Introdução A Pneumologia

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P R O F . P H I L I P P E C O L A R E S
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I N T R O D U ÇÃO À
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P N E U M O LO G I A
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PNEUMOLOGIA Prof. Philippe Colares|Introdução à Pneumologia 2
APRESENTAÇÃO
PROF. PHILIPPE
COLARES
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Olá, Estrategista, tudo bem?
Bem-vindo a mais um LIVRO DIGITAL da pneumologia.
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Como se pode imaginar, neste volume, abordaremos os
conceitos básicos da pneumologia, com revisão de anatomia,
fisiologia e histologia. Em seguida, talvez o ponto mais importante
deste livro, trataremos da semiologia do aparelho respiratório,
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da padronização do exame físico e dos principais achados, com
definição das síndromes respiratórias: um conjunto de sinais
e sintomas que denotam um diagnóstico. Após definirmos tais
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conceitos, abordaremos os principais tópicos sobre exames

o
complementares da especialidade, incluindo exames de imagem e

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espirometria. Por fim, teremos dois capítulos de suma importância

ro
para nossa prática: a abordagem de tosse e os cuidados paliativos

id
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em pneumologia.
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Não é um assunto tão prevalente na sua prova, de modo

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isolado, mas auxilia no entendimento das questões de todos

a
os temas da pneumologia, principalmente quando é abordada

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em forma de caso clínico. Além disso, poderemos esclarecer os

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aspectos dos exames complementares mais prevalentes na sua

prova de pneumologia.
Vale ressaltar, ainda, a importância deste livro para
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sua prática diária! Conhecer a base anatômica e a semiologia

respiratória vai auxiliá-lo nos mais variados diagnósticos e desafios
da prática médica. Quem nunca escutou a famosa frase: “A clínica
é soberana!”.
Mas, antes de começar, falarei um pouco sobre mim e
minha trajetória até aqui. Qualquer semelhança com sua história
não é mera coincidência!
Estratégia
MED
Para quem ainda não me conhece, meu nome é Philippe aprovação na USP – Ribeirão Preto e, por fim, a aprovação no
Colares e nasci em uma cidade do interior de Minas Gerais, bem Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – São
ao norte, chamada Montes Claros. Por lá ainda moram meus Paulo, meu sonho desde criança.
maiores exemplos, minha mãe e minha avó, ambas professoras, Após concluir a Residência de pneumologia, fui convidado
e meu pai, médico, também pneumologista, que me ensinaram a permanecer como preceptor da especialidade e o convite
a paixão por essas duas profissões: a medicina e a educação. foi renovado após um ano. Desdobrava-me para dar conta da
Sempre sonhei em seguir seus passos, por isso busquei meus preceptoria e seguir minha especialização, com o Fellowship
objetivos com muita dedicação e hoje estou aqui com você. Mas, de Doenças Pulmonares Intersticiais e Doenças Pleurais. Tudo
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não pense que foi fácil! Para chegar até aqui precisei abdicar de isso em dois anos! Atualmente, sou assistente da disciplina de
vários momentos “felizes” da minha vida. Mas posso garantir que pneumologia do HC-FMUSP, nos grupos de Doenças Pleurais
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valeu a pena! e Doenças Intersticiais Pulmonares, e membro da Comissão de
Após me formar na Universidade Estadual de Montes Pleura, da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
Claros, a UNIMONTES, prestei prova para a Residência de Clínica (SBPT). Além disso, sou doutorando da especialidade, na USP-SP,
Médica pelo Processo Unificado de Minas Gerais (PSU-MG) e
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com previsão de término em 2022.
fui aprovado em primeiro lugar na Clínica Médica do Hospital E, para completar minha lista de sonhos, tive o prazer
Universitário da UNIMONTES. Mesmo tendo passado em outras de fazer parte do time do Estratégia MED e tornar-me professor
universidades de maior relevância pelo país, optei por permanecer da disciplina de pneumologia, junto com um grande amigo, que
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lá, com a oportunidade de ter meu pai como meu principal tutor, esse projeto me proporcionou, o Dr. Ricardo Siufi.
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dentro e fora da Residência, além da minha mãe, como minha Não foi fácil chegar até aqui, o caminho foi longo e
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guia na vida pessoal. Graças a esses momentos, tornei-me o tortuoso. Mas, valeu a pena todo suor e sacrifício realizado! Tenho
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médico e o ser humano que sou hoje! certeza de que você pode ter o mesmo sucesso que eu tive, ou
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Porém, era preciso buscar novos horizontes, já que, melhor, o sucesso que você deseja ter!
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para cursar a subespecialidade dos meus sonhos, teria que sair Sempre fui movido por desafios e metas! Foi assim e é
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da minha cidade natal. Então, mais uma vez, precisei tomar uma até hoje. Dedico-me, diariamente, tendo em mente uma frase
decisão difícil: com a coincidência de datas para o Processo que aprendi quando ainda estava no ensino médio: “Nunca
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Seletivo Unificado de Minas Gerais (PSU-MG) e as provas de São substitua o que você mais quer na vida, pelo que você mais quer
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Paulo, precisava decidir entre continuar perto de casa ou buscar no momento!”

um centro de referência, com maior relevância, e estar em umas Conte com o time de pneumologia para resolver qualquer
das principais universidades do país. Foi então que decidi ir dúvida, seja relacionada às provas de Residência, sobre o Revalida
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em busca do meu sonho e prestei prova em São Paulo, sendo ou mesmo sobre a especialização médica.
aprovado em primeiro lugar na Residência de pneumologia Vamos em frente!
da FAMERP, primeiro lugar na Residência de pneumologia da Um grande abraço!
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), além de obter a Philippe Colares.
@philippecolares
/estrategiamed Estratégia Med
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Estratégia
MED
Estatística: o que cai sobre introdução à pneumologia nas provas pelo Brasil
Como você pode perceber, em nosso banco de questões do SQMED, constam mais de 141 mil questões das mais diversas provas
do país. Dessas, quase 4.500 questões envolvem a pneumologia e cerca de 200 questões abrangem o tema deste livro (globalmente ou
parcialmente, com alternativas ou menção ao tema, nas provas de clínica médica, pediatria, cirurgia ou preventiva). Entretanto, a base
abordada neste livro vai auxiliá-lo na resolução de várias outras questões e na sua prática médica diária.
E, quando exploramos o tema, quais os principais tópicos cobrados?
Não podemos ir para a prova sem saber a semiologia respiratória, além dos principais aspectos para avaliação e análise de
exames de imagem e espirometria. Entre as manifestações respiratórias, a abordagem de tosse costuma ser tema presente em algumas
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provas, assim como a maior ênfase em cuidados paliativos.
Abordaremos tudo isso, e mais um pouco, nas próximas páginas. Não se esqueça de que, após a leitura, a principal forma de
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consolidar o conhecimento é treinando por meio da resolução de questões.
QUESTÕES
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Fisiopatologia e anatomia Semiologia
Espirometria Exames de imagem

Tosse Cuidados Paliativos
Estratégia
MED
PNEUMOLOGIA Introdução à Pneumologia Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO 8

2.0 ANATOMIA 8
2 .1 PLEURA/CAVIDADE PLEURAL 8
2 .2 PULMÕES / PARÊNQUIMA PULMONAR 9
2 .3 VIAS AÉREAS E SEGMENTAÇÃO BRÔNQUICA 13
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2 .4 MEDIASTINO 15
3.0 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA 17
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3 .1 MECÂNICA VENTILATÓRIA 17
3 .2 VENTILAÇÃO PULMONAR OU VENTILAÇÃO ALVEOLAR 20

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3 .3 DIFUSÃO E TROCAS GASOSAS 25
4.0 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 28

4 .1
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INSPEÇÃO 31
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4.1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA 31

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4.1.2 INSPEÇÃO DINÂMICA 34

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4 .2
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PALPAÇÃO 35
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4.2.1 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA 35

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4.2.2 FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV) 36

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4 .3
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PERCUSSÃO 36
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4 .4 AUSCULTA 37
4.4.1 SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS 38

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4.4.2 SONS ADVENTÍCIOS 39
4.4.3 AUSCULTA DA VOZ 40
5.0 SÍNDROMES PLEUROPULMONARES 40

6.0 ESPIROMETRIA/PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR 45
6 .1 ASPECTOS TÉCNICOS E CONCEITUAIS 45
Prof. Philippe Colares | Curso Extensivo | 2023 5

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6 .2 INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO DA ESPIROMETRIA 49
6 .3 AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ESPIROMÉTRICOS 51
6.3.1 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO (DVO) 52
6.3.2 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR) 53
6.3.3 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO MISTO (DVM) 54
6.3.4 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO INESPECÍFICO (DVI) 54
7.0 EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX 58

7 .1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX 58
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7.1.1 TÉCNICA 59
7.1.2 INTERPRETAÇÃO 60
co
7 .2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE TÓRAX 62
7.2.1 TÉCNICA 62
s.
7 .3 ULTRASSONOGRAFIA (US) DE TÓRAX 63
8.0 TOSSE 63
8 .1 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 64
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8 .2 CLASSIFICAÇÃO 65
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8 .3 DIAGNÓSTICO 65
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8 .4
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TRATAMENTO 67
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8.4.1 TESTE TERAPÊUTICO 67

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8.4.2 TRATAMENTO ESPECÍFICO 67

a
9.0 CUIDADOS PALIATIVOS EM PNEUMOLOGIA 70

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9 .1 INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO 70
9 .2 OBJETIVOS 71
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9 .3 COMUNICAÇÃO 72
9 .4 MANEJO DE SINTOMAS EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 72
9.4.1 DISPNEIA 72
9.4.2 CAQUEXIA 73
9.4.3 HEMOPTISE 73

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9.4.4 TOSSE 73
9.4.5 BRONCORREIA 73
9.4.6 DOR 74
9 .5 OUTROS CONCEITOS 74
9.5.1 ORTOTANÁSIA, DISTANÁSIA E EUTANÁSIA 75
9.5.2 ESCALAS DE PERFORMANCE STATUS 75
10 LISTA DE QUESTÕES 78
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 80
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CAPÍTULO
1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO

Estrategista, o conhecimento da independentemente da comorbidade abordada.
anatomia do tórax e da fisiologia respiratória Nos próximos dois capítulos, relembraremos os principais
levar-nos-á a entender a semiologia das tópicos anatômicos e a base da fisiologia respiratória, de forma
doenças pulmonares, por meio de uma pragmática e pontual. Vamos iniciar com uma breve revisão dos
adequada interligação clínica, funcional e anatômica. Todo esse conceitos básicos, sempre demonstrando como eles podem ser
conhecimento auxiliará seu raciocínio durante sua prática médica cobrados nas provas.
e na resolução das questões que envolvem quadro clínico —
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CAPÍTULO
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2.0 ANATOMIA
Neste capítulo, abordaremos as principais partes anatômicas do tórax, sobretudo as que possuem relevância para o entendimento das
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alterações patológicas. Podemos dividir o estudo anatômico do tórax em quatro compartimentos: pleura ou cavidade pleural; pulmões ou
parênquima pulmonar; vias aéreas; e mediastino.
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2. 1 PLEURA/CAVIDADE PLEURAL
o
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A pleura consiste em uma fina membrana serosa que recobre o

id
pulmão, composta por dois folhetos, interligados entre si, denominados

é
pleura parietal (externa, que recobre a face interna da parede torácica) e

o
nã
pleura visceral (interna, que recobre os pulmões).

O espaço delimitado pelos folhetos pleurais é denominado cavidade
a
dv
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pleural preenchida por cerca de 15 a 20 mL de líquido pleural (0,1 a

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0,2 mL/kg), composto por aproximadamente 1.700 células/mm3 (75%

macrófagos, 23% linfócitos e 1% células mesoteliais). O líquido pleural
origina-se dos capilares pleurais por meio da filtração microvascular. A
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drenagem ocorre, principalmente, por meio dos estômatos linfáticos na

pleura parietal.
Figura 1: Esquema demonstrando os folhetos pleurais e suas relações
com o pulmão
* Abordaremos, com mais detalhes, a formação e absorção do líquido
pleural no Livro Digital de Derrame Pleural.

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Pleura visceral: sistema de baixa pressão (vasos pulmonares). Pouca ou nenhuma contribuição para formação e
reabsorção do líquido pleural.
Pleura parietal: sistema de alta pressão (vasos sistêmicos) e com presença de estomas. Responsável por quase toda
produção e reabsorção de líquido pleural.
Pleura visceral: não há inervação sensitiva dolorosa.

Pleura parietal: inervada por nervos regionais, intercostais, com presença de fibras sensitivas dolorosas.
Diafragma e pleura mediastinal: são inervados pelo nervo frênico.
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2. 2 PULMÕES / PARÊNQUIMA PULMONAR
O pulmão é um órgão par, esponjoso (vias aéreas e setor

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alvéolo-ductal) e elástico (tecido conjuntivo e musculatura lisa),
formado por milhões de alvéolos que se enchem de ar. Tem
aproximadamente 25 cm de comprimento e 700 g de peso, sendo
o pulmão esquerdo ligeiramente menor. Na capacidade pulmonar
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total (CPT), o pulmão preenche toda a cavidade torácica e pode

o
atingir, no adulto, um volume de cerca de 5 a 6 litros, dependendo,

ub
em grande parte, do tamanho do corpo.

ro
O pulmão direito é dividido em três lobos (superior, médio

id
é
e inferior), separados por duas fissuras ou cisuras (oblíqua e

o
horizontal). Por sua vez, o pulmão esquerdo é dividido em apenas

nã
dois lobos (superior e inferior), por meio da fissura ou cisura oblíqua.

a
dv
pi
Có
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Note que a língula não é considerada um lobo pulmonar: ela faz parte do lobo
me
superior esquerdo!

MED
O pulmão direito é dividido em 10 segmentos: 3 segmentos

no lobo superior, 2 segmentos no lobo médio e 5 segmentos no
lobo inferior. Já o pulmão esquerdo apresenta 9 segmentos, sendo
5 segmentos no lobo superior (3 segmentos na divisão superior e 2
segmentos na língula) e 4 segmentos no lobo inferior.
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s.
Ao final de uma respiração
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eo
profunda, cerca de 80% do volume

o
do pulmão é ar, 10% é sangue

ub
e apenas 10% restante é tecido

ro
(de sustentação ou interstício

id
é
pulmonar). Se pudéssemos
o
abrir longitudinalmente todo o

nã
pulmão, teríamos capacidade

a
para cobrir uma área aproximada

dv
pi
de 140m2 (quase do tamanho

Có
de uma quadra de tênis). Ele é

responsável diretamente pela
me
troca gasosa (hematose), por

meio de uma fina membrana
alveolar (e nos bronquíolos
terminais e alvéolos) que permite
o íntimo contato do ar inalado
com o sangue, facilitando a
difusão dos gases.

MED
A parede do alvéolo é composta por dois tipos de células especializadas: os pneumócitos tipo I e tipo II.
• Pneumócitos tipo I: células especializadas nas trocas gasosas (difusão de gases).

• Pneumócitos tipo II: células especializadas na produção de surfactante.
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s.
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eo
o
O surfactante pulmonar é uma substância tensoativa produzida pelos pneumócitos tipo II, com o objetivo
ub
de reduzir a tensão superficial dentro do alvéolo pulmonar, prevenindo o colapso durante a expiração, além
ro
da manutenção da uniformidade do tamanho alveolar.

id
é
o
nã
a
Além disso, é válido ressaltar a

dv
pi
incrível capacidade pulmonar de defesa

Có
e manutenção da integridade estrutural,

apesar do constante contato com insultos
externos (poeiras orgânicas e inorgânicas,
me
bactérias, vírus e outros patógenos),

principalmente pela presença de células
ciliadas e células caliciformes, produtoras
de muco, que promovem um fluxo
contínuo de transporte de partículas
em direção à faringe, para posterior
expectoração ou deglutição.

MED
A vasculatura pulmonar consiste

no tronco da artéria pulmonar, que se
divide em artérias pulmonares direita
e esquerda que, subsequentemente,
dividem-se em ramos que avançam em
paralelo à via aérea (estreita relação
com os ramos da árvore brônquica), até
os capilares pulmonares, no centro do
lóbulo pulmonar. O sangue oxigenado
m
retorna ao coração por meio das veias
interlobulares e intersegmentares, que
co
originam as veias pulmonares direita e
esquerda.
s.
O hilo pulmonar consiste na abertura medial do pulmão. É composto pelas estruturas que entram e saem do pulmão:
♥
artéria pulmonar, brônquio principal, veias pulmonares superior e inferior, artéria e veia brônquica, vasos linfáticos e
eo
o
plexos nervosos.
ub
ro
id
O suprimento sanguíneo para o tecido pulmonar, por sua vez, é mantido pelas artérias brônquicas, ramos diretos da aorta, enquanto
é
a drenagem venosa é realizada pelas veias brônquicas que drenam para as veias ázigos e pulmonares (sangue venoso que retorna para as
o
nã
câmaras cardíacas esquerdas - pequeno volume de shunt venoso).

a
dv
pi
Có
me

MED
O lóbulo pulmonar é a menor estrutura

funcional do pulmão, em formato hexagonal,
composto por um bronquíolo e uma arteríola
pulmonar, centralmente, e margeado pelos septos
interlobulares, contendo a veia pulmonar e ramos
linfáticos. São preenchidos por um número limitado
de ácinos pulmonares, em geral 12 ou menos.
m
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2. 3 VIAS AÉREAS E SEGMENTAÇÃO BRÔNQUICA
As vias aéreas são responsáveis pelo transporte de ar até os pulmões, além de participarem do sistema de fonação e percepção
s.
olfatória. Podem ser divididas, anatomicamente, em vias aéreas superiores e vias aéreas inferiores.
♥
eo
• Vias aéreas superiores: situam-se externamente à cavidade

o
torácica e incluem a cavidade nasal, os seios paranasais (frontais,

ub
maxilares, esfenoidais e etmoidais), a faringe e a laringe.

ro
• Vias aéreas inferiores: situam-se internamente à cavidade

id
é
torácica e incluem a traqueia, os brônquios, os bronquíolos e os

alvéolos. Podem ser divididas, de acordo com a funcionalidade,
o
nã
em zona condutora e zona respiratória.

a
dv
pi
A traqueia é um tubo flexível que se estende desde a cartilagem

Có
cricoide até a bifurcação em brônquio principal direito e brônquio principal

esquerdo (carina da traqueia), de aproximadamente 10 a 12 cm de
comprimento (no adulto) e cerca de 15 a 20 mm de diâmetro. A parede é
me
constituída por 16 a 20 anéis de cartilagem hialina em forma de ferradura

(porção anterolateral da parede), ligadas, na parede posterior, por tecido
fibromuscular.

MED
A traqueia divide-se, distalmente,

em brônquio principal direito e brônquio
principal esquerdo. O brônquio principal
direito possui cerca de 25 mm de
comprimento e diâmetro aproximado de 10
mm, sendo mais curto e mais verticalizado
que o brônquio principal esquerdo,
que possui cerca de 40 mm e diâmetro
m
semelhante ao direito.
co
s.
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! Por ser mais
♥
verticalizado, o brônquio principal direito

eo
o
é mais propenso à aspiração de corpo

ub
estranho ou mesmo intubação seletiva!

ro
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é
o
nã
O brônquio principal direito subdivide-se em brônquio

a
lobar superior e brônquio intermédio, que, por sua vez,

dv
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subdivide-se em brônquios lobares médio e inferior. O

Có
brônquio principal esquerdo origina os brônquios lobares

superior e inferior.
Os brônquios lobares dividem-se em brônquios
me
segmentares, sendo 10 a direita e 9 a esquerda (dão origem aos

segmentos pulmonares, revisados adiante). A segmentação da
via aérea é progressiva e cada brônquio segmentar subdivide-
se em brônquios menores e mais estreitos, até bronquíolos
terminais e bronquíolos respiratórios, que originam os ductos
alveolares e sacos alveolares.

MED
As paredes dos bronquíolos não possuem suporte cartilaginoso, sendo compostas por um vasto sistema de
fibras elásticas, que evita o colapso na expiração. Em algumas doenças, como a DPOC ou bronquiolites, pode
haver enfraquecimento ou constrição externa dessa porção, resultando em aprisionamento aéreo durante
a expiração.
m
Via aérea de condução
co Os ácinos pulmonares, compostos por bronquíolos respiratórios,

ductos alveolares e alvéolos, são as estruturas diretamente envolvidas
s.
com as trocas gasosas (porção distal ao bronquíolo terminal).
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Ácinos pulmonares
o
Zona respiratória
ub
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2. 4 MEDIASTINO
Có
A cavidade mediastinal, ou apenas mediastino, compreende incluem o timo, linfonodos intratorácicos, ducto torácico, nervo
me
o espaço entre os pulmões que se estende do esterno, anteriormente, vago e plexo nervoso autonômico.
até a coluna vertebral, posteriormente. O limite superior é definido Anatomicamente, pode ser dividido em superior e inferior
pela fúrcula esternal e, inferiormente, pelo diafragma. Abrange ou em mediastino anterior, médio e posterior, com relevância para
todas as estruturas intratorácicas, exceto pulmões e pleuras, e localização de estruturas e lesões mediastinais.

MED
• Mediastino anterior: posterior ao corpo do esterno e anterior ao pericárdio.

• Mediastino médio: saco pericárdico, que envolve o coração e a origem dos grandes vasos.
• Mediastino posterior: posterior ao pericárdio e anterior à coluna vertebral.
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O mediastino também pode ser dividido em superior e inferior:

o
nã
Mediastino superior: delimitado pelo manúbrio esternal e, posteriormente, pelas 4 primeiras vértebras
torácicas; localizado acima do pericárdio.
a
dv
Mediastino inferior: delimitado pelo corpo do esterno e, posteriormente, pelas últimas 8 vértebras
pi
torácicas.
Có
me

MED
CAPÍTULO
3.0 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA

Futuro Residente, a principal função fisiológica do sistema a 0,3 µm).
respiratório é a hematose, que consiste no transporte de oxigênio O sistema respiratório participa, também, da manutenção de
(O2) do alvéolo para o capilar sanguíneo e, inversamente, de dióxido um adequado equilíbrio ácido-base, da adaptação do organismo a
de carbono (CO2) do sangue para o alvéolo — troca gasosa, processo situações de estresse, do metabolismo de alguns compostos, como
passivo, por difusão, através de uma fina membrana alveolar (0,2 a ureia, além de ser importante barreira de proteção do organismo.
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3. 1 MECÂNICA VENTILATÓRIA
id
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A ventilação pulmonar (movimento de entrada e saída de ar) depende da adequada interação entre o pulmão e a parede torácica, por
o
nã
meio da diferença de pressão entre a atmosfera e a unidade respiratória (pressão alveolar).

a
dv
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Có
O volume pulmonar em repouso (equivalência da pressão alveolar e pressão atmosférica), que representa
o ponto de equilíbrio entre a tendência de expansão da caixa torácica e a retração elástica pulmonar, é a
me
capacidade residual funcional (CRF).
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA: todo e qualquer fluxo é determinado por diferenças de pressão. Na ventilação não é diferente, os fluxos
inspiratório e expiratório dão-se por diferença entre as pressões alveolar e atmosférica.

MED
Na inspiração, a musculatura inspiratória gera força muscular

com tendência de expansão da caixa torácica, transmitindo a
tensão para a pleura, que transmite tal tensão para o parênquima
pulmonar e determina uma pressão alveolar negativa em
comparação à pressão atmosférica, gerando um fluxo aéreo.
Por sua vez, na expiração, o fluxo expiratório
é gerado em decorrência do relaxamento da
musculatura inspiratória, prevalecendo a pressão de
recolhimento elástico do pulmão e sua tendência
ao colapso (por ser um movimento resultante da
ausência de força inspiratória e retorno à posição de repouso,
m
considera-se a expiração um movimento passivo).
A força necessária para gerar os fluxos depende da
co
complacência da parede torácica e dos pulmões, associada à força
necessária para superar a resistência das vias aéreas.
s.
A mecânica ventilatória é, normalmente, influenciada por duas variáveis quantificáveis: a complacência
pulmonar e a resistência das vias aéreas:
Resistência (Raw) = ∆ Pressão/∆ Fluxo (cmH2O/L/s)

♥
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Complacência (C) = ∆ Volume/∆ Pressão (L/cmH2O)

o
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• Complacência pulmonar é uma medida de distensibilidade do pulmão (inverso de elastância) e consiste na variação de volume
id
é
produzida por uma variação de pressão de 1 cmH2O ao longo do pulmão.

o
• Resistência das vias aéreas (inverso de condutância) consiste nas forças opostas ao fluxo de ar durante a inspiração e a expiração
nã
(grau de dificuldade que o fluxo aéreo enfrenta para se movimentar por meio das vias aéreas).
a
dv
pi
Có
O tempo que uma determinada unidade pulmonar leva para esvaziar (constante de tempo – t) é
diretamente proporcional à complacência e à resistência das vias aéreas.
me
t = R.C
APLICAÇÃO PRÁTICA:
• DPOC: aumenta a complacência pulmonar (enfisema) e a resistência das vias aéreas (bronquite
crônica), ambas resultando em tempo expiratório prolongado.
• Fibrose pulmonar: reduz a complacência pulmonar (depósito de colágeno) e, consequentemente,
reduz o tempo expiratório.

MED
DICA ESTRATÉGICA! Como entender a complacência pulmonar?
Para entender a complacência pulmonar, podemos raciocinar como o INVERSO de elasticidade (elasticidade
é a propriedade que permite ao corpo voltar à forma original após deformação).
Maior elasticidade = maior retração elástica = menor complacência = menor distensão
• Pulmão muito elástico (aumento das fibras musculares/colágeno) apresenta baixa complacência e
maior tendência à retração ao ser esticado 🡪 fibrose pulmonar.
• Pulmão pouco elástico (redução das fibras musculares/colágeno) apresenta alta complacência e
m
menor tendência à retração ao ser esticado 🡪 enfisema pulmonar.
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o
nã
a
Baixa complacência = fibrose Alta complacência = enfisema

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MED
3. 2 VENTILAÇÃO PULMONAR OU VENTILAÇÃO ALVEOLAR
A ventilação alveolar é a proporção do ar inspirado diretamente envolvido na hematose. Ou seja, é o volume de ar que, de fato, tem
importância para a troca gasosa (desprezando o volume de ar que preenche o espaço morto).
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Apesar de ter relação direta com os níveis

sanguíneos dos gases (ou pressões arteriais dos gases:
PaO2 e PaCO2), a ventilação alveolar não é o único fator
determinante nas trocas gasosas; depende, também,
da concentração sanguínea dos gases, da capacidade
de difusão do gás e da perfusão da área ventilada.
Gradiente alvéolo-arterial de O2: G(A-a) O2
PAO2 = pressão alveolar de oxigênio (mmHg)

PB = pressão barométrica local (mmHg)
m
PH2O = pressão de vapor de água alveolar
FIO2 = fração inspirada de oxigênio
co
PaCO2 = pressão arterial de dióxido de
carbono
R = quociente respiratório (0,8)
s.
PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)
♥
eo
o
ub
ro
DISTRIBUIÇÃO DESIGUAL DO FLUXO

id
é
SANGUÍNEO
o
nã
Zona 1: a pressão pulmonar é menor que a

pressão alveolar, causando colapso vascular
a
dv
pi
e ausência de fluxo (espaço morto alveolar) –

Có
idealmente é inexistente.
Zona 2: a pressão arterial excede a pressão
alveolar e determina o fluxo (Pa-PA).
me
Zona 3: a pressão venosa supera a pressão

alveolar e determina o fluxo (Pa-Pv).
Pa = pressão arterial pulmonar

PA = pressão alveolar
Pv = pressão venosa

MED
A distribuição da ventilação nos diferentes setores

dos pulmões não é uniforme (denominadas zonas de
West), assim como a perfusão sanguínea nos capilares
pulmonares, determinando uma importante relação para
as trocas gasosas: a relação ventilação/perfusão (V/Q).
As trocas gasosas são ideais quando a relação entre

a ventilação e a perfusão está equilibrada.
m
• Ventilação 🡪 maior na base que no ápice.
• As bases pulmonares são mais bem ventiladas do
co
s.
que os ápices devido aos efeitos gravitacionais
sobre o pulmão.
Perfusão (circulação pulmonar) 🡪 maior na base que no

♥
•
eo
ápice.
o
ub
Relação V/Q 🡪 igual a 1 ao nível da 3ª costela, sendo < 1

ro
•
em direção à base e > 1 em direção ao ápice.
id
é
• A ventilação e a perfusão são maiores na

o
base, porém a relação V/Q é maior no ápice

nã
(proporcionalmente, a ventilação supera a perfusão no ápice e o inverso ocorre nas bases) 🡪 portanto a PaO2 (pressão
a
dv
pi
arterial de O2 resultante da hematose) é maior nos ápices pulmonares (ventilação > perfusão).
Quando a relação V/Q apresenta alteração significativa, passa a ser classificada em espaço morto ou shunt – essas situações determinam
Có
alterações nas pressões de gases (especialmente PaO2):

me

MED
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
• Espaço morto: alvéolos bem ventilados, porém não perfundidos (V/Q alta) = aumento da P(A-a)O2 e
redução PaO2.
• Shunt: áreas pouco ventiladas, mas bem perfundidas (V/Q baixa) = elevação da P(A-a)O2, com pouca
repercussão na PaO2.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
APLICAÇÃO PRÁTICA
me

MED
3. 3 DIFUSÃO E TROCAS GASOSAS
Trata-se do movimento passivo de moléculas de um gás de uma zona de alta pressão parcial para uma zona de menor pressão. A
difusibilidade de um gás é determinada pela lei de Fick, que inclui a solubilidade e a densidade do gás, a diferença parcial entre o ar alveolar
e os capilares pulmonares e a área de superfície para a difusão.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
P(A-a)O2 = diferença alvéolo-arterial de O2 = 10-15 mmHg

ro
id
Consiste na diferença entre a pressão alveolar de O2 (PAO2) e a pressão capilar de O2 (PaO2) devido à difusibilidade do oxigênio.
é
O fator que mais influencia a P(A-a)O2 é a relação V/Q.

o
nã
a
dv
pi
Có
O pulmão apresenta um importante mecanismo de reserva ventilatória, permitindo o aumento substancial da difusão de O2
posto à prova por exercício, por hipóxia alveolar e pelo espessamento da membrana alvéolo-capilar.
me
• Em condições normais, em repouso, a difusão do O2 do alvéolo para o capilar pulmonar completa-se em cerca de um
terço da superfície de transferência. Ou seja, dois terços do trajeto sanguíneo no capilar são reservados para situações
de estresse do sistema.

MED
APLICAÇÃO PRÁTICA
A reserva ventilatória em um indivíduo saudável permite que o sistema respiratório, mesmo sob estresse (p.ex.,
exercício), tenha capacidade de manter a PaO2 em níveis normais, apesar de demandar mais tempo para atingir
a saturação máxima (o aumento do débito cardíaco aumenta a velocidade da Hb pelo capilar pulmonar). Por sua
vez, indivíduos doentes (anormal) podem apresentar PaO2 e, consequentemente, saturação normal em repouso,
porém, com o mínimo estresse, evolui com queda desses parâmetros.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
Caro Estrategista, sugiro uma pausa neste momento!
Passamos por uma zona de turbulência, com um conteúdo denso e aprofundado, mas necessário para
me
entendimento do adequado funcionamento do sistema respiratório e, consequentemente, para detectarmos

as alterações clínicas e funcionais resultantes das patologias.
Vamos aproveitar para testarmos um pouco nosso conhecimento sobre fisiologia pulmonar e
entendermos como essa matéria pode cair em prova!

MED
CAI NA PROVA
(Revalida – Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) – 2018) Paciente de 65 anos, com carcinoma espinocelular de lobo superior do
pulmão direito é submetido à toracotomia posterolateral direita. Durante o procedimento cirúrgico, o paciente é mantido com intubação
seletiva e ventilação monopulmonar à esquerda. Nessa situação, ocorrerá no pulmão
A) direito o efeito espaço morto, com atelectasia do pulmão esquerdo e hipertensão arterial pulmonar esquerda.
B) direito o efeito espaço morto, com ventilação do pulmão contralateral e tendência à diminuição da pressão parcial de oxigênio.
C) direito o efeito shunt, com atelectasia do pulmão direito e tendência ao aumento da pressão parcial de gás carbônico.
D) esquerdo o efeito shunt, com ventilação do pulmão esquerdo e aumento da concentração de bicarbonato no sangue arterial.
m
COMENTÁRIO
co
Futuro Residente ou Revalidando, questão sobre um tema muito importante na fisiologia respiratória
e entendimento das patologias pulmonares: relação ventilação/perfusão (V/Q), com o conhecimento do
s.
efeito espaço morto e efeito shunt.
Vamos relembrar o conceito prático?
• Espaço morto: ventila, mas não perfunde!

♥
eo
• Shunt: perfunde, mas não ventila!

o
ub
Portanto, durante uma intubação seletiva à esquerda, teremos um pulmão direito que mantém a
ro
perfusão, porém não recebe ventilação: shunt pulmonar!

id
é
o
Correta a alternativa C
nã
a
dv
pi
(Revalida – Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT) – 2018) Um paciente de 75 anos, sexo feminino, obesa, no 3º dia de pós-operatório
Có
de artroplastia de quadril, iniciou quadro de dispneia, o murmúrio vesicular encontrava-se totalmente abolido à direita, macicez à percussão.
Sua gasometria arterial mostrava PaO2 de 52 mmHg. Radiografia de tórax evidenciava velamento de todo o hemitórax direito com desvio do
mediastino para o lado comprometido. Marque a opção que aponta a causa principal da hipoxemia.
me
A) Redução da pressão alveolar de oxigênio (PAO2).

B) Alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q < 1).
C) Alteração da relação ventilação/perfusão (V/Q > 1).
D) Redução da diferença alvéolo-arterial do O2.

MED
COMENTÁRIO
Caro Estrategista, está aqui um belo exemplo de como a fisiologia respiratória influencia diretamente a prática médica e seu
entendimento auxilia-nos no reconhecimento das alterações clínicas (semiologia) e funcionais resultantes das patologias.
Estamos diante de uma paciente em pós-operatório precoce (até 7 dias). De antemão, já podemos pensar nas principais repercussões
respiratórias que advêm desse período: tromboembolismo pulmonar, atelectasia (obstrutiva), pneumonia, pneumotórax e edema pulmonar/
síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
Mas a paciente apresenta, ao exame físico, murmúrio vesicular abolido à direita e macicez à percussão, além de radiografia com
velamento do hemitórax direito com desvio do mediastino para o lado comprometido.
Já sabemos:
m
Murmúrio vesicular abolido e macicez = atelectasia obstrutiva OU derrame pleural!
co
Se desvia o mediastino contralateral ao lado acometido = derrame pleural (empurra)!
Se desvia o mediastino ipsilateral ao lado acometido = atelectasia (puxa)!
s.
Ok! Já temos nosso diagnóstico: a paciente evoluiu com atelectasia pulmonar
direita (provável rolha de secreção? Aspiração de corpo estranho?).
♥
eo
Mas, qual o motivo da queda da PaO2 (e consequente queda da saturação)?

o
Estamos diante de um pulmão que, pelo menos inicialmente, mantém perfusão,

ub
mas não apresenta ventilação. Portanto, estamos diante do efeito shunt (V/Q = 0).
ro
id
é
Correta a alternativa B
o
nã
Fonte: Acervo pessoal

a
dv
pi
Có
CAPÍTULO
4.0 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA

me
Futuro Residente ou Revalidando, agora com o fôlego o exame clínico do sistema respiratório deve ser realizado de
renovado e muito conhecimento acumulado, podemos prosseguir maneira prática e sistemática, seguindo-se inspeção, palpação,
para a parte prática deste livro! O exame do sistema respiratório é percussão e ausculta, de forma comparativa de um lado do tórax
parte primordial da avaliação de todo paciente, seja internado ou com o outro (referência para os achados), examinando toda sua
ambulatorialmente. extensão, anterior e posteriormente.
Como forma de reduzir os erros e facilitar o raciocínio clínico,

MED
O exame do paciente pneumopata não se restringe ao tórax e deve levar em consideração achados
extrapulmonares, como alterações articulares, de pele e de extremidades.
“O exame dos pulmões começa pelas mãos!” (autor desconhecido).
De modo a facilitar e sistematizar o exame clínico do sistema respiratório, o tórax pode ser dividido em regiões, com linhas imaginárias
a partir de pontos de referência anatômicos.
m
• Pontos anatômicos
Os principais pontos de referência anatômicos são as costelas e os espaços intercostais, o ângulo esternal, a 7ª vértebra cervical, as
co
clavículas, a articulação xifoesternal, a incisura supraesternal e o ângulo infraesternal.
• Ângulo esternal (ângulo de Louis): ângulo formado

s.
pela junção do manúbrio com o corpo esternal.
Serve como referência para a localização do 2º
espaço intercostal (EI) e, consequentemente,
localização das costelas adjacentes.
♥
eo
• Ângulo infraesternal (ângulo de Charpy): ângulo

o
ub
formado pelo cruzamento das últimas costelas

ro
inferiores, tendo como vértice a base do apêndice

xifoide. Utilizado como referência para classificação
id
é
do biotipo do paciente.
o
Extremidade inferior da escápula: ponto de

nã
•
referência posterior, em geral, ao nível da 7ª
Fonte: Autoria prória
a
costela ou espaço intercostal.

dv
pi
Có
• Linhas torácicas
me
Linhas imaginárias, baseadas em pontos anatômicos específicos, para auxiliar na divisão torácica e localização das alterações
evidenciadas no exame físico.

MED
m
A. Linha hemiclavicular (mamilar): traçada a partir do ponto mediano da clavícula (geralmente perpendicular ao mamilo).
co
B. Linha medioesternal: localiza-se na porção mediana do esterno.
C. Linha escapular: linha vertical que passa pelo ângulo inferior da escápula.
D. Linha paravertebral: linha tangente à borda lateral das vértebras.
s.
E. Linha vertebral: linha que passa pelas apófises espinhosas das vértebras dorsais.
F. Linha axilar posterior: originada na prega posterior da axila.
G. Linha axilar média: linha vertical equidistante das linhas axilares anterior e posterior.
H. Linha axilar anterior: originada na prega anterior da axila.
♥
eo
I. Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas.

o
J. Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas.

ub
K. Linha escapular superior: tangencia a borda superior das escápulas.

ro
L. Linha escapular inferior: tangencia o ponto mais inferior das escápulas.

id
é
o
Regiões torácicas:
nã
•
Trata-se de áreas delimitadas pelos pontos anatômicos ou pelas linhas torácicas:
a
dv
pi
Có
me

MED
A. Região supraclavicular: área delimitada pela borda superior da clavícula.

B. Região clavicular: área de projeção superficial da clavícula.
C. Região infraclavicular: área delimitada pela borda inferior da clavícula, por uma linha horizontal traçada no 3º EIC e pela linha
medioesternal.
D. Região mamária: área delimitada entre os 3º e 6º EICs e pela linha medioesternal.
E. Região inframamária: área circunscrita pelo 6º EIC, pela reborda costal e pela linha axilar anterior.
F. Região supraescapular: forma triangular delimitada pela borda superior do trapézio, borda superior da escápula e pela linha
vertebral.
G. Região supraespinhosa: corresponde à fossa supraespinhosa.
H. Região infraespinhosa: corresponde à fossa infraespinhosa.
I. Região interescapulovertebral: compreendida entre a borda interna da escápula e a linha vertebral.
m
J. Região infraescapular: delimitada por uma linha traçada pela ponta inferior da escápula até a linha vertebral.
K. Região axilar: limitada pelas linhas axilares anterior e posterior e pelo prolongamento da linha horizontal que passa pelo 6º EIC.
co
L. Região infra-axilar: delimitada pelo limite inferior da região axilar até a reborda costal.
Após análise de pontos anatômicos e regiões torácicas, vamos dar início ao exame físico, lembrando sempre da necessidade de
sistematização para evitarmos possíveis falhas!
s.
4. 1 INSPEÇÃO
♥
eo
Consiste na observação estática e dinâmica (ventilação) do tórax.

o
ub
ro
1. Forma do tórax e biotipo.

2. Expansibilidade.
id
é
3. Alterações da parede.
o
4. Ritmo dos movimentos.

nã
5. Frequência respiratória.
a
dv
pi
Có
4.1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA

me
Implica em observar a forma do tórax, sem a solicitação de manobras por parte do paciente, além de descrever cicatrizes, manchas,
retrações e abaulamentos, atrofias musculares, entre outras alterações.
• Forma do tórax: apresenta variações fisiológicas em relação à idade, ao sexo e ao biotipo. No adulto, em geral, o diâmetro
laterolateral é maior que o diâmetro anteroposterior. As anormalidades ósseas podem ser em decorrência de alterações do
esterno, das vértebras ou das costelas.

MED
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
Biotipo físico baseado na conformação torácica

nã
Normolíneo Ângulo de Charpy = 90 graus.

a
dv
pi
Longilíneo Ângulo de Charpy < 90 graus.

Có
Brevilíneo Ângulo de Charpy > 90 graus.

me

MED
m
co
s.
Definições de formas do tórax
Tórax chato Reduzido diâmetro anteroposterior. Mais comum nos longilíneos.

♥
eo
o
Tórax em tonel Aumento do diâmetro anteroposterior que, praticamente, iguala-se ao transversal. A causa mais
ub
(em barril) comum é o enfisema.

ro
Tórax
id
é
Depressão acentuada ao nível do terço inferior do esterno. O raquitismo constitui a causa mais
infundibuliforme
frequente. Em grau acentuado, pode produzir distúrbios ventilatórios restritivos.
o
(pectus excavatum)
nã
Tórax cariniforme Acentuação da concavidade esternal, com uma saliência em forma de peito de pombo ou de
a
dv
pi
(pectus carinatum) quilha de navio. O raquitismo é a principal causa. Não compromete a função pulmonar.
Có
Tórax em sino ou Alargamento da porção inferior do tórax. Surge nas grandes hepatoesplenomegalias e ascite
piriforme volumosa.
me
Encurvamento posterior da coluna torácica, por defeito da postura ou por lesão de vértebras
Tórax cifótico
torácicas.
Desvio lateral do segmento torácico da coluna vertebral. A causa mais comum é anomalia
Tórax escoliótico
congênita.
Combinação da deformidade cifótica e escoliótica. Se acentuada, pode produzir restrição da

Tórax cifoescoliótico
expansão torácica.

MED
4.1.2 INSPEÇÃO DINÂMICA
Avalia-se a ventilação: o tipo respiratório, o ritmo e a frequência da respiração, as amplitudes dos movimentos respiratórios, a presença
ou não de tiragem e a expansibilidade dos pulmões.
• Padrão respiratório: baseado no volume de ar que se movimenta por unidade de tempo (volume corrente e frequência
respiratória). Avalia-se a frequência, o ritmo, a profundidade e o esforço respiratório.
• Padrões patológicos característicos: alterações tanto na frequência respiratória quanto na amplitude do movimento.
m
Definição de padrões respiratórios patológicos
Dispneia ao assumir o ortostatismo, que se alivia em decúbito. Se associada à dessaturação, caracteriza-se
co
Platipneia
ortodeoxia. Ocorre na presença de shunt pulmonar ou cardíaco direito-esquerdo.
Dispneia ao assumir o decúbito dorsal, com alívio em ortostatismo. Presente, principalmente, na insuficiência
Ortopneia
cardíaca e no edema pulmonar.
s.
Dispneia ao assumir certo decúbito lateral, geralmente contralateral ao tórax acometido. Presente, especialmente,
Trepopneia
no derrame pleural unilateral volumoso.
Respiração periódica. De modo cíclico, apresenta hiperpneia, com a amplitude respiratória em crescendo e
♥
Respiração de
eo
decrescendo, seguida de período de apneia. Pode aparecer na insuficiência cardíaca grave, nos acidentes vasculares
Cheyne-Stokes
o
cerebrais, traumatismos cranioencefálicos e nas intoxicações por opioides ou barbitúricos.

ub
ro
Respiração de Inspirações rápidas e amplas, interrompidas por curtos períodos de apneia, seguidas por expirações profundas e
Kussmaul ruidosas, e, posteriormente, pequenas pausas de apneia. Padrão característico da acidose metabólica.
id
é
Respiração de Respiração atáxica, irregular, com nítidas variações de amplitude dos movimentos respiratórios, intercalado com
o
nã
Biot períodos de apneia. Comum em processos neurológicos, com lesão no centro respiratório.
a
dv
pi
• Frequência respiratória: número de incursões respiratórias em um minuto.

Có
Valores normais da frequência

me
respiratória
Idade FR
Recém-nascidos 40 a 45 irpm
Lactentes 25 a 35 irpm
Pré-escolares 20 a 35 irpm
Escolares 18 a 35 irpm
Adultos 16 a 20 irpm

MED
As alterações da frequência respiratória podem ser definidas com os seguintes termos:
• apneia: ausência/parada dos movimentos respiratórios;

• eupneia: frequência respiratória normal, sem esforço;
• taquipneia: aumento da frequência respiratória;
• bradipneia: redução da frequência respiratória.
4. 2 PALPAÇÃO
Consiste na avaliação da elasticidade e da expansibilidade torácicas, além do frêmito toracovocal.
m
co
1. Expansibilidade.
2. Frêmito toracovocal.
3. Sensibilidade.
4. Alterações da parede.
s.
5. Linfonodos.
♥
eo
4.2.1 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA

o
ub
ro
Permite ter uma ideia do volume de ar mobilizado pela respiração

id
daquele segmento pulmonar.

é
Solicitam-se inspirações e expirações profundas que provocam um

o
nã
deslocamento das mãos, o qual deve ser idêntico em ambos os hemitóraces.

São considerados anormais os movimentos diminuídos da expansibilidade,
a
dv
pi
que pode ser unilateral ou bilateral.

Có
Não existe expansibilidade aumentada!

me
Se há assimetria, a doença está acometendo o lado de

menor expansibilidade!

MED
4.2.2 FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV)
O FTV é a sensação vibratória percebida pela palma da mão do

examinador quando o paciente emite um som (pede-se que repita o número
“trinta e três”).
Os sons transmitidos para a parede torácica, por meio da árvore
brônquica pérvia, têm maior transmissibilidade em meio sólido (consolidação/
preenchimento alveolar), enquanto na presença de um terceiro meio,
extrapulmonar (doenças pleurais), ou na ausência de passagem de ar
(oclusão/obstrução brônquica), ocorre redução da transmissibilidade do som,
com FTV reduzido ou abolido.
m
co
FTV reduzido ou abolido: atelectasia obstrutiva ou
doença pleural (pneumotórax, derrame pleural ou
fibrotórax).
FTV aumentado: consolidação pulmonar.
s.
♥
eo
4. 3 PERCUSSÃO
o
ub
ro
id
é
o
nã
Consiste na obtenção de diferentes sons ao gerar impacto na

parede torácica, com auxílio dos dedos das mãos.
a
dv
pi
Ao percutirem-se corpos com densidades diferentes, esses produzem

sons diferentes. A técnica de percussão adequada é a dígito-digital.
Có
A percussão do tórax não é uniforme, com variação em áreas de

projeção do coração, do fígado, do baço e do fundo gástrico. Determina-se
me
o limite inferior à direita pela percussão do parênquima hepático (macicez

hepática) e, à esquerda, pela percussão da bolsa gasosa do estômago
(zona de Traube – timpânico) e do baço (macicez esplênica).

MED
Sons definidos pela percussão torácica
Som claro pulmonar Percussão dos campos pulmonares normais
Nota de percussão mais clara e mais intensa, refletindo maior volume de ar nos alvéolos (p. ex., enfisema
Hipersonoridade
pulmonar).
Presença de ar aprisionado no parênquima pulmonar (cavidade intrapulmonar) ou no espaço pleural

Timpanismo
(pneumotórax).
Parênquima pulmonar com densidade aumentada e com diminuição de quantidade de ar (preenchimento

Submacicez
dos espaços alveolares por células ou líquido, ou atelectasia obstrutiva).
Som maciço Presença de líquido interposto entre o pulmão e a parede torácica (derrame pleural).
m
co
* Por convenção, adota-se que, ao percutir regiões acometidas por patologias do parênquima pulmonar, com
aumento da densidade (consolidações ou atelectasias obstrutivas), o som obtido seja classificado como submaciço,
enquanto a presença de derrame pleural determina a presença de macicez à percussão. Entretanto, na prática clínica
(e, muitas vezes, nas questões de provas), não há essa diferenciação, sendo adotado o termo macicez para derrame
s.
pleural ou atelectasia obstrutiva ou consolidação.
♥
eo
Outros achados à percussão

o
Sinal de Signorelli: presença de macicez à percussão da coluna vertebral, em decorrência da presença de

ub
•
derrame pleural.
ro
• Ressonância skódica: presença de hipersonoridade nas áreas situadas ao redor de uma consolidação ou acima
id
é
de um derrame pleural.
o
nã
a
dv
4. 4 AUSCULTA
pi
Có
Consiste em ouvir os sons provenientes dos órgãos torácicos, a partir

do ato de aplicar o ouvido diretamente ao tórax ou por meio do uso de
me
estetoscópio.
1. Sons respiratórios:
b. Som bronquial.
c. Som broncovesicular.
d. Som vesicular.
Fonte: Shutterstock
MED
2. Ruídos adventícios:
a. Descontínuos: crepitações finas e grossas.
b. Contínuos: roncos, sibilos e estridor.
c. De origem pleural: atrito pleural.
3. Sons vocais:
a. Broncofonia.
b. Egofonia.
c. Pectoriloquia afônica e fônica.
A ausculta pulmonar é a técnica do exame mais importante para avaliar o fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica. Compreende
ouvir os sons gerados pela respiração, pesquisar os ruídos adventícios e, na suspeita de anormalidades, auscultar os sons da voz falada ou
m
sussurrada pelo paciente.
4.4.1 SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS
co
Som bronquial (ou som traqueal): sons altos e agudos, com componente inspiratório constituído de um ruído soproso, mais ou
s.
•
menos rude, seguido de um curto período de pausa e com componente expiratório um pouco mais forte e mais prolongado.
Audível na região anterolateral do pescoço e na fúrcula esternal, área de projeção da traqueia e brônquios principais.
♥
eo
o
Nas áreas que correspondem à consolidação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas
ub
superficiais, ouve-se respiração brônquica (ou sopro tubário) em vez de som vesicular.
ro
id
é
o
nã
• Som vesicular (ou murmúrio vesicular): sons suaves e graves, audíveis através da parede torácica, em campos inferiores e médios
dos pulmões. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tom mais alto em relação ao componente expiratório,
a
dv
pi
sem a presença de pausa entre eles.

Có
• O som vesicular pode estar abolido ou diminuído nas condições que impedem a transmissibilidade
me
sonora, em afecções pleurais ou pulmonares.

• Por convenção, não se adota o termo “som vesicular aumentado”. Nesses casos, descrevemos como som
broncovesicular ou som bronquial deslocado.
• Som broncovesicular: sons intermediários ao som vesicular e ao som bronquial, que compreendem fases inspiratória e expiratória
de iguais intensidade, magnitude e duração, por vezes separados por pequena pausa. Auscultado nas regiões esternal superior,
interescapulovertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras dorsais.

MED
4.4.2 SONS ADVENTÍCIOS
Sons produzidos em condições patológicas, em decorrência de alterações estruturais e das propriedades mecânicas pulmonares.
Devem ser descritos quanto à frequência, localização, o momento de ocorrência no ciclo respiratório, persistência de seu padrão entre um
ciclo respiratório e outro e mudanças após tosse ou modificação na posição do paciente.
• Sons nítidos, descontínuos e explosivos:

• Estertores finos (crepitações finas): suaves, de frequência aguda, muito breves, geralmente no final da inspiração, que
não sofrem alterações com a tosse. São gerados pela abertura de vias respiratórias previamente fechadas em razão da
pressão exercida pela presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de suporte
das paredes brônquicas.
m
• Estertores grossos (crepitações grossas): mais intensos, de frequência mais grave, breves, de duração maior que os finos.
Sofrem nítida alteração com a tosse, audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Têm origem na abertura
co
e fechamento de vias aéreas contendo secreção espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das
paredes brônquicas (alteração intersticial).
s.
Atenção, Estrategista! Alguns autores costumam diferenciar os sons descontínuos conforme a origem da alteração:
crepitações finas, quando representam alterações estruturais (doenças intersticiais), e crepitações grossas ou
bolhosas, quando representam alterações de vias aéreas, com preenchimento alveolar (consolidações ou secreções).
♥
eo
o
ub
Atrito pleural: ruído grave, de baixa frequência, irregular e descontínuo, audível na inspiração e na expiração, em
ro
•
decorrência do deslizamento dos folhetos pleurais inflamados (pleurite seca). A presença de derrame pleural determina
id
é
seu desaparecimento.
o
• Sons contínuos e musicais:

nã
• Roncos: sons graves, de baixa frequência e qualidade de um ressonar, gerados pela vibração das paredes brônquicas
a
e do conteúdo de ar quando há estreitamento da luz das vias aéreas, seja por espasmo ou edema da parede ou pela
dv
pi
presença de secreção. Ocorrem tanto na inspiração como na expiração e são fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo
Có
em curto período ou após manobras de tosse.

• Sibilos: sons agudos, de alta frequência, com qualidade sussurrante. Resultante da reabertura de vias aéreas distais,
me
previamente ocluídas, quando são atingidas por fluxo aéreo em alta velocidade. Ocorrem na inspiração e na expiração e
podem ser difusos ou localizados.
• Estridor ou cornagem: sibilo total ou predominantemente inspiratório, mais audível nas regiões centrais e superiores do
tórax e pescoço, indicando obstrução de via aérea central (laringe ou traqueia).
• Grasnido (squeak): som inspiratório, agudo, tipo “piado de gaivota”, na presença de bronquiolite, com reabertura súbita
de vias aéreas distais - bronquiolite.

MED
4.4.3 AUSCULTA DA VOZ
Ausculta-se a voz falada e a voz sussurrada (enquanto o paciente repete “trinta e três”), com a percepção da ressonância vocal através
da parede torácica. Em condições normais, a ressonância vocal constitui-se de sons incompreensíveis, mas, quando o parênquima pulmonar
está consolidado, a transmissão é facilitada e as palavras ficam nítidas.
• Pectorilóquia afônica e fônica: ausculta da voz falada (fônica) ou sussurrada (afônica) com nitidez, transmitida através do
parênquima pulmonar consolidado.
• Broncofonia: aumento da ressonância vocal em decorrência de facilitação da transmissão das ondas sonoras, na presença de
consolidação pulmonar.
• Egofonia: tipo especial de broncofonia, quando essa adquire qualidade nasalada e metálica. Auscultada na transição do limite
m
superior dos derrames pleurais.
co
CAPÍTULO
5.0 SÍNDROMES PLEUROPULMONARES

s.
Ufa! Revisamos todo o passo a passo do exame do sistema respiratório, além de definirmos os conceitos de
normalidade e anormalidade.
Agora, precisamos conciliar cada etapa do exame, os achados anormais/alterados em cada situação e, com isso,
♥
eo
definir uma possível síndrome pleuropulmonar!

o
As síndromes pleuropulmonares caracterizam-se por um conjunto de sinais e sintomas que, em associação,

ub
determinam uma síndrome específica: brônquica, pulmonar ou pleural.

ro
id
é
Inspeção: movimento paradoxal do tórax, uso de musculatura inspiratória acessória, expiração

o
nã
ativa e prolongada, tiragem.

Broncoespasmo/crise de asma Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos ou preservados.
a
dv
pi
grave Percussão: hipersonoridade ou som claro pulmonar.

Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, com sibilos e roncos. Em casos graves, evolui com “silêncio
Có
respiratório”.
Inspeção: tórax globoso, em tonel, uso de musculatura inspiratória acessória, expiração ativa e
me
prolongada, expansibilidade reduzida.

DPOC (enfisema) Palpação: expansibilidade e FTV diminuídos.
Percussão: hipersonoridade.
Ausculta: murmúrio vesicular reduzido, ressonância vocal diminuída.
Inspeção: tórax simétrico, expansibilidade reduzida.
Palpação: expansibilidade reduzida, FTV aumentado.
Consolidação/condensação
Percussão: submacicez ou macicez.
Ausculta: som bronquial deslocado, estertores finos, pectorilóquia e broncofonia ou egofonia.

MED
Inspeção: retração do hemitórax comprometido, tiragem.

Palpação: expansibilidade reduzida e FTV reduzido/abolido.
Atelectasia obstrutiva
Ausculta: sons respiratórios abolidos.
Inspeção: retração do hemitórax comprometido, desvio da traqueia e ictus para o lado
comprometido.
Fibroatelectasia Palpação: expansibilidade reduzida no hemitórax comprometido, frêmito toracovocal aumentado.
Ausculta: som bronquial, crepitações grossas protomesoinspiratórias e expiratórias fixas e variáveis.
Inspeção: tórax simétrico, expansibilidade normal.
Palpação: expansibilidade e FTV normais.
m
Congestão/Edema pulmonar Percussão: som claro pulmonar ou submacicez nas bases.
Ausculta: som vesicular, estertores finos teleinspiratórias e, ocasionalmente, sibilos. Ressonância
co
vocal normal.
Inspeção: hemitórax abaulado, sinal de Lemos Torres.
Palpação: expansibilidade reduzida, FTV abolido.
Derrame pleural Percussão: macicez. Ressonância skódica e sinal de Signorelli.
s.
Ausculta: murmúrio vesicular abolido. Na zona de transição, podem ocorrer broncofonia, egofonia
e pectoriloquia.
Inspeção: hemitórax normal ou abaulado.
Palpação: expansibilidade diminuída e FTV abolido.
♥
eo
Pneumotórax
Percussão: timpanismo.
o
ub
Ausculta: murmúrio vesicular e ressonância vocal abolidos.

ro
Inspeção: expansibilidade reduzida, retração do hemitórax comprometido.

Espessamento pleural Palpação: expansibilidade e FTV reduzidos.
id
é
(pleurite) Percussão: macicez.

o
Ausculta: sons respiratórios abolidos, ressonância vocal diminuída, atrito pleural.

nã
a
dv
pi
Có
ATENÇÃO, ESTRATEGISTA! É necessário conhecer as síndromes respiratórias para sua prova! Portanto, fique
atento aos conceitos clínicos e funcionais abordados anteriormente. Vamos testar algumas questões de
semiologia respiratória?
me

MED
CAI NA PROVA
(Prefeitura Municipal De Foz Do Iguaçu (PMFI) – 2020) O sopro tubário é um sopro intenso, agudo, mais rude que o murmúrio vesicular
gerado pelos grandes brônquios em consonância com a caixa de ressonância torácica. Este achado semiológico é característico de:
A) Asma.
B) Pneumonia Alveolar.
C) Derrame pleural.
D) Pneumotórax.
m
COMENTÁRIO
co
Caro Estrategista, questão conceitual de semiologia do aparelho respiratório e nós já sabemos a resposta!
O que é sopro tubário?
Nas áreas que correspondem à consolidação pulmonar, atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais, ouve-se respiração
brônquica no lugar de som vesicular (sopro tubário).
s.
Portanto, entre as opções, a única que pode apresentar-se com sopro tubário é a pneumonia.
♥
eo
o
ub
(Hospital e Maternidade Dona Iris (HMDI) – 2020) Paciente 27 anos chega ao PS com quadro de dispneia aos mínimos esforços. Radiografia
ro
de tórax demonstrou presença de derrame pleural moderado à direita. Realizada toracocentese diagnóstica e de alívio, e colhidos exames
id
bioquímicos sanguíneos que revelaram: Líquido pleural: proteínas totais 5,2 g/dL; LDH 606 UI/L; Soro: proteínas totais 4,0 g/Dl; LDH 400 UI/L;
é
Valor de referência LDH soro <248 UI/L Qual achado que NÃO é esperado no exame físico desse paciente:
o
nã
A) Macicez à percussão em base direita.

a
dv
pi
B) FTV aumentado em base direita.

Có
C) MV abolido em base direita.

D) Sinal de Lemos Torres.
me
COMENTÁRIO
Caro Estrategista, neste momento, vamos concentrar-nos, especificamente, no exame físico do paciente com derrame pleural. Sobre a
análise do líquido pleural e o provável diagnóstico, comentaremos no livro digital de derrame pleural, disponível na plataforma do Estratégia
MED.
E como é o exame físico do paciente com síndrome de derrame pleural?
Expansibilidade reduzida, FTV abolido, macicez à percussão e murmúrio vesicular abolido. Na zona de transição, podem ocorrer
broncofonia, egofonia e pectoriloquia. Os principais sinais ao exame incluem os sinais de Lemos Torres e de Signorelli.

MED
Portanto, a alternativa incorreta é o aumento do FTV, que ocorre em síndromes de preenchimento do espaço aéreo, como na
consolidação pulmonar.
(Secretaria Municipal de Saúde de Campo Grande (SMSCG) – 2020) A anamnese e o exame físico apurados desempenham um papel
importante na elucidação diagnóstica em mais de 70% dos casos de dispneia. Na avaliação dos quadros clínicos que cursam com dispneia,
está correto associar:
A) o pneumotórax, à presença de traqueia desviada para o lado ipsilateral, movimentos torácicos diminuídos do lado afetado, macicez à
percussão e aumento de ruídos adventícios
m
B) o derrame pleural, à presença de traqueia desviada para o lado oposto, movimentos torácicos diminuídos do lado afetado, macicez à
percussão e ausência de ruídos adventícios
co
C) a consolidação pneumônica, à presença de traqueia desviada para o lado oposto, movimentos torácicos diminuídos do lado afetado,
macicez à percussão e crepitantes inspiratórios finos
D) a bronquiectasia, à presença de traqueia desviada para o lado oposto, movimentos torácicos diminuídos do lado afetado, macicez à
s.
percussão e crepitantes finos e/ou sibilos localizados
COMENTÁRIO
♥
eo
Estrategista, vamos direto ao ponto! A questão cobra o exame físico de quatro síndromes pleuropulmonares! Nosso quadro resume
o
ub
bem as características de cada uma e precisa estar “na ponta da língua” para a prova!
ro
Então, vamos fazer uma revisão breve dos erros?

id
é
• Pneumotórax: desvio contralateral do mediastino, timpanismo e ausculta abolida.

o
nã
• Consolidação: não há desvio de mediastino. As crepitações são classicamente grossas ou bolhosas.

• Bronquiectasia: pode estar associada à redução volumétrica do lado afetado e, consequentemente, ao desvio ipsilateral de
a
dv
estruturas mediastinais. Mais uma vez, a presença de preenchimento do espaço aéreo por secreção origina crepitações grossas.
pi
Có
O exame físico do derrame pleural foi corretamente descrito.

me

MED
(Santa Casa de Misericórdia de Barra Mansa (SCMBM) – 2019) Ao exame físico, o diagnóstico diferencial entre derrame pleural e pneumotórax
é feito através de:
A) Ausculta.
B) Percussão.
C) Frêmito toracovocal.
D) Inspeção.
E) Frequência respiratória.
COMENTÁRIO
m
Para muitos concorrentes, essa questão pode ser uma dor de cabeça, mas, para nós, Estrategistas, será uma questão para comemorar!
co
Como podemos diferenciar pneumotórax de derrame pleural?
Tratam-se de duas síndromes pleurais, em que o preenchimento da cavidade pleural repercute igualmente ao pulmão (expansibilidade,
FTV e ausculta), porém a presença de líquido ou ar na cavidade pleural origina sons diferentes à percussão!
s.
PNEUMOTÓRAX = TIMPANISMO
DERRAME PLEURAL = MACICEZ
♥
eo
o
ub
ro
id
é
Caro Estrategista, sugiro mais uma pausa neste momento!

o
São temas bem delimitados que, apesar de serem abordados em conjunto nas questões, permitem
nã
uma pausa na leitura para retorno com concentração máxima e novo foco no tema subsequente.
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
6.0 ESPIROMETRIA/PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR

Caro Estrategista, mais uma etapa vencida!!
Até o momento, revisamos anatomia, fisiopatologia e semiologia do sistema respiratório! Capítulos importantes para seu conhecimento,
para aplicabilidade clínica e para sua prova de Residência ou do Revalida.
Agora, vamos aprender sobre um exame complementar primordial para o pneumologista e a avaliação do paciente com sintomas
respiratórios: a espirometria ou prova de função pulmonar (PFP).
6. 1 ASPECTOS TÉCNICOS E CONCEITUAIS
m
co
A espirometria é a ferramenta diagnóstica mais utilizada na
avaliação funcional respiratória, auxiliando na investigação de sintomas
respiratórios, no seguimento dos pacientes pneumológicos, na
s.
classificação da gravidade ou como índice prognóstico de diversas doenças
respiratórias, além de fazer parte do manejo pré-operatório e da avaliação
de capacidade ocupacional.
Obtemos, por meio desse exame, volumes e fluxos aéreos
♥
eo
derivados de manobras inspiratórias e expiratórias máximas forçadas

o
ub
ou lentas. Sua principal característica é a reprodutibilidade, minimizando

ro
assim a variabilidade interexaminador. Espirometria. Fonte: Shutterstock.

id
é
o
Volume (mL ou L): medida estática.

nã
•
Espaço ocupado por um corpo ou a capacidade que ele tem de comportar alguma substância.
a
dv
Fluxo (L/s): medida dinâmica.

pi
•
Escoamento ou movimento contínuo que segue um curso.
Có
Os principais parâmetros obtidos na espirometria são:

me
• CVF (capacidade vital): volume total de ar mobilizado durante uma manobra de expiração, após uma inspiração máxima.
• Pode ser obtida por meio de manobras forçadas (CVF) ou lentas (CVL).

MED
Você sabia?
Devemos chamar de índice de Tiffeneau apenas a relação VEF1/capacidade vital lenta (ou CVL).
• VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo): volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra expiratória
forçada.
• Relação VEF1/CV: razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital, sendo muito importante para
o diagnóstico de um distúrbio obstrutivo. Para isso, podemos considerar tanto o VEF1/CVF quanto o VEF1/CVL.
m
co
ATENÇÃO! A relação VEF1/CVF deve ser expressa em valores decimais e centesimais, não em porcentagem do predito
s. (p.ex. VEF1/CVF = 0,68)
• Fluxo expiratório forçado intermediário (FEF25-75%): fluxo expiratório forçado médio obtido durante a manobra de CVF (na faixa
entre 25 e 75% da CVF).
• Pico de fluxo expiratório (PFE): fluxo máximo de ar obtido durante a manobra de CVF. Pode ser denominado de fluxo expiratório
forçado máximo (FEFmáx).
♥
eo
o
Além dos valores obtidos, para a correta análise da espirometria, SEMPRE devemos avaliar as curvas fluxo-volume e volume-tempo.
ub
ro
Curva fluxo-volume Curva volume-tempo

id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
A contraindicação absoluta à realização do exame é a presença de infarto agudo do miocárdio nos últimos 30 dias. Algumas
contraindicações relativas incluem aneurisma de aorta torácica, tromboembolismo pulmonar nos últimos 30 dias, hemoptise em atividade e
micobacteriose em pacientes bacilíferos (e, a partir de 2019, infecção pelo coronavírus).
Atenção, Estrategista, apesar de ser o exame funcional mais difundido na prática médica, a
espirometria não é capaz de medir todos os volumes pulmonares. Para uma avaliação mais aprofundada
e completa, lançamos mão da pletismografia.
Os principais volumes medidos com a pletismografia incluem o volume residual e, indiretamente,
a capacidade pulmonar total.
m
co
• Volume residual (VR): volume que permanece nos pulmões após uma expiração máxima.
• Capacidade pulmonar total (CPT): volume de ar contido nos pulmões após manobra de
inspiração máxima.
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
Pletismografia. Fonte: Shuttestock.

nã
a
dv
pi
Có
me
Atenção! Para quantificarmos VR e CPT, a espirometria convencional não é o bastante. Deve ser solicitada a
PLETISMOGRAFIA.

MED
Segue, abaixo, uma representação esquemática dos volumes e capacidades pulmonares.
m
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
ATENÇÃO! Na fisiologia respiratória, “capacidade” é definida como a soma de dois ou mais volumes. Assim sendo, temos os seguintes
id
é
volumes e capacidades:
o
nã
• Volume residual (VR): volume de ar que permanece no pulmão após expiração máxima.
a
dv
Capacidade pulmonar total (CPT): volume de ar nos pulmões após inspiração máxima (soma de todos os volumes pulmonares).
pi
•
• CPT = volume residual (VR) + volume de reserva expiratória (VRE) + volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratória (VRI).
Có
• Capacidade residual funcional (CRF): volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume
corrente.
me
• CRF = volume residual (VR) + volume de reserva expiratória (VRE).

• Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.
• CV = volume de reserva expiratória (VRE) + volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratória (VRI).

MED
Futuro Residente, faço aqui uma pausa na avaliação espirométrica para relembrarmos mais um conceito
importante estudado neste livro, no capítulo de fisiologia respiratória: a DIFUSÃO.
Como sabemos, difusão é a transferência de um gás de uma zona de alta pressão parcial para uma zona de
menor pressão, determinada pela lei de Fick. No caso da difusão pulmonar, a métrica utilizada é a medida de difusão
do monóxido de carbono (CO), conhecido como DLCO (do inglês, diffusion lung capacity for carbon monoxide), e
é um bom teste para avaliar as trocas gasosas pulmonares, com alta sensibilidade para as alterações estruturais
pulmonares, incluindo alterações vasculares.
• A DLCO é medida por respiração única e sustentada de uma mistura gasosa especial e pode ser expressa em valores absolutos ou
m
corrigidos para o volume alveolar.
co
Mas vamos com calma, Estrategista. Nas próximas páginas, tentarei deixar o essencial para o entendimento
básico desse exame, para a aplicabilidade clínica e, principalmente, para solucionar as questões da sua prova!
- Mas, professor, gostaria de aprofundar mais meu conhecimento e entendimento sobre esse exame, como eu
s.
faço?
Se você tiver esse interesse, basta acionar-me no nosso Fórum do Estratégia MED ou através das redes sociais.
♥
eo
o
ub
6. 2 INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO DA ESPIROMETRIA

ro
id
é
Agora que sabemos o que significam os volumes e fluxos medidos na espirometria, vamos aprender a interpretá-la e caracterizar os
o
nã
distúrbios ventilatórios.
A análise da espirometria deve ser realizada de forma sistematizada (seguir o passo a passo do fluxograma).
a
dv
pi
Có
Para a resolução da maioria das questões da prova de Residência, você deverá estar atento a três variáveis: VEF1,
me
CVF e à relação VEF1/CVF, além da avaliação da resposta broncodilatadora.

MED
VEF1/CVF
Normal ou
Reduzida
elevada
DVO CVF
Classificação do DVO VEF1

Reduzida Normal
m
Pode ser:
co
Reduzido Normal Normal
- DVR
- DVI
CVF
s.
Normal Reduzido
♥
eo
o
Pode ser:
ub
DVO
- DVO com CVF
ro
↓
id
é
o
• 1º passo é analisar relação VEF1/CVF 🡪 se ela estiver abaixo do limite inferior da normalidade (ou < 0,70) você está diante de
nã
um distúrbio obstrutivo (DVO)!

a
Após confirmar o DVO, há duas variáveis:

dv
•
pi
• Analisar VEF1: permitirá a graduação do DVO (leve, moderado ou grave).

Có
• Analisar CVF: se estiver reduzida, você pode estar diante de um DVO com CVF reduzida (aprisionamento aéreo) ou de um
distúrbio misto. Essa dúvida só pode ser solucionada por meio da pletismografia.
me
• Relação VEF1/CVF normal e a CVF reduzida (consequentemente o VEF1 também estará), você poderá estar diante de um distúrbio
restritivo (DVR) ou um distúrbio inespecífico (DVI).
A classificação do distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) pela espirometria é diferente da classificação da

DPOC conforme o VEF1!
Para mais detalhes, revise o tema no livro digital de DPOC!

MED
Classificação do DVO x classificação da DPOC (pelo VEF1 %)

DVO DPOC
Leve: ≥ 60% Leve: ≥ 80%
Moderado: 41 – 59% Moderada: 79 – 50%

Grave: ≤ 40% Grave: 49 – 30%
Muito grave: < 30%
Resposta broncodilatadora!
m
A espirometria deve ser realizada antes e após a administração de broncodilatador
por via inalatória (geralmente 15 a 20 minutos após a administração de 400 mcg de
co
salbutamol) para avaliar a reversibilidade da obstrução ao fluxo respiratório, definida
conforme variação do VEF1 e/ou CV (lenta ou forçada).
Resposta broncodilatadora positiva (presença de ambos os critérios):
Variação absoluta: aumento ≥ 200 mL.
s.
•
E
• Percentagem do basal: aumento ≥ 12%.
♥
eo
6. 3 AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ESPIROMÉTRICOS

o
ub
ro
Podem ser observados quatro padrões básicos de distúrbios ventilatórios (DV): obstrutivo (DVO), restritivo (DVR), misto (DVM) e
id
inespecífico (DVI). Apesar disto, a espirometria, isoladamente, só nos permite o diagnóstico de certeza para os distúrbios ventilatórios
é
obstrutivos.
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
A avaliação dos valores obtidos na manobra espirométrica deve ser realizada com base nos valores teóricos ou previstos para a
população (do mesmo sexo, idade, altura e peso). Após a definição do distúrbio ventilatório de base, deve-se prosseguir com a graduação da
gravidade do distúrbio.
6.3.1 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO (DVO)
Distúrbio caracterizado pela redução dos fluxos e volumes expiratórios forçados, relacionado ao aumento da resistência das vias
aéreas e/ou aumento da complacência pulmonar (enfisema pulmonar). Os principais exemplos incluem a DPOC e a asma, mas pode estar
presente na bronquiolite, fibrose cística e bronquiectasias.
m
• VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da normalidade.
• VEF1: utilizado para a classificação da gravidade da obstrução.
Leve
co
Classificação da gravidade do DVO conforme VEF1 (% do previsto)
≥ 60%
s.
Moderado 41 – 59%
Grave ≤ 40%
CVF: pode estar normal (mais frequente) ou diminuída (se houver aprisionamento aéreo, definido pelo aumento do VR).
♥
•
eo
FEF 25-75%: classicamente reduzido (porém apresenta alta variabilidade interpessoal, com baixa reprodutibilidade).
o
•
ub
• Curva fluxo-volume: adquire concavidade característica de espreguiçadeira – achatada e com prolongamento da expiração.
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me
DVO = VEF1/CVF < 0,70 ou LIN

MED
6.3.2 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR)
Distúrbio caracterizado pela redução da capacidade pulmonar total (CPT). Apresenta-se com aumento dos fluxos intermediários e
redução dos volumes expiratórios forçados, relacionado à redução da complacência pulmonar. Os principais exemplos incluem doenças
pulmonares intersticiais fibrosantes ou causas extrapulmonares (fibrotórax, alterações de parede etc.).
Para a adequada confirmação de DVR, é necessário medir a CPT, porém a espirometria é capaz de sugerir o diagnóstico, se apresentar
os seguintes aspectos:
• Relação VEF1/CVF normal ou aumentada.

• Redução proporcional da CVF e do VEF1 (geralmente CVF ≤ 50%).
• Relação FEF25-75%/CVF% > 150%: representação de fluxos supranormais pelo aumento da retração elástica dos pulmões.
m
• Nos processos de causa extrapulmonar, não há aumento dos fluxos expiratórios intermediários.
• Curva fluxo-volume: a curva apresenta-se estreita e espiculada, em forma de torre ou “chapéu de bruxa”.
co
s.
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
Estrategista, aqui vai um detalhe mais aprofundado (geralmente não cobrado!)

Para sugerir o diagnóstico de DVR na espirometria, são necessárias a redução da CVF e do VEF1, com relação
VEF1/CVF normal ou aumentada, E pelo menos uma das seguintes características:
me
• CVF ≤ 50%.
• FEF25-75%/CVF% > 150%.
• Diagnóstico clínico ou radiológico de doença restritiva/fibrosante.

MED
DVR = redução proporcional de VEF1 e CVF, com relação

VEF1/CVF normal. Confirmada com a redução da CPT.
6.3.3 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO MISTO (DVM)
Distúrbio caracterizado pela sobreposição dos achados espirométricos de obstrução associados aos de restrição, observando-se, à
espirometria, redução da CVF, VEF1 (não proporcionais) e da relação VEF1/CVF.
m
Portanto, para a adequada caracterização, é necessária a realização de pletismografia.
co
DVM = DVO + DVR
s.
6.3.4 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO INESPECÍFICO (DVI)
♥
eo
o
ub
Distúrbio caracterizado pela redução proporcional de CVF e VEF1, em que a CPT se encontra na faixa prevista da normalidade e a
ro
relação VEF1/CVF encontra-se normal.

Ou seja, não apresenta critérios compatíveis com DVR ou DVO. Para a correta caracterização do DVI é necessária a realização de
id
é
pletismografia.
o
A espirometria pode sugerir o diagnóstico de DVI se apresentar os seguintes aspectos:

nã
a
• Ausência de dados clínicos ou radiológicos indicativos de doença restritiva.

dv
pi
• Obesidade.
Có
• CVF > 50%.

• FEF25-75%/CVF% não elevado (<150% do previsto).
me
DVI = redução proporcional de VEF1 e CVF, com relação

VEF1/CVF normal, sem alteração da CPT.

MED
RESUMINDO!
VEF1 CVF VEF1/CVF Exemplos Dica de Prova
Asma, DPOC,
Obstrutivo ↓↓ Normal ou ↓ ↓ fibrose cística e VEF1/CVF < 0,7
bronquiectasias
m
Doenças fibrosantes, Redução
Restritivo ↓ ↓ Normal deformidades de proporcional VEF1 e
co
caixa torácica graves CVF
Formas avançadas
de fibrose cística; VEF1/CVF < 0,7 com
s.
Misto ↓ ↓↓ ↓
associação de CVF muito reduzida
doenças
♥
eo
Caro Estrategista, sugiro mais uma pausa neste momento!

o
ub
Aqui concluímos a avaliação da espirometria e a caracterização dos distúrbios ventilatórios. Após os

ro
devidos esclarecimentos, posso deixar um resumo das alterações e a forma como podem ser cobradas
id
é
nas provas! Vamos aproveitar para fazermos algumas questões relacionadas ao tema!
o
nã
a
dv
CAI NA PROVA
pi
Có
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA (UFSC) – 2020) Em relação às provas de função pulmonar em adultos, é correto afirmar:
me
A) A pletismografia é o exame de função pulmonar que define o diagnóstico de distúrbio restritivo, pois permite a identificação da presença
de hiperinsuflação e aprisionamento aéreo.
B) Através da medida dos fluxos e de volumes pulmonares na espirometria é possível identificar a medida do volume residual pulmonar.
C) A Difusão de Monóxido de Carbono (DLCO) através da respiração única é o exame de escolha para definição do padrão restritivo nas
doenças pulmonares intersticiais.
D) A medida da resistência de vias aéreas encontra-se desproporcionalmente aumentada em relação aos volumes pulmonares nas doenças
pulmonares de padrão restritivo.
E) A espirometria pré e pós-broncodilatador é exame de avaliação nas doenças respiratórias que cursam com dispneia, permitindo a
comparação dos valores obtidos com referências e identificando padrões de distúrbios ventilatórios.

MED
COMENTÁRIO
Questão para colocar em prática os conceitos aprendidos ao longo deste capítulo!
Incorreta a alternativa A: a alternativa começou bem. A pletismografia é o exame que define distúrbio restritivo (lembre-se de que a
espirometria sugere o diagnóstico). Mas a alteração que confirma o distúrbio restritivo é a presença de redução da CPT. Os achados de
hiperinsuflação (aumento da CPT) e aprisionamento aéreo (aumento do VR) são compatíveis com distúrbio obstrutivo.
Incorreta a alternativa B: o volume residual representa justamente o volume de ar que permanece nos pulmões após uma expiração
máxima e não pode ser medido por fluxos ou volumes medidos pela espirometria. Só é possível estimar o volume residual por meio da
pletismografia.
Incorreta a alternativa C: como já sabemos, a determinação de DVR é dada pela redução da CPT (medida por meio da pletismografia).
m
Incorreta a alternativa D: caro Estrategista, preste bem atenção! No DVR, a resistência das vias aéreas encontra-se normal ou reduzida.
Aumento da resistência infere obstrução.
co
Correta a alternativa E a espirometria tem importante papel na avaliação da dispneia e na caracterização dos distúrbios ventilatórios.
Adquire relevante importância na caracterização de distúrbio obstrutivo e na avaliação de resposta ao broncodilatador.
s.
(UNIVERSIDADE DE RIO VERDE (UNIRV-GO) - 2020) A asma se caracteriza pelos seguintes achados à espirometria:
A) Redução do VEF1 (volume expiratório forçado em um segundo), redução da relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) e redução do
♥
eo
FEP (fluxo expiratório de pico).

o
B) Redução do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e redução do FEP.

ub
C) Aumento do VEF1, aumento da relação VEF1/CVF e aumento do FEP.

ro
D) Aumento do VEF1, redução da relação VEF1/CVF e redução do FEP.

id
é
o
COMENTÁRIO
nã
a
dv
Caro Estrategista, não entraremos em detalhes sobre a fisiopatologia da asma na análise dessa questão (esse tema será discutido com
pi
muitos detalhes no livro digital de asma). Vamos apenas analisá-la no contexto de espirometria e doença obstrutiva (doença com limitação
Có
variável ao fluxo aéreo: tipicamente, DVO com resposta broncodilatadora positiva).

me
Correta a alternativa A por caracterizar-se como uma doença obstrutiva, a primeira característica presente na espirometria é a
redução da relação VEF1/CVF (< 0,70). Por sua vez, a redução do VEF1 e do PFE é utilizada para estabelecer a gravidade do distúrbio
ventilatório obstrutivo.
Incorreta a alternativa B: como vimos, classicamente, apresenta-se como uma doença obstrutiva e, consequentemente, com redução da
relação VEF1/CVF.
Incorreta a alternativa C: mais uma vez, o primeiro passo é determinar a presença de DVO.
Incorreta a alternativa D: apesar de apresentar alteração compatível com DVO (redução da relação VEF1/CVF), a asma caracteriza-se por
redução dos fluxos expiratórios e do VEF1.

MED
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ – UEM - 2019) Qual medida de função pulmonar está tipicamente reduzida em pacientes portadores
de DPOC com predomínio de fenótipo "PP" (Pink puffer)?
A) Capacidade pulmonar total (CPT)

B) Volume residual (VR)
C) Capacidade residual funcional (CRF)
D) Capacidade vital (CV)
E) Complacência pulmonar
COMENTÁRIO
m
Caro Estrategista, mais uma questão que traz conceitos espirométricos para definir a fisiopatologia de uma doença. Apesar de não ser
alvo deste livro digital, o paciente portador de DPOC apresenta predomínio de dois fenótipos (enfisematoso ou bronquítico crônico). Para sua
co
prova, quando houver caracterização de espirometria e DPOC, basta lembrar do seguinte conceito:
DPOC = obstrução fixa ao fluxo aéreo, que se apresenta como um DVO com resposta broncodilatadora classicamente negativa. Há
s.
redução dos fluxos expiratórios e do VEF1.
Incorreta a alternativa A: a redução da CPT define a presença de um distúrbio ventilatório restritivo (DVR).
Incorreta a alternativa B: a redução do VR, apesar de não ser definidora de DVR, está classicamente presente nesse distúrbio. Nos distúrbios
♥
eo
obstrutivos, o VR pode estar normal ou aumentado (se houver presença de aprisionamento aéreo).
o
Incorreta a alternativa C: a CRF corresponde à soma do VR e do volume de reserva expiratória, ou seja, o volume de ar que permanece
ub
nos pulmões após uma expiração natural, não forçada. Nesse caso, na DPOC, a CRF pode estar aumentada, em decorrência do aumento
ro
do VR (aprisionamento aéreo).
id
é
Correta a alternativa D apesar de o DVO ser tipicamente caracterizado por redução da relação VEF1/CVF com CVF preservada, já
o
nã
vimos que os pacientes podem evoluir com DVO com CVF reduzida, por aprisionamento aéreo.
a
dv
pi
Incorreta a alternativa E: a complacência pulmonar está patologicamente aumentada nos portadores de DPOC. Ou seja, com a presença
Có
de enfisema e destruição de fibras elásticas, há redução da elastância pulmonar (ou, inversamente, aumento da complacência pulmonar).
me
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – UFSM – 2016) Em paciente com fibrose pulmonar idiopática, qual dos parâmetros abaixo se
encontra normal?
A) Capacidade residual funcional (CRF).

B) Volume corrente (Vc).
C) Volume residual (VR).
D) Volume de reserva expiratório (VRE).
E) Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1).

MED
COMENTÁRIO
Seguindo o raciocínio iniciado na questão anterior, mudamos nossa avaliação para uma doença intersticial fibrosante. Ou seja,
caracteriza-se por um DVR!
Incorreta a alternativa A: como já vimos, a CRF é definida pela soma do VR + VRE. Portanto, nas doenças restritivas, há uma redução da
CRF.
Incorreta a alternativa B: apresentam Vc reduzido, com aumento da frequência respiratória, de forma compensatória.
Incorreta a alternativa C: acabamos de ver que o VR encontra-se reduzido, por aumento da elastância pulmonar (ou, inversamente,
redução da complacência pulmonar).
Incorreta a alternativa D: todos os volumes estão tipicamente reduzidos no DVR.
m
Incorreta a alternativa E: assim como os demais volumes, o VEF1 encontra-se diminuído no DVR.
co
Gabarito: a questão deveria ser anulada! Provavelmente, o examinador confundiu os conceitos, nos quais, nas doenças
intersticiais fibrosantes, volumes e capacidades estão diminuídos, enquanto os fluxos estão aumentados.
CAPÍTULO
s.
7.0 EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX
Caro Estrategista, os exames de rastreio de patologias em pacientes assintomáticos, mas com
♥
eo
imagem, principalmente radiografia de fatores de risco.

o
tórax ou tomografia computadorizada, Neste capítulo, abordaremos os conceitos básicos dos

ub
são fundamentais para a avaliação do exames de imagem e como interpretá-los. A discussão sobre
ro
paciente com sintomas respiratórios, além etiologias e acometimentos específicos será feita separadamente,
id
é
do seguimento das patologias ou mesmo nos respectivos livros.

o
nã
ATENÇÃO! O foco deste capítulo não é nos aprofundarmos nas técnicas dos exames complementares,
a
dv
pi
muito menos abordar todas as patologias pulmonares e padrões de acometimento!

Có
Em cada LIVRO específico, teremos o capítulo de diagnóstico em que abordaremos os detalhes

do acometimento daquela patologia, os achados e as dicas para você acertar as questões. Nos próximos
parágrafos, abordarei apenas alguns detalhes técnicos que, eventualmente, podem cair na prova.
me
Não deixe de acessar e assistir o nosso curso de radiologia!
7. 1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Trata-se de um exame bastante útil na prática médica, pois acrescenta muitas informações ao exame físico inicial do paciente, além de
ser acessível e barato. Vale ressaltar que a radiografia de tórax apresenta boa sensibilidade para a maioria das patologias respiratórias, apesar
da baixa especificidade, exigindo o prosseguimento da investigação com exames mais específicos, como a tomografia de tórax.

MED
7.1.1 TÉCNICA
As incidências básicas incluem a

posteroanterior (PA) e o perfil, os quais são
obtidos em posição ortostática. Incidências
adicionais podem ser obtidas em situações
específicas, aumentando a sensibilidade do
exame, e incluem: apicolordótica, oblíqua e
decúbito lateral com raios horizontais.
Na impossibilidade de adotar o
ortostatismo, a incidência anteroposterior
m
(AP) é adotada; nesse caso, com o paciente em
decúbito dorsal (posição supina).
co
Outro aspecto técnico que deve ser
analisado é a obtenção da imagem com o
paciente em inspiração profunda (na sua
capacidade pulmonar total). A expiração
s.
profunda adquire importância na suspeita de
pneumotórax, aumentando a sensibilidade do
exame para o diagnóstico.
♥
eo
o
ub
Aspectos técnicos da radiografia:

ro
id
Incidências básicas: PA e perfil, em ortostatismo e inspiração profunda.

é
•
Outras incidências: AP, apicolordótica, oblíqua, decúbito lateral com raios horizontais ou
o
•
nã
expiração profunda 🡪 situações específicas.

a
dv
pi
Có
Aspectos, como posição adequada do paciente, centralização/rotação e penetração da radiação, devem ser observados e ajustados.
me
Por convenção, as radiografias de tórax são obtidas a uma distância de 180 centímetros entre o filme e o tubo.
O motivo é minimizar a distorção e a ampliação de estruturas mediastinais.

MED
7.1.2 INTERPRETAÇÃO
A correta interpretação do exame depende do conhecimento prévio dos referenciais anatômicos e do conhecimento de uma radiografia
normal. Além disso, para minimizar a possibilidade de erro, devemos sistematizar a avaliação (roteiro definido), sempre analisando as
estruturas básicas.
1. Estruturas ósseas: mineralização óssea (densidade), lesões líticas ou osteoblásticas, fraturas e formação de calos ósseos.
2. Partes moles: subcutâneo, tecido adiposo, mamas e músculos peitorais.
3. Espaços pleurais: normalmente não são vistos, exceto finais de linhas cisurais que podem ser visualizadas. Deve-se atentar para
os ângulos ou seios costofrênicos.
4. Pulmões: avaliar aeração (transparência normal), associada à sombra dos vasos e brônquios de maior calibre; simetria de volumes.
m
5. Hilos pulmonares: avaliar a posição, dimensões e morfologia de vasos e brônquios.
6. Mediastino: atentar no coração, pericárdio e grandes vasos.
co
Caro Estrategista, provavelmente você deve estar perguntando-se o motivo de tantos detalhes descritos
até aqui. Vou mostrar-lhe que eventualmente isso é cobrado em algumas bancas.
s.
E, como somos Estrategistas, estamos preparados para todas elas, por mais complexas ou “sem noção”
que possam ser.
♥
eo
CAI NA PROVA
o
ub
ro
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS (SES) – 2017) As radiografias de tórax de um adulto, previamente hígido e com suspeita de
id
pneumonia, são realizadas com o paciente de pé, a uma distância entre o filme e o tubo de raios X de:
é
o
nã
A) 90 cm.
B) 120 cm.
a
dv
pi
C) 150 cm.
D) 180 cm.
Có
COMENTÁRIO
me
Sem muitas delongas, trata-se, provavelmente, de uma questão para a prova de técnico de radiologia perdida na nossa prova de
Residência Médica!
Distância correta entre o filme e o tubo de radiografia: 180 cm!
Correta a alternativa D

MED
(HOSPITAL DO CORAÇÃO DE LONDRINA (PR) – 2013) A radiografia simples de tórax é um dos exames radiológicos mais utilizados na prática
médica. Sobre esse exame, assinale a alternativa correta:
A) A radiografia em expiração pode facilitar a visualização de pneumotórax de pequeno volume.

B) Padrão reticulonodular na radiografia de tórax é patognomônico de pneumonia atípica.
C) Na incidência posteroanterior, a área cardíaca fica magnificada.
D) A incidência anteroposterior é a mais utilizada.
COMENTÁRIO
Caro Estrategista, conceitos importantes para entendermos mais sobre radiografia de tórax:
m
Correta a alternativa A a radiografia em expiração completa facilita a visualização de pneumotórax e áreas de aprisionamento aéreo.
co
Incorreta a alternativa B: a radiografia de tórax apresenta boa sensibilidade (capacidade de excluir doenças, quando normal), mas baixa
especificidade (insuficiente para definir a etiologia da doença). Portanto, muitas vezes as alterações definem um padrão de alteração, mas
raramente o achado é patognomônico!
s.
Acrescento, ainda, mais uma informação: exames de imagem não definem etiologia de pneumonia (o conceito de pneumonia atípica
e típica não é definido por radiografia ou TC de tórax).
Incorreta a alternativa C: a incidência em PA e a padronização da distância do filme para o tubo de radiografia (180 cm) são definidas para
♥
eo
minimizar a magnificação de estruturas mediastinais.

o
Incorreta a alternativa D: a incidência AP deve ser reservada apenas para os pacientes que não podem assumir a posição ortostática, uma
ub
vez que, nessa incidência, há magnificação de estruturas mediastinais.

ro
id
é
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO RIO DE JANEIRO (SCMRJ) - 2012) A radiografia do tórax é realizada rotineiramente em póstero-anterior
o
porque:
nã
a
A) visibiliza-se melhor as estruturas posteriores do tórax

dv
pi
B) melhora a resolução espacial do pulmão

Có
C) reduz a ampliação do mediastino

D) é convenção internacional
me
COMENTÁRIO
Agora, já sabemos!
O motivo da padronização do exame em PA e perfil esquerdo, com distância de 180 cm entre o filme e o tubo de radiografia é minimizar
a distorção e a ampliação de estruturas mediastinais.
Correta a alternativa C

MED
7. 2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE TÓRAX
O advento da TC revolucionou o diagnóstico

das doenças do tórax, com um ganho substancial
de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico
de patologias pulmonares, independentemente do
compartimento acometido, seja das vias áreas, lesões
alveolares, intersticiais ou pleurais. Permitiu, ainda, melhor
avaliação das estruturas mediastinais, incluindo vasos,
m
coração e linfonodos.
7.2.1 TÉCNICA
co
s.
• A TC mede a atenuação gerada pelos tecidos,
determinada pela sua densidade (medida em
♥
unidades Hounsfield – UH), e representa-a em

eo
o
imagens por meio de uma escala de cinza.

ub
• Por convenção, atribuíram-se os valores

ro
de –1.000 UH para o ar, 0 UH para a água

id
e 1.000 UH para densidade metálica.

é
Para a exibição da imagem tomográfica, define-

o
•
nã
se uma janela para visualização, sendo utilizada,

de rotina, a janela de pulmão (avaliação
a
dv
pi
do parênquima pulmonar) e a janela de

Có
mediastino (avaliação do mediastino, espaço

pleural, linfonodomegalias).
• Para melhor avaliação das estruturas vasculares
me
(angiotomografia), lesões mediastinais, hilos

pulmonares, pleuras e partes moles da parede
torácica, pode-se administrar contraste iodado
intravenoso.
• Contraindicação (relativa): insuficiência renal e histórico de alergia ao contraste.
• A TC helicoidal obtém imagens com espessuras que variam de 5 a 10 mm. Quando existe suspeita ou é identificada doença pulmonar
difusa (intersticial), pode-se lançar mão da tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR), na qual são obtidas imagens com
a espessura entre 1 e 1,5 mm e com algoritmo de reconstrução com alta frequência espacial.

MED
Podem-se utilizar técnicas diferentes em situações específicas, como imagens obtidas em expiração (avaliação de doenças das pequenas
vias respiratórias, aprisionamento aéreo) e imagens obtidas em decúbito ventral (diferenciação entre atelectasia relacionada ao decúbito e
doença intersticial incipiente).
7. 3 ULTRASSONOGRAFIA (US) DE TÓRAX
Por muitos anos, a US de tórax foi considerada método de pouca utilidade, pela impossibilidade (teórica) de avaliação do pulmão,
uma vez que há uma grande dispersão das ondas sonoras ao atravessar tecidos preenchidos com ar. Entretanto, a interface entre o tecido
pulmonar e as estruturas não aeradas geram imagens e artefatos característicos que permitem a visualização de alterações pulmonares com
alta sensibilidade e especificidade, além da praticidade do exame e poucos efeitos colaterais, incluindo obtenção de imagens sem utilização
m
de radiação.
Atualmente, o uso da US de tórax está amplamente difundido para avaliação na emergência (lesões agudas, traumáticas), na unidade
co
de terapia intensiva (monitorização, complicações agudas e procedimentos) e para realização de procedimentos ambulatoriais guiados
(toracocentese, biópsias). s.
Estrategista, finalizamos mais um capítulo deste livro!
Lembre-se: discutiremos os achados de cada patologia nos seus respectivos livros digitais!
Vamos em frente!
♥
eo
o
ub
ro
CAPÍTULO
id
é
8.0 TOSSE
o
nã
Caro Estrategista, finalizamos uma importante parte da introdução à pneumologia: já revisamos anatomia,
a
dv
fisiologia, semiologia e os principais exames complementares da área (função pulmonar e exames de imagem)!
pi
Podemos agora revisar a principal queixa no consultório de pneumologia: a tosse!

Có
“Mas, Philippe, e os demais sintomas cardinais da pneumologia, não serão revisados?”

me
Sintomas cardinais da Pneumologia
Tosse
Dispneia
Dor torácica
Expectoração/Hemoptise
Cianose

MED
Estimado aluno, os demais sintomas serão revisados dentro dos principais temas, ao longo dos vários livros digitais do Estratégia MED.
Não se preocupe, abordaremos todos os tópicos para sua aprovação ao longo do nosso curso.
8. 1 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias, pulmonares e extrapulmonares,

resultante de diferentes estímulos e processos fisiopatológicos. Tem importante papel como mecanismo de defesa
do sistema respiratório, mas, quando persistente, pode produzir indesejados impactos na vida do paciente, seja
financeiro, social, físico ou emocional.
m
Fonte: Shutterstock
co
A tosse, juntamente ao clearance mucociliar, é um importante mecanismo de defesa do organismo e tem
a função de eliminar materiais inalados e/ou retirar o excesso de muco (expectoração). O processo da tosse pode
ser dividido em três fases: inspiratória, compressiva e expiratória.
s.
Fonte: Shutterstock
1. Inspiratória: inalação de grande quantidade de ar.

♥
eo
2. Compressiva: fechamento da glote e contração isométrica dos músculos expiratórios (aumento da pressão
o
ub
intratorácica e abdominal).
ro
3. Expiratória: abertura da glote e geração de altos fluxos expiratórios.

id
é
O reflexo da tosse envolve cinco grupos de componentes: receptores de tosse, nervos aferentes, centro da tosse, nervos eferentes e
o
músculos efetores.
nã
a
Via aferente: nervos trigêmeo, glossofaríngeo, vago e laríngeo superior.

dv
•
pi
• Via eferente: nervos laríngeo recorrente, frênico e espinhal.

Có
• Receptores da tosse: presentes na via aérea alta, traqueia e brônquios. Ainda estão presentes no esôfago (reflexo esôfago-traqueal)
e diafragma.
me
• Estímulos: químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos, partículas), térmicos e inflamatórios.
Curiosamente, os receptores de tosse não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar. Portanto, um
paciente pode apresentar uma pneumonia (alveolar) sem manifestar tosse!

MED
8. 2 CLASSIFICAÇÃO
A tosse pode ser classificada de acordo com a duração, produção de secreção ou efetividade.
• Duração:
• Aguda: < 3 semanas.
• Subaguda: 3 a 8 semanas.
• Crônica: > 8 semanas.
• Produção de secreção (expectoração): seca e produtiva.
• Efetividade: efetiva ou pouco efetiva (ineficaz).
m
Classificação da tosse (segundo a duração)
co
Principais causas
Infecções de VAS, pneumonia, exacerbação de doenças pulmonares, congestão, exposição a fatores

Aguda
irritantes ou alérgenos, medicamentos.
s.
Subaguda Pós-infecciosa.
Gotejamento nasal posterior (síndrome da tosse de vias respiratórias superiores), asma e doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE).
♥
eo
Crônica
Outras causas: tuberculose pulmonar, bronquite crônica (tabagismo), bronquiectasias, doenças intersticiais,
o
ub
tumores, colapso traqueal, discinesia de cordas vocais, cardiopatias.

ro
id
é
8. 3 DIAGNÓSTICO
o
nã
A história clínica e o exame físico fornecem pistas importantes para o diagnóstico, mas muitas vezes o teste terapêutico auxilia na
a
confirmação e evita a necessidade de exames complementares mais invasivos.

dv
pi
Vale ressaltar que pode haver associação de duas ou mais causas e a identificação dessa situação é imprescindível para o sucesso do
Có
tratamento.
me
Prevalência das principais causas de tosse crônica (%)
Gotejamento nasal posterior 41%
Asma/hiperresponsividade de vias aéreas 24%
Refluxo gastroesofágico 21%
Bronquite crônica / Tabagismo ativo 5%

MED
Cerca de 85% das causas de tosse crônica em pacientes imunocompetentes estão relacionadas a três situações
clínicas: gotejamento nasal posterior, hiper-responsividade das vias aéreas/asma e DRGE.
• Gotejamento nasal posterior (GNP)
O GNP ou síndrome da tosse de vias respiratórias superiores (STVRS) é a principal causa de tosse crônica. Refere-se à sensação de
gotejamento de secreções na traqueia, congestão nasal, rinorreia e pigarro. Secreções em naso e orofaringes sugerem o diagnóstico, mas não
m
existe um exame que confirme a etiologia da tosse.
Para o diagnóstico, é necessária uma combinação de fatores: sintomas (predomínio ao deitar-se ou pela manhã, logo após o despertar),
co
exame físico, achados radiológicos e resposta terapêutica.
• Hiperresponsividade brônquica
s.
Representa cerca de 1/3 dos casos de tosse crônica e refere-se a uma resposta exagerada das vias aéreas a um agente broncoconstritor
em pacientes suscetíveis, que pode apresentar-se como asma clássica ou tosse variante de asma.
O diagnóstico de asma é facilitado pela presença de outros sintomas associados, como sibilos, dispneia e opressão torácica, em
crises, confirmado pela presença de obstrução reversível ao fluxo aéreo (espirometria ou teste de broncoprovocação). Por sua vez, a tosse
♥
eo
variante de asma caracteriza-se pela presença de tosse isolada, que melhora após o uso de corticosteroide inalatório e apresenta teste de
o
ub
broncoprovocação positivo.
ro
Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)

id
•
é
o
nã
Importante causa de tosse crônica, desencadeada por estimulação dos receptores esofágicos (reflexo esofagobrônquico), alterações
na motilidade esofágica e aspiração de conteúdo gástrico. O quadro clínico pode incluir regurgitação e pirose ou manifestar-se, isoladamente,
a
dv
pi
com tosse (geralmente com piora ao deitar-se e após as refeições).

Có
A endoscopia digestiva alta pode revelar esofagite, mas o exame não é conclusivo para a definição da etiologia da tosse. O teste mais
sensível e mais específico para o diagnóstico de tosse por DRGE é a pHmetria esofágica de 24h.
Como o refluxo gastroesofágico pode ser de conteúdo ácido e de conteúdo não ácido, a pHmetria negativa não exclui o diagnóstico,
me
bem como a ausência de resposta terapêutica ao uso de inibidor de bomba de próton (IBP). O tratamento envolve medidas comportamentais,
educacionais e medicamentosas. Procedimentos cirúrgicos são reservados para casos mais graves e refratários.
• Tosse induzida por inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA)
Deve ser lembrada como possível causa de tosse naqueles pacientes com uso dessa medicação, podendo estar presente em até 15%
dos usuários dela.

MED
Tal achado não é dose-dependente e pode ocorrer horas após a primeira dose ou após meses de uso, não existindo correlação temporal.
O tratamento consiste na suspensão da droga, mas a melhora do sintoma pode ocorrer até 4 semanas após a retirada.
• Tosse pós-infecciosa
Nos quadros infecciosos, a tosse pode ser mantida por três semanas ou mais após o quadro, mas não ultrapassa 8 semanas. Não
apresenta alterações nos exames de imagem (exceto se processo infeccioso em resolução) e o diagnóstico é clínico e de exclusão.
• Outras causas
Dentre as causas frequentes de tosse no consultório incluem tabagismo ativo (bronquite crônica), tuberculose pulmonar e cardiopatias
(principalmente se descompensadas).
Causas mais raras incluem bronquite eosinofílica não asmática, bronquiolite, bronquiectasias, doenças pulmonares intersticiais, tosse
ocupacional e ambiental, diálise peritoneal, tosse somática ou psicogênica, traqueobroncomalácia, estenose de vias aéreas, síndrome de
m
Mounier-Kühn, proteinose alveolar pulmonar, vasculites, tosse idiopática, entre outras.
co
8. 4 TRATAMENTO
Deve-se ressaltar que o tratamento deve ser voltado para a causa da tosse, e não apenas para o sintoma. Por sua vez, o tratamento
da tosse pode ser dividido em teste terapêutico e tratamento específico.
s.
8.4.1 TESTE TERAPÊUTICO
♥
eo
É realizado quando existe a suspeita de uma causa específica, que não é confirmada com exames complementares e, geralmente,
o
incluem medicamentos para o tratamento das principais causas, em sequência ou associados: corticosteroides inalatórios e/ou nasais, anti-
ub
histamínicos e inibidores de bomba de próton (IBP).

ro
id
é
o
8.4.2 TRATAMENTO ESPECÍFICO

nã
Além do tratamento da causa, em quadros de tosse crônica, podemos lançar mão de um arsenal terapêutico para o tratamento do
a
dv
pi
sintoma, visando à diminuição da frequência e da intensidade da tosse.

Tais medicamentos são denominados de antitussígenos e são indicados quando a tosse altera ou prejudica o ritmo de vida do paciente,
Có
provocando insônia, dor torácica ou incontinência urinária, ou na presença de tosse excessiva ou irritativa, em situações em que a causa base
não é reversível. Os medicamentos mais utilizados são os fármacos que atuam no sistema nervoso central, como os opioides (codeína e
me
morfina) e a gabapentina.
Fármacos que atuam no sistema nervoso periférico inibem o reflexo da tosse perifericamente e tem boa eficácia no controle da
tosse de origem pulmonar, como a levodropropizina.
Caro Estrategista, vamos praticar?

Aqui, concluímos a avaliação dos pacientes com tosse e vamos aproveitar para fazermos
algumas questões relacionadas ao tema!

MED
CAI NA PROVA
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO (SES-PE) – 2020) Uma paciente procura o ambulatório com queixas de
tosse seca há quatro meses. É hipertensa, controlada com enalapril 20mg/dia e refere fumar um maço de cigarros/dia há 20 anos. Ao exame
físico, a ausculta pulmonar é normal e PA = 140x90 mmHg. Assinale a melhor conduta para o caso nesse momento.
A) Associar hidroclorotiazida ao esquema anti-hipertensivo.

B) Trocar o enalapril por losartan.
C) Associar amlodipina ao esquema.
D) Associar omeprazol, já que a tosse provavelmente deve ser secundária a refluxo gastroesofágico.
m
E) Associar beta2 agonista, já que a tosse deve ser manifestação de DPOC incipiente.
co
COMENTÁRIO
Caro Estrategista, precisamos aprender com as questões e, principalmente, entender o que o enunciado (e o examinador) quer nos
s.
indicar como resposta correta!
Estamos diante de uma paciente tabagista (carga tabágica de 20 anos-maço) e hipertensa, em uso de enalapril (IECA), com queixa de
tosse crônica (> 8 semanas). Qual a principal etiologia do sintoma?
Sabemos que 85% das causas de tosse crônica estão relacionadas a gotejamento nasal posterior, hiper-responsividade das vias aéreas/
♥
eo
asma e DRGE, mas o enunciado cita duas outras importantes causas de tosse crônica: tabagismo (DPOC ou bronquite crônica) e uso de IECA.
o
ub
Assim sendo, qual alternativa melhor responde ao enunciado?

ro
id
Incorreta a alternativa A: apesar de a pressão não estar controlada nesse momento, o enunciado (e o examinador) pergunta sobre o que
é
fazer diante da queixa de tosse crônica! Não se perca durante a questão!

o
nã
Correta a alternativa B sabemos que o uso de IECA pode causar tosse em até 15% dos pacientes, independentemente da dose e do
a
dv
pi
tempo de uso. Portanto, retirar a medicação, como teste terapêutico, faz parte da abordagem desse paciente. Lembrando que a redução
Có
do sintoma pode não ser imediata, devendo-se avaliar por cerca de 4 semanas.
Incorreta a alternativa C: mais uma vez, o foco da questão é o tratamento da tosse crônica, e não o nível de pressão arterial sistêmica da
me
paciente.
Incorreta a alternativa D: o DRGE é a terceira causa de tosse crônica e deve ser considerado em todos os pacientes, mas o enunciado (e o
examinador) direciona-nos para outra possibilidade etiológica, sem nenhuma queixa ou “sinal” de DRGE.
Incorreta a alternativa E: o diagnóstico de DPOC deve ser confirmado por meio de uma espirometria, com presença de obstrução fixa ao
fluxo aéreo. Não devemos iniciar o tratamento de tal comorbidade sem a confirmação diagnóstica (principalmente na sua prova). Além
disso, para a confirmação de bronquite crônica (responsável pela tosse nos pacientes com DPOC), precisamos ter a presença de tosse por,
no mínimo, 3 meses ao ano, por 2 anos consecutivos.

MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GRANDE DOURADOS (UFGD) – 2019) Paciente masculino, 42 anos, vendedor, está tossindo há alguns meses e
procura a Unidade Básica de Saúde para uma consulta médica. Durante a consulta diz à médica que viu um programa na televisão sobre câncer
de pulmão e está com receio de ter a doença. Relata que está tossindo há mais de 3 meses. Nega tabagismo, uso de álcool e medicamentos.
A tosse é persistente e tem momentos de piora como, por exemplo, após as refeições. Relata ainda que sente "catarro descer pela garganta"
e que o nariz está constantemente "escorrendo". Pela descrição, a tosse desse paciente é:
A) emocional, pois o paciente está aflito com a possibilidade de ter câncer.

B) aguda, por apresentar piora em situações específicas.
C) subaguda, pois está presenta há mais de 8 semanas.
D) crônica, pois está presente há mais de 8 semanas.
E) subaguda, pois a presença de catarro na garganta indica infecção.
m
COMENTÁRIO
co
Caro Estrategista, algumas questões não podem ser perdidas para sua aprovação. Para solucionar a questão acima, bastava relembrar
a classificação de tosse segundo a duração do sintoma!
s.
• Aguda: < 3 semanas.
• Subaguda: 3 a 8 semanas.
• Crônica: > 8 semanas.
♥
eo
o
Só para acrescentar à discussão, o paciente apresenta quadro compatível com duas das três principais possibilidades diagnósticas para
ub
o quadro de tosse crônica: síndrome da tosse de vias respiratórias superiores e DRGE.

ro
id
é
o
nã
(HOSPITAL NACIONAL DO CÂNCER (INCA-RJ) – 2018) Um paciente de 26 anos relata episódios de tosse há 5 meses, sem outros sintomas.
a
dv
pi
Nega tabagismo. Nega uso de medicações. O RX de tórax sem alterações. Quais são as três etiologias iniciais que devem ser investigadas?
Có
A) DPOC, Asma e Síndrome do Gotejamento pós-nasal.

B) Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), Tumor da Laringe e Asma.
me
C) Tuberculose, Asma e Síndrome do Gotejamento pós-nasal.

D) Asma, DRGE e Síndrome do Gotejamento pós-nasal.
COMENTÁRIO
Futuro Residente, para acertar essa questão, precisamos saber as principais causas de tosse crônica, já que o paciente apresenta
sintomas há mais de 8 semanas.

MED
Nesse caso, 85% das causas de tosse crônica estão relacionadas a gotejamento nasal posterior, hiperresponsividade das vias aéreas/
asma e DRGE.
CAPÍTULO
9.0 CUIDADOS PALIATIVOS EM PNEUMOLOGIA

Caro Estrategista, chegamos fizemos uma revisão da principal queixa presente no consultório do
ao último capítulo do nosso livro de pneumologista: a tosse.
m
introdução à pneumologia! Estudamos Neste último capítulo, abordaremos um tema muito
a anatomia, fisiologia e patologia importante para sua prática médica! Entender cuidados paliativos
co
pulmonares, a semiologia respiratória, para e colocá-los em prática é exercer o que há de mais digno na nossa
posteriormente entendermos importantes métodos diagnósticos, profissão: cuidar do paciente com foco na qualidade de vida, e não
como a função pulmonar e os exames de imagem do tórax. Por fim, apenas na cura de uma possível doença.
s.
“Curar quando possível; aliviar quando necessário; consolar sempre”.
Hipócrates
♥
eo
Para sua prova de Residência Médica ou para a prova do Revalida, poucas questões abordaram o tema até hoje. Entretanto, o tema
o
adquire maior importância e espaço na medicina a cada dia, podendo ser abordado tanto na sua prova discursiva como na prova prática.
ub
Assim sendo, precisaremos conhecer alguns conceitos e condutas necessárias, sem maiores aprofundamentos para discutir um tema tão
ro
nobre.
id
é
o
nã
9. 1 INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO
a
dv
pi
Paliar, do latim palliatus, envolto por um manto; aliviar sem curar.

Có
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), cuidados paliativos são definidos como “a assistência a pacientes e familiares no
enfrentamento de problemas associados a doenças graves ou potencialmente fatais, melhorando a qualidade de vida por meio da prevenção,
identificação precoce e alívio do sofrimento, tratamento impecável da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais.”
me
Vamos entender alguns pontos cruciais para os cuidados paliativos:
• Visa aliviar o sofrimento humano em qualquer estágio de sua enfermidade. Portanto, não é cuidado de fim de vida, mas ao longo
da trajetória da doença, em sinergismo com a abordagem curativa;
• Objetiva melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida dos pacientes com limitações impostas por suas doenças;
• O cuidado não se encerra com o falecimento do paciente: acolher os familiares e auxiliar na vivência do luto também está
compreendido na dimensão dos cuidados paliativos; e
• Equipe multiprofissional: médicos, fisioterapeutas, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais.

MED
m
co
Adaptado de Lanken et al
9. 2 OBJETIVOS
s.
As práticas em cuidados paliativos foram definidas na Diretrizes Clínicas para Cuidados de Qualidade de Vida (Clinical Practice Guidelines
for Quality Palliative Care):
♥
eo
o
• Apoiar os pacientes para viverem o mais ativamente possível até a morte;

ub
• Apoiar a família na lida com o processo de adoecimento e de luto;

ro
• Oferecer uma abordagem multiprofissional que atenda às necessidades dos pacientes e de suas famílias, incluindo o aconselhamento
id
do luto;
é
Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença; e

o
•
nã
• Possibilitar melhor compreensão da doença e de complicações clínicas.

a
dv
pi
Có
me

MED
9. 3 COMUNICAÇÃO
A comunicação deve ser clara e objetiva, seguindo as orientações do Protocolo SPIKES (protocolo de comunicação de más notícias).
- Setting up
- Estudar o caso e se preparar para a entrevista
S
- Perception
- Avaliar o grau de percepção do paciente/ família
P
- Invitation
- Convidar o paciente/ família para o diálogo
m
I
- Knowledge
co
- Transmitir a informação com clareza
K
- Emotions/ Empathic responses
- Abordar as emoções de maneira empática
E
s.
- Strategy and Summary
- Sumarizar as informações e definir estratégias de cuidado
S
Adaptado do Protocolo SPIKES
♥
eo
o
9. 4 MANEJO DE SINTOMAS EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

ub
ro
Em geral, a abordagem dos pacientes com doenças respiratórias potencialmente fatais inclui o manejo de dispneia, tosse, fadiga,
id
é
caquexia, hemoptise, dor e sintomas psicológicos.

o
nã
9.4.1 DISPNEIA
a
dv
pi
A dispneia correlaciona-se com a gravidade e progressão da doença, mas também com a interação de fatores físicos, psíquicos e
Có
socioambientais.
O manejo inicial consiste no tratamento da doença de base (oxigenoterapia, broncodilatação, controle de derrame pleural etc.);
me
•
• Reabilitação física/respiratória;
• Medidas comportamentais/“ventilador” no rosto; e
• Uso de medicações em sintomas refratários – morfina 5mg, VO, 4/4h:
• Atenção com idosos e presença de disfunção renal;
• Efeitos adversos: intoxicação (rebaixamento do nível de consciência, Depressão respiratória e bradipneia), constipação
intestinal;
• Iniciar, concomitantemente, laxativos estimulantes à noite e laxativos osmóticos durante o dia;
• Tratar sintomas psicológicos/crises de ansiedade;

MED
• Oxigenoterapia para pacientes hipoxêmicos (SpO2 < 92%); e

• Uso de ventilação não invasiva (VNI).
9.4.2 CAQUEXIA
A caquexia pode ser causada por alteração do hábito intestinal, distúrbios endócrinos-metabólicos, má absorção e distúrbios
psicológicos. Deve haver controle dos fatores de risco e adaptação da dieta, suplementação nutricional e hidratação adequada, de acordo
com o estágio de doença e funcionalidade do paciente.
m
9.4.3 HEMOPTISE
co
O sangramento proveniente das vias aéreas inferiores causa, além de risco de vida, angústia e ansiedade para os pacientes e familiares.
O tratamento, prioritariamente, direciona-se à causa base (neoplasias, bronquiectasias, cavitações pulmonares).
Em casos refratários/situações de urgência:
s.
• Nebulização com ácido tranexâmico;
• Técnicas broncoscópicas com instilação de solução salina gelada e adrenalina;
• Embolização arterial brônquica; e
♥
eo
• Cirurgia convencional/ressecção de lesão pulmonar.

o
ub
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9.4.4 TOSSE
id
é
o
Como já vimos neste livro, a tosse é o principal sintoma do paciente pneumopata, com várias repercussões que podem comprometer
nã
sua qualidade de vida.

a
O tratamento sempre se iniciará com medidas direcionadas à causa base e, nos casos refratários, com o uso de antitussígenos.
dv
pi
Có
• Opioides fracos (codeína), antitussígenos (levodropropizina) e anticolinérgicos (brometo de ipratrópio).

• Gabapentina e pregabalina: tosse refratária aos medicamentos acima.
me
9.4.5 BRONCORREIA
Broncorreia é a produção aumentada de secreção pulmonar (geralmente > 100 mL/dia), que pode ocasionar obstrução de vias aéreas
e aumento do risco de infecções.
As principais abordagens farmacológicas incluem inalação com ipratrópio, uso de anticolinérgicos e colírio de atropina 1% (sublingual).
Em casos extremos, podemos avaliar uso de antibiótico e corticosteroides.

MED
9.4.6 DOR
A dor está presente em mais de 50% dos pacientes com doença avançada e engloba, além do acometimento físico (tecidual), fatores
psicossociais, espirituais e familiares envolvidos no controle e/ou persistência do sintoma.
O tratamento inicia-se com a diferenciação de dor neuropática e dor nociceptiva e controle dos fatores causais.
• Dor neuropática: lesão do sistema nervoso 🡪 antidepressivos, gabapentina e pregabalina ou lidocaína tópica.
• Dor nociceptiva: ativação de receptores de dor teciduais 🡪 guiado pela escala de dor da OMS.
m
Dor leve Dor moderada Dor intensa Dor refratária
(1-4) (4-6) (6-10)
co
s.
Procedimentos
intervencionistas +
♥
eo
Opioides fortes + Opioides fortes +

Opioides fracos + Analgésico Analgésico
o
Analgésico
ub
Analgésico/ AINE
ro
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Drogas adjuvantes
o
nã
Adaptado, OMS
a
dv
pi
9. 5 OUTROS CONCEITOS
Có
Estrategista, chegamos ao fim da abordagem dos principais sintomas respiratórios do paciente com doença grave e
me
potencialmente fatal. Por fim, vamos relembrar conceitos que são utilizados para classificação da funcionalidade do paciente
(performance status), relacionados aos procedimentos realizados, conforme a atual legislação brasileira, e que podem ser
cobrados em sua prova.

MED
9.5.1 ORTOTANÁSIA, DISTANÁSIA E EUTANÁSIA
Práticas médicas relacionadas com a morte do paciente
Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido dele ou de seu representante legal.
Eutanásia
- Prática proibida pela legislação brasileira, configurando-se como homicídio.
Definir a morte natural, sem interferência da ciência, permitindo ao paciente morte digna, sem
Ortotanásia sofrimento, permitindo a evolução e percurso da doença.
- Prática preconizada para o cuidado adequado ao fim da vida.
Prolongar, por meios artificiais e desproporcionais, a vida de um enfermo incurável.

Distanásia
m
- Prática repudiada e antiética (má prática médica).
9.5.2 ESCALAS DE PERFORMANCE STATUS
co
s.
Escala de performance: ECOG e Karnofsky
ECOG 0
Completamente ativo, capaz de realizar as suas atividades sem restrição.
Karnofsky 90-100 %
♥
eo
ECOG 1
o
Restrição a atividades físicas rigorosas; capaz de trabalhos leves e de natureza sedentária.

ub
Karnofsky 70-80%
ro
ECOG 2 Capaz de realizar todos os autocuidados, mas incapaz de realizar qualquer atividade de trabalho;
id
é
Karnofsky 50-60% em pé aproximadamente 50% do tempo em que o paciente está acordado.

o
ECOG 3 Capaz de realizar somente autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira > 50% do
nã
Karnofsky 30-40% tempo em que o paciente está acordado.

a
dv
pi
ECOG 4 Completamente incapaz de realizar autocuidados básicos, totalmente confinado ao leito ou à

Có
Karnofsky < 30% cadeira.

me
Caro Estrategista, aqui concluímos a breve revisão de um tema de importância primordial na prática médica: o
cuidado voltado para o paciente! A seguir, revisaremos os conceitos cobrados em prova! Não se esqueça de que
podem também ser abordados na sua prova prática!

MED
CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL (AMRIGS) – 2021) Mulher, 76 anos, com diagnóstico de câncer de pulmão com metástases
ósseas e hepáticas. É independente para atividades de vida diária, mora com a filha de 45 anos e neta de 21 anos. Durante a primeira consulta
ambulatorial, acompanhada da filha, refere que gostaria de morrer em casa e está preocupada se isso é possível e como irá controlar a
dispneia e as dores. Em relação ao caso relatado, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A morfina pode ser utilizada para alívio da dispneia, em doses baixas, de horário.
B) Deve-se iniciar tratamento para controle de dor, associando opioides, analgésicos e drogas adjuvantes.
C) Apesar de ser a primeira consulta, realizar as diretivas antecipadas da paciente, registrando em prontuário.
D) O uso de laxantes nos pacientes que usam opioides de horário deve ser iniciado somente se houver constipação.
m
co
COMENTÁRIO
Futuro Residente, fique atento às dicas da prova! A questão inicia a descrição de uma paciente com doença avançada (câncer de pulmão
s.
metastático) e questões psicossociais: funcionalidade, meio em que vive e condições ideais para o fim da vida! Vamos oferecer a ela os
melhores cuidados, focados no alívio dos sintomas, já que a doença não é passível de cura!
Correta a alternativa A: como vimos, opioides são utilizados para alívio de dispneia e dor.
♥
eo
Parcialmente correta a alternativa B: o alívio da dor deve ser guiado pela escala de dor da OMS, com incremento gradual de medicações,
o
ub
conforme controle adequado ou não do sintoma. A questão apenas aborda preocupação da paciente com as dores, mas não faz a graduação
ro
de tal sintoma. Não é indicado iniciar com associação de todas as classes medicamentosas, e sim um aumento gradual.
Correta a alternativa C: vale ressaltar que, apesar de ser a primeira consulta, a própria paciente traz a preocupação com os cuidados de
id
é
fim de vida e isso não pode ser ignorado. Sabemos que tal abordagem deve ser realizada de forma individual, conforme o entendimento
o
e a aceitação do processo por parte do paciente e de familiares.

nã
a
dv
pi
Incorreta a alternativa D com a alta incidência de constipação como efeito colateral ao uso de opioide, as atuais recomendações
Có
definem o início concomitante de laxativos ao uso de opioides, não aguardando o aparecimento do novo sintoma.
me
Gabarito: alternativa D é a mais incorreta

MED
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE GRANDE DOURADOS (UFGD) – 2020) Você é chamado, no meio da noite, para atender um paciente de 91 anos
internado na enfermaria de clínica médica, para tratamento de pneumonia. A filha, acompanhante nessa internação, solicitou avaliação pois
achou o pai mais cansado do que estava durante o dia. O paciente estava taquipneico (FR 31 irpm), com saturação de oxigênio de 85% em
máscara de Venturi 50%. Ao checar o prontuário, você nota, na prescrição, além da antibioticoterapia, somente dipirona em horários fixos.
Na evolução do médico assistente, além do diagnóstico de Alzheimer avançado, Karnofsky 40% e pneumonia, você nota o registro isolado de
Cuidados Paliativos. Em uma conversa com a filha, é informado sobre a decisão entre familiares e equipe médica de tratar a pneumonia como
forma de otimizar o conforto. Sua proposta terapêutica, nesse momento, é:
A) Intubação orotraqueal e internação em UTI, como suporte para continuação do tratamento inicial proposto (pneumonia).
B) Intubação orotraqueal e internação em UTI, uma vez que é a única forma de oferecer conforto ao paciente que não responde à
suplementação de oxigênio.
m
C) Conversar com a filha e explicar o processo natural da morte e seus sintomas refratários, como a dispneia.
D) Iniciar midazolam e fentanil em doses altas para conforto do paciente.
co
E) Iniciar opioide (por exemplo, morfina) em dose inicialmente baixa, para controle do sintoma de dispneia.
COMENTÁRIO
s.
Estrategista, cuidado para não se perder durante o caso clínico. Atente para o conceito abordado ao longo da narrativa: paciente
com demência avançada, Karnofsky 40% e cuidados para otimizar conforto, já definidos previamente entre familiares e equipe assistente.
Portanto, mesmo tratando-se de um atendimento de urgência, que muitas vezes não é a situação ideal para abordar o tema com paciente e
♥
eo
familiares (lembre-se do protocolo SPIKES), por ser um anseio previamente definido, não podemos ir contra os desejos dos envolvidos.
o
ub
ro
Incorreta a alternativa A: ao prosseguir com procedimentos invasivos para esse paciente, estaremos praticando a distanásia.
Incorreta a alternativa B: ao prosseguir com intubação orotraqueal nesse momento, causaremos o prolongamento desnecessário da vida,
id
é
o que, quase sempre, traz sofrimento para paciente e familiares.

o
Incorreta a alternativa C: atente-se ao conceito abordado na alternativa: conversar com a filha e explicar o processo natural da morte faz
nã
parte do acolhimento aos familiares e, consequentemente, dos preceitos de cuidados paliativos. Entretanto, a dispneia causa desconforto
a
ao paciente e deve ser tratada de maneira agressiva! Devemos ALIVIAR o sintoma.

dv
pi
Incorreta a alternativa D: a sedação paliativa é alternativa para os casos refratários à terapêutica instituída. No momento, nosso paciente
Có
está utilizando apenas oxigenoterapia complementar, sendo o próximo passo o uso de opioides para controle da dispneia.
Correta a alternativa E acabamos de definir que, após o aporte de oxigênio para os pacientes com hipoxemia, a abordagem da
me
dispneia inclui o uso de opioide, principalmente morfina, em baixas doses (com aumento gradual conforme tolerância e controle adequado
do sintoma).

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
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MED
CAPÍTULO
11.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Auada, M.P.; Vitória, G.L.; Barros, J.A. A confusa nomenclatura da ausculta pulmonar brasileira. J Pneumol., 1998; 24:129-132.
2. Exame do Tórax e Pulmões. Franco Jr., A. In Semiologia Clínica. Benseñor IM, Atta JA Martins MA. Sarvier, 2002, 1ª ed., São Paulo SP Brasil.
3. Staszko, K.F.; Lincho, C.; Engelke, V.C.; Fiori, N.S.; Silva, K.C.; Nunes, E.I.; Zhang, L. Terminologia da ausculta pulmonar utilizada em
publicações médicas brasileiras, no período de janeiro de 1980 a dezembro de 2003. J Bras Pneumol., 2006; 32:400-4
4. Porto, C.C. Exame Clínico: Porto&Porto. 7. ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 2014.
5. Sarkar, M.; Madabhavi, I.; Niranjan, N.; Dogra, M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med., 2015;10(3):158–168.
6. Swartz, M.H. Tratado de Semiologia Médica: história e exame clínico. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015: 22-54.
7. Pasterkam, H.; Brand, P.L.P.; Everard, M.; Marcos, L.G.; Melbye, H.; Priftis, K.N. Towards the standardisation of lung sound nomenclature.
m
Eur Respir J 2016; 47:724–732.
8. Aviles-Solis, J.C.; Vanbelle, S.; Halvorsen, P.A.; Francis, N.; Cals, J.W.L.; Andreeva, E.A.; Marques, A.; Piirilä, P.; Pasterkamp, H.; Melbye, H.
co
International perception of lung sounds: a comparison of classification across some European borders. BMJ Open Respir Res., 2017, Dec
18;4(1):e000250.
s.
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CAPÍTULO
12.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Querido Estrategista, chegamos ao fim de mais um livro da Pneumologia. Este talvez seja o que menos
aborda, de forma direta, questões para sua prova, mas posso garantir que uma boa base de anatomia, fisiologia
e semiologia vai ajudá-lo no entendimento das patologias respiratórias, além de ser seu guia na prática diária.
Não existe uma boa medicina sem uma boa base teórica!
O livro foi feito com muito cuidado, para abordar os principais temas e os principais conceitos da
pneumologia. Não à toa, este é nosso livro introdutório.
Boa parte dos conceitos cobrados em provas já foram abordados nas questões discutidas ao longo da leitura, mas, como somos
Estrategistas e jamais nos cansamos de buscar o melhor, disponibilizarei uma lista de questões sobre os diversos temas abordados até aqui!
m
Não se esqueça: só a prática e a repetição levam à perfeição!
Faça bom proveito, futuro Residente ou Revalidando! Estamos à disposição para eventuais dúvidas, discussões ou mesmo para uma boa
co
conversa sobre pneumologia e seus encantos!
Um grande abraço,
Philippe.
s.
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Introdução A Pneumologia

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m

conceitos, abordaremos os principais tópicos sobre exames

complementares da especialidade, incluindo exames de imagem e

espirometria. Por fim, teremos dois capítulos de suma importância

para nossa prática: a abordagem de tosse e os cuidados paliativos

Não é um assunto tão prevalente na sua prova, de modo

isolado, mas auxilia no entendimento das questões de todos

os temas da pneumologia, principalmente quando é abordada

em forma de caso clínico. Além disso, poderemos esclarecer os

aspectos dos exames complementares mais prevalentes na sua

sua prática diária! Conhecer a base anatômica e a semiologia

Paulo, precisava decidir entre continuar perto de casa ou buscar no momento!”

/estrategiamed Estratégia Med

Fisiopatologia e anatomia Semiologia

Espirometria Exames de imagem

1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO 8

2 .2 PULMÕES / PARÊNQUIMA PULMONAR 9

2 .3 VIAS AÉREAS E SEGMENTAÇÃO BRÔNQUICA 13

3.0 FISIOLOGIA RESPIRATÓRIA 17

3 .2 VENTILAÇÃO PULMONAR OU VENTILAÇÃO ALVEOLAR 20

4.0 SEMIOLOGIA RESPIRATÓRIA 28

4.1.1 INSPEÇÃO ESTÁTICA 31

4.1.2 INSPEÇÃO DINÂMICA 34

4.2.1 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA 35

4.2.2 FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV) 36

4.4.1 SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS 38

4.4.2 SONS ADVENTÍCIOS 39

4.4.3 AUSCULTA DA VOZ 40

5.0 SÍNDROMES PLEUROPULMONARES 40

Prof. Philippe Colares | Curso Extensivo | 2023 5

6 .2 INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO DA ESPIROMETRIA 49

6 .3 AVALIAÇÃO DOS DISTÚRBIOS ESPIROMÉTRICOS 51

6.3.1 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO OBSTRUTIVO (DVO) 52

6.3.2 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR) 53

6.3.3 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO MISTO (DVM) 54

6.3.4 DISTÚRBIO VENTILATÓRIO INESPECÍFICO (DVI) 54

7.0 EXAMES DE IMAGEM DO TÓRAX 58

8.4.1 TESTE TERAPÊUTICO 67

8.4.2 TRATAMENTO ESPECÍFICO 67

9.0 CUIDADOS PALIATIVOS EM PNEUMOLOGIA 70

9 .4 MANEJO DE SINTOMAS EM DOENÇAS RESPIRATÓRIAS 72

Prof. Philippe Colares | Curso Extensivo | 2023 6

9.5.1 ORTOTANÁSIA, DISTANÁSIA E EUTANÁSIA 75

9.5.2 ESCALAS DE PERFORMANCE STATUS 75

Prof. Philippe Colares | Curso Extensivo | 2023 7

1.0 VISÃO GERAL/INTRODUÇÃO

A pleura consiste em uma fina membrana serosa que recobre o

pulmão, composta por dois folhetos, interligados entre si, denominados

pleura parietal (externa, que recobre a face interna da parede torácica) e

pleura visceral (interna, que recobre os pulmões).

pleural preenchida por cerca de 15 a 20 mL de líquido pleural (0,1 a

0,2 mL/kg), composto por aproximadamente 1.700 células/mm3 (75%

drenagem ocorre, principalmente, por meio dos estômatos linfáticos na

Prof. Philippe Colares | Curso Extensivo | 2023 8

Pleura visceral: não há inervação sensitiva dolorosa.

O pulmão é um órgão par, esponjoso (vias aéreas e setor

total (CPT), o pulmão preenche toda a cavidade torácica e pode

atingir, no adulto, um volume de cerca de 5 a 6 litros, dependendo,

em grande parte, do tamanho do corpo.