TUBERCULOSE

Dra Ingrid Dandara Jeziorny

Médica de Família e Comunidade
Especialista em Preceptoria de Medicina de Família e Comunidade
Pós Graduada em Pneumologia e Tisiologia
TUBERCULOSE

• Doença infetocontagiosa de notificação compulsória, que pode ser causada por

qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M.
caprae.
• O principal é o M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch
(bK), que tem sua preferencia no parênquima pulmonar;
• É um bacilo álcool-ácido resistente (baaR), aeróbio.
 TUBERCULOSE

• A “Estratégia pelo Fim da

Tuberculose”, aprovada em 2014 na
Assembleia Mundial da OMS, definiu
metas para a prevenção, atenção e
controle da tuberculose após 2015.
• Essas metas, para serem cumpridas
até 2035, são reduzir o coeficiente
de incidência para menos de 10
casos por 100.000 habitantes e
reduzir o número de óbitos por
tuberculose em 95%.
 TUBERCULOSE

A tuberculose (TB), antiga enfermidade

descrita como tísica, foi conhecida, no
século XIX, como peste branca, ao
dizimar centenas de milhares de
pessoas em todo o mundo.

É uma doença que pode ser prevenida e

curada, mas ainda prevalece em
condições de pobreza e contribui para
perpetuação da desigualdade social
(brasil, 2010).
TRANSMISSÃO

• o M. tuberculosis é transmitido por via

aérea, de uma pessoa bacilífera com tb
pulmonar ou laríngea, que elimina
bacilos no ambiente (caso fonte), a
outra pessoa, por exalação de aerossóis
oriundos da tosse, fala ou espirro.
• Após 15 dias de tratamento essa
transmissão encontra-se bastante
reduzida
 FISIOPATOGENIA

• Após a inalação de partículas infectantes (núcleo de wells)

através da fala, espirro e principalmente da tosse de um
paciente bacilífero, o bacilo da TB ao chegar no espaço
alveolar é fagocitado por macrófagos locais que não
conseguem conter a proliferação nesse primeiro momento
levando a primo-infecção ou infecção primária.

• Após 2-10 semanas a imunidade celular especifica se

desenvolve e controlam os focos e o paciente permanece
assintomático.

• A reunião de macrófagos circundado por um infiltrado de

linfócitos compõe o granuloma e um pequeno numero de
bacilos permanecem viáveis dentro desse granuloma.
Nodulo de Ghon
TRANSMISSÃO – 1 ANO
 RISCO DE ADOECIMENTO
• A progressão para a tb ativa após infecção, depende de fatores
endógenos, em especial da integridade do sistema imune.
• Estima-se que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis
adoeçam
• HIV
• MENORES 2 ANOS
• MAIORES 60 ANOS
• IMUNOSSUPRIMIDOS
QUEM DEVE SER
INVESTIGADO
PARA
TUBERCULOSE?
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
TOSSE POR 2 SEMANAS*
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO

EM QUALQUER TEMPO DE
2 SEMANAS 3 SEMANAS
TOSSE
•Hiv, contato de tb, •Pessoas que procuram o •Busca ativa.
privadas de liberdade, atendimento.
situação de rua,
albergues, indígenas,
profissionais de saúde,
imigrantes e refugiados.
•Alteração suspeita em
exame de imagem.
 CASO CLÍNICO

C.C.S 46 anos, cega desde o nascimento

veio acompanhada da filha. Queixa-se de
uma tosse produtiva há 1 ano, associada a
emagrecimento 10KG e que há cerca de 4
dias teve piora dos sintomas, iniciando
com febre, dispneia, mialgia e cefaleia.

EMAGRECIDA, DISPNEICA, FEBRIL

EF: MV REDUZIDO EM APICE DIREITO E EM
AMBAS AS BASES PULMONARES
SEM OUTRAS ALTERAÇÕES
 QUAL OU QUAIS SUAS
HIPOTESES E QUAIS
SERIAM SUAS CONDUTAS?
TUBERCULOSE PULMONAR

• Pode ser a Primária, a Pós-primária (ou

secundária) ou a Miliar;
• Os sintomas clássicos são Tosse persistente seca ou
produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e
emagrecimento.
TB PULMONAR PRIMÁRIA

• A TB PULMONAR PRIMÁRIA normalmente ocorre em

seguida ao primeiro contato do indivíduo com o
bacilo e, por isso, é mais comum em crianças.
• As manifestações clínicas podem ser insidiosas, com
o paciente apresentando-se irritadiço, com febre
baixa, sudorese noturna e inapetência, nem
sempre a tosse está presente, o exame físico pode
ser inexpressivo
 TB PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU
SECUNDÁRIA
A TB PULMONAR PÓS-PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA pode ocorrer em
qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto
jovem. Tem como característica principal a tosse seca ou produtiva

Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser

purulenta ou mucoide, com ou sem sangue. A febre vespertina, sem
calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5 oc. A sudorese noturna e
a anorexia são comuns.

O exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e

emagrecimento, embora individuos com bom estado geral e sem
perda do apetite também possam ter tb pulmonar. A ausculta
pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular.
 CASO CLÍNICO
W.C.S 37 anos e irmão da nossa outra paciente que
veio mais cedo, ele tem uma historia de tosse seca há
1 ano, inapetência, emagrecimento, febre diária,
perca de força em MMII e episódios frequentes de
tremores com perca de consciência.
HAS
EF: Emagrecido, REG, lucido e orientado. MV reduzido
difusamente.
1) Qual o provável diagnostico?
2) Quais exames você solicitaria?
 TB MILIAR
A TB MILIAR refere-se a um aspecto radiológico pulmonar especifico, que
pode ocorrer tanto na forma primaria quanto na forma secundaria da tb.
É uma forma grave da doença, que é mais comum em pacientes
imunocomprometidos, como pessoas infectadas com HiV em fase avançada
de imunossupressão. a apresentação clinica pode ser aguda ou subaguda,
com maior frequência em crianças e em adultos jovens.

o exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do

sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo
eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas (incomum).
 DIAGNÓSTICO
BACTERIOLÓGICO
 Por ser um método simples e seguro, deve ser
realizado por todo laboratório público de saúde É a
técnica mais utilizada em nosso meio. Permite
detectar de 60% a 80% dos casos de tb pulmonar
em adultos
EXAME
MICROSCÓPICO A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes
condições:
DIRETO – 1.No sintomático respiratório, durante estratégia de
BACILOSCOPIA busca ativa;

DIRETA 2.Em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de tb

pulmonar, independentemente do tempo de
tosse;
3.Para acompanhamento e controle de cura em
casos pulmonares com confirmação laboratorial.
ESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE
(TRM-TB)

• O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de

tuberculose pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
• A sensibilidade do TRM-tb em amostras de escarro de adultos é de cerca de
90%
TRM-TB - Indicado nas seguintes situações:

1.Diagnostico de casos novos de tb pulmonar e laríngea em adultos e

adolescentes;
2.Diagnostico de casos novos de tb pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes de populações de maior vulnerabilidade;
3.Diagnostico de tb extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;
triagem de resistência à rifampicina nos casos de retrata mento;
4.Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao
tratamento da tb.
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E
TESTE DE SENSIBILIDADE

• Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro

pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
• Eles têm a vantagem de serem de menor custo e de apresentarem um
baixo índice de contaminação. a desvantagem do meio sólido é o tempo
de detecção do crescimento bacteriano, que varia de 14 a 30 dias,
podendo estender- se por até oito semanas. o meio líquido é utilizado nos
métodos automatizados disponíveis no brasil.
CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E
TESTE DE SENSIBILIDADE

1.Todo caso com diagnóstico de tb por meio de trm-tb deverá realizar

cultura e ts, independentemente de apresentar ou não resistência à
rifampicina;
2.Todo caso com suspeita de tb com trm-tb negativo, com persistência do
quadro clínico, deverá realizar cultura e ts.
3.Locais sem acesso ao trm-tb
4.Nos locais onde não há a disponibilidade do trm-tb, o diagnóstico da
doença será realizado por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a
coleta de duas amostras de escarro, conforme já descrito.
5.Além disso, a cultura deverá ser realizada independentemente do resultado
da baciloscopia para todos os casos com suspeita de tb. A cultura é
realizada em apenas uma das amostras coletadas.
ESCARRO INDUZIDO

• Procedimentos recomendados para coleta de escarro induzido – a técnica

do escarro induzido, utilizando nebulizador ultrassônico e solução salina
hipertônica (5 ml de nacl 3% a 5%), pode ser usada em pacientes com forte
suspeita de tb pulmonar que não conseguem coletar uma amostra adequada
de material proveniente da árvore brônquica.
• A solução de NaCl 3% é preparada da seguinte forma: 5 ml de soro
fisiológico 0,9% + 0,5 ml de nacl 20%. a indução do escarro deve sempre ser
realizada em condições adequadas de biossegurança e acompanhada por
profissional capacitado
DIAGNOSTICO
POR IMAGEM
 RADIOGRAFIA DE TÓRAX

• Podem ser observados vários

padrões radiológicos sugestivos
de atividade de doença, como
cavidades, nódulos,
consolidações, massas, processo
intersticial (miliar), derrame
pleural e alargamento de
mediastino (boMbaRda et al.,
2001).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX

• A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para

demonstrar alterações anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e
é indicada na suspeita de tb pulmonar quando a radiografia inicial é
normal, e na diferenciação com outras doenças torácicas, especialmente
em pacientes imunossuprimidos (boMbaRda et al., 2003).
APÓS APRENDER SOBRE OS EXAMES NA
TB, QUAIS VOCÊ SOLICITARIA?
RESULTADOS

BAAR ++ NÃO CONSEGUIU COLETAR

TRM + SENSÍVEL A O ESCARRO
RIFAMPICINA E AGORA?
CULTURA NÃO CHEGOU
NO CASO DA DONA C. SOLICITAMOS ANTES
UM TESTE COVID QUE VEIO +

AGUARDAMOS OS 14 DIAS DE ISOLAMENTO

PARA MANTERMOS A INVESTIGAÇÃO
RESULTADOS

FOI REALIZADO ENTÃO A A solução de NaCl 3% é

TÉCNICA DO ESCARRO preparada da seguinte BAAR + TRM + SENSÍVEL
INDUZIDO COM forma: 5 ml de soro A RIFAMPICINA E
INALAÇAO COM SALINA fisiológico 0,9% + 0,5 ml CULTURA NÃO CHEGOU
HIPERTONICA 3% de nacl 20%.
TRATAMENTO
TRATAMENTO

Ao ser realizado o diagnostico o paciente deve ser

acolhido e orientado sobre:
1.Características patológicas da tuberculose;
2.Duração do tratamento
3.Medicações
4.Efeitos adversos
5.Controle de contatos
6.TESTES RAPIDOS
TRATAMENTO

ACOMPANHAMENTO DEVE SER CLÍNICO MENSAL:

1.Queixas
2.Buscando sinais e sintomas que indicam evolução ou regressão da
doença
3.Monitoramento do peso
4.Ajuste posológico
5.Monitoramento de reações adversas
6.Monitoramento de função hepática, renal e glicemia
7.BACILOSCOPIA MENSAL
8.Controle radiológico após o segundo mês de tratamento
RASTREIO DE
RESISTÊNCIA
 CASO CLÍNICO (BRINDE)

• R.F.S 22 anos, em tratamento para HIV há 5 anos, realizou a pedido de seu

medico o PPD que veio reator, 10mm, no momento não apresentava sinais
ou sintomas de tuberculose ativa e seus exames de rastreio para a doença
vieram negativos.
• Foi então iniciado o tratamento para ILTB com Isoniazida por 9 meses,
porem no 5 mês de tratamento o mesmo começou a apresentar tosse, febre,
emagrecimento e sudorese, porem ainda com exames de rastreio negativos.

• QUAL SERIAS SUAS HIPOTESES E SUAS CONDUTAS?

Realizou-se uma TC de tórax que evidenciou uma cavitação em base
esquerda mínima, de cerca de 1,5cm.
• Foi decidido por iniciar o Tratamento com RIPE, porem no segundo dia do
inicio da medicação o mesmo apresentou eritema difuso, prurido intenso,
edema de olhos e boca.

• Qual seria sua conduta?

 OBSERVAÇÕES:

• Quando existir concomitância entre a forma meningoencefálica ou

osteoarticular e quaisquer outras apresentações clinicas, utilizar o esquema
para tb meningoencefálica ou osteoarticular.
• Associar corticosteroide: prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas
ou, nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona
injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução
gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
• Para evitar sequelas, recomenda-se aos pacientes que a fisioterapia, em
casos de tuberculose meningoencefálica, seja iniciada o mais cedo possível.
 1.Em casos individualizados, independentemente da presença
QUANDO de outras morbidades, quando a tb apresentar evolução
clinica não satisfatória, o tratamento poderá́ ser prolongado
PROLONGAR O na sua segunda fase, de quatro para sete meses.
2.Pacientes com baciloscopias de acompanhamento
TRATAMENTO? negativas, com
insatisfatórias;
evolução clínica e/ou radiológica

3.Pacientes com baciloscopia positiva (poucos bacilos) no

quinto ou sexto mês de tratamento, isoladamente, com boa
evolução clinica e radiológica. Investigar a possibilidade de
tb resistente;
4.Pacientes com apresentação radiológica evidenciando
múltiplas cavidades, especialmente se exibem baciloscopia
positiva ao final do segundo mês de tratamento. Investigar
a possibilidade tb resistente.
QUANDO INTERNAR?

Intolerância aos
medicamentos antitb Estado geral que não permita
Tb meningoencefálica;
incontrolável em tratamento em ambulatório;
ambulatório;

Intercorrências clínicas e/ou

Situação de vulnerabilidade
cirúrgicas relacionadas ou
social como ausência de
não à tb que necessitem de
tratamento e/ou residência fixa ou grupos com
maior possibilidade de
procedimento em unidade
abandono,
hospitalar;
TRATAMENTO EM
CONDIÇÕES
ESPECIAIS
GRAVIDEZ

• DESAFIO
• O TRATAMENTO REDUZ O RISCO DE TRANSMISSÃO
PARA O FETO
• USAR O ESQUEMA BASICO + PIRIDOXINA 50MG AO
DIA DEVIDO AO RISCO DE NEUROTOX (AO FETO) DA
ISONIAZIDA
 HEPATOPATIAS

• MONITORAR PESO PARA NÃO DAR DOSE

EXCESSIVA.
• PODE OCORRER UM AUMENTO ASSINTOMATICO
DAS ENZIMAS HEPATICAS, SEGUIDA DE
NORMALIZAÇÃO ESPONTÂNEA.
• INTERROMPER: ENZIMAS 5X DO NORMAL EM
PACIENTES SEM SINTOMAS, 3X DO NORMAL COM
SINTOMAS GASTRICOS OU COM ICTERICIA.
NEFROPATIAS

Para pacientes nefropatas (clearence de creatinina < 30ml/min) que

usarão somente medicamentos do esquema básico no tratamento da
tb, considerando a utilização de dose fixa combinada, o esquema
preconizado consiste em: RHZE (2a, 4a e 6a) e RH (3a, 5a, sábado e
domingo) durante 2 meses na fase intensiva, seguidos de RH
diariamente durante 4 meses na fase de manutenção (considerar o
peso para avaliar a quantidade de comprimidos).

Em todos os casos recomenda-se a realização do tratamento

diretamente observado. Para pacientes em hemodiálise, os
medicamentos deverão ser tomados após o proce- dimento, no
mesmo dia.
DIABETES

Caso o controle glicêmico não seja atingido durante

o tratamento da tb, a insulinoterapia deverá ser
instituída.
Na situação de demora na negativação das
baciloscopias, considerar o prolongamento da fase
de manutenção por três meses.
Piridoxina (vitamina b6) 50mg/dia durante o
tratamento com isoniazida, devido ao risco
aumentado de neuropatia periférica.

Esta Foto de Autor Desconhecido está licenciado em CC BY-ND

HIV

Apresentam maior ocorrência de falha terapêutica,

recidiva e de resistência aos fármacos
As reações adversas aos medicamentos antitb são
mais frequentes entre pvhiv (yee et al., 2003), há
maior frequência também de reações adversas graves
com necessidade de interrupção do tratamento para
tb, como no caso de hepatotoxicidade e neuropatia
periférica
A imunossupressão pelo hiv, expressa pela baixa
contagem de lt-cd4+, é fator associado à maior
incidência de recidiva de tuberculose em pvhiv e,
portanto, o tratamento antirretroviral (tarv) deve ser
priorizado para melhorar a resposta imune dos
pacientes
HIV

Se o dx do HIV for junto da TB:

• Se CD4 <50 inicio do TARV de 2-6 semanas após o inicio Antitb,
• Se CD4 >350 é possível esperar para iniciar o TARV junto a
terapia de manutenção do Antitb,
• Se neurotb deve-se esperar 2 meses para iniciar o TARV
EFEITOS ADVERSOS
OBRIGADA
PELA
ATENÇÃO!