ORTOPEDIA

Fratura Exposta
Dr. Jânio Dantas Gualberto

Andrezza Alves Feitosa – M13

INTRODUÇÃO HISTÓRICO

DEFINIÇÃO • Hopócrates (400 A.C.): A prioridade era salvar vidas,

então optava-se pela amputação do membro lesionado.
Foco de fratura que se comunica com o exterior • Pierre Joseph Desault (1744-1795): Tentava salvar o
através de uma solução de continuidade na pele. I+sso pode membro, realizando desbridamento, e a amputação
acontecer de maneira: apenas em casos graves
• Ollier (1900): Houve um retrocesso nos períodos da 1ª e
→ INDIRETA: Quando há fratura e um ferimento externo no
2ª Guerras Mundiais, onde após o desbridamento,
local da fratura, mesmo sem exposição do fragmento
abafava-se a lesão, e isso levava a infecções, gangrena e
ósseo, considera-se uma fratura exposta.
até mesmo morte
• Trueta – Guerra Civil Espanhola: Ia contra o conceito de
Ollier, e estabeleceu:
→ Desbridamento
→ Limpeza seriada
→ Retirada de todo o tecido desvitalizado
• Davis (1970) – “pai da fratura exposta”
→ Desbridamento inicial
→ Desbridamento seriado
→ Ferida aberta
→ Ausência de infecção: fechamento da ferida

EPIDEMIOLOGIA

• Mais frequente em homens (2x em relação com mulheres),

e em pessoas com 40 anos ou mais.
→ DIRETA: Há exposição do fragmento ósseo. • Ossos mais atingidos:
→ Tíbia – 21,6%
- (A tíbia não tem musculatura anterior a ela para
amortecer possíveis impactos).
→ Fêmur – 12,1%.
→ Rádio e Ulna – 9,3%.
→ Úmero – 5,7%.

Lembre-se que existem lesões que matam muito mais do

que exposição óssea, então sempre seguir a sequência
do ATLS!

MECANISMO DA LESÃO
ETIOLOGIA

• Têm maior energia cinética do que fraturas fechadas

• Geralmente são causadas por acidentes de trânsito ou
queda de altura
• Geralmente, pacientes são politraumatizados.
• O grau do impacto sofrido está relacionado com a
velocidade → E=m.v²/2
CAUSA • Quanto ao tempo de exposição
→ 0 – 6 hr: fratura sem infecção, mas contaminada.
Basicamente, é uma lesão que pode ser causada de
→ 6 – 12 hr: fratura potencialmente infectada
duas formas:
1. Dentro para fora - costumando ser uma lesão menor. → + de 12 hr: fratura infectada
Normalmente acontece devido a um desvio rotacional
não suportado pelo osso e ocorre a fratura, continuando
com esse desvio rotacional o osso lesiona a musculatura
CLASSIFICAÇÃO GERAL
e em seguida a pele. Ex: fratura espiral de úmero por
queda de braço Classificação de Gustilo e Anderson (1976). Serve para
2. Fora para dentro: é uma lesão por trauma direto, como documentar indicadores prognósticos, além de permitir
no caso de fratura por disparo de arma de fogo, que estudos comparativos.
lesiona a pele, partes moles e em seguida o osso.
A classificação é baseada em:
• Intensidade do trauma.
• Grau de lesão de partes moles.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO • Configuração da fratura.
• Grau de contaminação.
DIAGNÓSTICO

• História do acidente: Acidentes de trânsito, quedas das

mais diversas, tempo decorrido, etc.
• Local do acidente: Determina o possível nível de
contaminação, se a fratura é “limpa” (queda da própria
altura em casa), ou “contaminada” (acidente de moto em
estrada de terra).
• Mecanismo do trauma (E=M.V²/2): Quantidade de
energia mecânica envolvida no trauma, o que influencia
na gravidade do caso. Um trauma com grande quantidade
de energia cinética tende a ser mais grave (acidente
automobilístico a alta velocidade, FAF, etc).
• (ABCDE) Exame físico completo: NUNCA ESQUECER
DA ABORDAGEM INICIAL DO ATLS!
• Classificação da fratura!
• Exame radiológico completo: É imprescindível para
analisar a real gravidade da fratura.

Tipo I: Ferimento cutâneo

Exames da avaliação primária do paciente
menor que 1CM, limpo,
politraumatizado: fratura simples e lesão
✓ Perfil Cervical – consegue ver luxação, subluxação mínima de partes moles.
✓ AP de Tórax – hemotórax, pneumotórax n hipertensiv.
✓ AP do Quadril – sangramento abundante
✓ FAST

Não se faz TC ou RX de perna inicialmente, são exames

secundários! Realizados apenas quando o paciente
estiver estabilizado. Tipo II: Ferimento entre 1 e
10CM, com contaminação,
lesão óssea e lesão de partes
moles moderadas.
CLASSIFICAÇÃO

• Quanto ao local de ocorrência

→ Ambiente limpo – em casa
→ Ambiente potencialmente contaminado - estrada
→ Ambiente contaminado – ambiente rural/mangue
EXCESSÕES QUE CLASSIFICAM-SE DIRETAMENTE COMO • Trauma (energia envolvida no trauma).
GRAU III: • Grau da lesão (Gustilo e Anderson).
• Tipo de contaminação bacteriana.
✓ Lesões graves de esmagamento
✓ Fraturas por FAF, independentemente do tamanho do • Urgência do início do tratamento (quanto mais rápido
ferimento (arma de fogo) tratar, melhor o prognóstico).
✓ Cominuição da fratura, múltiplos segmentares.
✓ Lesão vascular necessitando de reparo.
✓ Contaminação grave, incluindo lesões em ambiente rural. TRATAMENTO
✓ Lesões de alta energia envolvendo extensamente partes
moles. Porcentagem de infecções em:
• Fraturas fechadas: 1,9%
Independente do tamanho da lesão é preciso sempre • Fraturas expostas:
classificiar com o pior prognóstico! → Tipo II: 6,2%
→ Tipo III A: 10,2%
→ Tipo III B: 44%
→ Tipo III C: + de 50%
Tipo III A: Lesão maior que
10CM, contaminada, fratura Princípios do Tratamento
cominuida, mas com 1. Prevenção de infecção
cobertura óssea adequada 2. Cicatrização de partes moles
com partes moles, apesar da 3. Consolidação óssea
extensa lesão. 4. Restauração da anatomia
5. Recuperação funcional

Tipo III B: Lesão maior que 01. Avaliação Inicial e Manejo no P.S.
10CM, contaminada, fratura • Ressuscitação e avaliação das prioridades
cominuida, com extensa - Focar no ATLS e nas coisas que matam mais rápido,
lesão de partes moles, sem depois foca na fratura.
cobertura (sendo necessário • Prevenção de contaminação adicional
o uso de enxerto), - NÃO fazer a limpeza do ferimento na Emergência, por
desnudamento periosteal e ser um ambiente altamente infeccioso, apenas tirar o
exposição óssea. excesso de sujeira no ferimento, fazer curativo
compressivo e encaminhar paciente.
• Administrar antibiótico
Tipo III C: Lesão maior que • Realinhamento e imobilização das deformidades dos
10CM, contaminada, fratura membros
cominuida, com lesão que - Avaliação clínica e radiológica das lesões
necessita de reparo vascular. individualmente
• Analgesia
- Cuidado com opioides, que podem causar depressão
respiratória

02. Antibióticos
• A escolha é de acordo com o agente infeccioso em
Na fase inicial de uma lesão tipo IIIB, quando se tem uma
potencial.
grande extensão de lesão, não se costuma fazer enxerto se
- A maioria dos agentes infecciosos são do gênero
houver grande local de contaminação, visto que se cobrir
Streptococcus, ou seja, gram-positivos.
essa ferida corre-se o risco de evoluir para uma infecção e
• Tratamento com Cefalosporina de primeira e segunda
você perder o enxerto. Então, na maioria das vezes, deixa-
geração, para pegar bem as bactérias gram-positivas.
se essa ferida aberta (coberta apenas por gazes e
compressas) e após 48-72hr depois realiza-se uma nova • Pode-se usar também Aminoglicosídeos para pegar
limpeza na ferida para realizar o enxerto. gram-negativas.
• Lesões em áreas rurais (risco de Clostrídeos).
PROGNÓSTICO - Tratamento pode ser feito com Metronidazol.
• Lesões de Pelve (risco de contaminação fecal).
Fatores determinantes:
• Quantidade de partes moles desvitalizadas
 Antibioticoterapia
SALA DE CIRURGIA
O antibiótico deve:
✓ Ser bactericida e amplo espectro
• Preservação da vida e membro
✓ Alcançar boas concentrações no sangue, fluidos
• Avaliação definitiva da lesão – pode ter lesão vascular
extracelulares, ossos e articulações.
✓ Seguir as normas da CCIH de cada serviço • Desbridamento estagiado do ferimento (APENAS na sala
-Cuidado com infecção por S. Aureus. de cirurgia, por ser um ambiente estéril)
• Estabilizar fratura
Caso seja um paciente idoso com problema renal (evitar • Avaliação completa da lesão
aminoglicosídeos), então para cobrir as gram (-) pode usar • Remover material estranho e contaminante
cefalosporina de 3ª geração + clindamicina para cobrir gram • Irrigar com grande volume de soro fisiológico (quanto
(+). mais for diluído o conteúdo contaminante, menor é a
chance de infecção)
DESBRIDAMENTO • Desbridamento meticuloso de todo o tecido desvitalizado

O que é: Remoção de tecido desvitalizado presente na lesão.

Objetivo: promover limpeza, deixando-a em condições ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA

adequadas para promoção do processo de cicatrização, bem
como reduzir o conteúdo bacteriano, impedindo sua 1. FIXAÇÃO COM PLACA:
proliferação. No exemplo abaixo, ocorreu uma lesão de Grau I, onde foi
utilizada placa de fixação e o tto como se fosse uma fratura
Fraturas expostas: O desbridamento é uma das medidas fechada, realizando osteossintese primária.
mais importantes no tratamento de fraturas expostas e
consiste na lavagem exaustiva e na remoção de todo o Antes:
tecido desvitalizado, à exceção de feixes neurovasculares.
Este deve ser realizado no Centro Cirúrgico sob anestesia e
se inicia com a escovação da pele do membro com sabão de
glicerina e soro fisiológico para remoção da contaminação e
de detritos mais grosseiros. Logo após, deve-se realizar a
lavagem exaustiva da região com soro fisiológico morno em
abundância, com a utilização de não menos que 10 litros
para lesões tipo III.

Depois:

03. Profilaxia Para o Tétano

Conduta conforme a imunização do paciente:
• Quando se sabe a respeito da imunização:
→ Imunizados < 10 anos: nada a fazer.
→ Imunizados > 10 anos: vacina.
• Desconhecido/não imunizado:
→ Ferida limpa e pequena: vacina
→ Ferida contaminada e extensa: vacina + SAT (Soro
Antitetânico)
 2. FIXADOR EXTERNO: COBERTURA CUTÂNEA E
RECONSTRUÇÃO DE PARTES MOLES

No exemplo mostrado, houve uma lesão de Grau III B, onde

foi colocado um fixador externo, e o paciente era levado a
cada dois dias para a sala de cirurgia para fazer
Desbridamento e lavagem do local.

Neste exemplo, houve uma lesão de Grau III, que tinha mais
de 6hr de evolução (alto risco infecção). Foi realizado
lavagem e debridamento e optado pelo uso do fixador
externo. Após cicatrização do ferimento converte-se o
tratamento para uma fixação interna. Após o risco de infecção ter sido afastado, foram feitos
→ Vantagens: estabiliza fratura, consegue ver evolução do enxertos de pele nessa região – feitos com retalhos da
ferimento e depois que tiver cicatrizado o ferimento, região dorsal. Pós operatório imediato e reconstrução:
passado o risco de infecção, converte para fixação
interna.
→ Quando o risco de infecção é muito grande, quando a
lesão de partes moles é muito extensa, deve-se evitar a
osteossíntese primária, e utilizar um fixador externo,
para só depois realizar um procedimento de fixação
interna.

Complicações do Fixador Externo

Por que não se utiliza o fixador externo até o final do

tratamento?
✓ Infecção do trajeto dos pinos (já que os pinos ficam para
fora da lesão).
✓ Afrouxamento e quebra dos pinos.
✓ Limitação da movimentação articular (especialmente se
for utilizado um fixador transarticular).
✓ Lesão neurovascular e síndrome compartimental (em caso
de passagem errada dos pinos).
✓ Desvio e consolidação viciosa.
✓ Consolidação retardada ou falha de consolidação.

Até 14 dias do tratamento da fratura exposta, está

autorizada a remoção do fixador externo e a realização do
tratamento com placa ou haste, caso não haja infecção.
Passados mais de 14 dias, é recomendado retirar o fixador,
esperar cicatrizar os furos, e depois realizar a cirurgia
definitiva.
• Estabilização com HIM (Haste Intramedular): Evita um
risco potencial de maior lesão de partes moles.
 RECONSTRUÇÃO ÓSSEA
No mesmo caso mostrado acima, a perda óssea foi grande
demais, de forma que era impossível consolidar
normalmente e o uso de enxerto ósseo (gap muito grande)

Lesões por Arma de Fogo

• Independentemente do tamanho do ferimento, sempre é

lesão de Grau III.
• Só se retira o Projétil de Arma de Fogo necessariamente
se ele estiver alojado em uma articulação, por risco de
artrite plúmbica (intoxicação por chumbo).
• Caso o projétil esteja com fácil acesso no momento do
Com isso, utiliza-se um fixador circular chamado Ilizarov, desbridamento, pode-se fazer a retirada.
onde é possível fazer transporte ósseo, quebrando a cortical - Não se deve procurar pelo PAF, porque isso pode criar
do osso e fazendo o transporte, aproximando o “gap” (o que uma lesão ainda maior.
pode demorar até cerca de 1 ano), até que seja possível
fazer a reconstrução óssea, utilizando placas, enxerto, etc.
→ Faz-se o alongamento ósseo – 1m

REVISÃO

• Fraturas expostas são urgências médicas.

→ Não encaminhe diretamente o paciente, mas faça o
tratamento inicial, o que faz toda a diferença.
• Devem ser tratadas com antibiótico precoce,
desbridamento, cobertura e estabilização óssea.
• Reduzir complicações (especialmente infecções) e
restaurar função.
 CASO CLÍNICO

Masculino, 25 anos, motoboy, colisão moto x carro.

Chegou no seu plantão de SAMU apresentando a
seguinte lesão:

Conduta do Pronto Socorro Sem Ortopedista:

Provável lesão IIIB, mas pode ser IIIC, só vai saber na

exploração.

1. SEMPRE realizar ATLS: procurar por hemorrária

extrasanguinante, verificar vias aéreas, checar por
respiração normal, pneumo/hemotórax, e só então
checar circulação e pulso. Paciente falante A e B estão
ok, mas uma lesão dessa extensão sangra e pode levar
ao choque (C).

→ Acesso venoso periferico, jelko 14/16, para repor

volemia. 1000ml em cada acesso.

2. Limpar execesso de sujeira da lesão na enfermaria

(local altamente contaminado), faz curativo
compressivo oclusivo e realizar imobilização.

3. Dar antibiotico – cefalosporina 1ª ou 2ª geração que

pega bem gram (+) e um aminoglicosidico para gram
(-). Se for ambiente rural cobrir anaerobio –
metrodinazol.

4. Realizar RX para encaminhar paciente e pode-se

fazer anti-tetanica nesse momento.

Fazer debriação apenas na sala cirurgica, em ambiente

estéril e paciente anestesiado!