Extra

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Extra

MEDWAY

VENTILAÇÃO MECÂNICA
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

ÍNDICE

Conceitos básicos: 4

Modos básicos da VM: 5

- Controlado a volume: 5

- Controlado a pressão: 6

- Volume assistido-controlado: 7

- Pressão assistido-controlado: 8

- Pressão de suporte: 9

Monitorização respiratória: 10

Ventilação não invasiva: 11

Ventilação inicial: por onde começar? 11

- Escolha do modo: pressão controlada ou volume 12

controlado?

- Parâmetros iniciais: 12

Como ventilar um paciente com asma/DPOC? 12

O que não fazer na SDRA e COVID-19 - ventilação 13

protetora:

2
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Quando o mar acalmou: o desmame de VM 14

Bônus: sedação contínua: 15

Bônus: assincronias mais comuns 17

- Assincronias de disparo: 17

Assincronias de fluxo: 19

- Assincronia de ciclagem: 20

Bibliografia 22

3
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Conceitos básicos:

• Pressões:

◦ Pressão de pico (PPico - cmH2O): pressão máxima na via

aérea ao final da inspiração

◦ Pressão de platô (PPlatô - cmH2O): pressão na via aérea na

pausa inspiratória

◦ PEEP (cmH2O): pressão positiva mantida ao final da

expiração. Impede que o pulmão esvazie completamente e os
alvéolos colabem

◦ AutoPEEP (cmH2O): pressão residual resultante de

aprisionamento aéreo, além da PEEP

• Volumes corrente (mL ou L): área abaixo da curva de volume,

diretamente proporcional ao fluxo e ao tempo

• Fluxo (L/s ou L/min): velocidade com que o volume é

movimentado. Pode ser inspiratório (positivo) ou expiratório
(negativo)

• Tempos:

◦ Tempo inspiratório: tempo para completar a expiração

◦ Tempo expiratório: tempo para completar a inspiração

4
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

◦ Relação I:E: relação entre os tempos inspiratório e expiratório

• Fração inspirada de O2 (FiO2): percentual de oxigênio ofertado ao

paciente.

Modos básicos da VM:

Controlado a volume:

• todos os ciclos são disparados pelo ventilador

• Fixados pelo médico: PEEP, FiO2, frequência respiratória, volume

corrente e fluxo inspiratório

• Disparo: pelo tempo

• Limitado: pelo fluxo

• Ciclado: a volume

• Como identificar: a curva de fluxo é reta e a curva de pressão

apenas positiva

5
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 1. Modo controlado a volume

Controlado a pressão:

• todos os ciclos são disparados pelo ventilador

• Fixados pelo médico: PEEP, FiO2, frequência respiratória, tempo
inspiratório ou relação I:E e pressão inspiratória
• Disparo: pelo tempo
• Limitado: pela pressão
• Ciclados: a tempo (Tinsp ou relação I:E)
• Como identificar: a curva de pressão é reta

6
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 2. Modo controlado a pressão

Volume assistido-controlado:

• o paciente dispara o ventilador, porém existe frequência respiratória

mínima. Caso ela não seja atingida, o ventilador irá disparar sozinho.
◦ Fixados pelo médico: PEEP, frequência respiratória mínima,
FiO2, volume corrente e o fluxo
◦ Como identificar: a curva de fluxo é reta e, na curva de
pressão, há queda de pressão (negativa) antes de iniciar a
inspiração (fase positiva)

7
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 3. Modo volume assistido-controlado

Pressão assistido-controlado:

• o paciente dispara o ventilador conforme seu esforço. Caso não

atinja frequência respiratória mínima, o ventilador dispara sozinho.
• Fixados pelo médico: PEEP, frequência respiratória mínima, FiO2,
pressão inspiratória e tempo inspiratório
• Como identificar: a curva de pressão tem o topo reto e apresenta
deflexão no início (pressão negativa antes de iniciar a inspiração)

8
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 4. Modo pressão assistido-controlado

Pressão de suporte:

• modo de ventilação espontânea: o paciente dispara todos os ciclos

e o ventilador mantém apenas uma pressão positiva.
• Fixado pelo médico: PEEP, FiO2 e pressão de suporte
• Como identificar: a curva de pressão tem o topo reto e deflexão no
início. A frequência respiratória é variável, bem como o volume
corrente (as curvas são diferentes umas das outras).

9
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 5. Modo pressão de suporte

Monitorização respiratória:

• Observação clínica: sinais de esforço ou desconforto respiratório -

uso de musculatura acessória, cianose de extremidades
• Oximetria de pulso: monitorização contínua
• Parâmetros do ventilador:
◦ Volume corrente
◦ Complacência: capacidade do pulmão de expandir = volume
corrente/driving pressure
◦ Resistência pulmonar: PPico - PPlatô/fluxo (L/s)
◦ Driving pressure (pressão de distensão pulmonar): PPlatô -
PEEP
◦ Curvas ventilatórias: assincronias
• Gasometria arterial:
◦ PaO2: > 80 mmHg
◦ PaCO2: 35 - 45 mmHg
◦ pH: 7,35 - 7,45
◦ HCO3: 21 - 27 mEq/L
◦ Relação PaO2/FiO2: 300

10
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

◦ ATENÇÂO - acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg e pH <

7,35 - estratégia: aumentar a FR para eliminar o CO2 em
excesso

Ventilação não invasiva:

• Indicações:
◦ DPOC
◦ Edema agudo de pulmão
◦ Após extubação de alto risco
◦ Crise asmática: benefício duvidoso
◦ Paciente em fim de vida: utilizar com cautela
◦ Insuficiência respiratória hipoxêmica: utilizar com cautela
• Contraindicações:
◦ Choque circulatório
◦ Arritmias frequentes
◦ IAM com supra de ST
◦ Desconforto respiratório extremo
◦ Hipoxemia grave e refratária
◦ Falta de colaboração do paciente e agitação psicomotora
◦ Rebaixamento do nível de consciência
◦ Náuseas, vômitos e distensão abdominal
◦ Hemorragia digestiva alta
◦ Pós-operatório de cirurgia esofageana, de face e de via aérea
superior
◦ Obstrução de via aérea superior ou trauma de face
• Como avaliar?
◦ Interfaces: nasais, orofaciais, faciais totais e capacete
◦ Modos: BiPAP (dois níveis de pressão) e CPAP (um nível de
pressão)

Ventilação inicial: por onde começar?

11
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Escolha do modo: pressão controlada ou volume

controlado?

• Começar em modo controlado!

• Pode ventilar tanto a volume quanto a pressão, optando-se por
aquele com o qual esteja mais familiarizado

Parâmetros iniciais:

• FR: 12 - 16 irpm
• Volume corrente: 4 a 8 ml/kg de peso predito - se ventilando a
volume, ajustar o fluxo para se obter esse volume; se ventilando a
pressão, ajustar a pressão inspiratória para obter esse volume
• Relação I:E: 1:2 a 1:3
• PEEP: 5 cmH2O e titular após ajustes iniciais
• FiO2: sempre iniciar com 100%. Após estabilização, manter a menor
FiO2 para saturação entre 90 - 96%

Como ventilar um paciente com asma/

DPOC?

• Volume corrente: 5 a 7 ml/kg - volume mais baixo para evitar

hiperinsuflação e barotrauma
• Frequência respiratória: 8 a 12 irpm - paciente necessita de tempo
expiratório mais longo, devido a obstrução de vias aéreas
• PPico: < 50 cmH2O
• PPlatô: < 30 cmH2O
• PEEP: 5 cmH2O

12
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

• AutoPEEP: tolerar o mínimo possível, pacientes com distúrbios

obstrutivos demoram mais para expirar e facilmente fazer
aprisionamento aéreo com consequentes barotrauma

O que não fazer na SDRA e COVID-19 -

ventilação protetora:

• Volume corrente: baixo! Não ultrapassar 6 ml/kg de peso predito

• Frequência respiratória: não ultrapassar 35 irpm. Utilizar a FR
necessária para manter volume minuto adequado
• PPico: não ultrapassar 40 cmH2O
• PPlatô: não ultrapassar 30 cmH2O
• PEEP: 5 cmH2O e titular por PEEP table - utilizar valores mais altos!

Ajuste da PEEP baixo x FiO2 (utilizar para SRDA leve)

FiO2 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,8 0,9 0,9 0,9 1,0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

Fonte: DBVM, 2013

Ajuste da FiO2 e PEEP, segundo ALVEOLI (utilizar para SRDA moderada

ou grave)

FiO2 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,5-0,8 0,8 0,9 1,0

PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22-24

Fonte: DBVM, 2013

• Hipercapnia permissiva: pH 7,15 - 7,30

13
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Bloqueio neuromuscular: nas primeiras 48h para pacientes com

relação P/F < 120 cmH2O
• Posição prona: recrutamento dos alvéolos de regiões postero-
inferiores (os mais afetados na SDRA). Considerar se relação P/F <
150 cmH2O após os ajustes iniciais.

Quando o mar acalmou: o desmame de

VM

• Desmame:
◦ Despertar diário e redução da sedação
◦ Retirar bloqueio neuromuscular
◦ Ventilação em modo de suporte
◦ Reavaliar parâmetros constantemente: menor PEEP e pressão
de suporte possíveis
• Critérios para extubação:
◦ Glasgow > 12 e drive respiratório estável
◦ Relação P/F > 150 - 200 com PEEP até 5-8 cmH2O
◦ Estabilidade hemodinâmica
◦ Ausência de desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico
• Teste de ventilação espontânea:
◦ Teste do tubo T por 30 - 120 minutos
◦ Falência do teste:
▪ Relação FR/volume corrente > 105
▪ SatO2 < 90%
▪ FR < 35
▪ Aumento > 20% na FC
▪ PAS > 180 ou < 90 mmHg
▪ Agitação ou sonolência
▪ Ansiedade, sudorese e uso de musculatura acessória

14
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Bônus: sedação contínua:

• Sedativos:
• Propofol - 10mg/ml (ampola 20ml)
• Sem diluição - 5 ou 10 ampolas
• Dose usual: 10 a 200 mcg/Kg/min
• Sugestão: Iniciar 5 ml/h e reavaliar

• Midazolam - 5mg/ml (ampola 3 ml)

• Diluição: 150 mg SF 0,9% 120ml (1,0 mg/ml)
• Dose usual: 0,05 a 0,4 mg/Kg/h
• Sugestão: Iniciar com 5 ml/h e reavaliar

• Analgésicos:
• Dexmedetomedina (Precedex) - 100mcg/ml (ampola 2ml)
• Diluição: 400mcg (4ml) SF 0,9% 96ml
• Dose usual: 0,2 mcg/Kg/h a 1,4mcg/Kg/h

• Ketamina - 50mg/ml (ampola 2 ml)

• Diluição: 100mg (2ml) SF 0,9% 100ml (1mg/ml)
• Dose usual: 0,05 mg/kg/h a 0,4 mg/kg/h

• Fentanil - 50mcg/ml (ampola 5ml)

• Diluição: 1000 mcg (4 amp ou 20ml) SF0,9% 80ml (10mcg/ml)
• Dose usual: 10 a 50 mcg/h (1 - 5ml/h)

15
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

• Morfina - 10mg/ml (ampola 1ml)

• Diluição: 100mg (10ml) SF 0,9% 90ml (1mg/ml)
• Dose usual: 1 a 10 mg/h
• Sugestão: Iniciar com 2mg/h e reavaliar

• Tiopental (ampola 1g)

• Diluição: 4g (4 frascos) SF0,9% 250ml (16mg/ml)
• Dose usual: Min: 1 - 5 mg/kg/h
• Sugestão: Definir a dose diária que deseja e recalcular a diluição.
Ex: 3g/dia .... 4g/dia...

• Bloqueadores neuromusculares:
• Cisatracurio - 2mg/ml (ampola 5ml)
• Diluição: 10 amp (100mg) SF / SG 50ml (1mg/ml) NÃO diluir em RL
(É possível fazer uma solução de CISA puro, sem diluição)
• Dose usual: Bolus: 0,15 mg/kg Manutenção: 1-3 mcg/Kg/min
(0,06-0,18 mcg/kg/h)

• Atracúrio - 20mg/100ml (0,2mg/ml) / 50mg/100ml (0,5mg/ml)

• Ataque: 0,4-0,5 mg/kg
• Manutenção: 4-20 mcg/kg/min OU 0,24-1,2 mg/kg/h

• Rocurônio - 10 mg/ml (Ampola 5 ml)

• Diluição: 02 Amp (100mg) em 90 ml de SF/SG
• Ataque: 0.6-1 mg/kg
• Manutenção: 8-12 mcg/kg/min (0.48-0.72 mg/kg/h)

16
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Bônus: assincronias mais comuns

Assincronias de disparo:

• Autodisparo: é identificado um ciclo pelo ventilador, quando na

realizadade não houve esforço para tal
◦ Causas: sensibilidade muito alta, fugas no circuito e oscilações
cardiogênicas
◦ Correção: reduzir a sensibilidade

Figura 6. Autodisparo consequência de vazamento no circuito, que

dispara o ventilador

• Duplo disparo: um ciclo disparado pelo ventilador e outro logo em

seguida disparado pelo paciente
◦ Causas: volume baixo ou tempo inspiratório muito curto - o
paciente “quer mais ar”
◦ Correção: aumentar o tempo inspiratório

17
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 7. Duplo disparo - um ciclo disparado pelo ventilador e outro pelo

próprio paciente

• Disparo ineficaz: paciente faz esforço respiratório mas o limiar de

disparo não é atingido
◦ Causas: tempo expiratório prolongado (a nova incursão
inspiratória é obscurecida pela fase expiratória longa)
◦ Correção: reduzir a pressão de suporte.

18
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 8. Disparo ineficaz

Assincronias de fluxo:

• Fluxo insuficiente:
◦ Causas: fluxo ou pressão insuficientes e demanda muito
elevada do paciente
◦ Correção: aumentar o fluxo, colocar em PSV (se possível)
• Fluxo excessivo:
◦ Causas: ajuste de fluxo ou pressão muito altos (overshoot)
◦ Correção: reduzir o fluxo, a pressão ou aumentar o tempo de
subida (rise time)

Figura 9. Fluxo excessivo, com overshoot apontado pela seta

19
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Assincronia de ciclagem:

• Ciclagem precoce: o término da fase inspiratória ocorre quando o

paciente ainda está fazendo esforço inspiratório. Pode levar a
empilhamento de volume e lesão pulmonar
◦ Causa: tempo inspiratório muito curto em relação ao do
paciente
◦ Correção: ajuste no tempo inspiratório, relação I:E ou reudção
do percentual de fluxo. Colocar o paciente em modo PSV

Figura 10. Ciclagem precoce. Corrigida reduzindo-se o

percentual de fluxo

• Ciclagem tardia: o tempo inspiratório do ventilador é superior ao

tempo inspiratório neural do paciente. Pode levar a exalação
incompleta e autoPEEP
◦ Causas: tempo inspiratório muito longo em relação ao do
paciente ou distúrbio obstrutivo que demande maior tempo
expiratório (asma, DPOC)

20
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

◦ Correção: ajuste no tempo inspiratório, na relação I:E ou

aumento do percentual de fluxo. Colocar o paciente em modo
PSV

Figura 11. Ciclagem tardia, em que o aumento do percentual de fluxo

corrige a assincronia

21
 Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Bibliografia

1. Carvalho CRR, Ferreira JC, Costa, ELV. Ventilação mecânica:

princípios e aplicação. Manole, 1ª edição
2. Azevedo LCP et al. Medicina intensiva: abordagem prática. Manole,
3ª edição
3. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras Pneumol,
2018
4. Uptodate: Measures of oxygenation and mechanisms of hypoxemia
5. Uptodate: Physiologic and pathologic consequences of mechanical
ventilation
6. Uptodate: Mechanical ventilation of adults in the emergency
department
7. Uptodate: Overview of initiating invasive mechanical ventilation in
adults in the intensive care unit
8. Uptodate: Arterial blood gases

Figuras:
Figura 1. Carvalho CCR, Junior CT, Franca SA. III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
Figura 2. Carvalho CCR, Junior CT, Franca SA. III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
Figura 3. Carvalho CCR, Junior CT, Franca SA. III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
Figura 4. Carvalho CCR, Junior CT, Franca SA. III Consenso
Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007
Figura 5. Carvalho CCR, Junior CT, Franca SA. III Consenso Brasileiro
de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007

22
Extra
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Figura 6. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras

Pneumol, 2018
Figura 7. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras
Pneumol, 2018
Figura 8. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras
Pneumol, 2018
Figura 9. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras
Pneumol, 2018
Figura 10. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras
Pneumol, 2018
Figura 11. Holanda MA et al. Assincronia paciente-ventilador. J Bras
Pneumol, 2018

23
NOSSOS CURSOS

Curso de preparação anual para a fase teórica das provas de

residência médica, incluindo as mais concorridas do estado de
São Paulo, como USP, Unifesp e Unicamp. Conheça as opções:

• Extensivo Base (1 ano): fundamentos teóricos para quem

está no 5º ano da faculdade e vai iniciar a sua preparação

• Extensivo São Paulo (1 ano): ideal para quem quer passar

na residência em São Paulo. Oferece acesso ao Intensivo
São Paulo, liberado a partir do segundo semestre

• Extensivo Programado (2 anos): a opção mais completa

e robusta para quem busca se preparar de forma contínua
desde o quinto ano. É composto por 4 cursos: Medway
Mentoria e Extensivo Base no primeiro ano e Extensivo
São Paulo e Intensivo São Paulo no segundo

Todos os Extensivos oferecem videoaulas completas,

apostilas online, banco com mais de 40 mil questões
comentadas, simulados originais, mapa de estudos,
revisões programadas e muito mais, favorecendo o estudo
ativo e as revisões inteligentes.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
As melhores técnicas de organização e de estudos para as
provas de residência médica, incluindo dicas para direcionar o
seu mindset rumo à aprovação e dashboards para gerenciar o
seu desempenho. Faça como alguns dos nossos mentorados
e alcance rendimento superior a 80% nas provas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Intensivos

Preparação direcionada para quem quer alcançar a sua

melhor performance na reta final dos estudos para as provas
de residência médica. Estudo planejado com base em guias
estatísticos, aulas específicas por instituição e simulados para
que você foque no conteúdo que realmente cai na prova que
vai prestar, seja em São Paulo, na Bahia, em Minas Gerais, no
Paraná ou Enare.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
O QUE NOSSOS ALUNOS
ESTÃO FALANDO
ACESSE GRATUITAMENTE
Aplicativo Medway

Estude de qualquer lugar com mais de 41 mil questões de residência

médica comentadas no padrão Medway de qualidade. Crie sua
própria trilha de questões com filtros personalizados e acesse provas
antigas, simulados e apostilas.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Disponíveis em todas as plataformas de áudio e também no
YouTube. Conheça os programas:

• Finalmente Residente: dicas sobre carreira e entrevistas

com especialistas de diversas áreas que mandam o papo
reto sobre como é cada residência.

• Projeto R1: dicas de estudos, preparação e entrevistas

inspiradoras com quem já passou na residência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS

Blog da Medway

Informe-se com artigos sobre editais, concorrências, notas de

corte, atualizações nos processos seletivos, especialidades e
medicina de emergência.

CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
FICOU ALGUMA DÚVIDA?
Fala com a gente! Garantimos muita atenção e resposta rápida para
o que você precisar, seja uma dica de estudos, um desabafo ou uma
dúvida em relação aos cursos ou ao conteúdo. Estamos com você até
o final, combinado?

Nós adoramos falar com você. Se quiser ou precisar, é só nos chamar

no WhatsApp!

Lembre-se de seguir a Medway nas redes sociais também! ;)

Grande abraço e sucesso na sua jornada!

SOBRE A MEDWAY
A Medway existe para ser a marca de confiança do Médico. Estamos
sempre com você, principalmente durante a jornada de aprovação
para a residência médica.

Acreditamos que um ensino de qualidade faz toda a diferença na

carreira do profissional de medicina e impacta de forma positiva a
assistência lá na ponta.

Só nos últimos 3 anos, aprovamos 3.600 alunos na residência médica

em todo o Brasil, sendo 61% deles no estado de SP. Em 2022, quase
50% dos aprovados nas instituições mais concorridas de São Paulo
(USP-SP, USP-RP, Unifesp, Unicamp e Iamspe) foram alunos Medway.

Conseguimos isso unindo alguns elementos que são as nossas

marcas registradas: proximidade com os alunos, aulas e professores
excelentes, estudo direcionado e uma plataforma com mais de 41
mil questões comentadas, personalizável para suas necessidades.

Seguimos focados em acompanhar você rumo à aprovação na

residência médica dos seus sonhos, seja na Bahia, em Minas Gerais,
no Paraná, em São Paulo ou em instituições espalhadas pelo Brasil
(Enare).

Com a Medway, o R1 é logo ali!