DISTÚRBIOS DO SONO EM

IDOSOS
Quem não dorme bem….
Apresenta problemas de:
- Concentração
- Memória
- Relacionamento social
- Redução da qualidade de vida
- Ansiedade
- Depressão
- Acidentes automobilísticos
- Aumento da mortalidade em geral (<5 Horas/Dia)

Padrão do sono
Duas fases:
- REM (rapid eye movement)
- Não REM (75-80% do total do sono)
- N1: superficial (2-5%)
- N2: o sono se aprofunda (45-50%)
- N3: sono de ondas lentas (13 a 23%)
Obs: Em grau crescente de profundidade do
sono
Aproximadamente 90 minutos de sono NREM,
seguido de 10 a 15 min de sono REM (70 a 120 min - 4 a 6
vezes a noite).
Influenciado por fatores fisiológicos, psicológicos e
ambientais.
Características gerais do sono REM:
- Hipotonia ou atonia muscular
- Movimentos físicos e
mioclonias multifocais/
emissão de sons
- Movimentos oculares rápidos
- EEG com predomínio de
ritmos rápidos e de baixa
voltagem
- Respiração e
eletrocardiograma irregulares
- Sonhos
Obs: Privação: ansiedade,
excitabilidade, déficit de atenção, amnésia

Características do sono NREM:

- Relaxamento muscular com
manutenção do tônus
- Progressiva redução de movimentos
corporais
- Aumento progressivo de ondas
lentas no EEG
- Ausência de movimentos oculares
rápidos
- Respiração e eletrocardiograma
normais
Obs: PRIVAÇÃO: Dores crônicas, fadiga e
mal-estar

Como ocorre o adormecimento?

Teorias:
- Temperatura corporal (dois
descensos principais: 22h e 15h)
- Ritmo circadiano: atividades diárias – quanto mais atividades, menos
“janelas” de permissividade para o sono.
- Luminosidade: estimulação da retina (inibe o núcleo supraquiasmático) ->
deixa de enviar estímulos para a liberação de melatonina pela glândula
pineal. (Ausência de luz=sono)

Envelhecimento normal e sono:

- Avanço de fase do sono (dormir e
acordar mais cedo)
- Redução da duração total do sono, da
eficiência e do tempo no N3 (sono de
ondas lentas)
- Sono menos recuperador (fisica e
mentalmente)

Alterações fisiológicas em idosos

- Maior período de latência do sono
 - Menor eficiência do sono
- Maior número de despertares noturnos
- Despertar precoce pela manhã
- Mais cochilos
- Menor tempo de duração total do sono
- Diminuição das ondas lentas e sono REM
- Aumento dos estágios I e II do sono NREM

Fatores contribuintes para distúrbio do sono em

idosos
- Alteração do ritmo circadiano
- Distúrbio do sono primário
- Doenças orgânicas e psiquiátricas
- Polifarmácia
- Demência
- Higiene do sono ruim

Sono, memória e envelhecimento:

Imaginava-se que a noite era um processo passivo.
Com o advento do eletroencefalograma, da polissonografia – avanços na pesquisa
e conhecimento do sono.
Apenas o cérebro adormecido é capaz de limpar com eficiência os produtos
residuais gerados na vigília ativa.
Agonistas de pequenas moléculas do sistema glinfático possuem algum papel nesse
contexto?

Distúrbios do sono:

Insônia
Particularidades sobre a insônia em idosos:
- Ciclo sono-vigília é prejudicado: entre os idosos a temperatura corporal é
menor durante o dia. Produz-se portanto menos melatonina interferindo no
sono.
- Delirium ocorre mais em pessoas que produzem menos melatonina a noite.
- A insônia pode ser comórbida (declínio cognitivo, doença psiquiátrica, dor
crônica, catarata, noctúria, disfunção auditiva; condições ambientais, etc.)
Insônia primária versus insônia secundária:
- Insônia primária: não atribuída a outra doença (15% dos casos de insônia)
- Causas secundárias:
- Insônia aguda;
- Condições médicas, como dor crônica, doenças pulmonares, noctúria
- Doenças psiquiátricas (50%)
- Etc

Como avaliar um paciente com insônia?

- Avaliação clínica (AGA);
- Avaliação imediata do sono:
- A que horas vai dormir, o que faz antes de dormir, se tem
dificuldade em adormecer, quantas vezes desperta, horário em que
acorda, duração média do sono…
 - Acompanhamento com diário do sono
- Escala de Epworth (SED)
- Dez ou mais pontos: sonolência
excessiva que deve ser
investigada
- Acima de 15: considerada
grave

Medicamentos/ substâncias que causam ou

exacerbam a insônia
- Betabloqueadores
- Broncodilatadores
- Corticosteróides
- Descongestionantes
- Diuréticos
- Levodopa
- Inibidores da recaptação de serotonina
- Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina
- Cafeína e nicotina

Transtorno de insônia:
Diagnóstico clínico (DSM V - critérios):
1. Dificuldade de iniciar e/ou manter o sono ou despertar precoce.
2. Interferência/Impacto na funcionalidade diária (fadiga, sonolência diurna,
alteração de humor, propensão a erros no trabalho...)
3. Oportunidade para dormir (diferente de privação de sono).
4. Frequência de pelo menos 3 vezes por semana por um período de 3 meses
5. Alterações não devem ser justificadas por outro distúrbio do sono ou
transtorno mental.
É primária se não for identificada outra causa.
Consequências:
- Pior qualidade de vida
- Mais sintomas depressivos e ansiosos
- Maior risco de queda, dificuldade para deambular e perda de equilíbrio
- Declínio cognitivo
Tratamento
Multifatorial
A terapia inicial é não farmacológica!
Tratamento farmacológico:
- Antidepressivos (Trazodona - quando ansiedade
associada)
- Agonista do receptor de melatonina
(Ramelteon)
- Benzodiazepínicos*** (Critérios de Beers)
- Indutores do sono não benzodiazepínicos
(Zolpidem)***
- Medicamento inapropriado para idoso
Notas:
- Sempre usar a menor dose eficaz (por 3 a 4
semanas).
- Todos os medicamentos aumentam o risco de
quedas.
- Descontinuar os medicamentos gradualmente e
observar se há insônia de rebote após a retirada
da medicação (desmame)

Educação e higiene do sono:

- Evitar sonecas ou cochilos
- Não ficar muito tempo na cama
- Evitar exercícios no período da noite
- Exposição adequada à luz brilhante durante o dia
- Evitar excesso de cafeína, consumo de álcool e nicotina
- Evitar alimentação pesada no jantar
- Evitar ver televisão até muito tarde
- Quarto escuro, silencioso e com temperatura adequada. Roupa confortável.
Sem animais na cama ou no quarto
- Não ficar o tempo todo olhando as horas
- Não ver televisão nem fazer trabalhos na cama. Na cama, apenas dormir e
fazer sexo.

Doenças primárias do sono mais comuns em idosos:

- Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)
- Síndromes das Pernas Inquietas (SPI)
- O Sono na Doença de Alzheimer
- O Sono na Doença de Parkinson
- O Sono nos Distúrbios do Humor
- O Sono nos Distúrbios de Ansiedade

SAOS:
- Hipopneia e/ou apneia (completa cessação da respiração) durante o sono,
repetidas vezes, com duração de, no mínimo, 10s.
- Leva a despertares noturnos e hipoxemia noturna, aumento das pressões
sistêmica e arterial pulmonar, e alteração do fluxo sanguíneo cerebral.
- Prevalência: 70 % em homens idosos e 56% em mulheres idosas.
- Sinais e sintomas mais comuns: roncos, apneia observada, sonolência
excessiva diurna, cefaleia ao acordar e noctúria.
 - Doenças associadas:
- IC
- FA
- AVC
- Hipotireoidismo
- Fatores de risco: obesidade, pescoço largo e curto, alterações
estruturais das vias aéreas (Hipertrofia amigdaliana), gênero
masculino, ronco, história familiar, tabagismo, HAS.
- Diagnóstico:
- História clínica (ronco, perda de memória, déficit de
atenção, alteração de humor, disfunção sexual) +
exame físico
- Questionário Epworth Sleepiness Scale (ESS) – não é
validado para idosos, mas pode documentar
sonolência diurna.
- Polissonografia: IAH=5 (diagnóstico de SAOS), porém
tratamento se IAH > OU = 15 OU > OU =5 com
comorbidades. Idosos= valor de corte (?)
- Tipos de Apneia:
- Central
- Obstrutiva (90%)
- Mista
- Tratamento:
- Farmacológico: não é
eficaz
- Não farmacológico:
- CPAP (melhora
cognitiva em
idosos), BiPAP ou
auto-PAP
- Evitar álcool,
hipnóticos-sedativos e opioides
- Deitar de lado
- Perda de peso em obesos
- Cirúrgico (exceção): reconstrução nasal, uvulopalatofaringoplastia,
miotomia hioide, correção do genioglosso, traqueostomia
- Dispositivos Orais: exigem 8 dentes saudáveis na arcada superior e 8
dentes na arcada inferior
Nota: sempre avaliar SAOS no pré-operatório de idosos

Distúrbios do movimento relacionados ao sono

Distúrbios dos movimentos periódicos dos membros:
- Movimentos repetitivos e estereotipados de pernas ou braços durante o
sono não REM, que duram 0,5 a 5s e ocorrem em intervalos de 20s a 40s,
levando a vários despertares noturnos.
- Isolados ou associados à síndrome das pernas inquietas
- Prevalência: 45% dos idosos
- Diagnóstico: Polissonografia (5 a 15 mov/h + distúrbio do sono ou fadiga).
Não se sabe o número necessário para o diagnóstico da população idosa.
- O aumento do número de movimentos/h pode ser normal no processo de
envelhecimento -> perda da função dopaminérgica.
- Tratamento farmacológico – poucas evidências científicas
 Síndrome das pernas inquietas:
- Intenso desconforto nas pernas ao entardecer ou
durante a noite, com desejo irresistível de
movimentá-las, geralmente associado à
parestesia e inquietação motora
- Prevalência: 10% dos idosos (5% na oitava
década)
- Fatores de risco: aumento da idade, insuficiência
renal e deficiência de ferro
- Causas secundárias devem ser investigadas
- Tratamento: não farmacológico + farmacológico
- Farmacológico:
- Agonista dopaminérgicos:
- Pramipexol 0,125mg, 2 a 3h
antes de se deitar. Dose
máxima: 0,5mg
- Ropinirol: 0,25mg, 1 a 3h
antes de se deitar
- Carbidopa/ levodopa
- Opioides
- Anticonvulsivantes (gabapentina)
- Suplementação de ferro (se necessário)

Distúrbios do ritmo circadiano do sono

- Maior número de despertares
noturnos
- Dorme muito cedo (antes das 18h a
21h) e acorda cedo (entre 2 e 5h)
- Menor tempo de duração do sono à
noite
- Dorme enquanto está lendo ou
vendo televisão
- Sonolência diurna e cochilos
- Principais tipos:
- Síndrome de atraso de fase
do sono
- Síndrome de avanço de fase
do sono
- Distúrbio irregular do
sono-vigília
- Tratamento: não farmacológico (fototerapia - estimulação luminosa) é a
melhor opção

Parassonia
- Distúrbio comportamental do sono REM
- Alterações físicas ou emocionais indesejáveis durante o sono ou durante os
despertares noturnos.
- Diagnóstico: história clínica e polissonografia com evidência de atividade
eletromiográfica durante sono REM
- Tratamento:
- Medicamentoso:
- Clonazepam 0,5 a 1 mg antes de dormir;
- Levodopa; agonista da dopamina ou melatonina
 - Precauções (benzodiazepínicos)

O sono na doença de Alzheimer

- 30% dos pacientes
- Morte neuronal provoca a atrofia do núcleo parassimpático
- Fragmentação do sono, redução da eficiência e inversão do ciclo sono-vigília
- Inibidores de acetilcolinesterase: melhora do sono REM

O sono na doença de Parkinson

- Parkinson causa hipersonia
- Tratamento do parkinson: medicações dopaminérgicas - causam SDE, insônia
noturna e alucinações
- Distúrbios motores (parkinsonismo e dores)
- TCSREM: sonhos vívidos (predispõe a lesões e quedas)
- Tratamento da insônia: melatonina (1ª opção) ou clonazepam

O sono nos distúrbios do humor

- A insônia é comorbidade da depressão
- Antidepressivos: trazodona, mirtazapina
- TCCI - terapia cognitivo-comportamental para insônia

O sono nos distúrbios de ansiedade

- Transtorno do pânico: 80% dos pacientes
- TAG: 70% dos pacientes

Distúrbio do sono em instituições de longa permanência

- Fatores predisponentes:
- Dor
- Parestesia
- Dispneia
- Tosse
- DRGE
- Noctúria
- Doenças neurodegenerativas
- Medicamentos (diuréticos, agentes estimulantes, antiparkinsonianos,
anticolinesterásicos, sedativos)
- Fatores ambientais
- Importante: fototerapia pela manhã, exercícios físicos, atividade social, Tai Chi
Chuan e diminuição do barulho à noite

Caso clínico:
ALS, masculino, 63 anos, casado e pai de dois filhos saudáveis. Vai ao consultório a
pedido da esposa, que se queixa com frequência do ronco do marido. Os dois estão
dormindo em quartos separados, pois a esposa não consegue dormir ao lado do paciente.
Há cerca de uma semana, quando estavam viajando, ela testemunhou uma pausa
respiratória que terminou em engasgo durante o sono do marido. Esse evento se repetiu,
mas por medo, todas as vezes que ocorreu, a esposa movimentou o marido, que voltou a
respirar.
 Antecedentes pessoais: hipertenso há 5 anos, pré-diabético, obeso e sedentário.
Nega tabagismo. Etilista.
Medicações em uso: enalapril 20mg (duas vezes ao dia), hidroclorotiazida
25mg/dia, atenolol 50mg/dia
Hábitos de sono: geralmente acorda com despertador e levanta-se às 9h. Sente-se
um pouco cansado, com a boca seca e, às vezes, um pouco de cefaleia frontal pela manhã.
Após almoço, cochila. No final da tarde, dorme ao assistir TV. No jantar bebe uma ou duas
latas de cerveja. Deita-se às 23h e dorme imediatamente. Desperta de madrugada 1 ou 2
vezes para urinar
Escala de EPWORTH: 13 pontos
Exame físico:
- Peso: 83kg
- Altura: 1,63m
- IMC: 30,48kg/m²
- Circunferência cervical: 46cm.
Hipótese diagnóstica: SAOS
Quais os fatores de risco para SAOS
Quais os achados do exame físico corroboram a hipótese diagnóstica
Conduta a ser tomada?

Os 7 erros no manejo da insônia

Caso clínico 1:
- Insônia prejudicando o novo emprego que começa às 6:00h. Não dorme
antes das 1h
- Não tinha problema antes quando trabalhava às 13:00h
- Prescrito quetiapina - não funcionou
Qual o erro? Nem tudo é insônia!
- Realizar anamnese do sono - relógio com as atividades do dia
- HD: distúrbio do ritmo circadiano. Atraso da fase do sono. Indicação de uso
de melatonina (às 19:00h - para “puxar” o pico do sono para mais cedo)
Insônia:
- Dificuldade de iniciar o sono, de manter ou despertar precoce pela manhã
- Prejuízo diurno
- Ocorre 3 vezes por semana nos últimos 3 meses
Caso clínico 2:
- Insônia há 1 ano
- Zolpidem sem melhora
- Dificuldade de iniciar o sono
- Fica agitado e precisa andar para se acalmar à noite
Qual o erro? Não é insônia! Zolpidem pode piorar os sintomas de pernas inquietas
- HD: síndrome das pernas inquietas (sd. sensitivo motora) - sensação de
“incomodo” nas pernas, com piora à noite (caráter circadiano), quando está
com sono e com repouso (ou melhora com o movimento).
Caso clínico 3:
- Insônia crônica há anos
- Até começa bem o sono e dorme 8h por noite
- Acorda algumas vezes
- Várias medicações não funcionaram
- Dorme sozinho por roncos
Qual o erro? Não é insônia
- HD: SAOS
Caso clínico 4:
- Dificuldade de iniciar e manter o sono há 1 ano
- Melatonina não tem melhorado
 - Desânimo, tristeza excessiva, perda de prazer, choro fácil, perda de apetite
Qual o erro? Insônia comórbida (transtorno de humor + insônia)
- Obs: A melatonina não é um bom indutor do sono, pois é fraco. Indicação
em idosos (muito problema oftalmológico - menor absorção pela retina) e
algumas crianças com TEA
Caso clínico 5:
- O paciente começou a tomar amitriptilina 25mg à noite há 2 meses, sem
melhora
Qual o erro? Não tratar comorbidades com dose inadequada! Apesar de dose
sedativa para o sono, representa uma subdose para tratar depressão
- Opções terapèuticas: trazodona, mirtazapina, etc
Caso clínico 6:
- Dificuldade para iniciar e manter o sono há 3 meses
- Vem fazendo tratamento para transtorno de ansiedade - está usando
sertralina 100mg à noite há 90 dias
Qual o erro? O horário da medicação. Além disso é importante checar outras
medicações (ex: betabloqueador interfere na produção de melatonina), atividade física no
período noturno, uso de substâncias estimulantes.
Caso clínico 7:
- Dificuldade de iniciar e manter o sono há mais de 2 anos
- Fez uso de amitriptilina, quetiapina, zolpidem, trazodona, mirtazapina e
alprazolam, sem sucesso
Qual o erro?
- Tratamento padrão ouro: TCCI - mínimo de 4 sessões, associada ou não a
algum medicamento
Obs: TCCI não é higiene do sono!