Ni Vchiole ena FICHA DE AVALIACAO FISIOTERAPEUTICA, DISFUNGOES SEXUAIS 1. IDENTIFICACAO Nome: Eni Cidads Data de naseimento:__/ Profisa Ha quanto tempo’ Grau de escolaridade: Estado civil: 2. ANAMNESE Queixa prineipat: Antecedentes pessoal ( )doenga cardiorrespiratiria (© )doenga renal C ) neoplasia () diabetes C)alergias ( )oateos: tecedentes Familiares: ‘Medicamentos em uso: Data da avaliagao: _/_/ Estado: dade: ( )constipagio intestinal ( yhemorrdidas ( )infeegao urinaria ( )obesidade ( )tabagismofetitisme ( )tranquilizantes (_) anticolinérgicos (_) cortiedides(_) hormdnios ( )diuréticos(_)alfadrenérgicos ( )antidepressivos —( ) hipotensoresWh he b ena Medicamento: Sentimento com a situagio: ——crau Namarico Nivel de Satsfocio Equivalents 1 Bestante nststets Tnesteteto Loverente inetateto overente state Setter z x 5 é 7 aagante atten Part dade matern Abortos: peso da rianga: 2 parto: tipo: dade matern: peso da erianga: 3 parto: tipo: dade materna: peso da crianga: Realizou episiotomia? ( )sim_ () nie Usou forceps? ( )sim (_) mio Complicagdes obstétrieas: ()lmceragio ( )aderéncias ( )queléides ( )fibrose 4, HISTORIA GINECOLOGICA, Data da ditima menstruagio (DUM): __/ Menopausa?: J Método anticoncepeional? ( )sim (mio Terapia de reposisio hormonal? ( )sim ( ) mio Complicasdes ginecoldgicas: ()dor pélviea erdniea ( )eistos()corrimentoVchiole ena ()sangramento ( )endometriose () prolapsos (_) cstte ()fnfeeso urindtia ( ) dismenorréia Realizou cirurgia ginecoldgica? ( )sim ( ) no Qual? 5, SEXUALIDADE, Auto conhecimento vaginal? ( ) sim ( )nio Vida sexual: )ativa Frequéncia ( dinativa Hi quanto tempo? Perdew a virgindade quando? Com quem?, ‘Como fol essa experiéncia? sofrew algum abuso sexual? () sim (_) io Voré. Poderia relatar como foi? ( )sim ( )nio ‘Vocé olha a sua vagina no espelho? ( )sim (_) ni ‘Vocé conversa sobre sexo com amigas/parentes? ( sim (_) nio ‘Voce ji entrou em um sex shop? ( ) sim ) no is? ( rio? ( )sim_—( ) nfo Voc se interessa por videow/imagens sexu ‘Voc realiza estimulo masturbs Vor sabe onde est le ia o seu clitinis? ( )sim (nd Vocé ja teve orgasmo? ( ) (nto ‘Voce tenta fer relagies sexuais com seu pare iro? ( )sim ( ) mio Vocé sente que o pénis entra? ( )sim () nto ‘Vocé acha seu canal pequeno demais? ( sim (_) nio ‘Vocé acha que o pénis do seu parceiro ¢ desproporcional? ( )sim (noWh he b ena ‘Vocd sente suas pernas (parte interna da coxa) rigidas? ( sim (_) nlo 4H prefer ter relagies anais do que vaginais por conta da dor? ( )sim ( ) nio ‘Vocé usa lubrificantes em todas as fentativas das relagdes? ( )sim (nde ‘Vocé usa anestésicos nas tentati das rolagdes sexuais? ( )sim (no ‘Vocé tem sangramento apés as tentativas das relagies? ( )sim ( ) nio ‘Vocé consegue fazer xini apés as tentativas das relagies? ( sim (nfo ‘Vocé tem sangramento apés as tentativas das relagies? ( )sim ( ) nio ‘Vocé chora apés as tentativas das relagies? ( )sim —( ) nio Perda de urinaria durante as tentativas das relagies? ( )sim (ado Disfungdes sexuais: ( ) disp ( )atisfuneio orgasmica ( )diminuicio da libido (_) auséncia de lubrificagio unin (_) vag ismo ( ) Out Estado emocional (PEDIR PARA PACIENTE SE IDENTIFICAR NESSE Frequéneia urinaria: noite Ingestdo de liquids: Durante atividades apresenta perde ur( )tosse ( yesphrro ()riso ( )eaminhada ( )agachamento) carregar peso (subir edescer eseadas ( )relagio sexual (_) contato com gua ( )situagdes emocionais ‘Tipo de perda urindria: ( )emgotas ( )emjato ( ) insensivel Atividade fis ( ) sim (no Frequénciatemp Alimentos’ Quantidade: (eaten preto__) rataseidas ()refrigerantes comida apimentadas () eocolate ‘Tratamentos anteriores: Fisioterapla: ( )sim ( ) nde Cirurgias: ( )sim () no Qualtisy? 7.EXAME FiSICO_ Posso the avaliar hoje? ( )sim (nikoAVALIAGK F atendimento 2 atendimento ¥ atendimento # atendimento S*atendimento Wh bole ena DATA __/ DATA __/ DATAWh bole ena 6 atendimento T atendimento 8" atendimento 9 atendimento DATA. REAVALIACAO,