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    Formulario de Solicitacao de Palivizumabe

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    SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO

    FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

    I - DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE


    Nome do estabelecimento de saúde solicitante:
    Número do CNES da unidade:

    II - DADOS GERAIS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

    Nome da criança:
    CNS ou CPF:_______________________________ O paciente tem plano de saúde? SIM ( ) NÃO ( )
    Peso atual (g): __Altura (cm):__________ Data de Nascimento: / / Sexo: M ( ) F
    ( ) Raça/Cor/Etnia Informada:( )Branca, ( )Preta, ( )Amarela, ( )Parda, ( )Indigena
    Informar Etnia:____________________________
    Nome da mãe:
    Endereço (Rua, n.º):
    Bairro: CEP: Município:
    Telefones para contato: 1ª Opção ( ) / 2ª Opção ( )
    3ª Opção ( ) / 4ª Opção ( )

    III - INFORMAÇÕES SOBRE O PARTO E PERÍODO NEONATAL


    Idade gestacional ao nascimento: semanas / Peso ao nascimento: gramas
    Gestação: Única ( ) Múltipla ( ) Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )
    Hospital de Nascimento:
    Data da alta da Unidade Neonatal:
    IV - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO USO (Portaria Conjunta SAS/SCTIE/MS n.º 23, de 03/10/2018)
    CID-10: ( ) P27 ( ) P270 ( )P271 ( ) P278 ( ) P279
    A. Criança prematura menor de 29 semanas (28 semanas e 6 dias) de idade
    gestacional ao nascimento Sim ( ) Não ( )
    Obs: Este critério somente se aplica para crianças < 1 ano de idade (11 meses e 29 dias).
    B. Criança prematura E (+) doença pulmonar crônica da prematuridade
    Sim ( ) Não ( )
    em tratamento nos últimos seis meses E (+) menor de 2 anos de idade
    B1. Oxigênio domiciliar (últimos 6 meses): uso contínuo ( ) uso intermitente ( ) não usa ( )
    B2. Uso de medicamentos (últimos 6 meses): corticóide inalatório contínuo ( ) diurético ( )
    corticóide sistêmico ( ) broncodilatador ( )
    B3. Internação por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( ) Não ( )
    B4. Esteve em UTI por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
    C. Criança com cardiopatia congênita E (+) menor de 2 anos de idade Se sim, quais? Sim ( ) Não ( )

    C1. Cardiopatia com repercussão hemodinâmica: Sim ( ) Não ( )

    C2. Usa medicamentos para insuficiência cardíaca congestiva. Sim ( ) Não ( )


    Se sim, quais?
    C3. Apresenta hipertensão pulmonar moderada ou grave: Sim ( ) Não ( )
    C4. A cardiopatia congênita é cianótica: Sim ( ) Não ( )

    C5. Cirurgia já realizada: Sim ( ) Não ( )

    C6. Está em programação para cirurgia nos próximos meses: Sim ( ) Não ( )
    C7. Medicamento em uso após cirurgia cardíaca: Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não ( )
    Se sim, quais?

    SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO


    FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

    V - PATOLOGIAS ASSOCIADAS
    A criança possui patologias associadas? Sim ( ) Não ( )
    Se sim, quais?

    VI- OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

    VII - USO DE PALIVIZUMABE NO ANO ANTERIOR


    A criança já utilizou palivizumabe no ano anterior? Sim ( ) Não ( )

    VIII- DADOS DO MÉDICO SOLICITANTE


    Nome do médico: Nº CRM: Nº CNS do
    médico solicitante: Especialidade: E-mail (legível):

    Telefones para contato: ( ) Data da solicitação: / /


    Assinatura:

    USO EXCLUSIVO DA SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO

    RESULTADO DA AVALIAÇÃO
    ( ) DEFERIDO: Solicitação completamente preenchida, acompanhada de documentação comprobatória E
    em Portaria Conjunta SAS/SCTIES no. 23, de 3 de outubro de 2018.
    Data: / / Responsável pela avaliação:

    INFORMAÇÕES SOBRE A APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO


    CRIE: Número de doses:

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