Trauma abdominal

Cirurgia do
Disciplina
Trauma

Tipo Notas de aula

Tópicos & Anotações:

Questões:
Anatomia

Atendimento inicial

Avaliação primária

C→ Choque

Avaliação secundária → AMPLA

Exames

E-FAST

Trauma abdominal 1
 Na sala de trauma

Pacientes instáveis e estáveis

TC de abdômen

Pacientes estáveis

Arteriografia

Após a TC

Sangramento ativo

Embolização

Exame do abdômen

Inspeção

Lesões penetrantes ou cortantes

Sinal do cinto de segurança

Escoriações

Hematomas

Em flanco ou periumbilical →
Retroperitonial

Ausculta

Percussão

Sinal de irritação

Maciço

Timpânico

Palpação

Fraturas de costelas

Dor abdominal difusa ou localizada

Descompressão brusca

Peritonite

Classificação da lesão

Trauma abdominal fechado ou contuso

Trauma abdominal 2
 Etiologia

Acidente de trânsito

Agressão física

Quedas

Órgãos mais lesados, respectivamente → Baço,

fígado e intestino

Indicação de laparotomia imediata

Trauma abdominal com dor e irritação

abdominal (Dor, DB+, espasmos musculares
involuntário) → Independente da
estabilidade do paciente

Paciente estável hemodinâmicamente

TC com contraste EV

Fonte de sangramento

Retroperitonio

Pneumoperitônio

Paciente instável

Trauma abdominal 3
 FAST (+) → Laparotomia

LPD (+) → Laparotomia

Trauma abdominal aberto ou penetrante

Arma branca → Acomete mais fígado e delgado

Pode ser retilíneo, mas pode ocorrer

movimentação da lâmina

Arma de fogo → Acomete mais Delgado e cólon

Muita onda de energia → Lesões térmicas e

mecânicas em todo O abdômen

Orifícios → Prováveis trajetos

Anatomia

Parede anterior

Violou a cavidade abdominal?

Exploração digital

Se ultrapassar aponeurose

TC contrastado

Laparoscopia

Flanco

TC triplamente contrastada

Sem indicação de exploração digital

Dorso

TC de abdômen com triplo contraste (IV,

VO, VR) pois aumenta sensibilidade de
lesão de cólon

Tratamento

Não operatório

Quadrante superior direito estável

Operatório

Laparotomia

Trauma abdominal 4
 Laparoscopia, se estável

Estabilidade

Qual exame escolher?

LPD

Método

Positivo → 10ml sangue, bile, partículas alimentares,

secreção entérica

Se não vir isso, infunda 1000ml em adulto ou

10ml/kg em crianças de solução cristalóide
aquecida e “pegue”de volta 200ml

Positivo →

Aspiração de pelo menos 10mL de

sangue ou conteúdo gastrointestinal;

Hemácias > 100.000/mm3;

Leucócitos > 500/mm3;

Trauma abdominal 5
 Amilase > 17,5 I/L (ou 175 I/dL)*;

Conteúdo do TGI

Muito sensível a lesão de víscera oca

FAST

O exame

Janelas

Ordem
1.Saco pericárdio: hemopericárdio e
tamponamento cardíaco

Trauma abdominal 6
 2. Espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison:
líquido intra-abdominal
3. Espaço esplenorrenal: líquido intra-abdominal
4. Pelve ou fundo de saco de Douglas: líquido
intra-
abdominal
**5 e 6- Torácica: pneumotórax e hemotórax:
acrescentadas no E-FAST

Contraindicação → Cirurgia imediata

Vantagens

Não invasivo

Rápido

Sem radiação

Baixo custo

Desvantagens

Examinador-dependente

Distorção das imagens por ar (Gases ou

enfisema subcutâneo )

Limitação da avaliação

Pacientes obesos

Fraturas pélvicas

Lesões diafragma máticas,

retroperitoneais, de vísceras ocas, de
mesentério, pequena quantidade de
líquido livre (< 200mL)

não poder diferenciar sangue de ascite e

urina.

Auxiliares

Sonda vesical e retal

Raio X de abdômen → Estável (exame secundário)

Pneumoperitônio

Trauma abdominal 7
 Tomografia se quero ver se posso tratar não operando

Laparotomia → Indicado em violação da cavidade abdominal

ou sangramento abdominal

Indicação de trauma contuso

Trauma abdominal com dor e irritação abdominal;

Paciente instável com FAST ou LPD positivos;

Pneumoperitônio, retropneumoperitônio;

Evidência de ruptura diafragmática;

Sangramento gastrointestinal persistente e

significativo observado na drenagem nasogástrica ou
vômito (hematêmese) ou sangramento retal;

TC de abdome revelando lesão do trato

gastrointestinal, lesão vesical intraperitoneal, lesão de
pedículo renal e lesão parenquimatosa grave.

Indicação de trauma penetrante

Trauma abdominal 8
 Ferimento por arma de fogo na região abdominal
anterior (trajeto transperitoneal)

Instabilidade hemodinâmica

Evisceração

Irritação peritoneal

Sangramento gastrointestinal (observado na sonda

nasogástrica ou retal) ou do trato geniturinário

Cirurgia de controle de danos

Tríade Letal

O que mata um paciente com trauma no hospital?

Acidose

Aumento de fluídos cristalinos piora

Atrapalha máquina enzimática

Ventilação

Hipotermia

Déficit enzimático → Déficit coagulativo →

Contínuo sangrando → Mais fluídos → Mais
hipotermia

Coagulopatia

Influenciada pela hipotermia

Pacientes extremamente instáveis → Cirurgias longas

contraindicados

Necessário fechar a torneira

No primeiro momento → Medidas de hemostasia

Controle da hemorragia e evitar contaminação

UTI → Tratamento de distúrbios fisiológicos

Segunda cirurgia

Trauma abdominal 9
 Indicação clínica

Acidose → pH <7.2

Hipotermia → <32 graus

Transfusões múltiplas >10Ul concentrado de

hemácias → Coagulopatia

Fases

Fase 0 - Pré-operatório

Reposição volemica

Intubação

Droga vasoativa

Fase 1 - cirurgia em si

Até 90 min

Peritoneostomia

Fase 2

Ressuscitação em UTI

Fase 3

24/48h

Tratamento definitivo

Fase 4

Fechamento do abdômen

Hipertensão intra abdominal como

complicações→ síndrome compartimental
abdominal

Técnica

Acesso Xifopubico

Acesso do retroperitoneo

Cattell → Descolar cólon direito

Mattox → Descolar medialmente o cólon

ascendente

Trauma abdominal 10
 Fazer o indispensável

Empacotamento dos 4 quadrantes do fígado

Esplenectomia

Garroteamento do pedículo hepático → Manobra de

Pringle

Fechamento da parede

Com compressas dentro

Bolsa de Bogotá

Se necessidade de reintervenção

Evita síndrome de compartimento

Lesao esplênica

Se bateu, é o baço

Sintomas e sinais

Fratura de arco costal

Dor abdominal em QSE

Sinal de Kehr

Sinal de Balence

Macicez móvel

Hematoma no QSE

Graus → Só em pacientes estáveis hemodinamicamente

I,II,III→ Baixo grau

Conduta conservadora

Lesão III com blush em fase arterial de

contraste→ Embolização

IV, V → Alto grau

Laparotomia → Esplenectomia

Complicação pós-cirúrgico

Sangramento após soltar ligadura dohilo

Trauma abdominal 11
 Sangramento em dois tempos

Período de Baudet

Hemorragia intraparenquimatosa com cápsula

integra que há rompimento tardio

Pancreatite aguda, fístula pancreática e

perfuração gástrica →Lesao por proximidade

Trombocitose e trombose vascular →

Hiperplaquetose

Liberação de plaquetas armazenadas

Estimula a medula

Abcesso intracavitário

Fístula arteriovenosa → Suturar ambas

separadamente para evitar

Sepse

Imunização contra encapsulados pelo menos

14 dias após a cirurgia

Fígado

Se furou, é o fígado

Clínica

Dor abdominal no QSD

Fratura de arcos costaiS

Tratamento

Estável

Baixo grau (I,II,III) → Observação

Com blush → Embolização

Não estável → Cirurgia

Cirurgia

Damage control → Instável intra-operatório

Trauma abdominal 12
 Empacotamento hepático e peritoneostomia
→ UTI

Se tamponamento não resolveu →

Clampeamento do ligamento
hepatoduodenal (Manobra de Pringle)

Impede sangue abdominal de entrar

e sangrar

Até 60 min

Se ainda não parou → Lesão em vasos

retrô-hepáticos

Tamponamento retro-hepáticos

Parou? → UTI

Não parou

Bypass venoso

Shunt atriocaval

Cirurgias definitivas

Ferimento de projétil → Tamponamento com

balão

Compressão manual

Uso de hemostático

Hemostasia com eletrocautério

Ligadura de vasos

Sutura hepátics

Hepatectomia e transplante

Complicação

Abcesso peri-hepático

Ruptura da árvore biliar

Complicação isquêmica após embolização

Hemobilia → Trauma

Trauma abdominal 13
 Dor abdominal, HDA e icterícia →
Tríade de sandbloom

Sangue na papila duodenal após

entrar na arvore biliar →

Forma coagulo e obstrui a via →

Icterícia

Diagnóstico → Angio TC

Embolização

Lesão gastrointestinal

Estômago, ID, cólon e reto

Difícil de ser diagnosticado pois ocorre pouco

sangramento

Se disparou, foi o delgado

Exames

FAST não indicado

LPD → Altamente sensível para lesão de víscera oca

por conteúdo do TGI

Apenas intrapeitoneal

TC com contraste duplo

Espessamento da parede intestinal

Pneumoperitônio e Retropneumoperitoneo

Retro → Cólon ascendente e descendente,

duodeno

Líquido livre na cavidade com ausência de lesão

de víscera maciça

Damage control → Contraindicada anastomose

Ráfia ou ressecção sem anastomose com ostomizar

Lesão no estômago

Traumatismo penetrante mais comum

Trauma abdominal 14
 Trauma contuso → Aumento súbito da pressão intra-
gástrica

Lesões associadas

Tratamento; Debridamento e rafia

simples/gastrectomia

Lesão do ID

Trauma penetrante mais comum

Trauma contuso → Esmagamento ou ruptura,

lesão do mesentério

Sinal do cinto de segurança: equimose linear

e transversa, fratura transversal lombar com
desvio (de Chance)

Tratamento: Debridamento e ráfia simples

Se varias lesões contínuas → enterectomia

(fechar o mesentério)

Quando maior que 50% da circunferência →

Ressecar

Trauma colorretal

Parede posterior do cólon ascendente e do cólon

descendente → Retroperitoneais

Tratamento

Lesão < 50% da circunferência → Debridamento

e ráfia simples

Risco de estenose mínimo

Lesão > 50% → Ressecção e anastomose

primária, sem colostomia de proteção

Quando nao fazer anastomose → Fazer

colostomia Hartmann ou fístula mucosa

Comorbidades significativas → DPOC,

coraniopata, dependente de O2…

Transfundiu mais de 6 u de sangue

Trauma abdominal 15
 Choque hemodinâmico

Contaminação fecal pesada

Atraso na operação (>4 a 6 horas)

Lesão de reto extra peritoneal: colostomia em

alça de proteção

Pode ser ráfia primária e drenagem pré-sacral

Lesão Retroperitoneal → TC com contraste

Anatomia

Zona 1 → Diafragma até bifurcação da aorta

Vasos centrais, duodeno, pâncreas

Exploração cirúrgica

Zona 2 → Lateral

Adrenal, rim, cólon asc e desc, ureter

Penetrante: Exploração

Trauma abdominal 16
 Contuso: Explorar se houver instabilidade,
hematoma pulsátil ou em expansão, sangramento
renal persistente

Zona 3 → Abaixo da bifurcação da aorta

A e V Ilíacas, ureter distal, cólon sigmoide distal

e reto

Penetrante: Exploração

Contuso: Não explorar,apenas em hemorragias

exsanguíneas (Tamponamento e
angioembolização)

Provável fratura na pelve

Duodeno e pâncreas

Introdução

Pouco sintomático

Trauma penetrante mais comum

Trauma contuso → Esmagamento

Marca do guidão ou volante

Maior gravidade e risco de complicações

TC com EV

Pode ser normal nas primeiras horas

Observação, enzimas causam inflamação

Clínica

Dor e sensibilidade abdominal

Vômitos persistentes e não aceitação da dieta

oral

Parede duodenal lesionada obstrui saída

gástrica

Sinais de obstrução intestinal alta

RX contrastado → Imagem em mola

Hipotensão inexplicavel

Trauma abdominal 17
 Enzimas pancreáticas

Aumento importante da amilase e leucocitose

Trauma duodenal

Segunda, terceira e quarta → Retroperitoneal

Clínica

Possível crepitação no fundo de saco com

toque retal

Retropneumoperitoneo

Tratamento

Na laparotomia: hematomas duodenais nao

devem ser explorados de maneira
intencional, a não ser que haja suspeita de
obstrução gástrica ou de lesão transmural

Compressão extrínseca, sinal de

perfuração ou sangramento ativo

Grau I e II devido a hematoma→ Observação

Descompressão nasogástrica

Nutrição parenteral

Se em 5 a 7 dias, ainda há sintomas e TC

sem melhora → Conduta cirúrgica

Laceração de baixo grau (I e II) → Sutura

primária

Laceração maiores (III) → Possível estenose,

portanto resseccao e anastomose

Lesão grau IV, que acometem ampola de

Vater → Colocação de stent,
esfincteroplastia, reimplante dúctil e
anastomose bileodigestiva

Lesão grau V → Duodenopancreatotectomia

ou cirurgia de Whipple

Trauma abdominal 18
 Cirurgia de exclusão pilorica para
recuperação de duodeno

Complicações

Abcesso intra-cavitário

Pancreatite pós traumática

Fístula duodenal

Trauma pancreático → Colangiografia

Tratamento

Sem lesão ductal

I e II, superficial → Observação

Laceração prufunda, II → Ráfia,

hemostasia e drenagem externa com
sucção fechada para controlar possível
fístula pancreática

Com lesão ductal distal (A esquerda dos

vasos mesentéricos superiores):
Pancreatectomia distal, com ou sem
esplenectomia e drenagem externa

Com lesão ductal proximal (A direita dos

VMS);

Desabridamente e drenagem

Jejunostomia para alimentação

Se lesão duodenal combinada ou

desvitalização da cabeça do pâncreas →
Whipple

Colocação de stent por CPRE em Ducto

pancreático

Lesões isoladas da ampola de vater ou

tratamento complementar a drenagem→
Descomprimir via

Controle de danos

Trauma abdominal 19
 Control da hemorragia e contaminação +
drenagem ampla

Ductal distal → Pancreatectomia distal

Ressecção sem anastomose

Complicações

Fístula pancreática

Pancreatite pós traumática

Abcesso intracavitário

Pseudocisto pancreático

Cirurgia: Pacentes sintomático,

pseudocisto de crescimento rápido,
sangramento e infecções

Tratamento → Drenagem endoscópica,

uma cistogastotomia

Critérios→ A parede de coleção de

fluido está aderente ao estômago e
ou duodeno, coleção madura e
menos de 6 cm

Grandes vasos abdominais

Retroperitoneo ou mesentério

Trauma penetrante mais comum

Trauma contuso → Fratura pélvica

TC com extravasamento de contraste na fase arterial

ou na laparotomia

Tratamento: Cirúrgico ou endovascular

Manobra de mattox: Rotação medial das vísceras

que estão a esquerda do abdômen, com abertura
do peritônio na goteira paracólica esquerda

Andar supracólico → Aorta proximal, tronco

celíaco, vasos renais…

Trauma abdominal 20
 Manobra de Catell-Braasch: Rotação medial das
vísceras que estão a direita com liberação e
dissecção do ceco, do cólon ascendente e do
intestino delgado para cima e para a esquerda.

Melhor acesso às lesões do andar

inframesocólico (veia cava inferior, vasos
mesentéricos superiores e vasos renais
bilaterais e ilíacos à direita)

Manobra de Kotcher: Rotação medial do duodeno

Duodeno e pâncreas

Rins e vias urinárias

Resumo:

Trauma abdominal 21