TEORIZAÇÃO HAB.

MÉDICAS
SISTEMA RESPIRATÓRIO

- PASSAGEM DO AR PARA RESPIRAÇÃO

■ Ventilação pulmonar. Seu objetivo é levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente,

de tal maneira que, ao entrar em contato com o sangue dos capilares pulmonares, possa
processar-se a etapa seguinte – as trocas gasosas.

■ Trocas gasosas. Por diferença da pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO2), no alvéolo
e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alveolocapilar.

■ Transporte sanguíneo dos gases. Tanto na etapa anterior quanto nesta, é importante a interação
dos processos respiratórios com o sistema circulatório. A circulação sistêmica promove a
distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, com a participação de múltiplos
mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina e sistemas tampões.

■ Respiração celular. É a etapa terminal de todo o processo e sua principal finalidade. Por meio
da respiração celular, consubstancia-se a utilização celular do oxigênio por meio das cadeias
enzimáticas mitocondriais.

Vias respiratórias podem ser divididas em:

■ Zona condutora: constituída por vias respiratórias que apenas conduzem os gases entre a
periferia pulmonar e a boca, englobando as 15 ou 17 primeiras gerações de vias respiratórias.

■ Zona respiratória: na qual são encontrados os alvéolos que participam das trocas.

Fatores que interferem nas trocas gasosas: Para compreender as trocas gasosas, é necessário
considerar os fatores que interferem na taxa de difusão dos gases pela membrana respiratória.

■ Espessura da membrana. Edema pulmonar ou doença pulmonar intersticial são causas de

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difusão dificultada e hipoxemia.

■ Área de superfície da membrana. Remoção de partes do pulmão por cirurgia, destruição do

pulmão por enfisema.

■ Coeficiente de difusão do gás. O gás carbônico se difunde 20 vezes mais facilmente que o
oxigênio, por isso durante a evolução da DPOC a primeira anormalidade a aparecer é a
hipoxemia e só quando a doença está muito avançada a hipercapnia associa-se à hipoxemia.

■ Diferença de pressão entre os lados da membrana. Mesmo com pulmão normal pode ocorrer
hipoxemia se a musculatura responsável pela inspiração estiver comprometida, como na
síndrome de Guillain-Barré ou na miastenia grave, quando o ar atmosférico não consegue
penetrar nos alvéolos para que haja diferença de pressão de O2 e CO2 entre o ar alveolar e o
sangue do capilar pulmonar.

PELA CAVIDADE ORAL:

Entrada de ar: Quando o ar é inspirado pela boca, ele passa pela cavidade oral e segue em
direção à faringe. Na faringe, o ar se divide em duas vias: uma segue em direção à laringe e
traqueia (via respiratória), enquanto a outra vai em direção ao esôfago (via digestória).

Condução do ar: A via respiratória leva o ar da faringe para a laringe, onde está localizada a
epiglote, uma estrutura que se fecha durante a deglutição para evitar que alimentos entrem nas
vias respiratórias. Após a laringe, o ar segue para a traqueia, brônquios e demais estruturas do
sistema respiratório.

Trocas gasosas: Assim como na passagem do ar pelas narinas, o ar que entra pela cavidade oral
passa pelos bronquíolos e chega aos alvéolos, onde ocorrem as trocas gasosas com o sangue.

Expiração: Durante a expiração, o ar rico em dióxido de carbono é eliminado dos pulmões pela
mesma via pela qual entrou, seja pela cavidade oral ou pelas narinas.

Portanto, apesar da entrada de ar pela cavidade oral, o processo de passagem do ar para a

respiração segue os mesmos princípios anatômicos e fisiológicos que quando o ar entra pelas
narinas.

PELA CAVIDADE NASAL:

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Filtragem, umedecimento e aquecimento: Quando o ar é inspirado pelo nariz, ele passa pelas
narinas, que possuem pelos e muco que ajudam a filtrar partículas, umedecer e aquecer o ar antes
que ele chegue aos pulmões.

Condução do ar: Após passar pelas narinas, o ar segue em direção à faringe, onde se divide em
duas vias: uma vai para a laringe e traqueia (via respiratória), e a outra para o esôfago (via
digestória). A via respiratória leva o ar para a laringe, que se conecta à traqueia, brônquios e
bronquíolos, até chegar aos alvéolos pulmonares.

Trocas gasosas: Nos alvéolos, ocorrem as trocas gasosas entre o ar nos pulmões e o sangue,
permitindo a entrada de oxigênio e a eliminação de dióxido de carbono.

Expiração: Durante a expiração, o ar rico em dióxido de carbono é eliminado dos pulmões

através do mesmo caminho pelo qual entrou, passando pelos bronquíolos, brônquios, traqueia,
laringe e narinas.

Portanto, a passagem do ar para a respiração pela cavidade nasal envolve não apenas a condução
do ar até os pulmões, mas também processos importantes de filtração, umedecimento e
aquecimento do ar inspirado.

- ESTRUTURAS ENVOLVIDAS NA PASSAGEM DE AR DESDE CAVIDADE

ORAL/NASAL ATÉ ULTIMAS ESTRUTURAS DO PULMÃO:

Cavidade Oral e Nasal:

Narinas (ou boca) e cavidade nasal: onde o ar é inicialmente inspirado e filtrado.

Faringe:

O ar passa pela faringe, uma estrutura comum para as vias respiratórias e digestórias.

Laringe:

A laringe é responsável por direcionar o ar para a traqueia e contém as pregas vocais.

Traqueia:

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A traqueia é um tubo que se ramifica em brônquios principais, levando o ar para os pulmões.

Brônquios e Bronquíolos:

Os brônquios se dividem em bronquíolos, que por sua vez se ramificam nos alvéolos
pulmonares.

● Brônquios Principais: se dividem em brônquios lobares.

● Brônquios Lobares: se dividem em brônquios segmentares.
● Brônquios Segmentares: se ramificam em brônquios menores.
● Bronquíolos Terminais: se dividem em bronquíolos respiratórios.
● Bronquíolos Respiratórios: se ramificam em ductos alveolares.
● Ductos Alveolares: levam aos sacos alveolares.

Alvéolos Pulmonares:

Nos alvéolos ocorrem as trocas gasosas entre o ar inspirado e o sangue, permitindo a oxigenação
e eliminação de dióxido de carbono.

● Saco Alveolar: é formado por vários alvéolos.

● Alvéolos: são as unidades funcionais dos pulmões, onde ocorrem as trocas gasosas com o
sangue.

Portanto, o trajeto do ar desde a cavidade oral e nasal até a última estrutura do pulmão envolve
uma série de estruturas anatômicas que garantem a condução adequada do ar e a realização das
trocas gasosas essenciais para a respiração.

- DIVISÃO ANATÔMICA DO PULMÃO:

Divisão Macroscópica:

Pleura: membrana que reveste os pulmões e a cavidade torácica.

Lobo Direito: dividido em três lobos - superior, médio e inferior.

Segmentos do Lobo Superior: apical, posterior, anterior.

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Segmentos do Lobo Médio: lateral e medial.

Segmentos do Lobo Inferior: superior, basal lateral, basal posterior, basal anterior, basal medial.

Lobo Esquerdo: dividido em dois lobos - superior e inferior.

Segmentos do Lobo Superior: apicoposterior, anterior, lingular.

Segmentos do Lobo Inferior: superior, basal anterior, basal posterior, basal medial.

Divisão Microscópica:

Bronquíolos: se ramificam nos bronquíolos terminais e respiratórios.

Ductos Alveolares: conectam os bronquíolos aos sacos alveolares.

Sacos Alveolares: formados por grupos de alvéolos onde ocorrem as trocas gasosas.

Vascularização: Os pulmões são ricamente vascularizados pelas artérias pulmonares e veias

pulmonares, responsáveis pela oxigenação do sangue e eliminação de dióxido de carbono.

Inervação: Os pulmões recebem inervação do sistema nervoso autônomo, com fibras simpáticas
e parassimpáticas regulando a dilatação e constrição dos brônquios.

Cada pulmão apresenta:

Um ápice: extremidade superior, arredondada, que ascende acima do nível da primeira costela
até a raiz do pescoço; geralmente, é recoberto pela cúpula da pleura;

Uma base: face inferior côncava do pulmão, oposta ao ápice, que acomoda a cúpula ipsilateral do
diafragma e se apoia nela;

Dois ou três lobos, criados por uma ou duas fissuras;

Três faces: costal, mediastinal e diafragmática;

Três margens: anterior, inferior e posterior;

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LEGENDA: Os pulmões são mostrados separados em vistas anterior (A) e laterais (B), sendo
possível ver os lobos e as fissuras. C. O coração e os pulmões são mostrados in situ. O pulmão
esquerdo está afastado do coração (coberto pelo pericárdio fibroso) revelando o nervo frênico em
sua passagem anterior à raiz do pulmão, enquanto o nervo vago (NC X) segue posteriormente à
raiz.

Pulmão direito

Duas fissuras: a obliqua e a horizontal, que o dividem em três lobos direitos: superior, médio e
inferior.

O pulmão direito é maior e mais pesado do que o esquerdo, porém é mais curto e mais largo,
porque a cúpula direita do diafragma é mais alta (devido a localização hipocondrial do fígado) e
o coração e o pericárdio estão mais voltados para a esquerda. A margem anterior do pulmão
direito é relativamente reta.

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 Pulmão esquerdo

Uma única fissura: a oblíqua, que o divide em dois lobos esquerdos: superior e inferior. A
margem anterior do pulmão esquerdo tem uma incisura cardíaca profunda, uma impressão
deixada pelo desvio do ápice do coração para o lado esquerdo. Essa impressão situa-se
principalmente na face ântero-inferior do lobo superior.

Ela molda, com frequência, a parte mais inferior e anterior do lobo superior, transformando-a em
um prolongamento estreito e linguiforme, a língula, que se estende abaixo da incisura cardíaca e
desliza para dentro e para fora do recesso costomediastinal durante a inspiração e a expiração.

Impressões anatômicas dos pulmões

Os pulmões de um cadáver para estudo anatômico, geralmente são endurecidos e firmes ao

toque, com as impressões que são deixadas pelas estruturas adjacentes a eles, como as costelas, o
coração e os grandes vasos.

Essas impressões nos fornecem indicações sobre as relações anatômicas circunvizinhas aos
pulmões na autópsia, entretanto, no estudo in vivo (como, em uma cirurgia torácica) ou em peças
frescas de cadáver ou post mortem, apenas as impressões cardíacas são visíveis.

Faces pulmonares

Face costal do pulmão: trata-se de uma grande face, lisa e convexa. Está intimamente relacionada
à parte costal da pleura, que a separa das costelas, cartilagens costais e dos músculos intercostais
íntimos. A porção posterior está relacionada aos corpos das vértebras torácicas e às vezes é
denominada parte vertebral da face costal.

Face mediastinal do pulmão: consiste em uma porção côncava porque está relacionada com o
mediastino médio (como diz o próprio nome), que contém o pericárdio e o coração. Ela
compreende o hilo, que recebe a raiz do pulmão (falados adiante). No cadáver, há um sulco do
esôfago e uma impressão cardíaca na face mediastinal do pulmão direito. A impressão cardíaca
na face mediastinal do pulmão esquerdo é muito maior, uma vez que dois terços do coração estão
à esquerda da linha mediana. Essa face do pulmão esquerdo também apresenta um sulco

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contínuo e proeminente para o arco da aorta e a parte descendente da aorta, além de uma área
menor para o esôfago.

Face diafragmática do pulmão: também é côncava e forma a base do pulmão, que repousa e se
apoia sobre a cúpula do diafragma (faixa muscular que separa a cavidade torácica do abdome). A
concavidade é mais profunda no pulmão direito devido a posição mais alta da cúpula direita do
diafragma, que fica sobre o fígado. Nas porções lateral e posterior, a face diafragmática é
limitada por uma margem fina e aguda (margem inferior) que se projeta para o recesso
costodiafragmático da pleura.

As impressões pulmonares, o hilo e a face mediastinal (com mais achados anatômicos), podem
ser vistos na imagem abaixo.

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LEGENDA: As impressões surgem em pulmões fixados pelo contato com estruturas adjacentes.
Superiormente à raiz do pulmão direito (A), forma-se um sulco enquanto o arco da veia ázigo
segue anteriormente para entrar na veia cava superior (VCS); no pulmão esquerdo (C), um sulco
semelhante, porém maior, se forma superiormente à raiz, enquanto o arco da aorta se curva
posteriormente e desce como a parte torácica da aorta. O hilo de cada pulmão está centralizado
na face mediastinal. No hilo (B e D), a raiz de cada pulmão é circundada por uma bainha pleural
que desce inferiormente à raiz como o ligamento pulmonar. As veias pulmonares são as mais
anteriores e inferiores na raiz, com os brônquios em posição central e posterior.

Margens pulmonares

Margem anterior do pulmão: marca o ponto de encontro entre as faces costal e mediastinal, que
recobre o coração. A incisura cardíaca deixa uma impressão nessa margem do pulmão esquerdo.

Margem inferior do pulmão: circunscreve a face diafragmática do pulmão, separando-a das faces
costal e mediastinal.

Margem posterior do pulmão: marca o ponto de encontro posterior das faces costal e mediastinal;
é larga e arredondada e situa-se no espaço ao lado da parte torácica da coluna vertebral.

Raízes dos pulmões

Os pulmões, localizados nas cavidades pulmonares esquerda e direita, estão fixados ao

mediastino pelas raízes dos pulmões, isto é, os brônquios (e bronquíolos associados), artérias
pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos pulmonares de nervos (fibras aferentes
simpáticas, parassimpáticas e viscerais) e vasos linfáticos.

Hilo pulmonar

O hilo do pulmão consiste em uma região cuneiforme na face mediastinal de cada pulmão
através da qual entram ou saem do pulmão as estruturas que formam sua raiz.

O hilo pode ser comparado à área da terra na qual as raízes de uma planta penetram o solo. Na
região medial, a raiz está encerrada na área de continuidade entre as lâminas parietal e visceral
de pleura – a bainha pleural.

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 - PLEURA:

A pleura é uma membrana serosa única e contínua, constituída de dois folhetos.

- O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica, aderindo aos arcos costais, graças a
um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si
mesma (pleura mediastínica), fixando-se ao pulmão, quando recebe, então, o nome de pleura ou
folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos, formando as cissuras.

- Na reflexão mediastínica resulta um espaço livre triangular de base superior (ligamento

triangular do pulmão) que possibilita a entrada dos vários elementos que vão formar os hilos
pulmonares.

- Ao recobrir o diafragma, o folheto parietal recebe o nome de pleura diafragmática.

- O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade em um
ambiente de pressão negativa. Durante os movimentos respiratórios, os dois folhetos deslizam
entre si com facilidade, como duas lâminas de vidro molhadas. Em virtude de fenômenos de
capilaridade, torna-se difícil separá-los.

- A vascularização do folheto parietal se dá pelos ramos das artérias intercostais; no nível do

mediastino e do diafragma, pelas artérias pericardiofrênicas.

- Os linfáticos da pleura parietal drenam para os linfonodos da região correspondente, enquanto

os da pleura diafragmática, para os linfonodos mediastínicos.

- A inervação do folheto parietal é feita pelos nervos espinais. A da pleura diafragmática, na

parte central, pelo frênico, e na periferia, pelos nervos intercostais.

A pleura é uma membrana serosa que reveste a cavidade torácica e os pulmões, sendo essencial
para a função respiratória adequada. Ela é composta por duas camadas principais: a pleura
parietal, que reveste a parede torácica, diafragma e mediastino; e a pleura visceral, que envolve
os pulmões diretamente. A presença da pleura permite a movimentação dos pulmões durante a
respiração, reduzindo o atrito e facilitando a expansão e contração pulmonar.

Funções da pleura:

Redução do atrito: A presença da pleura entre as superfícies pulmonares e torácicas reduz o atrito
durante os movimentos respiratórios.

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Manutenção da pressão negativa intrapleural: A pleura ajuda a manter a pressão negativa na
cavidade pleural, o que auxilia na expansão dos pulmões durante a inspiração.

Isolamento: A separação proporcionada pela pleura evita a propagação de infecções e processos

patológicos entre os pulmões e outras estruturas torácicas.

- TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR (DIVISÃO EM ZONAS):

O trato respiratório inferior se estende da traqueia às porções mais distais do parênquima

pulmonar.

A função primária das vias respiratórias é conduzir o ar para a superfície alveolar, local em que
ocorre a transferência gasosa entre o gás inspirado e o sangue dos capilares alveolares.

A via respiratória inferior pode ser dividida em três zonas, cada uma com características
funcionais e estruturais diferentes.

A zona condutora é composta por vias respiratórias que apresentam paredes espessas o bastante
para não possibilitar difusão de gases para o parênquima pulmonar adjacente. Elas incluem a
traqueia, os brônquios e os bronquíolos membranosos, que recebem essa denominação por não
conterem cartilagem. Essas vias respiratórias, associadas a artérias e veias pulmonares, vasos
linfáticos, nervos, tecido conjuntivo dos espaços peribrônquicos e perivasculares, septos
interlobulares e pleura constituem a porção não parenquimatosa do pulmão.

A zona de transição realiza funções condutoras e respiratórias e consiste em bronquíolos

respiratórios e ductos alveolares.

A zona respiratória é composta somente de alvéolos e tem função exclusivamente respiratória. A

zona de transição em conjunto com a zona respiratória constitui o parênquima pulmonar.

Do ponto de vista histológico, a menor unidade fundamental do parênquima pulmonar é o lóbulo

pulmonar primário que consiste em todos os ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos em
conjunto com seus vasos sanguíneos, nervos e tecido conjuntivo distal ao último bronquíolo
respiratório.

Em contrapartida, como essa unidade é muito pequena para ser identificada do ponto de vista
radiológico, utiliza-se o lóbulo pulmonar secundário (menor porção de pulmão envolvido por

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septo de tecido conjuntivo), visto na tomografia de tórax de alta resolução, para avaliar padrões
de distribuição (no centro do lóbulo, na sua periferia ou distribuição aleatória) como auxílio no
diagnóstico diferencial das doenças pulmonares.

A traqueia, ao penetrar o tórax, considerando-se o paciente em pé, direciona-se de cima para

baixo, um pouco para trás e ligeiramente para a direita. Na altura da 4a vértebra dorsal, nível que
corresponde ao ângulo de Louis, ela se bifurca. O esporão formado por esse ângulo é chamado
de carina.

A árvore brônquica, após a bifurcação da traqueia, não mantém o mesmo padrão divisório à
direita e à esquerda.

O brônquio principal direito é mais vertical, mais calibroso e mais curto. O esquerdo é mais
horizontal, de menor calibre e mais longo.

Do brônquio principal direito, a 2 cm da traqueia, emerge o brônquio do lobo superior que se

dirige para cima e para trás, trifurcando-se, para originar um ramo para a frente (anterior), um
para cima (apical) e um para trás (posterior). Após a saída do brônquio do lobo superior, a porção
que se segue, chamada brônquio intermediário, dirige-se para baixo, ligeiramente para fora, logo
se trifurcando. Para a frente e para dentro, dá origem ao brônquio do lobo médio; para baixo, ao
brônquio que forma a pirâmide basal, e, para trás, ao ramo apical do lobo inferior. O brônquio do
lobo médio, por sua vez, bifurca-se, indo um ramo para frente (medial) e um para o lado (lateral).
Continuando seu trajeto para baixo e para trás, o brônquio da pirâmide basal vai dar em um ramo
para frente (basal anterior), um para o lado (basal lateral), um para trás (basal posterior) e um
para dentro (basal medial).

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À esquerda, o brônquio principal dirige-se para fora, para baixo e um pouco para trás. Após um
trajeto de 5 cm, bifurca-se, originando o brônquio do lobo superior e o brônquio do lobo inferior.
O primeiro, por sua vez, divide-se em um ramo ascendente e um descendente. O ascendente
dirige-se para cima e para fora. Nova bifurcação ocorre: um ramo vai para frente (anterior) e
outro para cima e para trás (apical posterior). O ramo descendente que resultou como o
ascendente da segunda bifurcação dirige-se para baixo, para frente e um pouco para o lado,

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constituindo o brônquio da língula, que se divide em dois ramos, um superior e outro inferior. O
brônquio do lobo inferior, continuação do brônquio principal, neste lado, perfeitamente
individualizado, dirige-se para baixo e para trás, originando, logo em seguida, um ramo que se
dirige para trás (apical) ou apical do lobo inferior, um para frente (basal, anteromedial), um para
o lado (basal lateral) e um para trás e para baixo (basal posterior).

- CIRCULAÇÃO PULMONAR:

A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande e a pequena circulação, isto é, a

circulação geral e a própria, a da artéria pulmonar e a das artérias brônquicas.

A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. Em seu
início, ela se bifurca, originando um ramo para o pulmão esquerdo e outro para o direito.

O ramo esquerdo cavalga o brônquio do lobo superior, fornecendo diretamente os ramos que se
dirigem para os segmentos do lobo superior.

O ramo direito logo se subdivide, acompanhando o trajeto dos brônquios segmentares do lobo
superior.

Os ramos mais periféricos da artéria pulmonar ramificam-se cada vez mais, até atingirem os
septos alveolares, nos quais os capilares arteriais anastomosam-se com os venosos. Estes, por sua
vez, dirigem-se para a periferia dos lóbulos até as vênulas pulmonares. As vênulas localizadas
entre os lóbulos reúnem-se, dando origem às veias pulmonares principais, que, juntas, formam as
quatro veias pulmonares, duas direitas e duas esquerdas, as quais desembocam no átrio esquerdo.

As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos
pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.

A pressão no território da artéria pulmonar é bem menor que a pressão na circulação arterial
sistêmica. A pressão sistólica no ventrículo direito é de aproximadamente 25 mmHg, a diastólica
de 8 mmHg e a média de 15 mmHg. A estimativa da pressão sistólica da artéria pulmonar pode
ser feita por ecocardiografia, mas a confirmação de hipertensão pulmonar requer medidas
invasivas (pressão média de artéria pulmonar ≥ 25 mmHg).

A pressão média da artéria pulmonar diminui à medida que o vaso se ramifica no parênquima
pulmonar até atingir os capilares, que têm pressão média de 7 mmHg. Essa pressão capilar pode

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ser maior ou menor que a pressão alveolar, dependendo de diversos fatores (fase do ciclo
cardíaco – sístole ou diástole; estados patológicos – hipovolemia; posição do corpo – deitado ou
em pé), de modo que podem ocorrer três situações de fluxo sanguíneo pulmonar:

■ Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre maior que capilar)

■ Zona 2: fluxo intermitente; só há fluxo na sístole (pressão capilar maior que a alveolar na
sístole, mas menor na diástole)

■ Zona 3: fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior que a alveolar).

Em indivíduos saudáveis ocorrem somente fluxos de zonas 2 e 3. Na posição ortostática, o

primeiro nas porções superiores do pulmão e o segundo nas bases (o fluxo de sangue inclusive na
diástole é explicado pela pressão hidrostática – o peso da coluna de sangue mantém a pressão
capilar maior que a alveolar). Como na zona 3 o fluxo de sangue é contínuo, mas a ventilação
nas bases não ocorre todo o tempo, essa área fica perfundida, mas não ventilada; portanto, uma
área de shunt (circulação sem ventilação) fisiológico.

As veias pulmonares não acompanham os brônquios. Iniciam nos septos interlobulares e

continuam no tecido conjuntivo entre os segmentos pulmonares até alcançar o hilo. Como não
contêm válvulas, um aumento da pressão do átrio esquerdo é seguido de aumento na pressão do
sistema venoso pulmonar e, consequentemente, na rede capilar, ocasionando edema pulmonar e
dispneia.

Os tecidos não respiratórios do pulmão recebem irrigação das artérias brônquicas, que são ramos
da aorta e, portanto, têm pressões mais elevadas em relação ao território das artérias pulmonares.
Por essa razão, a maioria das hemoptises (95% dos casos) origina-se das artérias brônquicas.

Shunt e espaço morto

Na hipovolemia, como a pressão arterial fica baixa, aparecem áreas no pulmão em que a
pressão capilar nunca é maior que a alveolar; desse modo, temos uma área ventilada, mas
não perfundida (espaço morto). Tanto o shunt quanto o espaço morto ocorrem em
condições normais (shunt e espaço morto fisiológicos) e em situações patológicas (p. ex.,
shunt e espaço morto da doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Pacientes com
predominância de enfisema apresentam alta relação ventilação-perfusão (V/Q), e, portanto,
aumento de espaço morto, já que possuem pulmões pobremente perfundidos. Já pacientes
portadores de DPOC com predomínio de bronquite crônica, devido a áreas de

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hipoventilação por edema brônquico, secreção e broncospasmo, apresentam baixa relação
ventilação-perfusão, com consequentes grandes áreas de shunt. A circulação pulmonar
possui comportamento oposto ao de outras áreas do corpo: quando a concentração local
(intra-alveolar) de oxigênio diminui, os vasos sanguíneos que suprem a área sofrem
constrição. Isso tem uma importante função: distribuir o fluxo sanguíneo onde ele será
melhor utilizado.

- EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO: INSPEÇÃO

O tórax é observado tanto com o paciente sentado como deitado. Na inspeção estática
examinam-se a forma do tórax e suas anomalias estruturais, congênitas ou adquiridas, localizadas
ou difusas, simétricas ou não.

Na inspeção dinâmica observam-se os movimentos respiratórios, suas características e

alterações.

Deve-se avaliar, de início, o estado de consciência do paciente, lembrando a frequência com que
um grande número de enfisematosos, principalmente aqueles em que predomina a bronquite
(tipo BB), apresentam-se em um estado torporoso devido à narcose pelo CO2.

Na pele observam-se a coloração e o grau de hidratação, bem como se há lesões elementares

sólidas, correlacionando-as com as doenças pulmonares. Assim, as pápulas e ulcerações com a
paracoccidioidose; os tubérculos com a tuberculose e a sarcoidose; os nódulos com o eritema
nodoso ou a sarcoidose e o eritema indurativo de Bazin (paniculite por reação de
hipersensibilidade ao M. tuberculosis); a urticária com a alergia; as vegetações com a
paracoccidiodose, a tuberculose e os epiteliomas.

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Quanto às lesões de conteúdo líquido, isto é, vesículas, bolhas, pústulas e abscessos, estabelecer
suas correlações: impetigo com pneumonia estafilocócica (principalmente na criança); abscesso
frio com tuberculose; empiema de necessidade com supuração pleuropulmonar que se fistulizou
para a superfície cutânea.

Deve-se observar a coloração da pele do paciente, destacando-se a cianose e a palidez,

lembrando-se de que nem sempre há cianose, mesmo na hipoxemia grave. Para que haja cianose,
é preciso que o paciente tenha, pelo menos, 5% de hemoglobina reduzida. Pesquisá-la na pele,
nas unhas, nos lábios e na mucosa oral.

As mamas devem ser examinadas pela inspeção e palpação e comparadas quanto ao volume,
posição do mamilo e existência de nódulos. Pacientes mastectomizadas por neoplasia estão
sujeitas a metástases pulmonares que se manifestam por nódulo pulmonar solitário ou derrame
pleural. Ginecomastia pode denunciar um carcinoma brônquico (manifestação paraneoplásica).

O sistema muscular deve ser examinado de maneira comparativa, a fim de que se possa
surpreender alterações tróficas de grupos musculares. A contratura da musculatura paravertebral
torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural
inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços
intercostais durante a expiração, é sinal de derrame pleural.

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Nas partes ósseas, deve-se procurar retrações e abaulamentos difusos ou localizados.

Uma lesão tuberculosa, mesmo tratada corretamente, deixa marca, provocando redução
volumétrica do hemitórax comprometido. Os abaulamentos localizados traduzem a presença de
alteração subjacente: neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito nas crianças.
Fraturas de costelas são causas frequentes de abaulamentos ou retrações localizadas.

Os sulcos de Harrison e o rosário raquítico são deformidades bilaterais, quase sempre

simétricas. Tais sulcos resultam da redução da curvatura dos arcos costais na altura das
articulações condroesternais, formando um canal raso em cada hemitórax. O rosário raquítico é
uma série de pequenas saliências ósseas que surgem na união das costelas com as cartilagens
esternais.

Dependendo das alterações ósseas da coluna vertebral, costelas e esterno, teremos os vários tipos
de tórax (Figura 36.3).

O tórax normal é aquele sem qualquer anormalidade.

O tórax chato ou plano é o que perde a convexidade normal da parede anterior, havendo por
isso redução do diâmetro anteroposterior. As costelas aumentam sua inclinação, os espaços
intercostais se reduzem e o ângulo de Louis torna-se mais nítido. As clavículas são mais oblíquas
e salientes, e as fossas supra e infraclaviculares, mais profundas.

Nesse tipo de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as omoplatas estão
mais baixas, afastando-se da caixa torácica, caracterizando o chamado tórax alado. É próprio dos
indivíduos longilíneos. Exemplos típicos encontram-se em alguns pacientes com doença
pulmonar crônica.

O tórax em tonel ou globoso caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro

anteroposterior, horizontalização dos arcos costais e abaulamento da coluna dorsal, o que torna o
tórax mais curto. É observado nos enfisematosos do tipo PP (soprador rosado).

No processo natural de envelhecimento, pode-se verificar o esboço desse tórax, não se devendo
confundi-lo com o tórax globoso dos enfisematosos, uma vez que o processo de envelhecimento
não compromete as funções pulmonares, como acontece na doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC)

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O tórax infundibuliforme (pectus excavatum) caracteriza-se por uma depressão na parte inferior
do esterno e região epigástrica. Em geral, essa deformidade é de natureza congênita. A
radiografia do tórax desses pacientes, na posição posteroanterior (PA), mostra o contorno do átrio
direito borrado, sugerindo, erroneamente, comprometimento do lobo médio.

No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno é proeminente e as costelas horizontalizadas,

resultando em um tórax que se assemelha ao das aves (tórax de pombo). Pode ser de origem
congênita ou adquirida. Neste último caso, devido a raquitismo na infância.

Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte inferior exageradamente alargada,
lembrando um tronco de cone ou um sino. É encontrado nas hepatoesplenomegalias e ascites
volumosas.

O tórax cifótico tem como característica principal a curvatura da coluna dorsal, formando uma
gibosidade. Pode ser de origem congênita ou resultar de postura defeituosa. Também a
tuberculose óssea (mal de Pott), a osteomielite ou as neoplasias podem ser responsáveis por essa
deformidade.

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O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose).
As formas leves dessas duas últimas deformidades são comuns e desprovidas de significado
patológico. Ao se examinar uma radiografia de um indivíduo com cifose discreta, que não tenha
sido feita em posição PA correta, a sombra traqueal aparece com um desvio que, na realidade,
não existe.

Após a inspeção estática do tórax, passaremos a observar sua dinâmica. Como se apresenta o
paciente? Está em ortopneia, preferindo, portanto, ser examinado na posição sentada? Sua recusa
em deitar-se é um dado que sugere insuficiência cardíaca. Existe taquipneia (frequência
respiratória ≥ 25 irm), bradipneia (frequência respiratória < 8 irm)? Batimentos das asas do nariz
sugerem pneumonia grave, e não processo pulmonar obstrutivo. Quando não houver sincronismo
entre os movimentos respiratórios abdominais e torácicos (movimento paradoxal abdominal),
suspeitar de fadiga muscular diafragmática.

No início das pleuropneumopatias, antes mesmo que surjam os sinais radiológicos da doença, os
movimentos respiratórios deixam de ser simétricos, podendo-se observar redução ou até
imobilidade do hemitórax comprometido. Tal imobilidade significa que há alguma lesão
subjacente. Ambos os hemitórax podem estar totalmente paralisados na espondilite anquilosante.

Nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, cujas pequenas vias
estejam muito comprometidas, a expiração, além de prolongada, é difícil, o que os obriga a
manter os lábios semicerrados durante a expiração. As fossas supraclaviculares e os espaços

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intercostais se retraem, durante a inspiração, em decorrência da contração dos músculos
respiratórios acessórios.

Movimentos respiratórios torácicos paradoxais (retração do gradil costal), durante a

inspiração, são observados nos casos de traumatismo torácico.

Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observar a movimentação do

tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais
amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada, quer no sexo masculino quer no
feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação
predominantemente da caixa torácica. Em decúbito dorsal, em ambos os sexos, a respiração é
predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e
do andar superior do abdome.

A observação do tipo respiratório tem importância no diagnóstico da fadiga e da paralisia

diafragmática, condições em que a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário
do que ocorre na respiração diafragmática normal. Nestas situações pode haver alternância da
respiração torácica e da abdominal, e os músculos da caixa torácica passam a ser recrutados
devido à “fraqueza” do diafragma ou aumento anormal do trabalho respiratório por alguma lesão
que dificulta a respiração.

Ritmo respiratório: normalmente a inspiração dura quase o mesmo tempo que a expiração,
sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por leve pausa. Quando
uma dessas características modifica-se, surgem os ritmos respiratórios anormais: respiração de
Cheyne-Stokes, respiração de Biot, respiração de Kussmaul, respiração suspirosa.

■ Respiração de Cheyne-Stokes: as causas mais frequentes deste tipo de respiração são

insuficiência cardíaca grave, hipertensão intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e
traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de
incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir
decrescendo até nova pausa. Isto ocorre devido a variações da tensão de H+ e CO2 no sangue.
Na insuficiência cardíaca, devido a uma intensa lentidão na circulação e nas doenças encefálicas
pelo excessivo feedback negativo do centro respiratório, uma pequena variação do CO2 provoca
uma variação na ventilação muito maior que o normal. Assim, o excesso de CO2 durante o
período de apneia ou uma resposta exagerada a um aumento do CO2 faz com que o centro
respiratório bulbar envie estímulos mais intensos que resultam em aumento da amplitude dos

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movimentos respiratórios; com isto haverá maior eliminação de CO2, e sua concentração no
sangue cai intensamente. Consequentemente, não havendo estímulo no centro respiratório, a
amplitude dos movimentos respiratórios diminui, o que resulta em aumento do CO2, e o ciclo vai
se repetindo sucessivamente. Nesse ritmo respiratório, a percepção “auditiva” do fenômeno pode
ser maior que a “visual”, ou seja, a respiração de Cheyne-Stokes é melhor “ouvida” do que vista.

■ Respiração de Biot: as causas desse ritmo são as mesmas da respiração de Cheyne-Stokes. No

ritmo de Biot, a respiração apresenta-se com duas fases, mas com características próprias. A
primeira, de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos quanto ao
ritmo e à amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento
encefálico.

■ Respiração de Kussmaul: a acidose, principalmente a diabética, é a sua causa principal. A

respiração de Kussmaul compõe-se de quatro fases: (1) inspirações ruidosas, gradativamente
mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude; (2) apneia em
inspiração; (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações
rápidas e de pequena amplitude; (4) apneia em expiração.

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■ Respiração suspirosa: na respiração suspirosa, o paciente executa uma série de movimentos
inspiratórios de amplitude crescente seguidos de expiração breve e rápida. Outras vezes, os
movimentos respiratórios normais são interrompidos por “suspiros” isolados ou agrupados.
Traduz tensão emocional e ansiedade (ver Figura 36.4).

Tiragem: Durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais

deprimem-se ligeiramente. Tal fenômeno é mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos
magros e longilíneos, resultando do aumento da pressão negativa, na cavidade pleural, durante a
fase inspiratória. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio
entra em colapso e a pressão negativa torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos
espaços intercostais.

A tiragem pode ser difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou

epigástrica. Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o
movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.

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