CARDIOLOGIA

DAC – DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

INTRODUÇÃO:
A doença arterial coronariana (DAC) é uma condição cardíaca crônica que se desenvolve
quando as artérias coronárias, responsáveis por fornecer sangue rico em oxigênio aos músculos
cardíacos, tornam-se estreitas ou obstruídas. Essa condição geralmente é causada pelo acúmulo
de placas de gordura, colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias, um processo
conhecido como aterosclerose. A DAC é uma das principais causas de morbidade e mortalidade
em todo o mundo, sendo associada a complicações graves, como angina (dor no peito), infarto
do miocárdio e insuficiência cardíaca. Compreender os fatores de risco, sintomas, métodos de
diagnóstico e opções de tratamento da DAC é fundamental para sua prevenção e manejo clínico
eficaz. Nesta introdução, exploraremos em detalhes os aspectos fundamentais dessa condição
cardíaca debilitante.
DAC é caracterizada co o uma alteração anatômica e ou funcional, que leva a isquemia
miocárdica quase sempre reversível e muitas vezes, relacionadas aos esforços, aumento da
demanda de oxigênio e ou diminuição da oferta seja acompanhada de sintomas ou não.

EPIDEMIOLOGIA:
Alta morbidade e mortalidade
Sexo masculino (55%), prevalência aumenta com a idade.
Prevalência de angina em 12 a 14% dos homens e 10 a 12% nas mulheres, com 65 a 84 anos;
No Brasil, 30% das causas de morte;
Nas fases mais precoces da vida, a maior prevalência entre as mulheres pode ser explicada pela
disfunção microvascular, mais comum nesse grupo.
FATORES DE RISCO:
QUADRO CLÍNICO:
Paciente pode ser assintomático por anos, apresentar sintomas estáveis ou ainda evoluir para
síndromes agudas como IAM ou angina instável.
Angina. O desconforto no peito causado pela isquemia miocárdica é geralmente localizado no
precórdio, em aperto, piora com as atividades físicas e melhora com o repouso.
Dor torácica
Dispneia – em idosos.

MANIFESTAÇÕES DE CORONARIOPATIA CRÔNICA:

Pacientes de angina estável ou dispneia
IC com disfunção do VE
Pacientes assintomáticos ou sintomáticos, que tiveram um evento agudo ou que foram
submetidos à revascularização há menos de 1 ano.
Pacientes assintomáticos ou não que tiveram evento agudo ou foram revascularizados há mais
de um ano.
Pacientes com angina ou suspeita de vasoespasmo ou doença microvascular.
Pacientes assintomáticos com a doença.
DIAGNÓSTICO:
Uma boa anamnese e exame físico. Somente após isso os exames serão pedidos.
Habitualmente correlacionamos o diagnóstico da DAC aos sintomas ou achados de exames
subsidiários existentes, em pacientes com obstruções significativas das artérias coronárias,
quase sempre maior ou igual a 50% no tronco da coronária esquerda (TCE) ou maior ou igual a
70%, em uma ou mais artérias maiores.
DAC envolve doença microvascular e o vasoespasmo.
Na história clínica, além da avaliação da dor torácica, quando existente, é fundamental que os
antecedentes pessoais e familiares sejam explorados adequadamente.
Para a avaliação do risco cardiovascular, adotam-se as diretrizes brasileiras de prevenção de
aterosclerose e a V Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, que
preconizam a avaliação do risco de doença aterosclerótica,10,11 dividindo a avaliação do risco
em três fases, abaixo definidas e que podem ser consultadas nas diretrizes citadas acima: • Fase
1: presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes; • Fase 2: aplicação
de escore de risco; • Fase 3: identificação de fatores agravantes.
Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas, com a finalidade de
orientar a probabilidade da presença de angina: • qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão,
desconforto, queimação e pontada; • localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio,
cervical, hemitórax e dorso; • irradiação: membros superiores (direito, esquerdo ou ambos),
ombro, mandíbula, pescoço, dorso e região epigástrica; • duração: segundos, minutos, horas e
dias; • fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração,
componente emocional e espontânea; • fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico,
alimentação, antiácido, posição e apneia; • sintomas associados: sudorese, náusea, vômito,
palidez, dispneia, hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope.
Além de caracterizar a dor torácica e definir se é angina típica ou não, cabe ao médico
classificar a intensidade dos sintomas. O método mais usado é a classificação da Sociedade
Canadense de Cardiologia8 (CCS), como pode ser notado a seguir:
Classe I: atividades habituais não causam angina, como andar ou subir escadas. Sintomas
podem aparecer em atividades intensas ou muito prolongadas.
Classe II: leve limitação das atividades habituais. Sintomas presentes ao caminhar ou subir
escadas rapidamente. Atividades mais leves podem causar sintomas no frio, após as refeições ou
durante momentos de estresse. Os sintomas também podem estar presentes em caminhadas
maiores do que 100 a 200 metros.
Classe III: grande limitação das atividades habituais. Sintomas presentes durante caminhadas no
plano, ainda que curtas – menores que 100 a 200 metros. Sintomas ao subir um lance de escadas
em condições normais.
Classe IV: limitação de todas as atividades. Sintomas presentes até mesmo em repouso.
EXAMES DIAGNÓSTICOS:
Entre os exames que podem ajudar na avaliação inicial do paciente com suspeita de DAC,
destacam-se: (a) testes bioquímicos, (b) eletrocardiograma em repouso; (c) ecocardiograma
transtorácico em repouso.
Exames Bioquimicos:
Glicemia de jejum, hemoglobina glicada e teste oral à glicose.
Função renal e cálculo da filtração glomerular
Colesterol total, HDL e LDL e triglicérides
Proteína C- reativa
Troponinas
Hemograma
Função hepática
THS T3 e T4 livre
Eletrocardiograma em Repouso e Dinâmico (Holter):
Embora um eletrocardiograma (ECG) em repouso normal, não seja capaz de excluir a presença
da doença coronariana, algumas alterações podem nos direcionar para o diagnóstico, como
aquelas relacionadas a um quadro isquêmico prévio. Assim, todo paciente com suspeita de DAC
deve ter o ECG realizado.
O ECG tem papel ainda maior na avaliação do paciente no momento em que a dor se faz
presente. Alteração do segmento ST e da onda T, principalmente as dinâmicas, são fortemente
sugestivas de doença coronária, como ocorre por exemplo na angina vasoespástica (síndrome de
Prinzmetal).
O Holter, geralmente de 24 horas, pode ser indicado em pacientes portadores de DAC e com
suspeita de arritmia, podendo também ser útil no diagnóstico de angina vasoespástica.1 Além
disso, é preciso lembrar que no Holter, a análise do segmento ST, ao longo de todo o exame,
deve estar presente, o que pode em muitos casos contribuir para o diagnóstico da insuficiência
coronariana.
Ecocardiograma em repouso:
O ecocardiograma em repouso é um exame importante na avaliação do paciente com DAC,
apesar de não ser sempre necessário. Os achados mais comuns relacionados à doença são as
alterações segmentares do ventrículo esquerdo que, inclusive, podem determinar, com alguma
precisão, qual a artéria comprometida.
DECISÃO TERAPEUTICA:
A decisão terapêutica no paciente com doença coronariana depende de vários fatores:
intensidade de sintomas, resultados de testes não invasivos, risco de morte (estratificação de
risco) e a possibilidade de intervenção, seja percutânea ou cirúrgica.
As modificações do estilo de vida, que classicamente se baseiam em dieta adequada, perda de
peso se necessária e prática regular de atividades físicas, além da cessação do tabagismo, devem
sempre ser recomendadas para todos os indivíduos, independentemente do diagnóstico ou não
de doença coronariana.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Basicamente, o objetivo do tratamento farmacológico deve contemplar: a) controle dos
sintomas, particularmente os episódios anginosos; e b) prevenção dos eventos coronarianos
agudos.
MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA PARA CONTROLE SINTOMÁTICO:
Nitratos de curta ação por via sublingual: utilizados no momento do episódio de angina.
Betabloqueadores: devem ser prescritos à todos os pacientes sintomáticos, salvo
contraindicações.
Bloqueadores dos canais de cálcio: utilizados como alternativa aos betabloqueadores ou
associados aos mesmos quando os sintomas persistem. Medicamentos considerados de segunda
linha que são indicados quando o paciente permanece muito limitado pelos sintomas
Nitratos de longa ação: associados ao betabloqueador e/ou ao bloqueador de cálcio ou mesmo
isoladamente quando existem contraindicação a esses últimos.
MEDICAMENTOS PARA PREVENÇÃO DE IAM ou OBITO:
ANTIPLAQUETÁRIOS:
O ácido acetilsalicílico deve ser indicado a todos os pacientes portadores de DAC.
Betabloqueadores: tem indicação prioritária nos pacientes após infarto e naqueles que
apresentam disfunção ventricular esquerda ou insuficiência cardíaca.
Estatinas e outros agentes hipolipemiantes: fundamentais para redução dos níveis de LDL-
colesterol estabelecidos como meta, associados à dieta.
Inibidores da ECA ou bloqueadores da angiotensina: principalmente indicados em pacientes
com disfunção de ventrículo esquerdo e nos portadores de coronariopatia difusa particularmente
em diabéticos.
Antcoagualntes orais: preferencialmente os novos anticoagulantes orais deverão ser utilizados
nos pacientes portadores de fibrilação atrial ou com outra indicação formal a esses
medicamentos, associados aos antiplaquetários pós-procedimento intervencionista.
REVASCULARIZAÇÃO:
Pacientes muito sintomáticos ou com perfil de risco mais grave deverão sempre ser
considerados para uma estratégia mais invasiva, uma vez que tal conduta pode diminuir a
intensidade de sintomas e, em alguns casos, mudar o prognóstico.
Para que o tratamento por revascularização seja indicado, há diversos aspectos que precisam ser
considerados: quantidade de vasos envolvidos, local da estenose, presença de disfunção
ventricular, área do miocárdio sob risco e a possibilidade de realização do procedimento.