MANUAL DE CIRURGIA DO

APARELHO DIGESTIVO
Passo-a-passo para diagnóstico e conduta

1a edição
2023
Faaaaala, Doc! 💡
Ansioso para começar a usar o seu mais novo Manual de
Cirurgia do Aparelho Digestivo da MEDSimple? Antes, só
deixa a gente te mostrar o que ele tem de melhor!

➔ Simples, mas completo! 💙

Doc, como tudo na MEDSimple, a ideia aqui é que você

possa encontrar conteúdo de forma simples e didática!

Aqui não vai ter textões nem enrolações! Você consegue

achar a informação que quer rápido e fácil, principalmente
se usar os links de atalho do sumário e ao longo do texto.

➔ Passo-a-passo no fluxo da prática 🧠

Doc, você já estudou muito uma matéria e, depois, quando

foi pra clínica, descobriu que estava tudo bagunçado na
sua cabeça?

Em parte, isso acontece porque na maioria dos materiais o

conteúdo é passado numa ordem lógica, mas que não é a
sequência prática de pensamento, usada no consultório.
Aqui a ideia é que você siga o fluxo de raciocínio do
hospital!

Mesmo sendo simples e direto ao ponto, trazemos aqui

muito conteúdo sobre mais de dezenas de motivos de
consulta e ainda um roteiro para anamnese e exame físico
bem feitos!

1
 🔹 Primeiro suspeite
🔹 Depois faça uma investigação direcionada 🔎
🔹 Classifique 🗃:
🔹 E, então, siga as condutas adequadas, não só de
tratamento, mas também de orientação e cuidados
com o paciente !

Tudo na forma de passo-a-passo e tópicos!

“Ah, mas e a fisiopatologia, farmacologia e outras matérias

básicas? Não adianta eu só seguir passo-a-passo sem
entender o que estou fazendo!”

Você tem razão, Doc! É por isso que, apesar de o objetivo

ser a parte prática de diagnóstico e conduta (voltada para
quem já estudou o tema com videoaulas, questões,
flashcards e macetes na MEDSimple) trazemos, pelo meio,
algumas dicas e insights para você entender a lógica por
trás de cada conduta.

➔ O seu manual para consultar no dia-a-dia

🔎
Você está NA FRENTE DO PACIENTE, e agora? 🚨 O que
fazer, que exames pedir? Que orientações dar? O que
perguntar? Será que não ficou faltando nada?

Doc, sabe quando você chega de paraquedas no internato

e está sempre esquecendo alguma coisa? 🪂

2
 🔹 Aquela pergunta que você esqueceu de fazer para o
paciente
🔹 Um detalhe que você não viu no exame físico
🔹 Ou você não tinha o raciocínio diagnóstico na
cabeça
🔹 O paciente já foi embora e você nem lembrou de
dar aquela orientação para ele.

E o staff tem que ficar te dando puxão de orelha!!! 🤯

É por isso que esse manual foi pensado principalmente para

alunos do Internato Médico, tanto para consulta no
dia-a-dia quanto para dar aquela revisada top nos temas.
Estudar por questões, flashcards e macetes é fundamental,
mas, às vezes, no nosso dia-a-dia, precisamos de toda a
informação num só lugar e acessível 📚

Aqui você tem um guia prático para consultar sempre que

quiser e não esquecer nada na hora de atender os
pacientes!

Legal, né? Então bora começar, Doc! 💪

3
 SUMÁRIO

Esôfago 6
Acalasia 6
Disfagias Benignas 16
Divertículo de Zenker 16
Divertículo Epifrênico 20
Síndrome de Plummer Vinson 22
Anel de Schatzki 24
Câncer de Esôfago 25
Carcinoma escamocelular 30
Adenocarcinoma 32
Doença do Refluxo Gastroesofágico 35
Hérnia Hiatal 40
Estômago 43
Doença Ulcerosa Péptica 43
Câncer Gástrico 61
Adenocarcinoma 61
GIST 71
Linfoma MALT 73
Pâncreas 74
Tumor da Cabeça do Pâncreas 74
Tumor de Cauda do Pâncreas 80
Fígado 81
Lesões hepáticas benignas 81
Hemangioma 82
Hiperplasia Nodular Focal 84
Adenoma 86

4
 Lesões hepáticas malignas 88
Metástases hepáticas 88
Carcinoma Hepatocelular 91
Transplante hepático 99
Vesícula biliar e vias biliares 104
Colelitíase 104
Colecistolitíase 109
Colecistite Aguda 113
Coledocolitíase 119
Colangite 123
Íleo Biliar 125
Síndrome de Mirizzi 128
Pólipo da vesícula biliar 131
Câncer da Vesícula Biliar 132
Colangiocarcinoma 136
Intestino 139
Pólipos Intestinais 139
Síndrome de Peutz-Jeghers 142
Pólipos adenomatosos 145
Polipose Adenomatosa Familiar 146
Tumor Colorretal 148
Doenças Orificiais 156
Doença hemorroidária 156
Hemorroidas internas 157
Hemorroidas externas 163
Fissura anal 166
Abscesso Anorretal 170
Fístula Anorretal 173
Cirurgia Bariátrica 176
Referências 180

5
Esôfago

Acalasia

➜ A = não. khálasis = relaxamento

➜ Lesão dos plexos mioentéricos →
déficit de relaxamento/hipertonia do
esfíncter esofagiano inferior (EEI) →
atonia e hipocontratilidade do corpo
esofágico (após fase de hipertonia
compensatória) →
megaesôfago
🔹 Meissner ➡ submucoso
🔹 Auerbach ➡
mioentérico (entre as
camadas musculares
circular e longitudinal)
➜ Causas:
🔹 Idiopática (mais
comum no mundo)
🔹 Doença de Chagas
(mais comum no Brasil)
➜ Aumenta o risco de câncer de
esôfago

6
Normal x acalasia

Fonte: https://www.dssurgery.com/hernia-surgery/achalasia/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Disfagia baixa
Mecânica (de condução)
￭
🔹 Em fases avançadas pode ser mista
(componente motor do corpo
esofágico)
￭ Sólidos → Pastosos → Líquidos (progressiva)
￭ Melhora com coluna d’água (tomar água
junto)
🔹 Perda ponderal
￭ 5% em 1 mês ou 10% em 6 meses
￭ Baixo IMC
￭ Perda da gordura de bichat
￭ Edema sacral/perimaleolar
🔹 Regurgitação
7
 ￭ Passiva (diferenciar de vômito - que é ativo)
￭ Intensa com a mudança de decúbito
￭ Alimento não digerido
🔹 Pirose
🔹 Dor torácica, tosse
🔹 Halitose

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Afastar câncer esofágico
￭ Possíveis achados:
🔹 Dilatação esofágica
🔹 Restos alimentares
🔹 EEI hipertônico (prejudica passagem
do endoscópio)
￭ Negativo não descarta
🔹 Esofagograma contrastado (EED/seriografia)
￭ RX após ingestão de contraste
￭ Megaesôfago
🔹 Esôfago dilatado com afilamento distal
(bico de pássaro)
￭ Estase esofágica (restos alimentares)
￭ Ausência de bolha gástrica
￭ Ondas terciárias (peristalse incompleta)

8
Megaesôfago com sinal do “bico de pássaro”

Fonte: https://www.drfredericocampos.com/poem

🔹 Manometria esofágica (padrão-ouro)

￭ Sonda orogástrica → ingestão de água →
medida das pressões em diferentes pontos
do trato digestivo
￭ Acalasia
🔹 Déficit de relaxamento/hipertonia do
EEI
🔹 Aperistalse/hipocontratilidade do
corpo

Manometria esofágica

Fonte: https://institutoendovitta.com.br/vantagens-da-manometria-esofagica-de-alta-resolucao/

9
Manometria esofágica

Fonte: https://institutoendovitta.com.br/vantagens-da-manometria-esofagica-de-alta-resolucao/

🔹 Manometria esofágica de alta resolução

￭ Acalasia
￭ Orientar conduta

10
Manometria de alta resolução

Fonte: https://institutoendovitta.com.br/vantagens-da-manometria-esofagica-de-alta-resolucao/

Pressão no esôfago na manometria simples e de alta resolução

Fonte: https://iad.com.br/exames/manometria-de-alta-resolucao/

🔹 Investigar doença de Chagas

￭ Se zona endêmica ou de transição ➡ pedir
sorologia
🔹 (+) ➡ confirma
🔹 (-) ➡ não afasta
￭ Exames de cólon e cardíaco

11
✔Classificação 🗃:
🔹 Classificação de Rezende
￭ Grau I ➡ esôfago hipotônico (sem dilatação e
poucas ondas terciárias)
￭ Grau II ➡ dilatado moderadamente e
apresentando ondas terciárias frequentes
￭ Grau III ➡ esôfago dilatado e apresentando
aspecto de "bico de pássaro" da cárdia
￭ Grau IV – dolicomegaesôfago acinético (e
aspecto de " bico de pássaro "), com desvio
do eixo longitudinal

Classificação de Rezende do megaesôfago

🔹 Classificação de Ferreira-Santos:
￭ Grau I ➡ até 4 cm de calibre esofágico
￭ Grau II ➡ 4-7 cm
￭ Grau III ➡ 7-10 cm
￭ Grau IV ➡ >10 cm

12
 🔹 Classificação Manométrica
￭ Incipiente (corresponde ao grau I de Rezende)
￭ Não avançada (graus II e III)
￭ Avançada (grau IV)

🔹 Classificação de Chicago (manometria de alta

resolução)
￭ Tipo I
￭ Tipo II
￭ Tipo III

Fonte: https://www.scielo.br/j/abcd/a/8FxFM5QxPcWNxsCGvrGQBDH/?format=pdf&lang=pt

✔Conduta :

Se grau I (até 4 cm):

1. Dilatação pneumática endoscópica (principalmente
se grau I)
➜ Seriada com balão
🔹 Menor morbidez (menos invasiva)
13
Dilatação endoscópica do EEI

Fonte: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-12823-4_48

Outra opção para grau I, ou se grau II (4-7 cm) ou III (7-10

cm):
2. Cardiomiotomia de Heller Pinotti
🔹 Padrão-ouro
🔹 Maior eficácia
🔹 Cardiomiotomia + fundoplicatura anterior por
videolaparoscopia

Cardiomiotomia de Heller-Pinotti

Fonte:
https://www.semanticscholar.org/paper/Heller-Pinotti%2C-a-modified-partial-fundoplication-Bianchi-Sallum/
2dc69ceccd1448603a16eba8e184cb5e5b772bdd

14
*Se alto risco e necessidade de reabilitação nutricional pode
ser feita dilatação em ponte (dilatação endoscópica →
reabilitação → cardiomiotomia)

Se grau IV (avançado - >10 cm):

3. Esofagectomia
🔹 Outras opções:
￭ Cardiomiotomia
￭ Cirurgia de Serra Dória
🔹 Anastomose de esôfago distal
com fundo gástrico +
gastrectomia com derivação
em Y de Roux
￭ Cirurgia de Thal Hatafuku
🔹 Cardioplastia da estenose

Se risco cirúrgico elevado:

🔹 Dilatação endoscópica
🔹 Se não for possível ➡ tratamento medicamentoso
(Bloqueador de canal de cálcio e nitratos)

15
Disfagias Benignas

Divertículo de Zenker
(Ludlow/Killian/Jamieson)

➜ Divertículo mais comum

🔹 Na verdade um “pseudo-divertículo”: apenas
camadas mucosa e submucosa sobre a
muscular (não tem as 3 camadas)
➜ Mecanismo de pulsão
➜ Esôfago proximal (cervical) no trígono de Killian
🔹 Área de fraqueza entre os músculos
cricofaríngeo e tireofaríngeo

Trígono de Killian e Divertículo de Zenker)

Fonte: https://www.otoscape.com/eponyms/laimer-s-triangle.html

16
Formação do divertículo de Zenker

Fonte: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/81737/2/37501.pdf

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Disfagia alta
￭ Cervical
🔹 Sensação de corpo estranho
🔹 Halitose
🔹 Retorno de alimento não digerido com odor fétido
ao manipular
🔹 Tosse

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Afastar câncer
￭ Se negativo: não afasta divertículo
🔹 Esofagograma contrastado
￭ Imagem sacular cervical
￭ Medida
17
Divertículo de Zenker no esofagograma contrastado

Fonte: https://www.scielo.br/j/rcbc/a/RwtgDkJtZHSFPtwCg9BrvqG/?lang=pt#ModalFigfig1

✔Conduta :

4. Miotomia do músculo cricofaríngeo

🔹 Cirúrgica
￭ +diverticulectomia
🔹 Se pequeno (<3 cm), pode ser endoscópica
￭ Pode ser feita
diverticulotomia/diverticulopexia

18
Tratamento cirúrgico do divertículo de Zenker

Fonte: https://repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/81737/2/37501.pdf

19
 Divertículo Epifrênico

➜ Esôfago distal (transição esofagogástrica)

➜ Mecanismo de pulsão
➜ Pseudodivertículo
➜ Associado a transtornos motores do esôfago:
🔹 DRGE
🔹 Hérnia hiatal
Divertículo de Epifrênico)

Fonte :https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/Diverticulos_Esofagianos.pdf

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Disfagia baixa
￭ Cervical
🔹 Sensação de corpo estranho
🔹 Sintomas de DRGE

20
✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Afastar câncer
🔹 Esofagograma contrastado

✔Conduta :

1. Reeducação alimentar
2. Miotomia (se indicado)
3. Diverticulectomia (se indicado)
🔹 +/- fundoplicatura (prevenir fístulas e refluxo)

21
 Síndrome de Plummer Vinson

➜ Anel esofágico cervical (constrição circunferencial)

➜ Anemia ferropriva → inflamação esofágica → anel

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Disfagia alta
￭ Cervical
￭ Normalmente leve
🔹 Anemia ferropriva

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Afastar câncer
￭ Anel com borda esbranquiçada
🔹 Esofagograma contrastado
Anel esofágico na síndrome de Plummer Vinson

Fonte: https://endoscopiaterapeutica.com.br/acerta-esse/

✔Conduta :
22
1. Tratar e investigar anemia
2. Dilatação endoscópica

23
 Anel de Schatzki

➜ Anel esofágico distal (constrição circunferencial)

➜ Associação com DRGE e hérnia hiatal
➜ Proliferação mucosa

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Sintomas de DRGE

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Afastar câncer
🔹 Esofagograma contrastado
Anel de Schatski

Fonte: https://www.scielo.br/j/abcd/a/YgMLSdCYBDg9xQ3Fy8FSqRs/?lang=pt#ModalFigfig03

✔Conduta :

1. Dilatação endoscópica

24
 Câncer de Esôfago

➜ 6° câncer mais comum no mundo

➜ Anemia ferropriva → inflamação esofágica → anel

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Fatores de risco (variando conforme o tipo
histológico)
🔹 Assintomático em fases iniciais
￭ Diagnóstico tardio em >50%
🔹 Disfagia
￭ Mecânica, com alteração de condução
￭ Progressiva (sólidos → pastosos → líquidos)
🔹 Perda ponderal
￭ 5% em 1 mês ou 10% em 6 meses
￭ Baixo IMC
￭ Perda da gordura de bichat
￭ Edema sacral/perimaleolar
🔹 Regurgitação
🔹 Sialorreia
🔹 Disfonia
🔹 Anemia
￭ Sangramento
￭ Doença crônica

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Solicitar para todo paciente com disfagia para
descartar câncer

25
 ￭ Lesão (muitas vezes estenosante)
🔹 Tumoral
🔹 Ulcerada
🔹 Infiltrativa
🔹 Vegetativa
￭ Localização, tamanho
￭ Biópsia
🔹 Confirmação
🔹 Tipo histológico
🔹 Tomografia de pescoço, tórax e abdome
￭ Estadiamento (TNM)
￭ Investigar metástase
🔹 Locais mais comuns:
￭ Fígado
￭ Pulmões
￭ Linfonodos
🔹 Se doença precoce ➡ ecoendoscopia
￭ Tamanho e linfonodos
￭ Avaliar tratamento endoscópico
🔹 PET-CT
￭ Linfonodos distantes do esôfago
￭ Solicitar sempre que disponível
Se CEC (esôfago médio):
🔹 Broncoscopia
￭ Investigar invasão traqueal (esôfago médio)
🔹 Fibroscopia
￭ Oro/naso/laringoscopia
￭ Investigar câncer de cabeça e pescoço
(mesmos fatores de risco)

26
✔Classificação 🗃:
Tipos histológicos:
🔹 Carcinoma escamocelular (mais comum)
🔹 Adenocarcinoma
Estadiamento TNM para Câncer de Esôfago

Fonte: https://jtd.amegroups.com/article/view/2262/html

✔Conduta :

Se muito precoce:
1. Avaliar tratamento endoscópico

27
Doença localizada ou precoce não ressecável por
endoscopia:
2. Terapia trimodal (Cross Trial)
🔹 Quimio+radioterapia neoadjuvante
￭ Em T2N0 considerar cirurgia direto
🔹 +Esofagectomia
￭ Videoassistida em 3 campos
🔹 Linfadenectomia torácica e
abdominal
￭ Laparoscopia
￭ Cervicotomia
🔹 Dissecção toracoscópica
póstero-lateral direita
￭ Outras opções
🔹 Transhiatal
🔹 Transtorácica
🔹 Ivor Lewis
3. Reconstrução (neoesôfago)
🔹 Esofagogastroplastia
🔹 Esofagocólonplastia
4. Quimioterapia adjuvante se indicado)
🔹 >T3 ou N+ no anatomopatológico

Se incurável (T4 ou M1):

5. Tratamento paliativo
Indicações:
🔹 Invasão local
￭ Invasão adjacente
￭ Comprometimento vascular
🔹 Metastática
￭ Linfonodo não regional
￭ Pulmões

28
 ￭ Fígado
￭ Peritônio
￭ Pleura
Medidas:
🔹 Quimio/radioterapia (conter avanço do tumor)
🔹 Via alimentar
￭ SNE, prótese
￭ Gastro ou jejunostomia
🔹 Se sangramento ➡ radioterapia hemostática
🔹 Se fístula ➡ prótese

29
 Carcinoma escamocelular

➜ Tipo mais comum de câncer de esôfago

➜ Incidência em queda (↓tabagismo ↓alcoolismo)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Baixa nível socioeconômico
🔹 Negros
🔹 Bifosfonados
🔹 Lesão esofágica crônica
￭ Tabagismo
￭ Álcool
￭ Ingestão frequente de líquidos em alta
temperatura
￭ Doenças do esôfago
🔹 Acalasia
🔹 Estenose cáustica
Clínica
🔹 Disfagia + sinais de alarme (ver no capítulo de CA de
esôfago)

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Lesão em esôfago médio (20-30 cm da
arcada dentária superior)

Porções do esôfago e anatomia cirúrgica

30
Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1282912919419855

￭ Biópsia
🔹 Broncoscopia
￭ Investigar invasão traqueal (esôfago médio)
🔹 Fibroscopia
￭ Oro/naso/laringoscopia
￭ Investigar câncer de cabeça e pescoço
(mesmos fatores de risco)

31
 Adenocarcinoma

➜ Incidência aumentando (estilo de vida ocidental)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Sexo masculino
🔹 Raça branca
🔹 Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
￭ Esôfago de Barrett
🔹 Obesidade

Clínica
🔹 Disfagia + sinais de alarme (ver no capítulo de CA de
esôfago)

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Lesão em esôfago distal (30-40 cm da
arcada dentária superior)

32
Porções do esôfago e anatomia cirúrgica

Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1282912919419855

￭ Biópsia

✔Classificação 🗃:
🔹 Classificação de Siewert (tumores de transição
esofago-gástrica - TEG)
➜ Distância de linha Z (transição epitélio
escamoso esofágico para colunar gástrico)
￭ I ➡ 1-5 cm acima
￭ II ➡ 1 cm acima - 2 cm abaixo (tumor de TEG)
￭ III ➡ 2-5 cm abaixo (CA de estômago)
🔹 Tratar com gastrectomia

33
Classificação de Siewert

Fonte:
https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/siewert-lesoes-neoplasicas-da-juncao-esofagogastrica/

34
 Doença do Refluxo Gastroesofágico
(Tratamento cirúrgico)

Refluxo gastroesofágico

Fonte: https://felipegastro.com.br/enciclopedia/hernia-de-hiato/

✔Indicações ✅
Relativas (considerar cirurgia, se)
🔹 DRGE refratária/falha/adesão difícil ao
tratamento clínico
￭ Comportamental
🔹 Cabeceira elevada
🔹 Perda ponderal
🔹 Dieta
￭ Medicamentoso
🔹 Omeprazol 40 mg/dia em jejum
35
 Rever diagnóstico
￭
🔹 Clínica
🔹 EDA
🔹 pHmetria, pH impedanciometria
🔹 Refluxo volumoso ou não ácido
🔹 Complicações
￭ Esofagite C ou D
🔹 C ➡ Erosões contínuas entre ápices de
pelo menos 2 pregas
🔹 D ➡ Erosões ocupando ≥75% do órgão
*A- erosões <5mm e B- >5mm
￭ Estenose
￭ Esôfago de Barret

*importante para boa resposta ter algum grau de resposta

a IBPs ( efetividade e controle após cirurgia)

Classificação de Los Angeles da esofagite

Fonte: https://www.grepmed.com/images/13202/egd-losangeles-esophagitis-diagnosis-grading

36
✔Contraindicações 🚫

🔹 IMC >30-35 (tratar obesidade antes)

￭ DRGE é doença associada a obesidade -
indicação de bariátrica (Y de Roux)

✔Pré-operatório 📋

🔹 Pedir manometria
￭ Avaliar doença funcional
🔹 Hipoperistalse
🔹 Hipocontratilidade
￭ Influencia escolha da técnica
🔹 Avaliar presença de hérnia hiatal

✔ Cirurgia 😷:
1. Hiatoplastia
🔹 Sutura para redução da abertura do hiato
esofágico
2. Válvula antirrefluxo
🔹 Se sem hipomotilidade na manometria:
￭ Fundoplicatura à Nissen
￭ 360° com fundo gástrico
🔹 3-5 cm
￭ Ou Floppy-Nissen
￭ Usa liberação dos vv. breves
para aumentar mobilidade do
fundo

37
Hiatoplastia + Fundoplicatura a Nissen

Fonte: https://www.strattner.com.br/blog/cirurgia-laparoscopica-da-hernia-de-hiato/

🔹 Se hipomotilidade esofágica:
￭ Válvula parcial
➜ Não prejudicar esvaziamento
esofágico
🔹 Dor ➡ 180° anterior
🔹 Lind-Toupet ➡ 270° posterior
🔹 Thal ➡ 270° anterior
Fundoplicatura de Nissen, Dor e Toupet

Fonte: https://resumidabc.blogspot.com/2017/02/cirurgia-da-doenca-do-refluxo.html

38
 2. Piloroplastia (se indicado)
🔹 Evitar eructação (facilitar esvaziamento
gástrico)

✔ Complicações ⚠:

🔹 Pseudoacalasia pós-Nissen
￭ Disfagia
➜ Falha técnica:
🔹 Válvula apertada (Nissen)
🔹 Hiato apertado
🔹 Estômago em ampulheta
➜ Avaliar no pré-operatório hipomotilidade
esofágica e fazer válvula parcial
🔹 Síndrome da bolha gasosa
￭ Plenitude, saciedade precoce
￭ Gastroparesia
➜ Dificuldade para eructar ao longo do dia
➜ Avaliar no pré-operatório dispepsia funcional
e considerar piloroplastia]

39
 Hérnia Hiatal

✔Diagnóstico 🔎:
🔹 EDA
Hiato esofágico abaixo da linha Z (junção
￭
esofago-gástrica - JEG)
🔹 Esofagograma
￭ Diagnóstico e classificação
🔹 Se complexo, pode pedir TC
Hérnia de hiato e anatomia do esôfago

Fonte: https://felipegastro.com.br/enciclopedia/hernia-de-hiato/

✔Classificação 🗃:

🔹 Tipo I (95%) ➡ deslizamento >2 cm da linha Z

40
 <2 cm pode ser alteração na realização do
￭
exame
Com componente paraesofágicas:
🔹 Tipo II ➡ rolamento (fundo gástrico desloca ao redor
do esôfago distal)
🔹 Tipo III ➡ mista (esôfago e fundo gástrico)
🔹 Tipo IV ➡ complexa

Tipos de hiato esofágico

Fonte: https://app.pulsenotes.com/medicine/gastroenterology/notes/hiatus-hernia

✔Conduta :

Tipo I (deslizamento):
1. Tratamento clínico
2. Cirúrgico só se for fazer cirurgia para DRGE

Paraesofágicas:

41
1. Cirurgia, (se indicado):
Indicações:
🔹 Indicação para DRGE
🔹 Sintomas mecânicos
➜ Risco de hérnia
encarcerada/estrangulada
￭ Dor abdominal
￭ Dor torácica
Técnica
🔹 Fundoplicatura à Nissen

42
Estômago

Doença Ulcerosa Péptica

➜ Lesão profunda da mucosa digestiva

(ultrapassa lâmina própria)
🔹 Gástrica
🔹 Duodenal
➜ Prevalência em queda
🔹 Uso de IBPs e tratamento do H.
pylori
➜ Fisiopatologia:
🔹 ↑injúria ácida
￭ Gastrina (antro) ➡ células parietais
(corpo e fundo) ➡ ácido clorídrico
🔹 ↓fatores de proteção
￭ Muco
🔹 Bicarbonato (neutraliza pH)
￭ Turnover celular, espessura da mucosa
￭ Fluxo sanguíneo
➜ Causas
🔹 H. pylori (causa mais comum)
￭ ↑acidez (alterações hormonais) ↓fatores
protetivos (atrofia e menor secreção de
bicarbonato)
🔹 Uso de AINEs (principalmente não seletivos)
￭ ↓prostaglandinas (inibiam secreção
ácida, aumentariam o fluxo sanguíneo
local e a produção de muco)

43
 🔹 Síndrome de Zollinger Ellison
￭ Gastrinoma (tumor neuroendócrino) ➡
↑ácidez gástrica
🔹 normalmente do pâncreas ou
duodeno

Mecanismo de ação dos AINEs (reparar inibição da COX-1 com

diminuição de prostaglandinas)

Fonte: http://metis.med.up.pt/index.php/Medicamentos_para_as_dores_%E2%80%93_os_perigos_dos_AINEs

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

￭ Dor epigástrica
￭ Em queimação
￭ Piora com as refeições
🔹 Durante a refeição ➡ gástrica
🔹 2h após ➡ duodenal
￭ Despertar noturno (Clocking)
🔹 Devido à dor
🔹 Principalmente duodenal
￭ Sinais de complicações
￭ Hemorragia digestiva alta
🔹 Gástrica ➡ Plexo submucoso gástrico

44
 🔹 Duodenal ➡ a. gastroduodenal e a.
pancreatoduodenal superior
￭ Abdome agudo perfurativo
￭ Estenose do piloro (duodenal)
🔹 Vômitos
￭ Precoces, pós-alimentares
￭ Grande quantidade
🔹 Alcalose hipoclorêmica
￭ Perda de HCl

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Diferenciar de dispepsia
￭ Intensidade
￭ Persistência, refratariedade
￭ Relação com alimentação
￭ Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
￭ Se gástrica ➡ biópsia (afastar câncer
gástrico)
￭ Identificação de H. pylori
🔹 Teste de urease
🔹 Biópsia
🔹 Teste respiratório (não endoscópico)
￭ Suspeitar de síndrome de Zollinger Ellison, se:
￭ Múltiplas
￭ Refratárias, reincidentes
￭ Distais ao bulbo
￭ Diarreia e sinais de alarme (câncer)
Diagnóstico
￭ TC, RNM (às vezes não mostram o tumor)
￭ Gastrinemia
🔹 Teste do cálcio ou da secretina
45
 ￭ USG endoscópica ou intraoperatória

✔Classificação 🗃:

Se HDA ➡ Classificação de Forrest

￭ Tipo 1 (sangramento ativo)

￭ 1A ➡ arterial/em jato
￭ 1B ➡ em porejamento/babação
￭ Tipo 2 (sangramento recente)
￭ 2A ➡ vaso visível
￭ 2B ➡ coágulo
￭ 2C ➡ base da úlcera em hematina
(pigmentada)
￭ Tipo 3 (sem sangramento)
￭ Fundo limpo/base clara

Classificação de Forrest e risco de ressangramento

Fonte: https://endoscopiaterapeutica.com.br/como-tratar-ulcera-peptica-hemorragia/

46
Classificação de Forrest - imagens endoscopia

Fonte: https://www.mdpi.com/2077-0383/10/16/3527

Classificação de Johnson
￭ Tipo I (55%) ➡ Pequena curvatura (incisura angularis
- corpo)
➜ Mais comum
￭ Tipo II (25%) ➡ duodenal ou transição corpo/antro
(combinada)
￭ Tipo III (15%) ➡ antral pré-pilórica
￭ Tipo IV (5%) ➡ cárdia
￭ Tipo V ➡ medicamentosa (diversas úlceras em
lugares variados)

*II e III tem perfil de hipercloridria (as demais são normo ou

hipocloridria)

47
Classificação de Johnson das Úlceras Pépticas

Fonte: https://clinicalgate.com/gastrectomy/

Classificação de Sakita
￭ A (active - ativa)
￭ A1
🔹 bordas: planas e nítidas
🔹 fundo: fibrina e restos necróticos
￭ A2
🔹 bordas: bem definidas, elevadas,
nítidas
🔹 fundo: fibrina espessa e clara
￭ H (healing - melhorando)
￭ H1 ➡ fibrina tênue, convergência de pregas,
hiperemia marginal
￭ H2 ➡ ilhas de tecido de regeneração com
convergência de pregas nítida e intensa
hiperemia marginal

48
 ￭ S (scar - cicatriz)
￭ S1 ➡ cicatriz vermelha, reação inflamatória
adjacente residual
￭ S2 ➡ resolução do quadro, cicatriz branca,
retração adjacente variável

Classificação de Sakita na endoscopia

Fonte: https://drdiegobaima.com.br/ulcera-gastrica/

Classificação de Borrmann (úlcera gástrica com biópsia)

➜ Atenção a diagnóstico de câncer gástrico
￭ I ➡ lesão polipóide
￭ II ➡ úlcera de bordos bem definidos
￭ III ➡ úlcera de bordos mal definidos (infiltrativos)
￭ IV ➡ doença difusa (linite plástica)

49
Classificação de Borrmann

Fonte: https://www.sbp.org.br/manual-de-laudos-histopatologicos/sistema-digestivo-estomago-neoplasias/

✔Conduta :

Se hemorragia digestiva alta:

2. Medidas iniciais estabilização e monitorização
🔹 M onitorização
🔹 O xigênio
🔹 IOT, se necessário
🔹 V eia (2 acessos venosos calibrosos)
🔹 Cateter intravenoso (Jelco) 14 G
🔹 Estabilização hemodinâmica
🔹 Cristaloide 500 mL em cada braço
(SF 0,9%, Ringer Lactato) aquecidos
￭ + Sangue (se hipotenso -
choque classe III ou IV)

50
 ➜ Solicitar 2 concentrados
de hemácia (CH)
tipados para a agência
transfusional
➜ Se hipotenso ➡ solicitar
2 CH O- (extrema
urgência) e 2 tipados
￭ Deixar noradrenalina
preparada, para caso
necessário
🔹 Ácido tranexâmico (transamin)
￭ Anti-fibrinolítico (favorece a
coagulação)
￭ Em até 3 horas
￭ Bolus 1g (restante é diluído)
🔹 Outras medicações
🔹 Omeprazol 80 mg (dose de ataque)
➜ Reduzir acidez gástrica
3. Endoscopia digestiva alta
4. Tratamento endoscópico conforme Forrest
🔹 Baixo risco de ressangramento (II C e III) ➡
nenhuma intervenção
🔹 Risco intermediário (IIB - coágulo)
🔹 Remover coágulo e reclassificar
Forrest
🔹 Se não for possível, injeção de
adrenalina
🔹 Alto risco (IA, IB, IIA) ➡ dupla terapia
endoscópica
🔹 Adrenalina (injetar na base da úlcera)
🔹 +outro método hemostático
￭ Eletrocauterização

51
 ￭ Clipe metálico
￭ Esclerose
5. Cirurgia (se indicado)
Indicações:
🔹 Insucesso de tratamento endoscópico
🔹 Ressangramento após >1 endoscopia
🔹 Persistência de instabilidade (impossibilidade
de endoscopia)
🔹 Ressangramento com instabilidade
Tipo:
🔹 Gastrotomia/duodenotomia
🔹 Ulcerorrafia
🔹 Considerar vagotomia e piloroplastia

Se estenose do piloro ➡ dilatação endoscópica

🔹 Se suspeita de malignidade ➡ ressecção

Se perfurada, além de condutas de abdome agudo

perfurativo:
1. Ulcerorrafia + epiploplastia, à Graham
🔹 Rafia + patch de omento (epiplon) para
segurar

Ulcerorrafia com tampão de Graham

52
Fonte: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-030-41350-7_5

Se não complicada (ou após resolvida a complicação):

1. Suspender AINEs
2. Erradicar H. pylori (se presente)
🔹 Claritromicina + Amoxicilina/metronidazol +
omeprazol
➜ 14 dias
3. Supressão ácida
🔹 IBP (inibidor de bomba de prótons)
➜ 4-12 semanas (úlcera já cicatriza com 2
semanas)
￭ Omeprazol
￭ 20-40 mg ao dia por 4-8
semanas
￭ Se teve HDA: manutenção 40
mg 12/12h
￭ Outros (em ordem de mais para
menos interação medicamentosa)
🔹 Esomeprazol
🔹 Lansoprazol
🔹 Pantoprazol
53
 🔹 Rabeprazol
Bloqueador H2
￭
🔹 Ranitidina
🔹 Demora mais para cicatrizar
4. Ressecção cirúrgica (se refratária/intratável)
Indicações
🔹 Refratariedade, intratabilidade
Opções:
🔹 Gastrectomia
￭ Parcial
￭ Subtotal
￭ Total

Tipos de gastrectomia

Fonte: http://gastriccancer.ca/patient/informational-resources/gastrectomy/

🔹 OU antrectomia (com vagotomia)

Antrectomia

54
Fonte: https://depts.washington.edu/surgstus/VirtualPt/surgeryhtml/201detail.htm

🔹 +/- vagotomia
➜ Diminuir ainda mais a acidez pela
remoção da inervação do n. vago
(acetilcolina promove acidez)
￭ Principalmente se
hipercloridria (tipos II e III)
Tipos
￭ Troncular
￭ Seletiva
￭ Superseletiva
Complicações
￭ Diminuição do trânsito intestinal
(↓peristalse)
￭ Espasticidade do piloro (prejudicando
mais ainda o trânsito) ➡ piloroplastia

Tipos de vagotomia

55
Fonte da imagem: https://www.animalia-life.club/qa/pictures/vagotomy-and-pyloroplasty

Piloroplastia

Fonte:
https://www.hopkinsmedicine.org/gastroenterology_hepatology/_docs/_pdfs/esophagus_stomach/peptic_
ulcer_disease.pdf

🔹 Se síndrome de Zollinger Ellison:

➜ Gastroduodenopancreatectomia ou
pancreatectomia distal
*Se não for possível ➡ octreotide
(vasoconstritor intestinal)
Escolha:
Se tipo I (Pequena curvatura)
🔹 Gastrectomia parcial

56
Se tipo II (corpo/antro + duodeno)
➜ Hipercloridria
🔹 Antrectomia + vagotomia
🔹 OU Vagotomia + piloroplastia (se for só
duodenal)

Se tipo III (pré-pilórica)

➜ Hipercloridria
🔹 Antrectomia + vagotomia

57
 Se tipo IV (cárdia)
🔹 Gastrectomia subtotal/total

Se tipo V (medicamentoso)
🔹 Suspender AINES e reclassificar

5. Reconstrução (permitir o trânsito intestinal)

🔹 Billroth I
➜ Gastroduodenoanastomose
🔹 Billroth II
➜ Gastrojejunoanastomose látero-lateral
🔹 Y de Roux
➜ Gastrojejunoanastomose
término-lateral

58
 ➜ Une o estômago à porção distal do
jejuno
￭ Menos chance de refluxo do
conteúdo bileo-pancreático
para o estômago (que causaria
gastrite alcalina)

Tipos de reconstrução pós-gastrectomia

Fonte: https://www.uptodate.com/contents/partial-gastrectomy-and-gastrointestinal-reconstruction

6. Atenção a síndromes pós-gastrectomia

🔹 Refluxo biliar (Billroth I)/Fluxo biliar (Billroth
II)
￭ Epigastralgia que não responde a IBP
🔹 Síndrome da alça aferente (Billroth II)
➜ Fluxo retrógrado de alimento
￭ Dor pós-prandial, solucionada pelo
vômito

59
 🔹 Síndrome de Dumping (qualquer tipo)
￭ Carboidratos
￭ Precoce
➜ Primeiros 20 min pós alimentar
(alimento no jejuno)
🔹 Distensão, dor
🔹 Taquicardia
🔹 Diarreia
￭ Tardio
➜ 2h pós-prandial
🔹 ↑↑↑insulina ➡ hipoglicemia
Tratamento
🔹 Reeducação alimentar
￭ Mastigar bem
￭ Escolha dos alimentos
🔹 Se refluxo/fluxo biliar ou síndrome da alça
fechada ➡ Converter para Y de Roux

Fluxo biliar após reconstrução Billroth I, II e Y de Roux

Fonte: http://gastriccancer.ca/patient/informational-resources/gastrectomy/

60
Câncer Gástrico

Adenocarcinoma

➜ Câncer gástrico mais comum (95%)

🔹 Origem no epitélio gástrico
tubular
➜ 4° câncer mais comum
🔹 Incidência em queda (melhores
condições de armazenamento e
preparo dos alimentos)

Câncer gástrico e H. Pylori

Fonte: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1542356505008967

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Dieta
🔹 Tabagismo
61
 🔹 Baixo nível socioeconômico
🔹 Tipo sanguíneo A
🔹 Condições gastrointestinais:
￭ Pólipos
￭ Metaplasia intestinal
￭ Infecção por H. pylori
🔹 Principalmente causando gastrite no
antro
￭ Gastrite atrófica
🔹 Asiáticos (dieta)
🔹 História familiar
Clínica
🔹 Anemia
￭ De doença crônica
🔹 Vômitos, plenitude
🔹 Epigastralgia
🔹 Perda ponderal

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Endoscopia digestiva alta

￭ Lesão (classificação de Borrman)
￭ Biópsia
🔹 Classificação de Lauren
🔹 Células em anel de sinete
￭ Marcador de indiferenciação
🔹 Agressividade/pior
prognóstico

62
Células em anel de sinete

Fonte:
https://www.facebook.com/scapulatempomedicinadiagnosticacg/photos/a.100285458034253/38328533306
7596/?type=3

Se confirmado câncer gástrico:

🔹 Tomografia de tórax, abdome e pelve
￭ Estadiamento
￭ Investigar metástases
🔹 Fígado
🔹 Pulmão
🔹 Peritônio
🔹 Linfonodos distantes
🔹 Marcadores tumorais
￭ CEA
￭ CA 72.4
🔹 Se suspeita de carcinomatose peritoneal,
laparoscopia diagnóstica

✔Classificação 🗃:
Precoce ou avançado:
🔹 Precoce ➡ restrito a mucosa ou submucosa
(independentemente de linfonodos)
🔹 Avançado ➡ além da submucosa

63
Macroscópica:
🔹 Classificação de Borrman
￭ I ➡ lesão polipóide
￭ II ➡ úlcera de bordos bem definidos
￭ III ➡ úlcera de bordos mal definidos
(infiltrativos)
￭ IV ➡ doença difusa (linite plástica)

Classificação de Borrmann

Fonte: https://www.sbp.org.br/manual-de-laudos-histopatologicos/sistema-digestivo-estomago-neoplasias/

Microscópica:
🔹 Classificação de Lauren
￭ Intestinal
🔹 I dosos (mais velhos)
🔹 i N dolente (Bem diferenciado (melhor
prognóstico)
🔹 T testosterona (mais comum em
homens)
🔹 E matogênica (metástases
hematogênicas e tardias)
64
 ￭ Fígado
￭ Pulmões
🔹 S im-tem-relação (com fatores de
risco ambientais)
￭ Dieta ocidental
￭ Gastrites crônicas
🔹 Atrófica (H. pylori,
anemia perniciosa)
🔹 T erminal (acometimento do antro
gástrico - mais distal)
￭ Difuso
🔹 Mulheres mais jovens
🔹 Indiferenciado (mais agressivo)
🔹 Metástases linfáticas e peritoneais
🔹 Fator de risco familiar
￭ Tipo sanguíneo A
￭ História familiar
🔹 Células em anel de sinete
🔹 Acometimento do fundo/cárdia
gástrico

65
Diferenças entre os tipos de adenocarcinoma gástrico

🔹 Estadiamento TNM
￭ Precoce ➡ T1 a ou b (mesmo que metástase)
￭ Doença avançada:
🔹 Linfonodos distantes
￭ Linfonodo de Virchow
🔹 Supraclavicular
esquerdo
￭ Linfonodo de Irish
🔹 Axilar esquerdo
🔹 Acometimento do peritônio
￭ Nódulo periumbilical ➡ nódulo
de sister mary joseph
￭ Prateleira de Blummer (toque
retal)
￭ Ascite

66
Estadiamento TNM do câncer gástrico

Fonte: https://repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/16469/1/2016_tese_dmcosta.pdf

✔Conduta :

Se câncer gástrico precoce (T1a ou b, mesmo que

metástase) e Borrmann I, considerar:
1. Ressecção endoscópica (se indicado)
🔹 Se não for curativa já estadia/diagnostica
🔹 Indicação se tiver todos abaixo:
￭ T1a (mucosa - eco-endoscopia)
￭ Tipo intestinal (biópsia)
￭ Não ulcerado (Borrman I)
￭ <2 cm

Se não, mas sem metástase ou invasão local::

1. Pré-operatório
🔹 5-10 dias de dieta imunomoduladora
2. Avaliar realização de neoadjuvância
🔹 Controverso
🔹 Indicado em alguns casos de:
￭ T≥3
67
 ￭ N+
￭ Tumor borderline
3. Gastrectomia
🔹 Difusas (Bormann IV) ou proximais ➡ total
🔹 Distais ➡ subtotal
Gastrectomia total e subtotal no câncer gástrico

Fonte: https://www.facebook.com/photo/?fbid=1262002123812121&set=pcb.1262034243808909&locale=pt_BR

4. + linfadenectomia D2
➜ Pelo menos 15 linfonodos
🔹 Cadeias linfonodais
￭ Perigástricas (D1)
🔹 Cardia
🔹 Grande e pequena curvatura
🔹 Piloro
￭ +Troncos vasculares
🔹 Tronco celíaco e ramos
￭ Gástrica esquerda
￭ Hepática comum e
própria
￭ Esplênica

68
Linfadenectomia D1 e D2

Fonte: https://drmauriciomuniz.com.br/2022/08/29/cancer-de-estomago/?doing_wp_cron=1681159695.7321488857269287109375

5. Quimioterapia adjuvante (se indicado)

Indicações
🔹 T ≥3
🔹 N+
6. Reconstrução do trânsito
🔹 Em Y de Roux
￭ Gastro/esôfago-jejunoanastomose

69
Reconstrução em Y de Roux pós-gastrectomia

Fonte: https://cirurgiageraluff.wixsite.com/monitoria/gastrectomia

7. Atenção a complicações
🔹 Fístula do coto duodenal (1-4%)
￭ Dreno com saída de secreção biliosa
￭ Quadro infeccioso entre 5-6° dia
➜ Tratamento conservador (cirurgia para
drenagem se falha)

Se doença avançada (linfonodos distantes, peritônio,

invasão local ou doença metastática):
1. Tratamento paliativo
🔹 Quimioterapia
🔹 Se sangramento ➡ radioterapia hemostática
ou cirurgia
🔹 Garantir nutrição
￭ Sonda nasoenteral
￭ Bypass anastomose gastroentérica
￭ Gastrectomia
￭ Jejunostomia

70
 GIST
(GastroIntestinal Stromal Tumor)

➜ Tumor estromal gastrointestinal (mais comum no

estômago)
➜ Acomete as células de Cajal (camada muscular)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

￭ Assintomático
￭ Sintomas inespecíficos
￭ Sangramento

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Endoscopia digestiva alta (ou ecoendoscopia)

🔹 Lesão subepitelial na camada muscular
🔹 Biópsia
🔹 Imuno-histoquímica
￭ c-KIT
￭ cd117
➜ Diferenciar de leiomioma -
também na camada muscular

✔Conduta :

1. Ressecção com margens livres

2. Imatinibe (se indicado)
Indicado se alto risco:
🔹 >10 cm
71
🔹 >10 mitoses (em campo de grande aumento -
400x)
🔹 >5 cm + >5 mitoses
🔹 Ki67 >5%

72
 Linfoma MALT

➜ Tipo de linfoma não-Hodgkin

🔹 Acometimento de células T
➜ Acomete o MALT - Tecido Linfóide Associado a
Mucosa
🔹 Placas de Peyer
➜ Causado pelo H. pylori

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

￭ Sintomas inespecíficos
￭ Sintomas B
🔹 Febre
🔹 Sudorese noturna
🔹 Perda de peso

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Endoscopia digestiva alta

🔹 Biópsia e imuno-histoquímica

✔Conduta :

1. Tratar H. pylori
🔹 Claritromicina + Amoxicilina/metronidazol +
omeprazol
➜ 14 dias

73
Pâncreas

Tumor da Cabeça do Pâncreas

➜ Adenocarcinoma ductal
➜ É o mais comum dos tumores
periampulares (ao redor da ampola
de Vater), que são:
🔹 Cabeça do pâncreas (mais
comum)
🔹 Colédoco distal
🔹 Papila duodenal e 2a porção do
duodeno (menos agressivo, mas ainda é)
➜ Mal prognóstico
🔹 Diagnósticos em fase avançada
￭ <50% operáveis ao diagnóstico

Ampola de Vater e estruturas próximas

Fonte: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/a-via-biliar/3472/555/

Tumor de cabeça de pâncreas

74
Fonte: https://www.oncologiasaopaulo.com.br/cancer-de-pancreas/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
￭ História familiar
￭ Tabagismo
Clínica (assintomático - sintomas tardios)
￭ Diabetes Mellitus novo (ou piora do que já tem)
🔹 Sintoma precoce!
￭ Icterícia
🔹 Colestase
￭ Perda ponderal
🔹 5% em 1 mês ou 10% em 6 meses
🔹 Baixo IMC
🔹 Perda da gordura de bichat
🔹 Edema sacral/perimaleolar
￭ Dor abdominal
🔹 Plexo celíaco
￭ Sinal de Courvoisier Terrier
🔹 Vesícula palpável e indolor (HCD) em
paciente ictérico
￭ Linfonodos palpáveis

75
 🔹 Não móveis a planos profundos, pétreos,
indolores
Sinal de doença avançada:
🔹 Linfonodo de Virchow
🔹 Supraclavicular esquerdo
🔹 Linfonodo de Irish
🔹 Axilar esquerdo
￭ Acometimento do peritônio
🔹 Nódulo periumbilical ➡ nódulo de sister
mary joseph
🔹 Prateleira de Blummer (toque retal)
🔹 Ascite

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Sinais de colestase
￭ ↑FA
￭ ↑GGT
￭ ↑TGO/AST
￭ ↑TGP/ALT
￭ ↑Bilirrubina direta
🔹 Anemia
￭ de doença crônica
🔹 Marcadores
￭ ↑CA 19.9
￭ ↑CEA
🔹 Tomografia computadorizada
￭ Massa hipovascular na cabeça do pâncreas
￭ Sinal do duplo ducto
➜ Dilatação do ducto pancreático e do
colédoco (Estenose/obstrução)

76
 ￭ Se permanece dúvida/pertence a outro sítio:
🔹 Colangiorressonância (colédoco)
🔹 Endoscopia (duodeno/papila)
🔹 CPRE
￭ Sinal do duplo ducto
🔹 Ecoendoscopia periampular
￭ É o mais sensível, mas invasivo
e operador dependente

Neoplasia da cabeça do pâncreas (cabeça de seta)

Fonte: https://www.scielo.br/j/rb/a/SHx5w36FRNYW9GZWgy5v7gD/?lang=pt&format=pdf

Sinal do duplo ducto na TC Sinal do duplo ducto na CPRE

Fonte:
Fonte: https://www.radiology.expert/en/ https://www.thelancet.com/journals/lancet/arti
cle/PIIS0140-6736%2804%2916683-X/fulltext

*Normalmente não necessita de biópsia (se imagem típica

77
Se diagnóstico confirmado:
🔹 Tomografia de tórax, abdome e pelve
(estadiamento)

✔Classificação 🗃:

🔹 Ressecabilidade:
￭ Doença ressecável
🔹 Sem envolvimento arterial
🔹 Envolvimento de veias <180°
🔹 Sem metástase
￭ Ressecável localmente avançada/limítrofe
(borderline)
🔹 Envolvimento arterial <180°
🔹 >180° de envolvimento de veias
🔹 Sem metástase
￭ Avançada/irressecável
🔹 >180° de artéria
🔹 Envolvimento de veia que não pode
ser reconstruído
🔹 Envolvimento de v. cava inferior ou
aorta
🔹 Metástases

✔Conduta :

Se ressecável ou borderline (<50% é ressecável):

1. Quimioterapia neoadjuvante (se borderline)
🔹 Às vezes fazer radioterapia também
2. Cirurgia de Whipple
🔹 Gastro-duodeno-pancreatectomia (GDP)
78
 ￭ Estômago distal
￭ Duodeno
￭ Via biliar
￭ Cabeça do pâncreas
🔹 Risco elevado
3. Reconstruções
🔹 Trânsito
￭ Alimentar
￭ Pancreático
￭ Biliar
4. Quimioterapia adjuvante (se indicado)
🔹 N+
🔹 Margem microscopicamente acometida
🔹 Invasões
5. Orientar sobre resultados
🔹 Sobrevida global em 5 anos ➡ 20%

Se incurável:
1. Tratamento paliativo
🔹 Quimioterapia, radioterapia
🔹 Via alimentar
￭ Oral, sonda nasoentérica
￭ Jejunostomia,
gastroenteroanastomose
🔹 Icterícia
￭ CPRE
￭ Drenagem biliar transparieto hepática
￭ Derivação biliodigestiva
🔹 Manejo da dor
￭ Medicações
￭ Ablação do plexo celíaco

79
 Tumor de Cauda do Pâncreas

➜ É um adenocarcinoma
➜ Possui pior prognóstico que os
periampulares
➜ Difícil diagnóstico, baixa taxa de
cura

✔O que deve levar a suspeitar dessa

condição?

￭ Assintomático (sintomas tardios)

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Tomografia computadorizada

✔Conduta :

Se ressecável:
1. Pancreatectomia corpocaudal
Se não:
2. Tratamento paliativo

80
Fígado

Lesões hepáticas benignas

➜ 90% dos incidentalomas ➡ benignos

🔹 70% hemangioma
🔹 10% hiperplasia nodular focal
🔹 6% adenoma
🔹 4% infiltração gordurosa
➜ 10% malignas
🔹 Metástase (8%)
🔹 CHC (2%)

81
 Hemangioma

➜ Lesão hepática mais comum

➜ Crescimento excessivo e anômalo de vasos
sanguíneos

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

￭ Mulheres jovens (20-50 anos)
￭ Uso de ACO ou anabolizantes
￭ Assintomático

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Tomografia computadorizada
🔹 Lesão nodular hipodensa, homogênea
🔹 Captação centrípeta de contraste (periferia
→ centro)

82
Hemangioma hepático(A- Sem contraste / B- Arterial / C- Portal / D-
Equilíbrio)

Fonte:
https://www.researchgate.net/figure/Figura-2-Hemangioma-hepatico-tipico-na-TC-Fases-sem-contraste-A-a
rterial-B-portal_fig1_250037172

*Nunca biopsiar (hemorragia)

✔Conduta :

3. Expectante

83
 Hiperplasia Nodular Focal

➜ Indolente

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

￭ Sexo feminino
￭ ACO pode fazer crescer
￭ Assintomático

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ Tomografia computadorizada
🔹 Lesão hipodensa com cicatriz central
(necrose/fibrose) e realce periférico (em
roda de carruagem)
￭ Se dúvida ➡ RNM
🔹 Se persistir dúvida pode fazer biópsia
Hiperplasia nodular focal na TC

Fonte: https://dreduardoramos.com.br/especialidades/figado/lesoes-benignas/hiperplasia-nodular-focal/

84
Hiperplasia nodular focal nas 4 fases da TC com contraste

Fonte: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=877&idioma=Portugues

✔Conduta :

1. Expectante

85
 Adenoma

➜ Raro
➜ Risco de malignizar

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
￭ Mulheres (10:1) jovens
￭ ↑Esteroides
🔹 Anticoncepcionais orais e anabolizantes
🔹 Diabetes mellitus, obesidade, síndrome
metabólica
Clínica
￭ Assintomático
￭ Oligossintomático
🔹 Dor local/desconforto
￭ Complicações
🔹 Sangramento
🔹 Risco de degeneração maligna

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ USG/TC/RNM
🔹 Contraste hepato-específico (primovist)
🔹 Se dúvida ➡ pode ser feita biópsia

✔Conduta :

1. Suspender ACO

86
 2. Perda de peso
Se >4-5cm ou sexo masculino:
3. Hepatectomia

87
 Lesões hepáticas malignas

Metástases hepáticas

➜ Forma mais comum de doença maligna do fígado

➜ Origem:
🔹 Adenocarcinoma colorretal
(mais comum)
🔹 Esôfago, estômago
🔹 Duodeno, pâncreas
🔹 Fìgado, vias biliares
🔹 Neuroendócrino
🔹 Pulmão
🔹 Mama
🔹 Rins
➜ Estágio IV (doença metastático)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
￭ Câncer em outro sítio
Clínica
￭ Assintomático
￭ Sintomas inespecíficos
￭ Síndrome consumptiva

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

￭ TC/RNM

88
 🔹 Lesão hipodensa + doença primária
conhecida

Metástases hepáticas

Fonte:
https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/12/Imagem-das-Met%C3%A1stases-Hep%C3%A1ticas.pdf

￭ ↑CEA
🔹 Estadiamento
🔹 Acompanhamento
￭ Se sítio primário oculto ou dúvida diagnóstica ➡
biópsia

✔Classificação 🗃:

￭ Sincrônicas (concomitante com a doença primária)

🔹 Até 1 ano do surgimento da doença primária
🔹 Mais agressivas
￭ Metacrônicas
🔹 Menos agressivas

✔Conduta :

89
 1. Cirurgia (se possível)
Curável se:
🔹 Estado geral suficiente
🔹 Lesão ressecável
🔹 Sem lesões extra-hepáticas
🔹 Doença primária controlada
🔹 OU metástase neuroendócrina de tumor do
intestino médio (se ressecável)
￭ Se não ressecável, pode ser
controlada com octreotide
(vasoconstrição)
Se não:
1. Tratamento paliativo
🔹 Estágio IV (doença metastática)

90
 Carcinoma Hepatocelular
(CHC)

➜ Adenocarcinoma do fígado
➜ Tumor primário mais comum do fígado
➜ Causas
🔹 Adenoma hepático (lesão precursora) → CHC
🔹 Hepatopatia crônica → cirrose → CHC
￭ Hepatite C crônica
￭ Álcool
￭ Hepatite B
￭ NASH
￭ Colangite
esclerosante primária
￭ Hemocromatose,
doença de Wilson
￭ Contaminação por
aflatoxinas
*Na hepatite B e NASH pode ir para CHC
mesmo sem cirrose

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
￭ Adenoma hepático
￭ Hepatopatia crônica
🔹 Vírus hepatite B e hepatite C
🔹 Esteatose hepática não alcoólica (NASH)
🔹 Hepatopatia alcoólica
🔹 Colangite esclerosante primária

91
 🔹 Hemocromatose, doença de Wilson
￭ Contaminação por aflatoxinas
🔹 Fungo Aspergillus flavus e A. parasiticus
🔹 Principalmente no sudeste asiático
Clínica
￭ Assintomático
￭ Hepatopatia
￭ Síndrome consumptiva

Rastreamento 🧭:

Indicações:
🔹 Hepatopatia crônica
Método - a cada 6 meses
🔹 USG abdominal com doppler
🔹 + alfa fetoproteína
￭ >200

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

Se rastreio positivo:
￭ TC trifásica
Fases:
🔹 Sem contraste
🔹 Arterial
🔹 Portal
🔹 +tardia
Achados suspeitos:
🔹 Hipervascular
🔹 Wash in (contrastação rápida)
🔹 Na fase arterial está mais contrastado
que o restante

92
 🔹 Wash out (lavagem rápida do contraste)
🔹 Na fase venosa está menos
contrastado que o restante

Carcinoma hepatocelular nas 4 fases da TC com contraste

Fonte:
https://www.semanticscholar.org/paper/Study-of-Liver-Diseases-using-Triple-phase-Computed-Ahmed-Moh
amed/625bce72172b0f5a84bb89b6bacc38aa087f33fb/figure/0

￭ Se dúvida na TC ➡ RNM (normalmente não é

necessária)
🔹 Se dúvida ➡ biópsia (normalmente não
precisa)
￭ Atenção a diagnóstico diferencial com HNF:
🔹 Variante fibrolamelar confunde
🔹 Pacientes mais jovens
🔹 Agressiva
🔹 Não eleva AFP
93
 🔹 Possui imagem parecida com “cicatriz
central”

Se diagnóstico confirmado:
￭ Estadiamento
🔹 Metástases
🔹 Pulmonares
🔹 Ósseas
🔹 Linfonodais
🔹 Suprarrenais

✔Classificação 🗃:

￭ Escore Child-Pugh
🔹 B ilirrubina
🔹 E ncefalopatia
🔹 A scite
🔹 T AP
🔹 A lbumina
Classificação:
🔹 Child A (5-6)
➜ Não indicado transplante
🔹 Child B (7-9)
🔹 Child C (10-15)

94
Fonte:
https://faceres.com.br/wp-content/uploads/2014/01/RELATO-DE-CASO-RESSECCAO-HEPATICA-PARA-CAR
CINOMA-HEPATOCELULAR-EM-PACIENTE-CIRROTICO-CHILD-B.pdf

Mortalidade escore Child-Pugh

Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5619/cirrose_e_suas_complicacoes.htm

￭ Score MELD (Model for End Stage Liver Disease)

➜ Avalia a gravidade da doença
Considera:
🔹 B ilirrubina
🔹 I NR
🔹 C reatinina
🔹 +sódio
*Cálculo complexo (colocar dados em calculadora)
Mortalidade em 3 meses (se não realizado o
transplante):
🔹 ≥40 ➡ 100%
🔹 30-39 ➡ 83%
95
 🔹 20-29 ➡ 76%
🔹 10-19 ➡ 27%
🔹 <10 ➡ 4%

✔Conduta :

1. Fila de transplante (se indicado):

Critérios de Milão:
🔹 1 tumor até 5 cm OU 3 tumores até 3 cm
🔹 Sem metástase ou invasão vascular
Se Child A, sem hipertensão portal, solitário e <2 cm:
2. Hepatectomia
➜ Retirar menor porção possível
🔹 20% de remanescente mínimo
(idealmente 40%)
➜ Pode ser feita em 2 tempos
🔹 Principalmente se muito parênquima
comprometido
🔹 Espera o fígado crescer para reabordar
Tipos:
🔹 Nodulectomia
🔹 Ressecção em cunha
🔹 Segmentectomia, trissetorectomia
🔹 Setorectomia
🔹 Lobectomia
Lobos e setores hepáticos

96
Fonte: https://cirurgiadefigadoembrasilia.com.br/cirurgia-do-figado/

Segmentos hepáticos

Fonte:
https://www.researchgate.net/figure/Fig-2-Liver-segments-in-anterior-view-a-posterior-view-b-and-3D_fig2_
289124263

97
Lobos, setores e segmentos hepáticos

Fonte: https://en.wikipedia.org/wiki/Liver_segment

Se não:
1. Ablação
🔹 Pode ser usado como ponte entre
tratamentos

Se não curável:
1. Paliativos
🔹 Quimioembolização
￭ Indicado se multinodular
🔹 Sorafenibe

98
 Transplante hepático

➜ Retirada de um fígado doente e

enxerto de fígado saudável doado
(por cadáver)
➜ Alogênico (indivíduos diferentes da
mesma espécie)
➜ Ortotópico (mesmo local do fígado
antigo)

✔Indicações ✅
🔹 Insuficiência hepática aguda grave
￭ Icterícia persistente
￭ Coagulopatia grave
￭ Insuficiência renal
￭ Encefalopatia
Causas:
￭ Hepatite fulminante por drogas
￭ Pós-operatória
￭ Outros
🔹 Carcinoma hepatocelular
￭ Critérios de Milão
🔹 1 de até 5 cm OU 3 de até 3 cm
🔹 Sem metástase ou invasão vascular
￭ OU tumor neuroendócrino com
metástase para fígado com o
primário já operado
🔹 Cirrose com insuficiência hepática crônica

99
Para hepatopatia crônica (por cirrose ou CHC), avaliar:
￭ Escore Child-Pugh
🔹 B ilirrubina
🔹 E ncefalopatia
🔹 A scite
🔹 T AP
🔹 A lbumina
Classificação:
🔹 Child A (5-6)
➜ Não indicado transplante
🔹 Child B (7-9)
🔹 Child C (10-15)

Fonte:
https://faceres.com.br/wp-content/uploads/2014/01/RELATO-DE-CASO-RESSECCAO-HEPATICA-PARA-CAR
CINOMA-HEPATOCELULAR-EM-PACIENTE-CIRROTICO-CHILD-B.pdf

Mortalidade escore Child-Pugh

Fonte: https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/5619/cirrose_e_suas_complicacoes.htm

100
 ￭ Score MELD (Model for End Stage Liver Disease)
➜ Avalia a gravidade da doença
Considera:
🔹 B ilirrubina
🔹 I NR
🔹 C reatinina
🔹 +sódio
*Cálculo complexo (colocar dados em calculadora)
Mortalidade em 3 meses (se não realizado o
transplante):
🔹 ≥40 ➡ 100%
🔹 30-39 ➡ 83%
🔹 20-29 ➡ 76%
🔹 10-19 ➡ 27%
🔹 <10 ➡ 4%

✔Contraindicações 🚫

🔹 Doença tumoral extra-hepática

🔹 Acometimento vascular do tumor

✔ Cirurgia 😷:
1. Captação
￭ Doador em morte encefálica
2. Preservação do fígado
￭ Back table ➡ preparo do órgão
￭ Solução de preservação (IGL)
🔹 Injetada nos vasos hepáticos (no lugar
do sangue)
￭ Resfriamento

101
 🔹 Isquemia fria de até 6h
🔹 Em gelo (mas não em contato
direto)
🔹 Não pode congelar!
3. Transplante
1. Hepatectomia total
2. Tempo anepático (sem fígado)
🔹 Edema e translocação intestinal (sem
drenagem para v. porta)
🔹 Defeitos do metabolismo e da
coagulação
🔹 Redução da pré-carga
🔹 Aumento da atividade anaeróbia
3. Enxerto
🔹 Anastomoses com:
￭ V. cava
￭ V. Porta
￭ A. hepática
￭ Via biliar

✔ Complicações ⚠:

🔹 Vasculares
￭ Trombose
￭ Sangramento
🔹 Imunológicas
￭ Rejeição
🔹 Infecciosas

✔ Seguimento ⏩:

🔹 Cuidados intensivos
102
🔹 Imunossupressão
￭ Evitar rejeição
🔹 Profilaxia antimicrobiana

103
Vesícula biliar e vias biliares

Colelitíase

➜ 10-15% da população
➜ Fisiopatologia
🔹 Perda de solubilidade →
Hiperssaturação no solvente
(bile) → precipitação →
Nucleação e cristalização
(formação de cálculos)
➜ Cálculos biliares (cole = bile / litíase =
cálculo)
Tipos de cálculo:
🔹 Colesterol (amarelos) (>80%)
🔹 Bilirrubinato de cálcio (marrons)
🔹 Carbonato de cálcio (pretos)
Tipos de cálculos biliares (colesterol, mistos e pigmentados)

Fonte: https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-019-1943-y

Tipos de condição:
🔹 Colecistolitíase
￭ Cálculo na vesícula

104
 ￭ Se for ao infundíbulo/ducto cístico e
retornar (obstrução transitória) ➡
sintomática
🔹 Colecistite aguda
￭ Impactação de cálculos com
inflamação da vesícula
🔹 Coledocolitíase
￭ Cálculo no ducto colédoco
￭ Pode levar a pancreatite biliar
￭ Colestase ➡ infecção ➡ colangite
(infecção da árvore biliar)
🔹 Síndrome de Mirizzi
￭ Acometimento do colédoco por cálculo
na vesícula
🔹 Fístulas biliodigestivas
￭ Cálculo atravessa para o intestino
￭ Íleo biliar

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 F eminino
🔹 F értil (multípara)
🔹 F orty (40 anos - meia idade)
🔹 F at (obesidade)
🔹 F amiliar (história familiar)
Clínica
🔹 80% assintomáticos
🔹 Cólica biliar
➜ Oclusão transitória do ducto cístico
￭ <6h

105
 ￭ Dor em hipocôndrio direito
￭ Pós-prandial, especialmente alimentos
gordurosos

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
Aumento da pressão na via biliar comum:
￭ ↑FA
￭ ↑GGT
￭ ↑TGO/AST
￭ ↑TGP/ALT
Colestase
￭ ↑Bilirrubina direta
➜ Pode indicar:
🔹 Coledocolitíase
🔹 Colangite
🔹 Síndrome de Mirizzi
Inflamação:
￭ ↑Leucócitos
￭ ↑PCR
➜ Pode indicar
🔹 Colecistite aguda
🔹 Colangite
🔹 Síndrome de Mirizzi
Diagnóstico diferencial de pancreatite
￭ Amilase
￭ Lipase

Para colecistolitíase e colecistite (e também para

complementar as demais):

106
 🔹 Ultrassonografia
➜ Diagnóstico de colelitíase e colecistite
➜ Vantagens 👍
🔹 Barato, rápido, acessível
🔹 Boa visualização
➜ Desvantagens 👎
🔹 Não visualiza colédoco distal
🔹 Operador dependente

Para colangite e coledocolitíase:

🔹 Ecoendoscopia
➜ Ultrassom por via endoscópica
➜ Vantagens 👍
🔹 Mais sensível - fazer antes do CPRE, se
disponível
➜ Desvantagens 👎
🔹 Invasivo
🔹 Alto custo, pouca disponibilidade
🔹 Complexo, requer treinamento
➜ Usado também para tratamento
🔹 CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
➜ Se possível, fazer ecoendoscopia antes
➜ Diagnóstico de coledocolitíase e colangite
🔹 Precisão anatômica e visualização da
via biliar comum
￭ Usado mais para tratamento
🔹 Papilotomia e extração de cálculos
￭ Risco de complicações pós-CPRE:
🔹 Pancreatite aguda
🔹 Sangramento
🔹 Perfuração duodenal
🔹 Colangiorressonância
107
 ➜ Diagnóstico de coledocolitíase
➜ Vantagens 👍
🔹 Alta acurácia
🔹 Visualiza também o colédoco distal e
cálculos
➜ Desvantagens 👎
🔹 Alto custo, pouca disponibilidade
🔹 Demorado
🔹 Não visualiza cálculos com <3 mm

Outros:
🔹 Colangiografia intraoperatória
➜ Vantagens 👍
🔹 Mais acurado
🔹 Suspeita de complicações
intraoperatórias e de coledocolitíase
➜ Desvantagens 👎
🔹 Invasivo
🔹 Operador dependente (capacitação de
execução, interpretação e conduta
imediata)
🔹 Tomografia computadorizada
➜ Pouco útil
🔹 Cálculos de colesterol não são
radiopacos)
￭ Diagnóstico diferencial
￭ Colecistite aguda

108
 Colecistolitíase

➜ Cálculo na vesícula biliar gerando sintomas

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Assintomático (mais comum)
Ou sintomático:
🔹 “Cólica” biliar
➜ Oclusão transitória do ducto
cístico
￭ <6h
￭ Dor em hipocôndrio direito
￭ Pós-prandial, especialmente
alimentos gordurosos
🔹 Dispepsia

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Ultrassonografia
￭ Cálculos
🔹 Imagens arredondadas
hiperecogênicas com sombra
acústica posterior
￭ Avaliar presença de colecistite

Cálculo biliar na ultrassonografia

109
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=xcUApJh3Azg

Cálculos biliares na ultrassonografia

Fonte: https://123sonography.com/cholelithiasis-and-choledocholithiasis

🔹 Laboratório
➜ Avaliar risco de coledocolitíase
➜ Avaliação pré-operatória

✔Conduta :

Se assintomático:

110
 1. Seguimento
🔹 VIgilância de sintomas
🔹 Repetir USG em 6 meses
2. Avaliar colecistectomia, se:
🔹 Condições que predispõem a cálculos (muita
bilirrubina)
➜ Hemoglobina → hemólise →
bilirrubina → cálculos de bilirrubinato
de cálcio
￭ Esferocitose
￭ Anemia falciforme
🔹 Risco de câncer
￭ Vesícula em porcelana
➜ Depósitos de cálcio na parede
da vesícula
￭ Pólipos (qualquer tamanho)
￭ Cálculos grandes (>3 cm)
🔹 Cálculos pequenos (controverso)
Se sintomático
1. Colecistectomia eletiva
🔹 Potencialmente contaminada
￭ Pode ser feita cefazolina profilática
(principalmente se aberta)
Tipos
🔹 Parcial
🔹 Aberta
🔹 Pode ter exploração da via biliar comum
🔹 Videolaparoscópica (minimamente invasiva)
(preferencialmente)
Técnica
🔹 Clipagem do ducto cístico
🔹 Clipagem da artéria cística
111
 🔹 No trígono de Calot
￭ Ducto cístico
￭ Ducto hepático comum
￭ Borda hepática

Triângulo hepatocístico e triângulo de Calot

Fonte: https://www.intechopen.com/chapters/77668

112
 Colecistite Aguda

➜ Inflamação da vesícula biliar

🔹 95% dos casos ➡ Impactação de cálculo por
>6h → Infecção por E. Coli e Enterobacter
🔹 5% colecistite acalculosa
￭ Desidratação grave → espessamento da
bile
￭ Trauma/doenças graves → estase biliar

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 “Cólica” biliar
➜ Oclusão do ducto cístico
￭ >6h
￭ Dor em hipocôndrio
direito
￭ Pós-prandial,
especialmente
alimentos gordurosos
🔹 Massa distendida no quadrante
superior direito
🔹 Náuseas, hiporexia
🔹 Febre
🔹 Sinal de Murphy
￭ Parada da inspiração profunda à palpação
do ponto cístico (no HCD)
🔹 Dor referida no ombro direito
🔹 Sinais de gravidade:
￭ Plastrão
￭ Peritonite
113
 ￭ Sepse
🔹 Hipotensão
🔹 Insuficiência renal, oligúria
🔹 Insuficiência respiratória
🔹 Taquicardia
🔹 Alteração do estado de consciência
🔹 Risco de complicações
￭ Diabéticos
￭ Casos arrastados
￭ Sexo masculino
￭ Idosos

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
￭ Leucocitose
🔹 Ultrassonografia de abdome superior (exame de
escolha)
￭ Sinais de colecistolitíase
➜ Imagens arredondadas
hiperecogênicas com sombra
acústica posterior
￭ Sinais de colecistite
🔹 Impactação do cálculo
🔹 Vesícula aumentada (>5 cm)
🔹 Espessamento da parede (>4 mm)
🔹 Líquido pericolecístico

114
Espessamento da parede da vesícula biliar na USG

Fonte: scielo.br/j/rb/a/rcDSKWTZP7PqybY939kt4Cp/abstract/?lang=pt

￭ Complicações da colecistite aguda

🔹 Gangrena
￭ Necrose da mucosa com
descolamento da parede
🔹 Perfuração
Perfuração da vesícula biliar na USG

Fonte: https://brad.org.br/article/4210/pt-BR/colecistite-enfisematosa

115
Grangrena e perfuração da vesícula biliar

Fonte:
https://sbus.org.br/congresso/2020/wp-content/themes/congresso-sbus/assets/img/trabalho-Congresso-
2020-15983734205f453e2c20c9f.pdf

🔹 Colecistite enfisematosa
➜ Imagens ecogênicas na parede
com reverberação acústica

Colecistite enfisematosa no US Colecistite enfisematosa na TC

Fonte:
Fonte:
http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2246
https://brad.org.br/article/4210/pt-BR/colecistit
&idioma=Portugues
e-enfisematosa

116
 🔹 Abscesso/empiema
🔹 Colecistite alitiásica

🔹 Radiografia/TC/RNM
￭ Complicações (ex.: Gás na parede)
🔹 Colecistografia (padrão ouro)
￭ Marcador disida excretado na bile - trecho
que não cora
￭ Solicitada em casos de dúvida

✔Classificação 🗃:

🔹 Tokyo Guidelines
￭ Critérios diagnósticos
￭ Avaliação da gravidade
🔹 A ➡ leve
🔹 B ➡ moderada
🔹 C ➡ grave

✔Conduta :

Se grave/complicada:
1. Estabilização e monitorização
2. Antibiótico
3. Colecistectomia de urgência
🔹 Laparoscópica
🔹 Se sem condições ➡ colecistostomia
percutânea

Se não:
1. Colecistectomia precoce
117
 🔹 Até 72h
🔹 Videolaparoscópica (minimamente invasiva)
(preferencialmente)
2. Antibiótico
➜ Gram-negativo (E. Coli) e anaeróbio
(Enterobacter)
🔹 Metronidazol + ceftriaxona/ciprofloxacino
🔹 Amoxicilina + clavulanato

118
 Coledocolitíase

➜ Cálculo no ducto colédoco

🔹 Maioria secundária a colelitíase (migração do
cálculo)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Maioria assintomático
Se sintomas:
🔹 “Cólica” biliar
➜ Oclusão do ducto cístico
￭ >6h
￭ Dor em hipocôndrio direito
￭ Pós-prandial, especialmente
alimentos gordurosos
🔹 Síndrome colestática
￭ Icterícia
🔹 Esclera amarelada
￭ Colúria
🔹 Urina escura
￭ Acolia fecal
🔹 Fezes esbranquiçadas
￭ Prurido
🔹 Sinais de pancreatite biliar ou colangite

119
Metabolismo bilirrubina normal

Fonte: https://eclinpath.com/chemistry/liver/cholestasis/bilirubin/bilirubin-metabolism-2/

Metabolismo da bilirrubina na colestase

120
Fonte: https://eclinpath.com/chemistry/liver/cholestasis/bilirubin/bilirubin-cholestasis-hemolysis/

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
￭ FA, GGT
￭ TGO, TGP
￭ Bilirrubinas
🔹 Ultrassonografia
￭ Sinais de colecistolitíase e colecistite
￭ Normalmente não mostra a coledocolitíase
🔹 Estratificação de risco de coledocolitíase
￭ Baixo risco
🔹 sem alterações (além das de
colecistolitíase)
￭ Risco moderado (suspeita)
🔹 BT <4
🔹 Alteração de enzimas hepatobiliares
🔹 Pancreatite biliar
🔹 Sintomas colestáticos
➜ Suspeita ➡ investigar com
colangiografia:
￭ Colangiorressonância
￭ Ou colangiografia
intraoperatória
￭ Ecoendoscopia (alto custo)
￭ Alto risco (diagnóstico presuntivo)
🔹 BT >4 + Colédoco >0,6
🔹 OU colangite clínica
🔹 OU coledocolitíase na USG
➜ Diagnóstico presuntivo ➡ sem
necessidade de mais investigações

121
✔Conduta :

Se diagnóstico intraoperatório (durante a colecistectomia):

🔹 Exploração cirúrgica das vias biliares
🔹 Extração transcística laparoscópica
🔹 OU CPRE pós-operatória

Se diagnóstico por alto risco ou colangiorressonância

(prévio a cirurgia):
1. Tratamento por CPRE
🔹 Papilotomia e extração dos cálculos
2. Colecistectomia videolaparoscópica

Se falha da CPRE e na exploração encontra colédoco >2 cm:

3. Derivação biliodigestiva
🔹 Colédoco longo ➡ Maior chance de estase e
formação de novos cálculos

122
 Colangite

➜ Coledocolitíase → colestase → infecção (colangite)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Tríade de Charcot
￭ Icterícia
￭ Febre
￭ Dor em hipocôndrio direito
🔹 Pêntade de Reynolds (disfunção orgânica)
￭ Tríade de Charcot
￭ +Hipotensão
￭ +Alteração do estado mental

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
￭ ↑FA, ↑GGT
￭ ↑TGO, ↑TGP
￭ ↑Bilirrubina D
￭ ↑Leucocitose
🔹 Ultrassonografia
￭ Verificar colecistolitíase
￭ Raramente vê dilatação de vias biliares e
cálculo no colédoco

✔Conduta :

1. Tratamento por CPRE (de urgência!)

123
 🔹 Papilotomia + extração dos cálculos
2. Colecistectomia videolaparoscópica

Se não drenável por CPRE:

1. Drenagem biliar percutânea transparieto-hepática

124
 Íleo Biliar

➜ Cálculo gera ulceração da parede da vesícula e

migração por fístula biliodigestiva
(colecistoduodenal) → duodeno → íleo →
Crescimento, infecção e obstrução intestinal

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Colelitíase / dor em hipocôndrio direito
🔹 Obstrução intestinal alta (ver clínica)
￭ +Vômitos, -Distensão (do que na baixa)

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Tomografia de abdome / RX de abdome em pé e

deitado
￭ Tríade de Rigler
🔹 Aerobilia (gás dentro do fígado)
🔹 Distensão de delgado (sinais de
obstrução intestinal)
🔹 Cálculo biliar (radiopaco) em íleo
terminal

125
Tríade de Rigler na radiografia

Fonte:
https://www.semanticscholar.org/paper/Rigler-triad-in-gallstone-ileus.-Gil-Miguel/0aa0d9e8f98e53d84bb112
61341cc91ada394adc/figure/0

Tríade de Rigler na tomografia

Fonte: https://www.ijam-web.org/viewimage.asp?img=IntJAcadMed_2016_2_2_253_196873_f1.jpg

126
✔Conduta :

1. Medidas gerais para abdome agudo obstrutivo

2. Antibióticos
3. Laparotomia exploradora
🔹 Enterotomia + remoção do cálculo
4. Correção da fístula (dependendo do caso)

127
 Síndrome de Mirizzi

➜ Cálculo da vesícula obstruindo o colédoco

Síndrome de Mirizzi

Fonte: https://dreduardoramos.com.br/especialidades/vias-biliares/doencas/sindrome-de-mirizzi/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Sinais de:
￭ Colelitíase
￭ Colecistite
￭ Síndrome colestática
￭ Fístulas digestiva

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
Pode ter discreto:
￭ ↑FA, ↑GGT
￭ ↑TGO, ↑TGP
￭ ↑Bilirrubina D

128
 ￭ ↑Leucocitose
🔹 Ultrassonografia
￭ Vesícula de difícil visualização
￭ Cálculo grande
￭ Dilatação de vias biliares em colédoco médio
(dilatação só até o cálculo)
🔹 Colangioressonância
￭ Cálculo grande acometendo via biliar comum
🔹 Diagnóstico intraoperatório

✔Classificação 🗃:

🔹 I ➡ compressão extrínseca
🔹 II ➡ fístula colecistobiliar com destruição até ⅓ do
colédoco
🔹 III ➡ fístula colecistobiliar com destruição até ⅔
🔹 IV ➡ destruição completa da circunferência do
colédoco
🔹 V ➡ presença de fístula colecistoentérica
￭ Va ➡ sem íleo biliar
￭ Vb ➡ com íleo biliar

Classificação da Síndrome de Mirizzi

Fonte: https://twitter.com/SEEDendoscopia/status/1305427584570863616/photo/1

129
✔Conduta :

Se só compressão (tipo I):

1. Colecistectomia

Se destruição parcial (tipo II e III):

1. Colecistectomia subtotal + Coledocoplastia
➜ Parte da vesícula é deixada para realizar a
reconstrução do colédoco
🔹 Pode ser feita também anastomose
biliodigestiva

Se destruição completa (tipo IV):

1. Anastomose biliodigestiva
➜ Desvio do fluxo da bile do fígado diretamente
para o intestino (normalmente o jejuno)
🔹 Em Y de Roux

Se presença de anastomose colecitoentérica (tipo V):

2. Sutura da víscera

Derivação biliodigestiva

Fonte: http://www.mediconerd.com.br/wp-content/uploads/2016/01/bileduct-profile-10a.jpg

130
 Pólipo da vesícula biliar

➜ Espessamento polipóide da mucosa da vesícula

🔹 Fixa
🔹 Séssil
➜ Risco aumentado de câncer
➜ Muitas vezes cálculos são confundidos com pólipos

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Verificar se são mesmo pólipos

￭ Pólipo + cálculo visualizado ➡ provavelmente
pólipos verdadeiros
￭ Se sintomas ➡ provavelmente cálculos
￭ Se não ➡ observar tamanho
🔹 >1 cm

✔Conduta :

Se associado a sintomas, a cálculos, crescendo ou >1 cm:

1. Colecistectomia
🔹 Risco aumentado de câncer (ou confusão
com colelitíase sintomática)

131
 Câncer da Vesícula Biliar

➜ Adenocarcinoma (90% dos casos)

➜ Raro (1% dos casos de colecistectomia)
🔹 Mais raro que
colangiocarcinoma
➜ Extremamente agressivo (mau
prognóstico)

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Mulheres idosas
🔹 Colelitíase, colecistite crônica (75% dos casos)
Clínica
🔹 Assintomático
🔹 Sintomas inespecíficos (tardio)
￭ Dor biliar
￭ Sintomas consumptivos

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Laboratório
￭ ↑FA, ↑GGT
￭ ↑TGO, ↑TGP
￭ ↑Bilirrubina D
￭ ↑Leucocitose
🔹 Marcadores
￭ ↑CA 19.9
￭ ↑CEA
132
 🔹 USG/TC/RNM
￭ Diagnóstico: Lesão sólida da vesícula biliar
￭ Fatores que aumentam o risco de câncer:
🔹 Vesícula em porcelana
￭ Depósitos de cálcio na parede
da vesícula
🔹 Pólipos (qualquer tamanho)
🔹 Cálculos grandes (>3 cm)

Vesícula em porcelana na TC

Fonte: https://dreduardoramos.com.br/especialidades/vias-biliares/doencas/vesicula-em-porcelana/

Vesícula em porcelana no USG e RX

Fonte: http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=2246&idioma=Portugues

133
✔Classificação 🗃:
🔹 Estadiamento TNM

Fonte: https://slideplayer.com.br/slide/1785298/

✔Conduta :

Se irressecável:
1. Quimioterapia paliativa
2. Prótese biliar

Se ressecável:
1. Colecistectomia +/- linfadenectomia

Se diagnóstico pós-colecistectomia (anatomopatológico)

(mais comum)
1. Tratar conforme estadiamento

134
🔹 T1a ➡ tratado
🔹 >T1b ➡ ampliar cirurgia
🔹 A partir de T3 ou linfonodo ➡ paliativo

135
 Colangiocarcinoma

➜ Tumor maligno das vias biliares intra ou

extra-hepáticos
➜ 3% dos cânceres gastrointestinais

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Sexo masculino
🔹 55-75 anos
🔹 Colangite esclerosante
🔹 Cisto do colédoco
🔹 Síndrome de Linch
🔹 Papilomatose biliar
Clínica (inicialmente assintomáticos)
🔹 Dor/desconforto em hipocôndrio direito
🔹 Síndrome colestática
￭ Icterícia
🔹 Esclera amarelada
￭ Colúria
🔹 Urina escura
￭ Acolia fecal
🔹 Fezes esbranquiçadas
￭ Prurido
🔹 Febre
🔹 Cansaço
🔹 Perda de peso

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

136
 🔹 Laboratório
￭ ↑FA, ↑GGT
￭ ↑TGO, ↑TGP
￭ ↑Bilirrubina D
￭ ↑Leucocitose
🔹 Marcadores
￭ ↑CA 19.9
￭ ↑CEA
🔹 USG
￭ Nòdulo sólido parenquimatoso
￭ Dilatação das vias biliares
🔹 Ecografia
🔹 TC/RNM
🔹 CPRE

✔Classificação 🗃:
Classificação de Bismuth-Corlette
🔹 Tipo I ➡ na abaixo da confluência dos ductos
hepáticos direito e esquerdo
🔹 Tipo II (mais comum) ➡ na confluência dos ductos
hepáticos direito e esquerdo (Tumor de Klatskin)
🔹 Tipo III ➡ oclusão do ducto hepático comum
￭ IIIa ➡ envolvendo o direito
￭ IIIb ➡ envolvendo o esquerdo
🔹 Tipo IV ➡ tumor multicêntrico envolvendo ductos
esquerdo e direito

137
Classificação de Bismuth-Corlette

Fonte:
https://www.researchgate.net/figure/Bismuth-Corlette-classification-of-perihilar-cholangiocarcinoma-Type-I-
confined-to-the_fig2_350565187

✔Conduta :

Se ressecável:
1. Cirurgia conforme localização:
🔹 Intra-hepático ➡ ressecção hepática +
linfadenectomia
🔹 Distal ➡ duodenopancreatectomia +
linfadenectomia
🔹 Perihilar (klatskin) ➡ Ressecção hepática +
linfadenectomia + reconstrução da via biliar

Se não:
1. Tratamento paliativo

138
Intestino

Pólipos Intestinais

➜ Proliferação anormal da mucosa

➜ Causas:
🔹 Esporádicos
🔹 Síndromes hereditárias

✔Achados 🔎:

🔹 Colonoscopia

✔Classificação 🗃:

🔹 Macroscopia
￭ Pediculado
￭ Séssil

Pólipo pediculado x séssil

Fonte: http://derival.com.br/polipo-colorretal/

139
 🔹 Microscopia
Não-neoplásico
￭ Hiperplásicos (mais comum)
🔹 Pequenos
🔹 Benignos
￭ Hamartomatosos
🔹 Risco de malignização
￭ Inflamatórios
￭ Outros
Neoplásico
￭ Adenomatosos (mais comum)
￭ Serrilhados
🔹 Misto de hiperplásico e adenomatoso

✔Conduta :

1. Polipectomia

Polipectomia

Fonte: https://progastrojoinville.com.br/enciclopedia/polipectomia/

140
2. Anatomopatológico
3. Adequar rastreamento colonoscópico:

141
 Síndrome de Peutz-Jeghers

➜ Rara
➜ Autossômica dominante
➜ 50% dos pacientes desenvolvem câncer até os 60
anos
￭ Colorretal
￭ Estômago, pâncreas, intestino delgado
￭ Mama, ovário, útero

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 História familiar
Clínica
🔹 Hematoquezia
￭ Fezes com presença de sangue vermelho
vivo
￭ Pólipos hamartomatosos (vascularizados)
🔹 Abdome agudo obstrutivo
￭ Pólipos hamartomatosos (grandes -
intussuscepção)
🔹 Manchas melanocíticas
￭ Pele
￭ Mucosa

Manchas melanocíticas na síndrome de Peutz-Jeghers

142
Fonte: https://dermatoaula.com.br/sindrome-de-peutz-jeghers/

✔Achados 🔎:

🔹 Colonoscopia
￭ Pólipos hamartomatosos
🔹 Grandes
🔹 Vascularizados (avermelhados)
Pólipo hamartomatoso

Fonte: https://endoscopiaterapeutica.com.br/sindrome-da-polipose-juvenil/

✔Conduta :

143
 1. Polipectomia + anatomopatológico
🔹 às vezes grandes (tirar em piecemeal)
Polipectomia em piecemeal

Fonte: https://progastrojoinville.com.br/enciclopedia/polipectomia/

2. Rastreamento de câncer
🔹 Colonoscopia
🔹 A cada 2 anos
🔹 CA colorretal
🔹 USG de abdome
🔹 A cada 1-2 anos
🔹 CA de pâncreas
🔹 USG transvaginal anual + mamografías
periódicas
🔹 CA mama, ovário, útero
🔹 Endoscopia digestiva alta
🔹 A cada 2 anos

144
 Pólipos adenomatosos

➜ Pré-malignos - sequência
adenoma-adenocarcinoma (demora cerca de 8 anos)

Sequência adenoma-adenocarcinoma

Fonte:
https://repositorio.ufrn.br/bitstream/123456789/22420/1/AssociacaoPolimorfismosTipo_Santos_2016.pdf

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Idade avançada (fator de risco)
🔹 Maioria assintomáticos

✔Classificação 🗃:

Risco de malignização:
🔹 Tubulares - 5%
🔹 Tubulovilosos - 22%
🔹 Vilosos - 30-40%

💡 Macete: Os pólipos que tem “viloso” no nome são os

“vilões”

145
 Polipose Adenomatosa Familiar
(PAF)

➜ Autossômica dominante
￭ Gene APC
➜ >100 pólipos adenomatosos
➜ Quase 100% terão câncer colorretal

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 História familiar
Clínica
🔹 Hiperpgimentação da retina
🔹 Assintomático
🔹 Hematoquezia
￭ Fezes com presença de sangue vermelho
vivo
🔹 Neoplasia do SNC (Síndrome de Gardner)
🔹 Osteomas e desmoides cutâneos (Síndrome de
Turcot)

✔Achados 🔎:

🔹 Colonoscopia
￭ >100 pólipos adenomatosos
🔹 Normalmente mais de 100
￭ Pólipos gástricos
￭ Adenomas periampulares

146
Polipose adenomatosa familiar

Fonte:
https://www.igastroped.com.br/polipos-e-polipose-intestinal-diagnostico-e-tratamento/?_gallery=gg-42-231

✔Conduta :

1. Rastreio
🔹 Endoscopia a cada 1-2 anos
🔹 Risco de adenoma periampular
2. Proctocolectomia com bolsa ileal
🔹 Prevenir câncer (se não tirar, quase com
certeza vai ter)

Bolsa ileal pós-proctocolectomia

Fonte:
https://rodrigogomesonline.com.br/bolsa-ileal-em-j-uma-das-principais-tecnicas-cirurgicas-em-coloproctolo
gia/

147
 Tumor Colorretal

➜ 2° tumor mais comum no Brasil

(tanto em homens quanto
mulheres)
➜ Principalmente à esquerda (cólon
descendente, sigmóide e reto)
➜ Hiperproliferação mucosa →
pólipo adenomatoso → displasia
de baixo grau → displasia de alto
grau → adenocarcinoma in situ → adenocarcinoma
invasor

Etapas da carcinogênese do câncer colorretal

Fonte:
https://repositorio.ufrn.br/bitstream/123456789/22420/1/AssociacaoPolimorfismosTipo_Santos_2016.pdf

Rastreamento 🧭:

Indicações:
🔹 Todas as pessoas com >45 anos (ou >50 anos - MS)
até 75 anos

148
 ￭ Se 75-85 anos + expectativa de vida >10 anos
➡ fazer rastreio
🔹 Se parente de 1° grau com CA colorretal ➡ 10 anos
antes do caso índice ou aos 40 anos
🔹 Se DII ➡ anual ou binanual após 8-10 anos de
doença
Método
🔹 Pesquisa de sangue oculto nas fezes
➜ Barato, fácil
➜ Pouco específico, mas sensível para câncer
colorretal
￭ Anual
￭ Se positivo ➡ colonoscopia
🔹 Colonoscopia (padrão ouro)
￭ A cada 10 anos
🔹 Sequência adenoma-adenocarcinoma
leva cerca de 8 anos
￭ Invasivo
￭ Exige preparo
￭ Terapêutico
🔹 Colonoscopia virtual
￭ A cada 5 anos
￭ Invasivo, mas menos preparo
￭ Custo elevado
🔹 Retossigmoidoscopia flexível
￭ A cada 5 anos
￭ Invasivo
￭ Avalia apenas até flexura esplênica
￭ Se pólipo ➡ terapêutico + solicitar
colonoscopia

149
Seguimento:

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Idade avançada (>60 anos)
🔹 Locais mais desenvolvidos/ricos
🔹 Sedentarismo, obesidade, diabetes
🔹 Dieta desbalanceada
￭ ↑carne, ↑gorduras
￭ Ultraprocessados
🔹 Tabagismo, etilismo
🔹 Doença inflamatória intestinal (DII)
￭ Retocolite ulcerativa
￭ Doença de Crohn
Clínica (maioria assintomáticos), se tumor grande:
🔹 Obstrução intestinal baixa (ver clínica)
￭ +distensão, -vômitos

150
 ￭ Principalmente cólon esquerdo e sigmoide
🔹 Alteração do hábito intestinal (principalmente
esquerdo)
￭ No direito dá mais sangramento
🔹 Síndrome consumptiva
🔹 Sangramento digestivo baixo
￭ Hematoquezia
🔹 Fezes com presença de sangue
vermelho vivo
￭ Enterorragia
🔹 Diarréia com sangramento maciço

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Colonoscopia + biópsia
🔹 Tomografia de tórax, abdome e pelve
￭ Estadiar lesão
￭ Avaliar metástases (mais comum fígado, e
depois pulmão)
￭ Se obstrução
🔹 Dilatação de alças
🔹 Massa intestinal
🔹 CEA (antígeno carcinoembrionário)
￭ Estadiamento e prognóstico
￭ Avaliar resposta ao tratamento e recorrências

Se abdome agudo obstrutivo:

🔹 RX de abdome em pé e deitado
￭ Obstrução de cólon
🔹 Achados em periferia
🔹 Haustrações

151
 Cintura incompleta na
￭
circunferência do cólon
🔹 Níveis hidroaéreos
*sem volvo

Obstrução intestinal baixa por carcinoma de cólon

Fonte :https://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2015140916

✔Classificação 🗃:
🔹 Tis ➡ in situ (invade até lâmina própria)
🔹 T1 ➡ até submucosa
🔹 T2 ➡ até muscular
🔹 T3 ➡ até subserosa (limitado ao órgão)
🔹 T4
￭ a - perfura a serosa
￭ b- invade estruturas adjacentes

152
Estadiamento do Câncer Colorretal

Fonte: https://incariopreto.com.br/cancer-colorretal-2/

✔Conduta :

1. Medidas iniciais de abdome agudo obstrutivo

2. Cirurgia
🔹 Ressecção (colectomia) + anastomose
￭ Se obstrução intraperitoneal e em
bom estado
Ligar artérias durante o procedimento:
￭ Cólon direito ➡ ligar a ileocecocólica e
cólica direita
￭ Transverso ➡ ligar cólica média
￭ Cólon esquerdo e sigmoide ➡ ligar a
mesentérica inferior na raiz

153
 Artérias cólon e reto

Fonte: https://www.drderival.com/doencas-do-colon-e-reto.html

🔹 Derivação, se:
➜ Colostomia em alça proximal à
obstrução
￭ Se reto extraperitoneal, pélvico, ou
paciente descompensado
🔹 Outros
￭ Colectomia a Hartman (ressecção
sem anastomose)

154
Etapas colostomia de Hartman

Fonte: https://www.home.ufam.edu.br/dcc1/modulos/X/colon.htm

*Se metastático e incurável, mas obstrução importante,

pode ser passado um stent (paliativo)

3. QT adjuvante (se indicado)

Considerar se:
🔹 T3, T4
🔹 N+
🔹 M+
🔹 Associar com características do tumor
(invasão vascular, perineural, etc)

155
Doenças Orificiais

Doença hemorroidária

➜ Doença dos mamilos hemorroidários

🔹 Fragilidade
🔹 Protusão
🔹 Prolapso
🔹 Ingurgitamento
Mamilos hemorroidários

Fonte: https://www.drderival.com/hemorroidas.html

156
 Hemorroidas internas

➜ Tipo mais comum

➜ Acima da linha pectínea

Hemorroidas internas e externas

Fonte: https://rrmedicos.com.br/coloproctologia/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Constipação
Clínica
🔹 Normalmente assintomática
🔹 Sangramento
🔹 Prolapso

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Exame proctológico

157
 ➜ Posicionamento em decúbito lateral
esquerdo
￭ Inspeção estática e dinâmica
￭ Toque retal
￭ Anuscopia

Posições para exame proctológico

Fonte: https://gastroclinic.com.br/doenca-hemorroidaria/

✔Classificação 🗃:

🔹 Grau I ➡ aumento do tamanho das veias

hemorroidárias (sem prolapso)
🔹 Grau II ➡ reduz espontaneamente
🔹 Grau III ➡ reduz com manobra manual
🔹 Grau IV ➡ irredutível

158
Classificação das hemorroidas internas

Fonte: https://www.drderival.com/hemorroidas.html

✔Conduta :

1. Orientações
🔹 Comportamento
￭ Apoio para os pés ao defecar
￭ Não ficar segurando
🔹 Banho de assento
🔹 Dieta anticonstipante
￭ ↑Ingesta hídrica
￭ FIbras
2. Laxativo oral
3. Se sangramento, colonoscopia
159
 4. Analgesia
Se grau II:
5. Ligadura elástica

Ligadura elástica das hemorróidas

Fonte: https://gastroclinicaumuarama.com.br/exames/view/29/Ligadura-Elastica-de-Hemorroidas

Se III ou IV:
6. Hemorroidectomia
Técnicas
🔹 Milligan-Morgan
￭ Cicatrização por segunda intenção
🔹 Ferguson
￭ Suturar - primeira intenção
￭ Estenose cicatricial

160
Técnica de Milligan-Morgan

Fonte:
https://web.facebook.com/Dra.LianeGoes/photos/milligan-morgan-%C3%A9-a-t%C3%A9cnica-cir%C3%BArgi
ca-convencional-para-hemorr%C3%B3idas-mais-realiza/354865225073338/?paipv=0&eav=Afb6z6HL5h7rDsA6
tYi2RC1D0-f9EMaIiPziSyoDDyyoottTLNrE5xPG8iiZ__WaFGA&_rdc=1&_rdr

Técnica de Ferguson

Fonte: https://gastroclinic.com.br/doenca-hemorroidaria/

7. Atenção a complicações
🔹 Trombose

161
 ￭ Dor
￭ Edema
￭ Trombo visível
➜ Tratamento: cuidados locais e excisão
do trombo
🔹 Estrangulamento
￭ Grau IV em Isquemia
➜ Tratamento: cirurgia de urgência

162
 Hemorroidas externas

➜ Abaixo da linha pectínea

Hemorroidas internas e externas

Fonte: https://rrmedicos.com.br/coloproctologia/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Constipação
Clínica
🔹 Maioria assintomática
🔹 Dor anal
🔹 Raro ter sangramento
🔹 Plicoma sentinela
￭ Excesso de pele resultante da inflamação
crônica
￭ ➡ Fissura anal crônica

Plicoma e fissura anal

163
Fonte: https://quizlet.com/br/403177916/fissura-anal-flash-cards/

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Exame proctológico
➜ Posicionamento em decúbito lateral
esquerdo
￭ Inspeção estática e dinâmica
￭ Toque retal
￭ Anuscopia

✔Conduta :

1. Orientações
🔹 Comportamento
￭ Apoio para os pés ao defecar
￭ Não ficar segurando
🔹 Banho de assento
🔹 Dieta anticonstipante
￭ ↑Ingesta hídrica
￭ FIbras
2. Laxativo oral

164
3. Se sangramento, colonoscopia
4. Analgesia
5. Hemorroidectomia (se indicado)

165
 Fissura anal

➜ Pequenas lacerações da mucosa anal

➜ ↑tônus esfincteriano → constipação → trauma e isquemia
→ Plicoma sentinela → fissura anal

Fissura anal

Fonte: https://drpaulopittelli.com.br/doencas-e-tratamentos/fissura-anal/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Constipação
Clínica
🔹 Dor anal
🔹 Hematoquezia
￭ Fezes com presença de sangue vermelho
vivo

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Exame proctológico
➜ Posicionamento em decúbito lateral
esquerdo

166
 ￭ Inspeção estática e dinâmica
🔹 Fissura anal
￭ Toque retal
￭ Anuscopia

Fissura anal

Fonte: https://rogerioparra.site.med.br/index.asp?PageName=fissura-anal

✔Classificação 🗃:
🔹 Mediana posterior (mais comum)
🔹 Mediana anterior
🔹 Lateral (⚠)
￭ Normalmente secundária a outra doença:
🔹 Câncer
🔹 Doença de Chron
🔹 Infecção
Classificação da fissura anal

167
Fonte: https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/telecondutas/tc_fissura_anal.pdf

✔Conduta :

1. Orientações
🔹 Comportamento
￭ Apoio para os pés ao defecar
￭ Não ficar segurando
🔹 Banho de assento
🔹 Dieta anticonstipante
￭ ↑Ingesta hídrica
￭ FIbras
2. Laxativo oral
3. Se sangramento, colonoscopia
4. Analgesia
5. Medicamento tópico
➜ Relaxamento do esfíncter
➜ Cicatrização de 2-8 semanas
🔹 Bloqueador de canal de cálcio
￭ Diltiazem
￭ Nifedipino

168
Se refratário:
6. Avaliar adesão ao tratamento
7. Considerar esfincterotomia interna lateral

169
 Abscesso Anorretal

➜ Criptite (inflamação das criptas retais - às vezes por

acúmulo de conteúdo fecal) → Abscesso anorretal

Anatomia anorretal - criptas anais

Fonte: https://www.uptodate.com/contents/images/SURG/72874/ARFanalregionanatedit2.jpg

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

Fatores de risco
🔹 Sexo masculino
🔹 Meia-idade
Clínica
🔹 Dor anal

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

170
 🔹 Exame proctológico
➜ Posicionamento em decúbito lateral
esquerdo
￭ Inspeção estática e dinâmica
🔹 Sinais flogísticos
🔹 Abaulamento
￭ Toque retal doloroso
￭ Anuscopia

Abscesso perianal

Fonte: https://www.drderival.com/abscesso-anal.html

Abscesso isquiorretal

Fonte: https://www.drderival.com/abscesso-anal.html

✔Classificação 🗃:

🔹 Perianal
🔹 Isquiorretal
🔹 Pelvirretal
🔹 Interesfincteriano
171
Tipos de abscessos anorretais

Fonte: http://drgustavomelo.com.br/abscesso-anal-o-que-e-e-o-que-fazer/

✔Conduta :

1. Drenagem
🔹 Pronto-atendimento
￭ Anestésico local não funciona tão bem
(ambiente ácido)
🔹 Centro cirúrgico
￭ Anestesia axial
🔹 Pode complicar com fístula (perpetuação do
trajeto de drenagem)
2. Antibiótico (apenas se indicado)
🔹 Grandes
🔹 Complicações, graves
🔹 Imunossuprimido
🔹 Recidivante

172
 Fístula Anorretal

➜ Criptite (inflamação das criptas retais - às vezes por

acúmulo de conteúdo fecal) → Abscesso anorretal
→ Fístula anorretal (do reto para a pele perineal)
➜ Outras causas:
🔹 Doença de Chron
🔹 Câncer
🔹 Tuberculose
Formação da fístula anorretal

Fonte: https://www.borraginol.com/en/type/jirou/

✔O que deve levar a suspeitar dessa condição?

🔹 Abscesso recidivante
🔹 Orifício externo com:
￭ Drenagem purulenta
￭ Débito fecaloide

✔Como proceder para esclarecer o diagnóstico 🔎:

🔹 Exame proctológico
➜ Posicionamento em decúbito lateral
esquerdo

173
 ￭ Inspeção estática e dinâmica
￭ Toque retal
￭ Anuscopia
🔹 Se fístulas complexas ➡ RNM de pelve

✔Classificação 🗃:

Classificação de Parks (trajeto em relação ao esfíncter)

🔹 Interesfincteriana (45%)
➜ Entre os esfíncteres interno e externo
🔹 Tranesfincteriana (30%)
🔹 Extraesfincteriana (20%)
🔹 Supraesfincteriana (5%)
Tipos de fístulas anorretais

Fonte: https://www.drfernandobray.com.br/blog/tratamento-da-fistula-anal

🔹 Regra de Goodsal-Salmon (com base no orifício

externo)
🔹 Orifício posterior ➡ fístula curva saindo de
cripta mediana
🔹 Orifício anterior ➡ fístula retilínea saindo da
cripta correspondente

Regra de Goodsal-Salmon

174
Fonte: https://cbcsp.org.br/wp-content/uploads/2016/aulas/fistula_peri-anal.pdf

✔Conduta :

2. Fistulotomia
3. Sedenho (seton) (avaliar colocação)
➜ Fio amarrado passando pelo orifício interno e
externo da fístula
🔹 Frouxo
￭ Espaço para drenagem
🔹 Apertado
￭ Fibrose protegendo esfíncter

Colocação de seton em fístula anorretal

Fonte:
https://sso.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F63341&source=graphics_gallery&topicKey=135
08

175
 Cirurgia Bariátrica

➜ <1% dos obesos no Brasil possuem critérios para

cirurgia

✔Indicações ✅
🔹 Critérios bariática:
￭ Intratabilidade clínica (por avaliação de
endocrinologista) + obesidade grave >5 anos
ou tratamento por >2 anos
+1 dos seguintes:
￭ IMC ≥ 40 kg/m2 (grau III)
￭ IMC ≥ 35 kg/m2 (grau II) + comorbidades
🔹 HAS, DM2
🔹 Dislipidemia, doença coronariana
🔹 Colelitíase
🔹 DRGE
🔹 Artrose
🔹 SAHOS
🔹 Depressão associada
🔹 Outras
🔹 Cirurgia metabólica
￭ IMC ≥ 30 kg/m2 (grau I) + DM2 refratário (há
<10 anos e idade de 30-70 anos)

✔Contraindicações 🚫

🔹 Uso de drogas
🔹 Doença psiquiátrica grave

176
✔ Cirurgia 😷:
Se IMC >50, DRGE, HAS ou DM2:
🔹 Bypass gástrico em Y de Roux
￭ Gastroplastia redutora (pouch gástrico) +
gastroenteroanastomose em Y de Roux
￭ Mecanismos
🔹 Restritivos
➜ ↓capacidade gástrica
🔹 Disabsortivo
➜ ↓capacidade de absorção
intestinal
🔹 Enterormonal
➜ ↓grelina (produzida no fundo
gástrico)
￭ Causaria fome
➜ ↑GLP1 (íleo terminal) e
↑peptídeo Y (cólon) (ou
liberação mais precoce)
￭ Saciedade central
￭ Diminuição da
resistência à insulina e
da resistência vascular
periférica
￭ Vantagens:
🔹 Melhor efeito metabólico
➜ Redução da resistência a
insulina e da resistência
vascular periférica
🔹 Sem ressecção
🔹 Antirrefluxo (bom esvaziamento
gastrojejunal)

177
 ￭ Desvantagens
🔹 Complicações e mortalidade
🔹 Risco de hérnia inttnerna (Espaço de
petersen )
🔹 Déficits nutricionais (disabsorção)

Se não, outra opção:

🔹 Gastrectomia vertical (sleeve)
￭ Ressecção (sleeve/manga gástrica)
￭ Mecanismos principais:
🔹 ↓capacidade gástrica
🔹 ↓grelina (produzida no fundo gástrico)
➜ Causaria fome
￭ Vantagens:
🔹 Menor morbidade
🔹 Sem hérnia interna
🔹 Menor déficit nutricional
➜ Se história de anemia é
preferencial:
￭ Desvantagens
🔹 Menor efeito metabólico
🔹 Refluxo gastroesofágico
(esvaziamento ruim)

🔹 Avaliar sucesso
￭ Perda de 50% do excesso de peso (peso >25)
sustentando >2 anos

*se colelitíase assintomática, preferir operar vesícula após a

bariátrica

✔ Complicações ⚠:
178
 🔹 Déficits nutricionais
🔹 Rabdomiólise
🔹 Fístulas
￭ Y de Roux
￭ Ângulo de Hiss (gastrectomia vertical)
🔹 Hérnia interna
￭ Espaço de Petersen

✔ Seguimento ⏩:

🔹 Atenção a déficit nutricional (e reposição se

necessário)
￭ Ferro
￭ Cálcio
￭ Vitamina D e B12
🔹 Orientação de mudança de estilo de vida
￭ Dieta
￭ Atividade física
🔹 Prevenir sarcopenia pós-bariátrica

179
 Referências

Ícones e figurinhas: Freepik Company - www.flaticon.com

Conteúdo:
1. UptoDate
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery: The
biological basis of modern surgical practice. 20th ed. 2019.
3. Gama Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica cirúrgica: 2
Volumes. São Paulo: Manole; 2008.
4. Rice TW, Patil DT, Blackstone EH. 8th edition AJCC/UICC staging
of cancers of the esophagus and esophagogastric junction:
application to clinical practice. Ann Cardiothorac Surg. 2017; 6(2):
119-30.
5. Pandolfino JE, Gawron AJ. Achalasia. JAMA [Internet]. American
Medical Association (AMA); 2015 May 12; 313 (18): 1876. Available
from: http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.3407
6. Hartke J, Johnson M, Ghabril M. The diagnosis and treatment of
hepatocellular carcinoma. Semin Diagn Pathol. 2017; 34(2): 153-9.
7. Atlanta Center for Gastroenterology. Understanding Colon
Polyps. Atlanta Center for Gastroenterology P.C. & Atlanta
Endoscopy Center. [Internet]. [acesso em 04/2023]. Disponível
em: http://www.acgaec.com/colon-polyps?lightbox=imageyip.
8. Grandhi MS, Kim AK, Ronnekleiv-Kelly SM, Kamel IR, Ghasebeh
MA, Pawlik TM. Hepatocellular carcinoma: From diagnosis to
treatment. Surg Oncol. 2016; 25(2): 74-85.
9. Neff KJ, Olbers T, Le Roux CW. Bariatric surgery: the challenges
with candidate selection, individualizing treatment and clinical
outcomes. BMC Med. 2013; 11(1): 1-17.
10. LabTOCE UFSC. Curso de Técnica Operatória e Cirurgia
Experimental. Disponível em:
https://youtube.com/playlist?list=PLbsm-nN5ghReNOtNs1JTyqZ
W_9TgfDNpW. Acesso em: 17 abr. 2023.

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rrr