Disciplina Semiologia II – Exame Físico N° da Aula 41

Exame Físico Adaptado ao Perfil do Paciente

Tópico Tipo Teórica
Exame da Mulher Grávida
A. Geral
Conteúdos Duração 2h
B. Anatomia e Fisiologia

Objectivos de Aprendizagem
Até ao final da aula os alunos devem ser capazes de:
A. Sobre o conteúdo “Geral”:
1. Descrever as situações em que a realização de um exame físico completo é
aconselhado.
2. Descrever situações em que é mais adequado a realização de um exame físico
focalizado e limitado.
3. Construir um guião conveniente e sequencial para um exame físico completo de um
paciente adulto.

B. Sobre o conteúdo: “Anatomia e fisiologia”:

1. Descrever as principais mudanças normais (anatómicas e fisiológicas) que ocorrem
no corpo da mulher durante a gravidez.
2. Detalhar a altura esperada do útero por mês de gravidez.
3. Descrever o sinal de Hegar e sinal de Chadwick.

Estrutura da Aula

Bloco Título do Bloco Método de Ensino Duração

1 Introdução à Aula

2 O Exame Físico Adaptado ao Perfil do

Paciente

3 Anatomia e Fisiologia da Gravidez

4 Pontos-chave

1
Equipamentos e meios audiovisuais necessários:
 Poster da anatomia dos genitais externos e internos femininos;
 Figuras das manobras de palpação dos genitais femininos.

Trabalhos para casa (TPC), exercícios e textos para leitura – incluir data a ser
entregue:

Bibliografia (referências usadas para o desenvolvimento do conteúdo):

 Bickley LS. Bates Propedêutica Médica. 8 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2005.
 Ducla Soares JJ. Semiologia Medica – Princípios, métodos e interpretação. São
Paulo: LIDEL Edições; 2007.
 Porto CC, Porto AL. Semiologia Médica. 6 ed. Brasil: Guanabara Koogan; 2009.
 MEDEX Internacional. Guia de treinamento para trabalhadores de saúde de nível
médio – caderno do aluno (Mid level health workers training module – Student text).

2
BLOCO 1: INTRODUÇÃO À AULA
1.1. Apresentação do tópico, conteúdos e objectivos de aprendizagem.
1.2. Apresentação da estrutura da aula.
1.3. Apresentação da bibliografia que o aluno deverá manejar para ampliar conhecimentos.

BLOCO 2: O EXAME FÍSICO ADAPTADO AO PERFIL DO PACIENTE

2.1. Aderir a estrutura do exame físico completo (como ensinamos nas aulas anteriores) é
importante para poder ter todas as informações que o clínico precisa para formular uma
hipótese diagnóstica e chegar a um diagnóstico certo. É, portanto, aconselhável fazer o
exame físico completo sempre e na ordem correcta se as condições o permitem.
Contudo existem circunstâncias onde é difícil ou impossível para o clínico executar o
exame físico completo de forma sequencial e abrangente.
2.2. Condições que não permitem o clínico fazer o exame físico completo podem ser
relacionadas a vários factores. Porém, existem condições aonde é mais adequado
fazer o exame fisco limitado:
 Material e logística: falta de marquesa, instrumentos adequados, espaço,
privacidade
 Tempo: se o tempo é limitado é preciso enfocar a atenção no sistema da queixa
e nos sistemas relacionados a mesma
 Tipo de consulta:
o As consultas de controlo em caso de uma patologia crónica (Exemplo:
hipertensão ou diabete): o clínico pode avaliar somente o sistema em
questão.
o As consultas com especialista: normalmente o clínico enfoca sua atenção no
aparelho em questão. Exemplo: consulta oftalmológica.
o Nas consultas pré-natal ou pós-natal: a atenção é enfocada no sistema
reprodutivo
 Condições ligada ao paciente:
o Em caso de um menor não acompanhado não é aconselhável fazer o exame
físico em geral e do sistema genital/reprodutivo em particular (sempre fazer
isso com uma enfermeira presente).
o Paciente que recusa a avaliação de determinados sistemas como por
exemplo o sistema genital, as mamas, etc.
o Paciente que se cansa ao longo do exame.
o Paciente com problemas psíquicos que dificulta o exame físico.
o Em caso de emergência médica ou cirúrgica, é preciso concentrar a atenção
nas funções vitais e no aparelho afectado. Em seguida, quando o paciente
estiver estabilizado, fazer o exame físico completo.

3
2.3. Situações onde é aconselhável fazer o exame físico completo:
 As primeiras consultas.
 A primeira visita do primeiro dia em caso de paciente internado.
 Em caso de consulta de seguimento se o paciente apresenta uma nova queixa
em respeito a consulta anterior.
 Sempre que o clínico tenha duvida sobre a origem das queixas apresentadas.
 Após de ter estabilizado o paciente em caso de uma emergência.
2.4. O roteiro do exame físico de um paciente adulto deve ter em consideração que o
exame físico é dividido em duas etapas:
2.4.1. O exame físico geral, ou ectoscopia, através do qual são obtidos dados gerais,
cujo objectivo é ter uma visão global do paciente. A sequência dos itens a serem
avaliados durante o exame físico geral é a seguinte:
 Sinais vitais: Temperatura corporal, pulso, respiração e pressão arterial;
 Estado geral;
 Nível de consciência;
 Fala e linguagem;
 Estado de hidratação;
 Mucosas;
 Pele e anexos;
 Tecido subcutâneo e panículo adiposo; circulação colateral e veias
superficiais;
 Edema;
 Medidas antropométricas e estado de nutrição;
 Desenvolvimento físico;
 Fácies;
 Tipo morfológico;
 Atitude e decúbito preferido na cama ou cadeira e postura/atitude em pé;
 Tonicidade e trofismo muscular;
 Marcha;
 Linfonodos.
2.4.2. O exame de sistemas através do qual são obtidos dados específicos de cada
aparelho.
A sequência dos diferentes sistemas e dos itens a serem avaliados é resumida
na tabela a seguir, sempre iniciando pelo sistema afectado pela queixa principal.

4
Avaliação do estado geral Ver acima
Avaliação do sistema Inspecção de: frequência, modalidade respiratória,
respiratório movimentos respiratórios, cianose, forma do tórax,
narinas, feridas, expectoração.
Palpação de: tórax, expansão do tórax (anterior e
posterior).
Percussão de: tórax (anterior e posterior).
Auscultação de: tórax (anterior e posterior).
Avaliação do sistema cardíaco Inspecção de: vasos do pescoço.
Auscultação de: coração (área mitral, tricúspide,
pulmonar e aórtica).
Avaliação das mamas Inspecção de: forma, volume, cor, secreções, feridas.
Palpação de: mamas, mamilos, gânglios.
Avaliação do abdómen Inspecção de: forma, cicatrizes, vasos superficiais.
Auscultação de: ruídos abdominais.
Palpação de: fígado, baço, rins, bexiga, pesquisa de
massas.
Percussão de: todo o abdómen, delimitação das massas,
borda inferior do fígado.
Inspecção do ânus.
Avaliação dos genitais em Inspecção de: pénis, escroto e área inguinal.
paciente masculino Palpação de: pénis, escroto, área inguinal, próstata.
Avaliação do sistema músculo- Inspecção de: músculos, articulações, ossos, coluna,
esquelético edema.
Palpação de: músculos, articulações, ossos, coluna,
edema.
Avaliação do sistema Força muscular, sensibilidade, motricidade, equilíbrio,
neurológico irritação meníngea.
Avaliação dos genitais em Inspecção de: lábios, meato uretral, vestíbulo vaginal
mulher Inspecção com espéculo.
Palpação de: útero e anexos.

BLOCO 3: ANATOMIA E FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

3.1. Durante a gravidez acontecem alterações no aparelho genital-reprodutivo e em todos
os sistemas que podem ser consideradas manifestações, ou sintomatologia
específica/típica da gravidez. Tais sinais e sintomas podem ser considerados
fisiológicos desde que estejam ligados ao estado de gravidez normal, mas há situações
que a sua manifestação excessiva causa destruição do equilíbrio normal da fisiologia
do corpo da mulher e torna-se uma situação patológica.
As mudanças fisiológicas são principalmente o resultado directo da interacção de 4
factores:

5
  Mudanças hormonais;
 Aumento do volume total de sangue;
 Crescimento do feto;
 Aumento do peso.
3.2. Em virtude da fisiologia da gravidez, os sintomas e sinais que ocorrem em cada
aparelho são:
3.2.1. Aparelho reprodutivo
 Útero: aumento progressivo do tamanho, palpável a partir da 12 a semana de
gravidez na região hipogástrica ou suprapúbica. O útero irá pressionar a
bexiga aumentando a vontade de urinar.
 Mucosa vulvar e vagina: adquirem coloração violácea, mais escura.
 Mamas: aumento progressivo de sensibilidade, tamanho e vascularização e
escurecimento da aréola mamilar. Mamilos supranumerários podem se
evidenciar na linha mamária e pode ocorrer secreção mamilar serosa de
pequeno volume.
3.2.2. Aparelho músculo-esquelético: a postura da mulher muda, a inclinação para
trás aumenta a medida que a gravidez progride, determinando uma lordose da
coluna lombar e uma marcha de tipo anserino (parecido ao andar dos patos).
Dores cervicais e lombares podem aparecer.
3.2.3. Sistema cardiovascular:
 Aumento da frequência cardíaca.
 Retenção de sódio e água por aumento dos estrogénios: isso pode
determinar edema bilateral das pernas ou generalizado e diminuição dos
níveis de hemoglobina por hemodiluição (aumento de glóbulos vermelhos
mais lento que o aumento do volume do plasma).
 Compressão da veia cava inferior pelo útero quando a grávida está em
decúbito dorsal: há o síndrome da hipotensão na posição supina da gravidez,
que pode progredir para situação grave manifestada por tonturas e síncope
se a mulher permanece nessa posição. A compressão pode também
contribuir para a formação de edema.
 Redução de pressão arterial durante a gravidez por elevação do débito
cardíaco associado ao aumento de perfusão periférica (dilatação vascular).
 Varizes (mais comum nos membros inferiores e/ou vulva e vagina).
 Hemorróides.
3.2.4. Sistema hemopoiético:
 Há redução do nível de hemoglobina por hemodiluição (ver ponto acima);
aumenta a necessidade de ferro e as reservas são diminuídas.
 Há imunodepressão transitória induzida pela gravidez (mecanismo fisiológico
para não rejeitar o feto).

6
 3.2.5. Pele:
 Hiperpigmentação da línea alba do abdómen (linha que desce verticalmente
a partir do umbigo) que passa a denominar-se línea nigra, das aréolas e da
face.
 Podem aparecer estrias violáceas e brancas no abdómen, nas mamas e no
quadril chamadas estrias gravídicas que permanecem após o parto.
3.2.6. Sistema respiratório: há aumento da frequência respiratória e da amplitude dos
movimentos respiratórios com sensação de dispneia e diminuição de tolerância
para fazer certas actividades e exercícios.
3.2.7. Sistema urinário: há atraso no fluxo da urina e maior eliminação de glicose com
predisposição às infecções urinárias. Pode manifestar-se como discreta
glicosúria. Aumenta a frequência e a vontade de urinar por compressão do colo
da bexiga por parte do útero.
3.2.8. Sistema digestivo:
 Enjoos, náusea e vómito (êmese gravídica): no primeiro trimestre da gravidez
podem manifestar-se náusea e vómito especialmente de manhã ou em jejum.
Se os sintomas tornam-se excessivos ao ponto de causar distúrbio
hidroelectrolítico ou continuam ao longo do segundo e terceiro trimestre
chama-se hiperêmese gravídica.
 Pode haver melhoria do apetite e especial apetência ou desejos por certos
alimentos ou substancias não convencionais (como terra, giz).
 Gengivas hipertróficas com tendência ao sangramento após traumatismo
leves (ao escovar os dentes por exemplo).
 Pirose (sensação de ardor na região do esófago), eructação (expulsão pela
boca de gases provenientes do estômago) e a obstipação (obstrução à
evacuação) são comuns.
 Sialorreia: aumento da produção de saliva.
3.2.9. Metabolismo:
 O peso aumenta de 10-12 kg durante a gravidez com aumento de 5-6 kg no
último trimestre.
 O equilíbrio glicídico é enfraquecido (resistência a insulina; consumo
placentar da insulina) com possibilidade de ter hiperglicemia até a diabetes
gestacional ou hipoglicemia
3.3. No exame físico, os sinais para o diagnóstico de gravidez são diferenciados em:
3.3.1. Sinais de presunção: são sinais específicos que se encontram fora do aparelho
genital-reprodutivo como a hiperpigmentação da pele, as estrias, a náusea, o
vómito, a instabilidade do humor.
3.3.2. Sinais de probabilidade: são sinais que pertencem ao sistema genital-
reprodutivo, e têm valor diagnóstico se são presentes contemporaneamente.
Incluem:

7
  Amenorreia: o período de amenorreia define a idade gestacional.
 Modificações das mamas: aumento do volume, consistência, tensão.
 Aumento do volume do útero: ver abaixo.
 Diminuição da consistência do útero: avaliada com o Sinal de Hegar: a partir
da 10^sg, o clínico durante o toque vaginal combinado (Aula 30) tem a
sensação que os dedos dentro da vagina estão a tocar os dedos que estão
palpando o hipogástrio, como se o corpo do útero estivesse destacado do
colo. Isso é devido a diferença da consistência entre o corpo do útero que
fica mole e o colo que fica mais duro.
 Aumento da pigmentação da mucosa dos lábios da vulva, vestíbulo vaginal e
colo uterino que aparecem mais escuro a partir de 6-8 semanas de gestação:
Sinal de Chadwick.
 Aumento da mobilidade, excitabilidade e contractilidade do útero.
 Palpação da pulsatilidade da artéria uterina no fórnix.
 Possibilidade de palpar o corpo do útero através dos fórnices laterais.
3.3.3. Sinais de certeza:
 Batimento cardíaco fetal: audível a partir de 20-22 semana de gestação
utilizando o estetoscópio ou a partir de 10-12 semana com a ecografia. O
batimento tem uma frequência de 12-130 batimentos por minuto e parece o
barulho de um relógio ou de um galope.
 Movimentos fetais: a partir do 4^ mês.
 Palpação de partes do feto: a cabeça é a parte mais fácil de ser identificada
de forma redonda e consistência dura.
3.4. Durante o exame ginecológico é possível avaliar o desenvolvimento do útero e
relacionar o volume com a idade gestacional.
Semiologicamente, a avaliação do aumento esperado do volume do útero é feita
traçando no abdómen 3 linhas transversais, imaginárias, equidistantes umas das outras,
dividindo a linha umbigo-púbica e a linha xifo-umbilical em três partes iguais.
O volume do útero varia da seguinte maneira:
 No fim do 2^ mês: o volume duplica
 No fim do 3^ mês: o volume aumenta 3 vezes
 No 4^ mês: o útero é palpável
 12^ semana de gestação: 1^ linha abaixo do umbigo
 16^ semana de gestação: 2^ linha abaixo do umbigo
 20^-22^ semana de gestação: 3^ linha abaixo do umbigo
 24-26^ semana de gestação: 1^ linha acima do umbigo
 28^ semana de gestação: 2^ linha acima do umbigo

8
  38^-40^ semana de gestação: 3^ linha acima do umbigo

Figura 1. Tamanho do útero em relação às semanas de gestação.

BLOCO 4: PONTOS-CHAVE
4.1. É aconselhável fazer o exame físico completo sempre e de forma ordenada se as
condições o permitem. Em caso de emergência médica ou cirúrgica, é preciso
concentrar a atenção nas funções vitais e no aparelho afectado. Em seguida, quando o
paciente for estabilizado, fazer o exame físico completo.
4.2. O roteiro do exame físico de um paciente adulto deve iniciar pelo exame físico geral
para ter uma visão global do paciente, seguido pelo exame de todos os aparelhos,
iniciando com o aparelho afectado pela queixa principal.
4.3. As mudanças fisiológicas que acontecem durante a gravidez são o resultado directo da
interacção de mudanças hormonais, aumento do volume total de sangue, do
crescimento do feto e do aumento do peso corporal.
4.4. O útero pode ser palpável a partir do 4^ mês de gravidez; os achados da palpação
abdominal relativo ao seu aumento de volume podem dar uma indicação da idade
gestacional.
4.5. Os movimentos fetais podem ser percebidos a partir do 4^ mês de gravidez.