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    Ficha de Atendimento, Consentimento e Laudo TR

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    FICHA DE ATENDIMENTO E CONSENTIMENTO

    NUM. PRONTUÁRIO: DATA:

    NOME SOCIAL:

    NOME REGISTRADO:

    NOME DA MÃE:

    DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ID GÊNERO:


    / / M( ) F( ) TM ( ) TF ( )
    RG CPF

    Endereço:

    Bairro/Cidade/Estado: INSTITUICÃO DE ORIGEM:

    ESTRANGEIRO? PAÍS: Tempo no Brasil:


    SIM ( ) NÃO ( )

    CONSENTIMENTO PARA COLETA E TESTAGENS CLÍNICAS:


    ( ) Eu gostaria de fazer os testes indicados pelo enfermeiro responsável pelo meu atendimento, declaro
    que fui orientado(a) de forma clara e voluntariamente permito me submeter ao procedimento de coleta
    realizado neste serviço.
    ASSINATURA DO PACIENTE:

    CONSENTIMENTO PARA USO DE DADOS EM PESQUISAS CIENTÍFICAS:


    ( ) Eu declaro ter sido suficientemente informado e concordo de forma livre e esclarecida sobre a
    possibilidade de uso dos meus Dados Pessoais e resultados advindos das testagens em que fui submetido
    neste serviço para pesquisas científicas, em observância à Lei Geral de Proteção de Dados e às demais
    normativas sobre proteção de Dados Pessoais aplicáveis. Estou ciente do compromisso assumido por esse
    serviço e pesquisadores autorizados de tratar meus Dados Pessoais de forma SIGILOSA e CONFIDENCIAL,
    mantendo-os em ambiente seguro e não sendo utilizados para qualquer outro fim que não seja para o
    meu tratamento ou pesquisa acadêmica, perante aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa desta
    instituição ou de Universidade parceira. Tenho clareza que a realização da(s) testagem(s) não está
    condicionada ao consentimento do uso dos resultados em pesquisa, ou seja, tenho garantida a
    possibilidade de realizar os testes e não aceitar a utilização dos meus dados, ainda que de forma anônima,
    para pesquisas científicas.
    ASSINATURA DO PACIENTE:
    Página 1 de 2

    CONSENTIMENTO PARA TESTAGEM

    PERMISSÃO USO
    PERMISSÃO
    Tipo de amostra DO(S) RESULTADO(S)
    Tipo de teste DE COLETA
    coletada EM PESQUISAS
    SIM NÃO SIM NÃO
    HIV
    SÍFILIS
    HEPATITE B
    SANGUE HEPATITE C
    TUBERCULOSE
    COVID
    GRAVIDEZ
    ESCARRO TUBERCULOSE
    SALIVA GENÉTICO
    CABELO ou PELO TOXICOLÓGICO (15 a 90 dias)
    URINA TOXICOLÓGICO RECENTE (até 7 dias)

    DECLARAÇÃO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:


    ( ) Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste
    paciente para a realização da(s) testagem(s) indicadas neste documento. Declaro ainda que me
    comprometo a cumprir todos os termos aqui descritos.

    Nome e carimbo do profissional responsável:


    Página 2 de 2

    LAUDO DE TESTES RÁPIDOS


    NUM. PRONTUÁRIO: DATA:

    NOME SOCIAL:

    NOME REGISTRADO:

    DATA NASCIMENTO: IDADE: SEXO: ID GÊNERO:


    / / M( ) F( ) TM ( ) TF ( )

    TESTE RESULTADO
    Tipo de teste
    NÃO Não
    MARCA LOTE REAGENTE
    REAGENTE executado
    HIV

    SÍFILIS

    HEPATITE B

    HEPATITE C

    TUBERCULOSE

    COVID

    GRAVIDEZ

    TUBERCULOSE

    GENÉTICO

    TOXICOLÓGICO
    RECENTE
    TOXICOLÓGICO
    HISTÓRICO

    Nome e carimbo do profissional responsável:

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