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    Ficha Clinica

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    Vinicius
    Este documento é uma ficha clínica que coleta informações médicas e de saúde de um funcionário, incluindo histórico médico, familiar e ocupacional, sinais vitais e questionário de saúde.

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    FICHA CLINICA

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    de 2

    F ICHA C LÍNICA

    / /
    Funcionário (Código / Nome) RG

    Empresa CNPJ

    Unidade Setor

    Cargo Idade

    Nascimento Admissão Entrada Saída


    00:00
    Tipo de Exame Data Ficha

    Médico/CRP

    Exames

    Parecer do ASO

    Riscos

    Anamnese

    SINAIS VITAIS
    Temperatura Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)

    Altura Biotipo Peso (Kg) Índice de Massa Corpórea

    Perímetro Cintura (cm) Perímetro Quadril (cm) Índice cintura/quadril

    Texto Livre

    Questionário de Saúde
    QUESTIONÁRIO DE SAÚDE
    SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM SINALIZE AS DOENÇAS QUE VOCÊ JÁ TEVE OU TEM
    Alcoolismo Hanseníase

    Angina de Peito ou Infarto (Ataque Cardíaco)


    Hepatite

    Asma Lesão da Coluna (Hérnia de Disco ou Outra)


    Lesão de Joelho (Ruptura de Ligamento, Lesão de Menisco /
    Câncer
    Patela ou outra)
    Depressão Lesão do Ombro (Tendinite, Luxação ou outra)
    Derrame (AVC) Lombalgia
    Diabetes Outras Hérnias (Epigástrica, Umbilical, Inguinal / Virilha ou outra)
    Dislipidemia- (Colesterol e/ou Triglicerídeos aumentados)
    Pressão Alta (Hipertensão)
    Distúrbios do Sono
    Problema de Audiçao (Perda Auditiva, Perfuração, Inflamação)
    Doença Hematológica (Anemia Falciforme, Talassemia ou Outra)
    Transfusão Sanguínea

    Doença Renal Transtornos de ansiedade (Pânico, Fobias, etc.)

    Doença Respiratória (Tuberculose, DPOC, Pneumonia)


    Trombose ou Embolia

    Doença Reumática (Lupus, Artrite Reumatóide ou Outras) Outros

    Doença Sexualmente Transmissível - DST/IST Nega Doenças Anteriores

    Epilepsia

    HISTÓRIA FAMILIAR (considerar apenas pais, irmãos e avós)

    1/2
    Colo de Útero

    Intestino

    Leucemia

    Mama

    Pele

    Próstata

    Pulmão

    Outros

    Ficha Clínica
    HISTÓRICO OCUPACIONAL
    Você já trabalhou em alguma das atividades listadas abaixo? Você já trabalhou exposto à algum dos produtos listadas abaixo?
    (Marcar em caso afirmativo) (Marcar em caso afirmativo)
    Trabalho com exposição a radiações ionizantes (RX e outros) Asbesto
    Trabalho com geração de energia (termoelétrica / hidroelétrica)
    Sílica
    Trabalho em "call center / telemarketing"
    Tungstênio / Cobalto
    Trabalho como "operador de checkout"

    Berílio
    Trabalho em câmara fria
    Alumínio
    Trabalho em linha de produção / montagem
    Carvão
    Trabalho em mineração
    Ferro
    Trabalho em pedreira
    Estanho
    Trabalho em siderurgia
    Ambiente empoeirado
    Trabalho com pintura

    Trabalho em Condições Hiperbáricas Outros (especificar)


    Trabalho em Construção Civil

    Outros (especificar)

    CONCLUSÃO DIAGNÓSTICA

    CID (Primário) Z10.0


    RESPONSÁVEL
    MÉDICO DO TRABALHO / EXAMINADOR RESPONSÁVEL PELA DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES PRESTADAS
    AVALIAÇÃO CLÍNICA: POR OCASIÃO DESSA AVALIAÇÃO:
    Assinatura e Carimbo do Médico: . Assinatura Trabalhador: .
    .

    RG: CRM:
    CPF:

    2/2

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