Termo de Consentimento Online

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Por favor, leia com atenção

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Este Serviço de Psicologia é baseado na terapia online, que é basicamente sessões de


terapia, orientações e aconselhamentos psicológicos realizados em plataformas de vídeo
chamadas, utilizando a internet.
Os atendimentos são realizados pela Psicóloga Gabriela Stéfani Moraes Lopes Santos,
inscrita no CRP 03/25545 e devidamente cadastrada na plataforma E-psi, sendo regidos
pelo Código de Ética Profissional do Psicólogo, garantindo o sigilo de todos os conteúdos
que possam surgir durante os atendimentos. Poderão ocorrer utilização de técnicas de
registro (anotações). Estas poderão ser utilizadas para pesquisas científicas e publicações
especializadas, devendo o Serviço se responsabilizar em preservar a identidade e quaisquer
dados que permitam a identificação pública.

Concordo com as informações acima e considero-me satisfeito com as explicações deste


documento oferecidas pelo Responsável.

Nome Completo do cliente ou responsável (Em caso infanto-juvenil, inserir o nome da


criança ou adolescente e NÃO o nome do responsável):

Data de Nascimento 23/08/2001 RG ou CPF: 463.578.548-32

Data: / /2023
Vitória da Conquista – Bahia

_____________________________________________________________

Gabriela Stéfani Moraes Lopes Santos


Psicóloga | CRP 03/25545

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