ÍNDICE

1. ATESTADO PSICOLÓGICO
2. AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO PARA MENORES DE 18
ANOS
3. ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA
4. ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR

5. ANAMNESE INFANTIL (REALIZADA COM OS RESPONSÁVEIS)

6. CARTA DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO AO CONVÊNIO
7. CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL
8. CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ONLINE
9. DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO
10. ENTREVISTA DEVOLUTIVA
11. ENCAMINHAMENTO
12. FUNDAMENTAÇÃO PARA CADASTRO E- PSI
13. FICHA CADASTRO DO PACIENTE
14. CONTROLE DE PRESENÇA
15. LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA
16. LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA
17. PRONTUÁRIO DO PACIENTE
18. RECIBO
19. REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DE SESSÕES
20. REGISTRO DE ATENDIMENTOS
 ATESTADO PSICOLÓGICO

Avaliado (a):___________________________________________________________
CPF: _____________________ Idade: _______ Sexo: _________
Psicólogo (a) avaliador(a): ________________________________________________
Nº de Inscrição no CRP: ___________
Solicitante: ____________________________________________________________
Finalidade da Avaliação:__________________________________________________
______________________________________________________________________

Atesto para os devidos fins, que o (a) Sr°_______________________________

apresenta as seguintes condições psicológicas:__________________________________
e encontra-se em acompanhamento para tratar de sintomas compatíveis ao CID __________.
Declaro que o presente atestado foi produzido a partir de Relatório/Laudo previamente emitido
por mim, correspondente ao processo de avaliação psicológica realizada e que o laudo/relatório
emitido será mantido em meus arquivos profissionais pelo prazo mínimo de 05 (cinco) anos,
conforme estabelecido na Resolução CFP 006/2019. Declaro ainda que este documento não
poderá ser utilizado para fins diferente da sua finalidade, pois se trata de documento sigiloso e
extrajudicial.

___________________, _______de_______________ de 2022.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________
AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO PARA MENORES DE
18 ANOS

Eu, ________________________________________, portador da carteira de identidade nº

_____________________, CPF nº __________________________, residente à rua
____________________________, nº_____, bairro_____________,
cidade____________, estado__________ e cep___________. Na qualidade de (pai / mãe /
tutor legal) autorizo o meu filho(a) (ou tutelado)
__________________________________________________, nascido na
data_____________, na cidade ____________, estado __________, a receber atendimento
psicológico com o (a) Psicólogo _______________________________, inscrito sob o nº
CRP ________________.

___________________, _______de_______________ de 2022.

Atenciosamente,

_________________________________________
NOME COMPLETO DO PAI (MÃE)

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

1. IDENTIFIÇÃO

Nome: _________________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________

Telefone: __________________

Data de nascimento: ____________________ idade:_______

Estado civil: _________________

Tem filhos? _________________

Escolaridade: ______________________________________

Profissão: _________________________________________

2. COMPREENSÃO DA DEMANDA

Por que a necessidade de passar por um psicólogo antes de submeter-se a cirurgia de

gastroplastia?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Já fez algum acompanhamento psicológico ou tratamento psiquiátrico?

Em caso afirmativo, investigar o motivo e em qual momento da vida aconteceu.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Há casos psiquiátricos na família?

Em caso afirmativo, qual(ais) psicopatologias (s)? Qual o grau de parentesco?

______________________________________________________________________

Consume bebidas alcoólicas ou faz uso de drogas? Alguém na família faz? Possui algum vício?
(histórico presente e pregresso)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. HISTÓRIA DO SOPREPESO

Peso atual:_________________ Altura:__________________

ICM:_________________

Há quanto tempo se sente incomodado com o sobrepeso? (associação as etapas de ciclos de

vida e de acontecimentos de vida) Antecedentes familiares de obesidade?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Já fez tratamento para obesidade? Se sim, quais e há quanto tempo?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Se lembra de ter alcançado benefícios após as dietas?

______________________________________________________________________

Qual (ais) sua(s) atitude (s) em relação à interrupção de dietas:

Diga se já se sentiu ou pensou da forma descrita abaixo:

a. “Não consigo resistir a alimentos que engordam”

b. “Me sinto fraca quando estou de regime”

c. “Me sinto irritada, nervosa”

d. “Perco pouco peso mesmo parando de comer”

e. “Iria ter que fazer regime o resto da minha vida”

f. “Eu cozinho para família e não resisto”

g. “Se eu furo a dieta uma vez já acho que tudo está perdido e volto a comer muito”

h. “Eu faço as compras e não resisto”

i. “As comidas de regime são muito caras e despendem muito ou disposição para prepará-las”

Você tem problemas de saúde ou limitações físicas por conta da obesidade? Quais?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Desenvolveu algum comorbidade relaciona ao sobrepeso?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Você apresenta alguma alteração do sono?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Você se considera:

( )Ansioso ( )Depressivo ( )Compulsivo ( )Agressivo

( )Estressado ( )Fóbico ( )Outros

Explique:_______________________________________________________________

______________________________________________________________________

A que atribui seu problema de obesidade? (Hábitos alimentares inadequados; compulsão para
comer ou falta de autocontrole; alterações do estado emocional; alterações hormonais; fatores
metabólicos; fatores hereditários; acontecimentos de vida; sedentarismo)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Você acredita que há alguma relação psicoemocional e sua obesidade?

( )Sim ( )Não

Por quê?
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Com qual (quais) comportamento (s) você se identifica:

( ) Come poucas vezes, porém em grandes quantidades

( ) Come durante o dia todo, sem refeições planejadas

( ) Acorda para comer

( ) Sente uma vontade incontrolável de comer grande quantidade de comida

( ) Come até se sentir incomodamente repleto

( ) Come grandes quantidades de comida mesmo sem fome

( )Come sozinho, escondido dos outros

( ) Sente repulsa por si mesmo, depressão ou culpa após comer excessivamente

( ) Provocar vômitos após comer

( ) Tomar remédio (laxantes/diuréticos ou outros) para emagrecer sem orientação médica

Outros: Algum destes comportamentos é mais frequente em você? Acontece quantas vezes a
semana e há quanto tempo?

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Quais suas preferências alimentares?

3. DINÂMICA PSICOEMOCIONAL

Você está satisfeito consigo mesmo?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Como é seu relacionamento com seu cônjuge/companheiro (a)?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Como é seu relacionamento com sua família?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Como é seu relacionamento social/profissional? Há alguma atividade social que evita?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Quais são suas atividades de lazer? Há alguma atividade que gostaria de fazer e por algum
motivo não o faz?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Pratica alguma atividade física? Como se sente? Se a resposta for não, por que não o faz?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Você tem ou já teve apelidos? Quais? O que representavam?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

]
Faça uma apresentação de você como se fosse para alguém que não lhe conhece:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Diga se já teve alguma destas atitudes descritas abaixo:

a. Repara no corpo de outras mulheres (homens) e, ao se comparar, sente-se em desvantagem,

inferior.

b. Quando pensa no corpo/gordura não consegue mais se concentrar em outras atividades

c. Já deixou de participar de eventos sociais por sentir mal em relação ao seu corpo

d. Sente-se mais contente com seu físico quando está com estomago vazio

e. As pessoas têm vergonha de sair com ele (a) por causa do corpo

f. Sente-se culpado por ser gordo

g. Evita-se olhar-se no espelho ou pesar-se

Você tem vida sexual ativa?

( )Sim ( )Não

Em caso afirmativo, como está?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. MOTIVAÇÃO E ORGANIZAÇÃO

Quais são suas expectativas perante a cirurgia?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
Qual o seu papel no pré e pós operatório?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Como está se organizando para o pós operatório?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Quem irá ajudá-lo no pós operatório?

___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

5. ATITUDES FRENTE A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Quando?

______________________________________________________________________

Que sentimentos teve antes da cirurgia?

______________________________________________________________________

Como reagiu ao pós operatório?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
 PARECER, CONDUTA E ORIENTAÇÕES

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___________________, _______de_______________ de 2022.

Atenciosamente,

_________________________________________
NOME COMPLETO DO PSICÓLOGO
CRP

(carimbo)
 ANAMNESE COMPULSÃO ALIMENTAR

Nome:________________________________________________________________
Data ________________

Consumo grande quantidade de alimento? Tenho controle sobre minha fome e sobre o que eu
como?

Isso tem ocorrido pelo menos duas vezes por semana nos últimos seis meses?

Come sem sentir fome?

Como rápido demais?

______________________________________________________________________
Como sozinho por vergonha da quantidade que como?

Sinto culpa após comer?

Tenho sentimentos de angústia antes e após comer?

 ANAMNESE INFANTIL (REALIZADA COM OS RESPONSÁVEIS)

Nome:____________________________________________________________
Data de Nascimento:___ / ___ / ________Escolaridade: _____________________
Filiação: ___________________________________________________________ Telefone:
_________________
Endereço: _____________________________________________________________

Como você descreve a criança:

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA: Reside com quem?

______________________________________________________________________

Relacionamento familiar: ( ) Bom ( ) Ruim ( ) Regular

Assinale com um X as características que o seu (ua) filho (a) apresenta no cotidiano:

( ) Inquieto ( ) Colaborativo ( ) Conta mentira ( ) Impulsivo ( ) Introspectivo ( ) Isolado

( ) Explosivo ( ) Agressivo ( ) Resistência ao novo

Sociabilidade: Interesse por brinquedos: ( ) Sim ( ) Não

Prefere brincar com pares ou em grupos: ( ) Sim ( ) Não

Interage mais facilmente com adultos: ( ) Sim ( ) Não

Iniciativa para interação: ( ) Sim ( ) Não

Adaptação a lugares estranhos: ( ) fácil ( ) difícil ( ) regular

Reações a limites e frustrações atuais: ( ) Isolamento ( ) Birra ( ) Choro ( )

Agressividade ( ) Agitação ( ) Insistência ( ) Introspecção

De 0 a 10, quão você considera seu (a) filho ( a) ansioso (a)?__________

Quais os sinais/sintomas de ansiedade ele (a) apresenta com maior frequência:

( ) Coração acelerado
( ) Medo
( ) Tremores
( ) Suor
( ) Tontura
( ) Dificuldade de respirar
( ) Nervosismo
( ) Agitação
( ) Pensamentos ruins
( ) Medo de morrer
( ) Dor no peito
( ) Dor na barriga
( ) Dor de cabeça
( ) Dificuldade de relaxar
( ) Outros.

Quais?

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 CARTA DE SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO AO CONVÊNIO

A presente declaração tem por finalidade validar as sessões de psicoterapia pelo

convênio XXXXX. A (O) paciente XXXX , CPF XXX, realizou avaliação psicológica sob
meus cuidados profissionais e apresenta hipótese diagnóstica de XXX, CID XXX.
A paciente necessita de atendimento psicológico para a compreensão do momento que
está vivenciando, e assim encontrar recursos de enfrentamento. Com periodicidade semanal, e
prevista para 40 (quarenta) sessões anuais, sendo o custo total anual de R$ XXX (XXX),
perfazendo o total mensal de R$ XXX (XXX), sendo que as sessões iniciais visam confirmar
ou refutar a hipótese diagnóstica. O processo de psicoterapia vai atuar nas questões individuais,
familiares e sociais, a fim de encontrar alternativas para o enfrentamento.
Sem mais, para o momento agradeço pela atenção dispensada e disponibilizo-me para
eventuais esclarecimentos.

___________________, _______de_______________ de 2022.

______________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________
(carimbo)
 CARTA PARA TRANSPORTE DE ANIMAL COMO SUPORTE EMOCIONAL

Caro (a quem se destina a carta),

[Nome Completo do paciente] é meu paciente e está sob meus cuidados desde [data].
Eu estou intimamente familiado (a) com sua história e com as limitações funcionais impostas
por sua doença. Devido à sua limitação, [primeiro nome] tem certas limitações em relação a
[interação social / lidar com o estresse /ansiedade, etc.].

Desta forma,a fim de ajudar a aliviar essas dificuldades e melhorar sua capacidade de
viver independentemente, estou prescrevendo animal de apoio emocional que ajudará [primeiro
nome] a lidar com sua limitação.

A pedido, eu poderei compartilhar citações com estudos relevantes, e ficaria feliz em

responder a outras perguntas que você possa ter sobre minha recomendação de que [Nome
Completo do paciente] tenha um animal de apoio emocional. Se você tiver outras dúvidas, não
hesite em entrar em contato comigo.

___________________, _______de_______________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 CONTRATO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL ONLINE

1. Atendimento
Cada atendimento clínico terá a duração de aproximadamente 50 minutos, sendo realizado em
horário combinado, estando o psicólogo a disposição do cliente naquele período.

2. Sigilo

O psicólogo respeitará o sigilo profissional a fim de proteger, por meio da confiabilidade, a

intimidade das pessoas, grupos ou organizações, a que tenha acesso no exercício profissional
(Código de Ética do Psicólogo, artigo 9º).

3. Duração da Psicoterapia

A duração do tratamento psicoterápico varia consideravelmente dependendo da pessoa e da

natureza das questões a serem trabalhadas.

4. Dia e Horário

Os dias e horário dos atendimentos serão combinados com o cliente, podendo variar de acordo
com as necessidades de adequação da agenda do psicólogo e demanda do cliente.

5. Honorários

O pagamento será efetuado diretamente ao psicólogo nas datas combinadas no dia da primeira
entrevista. Qualquer alteração no contrato ou reajuste somente poderá acontecer com o
conhecimento e acordo entre as partes.
Valor da sessão é R$__________ para a sessão inicial. O valor das demais sessões será
acordado entre as partes. O pagamento será feito mediante transferência ou depósito bancário
na conta: _________________. O pagamento poderá ser realizado a cada sessão ou
mensalmente com desconto a combinar.
 6. Desmarcações ou mudanças de horário

As desmarcações deverão ser feitas com antecedência de até 12 horas. O psicólogo deverá ser
avisado no caso de imprevistos que impeçam o comparecimento do cliente. Mudanças de
horário só serão possíveis quando houver disponibilidade do psicólogo.

7. Faltas

Sessões em que o cliente não comparecer serão cobradas normalmente. A partir de duas faltas
consecutivas, sem aviso, durante o tratamento, o atendimento será considerado interrompido e
o cliente poderá perder sua vaga preferencial de horário.

__________________________, _____ de _____________________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 DECLARAÇÃO DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO

Atesto para os devidos fins que (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) é meu
(minha) paciente e se encontra em tratamento psicoterápico de (data) até o presente momento.

__________________________, _____ de _____________________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 ENTREVISTA DEVOLUTIVA

I. Identificação:
Nome:
Idade:
Escolaridade:

II. QUEIXA PRINCIPAL

III. PERÍODO DE AVALIAÇÃO E Nº DE SESSÕES

____/_____/____ a _____/_____/_____

XXX Sessões

IV. SÍNTESE DIAGNÓSTICA:

Tendo como base os relatos da paciente e a partir das informações coletadas com uso
de relato verbal chegamos a síntese diagnostica que a paciente apresenta ___________.

V.SÍNTESE DOS RESULTADOS

Busquei obter uma compreensão geral a partir dos relatos da paciente. Orientei quanto
a__________. Procedendo com a seguinte conduta ______________________.
 ENCAMINHAMENTO

Encaminho a paciente ____________________________________________________.

para avaliação __________________________________________________________.

A mesma iniciou acompanhamento psicológico em ___________________ sendo necessário o

prosseguimento da psicoterapia, porém concomitante a avalição
______________________________________________________________________.

__________________________, _____ de _____________________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)

Telefone: xxxxxxxxxxxx

Email: xxxxxxxxxxxxxx
 FUNDAMENTAÇÃO PARA CADASTRO E- PSI

Proponho-me a exercer de maneira ética e dentro do sigilo respaldado pela profissão os

atendimentos psicológicos de caráter síncrono e assíncrono. Uma vez que é crescente a
demanda por atendimentos por meio de vários recursos tecnológicos utilizados atualmente
como Skype, Whatsapp, e-mail etc para crianças, adolescentes e adultos. Para cada atendimento
irei utilizar de prontuário físico ( que atualmente utilizo ) onde farei o registro das informações
de cada atendimento e conservarei em lugar adequado e reservado.
 FICHA CADASTRO DO PACIENTE

NOME:

DATA DE NASCIMENTO ____/______/_________

NATURALIDADE:

ESTADO CIVIL:

GRAU DE INSTRUÇÃO:

PROFISSÃO:

CPF:

RG:

TELEFONE:

E-MAIL:

ENDEREÇO:

TOMA MEDICAÇÃO? QUAIS?

NOME DO PAI:

NOME DA MÃE:
 CONTROLE DE PRESENÇA

NOME:_______________________________________________________________

DATADE INÍCIO:__________________

ENCONTROS DATA ASSINATURA

10

11

12

13

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18
19

20
 LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA BARIÁTRICA

1. Identificação

Nome: ______________________________________________________
Idade: _________
Estado civil: ___________________
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia bariátrica
CPF: ______________________

2. Descrição da Demanda (Descrever a demanda e necessidade de forma sucinta)

O paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois convive com a obesidade

a cerca de 18 anos quando deixou o uso de cigarro. Teve tentativas com dietas auto prescritas
e de nutricionista, mas sem sucesso no controle e redução do peso corporal. Pesagem e
medição realizadas no dia 26/08/20020: 1,65m de altura e 98Kg de peso. Seu IMC
de 35,56 refere obesidade grau II.

3. Procedimento

Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica
e testagem psicológica. Além de observação clínica e anamnese detalhada específica para a
demanda, foram aplicados os testes:
a) AUDIT - Teste de Identificação de Distúrbio de Uso do Álcool conhecido pela
sigla AUDIT (do inglês: Alcohol Use Disorder Identification Test)
RESULTADO: Seu consumo de álcool não apresenta problemas nesse momento
b) BRUMS – Escala de humor de Brunel
RESULTADO: Fatores de esgotamento, exaustão e cansaço com pontuação alta nos
últimos 3 meses. Os valores podem demonstrar estresse e sobrecarga que são
predisponentes a transtornos de ansiedade e depressão, e merecem atenção e cuidado
no pós-operatório.
c) QEWP-R – Questionário sobre padrões de alimentação e peso
RESULTADO: Não identifica-se transtorno da compulsão alimentar ou outros
transtornos alimentares.
d) BES – Escala de compulsão alimentar periódica
 RESULTADO: Não observa-se manifestações comportamentais ou sentimentos e
emoções relacionadas a compulsão alimentar periódica.

4. Análise

Foram realizadas 3 sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após

várias análises de intervenções cirúrgicas a respeito da obesidade bem como suas
implicações.
Foi constatado que possui um bom apoio social e familiar, além de não possuir
histórico de distúrbios psiquiátricos.
Ainda que não tenha sido constado transtorno por uso de álcool com o AUDIT, este é
um que merece atenção e acompanhamento pois o paciente faz uso regular de álcool.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações
pós-cirúrgicas. Acompanhou o processo cirúrgico e pós cirúrgico de sua esposa.
Além disso demonstrou estar em plenas condições psicológicas para enfrentar as
mudanças comportamentais após a cirurgia.
A testagem psicológica realizada se fez necessária pelo tempo de avaliação
e por se tratar de um paciente que não faz ou nunca fez acompanhamento
psicoterapêutico.

5. Conclusão

Conclui-se que o avaliado está em plenas condições psicológicas para submeter-se a cirurgia
mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das implicações pós-
cirúrgicas e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.

Veementemente recomenda-se o acompanhamento psicoterapêutico por histórico de tabagismo,

possível transferência do comportamento compulsivo para a alimentação e o uso regular de
álcool.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu propósito.
O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

__________________________, _____ de _____________________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 LAUDO PSICOLÓGICO PARA CIRURGIA DE VASECTOMIA

2. Identificação

Nome: ______________________________________________________
Idade: ___________
Estado civil: ___________________
Finalidade: Avaliação psicológica pré-operatória para cirurgia de vasectomia
CPF: ______________________

2. Descrição da Demanda (Descrever a demanda e necessidade de forma sucinta)

O paciente procurou o recurso da intervenção cirúrgica, pois sente-se satisfeito com a

quantidade de herdeiros e sua convicção e apoio família pressupõe uma boa adesão ao
processo cirúrgico e pós cirúrgico.

3. Procedimento

Foram realizadas 3 sessões, uma por semana. Totalizando 3 horas de avaliação clínica
e testagem psicológica.

4. Análise

Foram realizadas 3 sessões de psicoterapia, onde a paciente relatou que após

ter gerado vários filhos com diferentes esposas, sente-se seguro em assumir a
responsabilidade pelo procedimento, bem como tem o apoio da família.
Está ciente de todo o procedimento cirúrgico, bem como suas implicações
pós-cirúrgicas. Além disso demonstrou estar em plenas condições psicológicas
para enfrentar as mudanças comportamentais após a cirurgia.
A testagem psicológica realizada se fez necessária pelo tempo de avaliação
e por se tratar de um paciente que não faz ou nunca fez acompanhamento
psicoterapêutico.
5. Conclusão

Conclui-se que o avaliado está em plenas condições psicológicas para submeter-se a

cirurgia mencionada, é ciente de todos os procedimentos cirúrgicos, como também das
implicações pós-cirúrgicas e as mudanças comportamentais que possa ocorrer.

Declaro que este documento não poderá ser utilizado para outros fins diferente do seu
propósito. O mesmo tem caráter sigiloso e se trata de documento extrajudicial.

__________________________, _____ de _____________________ de 2022.

Atenciosamente,

___________________________________________

NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL

CRP ________

(carimbo)
 PRONTUÁRIO DO PACIENTE

Número do prontuário:______________ Data de Abertura:____________________________

Nome completo: ________________________________________________________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Sexo: [ ] M [ ] F

Endereço:______________________________________________________________________

Telefone(s):__________________________E-mail:___________________________________

Nome, telefone ou outro tipo de contato do responsável/cuidador (se aplicável):

_________________________________________________________________________________

Médico(s) do Paciente (se houver):____________________________________________________

Escolaridade:_______________________________Ocupação:______________________________

Limitação: [ ] Cognitiva [ ] Locomoção [ ] Visão [ ] Audição [ ] Outras: ___________________

Alergia:

____________________________________________________________________________
 RECIBO

NOME COMPLETO xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx CPF: XXX.XXX.XXX-XX CRP:

XX/XXXXX Psicóloga Clínica/Terapia Cognitivo Comportamental

Recebi do (a)___________________________________________________________
a importância de________(________________________________________________)
referente à_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Rio de Janeiro ______ de ______________ de 2022.

___________________________________________
NOME COMPLETO
CRP
(carimbo)

Endereço XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
CEP: XXXXXX Tel: XXXXXXXXX Urgências: XXXXXX
 REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DE SESSÕES

Identificação do paciente: _________________________________________________

Data de Nascimento: _______/_________/__________

Sexo: _______________Telefone: ______________Data de Início: ________________

Síntese das Sessões:

Sessão: ____/_______/_________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Sessão: ____/_______/_________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Sessão: ____/_______/_________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________
_
 REGISTRO DE ATENDIMENTOS

NOME:_______________________________________________________________

CONVÊNIO:_________________________________________________