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    Anamnese Infantil - 2018

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    ANAMNESE INFANTIL- 2018

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    ANAMNESE INFANTIL Data ____/_____/______ Informante_____________________

    Nome da criança: __________________________________________________________________

    Data de Nascimento _______/_______/_______ Idade: _________ Sexo: ( ) M ( )F

    Escola: ___________________________________ Ano___________ Período________________

    Nome do Pai: ____________________________________________Idade: ____________________

    Ocupação atual: ________________________________ Escolaridade: _______________________

    Nome da Mãe: ____________________________________________ Idade: __________________

    Ocupação atual: ________________________________ Escolaridade: _______________________

    Endereço: ________________________________________________________________________

    Bairro: ______________________ Cidade: ________________________CEP: _________________

    Fone: Res: __________________ Celular Pai: ________________ Celular Mãe: ________________


    E-mail____________________________________________ Telefone outros__________________

    A criança tem convênio médico? ( ) Sim ( ) Não Qual?_________________________________

    Constituição Familiar Atual (pessoas que moram na casa atualmente).

    Nome Idade Parentesco Escolaridade


    (com a criança)
    QUEIXA

    ( ) Baixo rendimento escolar ( ) Dificuldade prestar atenção ( ) Agitação/Inquietude


    ( ) Ansiedade ( ) Irritabilidade ( ) Dificuldade com regras
    ( ) Dificuldade de Interação ( ) Outro:_____________________________________________

    Detalhar queixas:__________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    Desde que idade apresenta? _________________________________________________________

    Paciente
    ( ) Filho biológico ( ) Filho Não biológico Idade
    adoção:_______________________________

    Pais
    ( ) Casados - quanto tempo ______________ ( ) Separados - quanto tempo_______________

    Gestação
    Idade gestacional _______________semanas Parto ( ) Normal ( ) Cesariana ( ) Fórceps
    Peso Nascimento_______________ Comprimento ______________ Apgar _________\________
    Intercorrências no parto ( ) Falta de oxigênio ( ) Septicemia ( ) Icterícia acentuada
    Ficou na UTI ( ) não ( ) sim Tempo _____________ Motivo _______________________________

    Intercorrências ____________________________________________________________________

    Como percebiam o bebê: ( ) agitado ( ) firme ( ) esperto ( ) flácido

    Idade (em meses) Sentou:________Engatinhou:________Ficou em pé:_______ Andou: _________

    Apresentou alguma dificuldade? ______________________________________________________

    Falou as primeiras palavras? _______________ Frases __________________________________


    Já apresentou ou apresenta alguma dificuldade para produzir ou para compreender a fala?
    ________________________________________________________________________________

    Já apresentou ou ainda apresenta:


    Dificuldades para escutar ( ) não ( ) sim Usa aparelho para ouvir? ( ) não ( ) sim
    Dificuldades para enxergar ( ) não ( ) sim Usa óculos? ( ) não ( ) sim
    Cirurgia da visão ( ) não ( ) sim Tipo: ______________________________________________
    Idade que saiu das fraldas? _____________ Apresenta(ou) dificuldades? _____________________

    Teve ou tem convulsão? ( ) não ( ) sim. Desde que idade? ______________________________

    A criança apresenta ou apresentou alguma doença Grave (ex. epilepsia, tumor, meningite,
    pneumonia) ou psiquiátricas (depressão, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade)
    ( ) não ( ) sim
    Quais? __________________________________________________________________________

    A criança já teve algum acidente grave? ( ) não ( ) sim


    Descreva_________________________________________________________________________

    Já ficou hospitalizada? ( ) não ( ) sim Quanto tempo? __________________________


    Motivo ___________________________________________________ Idade __________________

    Realiza algum tratamento médico (não pediátrico)? ( ) não ( ) sim


    Quais? __________________________________________________________________________

    Motivo? __________________________________________________________________________

    A criança já tomou algum tipo de medicação por um longo período de tempo? ( ) não ( ) sim
    Quais? __________________________________________________________________________

    Motivos? _________________________________________________________________________

    Por quanto tempo? ______________________ Se parou o uso, há quanto tempo? ______________

    Realiza algum acompanhamento (fisioterapêutico, psicológico, fonoaudiológico)? ( ) não ( ) sim


    Quais? __________________________________________________________________________

    Motivos? _________________________________________________________________________

    Escolarização
    Com que idade a criança entrou na escola? _____________________________________________

    A criança ( ) teve ou ( ) tem dificuldades para aprender?


    Tipo ____________________________________________________________________________

    Como você classifica o rendimento (ou desempenho) escolar de seu filho?


    Ruim ( ) Regular ( ) Bom ( ) Muito bom ( ) Ótimo ( )

    Especificar_______________________________________________________________________

    Idade de início das dificuldades ______________________________________________________

    Faz algum acompanhamento específico atualmente :


    ( ) Neurológico ( ) Psiquiátrico ( ) Outro:_________________________________________

    Motivo ___________________________________________________________________________

    Faz uso de alguma medicação? ______________________________________________________

    Tem alguma doença diagnosticada? ___________________________________________________

    Acompanhamento terapêutico atual:


    ( ) Psicológico ( ) Fonoaudiológico ( ) Psicopedagógico
    ( ) Terapia ocupacional ( ) Outro_____________________________________________

    Motivo ___________________________________________________________________________

    Com que a criança fica quando está em casa? _____________________________________

    Rotina
    Alimentação (horário)
    Café da manha _______________ Lanches ____________ Jantar _______________
    Alterações
    ________________________________________________________________________

    Sono (horário)
    Acorda ______________ Dorme__________________ Com quem dorme?___________________
    Alterações _______________________________________________________________________

    Ela é independente nas seguintes atividades:


    ( ) Alimentação ( ) Higiene Pessoal ( ) Vestir-se ( ) Amarrar sapatos ( ) Correr
    ( ) Pular ( ) Andar de bicicleta (sem rodinhas) ( ) Skate ( ) Patins
    ( ) Tarefas Escolares ( ) Tarefas de casa ( ) Jogos ( ) Brincadeiras
    Alterações _______________________________________________________________________

    Apresenta alguma dificuldade de relacionamento?


    ( ) adulto ( ) crianças mais novas ( ) crianças mais velhas ( ) crianças da mesma idade
    Especificar________________________________________________________________________

    Existem casos de problema psiquiátrico ou neurológico na família?


    Quem _________________________________ Tipo ______________________________________
    Quem _________________________________ Tipo ______________________________________

    Expectativas em relação à criança _____________________________________________________


    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    OBSERVAÇÕES
    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________

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