PSORÍASE

CLÍNICA
TRATAMENTO
NOVOS CONCEITOS:EPIDEMIOLOGIA
IMUNOPATOGÊNESE ,TRATAMENTO
Heitor Gonçalves
Centro de Dermatologia Dona Libânia
PSORÍASE : LESÃO CARACTERÍSTICA
ERITEMA
ESCAMAS
 TIPOS CLÍNICOS DA PSORÍASE
Aspectos Placas Gutata Eritrodérmia Inversa Pustular
clínicos
Relativamente Relativamente
Formas mais comum Segunda forma mais
Ocorrência (80% dos casos) comum (~10% dos casos
Relativamente incomum incomum incomum

Placas elevadas, Pequenas manchas

Muitas lesões
avermelhadas e vemelhas
avermelhadas Pústulas brancas
inflamadas, individualizadas, Ocasional extensas áreas de
Aspecto usualmente cobertas geralmetne não tão vermelhidão e intensa inflamação
(geralmente sem cercadas por pele
descamação); podem avermelhadas
por uma fina escama espessadas quanto as
ser brilhante e lisas
prateada placas

Pode cobrir a maior

Superfícies extensoras Axilas, nádegas,
parte do corpo ou
(ex.: mãos, cotovelos, virilhas, regiões
ser localizada em
Local joelhos), nádegas, Troncos e membros Cobre a maior parte do corpo inflamamárias,
regiões específicas
região lombar, couro pregas cutâneas
(como mãos ou
cabeludo e tronco perigenitais
pés)

Início súbito, Eritema e esfoliação

freqüentemente na frequentemente associadas a dor
infância ou no adulto e prurido intensos Particularmente
jovem . Os fatores
suscetível ao atrito e
Fissuras intraplacas Os problemas concomitantes desencadeantes
Os fatores ao suor nas pregas
dolorosas podem podem incluir perda de proteína e incluem várias
desencadeantes incluem cutâneas mais
fluídos, edema de tornozelo e medicações
Outras ocorrer sobre linhas lesão cutânea, tratamento comum e
articulares infecção, insuficiência cardíaca sistêmicas ou
características medicamentoso (por problemática em
congestiva tópicas,
Também conhecida exemplo, com indivíduos com
Os fatores desencadeantes superexposição à
como psoríase vulgar antimaláricos ou sobrepeso e*ou com
incluem o tratamento sistêmico luz UV, gravidez,
betabloqueadores), pregas cutâneas
com caoticosteróides, queimadura estresse
infecções (como profundas
faringoamigdalite solar grave e hipersensibilidade a
estreptocócica), estresse droga

PRODANOVICH S.,ET AL., AM J CLIN DERMATOL VOL 11: 2010, SUPLEMENTO 1 (1-8)
KIMBALL A., ET AL., CLINICS IN DDERMATOLOGY (2008). 26, 554-561-
PSORÍASE EM PLACAS
LOCALIZAÇÃO
FREQÜÊNCIA DA LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES NA PSORÍASE
PSORÍASE GUTATA
PSORÍASE INVERTIDA
PSORÍASE PALMO-PLANTAR
PSORÍASE PALMO-PLANTAR
PSORÍASE ERITRODÉRMICA
TRATAMENTO DA PSORÍASE
TÓPICOS

CONSENSO BRAILEIRO DE PSORÍASE / 2012, SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA (MODIFICADO)

 PSORÍASE

NOVOS CONCEITOS
 Psoríase: doença inflamatória
imuno-mediada
“Psoríase é uma doença crônica multifatorial
complexa, na qual triggers (ex. trauma, stress,
infecções, medicamentos) promovem, nos
indivíduos geneticamente predispostos, a
ativação de uma resposta imuno-inflamatória
exagerada e mal controlada na pele, a qual
leva a proliferação excessiva dos
queratinócitos.”
Clinical Science 120:1-11, 2011.
Psoríase :Múltiplas facetas
 Psoríase: Fatores genéticos e ambientais
estimulam queratinócitos2,3

Proliferação de queratinócitos

Genes psoríase:
Triggers em indivíduos
PSORS1,
predispostos:
PSORS2, IL12B, IL23R, ZNF313,
CDKAL1, PTPN22, IL4/IL13, • Infecções
LCE3B/3C/3D, IL23A • Stress, trauma
ERAP1, TNFAIP3, TNIP1, TRAF3IP2, • Medicações/Reações a drogas
NFKBIA • Cigarro, bebidas alcoolicas
Citocinas pró-inflamatórias iniciam e • Obesidade
mantêm o processo inflamatório

Psoríase
1. Coimbra S et al. http://www.intechopen.com/books/psoriasis-a-systemic-disease; 2. Elder JT et al. J Invest Dermatol. 2010;130:1213-226;
3. Image adapted from Van de Kerkhof PCM, Nestle FO. Psoriasis In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatology . 3rd ed.
Philadelphia, Pa.: Elsevier Saunders; 2012:chap 8.
 PSORÍASE : EPIDEMIOLOGIA
• A prevalência da psoríase varia entre 0% e 4,8% de acordo com a
população estudada.
• Acomete 1,3% na população afro-descendente nos EUA, 2,5% em
população branca dos EUA e 4,8% na Noruega.
• Estima-se que acometa 1 a 2% da população mundial ou 120/125
milhões de pessoas/ mundo.

1. Mease P. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69:243-249.

2. Johnson-Huang LM et al. Dis Model Mech. 2012;5:423-433.
3. Van de Kerkhoff P, Nestlé F. Psoriasis. In: Bolognia JL et al, ed. Dermatology. 3rd ed. Saunders, an Imprint of Elsevier; 2012: Chapter 8.
 1º Estudo Populacional de
Prevalência da Psoríase no Brasil
Coord: Ricardo Romiti, Helio A. Miot, Marcelo
Arnone

Realizado em todas as capitais

brasileiras avaliando
~ 9000 moradores

Apoio: SBD
 RESULTADOS
• 3002 domicílios = 8947 moradores
• 117 (1,31%) casos de psoríase
diagnosticadas por médico
– 59 (1,47%) homens e 58 (1,15%) em mulheres
(p=0,22)
– Idade 52 + 19 anos
– <30 anos: 0,58%; 30-60: 1,39%; >60: 2,29%
(p<0,01)
 Psoriase: Uma doença sistêmica com manifestação
cutânea

Sindrome
metabólica
Obesidade

Doença Cardiovascular

Doença
Psoriase
inflamatória
intestinal
Depressão e
ansiedade

Diabetes tipo 2
Artrite psoriática

1. Mease P. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69:243-249.

2. Johnson-Huang LM et al. Dis Model Mech. 2012;5:423-433.
3. Van de Kerkhoff P, Nestlé F. Psoriasis. In: Bolognia JL et al, ed. Dermatology. 3rd ed. Saunders, an Imprint of Elsevier; 2012: Chapter 8.
 Psoríase: Comorbidades
70% dos pacientes tem pelo menos 1 comorbidade e 35% não trabalha

➢ doença cardiovascular Comorbidades 70%

Obesidade/sobrepeso 55%
➢ malignidade
Hipertensão 32%
➢ DM, hipertensão, SM Depressão 26%

➢ doença inflamatória intestinal Dislipidemia 25%

Artrite Psoriásica 17%
➢ infecções graves Diabetes mellitus 17%
Ansiedade 39%
Ingestão de álcool 17%
Psoríase severa está associada com uma
redução de expectativa de vida entre 3.5–4.4 *APPISOT –Evaluation of plaque psoriasis severity in
anos. brazilian reference centers
(http://www.sbd.org.br/estudo-inedito-mostra-o-
retrato-da-psoriase-brasil-2/)

1. Mease P. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2011;69:243-249.

2. Johnson-Huang LM et al. Dis Model Mech. 2012;5:423-433.
3. Van de Kerkhoff P, Nestlé F. Psoriasis. In: Bolognia JL et al, ed. Dermatology. 3rd ed. Saunders, an Imprint of Elsevier; 2012: Chapter 8.
PSORÍASE ARTRITE PSORIÁTICA UVEÍTE
 PSORÍASE UNGUEAL

ONICOLISE PLACA SALMÃO (OIL PITTING DOTS NA LÚNULA

DROP)

HIPERCERATOSE FENDAS LEUCONÍQUIA DESINTEGRAÇÃO DA

HEMORRÁGICAS PLACA UNGUEAL
 Psoríase: da hiperproliferação dos queratinócitos à
doença mediada por células T
Conceito da patogênese mudou nos últimos 30 anos Células T

1980 – 2000: infiltrados de células T nas lesões de psoríase

Identificadas as interleucinas IL-12 e IL-23

A partir de 2003: produção de IL-17 pelos Linfócitos Th17

Em 2008: Células Th17 identificadas nas lesões

Ativação de queratinócitos e manutenção do ciclo de inflamação

CD3+ T cells are detected around capillaries of the
dermis and in the epidermis

A identificação do eixo IL-23/Th17, com Th17 e IL-17A

aumento da IL-17 mudou o foco imunológico tornaram-se os principais mediadores na
na Psoríase1 patogênese da psoríase1

• Familia IL17 composta por 6 membros: IL-17A, IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E e IL-17F.

• Células Th17 estão aumentadas no sangue de pacientes com psoríase1

• Lesão de psoríase apresenta alto nível de IL-17 A, comparada ao tecido sem lesão. 1

1. Rothstein BA et al. secuquinumabe for treating plaque psoriasis. Expert opinion on Biological therapy. 2015
2. Lynde CW., et al. J Am Acad Dermatol. 2014;71:144
IL-17A possui papel chave no desenvolvimento da
Psoriase
40 IL-17A 700
IL-17F
*
Mean IL-17A Protein Levels (pg/mL)

Mean IL-17F Protein Levels (pg/mL)

35 NS
600
30 *
500
25
400
20
300
15

10 200

5 100

0 0
Pele com Pele sem lesão Pele Normal Pele com Pele sem lesão (n =
lesão ‡ lesão (n = 7) 7)
Psoriase (n=7) Normais (n=7) Psoriase

A proteina IL-17A, mas não IL-17F, esta em níveis significativamente mais altos em pele
com lesão vs. pele sem lesão

▪ *P < 0.0001; NS, not significant; ‡One value >67 pg/mL for lesional skin not shown in figure for clarity
▪ Loesche C, et al. AAD 2014; Denver, CO (Poster 8109)
 EPIDERME :IL-17A X ANTI IL-17A
At baseline
4X 10X 20X

At Week 2 after patient received 1 x 10 mg/kg IV dose of secukinumab

4X 10X 20X

Immunohistochemistry (IH) on paraffin sections using goat polyclonal anti-IL-17 (AF-317-NA R&D Systems), reacting
mainly with IL-17A and minimally with IL-17F; completely blocked by IL-17A (not shown); X= fold magnification.

Reich K, et al. Exp Dermatol 2015;4:529 39

 Papel da IL-17 no sistema
imune normal
▪ Recruta neutrófilos1
▪ Induz a expressão de mediadores inflamatórios de diferentes tipos celular:
➢Estimula queratinócitos (TNF, outras citocinas, quimiocinas)
➢Estimuladores de colônia (GM-CSF, G-CSF)
➢Quimiocinas CXC2,3 (CXCL1, CXCL5, IL-8, CCL2, CCL7)
➢Metaloproteinases
➢IL-6
➢Peptídeos anti microbianos
▪ Envolvido na defesa contra patógenos extracelulares, especialmente a
candidíase4,5
➢Evidência: indíviduos com defeito genético na imunidade do IL-17 estão sujeitos a
candidíase4,5

•G-CSF, granulocyte colony-stimulating factor; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor.

•1. Gaffen SL. Nat Rev Immunol. 2009;9:556-567; 2. Weaver CT et al. Annu Rev Immunol. 2007;25:821-852;
•3. Iwakura Y et al. Immunol Rev. 2008;226:57-79. 4.Puel A et al. Science. 2011;332:65-68. 5.Puel A et al. J Exp
Med. 2010;207:291-297.
 Células dendríticas induzem a diferenciação
específica das Células T naive
Células T Th2
virgens

IL-4

Th17
IL-17A
Citocinas IL-17F
pró-inflamatórias IL-23 IL-22
IL-21
TNF
Células dendríticas Queratinócitos
ativadas
Th1

TNF
IL-12
IFN-g
IL-2

Produção de citocina Diferenciação celular

IL, interleucina; Th, Célula T auxiliar.

Adaptado de Nestle F et al. N Engl J Med. 2009;361:496-50; Zhu J et al. Ann Rev Immunol. 2010;28:445-489.
 PSORÍASE / IMUNOPATOGÊNESE: RESUMO

Genótipo

Gatilhos Queratinócitos

Ambiente
Citocinas pró inflamatórias
IL-17A
IL-17A

Adaptive
Innate
IL-17F
Loop IL-22
IL-21
inflamatório TNF TNF
IFN-g
Macrófagos
IL-2
Células dendrítica não
ativada

Neutrófilos

IL-23

Células linfoides inatas

Células Th17
Células T Naïve
Sinalização pró inflamatória Células dendrítica ativada
Diferenciação celular
IL-12
IFN, interferon; IL, interleucina; Th, Célula T auxiliar; TNF, fator de necrose tumoral..
Adaptado de Nestle F et al. N Engl J Med. 2009;361:496-509; Lowes M et al. J Invest Dermatol. 2008;128:1207-1211; Capon F et Células Th1
al. J Invest Dermatol. 2012;132:915-922; Korn T, et al. Annu Rev Immunol. 2009;27:485-517; Biedermann T et al. J Investig
Dermatol Symp Proc. 2004;9:5-14; Onishi RM et al. Immunol. 2010;129:311-321; Lin AM, et al. J Immunol. 2011;187:490-500; Bruin Células T Naïve
G et al. Poster presented at: EADV Conference; Istanbul, Turkey; 2–6 October 2013. E-Poster #P1498..
 PSORÍASE / IMUNOPATOGÊNESE: MODELO TRADICIONAL

Initiation Perpetuation

Antimicrobial
Keratinocyte TNF-α peptides
IL-1β IL-12 Th1 cell
IFN-γ IL-1β
TNF-α IL-6 IL-6
IFN-γ TNF-α TNF-α
Natural
S100
killer T cell
Activation CXCL8
IFN-α Keratinocyte CXCL9
Myeloid
dendritic cell CXCL10
IL-23 IL-17A CXCL11
TNF-α CCL20
IL-17F
Plasmacytoid
IL-22
dendritic cell
Th17 cell

Macrophage
IFN, interferon; IL, interleucina; Th, Célula T auxiliar; TNF, fator de necrose tumoral..
Adaptado de Nestle F et al. N Engl J Med. 2009;361:496-509; Lowes M et al. J Invest Dermatol. 2008;128:1207-1211; Capon F et
al. J Invest Dermatol. 2012;132:915-922; Korn T, et al. Annu Rev Immunol. 2009;27:485-517; Biedermann T et al. J Investig
Dermatol Symp Proc. 2004;9:5-14; Onishi RM et al. Immunol. 2010;129:311-321; Lin AM, et al. J Immunol. 2011;187:490-500; Bruin
G et al. Poster presented at: EADV Conference; Istanbul, Turkey; 2–6 October 2013. E-Poster #P1498..
 Avanços no tratamento da Psoríase
Vitamina D
Tópica

Corticóide ANTI -PDE4

Método Tópico
Goeckerman
Ciclosporina ANTI -IL-17 e
UVB/PUVA ANTI-IL-23
ANTI-TNF

ANTI IL-12/IL-23
Methotrexate

Retinoides

1920 1970 1990 2000 2020

1. Menter A, et al. JAAD 2008;58:106; 2. Papp KA, et al. BJD 2005;152:1304; 3. Reich K, et al. Lancet 2005;366:1367;
2. Papp KA, et al. Lancet 2012;380:738; 5. Papp KA, et al. Lancet 2008;371:1675; 6. Langley RG, et al. NEJM 2014; 371:326;
3. Leonardi C, et al. NEJM 2014;366:13; 8. Papp KA, et al. NEJM 2012;366:1181
 Biológicos Disponíveis Para Psoríase
Approved Class Target Molecular Structure IG Type

Adalimumab1 TNF inhibitor TNF Fully human monoclonal antibody IgG1

Etanercept2 TNF inhibitor TNF Receptor fusion protein -

Infliximab3 TNF inhibitor TNF Chimeric monoclonal antibody IgG1

Apremilast4 PDE4 inhibitor PDE4 Small molecule -

Ustekinumab5 IL-12/23 inhibitor p40 subunit Fully human monoclonal antibody IgG1

Secukinumab6 IL-17A inhibitor Il-17A Fully human monoclonal antibody IgG1

Ixekizumab7 IL-17A inhibitor IL-17A Humanized monoclonal antibody IgG4

Guselcumab IL-23 inhibitor IL-23 Fully human monoclonal antibody IgG1

Rizanquizumab IL-23 inhibitor IL-23 Fully human monoclonal antibody IgG1

Fab Fragment of human monoclonal

Certolizumab Pegol TNF inhibitor TNF antibody conjugated with a -
polietilenoglicol
cAMP, cyclic adenosine monophosphate; IL, interleukin; MoA, mechanism of action; PDE4, phosphodiesterase type 4;
TNF, tumor necrosis factor; *Clinical development program currently on hold

1. Menter A, et al. JAAD 2008;58:106; 2. Papp KA, et al. BJD 2005;152:1304; 3. Reich K, et al. Lancet 2005;366:1367;
2. Papp KA, et al. Lancet 2012;380:738; 5. Papp KA, et al. Lancet 2008;371:1675; 6. Langley RG, et al. NEJM 2014; 371:326;
3. Leonardi C, et al. NEJM 2014;366:13; 8. Papp KA, et al. NEJM 2012;366:1181
 Questões Atuais
• Biossimilares na Psoríase
• Associações de Lócus genéticos com psoríase e
artrite psoriática
• Papel pró-inlfamatório da IL – 26 na psoríase
• Papel de autoantigenos restritos a melanócitos no
desenvolvimento da psoríase
• Novas comorbidades na psoríase : apnéia do sono,
DPOC, esclerose múltipla, doença celíaca, uveite,
tumores malígnos (nmsc, linfoma, CA de pulmão),
alcoolismo, depressão, ansiedade, tendência a
suicídio.
 SITUAÇÕES ESPECIAIS : EFICÁCIA DOS BIOLÓGICOS

QUADRO INICIAL

“Salmon patch”
Pitting Leukonychia
Splinter Onycholysis
haemorrhage
SEMANA 16

Reich K, et al. Poster presented at WCD 2015, Vancouver, Canada. Poster 3086561
 SITUAÇÕES ESPECIAIS : EFICÁCIA DOS BIOLÓGICOS

QUADRO INICIAL SEMANA 16

Paciente 1

Paciente 2

Gottlieb A, et al. Oral presentation at WCD 2015, Vancouver, Canada.