medidas psicométricas, tenham validade conhecida

para a disfunção do SNAC e que possam ser vendidos comercialmente para a

prática clínica; desenvolver métodos de triagem auditiva mais eficazes; incluir

métodos de neuroimagem no protocolo de avaliação do PA(C); estabelecer

relação entre os vários testes da bateria e os níveis lingüísticos, de

aprendizagem e de seqüelas na comunicação e estabelecer métodos mais

eficientes de tratamento.

DSC sobre o tema Bateria de testes e Padronização: É um conjunto de

testes que a gente precisa para avaliar diferentes sistemas ou diferentes
habilidades desses sistemas. Um série de procedimentos de diagnóstico
ou mesmo de triagem. É necessário escolher os testes apropriados e
confiáveis para cada caso. Deve incluir no mínimo um ou mais...eu
procuro incluir mais, para ter mais certeza que avaliam os seguintes
processos: monoaurais de baixa redundância, interação binaural,
processamento temporal e testes de escuta dicótica. Eu não posso fazer
um protocolo se eu não tiver uma padronização. Porque é a regra que eu
vou seguir. A gente tem problemas na padronização. Nós temos que
chegar no mesmo consenso. E isso é um problema relacionado à
normatização, relacionado ao pensamento das pessoas de conceito
teórico que tem por detrás do que significa esse processamento auditivo,
para os laudos de avaliação de processamento e reflete muito
profissionalmente, reflete no mercado de trabalho, entra em discrédito
por outros profissionais porque não vão conseguir entender essas
diferenças. Então eu acho isso um problema grave que precisa ser
resolvido de uma forma científica, ética e profissional e que daqui a
pouco vai repercutir.

Tema 6 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O Quadro 14 foi dividido em duas Idéias Centrais: IC 1 – Diferenciar

patologias com os mesmos sintomas (comorbidades) e IC 2 – Equipe

multidisciplinar; e em dois Discursos Únicos: DU 1 – TPA(C): Primário e

secundário, DU 2 – Relatório/laudo.
IC 1: Diferenciar patologias com os mesmos sintomas (comorbidades)
DSC 1: Ele é importante principalmente no caso de queixas mais
complexas, de indivíduos que muitas vezes fazem processamento, faz a
terapia e não melhora. Coloco em primeiro lugar a dificuldade dele para
que seja tratada primeiro e não só o processamento. Eu vejo que a
Fonoaudiologia tem que entrar em diagnóstico diferencial de dislexia, de
distúrbio de leitura e escrita, de qualquer alteração que envolva
linguagem, principalmente nos aspectos auditivos. É muito importante
para a análise de cada caso e para os encaminhamentos necessários.
Então através do diferencial que a gente vai ver quais os rumos que vão
ser tomados. É você diferenciar patologias que têm a mesma
sintomatologia, que têm comportamentos similares. Quando você fica
com dúvida, eu acho que você tem que fazer um diagnóstico diferencial.
Na medida em que existem comorbidades. Então a gente tem que ter
conhecimento de outras áreas de desenvolvimento infantil e áreas de
processamento visual, tátil-cinestésico, neurológico, para que a gente
possa estar detectando sinais e sintomas de outras patologias para a
gente também poder excluir ou complementar ou buscar avaliações
complementares. Não que a gente vá fazer diagnóstico de outras áreas,
mas sim poder colocar a nossa avaliação dentro de um processo global.
Conhecer um indivíduo globalmente, concebê-lo de forma mais ampla
para localizar a nossa avaliação de forma mais específica dentro de um
processo que é grande. Então a gente não pode reduzir o nosso olhar
puramente ao processamento auditivo, para que a gente possa fazer um
diagnóstico diferencial. Estabelecer comorbidades ou não.

As entrevistadas E4, E5, E6, E7 e E8 colocaram em seus discursos o

vão ao encontro da literatura quanto às comorbidades. Para Chermak (2007),

comorbidades é o resultado da complexa organização do cérebro, no qual

neurônios responsáveis pela audição estão inter-ligados à uma variedade de

neurônios de outras modalidades.

Para Jonshon e Myklebst (1983), mesmo com envolvimento múltiplo não

elimina a necessidade de se desenvolver e aplicar critérios definitivos e

objetivos possíveis.
 Quadro 14 - Expressões-Chave das Idéias Centrais e dos Discursos Únicos, por entrevistada, sobre o tema Diagnóstico Diferencial

Diferenciar patologias com os Equipe multidisciplinar TPA(C): primário e secundário Relatório/Laudo

mesmos sintomas
ICs e

Amo
DUs

stra (comorbidades) IC2 DU1 DU2

IC1
E1 Trabalho em equipe

E2 Tem uma situação primária e Quando faço a avaliação e fecho o

secundária... resultado, eu preciso ter uma conclusão:
A maior parte dos TPA são secundários isso está normal, isso está alterado.
a outros problemas Laudo todas as informações possíveis.
Precisa de melhores instrumentos para
separar esse secundário
Subtipos abordagem de Bellis e Ferre,
porque eu acho que tem sentido dentro
da Neurociência Cognitiva...
E3 Tem que trabalhar em conjunto...

E4 Principalmente no caso de queixas mais É o que procuro junto com os

complexas... de indivíduos que muitas profissionais que eu trabalho...
vezes fazem processamento, faz a
terapia e não melhora
E5 Muito importante para a análise de cada
caso e para os encaminhamentos
necessários...
limpar o caminho
E6 Avaliação ou algum procedimento para
diferenciar patologias que têm a mesma
sintomatologia
E7 Fica dentro de algumas patologias, como
dislexia, TDAH, distúrbio de
aprendizagem...
E8 Existem comorbidades... a gente tem
que ter conhecimento de outras áreas do
desenvolvimento infantil e areas de
processamento visual, tátil-cinestésico,
neurológico...
 Existem dois tipos diagnósticos diferenciais: entre as comorbidades

(TPA(C), TDA/H, dislexia, transtorno de linguagem, entre outras) e entre

subtipos do próprio TPA(C): déficit de decodificação auditiva, déficit de

prosódia e déficit de integração (Bellis, 2006).

O diagnóstico de identificação do TPA(C) inclui, segundo (Chermak e

Musiek, 1997; Bellis, 2003; ASHA, 2005), desempenho superior a dois desvio-

padrão abaixo da média em um ou mais testes ou déficit superior a três

desvios-padrão abaixo da média em um único teste associado com dificuldade

funcional significante na avaliação do processamento.

Para Richard (2007), o diagnóstico diferencial está na diferenciação

entre o processamento acústico, o processamento fonológico e o

processamento lingüístico. Portanto divide em: 1) TPAC somente, no qual a

recepção do sinal auditivo no nível cortical não se encontra intacto; 2)

Transtorno de processamento de linguagem somente, no qual o sujeito recebe

bem no nível cortical, mas é incapaz de atribuir significado lingüístico para

decodificar o entendimento da mensagem; 3) Transtorno de processamento

fonológico somente, no qual o sujeito é incapaz de discriminar foneticamente

segmentos do sinal acústico; 4) TPAC e transtorno de processamento de

linguagem (concomitantes), no qual o sinal auditivo distorcido influencia

negativamente na habilidade de atribuir significado no código lingüístico; 5)

TPAC e transtorno do processamento fonológico (concomitantes), no qual o

comprometimento do sinal auditivo leva à dificuldade na habilidade de

discriminação e representação dos sons quanto às relações fonema-

grafema/som-simbolismo; 6) Transtorno do processamento fonológico e

transtorno do processamento lingüístico (concomitantes), no qual a pobre

discriminação dos aspectos dos sons do sinal auditivo resulta em dificuldades

em entender e interpretar a linguagem presentes na modalidade auditiva; e 7)

TPA, Transtorno de processamento fonológico e transtorno de processamento

de linguagem (concomitantes), que seria o clássico “efeito-dominó”, onde o

problema já inicia na recepção da informação auditiva até sua interpretação

lingüística.

Para o mesmo autor, cabe ao profissional especialista em audiologia

avaliar e diagnosticar o TPA(C), e o tratamento, geralmente, cabe ao terapeuta

de linguagem, portanto, o TPA(C) pode ser diagnosticado na ausência de

qualquer teste de linguagem. Contudo, o tipo especifico de transtorno de

linguagem pode significantemente influenciar nos resultados da avaliação do

PA(C). Portanto, o diagnóstico diferencial deve levar em conta vários aspectos

da fala e da linguagem vinculados à modalidade auditiva.

É preciso considerar em se tratando de avaliação do PA(C) as divisões

anatomo-funcionais, são elas: sistema auditivo periférico que compreende a

orelha externa, a orelha média e a orelha interna (cóclea) e envolve acuidade

auditiva e percepção/recepção do sinal acústico; processamento auditivo

central que abrange SNAC e nervo auditivo/tronco encefálico e corresponde à

transferência neurológica do sinal acústico e discriminação das características

acústicas do sinal; processamento fonológico que seria especificamente o giro

de Heschl (lobo temporal) responsável pela discriminação das características

fonológicas do sinal; processamento de linguagem que envolve a área de

Wernicke (lobo temporal) e giro angular responsáveis pela discriminação das

características lingüísticas do sinal, atribuição do significado do código

lingüístico e integração dos aspectos do sinal; e funções executivas que

compreendem lobo frontal e pré-frontal e programação motora responsáveis

pelo planejamento e execução da resposta (Richard, 2007).

IC 2: Equipe multidisciplinar
DSC 2: A gente não pode trabalhar sozinho, tem que trabalhar em
conjunto. Diagnóstico diferencial não é só a fono que vai fazer. Então se o
paciente chega e você achar que você dá conta, você está equivocado.
Você não vai auxiliar aquela criança de fato ser compreendida com toda a
gama de variáveis que existem dentro de um quadro. Então, quer dizer, eu
estou vendo um sintoma, uma manifestação. Mas se eu tiver informações
de outros segmentos, fica muito difícil ficar tranqüila. Atendendo a
criança sabendo que estou trabalhando estes aspectos, mas que os
outros estão minimamente garantidos... de percepção... enfim, é sempre
um processo. Precisa fazer um diagnóstico diferencial e é o que eu
procuro junto com os profissionais: psicopedagogo, psicólogo, neuro,
pra ver o que está pegando mais no aluno, na criança, pois geralmente é a
criança, a população que nos procura. O que está sendo mais pedido dele
ali.

As entrevistadas E3 e E4 enfatizaram a “equipe multidisciplinar” no

diagnóstico diferencial. Corrobora com a idéia de que a abordagem

multidisciplinar possibilita dados acadêmicos, social, de fala e de linguagem,

cognitivo e fisiológico. Portanto, engloba os profissionais: fonoaudiólogos,

neurologistas, otorrrinolaringologistas, psiquiatras, psicólogos, pedagogos e

profissionais da educação (ASHA, 2005).

Para Smith e Strick (2001) uma equipe de profissionais deve utilizar uma

variedade de métodos de avaliação e essa seleção varia de acordo com a

natureza dos problemas.

Chermak (2007) e Richard (2007), acreditam que o essencial para o

diagnóstico diferencial é a avaliação da equipe multidisciplinar, na qual serão

avaliadas a atenção, a cognição, a linguagem e relacioná-las ao TPA(C).

DSC sobre o tema Diagnóstico Diferencial: É você diferenciar patologias
que têm a mesma sintomatologia, que têm comportamentos similares.
Quando você fica com dúvida, eu acho que você tem que fazer um
diagnóstico diferencial. Na medida em que existem comorbidades. Eu
vejo que a Fonoaudiologia tem que entrar em diagnóstico diferencial de
dislexia, de distúrbio de leitura e escrita, de qualquer alteração que
envolva linguagem, principalmente nos aspectos auditivos. É muito
importante para a análise de cada caso e para os encaminhamentos
necessários. A gente não pode trabalhar sozinho, tem que trabalhar em
conjunto. Se eu não tiver informações de outros segmentos, fica muito
difícil ficar tranqüila. Atendendo a criança sabendo que estou trabalhando
estes aspectos, mas que os outros estão minimamente garantidos... de
percepção... enfim, é sempre um processo.

DU 1: TPA(C): primário e secundário

Tem uma questão no diagnóstico que tem uma situação primária e
secundária. Existem distúrbios do processamento auditivo que são
primároas e outras secundároas a outras patologias. Tem um diagnóstico
que é primário, que os americanos conhecem e a gente conhece menos,
acho que os nossos são tudo meio secundários. A gente precisa talvez
ter melhores instrumentos para separar esse secundário, porque o ideal
seria ter neurologista, psicólogo, fonoaudiólogo e eles sentam e se
reúnem para decidir o que é. Os subtipos dos distúrbios do diagnóstico
diferencial, uso a abordagem de Bellis e Ferre, porque eu acho que tem
sentido dentro da Neurociência Cognitiva. Elas estudam neuropsicologia
e eu entendo processamento dentro da neuropsicologia e que hoje tem-se
chamado de Neurociência Cognitiva. Tem sentido e acho que é o que
você relaciona audição, linguagem, comportamento escolar.

A Neurociência Cognitiva, mencionada por E2, trata das funções

mentais mais complexas, como a linguagem e a memória (Lent, 2004), também

chamada de Neuropsiciologia. Segundo Ciasca et al. (2005), tal ciência trata de

questões normais e patológicas do SNC, e como tem natureza multidisciplinar,

deve ser alvo de estudo de profissionais que lidam com os distúrbios da

cognição e de comportamento secundários ao comprometimento do SN.

Seguindo este raciocínio, cabe abordar o cérebro como a fonte das

semelhanças e das diferenças do processo de desenvolvimento, cujo

embasamento se dá pela teoria de que o sujeito constrói o seu

desenvolvimento. Depende da genética e da interação que faz com o meio

(Rose, 2006).

Pode-se dizer que, inter-relacionando os teóricos, Maturana e Varella

(2007) e Ajuriagüerra (sem data), o SNC pode ser compreendido como uma

entidade dinâmica, sendo que sua base é, de certa maneira, fixa, pois funciona

com determinação estrutural já que é parte de um organismo. Esta constante é

necessária para a realização da performance, que lhe confere um caráter

relacional, e não anatômico. Por isso, segundo Banai e Kraus (2007), o TPA(C)

não pode ser reduzido à anatomia ou ao prejuízo no processo do SA.

Vale salientar que é de extrema importância o conhecimento

morfofuncional do SN para a compreensão da condução da informação auditiva

até o cérebro (Guida et al., 2007). Para Richard (2007), como o estímulo

auditivo envolve estruturas neurológicas múltiplas, as estruturas que envolvem

SNAP até o lobo temporal auditivo, principalmente giro de Heschl, devem ser

bem delineadas pelo avaliador, pois começa a ficar mais difícil no nível do

córtex, na integração entre os hemisférios e áreas corticais tal delineamento.

Para Chermak (2007), os clínicos devem usar medidas de avaliação da

integridade subjacente aos sistemas perceptuais para determinar quando um

déficit é primário e os que são secundários.

A cada novo aprendizado, a cada nova interação, um novo SN é

constituído e prestes a ser modificado novamente, dependendo das suas

relações. Quanto maior o número de interações neuronais, desencadeadas

pelo meio, maiores são as possibilidades de plasticidade cerebral, e

conseqüentemente de aprendizagem. Dessa forma, o funcionamento humano

se caracteriza por um ciclo contínuo de aprendizado.

DU 2: Relatório/laudo
Então quando eu faço a avaliação e fecho o resultado, eu preciso ter uma
conclusão, isso está normal, isso está alterado. No momento em que digo
que está alterado o PA, eu estou dizendo que habilidades auditivas não
estão funcionando, mas eu não estou dizendo que isso seja a causa dos
problemas da vida desse sujeito. Agora tenho que dar o meu laudo todas
as informações possíveis para que você faça a sua análise e possa
chegar a uma outra conclusão.

Também a entrevistada E2 refere-se ao “relatório/laudo” em seu

discurso, no qual salienta o uso do termo laudo. Segundo Magalhães (2006), o

laudo compreende a análise fundamentada e deve ser conclusivo, com

diretrizes e sugestões, e o relatório pode estar relacionado a uma pesquisa e

pode conter informações sobre as providências que devem ser tomadas e

justificar os encaminhamentos.

Pode-se dizer que existem os dois tipos em uma avaliação de PA(C):

uso de “relatório da avaliação comportamental do PA(C)”, quando não for

possível uma conclusão do diagnóstico, mas que contenha informações sobre

encaminhamentos e diretrizes; e uso de “laudo da avaliação comportamental

do PA(C)”, quando a conclusão estiver fechada sobre a presença ou não do

TPA(C), qualificá-lo e também conter sobre as decisões a serem tomadas.

A maioria dos pesquisadores da área de PA(C) descreve como “relatório

de avaliação do PA(C)” e também pontuam sobre a necessidade de descrever

as habilidades auditivas alteradas (Pereira e Schochat, 1997). Segundo a

ASHA (2005), além de tais descrições, devem ser mencionadas as que se

encontram preservadas.

O relatório/laudo deve conter informações sobre: o critério de seleção

dos testes escolhidos e suas padronizações; os qualificadores de resposta do

paciente; quantas sessões foram necessárias; os mecanismos avaliados e

como se encontram; e sugestões de terapia (ASHA, 2005). É importante

destacar que vocabulários, termos técnicos e siglas devem ser explicados e

esclarecidos. Tais colocações estiveram presentes no discurso da entrevistada

E2.

Magalhães (2006) tratou de questões sobre a elaboração de relatórios

ou laudos feitos por muitos profissionais que não gostam de escrever ou

sentem dificuldade em fazê-lo; por isso salienta o hábito da leitura, como forma

de enriquecer o vocabulário, manter o contato com a linguagem escrita e

desenvolver a capacidade crítica quanto à eficiência comunicativa de um texto

Assim como pensa Magalhães (2006), acreditamos que o melhor

caminho é o da reflexão contínua, na qual se faz necessário o posicionamento

profissional, o pensar coletivo e a visão prospectiva da competência e do agir.

7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A análise dos discursos dessa amostra revelou:

• Quanto ao tema 1 - PROCESSAMENTO AUDITIVO

- a maioria conceituou o PA(C) como “vários processos que vão desde a

orelha externa até o cérebro envolvendo detecção, análise e interpretação

das informações auditivas”

- a expressão mais utilizada foi “o que fazemos com o que ouvimos”

- duas entrevistadas enfatizaram o aspecto da história do PA(C), vendo-o

como área que “está em estudo ainda”;

• Quanto ao tema 2 - DESORDEM DO PROCESSAMENTO AUDITIVO

(CENTRAL)

- o termo mais utilizado foi “desordem”

- a maioria conceituou o TPA(C) como “uma dificuldade em uma ou mais

das habilidades auditivas”

- duas entrevistadas enfatizaram a questão da comorbidade, idéia de que o

TPA(C) pode estar ou não associado a outros transtornos

- duas entrevistadas referiram-se à questão do impacto que o transtorno

causa na vida do paciente, principalmente social e acadêmico;

• Quanto ao tema 3 - AUDIÇÃO E LINGUAGEM

- a maioria mencionou não conseguir “separar a audição de linguagem”

- o conceito mais presente considera a audição como sentido (entrada)

quanto à linguagem, as opiniões foram divergentes e superficiais, sem a

possibilidade de fechar um conceito do que vem a ser linguagem

- três entrevistadas referiram-se ao surdo como aquele sujeito que é capaz

de desenvolver a linguagem, mas de maneira precária, menos eficaz e

menos eficiente que o ouvinte;

• Quanto ao tema 4 - PERCEPÇÃO

- a maioria definiu percepção como “a entrada de qualquer informação

sensorial”

- duas entrevistadas citaram a percepção como a “representação interna

das sensações”

- este tema foi o que mais apresentou dificuldades na elaboração dos

conceitos;

• Quanto ao tema 5 - BATERIA DE TESTES E PADRONIZAÇÃO

- a maioria utiliza a bateria de testes e padronização prevista no Manual de

Avaliação de Processamento Auditivo Central de Pereira e Schochat (1997),

e a bateria de testes e padronização no Auditec of Saint Louis

- a maioria destacoi sobre este tema problemas/críticas referentes à

padronização no Brasil, principalmente no que se refere aos problemas

metodológicos de pesquisa

- a maioria entendeu “bateria de testes” apenas como uma “série de testes”,

sem discorrer sobre o tema ou mencionar sobre os testes propriamente

- apenas duas entrevistadas entenderam “padronização” como sendo

“regras fixadas” (seguir um padrão de protocolo);

• Quanto ao tema 6 - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- a maioria definiu como uma maneira de “diferenciar patologias com a

mesma sintomatologia”

- a maioria enfatizou neste tema a “equipe multidisciplinar”.

 8.CONCLUSÃO

Neste trabalho buscou-se conhecer idéias e pensamentos acerca do

PA(C), por meio da construção de Discursos do Sujeito Coletivo, e identificou-

se uma realidade discrepante entre o saber científico e o “fazer” clínico. Para

responder ao objetivo da pesquisa que corresponde ao discurso do sujeito

coletivo a partir dos depoimentos das fonoaudiólogas, segue uma “carta” final

como se um único fonoaudiólogo discorresse sobre processamento auditivo

(central) e seus desmembramentos.

Processamento auditivo seria dizer que é o que fazemos com o que

ouvimos. É a linguagem mais fácil de explicar. É como você seleciona,
armazena e o que este estímulo representa pra você. Um processo
extremamente complexo que vai desde a orelha externa até o cérebro, até o
tronco encefálico, o córtex. Tem correlações muito estreitas com os
mecanismos de atenção, memória e linguagem. Por ser uma área da
Fonoaudiologia que tem crescido muito, as pessoas que estão estudando estão
percebendo a importância de poder ter um bom diagnóstico, de fazer uma
intervenção baseada nos dados de processamento.
A desordem ou o distúrbio de processamento é dificuldade em uma ou
mais das habilidades auditivas, sejam quais forem. É uma desordem específica
dentro da modalidade auditiva, mas que pode coexistir com outros quadros. O
importante é saber se existe a queixa, seja ela social ou acadêmica.
Há uma estreita relação entre audição e linguagem no que se refere ao
desenvolvimento da linguagem. Audição é uma das vias sensoriais importantes
para o desenvolvimento, e linguagem é um simbolismo interno em relação aos
signos. Não consigo separar audição de linguagem, mas pensando num surdo
que tem o desenvolvimento de LIBRAS e não tem o contato com linguagem
oral, eu acho que há prejuízo no desenvolvimento de linguagem quanto às
capacidades simbólicas. Uma é mais a entrada e a outra mais a saída. Quando
você avalia um indivíduo você não está avaliando só a orelha.
Percepção depende das entradas sensoriais. Precisa a atenção,
memória, precisa desses aspectos cognitivos também. É uma capacidade de
analisar as informações que chegam aos nossos sensórios. Mas à medida que
você vai tendo outras experiências, a percepção vai se modificando.
Bateria de testes e padronização é um conjunto de testes que a gente
precisa para avaliar diferentes sistemas ou diferentes habilidades desses
sistemas. É importante a gente saber escolher e aplicar os testes apropriados e
confiáveis para cada caso. Então, a bateria tem padronização de testes que
teriam um padrão, que todo mundo usa os mesmos testes. Eu não posso fazer
um protocolo se eu não tiver uma padronização. Porque é a regra que eu vou
seguir. Quando aplico uma bateria, um protocolo, tenho que saber que
instrumento eu vou comparar.
Diagnóstico diferencial é você diferenciar patologias que têm a mesma
sintomatologia, que têm comportamentos similares. Quando você fica com
dúvida, eu acho que você tem que fazer um diagnóstico diferencial, pois
existem comorbidades. Eu vejo que a Fonoaudiologia tem que entrar em
diagnóstico diferencial de dislexia, de distúrbio de leitura e escrita, de qualquer
alteração que envolva linguagem, principalmente nos aspectos auditivos, pois é
muito importante para a análise de cada caso e para os encaminhamentos
necessários. A gente não pode trabalhar sozinho, tem que trabalhar em
conjunto. Se eu não tiver informações de outros segmentos, fica muito difícil
ficar tranqüila.
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ALBERNAZ, P. L. M. Quem ouve bem vive melhor Um livro para

pessoas com problemas de audição e seus familiares. São Paulo: MG Editores,

2008.

AJURIAGÜERRA, J. Manual de psiquiatria infantil. Rio de Janeiro:

Atheneu, sem data.

AMERICAN SPEECH-LANGUAGE-HEARING ASSOCIATION – Central

auditory processing: current status of research and implication clinical practice.

A report from the ASHA task-force in central processing. 2005.

ALMEIDA, R. R. Diagnóstico precoce. In: In: Fonseca, V. R. (org.).

Surdez e deficiência auditiva: a trajetória da infância à idade adulta. São Paulo:

Casa do Psicólogo, 2001.

ALVAREZ, A. Cresça e apareça estratégias para o desenvolvimento

profissional e pessoal. Rio de Janeiro: Record, 2005.

ALVAREZ, A. M. M. A.; BALEN, S. A.; MISORELLI, M. I. L. & SANCHEZ,

M. L.. Processamento Auditivo Central: Proposta de Avaliação e Diagnóstico

Diferencial. In: MUNHOZ, M. S. L.; CAPOVILLA, H. H.; SILVA, M. L. G. &

GANANÇA, M. M. Audiologia Clínica. São Paulo: Atheneu, 2000.

ALVAREZ, A.M.M.A. & ZAIDAN, E. Processamento auditivo central e

dislexia: novas abordagens em habilitação. In: Dislexia cérebro, cognição e

aprendizagem. Associação Brasileira de Dislexia: Frontis, 2000, p. 6-9.

ANDRADE, C. R. F. A Fonoaudiologia baseada em evidências. Einstein;

2(1):61-62, 2004.
 AQUINO, A.M.C.M & ARAÚJO, M.S. Vias auditivas periférica e central.

In: AQUINO, A.M.C.M. (org). Processamento auditivo: eletrofisiologia e

psicoacústica. São Paulo: Lovise, 2002.

BALEN, S. A. Processamento auditivo central: aspectos temporais da

audição e percepção acústica da fala [dissertação de mestrado]. São Paulo:

Pontifícia Católica de São Paulo – PUC, 1997.

BANAI, K. & KRAUS, N. Neurobiologic of (Central) Auditory Processing

Disorder and Language-basead Learning Disability. In: CHERMAK & MUSIEK.

Handbook of (Central) Auditory Processing Disorder: Comprehensive

Intervention. San Diego: Plural Publishing, 2007, p.89-116.

BARAN, J. F. & MUSIEK, F. E. Avaliação Comportamental do Sistema

Nervoso Central. In: MUSIEK, F. E. & RINTELMANN, W. Perspectivas Atuais

em Avaliação Auditiva. 1ª. Ed. Barueri: Manole Ltda, 2001.

BELLIS, T. J. Assessment and management of central auditory

processing disorders in the educational setting from science to pratice. San

Diego, CA: Singular Publishing Group, 1996.

BELLIS, T. J. Assessment and management of central auditory

processing disorders in the educational setting from science to practice. 2ª ed.

Thomson Delmar Learning: New York, 2003.

BELLIS, T. J. Interpretation of APD tests results. In: PARTHASARATY,

T. K. (ed.). An introduction to auditory processing disorders in children.

Lawrence Erlbaum Associates: Mahwah, 2006, p.145-160.

BOCCA, E.; CALEARO, C. CASSINARI, V. A new method for testing

hearing in temporal lob tumors. Preliminary report. Acta Oto-Laryngol., v.44,

p.219-221, 1954.
 BOOTHROYD, A. The sense of hearing. In: Speech acoustics and

perception. Austin, The Pro-Ed Studies in Comunicative Disorders, 1986.

CALEARO, C. & LAZZARONI, A. A speech intelligibility in relation to the

speed of message. Laryngoscope. 67:410-9, 1957.

CAMARGO, C.H.P. Avaliação Neuropsicológica dos Distúrbios de

Aprendizagem. Londrina: Conferência – I Congresso Paranaense de Distúrbios

de Aprendizagem, 1996.

CAMPOS, M. A. N. Triagem de Processamento Auditivo Central em

Escolares com o teste de Atenção Auditiva Seletiva. [Dissertação de mestrado

apresentada à PUC-SP], 2000.

CARVALLO, R.M.M. Processamento Auditivo: avaliação audiológica

básica. In: PEREIRA & SCHOCHAT. Processamento Auditivo Central manual

de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997. p. 31 e 32.

CASARI, V. R. B. & LOPES, M. S. F. Avaliação da linguagem

documentária DeCS na área de Fonoaudiologia na perspectiva do usuário:

estudo de observação da recuperação da informação com protocolo verba.

Encontros Bibli, n.021, Florianópolis, 2006.

CASTRO, N. P. & FIGUEIREDO, M. S. Audiometria Eletrofisiológica. In:

FILHO, O. L. (editor). Tratado de Fonoaudiologia. 2ª.ed. Ribeirão Preto:

Tecmedd, 2005. p. 191 – 206.

CHERMAK, G. D. Differential diagnosis of (central) auditory processing

disorder and attention deficit hyperactivity disorder. In: CHERMAK & MUSIEK.

Handbook of (Central) Auditory Processing Disorder: Comprehensive

Intervention. San Diego: Plural Publishing, 2007, p.287-392.

 CHERMAK, G.D & MUSIEK, F.E. Managing central auditory processing

disorders in children and young. American Journal of Audiology, 1(3), 61-65,

1992.

CHERMAK, G.D. & MUSIEK, F.E. Central Auditory Processing

Desorders New Perspectives. Singular Publishing Group Inc: San Diego, 1997.

CHERRY, R. Screening an Evaluation of Central Auditory Processing

Disorders in Young Children. In: KATZ, J.; STECKER, N.A.; HENDERSON, D.

Central Auditory Processing: A Transdisciplinary View. Mosby Year Book Inc:

St. Louis, 1992. p. 129-140.

CIASCA, M.S.; GUIMARÃES, I.E. & TABAQUIM, M.L.D. Neuropsicologia

do Desenvolvimento: Aspectos Teóricos e Clínicos. In: Neuropsicologia do

Desenvolvimento conceitos e abordagens. 1ª ed. São Paulo: Memmon, 2005.

DAMASCENO, Y. S. L. Processamento Auditivo em Crianças com e sem

Dificuldades de Leitura e Escrita [dissertação de mestrado]. São Paulo:

Pontifícia Católica de São Paulo – PUC, 2003.

DAMASIO, A. R. O erro de Descartes: Emoção, razão e o cérebro

humano. [tradução portuguesa Dora Vicente e Georgina Segurado]. São Paulo:

Companhia das Letras, 1996.

DAMASIO, A.R. & DAMASIO, H. Brain and Language. Scientific

American. 63-71, 1992.

DOMITZ, D. M. & SCHOW, R. L. A new CAPD battery – multiple auditory

processing assessment: factor analysis and comparisons with SCAN. American

Journal of Audiology, vol 9, june 1, 2000.

DREOSSI, R. C. & MOMENSOHN-SANTOS, T. O ruído e sua

interferência sobre estudantes em sala de aula: revisão de literatura. Pró-Fono

Revista de Atualização Científica, Barueri (SP), v.17, n.2, p.251-258, maio-ago.

2005.

FARIA, D. M.; CAMISA, M. T. & GUIMARÃES, M. A. Muito além do

ninho de mafagafos: um guia de exercícios práticos para aprimorar sua

comunicação. J&H Editoração: São Paulo, 2007.

FERNANDEZ, A.A. A inteligência aprisionada. Artes Médicas: Porto

Alegre, 1990.

FERRE, J. M. Processing Power: a Guide to CPAD Assessment and

Management. Comunication Skill Builders: Texas (U.S.A.), 1997.

FORTES, A. B.; PEREIRA, L. D. & AZEVEDO, M. F. Resolução

temporal: análise em pré-escolares a termo e pré-termo. Pró-Fono Revista de

Atualização Científica, Barueri (SP), v.19, n.1, p.87-96, jan-abr. 2007.

GARCIA, V.L.; PEREIRA, L. D. & FAKUDA, Y. Atenção seletiva: PSI em

crianças com distúrbios de aprendizagem. Revista Brasileira de

Otorrinolaringologia. 73 (3):401-11, 2007.

GUIDA, H. L.; FENIMAN, M. R.; ZANCHETTA, S.; FERRARI, C.;

GIACHETI, C. M. & ZORZETTO, N. L. Revisão anatômica e fisiológica do

processamento auditivo. ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia, v.25, 3:

177-181, 2007.

HARTMANN, W. N. Signals, sound, and sensation. Springer-Verlag: New

York, 1998.

INTERNATIONAL GROUP ON TERMINOLOGY FRAMEWORKS –

COMMUNICATION AND DISORDERS. A History of the Terminology of

Communication Sciences and Disorders.

http://www.cplol.org/eng/A_History_of_Terminology_of_CSD.pdf (acesso março

2008).

JOHNSON, M. L.; BELLIS, T. J. & BILLIET, C. Audiology Assessment of

(C)APD. In: GEFFNER, D. & ROSS-SWAIN, D. Auditory Processing Disorders

Assessment, Management, and Treatment. Plural Publishing: San Diego, 2007.

JERGER, J. & MUSIEK, F. Report of consensus conference on the

diagnosis of auditory processing disorders in school-aged children. J. Am.

Acad. Audiol., v.11, p.467-474, 2000.

JOHNSON, D. & MYKLEBUST, H.R. Distúrbios de aprendizagem

princípios e práticas educacionais. São Paulo: Pioneira, 1983.

KANDEL, E. R.; SCHWATRTZ, J. H & JESSEL, T. M. Fundamentos da

Neurociência e do Comportamento. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 2000.

KATZ, J.; STECKER, N.A.; HENDERSON, D. Central Auditory

Processing: A Transdisciplinary View. Mosby Year Book Inc: St. Louis, 1992.

KATZ, J. & PACK, G. Classification of Auditory Processing Desorders. In:

KATZ, J.; STECKER, N.A.; HENDERSON, D. Central Auditory Processing: A

Transdisciplinary View. Mosby Year Book Inc: St. Louis, 1992. p. 81-91.

KEITH, R.W. Central Auditory Tests. In: LASS, N.J.; McREYNOLDS,

L.V.; NORTHERN, J.L. YODER, D.E. Speech, Language and Hearing.

Philadelphia: Saunders, v. III, 1982.

KUMABE, E. M. A influência do material de fala na inteligibilidade de pré-

escolares: variáveis que podem interferir [dissertação de mestrado]. São Paulo:

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 1999.

 LASKY, E.Z. & KATZ, J. Perspectives on central auditory processing. In:

LASKY, E.Z. e KATZ, J. Central auditory processing disorders problemns of

speech, language and learning. Pro-ed: Texas, 1983. p.3-9.

LASKY, E. Z. Parameters affecting auditory processing. In: LASKY, E.;

KATZ, J. Central auditory processing disorders.Texas: The Pro-Ed., 1983.

LEFÈVRE, F. & LEFRÈVRE, A. M. C. O discurso do sujeito coletivo: um

novo enfoque em pesquisa qualitativa. 8ª. Ed. Educs: Rio Grande do Sul, 2003.

LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A.M.C.; TEIXIERA, J.J.V. O discurso do

sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa. Educs: Caxias do

Sul – RS, 2000.

LENT, ROBERTO. Cem Bilhões de Neurônios Conceitos Fundamentais

de Neurociência. Ed. Atheneu: São Paulo, 2004.

LUNDY-EKMAN, LAURIE. Neurociência Fundamentos para a

Reabilitação. Guanabara Koogan: Rio de Janeiro, 1998.

LURIA, A.R. Fundamentos de Neuropsicologia. tradução de Juarez

Aranha Ricardo. Rio de Janeiro: Livros Técnicos e Científicos; São Paulo: Ed.

da Universidade de São Paulo, 1981.

MACHADO, S. F. O teste SSW: a validação e aplicação de um

instrumento no estudo e avaliação da percepção da fala [tese de doutorado].

São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, 1992.

MACHADO, S. F. Processamento auditivo uma nova abordagem. São

Paulo: Plexus Editora, 2003.

MACHADO, L.P & PEREIRA, L.D. Desordem no Processamento

Auditivo Central: Sensibilizando Pais e Professores. In: Processamento

Auditivo Central manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997. p. 61 – 63.

 MAGALHÃES, S. M. Avaliação e linguagem relatórios, laudos e

pareceres. 2ªed, São Paulo: Veras Editora, 2006.

MATURANA, H. R. & VARELA, F. J. A árvore do conhecimento as bases

biológicas da compreensão humana. 6ª ed. São Paulo: Palas Athena, 2007.

MISORELLI, M I. L. Análise do desempenho de indivíduos com queixa

de linguagem e de dificuldades escolares no teste de seqüência temporal –

Pitch Pattern Sequence [dissertação de mestrado]. São Paulo: Pontifícia

Católica de São Paulo – PUC, 2003.

MOMENSOHN-SANTOS, T.; DIAS, A. M. N. & ASSAYAG, F. H. M.

Processamento Auditivo. In: MOMENSOHN-SANTOS, T. & RUSSO, I. C. P.

Prática da Audiologia Clínica. 6ª. São Paulo: Cortez, 2007.

MUSIEK, F. E.; BARAN, J. A.; PINHEIRO, M. L. Neuroaudiology Case

Studies. Singular Publishing Group: San Diego, 1994.

MUSIEK, F. E. Aplicação de Testes Auditivos Centrais – Uma

Abordagem Geral. In: KATZ, J.Tratado de Audiologia Clínica. 3ªed. Manole

Ltda: São Paulo, 1989.

MUSZKAT, M. Desenvolvimento e Neuroplasticidade. In:

Neuropsicologia do Desenvolvimento: Abordagens e Conceitos. 1ª ed. São

Paulo: Memmon, 2005.

MYKLEBUST, H. Auditory disorders in children. Greune & Stratton: New

York, 1954.

NEVES, I.F. & SCHOCHAT, E. Maturação do processamento auditivo

em crianças com e sem dificuldades escolares. Pró-Fono Revista de

Atualização Científica: Barueri, v.17, n.3, p.311-320, set-dez, 2005.

 NEWMAN, S. D.; JUST, M. A. & MASO, R. Compreendendo o texto com

o lado direito do cérebro O que os estudos de neuroimagem funcional têm a

dizer. In: RODRIGUES, C.; TOMITCH, L.M.B. [et al.]. Linguagem e Cérebro

Humano Contribuições interdisciplinares. Porto Alegre: Artmed, 2004.

OHLWEILER, L. Fisiologia e neuroquímica da aprendizagem. In:

ROTTA, N. T.; OHLWEILER, L. & RIESGO, R. S. Transtornos da

Aprendizagem abordagem neurobiológica e multidisciplinar. Porto Alegre:

Artmed, 2006.

PENROD, J. P. Speech threshold and word recognition/discrimination

testing. In: KATZ, J. Handbook of clinical audiology. 4ed. Baltimore: Williams e

Wilkins, 1994, p. 147 – 64.

PEREIRA, L.D. Avaliação do Processamento Auditivo Central. In:

Tratado de Fonoaudiologia, FILHO, O. L. [editor]. 2ª ed., Tecmedd: Ribeirão

Preto, 2005.

PEREIRA, L. M. Processamento Auditivo Central: Abordagens Passo a

Passo. In: Processamento Auditivo Central manual de avaliação. São Paulo:

Lovise, 1997. p. 52 e 53.

PEREIRA, L. D. & SCHOCHAT, E. Processamento auditivo central

manual de avaliação. São Paulo: Lovise, 1997.

PEREIRA, L.D; NAVAS, A. L. & SANTOS, M. T. M. Processamento

auditivo: uma abordagem de associação entre audição e a linguagem. In:

SANTOS, M. T. M. & NAVAS, A. L. G. P. Distúrbios de leitura e escrita teoria e

prática. Barueri: Manole, 2002.

PHILIPS, D. P. Central Auditory Processing: a view from auditory

neurosciense. Am. J. Otology, 16 (3): 338-352, 1995.

 _____________. An Introduction to central auditory neuroscience. In:

CHERMAK & MUSIEK. Handbook of (Central) Auditory Processing Disorder:

Comprehensive Intervention. San Diego: Plural Publishing, 2007, p.53-85.

Revisão do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças aprovada

pela Quinqüésima-Quarta Assembléia Mundial de Saúde para utilização

internacional, maio, 2001http://www.fsp.usp.br Acesso em: 01 out 07.

QUIROS, J. B. & D’ELIA, N. La audiometria del adulto y del niño. Buenos

Aires: Paidos, 1974.

RICHARD, G. J. Cognitive-communicative and language factors

associated with (central) auditory processing disorder: a speech-language

phatology perspective. In: CHERMAK & MUSIEK. Handbook of (Central)

Auditory Processing Disorder: Comprehensive Intervention. San Diego: Plural

Publishing, 2007, p.397-414.

ROCKEY, D. Some fundamental principales for the solution of

terminological problems in speech pathology and therapy. British Journal of

Disorders of Communication, 4 (2), 166-75, 1969.

ROSE, STEVEN. O cérebro do século XXI Como entender, manipular e

desenvolver a mente. São Paulo: Globo, 2006.

ROSLYN-JENSEN, A. M. A. O acompanhamento fonoaudiológico de

crianças surdas e deficientes auditivas no contexto familiar. In: Fonseca, V. R.

(org.). Surdez e deficiência auditiva: a trajetória da infância à idade adulta. São

Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

ROTHE-NEVES, R. & HAASE, V. Percepção e coordenação serial em

distúrbios no desenvolvimento da linguagem. . In: RODRIGUES, C.; TOMITCH,

L.M.B. [et al.]. Linguagem e Cérebro Humano Contribuições interdisciplinares.

Porto Alegre: Artmed, 2004.

ROTTA, N. T.; OHLWEILER, L. & RIESGO, R. S. Transtornos da

Aprendizagem abordagem neurobiológica e multidisciplinar. Porto Alegre:

Artmed, 2006.

SANTOS, M. T. M. & NAVAS, A. L. G. P. Distúrbios de leitura e escrita

teoria e prática. Barueri: Manole, 2002.

SMITH, C. & STRICK, L. Dificuldades de Aprendizagem de A a Z Um

Guia Completo para Pais e Educadores. Artmed: Porto Alegre, 2001.

SONCINI, F. & COSTA, M. J. Efeito da prática musical no

reconhecimento da fala no silêncio e no ruído. Pró-Fono Revista de Atualização

Científica: Barueri, v.18, n.2, p. 161-170, maio-ago, 2006.

SONNIMEN, A. e HURME, P. On the terminology of voice research.

Journal of Voice. 6 (2), 188-193, 1992.

SCHOCHAT, E.; CARVALHO, L.Z.; MEGALE, R.L. Treinamento auditivo:

avaliação da manutenção das habilidades. Pró-Fono Revista Atual. Cienti.:

Carapicuíba, v.14, n.1, p. 93-98, jan-abr. 2002.

SCHOCHAT, E. Percepção de Fala. In: Processamento auditivo. Lovise:

São Paulo, 1996. p. 15-42.

SCHWARTZ, A. H. & GOLDMAN, R. Variables influencing performance

on speech-sound discrimination tests. J. Speech Hear. Res., 17: 25-32, 1974.

STREDLER-BROWN, A. Programas de intervenção precoce. In:

Fonseca, V. R. (org.). Surdez e deficiência auditiva: a trajetória da infância à

idade adulta. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.

 TURNER, R. G.; ROBINETTE, M. S. & BAUCH, C. D. Decisões clínicas.

In: MUSIEK, F. E. & RINTELMANN, W. F. Perspectivas atuais em avaliação

auditiva. 1ª. Ed. Manole: Barueri, 2001.

VILANOVA, L. C. P. Aspectos neurológicos do desenvolvimento do

comportamento da criança. Ver. Neurociências 6(3): 106-110, 1998.

YOUNG, M. L. Neuroscience, pragmatic competence, and auditory

processing. In: LASKY, E. Z. & KATZ, J. Central auditory processing disorders.

Austin, Pro-Ed, 1983. p. 141-61.

WEBSTER, D. B. Neuroscience of communication. Singular Publishing

Public: California, 1995.

WILLEFORD, J.A. Assessment of central auditory disorders in children.

In: MUSIEK, F. & PINHEIRO, M. Assessment of Central Auditory Disfuntion.

Williams & Wilkins: Baltimore, 1985. p. 239-255.

WILSON, R. H. & STROUSE, A. L. Audiometria com estímulos de fala.

In: MUSIEK, F. E. & RINTELMANN, W. F. Perspectivas atuais em avaliação

auditiva. 1ª. Ed. Manole: Barueri, 2001.

WORLD HEALTH ORGANISATION (WHO). The International Satatistical

Classification od Diseases and Related Health Problems, tenth revision – ICD-

10. Word Health Organisation: Geneva, 1992.

http://www.who.int/classifications/icf/en (acesso março 2008).

WORLD HEALTH ORGANISATION (WHO). International classification of

functionning, disability and health – ICF. Word Health Organisation: Geneva,

2001. http://www.who.int/classifications/icf/en (acesso março 2008).

Anexo 2

TERMO DE CONSENTIMENTO

Eu, ____________________________________________________________

RG _________________________, declaro ter sido informado (a), verbalmente

e por escrito, a respeito da pesquisa e concordo em participar,

espontaneamente, dando uma entrevista que será gravada e posteriormente

transcrita, sendo que fragmentos da mesma serão utilizados por esta

pesquisadora em seu trabalho de dissertação de mestrado, uma vez que foi

garantido o meu anonimato.

Rio Claro, ___ de __________ de 2007.

___________________________

Assinatura do Participante
Anexo 3

CARTA DE INFORMAÇÃO AO PARTICIPANTE

Prezado(a) Senhor(a):

Esta pesquisa pretende descrever e analisar a atuação do fonoaudiólogo

com relação ao processamento auditivo, avaliação e terapia, no que diz

respeito aos pressupostos teóricos e procedimentos clínicos.

Sua participação na pesquisa será realizada através da técnica de

associação de idéias, em que o(a) Sr(a) deverá escrever vocábulos ou

expressões que se relacionem a expressões apresentadas pela pesquisadora.

Em um segundo momento, será feita uma gravação em MP3, sendo que o(a)

Sr(a) deverá explicar por que escolheu aquelas palavras/expressões. Estas

entrevistas serão posteriormente transcritas e comporão o material para a

análise dos principais temas surgidos.

Em hipótese alguma, o participante da pesquisa será identificado. A

identificação será apenas de conhecimento da entrevistadora, que nada

revelará a respeito, por questões éticas.

O participante fica livre para, em qualquer momento, retirar o seu

consentimento e deixar de participar do estudo.

Rio Claro, _____ de ___________ de 2007.

___________________________________

Participante