Anatomia Humana 6ed 2019 Gosling

Anatomia Humana
Atlas Colorido e Texto
6ª EDIÇÃO
J.A. Gosling MD, MB ChB, FRCS, FAS

Professor of Anatomy
Stanford University
USA
P.F. Harris MD, MB ChB, MSc, FAS

Emeritus Professor of Anatomy
University of Manchester
UK
J.R. Humpherson MB ChB

Formerly Senior Lecturer in Anatomy
Faculty of Life Sciences
UK
I. Whitmore MD, MB BS, LRCP MRCS, FAS

Professor of Anatomy
Stanford University
USA
P.L.T. Willan MB ChB, FRCS

Formerly Professor of Anatomy
University of UAE
Al-Ain
United Arab Emirates
Contribuições às Edições Anteriores Fotografias de:
A.L. Bentley ABIPP, AIMBI, MBKS

Formerly Medical Photographer
UK
J.L. Hargreaves BA(hons)
Formerly Medical Photographer
UK
Embalming and section cutting by:
J.T. Davies LIAS

Formerly Senior Anatomical Technician
UK
Sumário
Capa
Folha de rosto
Copyright
Tradução e revisão técnica
Prefácio à 6ª Edição
Agradecimentos para todas as Edições
Guia do Usuário
Capítulo 1: Conceitos anatômicos básicos
Termos de Posição e Movimento
Tecidos e Estruturas Básicas
Capítulo 2: Tórax
Introdução
Esqueleto do Tórax
Parede Torácica
Pleura
Pulmões
Brônquios
Mediastino
Pericárdio
Coração
Estruturas Mediastinais
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 3: Membro superior
Introdução
Deltoide
Axila
Compartimento Anterior do Braço
Fossa Cubital
Compartimento Anterior do Antebraço
Palma da Mão e Dedos
Músculos que Conectam o Membro Superior ao Tronco
Músculos Curtos da Cintura Escapular
Compartimento Posterior do Braço
Compartimento Posterior do Antebraço
Dorso da Mão
Articulações Claviculares e do Ombro
Articulação do Cotovelo
Articulações Radioulnares
Articulação do Punho
Articulações do Carpo
Articulações da Mão
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 4: Abdome
Introdução
Parede Abdominal Anterior
Canal Inguinal
Escroto
Peritônio
Estômago
Baço
Duodeno
Pâncreas
Fígado
Jejuno e Íleo
Ceco, Apêndice e Colo
Sistema Venoso Portal
Rins e Glândulas Suprarrenais
Aorta Abdominal
Vasos Ilíacos
Veia Cava Inferior
Vasos Linfáticos do Abdome
Nervos Autônomos do Abdome

Parede Abdominal Posterior
Diafragma
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 5: Pelve e períneo
Introdução
Cavidade Pélvica
Reto
Órgãos Reprodutores Internos Femininos
Ureteres Pélvicos
Bexiga
Uretra Feminina
Uretra Masculina
Órgãos Reprodutores Internos Masculinos
Parede e Assoalho Pélvicos
Nervos Pélvicos
Vasos Sanguíneos e Linfáticos Pélvicos
Períneo
Genitália Externa Masculina
Genitália Externa Feminina
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 6: Membros inferiores
Introdução
Compartimento Anterior da Coxa
Compartimento Medial da Coxa
Compartimento Glúteo
Compartimento Posterior da Coxa
Fossa Poplítea
Compartimento Posterior da Perna
Planta do Pé
Compartimentos Anterior e Lateral da Perna e do Dorso do Pé
Articulação do Quadril
Articulação do Joelho
Articulações Tibiofibulares
Articulação do Tornozelo
Articulações do Pé
Arcos do Pé
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 7: Cabeça e pescoço
Introdução
Pescoço
Conteúdo da Bainha Carotídea
Estruturas Superficiais da Face e do Couro Cabeludo
Glândula Parótida
Masseter, Temporal e Fossa Infratemporal
Músculos Digástrico e Estiloide
Milo-hióideo e Estruturas Relacionadas
Fossa Pterigopalatina
Cavidades Nasais e Seios Paranasais
Palato
Faringe
Laringe
Crânio e Conteúdo
Órbita
Testes
Casos Clínicos
Observações
Capítulo 8: Dorso
Introdução
Vértebras e Articulações
Músculos
Meninges
Medula Espinal
Testes
Casos Clínicos
Observações
Respostas dos Testes e dos Casos Clínicos
Termos Alternativos
Índice
Créditos
© 2019 Elsevier Editora Ltda.
ISBN: 978-85-352-8767-7
ISBN versão eletrônica: 978-85-352-8768-4
HUMAN ANATOMY – COLOR ATLAS AND TEXTBOOK, SIXTH EDITION

First edition 1985
Second edition 1990
Third edition 1996
Fourth edition 2002
Fifth edition 2008
Sixth edition 2017
© 2017 by Elsevier Ltd. All rights reserved.
Esta tradução de Anatomia Humana – Atlas Colorido e Texto, 6ª Edição de J. A. Gosling, P. F. Harris, J. R. Humpherson,
I. Whitmore e P. L. T. Willan, foi produzida por Elsevier Editora Ltda e publicada em conjunto com Elsevier Ltd.
ISBN: 978-0-7234-3827-4
Capa Luciana Mello e Monika Mayer
Editoração Eletrônica Thomson Digital

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6. ed.
Anatomia humana : atlas colorido e texto / J. A. Gosling … [et al.] ; tradução Beatriz
Araújo de Rosário … [et al.] ; revisão técnica Rafael Cisne de Paula - 6. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.
: il. ; 28 cm.
Tradução de: Human anatomy : color atlas and textbook

Inclui índice
ISBN 978-85-352-8767-7
1. Anatomia humana - Atlas. I. Gosling, J. A. II. Rosário, Beatriz Araújo de. III. Paula, Rafael Cisne de.
18-50159 CDD: 611.0222

CDU: 611(084)
Tradução e Revisão Técnica
Revisão Técnica
Rafael Cisne de Paula, MSc, PhD
Professor Adjunto de Anatomia Humana, Faculdade de Medicina, Universidade Federal Fluminense (UFF)
Doutor em Ciências com Área de Concentração em Anatomia (Universidade de São Paulo/University of Zurich)
Membro da Sociedade Brasileira de Anatomia
Membro da Associação Panamericana de Anatomia
Tradução
Beatriz Araújo de Rosário
Farmacêutica
Tradutora credenciada pela Associação Brasileira de Tradutores (ABRATES)
Jessica Fernandes Scaramelli

Bacharela em Tradução pela Universidade Estadual de Maringá
Júlia Lucietto
Farmacêutica Bioquímica formada pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP)
Tradutora profissional nas áreas médica e técnica
Karina Penedo de Carvalho

Doutora em Biologia Humana e Experimental pela UERJ
Mestre em Morfologia pela Pós-graduação em Biologia Humana e Experimental da UERJ
Bióloga pela UERJ
Luiz Euclides Trindade Frazão Filho

Tradutor-intérprete pela Universidade Estácio de Sá e Brasillis Idiomas, Rio de Janeiro
Certificate of Proficiency in English, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan, USA
Renata Jurema Medeiros

Formada em Medicina Veterinária pela Faculdade de Medicina Veterinária da UFF
Mestrado em Hig. Vet. e Proc. Tec. de POA pelo Departamento de Tecnologia de Alimentos da Faculdade de Medicina
Veterinária da UFF
Doutora em Vigilância Sanitária pelo INCQS/Fiocruz
Chefe do Laboratório de Fisiologia do Departamento de Farmacologia e Toxicologia do INCQS/Fiocruz
Sueli Toledo Basile

Tradutora pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie e Cell-lep
O objetivo primordial da 1ª edição da obra Anatomia Humana foi apresentar a anatomia topográfica como ela é vista
na sala de dissecção. Nesta edição, a combinação única entre as fotografias, os diagramas de acompanhamento e o
texto conciso é preservada. Contudo, o livro foi desenvolvido para acomodar tendências contemporâneas de ensino
de anatomia que enfatizam aplicações clínicas e resolução de problemas.
As mudanças incluem: acréscimo de seções introdutórias para todos os capítulos a fim de fornecer um panorama
geral sobre cada região; incorporação de imagens de radiografias, tomografias computadorizadas (TC) e ressonâncias
magnéticas (RM) selecionadas; e uso de cortes transversais de todas as regiões do corpo humano como base para
interpretação de varreduras corporais.
Na seção de exercícios autoavaliativos foram incluídos históricos de casos clínicos e questões de múltipla escolha,
assim como radiografias em conjunto com secções anatômicas.
Nas edições anteriores, a terminologia era atualizada conforme a Terminologia Anatômica e havia a inclusão de
uma lista de termos alternativos. Em algumas ocasiões, as fontes foram alteradas para melhorar a legibilidade.
Nesta edição, continuamos a melhorar o texto e os diagramas por meio da correção de omissões e da eliminação de
erros e ambiguidades. Além disso, acrescentamos novas radiografias e varreduras. Agora, os inúmeros exemplos de
anatomia clínica e aplicada de cada capítulo estão claramente identificados. Após conversas com a editora, optamos
por indicar comentários clínicos por meio de grifos na cor azul.
Embora inicialmente o livro tenha sido escrito para estudantes médicos e odontológicos, seu conteúdo também será
útil para candidatos que estão se preparando para qualificações superiores em especialidades cirúrgicas e de
radiologia. Ele também será relevante para estudantes de outras profissões em que a anatomia é uma parte
importante do curso.
É com tristeza que registramos o falecimento de John Davies, cujas habilidades como embalsamador permitiram
que os autores preparassem as várias dissecções apresentadas neste atlas.
J.A.G., P.F.H., J.R.H., I.W., P.L.T.W.
2016
Apesar dos vários livros didáticos e atlas de anatomia disponíveis atualmente, parecia haver a necessidade de um
livro que combinasse as vantagens de ambas as formas de apresentação. Este livro foi concebido com a intenção de
suprir essa carência. Com uma combinação única entre fotografias de dissecções, diagramas de acompanhamento e
texto conciso, este volume tem como objetivo oferecer ao aluno melhor entendimento da anatomia humana.
O princípio básico desta obra é mostrar um cadáver como visto na sala de dissecção. Sendo assim, são mínimas as
referências às anatomias de superfície e radiológica. Comentários sobre a importância funcional e clínica das
estruturas anatômicas selecionadas serão igualmente breves. Porém, haverá comparações entre a anatomia viva e a
do cadáver quando necessário.
Cada dissecção foi especialmente preparada e fotografada para exibir apenas algumas características importantes.
Como fotografias de dissecções são inerentemente difíceis de interpretar, cada uma delas acompanhará um guia na
forma de desenho. Todos os desenhos, além de coloridos e identificados para destacar as características salientes da
dissecção, são acompanhados por eixos que indicam sua orientação. Algumas vezes, fotografias adjacentes retratarão
diferentes estágios de uma mesma dissecção para ajudar o estudante na construção de uma imagem tridimensional.
O Capítulo 1 introduz a terminologia anatômica, fornece informações gerais sobre os tecidos básicos do corpo e
inclui visões gerais de sistemas específicos. Por conta de os seis capítulos subsequentes descreverem a anatomia
predominantemente por meio de dissecções, uma abordagem regional foi escolhida. As características dos ossos são
descritas somente quando se consideram suas estruturas relacionadas, como músculos e articulações. A osteologia
não é considerada separadamente. As estruturas internas da orelha e do olho estão além do escopo deste livro, uma
vez que o estudo desses tópicos requer microscopia. A anatomia do cérebro e da medula espinal também é excluída,
já que em geral é ensinada em cursos especiais.
O nível de detalhes contidos no livro é apropriado para cursos de anatomia topográfica para estudantes de
graduação médica e odontológica. Além disso, ele será de valor para estudantes e pós-graduados que estão
ingressando em profissões das ciências da saúde em que a anatomia faz parte do currículo.
A terminologia empregada aqui é a mais frequentemente utilizada pela prática clínica. Quando apropriado,
alternativas (como as recomendadas pela Nômina Anatômica) são acrescentadas entre parênteses.
A preparação das dissecções e o texto ocuparam os autores por quase cinco anos. Nosso objetivo era criar um
trabalho anatômico de alta qualidade e visualmente atraente. Esperamos que o tempo e esforço gastos na preparação
se reflitam no produto acabado.
Manchester, 1985
Agradecimentos para todas as Edições
Os autores são gratos aos Doutores Victoria Clague, Gulraiz Ahmad e Peter Mullaney, aos Professores Waqar Bhatti,
R.S. Harris e A.R. Moody, aos Departments of Radiology at Kaiser Permanente, em San Rafael (CA), e à Manchester
University, pelas radiografias, tomografias e ressonâncias magnéticas. Nossas famílias merecem menção especial, pois
sem o seu incansável apoio e a sua paciência estas edições certamente não seriam publicadas.
A todos eles expressamos nosso agradecimento.
Guia do Usuário
Organização
Este livro começa com um capítulo sobre os conceitos anatômicos básicos. Depois, os sete capítulos seguintes, cada
um com sua própria introdução, apresentam as diferentes regiões do corpo. As informações geralmente são
apresentadas na ordem da dissecção, progredindo da superfície para as estruturas mais profundas. Os membros são
descritos do proximal ao distal, e as articulações são consideradas por último.
Texto e Fotografias
Sempre que possível, o texto e as fotografias são organizados em páginas duplas independentes, para que o leitor
possa localizar as ilustrações relevantes sem ter que virar a página. O conteúdo clínico é destacado em azul.
Diagramas de Acompanhamento
Adjacente a cada fotografia há um diagrama de linha em que as cores são utilizadas para focar a atenção em
estruturas particulares da dissecção. Normalmente, as cores são de acordo com o seguinte código:
Nos diagramas que mostram os ligamentos do músculo no osso, as áreas são exibidas por meio da cor do músculo
cercada por linhas coloridas diferentes. Em outros diagramas, a cor indica a extensão de um compartimento ou
espaço.
Identificações e Linhas Indicadoras

As estruturas mais relevantes de cada diagrama são identificadas. A nomeação de uma estrutura pode aparecer tanto
com uma linha indicadora única quanto com uma linha indicadora que se ramifica para mostrar as diferentes partes
dessa mesma estrutura. No entanto, se duas ou mais estruturas são nomeadas, a primeira terá a linha indicadora
principal terminando sobre ela, enquanto as estruturas subsequentes serão indicadas por ramos laterais distribuídos
a distâncias cada vez mais curtas. A linha indicadora terminada em seta designa um espaço ou cavidade.
Guias de Orientação
Juntamente aos diagramas são apresentados guias de orientação que utilizam as seguintes abreviaturas:
E esquerda P posterior pr proximal

D direita A anterior d distal
S superior la lateral
I inferior m medial
Guias de orientação com vistas oblíquas utilizam com cabeças de setas grandes e pequenas e eixos longos e curtos.
Aqui estão quatro exemplos:
Terminologia
O livro usa termos que estão em conformidade com a Terminologia Anatômica. A lista de termos alternativos
relaciona os termos não oficiais mais antigos com seus equivalentes atuais.
Autoavaliação
As fotografias apresentadas no corpo principal de cada capítulo são livres de nomes, linhas indicadoras e outras
marcações sobrepostas. Deste modo, os leitores podem testar seus conhecimentos, seja cobrindo todo o diagrama de
acompanhamento e estudando a fotografia sozinha, seja cobrindo apenas os nomes.
Testes, Casos Clínicos e Observações são fornecidos após os capítulos para que os leitores façam autoavaliações. As
respostas dos Testes e Casos Clínicos estão no final do livro e as respostas das Observações estão na parte inferior da
mesma página da imagem.
CAPÍTULO 1
Conceitos anatômicos básicos

Pele
Tecido subcutâneo (fáscia superficial)
Fáscia profunda
Músculo
Cartilagem
Osso
Esqueleto
Articulações
Cavidades e membranas serosas
Vasos sanguíneos
Vasos linfáticos e linfonodos
Tecido nervoso

Para evitar ambiguidade e confusão, os termos anatômicos de posição e movimento são definidos segundo uma
convenção aceita internacionalmente. Essa convenção define a posição anatômica como aquela em que o corpo
humano está ereto, com os pés juntos e a face, os olhos e as palmas das mãos direcionados para frente (Fig. 1.1).
FIG. 1.1 Posição anatômica e termos utilizados na descrição anatômica.
Com o indivíduo na posição anatômica, três conjuntos de planos, mutuamente em ângulos retos, podem ser
definidos.
Os planos verticais (ou longitudinais) são denominados frontal e sagital. Os planos frontais (ou coronais) (Fig. 1.2)
passam de um lado para o outro, enquanto os planos sagitais (Fig. 1.3) passam da frente para trás.
FIG. 1.2 Corte coronal da cabeça.

FIG. 1.3 Corte sagital do tronco. Este corte fica à esquerda do plano sagital (mediano).
Um plano sagital em específico, chamado mediano (mediano sagital), é situado na linha média e divide o corpo em
duas metades: a direita e a esquerda (Fig. 1.4)*.
FIG. 1.4 Corte sagital (mediano) do tronco.
Os planos horizontais (ou transversais) (Fig. 1.5) cortam o corpo transversalmente de um lado para o outro e de
frente para trás.
FIG. 1.5 Corte transversal do tórax no nível do disco intervertebral, entre a sexta e a sétima vértebras torácicas. Face
inferior. (Comparar com a Fig. 2.71.)
As secções perpendiculares ao eixo longo de um órgão ou de uma parte do corpo também são conhecidas como
transversais. Do mesmo modo, as secções longitudinais são cortadas paralelamente ao eixo longo.
Os termos medial e lateral são usados para indicar a posição das estruturas em relação ao plano mediano (secção
sagital). O dedo anular, por exemplo, fica lateral ao dedo mínimo, mas medial ao polegar. As partes da frente e de trás
do corpo são normalmente denominadas superfícies anterior (ou ventral) e posterior (ou dorsal), respectivamente
(Fig. 1.1). Assim, uma estrutura é descrita como anterior a outra por ser posicionada mais adiante.
Superior e inferior são termos empregados para indicar a posição das estruturas com relação a cabeça/pé (Fig. 1.1).
Aquelas que estão em direção à extremidade da cabeça (ou cranial) do corpo são descritas como superiores a outras
estruturas, que são inferiores (ou caudais). Assim, o coração encontra-se superior ao diafragma e o diafragma é
inferior ao coração. Para os membros, os termos proximal e distal têm significados comparáveis. Por exemplo, a
articulação do cotovelo é proximal ao punho, mas distal ao ombro. Tais termos também são empregados para indicar
a direção fisiológica do fluxo em tubos, por exemplo, o esôfago é proximal ao estômago.
Os termos superficial e profundo indicam a localização das estruturas em relação à superfície do corpo. Assim, as
costelas ficam superficiais aos pulmões, mas profundas à pele da parede torácica (Fig. 1.5).
Os movimentos das articulações também são descritos por termos específicos. A partir da posição anatômica, o
movimento de uma parte para frente em relação ao resto do corpo é chamado de flexão. A extensão carrega a mesma
parte posteriormente (Fig. 1.6). No entanto, devido ao fato de o feto girar os membros superiores e inferiores durante
o desenvolvimento em direções diferentes, os movimentos de flexão e extensão em todas as articulações do joelho
para baixo ocorrem em direções opostas às articulações equivalentes do membro superior. Na abdução, a estrutura se
afasta do plano sagital (mediano) em direção lateral, enquanto na adução ela se move em direção a este plano
(Fig. 1.7). Para os dedos das mãos e dos pés, os termos abdução e adução são usados em referência a um plano
longitudinal que passa ao longo do dedo médio ou do segundo dedo, respectivamente. O movimento em torno do eixo
longitudinal de parte do corpo é chamado de rotação. Na rotação medial (ou interna), a superfície anterior de um
membro gira medialmente, enquanto a rotação lateral (ou externa) gira a superfície anterior lateralmente (Fig. 1.8).
Movimentos que combinam flexão, extensão, abdução, adução e rotação medial e lateral (p. ex., a ação “windmilling*”
vista na articulação do ombro) são conhecidos como circundução.
FIG. 1.6 Movimentos de flexão e extensão da articulação do ombro.
FIG. 1.7 Movimentos de abdução e adução. Na adução, a flexão da articulação do ombro permite que o membro seja
transportado anteriormente ao tronco.
FIG. 1.8 O movimento do antebraço indica rotação medial e lateral na articulação do ombro. O cotovelo está flexionado.

Pele
A pele (Fig. 1.9) é uma cobertura protetora da superfície do corpo e é composta de uma camada superficial, chamada
epiderme, e uma camada mais profunda, a derme. A epiderme é um epitélio constituído por uma camada superficial
de células mortas, que são continuamente descamadas e substituídas por células de uma camada germinativa mais
profunda. A derme é uma camada de tecido conjuntivo contendo vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Na maior
parte do corpo, a pele é fina e móvel sobre as estruturas subjacentes. Especializações da pele incluem unhas, folículos
capilares e glândulas sudoríparas. Nas palmas das mãos e nas plantas dos pés (e superfícies correspondentes dos
dedos), folículos capilares são ausentes e a epiderme é relativamente espessa. A pele dessas regiões também está
firmemente ancorada às estruturas subjacentes, reduzindo sua mobilidade durante ações como agarrar e ficar em pé.
Linhas de clivagem (de Langer) ocorrem dentro da pele e são de grande importância para os cirurgiões. Cicatrizes
que seguem incisões cirúrgicas feitas ao longo de tais linhas tendem a ser mais estreitas do que aquelas feitas entre
linhas de clivagem.
FIG. 1.9 Dissecação em multinível do meio da panturrilha direita para mostrar as camadas de pele, fáscia e septos
intermusculares.
Normalmente, a pele é bem vascularizada e recebe sangue de inúmeros vasos subcutâneos. O conhecimento desse
suprimento vascular é importante durante a realização de cirurgias que envolvam o uso de retalhos cutâneos. A pele
possui uma rica fonte de nervos, respondendo a toque, pressão, calor, frio, vibração e dor. Em certas áreas, tais como
nas pontas dos dedos, ela é especialmente sensível a toque e pressão. A pele é inervada por ramos superficiais
(cutâneos) dos nervos espinais ou cranianos. A área da pele suprida por cada um dos nervos cranianos ou espinais é
conhecida como dermátomo (Figs. 1.37 e 1.38).

Imediatamente após a pele, é encontrada uma camada de tecido conjuntivo frouxo, chamada tecido subcutâneo
(Fig. 1.9), que contém redes de veias superficiais e linfáticas, sendo ainda atravessada por nervos cutâneos e artérias.
Ela também contém gordura, variando consideravelmente em espessura de região para região e entre indivíduos.
Sobre as nádegas, por exemplo, a gordura é particularmente espessa, enquanto na parte posterior da mão é
relativamente fina. Sobre a parte inferior do abdome, esse tecido é subdividido em duas camadas: uma gordurosa
superficial e outra membranosa mais profunda.
Fáscia profunda
A fáscia profunda (Fig. 1.9) consiste em uma densa camada de tecido conjuntivo localizada logo após o tecido
subcutâneo. Embora fina sobre tórax e abdome, ela forma uma camada considerável nos membros (p. ex., fáscia lata;
pág. 275) e no pescoço (p. ex., fáscia de revestimento; pág. 353). Perto das articulações do punho e do tornozelo, a
fáscia profunda é espessa para formar o retináculo, que mantém os tendões em posição ao cruzarem com as
articulações. Essa fáscia também fornece fixação aos músculos e ancora os septos intermusculares que dividem os
músculos em compartimentos.
Quando há sangramento e inchaço dentro de compartimentos musculares em consequência de lesões por
esmagamento ou fraturas, a pressão pode aumentar de tal forma que os vasos sanguíneos fiquem comprimidos e o
fluxo sanguíneo, reduzido. A isquemia resultante pode ser seguida de cicatrizes e deformidades com contratura
muscular.
Músculo
Músculo é um tecido cuja contração ativa encurta suas células componentes e gera tensão ao longo de seu
comprimento. Há três tipos básicos de músculo: liso, estriado cardíaco e estriado voluntário (esquelético). Estriado e
liso são palavras que descrevem a aparência microscópica do músculo.
O músculo liso está presente nos órgãos dos sistemas digestório, geniturinário e respiratório e nas paredes dos
vasos sanguíneos. Ele é capaz de uma contração lenta e contínua, sendo normalmente controlado pelo sistema
nervoso autônomo (pág. 24) e pelas secreções endócrinas (hormônios).
O músculo estriado cardíaco (miocárdio) é confinado à parede do coração e é capaz de se contrair espontânea e
ritmicamente.
Sua atividade cíclica é coordenada pelo tecido especializado condutor do coração e pode ser modificada pelo
sistema nervoso autônomo.
O músculo esquelético (estriado voluntário) é o componente básico dos músculos que produzem movimentos nas
articulações. Essas ações são controladas pelo sistema nervoso somático (pág. 21) e podem ser voluntárias ou reflexas.
Cada célula muscular (fibra) possui sua própria terminação nervosa motora que inicia a contração da fibra muscular.
Os músculos podem ser ligados ao periósteo dos ossos diretamente ou por um tecido conjuntivo fibroso sob a forma
de fáscia profunda, septos intermusculares ou tendões. A fixação carnosa direta pode ser extensa, mas, em geral, os
tendões são ligados a pequenas áreas de osso. Músculos com ações similares tendem a ser agrupados juntos e nos
membros esses grupos ocorrem em compartimentos (p. ex., compartimento extensor do antebraço).
Normalmente, toda extremidade de um músculo é ligada ao osso. A fixação que permanece relativamente imóvel
quando o músculo executa sua ação principal é conhecida como origem, enquanto inserção é a ligação mais móvel.
Contudo, durante alguns movimentos, a origem se move mais em relação à inserção, o que faz com que tais termos
sejam apenas de importância limitada.
As fibras musculares no músculo voluntário são dispostas em diferentes padrões, refletindo a função do músculo.
Às vezes, elas são encontradas como folhas planas e finas (como o oblíquo externo, Figs. 1.10 e 1.11). Músculos em fita
(como o sartório; Fig. 1.12) têm fibras longas que alcançam ambas as extremidades do músculo sem nenhuma
interrupção.
FIG. 1.10 O oblíquo externo é um músculo plano com uma aponeurose extensa.
FIG. 1.11 Oblíquo externo cortado para mostrar sua espessura.
FIG. 1.12 O sartório é um músculo em fita.
Já os músculos peniformes são caracterizados por fibras que se dispõem de forma oblíqua. Os unipenados (p. ex.,
músculo flexor longo do polegar; Fig. 1.13) possuem fibras que se estendem de sua origem para unirem-se a apenas
um lado do tendão de inserção. Nos músculos bipenados (como os interósseos dorsais; Fig. 1.14), as fibras são
ancoradas a ambos os lados do tendão de inserção.
FIG. 1.13 O flexor longo do polegar é um músculo unipenado.

FIG. 1.14 Interósseos dorsais são músculos bipenados.
Músculos multipenados (p. ex., o subescapular; Fig. 1.15) têm vários tendões de origem e inserção com fibras
musculares passando obliquamente entre eles. Alguns músculos, como o digástrico, apresentam duas partes carnosas
(ventres) conectadas por um tendão intermediário (pág. 378).
FIG. 1.15 O subescapular é um músculo multipenado.
A maioria dos tendões é espessa e possui uma extremidade redonda ou achatada em corte transversal, embora
alguns formem folhas finas chamadas de aponeuroses (Fig. 1.10). Quando cruzam projeções ou atravessam espaços
confinados, eles normalmente são envolvidos em uma camada dupla de membrana sinovial para minimizar o atrito.
Muitas vezes, os tendões são mantidos no local onde cruzam com as articulações por bandas de tecidos fibrosos
espessos que impedem o arqueamento do tendão quando acontece movimento. Exemplos incluem o retináculo das
articulações do punho e do tornozelo, assim como as bainhas do tendão dos dedos das mãos e dos pés (Figs. 1.16 e
1.17).
FIG. 1.16 Vista anterior da mão esquerda, dissecada para mostrar suas bainhas fibrosas e os tendões.
FIG. 1.17 Vista posterior da mão esquerda, dissecada para mostrar o retináculo extensor do punho.
A inervação de um músculo esquelético contém fibras motoras e sensoriais que geralmente entram no ventre do
músculo. Grupos de músculos com ações semelhantes tendem a ser supridos por fibras nervosas derivadas dos
mesmos segmentos da medula espinal.
Por ser um tecido muito ativo metabolicamente, o músculo possui uma rica irrigação sanguínea arterial,
transportada por inúmeros vasos separados. A contração e o relaxamento dos músculos dos membros comprimem as
veias de cada compartimento. Como as veias contêm válvulas unidirecionais, esta bomba muscular ajuda no retorno
de sangue venoso dos membros para o tronco.
Cartilagem
Cartilagem é uma variedade de tecido conjuntivo que é nutrida através da difusão de vasos sanguíneos nos tecidos
circundantes. Ela é classificada por sua estrutura histológica em cartilagem hialina, fibrocartilagem e cartilagem
elástica.
A cartilagem hialina ocorre nas cartilagens costais (Fig. 1.11), da laringe e da traqueia, assim como em ossos em
desenvolvimento. Nas articulações sinoviais (Fig. 1.23), ela forma superfícies articulares vítreas e lisas, reduzindo o
atrito durante movimentos. A cartilagem articular é parcialmente nutrida pela difusão do líquido sinovial na
cavidade articular.
A inclusão de fibras de colágeno inelásticas e resistentes na matriz constitui a fibrocartilagem, que é mais forte e
flexível do que a de tipo hialino. A fibrocartilagem é encontrada nos discos intervertebrais (Fig. 1.22), na sínfise
púbica e na articulação manubrioesternal. Como discos articulares, ela é encontrada em algumas articulações
sinoviais (p. ex., a do joelho e a temporomandibular).
A elástica, que ocorre na orelha externa e na epiglote, é o tipo mais flexível de cartilagem. Ela é feita
predominantemente de fibras elásticas e apresenta um aspecto amarelado.
A cartilagem pode calcificar na velhice, tornando-se mais dura e rígida. Cartilagens costais frágeis estão sujeitas a
fraturas durante compressões torácicas de ressuscitação cardiopulmonar, principalmente em pessoas mais velhas.
Osso
O osso forma a base do esqueleto e é caracterizado por uma matriz dura, calcificada, que fornece rigidez. Na maioria
dos ossos, duas zonas são visíveis. Perto da superfície, a camada cortical externa do osso aparece sólida e é chamada
de substância compacta, enquanto centralmente o osso é conhecido como esponjoso (substância esponjosa). Muitos
ossos contêm uma cavidade medular ocupada pela medula óssea, um possível local de produção de células
sanguíneas (Fig. 1.18).
FIG. 1.18 Corte longitudinal de uma tíbia adulta.
Os inúmeros ossos que compreendem o esqueleto humano variam consideravelmente em forma e tamanho, sendo
classificados em longos (p. ex., fêmur), curtos (ossos do carpo), planos (osso parietal do crânio), irregulares (maxila do
crânio) e sesamoides (patela). Os ossos sesamoides aparecem nos tendões, geralmente no local em que o tendão passa
sobre uma projeção óssea ou articulação. Alguns ossos são descritos como pneumáticos por causa de suas cavidades
cheias de ar (p. ex., o etmoide).
O osso é envolto por uma camada fina de tecido fibroso chamada periósteo (Fig. 1.9), que fornece ancoragem para
músculos, tendões e ligamentos. O periósteo é uma fonte de células para o crescimento e a reparação óssea. Ele possui
ricas inervações e é extremamente sensível à dor. A dor de fraturas ou tumores no osso é muitas vezes devida à
perturbação do periósteo.
O osso apresenta uma irrigação sanguínea profusa, suprida parcialmente através de vasos periosteais e
parcialmente por artérias nutrícias, que entram nos ossos através de forames nutrícios e também suprem a medula.
Normalmente, quando fraturados, os ossos sangram profusamente pelos vasos medulares e periosteais lesionados.
Vários nomes são dados às diferentes partes de um osso longo em relação ao seu desenvolvimento (Fig. 1.19). O eixo
(ou diáfise) ossifica primeiramente e é separado por placas de crescimento dos centros secundários de ossificação (ou
epífises), que geralmente se encontram nas extremidades do osso. A parte da diáfise que fica ao lado de uma placa de
crescimento é chamada de metáfise e apresenta uma irrigação sanguínea particularmente rica. Quando cessa o
aumento do comprimento ósseo, as placas de crescimento desaparecem e as epífises se fundem com a diáfise.
Fraturas que envolvem epífises e metáfises muitas vezes interrompem o crescimento ósseo.
FIG. 1.19 Vista anterior da tíbia de uma criança.
Esqueleto
O esqueleto (Fig. 1.20), composto de ossos e cartilagens unidos por articulações, fornece rigidez e apoio ao corpo. Ele
apresenta componentes axiais e apendiculares. O componente axial inclui o crânio, a coluna vertebral, as costelas, as
cartilagens costais e o esterno. Já o esqueleto apendicular compreende os ossos dos membros superiores e inferiores,
assim como seus cíngulos correspondentes. Neste livro, os ossos individuais são descritos nas regiões apropriadas.
FIG. 1.20 Vistas anterior e posterior do esqueleto.
Articulações
As articulações são classificadas segundo sua estrutura em fibrosas, cartilaginosas e sinoviais. Nas articulações
fibrosas (Fig. 1.21), que são relativamente imóveis, os dois ossos são unidos por um tecido fibroso (p. ex., as suturas
vistas entre os ossos do crânio).
FIG. 1.21 A articulação tibiofibular inferior é um exemplo de articulação fibrosa.
A cartilagem é interposta entre as extremidades ósseas em articulações cartilaginosas. As articulações

cartilaginosas primárias contêm cartilagem hialina, são capazes de realizar apenas movimentos limitados e
encontram-se entre as costelas e o esterno. Nas articulações cartilaginosas secundárias (Fig. 1.22), a fibrocartilagem
une as extremidades dos ossos. Tais articulações, que em geral permitem mais movimento do que as do tipo primário,
situam-se todas na linha média. Exemplos incluem os discos intervertebrais, a articulação manubrioesternal e a
sínfise púbica.
FIG. 1.22 Corte sagital para mostrar um disco intervertebral (articulação cartilaginosa secundária).
Articulações sinoviais
Complexa e altamente móvel, a articulação sinovial é a mais comum dentre os tipos de articulações. Elas são
classificadas de acordo com a forma das superfícies articulares (tais como plana, selar e esferoide) ou pelo tipo de
movimento que elas permitem (como deslizamento, pivô, dobradiça). Em uma articulação sinovial típica (Fig. 1.23), as
superfícies articulares são revestidas com cartilagem hialina e os ossos são unidos por uma membrana fibrosa (da
cápsula articular) que é anexada aos arredores das áreas de cartilagem articular.
FIG. 1.23 Corte coronal de uma articulação metacarpofalângica (articulação sinovial). Os ligamentos colaterais são
espessamentos da cápsula articular.
Em cada articulação sinovial, todo o interior (com exceção da cartilagem articular) é revestido com uma membrana
sinovial (da cápsula articular). Essa fina membrana vascular secreta líquido sinovial para dentro do espaço articular,
fornecendo nutrição à cartilagem e lubrificação à articulação.
Normalmente, a cápsula é espessada para formar bandas de reforço conhecidas como ligamentos capsulares (p. ex.,
o ligamento pubofemoral). Além disso, as bandas fibrosas podem formar ligamentos extracapsulares (tais como o
ligamento costoclavicular). Em algumas articulações, há ligamentos intracapsulares (p. ex., o ligamento da cabeça do
fêmur) que são cobertos pela membrana sinovial. Às vezes, os tendões se fundem com a cápsula (como no manguito
rotador) ou passam por dentro da articulação, cobertos pela membrana sinovial, antes de alcançar sua ligação óssea
(p. ex., o bíceps braquial na articulação do ombro; Fig. 1.24).
FIG. 1.24 A remoção de parte da cápsula articular do ombro revela o tendão intracapsular, mas extrassinovial, da
cabeça longa do bíceps braquial.
Os sacos da membrana sinovial que contêm fluidos (Fig. 1.25), também chamados de bolsa, separam alguns tendões
e músculos de outras estruturas. A bolsa, encontrada próximo de articulações, consegue se comunicar com a cavidade
da articulação através de uma pequena abertura na cápsula (p. ex., a bolsa subescapular).
FIG. 1.25 Corte sagital da articulação do cotovelo. A bolsa do olécrano não se comunica com a cavidade articular.
Em algumas articulações (p. ex., do joelho), um disco de cartilagem é interposto entre a cartilagem articular que
cobre as extremidades dos ossos (Fig. 1.26). Isso proporciona uma forma adaptada para cada extremidade do osso,
permitindo assim um movimento mais livre, sem comprometer a estabilidade. Ademais, diferentes tipos de
movimento são permitidos em cada metade da articulação.
FIG. 1.26 Articulação do joelho desarticulada para mostrar os meniscos.
A estabilidade varia consideravelmente de uma articulação sinovial para outra, uma vez que vários fatores limitam
o movimento excessivo e contribuem para a estabilidade da articulação. Tais fatores incluem a forma das superfícies
articulares, a força da cápsula e dos ligamentos associados, a tonicidade dos músculos circundantes e, quando
presentes, os discos intra-articulares e os ligamentos.
Na articulação do quadril, os ligamentos e o formato dos ossos fornecem a estabilidade principal, enquanto a
tonicidade dos músculos circundantes é mais importante para a estabilização da articulação do ombro. A falta de
estabilidade associada a fraqueza muscular ou trauma pode resultar em deslocamento, de modo que as superfícies
cobertas por cartilagem não consigam mais fazer contato. Esse deslocamento pode danificar vasos sanguíneos e
nervos adjacentes.
As articulações, em especial suas cápsulas, recebem uma inervação sensitiva rica, derivada dos nervos dos
músculos que agem na articulação. O nervo axilar, por exemplo, supre a articulação do ombro e o músculo deltoide.
Os vasos sanguíneos que circundam as articulações frequentemente participam de anastomoses, as quais
apresentam caminhos alternativos ao fluxo sanguíneo quando a articulação se move para uma posição diferente,
assegurando o suprimento adequado da membrana sinovial (como na articulação do joelho; Fig. 1.27).
FIG. 1.27 Ramos da artéria poplítea e suas anastomoses ao redor da articulação do joelho.
Cavidades e membranas serosas

Pericárdio, pleura e peritônio são membranas serosas que revestem, respectivamente, as cavidades que separam o
coração, o pulmão e as vísceras abdominais de suas estruturas circundantes. O local em que a membrana reveste a
parede externa da cavidade é chamado de parietal e possui inervações sensoriais e somáticas. Já o local em que a
membrana cobre propriamente o órgão é chamado de visceral e não possui inervações somáticas. Normalmente, a
disseminação de doenças relacionadas às membranas parietais provoca dores sentidas em um local que o paciente
consegue identificar com precisão. As partes parietal e visceral continuam até a raiz das vísceras e são separadas uma
da outra por uma cavidade, que contém apenas uma película fina de fluido seroso. Embora possuam um contato
estreito, as membranas são lubrificadas pelo fluido intermediário, que permite o movimento entre as vísceras e seu
entorno (Fig. 1.28).
FIG. 1.28 Corte transversal do tórax ao nível da T5, evidenciando a cavidade pleural direita. Aspecto superior.
Vasos sanguíneos
Os vasos sanguíneos transportam sangue ao redor do corpo e são classificados em três tipos principais: artérias, veias
e capilares.
FIG. 1.29 Dissecação em multinível da perna direita apresentando os vasos sanguíneos.

FIG. 1.30 Parte de veia safena aberta longitudinalmente e em corte transversal.
Artérias são vasos de paredes espessas que transportam o sangue em um sistema de ramificação de calibre
decrescente, para longe do coração (Fig. 1.31). Algumas artérias possuem o mesmo nome da região em que passam
(p. ex., artéria femoral), enquanto outras são nomeadas segundo as estruturas que abastecem (p. ex., artéria renal). Os
maiores vasos, como a aorta, possuem paredes elásticas e, portanto, são chamados de artérias elásticas*. Elas dão
origem a artérias cujas paredes são mais musculares (artérias musculares), tais como a artéria radial no antebraço.
Uma camada de músculo liso particularmente espessa também é uma característica das paredes das arteríolas
microscópicas. A tonicidade do músculo liso arteriolar é mantida sob o controle do sistema nervoso autônomo e dos
hormônios, o que é um fator importante na manutenção da pressão do sistema arterial. Em geral, existem poucos
caminhos alternativos para o sangue arterial chegar ao seu destino. No entanto, em algumas regiões (p. ex., as
articulações e a base do cérebro), o suprimento arterial é abastecido por mais de um vaso (Fig. 1.27). Tais artérias
podem se comunicar diretamente entre si em locais conhecidos como anastomoses arteriais. Os pulsos arteriais
podem ser facilmente sentidos nas artérias superficiais, como na artéria radial do punho. Identificar o pulso de
artérias localizadas em áreas profundas, como a aorta abdominal, pode exigir uma pressão firme.
FIG. 1.31 Principais artérias sistêmicas.
Os vasos capilares ligam as mais pequenas artérias (arteríolas) e veias (vênulas) e transportam sangue em pressão
baixa através dos tecidos. Coletivamente, esses vasos microscópicos de paredes finas têm uma área superficial muito
extensa, facilitando a troca gasosa e metabólica entre o sangue e os tecidos.
As veias levam o sangue do leito capilar de volta ao coração a uma pressão baixa (Fig. 1.32). Elas podem ser
profundas (acompanhando as artérias) ou superficiais (situadas na fáscia superficial) (Fig. 1.29), sendo geralmente
ligadas por anastomoses venosas.
FIG. 1.32 Principais veias sistêmicas.
Muitas vezes, as veias que acompanham as artérias são dispostas como vários vasos interligados, chamados de
veias acompanhantes. Nos membros, as veias profundas podem ser comprimidas pela ação muscular local,
auxiliando, portanto, no retorno venoso. Muitas veias (com exceção das veias cavas, assim como daquelas que
drenam as vísceras e o crânio) contêm válvulas unidirecionais que direcionam o fluxo de sangue para o coração
(Fig. 1.30). O dano de tais válvulas pode resultar em veias dilatadas, também conhecidas como varicosas. O padrão
venoso varia com frequência e inúmeras conexões anastomóticas fornecem vias alternativas para o retorno venoso.
Em algumas regiões, diversas veias intercomunicantes formam malhas chamadas de plexos (p. ex., o plexo venoso
pélvico). Na cavidade craniana, o sangue venoso é transportado em vasos especiais formados pela dura-máter,
membrana que reveste o interior do crânio. Esses seios durais recebem sangue do cérebro.
Vasos linfáticos e linfonodos

O fluido tecidual é coletado por canais microscópicos de extremidade aberta chamados vasos linfáticos.
A partir de uma região ou de um órgão específico, esses vasos linfáticos valvulados escoam em agregações do tecido
linfoide (chamados linfonodos; Fig. 1.33), que filtram a linfa. Grupos de linfonodos são frequentemente encontrados
perto de um órgão (p. ex., linfonodos viscerais) ou na raiz do membro (p. ex., linfonodos axilares). Em última análise,
a linfa drena para o sistema venoso na raiz do pescoço através de canais linfáticos maiores, chamados de ducto
torácico e tronco linfático direito (Fig. 1.34).
FIG. 1.33 Linfonodo inguinal.

FIG. 1.34 Principais vasos e nódulos linfáticos.
Por filtrarem o fluido que passa através deles, os linfonodos podem se envolver na disseminação de infecções ou
metástases (p. ex., câncer). Assim, ao remover um órgão canceroso, o cirurgião poderá também remover os
linfonodos que drenam este órgão.
Tecido nervoso
O tecido nervoso contém dois tipos de células: neurônios e neuróglias. O neurônio é a unidade funcional responsável
pela condução de impulsos nervosos. Ele é composto de um corpo celular e suas projeções associadas. Um tipo de
projeção, o qual há apenas um por neurônio, é o axônio. Embora relativamente curto, ele às vezes é muito longo,
como nos nervos periféricos, onde os axônios compreendem as fibras nervosas individuais. A neuróglia assume o
papel de sustentação e compreende, dentre algumas células, as células de Schwann, que formam parte da bainha de
mielina ao redor dos axônios. Tais bainhas isolam os axônios, aumentando a velocidade de condução deles.
O sistema nervoso consiste em partes centrais e periféricas. O cérebro e a medula espinal compreendem o sistema
nervoso central.
O sistema nervoso periférico constitui-se de nervos espinais, cranianos e autonômos, assim como seus gânglios
associados. Os feixes de projeções das células nervosas e as células de Schwann de sustentação formam nervos
periféricos. Várias projeções nervosas (axônios), unidas por tecido conjuntivo, formam um feixe nervoso; e vários
feixes, rodeados por uma bainha fibrosa (epineuro), constituem todo o nervo periférico.
Os corpos de células nervosas também fazem parte do sistema nervoso periférico e geralmente são agrupados em
gânglios. O sistema nervoso periférico é dividido em partes somática e autonôma.
Nervos somáticos
Em geral, os nervos somáticos inervam o músculo esquelético e transmitem sensações de todas as partes do corpo,
com exceção das vísceras. Um total de 12 pares de nervos cranianos são ligados ao cérebro e eles são denominados:
olfatório (I); óptico (II); oculomotor (III); troclear (IV); trigêmeo (V); abducente (VI); facial (VII); vestibulococlear (VIII);
glossofaríngeo (IX); vago (X); acessório (XI) e hipoglosso (XII). A maioria desses nervos fornece estruturas na cabeça e
no pescoço, embora o nervo vago também forneça inervação para vísceras torácicas e abdominais.
Os nervos espinais também são em pares e cada um deles é ligado a um segmento específico da medula espinal
pelas raízes anterior e posterior. Dos nervos espinais, oito são cervicais (C1-C8), doze são torácicos (T1-T12), cinco são
lombares (L1-L5), cinco são sacrais (S1-S5) e um ou dois nervos são coccígeos (Co) (Fig. 1.35).
FIG. 1.35 Vista lateral da distribuição dos ramos anteriores dos nervos espinais.
Os nervos espinais torácicos ilustram o típico padrão de distribuição segmentar na parede do corpo (Fig. 1.36). A
área da pele suprida por um único nervo espinal (ou craniano) é chamada de dermátomo (Figs. 1.37 e 1.38). No
tronco, o padrão do dermátomo envolve a sobreposição substancial das áreas adjacentes. Do mesmo modo, todos os
músculos fornecidos por um único nervo espinal (ou craniano) compreendem um miótomo.
FIG. 1.36 Rota e distribuição de um nervo espinal torácico típico. Aspecto inferior.
FIG. 1.37 Dermátomos do tronco.
FIG. 1.38 Dermátomos dos membros.
O padrão normal de inervação do tronco é modificado nos membros, sendo cada um fornecido por vários nervos
espinais através de uma rede complexa, chamada plexo (p. ex., plexo braquial do membro superior; Fig. 1.39). A
formação do plexo modifica o padrão de miótomos de modo que os segmentos da medula espinal inervam os
músculos de acordo com suas ações primordiais. Por exemplo, os flexores da articulação do cotovelo são fornecidos
pelos segmentos C5 e C6 da medula espinal. Os corpos celulares sensoriais são localizados em gânglios nos nervos
periféricos próximos ao sistema nervoso central (p. ex., gânglio trigeminal, gânglios da raiz posterior). No entanto, os
corpos celulares dos nervos motores somáticos são localizados no sistema nervoso central.
FIG. 1.39 A axila foi dissecada para mostrar o plexo braquial.
Nervos autônomos
O sistema nervoso autônomo inerva os músculos liso e cardíaco, assim como as glândulas. Ele é dividido em duas
partes: simpático e parassimpático, cujos efeitos são, na maioria das vezes, antagônicos (p. ex., a estimulação
simpática aumenta a frequência cardíaca, enquanto a estimulação parassimpática a reduz). Em ambos os
componentes, simpático e parassimpático, axônios mielinizados pré-ganglionares deixam o sistema nervoso central e
fazem sinapse com neurônios de gânglios periféricos distribuídos por todo o corpo. Os axônios pós-ganglionares que
passam aos órgãos efetores não são mielinizados. As fibras sensoriais autônomas acompanham as fibras eferentes
autonômas nos nervos periféricos, mas seus corpos celulares são localizados nos gânglios da raiz posterior, junto aos
neurônios sensoriais somáticos. A dor de órgãos doentes, denominada dor visceral e geralmente mal localizada, é
transmitida através de nervos autonômos sensoriais.
As partes do sistema nervoso central das quais emergem os nervos autonômos diferem para os componentes
simpático e parassimpático (Fig. 1.40).
FIG. 1.40 Padrão de inervação dos sistemas nervosos autônomos parassimpático e simpático.
Nervos simpáticos
As fibras simpáticas pré-ganglionares deixam o sistema nervoso central, localizado nos nervos espinais de todos os
segmentos torácicos e nos dois lombares superiores (fluxo toracolombar), e entram nos troncos simpáticos
ganglionares através de ramos comunicantes brancos. Os dois troncos simpáticos se encontram em ambos os lados da
coluna vertebral e estendem-se pela maior parte do seu comprimento. Cada tronco é composto de gânglios simpáticos
e troncos nervosos interligados.
Os axônios pós-ganglionares não mielinizados destinados aos vasos sanguíneos e às glândulas sudoríparas da
parede do corpo, incluindo os membros, deixam os gânglios através de ramos comunicantes cinzentos e são
distribuídos pelos nervos espinais. Ramos viscerais especiais passam diretamente dos troncos para alcançar o órgão
apropriado.
As fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares são frequentemente transportadas até seus destinos como plexos
intimamente relacionados às paredes das artérias.
Nervos parassimpáticos
No sistema parassimpático, as fibras pré-ganglionares mielinizadas deixam o sistema nervoso central como parte dos
nervos cranianos III, VII, IX e X e como parte dos nervos espinais sacrais S2, S3 e S4, para formar o fluxo autonômo
craniossacral. Essas fibras pré--ganglionares fazem sinapse com gânglios situados perto da ou na parede do órgão-
alvo. Axônios pós-ganglionares não mielinizados, relativamente pequenos, emergem desses gânglios para inervar o
tecido apropriado. Na cabeça, há quatro gânglios pareados (ciliar, pterigopalatino, submandibular e ótico) que
recebem fibras parassimpáticas pré-ganglionares dos nervos cranianos III, VII e IX. As fibras pós--ganglionares desses
gânglios inervam o olho e as glândulas lacrimais, nasais e salivares. As fibras pré-ganglionares do nervo vago (X)
fazem sinapse com os neurônios pós--ganglionares que inervam as vísceras cervical, torácica e abdominal. Já as fibras
pré-ganglionares dos nervos sacrais (nervos esplâncnicos pélvicos ou nervi erigentes) suprem os órgãos pélvicos.
Normalmente, gânglios parassimpáticos associados aos nervos vago e sacral compreendem pequenos aglomerados de
células nas paredes dos órgãos inervados (Fig. 1.40).
*
Nota da Revisão Científica: Outro plano sagital é o paramediano, que divide o corpo em duas partes não iguais.
*
Nota da Revisão Científica: Windmilling (catavento).
*
Nota da Revisão Científica: A túnica médica desses vasos é rica em tecido elástico, o que facilita o fluxo sanguíneo.
CAPÍTULO 2
Tórax
Introdução
Esqueleto do Tórax
Costelas
Esterno
Parede Torácica
Pele
Mamas
Músculos
Espaços intercostais
Músculos intercostais
Vasos e nervos intercostais
Pleura
Pleura parietal
Pleura visceral
Pulmões
Fissuras
Superfícies, margens e relações
Brônquios
Vasos pulmonares
Nervos autônomos
Mediastino
Pericárdio
Pericárdio fibroso
Pericárdio seroso
Coração
Características externas
Câmaras e valvas
Vasos sanguíneos
Sistema de condução
Veias braquiocefálicas
Veia cava superior
Arco e ramos da aorta
Nervos frênicos
Traqueia
Esôfago
Nervos vagos (X)
Segmento torácico da porção descendente da aorta e seus ramos
Ducto torácico
Sistema venoso ázigo
Porção torácica do tronco simpático
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
O tórax é a região do tronco que abrange o esterno, as cartilagens costais, as costelas e as vértebras torácicas,
juntamente com as respectivas estruturas envolvidas. No plano superior, o tórax é limitado pelas superfícies
superiores das primeiras costelas e suas cartilagens costais, pelo manúbrio do esterno e pela 1ª vértebra torácica. O
espaço limitado por essas estruturas é a abertura superior do tórax (entrada torácica) (Fig. 2.1), que permite a
passagem das estruturas entre a raiz do pescoço e o tórax. Os tumores volumosos que ocupam espaço nesse local
podem comprimir as estruturas adjacentes e resultar na condição clínica confusamente denominada síndrome do
desfiladeiro torácico. No plano inferior, a cavidade do tórax é separada do conteúdo abdominal por uma lâmina
fibromuscular chamada diafragma. O esôfago e outras estruturas torácicas atravessam o diafragma para entrar ou
sair do abdome. Como o diafragma é convexo em sua porção superior, alguns dos órgãos localizados no interior do
abdome são recobertos pelas costelas inferiores e pelas cartilagens costais.
FIG. 2.1 Limites da abertura superior do tórax (linha cor-de-rosa).
As costelas, as cartilagens costais e o esterno formam uma estrutura semirrígida à qual estão ligados vários
músculos; alguns conectam as costelas e cartilagens costais adjacentes, outros estão conectados ao cíngulo do
membro superior ou ao úmero, ou ainda descem do tórax para contribuir para a musculatura da parede abdominal.
As extremidades mediais da clavícula articulam-se com a margem superior do manúbrio e a incisura jugular
(supraesternal). O manúbrio articula-se com o corpo do esterno na sínfise manubrioesternal (ângulo esternal ou de
Louis), normalmente formando uma crista horizontal. Trata-se de um ponto de referência durante o exame clínico,
visto que as segundas cartilagens costais encontram o esterno nesse nível. Contar as costelas a partir das segundas
cartilagens costais é uma prática normal, uma vez que as primeiras costelas encontram-se parcialmente cobertas
pelas clavículas. No plano inferior, a parede torácica é limitada pela margem costal, formada pelas cartilagens costais
das costelas inferiores. A margem costal estende-se para cima e em sentido medial até a extremidade inferior do
esterno, formando o limite superior da parede abdominal. Normalmente, é possível identificar a porção inferior do
esterno, o processo xifoide, na linha mediana entre as margens costais (ângulo subcostal). O espaço entre as costelas
adjacentes e as cartilagens costais é ocupado pelos músculos intercostais, que estão ativos durante os movimentos
respiratórios da parede torácica. Os vasos e os nervos intercostais correm entre esses músculos em cada espaço, com
ramificações para os tecidos adjacentes e a pele que os recobre. Em ambos os sexos, os mamilos são estruturas
superficiais e o posicionamento anatômico pode variar, dependendo da constituição da pessoa. Os componentes
glandulares das mamas encontram-se em nível profundo dos mamilos, incorporado à gordura dos tecidos
subcutâneos que recobrem os músculos da parede torácica. No plano posterior, as costelas superiores encontram-se
recobertas pelas escápulas e pelos seus músculos.
O espaço contido na parede torácica é ocupado por vários órgãos importantes. Alguns desses órgãos encontram-se
limitados ao tórax (p. ex., coração), enquanto outros atravessam a região, estendendo-se do pescoço ao abdome (p. ex.,
esôfago). Em cada lado, o pulmão ocupa uma grande proporção da cavidade torácica (Fig. 2.2) e é circundado por um
saco seroso chamado pleura. A pleura envolve uma cavidade (cavidade pleural) que normalmente contém um tênue
filme de fluido seroso, o qual permite que os pulmões e a parede torácica se movimentem livremente uns sobre os
outros. Cada cavidade pleural é separada da outra por uma divisória no centro (na linha mediana) do tórax chamada
mediastino. “Mediastino” é o termo usado para descrever todas as estruturas que ocupam essa porção central,
incluindo o coração e seus grandes vasos (Figs. 2.3 e 2.4) e as partes intratorácicas da traqueia e do esôfago.
FIG. 2.2 Traqueia, brônquios e pulmões.
FIG. 2.3 Coração e grandes artérias.

FIG. 2.4 Coração e grandes veias.
Esqueleto do Tórax
O esqueleto do tórax consiste em 12 vértebras torácicas, 12 pares de costelas (com suas cartilagens costais) e no
esterno (Fig. 2.5). A continuação das estruturas entre a raiz do pescoço e a parte superior da cavidade torácica
atravessa a abertura superior do tórax (entrada torácica), limitada pelo primeiro corpo vertebral torácico, pelo
primeiro par de costelas, pelas cartilagens costais e pela borda superior do esterno. A abertura inferior do tórax
(saída torácica), através da qual passam algumas estruturas entre as cavidades torácica e abdominal, é formada pelo
12o corpo vertebral torácico, bem como pela 12ª e 11ª costelas e pela margem costal (as cartilagens costais fundidas
da 7ª a 10ª costelas).
FIG. 2.5 Ossos articulados do tórax mostrando as relações entre a coluna vertebral, as costelas, as cartilagens costais
e o esterno.
Costelas
Embora as costelas difiram em tamanho e forma, a maioria (da 2ª à 9ª) possui características em comum e é descrita
como costelas típicas (Fig. 2.6). Cada costela típica consiste em cabeça, colo, tubérculo, corpo, margens superior e
inferior, assim como superfícies interna e externa. A cabeça das costelas é aquela parte que se articula com o corpo
vertebral torácico. A parte inferior da cabeça forma uma articulação sinovial com o corpo vertebral subjacente,
enquanto a parte superior se articula com a vértebra sobrejacente. A parte intermediária da cabeça se apoia contra o
disco intervertebral. O colo da costela conecta-se à cabeça e ao tubérculo, estando localizado à frente do processo
transverso. O tubérculo da costela está orientado para a parte posterior e a porção medial de sua superfície forma
uma articulação sinovial com a face articular no processo transverso da vértebra correspondente. O corpo forma o
restante da costela e termina na parte anterior em uma depressão rasa, que recebe a cartilagem costal. Passando
lateralmente a partir do tubérculo, o corpo inclina-se para baixo e para trás antes de se voltar para a frente e para
fora, formando assim o ângulo. Lateral ao ângulo, o corpo possui uma margem inferior bem definida que limita o
sulco costal.
FIG. 2.6 Vista superior da 1a, 7a e 12a costelas direitas mostrando suas características superficiais e seus tamanhos
relativos.
A primeira costela é atípica. A sua cabeça possui uma face articular exclusivamente para o seu próprio corpo
vertebral. O corpo é curto e largo, com superfícies superior e inferior. Além disso, a sua superfície superior contém
uma crista que forma uma projeção na borda interna da costela, o tubérculo do músculo escaleno anterior, ao qual se
encontra ligado o escaleno anterior. O corpo contém dois sulcos transversais, um na frente da crista (sulco da veia
subclávia) e o outro atrás (para a artéria subclávia e a parte inferior do tronco do plexo braquial). A 10ª, 11ª e 12ª
costelas também são atípicas na medida em que cada cabeça possui uma única face articular e normalmente é
destituída de tubérculo ou de um ângulo.
Cartilagens costais
Todas as costelas possuem cartilagens costais, e as sete superiores (costelas verdadeiras) articulam-se com as faces
laterais do esterno. Os pares 8-12 (costelas falsas) não alcançam o esterno, articulando-se com a cartilagem
imediatamente acima, enquanto os pares 11 e 12 (costelas flutuantes) são pontiagudos e terminam livremente nos
músculos da parede abdominal.
Esterno
O esterno é um osso plano que consiste no manúbrio, no corpo (Fig. 2.7) e no processo xifoide. O manúbrio articula-se
com a extremidade medial de cada clavícula através da articulação esternoclavicular e com a 1ª cartilagem costal. A
sua margem superior inclui a incisura jugular, que forma parte da abertura superior do tórax. Uma articulação
cartilaginosa secundária palpável (a articulação manubrioesternal) une o manúbrio e o corpo, formando um útil
ponto de referência para a 2ª cartilagem costal, que faz limite com o esterno na margem lateral da articulação. As
margens laterais do corpo do esterno são marcadas por incisuras pelas extremidades mediais da 2a à 7a cartilagens
costais. O processo xifoide localiza-se no ângulo subcostal, projetando-se para baixo e para trás a partir do corpo do
esterno.
FIG. 2.7 O manúbrio e o corpo do esterno. O processo xifoide não aparece.
Parede Torácica
Pele
A pele que recobre o tórax recebe o seu suprimento nervoso dos nervos espinais cervicais inferiores e torácicos
superiores. Acima do nível da articulação manubrioesternal, o nervo C4 oferece inervação cutânea, enquanto os
nervos T2-T11 produzem os dermátomos para o restante da parede torácica. O primeiro nervo torácico não contribui
para o suprimento dos nervos cutâneos do tórax, mas inerva parte da pele do membro superior (Figs. 1.35 e 3.6).
Mamas
As mamas (Fig. 2.8) consistem em tecido glandular e em uma determinada quantidade de gordura incorporada ao
tecido subcutâneo da parede anterior do tórax. No homem e na mulher imatura, a glândula é rudimentar. Apesar de o
tamanho e a forma das mamas na mulher adulta variarem, a base (parte localizada na fáscia profunda que recobre
os músculos peitoral maior, serrátil anterior e reto do abdome) tem posição constante. Na mulher adulta, a base é
aproximadamente circular e se estende entre a 2ª e a 6ª costelas. Medialmente, a glândula recobre a margem lateral
do esterno. Parte da mama estende-se nos sentidos ascendente e lateral, alcançado a prega anterior da axila. Trata-se
do processo axilar e é a única parte da mama com penetração por baixo da fáscia profunda. Durante a palpação
clínica da mama, é essencial que se inclua o processo axilar como parte do exame físico.
FIG. 2.8 Secção sagital através da mama direita e da parede torácica subjacente. Nessa dissecação, não é possível
distinguir a estrutura glandular da mama.
Os elementos glandulares consistem em 15 a 20 lobos dispostos radialmente, cada um escoando para um ducto
lactífero. Esses ductos se abrem de forma independente na superfície do mamilo. O mamilo é circundado por uma
área de pele rosada, a aréola, que pode desenvolver uma pigmentação marrom durante a gravidez.
A glândula é atravessada por septos fibrosos denominados ligamentos superiores da mama (ligamentos de Cooper)
(Fig. 2.8), que subdividem os lobos e conectam frouxamente a pele da mama à fáscia profunda que recobre a parede
torácica. Em determinados tipos de carcinoma de mama, esses septos fibrosos podem produzir uma escavação
(covinha) característica da pele sobre a lesão. Normalmente, a mama é livremente móvel sobre os músculos
subjacentes. Entretanto, a falta de mobilidade quando o peitoral maior se contrai indica que a patologia mamária
fixou a glândula aos músculos subjacentes da parede torácica.
Suprimento sanguíneo
A gordura e os elementos glandulares da mama recebem sangue das artérias que suprem também as estruturas mais
profundas da parede torácica. Esses vasos incluem ramos perfurantes da artéria torácica interna (artéria mamária
interna) e a 2a, 3a e 4a artérias intercostais. As artérias torácica lateral e toracoacromial, originárias da artéria axilar,
também irrigam a mama. A glândula é drenada pelas veias que acompanham as artérias.
Drenagem linfática
Na substância da mama, os vasos linfáticos formam um sistema de canais interligados que coletam linfa de todas as
partes do órgão. As faces superior e lateral da mama normalmente drenam para os linfonodos axilares centrais e
apicais através dos linfonodos infraclaviculares e peitorais. É importante, portanto, palpar os linfonodos axilares em
caso de suspeita de doença mamária maligna. As partes medial e inferior da mama drenam profundamente para as
glândulas existentes ao longo dos vasos torácicos internos e, de lá, por meio do tronco linfático broncomediastinal,
para a confluência dos vasos linfáticos na raiz do pescoço (pág. 360). Os vasos linfáticos podem também cruzar a linha
mediana para se comunicar com os vasos da mama oposta.
Músculos
Às superfícies externas das costelas, das cartilagens costais e do esterno conectam-se os músculos envolvidos nos
movimentos do membro superior e da escápula, como peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior. Além disso,
às superfícies externas das costelas inferiores fixam-se o reto do abdome e os músculos oblíquos da parede anterior
do abdome (págs. 157, 158).
Peitoral maior
Esse músculo grande em forma de leque (Fig. 2.9) conecta-se à clavícula, ao esterno e às cartilagens costais superiores,
formando a parede anterior da axila. A cabeça clavicular está ligada à superfície anterior da porção medial da
clavícula. A cabeça esternocostal está ancorada ao manúbrio e ao corpo do esterno, bem como às seis cartilagens
costais superiores. Lateralmente, ambas as partes do músculo conectam-se ao úmero ao longo do lábio lateral do
sulco intertubercular (pág. 82).
FIG. 2.9 Músculo peitoral maior, revelado com a remoção da pele, do tecido subcutâneo e da fáscia profunda.
O músculo peitoral maior é suprido pelos nervos peitorais medial e lateral a partir do plexo braquial. Do ponto de
vista funcional, trata-se de um poderoso adutor e flexor do braço na articulação do ombro e que também produz a
rotação medial do úmero. Quando o membro superior está fixo, a parte esternocostal pode agir como um músculo
acessório da inspiração, elevando as costelas.
Peitoral menor
Esse pequeno músculo (Fig. 2.10) situa-se profundamente ao músculo peitoral maior e normalmente encontra-se
ligado à 3ª, 4ª e 5ª costelas. O músculo converge para a borda medial do processo coracoide da escápula. O peitoral
menor é suprido pelos nervos peitorais medial e lateral, sendo auxiliar nos movimentos de protração e rotação da
escápula.
FIG. 2.10 Músculo peitoral menor, exposto com a remoção do peitoral maior.
Serrátil anterior
Esse músculo grande situa-se entre a escápula e a parede torácica, conectado às faces laterais das oito costelas
superiores (Fig. 2.11) e formando parte da parede medial da axila. As fibras musculares das quatro costelas
superiores conectam-se ao ângulo superior e à superfície costal da margem medial da escápula. As fibras das 5ª-8ª
costelas convergem para a superfície costal do ângulo inferior da escápula.
FIG. 2.11 Músculo serrátil anterior visto após a remoção dos músculos peitorais e o deslocamento da escápula para
trás.
A inervação é fornecida pelo nervo torácico longo originário das três raízes superiores (C5, C6 e C7) do plexo
braquial, no pescoço. O músculo é um poderoso protrator da escápula e auxilia o trapézio a produzir rotação
escapular durante a abdução do membro superior. Além disso, o músculo ajuda a estabilizar a escápula durante os
movimentos do membro superior.
Espaços intercostais
O intervalo entre duas costelas adjacentes se chama espaço intercostal. Em cada lado do tórax, existem 11 desses
espaços, numerados de cima para baixo e ocupados por músculos, membranas, nervos e vasos. O número atribuído a
cada espaço intercostal e a suas estruturas neurovasculares corresponde àquele da costela que delimita o espaço
superiormente. Os nervos e os vasos imediatamente inferiores às 12ªs costelas são denominados nervos e vasos
subcostais. Os nervos e os vasos intercostais suprem os músculos intercostais e a pleura parietal em um nível
profundo de cada espaço. Os ramos originários desses vasos também suprem os músculos sobrejacentes da parede do
corpo, da fáscia superficial e da pele. A maioria dos nervos intercostais possui ramos cutâneos que suprem a pele que
recobre as paredes torácica e abdominal.
Músculos intercostais
Existem três camadas de músculos intercostais situadas nos níveis superficial, intermediário e profundo, que são os
músculos intercostais externos, internos e íntimos.
Músculos intercostais externos

As fibras dos músculos intercostais externos inclinam-se para baixo e para a frente a partir da margem inferior de
uma costela para a margem superior da costela subjacente (Fig. 2.12). O músculo estende-se do tubérculo da costela
posteriormente até a junção com a sua cartilagem costal anteriormente. Entre as cartilagens costais, as fibras
musculares são substituídas por uma fina lâmina fascial, a membrana intercostal externa, que alcança a borda lateral
do esterno (Fig. 2.13).
FIG. 2.12 Músculos intercostais externos expostos após a remoção do membro superior do serrátil anterior.
FIG. 2.13 Membranas intercostais externas e fibras anteriores dos músculos intercostais internos.
Músculos intercostais internos

Os músculos intercostais internos (Fig. 2.14) situam-se em um nível profundo imediatamente abaixo dos músculos
intercostais externos. As fibras dos dois músculos formam ângulos retos entre si, aqueles dos músculos intercostais
internos que correm para baixo e para trás a partir da margem inferior de uma costela até a margem superior da
costela adjacente. No plano anterior, cada músculo prossegue entre as cartilagens costais até alcançar a margem
lateral do esterno (Fig. 2.13). No plano posterior, cada músculo se estende apenas até os ângulos das costelas, onde é
substituído pela membrana intercostal interna, que prossegue até os tubérculos das costelas.
FIG. 2.14 Músculos intercostais internos expostos após a remoção das partes anteriores dos músculos intercostais
externos.
Músculos intercostais íntimos

Esses músculos estão localizados em um plano profundo em relação aos músculos intercostais internos (Fig. 2.15).
Eles formam a parte lateral de uma camada incompleta de músculo que inclui o transverso do tórax (esternocostal)
anteriormente (Fig. 2.16) e o subcostal posteriormente. Os músculos intercostais íntimos conectam a superfície
interna de cada costela à de seus vizinhos.
FIG. 2.15 Músculos intercostais internos mais profundos e nervos intercostais expostos após a remoção de partes dos
músculos intercostais internos. No 3° espaço intercostal, o músculo intercostal interno íntimo foi removido para expor a
pleura parietal.
FIG. 2.16 Vasos torácicos internos revelados com a remoção das partes anteriores dos músculos intercostais.
Suprimento nervoso
Todos os músculos intercostais existentes em determinado espaço intercostal são supridos pelo nervo intercostal
correspondente.
Ações
Embora a função principal dos músculos intercostais seja a ventilação dos pulmões, deve-se enfatizar que durante a
respiração fisiológica a contribuição dos músculos da parede torácica é pequena. A inspiração em geral é produzida
principalmente pelo diafragma, cujo movimento de descida aumenta o diâmetro vertical do tórax. Os diâmetros
transversal e anteroposterior do tórax aumentam, especialmente na inspiração profunda, por ação dos músculos
intercostais externos, que inclinam as costelas para fora, para cima e para a frente, alargando os espaços intercostais.
Durante a respiração fisiológica, a expiração se deve, em grande parte, ao recuo “elástico” dos pulmões e da parede
torácica e envolve uma atividade mínima dos músculos intercostais. Mesmo quando a expiração é “forçada”, durante
um esforço físico vigoroso ou o ato de tossir, por exemplo, o principal esforço muscular é produzido pelos músculos
da parede abdominal, não da parede torácica. Entretanto, os músculos intercostais internos contribuem para a
expiração forçada, puxando as costelas para baixo e para dentro, estreitando, desse modo, os espaços intercostais.
Vasos e nervos intercostais

Cada espaço intercostal possui uma artéria, uma veia e um nervo principal, que, juntos, formam o feixe
neurovascular (Fig. 2.15). Esse feixe está localizado no plano neurovascular entre os músculos intercostais internos e
íntimos e corre longitudinalmente na parte superior do espaço intercostal, ocupando o sulco da costela.
Normalmente, a veia está situada no plano superior e o nervo, no plano inferior do feixe. Um nervo colateral e alguns
vasos colaterais originam-se posteriormente do feixe neurovascular e dirigem-se para a frente longitudinalmente à
margem inferior do espaço intercostal para suprir os músculos intercostais.
Artérias intercostais
As artérias intercostais entram a partir das extremidades anterior e posterior do espaço intercostal. Anteriormente,
as artérias torácicas internas (artérias mamárias internas) (Fig. 2.16) originárias das artérias subclávias na raiz do
pescoço (pág. 360) produzem ramificações que correm lateralmente para suprir os seis pares superiores de espaços
intercostais. Em cada lado, os cinco espaços inferiores recebem as artérias intercostais anteriores originárias da
artéria musculofrênica, um dos ramos terminais da artéria torácica interna. Essas artérias anteriores formam uma
anastomose de ponta a ponta com as artérias intercostais posteriores.
As artérias intercostais posteriores que alimentam os nove espaços intercostais inferiores originam-se como ramos
direitos do segmento torácico da porção descendente da aorta (Fig. 2.64). No caso do primeiro e segundo espaços, as
artérias intercostais posteriores derivam do tronco costocervical. Esse tronco origina-se da artéria subclávia (pág.
361) e o seu ramo intercostal adentra o tórax cruzando o colo da primeira (I) costela. As anastomoses entre as artérias
intercostais anteriores e posteriores nos nove espaços intercostais inferiores e entre as artérias escapulares e
intercostais posteriores são importantes na medida em que permitem que o sangue alcance a porção descendente da
aorta quando o arco da aorta se apresenta anormalmente estreitado (coarctação da aorta).
Veias intercostais
Anteriormente, as veias intercostais provenientes dos cinco espaços intercostais inferiores drenam para as veias
musculofrênicas. As seis veias intercostais superiores e as veias musculofrênicas drenam para as veias torácicas
internas, as quais são afluentes das veias braquiocefálicas na raiz do pescoço. Posteriormente, as veias intercostais
drenam para o sistema venoso ázigo. À direita, aquelas localizadas nos oito espaços inferiores terminam diretamente
na veia ázigo (Fig. 2.64). As veias do segundo e terceiro espaços unem-se em um único vaso, a veia intercostal
superior direita, que drena para o arco da veia ázigo. A primeira veia intercostal posterior (veia intercostal suprema)
deixa o tórax e termina na raiz do pescoço, normalmente na veia vertebral direita.
À esquerda, as oito veias intercostais posteroinferiores adentram as veias hemiázigos ou hemiázigos acessórias
(Fig. 2.65). A veia intercostal superior esquerda drena o segundo e terceiro espaços e cruza o lado esquerdo do arco
da aorta, terminando na veia braquiocefálica esquerda (Fig. 2.57). Assim como do lado direito, a primeira veia
intercostal posterior (veia intercostal suprema) deixa o tórax e termina normalmente na veia vertebral e,
ocasionalmente, na veia braquiocefálica.
Nervos intercostais
Os nervos intercostais compreendem os ramos anteriores dos 11 nervos espinais torácicos superiores. Cada nervo
adentra posteriormente o plano neurovascular (Fig. 2.65) e emite um ramo colateral que supre os músculos
intercostais daquele espaço. À exceção do primeiro, cada nervo intercostal emite um ramo cutâneo lateral próximo à
linha axilar média, que penetra no músculo sobrejacente (Fig. 1.36). Esse nervo cutâneo divide-se em ramos
anteriores e posteriores, que suprem a pele adjacente. Os nervos intercostais do segundo ao sexto espaços adentram a
fáscia superficial próximo à borda lateral do esterno, dividindo-se em ramos cutâneos mediais e laterais.
A maioria das fibras do ramo anterior do primeiro nervo espinal torácico une-se ao plexo braquial para
distribuição ao membro superior (pág. 84). O primeiro nervo intercostal é o ramo colateral e supre apenas os
músculos do espaço intercostal, não a pele que os recobre.
Os nervos intercostais dos cinco espaços inferiores continuam no plano neurovascular, ultrapassando a margem
costal para suprir os músculos e a pele da parede abdominal (pág. 160).
Pleura
A cavidade torácica situa-se entre as paredes do tórax e é separada da cavidade abdominal pelo diafragma. A
cavidade contém os pulmões direito e esquerdo, cada um circundado por uma membrana serosa chamada pleura.
Entre os pulmões, há uma divisão central, o mediastino, que contém o coração e os grandes vasos, além da traqueia e
do esôfago. Superiormente, várias estruturas mediastinais entram ou saem da raiz do pescoço pela abertura superior
do tórax (pág. 353). Inferiormente, estruturas importantes, dentre as quais a aorta, a veia cava inferior e o esôfago,
passam entre o mediastino e o abdome a partir de orifícios existentes no diafragma (pág. 220).
A pleura circunda os pulmões e reveste as paredes da cavidade torácica, subdividindo-se em partes visceral e
parietal. A camada visceral recobre a superfície do pulmão e é contínua à camada parietal em torno da conexão
mediastinal do pulmão, na raiz pulmonar. A camada parietal recobre a face lateral do mediastino, a superfície
superior do diafragma e a face interna da parede torácica (Fig. 2.17). Embora as camadas parietal e visceral
normalmente estejam em contato, existe entre elas um espaço, a cavidade pleural (Fig. 2.18), que contém um fino
filme de fluido seroso. O fluido garante a íntima aposição das duas superfícies pleurais e reduz o atrito durante os
movimentos respiratórios. Algumas lesões ou doenças podem produzir um acúmulo de ar (pneumotórax) ou fluido
(efusão pleural) no interior da cavidade pleural, levando ao colapso do pulmão.
FIG. 2.17 A remoção da parede anterior do tórax expôs os vasos torácicos internos e a parte costal da pleura parietal,
através da qual é possível visualizar os pulmões.
FIG. 2.18 Secção transversal ao nível da 4ª vértebra torácica mostrando o arco da aorta e a bifurcação da traqueia.
Face inferior. (Comparar com a Fig. 2.68.)
Pleura parietal
A pleura parietal é denominada de acordo com as superfícies que recobre. Portanto, a pleura mediastinal amolda-se
aos contornos das estruturas que formam a superfície lateral do mediastino e é inervada por fibras sensoriais do
nervo frênico. Inferiormente, a pleura diafragmática envolve a superfície superior do diafragma. A porção central
recebe fibras sensoriais de cada nervo frênico, enquanto a periferia é inervada pelos nervos intercostais inferiores. A
pleura que recobre a superfície interna da parede torácica denomina-se pleura costal e é inervada de forma
segmentada pelos nervos intercostais (Fig. 2.17).
A periferia do diafragma inclina-se acentuadamente para baixo em direção ao seu ponto de conexão com a parede
torácica, criando uma estreita canaleta, o recesso costodiafragmático. Dentro desse recesso, que é particularmente
profundo nos planos lateral e posterior, as partes costal e diafragmática da pleura parietal estão em contato.
A pleura parietal que se estende para a raiz do pescoço chama-se pleura cervical e é inervada pelo primeiro nervo
intercostal. Ela se encontra aplicada à superfície inferior de uma camada fascial firme, a membrana suprapleural,
que impede o movimento ascendente do ápice pulmonar e da pleura durante a ventilação (Fig. 7.15).
Marcações superficiais da pleura parietal

Como a pleura parietal é refletida pela parede torácica tanto no mediastino quanto no diafragma, é possível traçar
uma linha do reflexo pleural na superfície do corpo. Traçada a partir de seu limite superior, aproximadamente 2,5 cm
acima do terço medial da clavícula, essa linha desce por trás da articulação esternoclavicular. Essa pleura cervical
pode ser acidentalmente perfurada durante a punção da veia subclávia. A linha do reflexo pleural aproxima-se da
linha mediana no nível da articulação manubrioesternal. À direita, o reflexo pleural desce verticalmente ao nível da
6ª cartilagem costal, enquanto à esquerda o coração desloca lateralmente a pleura (Fig. 2.17), de modo que, das
cartilagens costais IV-VI, a linha do reflexo situa-se lateralmente à margem do esterno. Esse deslocamento expõe
parte do pericárdio subjacente às extremidades mediais dos espaços intercostais IV e V. Traçada lateralmente a partir
da 6ª cartilagem costal, a marcação superficial é a mesma em ambos os lados, cruzando a 8ª costela na linha
clavicular média e a 10ª costela na linha axilar média.
Posteriormente, a pleura parietal continua horizontalmente, cruza a 12ª costela a 5 cm da linha mediana e continua
medialmente por mais 2,5 cm. Consequentemente, uma pequena área da pleura parietal situa-se abaixo do nível da
12ª costela.
Pleura visceral
A pleura visceral (Fig. 2.18) é contínua com a pleura parietal mediastinal em torno da raiz do pulmão. As estruturas
que entram ou saem do hilo do pulmão ocupam a parte superior dessa pleura, enquanto a parte inferior consiste em
uma prega vazia da pleura, o ligamento pulmonar (Fig. 2.25). A pleura visceral adere firmemente à superfície do
pulmão, estendendo-se às profundezas das fissuras. Ao contrário da camada parietal, a pleura visceral não possui
inervação somática.
Marcações superficiais da pleura visceral

Como a pleura visceral recobre a superfície pulmonar, as suas marcações superficiais coincidem com aquelas do
pulmão (pág. 42).
Pulmões
Os dois pulmões estão localizados na cavidade torácica, separados pelas estruturas do mediastino (Fig. 2.19). Embora
os pulmões dos recém-nascidos sejam cor-de-rosa, os de pessoas mais velhas podem ter uma aparência mesclada
devido à presença de depósitos de carbono inalados. Os pulmões vivos são elásticos, permitindo que seus volumes se
alterem durante a ventilação, ao contrário dos pulmões embalsamados, que são rígidos e geralmente contêm
impressões das estruturas adjacentes. Os pulmões são cuneiformes e recobertos pela pleura visceral, com a base ou a
superfície diafragmática direcionada para baixo e o ápice, para cima. A superfície costal é suavemente convexa,
enquanto a superfície mediastinal é irregular e contém o hilo do órgão. Em geral, há presença de fissuras, que
dividem cada pulmão em lobos (normalmente, três lobos do lado direito e dois do lado esquerdo). O maior conteúdo
do pulmão consiste na parte periférica do trato respiratório e no sistema vascular pulmonar associado. Depois de
adentrar o pulmão, os brônquios e os vasos pulmonares sofrem extensa subdivisão (Fig. 2.26).
FIG. 2.19 Os pulmões após a remoção da parede torácica anterolateral e da pleura parietal. Nessa amostra, os
pulmões recobrem uma área do mediastino maior do que a normal.
Fissuras
Embora ocorram variações, cada pulmão normalmente é dividido em lobos superior e inferior por uma fissura
oblíqua. À direita, o lobo superior é subdividido pela fissura horizontal (Fig. 2.20), que se estende da margem anterior
do pulmão até a fissura oblíqua e demarca o lobo médio. À esquerda, a fissura horizontal normalmente inexiste e o
lobo médio é representado pela língula (Fig. 2.21).
FIG. 2.20 Superfície costal do pulmão direito mostrando as figuras oblíqua e horizontal e os lobos superior, médio e
inferior.
FIG. 2.21 Superfície costal do pulmão esquerdo mostrando a fissura oblíqua e os lobos superior e inferior.
Superfícies, margens e relações

A superfície costal é convexa e se estende superiormente até a parte cervical da pleura para formar o ápice do
pulmão, que está intimamente relacionado a artéria e veia subclávias correspondentes. A superfície inferior (base) é
acentuadamente côncava (Figs. 2.22 e 2.23) e amolda-se à convexidade ascendente da cúpula do diafragma. As
superfícies costal e diafragmática encontram-se na margem inferior aguda. A margem anterior também é aguda e se
forma na continuidade das superfícies costal e mediastinal. Por outro lado, a margem posterior é arredondada e um
tanto indistinta.
FIG. 2.22 Pulmão direito mostrando a superfície inferior côncava e as bordas agudas anterior e inferior.
FIG. 2.23 Pulmão esquerdo mostrando a incisura cardíaca e a língula, ambas particularmente evidentes nessa amostra.
Cada pulmão está conectado ao mediastino pela raiz pulmonar, cujos principais componentes são os vasos
pulmonares e os brônquios. Essas estruturas, acompanhadas pelos vasos bronquiais, vasos linfáticos e nervos
autônomos, entram ou saem do pulmão através do hilo. Normalmente, emergem de cada pulmão duas veias
pulmonares — a veia pulmonar inferior é a estrutura mais baixa do hilo (Figs. 2.24 e 2.25). Os brônquios e as artérias
pulmonares são adjacentes e atravessam o hilo e, à esquerda, encontra-se o brônquio principal na posição
posteroinferior à artéria pulmonar. Entretanto, à direita, o brônquio principal geralmente se divide em dois ramos, os
brônquios dos lobos superior e inferior, antes de alcançar o pulmão, e cada brônquio é acompanhado por um ramo
da artéria pulmonar. Os hilos de ambos os pulmões geralmente contêm linfonodos, reconhecíveis por sua coloração
escura adquirida (Fig. 2.27).
FIG. 2.24 Superfície mediastinal do pulmão direito.
FIG. 2.25 Superfície mediastinal do pulmão esquerdo.
Os dois pulmões possuem relações mediais diferentes. Do lado direito, a parte anterior da superfície mediastinal do
pulmão tem relação com a veia braquiocefálica direita, a veia cava superior e o pericárdio que recobre o átrio direito
do coração. Em posição interveniente entre essas estruturas e a pleura mediastinal está o nervo frênico direito, que
desce anteriormente ao hilo e chega ao diafragma. A parte superior do hilo tem relação com a veia ázigo (Fig. 2.24),
que se arqueia para a frente e termina na veia cava superior. A traqueia e o nervo vago direito que a acompanha têm
relação com o lobo superior direito.
Do lado esquerdo, a superfície mediastinal do pulmão contém impressões distintas produzidas pelo pericárdio
fibroso e pelo coração (Fig. 2.25). O nervo frênico esquerdo tem relação com a pleura mediastinal e desce pela frente
do hilo, cruzando o pericárdio. A aorta cria um sulco evidente (Fig. 2.25), arqueando-se sobre a raiz do pulmão e
descendo por trás do hilo como o segmento torácico da porção descendente da aorta.
Marcações superficiais
O ápice de cada pulmão ergue-se acima do terço medial da clavícula. De lá, a borda anterior do pulmão segue o
reflexo da pleura parietal, passando por trás das articulações esternoclavicular e manubrioesternal. Do lado direito, a
borda desce verticalmente, próximo à linha mediana a partir do nível da 2a à 6a cartilagens costais (Fig. 2.2). Do lado
esquerdo, o coração desloca o pulmão e a pleura parietal, de modo que o pericárdio é exposto por trás das
extremidades mediais do 4o e 5o espaços intercostais. Esse local, às vezes, é utilizado para a inserção de uma agulha
na cavidade pericárdica ou no coração. Em ambos os lados, a margem inferior do pulmão cruza a VI costela na linha
clavicular média, a VIII costela na linha axilar média e a X costela a 5 cm da linha mediana posteriormente. A borda
inferior do pulmão situa-se em um nível mais alto do que a linha do reflexo pleural; essa parte da cavidade pleural
não ocupada pelo pulmão denomina-se recesso costodiafragmático (Fig. 4.105) e pode ser preenchida por fluido na
efusão pleural.
Brônquios
A bifurcação da traqueia no mediastino dá origem aos brônquios principais direito e esquerdo (Fig. 2.26).
FIG. 2.26 Molde de corrosão em resina da parte inferior da traqueia e da árvore brônquica. As porções âmbar da
amostra têm relação com a traqueia, os brônquios principais (primários) e os brônquios lobares (secundários), enquanto
as porções coloridas são os brônquios segmentares (terciários) e seus ramos.
O brônquio principal direito é mais largo e mais inclinado do que o esquerdo (Fig. 2.27). Consequentemente, é mais
comum encontrar corpos estranhos inalados no brônquio principal direito. Os brônquios principais dão origem aos
brônquios lobares (secundários), limitados aos seus respectivos lobos. Do lado direito, o brônquio do lobo superior
surge do lado de fora do hilo na raiz pulmonar, enquanto do lado esquerdo, os brônquios lobares surgem
inteiramente no interior do pulmão. Em cada lobo, ocorre uma subdivisão em brônquios segmentares (terciários), de
posição constante e que alimentam porções específicas do pulmão chamadas segmentos broncopulmonares. Cada
lobo consiste em um determinado número desses segmentos. Nos segmentos individuais, os brônquios se subdividem
ainda em bronquíolos e, em seguida, em bronquíolos respiratórios, os quais, por sua vez, levam aos ductos alveolares
e aos alvéolos. As artérias bronquiais derivadas do segmento torácico da porção descendente da aorta acompanham e
suprem os brônquios maiores. O retorno venoso dos brônquios se dá através das veias brônquicas que terminam no
sistema venoso ázigo (pág. 68).
FIG. 2.27 Secção transversal ao nível da 5a vértebra torácica mostrando a bifurcação do tronco pulmonar. Face inferior.
(Comparar com a Fig. 2.69.)
Vasos pulmonares
As artérias pulmonares direita e esquerda dividem-se em ramos que correspondem às subdivisões dos brônquios e as
acompanham no interior dos pulmões. Os brônquios e as artérias pulmonares ocupam uma posição central nos
segmentos broncopulmonares. As artérias acabam por dar origem aos capilares pulmonares nas paredes alveolares.
O sangue oxigenado drena desses capilares para afluentes das veias pulmonares que ocupam posições
intersegmentares. Esses vasos escoam em duas veias pulmonares, que em geral emergem separadamente através de
cada hilo (Figs. 2.24 e 2.25) e drenam para o átrio esquerdo.
Nervos autônomos
O plexo pulmonar, cuja maior parte se situa posteriormente à raiz pulmonar, contém fibras simpáticas e
parassimpáticas que acompanham os brônquios até o pulmão. Os nervos simpáticos originam-se nos gânglios
torácicos superiores do tronco simpático e suprem o músculo liso das paredes dos brônquios e dos vasos sanguíneos
pulmonares. As fibras parassimpáticas derivam dos nervos vagos e suprem o músculo liso brônquico e as glândulas
mucosas.
Mediastino
A parte central do tórax entre as duas cavidades pleurais, denominada mediastino, contém um grupo de estruturas
que inclui o coração, os grandes vasos, a traqueia e o esôfago. O mediastino estende-se da abertura superior do tórax
ao diafragma, inferiormente, e do esterno anteriormente aos corpos vertebrais torácicos posteriormente (Fig. 2.28).
Por convenção, o mediastino é dividido em partes superior e inferior por um plano horizontal imaginário que
atravessa a articulação manubrioesternal e a parte inferior da 4a vértebra torácica. A parte superior do mediastino
situa-se entre esse plano e a abertura superior do tórax e contém a veia cava superior e suas afluentes, o arco da
aorta e seus ramos e a traqueia. Atravessam também essa região o esôfago, o ducto torácico e os nervos vago e frênico
direitos e esquerdos.
FIG. 2.28 Secção sagital mediana através do tórax mostrando algumas estruturas mediastinais.
A parte inferior do mediastino situa-se entre o plano imaginário e o diafragma e consiste em três compartimentos.
O maior desses compartimentos é o mediastino médio, que contém o coração e a sua cobertura de pericárdio fibroso.
Na frente do mediastino médio está o mediastino anterior, que consiste em uma pequena quantidade de gordura e
restos da glândula timo. Atrás do pericárdio fibroso encontra-se o mediastino posterior, atravessado pela porção
descendente da aorta, pelo esôfago, pelo ducto torácico e pelo sistema venoso ázigo. Os troncos simpáticos correm
longitudinalmente aos corpos vertebrais torácicos.
Pericárdio
Pericárdio fibroso
O pericárdio fibroso é um saco de tecido conjuntivo denso em torno do coração. Além do coração, ele envolve as
raízes das grandes artérias e veias, sendo recoberto em sua superfície interna pelo pericárdio seroso (ver adiante). A
ampla base do pericárdio fibroso está ligada ao centro tendíneo do diafragma (Fig. 2.29) e é penetrada pela veia cava
inferior.
FIG. 2.29 O pericárdio fibroso e os nervos frênicos revelados após a remoção dos pulmões.
Superiormente, o saco se funde com as camadas adventícias da aorta, do tronco pulmonar e da veia cava superior.
Em cada lado, a parte posterior do saco se integra às paredes das veias pulmonares.
A face anterior do pericárdio fibroso tem relação com a parte anterior dos dois pulmões e com o reflexo da pleura.
Entre o reflexo da pleura, o pericárdio localiza-se próximo ao corpo do esterno, bem como às extremidades mediais
da 4a e 5a cartilagens costais esquerdas adjacentes, assim como às estruturas intercostais associadas. Durante o
período neonatal e a infância, o timo (cuja maior parte situa-se na parte superior do mediastino) tem relação com a
superfície anterior do pericárdio, mas, após a puberdade, regride e é gradativamente substituído por gordura.
Lateralmente, o pericárdio é recoberto pela pleura mediastinal e atravessado pelos nervos frênicos direito e
esquerdo, que descem para o diafragma. Esses nervos suprem as fibras sensoriais do pericárdio fibroso, o pericárdio
seroso parietal e a pleura mediastinal. A maior parte do suprimento sanguíneo para o pericárdio fibroso é fornecida
pelas artérias e veias torácicas internas por meio dos vasos pericardicofrênicos que acompanham os nervos frênicos.
Atrás do pericárdio situam-se o esôfago, o segmento torácico da porção descendente da aorta e o ducto torácico
(págs. 67, 68).
Pericárdio seroso
Em um nível profundo do pericárdio fibroso encontra-se o pericárdio seroso, formado pelas camadas parietal e
visceral. Entre as duas camadas encontra-se a cavidade do pericárdio, um espaço estreito que contém um fino filme
de fluido seroso. A camada parietal reveste a superfície interna do pericárdio fibroso, à qual está firmemente ligada.
A camada visceral recobre a superfície externa do coração e as raízes dos grandes vasos (Fig. 2.30).
FIG. 2.30 O pericárdio fibroso foi aberto para expor o pericárdio visceral, que recobre a superfície anterior do coração.
Essas duas camadas deslizam livremente uma contra a outra, prolongando-se até o ponto em que os grandes vasos
penetram no pericárdio fibroso. Os reflexos entre as camadas parietal e visceral formam duas pregas. Uma circunda
a porção ascendente da aorta e o tronco pulmonar e a outra, mais extensa, circunda as veias cavas superior e inferior,
assim como as veias pulmonares.
As duas pregas pericárdicas são adjacentes uma à outra e o estreito canal interveniente chama-se seio transverso
do pericárdio (Fig. 2.40). Um segundo seio encontra-se situado por trás do átrio esquerdo do coração. Trata-se do seio
oblíquo do pericárdio, limitado superiormente pelo reflexo do pericárdio em torno das veias pulmonares e da veia
cava superior (Fig. 2.35). Um acúmulo de fluido (p. ex., sangue) na cavidade pericárdica pode comprometer o retorno
venoso para o coração e, consequentemente, reduzir o débito cardíaco (tamponamento cardíaco).
Coração
Características externas
O coração, inserido no pericárdio, ocupa o mediastino médio. Com uma forma aproximadamente cônica, encontra-se
localizado atrás do esterno com a base voltada para posterior e o ápice projetado na direção anteroinferior e para a
esquerda, produzindo a impressão cardíaca no pulmão esquerdo.
O coração é formado por quatro câmaras: átrios direito e esquerdo e ventrículos direito e esquerdo (Fig. 2.31). Um
sulco preenchido por gordura, o sulco coronário ou atrioventricular, separa as superfícies dos átrios dos ventrículos e
recebe as artérias coronárias direita e esquerda, assim como o seio coronário. O átrio direito recebe as veias cavas
superior e inferior e o seio coronário. As veias pulmonares direita e esquerda drenam para o átrio esquerdo. O
ventrículo direito é contínuo com o tronco pulmonar, enquanto o ventrículo esquerdo se abre para a porção
ascendente da aorta.
FIG. 2.31 Imagem transversal de TC ao nível da 8ª vértebra torácica. (Comparar com a Fig. 2.72.)
Margens
Convém representar o contorno do coração como uma projeção na parede anterior do tórax. Quando representado
dessa maneira, o coração apresenta margens direita, inferior e esquerda (Fig. 2.32). A margem direita é formada pelo
átrio direito e corre entre a 3ª e a 6ª cartilagens costais do lado direito, a aproximadamente 3 cm da linha mediana. A
margem inferior é formada principalmente pelo átrio direito e pelo ventrículo direito. Em sua extremidade esquerda,
a margem é completada por aquela parte do ventrículo esquerdo que forma o ápice do coração. A margem inferior
corre da 6ª cartilagem costal direita, a aproximadamente 3 cm da linha mediana, para o ápice, que normalmente se
encontra localizado no 5° espaço intercostal esquerdo, a 6 cm da linha mediana. No vivente, o ápice normalmente
produz um impulso (batimento do ápice) palpável na parede anterior do tórax.* O ventrículo esquerdo, juntamente
com a aurícula esquerda (apêndice atrial esquerdo), forma a margem esquerda do coração, que se inclina em sentido
ascendente e medial, do ápice para o 2° espaço intercostal esquerdo, a aproximadamente 3 cm da linha mediana.
FIG. 2.32 Margens e valvas do coração com suas relações na parede anterior do tórax.
Superfícies
A maior parte da superfície anterior do coração consiste no átrio direito e no ventrículo direito (Fig. 2.33). O
ventrículo esquerdo contribui com uma estreita faixa adjacente à margem esquerda do coração. A superfície anterior
é completada pelas aurículas direita e esquerda. O sulco coronário desce mais ou menos verticalmente pela superfície
anterior e contém a artéria coronária direita encravada na gordura. A superfície anterior dos ventrículos direito e
esquerdo é separada pela artéria interventricular anterior.
FIG. 2.33 Superfície anterior do coração.
A maior parte da superfície inferior (diafragmática) do coração (Fig. 2.34) consiste em dois ventrículos; o esquerdo
normalmente contribui com uma área maior. Os vasos interventriculares posteriores marcam o limite entre essas
duas câmaras. A superfície é completada por uma pequena porção do átrio direito adjacente à terminação da veia
cava inferior.
FIG. 2.34 Superfície inferior do coração. A parte inferior do pericárdio fibroso foi removida com o diafragma.
A superfície posterior ou base do coração (Fig. 2.35) consiste principalmente no átrio esquerdo juntamente com
uma pequena parte do átrio direito.
FIG. 2.35 Superfície posterior do coração mostrando o reflexo do pericárdio seroso e o local do seio oblíquo do
pericárdio.
Câmaras e valvas
As cavidades dos átrios direito e esquerdo são contínuas com aquelas de seus respectivos ventrículos através dos
orifícios atrioventriculares. Cada óstio (orifício) possui uma valva atrioventricular, que impede o refluxo do sangue
do ventrículo para o átrio. O miocárdio dos átrios é separado daquele dos ventrículos por tecido conjuntivo, que
forma um anel fibroso completo em torno de cada óstio atrioventricular. Os septos interatrial e interventricular
separam as cavidades dos átrios e ventrículos. As valvas, cada uma com três válvulas (cúspides) semilunares,
protegem os orifícios entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar (valva do tronco pulmonar) e o ventrículo
esquerdo e a porção ascendente da aorta (valva aórtica). Todas essas valvas se fecham passivamente em reposta aos
diferentes gradientes de pressão.
Átrio direito
O átrio direito recebe sangue das veias cavas superior e inferior, assim como do seio coronário e das veias cardíacas,
que drenam o miocárdio. A veia cava superior adentra a parte superior da câmara. Adjacente à sua terminação
encontra-se um amplo prolongamento triangular do átrio, a aurícula (apêndice atrial), que se sobrepõe à porção
ascendente da aorta (Fig. 2.36).
FIG. 2.36 Interior do átrio e da aurícula direitos, expostos pelo reflexo e pela excisão de parte da parede anterior do
átrio.
Internamente, a parede anterior do átrio direito possui uma crista vertical, a crista terminal (Fig. 2.36). A partir da
crista, os músculos pectíneos correm para a esquerda, estendendo-se para a aurícula. A parede posterior (septal) é
relativamente lisa, mas possui uma crista bem definida em torno de uma depressão rasa chamada fossa oval. Essa
fossa é o local do forame oval, o qual, no feto, permite que o sangue passe diretamente do átrio direito para o
esquerdo. O seio coronário escoa na câmara próxima ao orifício atrioventricular. Inferiormente, o átrio direito recebe
a veia cava inferior imediatamente após o vaso ter penetrado o centro tendíneo do diafragma. Uma prega chamada
válvula da veia cava inferior (Fig. 2.36) projeta-se para dentro da câmara e constitui um resto de estrutura fetal
responsável pelo direcionamento do fluxo sanguíneo para o forame oval por meio do átrio direito.
Valva atrioventricular direita (válvula tricúspide)

A partir do átrio direito, o sangue flui para o ventrículo direito através do orifício atrioventricular direito, protegido
pela valva atrioventricular direita (Fig. 2.37). A valva possui três válvulas (cúspides), cujas bases encontram-se ligadas
às margens do óstio atrioventricular direito (orifício atrioventricular), enquanto as suas margens livres se projetam
para a cavidade do ventrículo direito (Fig. 2.38), onde são ancoradas por filamentos de tecido fibroso (cordas
tendíneas) aos músculos papilares do ventrículo. Durante a contração ventricular (sístole), os músculos papilares
puxam as cordas tendíneas, impedindo a eversão das válvulas da valva e o refluxo do sangue para o átrio. A valva
situa-se na linha mediana, por trás da parte inferior do corpo do esterno (Fig. 2.32), e é possível ouvir melhor os seus
sons por ausculta sobre o processo xifoide do esterno.
FIG. 2.37 Valva atrioventricular direita revelada após a remoção da parede lateral do átrio direito.
FIG. 2.38 Interior do ventrículo direito após a remoção de sua parede anterior.
Ventrículo direito
O ventrículo direito tem o átrio direito à sua direita e o ventrículo esquerdo atrás e à sua esquerda. A câmara forma
partes das superfícies anterior e inferior do coração, estreitando-se em sentido superior no infundíbulo, que leva ao
tronco pulmonar (Fig. 2.38). As paredes do ventrículo direito são mais espessas do que as do átrio direito e,
internamente, possuem várias cristas musculares denominadas trabéculas cárneas (Fig. 2.43), uma das quais, a banda
moderada (Fig. 2.54), geralmente fecha o espaço da cavidade da câmara, unindo o septo interventricular à parede
ventricular anterior. Quando presente, ela contém o ramo direito do fascículo atrioventricular do complexo
estimulante do coração (pág. 58). Os músculos papilares projetam-se das paredes ventriculares para o interior da
câmara, cada um ligado em seu ápice a várias cordas tendíneas. O ventrículo direito é separado do ventrículo
esquerdo pelo septo interventricular, musculoso no plano inferior e membranoso no plano superior (Figs. 2.43 e 2.46).
Valva do tronco pulmonar
O óstio do tronco pulmonar situa-se entre o infundíbulo e o tronco pulmonar, sendo protegido pela valva do tronco
pulmonar (Figs. 2.39 e 2.40), que consiste em três válvulas semilunares. A valva se fecha durante o relaxamento
ventricular (diástole), impedindo o refluxo de sangue do tronco pulmonar para o ventrículo direito. A valva está
localizada por trás da margem esquerda do esterno, no nível da 3ª cartilagem costal (Fig. 2.32). Os sons gerados por
essa valva são mais audíveis sobre a extremidade anterior do 2º espaço intercostal esquerdo.
FIG. 2.39 Superfícies ventriculares das válvulas da valva do tronco pulmonar após a remoção de parte da parede
anterior do ventrículo direito.
FIG. 2.40 Valvas pulmonar e da aorta vistas de cima.
Átrio esquerdo
O átrio esquerdo está localizado atrás do átrio direito e forma a base do coração. Ele possui uma aurícula em forma
de gancho (apêndice atrial esquerdo) que se projeta para a frente à esquerda do tronco pulmonar e do infundíbulo. A
câmara recebe as veias pulmonares superior e inferior de cada pulmão (Fig. 2.35). As quatro veias pulmonares,
juntamente com as duas veias cavas, estão contidas em uma prega do pericárdio seroso e formam o limite superior
do seio oblíquo do pericárdio. O átrio esquerdo forma a parede anterior desse seio, que separa a câmara do
pericárdio fibroso e do esôfago. A maior parte da superfície interna do átrio esquerdo é lisa (Fig. 2.41), embora os
músculos pectíneos estejam presentes na aurícula.
FIG. 2.41 Valva atrioventricular esquerda e interior do átrio e aurícula esquerdos após a remoção da parede posterior
da câmara.
Valva atrioventricular esquerda (válvula mitral ou bicúspide)

O átrio esquerdo comunica-se anteroinferiormente com o ventrículo esquerdo através do óstio atrioventricular
esquerdo (orifício atrioventricular esquerdo), que é protegido pela valva atrioventricular esquerda. Essa valva possui
duas válvulas, cujas bases encontram-se ligadas às margens do óstio atrioventricular (Fig. 2.41), enquanto as suas
margens livres e as suas válvulas estão ancoradas pelas cordas tendíneas aos músculos papilares no interior do
ventrículo esquerdo (Fig. 2.42). A valva impede o refluxo durante a contração ventricular e, embora localizada na
linha mediana ao nível das 4ªs cartilagens costais (Fig. 2.32), os seus sons são mais audíveis sobre o ápice do coração.
FIG. 2.42 Interior do ventrículo esquerdo após a remoção de parte da sua parede.
Ventrículo esquerdo
A partir do orifício atrioventricular esquerdo, o ventrículo se estende para a frente e para a esquerda até o ápice. A
espessura da parede da câmara normalmente equivale a três vezes à do ventrículo direito (Fig. 2.43). Internamente,
existem trabéculas cárneas e músculos papilares proeminentes (Fig. 2.46). A câmara se estreita à medida que se
estende para cima e para a direita por trás do infundíbulo para formar o vestíbulo da aorta (Fig. 2.44), a parte do
ventrículo que se comunica com a porção ascendente da aorta através do óstio da aorta.
FIG. 2.43 Secção transversal do coração mostrando as porções apicais dos ventrículos esquerdo e direito.
FIG. 2.44 Valva atrioventricular esquerda e vestíbulo da aorta expostos com a remoção de parte da parede ventricular
esquerda.
Valva da aorta
A valva da aorta consiste em três válvulas semilunares (Fig. 2.45), que impedem o refluxo do sangue proveniente da
porção ascendente da aorta durante a diástole ventricular. A valva está localizada atrás do esterno, à esquerda da
linha mediana, no nível da extremidade anterior do 3° espaço intercostal esquerdo (Fig. 2.32). Entretanto, os seus
sons são mais audíveis sobre as extremidades mediais do primeiro e segundo espaços intercostais.
FIG. 2.45 Valvas da aorta e pulmonar vistas obliquamente de cima.
Tronco pulmonar e porção ascendente da aorta

O tronco pulmonar e a porção ascendente da aorta encontram-se localizados no interior do pericárdio fibroso,
envolvidos em uma prega do pericárdio seroso anteriormente ao seio transverso do pericárdio (Fig. 2.40). O tronco
pulmonar estende-se para cima e para trás, enquanto a porção ascendente da aorta, inicialmente situada atrás dele,
projeta-se para cima e para a frente, sobreposta pela aurícula direita. Na origem de cada vaso, existem três dilatações
ou seios (Figs. 2.39 e 2.45), uma imediatamente acima de cada uma das válvulas das valvas pulmonar e da aorta.
Quando a contração ventricular cessa, o sangue flui para o interior dos seios, pressionando as válvulas e fechando as
valvas. Dois dos seios aórticos dão origem às artérias coronárias direita e esquerda.
O tronco pulmonar origina-se do pericárdio, dividindo-se em artérias pulmonares direita e esquerda na
concavidade do arco da aorta, anterior à bifurcação da traqueia no nível da 4a vértebra torácica. À medida que
penetra no pericárdio fibroso, a porção ascendente da aorta se volta para trás e para a esquerda, transformando-se
no arco da aorta.
Conectando o arco da aorta ao tronco pulmonar (ou ao começo da artéria pulmonar esquerda) está o ligamento
arterial (ducto arterial) (Fig. 2.46), o restante do canal arterial fetal que transportava o sangue do tronco pulmonar
para a aorta, desviando a circulação pulmonar. Ocasionalmente, o ducto permanece patente após o nascimento,
provocando sérias anomalias circulatórias.
FIG. 2.46 Vista anterior da aorta, do tronco pulmonar e do ligamento arterial. A maior parte muscular do septo
interventricular foi removida para mostrar o interior do ventrículo esquerdo.
Vasos sanguíneos
O suprimento arterial do coração é fornecido pelas artérias coronárias direita e esquerda, originárias da porção
ascendente da aorta, logo acima da valva da aorta (Fig. 2.47). Elas irrigam o miocárdio, incluindo os músculos
papilares e o complexo estimulante do coração. O retorno venoso principal se faz através do seio coronário e das
veias cardíacas.
Artéria coronária direita

Esse vaso origina-se da face anterior da raiz da aorta e desce pela porção anterior do sulco coronário (Figs. 2.47 e
2.48). Na margem inferior, ele dá origem ao ramo marginal direito, que corre para a esquerda em direção ao ápice do
coração. A artéria coronária direita prossegue na superfície interior do sulco coronário (Fig. 2.49) e termina
formando uma anastomose com o ramo circunflexo da artéria coronária esquerda. Na face inferior, a artéria
coronária direita emite a artéria interventricular posterior (ocasionalmente ramo da artéria coronária esquerda) e
corre no sulco intraventricular posterior em direção ao ápice. Quando a artéria interventricular posterior parte da
artéria coronária direita, o coração é descrito como dominante direito. A artéria coronária direita e seus ramos
alimentam a face anterior do átrio direito, a parte inferior do átrio esquerdo, a maior parte do ventrículo direito e
partes do ventrículo esquerdo e do septo interventricular (Fig. 2.51B). Além disso, os ramos dessa artéria
normalmente irrigam a maior parte do complexo estimulante do coração (pág. 58).
FIG. 2.47 Origem das artérias coronárias direita e esquerda a partir da raiz da porção ascendente da aorta, vista de
cima.
FIG. 2.48 Artérias coronárias direita e esquerda e seus ramos na superfície anterior do coração.
FIG. 2.49 Artérias coronárias direita e esquerda e seus ramos na superfície inferior do coração. A artéria interventricular
posterior aparece duplicada nessa amostra.
Artéria coronária esquerda

Essa artéria é originária da face posterior da raiz da porção ascendente da aorta e corre para a esquerda, por trás do
tronco pulmonar, de onde parte o seu ramo principal, a artéria interventricular anterior (Figs. 2.47 e 2.50). Este vaso
desce pelo sulco interventricular anterior em direção ao ápice do coração. A artéria coronária esquerda prossegue
como a artéria circunflexa na porção posterior do sulco coronário e termina formando uma anastomose com a
artéria coronária direita. O vaso alimenta a parede posterior do átrio e da aurícula esquerdos, a maior parte do
ventrículo esquerdo, assim como partes do ventrículo direito e do septo interventricular (Fig. 2.51A).
FIG. 2.50 Artéria coronária esquerda e seus ramos, vistos da esquerda.

FIG. 2.51 (A) Angiografia coronária esquerda. (B) Angiografia coronária direita. (De Weir J, Abrahams PH, Spratt JD,
Salkowski LR, Imaging Atlas of Human Anatomy. 4th edn. 2011:89-122. ©Elsevier.)
Seio coronário e veias cardíacas

A maior parte do retorno venoso proveniente do coração é conduzida pelo seio coronário, que corre ao longo da
porção posterior do sulco coronário e termina no átrio direito. O seio coronário se forma próximo à margem
esquerda do coração pela união da veia posterior do ventrículo esquerdo e da veia cardíaca magna (Fig. 2.52), que
acompanha a artéria interventricular anterior. Outras veias adentram o seio coronário, incluindo a veia cardíaca
média (Fig. 2.53), que acompanha a artéria interventricular posterior. Algumas veias cardíacas penetram o átrio
direito de forma independente (Fig. 2.48).
FIG. 2.52 Vista oblíqua do seio coronário situado no sulco coronário.

FIG. 2.53 Vista posteroinferior da terminação do seio coronário no átrio direito.
Sistema de condução
A contração coordenada do miocárdio é controlada por tecidos condutores especializados que consistem em nó
sinoatrial (SA), nó atrioventricular (AV), fascículo atrioventricular (feixe de His) e em seus ramos direito e esquerdo
(Fig. 2.54).
FIG. 2.54 Localização do complexo condutor do coração.
O nó SA situa-se na parede anterior do átrio direito, próximo à terminação da veia cava superior, e ocupa parte da
raiz da aurícula e da extremidade superior do sulco terminal. Vários nervos autônomos suprem o nó e modificam a
sua taxa de descarga. O nó SA normalmente recebe sangue de um ramo atrial da artéria coronária direita ou
esquerda.* Do nó SA, a onda de excitação cardíaca atravessa o miocárdio atrial para alcançar o nó AV.
O nó AV está localizado no septo interatrial, na posição anterossuperior à terminação do seio coronário, e é
contínuo com o fascículo atrioventricular, que atravessa o anel fibroso que separa átrios e ventrículos. O fascículo
alcança a parte superior do septo interventricular, dividindo-se prontamente nos ramos direito e esquerdo. O nó AV e
o fascículo são irrigados pelos ramos da artéria interventricular posterior. A interrupção do suprimento arterial para
o complexo estimulante do coração pode resultar em arritmias cardíacas.
Localizado por baixo do endocárdio, o ramo direito do fascículo atrioventricular desce pelo septo interventricular e
geralmente passa pela trabécula septomarginal (Fig. 2.55), ramificando-se na parede anterior do ventrículo direito. O
ramo esquerdo corre no lado esquerdo do septo interventricular. Ambos os ramos dividem-se repetidamente nos
ápices ventriculares, abrindo-se no miocárdio dos respectivos ventrículos.
FIG. 2.55 Trabécula septomarginal vista através de uma janela cortada na parede anterior do ventrículo direito.
Veias braquiocefálicas
Em cada lado, a veia braquiocefálica se forma na raiz do pescoço pela união das veias jugular interna e subclávia. Em
sua origem, a veia se encontra localizada por trás da articulação esternoclavicular e na frente da primeira parte da
artéria subclávia.
A veia braquiocefálica direita segue um curto trajeto vertical no mediastino superior para se unir à veia
braquiocefálica esquerda (Fig. 2.56) por trás da extremidade medial da 1ª cartilagem costal direita. Ela recebe as veias
vertebral direita e torácica interna, juntamente com os troncos linfáticos jugular e subclávio direitos, assim como o
ducto linfático direito. O vaso é acompanhado pelo nervo frênico direito.
FIG. 2.56 Relação das veias braquiocefálicas com as grandes artérias que partem do arco da aorta.
A veia braquiocefálica esquerda entra no tórax e corre obliquamente para a direita, passando por trás do
manúbrio. O vaso localiza-se, a partir do arco da aorta, na frente da origem da artéria carótida comum esquerda e do
tronco braquiocefálico. Em seu começo, a veia é acompanhada pela terminação do ducto torácico e, ao longo de seu
trajeto, recebe as veias vertebral esquerda, torácica interna e intercostal superior, além das veias tireóideas
inferiores.
Veia cava superior

Formado pela união das duas veias braquiocefálicas, esse grande vaso desce verticalmente (Fig. 2.56) e termina no
átrio direito do coração. Localizado à direita da porção ascendente da aorta e à esquerda do nervo frênico direito, ele
recebe a veia ázigo antes de penetrar no pericárdio fibroso.
Arco e ramos da aorta

O arco da aorta situa-se no mediastino superior, em continuidade com a porção ascendente da aorta. O vaso se curva
para trás e para a esquerda, alcançando o lado esquerdo do quarto corpo vertebral torácico, transformando-se na
porção descendente da aorta. O arco possui uma concavidade inferior, lados esquerdo e direito e uma convexidade
superior.
A concavidade tem relação com a bifurcação do tronco pulmonar e o brônquio principal esquerdo. O ligamento
arterial conecta o tronco pulmonar (ou artéria pulmonar esquerda) à concavidade do arco da aorta e tem íntima
relação com o nervo laríngeo recorrente esquerdo (Figs. 2.46 e 2.57).
Os nervos frênico e vago esquerdos cruzam o lado esquerdo do arco da aorta (Fig. 2.57), recobertos pela pleura
mediastinal. O nervo frênico está localizado anteriormente ao nervo vago e passa sobre o pericárdio fibroso pela
frente da raiz do pulmão. O nervo vago inclina-se posteriormente e passa por trás da raiz do pulmão depois de dar
origem ao nervo laríngeo recorrente esquerdo. A veia intercostal superior esquerda passa à frente, transversalmente
ao arco, e em geral termina na veia braquiocefálica esquerda (Fig. 2.57).
FIG. 2.57 Vista oblíqua do arco da aorta mostrando o trajeto dos nervos vago e frênico esquerdos.
O lado direito do arco tem relação, da frente para trás, com a veia cava superior, a traqueia, o nervo laríngeo
recorrente esquerdo, o esôfago e o ducto torácico. Essas estruturas localizam-se entre a aorta e a pleura mediastinal
direita.
A convexidade do arco dá origem ao tronco braquiocefálico e às artérias carótida comum esquerda e subclávia
esquerda (Fig. 2.58), que ascendem para a raiz do pescoço. O tronco braquiocefálico é o primeiro ramo do arco da
aorta e surge por trás da veia braquiocefálica esquerda. O tronco inclina-se para cima e para a direita e cruza a
superfície anterior da traqueia, deixando o tórax à direita da traqueia para se dividir na raiz do pescoço nas artérias
subclávia direita e carótida comum direita.
FIG. 2.58 Arco da aorta e seus ramos vistos pelo plano anterior.
A artéria carótida comum esquerda tem origem atrás do tronco braquiocefálico e, acompanhada dos nervos frênico
e vago esquerdos, ascende para a raiz do pescoço através do mediastino superior à direita da traqueia (Fig. 2.58).
A artéria subclávia esquerda é a artéria mais posterior originária do arco da aorta e está localizada imediatamente
atrás da artéria carótida comum esquerda. Ela corre em sentido ascendente e lateral, com íntima relação com a
pleura que recobre o ápice do pulmão esquerdo, e adentra a raiz do pescoço por trás da articulação esternoclavicular.
Nervos frênicos
O nervos frênicos direito e esquerdo (C3, C4 e C5) atravessam a abertura superior do tórax por trás das respectivas
veias subclávias. Devido à assimetria dos órgãos mediastinais, os trajetos intratorácicos dos dois nervos são
diferentes. O nervo frênico direito, recoberto pela pleura mediastinal, acompanha a veia braquiocefálica direita e a
veia cava superior na frente da raiz do pulmão direito (Fig. 2.59), desce verticalmente pelo pericárdio fibroso que
recobre o átrio direito e penetra no diafragma longitudinalmente à veia cava inferior.
FIG. 2.59 Vista oblíqua mostrando o trajeto do nervo frênico direito.
O nervo frênico esquerdo, também recoberto pela pleura mediastinal, situa-se lateralmente à artéria carótida
comum esquerda e cruza o lado esquerdo do arco da aorta para chegar ao pericárdio fibroso na frente da raiz do
pulmão esquerdo (Fig. 2.57). O nervo, então, desce pelo pericárdio até o ápice do coração, onde penetra no diafragma
(Fig. 2.60).
FIG. 2.60 Vista oblíqua do trajeto intratorácico do nervo frênico esquerdo.
Os nervos frênicos suprem o músculo diafragma, excluindo os pilares diafragmáticos. Eles fornecem fibras
sensoriais ao pericárdio fibroso e ao pericárdio seroso parietal, bem como à pleura mediastinal e à pleura
diafragmática, assim como ramos sensoriais ao peritônio que recobre a superfície inferior do diafragma (págs. 39,
223).
Traqueia
A traqueia desce por dentro do pescoço, onde normalmente é palpável acima da incisura jugular, e adentra o tórax na
linha mediana, imediatamente atrás da borda superior do manúbrio. Ela corre verticalmente pelo mediastino
superior e, no nível do arco da aorta, divide-se em brônquios principais direito e esquerdo (Fig. 2.61).
FIG. 2.61 Traqueia e brônquios principais esquerdo e direito expostos após a remoção da parte anterior do arco da
aorta.
O brônquio principal direito é mais largo do que o esquerdo e inclina-se acentuadamente para baixo para entrar na
raiz do pulmão direito. O brônquio lobar superior direito geralmente origina-se fora do hilo pulmonar. O brônquio
principal esquerdo corre obliquamente para a esquerda na concavidade do arco da aorta, passando por trás da
artéria pulmonar esquerda para alcançar a raiz do pulmão esquerdo.
O tronco braquiocefálico e a veia braquiocefálica esquerda cruzam anteriormente a parte torácica da traqueia
(Fig. 2.59). Além disso, as margens anteriores da pleura e dos pulmões, assim como o timo (tecidos restantes),
sobrepõem-se à traqueia. A traqueia tem relação, à esquerda, com o arco da aorta, as artérias carótida comum e
subclávia esquerdas; à direita, com a veia cava superior, a terminação da veia ázigo, o nervo vago direito e a pleura
mediastinal; e, posteriormente, com o esôfago e o nervo laríngeo recorrente esquerdo. (O nervo laríngeo recorrente
direito não adentra o tórax, mas contorna a artéria subclávia direita na raiz do pescoço; pág. 361.)
O suprimento vascular da traqueia é proveniente das artérias e veias tireóideas inferiores. Os nervos laríngeos
recorrentes suprem as fibras secretomotoras sensoriais e parassimpáticas que se direcionam para a membrana
mucosa e as fibras motoras que se direcionam para o músculo liso (traqueal).
Esôfago
O esôfago desce pela raiz do pescoço e atravessa a abertura superior do tórax por trás da traqueia. No mediastino
superior, o esôfago está localizado na frente das quatro vértebras torácicas superiores e atrás da traqueia, do
brônquio principal esquerdo e do nervo laríngeo recorrente esquerdo. O arco da aorta e o ducto torácico estão à sua
direita, enquanto a veia ázigo arqueia-se para a frente à sua direita (Fig. 2.62).
FIG. 2.62 Parte torácica do esôfago e respectivos nervos vagos após a remoção dos brônquios principais e da parte
inferior da traqueia.
O esôfago se estende para o mediastino posterior, na frente da 5ª vértebra torácica, acompanhado pelos nervos
vagos direito e esquerdo; desce por trás do pericárdio fibroso e inclina-se para a esquerda para cruzar anteriormente
a porção descendente da aorta. Em seu lado direito, o esôfago é recoberto pela pleura mediastinal. À esquerda, uma
vez na posição anterior à porção descendente da aorta, tem relação com a pleura até o diafragma. Acompanhado por
ramos dos nervos vagos (ver a seguir), o esôfago atravessa o diafragma no nível da 10ª vértebra torácica.
O esôfago é suprido pelos ramos provenientes das artérias tireóideas inferiores e da porção descendente da aorta. A
sua parte inferior recebe ramos da artéria gástrica esquerda que sobe através da abertura esofágica existente no
diafragma. As veias gástricas esquerdas (afluentes da veia porta) formam uma anastomose com as veias que drenam
o sangue venoso do esôfago para o sistema ázigo (ver Anastomoses portocavais, pág. 202). A parte superior do esôfago
é drenada pelas veias braquiocefálicas. As fibras motoras sensoriais e parassimpáticas que se direcionam para o
esôfago são fornecidas pelos nervos vagos e seus ramos laríngeos recorrentes.
Nervos vagos (X)

No mediastino superior, as relações dos nervos vagos direito e esquerdo são diferentes. O nervo vago direito
(Fig. 2.62) entra no tórax por trás da bifurcação do tronco braquiocefálico e lateralmente à traqueia. O nervo,
recoberto pela pleura mediastinal, inclina-se posteriormente e passa por trás da raiz do pulmão direito para chegar
ao esôfago. O nervo vago esquerdo desce por trás da artéria carótida comum esquerda e cruza o lado esquerdo do
arco da aorta, dá origem ao nervo laríngeo recorrente esquerdo e continua por trás da raiz do pulmão esquerdo para
alcançar o esôfago.
O nervo laríngeo recorrente esquerdo (Fig. 2.62) contorna o arco da aorta adjacente ao ligamento arterial e ascende
no intervalo entre a traqueia e o esôfago. No mediastino posterior, os nervos vagos direito e esquerdo dividem-se na
superfície do esôfago para formar uma rede, o plexo esofágico. Os ramos terminais do plexo (os troncos vagais
anterior e posterior) entram no abdome com o esôfago (pág. 214).
Segmento torácico da porção descendente da aorta e seus ramos

A porção descendente da aorta (Fig. 2.63) é contínua com o arco da aorta e encontra-se inicialmente localizada à
esquerda do quinto corpo vertebral torácico. Ao atravessar o mediastino posterior, ela se inclina para a frente e para
a direita, alcançando a linha mediana anteriormente à 12a vértebra torácica. À direita, a parte superior da porção
descendente da aorta tem relação com os corpos vertebrais torácicos e o esôfago. A parte inferior e todo o seu lado
esquerdo são recobertos pela pleura mediastinal. O ducto torácico e a veia ázigo localizam-se à direita da aorta e,
anteriormente, são cruzados pelo esôfago, que se inclina obliquamente da linha mediana para a esquerda. A porção
descendente da aorta deixa o tórax na frente da 12a vértebra torácica e por trás do ligamento arqueado mediano do
diafragma com o ducto torácico e a veia ázigo (Figs. 2.64 e 4.104).
FIG. 2.63 Porção descente da aorta e ducto torácico expostos após a remoção da parte torácica do esôfago.
As artérias intercostais posteriores provenientes da porção descendente da aorta irrigam do 3o ao 11o espaços
intercostais em ambos os lados, formando uma anastomose com as artérias intercostais derivadas das artérias
torácicas internas ou das artérias musculofrênicas. Outros ramos da aorta irrigam os brônquios direito e esquerdo e o
esôfago.
Ducto torácico
Originário da parte superior da cisterna do quilo (pág. 214), o ducto torácico adentra o tórax, localizando-se entre a
veia ázigo e a porção descendente da aorta, e com essas estruturas (Figs. 2.62 e 2.63) ascende pelo mediastino
posterior para alcançar o mediastino superior, à direita do esôfago. Em seguida, o ducto curva-se se para a frente e
para a esquerda, cruzando o ápice do pulmão esquerdo para entrar na raiz do pescoço, onde termina na confluência
das veias jugular interna e subclávia esquerdas.
Sistema venoso ázigo

Esse sistema de veias drena o sangue proveniente da maior parte da parede posterior do tórax, dos brônquios, do
pericárdio e de parte do esôfago torácico. A veia ázigo entra no tórax através do hiato aórtico e recebe as veias
intercostais posteriores provenientes dos oito espaços inferiores à direita (Fig. 2.64). As veias originárias do segundo e
terceiro espaços drenam para a veia intercostal superior direita, que termina na veia ázigo, a qual, por sua vez, se
arqueia sobre a raiz do pulmão direito para se unir à veia cava superior. O retorno venoso do primeiro espaço drena
para a veia braquiocefálica direita. A veia ázigo recebe também as veias hemiázigos.
FIG. 2.64 Veia ázigo, nervos intercostais direitos e vasos intercostais posteriores expostos após a remoção da pleura
parietal.
As veias hemiázigo e hemiázigo acessória drenam os oito espaços intercostais posteroinferiores do lado esquerdo.
Os quatro espaços mais inferiores normalmente escoam na veia hemiázigo, que cruza a linha mediana e termina na
veia ázigo (Fig. 2.65). As veias provenientes dos quatro espaços intercostais seguintes normalmente se unem para
formar a veia hemiázigo acessória, que também cruza a linha mediana e termina na veia ázigo. Às vezes, as veias
hemiázigo e hemiázigo acessória drenam para a veia ázigo através de um único vaso. O segundo e o terceiro espaços
à esquerda são drenados pela veia intercostal superior esquerda (Fig. 2.57), que cruza o arco da aorta e termina na
veia braquiocefálica esquerda. O 1° espaço intercostal esquerdo drena para a respectiva veia braquiocefálica.
FIG. 2.65 Vista oblíqua do tronco simpático esquerdo, da veia hemiázigo, dos nervos intercostais e dos vasos
intercostais posteriores após a remoção da porção descendente da aorta e da pleura parietal no lado esquerdo da linha
mediana.
Porção torácica do tronco simpático

A porção torácica do tronco simpático corre ao longo das faces laterais dos corpos vertebrais torácicos (Figs. 2.65 e
2.66). Em continuidade com as partes cervical e abdominal, a porção torácica do tronco simpático consiste em uma
série de dilatações (gânglios) interligadas presentes de forma intervalada ao longo de sua extensão. Normalmente,
cada nervo espinal torácico é conectado ao seu gânglio por dois ramos, um ramo comunicante branco (pré-
ganglionar) e um cinza (pós-ganglionar). Não é incomum a fusão entre gânglios adjacentes e, em geral, o gânglio
cervical inferior e o primeiro gânglio torácico se fundem para formar o gânglio cervicotorácico (estrelado).
Ramos
Os finos filamentos nervosos que partem do tronco simpático contribuem para os plexos pré-vertebrais autônomos
que suprem os órgãos torácicos, incluindo o coração (plexos cardíacos), os pulmões (plexos pulmonares) e o esôfago
(plexo esofágico). Os gânglios torácicos inferiores dão origem a um conjunto de fibras que formam os nervos
esplâncnicos maior (Fig. 2.66), menor e imo, destinados a suprir as estruturas intra-abdominais, as quais penetram os
pilares diafragmáticos. Todos os nervos espinais torácicos recebem dos ramos comunicantes cinza fibras pós-
ganglionares simpáticas, distribuídas pelos nervos espinais segmentares para diversas estruturas da parede do corpo
(p. ex., vasos sanguíneos, folículos pilosos e glândulas sudoríparas).
FIG. 2.66 Vista oblíqua do tronco simpático direito e dos vasos intercostais posteriores e nervos intercostais após a
remoção da pleura parietal.
Testes
A cada uma das afirmativas incompletas a seguir seguem-se cinco respostas ou conclusões. Decida aquelas que são
verdadeiras e aquelas que são falsas. As respostas encontram-se na página 447.
1. No átrio direito, as características visíveis no septo interatrial incluem:

a) o óstio do seio coronário.
b) a válvula da veia cava inferior.
c) a fossa oval.
d) a crista terminal.
e) os músculos pectíneos.
2. No mediastino:
a) a veia braquiocefálica esquerda passa por trás da artéria carótida comum esquerda.
b) o tronco braquiocefálico parte do arco da aorta.
c) o nervo vago esquerdo cruza o arco da aorta.
d) o ligamento arterial conecta o arco da aorta à artéria pulmonar esquerda.
e) o esôfago localiza-se no plano anterior ao segmento torácico da porção descendente da aorta.
3. O pulmão direito:
a) possui uma fissura transversal.
b) está em contato com o pericárdio sobrejacente ao ventrículo direito.
c) possui uma fissura oblíqua que separa o lobo inferior do lobo médio.
d) apresenta uma impressão do arco da veia ázigo em sua superfície medial.
e) recebe uma rica inervação sensorial somática.
4. Uma costela típica:
a) articula-se com o processo transverso da vértebra torácica de mesmo número.
b) possui uma cabeça articulada com o corpo vertebral de mesmo número.
c) está ligada ao esterno por uma cartilagem costal.
d) está ligada à costela de baixo pelas fibras do músculo intercostal externo.
e) apresenta a pleura parietal em contato com a sua superfície profunda.
5. O esôfago:
a) atravessa o pilar direito do diafragma.
b) recebe inervação do nervo frênico.
c) é marcado pelo arco da aorta.
d) tem íntima relação com o nervo laríngeo recorrente direito no tórax.
e) possui as veias drenando para a veia porta hepática.
6. A traqueia:
a) tem a veia braquiocefálica direita posicionada no plano anterior.
b) divide-se no nível da quarta vértebra torácica.
c) tem o arco da aorta à sua esquerda.
d) recebe um suprimento sensorial dos nervos frênicos.
e) tem íntima relação com os nervos laríngeos recorrentes.
7. A artéria coronária direita:
a) localiza-se no sulco coronário.
b) forma anastomoses diretas com a artéria interventricular anterior.
c) irriga o nó SA.
d) possui um ramo marginal direito.
e) alimenta a maior parte do ventrículo esquerdo.
8. No tórax, o nervo vago direito:
a) tem íntima relação com a traqueia.
b) dá origem ao nervo laríngeo recorrente direito.
c) é cruzado pelo arco da veia ázigo.
d) localiza-se anteriormente à raiz do pulmão direito.
e) contribui para a formação do plexo esofágico.
9. O arco da aorta:
a) é cruzado pelo nervo laríngeo recorrente esquerdo.
b) é cruzado pelo nervo vago esquerdo.
c) é recoberto pela pleura parietal do pulmão esquerdo.
d) é cruzado pelo nervo frênico esquerdo.
e) localiza-se no mediastino superior
10. No tórax, as cadeias simpáticas:
a) conectam-se aos nervos intercostais.
b) dão origem aos nervos esplâncnicos.
c) saem acompanhadas do segmento torácico da porção descendente da aorta.
d) estão recobertas pela pleura parietal.
e) têm íntima relação com o esôfago.
11. A veia braquiocefálica esquerda:
a) encontra-se parcialmente localizada no mediastino médio.
b) localiza-se anteriormente ao tronco braquiocefálico.
c) normalmente recebe o ducto torácico.
d) termina na veia cava superior.
e) recebe as veias tireóideas inferiores.
12. O pericárdio fibroso:
a) é inervado pelos nervos intercostais.
b) está firmemente ligado ao diafragma.
c) tem íntima relação com os nervos frênicos.
d) tem íntima relação com o esôfago.
e) é revestido pelo pericárdio seroso parietal
13. O brônquio principal esquerdo:
a) localiza-se na concavidade do arco da aorta.
b) tem íntima relação com o esôfago.
c) normalmente é mais largo do que o brônquio principal direito.
d) localiza-se posteriormente ao nervo vago esquerdo.
e) recebe ramos da artéria torácica interna.
14. Quanto aos movimentos respiratórios:
a) o diafragma desce durante a expiração.
b) o pulmão estende-se para o recesso costodiafragmático durante a inspiração.
c) os músculos intercostais contraem-se durante a inspiração.
d) a expiração é auxiliada pela contração do músculo peitoral maior.
e) a elasticidade dos pulmões contribui para a expiração.
15. O ducto torácico:
a) entra no tórax acompanhado pelo esôfago.
b) localiza-se no mediastino posterior.
c) arqueia-se sobre o ápice do pulmão esquerdo.
d) localiza-se anteriormente à traqueia no mediastino superior.
e) localiza-se à esquerda da veia ázigo após adentrar o tórax.
16. Quanto ao complexo estimulante do coração:
a) o nó SA encontra-se localizado no septo interatrial.
b) o tecido condutor especializado conecta os nós SA e AV.
c) o nó AV localiza-se próximo à terminação do seio coronário.
d) o fascículo AV encontra-se localizado no septo interventricular.
e) a artéria coronária esquerda normalmente fornece o suprimento arterial principal.
Casos Clínicos
As respostas encontram-se na página 447.
Estudo de Caso 1
Uma mulher de 51 anos queixou-se para o clínico geral de sua família de que, há várias semanas, se sentia muito
cansada. Ela havia perdido entre 3 e 4,5 quilos no mês anterior. No exame físico, o médico descobriu na mama
esquerda um inchaço nodular firme, com cerca de 3-4 cm de diâmetro, ancorado no tecido vários centímetros abaixo
da pele.
Questões:
1. Que outras áreas do corpo dessa mulher o médico deveria observar com especial atenção durante o exame
físico e por quê?
2. Que músculo deve ser contraído para demonstrar a fixação do inchaço?
3. Após a remoção cirúrgica do inchaço e a exploração da axila, constata-se que a paciente possui uma
escápula alada. Como isso ocorreu?
4. Após a cirurgia, a paciente notou também um inchaço no braço esquerdo. Por quê?
Estudo de Caso 2
Um homem de 67 anos desenvolveu uma tosse que se agravou ao longo de vários meses e, quando o escarro começou
a demonstrar estrias de sangue, ele consultou um médico. O paciente informou que fumava há 40 anos e que,
recentemente, havia notado que a sua voz estava rouca. Um raio X do tórax revelou uma densidade de formato
irregular na região do hilo do pulmão esquerdo.
Questões:
1. De que maneira a rouquidão pode ter relação com a localização da densidade?

2. Que outras estruturas encontram-se situadas nas proximidades da região do hilo pulmonar?
3. Qual o suprimento nervoso da pleura mediastinal em que a densidade se encontra localizada?
4. Se a densidade tivesse obstruído o brônquio do lobo superior esquerdo, qual seria o efeito?
Estudo de Caso 3
Enquanto jogava golfe, um homem de 74 anos sentiu um formigamento no lado medial do braço esquerdo. Ele
continuou jogando, mas 10 minutos depois começou a ter dificuldade para respirar e ficou tonto. Ele se sentou em um
banco próximo, mas logo se queixou de forte dor no peito e, em seguida, perdeu a consciência.
O homem foi levado às pressas para o hospital, onde um eletrocardiograma mostrou irregularidades na atividade
elétrica do coração. Alguns minutos depois, o estado do paciente se deteriorou acentuadamente, com drástica queda
da pressão arterial. Ele entrou em coma profundo e morreu minutos depois. Uma autópsia revelou uma obstrução
total da artéria coronária esquerda e quase total da artéria coronária direita.
Questões:
1. Qual a causa da sensação de formigamento no braço esquerdo?

2. De que maneira a doença arterial coronariana causa irregularidades no ciclo cardíaco?
3. Qual das artérias coronárias tem mais probabilidade de causar irregularidades no ritmo, se obstruída?
4. Onde ocorrem anastomoses entre as artérias coronárias?
Estudo de Caso 4
Um menino de 8 anos foi diagnosticado com pressão arterial elevada durante um exame físico escolar. Ele foi
encaminhado para o seu médico, que constatou pressão alta e observou que os pulsos femorais do menino estavam
fracos em comparação com os pulsos radiais e carotídeos. Seus pés pareciam frios ao toque e o paciente disse que
sempre precisava usar meias quentes, mesmo no verão. Uma radiografia do tórax revelou deformações irregulares ao
longo das bordas inferiores de várias costelas em ambos os lados do tórax.
Questões:
1. Como se explicam os pulsos desiguais nos membros superior e inferior?

2. Quais os vasos causadores das deformações ao longo das costelas e em que direção o sangue fluía através
delas?
3. As duas costelas superiores não apresentavam deformações. Por quê?
4. A ausculta do tórax revelaria a presença de sons anormais?
Observações
Identifique as estruturas indicadas. As respostas encontram-se no pé da página.
Respostas:
Fig. 2.67 1 = veia jugular interna direita; 2 = músculo infra-hióideo; 3 = traqueia; 4 = extremidade medial da
clavícula esquerda; 5 = veia jugular interna esquerda; 6 = artéria carótida comum esquerda; 7 = veia
subclávia esquerda; 8 = artéria subclávia esquerda; 9 = esôfago; 10 = artéria carótida comum direita;
11 = artéria subclávia direita.
Fig. 2.68 1 = veia braquiocefálica esquerda; 2 = tronco braquiocefálico originário do arco da aorta; 3 = arco
da aorta; 4 = esôfago; 5 = traqueia; 6 = terminação da veia braquiocefálica direita.
Respostas:
Fig. 2.69 1 = veia cava superior; 2 = porção ascendente da aorta; 3 = bifurcação do tronco pulmonar nas
artérias pulmonares direita e esquerda; 4 = porção descendente da aorta; 5 = veias pulmonares.
Fig. 2.70 1 = veia pulmonar direita entrando no átrio esquerdo; 2 = átrio direito; 3 = ventrículo direito;
4 = infundíbulo do ventrículo esquerdo; 5 = pulmão esquerdo; 6 = porção descendente da aorta;
7 = esôfago; 8 = veia ázigo.
Respostas:
Fig. 2.71 1 = músculo peitoral maior; 2 = músculo peitoral menor; 3 = veia braquiocefálica direita; 4 = veia
braquiocefálica esquerda; 5 = tronco braquiocefálico; 6 = artéria carótida comum esquerda; 7 = pulmão
esquerdo; 8 = veia axilar esquerda; 9 = artéria subclávia esquerda; 10 = esôfago; 11 = porção torácica da
medula espinal; 12 = traqueia; 13 = linfonodos.
Fig. 2.72 1 = átrio direito; 2 = pericárdio fibroso; 3 = vasos torácicos internos; 4 = esterno; 5 = ventrículo
direito; 6 = valva da aorta; 7 = artéria interventricular anterior; 8 = ventrículo esquerdo; 9 = porção
descendente da aorta; 10 = veia ázigo; 11 = esôfago; 12 = cavidade pericárdica; 13 = cavidade pleural;
14 = fissura oblíqua; 15 = lobo inferior do pulmão direito.
FIG. 2.71 Secção transversal ao nível da 3ª vértebra torácica. Face inferior. (Comparar com a Fig. 2.67.)
FIG. 2.72 Secção transversal ao nível da 6ª vértebra torácica. Face inferior. (Comparar com a Fig. 2.31.)
Respostas:
Fig. 2.73 1 = processo coracoide; 2 = primeira costela; 3 = traqueia; 4 = lâmina escapular; 5 = diafragma;
6 = mama.
Fig. 2.74 1 = clavícula; 2 = arco da aorta; 3 = tronco pulmonar; 4 = ventrículo esquerdo; 5 = ápice; 6 = átrio
direito; 7 = marcações hilares.
FIG. 2.73 Radiografia de tórax em projeção posteroanterior.
FIG. 2.74 Radiografia de tórax em projeção posteroanterior.
*
Nota do Revisor Científica: Isto é conhecido como ictus cordis.
*
Nota da Revisão Científica: Ramo do nó sinoatrial.
CAPÍTULO 3
Membro superior
Introdução
Deltoide
Nervo axilar
Axila
Paredes
Conteúdo
Músculos
Vasos
Nervos
Fossa Cubital
Músculos superficiais
Músculos profundos
Vasos
Nervos
Fáscia profunda da palma da mão
Tendões flexores na mão
Músculos tenares
Músculos hipotenares
Músculos profundos
Expansões dos músculos extensores dos dedos
Vasos sanguíneos
Nervos
Trapézio
Levantador da escápula e romboides
Latíssimo do dorso
Músculos do manguito rotador
Redondo maior
Tríceps braquial
Vasos e nervos
Músculos profundos
Vasos
Nervos
Dorso da Mão
Articulações claviculares
Articulação do ombro
Articulação radiocarpal
Articulações intercarpais
Movimentos
Túnel do carpo
Articulações carpometacarpais
Articulações metacarpofalângicas
Articulações interfalângicas
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
O membro superior (extremidade) é constituído por vários ossos e suas articulações (Fig. 3.1), revestidos por tecidos
moles. Para fins descritivos, o membro superior está dividido em regiões (Fig. 3.2), cada uma envolvida por fáscia e
contendo músculos com nervo e suprimentos vasculares. A escápula, com seus músculos e tecidos moles associados,
constitui a região escapular e os músculos inerentes entre a frente da parede torácica e o membro superior (em
conjunto com fáscia sobrejacente, mama e pele) integram a região peitoral. A escápula e a clavícula, que em conjunto
formam a cintura escapular, articulam-se na articulação acromioclavicular. A clavícula articula-se com o tronco na
articulação esternoclavicular e a escápula com o úmero na articulação glenoumeral (ombro).
FIG. 3.1 Ossos e articulações do membro superior.
FIG. 3.2 Partes do membro superior.
Entre a parte proximal do membro superior e a parede torácica está a axila, uma região percorrida pelos principais
nervos e vasos sanguíneos, passando entre o membro superior e a base do pescoço.
O braço é aquela parte do membro superior entre o ombro e o cotovelo. Os músculos do braço estão dispostos nos
compartimentos anterior (flexor) e posterior (extensor), separados pelo úmero e pelos septos intermusculares lateral
e medial (Fig. 3.3). Na frente da articulação do cotovelo (na qual o úmero, o rádio e a ulna articulam-se) encontra-se a
fossa cubital, uma região percorrida por vasos sanguíneos e nervos passando entre o braço e o antebraço.
FIG. 3.3 Secção transversal intermediária entre as articulações glenoumeral e do cotovelo apresenta os
compartimentos do braço.
O antebraço encontra-se entre o cotovelo e o punho e seus músculos estão dispostos nos compartimentos anterior
(flexor) e posterior (extensor), separados pelo rádio, pela ulna e pela membrana interóssea (Fig. 3.4). A rotação nas
articulações proximal e radioulnar distal permite que a mão funcione em qualquer posição entre os extremos de
supinação (palma virada anteriormente) e pronação (palma virada posteriormente).
FIG. 3.4 Secção transversal intermediária entre o cotovelo e as articulações do punho apresenta os compartimentos do
antebraço.
O antebraço conecta-se com o carpo na articulação do punho (através da articulação radiocarpal). Juntamente com
o retináculo dos flexores, os ossos do carpo formam o túnel do carpo, que liga o compartimento anterior do antebraço
e a palma da mão. As estruturas da palma da mão estão posicionadas na região anterior aos ossos metacarpais,
enquanto na região posterior está o dorso da mão. Os dedos são designados a partir da área lateral para a medial
como polegar, indicador, médio, anular e mínimo.
A pele e o tecido subcutâneo da região do ombro são supridos pelos nervos supraclaviculares, enquanto o
suprimento cutâneo do restante do membro superior é proveniente do plexo braquial (Fig. 3.5). Cada um dos ramos
anteriores (ventral) que contribuem para esse plexo supre uma área específica de pele (dermátomo; Fig. 3.6).
Cada dermátomo e a área suprida por cada nervo superficial do indivíduo podem variar um pouco de uma pessoa
para outra. Há sobreposição de inervação pelos nervos superficiais adjacentes. Os danos a um único nervo produzem
anestesia em uma área menor do que aquela suprida por esse nervo, de modo que a identificação dessa lesão exige
testes cuidadosos. Os ramos ventrais suprem também músculos específicos (miótomos) que podem ser testados
clinicamente pela avaliação de movimentos nas articulações (Tabela 3.1).
FIG. 3.5 Distribuição específica de nervos cutâneos no membro superior.

FIG. 3.6 Disposição característica de dermátomos do membro superior. Pode haver uma sobreposição considerável de
áreas supridas.
Tabela 3.1
Inervação segmentar para os movimentos do membro superior
Ombro (articulação glenoumeral)

Ação Abdução Adução
Segmentos espinais C5 C6
Cotovelo (articulação cubital)

Ação Flexão Extensão
Segmentos espinais C5 e C6 C7 e C8
Reflexo Reflexo do bíceps Reflexo do tríceps
Punho (articulação radiocarpal)

Segmentos espinais C6 e C7 C6 e C7
Articulações (articulações metacarpofalângicas)

Ação Abdução e adução dos dedos
Segmentos espinais T1
C, miótomos cervicais; T, miótomos torácicos
O trajeto das principais artérias é demonstrado na Figura 3.7. Na base do pescoço, a artéria axilar dá continuidade à
artéria subclávia, que se origina a partir do tronco braquiocefálico no lado direito, porém diretamente do arco da
aorta no lado esquerdo. Na axila e no braço, há um único canal arterial, que termina no antebraço dividi ndo-se em
artérias radial e ulnar.
FIG. 3.7 Principais artérias do membro superior. Não foram apresentados ramos musculares.
Existem veias superficiais e profundas no membro superior (Fig. 3.8). As veias profundas acompanham as artérias
do antebraço e da mão e formam redes de interconexão. A artéria braquial pode ser acompanhada por uma ou duas
veias, mas geralmente há uma única veia axilar, que drena através da subclávia na veia braquiocefálica. As veias
superficiais posicionadas fora dos compartimentos musculares são visíveis com frequência através da pele, e aquelas
no antebraço e no dorso da mão muitas vezes são usadas para a venopunção. As veias contêm válvulas que impedem
o refluxo de sangue. As veias superficiais menores e às vezes as veias principais do membro superior, estão sujeitas a
variações consideráveis, mesmo entre os lados direito e esquerdo do mesmo indivíduo.
FIG. 3.8 Disposição característica das principais veias do membro superior. Para maior nitidez, as veias
acompanhantes estão ilustradas como canais isolados.
A maioria dos vasos linfáticos do membro superior drena para os gânglios axilares (pág. 85), embora os vasos
linfáticos da face medial do antebraço percorram em primeiro lugar um pequeno grupo de gânglios próximos dessa
face da fossa cubital. Na região do pescoço, alguns vasos linfáticos podem passar através dos gânglios supra ou
infraclaviculares. Os vasos linfáticos profundos do membro superior drenam também para os gânglios axilares. A
partir desse ponto, o vaso linfático passa no tronco subclávio e a seguir no ducto linfático direito ou no ducto torácico
esquerdo (Fig. 1.34).
A Figura 3.9 ilustra os locais importantes em que os principais nervos do membro superior estão estreitamente
relacionados ao osso: nervo axilar ao colo do úmero; nervo radial com a parte média da diáfise do úmero; nervo
ulnar ao epicôndilo medial; nervo interósseo posterior ao colo do rádio. A lesão a uma dessas porções dos ossos pode
danificar o nervo adjacente. As principais partes do plexo braquial na axila, os fascículos, são contínuações das
divisões dos troncos na parte inferior do pescoço com os ramos anteriores (ventrais) dos nervos espinais C5, C6, C7,
C8 e T1 que formam as raízes do plexo.
FIG. 3.9 Cursos dos principais nervos do membro superior. A partir da esquerda para a direita: nervo mediano, nervos
musculocutâneo e ulnar, nervos radial e ulnar.
Deltoide
Deltoide é um músculo amplo multipenado responsável pelo contorno arredondado da região do ombro (Fig. 3.10). O
músculo recobre a articulação do ombro e os ligamentos dos músculos curtos da cintura escapular para a
extremidade superior do úmero (Fig. 3.11). Na direção proximal, o músculo deltoide apresenta uma ligação contínua
ao terço lateral da clavícula, ao acrômio e à espinha da escápula. A ligação distal se dá com uma área rugosa, a
tuberosidade para o músculo deltoide, a meio caminho para baixo da superfície lateral da diáfise do úmero (Fig. 3.23).
O deltoide atua apenas na articulação do ombro, onde é o principal abdutor. Durante esse movimento produzido
pelas fibras acromiais, a articulação é estabilizada pelas fibras claviculares e aquelas da espinha da escápula.
Atuando de forma isolada, as fibras anteriores produzem flexão, enquanto as fibras posteriores estendem-se à
articulação do ombro. O músculo deltoide é suprido pelo nervo axilar, um ramo terminal do fascículo posterior do
plexo braquial.
FIG. 3.10 Visualização anterior do deltoide. A veia cefálica está posicionada no sulco deltopeitoral. A deformidade da
clavícula é devido a uma fratura consolidada.
FIG. 3.11 Visualização lateral. O deltoide apresenta uma ligação proximal contínua à espinha e ao acrômio da escápula
e à parte lateral da clavícula.
Nervo axilar
O nervo axilar deixa a axila através do espaço quadrangular (Fig. 3.64) acompanhado pela artéria circunflexa
posterior do úmero. No seu curso, o nervo está estreitamente relacionado ao colo cirúrgico do úmero e à cápsula da
articulação do ombro. Esse nervo supre os músculos deltoide e redondo menor, a articulação do ombro e a pele que
recobre a parte inferior do músculo deltoide. Os danos ao nervo podem ocorrer durante a luxação da articulação do
ombro, resultando em fraqueza de abdução, sensibilidade prejudicada e, subsequentemente, na perda do contorno
normal do ombro, conforme o músculo deltoide se torna desgastado.
Axila
A axila é o espaço entre o cíngulo do membro superior e a parede torácica. Essa região é percorrida pelos principais
vasos sanguíneos e nervos que passam entre o membro superior e a base do pescoço. A forma e o tamanho da axila
variam de acordo com a posição da articulação do ombro, porém, quando o membro superior está na posição
anatômica, a axila se apresenta na forma de uma pirâmide truncada com um vértice estreito (entrada) na direção
superior, uma base ampla e três paredes (Fig. 3.12).
FIG. 3.12 Formato da axila.
Paredes
As costelas superiores e os espaços intercostais, cobertos pelo músculo serrátil anterior, formam a parede medial
(Fig. 3.15), que é convexa lateralmente. A parede anterior consiste no músculo peitoral maior recobrindo os músculos
peitoral menor e subclávio (Figs. 3.14 e 3.16), enquanto a parede posterior é formada pelos músculos subescapular,
redondo maior e latíssimo do dorso. Os músculos das paredes anterior e posterior convergem sobre o úmero
(Fig. 3.15), de modo que a axila está limitada lateralmente pelo sulco intertubercular do úmero. A base da axila,
convexa para cima, é formada pela fáscia passando entre as margens inferiores das paredes anterior e posterior. O
ápice triangular da axila oferece a continuidade entre a base do pescoço e o membro superior, sendo delimitado pela
clavícula, pela margem superior da escápula e pela primeira vértebra (Fig. 3.13).
FIG. 3.13 A axila a partir da parte superior, mostrando os limites do seu ápice.
Conteúdo
A axila contém a artéria axilar e seus ramos, a veia axilar e suas tributárias ou seus afluentes, partes do plexo
braquial e os linfonodos ou gânglios linfáticos axilares.
FIG. 3.14 Estruturas que passam acima do peitoral menor na parede anterior da axila. O peitoral maior e a fáscia ao
redor do peitoral menor foram removidos.
Os músculos coracobraquiais e as cabeças curta e longa do bíceps braquial atravessam a axila. Além disso, o
processo axilar da mama geralmente entra na axila. Todas essas estruturas estão incorporadas no tecido conjuntivo
adiposo frouxo (Fig. 3.15).
FIG. 3.15 Corte transversal mostrando (à esquerda) as paredes e (à direita) o conteúdo da axila. Parte superior. O
pulmão foi removido.
Artéria axilar
A artéria subclávia prossegue como artéria axilar além da borda lateral da 1ª costela. Próximo da entrada, a artéria
axilar encontra-se posterior à veia axilar (Figs. 3.16 e 3.17), mas no sentido mais distal a artéria se posiciona de forma
lateral à veia axilar, próxima ao úmero. A artéria axilar e partes do plexo braquial que o circundam estão unidas por
uma camada fibrosa denominada de bainha axilar. O anestésico local injetado dentro da bainha vai se propagar para
produzir um bloqueio dos nervos do plexo braquial. O músculo coracobraquial e a cabeça curta do bíceps braquial
estão posicionados de forma lateral à artéria, enquanto o peitoral menor atravessa essa artéria no sentido anterior.
Por convenção, a artéria axilar é descrita em partes que se posicionam acima, atrás e abaixo do músculo peitoral
menor. No sentido distal para a borda inferior do músculo redondo maior, o vaso sanguíneo prossegue a trajetória no
braço como a artéria braquial (Fig. 3.18).
FIG. 3.16 Feixe neurovascular axilar, exposto pela remoção dos músculos do peitoral e da gordura axilar.
FIG. 3.17 Componentes do plexo braquial. A clavícula, as veias e a maior parte da artéria axilar foram removidas.
FIG. 3.18 Alguns ramos posteriores do plexo braquial observados após a remoção das partes mais anteriores do plexo.
O bíceps braquial e o coracobraquial foram excisados.
Os ramos da artéria axilar suprem as paredes da axila e as estruturas adjacentes. A artéria toracoacromial
(Fig. 3.14) supre a parede anterior, enquanto as artérias torácica superior e torácica lateral suprem as paredes
anterior e medial. As artérias toracoacromial e torácica lateral suprem também parte da mama. A parede posterior é
suprida pela artéria subescapular. As artérias circunflexas anterior e posterior do úmero (Fig. 3.18) passam
lateralmente e cercam o colo cirúrgico do úmero, suprindo a articulação do ombro e a parte superior do braço. Uma
circulação colateral importante, a anastomose escapular, é formada pela comunicação entre a artéria circunflexa da
escápula e o ramo supraescapular do tronco tireocervical, um ramo da artéria subclávia. Esses processos e as
anastomoses envolvendo as artérias intercostal posterior e cervical transversa podem permitir que o sangue
contorne os bloqueios nas artérias axilar e subclávia.
Veia axilar
As veias acompanhantes da artéria braquial unem-se com a veia basílica na parte superior do braço e prosseguem
como a veia axilar acima da borda inferior do músculo redondo maior. Essa veia ascende medialmente à artéria
axilar (Fig. 3.16), passando atrás do músculo peitoral menor, e atravessa a borda lateral da primeira vértebra para
prosseguir como veia subclávia, posicionando-se de forma anterior à sua artéria companheira. A principal tributária
ou afluente da veia axilar é a veia cefálica, que se eleva no sulco entre os músculos deltoide e o peitoral maior. Logo
abaixo da clavícula, essa veia entra na axila perfurando a fáscia acima do músculo peitoral menor (Fig. 3.14). O
progresso de um cateter inserido no sentido proximal ao longo da veia cefálica pode ser impedido pelas angulações
agudas, muitas vezes presentes na proximidade das terminações da veia axilar, acima do músculo peitoral menor. A
veia axilar recebe outras tributárias ou afluentes, que em geral correspondem aos ramos da artéria axilar.
Plexo braquial
O plexo se apresenta descrito neste capítulo na sua totalidade, embora apenas divisões, fascículos e certos ramos
estejam posicionados na axila. O plexo braquial supre o membro superior e consiste em uma rede de ramificações
derivadas dos ramos anteriores dos quatro nervos espinais cervicais inferiores (C5, C6, C7, C8) e do primeiro nervo
torácico (T1). Ocasionalmente, o plexo recebe uma contribuição importante do quarto nervo cervical (denominado
como plexo pré-fixado) ou do segundo nervo torácico (plexo pós-fixado). O plexo permite que as fibras nervosas
originadas de vários segmentos da medula espinal sejam distribuídas para cada ramo periférico. O conhecimento da
segmentação e distribuição é necessário para o diagnóstico preciso nas doenças ou lesões envolvendo a medula
espinal ou o plexo braquial. As partes do plexo são denominadas a partir do sentido proximal para o distal, como:
raízes, troncos, divisões e fascículos (Fig. 3.19). As cinco raízes (ramos anteriores) dão origem a três troncos (superior,
médio e inferior), que emergem entre os músculos escaleno médio e escaleno anterior para posicionar-se no assoalho
do triângulo posterior do pescoço (pág. 355). As raízes do plexo braquial estão situadas na camada profunda da fáscia
pré-vertebral, enquanto os troncos estão cobertos por sua extensão lateral, a bainha axilar. Cada tronco apresenta
uma divisão anterior e outra posterior atrás da clavícula, no ápice da axila. Na região axilar, as divisões harmonizam-
se para produzir os três fascículos, os quais são denominados lateral, medial e posterior, de acordo com suas relações
com a artéria axilar. Cada fascículo termina próximo da margem inferior do peitoral menor, dividindo-se em dois
ramos terminais. Outros ramos do plexo braquial surgem no pescoço e na axila diretamente a partir de raízes,
troncos e fascículos (Fig. 3.20). As divisões anteriores formam os fascículos medial e lateral (Fig. 3.17), cujos ramos
suprem os músculos do braço, do antebraço e da mão e a pele que recobre os compartimentos flexores. As três
divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior (Fig. 3.18), cujos ramos suprem a musculatura
extensora do ombro, do braço e do antebraço e a pele da superfície posterior do membro superior.
FIG. 3.19 Os principais componentes do plexo braquial na sua disposição habitual.
FIG. 3.20 Ramos do plexo braquial. A disposição desses nervos pode variar consideravelmente.
Linfonodos axilares
Os linfonodos axilares recebem linfa não apenas do membro superior, mas também dos tecidos superficiais do tronco
acima do nível do umbigo, incluindo a mama.
Os linfonodos são descritos nos grupos de acordo com suas posições na axila. Na região anterior encontra-se o
grupo peitoral, que drena as partes anterior e lateral da parede corporal, incluindo a mama. Lateralmente, ao longo
dos vasos axilares, está o grupo de linfonodos do úmero (lateral), que recebe a maior parte da linfa do membro
superior. Na região posterior, os linfonodos subescapulares recebem a linfa da parte dorsal da parede corporal. Na
parte interna da axila os canais linfáticos eferentes drenam na direção central e a seguir no sentido proximal para os
linfonodos apicais, a partir dos quais surge um tronco linfático subclávio; esse tronco termina na base do pescoço
juntando-se à direita, ao ducto linfático direito ou, à esquerda, ao ducto torácico. Às vezes, os troncos linfáticos
juntam-se diretamente à veia subclávia (pág. 360). O exame clínico inclui muitas vezes a palpação dos linfonodos
axilares, por exemplo na doença cancerígena da mama. Na presença de doença maligna, a axila pode ser explorada
cirurgicamente para identificar os linfonodos sentinelas.
Os principais vasos sanguíneos e nervos que entram ou saem da axila estão especificados na Tabela 3.2.
Tabela 3.2
Principais nervos e vasos que entram ou saem da axila
Entre a axila e a raiz do Entre a axila e o braço Através da parede anterior Através da parede
pescoço (através da (lateral à fáscia do (através do intervalo entre posterior (através dos
entrada da axila) assoalho axilar) a clavícula e o peitoral espaços intermusculares
menor) triangular e quadrangular)
Artéria Artéria Artéria toracoacromial Ramo circunflexo da
subclávia/axilar axilar/braquial Veia cefálica artéria subescapular
Veia axilar/subclávia Veia braquial/axilar Nervos peitorais C5, C6, Nervo axilar C5, C6 com
Troncos/divisões do Nervo mediano C6, C7, C8, T1 a artéria circunflexa
plexo braquial C7, C8, T1 Linfáticos deltopeitorais umeral
Tronco linfático Nervo
subclávio musculocutâneo
C5, C6, C7
Nervo ulnar C8, T1
Nervo radial C5, C6,
C7, C8
Linfáticos braquiais

O compartimento anterior do braço contém três músculos (bíceps braquial, coracobraquial e braquial), a artéria
braquial com suas veias acompanhantes e três nervos (o mediano, o ulnar e o nervo musculocutâneo).
Músculos
Os três músculos do compartimento são supridos pelo nervo musculocutâneo. As duas cabeças do bíceps separam-se
na porção proximal (Fig. 3.21) e apresentam fixações tendíneas na escápula. A cabeça curta encontra-se na parte
medial e se fixa na ponta do processo coracoide. O tendão da cabeça longa se une ao tubérculo supraglenoidal, deixa
a camada profunda da articulação do ombro para o ligamento transverso do úmero e prossegue na porção distal no
sulco intertubercular profundo ao tendão do peitoral maior. Os músculos ventrais unem-se e são fixados por um
tendão (Fig. 3.27) à tuberosidade do rádio e pela aponeurose bicipital, que se une com a fáscia profunda no lado
medial do antebraço. O bíceps é um forte flexor do cotovelo e supinador do antebraço nas articulações radioulnares,
mas um fraco flexor da articulação do ombro.
FIG. 3.21 Visualização anterior do bíceps braquial após a remoção da fáscia profunda e de fibras anteriores do deltoide.
O músculo coracobraquial se insere no processo coracoide com a cabeça curta do bíceps. O músculo se apresenta
fixado distalmente para o lado medial do úmero próximo de seu ponto médio (Fig. 3.23). O músculo coracobraquial é
perfurado pelo nervo musculocutâneo (Fig. 3.22) e funciona como um fraco flexor e adutor da articulação do ombro.
FIG. 3.22 O nervo musculocutâneo perfurando o coracobraquial. A cabeça curta do bíceps braquial foi dividida e o
músculo, refletido lateralmente.
O músculo braquial está posicionado profundamente e apresenta uma fixação extensa na superfície anterior da
metade distal da diáfise do úmero (Fig. 3.23) e no septo intermuscular adjacente. Esse músculo fixa-se no processo
coronoide da ulna (Fig. 3.34) e atua como um poderoso flexor da articulação do cotovelo.
FIG. 3.23 Face anterior do úmero.
Vasos
A artéria braquial é a continuação da artéria axilar, distal ao músculo redondo maior. Na parte superior do braço, a
artéria braquial com suas veias acompanhantes se junta aos nervos ulnar e mediano (Fig. 3.24), assim como ao nervo
cutâneo medial do antebraço. A artéria passa nas porções distal e lateral, posicionando-se medialmente ao músculo
bíceps e anteriormente aos músculos coracobraquial e braquial. Um ramo importante, a artéria braquial profunda
(pág. 119), supre o compartimento posterior do braço. A divisão da artéria braquial em seus ramos ulnar e radial
ocorre geralmente na fossa cubital, mas muitas vezes pode se dar na porção proximal. A artéria braquial é suscetível
a lesões nas fraturas da porção proximal dos epicôndilos do úmero, com risco de fibrose subsequente nos músculos
do antebraço (contratura isquêmica de Volkmann).
FIG. 3.24 Músculo braquial, artéria e nervos braquiais do compartimento. O bíceps braquial e a maior parte das veias
foram excisados.
As veias acompanhantes, ascendentes a partir da fossa cubital, seguem a artéria braquial e são unidas pela veia
basílica após terem perfurado a fáscia profunda no perímetro braquial. Na borda inferior da axila, os canais venosos
geralmente se unem para formar uma única veia axilar.
Nervos
O nervo musculocutâneo (Fig. 3.22) é um ramo terminal do fascículo lateral. Esse nervo perfura o músculo
coracobraquial e se posiciona entre os músculos bíceps e braquial, suprindo cada um desses músculos. O nervo
musculocutâneo continua na porção distal como o nervo cutâneo lateral do antebraço, que perfura a fáscia profunda
entre os músculos bíceps e braquiorradial para posicionar-se superficialmente sobre a fossa cubital (Fig. 3.26).
Os nervos ulnar e mediano percorrem o comprimento total do braço, mas também não apresentam quaisquer
ramos acima da articulação do cotovelo. O nervo mediano surge a partir das cabeças medial e lateral, que são os
ramos terminais dos fascículos medial e lateral. Na parte superior do braço o nervo encontra-se em porção lateral à
artéria braquial, porém no nível braquial esse nervo cruza a parte anterior dos vasos sanguíneos e finalmente se
posiciona na porção medial à artéria (Fig. 3.24), um posicionamento retido na fossa cubital. O nervo ulnar é um ramo
terminal do fascículo medial e, em conjunto com o nervo cutâneo medial do antebraço, encontra-se inicialmente em
posição medial à artéria braquial, mas deixa a artéria no nível médio do braço (Fig. 3.24). A seguir, o nervo ulnar
perfura o septo intermuscular medial do braço e entra no compartimento posterior para posicionar-se entre o septo e
a cabeça medial do tríceps.
Fossa Cubital
A fossa cubital é um espaço triangular na frente da articulação do cotovelo, delimitada lateralmente pelo músculo
braquiorradial e, na porção medial, pelo músculo pronador redondo (Fig. 3.28). Por convenção, a fossa é limitada
proximalmente por uma linha imaginária traçada entre os dois epicôndilos do úmero. A estrutura superior é formada
pela fáscia profunda, reforçada pela aponeurose do bíceps (Fig. 3.26). O tecido subcutâneo sobrejacente a essa
estrutura contém ramos dos nervos cutâneos mediais e laterais do antebraço e veias superficiais, como a veia cubital
mediana, que liga as veias basílica e cefálica (Fig. 3.25). A disposição dessas veias superficiais, que muitas vezes são
puncionadas para obter amostras de sangue para análise laboratorial, pode variar consideravelmente entre os
indivíduos.
FIG. 3.25 Nervos cutâneos e veias superficiais sobrejacentes à fossa cubital direita. O tecido subcutâneo foi mantido na
parte medial à veia basílica.
FIG. 3.26 Limite superior da fossa cubital após a remoção de tecido subcutâneo, veias e nervos. Uma veia perfurante
se comunica com as veias profundas pela passagem através da fáscia profunda.
A fossa cubital é percorrida por nervos e vasos sanguíneos que passam entre o braço e o antebraço. O conteúdo da
fossa cubital (Figs. 3.27 e 3.29), incorporado no tecido conjuntivo adiposo, se apresenta constituído, a partir da porção
medial para a lateral, pelo nervo mediano, pela artéria braquial e por suas veias acompanhantes, pelo tendão do
bíceps e pelo nervo radial. Na porção distal, os ramos terminais do nervo radial, os nervos radiais superficial e
profundo (interósseo posterior) e os ramos terminais da artéria braquial (especificamente as artérias ulnar e radial)
encontram-se também na fossa cubital. O assoalho da fossa cubital (Fig. 3.29) é formado pelos músculos supinador e
braquial sobrejacentes à cápsula da articulação do cotovelo.
FIG. 3.27 Conteúdo da fossa cubital. A aponeurose do bíceps braquial e a fáscia profunda foram removidas.
FIG. 3.28 Limites da fossa cubital após a remoção da parte superior e do conteúdo .
FIG. 3.29 Braquiorradial e pronador redondo foram retraídos para evidenciar o assoalho da fossa cubital e expor o
nervo radial.

O compartimento anterior do antebraço (Fig. 3.4) contém um grupo de músculos superficiais e profundos, que
incluem os flexores do punho, os dedos e o polegar, assim como dois músculos que atuam como pronadores. Esse
compartimento é percorrido pelos nervos ulnar e mediano, bem como pelas artérias ulnar e radial com suas veias
acompanhantes. Uma camada da fáscia profunda que continua com uma camada semelhante na superfície posterior
do antebraço envolve o compartimento, fornecendo fixação adicional para os músculos superficiais. Na face anterior
do carpo, a fáscia profunda forma o retináculo dos músculos flexores (Fig. 3.30), que se encontra na porção anterior
aos tendões no túnel do carpo (140). O tecido subcutâneo que recobre o compartimento contém nervos cutâneos e
tributárias das veias basílica e cefálica. Os ramos dos nervos cutâneos lateral e medial do antebraço podem continuar
na porção distal ao punho sobre a região do carpo, na mão.
FIG. 3.30 O retináculo dos flexores revelado pela remoção do tecido subcutâneo e da maior parte da fáscia profunda. O
retináculo se apresenta parcialmente coberto por alguns dos músculos intrínsecos da mão.
Os músculos superficiais são, de lateral para medial, pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor
ulnar do carpo (Fig. 3.31). O flexor superficial dos dedos é incluído também nesse grupo, mas é parcialmente coberto
pelos outros músculos.
FIG. 3.31 O flexor radial do carpo e o flexor ulnar do carpo observados após a remoção da fáscia profunda e do
retináculo dos flexores. Essa amostra não apresenta o músculo palmar longo.
Todos os músculos superficiais se inserem na porção proximal à origem do flexor comum, na frente do epicôndilo
medial do úmero (Fig. 3.34). Além disso, o músculo pronador redondo se insere no lado medial do processo coronoide
da ulna e o músculo flexor ulnar do carpo se insere na margem medial do olécrano, assim como na parte adjacente
da margem subcutânea da ulna. O flexor superficial dos dedos apresenta uma inserção adicional no ligamento
colateral ulnar do cotovelo, no processo coronoide e na linha oblíqua anterior do rádio.
Na porção distal, o músculo pronador redondo se insere de maneira incompleta ao longo da face lateral da diáfise
do rádio e forma a margem medial da fossa cubital. Esse músculo realiza a pronação do antebraço. O flexor radial do
carpo se fixa nas bases do segundo e terceiro ossos metacarpais (Fig. 3.37). Esse músculo é um flexor e abdutor da
articulação do punho. O músculo palmar longo, um músculo vestigial que pode estar ausente, apresenta um tendão
longo e fino, que se fixa à aponeurose palmar. Esse músculo é um flexor fraco da articulação do punho. O flexor ulnar
do carpo se insere na porção distal do osso pisiforme e, através dos ligamentos desse osso, no hâmulo (ou gancho) do
osso hamato e na base do quinto metacarpo (Fig. 3.47). Esse músculo é o mais medial dos músculos superficiais e é
um flexor e adutor do punho.
O flexor superficial dos dedos (Fig. 3.32) é relativamente grande e é o mais profundo desse grupo de músculos. Na
porção distal, esse músculo dá origem a quatro tendões, um para cada dedo, que passam profundamente ao
retináculo flexor na mão. No túnel do carpo os tendões apresentam um agrupamento característico (Fig. 3.32). Dentro
de cada dedo, o tendão forma dois filamentos deslizantes, que passam ao redor do tendão profundo e a seguir se
agrupam parcialmente antes da fixação nos lados da falange média (Fig. 3.37). O músculo superficial dos dedos
flexiona o punho e as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais dos dedos.
FIG. 3.32 O flexor superficial dos dedos e o pronador redondo evidenciados pela divisão dos flexores ulnar e radial do
carpo e do músculo braquiorradial. Os vasos e os nervos no antebraço foram removidos.
Todos os músculos superficiais passam na porção anterior do cotovelo e desse modo atuam como flexores fracos
dessa articulação, além das funções desses músculos nos movimentos do punho e da mão. De forma conjunta, os
extensores e flexores do carpo estabilizam a articulação do punho durante os movimentos dos dedos e do polegar. A
inflamação na origem do tendão flexor comum (epicondilite medial ou cotovelo de golfista) pode ocorrer após a
sobrecarga dos músculos superficiais do antebraço e causa dor ao flexionar a articulação do punho.
Todos os músculos superficiais são inervados pelo nervo mediano, exceto o flexor ulnar do carpo, que é suprido
pelo nervo ulnar.
Músculos profundos
Os músculos profundos são representados pelo flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos e pronador
quadrado. As fixações desses músculos ao rádio e à ulna estão ilustradas na Figura 3.34. Na porção distal, o tendão do
músculo flexor longo do polegar (Fig. 3.35) passa através do túnel do carpo e se insere na base da falange distal do
polegar. Esse músculo flexiona as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas do polegar. O músculo flexor
profundo dos dedos (Fig. 3.35) dá origem a quatro tendões, que passam através da camada profunda do túnel do
carpo para os tendões do músculo flexor superficial dos dedos (Fig. 3.40). Na palma da mão, os tendões divergem,
destacando-se cada tendão para um dedo. Cada tendão passa entre os filamentos deslizantes do tendão dos músculos
superficiais correspondentes, prosseguindo na porção distal para fixar-se na base da falange terminal. O músculo
referenciado é um flexor dos dedos e da articulação do punho. O músculo pronador quadrado é um pequeno músculo
retangular posicionado transversalmente entre as faces anteriores das diáfises do rádio e da ulna (Fig. 3.33), que
realiza a pronação do antebraço.
FIG. 3.33 Pronador quadrado exposto pela divisão do flexor longo do polegar e do flexor profundo dos dedos.
Os músculos profundos são inervados pelo nervo interósseo anterior, exceto a parte medial do flexor profundo dos
dedos, que é suprida pelo nervo ulnar.
FIG. 3.34 Faces anteriores do rádio, da ulna e da extremidade distal do úmero. Os ossos foram ligeiramente separados.
FIG. 3.35 Flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar expostos pela remoção dos flexores superficiais. De
acordo com essa amostra, o componente do flexor profundo que atua no dedo indicador muitas vezes está separado da
parte remanescente desse músculo.
Vasos
A artéria braquial geralmente se divide em artérias radial e ulnar na fossa cubital (Fig. 3.36). A artéria radial passa na
porção distal, sob o músculo braquiorradial, posicionando-se entre os músculos flexores. Na parte distal do
antebraço, esse vaso sanguíneo é acompanhado pelo ramo superficial do nervo radial e, próximo do punho, é
subcutâneo e palpável contra a superfície anterior do rádio. A artéria radial serpenteia ao redor da face lateral do
punho, atravessa a fossa radial (tabaqueira anatômica) e posteriormente entra na palma da mão para formar o arco
palmar profundo (Fig. 3.54). No antebraço, essa artéria apresenta ramificações para suprir os músculos e contribui
para a anastomose ao redor do cotovelo e das articulações do punho. Na proximidade do punho, a artéria radial está
perto da veia cefálica. Esses vasos podem ser unidos cirurgicamente para formar uma fístula arteriovenosa a fim de
facilitar o acesso vascular nos pacientes submetidos à diálise renal.
FIG. 3.36 Vasos e nervos do compartimento anterior do antebraço. Os músculos flexores superficiais e o músculo
braquiorradial foram divididos e a maior parte das veias acompanhantes foi removida.
A artéria ulnar passa profundamente ao arco formado pelas fixações radial e ulnar do músculo flexor superficial
dos dedos e prossegue entre os músculos flexores. Na parte distal do antebraço, essa artéria é acompanhada no seu
lado medial pelo nervo ulnar. A artéria ulnar encontra-se abaixo do músculo flexor ulnar do carpo, mas no punho
emerge para posicionar-se na parte lateral do tendão desse músculo, onde a pulsação dessa artéria pode ser palpada.
A artéria ulnar cruza a camada superficial ao retináculo dos músculos flexores e, como essa artéria entra na mão,
divide-se nos ramos palmares superficial e profundo. A artéria ulnar oferece ramificações para suprir os músculos do
compartimento anterior, assim como para a anastomose ao redor do cotovelo e das articulações do punho. Seu ramo
mais importante, a artéria interóssea comum (Fig. 3.36), surge próximo da origem da artéria ulnar e se divide
imediatamente nos ramos interósseos anterior e posterior. A artéria interóssea posterior entra no compartimento
interósseo posterior do antebraço (Fig. 3.77). A artéria interóssea anterior mais ampla passa na porção distal do
compartimento anterior, posicionada na membrana interóssea e acompanhada pelo nervo interósseo anterior. Esse
vaso sanguíneo supre os músculos flexores profundos e oferece ramos nutrícios para o rádio e a ulna. Na porção
distal, a artéria interóssea anterior penetra a membrana interóssea para auxiliar na anastomose ao redor do punho.
A patência das artérias radial e ulnar e dos arcos palmares pode ser avaliada usando-se o teste de Allen. Após a
compressão de ambas as artérias, a liberação de uma artéria deve ser seguida, durante alguns segundos, por um
fluxo sanguíneo completo da mão. A compressão a seguir é repetida e seguida pela liberação de outra artéria. O fluxo
lento ou incompleto sugere um fluxo sanguíneo insatisfatório através de uma das artérias ou de seus ramos.
As veias satélites acompanham as artérias do compartimento anterior e drenam para a porção proximal das veias
ao redor da artéria braquial.
Nervos
O nervo mediano entra no antebraço a partir da fossa cubital entre as duas cabeças do músculo pronador redondo.
Esse nervo cruza a parte anterior da artéria ulnar (Fig. 3.36) e desce entre os músculos flexores superficiais e
profundos. No punho, o nervo mediano é extremamente superficial, posicionando-se na parte medial ao tendão do
músculo flexor radial do carpo e apenas profundamente ao tendão do músculo palmar longo. O nervo mediano passa
através do túnel do carpo na mão, onde se divide em ramos terminais (Fig. 3.52). Esse nervo supre todos os músculos
superficiais do compartimento anterior, exceto o músculo flexor ulnar do carpo. O ramo interósseo anterior do nervo
mediano (Fig. 3.36) supre todos os músculos profundos do compartimento, exceto a parte medial do músculo flexor
profundo dos dedos. Esse ramo encontra-se entre os músculos flexor profundo dos dedos e flexor longo do polegar e
passa atrás do músculo pronador quadrado para suprir o punho (Fig. 3.33). No antebraço, o nervo mediano oferece
também um ramo cutâneo palmar que cruza a parte superficial do retináculo dos músculos flexores e supre a pele na
parte lateral da palma. As lacerações superficiais próximas ao punho podem danificar os ramos cutâneos palmares,
mas deixam intactos os nervos ulnar e mediano. Os testes de sensibilidade tátil da mão de forma isolada não levarão
em consideração as lesões a esses nervos que suprem a palma da mão.
O nervo ulnar passa atrás do epicôndilo medial, onde pode ser palpado. A pressão nesse local produz dor ou
formigamento sentidos na distribuição cutânea do nervo ao longo do lado medial da mão. As fraturas envolvendo o
epicôndilo medial podem danificar o nervo ulnar. Esse nervo entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo
flexor ulnar do carpo. Posicionando-se no músculo flexor profundo dos dedos e coberto pelo músculo flexor ulnar do
carpo, esse nervo atravessa o lado medial do compartimento anterior, acompanhado na parte distal do antebraço pela
artéria ulnar. Próximo ao punho, o nervo ulnar emerge da parte lateral ao tendão do músculo flexor ulnar do carpo e
cruza a parte superficial do retináculo dos músculos flexores com a artéria ulnar no seu lado lateral. O nervo ulnar
termina na mão dividindo-se em ramos superficiais e profundos (pág. 105). Esse nervo supre a articulação do
cotovelo e oferece ramos ao músculo flexor ulnar do carpo e à parte medial do músculo flexor profundo dos dedos. O
nervo ulnar fornece também um ramo palmar do nervo ulnar, suprindo a pele na face medial da palma da mão, e
ramos cutâneos dorsais (ramo dorsal do nervo ulnar) que inervam a parte medial do dorso da mão (Fig. 3.78).

A mão é constituída pelo punho (carpo), pela palma da mão (metacarpo) e pelos dedos (Figs. 3.37 e 3.38). A palma da
mão (Fig. 3.39) contém aponeurose palmar, músculos intrínsecos, tendões provenientes de músculos do
compartimento anterior do antebraço, vasos e nervos palmares. Os músculos intrínsecos incluem os grupos tenares,
hipotenares, lumbricais e interósseos, além do adutor do polegar. Os tendões entram na palma da mão através do
túnel do carpo (Fig. 3.98) profundamente ao retináculo dos flexores. A pele da superfície anterior da mão é espessa,
desprovida de pelos e contém muitas glândulas sudoríparas. É firmemente ligada à fáscia profunda subjacente,
produzindo vincos (ou dobras) característicos. A pele sobre a superfície palmar de cada falange distal é firmemente
presa ao periósteo pelos septos fibrosos, que incluem espaços preenchidos de gordura. Infecção causadora de
aumento na pressão no espaço pulpar pode resultar em trombose de vasos que suprem a falange distal, causando
necrose óssea.
FIG. 3.37 Ossos da mão. As ligações distais dos músculos flexores do antebraço e dos músculos tenares e hipotenares
e as ligações do adutor do polegar estão indicadas nesta figura.
FIG. 3.38 Radiografia de uma mão de adulto. (Comparar com a Fig. 3.97.)
FIG. 3.39 Aponeurose palmar exposta pela remoção de pele e tecido subcutâneo.
Fáscia profunda da palma da mão

A fáscia profunda da palma da mão é espessa na parte central para formar a aponeurose palmar triangular (Fig. 3.39)
e é mais fina em cada lado onde cobre os músculos tenares e hipotenares. Na porção proximal, a aponeurose palmar
se fixa ao retináculo dos flexores e apresenta continuidade com o tendão do músculo palmar longo. Na parte distal, a
aponeurose dá origem a quatro pares digitais, que cruzam as articulações metacarpofalângicas e se inserem nas
falanges proximais dos dedos através das bainhas dos flexores. A aponeurose cobre o arco palmar superficial, o nervo
mediano e os tendões dos flexores longos dos dedos. O espessamento e o encurtamento da aponeurose na contratura
de Dupuytren produzem a flexão fixa das articulações interfalângicas e metacarpofalângicas proximais.
Os septos medial e lateral passam a partir das margens da aponeurose palmar para o primeiro e quinto ossos
metacarpais, respectivamente. Esses septos dividem os músculos tenares e hipotenares a partir de um espaço palmar
central, que é atravessado pelos nervos e vasos digitais palmares, assim como pelos tendões dos músculos flexores
longos dos dedos.
O tecido subcutâneo do lado medial da palma da mão apresenta geralmente o palmar curto (Fig. 3.39), um pequeno
músculo fixado à pele sobrejacente e à aponeurose palmar.
Tendões flexores na mão

Os tendões do músculo flexor longo do polegar, músculo flexor profundo dos dedos e flexor superficial dos dedos
entram na mão passando profundamente ao retináculo dos flexores (Fig. 3.99). Ao atingir o dedo adequado, cada
tendão atravessa um túnel formado pela bainha fibrosa dos flexores e pelas falanges (Fig. 3.4). A bainha fibrosa é
fixada às margens das superfícies anteriores das falanges (Fig. 3.41) e continua até a falange distal (Fig. 3.42). A
bainha é mais fina e mais flexível na frente das articulações interfalângicas, permitindo a flexão dos dedos sem
“encurvamento” dos tendões e, desse modo, facilitando a preensão palmar. Nas bainhas dos flexores, os tendões são
revestidos pela membrana sinovial e recebem vínculos tendinosos, pequenas dobras da membrana sinovial que
transportam vasos sanguíneos aos tendões.
FIG. 3.40 Tendões dos flexores superficiais dos dedos na palma da mão. A aponeurose palmar, o retináculo dos
flexores, os vasos e os nervos palmares foram removidos.
FIG. 3.41 Secção transversal através do dedo indicador ao nível da falange proximal.
FIG. 3.42 Bainhas fibrosas dos flexores dos dedos. O corte parcialmente afastado da bainha do dedo médio expõe os
tendões dos flexores superficiais e profundos dos dedos, cujas ligações falângicas são evidenciadas nos dedos anular e
mínimo.
Músculos tenares
O músculo abdutor curto do polegar, o flexor curto do polegar e o músculo oponente do polegar formam a eminência
tenar no lado lateral da palma da mão. Esses músculos se inserem na porção proximal dos ossos trapézio e escafoide,
assim como na parte lateral do retináculo dos flexores (Fig. 3.37).
O músculo abdutor curto do polegar (Fig. 3.43) encontra-se na parte superficial aos outros músculos tenares e passa
a partir do osso escafoide para a base da falange proximal do polegar. Esse músculo abduz o polegar, movendo o dedo
anteriormente em ângulos retos ao plano da palma da mão.
FIG. 3.43 Músculos da eminência tenar expostos pela remoção da fáscia profunda. O abdutor curto do polegar é
superficial ao flexor curto do polegar e ao músculo oponente do polegar.
O músculo flexor curto do polegar encontra-se na camada profunda e na porção medial ao abdutor, passando a
partir do osso trapézio para a falange proximal do polegar. Esse músculo flexiona as articulações carpometacarpais e
metacarpofalângicas, delimitando o polegar através da palma da mão (mantendo o polegar em ângulos retos ao plano
palmar).
O músculo oponente do polegar (Fig. 3.34), o mais profundo dos músculos tenares, se insere na porção proximal do
osso trapézio e na parte distal da diáfise do primeiro metacarpo. Esse músculo produz oponência do polegar,
permitindo o contato polpa a polpa com os dedos. Esse movimento combina flexão, adução e rotação do primeiro
metacarpo na sua articulação carpometacarpal.
Os músculos tenares são supridos pelo ramo recorrente (motor) do nervo mediano (Figs. 3.43 e 3.44). A lesão desse
nervo pode ser avaliada pela palpação dos músculos tenares, enquanto é realizada a tentativa de abdução do polegar.
FIG. 3.44 Músculos oponente do polegar e flexor curto do polegar expostos pela remoção do abdutor curto do polegar.
Músculos hipotenares
Os músculos abdutor do dedo mínimo, flexor curto do dedo mínimo e oponente do dedo mínimo formam a eminência
hipotenar e se inserem na porção proximal do osso pisiforme, no hâmulo do osso hamato, assim como na parte
adjacente do retináculo dos flexores. O abdutor do dedo mínimo passa a partir do osso pisifome para a base da
falange proximal desse dedo, movendo-o medialmente no plano da palma da mão. O músculo flexor curto do dedo
mínimo se fixa entre o osso hamato e a base da falange proximal desse dedo, flexionando o metacarpo e a falange
proximal do dedo mínimo. O músculo oponente do dedo mínimo passa a partir do osso hamato para a diáfise do
quinto metacarpo e sob contração aprofunda o côncavo da palma da mão.
Os músculos hipotenares são inervados pelo ramo profundo do nervo ulnar (Fig. 3.45).
FIG. 3.45 Músculos hipotenares expostos pela remoção da fáscia profunda.
Músculos profundos
Os músculos profundos da mão são constituídos pelo adutor do polegar, pelos interósseos palmares, pelos interósseos
dorsais e pelos lumbricais.
O adutor do polegar (Fig. 3.46) apresenta cabeças transversais e oblíquas. A cabeça transversal se fixa à diáfise do
terceiro osso metacárpico, enquanto a cabeça oblíqua, aos ossos trapezoide, ao capitato e às bases do segundo e
terceiro ossos metacarpais. Ambas as cabeças passam lateralmente para fixar-se à base da falange proximal do
polegar por um tendão comum que contém geralmente um osso sesamoide (Fig. 3.38). O músculo aduz e flexiona o
polegar em suas articulações carpometacarpais e metacarpofalângicas, sendo inervado pelo ramo profundo do nervo
ulnar (Fig. 3.54).
FIG. 3.46 Adutor do polegar. Os músculos da eminência tenar, os tendões dos flexores longos, os vasos e os nervos
digitais e palmares foram removidos.
Os músculos interósseos são constituídos por três músculos palmares e quatro músculos dorsais (Fig. 3.47). Cada
músculo interósseo palmar (Fig. 3.48) surge de uma única cabeça a partir da borda anterior da diáfise do segundo,
quarto ou quinto osso metacarpal. Cada músculo interósseo dorsal (Fig. 3.49) surge de duas cabeças a partir dos lados
contíguos das diáfises dos ossos metacarpais adjacentes. Distalmente, o tendão de cada músculo interósseo se fixa à
base da falange proximal e à expansão do músculo extensor do dedo adequado (Fig. 3.51). Os músculos interósseos
movem os dedos no plano da palma da mão (plano coronal); o movimento de um dedo afastado do eixo longo do dedo
médio é denominado abdução, enquanto o movimento em direção ao dedo médio é designado como adução. Os
músculos interósseos palmares aduzem e os músculos interósseos dorsais abduzem os dedos. Além disso, os músculos
interósseos flexionam as articulações metacarpofalângicas e estendem as articulações interfalângicas. Todos os
músculos interósseos são supridos pelo ramo profundo do nervo ulnar (Fig. 3.54). A integridade do nervo e a função
de aduzir dos músculos interósseos palmares podem ser testadas pela preensão de uma folha de papel entre os lados
de dois dedos adjacentes.
FIG. 3.47 Músculos interósseos palmares e dorsais expostos pela remoção dos tendões longos dos flexores e do
adutor do polegar. Os músculos interósseos dorsais apresentam um volume muito maior do que os músculos interósseos
palmares.
FIG. 3.48 Músculos interósseos palmares. Os músculos interósseos dorsais e os ligamentos metacarpais transversos
profundos foram excisados.
FIG. 3.49 Músculos interósseos dorsais expostos pela remoção da fáscia profunda e dos tendões do extensor dos
dedos.
FIG. 3.50 A remoção dos tendões dos flexores superficiais dos dedos revelou as ligações dos músculos lumbricais aos
tendões dos flexores profundos dos dedos.
FIG. 3.51 Visualização dorsal da expansão digital do dedo médio. A expansão foi achatada na parte proximal para
mostrar as fixações dos músculos interósseos e lumbricais.
Os lumbricais são quatro músculos pequenos fixados proximalmente aos tendões do músculo flexor profundo dos
dedos (Fig. 3.5). Na porção distal, cada músculo lumbrical se insere no lado radial da expansão do músculo extensor
do dedo adequado. Esses músculos estendem as articulações interfalângicas e flexionam as articulações
metacarpofalângicas. O primeiro e segundo músculos lumbricais apresentam geralmente apenas uma cabeça cada
um e são supridos pelo nervo mediano, enquanto o terceiro e o quarto desses músculos apresentam geralmente duas
cabeças e são inervados pelo nervo ulnar.
Expansões dos músculos extensores dos dedos

Cada dedo possui uma expansão extensora ou capuz extensor (Fig. 3.51), que recebe os tendões do(s) músculo(s)
extensor(s) longo(s), músculos interósseos e lumbricais. A ampla parte proximal da expansão recobre a articulação
metacarpofalângica. Na face distal, a expansão afunila e se insere por um prolongamento central na base da falange
média e por dois prolongamentos marginais na base da falange distal.
Vasos sanguíneos
O suprimento arterial da mão é proveniente dos ramos das artérias ulnar e radial, que formam os arcos palmares
superficial e profundo, ligando as duas artérias principais e garantindo um rico suprimento sanguíneo para a palma
da mão e os dedos.
A artéria ulnar entra na mão superficialmente ao retináculo dos flexores e apresenta um ramo profundo que
acompanha o ramo profundo do nervo ulnar. A artéria continua para formar o arco palmar superficial (Fig. 3.52), que
passa distalmente ao nível da rede venosa do polegar, posicionando-se na face profunda da aponeurose palmar, mas
sobre os nervos digitais e tendões flexores. O arco palmar superficial apresenta quatro ramos digitais palmares, que
suprem os lados adjacentes dos dedos (Fig. 3.53) e o lado medial do dedo mínimo, sendo ainda completado
lateralmente por um ramo da artéria radial.
FIG. 3.52 Vasos e nervos superficiais da palma da mão. Pele, tecido subcutâneo e aponeurose palmar foram
removidos.
FIG. 3.53 Nervos e artérias digitais palmares dos dedos.
A artéria radial entra na palma da mão a partir do seu dorso entre as duas cabeças do primeiro músculo interósseo
dorsal (Fig. 3.49). A artéria fornece ramos ao polegar e ao dedo indicador e prossegue como o arco palmar profundo
(Fig. 3.54), que se encontra sobre as bases dos ossos metacarpais, profundamente aos tendões flexores, e está cerca de
1 cm proximal ao arco superficial. O arco profundo fornece ramos perfurantes, que realizam anastomose com as
artérias metacarpais dorsais, e três artérias metacarpais palmares, que realizam anastomose com as artérias digitais
palmares do arco superficial. O arco profundo é completado medialmente pelo ramo profundo da artéria ulnar.
Outros vasos sanguíneos como as artérias metacarpais dorsais do arco carpal dorsal podem fornecer um importante
suprimento sanguíneo para a mão. As anastomoses entre os ramos das artérias que suprem a mão geralmente
fornecem um suprimento sanguíneo adequado, mesmo se uma artéria estiver bloqueada.
FIG. 3.54 Arco palmar profundo e ramo profundo do nervo ulnar. Os tendões dos flexores longos e os músculos da
eminência tenar foram removidos, assim como o adutor do polegar e os músculos hipotenares foram divididos.
A maior parte do sangue venoso dos dedos e da palma da mão drena para as veias superficiais no dorso da mão
para entrar nas veias basílica e cefálica.
Nervos
A inervação da face anterior (palmar) da mão é compartilhada pelos nervos mediano e ulnar. O nervo ulnar supre um
número maior de músculos intrínsecos do que o nervo mediano, que supre uma área mais ampla da pele.
O nervo ulnar (Fig. 3.52) entra na palma da mão superficialmente ao retináculo dos flexores e termina como ramos
superficial e profundo. O ramo superficial emite ramos cutâneos digitais ao 5° dedo e da metade do 4° dedo. Uma área
correspondente da palma da mão é suprida pelos ramos palmares que inervam a partir do nervo ulnar no antebraço.
O ramo profundo do nervo ulnar (Fig. 3.54) acompanha o arco palmar profundo e supre os três músculos
hipotenares, os dois músculos lumbricais médios, todos os músculos interósseos, assim como os adutores do polegar.
A lesão do nervo ulnar produz uma perda importante (atrofia) dos músculos entre o primeiro e o segundo ossos
metacarpais.
O nervo mediano atravessa o túnel do carpo e termina como ramos digitais e recorrentes. Os ramos digitais
(Fig. 3.52) suprem a pele do 1° ao 4° dedos (apenas metade lateral) e geralmente os dois músculos lumbricais laterais.
Uma área correspondente da palma da mão é suprida pelos ramos palmares que surgem a partir do nervo mediano
no antebraço. O ramo recorrente do nervo mediano (Fig. 3.43) supre os três músculos tenares.
Na palma da mão, os ramos digitais dos nervos ulnar e mediano estão posicionados profundamente ao arco palmar
superficial (Fig. 3.52), mas nos dedos esses ramos digitais estão anterioriormente às artérias digitais, surgindo a partir
do arco superficial (Fig. 3.53). Embora possa haver variação no padrão de inervação dos dedos médio (3°) e anular
(4°), a pele na superfície anterior do polegar (1°) é sempre suprida pelo nervo mediano e a pele do dedo mínimo (5°) é
suprida pelo nervo ulnar. Os ramos digitais palmares dos nervos mediano e ulnar suprem também os leitos ungueais
de seus respectivos dedos.

Três músculos conectam o cíngulo (raiz) do membro superior à parede torácica e geralmente são dissecados com o
tórax. Por essa razão, os músculos peitoral maior, peitoral menor e serrátil anterior são descritos com a parede
torácica (pág. 33). Somente o grupo posterior de músculos que conectam o membro superior do cíngulo escapular à
coluna vertebral é descrito neste capítulo: trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula e romboides
(Fig. 3.55).
FIG. 3.55 Fixações dos músculos trapézio, romboides maior e menor, levantador da escápula e latíssimo do dorso.
Trapézio
Trapézio (Fig. 3.56) é um grande músculo superficial que cobre o dorso do pescoço e o tórax. As fibras superiores
desse músculo se unem ao ligamento nucal, à protuberância occipital externa e à linha nucal superior, passando na
parte inferior e lateral do acrômio da escápula e na parte lateral da clavícula. Essas fibras produzem elevação da
escápula, como no encolhimento de ombros. Quando a escápula está fixa, essas fibras produzem flexão do pescoço. As
fibras médias do trapézio percorrem horizontalmente a partir do ligamento nucal e dos processos espinhosos das
vértebras torácicas superiores ao acrômio e à espinha da escápula, retraindo a escápula. As fibras da parte inferior do
músculo se conectam aos processos espinhosos das vértebras torácicas inferiores, superficialmente ao latíssimo do
dorso (Fig. 3.56), e passam na parte superior e lateralmente à espinha da escápula. Essas fibras deprimem a escápula.
Atuando em conjunto, as partes superior e inferior do trapézio produzem a rotação da escápula, girando a fossa da
cavidade glenoidal no sentido superior para permitir a abdução completa do membro superior (pág. 131). No
pescoço, a margem anterior do músculo forma o limite posterior do trígono posterior do pescoço. O nervo acessório
cruza o trígono (Fig. 7.9) e supre o trapézio a partir de sua face profunda.
FIG. 3.56 Os músculos do trapézio apresentam fixações fasciais aos processos espinhoso cervical e torácico e, nessa
dissecação, são assimétricos na parte inferior.
Levantador da escápula e romboides

Esses três músculos são englobados pelo trapézio. O levantador da escápula (Fig. 3.57) se origina a partir da escápula,
acima da espinha da escápula para os processos transversais das quatro vértebras cervicais superiores. As fibras dos
músculos romboides se inclinam no sentido superior e medial (Fig. 3.57). O músculo romboide menor se liga à borda
medial da escápula na raiz de sua espinha e aos processos espinhosos da 7ª vértebra cervical e da 1ª vértebra
torácica. O músculo romboide maior passa entre o remanescente da margem medial da escápula e os processos
espinhosos da 2ª e da 5ª vértebras torácicas.
FIG. 3.57 Músculos levantador da escápula e romboide expostos pela remoção do músculo trapézio.
Todos os três músculos elevam a escápula e auxiliam na rotação escapular durante a adução do membro superior.
O nervo dorsal da escápula a partir do plexo braquial (C5) supre os músculos romboides e pode inervar o levantador
da escápula, que também é suprido pelos ramos do plexo cervical (C3 e C4).
Latíssimo do dorso
O latíssimo do dorso (Fig. 3.58) é um músculo triangular amplo que recobre a maior parte da face dorsal do tronco.
Esse músculo se conecta aos processos espinhosos das seis vértebras torácicas inferiores e, através da fáscia lombar,
aos processos espinhosos das vértebras lombares e ao sacro. As fibras mais inferiores se inserem na parte posterior
da crista ilíaca. As fibras se unem também a quatro costelas inferiores e ao ângulo inferior da escápula. Todas as
fibras convergem para um tendão estreito na dobra posterior da axila. O tendão se curva ao redor da margem
inferior do músculo redondo maior para fixar-se ao sulco intertubercular do úmero.
FIG. 3.58 Latíssimo do dorso. O limite anterior se posiciona paralelamente ao corte da borda da pele e a fixação
torácica se apresenta exposta pela remoção do músculo trapézio.
O músculo latíssimo do dorso é um adutor poderoso e extensor do úmero na articulação do ombro, especialmente
quando o membro superior é abduzido e flexionado. Esse músculo é também um rotador medial na articulação do
ombro e auxilia com a rotação e a retração da escápula. Em movimentos como levantar de uma poltrona, se o úmero
estiver fixado, ambos os músculos se contraem para levantar o tronco. Essa ação é particularmente importante em
pacientes com os membros inferiores paralisados. O latíssimo do dorso é suprido por um único feixe neurovascular
que contém o nervo toracodorsal (um ramo do fascículo posterior do plexo braquial; Fig. 3.18) e os vasos
toracodorsais, que são ramos dos vasos subescapulares. Na cirurgia reconstrutiva, o músculo latíssimo do dorso e sua
pele sobrejacente podem ser mobilizados nesse pedículo neurovascular para fornecer um grande retalho
miocutâneo.

Os músculos curtos da cintura escapular, os quatro músculos do manguito rotador e o músculo redondo maior
abrangem a articulação do ombro (glenoumeral) e se inserem na escápula e na parte proximal do úmero (Figs. 3.59 e
3.62).
FIG. 3.59 Faces anteriores da escápula e da extremidade proximal do úmero. A cabeça do úmero está parcialmente
coberta pelo processo coracoide sobrejacente da escápula.
FIG. 3.60 Visualização anterior do músculo subescapular. A fixação do serrátil anterior ao limite medial da escápula se
apresenta cortada.
FIG. 3.61 Visualização superior do músculo supraespinal após a remoção do acrômio da escápula.
FIG. 3.62 Partes posteriores da escápula e da extremidade proximal do úmero. A cabeça do úmero está parcialmente
coberta pelo acrômio sobrejacente da escápula.
Músculos do manguito rotador

Esse grupo importante de músculos, composto especificamente por subescapular, supraespinal, infraespinal e
redondo menor, está intimamente relacionado com a articulação do ombro. Pela ligação não apenas aos tubérculos
do úmero, mas também à cápsula da articulação, esses músculos mantêm a cabeça do úmero firmemente na cavidade
glenoidal e auxiliam a estabilizar a articulação.
Subescapular
O músculo subescapular (Fig. 3.6) se liga proximalmente à parte medial da face costal da escápula. O tendão desse
músculo, separado do colo da escápula pela bolsa subtendínea do músculo subescapular, está ligado ao tubérculo
menor do úmero. O músculo é suprido pelos nervos subescapulares a partir do fascículo posterior do plexo braquial.
O músculo subescapular produz a rotação medial do braço na articulação do ombro.
Supraespinal
O músculo supraespinal (Fig. 3.61) se liga à fossa supraespinal da escápula e à faceta superior do tubérculo maior do
úmero (Fig. 3.62). A bolsa subacromial se posiciona acima do tendão do músculo supraespinal, separando o tendão e a
cápsula da articulação do ombro do arco coracoacromial. O músculo inicia a abdução da articulação do ombro. A
tendinite resulta em um arco de movimento doloroso a partir de 60° a 120° de abdução. A ruptura completa pode
levar o paciente a desenvolver um movimento ilusório no qual o corpo é inclinado de modo que o membro abduz
passivamente até que o músculo deltoide possa abduzir a articulação ativamente.
Infraespinal
O músculo infraespinal (Fig. 3.63) surge a partir da fossa infraespinal e seu tendão se insere na face medial do
tubérculo maior do úmero. O músculo é coberto por uma membrana fascial forte. A bolsa algumas vezes separa o
tendão do colo da escápula.
FIG. 3.63 Visualização posterior dos músculos infraespinal e redondo menor. O músculo redondo maior foi removido.
Os músculos supraespinal e infraespinal são supridos pelo nervo supraescapular, que surge a partir do tronco
superior do plexo braquial e passa abaixo do ligamento supraescapular (Fig. 3.59).
Redondo menor
O músculo redondo menor (Fig. 3.63) se liga à superfície posterior da escápula ao longo da parte superior da borda
lateral e à faceta inferior do tubérculo maior do úmero. Esse músculo é suprido pelo nervo axilar.
Ambos os músculos, infraespinal e redondo menor, fazem rotação lateral do úmero na articulação do ombro. As
fraturas do tubérculo maior do úmero podem separar os músculos infraespinal e redondo menor do úmero,
permitindo que o espasmo muscular produza uma rotação medial na articulação do ombro.
Redondo maior
O músculo redondo maior (Fig. 3.64) é um músculo volumoso curto, que se insere na parte inferior da face posterior
da escápula. Lateralmente, o músculo é fixado abaixo do tubérculo menor do úmero, na margem medial do sulco
intertubercular (Fig. 3.59). O músculo redondo maior é suprido pelo nervo subescapular inferior e aduz e rotaciona
medialmente o úmero na articulação do ombro.
FIG. 3.64 Músculos redondos maior e menor. O nervo axilar passa acima do redondo maior, enquanto o nervo radial se
posiciona abaixo desse músculo. Ambos os nervos passam na parte lateral à cabeça longa do tríceps.
O nervo axilar e os vasos circunflexos posteriores do úmero passam entre o músculo redondo menor e os músculos
maiores, na parte lateral da cabeça longa do tríceps, através do espaço quadrangular (Fig. 3.64). Perto desse espaço, o
nervo axilar e a artéria circunflexa posterior do úmero estão estreitamente relacionados ao colo cirúrgico do úmero e
a fratura desse colo pode danificar ambas as estruturas.

O compartimento posterior do braço contém o tríceps braquial, o nervo radial acompanhado pela artéria braquial
profunda com suas veias acompanhantes e o nervo ulnar.
Tríceps braquial
Proximalmente, esse músculo se liga à escápula e ao úmero por três cabeças. O tendão da cabeça longa (Fig. 3.65) se
liga ao tubérculo infraglenoidal da escápula e a cabeça lateral se insere na face posterior da diáfise do úmero, acima
do sulco do nervo radial (Fig. 3.67). Ambas as cabeças, lateral e longa, estão posicionadas superficialmente à cabeça
medial (Fig. 3.66), que apresenta uma origem extensa a partir do septo intermuscular medial e lateral e a partir da
diáfise do úmero, abaixo do sulco do nervo radial. Na porção distal, as três cabeças se fundem e o tríceps se fixa por
um tendão ao processo do olécrano da ulna. Frequentemente, a bolsa subcutânea do processo do olécrano se
posiciona de forma profunda ao tendão, separando-o da cápsula da articulação do cotovelo. As três cabeças são
supridas separadamente pelos ramos do nervo radial. O tríceps é um extensor poderoso da articulação do cotovelo. A
cabeça longa abrange apenas a articulação do ombro e pode auxiliar na estabilização dessa articulação,
especialmente na abdução completa.
FIG. 3.65 Face posterior do tríceps. O músculo redondo maior e as fibras posteriores do deltoide foram excisados.
FIG. 3.66 A cabeça medial do tríceps foi exposta pela remoção do deltoide, pela divisão e pela retração da cabeça
lateral.
FIG. 3.67 Face posterior do úmero.
Vasos e nervos
Nervo radial
O nervo radial, um ramo terminal do fascículo posterior, deixa a axila passando abaixo do músculo redondo maior
entre o úmero e a cabeça longa do tríceps (Fig. 3.64). No compartimento posterior, o nervo passa entre as cabeças
lateral e medial do tríceps e no sulco do nervo radial, onde está estreitamente relacionado com a diáfise do úmero
(Fig. 3.68). A seguir, esse nervo deixa o compartimento posterior ao perfurar o septo intermuscular lateral para
alcançar a parte lateral da fossa cubital na parte frontal da articulação do cotovelo (Fig. 3.29). No braço, o nervo
radial fornece ramos musculares para as cabeças lateral e medial do tríceps, assim como para os músculos
braquiorradial e extensor radial longo do carpo, e ramos cutâneos para a face lateral do braço e face posterior do
antebraço. O ramo para a cabeça longa do tríceps geralmente surge na axila. O nervo radial pode ser lesionado no
sulco radial pela fratura da diáfise do úmero (pág. 124), porém os ramos do tríceps, que surgem mais na porção
proximal, em geral são poupados.
FIG. 3.68 O nervo radial e a artéria braquial profunda no sulco do nervo radial observados após a retração do corte da
cabeça lateral do tríceps. A cabeça longa foi excisada.
Artéria braquial profunda

A artéria braquial profunda, um ramo da artéria braquial (Fig. 3.18), supre o compartimento posterior e acompanha
o nervo radial no sulco do nervo radial do úmero (Fig. 3.68). Essa artéria apresenta ramos musculares e contribui
para a anastomose ao redor da articulação do cotovelo. As veias acompanhantes da artéria braquial profunda
drenam para a veia axilar.
Nervo ulnar
O nervo ulnar passa a partir do compartimento anterior para o posterior perfurando o septo intermuscular medial ao
redor do terço médio (Fig. 3.24), e desce entre o septo e a cabeça medial do tríceps. No cotovelo esse nervo passa na
parte posterior ao epicôndilo medial do úmero, na face medial da articulação, e entra no antebraço entre as cabeças
ulnar e umeral do músculo flexor ulnar do carpo. O nervo ulnar não apresenta ramos no braço.

O compartimento posterior do antebraço se posiciona atrás do rádio e da ulna, assim como da membrana interóssea
interveniente. Esse compartimento contém os músculos extensores do punho e dos dedos, os músculos abdutor longo
e extensor longo do polegar e também os músculos braquiorradiais, supinador e ancôneo. Esses músculos são
supridos pela artéria e pelo nervo interósseos posteriores (ramo profundo do nervo radial), auxiliados pelo próprio
nervo radial. O compartimento é fechado por uma camada da fáscia profunda, que se fixa na margem posterior da
ulna. Na região do punho, a fáscia é espessada para formar o retináculo dos extensores (Fig. 3.69). Os tendões dos
músculos extensores, revestidos por bainhas sinoviais, passam profundamente ao retináculo e entram na mão.
FIG. 3.69 Retináculo dos extensores exposto pela remoção do tecido subcutâneo e da fáscia profunda. As fibras do
retináculo percorrem obliquamente, passando na porção medial e na parte inferior a partir do rádio em direção aos ossos
hamato e pisiforme.
Quatro músculos extensores superficiais se fixam proximalmente à superfície anterior do epicôndilo lateral do
úmero, na origem do músculo extensor comum (Fig. 3.70). O músculo extensor radial curto do carpo (Fig. 3.71) passa
distalmente para a base do terceiro metacarpo e é um músculo extensor e abdutor do punho. O músculo extensor dos
dedos (Figs. 3.69 e 3.70) apresenta quatro tendões que passam para os dedos e formam as expansões dorsais ou
capuzes extensores (Fig. 3.51). No dorso da mão esses tendões são interligados por bandas fibrosas. O músculo é um
extensor dos dedos e da articulação do punho. O extensor do dedo mínimo (Fig. 3.70) é fixado, através de dois
tendões, à expansão dorsal desse dedo e auxilia na extensão do mesmo. O músculo extensor ulnar do carpo (Fig. 3.70)
se fixa proximalmente à origem do extensor comum e à superfície posterior da ulna. Na porção distal, esse músculo
se fixa na base do quinto osso metacarpal. O músculo extensor ulnar do carpo é um extensor e adutor do punho. Os
quatro músculos extensores superficiais estendem o cotovelo, porém, considerando que suas ligações estão próximas
do eixo de movimento, não atuam efetivamente nessa articulação. Esses músculos são inervados pelo nervo
interósseo posterior (ramo profundo do nervo radial).
FIG. 3.70 Músculos superficiais do compartimento posterior expostos pela remoção da fáscia profunda e do retináculo
dos extensores. O flexor e o extensor ulnar do carpo estão posicionados borda a borda ao longo da margem subcutânea
da ulna.
FIG. 3.71 Extensores radiais curto e longo do carpo e músculo braquiorradial após a remoção do abdutor longo do
polegar e dos extensores curto e longo do polegar.
Dois outros músculos superficiais, o braquiorradial e o extensor radial longo do carpo, surgem a partir da crista
supracondilar lateral do úmero e são inervados diretamente a partir do nervo radial. O músculo braquiorradial (Figs.
3.71 e 3.72) surge a partir dos dois terços superiores da crista supracondilar e se fixa distalmente ao processo estiloide
do rádio. Esse músculo é um flexor da articulação do cotovelo e rotaciona o antebraço a partir dos movimentos de
pronação ou supinação em uma posição intermediária. O extensor radial longo do carpo (Figs. 3.70 e 3.71) surge a
partir do terço inferior da crista supracondilar e se fixa distalmente na base do segundo osso metacarpal. O músculo é
um extensor e abdutor da articulação do punho. Além de suas funções primárias, os três extensores do carpo
fornecem uma contribuição essencial para a força de preensão por meio da fixação do punho em uma posição ideal,
enquanto os flexores longos atuam nos dedos. O uso excessivo dos músculos que se fixam no epicôndilo lateral pode
produzir uma inflamação próxima do ligamento, com dor durante a extensão do punho e dos dedos (epicondilite
lateral ou “cotovelo de tenista”).
FIG. 3.72 Braquiorradial (face anterior). O músculo forma o contorno lateral da fossa cubital e cobre a artéria radial e o
ramo superficial do nervo radial do antebraço.
Músculos profundos
As inserções proximais de quatro dos músculos profundos estão ilustradas na Figura 3.73. O tendão do músculo
extensor do indicador (Fig. 3.74) passa distalmente, na parte medial do músculo extensor dos dedos, e se conecta à
expansão extensora do dedo indicador. O tendão do músculo extensor longo do polegar passa na porção distal ao
redor do lado ulnar (medial) do tubérculo dorsal do rádio (Fig. 3.74), a seguir cruza os extensores radiais do carpo
para se fixar na base da falange distal do polegar (Fig. 3.75). Esse músculo estende o polegar e sua articulação
carpometacarpal. Os tendões do músculo extensor curto do polegar e do abdutor longo do polegar (Fig. 3.75) estão
posicionados em conjunto, considerando que esses tendões cruzam os músculos extensores radiais do carpo e o
músculo braquiorradial. O extensor curto do polegar se fixa na base da falange proximal do polegar, a qual se
estende. O abdutor longo do polegar se fixa na base do primeiro osso metacarpal, que é estendida e abduzida por esse
músculo.
FIG. 3.73 Faces posteriores do rádio, da ulna e da extremidade distal do úmero.
FIG. 3.74 Extensor do indicador e extensores curto e longo do polegar, após a divisão do extensor dos dedos. O tendão
do extensor do dedo indicador se posiciona no lado ulnar (medial) do tendão extensor dos dedos.
FIG. 3.75 Abdutor longo do polegar e extensores curto e longo do polegar. No punho, os extensores radiais do carpo
são cruzados pelos tendões desses três músculos que passam para o polegar.
Embora esses quatro músculos profundos atuem principalmente nas articulações da mão, eles abrangem também a
articulação do punho; porém esses músculos apresentam uma fraca atuação nesse local. Todos esses músculos são
inervados pelo nervo interósseo posterior.
A extensão do polegar cria uma cavidade côncava na face posterolateral do punho denominada de fossa radial (ou
tabaqueira anatômica) (Fig. 3.75). Essa região é limitada anteriormente pelos tendões do abdutor longo do polegar e
do extensor curto do polegar e posteriormente pelo extensor longo do polegar. Na face superficial à fossa radial
posicionam-se a origem da veia cefálica e os ramos do nervo radial superficial que suprem o dorso da mão. Esses
ramos podem ser palpados onde eles cruzam a parte superficial ao tendão do músculo extensor longo do polegar. Os
tendões dos dois extensores radiais do carpo e a artéria radial passam através da fossa radial. O assoalho ósseo
abrange o processo estiloide do rádio, os ossos escafoide, o trapézio e a base do primeiro osso metacarpal. A fratura
do osso escafoide muitas vezes produz dor, inchaço e sensibilidade na fossa radial (pág. 137).
O supinador, também um músculo profundo, consiste em cabeças oblíquas e transversais (Fig. 3.76). A cabeça
oblíqua se conecta ao epicôndilo lateral e ao ligamento colateral, enquanto a cabeça transversal está fixada na crista
do supinador da ulna. Ambas as cabeças giram lateralmente ao redor da parte proximal do rádio e se inserem na
superfície anterior dessa região (Fig. 3.73). O músculo supinador supina o antebraço e é inervado pelo ramo profundo
do nervo radial (nervo interósseo posterior), que passa entre as duas cabeças do músculo (Fig. 3.77).
FIG. 3.76 O músculo supinador evidenciado pela remoção dos outros músculos do compartimento posterior. O nervo
interósseo passa entre as cabeças transversais e oblíquas desse músculo.
FIG. 3.77 Artéria e nervo interósseos posteriores expostos pela divisão do extensor dos dedos. A mão está
parcialmente pronada, de modo que a margem radial do antebraço está posicionada na parte anterior.
Vasos
Na fossa cubital, a artéria interóssea comum, ramo da artéria ulnar, se divide em artérias interósseas anterior (maior)
e posterior (menor), que passam na porção distal dos seus respectivos compartimentos do antebraço. A artéria
interóssea posterior (Fig. 3.77) se posiciona entre os grupos de músculos superficiais e profundos, realizando o
suprimento dos mesmos. Próximo do punho, um ramo da artéria interóssea anterior penetra a membrana interóssea
para auxiliar no suprimento da parte distal do compartimento posterior. Além disso, os músculos na face lateral do
compartimento podem receber o fluxo sanguíneo dos ramos da artéria radial. As artérias do compartimento são
acompanhadas pelas veias acompanhantes que drenam para as veias que acompanham a artéria braquial.
No dorso do punho, a artéria radial entra na fossa radial a partir do compartimento anterior do antebraço,
profundamente aos tendões do abdutor longo do polegar e do extensor curto do polegar. A artéria cruza o assoalho da
fossa radial e deixa o dorso da mão penetrando o primeiro músculo interósseo dorsal, para entrar na palma da mão.
Nervos
O compartimento posterior do antebraço é suprido pelo nervo radial, que deixa o braço penetrando o septo
intermuscular lateral. Na face anterior do cotovelo, o nervo se posiciona entre os músculos braquial e braquiorradial,
para assim se dividir nos ramos superficial e profundo (Fig. 3.76). O ramo superficial continua distalmente através do
antebraço, coberto pelo braquiorradial, deixando a face posterior desse músculo próximo ao punho e cruzando a
fossa radial para terminar como ramos cutâneos no dorso da mão (Fig. 3.78). O ramo profundo, o nervo interósseo
posterior, surge a partir do nervo radial ao nível do colo do rádio e entra no compartimento posterior passando entre
as duas cabeças do supinador (Fig. 3.77). Inicialmente, esse nervo acompanha a artéria interóssea posterior, porém na
porção distal se posiciona mais profundamente na membrana interóssea. O nervo interósseo posterior fornece ramos
ao cotovelo, articulações do punho e radioulnar, e supre a maioria dos músculos do compartimento posterior. Os
músculos braquiorradial e extensor radial longo do carpo são supridos diretamente pelo nervo radial a partir dos
ramos que surgem no braço e o ancôneo é suprido pelo ramo do nervo radial para a cabeça medial do tríceps. Os
danos ao nervo radial ou ao seu ramo interósseo posterior podem enfraquecer os músculos extensores do punho e
dos dedos, de modo que se tornam incapazes de vencer a gravidade, causando a “queda do punho”.
FIG. 3.78 Ramos cutâneos dos nervos radial e ulnar no dorso da mão, após a remoção das veias superficiais.
Dorso da Mão
O dorso da mão é inervado pelos ramos dos nervos radial e ulnar (Fig. 3.78). O ramo superficial do nervo radial
geralmente supre a pele dos três dedos laterais e metade lateral do quarto (excluindo os leitos ungueais), assim como
uma parte correspondente do dorso da mão. A pele da face dorsal do primeiro espaço interósseo geralmente é
suprida exclusivamente pelo nervo radial e é avaliada quando existe suspeita de lesão do nervo radial. A pele da face
posterior da mão e da parte medial do quinto dedo e da face medial do quarto (excluindo os leitos ungueais) é
suprida pelos ramos dorsais do nervo ulnar que surgem no compartimento anterior e passam ao redor da face
medial do punho.
A maior parte do sangue venoso dos dedos e da palma da mão drena para a rede de vasos sanguíneos que muitas
vezes forma um arco venoso superficial no dorso da mão. No punho, os tendões do músculo extensor dos dedos estão
posicionados profundamente ao retináculo dos extensores (Fig. 3.79), revestidos por uma única bainha sinovial. No
dorso da mão, os tendões se separam para alcançar os dedos.
FIG. 3.79 Retináculo dos extensores e tendões dos extensores expostos pela remoção do tecido subcutâneo. Os
tendões passam através do túnel ósseo-ligamentar profundamente ao retináculo e são envoltos pelas bainhas sinoviais
(nesta figura, estão removidos), que continuam além das margens do retináculo.
A pele no dorso da mão é elástica e livremente móvel no tecido conjuntivo frouxo subjacente: infecção ou lesão da
mão resultam frequentemente em inchaço (edema) desses tecidos frouxos.

Três articulações contribuem para a mobilidade considerável do braço; o movimento ocorre entre o úmero e a
escápula na articulação do ombro (glenoumeral) e a escápula se move na parede torácica através das articulações em
cada extremidade da clavícula. Embora poucos músculos estejam fixados na clavícula, os numerosos músculos
fixados na escápula e superiormente no úmero contribuem para o movimento nas articulações claviculares. De fato,
o movimento na articulação do ombro está quase sempre associado com o movimento nas articulações
acromioclavicular e esternoclavicular.
Articulações claviculares
As articulações acromioclaviculares e esternoclaviculares são subcutâneas e facilmente palpáveis no indivíduo vivo.
Cada articulação apresenta uma cápsula tubular revestida por uma membrana sinovial.
Na articulação esternoclavicular (Fig. 3.80), a extremidade medial da clavícula articula-se com a incisura na borda
superior do manúbrio e com a primeira cartilagem costal. A articulação é dividida por um disco articular (de
fibrocartilagem) que é fixado superiormente à clavícula, inferiormente à primeira cartilagem costal e ao redor da
cápsula. Existem dois ligamentos acessórios. Acima da cápsula está o ligamento interclavicular, que une as
extremidades mediais das clavículas. Exatamente na parte lateral da articulação está o ligamento costoclavicular, que
fixa a clavícula firmemente à primeira cartilagem costal. A estabilidade depende do disco e dos ligamentos acessórios,
que limitam o deslocamento medial e a elevação da extremidade medial da clavícula. As articulações
esternoclaviculares estão separadas das origens das veias braquiocefálicas e de outras estruturas na raiz do pescoço
pelos músculos esterno-hióideo e esternotireóideo.
FIG. 3.80 Articulações esternoclaviculares. À esquerda, a cápsula articular e a veia subclávia foram excisadas para
demonstrar o disco articular e o ligamento costoclavicular. A pleura se apresenta exposta no primeiro espaço intercostal
esquerdo.
Na articulação acromioclavicular (Fig. 3.81), a extremidade lateral da clavícula articula-se com a face medial do
acrômio da escápula. A cápsula articular está ligada às margens das superfícies articulares posicionadas
obliquamente, com a face clavicular disposta lateral e inferiormente. A estabilidade da articulação é fornecida
principalmente pelo forte ligamento coracoclavicular que une o processo coracoide e a superfície inferior da
clavícula próximo da sua extremidade lateral. Esse ligamento é constituído por duas partes denominadas ligamento
conoide e ligamento trapezoide.
FIG. 3.81 Visualização anterior oblíqua da escápula e da parte lateral da clavícula. Os ossos foram separados para
mostrar as superfícies articulares da articulação acromioclavicular e os locais de fixação do ligamento coracoclavicular.
Ambas as articulações — acromioclavicular e esternoclavicular — são supridas por ramos dos nervos
supraclaviculares (C3 e C4).
A extremidade lateral da clavícula pode ser elevada, deprimida e inclinada para frente ou para trás. Os eixos desses
movimentos ocorrem nos ligamentos coracoclavicular e costoclavicular, não através das articulações claviculares.
Desse modo, a extremidade medial da clavícula é elevada durante a depressão da escápula e se movimenta
posteriormente quando a escápula é protraída (ou abduzida). A abdução completa do membro superior exige rotação
da escápula, de modo que a cavidade glenoidal se inclina para cima. A rotação da clavícula cerca de 40° na
articulação esternoclavicular complementa os 20° de movimento disponível na articulação acromioclavicular,
permitindo à escápula rotacionar cerca de 60°. Os principais músculos da rotação escapular são o trapézio e o serrátil
anterior. A abdução é produzida pelos músculos peitoral menor e serrátil anterior, enquanto a retração é realizada
pelos músculos trapézio e romboide.
A clavícula forma um suporte que sustenta a escápula contra a tração medial de músculos tais como o peitoral
maior e o latíssimo do dorso. As articulações claviculares são estabilizadas por seus ligamentos acessórios, os quais
são muito fortes, de modo que na ocorrência de um trauma, como na queda sobre um membro estendido, existe
maior probabilidade de fraturar a clavícula do que ocorrer a ruptura de ligamentos. A parte lateral de uma clavícula
fraturada tende a se deslocar no sentido inferior pelo peso do membro e medialmente pelo espasmo dos músculos
peitoral maior e latíssimo do dorso, enquanto o fragmento medial pode ser elevado pela ação do músculo
esternocleidomastóideo.
Articulação do ombro
A articulação do ombro (glenoumeral) é sinovial, do tipo esférica, e é capaz de uma grande amplitude de movimento.
A cabeça do úmero se apresenta direcionada medialmente e para trás e se articula com a cavidade glenoidal, muito
menor, da escápula (Fig. 3.82). Essa fossa está posicionada anterolateralmente e se apresenta ligeiramente
aprofundada pelo lábio glenoidal, um lábio fibrocartilaginoso ao redor das suas margens.
FIG. 3.82 Secção transversal ao nível da cabeça do úmero evidenciando as fixações da articulação do ombro. Face
superior.
A cápsula articular (Fig. 3.83) forma um tipo de prega solta fixada medialmente no lábio glenoidal. Sua fixação
umeral está ao redor do colo anatômico, exceto no sentido inferior no lado medial, onde desce ao nível do colo
cirúrgico.
FIG. 3.83 Face posterior da articulação do ombro. O acrômio e as partes da musculatura do manguito rotador foram
excisados para evidenciar a cápsula articular.
A membrana sinovial reveste a cápsula fibrosa e cobre a parte intracapsular da diáfise do úmero (Fig. 3.84). A
cavidade da articulação geralmente se comunica com a bolsa subescapular através de uma deficiência na parte
anterior da cápsula. Espessamentos indefinidos na cápsula formam os ligamentos glenoumerais. Entre os tubérculos
maior e menor (Fig. 3.85), a cápsula forma o ligamento transverso do úmero sob o qual o tendão da cabeça longa do
bíceps entra na articulação a partir do sulco intertubercular. O tendão é circundado por uma bainha tubular de
membrana sinovial conforme ele passa sobre a cabeça do úmero para inserir-se no tubérculo supraglenoidal
(Fig. 3.86).
FIG. 3.84 Os ossos que formam a articulação do ombro foram separados para mostrar suas superfícies articulares.
FIG. 3.85 Visualização superior da escápula e da extremidade superior do úmero. O acrômio e o ligamento
coracoacromial evitam o deslocamento ascendente da cabeça do úmero.
FIG. 3.86 Face lateral da escápula mostrando a cavidade glenoidal em formato de pera. As posições dos músculos
supraespinal, infraespinal e da fossa subescapular podem ser observadas.
A articulação está estreitamente relacionada aos músculos subescapular, supraespinal, infraespinal e redondo
menor (Figs. 3.86 e 3.87), cujos tendões se fundem com a cápsula para formar o manguito rotador (Fig. 3.83). Acima da
articulação está o arco coracoacromial formado pelo processo coracoide, pelo acrômio e pelo ligamento
coracoacromial interveniente. O arco é separado do músculo supraespinal pela bolsa subacromial.
FIG. 3.87 O componente escapular da articulação do ombro mostrando as características e as fixações internas da
articulação.
Os nervos articulares são provenientes dos nervos subescapulares e supraescapulares e também do nervo axilar
que passa muito próximo da articulação. À medida que esse nervo deixa a axila através do espaço quadrangular
(Fig. 3.64), ele se posiciona imediatamente na parte inferior da cápsula. O suprimento vascular é fornecido pelos
ramos das artérias supraescapulares e circunflexas do úmero.
A flexão da articulação do ombro (até 180°) é produzida principalmente pelas fibras claviculares do músculo
peitoral maior e pelas fibras anteriores do músculo deltoide. A extensão (limitada em cerca de 45°) é produzida pelo
latíssimo do dorso e pelas fibras posteriores do deltoide. Na própria articulação do ombro, é possível cerca de 120° de
abdução, produzida pelos músculos supraespinal e deltoide; a rotação simultânea da escápula cerca de 60° permite a
elevação completa do braço acima da cabeça. A adução, produzida pelos músculos redondo maior, latíssimo do dorso
e peitoral maior, está limitada pela área da superfície articular do úmero. A rotação medial é produzida pelos
músculos peitoral maior, subescapular, redondo maior e fibras anteriores do músculo deltoide, enquanto a rotação
lateral, pelos músculos infraespinal, redondo menor e fibras posteriores do músculo deltoide.
Embora o arco coracoacromial impeça o deslocamento superior do úmero, a estabilidade da articulação do ombro
depende principalmente dos músculos do manguito rotador, que mantêm a cabeça do úmero firmemente na cavidade
glenoidal. Apesar do lábio, a cavidade glenoidal é uma cavidade rasa. Os ligamentos capsulares são frouxos na
maioria das posições e apresentam maior restrição apenas nos pontos extremos de movimento. O deslocamento da
articulação, geralmente anterior e inferior da cabeça do úmero, associado com trauma ou fraqueza dos músculos do
manguito rotador, é relativamente comum e pode resultar em dano ao nervo axilar.
O cotovelo é uma articulação conjunta sinovial entre a extremidade distal do úmero e as extremidades proximais do
rádio e da ulna (Fig. 3.88). Lateralmente, o capítulo do úmero articula-se com a superfície superior ligeiramente
côncava da cabeça do rádio. Medialmente, a tróclea do úmero articula-se com a incisura troclear da ulna. Na posição
anatômica (na qual o cotovelo é estendido e o antebraço, supinado), a orientação das superfícies articulares produz
um ângulo de carregamento (ou ângulo de condução ou de carga), que desloca a mão um pouco lateralmente. Esse
ângulo entre os eixos longos do braço e do antebraço desaparece quando o antebraço está pronado.
FIG. 3.88 Os ossos que formam o cotovelo e a articulação radioulnar proximal foram separados para evidenciar suas
superfícies articulares.
A cápsula articular (Figs. 3.89 e 3.90) se fixa proximalmente na diáfise do úmero acima das fossas radial e
coronóidea na porção anterior, assim como nas margens da fossa do olécrano na parte posterior. Na parte distal, a
cápsula articular se fixa no ligamento anular da articulação radioulnar proximal e nas margens da incisura troclear
da ulna. A membrana sinovial reveste a cápsula articular e os coxins de gordura subjacentes que se projetam nas
fossas radial, coronóidea e do olécrano do úmero. A cavidade da articulação do cotovelo é uma continuidade da
articulação radioulnar proximal.
FIG. 3.89 Face anterior da articulação do cotovelo. A cápsula foi aberta para expor a parte interna da articulação.
FIG. 3.90 Face posterior da articulação do cotovelo flexionada. A cápsula foi aberta para evidenciar a fossa do olécrano.
Existem dois ligamentos colaterais (Figs. 3.89 e 3.90). O ligamento colateral (lateral) radial passa entre o epicôndilo
lateral e o ligamento anular. O ligamento colateral (medial) ulnar se fixa na porção proximal do epicôndilo medial,
enquanto na parte distal suas fibras se separam e se fixam nas faces mediais dos processos coronoide e do olécrano
da ulna. A estabilidade da articulação depende da integridade desses ligamentos, que mantêm a tróclea do úmero
firmemente na incisura troclear.
A rotação da ulna é impedida pela forma das superfícies articulares da tróclea. O deslocamento da articulação
geralmente está associado com uma lesão óssea ou ligamentar.
Na articulação do cotovelo ocorrem apenas extensão e flexão. A flexão (cerca de 150°) é produzida principalmente
pelos músculos bíceps e braquial com uma contribuição do músculo braquiorradial, quando o cotovelo está
parcialmente flexionado. A flexão é limitada pelo contato entre as superfícies anteriores do braço e do antebraço. A
extensão é auxiliada muitas vezes pela gravidade. A extensão ativa é produzida pelo tríceps e auxiliada pelo ancôneo.
Na extensão completa do cotovelo, o olécrano se posiciona na fossa do olécrano do úmero, limitando o movimento e
aumentando a estabilidade da articulação. Os flexores e os extensores do punho e da mão que surgem a partir do
úmero, próximo da articulação, não contribuem de maneira significativa para os movimentos do cotovelo.
O tendão do tríceps encontra-se atrás da articulação do cotovelo (Fig. 3.91). Imediatamente anterior à cápsula estão
o músculo braquial e o tendão do bíceps na fossa cubital (Fig. 3.29). A artéria braquial e o nervo mediano estão
separados a partir da cápsula pelo músculo braquial. O nervo ulnar encontra-se atrás do epicôndilo medial em
contato com o ligamento colateral ulnar. Os vasos sanguíneos e os nervos são vulneráveis a lesões no deslocamento
traumático da articulação.
FIG. 3.91 Secção longitudinal oblíqua do cotovelo (estendido) e da articulação radioulnar proximal mostrando as
superfícies articulares e as ligações das articulações.
O cotovelo recebe fluxo sanguíneo a partir da anastomose ao redor da articulação formada pelos ramos das
artérias braquial, radial e ulnar. Os vasos sanguíneos que suprem a articulação são acompanhados pelos nervos
articulares procedentes dos ramos dos nervos musculocutâneo, radial e ulnar (e algumas vezes o mediano).
O rádio e a ulna articulam-se nas junções radioulnares distal e proximal, que são sinoviais. Na articulação proximal, a
cabeça do rádio articula-se com a incisura radial da ulna (Fig. 3.88). A cabeça e o colo do rádio se apresentam
circundados pelo ligamento anular, que se insere nas margens anterior e posterior da incisura na ulna (Fig. 3.92) e se
unem com a cápsula e o ligamento colateral radial. Desse modo, a cavidade da articulação proximal é uma
continuidade da articulação do cotovelo.
FIG. 3.92 Visualização anterior da extremidade proximal da ulna com a fixação do ligamento anular mostrando as
superfícies articulares e as incisuras troclear e radial.
A articulação radioulnar distal ocorre entre a cabeça da ulna e a incisura ulnar do rádio (Fig. 3.93). Um disco
articular (uma cartilagem triangular) liga o processo estiloide da ulna à extremidade distal do rádio e separa a
cavidade da articulação distal daquela da articulação do punho.
FIG. 3.93 Visualização anterior das extremidades distais do rádio e da ulna. Os ossos foram separados para revelar a
incisura ulnar.
O ligamento anular da articulação proximal e o disco articular da articulação distal impedem a separação do rádio
e da ulna, e ainda permitem que o rádio rotacione livremente. Além disso, os eixos dos ossos são unidos pela
membrana interóssea, cujas fibras se inclinam no sentido inferior e medialmente, a partir da margem interóssea do
rádio para aquela da ulna. Essa membrana pode ser considerada como uma articulação radioulnar fibrosa.
Os movimentos de supinação e pronação ocorrem através de aproximadamente 180° nas articulações radioulnares.
Durante a pronação, o rádio rotaciona através da ulna e gira o antebraço e a mão, de modo que a palma da mão vira
no sentido posterior. A supinação retorna o membro para a posição anatômica. O eixo do movimento passa através da
cabeça do rádio e do processo estiloide da ulna. A supinação é o movimento mais vigoroso e é produzido pelo bíceps e
pelo supinador, embora o bíceps seja ineficaz quando o cotovelo está estendido completamente. A pronação é
produzida pelos músculos pronador redondo e pronador quadrado. Também, quando o cotovelo é flexionado, o
músculo braquiorradial rotaciona o antebraço e retorna o membro para a posição média a partir dos extremos de
supinação ou pronação. A cabeça do rádio pode ser sentida rotacionando-se cerca de 2 cm distal ao epicôndilo lateral
durante esses movimentos.
Em uma queda sobre a mão, a membrana interóssea pode transmitir força a partir do rádio para a ulna,
protegendo a cabeça radial a partir da compressão contra o capítulo do úmero. No entanto, desde que a membrana
não se oponha ao ponto de tração, um súbito movimento brusco para o lado pode deslocar a cabeça radial no sentido
inferior, a partir do ligamento anular da articulação radioulnar proximal.
A mobilidade da mão no antebraço é fornecida por um conjunto de articulações sinoviais. A maior parte do
movimento ocorre na articulação radiocarpal (punho), complementado pelo movimento entre os próprios ossos do
carpo. No entanto, uma rotação mínima ocorre nesse plano, alcançando a mão pelos movimentos de pronação ou
supinação.
Articulação radiocarpal
Na articulação radiocarpal, a extremidade distal do rádio e o disco articular fixado articulam-se com a fileira
proximal dos ossos do carpo, incluindo, a partir do lado lateral para o medial, os ossos escafoide, semilunar e
piramidal (Fig. 3.94). O osso pisiforme não faz parte da articulação do punho. O disco articular se fixa ao rádio e à raiz
do processo estiloide, separando a cavidade da articulação radiocarpal a partir da cavidade da articulação radioulnar
inferior (Fig. 3.95). A cápsula, revestida pela membrana sinovial, se fixa às margens das superfícies articulares e é
reforçada pelos ligamentos colaterais que passam a partir dos processos estiloides da ulna e do rádio para os ossos
adjacentes do carpo. Os movimentos dessa articulação são abordados na página 138. A função do punho pode ser
severamente comprometida pela fratura do osso escafoide através de sua “cintura” estreita. Essa lesão pode privar
parte do osso do seu suprimento sanguíneo, resultando em necrose isquêmica.
FIG. 3.94 Superfície articular da extremidade distal do rádio e do disco articular adjacente.
FIG. 3.95 Secção coronal da articulação do punho mostrando as superfícies articulares e o disco articular.
Os ossos do carpo estão posicionados em duas fileiras: uma fileira proximal, incluindo, a partir do lado lateral para o
medial, os ossos escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme; e uma fileira distal, apresentando os ossos trapézio,
trapezoide, capitato e hamato (Fig. 3.96).
FIG. 3.96 Secção coronal da mão mostrando as articulações da região carpal. O polegar e o dedo mínimo estão
posicionados na parte anterior ao plano de secção.
Articulações intercarpais
As articulações entre os ossos do carpo são sustentadas pelos ligamentos interósseos anterior e posterior. As
cavidades dessas articulações geralmente se comunicam (Fig. 3.96) e funcionam como uma unidade individual
denominada articulação mediocarpal (Fig. 3.97). As articulações são mais estáveis em extensão completa, quando os
ligamentos anteriores estão esticados.
FIG. 3.97 Radiografia da mão de um adolescente mostrando os ossos carpais e metacarpais. Placas epifisárias estão
presentes. (Comparar com a Fig. 3.38.)
O pisiforme, um osso sesamoide no tendão do músculo flexor ulnar do carpo, apresenta uma articulação separada
com o osso piramidal (Fig. 3.98) e está firmemente ancorado na porção distal ao hâmulo do osso hamato e na base do
quinto osso metacarpal pelos ligamentos piso-hamato e pisometacarpal (Fig. 3.47). As relações das articulações
intercarpais são ilustradas na Figura 3.98.
FIG. 3.98 Secção transversal através do carpo mostrando o túnel do carpo e seu conteúdo.
Movimentos
Os movimentos nas articulações radiocarpais e intercarpais são complementares, permitindo flexão, extensão,
adução e abdução da mão no antebraço. Embora os flexores e extensores longos dos dedos atuem nas articulações
radiocarpais e intercarpais, a flexão é atribuída principalmente aos dois músculos flexores do carpo, enquanto a
extensão, aos três músculos extensores do carpo. A adução é produzida principalmente pela contração simultânea
dos flexores e extensores no lado ulnar do antebraço, enquanto a abdução, pela contração dos músculos no lado
radial.
As articulações radiocarpais e intercarpais são estabilizadas pelos músculos extensores e flexores do punho
durante a ação dos músculos flexores e/ou extensores longos dos dedos. Em muitas atividades, o movimento entre a
mão e o antebraço combina extensão e abdução, alcançadas pelos dois músculos extensores radiais do carpo.
Túnel do carpo
O túnel do carpo (canal) é uma passagem ósseo-ligamentar que liga o compartimento anterior do antebraço com a
palma da mão. As paredes do túnel são constituídas na parte anterior pelo retináculo dos flexores e, na parte
posterior, por duas fileiras de ossos cárpicos que formam um sulco profundo em suas superfícies flexoras. O
retináculo (Fig. 3.99) está posicionado transversalmente através da face anterior do punho, ligando-se aos ossos
trapézio e escafoide na parte lateral, assim como ao osso pisiforme e ao hâmulo do hamato na porção medial. O
retináculo se posiciona na mão ao nível da porção proximal com a dobra cutânea distal. O tendão do músculo palmar
longo atinge o retináculo e entra na mão na parte frontal do túnel do carpo (Fig. 3.39). O tendão é acompanhado no
seu lado medial pelo nervo e pela artéria ulnares, que passam na face lateral do osso pisiforme e do tendão do flexor
ulnar do carpo, passando na face medial do hâmulo do hamato. Entretanto, o nervo mediano e os outros tendões que
entram na palma da mão passam profundamente ao retináculo dos flexores e atravessam o túnel do carpo.
FIG. 3.99 Retináculo dos flexores e ligações superficiais e estruturas que entram no túnel do carpo.
Dentro do túnel (Fig. 3.98), os tendões dos músculos flexores superficiais dos dedos se posicionam na parte anterior
aos músculos flexores profundos dos dedos. Esses tendões possuem uma bainha sinovial comum, que geralmente é
uma continuidade da bainha sinovial do dedo mínimo, mas não para os outros dedos. O tendão do músculo flexor
longo do polegar atravessa também o túnel do carpo, revestido por uma bainha sinovial separada que continua no
polegar. O tendão do músculo flexor radial do carpo se posiciona lateralmente em um sulco no osso trapézio, isolado
da parte principal do túnel do carpo.
O nervo mediano atravessa o túnel do carpo imediatamente profundo ao retináculo dos músculos flexores,
posicionando-se na parte média do punho próximo ao tendão do músculo palmar longo, na parte anterior ao tendão
do músculo flexor longo do polegar e na parte medial ao tendão do músculo flexor radial do carpo. A compressão do
nervo mediano pode ocorrer no túnel do carpo, dando origem a uma condição denominada de síndrome do túnel do
carpo, que pode resultar em fraqueza dos músculos tenares e alteração de sensibilidade (parestesia) sentida nos
dedos polegar, indicador e médio. Considerando que a pele no lado lateral da palma da mão é suprida por um ramo
do nervo mediano que cruza a parte superficial ao retináculo, a sensibilidade nessa área geralmente permanece
intacta (pág. 110). A síndrome pode ser tratada por meio de cirurgia, dividindo o retináculo dos flexores para
descomprimir o túnel do carpo.
As articulações carpometacarpais, metacarpofalângicas e interfalângicas são sinoviais e permitem que a mão realize
suas diversas funções, incluindo os movimentos envolvidos na preensão de objetos. Os músculos intrínsecos realizam
os movimentos delicados dos dedos; a força é fornecida pela contração muscular nos compartimentos do antebraço.
Articulações carpometacarpais
Existem três articulações carpometacarpais separadas, uma para o polegar e duas para os demais dedos. A
articulação entre os ossos do primeiro metacarpo e o osso trapézio (Fig. 3.100) possui superfícies articulares em
forma de sela e uma cápsula articular frouxa. Essa articulação permite flexão e extensão em um plano paralelo
àquele da palma da mão e adução e abdução num plano em ângulos retos àquele da palma da mão (e no plano do
polegar). Durante a oposição (os movimentos combinados de rotação medial, adução e flexão), o polegar rotaciona de
um modo que ele pode tocar qualquer um dos dedos polpa a polpa. A lesão do nervo mediano resulta em
incapacidade significativa, considerando que a oposição é essencial nos movimentos diários de manipulação.
FIG. 3.100 Trapézio e metacarpo do polegar separados para mostrar as superfícies articulares em formato de sela (ou
selares) da articulação carpometacarpal.
As duas articulações carpometacarpais, aquelas para os dedos, são articulações planas e menos móveis do que a
primeira. Lateralmente, uma cavidade articular se posiciona entre os ossos do segundo e terceiro metacarpos e o
trapezoide e o capitato, enquanto medialmente os ossos do quarto e quinto metacarpos articulam-se com o osso
hamato (Fig. 3.97). Essas articulações carpometacarpais se comunicam com as três articulações planas (ligamentos
metacarpais) que se posicionam entre as bases dos quatro metacarpos mediais.
Articulações metacarpofalângicas
Essas articulações ocorrem entre as cabeças arredondadas dos metacarpos e as bases côncavas das falanges
proximais (Fig. 3.38). Cada cápsula articular é reforçada lateralmente pelos ligamentos e é espessada anteriormente
para formar uma placa fibrocartilaginosa. As placas dos quatro dedos mediais são interligadas pelo ligamento
metacarpal transverso profundo. As articulações permitem flexão, extensão, adução e abdução. Considerando que os
ligamentos colaterais se comprimem durante a flexão, são possíveis adução e abdução somente na posição estendida.
Articulações interfalângicas
Cada uma dessas articulações possui uma cápsula reforçada pelos ligamentos colaterais (Fig. 3.101). No entanto, na
porção anterior, a cápsula articular é deficiente e é substituída pela expansão extensora (Fig. 3.102). Essas são
articulações do tipo gínglimo que permitem apenas flexão e extensão.
FIG. 3.101 Secção coronal de um dedo. Os espaços da articulação foram ampliados pela hiperextensão da amostra.
FIG. 3.102 Secção sagital de um dedo para mostrar as cápsulas e as ligações das articulações.
As articulações carpometacarpais, metacarpofalângicas e interfalângicas são supridas pelos ramos dos vasos
sanguíneos adjacentes e pelos nervos que atravessam a palma da mão e os dedos.
Testes
A cada uma das afirmativas incompletas a seguir, seguem-se cinco respostas ou conclusões. Decida aquelas que são
1. O retináculo dos flexores:

a) forma parte do túnel do carpo.
b) é atravessado superficialmente pelo nervo mediano.
c) é atravessado superficialmente pela artéria ulnar.
d) apresenta fixação aos músculos tenares.
e) fixa-se ao trapézio.
2. Os músculos especificados a seguir atuam na articulação metacarpofalângica do polegar:
a) oponente do polegar.
b) abdutor curto do polegar.
c) extensor curto do polegar.
d) primeiro interósseo dorsal
e) flexor curto do polegar.
3. Deltoide:
a) é inervado pelo nervo axilar.
b) é geralmente ativo contra a gravidade durante a abdução da articulação do ombro.
c) age para iniciar a abdução da articulação do ombro.
d) pode sofrer danos ao seu suprimento nervoso durante o deslocamento da articulação
glenoumeral.
e) fixa-se na superfície lateral da diáfise do úmero.
4. Os componentes especificados a seguir estão posicionados na axila:
a) os fascículos do plexo braquial
b) o tendão da cabeça longa do bíceps.
c) o coracobraquial.
d) os ramos da artéria axilar.
e) os linfonodos (ou gânglios linfáticos).
5. Estes músculos atuam como se segue:
a) o peitoral maior realiza a flexão no ombro.
b) o braquial realiza a flexão no cotovelo.
c) o bíceps braquial realiza a supinação.
d) o pronador redondo realiza a pronação.
e) o trapézio realiza a abdução na articulação glenoumeral.
6. A rotação medial do úmero na articulação do ombro é produzida pelo músculo:
a) redondo menor.
b) supraespinal.
c) subescapular.
d) latíssimo do dorso.
e) peitoral maior.
7. Os componentes especificados a seguir entram e/ou saem da fossa cubital:
a) o tendão do bíceps braquial.
b) o nervo radial.
c) a veia cefálica.
d) o nervo ulnar.
e) a artéria braquial.
8. Durante parte do seu curso, a artéria braquial acompanha o:
a) nervo axilar.
b) nervo mediano.
c) nervo radial.
d) nervo musculocutâneo.
9. Os nervos especificados a seguir geralmente recebem fibras do fascículo lateral do plexo braquial:
a) o nervo mediano.
b) o nervo axilar.
c) o nervo musculocutâneo.
d) o nervo cutâneo lateral do antebraço.
e) o nervo ulnar.
10. Os ramos do nervo radial suprem:
a) a pele do polegar.
b) a pele do antebraço.
c) a pele da eminência hipotenar.
d) nenhum músculo que apresente ações flexoras.
e) nenhum músculo localizado na mão.
11. Supinação:
a) ocorre nas articulações radioulnares.
b) causa o movimento da ulna ao redor do rádio.
c) é produzida principalmente pelo bíceps braquial, quando a articulação do cotovelo é estendida
completamente.
d) envolve o movimento ativo da articulação do cotovelo.
12. A divisão completa do nervo ulnar no cotovelo deverá:
a) paralisar o flexor superficial dos dedos.
b) paralisar o flexor ulnar do carpo.
c) impedir abdução e adução dos dedos.
d) causar anestesia da pele na superfície palmar do quinto dedo.
e) causar desgaste do adutor do polegar.
13. A pele do dorso da mão é inervada por:
a) nervo cutâneo lateral do antebraço.
b) ramo superficial do nervo radial.
c) nervo ulnar.
d) nervo mediano.
e) nervo cutâneo posterior do antebraço.
14. Flexor superficial dos dedos:
a) flexiona as articulações interfalângicas distais.
b) recebe inervação do nervo ulnar.
c) está fixado ao epicôndilo medial do úmero.
d) está posicionado na parte superficial ao nervo mediano através da maior parte do antebraço.
e) apresenta ligação para os músculos lumbricais.
15. Os músculos interósseos:
a) flexionam as articulações interfalângicas.
b) abduzem e aduzem os dedos.
c) são inervados pelo nervo ulnar.
d) flexionam as articulações metacarpofalângicas dos dedos.
e) são fixados às expansões extensoras.
16. O nervo radial:
a) é um ramo do fascículo posterior do plexo braquial.
b) Está posicionado no sulco do nervo radial do úmero.
c) entra no antebraço na porção anterior da articulação do cotovelo.
d) apresenta um ramo que passa através do músculo supinador.
e) inerva o flexor radial do carpo.
Casos Clínicos
As respostas encontrm-se na página 447.
Estudo de Caso 1
Uma mulher debilitada, com 90 anos de idade, foi internada em uma unidade especializada para idosos e logo após
sua chegada queixou-se de dor na sua mão direita, que foi ignorada pela assistente de cuidados, que deu a ela
comprimidos para dormir. Na consulta médica foi constatado que a mulher apresentava a mão direita dolorida e com
coloração azul. O membro todo estava frio, especialmente abaixo do cotovelo, e a sensibilidade cutânea estava
ausente na mão. Ela não podia mover sua mão ou os dedos. O médico não pôde identificar pulsações no membro
superior direito, mas foi palpada uma forte pulsação radial esquerda, embora irregular. O médico explicou que um
fragmento de coágulo sanguíneo provavelmente tinha escapado do coração e foi transportado no sangue para o braço
direito, onde bloqueou a artéria braquial como um êmbolo. A internação em um hospital próximo foi organizada,
mas infelizmente a paciente idosa sofreu um grave acidente vascular cerebral, em decorrência do fato, falecendo 12
horas após esse episódio.
Questões:
1. Considerando que o coágulo foi de origem atrial, determinar a via que ele seguiu a partir do átrio esquerdo
para alcançar a artéria braquial.
2. O que determina o nível de um bloqueio arterial inicial?
3. Embora o membro na sua totalidade seja perfundido de forma insatisfatória (isquêmico), qual é uma boa
orientação para a gravidade da isquemia?
4. Quais anastomoses arteriais existem entre as artérias subclávia e axilar?
Estudo de Caso 2
Uma avó com 50 anos de idade com artrite reumatoide observou que seus punhos e as articulações dos dedos
tornaram-se mais rígidos e doloridos. Ela queixou-se de ter mais dificuldade com sua mão direita do que a forma
habitual e dessa forma já deixou cair várias xícaras preciosas. Em uma ocasião, enquanto recolhia os fragmentos
quebrados, ela cortou o polegar, mas não tinha percebido até que viu o sangue em suas roupas. Ela estava tendo
dificuldade para dormir, pois estava sendo acordada pela dor na mão e no braço, e comentou de forma voluntária
que algo semelhante ocorreu durante suas gestações, mas foi resolvido espontaneamente após o nascimento de suas
crianças. O médico examinou as mãos dessa senhora e além das características usuais das articulações observou um
achatamento da eminência tenar direita comparada com a esquerda e alguma perda de sensibilidade cutânea. Após
discutir os estudos de condução nervosa, o médico explicou que uma cirurgia na parte frontal do punho
provavelmente seria necessária para auxiliar no alívio dos problemas constatados.
Questões:
1. Qual o significado do achatamento dos músculos tenares? Qual o nervo que supre esses músculos e onde
esse nervo é especialmente vulnerável à compressão?
2. O que alertou o médico para o deficit sensorial e o que foi constatado no exame?
3. Por que a incisão da pele foi orientada transversalmente no punho?
4. Qual(is) nervo(s) pode(m) ser vulnerável(is) em cirurgias para dividir o retináculo dos flexores?
Estudo de Caso 3
Um estudante colegial saudável caiu e lesou seu ombro direito enquanto jogava futebol. Ele havia luxado o mesmo
ombro cerca de 1 ano antes e tinha lesado esse mesmo lugar várias vezes desde o primeiro episódio. Seu ombro
estava muito dolorido e o estudante estava impossibilitado de mover seu braço direito. O médico do hospital
observou que seus ombros não eram simétricos, considerando que havia uma cavidade abaixo do acrômio direito, e
solicitou radiografias da região do ombro para excluir fraturas. As radiografias confirmaram a suspeita de luxação da
articulação do ombro direito: não houve fraturas. A luxação foi reduzida facilmente durante uma curta anestesia
geral e o estudante foi liberado para ir para sua residência usando um colar de proteção e suporte para o punho,
assim como uma bandagem para manter o cotovelo direito contra a parede torácica. Posteriormente, um especialista
em ortopedia observou que o deltoide direito estava menos desenvolvido do que o esquerdo. A exploração cirúrgica
da articulação revelou uma ruptura capsular. No período pós-operatório, a fisioterapia intensiva foi instituída para
fortalecer todos os músculos que atuam nos ombros e o estudante já voltou a jogar futebol.
Questões:
1. Quais são as características anatômicas que tornam a articulação do ombro particularmente propensa à
luxação?
2. Qual nervo intimamente relacionado com a articulação é suscetível a lesão por luxação do ombro e como o
médico deve ter examinado essa lesão?
3. Por que o membro superior foi enfaixado contra a parede torácica?
4. Qual é o provável significado das lesões anteriores?
5. Qual é a influência estabilizadora mais importante na articulação glenoumeral?
Estudo de Caso 4
Um professor destro decidiu reparar seu galpão de madeira no jardim. Ele comprou um telhado novo, removeu a
madeira parcialmente podre sem dificuldade e começou a pregar novas madeiras no lugar. À medida que o dia
avançava, o martelo que ele estava usando parecia cada vez mais pesado, até que apenas o ato de pegar o martelo era
um esforço e desse modo o professor completou a tarefa usando a mão esquerda. Naquela noite, a totalidade de seu
braço, mais especialmente seu cotovelo, estava desconfortável e até mesmo pegar um copo de cerveja causava dor.
Ele constatou que o ato de apertar a esponja para retirar a água após tomar um banho lesava seu cotovelo. Seu
médico observou uma sensibilidade extrema sobre o epicôndilo lateral do úmero direito e declarou, “você tem
cotovelo de tenista!”. Após seguir com suas atividades usuais de trabalho, o professor observou que sua dor reduziu
gradualmente e que ele podia usar seu braço de forma normal após aproximadamente 1 semana.
Questões:
1. Quais os músculos que se fixam próximo ao epicôndilo lateral?

2. Que ação repetitiva não habitual provocou a resposta inflamatória (apresente os movimentos precisos na
articulação)?
3. Quais os dois músculos que apresentam a probabilidade de estarem particularmente envolvidos?
4. Por que o ato de apertar a esponja para retirar a água produz dor?
Observações
Respostas:
Fig. 3.103 1 = veia cefálica; 2 = braquial; 3 = úmero; 4 = nervo radial; 5 = artéria braquial profunda;
6 = cabeça medial do tríceps; 7 = cabeça longa do tríceps; 8 = nervo ulnar; 9 = nervo mediano; 10 = artéria
braquial; 11 = nervo musculocutâneo; 12 = bíceps braquial.
FIG. 3.103 Secção transversal através do braço.
Respostas:
Fig. 3.104 1 = tendão do palmar longo; 2 = flexor radial do carpo; 3 = nervo mediano; 4 = artéria radial;
5 = nervo radial; 6 = flexor longo do polegar; 7 = membrana interóssea; 8 = rádio; 9 = extensor radial do
carpo; 10 = veia cefálica; 11 = abdutor longo do polegar; 12 = extensor dos dedos; 13 = extensor do dedo
mínimo; 14 = extensor longo do polegar; 15 = extensor ulnar do carpo; 16 = ulna; 17 = veia basílica;
18 = flexor profundo dos dedos; 19 = nervo ulnar; 20 = artéria ulnar; 21 = flexor ulnar do carpo; 22 = flexor
superficial dos dedos.
FIG. 3.104 Secção transversal através do antebraço.
Respostas:
Fig. 3.105 1 = veia braquial; 2 = úmero; 3 = artéria braquial; 4 = músculo braquial; 5 = fusão dos músculos
flexores; 6 = ulna; 7 = tróclea do úmero; 8 = bolsa adiposa; 9 = tríceps e tendão.
FIG. 3.105 Secção sagital através do cotovelo e da extremidade proximal da ulna.
Respostas:
Fig. 3.106 1 = tríceps braquial; 2 = capítulo do úmero; 3 = almofada de gordura; 4 = cabeça do rádio;
5 = artéria braquial; 6 = supinador; 7 = músculo braquial; 8 = bíceps braquial e tendão.
FIG. 3.106 Secção sagital através do cotovelo e da extremidade proximal do rádio.
Respostas:
Fig. 3.107 1 = primeira costela; 2 = clavícula; 3 = articulação acromioclavicular; 4 = processo coracoide;

5 = acrômio; 6 = cabeça do úmero; 7 = superfície articular da cavidade glenoidal; 8 = tubérculo maior;
9 = colo anatômico; 10 = sulco intertubercular; 11 = sombra do tecido mole do músculo deltoide; 12 = colo
cirúrgico; 13 = margem lateral da escápula; 14 = tecidos moles dos músculos das pregas axilares.
FIG. 3.107 Radiografia ântero-posterior da região do ombro.
Respostas:
Fig. 3.108 1 = diáfise do úmero; 2 = fossa do olécrano; epífise do epicôndilo medial; 4 = processo do
olécrano; 5 = processo coronoide; 6 = diáfise da ulna; 7 = diáfise do rádio; 8 = placa de cartilagem
epifisária; 9 = epífise proximal do rádio; 10 = articulação radioumeral; 11 = epífise do capítulo (eminência
lisa e arredondada).
FIG. 3.108 Radiografia lateral de cotovelo juvenil.
Respostas:
Fig. 3.109 1 = tecidos moles dos músculos do bíceps braquial e braquial; 2 = diáfise do úmero; 3 = colo do
rádio; 4 = tuberosidade radial; 5 = processo do olécrano; 6 = articulação umeroulnar; 7 = epífise proximal
do rádio; 8 = epífise do capítulo; 9 = placa de cartilagem epifisária; 10 = crista supracondilar; 11 = tecidos
moles do músculo tríceps braquial.
FIG. 3.109 Radiografia lateral de cotovelo juvenil.
CAPÍTULO 4
Abdome
Introdução
Pele e tecido subcutâneo
Músculos
Ações dos músculos abdominais
Estruturas profundas aos músculos
Nervos e vasos
Canal Inguinal
Limites
Conteúdo
Hérnias inguinais
Escroto
Fáscia espermática
Funículo espermático
Túnica vaginal
Testículos
Epidídimo
Ducto deferente
Peritônio
Peritônio parietal
Peritônio visceral e mesentérios
Compartimento inframesocólico do saco maior
Compartimento supramesocólico do saco maior
Bolsa omental (saco menor)
Estômago
Relações
Suprimento arterial
Drenagem venosa
Suprimento nervoso
Baço
Características da superfície
Relações
Duodeno
Partes e estrutura
Relações
Pâncreas
Relações
Ductos pancreáticos
Fígado
Características e relações da superfície
Espaços subfrênicos e sub-hepáticos
Aparelho biliar
Vasos sanguíneos hepáticos
Jejuno e Íleo
Divertículo ileal
Mesentério
Localização e relações
Vasos mesentéricos superiores
Ceco
Apêndice
Colo
Tributárias
Veia porta
Anastomoses Portocavais
Rins
Glândulas suprarrenais
Partes abdominais dos ureteres
Aorta Abdominal
Ramos viscerais
Ramos parietais
Vasos Ilíacos
Vasos ilíacos comuns e externos
Veia Cava Inferior
Tributárias
Linfonodos ilíacos
Linfonodos aórticos
Cisterna do quilo
Nervos simpáticos
Plexos aórticos
Músculos
Fáscia
Nervos
Diafragma
Musculatura
Centro tendíneo
Estruturas que passam entre o tórax e o abdome
Movimentos
Suprimento nervoso
Relações
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
O abdome é separado do tórax acima pelo diafragma e abaixo é contínuo com a pelve. Passando pelo diafragma estão
a aorta, o esôfago e a veia cava inferior. Devido ao fato de diafragma ser fortemente convexo, os órgãos abdominais
superiores situam-se profundamente em relação às costelas inferiores e às cartilagens costais. A entrada pélvica é um
plano arbitrário inclinado para baixo e para frente, através do qual estão os intestinos delgado e grosso, os ureteres e
vários vasos e nervos.
A parede abdominal posterior inclui músculos que se aderem à última costela, ao osso do quadril e às vértebras
lombares. Lateralmente, sua fáscia emerge com a parede abdominal anterolateral, as três camadas de músculo que se
alargam e tornam-se aponeuróticas antes de se encontrarem na linha média anterior. Perto desta rafe mediana está
um músculo semelhante a uma fita vertical, o reto do abdome, que vai do púbis até a parede torácica anterior.
O canal inguinal, uma passagem oblíqua através da parede abdominal anterolateral, conduz o cordão espermático
no homem e o ligamento redondo do útero da mulher (Figs. 4.1 e 4.2).
FIG. 4.1 Estruturas frequentemente visíveis ou palpáveis no indivíduo vivo.
FIG. 4.2 Estruturas importantes, geralmente não visíveis ou palpáveis no indivíduo vivo.
Os nervos e os vasos da parede abdominal posicionam-se entre os músculos e suprem todas as camadas a partir da
pele até o peritônio parietal. A maioria das artérias, suas veias e seus vasos linfáticos acompanhantes surgem da
parede torácica ou da região inguinal, enquanto a inervação é suprida pelos nervos espinais. A distribuição cutânea
desses nervos apresenta uma sobreposição considerável, como demonstrado na Figura 4.3.
FIG. 4.3 Dermátomos da parede abdominal, mostrando como eles se sobrepõem.
Os músculos da parede abdominal se acomodam às mudanças de volume dos órgãos ocos abdominais e pélvicos,
aumentam a pressão intra-abdominal durante a expiração e estiramento forçado e produzem os movimentos da
coluna lombar.
A forma da cavidade abdominal é mostrada nas Figuras 4.4–4.6. Projetadas no abdome, as vértebras lombares
formam uma linha mediana anterior substancial na qual encontramos a aorta e a veia cava inferior. Em cada lado
das vértebras lombares estão as goteiras paravertebrais profundas. O fígado situa-se predominantemente à direita,
enquanto o baço e a maior parte do estômago se encontram à esquerda (Fig. 4.7). Os órgãos digestivos, incluindo
duodeno, jejuno, íleo e colo, situam-se anteriormente às glândulas suprarrenais, aos rins e aos ureteres (Fig. 4.8). Os
órgãos abdominais variam consideravelmente de tamanho, forma e posição, com o estômago e os intestinos
expandindo-se e contraindo-se conforme acomodam seus conteúdos. Os órgãos abdominais superiores movem-se
com o diafragma e em resposta às mudanças na posição corporal, por exemplo, ao levantar-se ou ao deitar-se.
FIG. 4.4 Subdivisões do abdome utilizadas na prática clínica. (À esquerda) Nove regiões. (À direita) Quatro quadrantes.
FIG. 4.5 Secção transversal através do abdome para demonstrar a forma da cavidade.
FIG. 4.6 Secção longitudinal através do abdome para mostrar sua forma e os limites superiores e inferiores.
FIG. 4.7 Os órgãos digestivos dentro do abdome.
FIG. 4.8 Os rins e os órgãos relacionados.
O peritônio é um saco seroso com camadas parietal e visceral que estão normalmente em posição próxima. O
peritônio parietal cobre a parede abdominal e a superfície inferior do diafragma, enquanto a camada visceral cobre
muitos dos órgãos abdominais. Alguns órgãos têm uma cobertura quase completa e são denominados
intraperitoneais, por exemplo, estômago, jejuno, íleo e fígado. São relativamente móveis e ligados por camadas
duplas de peritônio entre as quais correm vasos e nervos. Essas camadas formam o mesentério, por exemplo, o
mesentério do intestino delgado, ou ligamentos como o ligamento falciforme do fígado, ou ainda um omento, como o
omento maior que sustenta o estômago como um avental. Outros órgãos são retroperitoneais, como o pâncreas e os
rins. Eles não têm mesentério, apenas coberturas parciais de peritônio, geralmente na superfície anterior.
A aorta desce na linha média e bifurca-se para formar as artérias ilíacas comuns (Fig. 4.9). Da sua superfície
anterior, surgem três ramos para os órgãos digestivos. O tronco celíaco supre os derivados do intestino anterior
embrionário: estômago e duodeno proximal, fígado, vesícula biliar, baço e parte do pâncreas. A artéria mesentérica
superior irriga os derivados do intestino intermediário: o restante do pâncreas e intestino delgado, assim como o
intestino grosso até o colo transverso. A artéria mesentérica inferior irriga o intestino grosso: colo descendente, colo
sigmoide e reto. Ramos emparelhados surgem da aorta em direção a glândulas suprarrenais, rins, gônadas e parede
abdominal.
FIG. 4.9 Principais artérias do abdome.
À direita, a veia renal e as veias suprarrenal e gonadal encontram-se com a veia cava inferior diretamente
(Fig. 4.10). À esquerda, a veia renal é mais longa e recebe as veias suprarrenal e gonadal. O sangue vindo do baço, do
estômago e dos intestinos é drenado via sistema venoso portal para o fígado, em seguida para a veia cava inferior
através das veias hepáticas (Fig. 4.11).
FIG. 4.10 Principais veias sistêmicas do abdome.
FIG. 4.11 Principais componentes do sistema venoso portal.
A linfa dos órgãos abdominais é drenada pelos vasos e linfonodos que acompanham o suprimento arterial. Existem
linfonodos em torno do mesentério e da aorta, a partir dos quais os vasos drenam anteriormente para entrar na
cisterna do quilo. Este último dá origem ao ducto torácico que leva a linfa superiormente através do tórax (Fig. 1.34).
A maioria das vísceras recebe inervação autônoma através de ambos os plexos — simpático e parassimpático — em
torno dos vasos sanguíneos, particularmente a aorta e seus ramos. Os nervos esplênicos torácicos, ramos da porção
torácica do tronco simpático, perfuram o diafragma próximo ao seu hiato aórtico. Fibras parassimpáticas percorrem
no nervo vago, que supre o estômago, o fígado, o sistema biliar, o intestino delgado e a parte proximal do intestino
grosso. A porção distal do colo é suprida por nervos parassimpáticos a partir de segmentos sacrais da medula espinal.

A pele e o tecido subcutâneo da parede abdominal anterior sobrepõem-se a quatro músculos que movem o tronco,
controlam a pressão intra-abdominal e apoiam o conteúdo abdominal. Os principais nervos e vasos sanguíneos
encontram-se no plano neurovascular, profundamente a todos os músculos. Profundos aos músculos estão a fáscia
transversal, a gordura extraperitoneal e o peritônio parietal.

A linha média umbilical marca o local da antiga ligação do cordão umbilical. Em uma pessoa magra, encontra-se
geralmente no meio do caminho entre o processo xifoide e a sínfise púbica, ao nível da quarta vértebra lombar, mas
sua posição é variável.
O tecido subcutâneo tem uma camada adiposa externa, que é particularmente espessa em indivíduos obesos, e uma
camada membranosa mais profunda, na qual se encontra o músculo oblíquo externo (Fig. 4.12). Embora fina em
relação à maior parte da parede abdominal, a camada membranosa se torna inferiormente substancial.
Lateralmente, ela desce pela coxa e se insere à fáscia lata, enquanto medialmente continua em torno da genitália
externa para o períneo (pág. 262). Em caso de ruptura da uretra masculina, a urina pode escapar não só para os
tecidos subcutâneos do períneo, mas pode acompanhar a parede abdominal profundamente à camada membranosa,
mas não na coxa (pág. 245).
FIG. 4.12 Músculos oblíquos externos e aponeuroses. Alguns tecidos subcutâneos, veias e nervos cutâneos foram
preservados de um dos lados.
O tecido subcutâneo recebe seu sangue de pequenos ramos das artérias que irrigam os músculos abdominais. As
veias superficiais drenam tanto para cima como em a direção à axila e à virilha. Na hipertensão portal, as veias
superficiais podem se dilatar e tornar-se visíveis, irradiando a partir do umbigo (cabeça de medusa; pág. 202). O
nervo que supre a pele é segmentar e é fornecido pelos ramos cutâneos dos nervos espinais torácicos inferiores e pelo
1° nervo lombar (Figs. 4.2 e 4.3).
Músculos
Em cada lado da linha média, há quatro principais músculos. Três destes são músculos planos, dispostos em camadas
na parte lateral da parede abdominal. O oblíquo externo é o mais superficial, o oblíquo interno se encontra
profundamente a ele e a camada mais profunda é o transverso do abdome. Como cada um desses músculos é
projetado anterior e medialmente, sua parte muscular dá lugar a uma aponeurose (Fig. 4.12). As aponeuroses dos
músculos planos formam uma bainha ao redor do quarto músculo, o reto do abdome. Na linha média, a aponeurose
de ambos os lados se interdigita para formar a linha alba, que revela uma cicatriz, o umbigo. Todas as três
aponeuroses se inserem inferiormente à crista púbica. Esses músculos são inervados pelos seis nervos torácicos
inferiores e pelo 1° nervo lombar (pág. 160).
Imediatamente acima da virilha (região inguinal), o canal inguinal atravessa a parte inferior da parede abdominal
e transmite o cordão espermático no homem e o ligamento redondo do útero na mulher (pág. 162). O umbigo e a
linha alba são locais potenciais para hérnias. As hérnias paraumbilicais são comuns em lactentes, devido à fraqueza
da cicatriz umbilical. Na vida adulta, o enfraquecimento da linha alba perto do umbigo pode resultar em uma hérnia
paraumbilical.
Oblíquo externo
As fibras musculares do oblíquo externo inclinam-se para baixo e para frente (Fig. 4.13). Superiormente, uma série de
fibras se fixa na superfície externa das oito costelas inferiores, as hastes superiores interdigitam-se com o serrátil
anterior, as inferiores com o latíssimo do dorso. As fibras mais posteriores se fixam inferiormente à crista ilíaca; em
outro lugar, as fibras dão lugar à aponeurose, que passa medialmente na frente do reto do abdome para alcançar a
linha alba. A aponeurose possui uma margem inferior livre que se estende da espinha ilíaca anterossuperior ao
tubérculo púbico e forma o ligamento inguinal (Figs.4.1 e 4.12), que marca o limite entre a parede abdominal e a face
anterior da coxa.
FIG. 4.13 O oblíquo externo esquerdo mostrando suas ligações com as costelas inferiores e a crista ilíaca.
Imediatamente acima da extremidade medial do ligamento inguinal, a aponeurose oblíqua externa apresenta uma
abertura, o anel inguinal superficial, que é a abertura mediana do canal inguinal (pág. 162).
Oblíquo interno
O oblíquo interno prende-se aos dois terços laterais do ligamento inguinal, à parte anterior da crista ilíaca e à fáscia
toracolombar (Fig. 4.15), através da qual ele está ancorado às vértebras lombares. A maioria das suas fibras inclina-se
para frente e para cima. As fibras superiores estão ligadas à margem costal entre a 9ª e a 12ª costela, enquanto as
restantes dão lugar à aponeurose do músculo (Fig. 4.14).
FIG. 4.14 A maior parte do oblíquo externo esquerdo foi excisada para revelar o músculo oblíquo interno subjacente.
FIG. 4.15 Oblíquo interno esquerdo e seus anexos, revelados pela remoção do oblíquo externo. Neste espécime, os
anexos costal (9ª costela) e serrátil anterior.
Algumas fibras aponeuróticas atingem a linha alba passando anteriormente ao reto do abdome, enquanto outras
passam atrás do reto do abdome (pág. 158). As fibras mais inferiores se arqueiam medialmente e para baixo,
contribuindo para o teto do canal inguinal. Elas se unem com as fibras subjacentes do transverso para formar a foice
inguinal (tendão conjunto), que desce para o púbis pectíneo (linha pectínea) no osso púbis.
FIG. 4.16 Músculo reto abdominal e plano neurovascular. As paredes anteriores de ambas as bainhas do reto, o
músculo oblíquo esquerdo e parte do reto do abdome esquerdo foram removidos.
Transverso do abdome
A parte superior deste músculo surge a partir das faces internas das seis cartilagens costais inferiores (Fig. 4.17) por
deslizamentos flexíveis, que se interdigitam com as inserções costais do diafragma. A parte do meio do músculo se
funde com a fáscia toracolombar, enquanto as fibras mais inferiores se fixam à crista ilíaca e à metade do ligamento
inguinal. A maior parte das fibras corre horizontalmente para a frente e é substituída, perto da borda lateral do reto,
por uma aponeurose (Figs. 4.16 e 4.18). A parte superior da aponeurose atinge a linha alba passando posteriormente
ao reto do abdome, enquanto a parte inferior passa anteriormente a ela (ver adiante).
FIG. 4.17 A remoção dos músculos oblíquos externos e internos revela o músculo transverso do abdome e a
aponeurose. Correndo através de sua superfície estão os nervos inferiores intercostal, subcostal e ilio-hipogástrico.
FIG. 4.18 À direita, a maior parte do músculo oblíquo e todo o reto do abdome foram retirados para revelar a parede
posterior da bainha do reto. À esquerda, todos os músculos foram removidos para mostrar o peritônio parietal. A bexiga
está aumentada.
As fibras mais inferiores do transverso do abdome se inserem na parte lateral do ligamento inguinal e se arqueiam
sobre o canal inguinal e, ao fundirem-se com aquelas do oblíquo interno adjacentes, contribuem para a foice
inguinal.
Reto do abdome
O reto do abdome corre verticalmente de cada lado da linha alba, a partir do púbis até a parte dianteira da parede
torácica (Fig. 4.16). A inserção inferior é na face anterior da sínfise púbica e na crista púbica. O músculo se alarga
superiormente e se insere nas superfícies anteriores da 5ª, da 6ª e da 7ª cartilagens costais. Sua borda lateral
suavemente convexa forma uma característica de superfície chamada de linha semilunar. O reto do abdome é
caracterizado por interseções tendíneas transversais, geralmente ao nível do processo xifoide, do umbigo e no meio
do caminho entre os dois.
Bainha do reto
O reto do abdome é inserido em uma bainha formada pelas aponeuroses dos músculos abdominais planos. A parede
anterior da bainha, que está ancorada às interseções tendíneas, cobre todo o comprimento do músculo (Fig. 4.14). Em
contraste, a parede posterior não está ligada ao músculo e fica aquém das suas extremidades superiores e inferiores.
Superiormente, a parede posterior da bainha termina na margem costal, acima da qual o reto está em contato direto
com as cartilagens costais. Inferiormente, a parede posterior continua apenas em uma curta distância abaixo do
umbigo, onde termina abruptamente. Neste último caso, a parede posterior tem uma margem inferior reconhecível, a
linha arqueada (Fig. 4.18), abaixo da qual a superfície posterior do reto está em contato direto com a fáscia
transversal.
Além do reto do abdome, a bainha do reto contém o pequeno músculo piramidal, vasos epigástricos superiores e
inferiores (Figs. 4.16 e 4.18), assim como as partes terminais dos seis nervos intercostais inferiores que suprem o reto
e a camada adjacente de pele.
Ações dos músculos abdominais

Os músculos abdominais flexionam a coluna lombar, com o reto do abdome sendo particularmente poderoso nesta
ação. A flexão lateral e a rotação do tronco são produzidas pela contração coordenada dos músculos oblíquos em
ambos os lados da linha média. Agindo coletivamente, os músculos abdominais aumentam a pressão intra-abdominal
e, se as vias respiratórias estiverem abertas, o diafragma é pressionado para cima como em expiração forçada,
espirros e tosse. A pressão abdominal aumentada com a via aérea fechada (tensão) ocorre quando se levantam
objetos pesados e durante defecação, parto e vômito.
Estruturas profundas aos músculos

As superfícies profundas do transverso e do reto do abdome são cobertas pela fáscia transversal, que faz parte de
uma lâmina fascial localizada profundamente aos músculos que circundam a cavidade peritoneal. Vários nomes são
dados a esta lâmina fascial contínua e são derivados dos músculos aos quais a fáscia se relaciona. Por exemplo, a
fáscia ilíaca e a fáscia do psoas cobrem os músculos ilíaco e psoas (fáscia iliopsoas), respectivamente. Acima do ponto
médio do ligamento inguinal, uma abertura na fáscia transversal (o anel inguinal profundo) forma a abertura lateral
do canal inguinal.
Profundamente à fáscia transversal está a gordura extraperitoneal, que contém quatro estruturas vestigiais que
convergem no umbigo. Descendente a partir do fígado está o ligamento redondo do fígado (Figs. 4.30 e 4.59), o
remanescente da veia umbilical esquerda. Ascendente na linha mediana da bexiga está o ligamento umbilical
mediano ou úraco (Fig. 4.18). Inclinada para cima de cada lado da pelve está a parte ocluída da artéria umbilical.
A camada mais profunda da parede abdominal é o peritônio parietal (Fig. 4.18). Embora o peritônio e a
musculatura abdominal sejam aderentes na maioria das áreas, são apenas frouxamente unidos entre o púbis e o
umbigo. A bexiga distendida intervém entre o peritônio parietal e a parede abdominal (Fig. 4.30) e pode ser acessada
através de uma incisão abdominal sem abrir o peritônio.
Nervos e vasos
A pele, os músculos e o peritônio parietal da parede abdominal anterior são inervados pelos seis nervos torácicos
inferiores e pelo 1° nervo lombar.
Nervos torácicos inferiores

Na margem costal, os 7°-11° nervos torácicos deixam os seus espaços intercostais e entram no plano neurovascular da
parede abdominal entre o transverso do abdome e o oblíquo interno (Fig. 4.17). O 7° e o 8° nervos inclinam-se para
cima, o 9° corre horizontalmente o 10° e o 11° inclinam-se para baixo. Os nervos perfuram o reto do abdome e a
camada anterior da bainha do reto do abdome para emergir como ramos cutâneos anteriores que inervam a pele
adjacente (Fig. 4.12).
O nervo subcostal (T12) leva a linha da 12ª costela através da parede abdominal posterior (pág. 218). Ele continua
em torno do tronco no plano neurovascular e termina de uma forma similar aos nervos intercostais inferiores.
O 7° ao 12° nervos torácicos liberam nervos cutâneos laterais, que depois se dividem em ramos anterior e posterior.
Os ramos anteriores inervam tanto a pele anteriormente quanto a borda lateral do músculo reto do abdome,
enquanto os ramos posteriores inervam a pele que se sobrepõe ao músculo latíssimo do dorso. Os ramos cutâneos
laterais do nervo subcostal se distribuem para a pele do lado da região glútea.
Primeiro nervo lombar

O 1° nervo lombar divide-se em ramos superior e inferior, o ílio-hipogástrico e o ilioinguinal (Figs. 4.102 e 4.103). O
nervo ilio-hipogástrico alcança o plano neurovascular no quadril e se divide logo acima da crista ilíaca em dois ramos
terminais. O ramo cutâneo lateral inerva a face lateral da região glútea e o ramo cutâneo anterior inerva a região
suprapúbica.
O nervo ilioinguinal deixa o plano neurovascular perfurando o oblíquo interno acima da crista ilíaca (Fig. 4.14). Ele
continua entre os dois músculos oblíquos e acompanha o funículo espermático ou ligamento redondo do útero no
canal inguinal (Figs. 4.21 e 4.24). Emergindo do anel inguinal superficial (Fig. 4.20), ele fornece os ramos cutâneos à
pele no lado medial da raiz da coxa, na parte proximal do pênis e da frente do escroto ou do monte púbico, assim
como na parte anterior do lábio maior.
Vasos sanguíneos
O suprimento de sangue para a parede abdominal é fornecido pelas artérias epigástricas superiores e inferiores,
complementadas pela artéria musculofrênica e pelas artérias intercostais posteriores inferiores. A artéria epigástrica
superior desce posteriormente ao reto do abdome e pode fazer uma anastomose com a artéria epigástrica inferior
(Fig. 4.18). Este último vaso surge a partir da artéria ilíaca externa imediatamente acima do ligamento inguinal e
inclina-se para cima e medialmente, passando logo medial ao anel inguinal profundo (Figs. 4.18 e 4.23). A artéria
epigástrica inferior entra na bainha do reto passando na frente de sua parede posterior na linha arqueada. A partir
das extremidades anteriores dos dois ou três espaços intercostais inferiores, as artérias intercostais posteriores
continuam a avançar no plano neurovascular.
A drenagem venosa das camadas mais profundas da parede abdominal se dá por veias acompanhantes (satélites)
com as respectivas artérias. O sangue dos tecidos superficiais drena para dentro das veias, presentes no tecido
subcutâneo, que correm em direção a axila e virilha (região inguinal). A dilatação das veias subcutâneas é um sinal
clínico importante em pacientes com obstrução do fluxo venoso dentro do abdome, por exemplo, dentro da veia cava
inferior ou do fígado. A dilatação das veias superficiais é um importante sinal clínico em pacientes com obstrução
(pág. 202).
Vasos linfáticos
A linfa da parede abdominal acima do nível do umbigo é drenada para cima. Os vasos linfáticos da pele e do tecido
subcutâneo acompanham as veias subcutâneas e drenam para a região axilar, enquanto os dos tecidos mais
profundos seguem o curso da artéria epigástrica superior para os linfonodos paraesternais. Os vasos linfáticos
superficiais da metade inferior da parede abdominal passam para os linfonodos inguinais superficiais, enquanto os
vasos linfáticos mais profundos seguem o curso da artéria epigástrica inferior para alcançar linfonodos ilíacos
externos.
Canal Inguinal
O canal inguinal tem cerca de 4 cm de comprimento e passa obliquamente pelos músculos planos da parede
abdominal logo acima da metade medial do ligamento inguinal (Fig. 4.19). No homem, o canal transmite o funículo
espermático (que compreende o ducto deferente e os vasos e nervos do testículo). Na mulher, o canal é mais estreito e
contém o ligamento redondo do útero.
FIG. 4.19 Posição do canal inguinal e dos seus anéis superficial e profundo em relação ao ligamento inguinal.
A extremidade lateral do canal abre-se na cavidade abdominal no ponto médio inguinal, definido como o meio do
caminho entre a sínfise púbica e a espinha ilíaca anterossuperior. Na prática clínica, o ponto central serve de guia
para o anel inguinal profundo e para a artéria femoral (Fig. 4.2). Pode haver variação individual nas posições
relativas às profundidades do anel inguinal, da artéria femoral e dos marcos ósseos e alguns autores referem-se ao
ponto médio inguinal ou ao ponto médio do ligamento inguinal como um ponto de referência de superfície. A
extremidade medial do canal se abre nos tecidos subcutâneos do anel inguinal superficial, uma abertura na
aponeurose do oblíquo externo imediatamente superior ao tubérculo púbico (Fig. 4.20). Contínua com as margens do
anel superficial encontra-se uma camada fina circundante do funículo espermático, a fáscia espermática externa
(Fig. 4.21).
FIG. 4.20 A remoção da pele e do tecido subcutâneo revela ambos os anéis inguinais superficiais (espécime
masculino). De um lado, a fáscia espermática externa foi removida para mostrar as margens do anel superficial.
FIG. 4.21 A fáscia espermática externa e uma tira da aponeurose do oblíquo externo foram removidas para mostrar o
cordão espermático e o nervo ilioinguinal dentro do canal.
Limites
O canal compreende um assoalho, um teto e uma parede anterior e posterior. O assoalho em forma de calha é
formado pelo ligamento inguinal (Fig. 4.22), a margem inferior invertida da aponeurose do oblíquo externo. O
ligamento se conecta lateralmente à espinha ilíaca anterossuperior e medialmente ao tubérculo púbico e à linha
pectínea do púbis. A extremidade medial expandida do ligamento inguinal, o ligamento lacunar, situa-se no assoalho
da extremidade medial do canal e sua margem lateral côncava forma o limite medial do anel femoral (Fig. 4.23 e pág.
280).
FIG. 4.22 Fibras laterais do oblíquo interno e parte do funículo espermático foram excisadas para revelar a região
posterior da parede e o assoalho do canal.
FIG. 4.23 Vista superior da pelve masculina para mostrar estruturas próximas do anel inguinal profundo.
O teto é formado pelas fibras mais inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome (Fig. 4.22).
Essas fibras se arqueiam por cima do canal e passam medialmente e para baixo para formar a foice inguinal (tendão
conjunto), que se liga à crista e à linha pectínea do púbis. A parede anterior do canal é formada pela aponeurose do
oblíquo externo, suplementada lateralmente por fibras do oblíquo interno. Essas fibras surgem da parte lateral do
ligamento inguinal e cobrem a face anterior do anel profundo (Fig. 4.21). A parede posterior é formada pela fáscia
transversal, reforçada medialmente pela foice inguinal. Profundamente à fáscia transversal estão os vasos
epigástricos inferiores, que correm medialmente ao anel profundo (Fig. 4.23). A artéria epigástrica inferior pode estar
em risco durante cirurgias para a reparação de hérnias inguinais.
O canal inguinal é um local de fraqueza potencial na parede da região abdominal através do qual as estruturas
intra-abdominais podem passar, produzindo uma hérnia inguinal (ver adiante). No entanto, vários recursos da
anatomia do canal minimizam essa fraqueza. A obliquidade do canal garante que os anéis inguinais superficiais e
profundos não se sobreponham um ao outro (Fig. 4.19). Além disso, a parte mais forte da parede anterior situa-se na
frente do anel profundo e a parte mais forte da parede posterior situa-se atrás do anel superficial. Consequentemente,
quando a pressão dentro do abdome aumenta, as paredes anterior e posterior do canal estão firmemente opostas.
Além disso, quando os músculos abdominais se contraem, o canal é comprimido pela depressão de fibras do oblíquo
interno e do transverso do abdome no seu teto.
Conteúdo
No homem, o canal contém o funículo espermático (Fig. 4.21). Na mulher, transmite o ligamento redondo do útero
(Fig. 4.24), um cordão fibromuscular que se estende do corpo do útero para os tecidos subcutâneos dos grandes lábios.
Os vasos linfáticos de parte do corpo do útero acompanham o ligamento redondo e terminam nos linfonodos
inguinais superficiais (Fig. 6.11).
FIG. 4.24 Anel superficial e canal inguinal na mulher mostrando o ligamento redondo do útero.
Em ambos os sexos, o nervo ilioinguinal (Fig. 4.14) encontra-se na aponeurose do oblíquo externo próximo ao
ligamento inguinal. O nervo corre medialmente na parede anterior do canal e emerge através do anel superficial
(Figs. 4.20 e 4.24).
Hérnias inguinais
O canal inguinal é o local mais comum para uma hérnia abdominal. Dois tipos de hérnia inguinal são reconhecidos. O
tipo direto penetra através da foice inguinal na parte mediana do canal. Em contraste, o tipo indireto (oblíquo)
atravessa o anel e vira medialmente ao longo do canal. Hérnias dos dois tipos podem emergir através do anel
superficial e descer no escroto ou no grande lábio. As hérnias diretas e indiretas são distinguidas por suas relações
com os vasos epigástricos inferiores. A hérnia direta está no lado mediano desses vasos, enquanto o tipo indireto
entra no canal inguinal lateral a eles.
O processo vaginal normalmente fecha, mas pode permanecer patente na infância, deixando um canal tubular de
conexão com a cavidade peritoneal. Uma hérnia ao longo do processo patente, chamada de hérnia inguinal infantil, é
mais comum em crianças do sexo masculino e pode estender-se para dentro da túnica vaginal ao redor do testículo
(pág. 167).
Escroto
O escroto é uma bolsa de pele e fáscia derivada da parte anterior da parede abdominal e contém os testículos, os
epidídimos e as partes inferiores dos funículos espermáticos (Fig. 4.25).
FIG. 4.25 Secção transversal através do escroto. As fáscias espermáticas estão em linha reta com o tecido subcutâneo.

A pele do escroto é irrigada anteriormente pelos vasos pudendos externos e inervada pelo nervo ilioinguinal. O
restante da pele escrotal é suprido pelos ramos dos vasos pudendos internos, pelos ramos do nervo pudendo e pelo
nervo cutâneo posterior da coxa. A linfa é drenada para os linfonodos inguinais superficiais.
Profundamente à pele encontra-se o tecido subcutâneo, contínuo superiormente com o tecido subcutâneo da
parede abdominal. O tecido subcutâneo escrotal, que contém o músculo liso chamado dartos, mas pouca gordura,
forma um septo mediano, dividindo a bolsa nos lados direito e esquerdo.
Fáscia espermática
Profundas ao tecido subcutâneo de cada lado do escroto encontram-se três camadas da fáscia espermática (Fig. 4.26).
Cada camada assume a forma de lâmina derivada de uma das camadas da parede abdominal.
FIG. 4.26 Testículo esquerdo e funículo espermático com suas camadas fasciais.
A lâmina mais externa, a parte externa da fáscia espermática, começa no anel inguinal superficial e está contínua
com a aponeurose do oblíquo externo (Fig. 4.20). A lâmina intermédia é a fáscia cremastérica e o músculo, contínuos
dentro do canal inguinal juntamente com o músculo oblíquo interno (Fig. 4.21). A fáscia transversal da parede
abdominal (Fig. 4.22) forma a lâmina mais profunda, fáscia espermática interna, que começa no anel inguinal
profundo. Estas três camadas fasciais envolvem os componentes do funículo espermático e continuam para baixo
para envolver o testículo e o epidídimo.
Funículo espermático
O funículo espermático corre a partir do anel inguinal profundo para dentro do escroto, terminando posteriormente
ao testículo. O funículo compreende o ducto (vaso) deferente, assim como vasos e nervos do testículo e do epidídimo
(Fig. 4.27) envolvidos pelas camadas da fáscia espermática (Fig. 4.26).
FIG. 4.27 A parte anterolateral da camada parietal da túnica vaginal foi removida para revelar os testículos e a cabeça
do epidídimo. Estes testículos possuem uma marcação vestigial, o apêndice testicular.
A principal artéria do funículo espermático é a artéria testicular, um ramo da aorta abdominal (Figs. 4.88 e 4.89).
Também presente está a artéria do ducto deferente (Fig. 4.28), geralmente surgindo a partir da artéria vesical
superior dentro da cavidade pélvica. As veias que drenam o testículo e o epidídimo formam uma rede, o plexo
pampiniforme. Ocasionalmente, essas veias tornam-se dilatadas (varicocele; pág. 205). A partir deste plexo, uma ou
duas veias continuam através do anel inguinal profundo e ascendem pela parede abdominal posterior juntamente
com a artéria testicular (Fig. 4.88). Os vasos testiculares são acompanhados por um plexo nervoso autônomo e pelos
vasos linfáticos que terminam nos linfonodos aórticos.
FIG. 4.28 Face lateral do testículo e do epidídimo após a remoção da túnica vaginal e do plexo pampiniforme. A cabeça
do epidídimo foi levantada para exibir os ductos eferentes.
Túnica vaginal
A túnica vaginal é um saco seroso fechado, que cobre as superfícies medial, anterior e lateral do testículo, assim como
o aspecto lateral do epidídimo (Figs. 4.25 e 4.27). De modo semelhante ao peritônio, a partir do qual é derivada, a
túnica vaginal tem camadas parietal e visceral separadas por uma pequena quantidade de líquido seroso. Um
acúmulo excessivo de fluido no saco produz um edema (hidrocele) em torno do testículo.
No feto, o processo vaginal liga a túnica vaginal com a cavidade peritoneal. Geralmente, o processo fecha-se antes
do nascimento, mas, ocasionalmente, permanece patente e está associado à hérnia infantil.
Testículos
O testículo é um órgão ovoide de aproximadamente 5 cm de comprimento no adulto, suspenso pelo funículo
espermático na parte inferior do escroto, com o seu polo superior inclinado ligeiramente para a frente (Fig. 4.28). O
testículo tem uma cápsula fibrosa espessa, a túnica albugínea, que é coberta lateral, anterior e medialmente pela
camada visceral da túnica vaginal (Fig. 4.25). A superfície posterior do órgão, desprovida de uma cobertura de túnica
vaginal, é perfurada pelos ductos eferentes, por ramos da artéria testicular e por numerosas pequenas veias que
formam o plexo pampiniforme (Figs. 4.28 e 4.29).
FIG. 4.29 Vista posterior de testículo, epidídimo e ducto deferente.
Embora o testículo geralmente complete sua descida para o escroto até o momento do nascimento, o mesmo pode
permanecer no abdome ou no canal inguinal. Neste caso, a intervenção cirúrgica é usualmente aconselhada.
O testículo pode girar, espremendo o funículo espermático (torção). A irrigação arterial é ameaçada e uma correção
cirúrgica urgente é necessária para prevenir a necrose do testículo. Tumores testiculares são comuns em adultos
jovens e podem metastatizar para os linfonodos para-aórticos. O tratamento envolve a remoção do órgão
(orquidectomia).
Epidídimo
O epidídimo consiste em um ducto estreito e aplicado na superfície posterior do testículo (Fig. 4.29). Sua ampla parte
superior, a cabeça, sobrepõe-se ao polo superior do testículo, a partir do qual recebe vários ductos eferentes
(Fig. 4.28). O corpo do epidídimo se encurva na cauda, que é contínua com o ducto deferente. O epidídimo é irrigado
por ramos da artéria testicular e drenado pelo plexo pampiniforme.
Ducto deferente
O ducto deferente tem aproximadamente 25 cm de comprimento e se conecta na cauda do epidídimo com o ducto
ejaculatório na glândula prostática. O ducto ascende por trás do testículo no lado mediano do epidídimo e continua
para cima no funículo. Quando a parte superior do escroto é palpada, o ducto pode ser distinguido dos vasos
testiculares acompanhantes pela sua firmeza.
Depois de atravessar o canal inguinal, o ducto corre para trás através da margem pélvica e ao longo da parede
lateral da pelve (Fig. 4.23) antes de terminar no ducto ejaculatório (Fig. 5.24).
Peritônio
O peritônio é uma membrana serosa com camadas parietal e visceral, que fecha um espaço, a cavidade peritoneal. O
peritônio parietal reveste as paredes do abdome e da pelve, enquanto a camada visceral cobre muitos órgãos
abdominais e pélvicos. No homem, a cavidade peritoneal é um saco fechado, mas na mulher comunica-se com o
interior do útero e da vagina através de um canal microscópico a partir de cada tuba uterina. Normalmente, a
cavidade peritoneal contém apenas alguns mililitros (mL) de fluido, mas, em certas doenças, o líquido seroso pode
acumular-se (ascite), algumas vezes mais que vários litros.
A cavidade peritoneal compreende os sacos maior e menor. O maior é muito extenso e pode ser traçado a partir do
diafragma acima e da cavidade pélvica abaixo. A bolsa omental (saco menor) está localizada na parte superior do
abdome por trás do estômago e comunica-se com o saco maior através de uma abertura, o forame omental.
Peritônio parietal
O peritônio parietal está anexado ao aspecto interno das paredes abdominais e pélvicas (Fig. 4.30) e continua
superiormente através da maior parte da superfície interna do diafragma. O peritônio que reveste a parede
abdominal anterior tem origem em várias pregas ou cristas. Abaixo do umbigo, o ligamento umbilical mediano
frequentemente dá origem ao úraco (dobra umbilical mediana) em cada lado do qual a parte obstruída da artéria
umbilical (ligamento umbilical medial) pode produzir uma nova dobra peritoneal (prega umbilical medial) (Fig. 4.31).
Acima do umbigo, o ligamento redondo do fígado (Fig. 4.30) está contido em uma grande prega de peritônio, o
ligamento falciforme, que liga o fígado à parede abdominal anterior e ao diafragma (Fig. 4.57).
FIG. 4.30 A remoção dos músculos e da fáscia da parede abdominal anterior revela o peritônio parietal e as estruturas
extraperitoneais.
FIG. 4.31 A remoção dos órgãos abdominais de uma secção coronal mostra o peritônio parietal por dentro.
Posteriormente, o peritônio cobre vários órgãos que repousam sobre os músculos da parede abdominal posterior
(Fig. 4.32). Esses órgãos retroperitoneais incluem as partes ascendentes e descendentes do colo, os rins, os ureteres e
as glândulas suprarrenais, assim como a maior parte do pâncreas e do duodeno. Também situados por trás do
peritônio estão a aorta e seus ramos e a veia cava inferior e suas tributárias.
FIG. 4.32 Secção transversa ao nível da 3ª vértebra lombar mostrando o peritônio parietal e algumas estruturas
retroperitoneais. Visão inferior.
Suprimento nervoso
O peritônio parietal da parede abdominal é inervado pelos nervos torácico inferior e 1° lombar. A inflamação de um
órgão ligado ao peritônio como o apêndice provoca dor bem localizada, sensibilidade e rigidez dos músculos
abdominais. Os nervos torácicos inferiores também inervam o peritônio, cobrindo a periferia do diafragma. A
inflamação deste peritônio, consequentemente, dá origem à dor na parede torácica inferior e na parede abdominal.
Em contraste, o peritônio na parte central do diafragma recebe os ramos sensoriais dos nervos frênicos (C3, C4 e C5) e
uma irritação aqui pode produzir dor referente à região do ombro (o quarto dermátomo cervical; Fig. 3.6).
Peritônio visceral e mesentérios

A maioria dos órgãos abdominais tem uma cobertura de peritônio visceral e está suspensa dentro da cavidade
abdominopélvica pelos mesentérios, embora os órgãos possuidores de mesentérios sejam denominados
intraperitoneais e não se encontrem dentro da cavidade peritoneal, mas meramente projetados nela. Os mesentérios
consistem em uma dupla camada de peritônio que contém vasos e nervos dos órgãos intraperitoneais. Tipicamente,
um mesentério se conecta à parede abdominal, onde suas camadas peritoneais são contínuas ao peritônio parietal.
Exemplos incluem o mesentério do intestino delgado (Fig. 4.35) e o mesocolo transverso.
Os mesentérios do estômago (os omentos) não se conectam à parede abdominal, mas a outros órgãos. A curvatura
menor do estômago está ligada ao fígado pelo omento menor, enquanto a parte superior da curvatura maior está
ligada ao fígado pelo ligamento gastroesplênico (Figs. 4.37 e 4.38). A principal parte da curvatura maior dá conexão ao
omento maior.
O omento maior é uma prega do peritônio com uma margem inferior livre (Fig. 4.33). Pendurado atrás da parede
abdominal anterior e na frente da maior parte do intestino delgado, esse omento possui, geralmente, uma
característica conspícua quando a cavidade peritoneal está aberta. Superiormente, está anexado tanto ao colo
transverso (Fig. 4.34) quanto à curvatura maior do estômago que encerra a parte inferior da bolsa omental (ver
adiante). A margem inferior livre do omento ascende à direita até a primeira parte do duodeno, enquanto à esquerda
se funde com o ligamento gastroesplênico. A posição do omento maior é influenciada por episódios anteriores de
doença intra-abdominal, porque ele tende a aderir aos locais de inflamação tais como o apêndice ou a vesícula biliar.
FIG. 4.33 Saco maior após remoção da maior parte do peritônio parietal. Neste espécime, o omento maior está
aderente ao lado direito do diafragma, ocultando o lobo direito do fígado e a vesícula biliar.
FIG. 4.34 O omento maior foi girado para cima para exibir o conteúdo do compartimento inframesocólico do saco maior.
O mesocolo transverso (Fig. 4.35) possui uma raiz horizontal longa, anexada através da face posterior do abdome,
principalmente ao pâncreas. Esse mesocolo inclina-se para baixo e para frente no saco maior, dividindo-o nos
compartimentos supramesocólico e inframesocólico. Ao longo de sua margem inferior, perto da parede abdominal
anterior, passa o colo transverso.
FIG. 4.35 Compartimento infamesocólico do saco maior. A remoção do jejuno e do íleo revelou os seus mesentérios. O
colo descendente está mais medialmente posicionado do que o habitual.
Compartimento inframesocólico do saco maior

Este compartimento situa-se por baixo e por trás do mesocolo transverso e está, geralmente, coberto anteriormente
pelo omento maior. O compartimento inframesocólico consiste em espaços à direita e à esquerda separados pelo
mesentério do intestino delgado (Fig. 4.35). A raiz deste mesentério começa à esquerda da linha mediana perto do
mesocolo e inclina-se para baixo na fossa ilíaca direita. O mesentério é extensamente dobrado e está conectado ao
jejuno e ao íleo. O espaço infracólico esquerdo comunica-se diretamente com a cavidade da pelve. Em contrapartida,
o espaço infracólico direito está confinado inferiormente pela fixação da parte inferior do mesentério.
Atrás do peritônio de cada lado do compartimento inframesocólico encontram-se as partes ascendentes e
descendentes do colo. Lateral a elas estão os sulcos alinhados pelo peritônio, os recessos paracólicos direito e
esquerdo (Fig. 4.68).
Outro mesentério, o mesocolo sigmoide, encontra-se na parte inferior esquerda do compartimento. Sua raiz tem a
forma de um “V” invertido, com o seu vértice localizado sobre a bifurcação dos vasos ilíacos comuns esquerdos e o
ureter esquerdo. Por trás do mesocolo sigmoide encontra-se o recesso intersigmoide, que termina cegamente no ápice
do “V”, mas é contínuo inferiormente com a cavidade pélvica.
Pequenas dobras de peritônio podem produzir recessos peritoneais adicionais (ou fossas) próximos da porção
ascendente do duodeno (recesso paraduodenal) e do ceco (recessos retrocecal e ileocecal). Uma alça intestinal pode
ficar presa em um recesso, produzindo uma hérnia interna, que pode levar à obstrução intestinal.
Suprimento nervoso
Os nervos autônomos que suprem os órgãos abdominais também inervam o peritônio ao redor dos órgãos. A dor
transmitida por esses nervos tende a ser profundamente sentida e mal localizada.
Compartimento supramesocólico do saco maior

O compartimento supramesocólico está posicionado acima e na frente do mesocolo transverso (Fig. 4.36). Sua parte
superior intervém entre o diafragma e o fígado e é dividida pelo ligamento falciforme em dois espaços subfrênicos. O
compartimento inclui o recesso profundo entre o lobo direito do fígado e o rim direito (o recesso hepatorrenal) e
estende-se através da linha média abaixo do lobo esquerdo do fígado e na frente do estômago. Uma infecção dentro
do abdome ou da pelve pode se espalhar pela cavidade peritoneal e acumular-se no fígado, produzindo um abscesso.
Os abscessos entre o diafragma e o fígado são subfrênicos e aqueles abaixo do nível do fígado são sub-hepáticos.
FIG. 4.36 Compartimento supramesocólico do saco maior. Após a remoção da maior parte do omento maior, a
curvatura maior do estômago foi deslocada para cima para mostrar a posição da bolsa omental (em rosa).
Bolsa omental (saco menor)

A bolsa omental é a pequena parte da cavidade peritoneal atrás do estômago (Figs. 4.36 e 4.38). Ela se comunica com o
saco maior através de uma abertura estreita, conhecida como forame omental, que fica entre a primeira parte do
duodeno e a superfície visceral do fígado (Fig. 4.37).
FIG. 4.37 Omento menor exposto pela remoção de parte do lobo esquerdo do fígado. A seta rosa (à direita) atravessa o
forame omental na bolsa omental, que se encontra por trás do omento menor.
A bolsa omental é isolada do saco maior pelo estômago e por várias pregas peritoneais. Uma dessas pregas, o
omento menor, conecta a curvatura menor do estômago com a face inferior do fígado (Fig. 4.37). Duas outras pregas,
os ligamentos gastrosplênico e esplenorrenal (lienorrenal), conectam o baço à curvatura maior do estômago e ao rim
esquerdo, respectivamente (Fig. 4.38).
FIG. 4.38 Secção transversal ao nível do disco intervertebral da 12ª vértebra torácica e primeiras vértebras lombares. A
seta rosa (Inferior) atravessa o forame omental e a bolsa omental (área rosa). Nesta, o rim esquerdo é menor do que o
usual. Aspecto superior.
A bolsa omental estende-se para cima e para atrás do estômago e do lobo caudado do fígado até o diafragma. No
lado esquerdo, continua até o hilo do baço, terminando entre os ligamentos gastroesplênico e esplenorrenal.
Inferiormente, a bolsa omental geralmente se estende a uma curta distância abaixo da curvatura maior do estômago
entre os anexos gástricos e cólicos do omento maior. Para o lado direito, comunica-se através do forame omental com
o recesso hepatorrenal do saco maior.
Estômago
O estômago é a porção dilatada do intestino em que os estágios iniciais da digestão acontecem. Encontra-se na parte
superior do abdome sob a abóbada esquerda do diafragma (Fig. 4.39). Proximalmente, o estômago se conecta ao
esôfago na cárdia e distalmente é contínuo com o duodeno no piloro. Entre esses dois pontos relativamente fixos, o
órgão varia, consideravelmente, em tamanho, forma e localização, em resposta ao seu tônus muscular, à quantidade e
à natureza do seu conteúdo, assim como à posição do indivíduo (Figs. 4.41 e 4.42). Geralmente, o estômago repleto
tem a forma de J e posiciona-se no hipocôndrio esquerdo, a região epigástrica e umbilical do abdome.
FIG. 4.39 Estômago e algumas de suas relações vistos após remoção da metade anterior do diafragma, do lobo
esquerdo do fígado e de dissecção do omento maior.
O esôfago perfura o diafragma e tem um curto curso intra-abdominal antes de ingressar no estômago pelo óstio
cárdico. Isso está localizado um pouco à esquerda da linha média em torno do nível da 11ª vértebra torácica
(Fig. 4.42). Fatores anatômicos e fisiológicos produzem um efeito esfincteriano na junção gastroesofágica. Se este
mecanismo falhar, o conteúdo pode regurgitar para o esôfago (refluxo gastresofágico), causando inflamação da
mucosa esofágica.
O estômago tem duas superfícies, anterior e posterior, que se encontram em duas margens curvas, as curvaturas
(Fig. 4.40). A curvatura menor se estende a partir do orifício cárdico para baixo e para a direita, para atingir o limite
superior do piloro. Um nó, a incisura angular, está geralmente presente na curvatura menor em direção ao seu final
pilórico. A curvatura maior começa na silhueta da cárdia no lado esquerdo do óstio cárdico. Ela se arqueia para cima
e à esquerda antes de descer ao longo das faces esquerda e inferior do órgão para alcançar o limite inferior do piloro.
FIG. 4.40 Secção longitudinal através do estômago.
O piloro está, em geral, situado à direita da linha mediana ao nível da 1ª vértebra lombar, no plano transpilórico.
Por definição, o estômago é descrito como tendo três partes, o fundo, o corpo e a parte pilórica (Fig. 4.40). O fundo
está acima de um plano horizontal imaginário passando pelo óstio cárdico, enquanto o antro está posicionado à
direita da incisura angular. O corpo encontra-se entre o fundo e a parte pilórica e é a maior parte do estômago. Na
parte pilórica, a cavidade do antro pilórico estreita-se à direita em uma passagem delgada, o canal pilórico. O
revestimento da mucosa apresenta pregas longitudinais ou rugas, que são mais proeminentes quando o estômago
está vazio (Fig. 4.40). Existe um revestimento bem desenvolvido de músculo liso, que é espesso em torno do canal
pilórico e do piloro para formar o esfíncter pilórico.
FIG. 4.41 Radiografia anteroposterior após ingestão de bário e acompanhamento.
FIG. 4.42 Radiografia de ingestão de bário com o paciente inclinado para baixo.
Relações
A superfície anterior do estômago posiciona-se em contato com o diafragma, a parede abdominal anterior, assim
como os lobos esquerdo e quadrado do fígado. Posterolateralmente ao fundo encontra-se a superfície gástrica do baço
(Fig. 4.39). O restante das relações do estômago está situado posteriormente e de modo coletivo formam o arcabouço
do estômago. Isso inclui o diafragma, a glândula suprarrenal esquerda, a parte superior do rim esquerdo, a artéria
esplênica, o pâncreas, o mesocolo transverso e, às vezes, o colo transverso (Fig. 4.43). No entanto, essas estruturas
estão separadas do estômago pela bolsa omental (pág. 174). Úlceras gástricas podem perfurar o saco maior ou a bolsa
omental. Às vezes, a ulceração pode envolver o pâncreas ou a artéria esplênica.
FIG. 4.43 Bolsa omental (em rosa) e estômago, observados após a remoção do omento maior e a elevação da
curvatura para cima.
Omento
Anexado a cada curvatura do estômago está um omento, uma dupla camada de peritônio. O omento menor se
estende do fígado (Fig. 4.37) até a curvatura menor e também se anexa ao esôfago abdominal e ao início do duodeno
(Fig. 4.39). Perto da curvatura menor, este omento contém os vasos gástricos esquerdo e direito (Fig. 4.44),
acompanhados pelos vasos linfáticos e nervos autônomos, enquanto sua margem livre fecha a veia porta, o ducto
biliar e a artéria hepática própria.
FIG. 4.44 Dissecção do omento menor mostrando estruturas ao longo da curvatura menor do estômago.
O omento maior se fixa a partir da parte distal da curvatura maior e a partir da face superior do duodeno. Perto da
curvatura maior, ele contém os vasos direito e esquerdo gastro-omentais (gastroepiploicos) (Fig. 4.43). À esquerda, o
omento maior é contínuo com o ligamento gastroesplênico, que conecta a parte proximal da curvatura maior ao hilo
do baço.
Suprimento arterial
O estômago é irrigado por várias artérias que são todas derivadas dos ramos do tronco celíaco e que se anastomosam
extensivamente umas com as outras. O tronco celíaco (Fig. 4.45) é um vaso curto, que surge a partir da face anterior
da aorta logo abaixo do diafragma. Divide-se em três ramos: artérias gástrica esquerda, hepática comum e esplênica.
FIG. 4.45 Estômago e a maior parte do pâncreas foram removidos para revelar o tronco celíaco e seus ramos.
A artéria gástrica esquerda é o menor ramo, passando para cima e para a esquerda atrás da bolsa omental para
chegar ao esôfago, depois descendo ao longo da curvatura menor dentro do omento menor (Fig. 4.44). Seus ramos
incluem dois ou três para a porção inferior do esôfago, que ascendem através do óstio esofágico do diafragma. Outros
ramos suprem a cárdia e a curvatura menor do estômago.
A artéria hepática comum dá origem às artérias gástrica direita e gastroduodenal. A artéria gástrica direita
(Fig. 4.44) surge acima do duodeno e corre para a esquerda dentro do omento menor, irrigando a curvatura menor e
se anastomosando com a artéria gástrica esquerda. Um dos ramos da artéria gastroduodenal é a artéria gastro-
omental direita (gastroepiploica) (Fig. 4.43). Esse vaso corre para a esquerda dentro do omento maior, paralelo à
curvatura maior, originando numerosos ramos para a parte pilórica e para o corpo do estômago.
A artéria esplênica é o maior ramo do tronco celíaco (Fig. 4.45). Ela corre um curso tortuoso para a esquerda ao
longo da margem superior do pâncreas, inicialmente atrás da bolsa omental e dentro do ligamento esplenorrenal, e
termina próximo ao hilo do baço. Ela fornece ramos colaterais para o pâncreas e ramos terminais para o baço e o
estômago. Existem vários ramos gástricos, que passam para a curvatura maior pelo ligamento gastroesplênico. A
maioria desses vasos irriga o fundo do estômago e é chamada de artérias gástricas curtas (Fig. 4.43). No entanto, um
ramo, a artéria gastro-omental esquerda (gastroepiploica), continua para baixo e para a direita dentro do omento
maior. Ela segue a curvatura maior, irriga o corpo do estômago e pode se anastomosar com a artéria gastro-omental
direita (gastroepiploica).
Drenagem venosa
As veias do estômago acompanham as artérias gástricas e drenam para o sistema venoso portal, sendo que a própria
veia porta recebe as veias gástricas direita e esquerda. A veia esplênica recebe a veia curta gástrica e gastro-omental
esquerda (gastroepiploica), enquanto a veia gastro-omental direita entra, normalmente, na veia mesentérica superior.
Os vasos tributários esofágicos da veia gástrica esquerda (Fig. 4.44) participam de uma importante anastomose
portacaval (pág. 202) com vasos tributários do sistema venoso ázigos no tórax.
Suprimento nervoso
No tórax, o nervo vago forma um plexo na superfície do esôfago. A partir deste plexo surgem dois nervos principais,
os troncos vagais anterior e posterior, que entram no abdome nas respectivas superfícies do esôfago. O tronco vagal
anterior (Fig. 4.44), derivado principalmente do nervo vago esquerdo, ramifica para a superfície anterior do
estômago, incluindo a região pilórica. Os ramos do tronco posterior, cuja origem é principalmente no nervo vago
direito, passam para a superfície posterior do estômago e também para o plexo celíaco (págs. 214, 216). A inervação
parassimpática do estômago pelo nervo vago é importante em relação tanto à secreção quanto à motilidade do órgão.
Baço
O baço é um órgão linfoide situado posteriormente ao estômago, no hipocôndrio esquerdo. O baço fresco possui cor
púrpura e varia em tamanho e forma. Uma vez que se encontra inteiramente por trás da linha axilar média e sob a
cobertura das costelas inferiores esquerdas, o baço normal não pode ser palpado no sujeito vivo, mesmo durante a
plena inspiração. O baço é macio e muito vascularizado e pode ser danificado com lesões contusas ou penetrantes,
resultando em lesões intraperitoneais hemorrágicas com risco de morte. O sangue pode irritar o peritônio que
reveste a superfície abdominal do diafragma, produzindo dor referida à região do ombro esquerdo (pág. 223).
Características da superfície
O baço possui forma oval quando observada a sua face anterior (Fig. 4.46) e o seu eixo longo se situa paralelamente à
10ª costela esquerda. As duas extremidades do órgão estão conectadas por margens superiores e inferiores. A
margem superior possui frequentemente uma ou mais fendas perto de sua extremidade anterior, enquanto a margem
inferior é geralmente macia. O órgão tem duas faces facilmente distinguíveis. A face diafragmática está voltada
posterolateralmente e é suavemente convexa (Fig. 4.47). A face visceral está voltada anteromedialmente e é
caracterizada por cumes e depressões. O hilo central é perfurado por numerosos vasos sanguíneos juntamente com
linfáticos e nervos. As depressões ao redor do hilo acomodam os órgãos adjacentes.
FIG. 4.46 Superfície visceral do baço.
FIG. 4.47 Superfície diafragmática do baço. Este espécime tem várias impressões bem definidas na sua margem
superior e uma única impressão na margem inferior.
Relações
O baço é um órgão intraperitoneal e a maior parte da sua cápsula é coberta pelo peritônio do saco maior. Contudo,
existe uma pequena área descoberta perto do hilo, que dá fixação a duas pregas peritoneais ou ligamentos. O
ligamento esplenorrenal (lienorrenal) corre medialmente para alcançar o rim esquerdo, enquanto o ligamento
gastroesplênico conecta o baço com a curvatura maior do estômago. Parte da bolsa omental encontra-se entre estes
dois ligamentos e estende-se da esquerda até o hilo esplênico (Fig. 4.38).
Arqueando-se acima do baço e descendo posterior e lateralmente a ele, a cúpula esquerda do diafragma é
responsável pelos movimentos do órgão durante a respiração (Fig. 4.48). O diafragma separa o baço do pulmão
esquerdo e da pleura, bem como da 9ª, da 10ª e da 11ª costelas.
FIG. 4.48 Baço e seus vasos e a relação com o diafragma, o pâncreas e o rim esquerdo. O estômago e parte do colo e
do peritônio foram removidos.
Sobre a superfície visceral do baço, acima do hilo, está a impressão gástrica, que acomoda parte da região da face
posterior do estômago. Abaixo da metade medial do hilo está a impressão renal, que confina o polo superior do rim
esquerdo.
Perto da extremidade lateral da sua superfície visceral, o baço pode possuir uma pequena impressão cólica, que se
posiciona contra a flexura esquerda do colo. A cauda do pâncreas estende-se lateralmente pelo ligamento
esplenorrenal e sua ponta pode atingir o hilo esplênico (Fig. 4.48).
A artéria esplênica é um ramo direto do tronco celíaco (pág. 178). Segue um curso tortuoso ao longo da margem
superior do pâncreas, originando vários ramos pancreáticos. A artéria percorre o ligamento esplenorrenal e divide-se
em seus ramos terminais perto do hilo do baço. Várias ramificações esplênicas entram no hilo, enquanto a artéria
gástrica curta e a artéria gastro-omental entram no ligamento gastroesplênico para suprir o fundo e a curvatura
maior do estômago, respectivamente. Agrupamentos adicionais do tecido esplênico podem estar presentes ao longo
do curso da artéria.
As veias acompanham os ramos terminais da artéria esplênica e se unem adjacentes ao hilo do baço para formar a
veia esplênica. Correndo para a direita, esta veia se encontra posteriormente à cauda do pâncreas dentro do
ligamento esplenorrenal e continua retroperitonealmente posterior ao corpo da glândula e inferior à artéria
esplênica. Ela então cruza as faces anteriores do rim esquerdo e dos vasos renais e recebe vários pequenos afluentes
do pâncreas. Posteriormente ao colo do pâncreas, a veia esplênica se une com a veia mesentérica superior para
formar a veia porta e, perto de sua terminação, está geralmente unida por baixo pela veia mesentérica inferior. Se a
pressão aumenta anormalmente no sistema venoso portal (hipertensão portal), o baço pode tornar-se aumentado
(esplenomegalia).
Duodeno
O duodeno, a porção proximal do intestino delgado, começa no piloro e termina na flexura duodenojejunal. Situado
profundamente na região epigástrica e em regiões umbilicais do abdome, ele se curva em torno da cabeça do
pâncreas e possui forma de letra “C” (Fig. 4.49). Ao contrário do restante do intestino delgado, o duodeno é
principalmente retroperitoneal e, portanto, relativamente imóvel. A luz duodenal recebe bile e secreções
pancreáticas através do ducto biliar e dos ductos pancreáticos.
FIG. 4.49 Duodeno e algumas estruturas relacionadas. O fígado e a vesícula biliar foram ligeiramente deslocados.
Partes e estrutura
O duodeno é convencionalmente descrito como constituído por quatro partes (Fig. 4.49). A parte superior (primeira
parte) começa ligeiramente à direita da linha média ao nível da 1ª vértebra lombar (no plano transpilórico) e passa
por cima, por trás e à direita. Na prática clínica, sua porção inicial é às vezes chamada de bulbo duodenal. A parte
descendente do duodeno (segunda parte) corre verticalmente até ao nível da 3ª vértebra lombar (Fig. 4.41). A parte
horizontal do duodeno (terceira parte) corre para a esquerda através da linha média, arqueando para frente através
da veia cava inferior e da aorta. A parte ascendente do duodeno (quarta parte) inclina-se para cima e para a esquerda
e termina ao nível da 2ª vértebra lombar, girando bruscamente para frente na flexura duodenojejunal. Perto do
piloro, a mucosa duodenal é lisa, mas na segunda e nas demais partes do órgão ela é elevada para formar numerosas
dobras circulares, as plicas circulares (Fig. 4.50). O local mais comum para úlceras duodenais é na primeira parte.
FIG. 4.50 Primeira e segunda partes do duodeno abertas para mostrar as pregas circulares e a papila duodenal maior.
O ducto biliar e o ducto pancreático principal aproximam-se da porção descendente do duodeno junto ao ponto
médio da face posteromedial (Fig. 4.51). Eles, normalmente, perfuram a parede duodenal nesta proximidade e em
geral se abrem em uma única câmara, a ampola hepatopancreática (de Vater). A ampola levanta uma projeção, a
papila maior do duodeno, sobre a face interna do duodeno. Bile e secreções pancreáticas entram na luz duodenal a
partir desta papila através de uma abertura muito controlada por um músculo liso, o músculo esfíncter da ampola
hepatopancreática (esfíncter de Oddi). Imediatamente acima da papila maior do duodeno, há muitas vezes uma
mucosa formando um capuz (Fig. 4.50), que pode servir como guia para a localização da papila, particularmente
durante exames. O pâncreas geralmente possui um segundo e menor ducto, o ducto pancreático acessório, que entra
na porção descendente do duodeno na papila duodenal menor, cerca de 2 cm proximal à papila maior.
FIG. 4.51 As porções terminais do ducto biliar e dos principais ductos pancreáticos e da ampola hepatopancreática
foram abertas.
Relações
A maior parte do duodeno é retroperitoneal. No entanto, os 2 cm iniciais têm relações peritoneais semelhantes ao
estômago no momento em que os omentos menor e maior se anexam, respectivamente, às margens superior e
inferior. Este segmento curto é relativamente móvel e encontra-se imediatamente inferior ao forame omental
(Fig. 4.49). Úlceras duodenais posteriores podem erodir o pâncreas ou a artéria gastroduodenal (Fig. 4.52).
FIG. 4.52 Suprimento arterial e algumas relações do duodeno. O duodeno superior foi deslocado lateralmente para
revelar a artéria gastroduodenal, o ducto biliar e a veia porta.
As relações anteriores da porção proximal do duodeno incluem o fígado e a vesícula biliar. Cruzando anteriormente
a porção descendente do duodeno estão o colo transverso e o mesocolo (Fig. 4.49), abaixo dos quais se encontram
enoveolamentos de jejuno e íleo. Correndo, obliquamente, através da porção transversa do duodeno estão os vasos
mesentéricos superiores (Fig. 4.49), contidos na raiz do mesentério do intestino delgado. Adjacentes à porção
ascendente do duodeno estão frequentemente as pregas de peritônio que formam os recessos paraduodenais.
Posteriormente, a porção superior do duodeno está relacionada à veia porta, ao ducto biliar e à artéria
gastroduodenal (Fig. 4.52). A porção descendente do duodeno está posicionada na frente do hilo do rim direito e dos
vasos renais direitos, enquanto a porção horizontal do duodeno atravessa o ureter direito e os vasos gonadais, a veia
cava inferior, a aorta e a origem da artéria mesentérica inferior (Fig. 4.52). A porção ascendente do duodeno
posiciona-se em frente ao músculo psoas maior esquerdo, aos vasos gonadais e renais esquerdos e aos vasos
mesentéricos.
Dentro da concavidade de sua curvatura em forma de C, todas as partes do duodeno estão relacionadas ao pâncreas
(Figs. 4.49 e 4.52).
O ramo gastroduodenal da artéria hepática comum desce por trás da porção superior do duodeno e divide-se em dois
ramos — gastro-omental direito e pancreatoduodenal superior (Fig. 4.52). O último vaso, que está muitas vezes
duplicado, corre no intervalo entre o duodeno e a cabeça do pâncreas e irriga a porção do duodeno proximal à papila
maior.
O restante do duodeno é irrigado pelo ramo pancreatoduodenal da artéria mesentérica superior (Fig. 4.52),
desprendendo-se conforme a artéria mesentérica superior emerge entre o colo e o processo uncinado do pâncreas. A
artéria pancreatoduodenal inferior corre para a direita entre o duodeno e o pâncreas, irrigando ambas as estruturas
e se anastomosando com a artéria pancreatoduodenal superior. As veias que drenam o duodeno seguem o
suprimento arterial e terminam no sistema venoso portal.
Pâncreas
O pâncreas é uma glândula exócrina e uma glândula endócrina. A maioria da sua substancia está envolvida na
produção do suco pancreático, que é transportado por um sistema de ductos para a porção descendente do duodeno.
Além disso, agregados microscópicos de tecido endócrino, as ilhotas pancreáticas (ilhotas de Langerhans), estão
dispersas por toda a glândula.
O pâncreas é um órgão longo e estreito, lobulado, localizado profundamente na parede abdominal posterior. Ele
encontra-se aproximadamente no plano transpilórico (nível vertebral L1) e inclina-se ligeiramente para cima, da
direita para a esquerda. Suas extremidades encontram-se nas goteiras paravertebrais direita e esquerda, enquanto a
porção intermédia é empurrada para a frente na linha média pela proeminência da coluna vertebral e da aorta.
A glândula é dividida em quatro partes, da direita para a esquerda: cabeça, colo, corpo e cauda (Fig. 4.53). A cabeça
é a parte mais ampla e está cercada pela alça do duodeno. Projetado para a esquerda da sua porção inferior está o
processo uncinado. O colo é recuado posteriormente pelas veias mesentéricas superior e portal. O corpo, de largura
razoavelmente uniforme, estende-se para a esquerda e é contínuo com a cauda que se afila quando se aproxima do
hilo do baço. A cauda está contida no ligamento esplenorrenal, mas todas as partes são retroperitoneais. O pâncreas
desenvolve-se a partir de duas estruturas embrionárias que se fundem. Esse processo pode levar a constrição do
duodeno (pâncreas anular), causando obstrução do duodeno.
FIG. 4.53 Principais relações e partes do pâncreas.
Em um corte transversal, o pâncreas é triangular. Ele tem margens bem definidas superiores e inferiores e uma
margem anterior romba, que está ligada ao mesocolo transverso. A metade inferior da glândula está relacionada ao
compartimento inframesocólico da cavidade peritoneal, enquanto a metade superior fica no assoalho da bolsa
omental e contribui para o arcabouço do estômago.
Relações
Cercada pela alça do duodeno, a cabeça do pâncreas encontra-se anteriormente à veia cava inferior, aos vasos renais
direitos e à porção terminal do ducto biliar, que está, por vezes, embutida dentro da substância desta parte da
glândula (Fig. 4.54). Um tumor na cabeça do pâncreas pode obstruir o ducto biliar, levando à icterícia. A superfície
anterior da cabeça está relacionada com a primeira parte do duodeno, o colo transverso e a artéria gastroduodenal
(Fig. 4.53). O processo uncinado está posicionado imediatamente superior ao duodeno horizontal. Os vasos
mesentéricos superiores atravessam a superfície anterior do processo uncinado e separam-no do colo da glândula,
que fica na frente da veia mesentérica superior e no início da veia porta. A superfície anterior do pescoço está
separada do piloro pela bolsa omental.
FIG. 4.54 Dissecção do pâncreas para expor as porções terminais do ducto biliar e dos principais ductos pancreáticos.
O corpo do pâncreas atravessa a aorta e, geralmente, cobre as origens de seus ramos ventrais, o tronco celíaco, os
ramos hepáticos comuns e esplênicos que estão relacionados com a margem superior da glândula (Fig. 4.55), assim
como a artéria mesentérica superior, que emerge na margem inferior (Fig. 4.53). Mais à esquerda, a glândula cobre os
vasos renais esquerdos, a glândula suprarrenal e o hilo do rim esquerdo. Imediatamente posterior ao corpo, a veia
esplênica recebe um grande afluente, a veia mesentérica inferior (Figs. 4.54 e 4.55). A borda inferior do corpo está
relacionada a flexura duodenojejunal, enovelamentos do jejuno e flexura esquerda do colo. Sobre a superfície
anterior do corpo estão o mesocolo transverso, o estômago, a bolsa omental e parte do omento menor.
FIG. 4.55 Principais relações vasculares do corpo e da cauda do pâncreas.
A cauda da glândula situa-se dentro do ligamento esplenorrenal e está acompanhada, posteriormente, pelos vasos
esplênicos (Fig. 4.55). Encontra-se anterior à superfície visceral e ao hilo do baço e posterior ao estômago e à bolsa
omental.
Ductos pancreáticos
O ducto pancreático principal surge na cauda da glândula e atravessa o corpo e o colo para alcançar a cabeça, onde
ele se curva para baixo e para a direita, para alcançar a parede da porção descendente do duodeno (Fig. 4.54). O ducto
recebe numerosos afluentes e aumenta, gradualmente, seu calibre da esquerda para a direita. Ele perfura a parede
intestinal na papila maior do duodeno (Fig. 4.51).
O ducto pancreático principal e o ducto biliar, geralmente, entram na parede duodenal e unem-se para formar um
ducto comum, a ampola hepatopancreática (de Vater), em que o suco pancreático e a bile podem misturar-se antes de
entrar na luz duodenal. Há sim, geralmente, um segundo e menor ducto, o ducto pancreático acessório, que se abre
para o duodeno cerca de 2 cm acima do ducto principal, na papila menor do duodeno. Um refluxo de bile no ducto
pancreático devido, por exemplo, à impactação de um cálculo biliar na ampola hepatopancreática pode levar a
pancreatite.
Este é derivado dos ramos do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior. A cabeça e o processo uncinado
recebem os ramos pancreatoduodenal da artéria gastroduodenal (um ramo da artéria hepática, Fig. 4.53) e os ramos
pancreatoduodenais inferiores da artéria mesentérica superior (Fig. 4.52). O restante da glândula é irrigado por
ramos da artéria esplênica (Fig. 4.55). A drenagem venosa do pâncreas passa para o sistema porta. As veias superiores
e inferiores pancreatoduodenais da cabeça da glândula passam, respectivamente, na veia porta e na veia mesentérica
superior. As veias do resto da glândula terminam na veia esplênica.
Fígado
O fígado é a maior glândula do corpo e encontra-se na parte superior da cavidade abdominal logo abaixo do
diafragma e, principalmente, sob a cobertura das costelas. Ele preenche o hipocôndrio direito e se estende através do
epigástrio para o hipocôndrio esquerdo. O órgão vivo é castanho-avermelhado e muito macio e delicado.
A marcação na superfície da margem inferior do fígado coincide com a margem costal direita, bem acima da 9ª
cartilagem costal, e se inclina através do abdome para a 8ª cartilagem costal esquerda. O fígado saudável não é,
muitas vezes, palpável no indivíduo vivo mesmo durante a inspiração profunda, quando a contração do diafragma
empurra o fígado inferiormente.
O fígado tem a forma de uma cunha, afunilando-se para a esquerda (Fig. 4.56). De suas cinco faces, a superior, a
anterior e a lateral direita não possuem barreiras distintas intervindo. Contudo, uma margem inferior afiada separa a
parte anterior da face inferior ou visceral. Esta última está virada obliquamente para baixo, para trás e à esquerda. A
face posterior mistura-se com as faces superiores a partir de margens indistintas. A maior parte da superfície do
fígado é revestida pelo peritônio.
FIG. 4.56 Vista anterior do fígado.
Características e relações da superfície

Faces anterior e lateral
As faces anterior e lateral do fígado são suavemente convexas para se ajustarem ao diafragma e à parede abdominal
anterior (Fig. 4.57). Uma prega de duas camadas de peritônio, o ligamento falciforme, conecta a superfície anterior à
parede abdominal e demarca os lobos direito e esquerdo do órgão. Na parte inferior livre deste corre o remanescente
fibroso da veia umbilical, o ligamento redondo do fígado, passando do umbigo para a superfície visceral do fígado.
FIG. 4.57 Fígado e algumas de suas relações. Neste espécime, o omento maior está aderente ao fígado e ao
estômago.
Face superior
Esta face é suavemente convexa em cada lado de uma depressão rasa relacionada ao centro tendíneo do diafragma.
Acima do fígado, as duas camadas do ligamento falciforme divergem. Uma camada passa para a direita e continua
como a camada superior do ligamento coronário (Fig. 4.58); a outra se estende até a ponta do lobo esquerdo, onde
forma o ligamento triangular esquerdo. A camada posterior deste ligamento, quando traçada à direita, é contínua
com o omento menor.
FIG. 4.58 Vista posterior do fígado.
Face visceral
Esta face (Fig. 4.59) é dividida em três áreas por dois elementos verticais, a vesícula biliar e a fissura para o ligamento
redondo, cujas extremidades superiores estão ligadas por uma fenda horizontal. Essa fenda é a porta do fígado
através da qual passam os ramos da artéria hepática própria, a veia porta e os ductos hepáticos. O ligamento redondo
ascende ao longo dessa fissura para atingir a veia porta. À esquerda dessa fissura, o lobo esquerdo do fígado se
sobrepõe ao corpo do estômago e ao omento menor. À direita da fissura está o pequeno lobo quadrado, que se
relaciona com as faces anteriores da região pilórica do estômago e da primeira parte do duodeno. À direita do lobo
quadrado está a vesícula biliar, embutida em sua fossa. Uma impressão à direita da vesícula biliar acomoda o polo
superior do rim direito. Essa superfície do lobo direito também está relacionada à flexura direita do colo e à porção
descendente do duodeno.
FIG. 4.59 Exposição da porta do fígado revelando os canais hepáticos e císticos, assim como os vasos sanguíneos
relacionados.
Face posterior
Esta face também é dividida em três áreas (Fig. 4.58). Estendendo-se para cima a partir da extremidade esquerda da
porta do fígado se encontra o ligamento venoso, o remanescente fibroso do ducto venoso do feto. O omento menor se
liga ao fígado nas profundidades dessa fissura e em torno das margens da porta do fígado (Fig. 4.60). A porção do
fígado à esquerda da fissura cobre a parte frontal do esôfago abdominal e o fundo do estômago.
FIG. 4.60 Vista posterior do fígado, do estômago e do omento menor. Foram removidos o baço, o rim esquerdo, partes
do pâncreas, a aorta e a veia cava inferior.
À direita dessa fissura situa-se o lobo caudado, recesso superior da bolsa omental. À direita desse lobo encontra-se a
veia cava inferior, que geralmente promove um sulco no fígado profundamente. Mais à direita está a área nua
(Fig. 4.58), onde o lobo direito do fígado está em contato direto com o diafragma e a glândula suprarrenal direita sem
o peritônio interveniente. A área nua é delimitada acima e abaixo pelas duas camadas do ligamento coronário, que
convergem lateralmente para formar o ligamento triangular.
Espaços subfrênicos e sub-hepáticos

A disposição dos vários ligamentos peritoneais à volta do fígado produz vários espaços nos quais os líquidos podem
se acumular. Entre o fígado e o diafragma estão os espaços subfrênicos esquerdo e direito (Fig. 4.57), separados um do
outro pelo ligamento falciforme e pela camada superior do ligamento coronariano. Os espaços sub-hepáticos ficam
abaixo e atrás do fígado, adjacentes tanto ao estômago como ao rim direito. Abscessos podem ocorrer nesses espaços,
seguidos de infecções em outras partes da cavidade peritoneal.
Aparelho biliar
Ductos
A bile produzida pelo fígado é coletada por um sistema de canalículos que drenam para os ductos hepáticos direito e
esquerdo. Os dois ductos hepáticos emergem através da porta do fígado e logo se unem para formar o ducto hepático
comum. Conforme esse ducto desce na margem livre do omento menor, ele é unido a partir da direita pelo ducto
cístico para formar o ducto colédoco (Fig. 4.59).
Inicialmente, o ducto colédoco encontra-se na margem livre do omento menor, à direita da artéria hepática e à
frente da veia porta. Depois, passa atrás da primeira parte do duodeno com a artéria gastroduodenal e se curva para
a direita atrás da cabeça do pâncreas, algumas vezes sulcando a glândula (Fig. 4.54). O ducto colédoco perfura a
parede da porção descendente do duodeno em companhia do ducto pancreático principal (Fig. 4.51). Uma impactação
por pedras dentro do ducto colédoco pode dar origem à icterícia e à cólica biliar, uma dor intermitente no epigástrio.
Vesícula biliar
Este é um órgão oco, em forma de pera, no qual a bile do fígado é concentrada e armazenada (Fig. 4.61). Posiciona-se
contra a superfície do fígado, muitas vezes parcialmente enterrada na sua substância, e com frequência se projeta
além da margem inferior para terminar cegamente em um fundo arredondado. O fundo, normalmente, faz contato
com a parede abdominal anterior onde a margem lateral (linha semilunar) do músculo reto do abdome direito cruza
a margem costal (Fig. 4.2). O corpo da vesícula biliar é a sua parte mais larga e se estreita superiormente no colo, que
continua como o ducto cístico. Este ducto, através do qual a bile entra e sai, corre para cima em direção à porta do
fígado e depois se vira para baixo para o ducto hepático. A face inferior da vesícula biliar é coberta pelo peritônio
contínuo que envolve o fígado. O corpo geralmente está relacionado com a parte proximal do duodeno e o fundo
muitas vezes faz contato com o colo transverso. Inflamações associadas aos cálculos biliares podem evoluir para
ulceração, permitindo que as pedras passem da vesícula para duodeno ou colo.
FIG. 4.61 Vista inferior do fígado e da vesícula biliar mostrando hepatite portal e superfície visceral.
O suprimento arterial para a vesícula biliar é fornecido pela artéria cística, que geralmente brota a partir do ramo
direito da artéria hepática (Fig. 4.59), embora sua origem seja variável. A veia cística, normalmente, drena para a veia
porta ou seu ramo direito.
Vasos sanguíneos hepáticos

O sangue é transportado para o fígado pela artéria hepática e pela veia porta, ambas as quais entram através da porta
do fígado. O sangue é drenado pelas veias hepáticas embutidas no órgão, que entram imediatamente na face anterior
da veia cava inferior abaixo do diafragma (Fig. 4.58). A artéria hepática comum, um ramo do tronco celíaco (Fig. 4.62),
corre retroperitonealmente para baixo e para a direita até a margem superior da primeira parte do duodeno
(Fig. 4.59). Aqui, a artéria hepática comum dá origem às artérias gástrica e gastroduodenal direita e continua como a
artéria hepática própria. A artéria gástrica direita surge acima da primeira parte do duodeno e corre para a esquerda
dentro do omento menor, irrigando a curvatura menor do estômago. A artéria gastroduodenal maior desce atrás da
primeira parte do duodeno ao longo do ducto biliar. Seus ramos terminais são a artéria pancreatoduodenal superior
(Fig. 4.52) e a artéria gastro-omental direita (Fig. 4.43). A artéria hepática própria ascende no limite livre do omento
menor, à esquerda do ducto biliar e anterior à veia porta. Perto da porta do fígado, divide-se em ramos direito e
esquerdo para entrar no fígado com os ramos correspondentes da veia porta. Os ramos esquerdos da artéria e da veia
são distribuídos para o quadrante esquerdo e a maior parte do lobo caudado. Os ramos direitos irrigam o restante do
fígado. A artéria hepática própria também irriga a vesícula biliar através da artéria cística (Fig. 4.59). Dentro do
fígado há vários segmentos, cada um com sua própria fonte arterial. Durante uma cirurgia hepática e da vesícula
biliar, a artéria hepática própria pode ser comprimida, dentro do limite do omento menor, para conter o
sangramento.
FIG. 4.62 Curso e ramos da artéria hepática comum. O omento menor foi removido.
Jejuno e Íleo
O jejuno e o íleo constituem a maior parte do intestino delgado. O jejuno começa na flexura duodenojejunal e o íleo
termina na junção ileocecal. Entre esses dois locais, o intestino delgado tem cerca de 5 ou 6 m de comprimento e
forma numerosas alças que preenchem a maior parte do compartimento inframesocólico abdominal (Figs. 4.41 e
4.63). Por definição, os dois quintos proximais são chamados de jejuno e o restante, de íleo. No entanto, nenhuma
característica anatômica precisa marca a junção entre os dois, havendo uma transição morfológica gradual ao longo
de todo o comprimento do intestino delgado.
FIG. 4.63 Jejuno e íleo. O omento maior foi rebatido para cima.
À medida que o intestino delgado é traçado distalmente, ocorre uma redução gradual do tamanho da luz. O íleo
terminal é a região mais estreita e é aqui que cálculos biliares e corpos estranhos podem se apresentar. As pregas nas
mucosas (pregas circulares) são numerosas na região proximal do jejuno (Fig. 4.64), mas diminuem tanto em
tamanho quanto em número, de modo que no íleo distal elas estão frequentemente ausentes. Essa diferença
na estrutura da mucosa pode ser detectada por palpação e também pode ser aparente nas radiografias. A distribuição
do tecido linfoide no jejuno é difusa, enquanto na mucosa do íleo é disposta em agrupamentos discretos (placas de
Peyer).
FIG. 4.64 Segmentos do jejuno (superior) e do íleo (inferior) abertos para mostrar suas mucosas. Seus mesentérios
foram dissecados para revelar os vasos sanguíneos.
Divertículo ileal
Dentro de 1 metro da junção ileocecal, o íleo ocasionalmente possui um divertículo em sua borda antimesentérica.
Esse divertículo (divertículo de Meckel) é o remanescente embriológico do ducto vitelino e pode estar conectado ao
umbigo. A inflamação do divertículo pode dar origem a características clínicas semelhantes às da apendicite. Às
vezes, a ponta do divertículo permanece conectada ao umbigo por um cordão fibroso ao redor do qual a alça
intestinal pode tornar-se torcida, dando origem à obstrução intestinal.
Mesentério
O jejuno e o íleo estão contidos no limite livre do mesentério do intestino delgado. Essa estrutura em forma de leque
tem uma raiz com cerca de 15 cm de comprimento presa à parede abdominal posterior entre a flexura
duodenojejunal e a junção ileocecal (Fig. 4.65). O mesentério divide o compartimento inframesocólico da cavidade
peritoneal nos espaços infracólicos direito e esquerdo. Entre suas duas camadas peritoneais, o mesentério contém
uma quantidade de gordura, que é particularmente abundante na porção ileal. Envolvidos nessa gordura estão
numerosos vasos sanguíneos jejunais e ileais (ver adiante), vasos linfáticos e nervos autônomos.
FIG. 4.65 Mesentério do intestino delgado. Todo o jejuno e a maior parte do íleo foram excisados e a borda do
mesentério, cortada, para revelar os vasos jejunais e ileais.
Localização e relações
Por estarem suspensos pelo mesentério, o jejuno e o íleo possuem mobilidade considerável e seus enovelamentos
podem mudar de posição em relação aos órgãos adjacentes. O jejuno geralmente ocupa a parte central do abdome,
em especial a região umbilical, enquanto o íleo encontra-se em um nível mais baixo, principalmente no hipogástrico
e na cavidade pélvica (Fig. 4.63). O íleo terminal usualmente ascende da pelve para a fossa ilíaca direita para alcançar
a face medial do ceco (Fig. 4.69). As relações principais anteriores entre o jejuno e o íleo são o omento maior, o colo
transverso e seu mesocolo e a parede abdominal anterior. Posteriormente, os enovelamentos do intestino delgado se
sobrepõem às estruturas na parede posterior do abdome e da pelve e podem também sobrepor-se às partes
ascendente, descendente e sigmoide do colo. Dentro da pelve, as alças do íleo podem estar em contato com órgãos
pélvicos, como o reto e a bexiga urinária e, na mulher, com o útero e seus apêndices.
Vasos mesentéricos superiores

A artéria mesentérica superior irriga o intestino a partir do duodeno descendente até a flexura esplênica do colo. A
artéria é um ramo anterior da aorta abdominal (Fig. 4.89) ao nível da 1ª vértebra lombar, logo abaixo do tronco
celíaco. Ela desce na frente da veia renal esquerda (Fig. 4.91) e atrás do colo do pâncreas. Inclinando-se para a direita,
a artéria continua para baixo, em frente ao processo uncinado do pâncreas e através da porção horizontal do
duodeno para entrar na raiz do mesentério (Fig. 4.66).
FIG. 4.66 Artéria mesentérica superior e seus ramos. As veias jejunais e ileais foram removidas.
A artéria mesentérica superior dá origem aos ramos cólico medial e pancreatoduodenal inferior antes de ganhar o
mesentério. À medida que desce na raiz do mesentério, ela supre a artéria cólica direita que passa por trás do
peritônio para o colo ascendente. Um outro ramo também retroperitoneal é a artéria ileocólica, que se inclina para
baixo e à direita para o ceco. A artéria mesentérica superior também fornece numerosos ramos para o jejuno e o íleo.
Dentro do mesentério essas artérias jejunais e ileais se anastomosam, produzindo uma série de artérias arqueadas
que são mais profusas na parte ileal do mesentério (Fig. 4.67). A artéria mesentérica superior termina na borda
superior do íleo terminal, onde se anastomosa com a parte inferior dos ramos da artéria ileocólica e das artérias
ileais distais. Se a artéria mesentérica superior se torna estreita por doença, a maioria do intestino delgado e parte do
intestino grosso podem tornar-se isquêmicas ou necróticas.
FIG. 4.67 Artérias Ileais e seus ramos arqueados no mesentério do íleo.
A veia mesentérica superior começa acima do íleo terminal e ascende pela raiz do mesentério. Encontra-se à direita
da artéria mesentérica superior e seus afluentes correspondem aos ramos da artéria. A veia termina por trás do colo
do pâncreas juntando-se à veia esplênica para formar a veia porta. Próximo a essa terminação, ela pode juntar-se à
veia mesentérica inferior (Fig. 4.78) mas esta, mais comumente, entra na veia esplênica.

O intestino grosso tem aproximadamente 1,5 m de comprimento e compreende ceco, apêndice, colos, reto e canal
anal. O ceco e o apêndice situam-se na fossa ilíaca direita, enquanto os colos percorrem um curso tortuoso antes de
descer na região pélvica (Figs. 4.68–4.70) para se tornarem contínuos com o reto. As descrições do reto e do canal anal
estão apresentadas no Capítulo 5.
FIG. 4.68 Ceco, apêndice e colo após remoção do omento maior e da maioria do intestino delgado. O colo transverso
foi elevado.
FIG. 4.69 Radiografia de enema com bário. A maior parte do colo está preenchida com gás, mas o bário cobriu sua
mucosa e passou proximalmente para o íleo.
FIG. 4.70 Radiografia de enema com bário de um indivíduo diferente, para mostrar variação na anatomia do intestino. O
colo transverso é mais dependente e os enovelamentos do colo sigmoide se sobrepõem.
A luz do intestino é relativamente larga no ceco e no colo ascendente, mas se estreita gradualmente à medida que o
colo caminha em direção ao reto.
O revestimento muscular longitudinal externo do ceco e do colo se torna espesso para formar três bandas
longitudinais, as tênias do colo (Fig. 4.71). Protuberâncias (haustrações) da parede do intestino entre a tênia
correspondem a saculações na superfície da mucosa. A superfície peritoneal do colo (mas não do apêndice ou do
ceco) é caracterizada por inúmeras marcações preenchidas de gordura, os apêndices omentais (apêndices epiplóicos).
FIG. 4.71 Base do apêndice, pregas retrocecais e recessos revelados puxando o ceco para a frente.
Ceco
O íleo termina na abertura para o intestino grosso em uma fenda ou abertura oval, o orifício ileal (válvula ileocecal)
(Fig. 4.72). O ceco é a porção de terminação cega do intestino grosso abaixo do nível deste orifício. O ceco e o colo
ascendente estão em continuidade direta e as três tênias do colo descem ao longo da superfície externa do ceco e
convergem em sua face posteromedial na raiz do apêndice.
FIG. 4.72 Orifício ileal revelado por remoção da parede anterior do ceco. O mesoapêndice foi dissecado para mostrar a
artéria apendicular.
O ceco geralmente se posiciona na fossa ilíaca direita acima da metade lateral do ligamento inguinal (Fig. 4.73).
Anteriormente, está relacionado com a parede abdominal, com o omento maior e com os enovelamentos do íleo; os
músculos ilíaco e psoas situam-se posteriormente. O ceco pode ficar livre na fossa ilíaca, completamente circundado
por peritônio. Alternativamente, pode estar unido à fossa ilíaca por pregas peritoneais, formando uma fossa
retrocecal (Fig. 4.71). Raramente o ceco é inteiramente retroperitoneal. No lado medial do ceco, adjacente ao íleo
terminal, pequenas pregas peritoneais podem envolver um ou mais recessos ileocecais.
FIG. 4.73 Após a remoção da maior parte do intestino delgado, o apêndice pode ser visto descendo sobre a borda
pélvica.
Apêndice
O apêndice é parecido com uma minhoca e anexado à parede posteromedial do ceco, onde convergem as tênias do
colo (Fig. 4.71). É um tubo de parede espessa com luz estreita e, embora variável no comprimento, mede
aproximadamente 10 cm. A marcação de superfície da raiz do apêndice é relativamente constante, posicionando-se a
um terço da distância da espinha ilíaca anterossuperior para o umbigo (Fig. 4.2).
O apêndice, geralmente, possui um mesentério, o mesoapêndice (Fig. 4.72), que está ligado ao mesentério do íleo e
confere ao apêndice um grau de mobilidade. Embora frequentemente se encontre por trás do ceco (Fig. 4.74), em
frente ao músculo ilíaco ou psoas, ele ocasionalmente desce na pelve, onde sua ponta pode ficar adjacente à bexiga,
ao ureter direito e, na mulher, ao ovário ou à tuba uterina (Fig. 4.73). Raramente, o apêndice situa-se anterior ou
posterior ao íleo terminal. É um local comum de infecção (apendicite), que pode se espalhar pelas estruturas
adjacentes. Em geral, a dor da apendicite surge inicialmente a partir da parede do intestino e é periumbilical. Quando
a inflamação se espalha pelo peritônio parietal, a dor se localiza na região ilíaca direita.
FIG. 4.74 Aspecto posterior do ceco para mostrar um apêndice retrocecal.
Colo
O colo consiste nas porções ascendente, transversa, descendente e sigmoide (Fig. 4.68). As partes ascendente e
descendente são, geralmente, retroperitoneais, enquanto as partes transversa e sigmoide estão suspensas por
mesentérios. O colo possui duas angulações agudas, as flexuras direita (hepática) e esquerda (esplênica) (Fig. 4.69).
O colo ascendente começa ao nível do óstio ileal e corre verticalmente para cima. Na flexura cólica direita sob o
lobo direito do fígado, torna-se contínuo com o colo transverso. Anterior ao colo ascendente situam-se a parede
abdominal, as alças do íleo e, frequentemente, o omento maior. Suas relações posteriores incluem o ilíaco, o
transverso do abdome, o lobo quadrado e o rim direito.
O colo transverso estende-se a partir da flexura direita do colo até a esquerda e está suspenso pelo mesocolo
transverso. Tipicamente, sua parte central está pendurada para baixo e atravessa a região umbilical (Figs. 4.69 e 4.70).
Na flexura esquerda do colo, logo abaixo do hilo esplênico, ele vira inferiormente para tornar-se o colo descendente.
Da direita para a esquerda, as relações superiores do colo incluem o fígado, a vesícula biliar e a curvatura maior do
estômago. Posteriormente, encontram-se a porção descendente do duodeno, o pâncreas, as alças do intestino delgado
e o baço. Anteriormente, encontram-se o omento maior e a parede abdominal. O omento maior fixa o colo transverso
na curvatura maior do estômago (pág. 177).
O colo descendente corre a partir da fossa ilíaca esquerda e vira medialmente na borda pélvica para continuar
como colo sigmoide (Figs. 4.68 e 4.76). A parte superior do colo descendente é coberta anteriormente pelos
enovelamentos do jejuno, enquanto a parte inferior, em geral, faz contato com a parede abdominal, através da qual é,
frequentemente, palpável. Suas relações posteriores incluem o rim esquerdo e o psoas, o lobo quadrado e os
músculos ilíacos.
FIG. 4.75 Suprimento de sangue para o ceco, o colo ascendente e o colo. O mesocolo transverso e o mesentério do
intestino delgado foram dissecados para revelar os vasos ileocólicos, cólicos direitos e cólicos mediais.
FIG. 4.76 Suprimento de sangue para a flexura cólica esquerda, colo descendente e sigmoide. A remoção do peritônio
da parede abdominal posterior para a esquerda da aorta exibe os vasos mesentéricos inferiores.
O colo sigmoide (pélvico) começa na cavidade pélvica e termina na frente da terceira vértebra sacral unindo-se ao
reto. O colo sigmoide varia em comprimento e é móvel em seu mesentério, o mesocolo sigmoide. Sua porção proximal
geralmente corre para a direita em toda a parte inferior do abdome (Fig. 4.68) e está relacionada, superiormente, às
alças do intestino delgado. O restante do colo sigmoide encontra-se na cavidade pélvica em contato com as superfícies
superiores dos órgãos pélvicos. Um longo mesocolo pélvico pode promover mobilidade de modo que o colo pode se
torcer (volvo), causando isquemia ou obstrução do colo. Bolsas de mucosa cólica são comuns e podem infeccionar
(diverticulite).
O fornecimento de sangue ao ceco, ao apêndice, ao colo ascendente e à maior parte do colo transverso é oferecido
pelos vasos mesentéricos superiores. O restante do colo é suprido pelos vasos mesentéricos inferiores.
Ramos dos vasos mesentéricos superiores

A origem e o curso da artéria mesentérica superior estão descritos na página 191. Seus ramos para o intestino grosso
variam consideravelmente, mas em geral incluem as artérias cólica média, cólica direita e ileocólicas (Fig. 4.75).
A artéria cólica média entra no mesocolo transverso e divide-se em ramos direito e esquerdo, que irrigam os dois
terços proximais do colo transverso. A artéria cólica direita atinge o colo ascendente e se divide em ramos
ascendentes e descendentes, que irrigam o órgão. A artéria ileocólica possui os ramos cecais anterior e posterior e
também irriga o colo ascendente e o íleo terminal. O ramo apendicular (Fig. 4.72) desce atrás do íleo terminal, entra
no mesoapêndice e corre perto da sua margem livre até a ponta do apêndice. As artérias irrigam o ceco e a
anastomose do colo, muitas vezes formando uma artéria marginal contínua (Fig. 4.75).
As veias correspondentes aos ramos da artéria mesentérica drenam dentro da veia mesentérica superior (Figs. 4.75
e 4.78).
Vasos mesentéricos inferiores

A artéria mesentérica inferior surge da face anterior da aorta abdominal 3 cm ou 4 cm acima da bifurcação,
geralmente sobreposta à porção horizontal do duodeno (Fig. 4.76). A artéria corre, retroperitonealmente, para baixo e
para a esquerda para atingir a borda pélvica. Aqui, atravessa os vasos ilíacos comuns e continua até a pelve como a
artéria retal superior (pág. 236).
O primeiro ramo da artéria mesentérica inferior, a artéria cólica esquerda, corre para a esquerda e dá origem aos
ramos ascendente e descendente. O primeiro irriga o terço distal do colo transverso e a flexura esquerda do colo. O
ramo descendente irriga o colo descendente e o início do colo sigmoide. A artéria mesentérica inferior dá origem a
várias artérias sigmoides que atingem o colo sigmoide através do mesocolo.
Os ramos do mesentério inferior são acompanhados por tributárias da veia mesentérica inferior (Fig. 4.76). O curso
e o término deste vaso são descritos com o sistema venoso portal.

O sistema venoso portal hepático drena o sangue da maior parte do trato alimentar (incluindo esôfago abdominal,
estômago, intestino grosso e delgado), do pâncreas e do baço. O sangue desses órgãos é drenado pelas veias
mesentéricas e esplênicas superiores que se unem para formar a veia porta (Fig. 4.77). Esta grande veia se aproxima
da porta do fígado com a artéria hepática própria, e os ramos de ambos os vasos entram no fígado e subdividem-se
ainda mais. O fígado é um local comum de infecção secundária ou câncer porque o sangue é transmitido a ele a partir
de vários outros órgãos. Depois de atravessar o fígado, o sangue de ambas as fontes é drenado pelas veias hepáticas,
que entram na veia cava inferior (Fig. 4.92).
FIG. 4.77 Veia porta e veias esplênicas. A maior parte do pâncreas foi removida e a porção superior do duodeno foi
colocada de lado.
Tributárias
A veia mesentérica superior (Fig. 4.78) recebe sangue da maior parte do intestino delgado e da metade proximal do
intestino grosso. Ela drena a porção distal do duodeno à papila maior, o jejuno e o íleo, o ceco e o apêndice, assim
como o colo ascendente e a maior parte do colo transverso. A veia acompanha a artéria mesentérica superior dentro
da raiz do mesentério e suas tributárias geralmente correspondem aos ramos da artéria.
FIG. 4.78 Tributárias da veia porta. Neste espécime, a veia mesentérica inferior une-se à veia mesentérica superior.
A veia esplênica (Fig. 4.78) drena o baço e partes do pâncreas e do estômago. Ela surge no hilo do baço e corre para
a direita no ligamento esplenorrenal atrás da cauda do pâncreas. A veia continua por trás do corpo do pâncreas e
recebe a veia mesentérica inferior e outras tributárias correspondentes aos ramos da artéria esplênica.
A veia mesentérica inferior drena a parte superior do canal anal, o reto, as partes sigmoide e descendente do colo e
a parte distal do colo transverso. A veia inicialmente acompanha a artéria correspondente, mas na última parte de
seu curso ela ascende a parede abdominal posterior independentemente, passando para a esquerda da junção
duodenojejunal. O vaso geralmente termina por unir a veia esplênica por trás do corpo do pâncreas, mas ele pode
entrar na veia mesentérica superior (Fig. 4.78).
Veia porta
A veia porta é formada por trás do colo do pâncreas pela união das veias mesentérica superior e esplênica (Fig. 4.77).
Corre para cima e para a direita atrás da artéria gastroduodenal e da primeira parte do duodeno. A veia então entra
na margem livre do omento menor, acompanhada anteriormente pelo ducto biliar e pela artéria hepática própria
(Fig. 4.44). Próximo à porta do fígado, a veia se divide nos ramos esquerdo e direito, que entram no fígado. Várias
veias pequenas entram diretamente na veia porta, incluindo as veias gástricas esquerda e direita e a veia cística.
Anastomoses portocavais
Existem numerosas anastomoses entre as tributárias do sistema venoso portal e do sistema venoso sistêmico. Essas
anastomoses portocavais são microscópicas; mas, se houver obstrução do fluxo sanguíneo através da veia porta ou do
fígado, elas podem se dilatar e dar origem a elementos com evidências e características clínicas. Por exemplo, na
parede da parte mais inferior do esôfago, as veias que drenam para a veia gástrica esquerda comunicam-se com os
afluentes do sistema venoso ázigos. A obstrução da veia porta pode causar aumento grosseiro dessas veias esofágicas
(varizes esofágicas), que podem sangrar profusamente.
Da mesma maneira, as veias paraumbilicais que acompanham o ligamento redondo do fígado se comunicam com a
veia porta na porta do fígado, assim como com as veias da parede abdominal anterior ao redor do umbigo. Obstrução
da veia porta pode resultar na dilatação das veias subcutâneas da parede abdominal. Outros locais de anastomoses
portocavais incluem o canal anal e as partes retroperitoneais dos intestinos.

Rins
Os dois rins se localizam atrás do peritônio de cada lado das vértebras lombares superiores (Fig. 4.79). Eles são
incorporados na gordura das goteiras paravertebrais da parede abdominal posterior e estão localizados
obliquamente, com suas superfícies anteriores direcionadas um pouco lateralmente (Fig. 4.80). O rim esquerdo
encontra-se, geralmente, em um nível mais elevado do que o direito.
FIG. 4.79 Rins, glândulas suprarrenais e alguns dos vasos associados a eles.
FIG. 4.80 Secção transversal ao nível da 1ª vértebra lombar mostrando algumas relações dos rins. O baço não é
evidente neste espécime. Aspecto inferior. (Comparar com a Fig. 4.109.)
Cada rim possui forma de um feijão, flanqueado anteroposteriormente e com cerca de 11 cm de comprimento. As
superfícies anterior e posterior são suavemente convexas e os polos superior e inferior são arredondados. A margem
lateral é convexa, enquanto a margem medial recuada tem uma abertura, o hilo (Figs. 4.81 e 4.82), que é percorrida
pela pelve renal ou pelo ureter, pelos vasos renais, pelos linfáticos e pelos nervos autônomos. O hilo leva a uma
cavidade dentro do rim, o seio renal, que é ocupado por cálices, pela pelve renal (Fig. 4.83), pelos vasos sanguíneos
renais e por uma quantidade de gordura.
FIG. 4.81 Aspecto medial do rim direito mostrando os vasos renais passando pelo hilo.
FIG. 4.82 Urograma intravenoso mostrando detalhe do sistema pelvicalicinal.
FIG. 4.83 Rim direito dissecado por trás para mostrar a pelve renal e os cálices.
Coberto por uma cápsula fina, o rim compreende um córtex externo e uma medular interna. A medula contém
numerosas pirâmides, cujos ápices projetam-se no seio renal como papilas renais. A urina descarregada a partir das
papilas é coletada por cerca de 10 câmaras em forma de trombeta, os cálices menores (Fig. 4.83), que se unem para
formar dois ou três cálices maiores. Estes se fundem em uma única pelve renal em forma de funil, que se encontra
posterior à maioria dos vasos e é contínua com o ureter. Qualquer um dos rins e ureteres pode ser duplicado e os dois
órgãos embrionários podem se fundir, resultando em um “rim em ferradura”.
Tecidos perirrenais
Cada rim é circundado por uma camada de gordura perinéfrica (perirrenal) envolvida por uma fina camada de
tecido conjuntivo, a fáscia renal (Fig. 4.84). Essa fáscia também envolve a glândula suprarrenal e a parte proximal do
ureter. A partir do polo inferior do rim, a fáscia renal desce na fossa ilíaca. Ao redor da fáscia há uma camada
adicional de gordura (gordura paranéfrica ou pararrenal) projetada contra os músculos abdominais posteriores e
coberta anteriormente pelo peritônio. A fáscia perirrenal pode impedir a propagação de infecção ou câncer.
FIG. 4.84 Rim direito e glândula suprarrenal vistos dentro da fáscia renal e da gordura perinéfrica, parte da qual foi
removida.
Relações dos rins

Os rins direito e esquerdo têm relações posteriores semelhantes (Fig. 4.80). Os polos superiores situam-se contra o
diafragma e a 12ª segunda costela, abaixo da qual correm os nervos e vasos subcostais. À esquerda, o polo superior
também está relacionado, através do diafragma, com a pleura e a 11ª costela. A margem medial de cada rim
sobrepõe-se ao psoas maior (Fig. 4.79), enquanto a porção inferolateral está relacionada ao quadrado lombar, ao
transverso do abdome e ao 1° nervo lombar.
As relações anteriores dos rins são assimétricas. À direita, de cima para baixo, incluem-se a área nua do fígado, a
segunda parte do duodeno (Fig. 4.80), a flexura direita do colo e os enovelamentos do jejuno. A borda medial do rim
direito está relacionada com a veia cava inferior, os vasos renais e a parte superior do ureter (Fig. 4.84).
À esquerda, de cima para baixo, as relações anteriores incluem o estômago e o baço, os vasos esplênicos, a cauda do
pâncreas, a flexura esquerda do colo e os enovelamentos do jejuno. A borda medial refere-se à glândula suprarrenal,
aos vasos renais e suprarrenais, à veia gonadal esquerda e à parte proximal do ureter (Fig. 4.87).
Vasos renais
Ao nível da primeira vértebra lombar, a aorta, normalmente, fornece uma artéria renal para cada rim (Fig. 4.85).
Cada artéria encontra-se atrás da veia correspondente e a artéria à direita cruza atrás da veia cava inferior. Contudo,
existem, frequentemente, artérias renais (anômalas, aberrantes ou acessórias) que surgem da aorta acima ou abaixo
do vaso típico. Independentemente da sua origem, cada artéria renal divide-se à medida que se aproxima do rim e
todos os ramos, em geral, atravessam o hilo. No entanto, uma artéria polar pode, ocasionalmente, ser encontrada
entrando na margem medial do órgão acima ou abaixo do hilo (Figs. 4.81 e 4.87). A estenose de uma artéria renal
pode levar à hipertensão arterial sistêmica.
FIG. 4.85 Artérias renais expostas pela remoção das veias renais e de uma parte da veia cava inferior.
FIG. 4.86 Glândula suprarrenal direita e suas artérias expostas pela remoção da veia renal e de uma parte da veia cava
inferior.
FIG. 4.87 Glândula suprarrenal esquerda e seus vasos. A veia renal e a porção inferior da glândula foram excisadas
para revelar as artérias suprarrenais.
Diversas veias se unem próximo do hilo renal, anteriormente às artérias, formando a veia renal. À direita, a veia
corre em um curso curto para terminar na veia cava inferior. A veia renal esquerda é mais longa e, geralmente,
recebe as veias suprarrenais e gonadais antes de passar na frente da aorta para atingir a veia cava inferior (Fig. 4.79).
Devido à sua terminação, a veia gonadal esquerda pode tornar-se dilatada se a veia renal é obstruída. No homem, isso
pode levar ao inchaço do plexo pampiniforme dentro do escroto (varicocele; pág. 167).
Glândulas suprarrenais
As glândulas suprarrenais estão adjacentes aos polos superiores dos rins, incorporadas na gordura perinefrítica. À
direita, a glândula é tetraédrica e ocupa o ângulo entre o polo superior do rim e a veia cava inferior (Fig. 4.86). A
glândula esquerda tem forma de lua crescente e está acondicionada à margem medial do rim acima do hilo
(Fig. 4.87).
O suprimento sanguíneo das glândulas suprarrenais é fornecido por ramos da glândula renal, pelas artérias
frênicas inferiores e pela aorta. A veia suprarrenal direita é muito curta e penetra, diretamente, na veia cava inferior,
enquanto a esquerda desce para entrar na veia renal esquerda.
A porção medular de cada glândula suprarrenal é ricamente inervada por nervos simpáticos pré-ganglionares da
parte adjacente do tronco simpático.
Partes abdominais dos ureteres

A partir da região pélvica ureteral, cada ureter desce através dos tecidos retroperitoneais da parede abdominal
posterior até a margem pélvica. Aqui ele atravessa em frente aos vasos ilíacos externos e continua pela parede lateral
da pelve (pág. 241). Dentro do abdome, o ureter encontra-se em cima do psoas maior (Fig. 4.84), atrás do qual estão os
processos transversos lombares (Fig. 4.82).
O ureter direito começa atrás da porção descendente do duodeno e é atravessado pela raiz do mesentério, pelos
vasos e ramos gonadais da artéria mesentérica superior e pelas veias acompanhantes. Este ureter está relacionado,
também, aos enovelamentos do intestino delgado e, às vezes, ao ceco e ao apêndice. O ureter esquerdo é coberto
inicialmente pelo pâncreas e é, subsequentemente, cruzado pelos vasos gonadais, pelos da artéria e pela mesentérica
inferior (Fig. 4.76), assim como pelos enovelamentos do intestino delgado e do colo sigmoide. Na margem pélvica, ele
passa por trás da raiz do mesocolo sigmoide.
Os cálculos renais podem impactar-se onde os ureteres se estreitam, na junção ureteropélvica, perto da borda
pélvica e na entrada da bexiga.
O suprimento de sangue para a parte abdominal do ureter é derivado de ramos da artéria renal, suplementado por
pequenos vasos peritoneais.
FIG. 4.88 Vasos gonadais direitos dentro do abdome. Vários vasos lombares também são vistos.
Aorta Abdominal
A aorta entra no abdome por trás do ligamento arqueado mediano do diafragma ao nível da 12ª vértebra torácica.
Desce por trás do peritônio, inclinando-se ligeiramente à esquerda da linha mediana até sua bifurcação na frente da
quarta vértebra lombar (Fig. 4.89). Ao longo de seu curso, a aorta abdominal é acompanhada por vasos linfáticos e
linfonodos e é cercada por um plexo de nervos autônomos (págs. 214-216).
FIG. 4.89 A aorta abdominal e seus ramos, vistos após remoção das veias renais e de parte da veia cava inferior.
Posterior à aorta situam-se as veias lombares esquerdas, o ligamento longitudinal anterior e os corpos vertebrais
lombares. As relações anteriores, de cima para baixo, incluem o corpo do pâncreas, as veias esplênica e renal
esquerda, o duodeno horizontal, a raiz do mesentério e os enovelamentos do intestino delgado.
À direita da aorta situam-se o pilar diafragmático direito e a veia cava inferior (Fig. 4.89). À esquerda estão o pilar
diafragmático esquerdo, a glândula suprarrenal e o rim.
Uma doença arterial degenerativa muitas vezes afeta a aorta abdominal, que pode se estreitar ou dilatar
(aneurisma da aorta abdominal) e assim romper, causando hemorragia interna fatal.
Ramos viscerais
Três artérias surgem da face anterior da aorta para abastecer os órgãos digestórios, enquanto três pares de ramos
laterais passam para as suprarrenais, os rins e as gônadas, respectivamente.
As artérias do tronco celíaco e mesentérica superior surgem ao nível da 12ª vértebra torácica e da 1ª vértebra
lombar, respectivamente, enquanto a artéria mesentérica inferior tem origem no nível da 3ª vértebra lombar
(Fig. 4.89).
Detalhes do trajeto e distribuição de cada uma dessas artérias são apresentados nas páginas 178, 191, 200.
Os ramos suprarrenais da aorta (Fig. 4.89) são pequenos e variáveis e frequentemente são irrigados pelos ramos
das artérias frênica e renal inferior (Figs. 4.86 e 4.92). As artérias renais geralmente surgem ao nível da primeira
vértebra lombar, mas variações são comuns (pág. 207).
As longas artérias gonadais (testiculares ou ovarianas) geralmente surgem da aorta logo abaixo das artérias renais
(Fig. 4.89). A artéria gonadal à direita cruza em frente à veia cava inferior e as artérias de ambos os lados se inclinam
para baixo e lateralmente através dos tecidos retroperitoneais no músculo psoas maior (Fig. 4.88). Cada artéria é
acompanhada por uma ou mais veias gonadais e cruza anteriormente aos ureteres, mas posteriormente aos vasos
sanguíneos que suprem os intestinos. Inferiormente, a artéria testicular segue o psoas maior ao redor da margem
pélvica e entra no anel inguinal profundo (Fig. 4.23). A artéria ovariana atravessa os vasos ilíacos externos e a
margem pélvica para chegar ao ovário dentro da pelve (pág. 242).
Ramos parietais
Esses vasos irrigam o diafragma e as paredes posteriores do abdome e da pelve. As artérias frênicas inferiores pares
são os primeiros ramos da aorta abdominal (Figs. 4.86) e muitas vezes fornecem ramos pequenos às glândulas
suprarrenais antes de se arquearem para cima e lateralmente na superfície abdominal do diafragma.
Quatro pares de artérias lombares geralmente surgem da porção posterolateral da aorta e irrigam a parede
abdominal posterior (Figs. 4.88). As artérias à direita se cruzam atrás da veia cava inferior para se curvar ao redor do
lado do corpo vertebral correspondente, profundamente ao psoas maior.
Um único vaso pequeno, a artéria sacral mediana, surge posteriormente da bifurcação aórtica e desce atrás da veia
ilíaca comum esquerda para atingir a superfície anterior do sacro (Fig. 4.90).
FIG. 4.90 Pelve e abdome inferior masculino mostrando os vasos ilíacos comuns e externos e algumas de suas
relações.
Vasos Ilíacos
Vasos ilíacos comuns e externos
A bifurcação aórtica dá origem às duas artérias ilíacas comuns, que se inclinam para baixo e lateralmente sobre os
aspectos mediais do psoas maior (Fig. 4.90). Os vasos terminam na frente das articulações sacroilíacas, dividindo-se
em artérias ilíacas internas e externas. A artéria ilíaca comum direita cruza em frente à veia ilíaca comum esquerda,
enquanto a da esquerda é atravessada pelos vasos mesentéricos inferiores. O ureter atravessa a extremidade inferior
da artéria ilíaca comum ou o início do ramo externo (Fig. 4.90). A artéria ilíaca interna começa na bifurcação da
artéria ilíaca comum e desce na parede lateral da pelve (pág. 256).
A artéria ilíaca externa se curva ao redor da borda pélvica (Fig. 4.90) e, passando por trás do ligamento inguinal,
entra na coxa como a artéria femoral (Fig. 6.19). A artéria ilíaca externa é acompanhada no seu lado medial pela veia
correspondente e, posterolateralmente, pelo psoas maior. Os vasos ilíacos externos são cruzados pelos vasos
ovarianos na mulher e pelo ducto deferente no homem. Perto do ligamento inguinal a artéria emite a artéria
epigástrica inferior, que corre para cima e medialmente, para o anel inguinal profundo (Figs. 4.18 e 4.23).
Cada veia ilíaca externa começa atrás do ligamento inguinal como a continuação da veia femoral (Fig. 4.90). Recebe
a veia epigástrica inferior, ascende no lado medial da artéria correspondente e se une à veia ilíaca interna (pág. 160)
para formar a veia ilíaca comum. As duas veias ilíacas comuns continuam para cima e medialmente, passando por
trás da artéria ilíaca comum direita, através da qual podem ser comprimidas, antes de se unirem para formar a veia
cava inferior.
Veia Cava Inferior

A veia cava inferior é formada ao nível da 5ª vértebra lombar, um pouco à direita da linha mediana (Fig. 4.91). Ela
ascende na parede abdominal posterior e perfura o centro tendíneo do diafragma para entrar no tórax ao nível da 8ª
vértebra torácica (Fig. 4.92).
FIG. 4.91 Trajeto e principais afluentes da veia cava inferior.
FIG. 4.92 Parte superior da veia cava inferior mostrando seus afluentes. Neste espécime, a artéria frênica inferior
esquerda surge da artéria gástrica esquerda.
Atrás da veia cava inferior situam-se os corpos vertebrais lombares, o ligamento longitudinal anterior, a cadeia
simpática direita e o músculo psoas maior direito. Além disso, as artérias renal direita e lombar direita se cruzam
atrás da veia cava (Figs. 4.88 e 4.89) e a maior parte da glândula suprarrenal direita se situa posteriormente ao vaso
(Fig. 4.92).
Perto de seu início, a veia cava inferior é coberta anteriormente por peritônio e enovelamentos de intestino
delgado. Superiormente, é atravessada pela raiz do mesentério, pela artéria gonadal direita (Fig. 4.88) e pela terceira
parte do duodeno (Fig. 4.52). Continua por trás do forame omental (Fig. 4.38) e sulca a superfície posterior do fígado
(Fig. 4.58) antes de perfurar o diafragma.
À direita da veia cava situam-se os vasos gonadais, o ureter, o rim, os vasos renais (Fig. 4.91) e o lobo direito do
fígado. À esquerda encontram-se a aorta com os seus linfonodos associados, o pilar diafragmático direito e o lobo
caudado do fígado.
Tributárias
A drenagem venosa das glândulas suprarrenais, dos rins e das gônadas é assimétrica. À direita, cada um desses
órgãos é drenado por uma veia que passa diretamente para a veia cava inferior (Figs. 4.91 e 4.92), mas, à esquerda, a
veia renal recebe as veias suprarrenal e gonadal antes de cruzar na frente da aorta para alcançar a veia cava.
Imediatamente antes da sua passagem pelo diafragma, a veia cava inferior recebe várias veias hepáticas (Fig. 4.92).
As tributárias parietais da veia cava inferior drenam o diafragma, assim como as paredes pélvicas e abdominais
posteriores. As veias lombar e sacral mediana (Figs. 4.88 e 4.90) acompanham as artérias correspondentes, sendo que
as veias lombares superiores frequentemente se comunicam com as veias renal, suprarrenal, ázigos e hemiázigo.
Duas ou mais veias frênicas inferiores drenam a superfície inferior do diafragma (Fig. 4.92).

Os vasos linfáticos e os linfonodos do abdome drenam os órgãos abdominais e pélvicos, bem como as paredes
pélvicas e a parte inferior da parede abdominal. (A parte superior da parede abdominal é drenada pelos linfonodos
internos torácicos e axilares, pág. 160). Além disso, os vasos linfáticos abdominais recebem linfa do membro inferior,
das gônadas e do períneo.
Alguns linfonodos situam-se adjacentes aos órgãos de drenagem e incluem os do fígado, do baço e do hilo dos rins.
Os vasos linfáticos que drenam a maioria dos órgãos abdominais acompanham os vasos sanguíneos e passam para os
linfonodos agrupados em torno da aorta. Muitas vezes, a linfa passa através dos linfonodos intermediários situados
ao longo do curso das artérias. A maior parte da linfa das paredes e vísceras abdominais eventualmente é drenada
para o ducto torácico.
Devido à sua posição profunda, a maioria dos linfonodos intra-abdominais não é palpável no indivíduo vivo,
mesmo quando eles se encontram aumentados.
Linfonodos ilíacos
Os linfonodos ilíacos externos (Fig. 4.93) recebem a linfa do membro inferior e do períneo através dos linfonodos
inguinais profundos. Além disso, os linfonodos ilíacos drenam as camadas mais profundas da parede abdominal
abaixo do nível do umbigo através de vasos linfáticos que acompanham os vasos epigástricos inferiores. A linfa dos
tecidos superficiais da parede abdominal inferior atinge os linfonodos ilíacos externos, passando primeiramente para
os inguinais superficiais e depois para os profundos.
FIG. 4.93 As artérias ilíacas comum e externa estão acompanhadas por uma cadeia de vasos linfáticos e linfonodos.
Os linfonodos ilíacos internos drenam as paredes pélvicas, o assoalho e alguns dos órgãos pélvicos, incluindo a
bexiga, a parte inferior do reto, a próstata e o útero. No entanto, a linfa da maior parte do reto, do colo sigmoide e dos
ovários é drenada para os linfonodos aórticos. A partir dos linfonodos ilíacos externos e internos, a linfa passa para
os linfonodos ao longo da artéria ilíaca comum (Fig. 4.93) e subsequentemente para os linfonodos aórticos.
Linfonodos aórticos
Os principais vasos linfáticos abdominais e seus linfonodos associados estão dispostos ao lado da aorta (Fig. 4.94). Os
linfonodos de cada lado da aorta recebem linfa dos linfonodos ilíacos comuns, da parede abdominal posterior, das
gônadas, dos rins e das glândulas suprarrenais, enquanto os linfonodos situados anteriormente à aorta drenam os
órgãos digestivos.
FIG. 4.94 A remoção dos nervos autônomos e dos tecidos conjuntivos retroperitoneais revela os vasos linfáticos e os
linfonodos localizados no lado direito da aorta.
Os linfonodos que circundam a origem da artéria mesentérica inferior drenam a linfa da maioria do reto e das
partes sigmoide e descendente do colo. Os linfonodos adjacentes às origens das artérias mesentérica superior e tronco
celíaco drenam o baço, o pâncreas, o fígado, o estômago, o intestino delgado e o intestino grosso até a flexura
esquerda do colo (esplênica).
Cisterna do quilo
Os vasos linfáticos eferentes dos linfonodos aórticos drenam para a cisterna do quilo (Fig. 4.95). Esse saco fusiforme
situa-se ao nível das duas vértebras lombares superiores, adjacentes ao pilar diafragmático direito. Posiciona-se por
trás do limite direito da aorta e se abre superiormente para o ducto torácico. O ducto ascende através da abertura
aórtica do diafragma e continua através do tórax para drenar para as veias na raiz do pescoço (pág. 67).
FIG. 4.95 Cisterna do quilo, revelada pela remoção de partes do pilar diafragmático e de um segmento da aorta.

A inervação autônoma das vísceras abdominais é fornecida pelos plexos perivasculares dos nervos que acompanham
o suprimento arterial a cada órgão. Os plexos compreendem as fibras simpáticas e parassimpáticas dos tipos motor e
sensorial. Os nervos autônomos controlam a secreção glandular, a atividade dos músculos lisos e o tônus vasomotor;
também são sensoriais, mediante a distensão dos órgãos ocos e a tensão nos mesentérios.
A maior parte da inervação parassimpática é fornecida pelos nervos vagos (X cranial), mas há pequenas
contribuições para a parte distal do colo a partir de ramos pélvicos dos nervos esplâncnicos que surgem dos nervos
espinais sacrais. Os nervos vagos e os esplâncnicos pélvicos transportam fibras parassimpáticas pré-ganglionares, que
fazem sinapse com as fibras pós-ganglionares nas paredes dos órgãos relevantes.
A partir do plexo esofágico (pág. 67) surgem dois ou mais troncos vagais (nervos gástricos) que acompanham o
esôfago através do diafragma. O tronco anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo (Fig. 4.96), entra
no abdome na frente do esôfago e emite ramos para a superfície anterior do estômago e para o fígado. O tronco
posterior, derivado principalmente do vago direito, desce atrás do esôfago e supre a superfície posterior do estômago
e do plexo celíaco. A partir deste plexo, algumas fibras vagais passam inferiormente pela raiz da artéria mesentérica
superior. Os plexos perivasculares que acompanham os ramos das artérias tronco celíaco e mesentérica superior
transportam essas fibras vagais para todas as partes do sistema digestório distalmente conforme a flexura esplênica
do colo.
FIG. 4.96 Tronco vagal posterior, revelado pela remoção de parte do diafragma e pela exposição da parte inferior
(abdominal) do esôfago.
O restante do intestino grosso recebe seu suprimento parassimpático de ramos dos nervos esplâncnicos pélvicos.
Estes ascendem através de plexos na pelve (pág. 254) e cruzam os vasos ilíacos comuns esquerdos na raiz do mesocolo
sigmoide para atingir a raiz da artéria mesentérica inferior. Ao acompanharem os ramos desta artéria, as fibras
parassimpáticas dos segmentos sacrais da medula espinal inervam as partes descendente e sigmoide do colo e do
reto.
Nervos simpáticos
O sistema simpático no abdome consiste em dois troncos ganglionares e uma rede de nervos (o plexo aórtico ou pré-
vertebral) cobrindo a superfície da aorta.
Cada tronco simpático entra no abdome por trás do ligamento arqueado mediano do diafragma (Fig. 4.97) e desce
ao longo da margem medial do psoas maior, enquanto o tronco à direita está posicionado atrás da veia cava inferior.
Cada tronco passa por trás dos vasos ilíacos comuns e atravessa a entrada pélvica na asa do sacro.
FIG. 4.97 Porção lombar do tronco simpático esquerdo após a remoção dos plexos dos nervos aórticos.
Dentro do abdome, cada tronco tem cinco gânglios lombares. Apenas os dois gânglios superiores recebem fibras do
sistema nervoso central. Essas fibras simpáticas pré-ganglionares são transportadas em ramos comunicantes brancos
que surgem do 1° e do 2° nervos espinais lombares. Algumas fibras pré-ganglionares fazem sinapse no tronco
simpático, enquanto outras passam para ramos do tronco e fazem sinapse mais próximo dos órgãos-alvo.
Cada gânglio do tronco fornece um ramo comunicante cinzento ao nervo espinal correspondente. As fibras
simpáticas pós-ganglionares dos ramos cinzentos são distribuídas para as paredes do corpo e o membro inferior.
Além disso, os gânglios fornecem ramos (contendo fibras pré e pós-ganglionares) aos órgãos abdominais e pélvicos.
Os ramos dos gânglios superiores reforçam os plexos aórticos, enquanto os nervos esplâncnicos lombares descem dos
gânglios inferiores e se cruzam antes dos vasos ilíacos comuns (Fig. 4.98). Os nervos esplâncnicos lombares dos
troncos direito e esquerdo se unem abaixo da bifurcação da aorta para formar o plexo hipogástrico a partir do qual
os ramos descem para os plexos autônomos pélvicos (pág. 254).
FIG. 4.98 Plexos aórticos de nervos autônomos após remoção de linfonodos aórticos e vasos linfáticos.
Plexos aórticos
A densa rede de nervos autônomos (tanto parassimpáticos quanto simpáticos) que envolve a aorta abdominal
(Fig. 4.98) possui vários componentes, que são nomeados de acordo com os ramos da aorta. Estes são os plexos
celíaco, aorticorrenal, renal, mesentérico superior, intermesentérico e mesentérico inferior. A partir desses plexos
perivasculares, os nervos são distribuídos para os órgãos abdominais.
As fibras parassimpáticas nos plexos aórticos são derivadas principalmente do tronco vagal posterior, que entra no
abdome na parede do esôfago, enquanto as fibras simpáticas são fornecidas principalmente pelos nervos
esplâncnicos torácicos (pág. 69). Esses ramos das porções torácicas dos troncos simpáticos perfuram o pilar
diafragmático para alcançar o plexo celíaco. As fibras simpáticas adicionais são fornecidas pelos gânglios superiores
da cadeia simpática lombar. Dentro dos plexos aórticos existem numerosos pequenos gânglios nos quais as fibras
simpáticas pré e pós-ganglionares fazem sinapses.

Posteriormente à cavidade abdominal encontram-se a coluna lombar, os músculos psoas, ilíaco e quadrado lombar,
assim como fáscias e nervos associados (Fig. 4.99). A parede abdominal posterior se estende inferiormente até a pelve
e superiormente à fixação do diafragma (pág. 220), enquanto lateralmente se confunde com a parede abdominal
anterolateral. A coluna lombar e os músculos pós-vertebrais são comentados no Capítulo 8.
FIG. 4.99 A remoção do conteúdo abdominal revela os músculos e os nervos da parede abdominal posterior. De um
lado, algumas fáscias ilíacas e psoas foram preservadas.
Músculos
Psoas maior
Este músculo fusiforme longo (Fig. 4.99) se conecta aos lados do último corpo torácico e de todos os cinco corpos
vertebrais lombares, aos discos intervertebrais e à frente dos processos transversos lombares. Ao lado de cada corpo
vertebral lombar, o psoas maior se conecta a um túnel fascial que transporta a artéria e a veia lombares (Fig. 4.103).
O músculo se inclina para baixo, passando por trás do ligamento inguinal para entrar no compartimento anterior
da coxa (Fig. 4.100). O tendão do psoas maior, que também recebe a maioria das fibras do ilíaco, passa na frente da
cápsula da articulação do quadril, na qual é separado por uma bolsa (Fig. 6.68) e se liga ao trocânter menor do fêmur.
FIG. 4.100 Ilíaco e psoas maior, observados após remoção do ligamento inguinal e parte do sartório. O tendão do
psoas menor desce para a eminência iliopúbica do osso do quadril.
O psoas maior é inervado pelo ramo anterior dos nervos lombares superiores e suas principais ações são a flexão e
a rotação medial da articulação do quadril. Além disso, o músculo flexiona a coluna lombar anterior e lateralmente.
Dentro da substância do psoas maior, os ramos anteriores dos nervos lombares formam o plexo lombar, cujos ramos
emergem das superfícies lateral, anterior e medial do músculo.
Psoas menor
Quando presente, este pequeno músculo fica na superfície anterior do psoas maior e dá lugar a um tendão longo e
estreito (Fig. 4.99), que se liga à eminência iliopúbica do osso do quadril.
Ilíaco
Este músculo em forma de leque conecta-se à parte superior da superfície abdominal do íleo e à parte adjacente do
sacro (Fig. 4.100). A maioria de suas fibras se conecta ao tendão do psoas maior, embora algumas cheguem ao fêmur
abaixo do trocânter menor. O músculo é inervado pelo nervo femoral (Fig. 4.103) e auxilia o psoas maior a flexionar a
articulação do quadril.
Quadrado lombar
O músculo quadrado lombar (Fig. 4.99) está ancorado inferiormente ao ligamento iliolombar e à parte adjacente da
crista ilíaca. Superiormente, atinge a parte medial da margem inferior da 12ª costela. Há anexos intermediários aos
processos transversos das quatro vértebras lombares superiores. Este músculo é inervado pelo nervo subcostal e pelo
ramo anterior dos três nervos lombares superiores, sendo um flexor lateral da coluna lombar. Quando o diafragma se
contrai durante a inspiração, o quadrado lombar estabiliza a 12ª costela.
Fáscia
Os psoas e as fáscias ilíacas formam uma camada contínua que cobre as superfícies anteriores de seus respectivos
músculos (Fig. 4.99). A fáscia do psoas se funde superiormente com a fáscia diafragmática e inferolateralmente com a
fáscia transversal. Espessamentos fasciais sobre as partes superiores do psoas maior e do quadrado lombar formam
os ligamentos arqueados medial e lateral (arcos lombocostais), que proporcionam fixação para o diafragma
(Fig. 4.103). As camadas fasciais que cobrem as superfícies anterior e posterior do quadrado lombar se fundem para
formar a fáscia toracolombar, que fornece fixação ao transverso do abdome. A fáscia do psoas pode direcionar a
propagação da tuberculose das vértebras lombares para o trígono anterior da coxa, produzindo um abscesso no
psoas.
Nervos
Em cada lado da linha média, o tronco simpático entra no abdome por trás do ligamento arqueado mediano do
diafragma e desce na borda medial do psoas maior (Fig. 4.97). Os ramos anteriores dos nervos subcostal e lombar
emergem através de seus respectivos forames intervertebrais e entram na substância do psoas maior. Todos os nervos
espinais dentro do psoas recebem ramos comunicantes cinzentos do tronco simpático, mas apenas os últimos nervos
torácicos e dois lombares superiores fornecem ramos brancos ao tronco.
Nervo subcostal (T12)

Este nervo segue o limite inferior da 12ª costela e entra no abdome por trás do ligamento arqueado lateral do
diafragma (Fig. 4.103); atravessa a superfície anterior do quadrado lombar e continua na superfície profunda do
transverso do abdome. O nervo perfura o transverso para entrar no plano neurovascular da parede abdominal e seu
curso subsequente é semelhante ao dos nervos intercostais inferiores (pág. 160).
Plexo lombar
Dentro do psoas maior, os ramos anteriores dos quatro nervos lombares superiores formam o plexo lombar, cujos
ramos estão distribuídos à parte inferior da parede abdominal, ao membro inferior e ao plexo sacral na cavidade
pélvica (Figs. 4.101 e 4.104).
FIG. 4.101 Representação esquemática do plexo lombar para mostrar as origens de cada um de seus ramos.
Primeiro nervo lombar

Apesar de algumas primeiras fibras lombares (L1) contribuírem para o nervo genitofemoral (Fig. 4.101), a maioria
forma um nervo que emerge da margem lateral do psoas maior e cruza a superfície anterior do quadrado lombar
(Fig. 4.103).
Após uma distância variável, este nervo se divide nos ramos ilio-hipogástrico e ilioinguinal, que continuam na
parede abdominal anterolateral. Seus caminhos e sua distribuição são considerados na página 160.
Nervo genitofemoral (L1, L2)

Este nervo emerge através da superfície anterior do psoas maior sobre o qual desce, dividindo-se em dois ramos
(Fig. 4.101). O ramo genital entra no anel inguinal profundo e inerva o músculo cremáster, enquanto o ramo femoral
passa por trás do ligamento inguinal para atingir o tecido subcutâneo que cobre o trígono femoral (Fig. 6.9).
Nervo cutâneo lateral da coxa (L2, L3)

Emergindo do lado lateral do psoas maior, este nervo se inclina através da superfície anterior do ilíaco (Fig. 4.102). Ele
passa por trás ou através do ligamento inguinal próximo à espinha ilíaca anterossuperior (local de possível
aprisionamento) e inerva a pele na face anterolateral da coxa (Figs. 6.9 e 6.21).
FIG. 4.102 Os ramos do plexo lombar emergem do ventre do psoas maior.
Nervo femoral (L2, L3, L4)

Este grande nervo aparece na margem lateral do psoas maior e desce na goteira entre este músculo e o ilíaco
(Fig. 4.102). Inerva o ilíaco (Fig. 4.103), passa por trás do ligamento inguinal (lateral à artéria femoral) e entra no
compartimento anterior da coxa (Figs. 6.8 e 6.18, pág. 280).
FIG. 4.103 A remoção da maior parte do psoas maior e do nervo genitofemoral expõe o plexo lombar.
Nervo obturador (L2, L3, L4)
Descendo verticalmente dentro do psoas maior, este nervo emerge da margem medial do músculo perto da pelve
(Figs. 4.102 e 4.103). Passa por trás dos vasos ilíacos comuns e corre para baixo e para a frente sobre a parede pélvica
lateral, até o canal do obturador (pág. 255). Dentro do canal divide-se em ramos anterior e posterior, que entram no
compartimento medial da coxa (pág. 282).
Tronco lombossacral
Fibras do 4° ramo lombar anterior juntam-se àquelas do 5° para formar o tronco lombossacral (Fig. 4.103). O tronco
emerge do lado medial do psoas maior e cruza a articulação sacroilíaca para entrar na pelve, onde contribui para a
formação do plexo sacral (pág. 255).
Diafragma
O diafragma é um septo musculotendinoso que separa as cavidades torácica e abdominal. Sua periferia é formada
por fibras musculares esqueléticas, que se fundem centralmente em um tendão aponeurótico (centro tendíneo)
(Fig. 4.104). O diafragma tem uma convexidade acentuada em direção ao tórax e apresenta duas cúpulas, estando a
direita geralmente em um nível mais alto do que a esquerda (Figs. 4.105 e 4.106).
FIG. 4.104 Superfície abdominal do diafragma após a remoção do peritônio. O processo xifoide e a margem costal
anterior foram excisados, incluindo parte da periferia anterior do diafragma.
FIG. 4.105 As paredes torácica e abdominal anterior foram removidas (exceto a margem costal) para revelar o
diafragma. Os órgãos abdominais não foram movidos, mas os pulmões e a pleura diafragmática foram removidos.
FIG. 4.106 Face torácica do diafragma. A pleura parietal permanece in situ e a base do pericárdio fibroso foi retida.
Musculatura
Perifericamente, o músculo diafragmático está ligado ao esterno, à margem costal e à coluna vertebral. A fixação
esternal se dá por dois pequenos prolongamentos para a superfície posterior do processo xifoide. A fixação costal
ocorre nas superfícies internas das costelas inferiores (geralmente 7ª-12ª) e cartilagens costais (Fig. 4.105) a partir de
prolongamentos que se interdigitam com os do transverso do abdome.
O diafragma conecta-se à coluna vertebral por dois pilares, um de cada lado da aorta abdominal (Fig. 4.104). Ambos
os pilares estão ancorados nos aspectos laterais dos dois corpos vertebrais lombares superiores, enquanto o pilar
mais longo também está conectado à 3ª vértebra lombar. Os pilares estão conectados à frente da aorta pelo ligamento
arqueado mediano (Fig. 4.104) e as fibras interdigitam-se à medida que sobem para o centro tendíneo. Lateralmente a
cada pilar, o diafragma se conecta ao processo transverso da 1ª vértebra lombar pelo ligamento arqueado medial
(arco lombocostal) e à 12ª costela pelo ligamento arqueado lateral.
Uma fenda triangular, o trígono lombocostal (Fig. 4.104), existe frequentemente entre as fibras que se conectam à
última costela e aquelas que surgem da coluna vertebral. Este é um local onde os órgãos abdominais podem herniar
no tórax.
Centro tendíneo
As fibras musculares do diafragma convergem nas margens do centro tendíneo, uma área em forma de V de tecido
fibroso denso, com seu ápice voltado para o processo xifoide e suas partes laterais, que correm para trás nas cúpulas
(Fig. 4.104). O centro tendíneo fornece fixação ao pericárdio fibroso e é perfurado pela veia cava inferior (4.104 e
4.106).
Estruturas que passam entre o tórax e o abdome
As aberturas no diafragma conduzem a veia cava inferior e o esôfago. A abertura para a veia cava inferior (forame da
veia cava) fica à direita da linha média e a abertura esofágica (hiato) se encontra ligeiramente à esquerda (Fig. 4.104).
Durante a respiração normal essas aberturas estão nos níveis da 8ª e da 10ª vértebras torácicas, respectivamente. O
forame da veia cava perfura o centro tendíneo e conduz o nervo frênico direito, bem como a veia cava. O hiato
esofágico, que também conduz os troncos vagais e ramos dos vasos gástricos esquerdos, é circundado por fibras
musculares do pilar direito, que podem contrair o esôfago (Fig. 4.104). A fraqueza desta musculatura pode permitir
regurgitação do conteúdo gástrico ou herniação de parte do estômago para o tórax (hérnia de hiato). Os pacientes
podem ter dificuldade de engolir (disfagia). O nervo frênico esquerdo perfura a cúpula esquerda adjacente ao ápice
do coração, enquanto em cada lado os nervos esplâncnicos torácicos passam através do pilar para alcançar o plexo
celíaco. O pilar esquerdo também pode ser perfurado pela veia hemiázigos.
A aorta entra no abdome descendo posteriormente em vez de através do diafragma e é acompanhada pelo ducto
torácico e pela veia ázigos (Fig. 4.107). Os três vasos passam por trás do ligamento arqueado mediano e na frente do
12° corpo vertebral torácico. Os nervos e os vasos subcostais entram no abdome por trás dos ligamentos arqueados
laterais, anteriores ao quadrado lombar, enquanto os troncos simpáticos descem atrás dos ligamentos arqueados
medianos, anteriores ao psoas maior (Fig. 4.104). Perto do processo xifoide, os vasos epigástricos superiores (ramos
dos vasos torácicos internos) passam entre as fixações esternal e costal do diafragma para entrar na bainha do reto.
Ao redor da periferia do diafragma, os nervos intercostais e os vasos passam entre os músculos deslizantes para
deixar os espaços intercostais inferiores e chegar à parede abdominal.
FIG. 4.107 O óstio aórtico do diafragma foi aberto a partir da divisão do ligamento arqueado médio e da remoção de
partes de ambos os pilares. A aorta é acompanhada pela veia ázigos e pelo ducto torácico.
Movimentos
O diafragma é um importante músculo de inspiração e também auxilia os músculos das paredes abdominais e do
assoalho pélvico na elevação da pressão dentro do abdome e da pelve. Assim, o diafragma se contrai durante atos de
elevação e distensão (p. ex., defecação e parto).
Sua forma e sua posição variam de acordo com o posicionamento do corpo e a fase de ventilação. Durante a
inspiração completa, o centro tendíneo desce aproximadamente ao nível da 10ª vértebra torácica. Essa descida, que é
realçada por uma postura corporal erguida, amplia a cavidade torácica. Quando o diafragma relaxa durante a
expiração, seu centro tendíneo é empurrado superiormente pela pressão intra-abdominal, comprimindo o conteúdo
torácico. Com o corpo encostado ou a cabeça para baixo, esse deslocamento para cima é acentuado pelo peso dos
órgãos abdominais.
Suprimento nervoso
Os nervos frênicos direito e esquerdo fornecem o principal suprimento motor e sensorial ao diafragma. Os nervos
frênicos surgem no pescoço, a partir do 3°, do 4° e do 5° nervos cervicais (pág. 254). Cada nervo desce através do tórax
e se divide em ramos terminais que perfuram o diafragma e o inervam na superfície abdominal.
Cada nervo frênico fornece o suprimento motor à sua própria metade do diafragma. Além disso, cada nervo frênico
transporta fibras sensoriais do pericárdio, da pleura e do peritônio, cobrindo a porção central do diafragma. O
estímulo dessas fibras, por exemplo, por sangue oriundo do baço rompido, pode produzir dor referida à região do
ombro, porque a pele sobre o ombro também é inervada pelo 4° segmento cervical da medula espinal. Em contraste,
a pleura e o peritônio que revestem as partes periféricas do diafragma são inervados pelos ramos sensoriais dos
nervos intercostais inferiores.
O maior suprimento sanguíneo é fornecido pelas artérias frênicas inferiores (Fig. 4.104), que geralmente são ramos
diretos da aorta (Fig. 4.92). As veias correspondentes drenam para a veia cava inferior. Além disso, os vasos
musculofrênicos (ramos terminais dos vasos torácicos internos, Fig. 2.17) abastecem a periferia do diafragma.
Relações
A superfície inferior do diafragma está em contato com órgãos abdominais, incluindo fígado, rins, baço e estômago.
Sua superfície torácica está relacionada com coração, pericárdio, pulmões e sua pleura (Figs. 4.105 e 4.106). Os
movimentos para cima e para baixo do diafragma provocam movimentos correspondentes de todos os órgãos
relacionados a ele. Durante os últimos estágios de expiração, a periferia do diafragma entra em contato com a parede
torácica à medida que os recessos costodiafragmáticos se aprofundam (Fig. 4.105)
Testes
1. O músculo reto do abdome:

a) é um poderoso flexor da coluna lombar.
b) está conectado à margem costal.
c) tem uma borda lateral que atravessa a 9ª cartilagem costal.
d) tem a artéria epigástrica inferior como relação anterior.
e) situa-se antes do canal inguinal.
2. A artéria mesentérica superior:
a) surge da aorta abdominal ao nível da 3ª vértebra lombar.
b) passa anterior à porção horizontal do duodeno (terceira parte).
c) fornece ramos para a cabeça do pâncreas.
d) fornece um ramo da artéria cólica média.
e) fornece ramos para o colo sigmoide.
3. A bolsa omental (saco menor):
a) estende-se superiormente por trás do lobo quadrado do fígado.
b) estende-se à esquerda até o hilo do baço.
c) comunica-se com o saco peritoneal maior através de uma abertura que se encontra posterior à
veia porta.
d) está intimamente relacionada com o pâncreas.
e) tem o ligamento gastroesplênico formando parte da sua parede posterior.
4. O baço:
a) desenvolve-se no mesogástrio dorsal.
b) encontra-se profundamente a 9ª, 10ª e 11ª costelas.
c) pode estar relacionado em seu hilo à cauda do pâncreas.
d) é retroperitoneal.
e) recebe o suprimento arterial de um ramo da artéria mesentérica superior.
5. A veia cava inferior:
a) situa-se anteriormente ao tronco simpático direito (cadeia).
b) passa antes do forame omental.
c) tem a veia gonadal direita como um afluente direto.
d) perfura o diafragma ao nível da 10ª vértebra torácica.
e) geralmente passa para a artéria renal direita.
6. O diafragma:
a) contrai-se durante a expiração forçada.
b) deriva parte da sua inervação motora a partir de nervos intercostais.
c) está em contato direto com o fígado.
d) deriva algum suprimento arterial das artérias torácicas internas.
e) tem uma abertura esofágica (hiato) através da qual passa o nervo frênico.
7. O rim direito:
a) está relacionado posteriormente à 12ª costela.
b) tem um hilo que é direcionado medialmente e para a frente.
c) está relacionado anteriormente com a cabeça do pâncreas.
d) move-se para baixo durante a expiração.
e) está incorporado à gordura perirrenal.
8. Quanto ao escroto:
a) a túnica vaginal está situada posteriormente ao testículo.
b) o epidídimo encontra-se mediano ao ducto (vaso) deferente.
c) o músculo dartos é estriado.
d) o nervo ilioinguinal inerva parte da pele.
e) a linfa dos tecidos subcutâneos é drenada para os lindonodos inguinais.
9. O corpo do pâncreas:
a) situa-se antes da veia esplênica.
b) tem a raiz do mesocolo transverso unida à sua borda anterior.
c) é intraperitoneal.
d) fica ao nível da 1ª vértebra lombar.
e) recebe ramos da artéria esplênica.
10. O ureter direito:
a) encontra-se anteriormente à artéria ilíaca interna.
b) está estreitamente relacionado no seu início com a porção descendente do duodeno (segunda
parte).
c) recebe parte da sua fonte arterial da artéria renal direita.
d) cruza anteriormente aos vasos gonadais direitos.
e) pode passar perto do apêndice vermiforme.
11. O ceco:
a) possui tênia do colo.
b) encontra-se geralmente na fossa ilíaca direita.
c) recebe o suprimento sanguíneo da artéria mesentérica superior.
d) geralmente tem o apêndice vermiforme anexado ao seu lado lateral.
e) recebe o íleo terminal.
12. As relações diretas da aorta abdominal incluem:
a) a veia renal esquerda.
b) a porção descendente do duodeno (segunda parte).
c) o ligamento longitudinal anterior.
d) veias lombares esquerdas.
e) a cabeça do pâncreas.
13. O peritônio relacionado ao fígado inclui:
a) o ligamento falciforme, que se liga à parede abdominal anterior.
b) o ligamento triangular esquerdo, que se liga ao diafragma.
c) o omento menor, dentro do qual estão os vasos gástricos.
d) o recesso hepatorrenal (ou bolsa) entre o fígado e o rim direito.
e) o ligamento triangular direito, que é contínuo com os ligamentos coronários.
14. O músculo psoas maior:
a) conecta-se aos corpos de todas as vértebras lombares.
b) flexiona lateralmente a coluna lombar.
c) é inervado pelo nervo femoral.
d) tem o nervo obturador emergindo da sua superfície medial.
e) estende a articulação do quadril.
15. O fígado:
a) geralmente se estende abaixo da margem costal.
b) encontra-se parcialmente no hipocôndrio esquerdo.
c) está em contato direto com a hemicúpula esquerda do diafragma.
d) recebe sangue do baço.
e) tem um lobo quadrado que é superior à porta do fígado
16. O canal inguinal:
a) tem um teto formado pelas fibras inferiores dos músculos oblíquo interno e transverso do
abdome.
b) tem um anel profundo que se posiciona lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.
c) conduz o ligamento largo do útero.
d) tem um anel superficial através do qual o nervo ilioinguinal emerge.
e) conduz os vasos linfáticos testiculares para os linfonodos inguinais profundos.
Casos Clínicos
Estudo de Caso 1
No espaço de 2 meses, um menino de 2 anos de idade foi levado três vezes ao médico de família porque sua mãe
havia observado um inchaço no escroto. Nas duas primeiras ocasiões, o médico não havia encontrado nada de
anormal, mas pela terceira vez ele encontrou uma massa e encaminhou o menino ao hospital para observação. Na
chegada à enfermaria, nenhum nódulo pôde ser encontrado, mas enquanto tomava um gole de água, o menino
balbuciou, tossiu e começou a gritar. Agora uma massa cilíndrica está aparente na metade inferior de sua virilha
direita (região inguinal) e estendida do escroto anteriormente ao testículo direito. Quando o cirurgião chegou, o
menino começou a vomitar. O cirurgião disse que é necessário cirurgia.
Questões:
1. Qual é o diagnóstico?
2. Explique como uma estrutura pode se mover do abdome para o escroto.
3. Por que a massa vem e vai?
4. Qual estrutura anatômica compreende a massa?
5. Por que o menino vomitou durante o episódio no hospital?
6. O que o cirurgião fará?
Estudo de Caso 2
Uma mulher de 20 anos sofreu um acidente de carro. Ela colidiu com uma árvore e não estava usando o cinto de
segurança. Os paramédicos a encontraram presa no banco do motorista, parcialmente consciente, pálida e suada,
com um pulso fraco e rápido. Eles fizeram um gotejamento intravenoso e levaram-na prontamente para o hospital.
Na chegada, ela foi capaz de dizer aos médicos sobre dores no abdome e no ombro esquerdo. O pulso ainda era
rápido e a pressão arterial, baixa. Seu abdome estava macio, especialmente no lado esquerdo. As preparações foram
feitas para uma transfusão de sangue e uma cirurgia abdominal. Quando ela se recuperou do anestésico, ela foi
informada de que seu baço havia sido removido.
Questões:
1. Os médicos suspeitaram de que sua paciente apresentava sangramento intra-abdominal. Qual foi a
evidência?
2. O baço é comumente danificado em vítimas de trauma fechado no abdome. Por quê?
3. Em que parte da cavidade peritoneal o sangramento ocorreu?
Estudo de Caso 3
Um homem de 50 anos, que gostava de bebidas alcoólicas, especialmente aguardente, visitou seu médico de família
com um histórico de 6 meses de má saúde. Ele tinha sido solicitado a procurar aconselhamento porque alguns dias
antes havia observado que a sua pele parecia amarela.
O médico observou que o homem estava pálido e com icterícia moderada. Examinando o abdome de seu paciente, o
médico encontrou uma massa macia, maciça à percussão, no hipocôndrio direito, que se projetou 2 cm abaixo da
margem costal e desceu quando uma respiração profunda foi realizada. O médico deu a seu paciente alguns
conselhos severos sobre sua dieta, que incluiu a proibição de qualquer consumo a mais de álcool. Ele coletou uma
amostra de sangue e pediu ao homem para retornar em poucos dias.
Questões:
1. Qual diagnóstico do médico?

2. Quais características o levaram a esse diagnóstico?
3. Por que a massa se moveu durante a inspiração?
O laboratório relatou uma concentração elevada de bilirrubina sérica e outros resultados consistentes com
insuficiência hepática, mas o homem não retornou e não respondeu às tentativas do médico de entrar em contato.
Mais de 1 ano depois, o paciente foi encontrado morto no chão de sua casa em uma poça de sangue. O relatório post-
mortem mencionou icterícia, ascite, nodularidade e rigidez do fígado. Varizes foram encontradas no esôfago inferior,
uma das quais tinha estourado. Muito sangue coagulado e alimento parcialmente digerido foram encontrados nos
pulmões, na faringe e na boca. As causas de morte foram asfixia e choque.
4. Como a doença hepática pode produzir varizes no esôfago?

5. Em que outras hipóteses as veias varicosas poderiam ser esperadas neste paciente?
Estudo de Caso 4
Um homem de 45 anos chegou ao departamento de emergência reclamando de dor agonizante no abdome que durou
4 horas. Ele tentara, sem sucesso, obter alívio defecando e esvaziando a bexiga. Ele estava pálido, incapaz de ficar
quieto e implorando por alívio da dor. Ele indicou o local atual da dor na fossa ilíaca direita, mas tinha começado na
parte inferior das costas do lado direito e irradiava para sua virilha. O médico observou sensibilidade na fossa ilíaca
direita, sons intestinais normais e ausência de febre. O exame retal foi normal. Uma amostra de urina parecia
bastante escura a olho nu e apresentou resultado positivo para sangue.
Questões:
1. Qual é a origem anatômica da dor?
2. Por que foi realizado um exame retal?
O paciente recebeu uma injeção de um poderoso analgésico e foi internado em uma enfermaria cirúrgica. Lá ele foi
encorajado a beber tanta água quanto possível e toda a sua urina foi coletada. Uma radiografia simples foi tirada do
abdome e os médicos examinaram cuidadosamente, ao longo da linha do ureter direito, a sombra de um cálculo
ureteral.
3. Qual é o curso do ureter, como visto em uma radiografia? Foi realizado um urograma intravenoso.
4. Quais são as estruturas anatômicas que essa investigação deve descrever?
O paciente eliminou o cálculo no dia seguinte. A dor cessou, uma vez que o cálculo entrou na bexiga e se
encaminhou facilmente ao longo da uretra para o recipiente de coleta.
Observações
Respostas:
Fig. 4.108 1 = veia porta; 2 = artéria hepática comum; 3 = estômago; 4 = tronco celíaco; 5 = corpo do
pâncreas; 6 = glândula suprarrenal esquerda; 7 = veia esplênica; 8 = baço; 9 = pilar diafragmático
esquerdo; 10 = polo superior do rim direito; 11 = veia cava inferior.
Fig. 4.109 1 = fígado; 2 = vesícula biliar; 3 = veia cava inferior; 4 = colo transverso; 5 = intestino delgado;
6 = veia renal esquerda; 7 = músculos intercostais; 8 = ramos da artéria renal esquerda; 9 = músculo
eretor da espinha; 10 = rim direito.
FIG. 4.108 Imagem de TC transversal ao nível da 12ª vértebra torácica.

FIG. 4.109 Imagem de TC transversal ao nível da 2ª vértebra lombar.
Respostas:
Fig. 4.110 1 = oblíquo externo; 2 = colo transverso; 3 = reto do abdome; 4 = colo descendente; 5 = psoas
maior; 6 = ílio (não confundir com íleo).
Fig. 4.111 1 = músculos intercostais; 2 = fundo da vesícula biliar; 3 = duodeno descendente; 4 = lobo
esquerdo do fígado; 5 = artéria mesentérica superior; 6 = estômago; 7 = pâncreas; 8 = colo descendente;
9 = pilar diafragmático esquerdo; 10 = aorta abdominal; 11 = veia cava inferior; 12 = rim direito; 13 = lobo
direito do fígado; 14 = recesso costodiafragmático.
FIG. 4.110 Imagem de TC transversal ao nível da 4ª vértebra lombar. (Comparar com a Fig. 4.112.)
FIG. 4.111 Secção transversal ao nível da 12ª vértebra torácica. Aspecto inferior.
Respostas:
Fig. 4.112 1 = oblíquo abdominal externo; 2 = colo ascendente; 3 = cavidade peritoneal; 4 = colo transverso;
5 = linha alba; 6 = reto do abdome; 7 = omento maior; 8 = intestino delgado; 9 = gordura retroperitoneal;
10 = colo descendente; 11 = quadrado lombar; 12 = mesentério do intestino delgado; 13 = aorta abdominal;
14 = veia cava inferior; 15 = psoas maior.
FIG. 4.112 Secção transversal ao nível do disco intervertebral entre a 3ª e a 4ª vértebras lombares. Aspecto inferior.
CAPÍTULO 5
Pelve e períneo
Introdução
Pelve
Períneo
Cavidade Pélvica
Peritônio
Reto
Relações
Útero
Tubas uterinas
Ovários
Vagina
Ureteres Pélvicos
Bexiga
Relações
Suprimento nervoso
Uretra Feminina
Uretra Masculina
Uretra prostática
Uretra membranácea
Uretra esponjosa
Suprimento nervoso
Próstata
Vesícula seminal
Ducto (vaso) deferente
Glândula bulbouretral
Ducto ejaculatório
Ejaculação
Osso do quadril
Assoalho pélvico
Articulações
Músculos
Fáscia pélvica
Nervos Pélvicos
Nervos autônomos
Nervos espinais
Artéria ilíaca interna e seus ramos
Veia ilíaca interna e seus afluentes
Linfáticos pélvicos
Períneo
Canal anal
Fossa isquioanal (isquiorretal)
Artéria pudenda interna
Nervo pudendo
Membrana e espaço perineais
Pênis
Inervação cutânea
Drenagem linfática
Clitóris e bulbos do vestíbulo
Lábios
Vestíbulo
Inervação cutânea e suprimento sanguíneo
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
A cavidade pélvica está em continuidade direta com a cavidade abdominal. Ela se estende para baixo e para trás
dentro dos limites da pelve óssea até o assoalho pélvico (diafragma pélvico), inferior ao qual fica o períneo. Alguns
anatomistas e cirurgiões referem-se a pelve falsa ou pelve maior (abaixo das cristas ilíacas, mas acima da entrada
pélvica) e a pelve verdadeira ou pelve menor (abaixo da entrada). Este capítulo fala apenas da pelve verdadeira e
essas outras expressões não serão usadas novamente.
Pelve
A cavidade pélvica é uma região em forma de bacia localizada abaixo e atrás da entrada pélvica (Fig. 5.1). É
circundada pelos ossos da cintura pélvica, preenchida por músculos, ligamentos e fáscia. A parede anterior, próxima
à sínfise púbica, é superficial, enquanto a parede posterior, o sacro, é profunda e côncava. Cada parede lateral é
revestida pelo obturador interno, um músculo largo, coberto na sua superfície medial pela fáscia. Acima deste
músculo estão duas aberturas que proporcionam acesso para os nervos e vasos que entram no membro inferior. O
forame isquiático maior leva à região glútea e o canal obturatório, à coxa.
FIG. 5.1 Vista anterossuperior oblíqua da pelve mostrando a entrada pélvica (linha rosa) e o assoalho.
Os órgãos da pelve incluem a bexiga, os ureteres, o reto e possivelmente alguma porção do intestino delgado e o
colo sigmoide. A pelve masculina também contém a próstata (inferior à bexiga), as vesículas seminais (posteriores à
bexiga) e partes do ducto deferente (Fig. 5.5). Na mulher, os órgãos reprodutivos são interpostos entre a bexiga e o
reto, ainda incluindo a vagina, o útero, as tubas uterinas e os ovários (Fig. 5.6). No bebê, a cavidade pélvica é
comparativamente superficial e, portanto, partes da bexiga e do útero podem estar acima da abertura pélvica. No
adulto, contudo, a bexiga e o útero ficam frequentemente por baixo da entrada pélvica (borda), embora subam para o
abdome quando distendidos com urina ou aumentados pela gravidez.
O peritônio do saco maior cobre as partes superiores dos órgãos pélvicos. No homem, mergulha em uma única
bolsa entre a bexiga e o reto, enquanto na mulher forma duas bolsas mais profundas, anterior e posteriormente ao
útero. O peritônio que cobre cada tuba uterina é chamado de ligamento largo e o ovário se fixa em sua face posterior
(Fig. 5.8).
O suprimento arterial para a maioria dos órgãos pélvicos é fornecido pela artéria ilíaca interna (Fig. 5.2), mas o reto
e os ovários são irrigados pela artéria mesentérica inferior e pelas artérias ovarianas, respectivamente, da aorta
abdominal. Da mesma maneira, a maior parte do sangue venoso passa para as veias ilíacas internas, mas o reto drena
para o sistema venoso portal através da veia mesentérica inferior, enquanto as veias ovarianas entram na veia cava
inferior e a partir da veia renal (esquerda). Grande parte da linfa dos órgãos pélvicos passa para os linfonodos ilíacos
internos, enquanto o reto e os ovários drenam para os linfonodos aórticos no abdome.
FIG. 5.2 A artéria ilíaca interna e alguns de seus ramos para a pelve, o períneo e os membros inferiores.
Muitos dos nervos da pelve, incluindo os plexos sacrais, são aderidos às paredes pélvicas e estão apenas em trânsito
para o membro inferior. Os próprios órgãos pélvicos recebem inervação autônoma através dos plexos pélvicos
esquerdo e direito, que circundam os ramos das artérias ilíacas internas. A contribuição parassimpática para esses
plexos provém dos nervos esplâncnicos pélvicos, ramos do 2°, do 3° e do 4° nervos espinais sacrais, enquanto a
inervação simpática é fornecida pelo plexo hipogástrico, que desce da região da bifurcação aórtica.
O assoalho pélvico em forma de calha é formado em grande parte pelos músculos levantadores esquerdo e direito
do ânus. Eles surgem da parede pélvica, principalmente a partir da fáscia que cobre os músculos obturadores
internos, inclinam-se para baixo e se fundem na linha média. Existe uma linha mediana estreita perto da sínfise
púbica que é atravessada pela uretra e pela vagina. A parte central do assoalho pélvico é perfurada pelo reto, girando
para baixo e para trás para se tornar o canal anal.
Períneo
O períneo é uma região rasa que inclui o canal anal e os órgãos genitais externos. É limitado pela saída pélvica: as
margens inferiores dos ossos da pelve e seus ligamentos associados (Fig. 5.3). A região se estende em direção à sínfise
púbica, posteriormente para o cóccix e lateralmente para as tuberosidades isquiáticas. O teto do períneo é formado
pelos dois músculos levantadores do ânus, o assoalho é a pele e cada parede lateral é semelhante à da pelve: o púbis e
o ísquio são cobertos pelo músculo obturador interno.
FIG. 5.3 Vista inferior da saída pélvica (linha rosa) e dos limites do períneo.
A metade posterior do períneo, o trígono anal, contém o canal anal, seus esfíncteres e um espaço cheio de gordura
de cada lado, a fossa isquioanal (isquiorretal). Cada fossa se comunica com o glúteo através de uma pequena
abertura, o forame isquiático menor. A metade anterior do períneo, o trígono urogenital, inclui a genitália externa. Na
mulher, as partes inferiores da vagina e da uretra são circundadas pela vulva (pequenos e grandes lábios e clitóris),
enquanto no homem a parte distal da uretra é envolvida pelo pênis. Abaixo da raiz do pênis está o escroto. Embora o
escroto seja parte do períneo, é descrito com o testículo e o canal inguinal no Capítulo 4 (pág. 162).
A maioria das estruturas do períneo, incluindo o escroto, mas excluindo os testículos, é suprida pelo nervo pudendo
e pelos vasos pudendos internos (Fig. 5.2). O feixe neurovascular surge na pelve, mas não perfura os levantadores do
ânus para atingir o períneo. Em vez disso, atravessa o forame isquiático maior, a região glútea e o forame isquiático
menor. O nervo e os vasos então dirigem-se para a frente através do períneo, produzindo ramos para o canal anal, o
escroto (ou lábios) e o pênis (ou clitóris). A maior parte da linfa dessas estruturas passa para os linfonodos inguinais,
que também são o principal local de drenagem para as partes inferiores da vagina e o canal anal, mas os testículos
drenam para os gânglios linfáticos aórticos no abdome. O nervo pudendo fornece ramos motores para muitos
músculos estriados no períneo, incluindo os esfíncteres anal externo e uretral. Além disso, fornece ramos sensoriais
para o canal anal, a vagina, a uretra e a maioria da pele perineal.
Cavidade Pélvica
Embora a cavidade pélvica esteja em continuidade direta com a cavidade abdominal, as duas regiões são delineadas
pela entrada pélvica. Esta se encontra a aproximadamente 45° em relação à horizontal e compreende o promontório
sacral posteriormente, as linhas arqueada e pectínea lateralmente e as cristas púbicas e a margem superior da sínfise
púbica anteriormente (Figs. 5.1 e 5.26).
As paredes ósseas da pelve fornecem aderência a dois pares de músculos. Os músculos obturador interno e
piriforme surgem dentro da pelve, mas seus tendões passam para fora na região glútea para atingir o fêmur. A fáscia
que cobre a superfície medial do obturador interno é densa e fornece aderência para o assoalho pélvico. Os músculos
piriformes se projetam da superfície anterior do sacro e são parcialmente cobertos pelos grandes nervos que
compõem os plexos sacrais (Fig. 5.4).
FIG. 5.4 Pelve e abdome inferior após a remoção de todos os órgãos e a maioria dos vasos para demonstrar a entrada
(linha rosa) e a cavidade pélvica.
Em ambos os sexos, a cavidade pélvica contém o reto e a bexiga, juntamente com as partes inferiores dos ureteres e
as alças do intestino delgado ou grosso. Os órgãos restantes diferem entre os sexos. Os órgãos reprodutivos
masculinos encontrados na pelve (Fig. 5.5) são a próstata, as vesículas seminais e os ductos deferentes. Os da mulher
(Fig. 5.6) são os ovários, as tubas uterinas, o útero e a parte superior da vagina.
Peritônio
O peritônio alinha as paredes pélvica lateral e posterior e cobre a maioria dos órgãos pélvicos (Figs. 5.5 e 5.6). Em
ambos os sexos, o peritônio passa da parede abdominal anterior para a superfície superior da bexiga. No homem, ele
desce na superfície posterior da bexiga e passa para o reto, formando um recesso, a escavação retovesical (Fig. 5.14).
Na mulher, o peritônio é refletido da bexiga sobre a superfície anterior do corpo do útero, formando a escavação
vesicouterina (Fig. 5.6). Ele cobre o fundo do útero e de cada lado passa sobre a tuba uterina, formando o ligamento
largo. A partir da superfície posterior do útero, o peritônio passa sobre a abóbada da vagina para a parede anterior
do reto, formando o espaço retouterino (de Douglas). Fluidos podem ser coletados na escavação retovesical do
homem ou na escavação retouterina na mulher e, se infectados, podem formar um abscesso pélvico.
FIG. 5.5 Corte sagital mediano através da pelve masculina para mostrar o peritônio e as principais vísceras pélvicas.
FIG. 5.6 Vista superior do peritônio e órgãos dentro da pelve feminina. O intestino delgado e a maior parte do colo
sigmoide foram removidos.
Entre o peritônio e os órgãos pélvicos, entremeando os órgãos, encontra-se a gordura extraperitoneal na fáscia
pélvica (Fig. 5.7 e pág. 253). Este tecido é importante para propagar uma infecção.
FIG. 5.7 Aspecto anterior do reto visto em uma pelve masculina cortada no sentido coronal. Todo o peritônio foi
removido.
Reto
O reto é a porção distal do intestino grosso e se localiza na parte posterior da cavidade pélvica. É contínuo com o colo
sigmoide na junção retossigmóidea na frente do sacro (Fig. 5.7), onde há frequentemente uma angulação aguda. O
reto se curva para baixo e para frente, repousando em primeiro lugar na superfície anterior do sacro e, em seguida,
na superfície superior do assoalho pélvico. Ele se desvia para ambos os lados da linha média e essas flexões laterais se
tornam pronunciadas quando o órgão é distendido. A parte mais baixa do reto, a ampola, é a sua porção mais
dilatável. Virando-se abruptamente para baixo e para trás, o reto perfura o assoalho pélvico e termina na junção
anorretal, onde é contínuo com o canal anal (Fig. 5.5). As angulações agudas nas junções anorretal e retossigmóidea
devem ser exploradas com cuidado durante a endoscopia.
Ao contrário do colo, o reto é desprovido de apêndices epiploicos, não apresenta tênia e o músculo longitudinal é
distribuído uniformemente em torno de sua circunferência. A membrana mucosa se projeta no lúmen retal como três
prateleiras, que formam as pregas transversas.
Relações
Os dois terços superiores do reto estão relacionados com a porção mais inferior da cavidade peritoneal. O terço
superior do órgão é coberto anteriormente e em ambos os lados pelo peritônio, enquanto o terço médio, por trás do
espaço retouterino ou retovesical, apresenta peritônio apenas na sua superfície anterior. Posteriormente à parte
superior do reto estão o sacro, o cóccix e os músculos piriformes, enquanto sua parte inferior repousa sobre os
músculos levantadores do ânus. Descendo por trás do órgão estão os vasos retais superiores (Fig. 5.7), o plexo
hipogástrico dos nervos autônomos e, de cada lado da linha média, o tronco simpático e o plexo sacral. Lateralmente
ao reto encontram-se os plexos pélvicos dos nervos autônomos e os ureteres. Anteriormente à parte superior do reto
encontram-se as partes do colo sigmoide e do íleo que descem para a cavidade pélvica. As relações anteriores da
ampola retal são de interesse clínico porque podem ser palpadas no exame retal. No homem, encontramos a próstata
(Fig. 5.5), a base da bexiga, as vesículas seminais e a ampola do ducto. Essas estruturas são separadas do reto pelo
septo retovesical. Na mulher, a ampola retal fica adjacente à vagina. Portanto, o exame retal permite a palpação do
colo do útero.
O suprimento arterial para o reto é derivado principalmente da artéria retal superior (Fig. 5.7), a continuação da
artéria mesentérica inferior (pág. 200). Esse suprimento pode ser suplementado por ramos retais médios das artérias
ilíacas internas. A drenagem se dá para o sistema venoso portal através da veia retal superior e sua continuação, a
veia mesentérica inferior. Além disso, as veias retais médias drenam para dentro das veias ilíacas internas. À medida
que as veias retais superior e média se interconectam, a parede do reto é um local de anastomose portacaval (pág.
202).
Os órgãos genitais internos femininos incluem o útero, a vagina, os ovários e as tubas uterinas pareados. O útero e os
ovários são particularmente afetados pela atrofia (encolhimento) após a menopausa.
Útero
O útero é um órgão em forma de pera de aproximadamente 8 cm de comprimento. Seu principal componente é o
corpo, que permanece um pouco aumentado após a gestação. Inferiormente, o útero se afunila no colo do útero, que
se projeta na parte superior da vagina (Fig. 5.9).
O útero é posicionado mais comumente com o corpo deitado sobre a superfície superior da bexiga (Fig. 5.8). Como a
bexiga enche e esvazia, o corpo uterino se move sobre o colo, relativamente imóvel. Assim, quando a bexiga está
vazia, o corpo uterino é anteflexionado (dobrado para a frente no colo do útero), mas quando a bexiga está distendida
o útero pode se tornar retroflexionado.
FIG. 5.8 Ovário direito e ligamento largo.
FIG. 5.9 Útero e vagina em corte sagital.
Corpo
O corpo uterino possui superfícies anteroinferiores e posterossuperiores. As margens direita e esquerda conferem
fixação aos ligamentos largos e dão origem às tubas uterinas (Figs. 5.8 e 5.11). A extremidade superior arredondada
do órgão, entre as aderências das tubas, é chamada de fundo.
Na superfície posterossuperior do útero estão o colo sigmoide ou os enovelamentos do íleo. Ambas as superfícies
são cobertas com peritônio, que continua lateralmente como o ligamento largo (Fig. 5.11). Adjacentes ao útero, dentro
de cada ligamento largo, estão a artéria uterina e seu plexo associado de veias. Em cada lado, o ligamento do ovário e
o ligamento redondo do útero se conectam ao corpo uterino próximo à origem da tuba uterina. Esses ligamentos,
remanescentes do gubernáculo fetal, correm lateralmente dentro do ligamento largo, com frequência criando cumes
no peritônio. O ligamento do ovário se conecta ao polo medial do ovário, enquanto o ligamento redondo do útero
corre até a parede pélvica lateral e gira para a frente nos tecidos extraperitoneais. Atravessando os vasos ilíacos
externos, o ligamento redondo do útero entra no anel inguinal profundo (Fig. 5.8), atravessa o canal inguinal e
termina nos tecidos subcutâneos dos grandes lábios (Fig. 4.24). A parede do corpo uterino compreende uma camada
espessa de músculo liso (miométrio) revestida por uma mucosa altamente vascularizada (endométrio), cuja espessura
varia de acordo com as fases do ciclo menstrual. A cavidade uterina é estreita em secção sagital, mas triangular na
secção coronal, sendo mais larga onde as tubas uterinas entram (Figs. 5.10 e 5.11). Afunilando-se inferiormente, a
cavidade se comunica através do óstio interno com o canal cervical.
FIG. 5.10 Histerossalpingograma. O meio radiopaco foi injetado, através da cânula na vagina, no útero e ao longo das
tubas uterinas.
FIG. 5.11 Aspecto posterior do útero e dos ligamentos largos. A cavidade uterina, o canal cervical e a vagina foram
expostos pela remoção de parte das paredes posteriores.
Colo uterino
O colo uterino apresenta paredes espessas e tem um lúmen estreito, o canal cervical (Figs. 5.9 e 5.11). O canal se
comunica superiormente com a cavidade uterina através do óstio interno e abre-se inferiormente na vagina, no óstio
externo. O óstio externo é circular antes do primeiro parto vaginal, mas depois apresenta uma abertura oval. Embora
esteja aproximadamente em linha com o corpo do útero, o colo do útero fica macroscopicamente perpendicular ao
eixo longo da vagina (uma posição chamada anteversão). As estruturas próximas ao colo do útero são vulneráveis à
disseminação local do carcinoma cervical. Aproximadamente metade do colo do útero fica acima da vagina (a parte
supravaginal) e é coberta posteriormente pelo peritônio passando do corpo uterino para a abóbada da vagina. A raiz
do ligamento largo está anexada a esta parte do colo do útero e contém a artéria uterina (Fig. 5.13). O vaso corre
medialmente acima do ureter e em seguida gira para cima no lado do colo do útero próximo do fórnice lateral da
vagina. Anteriormente, a parte supravaginal do colo do útero está relacionada à superfície posterior da bexiga. A
metade inferior do colo do útero projeta-se através da parede anterior da vagina, tornando-o disponível para exame
clínico, incluindo esfregaços cervicais. Estruturas próximas ao colo do útero, incluindo ambos os ureteres, são
vulneráveis à disseminação local do carcinoma cervical.
O corpo uterino e o colo do útero são supridos por ramos da artéria uterina, um ramo da artéria ilíaca interna. O
sangue venoso passa para o plexo venoso uterino, que drena para a veia ilíaca interna (Fig. 5.13).
Tubas uterinas
As tubas uterinas pareadas, cada uma com aproximadamente 10 cm de comprimento, localizam-se nas margens
superiores livres dos ligamentos largos (Figs. 5.8) e transportam os óvulos dos ovários para a cavidade uterina. Perto
do ovário, o lúmen de cada tubo se comunica com a cavidade peritoneal através de sua abertura pélvica (óstio
abdominal da tuba uterina). Essa abertura conduz ao infundíbulo, em forma de funil, que suporta uma série de
processos digitiformes, as fímbrias, uma das quais se liga ao ovário. O infundíbulo conduz à ampola, que forma a
parte lateral comparativamente larga da tuba uterina. A parte medial da tuba, o istmo, é mais estreita e continua
através da parede uterina como a parte intramural da tuba.
O suprimento sanguíneo para a parte medial da tuba uterina é fornecido por ramos terminais da artéria
uterina. Esse vaso corre lateralmente na parte superior do ligamento largo e se anastomosa com a artéria ovariana,
que supre a porção lateral da tuba. O sangue venoso é drenado nas veias que acompanham as artérias.
A fertilização dos óvulos ocorre normalmente no tuba uterina, em geral dentro de sua ampola. Os danos às tubas,
muitas vezes como resultado da inflamação (salpingite), são uma causa comum de infertilidade. Às vezes ocorre uma
gravidez ectópica: um blastocisto em desenvolvimento pode não atingir a cavidade uterina, mas se implanta e cresce
dentro da tuba uterina. A ruptura da tuba leva então à hemorragia interna.
Ovários
Os ovários estão próximos das paredes laterais pélvicas, suspensos a partir das superfícies posteriores dos ligamentos
largos (Fig. 5.8). Cada ovário é ovoide, com aproximadamente 4 cm de comprimento e 2 cm de largura, com um polo
dirigido medialmente para o útero e o outro lateralmente para a extremidade fimbriada da tuba uterina. Cada ovário
é ligado ao ligamento largo por uma aba de peritônio, o mesovário, que transporta os vasos ovarianos. No entanto, a
maior parte da superfície ovariana é desprovida de peritônio. O ligamento do ovário se conecta ao polo medial do
órgão e corre dentro do ligamento largo para chegar ao lado do corpo uterino. O ovário pode estar em uma depressão
rasa, a fossa ovariana, na parede lateral pélvica entre os vasos ilíacos externo e interno. O ureter e o nervo
obturatório e os vasos descem próximo ao ovário (Figs. 5.13 e 5.16). A doença ovariana que se dissemina para
envolver o peritônio parietal neste local, ou o próprio nervo obturatório, pode produzir dor referida no lado medial
da coxa.
O ovário é suprido pela artéria ovariana (Fig. 5.13), um ramo direto da aorta abdominal (pág. 208). Após atravessar
a abertura pélvica, este vaso atravessa o ligamento suspensório do ovário (ligamento infundíbulo-pélvico) para entrar
no ligamento largo e se divide em ramos terminais dentro do mesovário. O ovário é drenado por numerosas veias (o
plexo pampiniforme), que se unem para formar a veia ovariana. À direita, a veia ovariana termina na veia cava
inferior, enquanto a veia ovariana esquerda costuma se juntar à veia renal esquerda (pág. 210).
Vagina
A vagina é um órgão tubular na linha média de aproximadamente 8-10 cm de comprimento, que se inclina para baixo
e para a frente (Figs. 5.8 e 5.9). Seus dois terços superiores, incluindo a abóbada (fundo), que termina em fundo cego,
encontram-se na cavidade pélvica. A vagina perfura o assoalho pélvico e termina inferiormente se abrindo no
vestíbulo entre os pequenos lábios (pág. 264). As paredes vaginais anterior e posterior se encontram em contato
mútuo, de modo que o lúmen forma uma fenda transversa. O revestimento possui numerosas pregas transversais
(rugas; Fig. 5.12).
FIG. 5.12 Parte intravaginal da cérvice revelada pela remoção da parede posterior da vagina.
O colo uterino perfura a parte superior da parede vaginal anterior e um sulco anular circunda a parte intravaginal
do colo do útero. Esse sulco é mais profundo superiormente, onde é denominado fórnice posterior (Fig. 5.9). Em
ambos os lados estão os fórnices laterais, enquanto abaixo do colo do útero se encontra o compartimento anterior
comparativamente mais raso (Fig. 5.12).
Anteriormente, a vagina é intimamente ligada à parede posterior da bexiga e da uretra. Posteriormente situam-se o
espaço retouterino do peritônio e a ampola do reto (Fig. 5.13). Lateral ao seu terço inferior estão as margens mediais
dos músculos levantadores do ânus, que fornecem suporte importante à vagina e ao útero. A fraqueza da
musculatura do assoalho pélvico pode levar ao prolapso (descida do útero para dentro da vagina). O suprimento
sanguíneo para a vagina é fornecido por ramos das artérias uterinas e ocasionalmente por vasos que surgem
diretamente das artérias ilíacas internas (Fig. 5.32). O sangue venoso passa para um vasto plexo venoso que circunda
a vagina superiormente e chega às veias ilíacas internas.
FIG. 5.13 Vasos uterinos e ureter após a remoção do períneo da parede pélvica lateral.
Ureteres Pélvicos
Cada ureter entra na pelve cruzando a frente dos vasos ilíacos comuns ou o início dos vasos ilíacos externos (Fig.
5.14). O ureter passa para inferoposteriormente antes de se curvar para a frente para alcançar a superfície posterior
da bexiga. O ureter atravessa a face medial do nervo e vasos obturatórios e vasos vesicais superiores antes de correr
para a frente ao longo do músculo levantador do ânus. O peritônio pélvico cobre a face medial do ureter e a separa do
reto, do colo sigmoide ou dos enovelamentos do íleo.
FIG. 5.14 Corte coronal através da pelve masculina mostrando o interior da bexiga e algumas de suas relações.
No homem, o ureter passa sob o ducto deferente e termina perto da vesícula seminal (Fig. 5.15). Na mulher, o ureter
desce na região da parede lateral pélvica, fora do peritônio, mas perto do ovário até a espinha isquiática, onde gira
medialmente através do assoalho pélvico para atingir a base (raiz) do ligamento largo. Aqui atravessa a artéria
uterina e passa perto do colo uterino (Fig. 5.13). O ureter é vulnerável a danos durante a histerectomia.
FIG. 5.15 Vista lateral da bexiga masculina após a remoção da parede pélvica.
Bexiga
A bexiga urinária se encontra na parte anterior da cavidade pélvica. Quando distendido, o órgão tem uma forma
aproximadamente esférica, mas quando vazio assume a forma de um tetraedro com quatro ângulos e quatro
superfícies. Os dois ângulos posterolaterais recebem os ureteres, enquanto o ângulo inferior, o colo da bexiga, é
contínuo com a uretra. O ângulo anterior dá fixação a um cordão fibroso, o ligamento umbilical mediano (Fig. 5.17).
Esse remanescente do alantoide fetal ascende nos tecidos extraperitoneais da parede abdominal anterior até o
umbigo. Se permanecer patente, a urina pode escapar do umbigo.
A superfície superior e as duas superfícies inferolaterais se expandem consideravelmente à medida que a urina se
acumula, mas a superfície ou base posterior comparativamente pequena permanece relativamente fixa. Essa
superfície se situa entre as entradas dos ureteres e o colo da bexiga.
A parede da bexiga consiste em músculo liso (detrusor), cuja espessura diminui gradualmente à medida que o
órgão se enche. Embora o interior da bexiga distendida seja liso, a mucosa se torna rugosa quando o órgão se esvazia
(Fig. 5.17), exceto na região do trígono da bexiga. Essa é a área triangular entre os orifícios ureterianos e o meato
uretral interno (Fig. 5.14). Os ureteres perfuram a musculatura da parede da bexiga obliquamente e se abrem em
orifícios semelhantes a fendas.
Relações
A superfície superior da bexiga é coberta com peritônio (Fig. 5.17), no qual repousam os enovelamentos do íleo e do
colo sigmoide. Em ambos os sexos, as superfícies inferolaterais situam-se de encontro ao músculo obturatório
interno, ao músculo levantador do ânus e aos seus revestimentos fasciais associados. Entre a bexiga e esses músculos
se encontram o nervo e os vasos obturatórios e os vasos vesicais superiores (Fig. 5.16). Anterior à bexiga está o espaço
retropúbico, cheio de tecido adiposo e veias (Fig. 5.17). A bexiga vazia repousa por trás dos ossos púbicos, mas, à
medida que ela se enche, sobe acima do nível das cristas púbicas e entra em contato com a parte inferior da parede
abdominal anterior. A bexiga distendida se entremeia entre o peritônio parietal e a parede abdominal (Fig. 4.30) e
pode ser acessada através de uma incisão abdominal inferior sem abrir o peritônio.
FIG. 5.16 Suprimento arterial e relações da bexiga na pelve feminina.
FIG. 5.17 Corte sagital mediano através da pelve feminina mostrando a bexiga e algumas de suas relações.
No homem, a vesícula seminal e a ampola do ducto deferente são aplicadas a cada lado da superfície posterior. O
peritônio desce a uma curta distância nesta superfície antes de ser refletido na superfície anterior do reto para
formar o espaço retovesical (Fig. 5.14). Abaixo do nível desta bolsa, a bexiga está relacionada com o septo retovesical
e a ampola do reto. Inferiormente à bexiga masculina situam-se a próstata e o plexo prostático das veias.
Na mulher, a parte posterior da superfície superior da bexiga está relacionada ao corpo do útero (Fig. 5.17). O
peritônio passa da superfície superior da bexiga para o corpo uterino, formando a escavação vesicouterina. Contra a
superfície posterior da bexiga feminina situam-se o colo do útero e a parede anterior da vagina. O ângulo inferior da
bexiga na mulher se encontra em um nível mais baixo do que no homem e está intimamente relacionado aos dois
músculos levantadores do ânus.
A bexiga é suprida por ramos das artérias ilíacas internas. Em cada lado, a parte patente da artéria umbilical produz
uma ou mais artérias vesicais superiores (Fig. 5.16). A bexiga recebe irrigação adicional das artérias vesical e
obturatória inferior. Na mulher, as artérias uterinas e vaginais também contribuem para o suprimento vascular da
bexiga. O sangue venoso passa para uma vasta rede de veias, o plexo vesical, que se comunica com o plexo prostático
(ou vaginal) e drena para as veias ilíacas internas.
Suprimento nervoso
A inervação motora do músculo detrusor ocorre por meio de nervos parassimpáticos transportados nos nervos
esplâncnicos pélvicos e pelo plexo pélvico de nervos autônomos (Fig. 5.30). No homem, o músculo liso que envolve o
colo da bexiga (esfíncter pré-prostático) é inervado pelos nervos simpáticos derivados do plexo hipogástrico. A
inervação motora parassimpática estimula a contração da bexiga no momento da micção, enquanto o suprimento
simpático do colo da bexiga masculina previne o refluxo durante a ejaculação.
Uretra Feminina
A uretra feminina é um tubo fibromuscular de 3-4 cm de comprimento e começa no óstio interno da uretra na bexiga.
Incorporada na parede anterior da vagina, ela se inclina para baixo e para a frente através do assoalho pélvico (Fig.
5.18) e termina no vestíbulo do óstio externo entre o clitóris e o óstio vaginal.
FIG. 5.18 Uretra feminina e suas relações com os músculos da vagina e levantador do ânus.
A uretra passa próximo da face posterior da sínfise púbica (Fig. 5.17), à qual ela é fixada por ligamentos
pubouretrais. O terço médio da uretra é circundado por fibras musculares estriadas do esfíncter externo uretral, cujo
tônus é o principal fator na manutenção da continência da urina. A força oclusiva na uretra também é proporcionada
por contrações dos músculos elevadores do ânus (Fig. 5.18). A micção ocorre quando a pressão da bexiga é maior que
a pressão uretral e é produzida pela contração do músculo detrusor da parede da bexiga acompanhada pelo
relaxamento do esfíncter uretral externo. A incontinência de esforço (vazamento de urina durante atividades
cotidianas que aumentam a pressão intra-abdominal) pode ocorrer após o parto vaginal devido ao enfraquecimento
dos músculos do assoalho pélvico.
O suprimento arterial da uretra é proporcionado pelas artérias vesicais inferiores e a drenagem venosa é realizada
no plexo venoso vesical. A mucosa recebe o suprimento nervoso do nervo pudendo, derivado do segundo, terceiro e
quarto segmentos sacrais, que também inervam o esfíncter externo da uretra.
Uretra Masculina
A uretra masculina é um tubo fibromuscular com aproximadamente 20 cm de comprimento. A partir do óstio interno
da uretra na bexiga, ele desce através da próstata e do assoalho pélvico, entrando no bulbo do pênis (Fig. 5.19). Em
seguida, atravessa o corpo esponjoso e a glande do pênis e termina no meato externo da uretra. No homem, a uretra
não apenas drena a urina da bexiga, mas também recebe secreções dos ductos prostáticos, dos ductos ejaculatórios e
dos ductos das glândulas bulbouretrais.
FIG. 5.19 Uretra masculina no corte sagital.
A uretra masculina é descrita em três partes: prostática, membranácea e esponjosa. As porções prostática e
membranácea passam para baixo, enquanto a parte esponjosa gira para a frente na raiz do pênis (Fig. 5.19). Um
cateter ou cistoscópio deve ser manejado com cuidado nesta angulação para evitar danos uretrais. Embora as partes
esponjosa e prostática possam ser prontamente dilatadas, o óstio externo e a uretra membranácea são
comparativamente estreitos.
Uretra prostática
Passando para baixo através da próstata, a uretra prostática apresenta aproximadamente 3 cm de comprimento. Um
rebordo médio, a crista uretral, se projeta da parede posterior, produzindo sulcos bilaterais, os seios prostáticos (Fig.
5.20). Numerosos ductos prostáticos se abrem em cada seio. A crista uretral é mais proeminente perto de seu ponto
médio, onde apresenta uma elevação arredondada, o colículo seminal. Um orifício mediano no colículo leva a um
saco cego, o utrículo prostático, que é um remanescente dos ductos que dão origem ao útero no embrião feminino.
Em cada lado do utrículo está a abertura do ducto ejaculatório. A cirurgia prostática, que lesiona o colo da bexiga e
enfraquece os esfíncteres uretrais, pode prejudicar a continência urinária.
FIG. 5.20 Uretra prostática aberta através de sua parede anterior para mostrar a crista da uretra e o colículo seminal.
Uretra membranácea
Surgindo da face anterior do ápice da próstata, a uretra membranácea desce pelo assoalho pélvico e perfura a
membrana perineal. Tem aproximadamente 2 cm de comprimento e sua mucosa é dobrada, dando ao lúmen uma
aparência estrelada em corte transversal. Em torno da uretra membranácea está o músculo estriado do esfíncter
uretral externo (Fig. 5.21), a principal estrutura responsável pela continência urinária. Lateralmente ao esfíncter
estão as margens mediais dos levantadores do ânus. Posterolateralmente à uretra membranácea, estão as glândulas
bulbouretrais pareadas, cada uma com cerca de 1 cm de diâmetro (Fig. 5.21). Seus ductos perfuram a membrana
perineal e se abrem na uretra esponjosa. Uma relação posterior adicional da uretra membranácea é a ampola do reto,
enquanto anteriormente se encontra a margem inferior da sínfise púbica, à qual a uretra é ancorada pelos
ligamentos pubouretrais.
FIG. 5.21 A parede pélvica esquerda e o músculo levantador do ânus foram removidos para mostrar a glândula
prostática, o esfíncter uretral externo, a glândula bulbouretral esquerda e o bulbo do pênis.
Uretra esponjosa
A uretra esponjosa tem aproximadamente 15 cm de comprimento, inicia-se no bulbo do pênis e atravessa o tecido
erétil do corpo esponjoso e da glande (Fig. 5.19). A mucosa apresenta numerosos pequenos recessos ou lacunas e a
maioria dos seus lúmens forma uma fenda transversal. Dentro do bulbo, a uretra é mais larga, formando a parte
bulbar da uretra. O lúmen também é expandido no interior da glande para formar a fossa navicular, que se abre na
superfície de uma fenda vertical, o óstio uretral externo. A urina pode vazar (extravasamento) no espaço superficial
do períneo se a uretra esponjosa for rompida por trauma perineal ou fratura pélvica (pág. 262).
As partes membranácea (intermediária) e prostática da uretra recebem o sangue das artérias vesicais inferiores. A
parte esponjosa é suprida pela artéria pudenda interna através das artérias dorsais do pênis e das artérias do bulbo.
O sangue venoso passa para dentro do plexo venoso prostático e das veias pudendas internas .
Suprimento nervoso
A principal inervação sensitiva da mucosa é fornecida pelo nervo pudendo (S2, S3 e S4), um ramo do plexo sacral
pudendo. Os mesmos segmentos da medula espinal inervam o esfíncter externo.

Os órgãos de reprodução no homem compreendem os testículos, os epidídimos pareados, os ductos (vasos)
deferentes, as vesículas seminais, os ductos ejaculatórios e as glândulas bulbouretrais, bem como a próstata e o pênis.
Os órgãos superficiais (os órgãos genitais externos) incluem o pênis (pág. 262), os testículos e os epidídimos dentro do
escroto (págs. 166, 167). Os órgãos reprodutivos aqui descritos são aqueles que se encontram no interior da pelve, ou
seja, a próstata, as vesículas seminais, as partes intrapélvicas dos ductos deferentes (Fig. 5.22) e dos ductos
ejaculatórios.
FIG. 5.22 Vista lateral da próstata, da vesícula seminal esquerda e de ambos os ductos deferentes.
Próstata
A próstata é um órgão aproximadamente esférico que se encontra imediatamente abaixo da bexiga (Fig. 5.23). A face
superior achatada (base) é aderida ao colo da bexiga e é perfurada pela uretra, que passa através da glândula e
emerge próximo do vértice cego. A parte posterior da próstata e da uretra acima e entre os canais ejaculatórios (ver
adiante) é por vezes descrita como o lobo mediano (Fig. 5.24).
FIG. 5.23 Corte coronal das paredes e do assoalho pélvicos. A maior parte da bexiga foi removida para revelar a
próstata, as vesículas seminais e ambos os ductos deferentes.
FIG. 5.24 Dissecção da próstata e da vesícula seminal esquerda.
Anteriormente, a próstata é ancorada pelos ligamentos puboprostáticos (Fig. 5.19) na margem inferior da sínfise
púbica. Inferiormente ao órgão encontra-se a uretra membranácea (Fig. 5.23) circundada pelo esfíncter externo da
uretra e posteriormente estão o septo retovesical e a ampola do reto. Em cada lado da próstata está a margem medial
do levantador do ânus.
A glândula muitas vezes aumenta com o avançar da idade (hipertrofia benigna da próstata) e é um local de
transformação maligna (carcinoma da próstata), a qual pode gerar metástase para a coluna vertebral (pág. 428).
Ambas as condições podem obstruir a parte prostática da uretra. A glândula é palpável ao exame retal e pode ser
feita a biópsia através da parede retal.
Vesícula seminal
Cada vesícula seminal é uma glândula sacular de aproximadamente 3 cm de comprimento, que se encontra
lateralmente à ampola do canal deferente (Figs. 5.24 e 5.25). As vesículas seminais se encontram na frente do reto e
do espaço retovesical do peritônio (Fig. 5.23) e se estendem para a parede posterior da bexiga, até as partes terminais
dos ureteres (Fig. 5.25).
FIG. 5.25 A remoção do reto e da parede posterior da pelve expôs a bexiga, a próstata, as vesículas seminais e os
ductos deferentes.
Ducto (vaso) deferente
Cada ducto (vaso) deferente começa na cauda do epidídimo no escroto, sobe dentro do funículo espermático e
atravessa o canal inguinal (págs. 162 - 165). Depois de sair do anel inguinal profundo, o ducto corre ao longo da
parede pélvica lateral, coberta por peritônio, e passa medialmente aos vasos vesicais superiores e ao nervo e aos
vasos obturatórios. O canal, em seguida, atravessa acima do ureter (Figs. 5.22 e 5.23) e gira para baixo e medialmente,
posterior à bexiga (Fig. 5.23). A parte terminal do canal é dilatada para formar a ampola, que se encontra
medialmente à vesícula seminal. A ampola está relacionada posteriormente ao peritônio do espaço retovesical, ao
septo retovesical e ao reto.
Glândula bulbouretral
As glândulas bulbouretrais (Fig. 5.21) ficam adjacentes à uretra membranácea e estão descritas na página 245.
Ducto ejaculatório
O ducto de cada vesícula seminal se une à ampola do ducto deferente correspondente para formar o ducto
ejaculatório (Fig. 5.24). Os ductos direito e esquerdo perfuram a próstata e seguem para baixo, para frente e
medialmente através da sua substância, abrindo-se na uretra prostática em orifícios tipo fenda no cume do colículo
seminal.
A artéria do ducto deferente é geralmente um pequeno vaso que surge da artéria vesical superior e acompanha o
ducto até o epidídimo. A ampola do canal, a vesícula seminal e a próstata são supridas pela artéria vesical inferior. A
partir dos órgãos reprodutores internos, o sangue passa para o plexo venoso (Fig. 5.21), em torno da próstata, para ser
drenado para as veias ilíacas internas.
Ejaculação
O sêmen contém espermatozoides dos testículos e secreções da ampola do canal, das vesículas seminais e da próstata.
Sob o controle do sistema nervoso simpático, a contração do músculo liso no canal, as vesículas seminais e a próstata
impulsionam secreções para dentro da uretra prostática. O sêmen é então expulso da uretra por contrações dos
músculos bulboesponjosos, que comprimem o bulbo do pênis (pág. 263). O refluxo do sêmen para a bexiga é impedido
pela contração do músculo liso na parede do colo da bexiga, o esfíncter pré-prostático.

A parede pélvica é formada pelos ossos da cintura pélvica e por seus ligamentos, por seus músculos e por sua fáscia
associados. O componente ósseo compreende os ossos do quadril esquerdo e direito anterolateralmente, assim como
o sacro e o cóccix posteriormente. A cavidade pélvica é geralmente mais larga e rasa nas mulheres por causa das
diferenças nas formas dos ossos circundantes.
Osso do quadril
Apenas a superfície medial ou pélvica do osso do quadril é considerada aqui; a superfície externa está descrita na
página 283. Cada osso do quadril é formado pela fusão de três componentes: ílio, ísquio e púbis (Figs. 5.26 e 5.27). A
parte anterossuperior do ílio contribui para a parede abdominal e dá fixação ao ilíaco. A porção inferior do ílio se
estende abaixo da entrada pélvica e contribui para a parede lateral da pelve. Na parte posterior do osso está a face
auricular, que se articula com a face correspondente do sacro ao nível da articulação sacroilíaca.
FIG. 5.26 Superfície medial do osso direito do quadril.
FIG. 5.27 Hemipelve direita mostrando a sínfise púbica, a membrana obturatória, os ligamentos e o forame.
O ísquio tem um tubérculo arredondado inferiormente, que carrega o peso do corpo na posição sentada (túber
isquiático). Posteriormente está a espinha isquiática, que separa as incisuras isquiáticas maior e menor, enquanto
anteriormente o ramo do ísquio ascende para se fundir com o ramo inferior do púbis.
O osso púbico tem um ramo iliopúbico, que se funde com o ílio perto da eminência iliopúbica, e um ramo inferior,
que é contínuo abaixo do forame obturado com o ramo do ísquio. Os corpos dos ossos púbicos direito e esquerdo se
articulam na sínfise púbica.
O forame obturado é uma abertura grande, que é quase completamente obstruída pela membrana obturatória (Fig.
5.27). Superiormente, a membrana deixa um pequeno espaço, o canal obturatório, que fornece acesso entre a pelve e
o compartimento medial da coxa.
Assoalho pélvico
O assoalho pélvico (ou diafragma) é uma divisória que separa a cavidade muscular da pelve, acima, do períneo,
abaixo. Ela se inclina para baixo na direção da linha média, formando uma calha que se inclina anteroinferiormente
(Figs. 5.28 e 5.29). Na linha média anterior, uma fenda triangular estreita, o hiato urogenital, entre as fibras
musculares, conduz a uretra em ambos os sexos e a vagina nas mulheres (Figs. 5.1 e 5.18). Posteriormente, o
pavimento pélvico é perfurado pelo canal anal.
FIG. 5.28 Hemipelve direita mostrando a adesão pélvica do obturador interno.
FIG. 5.29 Músculo levantador do ânus direito e parte do canal anal, vistos em um corte sagital mediano da pelve.
O assoalho pélvico é formado principalmente pelos músculos levantadores do ânus direito e esquerdo, que são
complementados posteriormente pelos músculos coccígeos (Fig. 5.29). O músculo coccígeo fica aderido à superfície
medial do ligamento sacroespinal. Medialmente, ele adere à borda lateral do sacro e do cóccix e, lateralmente, à
espinha isquiática.
Cada músculo levantador do ânus tem um anexo linear para a parede pélvica. A fixação começa anteriormente na
superfície pélvica do corpo do púbis e continua para trás como o arco tendíneo ao longo da fáscia do obturador até a
espinha isquiática (Fig. 5.29). O músculo levantador do ânus tem duas partes: a parte anterior compreende o
puboccocígeo e a parte posterior, o iliococcígeo.
O pubococcígeo segue para trás e para baixo. Suas fibras mais anteriores se encontram próximo da linha média e
passam perto da uretra. No homem, elas apoiam a próstata (Fig. 5.23); na mulher, elas aderem à vagina (Fig. 5.18). As
fibras intermediárias do pubococcígeo, puborretais, chegam ao canal anal e acompanham a sua parede ou se curvam
após a junção anorretal. As fibras posteriores se conectam ao cóccix ou se fundem na linha média com as fibras do
outro lado da rafe anococcígea.
As fibras de iliococcígeo passam para baixo e medialmente abaixo do pubococcígeo e se conectam ao cóccix e à rafe
anococcígea.
Os músculos levantadores do ânus apoiam os conteúdos pélvicos, mantendo ativamente as posições das vísceras
pélvicas. Os músculos pubococcígeos, em particular, comprimem a uretra e a vagina e fornecem suporte para a
bexiga e o útero. As fibras dos levantadores do ânus que se curvam atrás do canal anal ajudam a manter a angulação
da junção anorretal e desempenham um papel importante na continência de fezes. Durante a defecação, as fibras de
fixação à parede do canal anal puxam o órgão para cima. Os músculos levantadores do ânus e coccígeo são inervados
superiormente pelo 4° nervo sacral e inferiormente por ramos do nervo pudendo. O levantador do ânus pode ser
enfraquecido por vários partos vaginais, predispondo à incontinência (de urina) e ao prolapso uterino.
Articulações
A cintura pélvica forma um anel estável porque seus ossos constituintes estão ligados entre si nas duas articulações
sacroilíacas e na sínfise púbica.
A sínfise púbica é uma articulação cartilaginosa secundária contendo uma almofada de fibrocartilagem, o disco
interpúbico (Fig. 5.28), que separa os corpos nos ossos púbicos direito e esquerdo. A articulação é estabilizada por
ligamentos unidos em torno das margens articulares.
As articulações sacroilíacas permitem pouquíssimo movimento porque as superfícies articuladoras de suas
cavidades sinoviais são irregulares e por trás de cada cavidade está o ligamento sacroilíaco interósseo espesso. Cada
articulação ainda é apoiada pelos ligamentos sacroilíacos anterior e posterior, assim como os ligamentos iliolombar,
sacroespinal e sacrotuberal. O peso corporal agindo para baixo através do disco lombossacral tende a girar o sacro,
inclinando sua parte inferior para trás, um movimento impedido pelos ligamentos sacroespinal e sacrotuberal (Fig.
5.27).
O ligamento iliolombar adere medialmente ao processo transverso da 5ª vértebra lombar, lateralmente à crista
ilíaca e anteriormente à articulação sacroilíaca. O ligamento sacroespinal passa das margens laterais do sacro e do
cóccix para a espinha isquiática. O ligamento sacrotuberal maior passa da lateral e do dorso do sacro e da superfície
posterior do ílio para o túber isquiático. Esses dois ligamentos convertem as incisuras isquiáticas maior e menor nos
forames isquiáticos maior e menor (Fig. 5.27). Os hormônios relacionados com a gravidez podem produzir frouxidão
ligamentar, especialmente nas articulações da cintura pélvica, reduzindo o apoio conjunto e contribuindo para a dor
lombar e pélvica durante a gravidez.
Músculos
O piriforme é um músculo associado às superfícies pélvicas da segunda, terceira e quarta peças do sacro (Fig. 5.27).
Correndo lateralmente através do forame isquiático maior, ele entra na região glútea e se anexa à parte superior do
trocânter maior do fêmur (pág. 288). O músculo piriforme gira a articulação do quadril lateralmente e é inervado
pelo 1° e 2° nervos sacrais. Numerosos vasos e nervos acompanham o músculo através do forame isquiático maior
(Fig. 5.28).
O obturador interno é um músculo em forma de leque, com uma extensa ligação às margens do forame obturatório
e à superfície pélvica da membrana obturatória (Fig. 5.28). As fibras musculares convergem para o forame isquiático
menor para formar um tendão, que gira lateralmente para entrar na região glútea. O tendão está ligado ao aspecto
medial do trocânter maior (pág. 288). O músculo contorna lateralmente a articulação do quadril. O nervo para o
obturador interno (L5, S1 e S2) entra no músculo dentro do períneo, tendo atravessado os forames isquiáticos maior e
menor.
Fáscia pélvica
Este termo inclui o revestimento fascial das paredes pélvicas e o tecido conjuntivo extraperitoneal circundante das
vísceras pélvicas (Fig. 5.7). As superfícies pélvicas do obturador interno (Fig. 5.29), do piriforme e do levantador do
ânus são cobertas pela fáscia que é contínua superiormente com as fáscias transversal e ilíaca. Entre os órgãos
pélvicos, a fáscia pélvica compreende principalmente uma malha de tecido conjuntivo frouxo. As infecções pélvicas
podem se espalhar amplamente através desses tecidos mais frouxos. A fáscia é condensada anteriormente ao reto,
para formar o septo retovesical; e algumas das artérias dos órgãos pélvicos, notavelmente os vasos do útero e da
vagina, são acompanhadas de bandas espessas da fáscia denominadas ligamentos. Irradiando do colo uterino para as
paredes pélvicas estão os ligamentos cervicais transversos (sacral lateral), ligamentos uterossacros e ligamentos
pubocervicais, a última passagem abaixo do colo da bexiga para chegar ao colo do útero.
Nervos Pélvicos
Nervos autônomos
Os órgãos pélvicos recebem sua inervação autônoma através dos plexos pélvicos direito e esquerdo, que se
encontram ao lado das artérias ilíacas internas e de seus ramos (Fig. 5.30). Os nervos passam dos plexos para a
bexiga, os órgãos reprodutores e o reto, acompanhando as artérias para esses órgãos. Os plexos e seus ramos contêm
fibras eferentes de ambos os sistemas, simpático e parassimpático, que atingem a pelve de diferentes partes da
medula espinal.
O componente parassimpático dos plexos pélvicos é fornecido pelos nervos esplâncnicos pélvicos (nervos erigentes),
que deixam a medula espinal no 2°, 3° e 4° nervos sacrais. As fibras parassimpáticas controlam a micção, a dilatação
dos tecidos eréteis em ambos os sexos e a defecação. Os plexos pélvicos também fornecem a inervação
parassimpática das partes descendente e sigmoide do colo. Essas fibras sobem no abdome no plexo hipogástrico e são
distribuídas com os ramos da artéria mesentérica inferior. As dissecções extensas durante a excisão cirúrgica da
próstata ou do reto podem danificar a inervação parassimpática (nervos cavernosos) para os tecidos eréteis,
resultando em disfunção erétil (impotência).
Nervos simpáticos
As fibras simpáticas destinadas aos plexos autônomos pélvicos surgem a partir dos segmentos torácicos e lombares
superiores e inferiores da medula espinal, passando através das porções lombares dos troncos simpáticos na parede
abdominal posterior. A partir daqui elas descem no plexo hipogástrico para alcançar a pelve. As fibras simpáticas
inervam a musculatura lisa dos órgãos reprodutores em ambos os sexos e no homem são responsáveis por coordenar
a ejaculação (pág. 249).
Os dois troncos simpáticos passam a partir da parede abdominal posterior (pág. 215) para a pelve após cruzar
posteriormente os vasos ilíacos comuns. Descendo na frente do sacro e músculo piriforme (Fig. 5.31), eles se inclinam
em direção à linha média e se fundem na superfície anterior do cóccix. Cada tronco carrega três ou quatro gânglios e
fornece ramos comunicantes cinzentos, constituídos de fibras pós-ganglionares, para os nervos sacrais. Essas fibras
suprem os vasos sanguíneos e as glândulas sudoríparas nas áreas inervadas por nervos sacrais adequados.
Nervos espinais
Os nervos lombar inferior e espinais sacrais superiores estão predominantemente envolvidos com a inervação do
membro inferior. No entanto, algumas fibras obtidas a partir desses nervos espinais são distribuídas para as paredes
e o assoalho pélvico e para o períneo.
Nervo obturatório
Este ramo do plexo lombar (Fig. 4.101) emerge a partir da margem medial do músculo psoas maior e entra na pelve
cruzando anteriormente a asa do sacro. Ele desce lateralmente aos vasos ilíacos comum e interno, assim como ao
ureter (Fig. 5.30), e atinge a superfície medial do obturador interno. O nervo se aproxima superiormente dos vasos
obturatórios e continua com eles através do canal obturatório (Fig. 5.31) para o compartimento medial da coxa (pág.
282). Na parede pélvica lateral, o nervo obturatório pode estar intimamente relacionado ao ovário (pág. 240 e Fig.
5.13). Aqui, a doença ovariana pode se espalhar para envolver o peritônio pélvico ou o próprio nervo, produzindo dor
referida no lado medial da coxa.
FIG. 5.30 Plexo pélvico direito de nervos autônomos. Neste espécime a artéria obturatoria é um ramo da artéria
epigástrica inferior em vez de da artéria ilíaca interna.
FIG. 5.31 Plexo sacral e a porção pélvica do tronco simpático.
Nervos sacrais e coccígeos

Os ramos anteriores dos quatro primeiros nervos sacrais emergem através do forame sacral anterior e se fundem
para formar o plexo sacral (Fig. 5.31). O 5° nervo sacral e os nervos coccígeos são pequenos e não contribuem para o
plexo. Todos os nervos sacrais e coccígeos recebem ramos comunicantes cinzentos do tronco simpático.
Plexo sacral
Este plexo se encontra na parede pélvica posterior, na frente do músculo piriforme (Fig. 5.31), coberto anteriormente
pela fáscia pélvica. O plexo é formado pelos ramos anteriores dos quatro nervos sacrais superiores e é
complementado pelo tronco lombossacral, que transporta as fibras do 4° e 5° nervos lombares (pág. 220). Os ramos do
plexo sacral são distribuídos para o membro inferior, as paredes e o assoalho pélvicos, assim como para o períneo.
Os ramos que saem da pelve acompanham o músculo piriforme através do forame isquiático maior para entrar na
região glútea (págs. 287, 288). O nervo para o obturador interno e o nervo pudendo, em seguida, passam para a frente
através do forame isquiático menor para alcançar o períneo (Fig. 5.28).

As paredes e o assoalho pélvicos e os órgãos pélvicos recebem a maior parte do suprimento arterial a partir dos
ramos da artéria ilíaca interna, que também fornece ramos para o membro inferior e o períneo. O reto, no entanto,
recebe o seu principal suprimento a partir da artéria retal superior (págs. 200, 236 e 256), enquanto a parede
posterior da pelve é suprida pela artéria sacral mediana (Fig. 5.31). Os ovários são supridos pelos ramos ovarianos da
aorta abdominal (pág. 208).
Artéria ilíaca interna e seus ramos

A artéria ilíaca interna surge anteriormente à articulação sacroilíaca como um dos ramos terminais da artéria ilíaca
comum (Fig. 5.32). A artéria ilíaca interna segue para baixo e para trás na parede pélvica lateral, dando origem aos
ramos viscerais e parietais.
FIG. 5.32 Artéria ilíaca interna direita e alguns de seus ramos.
Ramos viscerais
Antes do nascimento, o maior ramo da artéria ilíaca interna é a artéria umbilical, que transporta o sangue para a
placenta. No adulto, apenas a sua parte proximal é patente. Ela corre para a frente, ao lado da bexiga, fornecendo um
ou mais ramos vesicais superiores (Fig. 5.32) e um ramo delgado para o ducto deferente. Distalmente, o vaso se torna
um cordão fibroso, a parte oclusa da artéria umbilical ou ligamento umbilical mediano, que continua através dos
tecidos extraperitoneais da parede abdominal anterior até o umbigo (Fig. 4.30). A artéria vesical inferior só está
presente no homem e supre a parte inferior da bexiga, da próstata, da vesícula seminal e do ureter pélvico. A artéria
uterina segue medialmente na raiz do ligamento largo, cruza por cima do ureter (Fig. 5.13) e supre a vagina e o
cérvice uterino, o corpo uterino e as suas tubas. A artéria segue a borda lateral do corpo do útero, em seguida, corre
lateralmente no ligamento largo, perto da tuba uterina, e termina por anastomosar com a artéria ovariana.
A vagina é suprida por ramos da artéria uterina em conjunto com uma ou duas pequenas artérias vaginais a partir
da artéria ilíaca interna. A artéria retal média (Fig. 5.32) supre o revestimento muscular do reto e, no homem, pode
gerar ramificações adicionais para a próstata e as vesículas seminais.
Ramos parietais
A artéria obturatória segue para baixo e para a frente, com a veia e o nervo correspondentes, para passar no canal
obturatório. Ela supre a parte proximal do compartimento medial da coxa e do quadril (Figs. 5.28 e 5.32).
Ocasionalmente, a artéria obturatória tem origem a partir da artéria epigástrica inferior e desce até a pelve para
chegar ao canal obturatório. Esse tipo de vaso, uma artéria acessória ou obturatória anormal (Fig. 5.30), passa perto
do anel femoral. Nesse último caso, este pode ser danificado durante as cirurgias de hérnia femoral (Figs. 4.23 e 5.30,
anel femoral).
As artérias glúteas superiores e inferiores passam através do forame isquiático maior na região glútea, com a
artéria superior correndo acima do piriforme (Fig. 5.31) e a inferior, abaixo (pág. 288).
A artéria pudenda interna fornece o suprimento arterial principal para o períneo. A artéria passa através do
forame isquiático maior na região glútea, contorna a espinha isquiática e depois passa para a frente através do
forame isquiático menor para o períneo (pág. 259).
A artéria iliolombar ascende na parede abdominal posterior para se anastomosar com as artérias lombares
inferiores.
A artéria sacral lateral (Fig. 5.31) supre a parede posterior da pelve e se anastomosa com a artéria sacral mediana.
Veia ilíaca interna e seus afluentes

Os ramos da artéria ilíaca interna são acompanhados por veias que drenam a região glútea, o períneo, as paredes
pélvicas e a maioria dos órgãos pélvicos. Essas veias se unem para formar a veia ilíaca interna (Fig. 5.33), que ascende
na parede lateral pélvica, posteriormente à artéria. A veia termina se associando à veia ilíaca externa para formar a
veia ilíaca comum.
FIG. 5.33 Veia ilíaca interna direita e tributárias.
A maioria das veias emergentes a partir dos órgãos pélvicos se anastomosam livremente, formando plexos venosos
extensos (os plexos vesical, prostático, uterino e vaginal). Embora a maior parte do sangue a partir desses plexos
passe para dentro da veia ilíaca interna, uma certa quantidade entra na veia retal superior através de anastomoses
portocavais ou do plexo venoso vertebral através do forame sacral anterior. O carcinoma da próstata pode se
espalhar através desses plexos venosos para as vértebras sacrais e lombares.
Linfáticos pélvicos
A linfa da pelve é drenada por vasos linfáticos que acompanham as artérias. A maior parte da linfa é drenada para os
linfonodos adjacentes à artéria ilíaca interna e, em seguida, para os vasos eferentes que passam para os linfonodos
ilíacos comuns (pág. 213). No entanto, os vasos linfáticos a partir dos ovários e do reto passam diretamente para os
linfonodos aórticos e alguns vasos do corpo uterino acompanham o ligamento redondo através do canal inguinal
para terminar nos linfonodos inguinais superficiais.
Períneo
Abaixo do assoalho pélvico encontra-se o períneo, uma região superficial atravessada pelo canal anal e pelas partes
inferiores dos tratos genital e urinário. O períneo possui forma de diamante, estendendo-se anteriormente para a
sínfise púbica, posteriormente para o cóccix e lateralmente para os ísquios (Figs. 5.34 e 5.3). Em cada lado, a região é
delimitada pelo ramo conjunto do ísquio, do púbis e pelo ligamento sacrotuberal, que é sobreposto pela borda
inferior do glúteo máximo. Inferiormente, o períneo é delimitado pela pele. Por convenção, o períneo é dividido em
duas áreas triangulares por uma linha que une os ísquios. Posteriormente está o trígono anal, contendo o canal anal e
a fossa isquioanal (isquiorretal), e anteriormente repousa o trígono urogenital, contendo os órgãos genitais externos.
FIG. 5.34 Dissecção profunda do períneo masculino. O bulbo do pênis foi removido para expor a membrana perineal. O
músculo glúteo máximo foi removido em um dos lados para revelar o ligamento sacrotuberoso.
Canal anal
O canal anal é a parte terminal do intestino e possui aproximadamente 4 cm de comprimento. Começando na junção
anorretal, ele passa para trás e para baixo até o ânus (Fig. 5.5). Sua parte superior é revestida por membrana mucosa
apresentando vários sulcos longitudinais, as colunas anais; a parte inferior é revestida por uma pele. O revestimento
de músculo liso do reto continua na parede do canal anal e engrossa para formar o esfíncter interno do ânus. As
fibras dos músculos estriados levantadores do ânus (Fig. 5.35) se misturam com as camadas exteriores da parede e
continuam até a pele perianal.
FIG. 5.35 Corte coronal através do canal anal e da fossa isquiática. Aspecto anterior.
Além disso, os dois terços inferiores do canal anal são circundados pelo esfíncter externo do ânus (Fig. 5.36),
constituído por fibras de músculo estriado. Este esfíncter compreende três partes, das quais a mais alta, a parte
profunda, se mistura com os músculos levantadores do ânus. Inferiormente a essa encontra-se a parte superficial,
anexada posteriormente ao cóccix e à rafe anococcígea e anteriormente à margem posterior da membrana perineal.
O componente mais inferior do esfíncter, a parte subcutânea, circunda a abertura anal. A continência de fezes não é
dependente do esfíncter externo por si só; as fibras dos músculos levantadores do ânus que mantêm a angulação
anorretal desempenham um papel importante.
FIG. 5.36 Vista oblíqua do trígono anal para mostrar as partes do esfíncter externo do ânus, o nervo e a artéria retais
inferiores.
O canal anal é suprido por ramos retais inferiores (Fig. 5.36) a partir do nervo pudendo, que inerva o esfíncter
externo e o revestimento cutâneo (pág. 261). O esfíncter interno e a membrana mucosa que reveste a parte superior
são inervados, como o reto, por nervos autônomos. O suprimento de sangue é fornecido por ramos retais inferiores
da artéria pudenda interna. O canal anal é um local da anastomose portocaval porque o sangue venoso passa não só
através das veias retais inferiores para as veias ilíacas internas, mas também para a veia retal superior (pág. 202).
Essas anastomoses se dilatam na presença de hipertensão portal. O revestimento da parte inferior do canal anal tem
um suprimento nervoso abundante. Rupturas da mucosa da parte inferior do canal anal podem resultar em fissuras
dolorosas. A linfa é drenada a partir da parte superior do canal para os linfonodos ilíacos internos, mas a partir da
parte inferior passa para linfonodos inguinais superficiais. Portanto, um paciente com tumor anal pode apresentar
linfadenopatia inguinal. A linfa é drenada da parte superior do canal para os linfonodos ilíacos internos, mas a partir
da parte inferior passa para os gânglios inguinais superficiais.
Fossa isquioanal (isquiorretal)

Em cada lado do canal anal há um espaço cheio de gordura que se prolonga lateralmente, até o obturador interno,
para cima do músculo levantador do ânus e para baixo em direção à pele perianal (Fig. 5.35). As fossas se comunicam
por trás do canal anal. Anteriormente, cada fossa se afunila e continua acima da membrana perineal e do esfíncter
externo da uretra quase até a sínfise púbica. Entrando em cada fossa da região glútea através do forame isquiático
menor estão o nervo obturatório interno, o nervo pudendo (Fig. 5.37) e a artéria pudenda interna com as suas veias
acompanhantes. Embora a infecção nesta fossa (abscesso isquiorretal) muitas vezes requeira uma incisão cirúrgica,
os vasos e os nervos que abastecem o canal anal são protegidos por sua localização superior dentro da fossa e
raramente são danificados.
FIG. 5.37 Nervo pudendo esquerdo, exposto pela remoção da parede lateral da pelve.
O nervo para o obturador interno surge a partir do plexo sacral e supre o músculo de dentro da fossa isquioanal
(Fig. 5.28).
O nervo pudendo e os vasos pudendos internos passam ao longo da parede lateral da fossa em um túnel fascial, o
canal do pudendo. Os ramos do nervo e da artéria atravessam a parte superior da fossa para abastecer o canal anal e
a parte posterior do escroto ou grande lábio (Fig. 5.36).
Artéria pudenda interna

Este vaso fornece a maior parte do sangue arterial para o períneo. Surgindo da artéria ilíaca interna dentro da pelve
(Fig. 5.32), ele entra na região glútea através do forame isquiático maior e, em seguida, atravessa o forame isquiático
menor para entrar na fossa isquioanal. A artéria segue para a frente ao longo da parede lateral da fossa no canal do
pudendo e dá origem aos ramos retais e aos ramos posteriores escrotais (ou labiais). A artéria continua acima da
membrana perineal, onde fornece ramos para o bulbo do pênis (ou clitóris), e termina dividindo-se em artérias
profunda e dorsal do pênis (ou do clitóris). No homem, a artéria dorsal passa por baixo da sínfise púbica e continua
ao longo do dorso do pênis (Fig. 5.37), lateralmente à veia dorsal profunda, e dá origem a ramos para o tecido erétil do
corpo cavernoso. A artéria profunda atravessa a membrana perineal e supre o tecido erétil do corpo cavernoso. No
sexo feminino, há ramos comparáveis, mas menores, para o clitóris. A artéria pudenda interna e seus ramos são
acompanhados por veias acompanhantes (satélites), que drenam para a veia ilíaca interna.
Nervo pudendo
O nervo pudendo fornece a principal inervação para o períneo. Ele surge a partir do plexo sacral (S2, S3 e S4) e
acompanha a artéria pudenda interna no períneo. Na fossa isquioanal, o nervo se divide no nervo dorsal do pênis (ou
clitóris) e no nervo perineal (Fig. 5.37).
O nervo perineal fornece um ramo retal inferior para o canal anal e ramos posteriores escrotais (ou labiais) para a
pele da genitália (Fig. 5.36). Ao chegar à parte anterior do períneo, o nervo perineal dá origem a ramos para todos os
músculos do espaço superficial do períneo, bem como ramos sensitivos para a uretra.
O nervo dorsal do pênis continua anteriormente com a artéria pudenda interna acima da membrana perineal e
abaixo da sínfise púbica. Ele corre ao longo do dorso do pênis, lateralmente à artéria dorsal (Fig. 5.39), e inerva a pele
dos dois terços distais do órgão. O nervo dorsal do clitóris tem curso e distribuição similares.
FIG. 5.38 Raiz do pênis. Os músculos isquiocavernoso direito e bulboespinhoso foram removidos para expor o ramo e
o bulbo do pênis.
FIG. 5.39 “Passo” da dissecção do eixo do pênis para mostrar os três corpos e os vasos dorsais.

A genitália externa masculina compreende o escroto e o pênis. Um relato sobre o escroto e seu conteúdo é encontrado
nas páginas 166 - 167. O pênis consiste em um eixo, que é livre, e uma raiz, que se encontra no espaço perineal
superficial, ligado à superfície inferior da membrana perineal.
Membrana e espaço perineais

A membrana perineal é uma prateleira fascial densa que abrange o intervalo triangular entre os ramos isquiáticos
direito e esquerdo e o ramo inferior do púbis (Fig. 5.34). A membrana tem uma margem posterior livre longa e uma
margem anterior curta que é separada da sínfise púbica por um pequeno intervalo que conduz a veia profunda
dorsal do pênis. A parte central da membrana é perfurada pela uretra e pelos ductos bulbouretrais.
Na raiz do pênis e em torno do colo do escroto, a camada membranosa do tecido subcutâneo perineal adere
lateralmente aos ramos isquiático e púbico. Posteriormente, a fáscia está ancorada à extremidade livre da membrana
perineal. O espaço contendo a camada membranácea do pênis e o escroto é chamado de espaço perineal superficial.
Esse espaço se comunica com os tecidos subcutâneos da parede abdominal anterior, mas não com a fossa isquioanal,
a coxa ou a cavidade pélvica. Se a parte esponjosa da uretra é rompida, a urina pode escapar para o espaço
superficial (extravasamento superficial da urina, página 155).
No aspecto pélvico da membrana perineal encontram-se o esfíncter externo da uretra e as glândulas bulbouretrais
em um espaço muitas vezes chamado de espaço perineal profundo. O termo diafragma urogenital é um termo
impróprio aplicado às vezes ao espaço perineal profundo e aos seus limites.
Pênis
O tecido erétil do eixo do pênis é composto por corpos cavernosos pareados, encontrando-se em aposição, e pelo
corpo esponjoso na linha média.
O corpo esponjoso apresenta diâmetro uniforme, exceto na sua extremidade, onde se expande para a glande (Fig.
5.19), cuja margem proeminente forma a coroa do pênis. Proximalmente, o corpo esponjoso continua na raiz do pênis
para formar o bulbo, o qual está ligado à superfície inferior da membrana perineal (Fig. 5.38). A uretra perfura a
membrana perineal, entra no bulbo por cima e se curva para baixo e para a frente. Ela percorre o corpo esponjoso e o
corpo da glande (Fig. 5.19) e termina no óstio externo da uretra, próximo ao ápice da glande.
Dorsalmente ao corpo esponjoso estão os corpos cavernosos pareados (Fig. 5.39), que se estendem distalmente até a
superfície côncava proximal da glande. Proximalmente, os corpos cavernosos continuam inferiormente à sínfise
púbica e divergem em ramos. Cada ramo afunila-se posteriormente e é conectado à superfície inferior da membrana
perineal e aos ramos adjacentes do púbis e do ísquio (Figs. 5.34 e 5.38).
Camadas fasciais e pele

Os três corpos do pênis são envolvidos por uma aba de fáscia profunda, que abrange também os vasos dorsais e
nervos do órgão (Fig. 5.39). Proximalmente, a fáscia profunda é ancorada na parte anterior da sínfise púbica pelo
ligamento suspensor do pênis (Fig. 5.37), enquanto distalmente ela termina na coroa da glande por meio da fusão
com os corpos. A fáscia superficial recobre a fáscia profunda.
O tecido subcutâneo do pênis é membranoso, desprovido de gordura e atravessado por nervos e vasos superficiais
(Fig. 5.39). Proximalmente, é contínuo com o tecido subcutâneo da parede abdominal anterior e pode ser rastreado
em torno do escroto, onde ele contém músculo liso, o dartos.
A cobertura cutânea do pênis é livremente móvel, exceto sobre a glande à qual está aderida. A pele é refletida
distalmente para além da coroa sobre a glande para formar uma capa semelhante a um capuz, o prepúcio. Este está
conectado à superfície inferior da glande por uma prega vascular, o frênulo. A remoção do prepúcio (circuncisão) é
comumente realizada por razões médicas e religiosas.
Músculos
Em torno do bulbo do pênis encontram-se os músculos bulboesponjosos pareados (Fig. 5.38). Suas fibras aderem à
membrana perineal e passam para baixo e para trás para se encontrarem na rafe mediana e se misturarem
posteriormente com o esfíncter externo do ânus. Os músculos bulboesponjosos se contraem durante a ejaculação e as
fases terminais da micção para comprimir a uretra e expelir o seu conteúdo.
Cobrindo cada ramo há um músculo isquiocavernoso (Fig. 5.38). A partir da extremidade posterior de cada ramo,
um pequeno músculo transverso superficial do períneo segue medialmente ao bulbo peniano. Todos os músculos do
pênis são inervados pelo ramo perineal do nervo pudendo.
Vasos
Os tecidos eréteis do pênis têm um vasto suprimento sanguíneo. Cada artéria pudenda interna (pág. 259) fornece
ramos para o bulbo e para o ramo correspondente antes de terminar como as artérias dorsal e profunda. A artéria
profunda percorre o comprimento do corpo cavernoso, enquanto a artéria do bulbo continua ao longo do corpo
esponjoso para alcançar a glande. As doenças que afetam essas artérias ou seu suprimento autônomo podem levar à
disfunção erétil (impotência). A principal drenagem venosa se dá através da veia dorsal profunda da linha média, que
corre abaixo da fáscia profunda (Fig. 5.39). Essa veia é acompanhada pelas artérias dorsais e passa inferiormente à
sínfise púbica na cavidade pélvica, onde termina no plexo venoso prostático (Fig. 5.21). A partir desse plexo, o sangue
é drenado tanto para as veias ilíacas internas quanto para as veias pudendas internas.
A ereção do pênis é controlada pelos nervos parassimpáticos (os nervos esplâncnicos pélvicos) dos segmentos
sacrais da medula espinal. A estimulação desses nervos provoca a dilatação arterial e a constrição venosa simultânea.
Isso resulta em ingurgitamento dos tecidos eréteis, levando ao alargamento e endurecimento do pênis. As doenças
que afetam essas artérias ou seu suprimento autonômico podem levar à disfunção erétil.
A pele do pênis e a da frente do escroto são supridas pelos ramos pudendos externos das artérias femorais. As veias
superficiais do pênis e da parte anterior do escroto drenam através das veias pudendas externas, que são afluentes da
veia safena magna (Fig. 6.11). A parte posterior do escroto é suprida por ramos escrotais posteriores da artéria
pudenda interna e o sangue venoso passa para as veias pudendas internas.
Inervação cutânea
O nervo pudendo supre a maior parte do pênis e do escroto através dos seus ramos dorsal e escrotal posterior. No
entanto, a parte anterior do escroto e a parte proximal do eixo do pênis são inervadas pelo nervo ilioinguinal, que
desce do anel inguinal superficial (Fig. 4.21).
Drenagem linfática
A linfa dos tecidos superficiais do pênis e do escroto passa para os linfonodos inguinais superficiais, ao passo que a
partir dos tecidos mais profundos ela é conduzida através dos vasos linfáticos que acompanham a artéria pudenda
interna e passa para os linfonodos ilíacos internos.

Clitóris e bulbos do vestíbulo
A membrana do períneo é mais fina no sexo feminino do que no sexo masculino e é perfurada tanto pela vagina
quanto pela uretra. Conectados à superfície inferior da membrana encontram-se o tecido erétil semelhante ao do
homem, chamado de ramo do clitóris, e os bulbos do vestíbulo cobertos pelos músculos finos isquiocavernoso e
bulboesponjoso, respectivamente (Figs. 5.40 e 5.41). Os ramos direito e esquerdo aderem às margens mediais dos
ramos isquiático e púbico. Passando para a frente e medialmente, eles se fundem sob a sínfise púbica para formar o
eixo do clitóris. Este se dobra para baixo e para trás em direção à abertura da uretra e a sua ponta é coberta pela
glande do clitóris.
FIG. 5.40 Dissecção superficial de um dos lados do períneo feminino, mostrando os músculos e os nervos cutâneos.
FIG. 5.41 Dissecção profunda do períneo feminino. A glande, o corpo e o ramo esquerdo do clitóris foram expostos. O
bulbo esquerdo do vestíbulo foi cortado para revelar a glândula vestibular maior.
Os bulbos pareados do vestíbulo cercam as aberturas uretral e vaginal (Fig. 5.41). Anteriormente, estes se afunilam
e se fundem em uma estrutura na linha média que termina como a glande do clitóris. A extremidade posterior de
cada bulbo é expandida e cobre a glândula vestibular maior (de Bartholin). Essa glândula mede aproximadamente 1
cm de diâmetro e drena para um ducto mínimo, que se abre no vestíbulo lateral na abertura vaginal. A glândula pode
ser o local da formação de cistos (cistos de Bartholin) ou pode ser infectada (abscesso de Bartholin), necessitando de
intervenção cirúrgica. O músculo transverso superficial do períneo passa lateralmente aos bulbos do vestíbulo para
os túberes isquiáticos.
Lábios
As partes mais superficiais da genitália externa feminina são as dobras de pele, os grandes lábios (Fig. 5.40). Estes se
encontram anteriormente no monte púbico. O monte é uma camada de gordura que recobre a sínfise púbica e cobre
a maior parte do clitóris. Entre os grandes lábios se localizam dois pequenos lábios, que se tornam mais proeminentes
anteriormente. Os pequenos lábios se fundem na linha média, formando duas dobras de pele ao redor da glande do
clitóris. A dobra anterior em forma de capuz compreende o prepúcio do clitóris e a dobra posterior menor forma o
frênulo do clitóris. Posteriormente, os pequenos lábios são unidos por uma dobra delicada, que normalmente é
rasgada durante o parto vaginal.
Vestíbulo
Os pequenos lábios envolvem uma fenda, o vestíbulo, na qual a vagina e a uretra se abrem (Fig. 5.41). A abertura
vaginal (introito) é uma fenda anteroposterior, geralmente circundada por uma franja de pele, o hímen. O meato
uretral externo encontra-se cerca de 1 cm anteriormente à abertura vaginal.
O termo vulva é usado para descrever o monte pubiano, os grandes lábios e os pequenos lábios, o clitóris e o
vestíbulo.
Inervação cutânea e suprimento sanguíneo

O monte pubiano e as partes anteriores dos lábios são inervados pelos nervos ilioinguinais (Fig. 4.24). A parte
posterior da vulva recebe inervação cutânea dos ramos vestibulares do nervo pudendo, complementados por ramos
dos nervos cutâneos posteriores das coxas e ramos perineais dos quartos nervos sacrais. O anestésico injetado perto
das espinhas isquiáticas irá produzir um bloqueio do nervo pudendo, o que é por vezes utilizado durante o parto.
A pele e os tecidos subcutâneos são supridos pela artéria pudenda interna e pelos ramos pudendos externos
superficial e profundo da artéria femoral. A maior parte do sangue venoso passa para as veias acompanhantes da
artéria pudenda interna, mas anteriormente uma certa quantidade de sangue é drenada por veias pudendas externas
para a veia safena magna. A linfa da pele e dos tecidos superficiais, incluindo o vestíbulo e a vagina inferior, passa
para os linfonodos inguinais superficiais (Fig. 6.11), enquanto os vasos linfáticos das estruturas mais profundas
seguem o curso das artérias para alcançar os linfonodos ilíacos internos.
Testes
verdadeiras e aquelas que são falsas. As respostas encontram-se na página 447
1. O ovário:
a. recebe o seu suprimento arterial principal da artéria ilíaca interna.
b. situa-se no ângulo entre os vasos ilíacos interno e externo .
c. está conectado pelo mesovário à superfície anterior do ligamento largo.
d. pode encontrar-se em estreita proximidade com o nervo obturatório.
e. tem uma superfície desprovida de revestimento peritoneal.
2. O peritônio na pelve feminina:
a. forma o ligamento redondo do útero.
b. forma o mesovário.
c. cobre o saco posterior da vagina.
d. abrange as superfícies anterior e lateral de todo o comprimento do reto.
e. está em contato direto com os ureteres.
3. O músculo piriforme:
a. adere à superfície pélvica do sacro.
b. passa através do forame isquiático menor.
c. adere ao trocânter maior do fêmur.
d. tem o plexo pélvico na sua superfície anterior.
e. é um rotador medial da articulação do quadril.
4. Em relação à lombar e ao plexo sacral:
a. o nervo obturador conduz as fibras dos segmentos vertebrais L2, L3 e L4.
b. o nervo femoral emerge a partir da superfície anterior do músculo psoas maior.
c. o nervo pudendo fornece a inervação motora para o esfíncter anal externo.
d. as fibras simpáticas saem da medula espinal dos nervos S2, S3 e S4.
e. o tronco lombossacral carrega fibras dos segmentos da coluna vertebral L4 e L5.
5. O útero:
a. é suprido com sangue por ramos da artéria ilíaca interna.
b. é suportado pelos ligamentos largos.
c. tem a maioria de seus vasos linfáticos drenando para os linfonodos inguinais.
d. está intimamente relacionado com os ureteres.
e. perfura a parede anterior da vagina.
6. O músculo obturador interno:
a. adere à superfície medial da membrana obturatória.
b. tem um tendão que entra na região glútea inferiormente à espinha isquiática.
c. é inervado pelo 1° e 2° nervos lombares.
d. contribui para a parede lateral da fossa isquioanal (isquiorretal).
e. adere ao trocânter menor do fêmur.
7. Os ramos da artéria ilíaca interna na mulher incluem:
a. a artéria glútea superior.
b. a artéria do ovário.
c. a artéria uterina.
d. a artéria vesical superior.
e. a artéria retal superior.
8. A próstata:
a. está circundada por um plexo de veias.
b. encontra-se dentro do espaço perineal profundo.
c. é perfurada pelos ductos ejaculatórios.
d. encontra-se posteroinferiormente à base da bexiga.
e. é inervada pelos ramos dos nervos pudendos.
9. A bexiga urinária nas mulheres:
a. tem peritônio na sua superfície anterior.
b. tem o úraco conectado ao seu ápice.
c. tem um rico suprimento nervoso parassimpático.
d. é drenada por linfonodos ilíacos internos.
e. está estreitamente relacionada com o corpo do útero.
10. O bulbo do pênis:
a. está conectado à superfície superior da membrana perineal.
b. contém a uretra peniana.
c. é comprimido pelo músculo bulbocavernoso.
d. recebe sangue da artéria profunda do pênis.
e. continua como o corpo cavernoso.
11. O ducto (vaso) deferente:
a. começa na cauda do epidídimo.
b. ascende dentro do funículo espermático.
c. passa por cima do ureter para alcançar a face posterior da bexiga.
d. termina como uma ampola, que se encontra lateralmente à vesícula seminal.
e. é inervado pelo nervo obturatório.
12. Em relação ao osso do quadril:
a. a espinha isquiática dá fixação ao ligamento sacroespinal.
b. a espinha ilíaca anterossuperior dá fixação ao ligamento inguinal.
c. o forame obturatório é atravessado pelo nervo obturatório interno.
d. articula-se com o sacro por meio de uma articulação sinovial.
e. o ligamento lacunar está conectado à linha pectínea.
13. A tuba uterina (de Falópio):
a. corre dentro da borda livre do ligamento largo do útero.
b. recebe um pouco do seu suprimento arterial da artéria ovariana.
c. tem uma luz mais estreita onde perfura a parede uterina.
d. está estreitamente relacionada com o ureter.
e. abre-se diretamente para a cavidade peritoneal.
14. Os nervos parassimpáticos da pelve:
a. surgem dos segmentos S2, S3 e S4 da medula espinal.
b. sobem através do plexo hipogástrico para suprir o colo sigmoide.
c. estão envolvidos no reflexo de micção.
d. realizam o impulso nervoso responsável pela ejaculação.
e. inervam o reto.
15. A glândula vestibular maior:
a. encontra-se no espaço perineal profundo.
b. tem um ducto que se abre para o vestíbulo da vagina.
c. está estreitamente relacionada com o bulbo do vestíbulo.
d. é coberta pelo bulboesponjoso.
e. situa-se nos grandes lábios.
16. A ruptura da uretra peniana bulbar dá origem ao extravasamento de urina:
a. no tecido subcutâneo do escroto.
b. no tecido subcutâneo do pênis.
c. no tecido subcutâneo da coxa.
d. no tecido subcutâneo da parede abdominal inferior anterior.
e. na fossa isquioanal (isquiorretal).
Casos Clínicos
Estudo de Caso 1
Uma mulher de 30 anos de idade entrou em trabalho de parto no final de sua primeira gravidez e foi internada em
uma unidade obstétrica. Nas primeiras poucas horas, o alívio da dor foi alcançado por meio de injeções de analgésico
e da inalação de uma mistura de oxigênio/óxido nitroso. Mas, depois de 10 horas de contração uterina, foi decidido
que ela estava fazendo progressos insuficientes e que o bebê deveria ser retirado por fórceps. O obstetra lhe disse que
iria anestesiar seu canal do parto por meio de duas injeções e procedeu ao bloqueio pudendo bilateral. Usando uma
agulha especial, ele palpou em busca de características da pelve óssea da paciente de dentro da vagina, de modo a
colocar o líquido anestésico perto dos nervos pudendos.
Questões:
1. Que estruturas cutâneas o nervo pudendo inerva?
2. Quais são as características ósseas que o obstetra palpou?
Estudo de Caso 2
Uma mulher de 25 anos de idade foi levada ao seu médico familiar em uma manhã, porque ela havia acordado se
sentindo fraca e desmaiou logo após levantar-se. Ela tinha tido uma noite de sono ruim por causa de dores
abdominais inferiores. O médico não encontrou praticamente nada, quando examinou seu abdome, além de uma
sensibilidade suprapúbica no lado direito. No entanto, ele estava preocupado com ela e disposto a admiti-la no
hospital. Lá, foi administrada à paciente um gotejamento intravenoso e ela foi observada de perto. Um ginecologista a
examinou e realizou um exame vaginal. Ele perguntou se ela tinha qualquer dor no pescoço ou nos ombros. Três
horas após a admissão, ela foi submetida a uma cirurgia de emergência. Foi encontrada uma gravidez na tuba uterina
direita que tinha rompido. Esta foi removida, assim como um grande volume de sangue e coágulos na cavidade
peritoneal. Uma transfusão de sangue foi realizada.
Questões:
1. Explique a sensibilidade abdominal observada pelo médico de família.

2. O que o ginecologista pode ter observado durante o exame vaginal?
3. Por que o ginecologista perguntou sobre a dor no pescoço e nos ombros?
Estudo de Caso 3
Uma mulher de 30 anos de idade, com três filhos, com idades de 6 anos, 3 anos, e 4 meses, queixou-se de
incontinência urinária quando ela ria. Apenas uma pequena quantidade de urina escapou em cada ocasião, mas foi
angustiante para ela. O questionamento revelou que ela também passou a urinar involuntariamente quando tossia
ou ao levantar o bebê. Ela estava preocupada com a possibilidade de precisar de uma cirurgia. Após a exclusão de
uma infecção na bexiga, o médico encaminhou-a a uma enfermeira especializada em incontinência, para ver se o
tratamento não cirúrgico poderia ser bem-sucedido. A enfermeira disse à paciente que os exercícios poderiam ajudar
a resolver o problema. Ela explicou como fazer os exercícios e encorajou-a a realizá-los várias vezes ao dia.
Questões:
1. Em termos de física e anatomia, o que faz com que qualquer pessoa, de qualquer sexo, perca a continência
urinária?
2. Quais são as estruturas mais importantes que contribuem para a continência urinária na mulher?
3. Por que as mulheres são propensas a essa queixa?
4. Quais os nervos que estimulam a contração do músculo liso da parede da bexiga?
Estudo de Caso 4
Um homem de 60 anos de idade consultou seu médico porque tinha observado sangue em suas fezes. O médico
suspeitou de câncer do colo ou do reto e passou a examinar seu pescoço, tórax e abdome. Ele fez um exame retal e
encaminhou o homem a um cirurgião para um novo parecer. O especialista fez um exame semelhante, tamborilou
(percutiu) cuidadosamente o abdome e ordenou uma série de investigações, incluindo uma radiografia de tórax,
exames de sangue para a função hepática, sigmoidoscopia e enema de bário.
Questões:
1. Por que o médico examinou o pescoço do homem?
2. Por que o cirurgião tamborilou (percutiu) o abdome?
3. O câncer retal pode invadir qualquer estrutura diretamente relacionada com o reto em ambos os sexos. Que
estruturas poderiam envolver-se dessa forma?
Observações
Respostas:
Fig. 5.42 1 = artéria femoral; 2 = veia femoral; 3 = sínfise púbica; 4 = pectíneo; 5 = bexiga urinária
(distendida); 6 = obturador externo; 7 = obturador interno; 8 = tuba uterina; 9 = reto (distendido); 10 =
cóccix; 11 = glúteo máximo; 12 = fundo do útero.
Fig. 5.43 1 = obturador interno; 2 = sínfise púbica; 3 = pectíneo; 4 = veia femoral; 5 = artéria femoral; 6 =
fossa acetabular; 7 = próstata (alargada); 8 = canal anal; 9 = cóccix; 10 = glúteo máximo.
FIG. 5.42 Imagem de TC transversal ao nível da sínfise púbica. (Comparar com a Fig. 5.44.).
FIG. 5.43 Imagem de TC transversal ao nível da sínfise púbica. (Comparar com a Fig. 5.46.).
Respostas:
Fig. 5.44 1 = nervo femoral; 2 = artéria femoral; 3 = veia femoral; 4 = vagina; 5 = colo da bexiga; 6 =
levantador do ânus; 7 = pectíneo; 8 = glúteo máximo; 9 = fossa isquioanal; 10 = canal anal; 11 = cóccix; 12 =
obturador interno.
Fig. 5.45 1 = tensor da fáscia lata; 2 = reto femoral; 3 = sartório; 4 = ramo isquiopúbico; 5 = ramo do clitóris;
6 = músculos adutores; 7 = corpo do fêmur; 8 = glúteo máximo; 9 = tendões dos músculos isquiotibiais; 10
= uretra; 11 = vagina; 12 = nervo isquiático; 13 = vasto lateral.
FIG. 5.44 Corte transversal logo acima do nível da sínfise púbica. Aspecto inferior. (Comparar com a Fig. 5.42.).
FIG. 5.45 Corte transversal ao nível do ramo isquiopúbico. Aspecto inferior.
Respostas:
Fig. 5.46 1 = obturador interno; 2 = veia femoral; 3 = funículo espermático; 4 = pescoço da bexiga; 5 = púbis;
6 = pectíneo; 7 = cabeça do fêmur; 8 = trocânter maior; 9 = túber isquiático; 10 = levantador do ânus; 11 =
reto (distendido); 12 = fossa isquioanal; 13 = glúteo máximo.
Fig. 5.47 1 = tensor da fáscia lata; 2 = fêmur; 3 = músculos adutores; 4 = ramo do pênis; 5 = corpo cavernoso;
6 = funículo espermático; 7 = nervo isquiático; 8 = bulbo do pênis; 9 = levantador do ânus; 10 = canal anal;
11 = ramo isquiopúbico; 12 = glúteo máximo; 13 = tendões dos músculos isquiotibiais.
FIG. 5.46 Corte transversal ao nível da sínfise púbica. Aspecto inferior. (Comparar com a Fig. 5.43.).
FIG. 5.47 Corte transversal ao nível do ramo isquiopúbico. Aspecto inferior.

CAPÍTULO 6
Membros inferiores
Introdução
Fáscia lata
Músculos
Trígono femoral
Canal adutor (subsartorial)
Vasos femorais
Nervo femoral
Linfonodos inguinais profundos
Músculos
Nervo obturatório
Vasos
Glúteo máximo
Tensor da fáscia lata
Estruturas profundas ao glúteo máximo
Músculos curtos da região glútea
Anastomose arterial cruzada
Músculos isquiotibiais
Nervo isquiático
Nervo cutâneo posterior da coxa
Artéria femoral profunda
Fossa Poplítea
Teto
Paredes
Conteúdo
Assoalho
Poplíteo
Estruturas superficiais e fáscia profunda
Estruturas neurovasculares
Músculos profundos
Planta do Pé
Aponeurose plantar
Músculos e tendões
Suprimento nervoso
Compartimento anterior da perna e do dorso do pé
Compartimento lateral da perna
Superfícies articulares
Cápsula
Ligamentos
Membrana e bolsa sinoviais
Movimentos
Estabilidade
Relações
Suprimento nervoso
Cápsula
Ligamentos colaterais
Ligamentos intracapsulares
Meniscos
Coxim de gordura infrapatelar
Poplíteo
Movimentos
Estabilidade
Inervação
Cápsula e membrana sinovial
Ligamentos
Movimentos
Estabilidade
Suprimentos sanguíneo e nervoso
Relações
Articulações tarsais
Articulações tarsometatarsais e intermetatarsais
Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas
Arcos do Pé
Estabilidade
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
Os membros inferiores suportam o corpo na posição ereta e durante a locomoção. O osso do quadril (Fig. 6.1) serve
como base de inserção para os músculos da região glútea e da coxa, que conectam os membros ao tronco. A
articulação do quadril, entre o acetábulo do osso do quadril e a cabeça do fêmur, é multiaxial e proporciona
versatilidade de movimentos.
FIG. 6.1 Esqueleto do membro inferior.
O fêmur (Fig. 6.1) é circundado pelos músculos da coxa e da região glútea. Sua extremidade inferior com a patela e
a extremidade superior da tíbia formam a articulação do joelho, uma articulação em dobradiça. A tíbia e a fíbula,
cercadas pelos músculos da perna, formam uma cavidade articular em suas extremidades inferiores que se articula
com o tálus na articulação do tornozelo, também uma articulação em dobradiça.
O pé contém três grupos de ossos: os ossos do tarso posteriormente, os metatarsos anteriormente e as falanges nos
dedos dos pés. O esqueleto do pé é adaptado para a posição ereta e para a caminhada bípede.
O membro é coberto por pele, tecido subcutâneo com vasos, nervos e fáscia profunda. Septos intermusculares
separam os músculos em diferentes compartimentos (Figs. 6.2 e 6.3). Cada compartimento contém músculos com
ações comuns e é suprido por um feixe neurovascular. A coxa possui os compartimentos anterior, posterior e medial,
enquanto a perna possui os compartimentos anterior, posterior e lateral. O pé tem apenas dois compartimentos: o
dorso e a planta.
FIG. 6.2 Dissecção por etapas do meio da coxa exibindo a relação dos compartimentos.
FIG. 6.3 Dissecção por etapas do meio da panturrilha exibindo as relações dos compartimentos.
Os principais vasos e nervos vindos do abdome ou da pelve entram no membro por três vias diferentes (Fig. 6.4):
posterior ao ligamento inguinal do abdome para o compartimento anterior da coxa; através do canal obturatório,
entre a pelve e o compartimento medial da coxa; e através do forame isquiático maior, onde a pelve se comunica com
a região glútea.
FIG. 6.4 Locais de acesso dos principais nervos e vasos vindos do abdome e da pelve para a raiz do membro inferior.
As artérias glúteas superior e inferior da artéria ilíaca interna suprem a região glútea. No entanto, a principal fonte
de suprimento do membro é a continuação da artéria ilíaca externa, a artéria femoral (Fig. 6.5). Ela atravessa o
compartimento anterior da coxa e passa posteriormente ao joelho para se tornar a artéria poplítea, que se divide nos
ramos tibiais anterior e posterior. A artéria tibial anterior passa pelo compartimento anterior da perna e continua no
dorso do pé como a artéria dorsal do pé. A artéria tibial posterior atravessa o compartimento posterior da perna e se
divide nas artérias plantares medial e lateral, que suprem a planta do pé (compartimento plantar). Anastomoses
ocorrem entre as artérias na planta e no dorso do pé.
FIG. 6.5 Principais artérias do membro inferior.
As veias superficiais e profundas são conectadas por veias comunicantes (perfurantes). As veias superficiais surgem
no pé, vindas do arco venoso dorsal (Fig. 6.6). Medialmente, a veia safena magna sobe pela perna e pela coxa e drena
na veia femoral, logo inferiormente ao ligamento inguinal. Na parte lateral do pé, a veia safena parva passa
posteriormente ao tornozelo e através da panturrilha para entrar na veia poplítea. As veias profundas começam
distalmente como veias acompanhantes que se unem para formar a veia poplítea (Fig. 6.6). Ela se torna a veia
femoral na coxa e continua profundamente ao ligamento inguinal como a veia ilíaca externa. As veias glúteas
acompanham as artérias correspondentes e drenam na veia ilíaca interna.
FIG. 6.6 Veias do membro inferior.
Há vasos linfáticos superficiais e profundos. Os vasos linfáticos superficiais acompanham as veias superficiais. Os
que acompanham a veia safena magna terminam em linfonodos inguinais superficiais (Fig. 6.7) que drenam em
linfonodos inguinais profundos. Os vasos linfáticos que acompanham a veia safena parva drenam em linfonodos na
fossa poplítea. Os vasos linfáticos profundos acompanham as artérias nos compartimentos musculares.
FIG. 6.7 Vasos linfáticos e linfonodos do membro inferior.
Os vasos da perna e do pé drenam nos linfonodos poplíteos, onde os vasos linfáticos sobem com a artéria femoral
para os linfonodos inguinais profundos, cujos vasos eferentes passam para o grupo ilíaco externo.
Os nervos dos membros inferiores são derivados dos plexos lombar e sacral. O nervo femoral supre o
compartimento anterior da coxa, enquanto o nervo obturatório inerva o compartimento medial (Fig. 6.8). O nervo
isquiático e seus ramos suprem o compartimento posterior da coxa, assim como todos os compartimentos da perna e
do pé.
FIG. 6.8 Principais nervos do membro inferior.
Os nervos cutâneos (Fig. 6.9) suprem áreas da pele que variam entre os indivíduos. As áreas supridas pelos nervos
adjacentes se sobrepõem e, portanto, danos a um único nervo normalmente produzem anestesia restrita à parte
central da área suprida. A distribuição do dermátomo é exibida na Figura 6.10. Há algumas sobreposições de
dermátomos, exceto no sentido axial. A Tabela 6.1 exibe os miótomos e reflexos dos membros inferiores. Há um
padrão regular. Um par de nervos espinais controla um movimento particular e o par subsequente controla o
movimento oposto. O controle de movimentos muda por um segmento progressivamente inferior no membro.
FIG. 6.9 Áreas de distribuição dos nervos cutâneos nos membros inferiores.
FIG. 6.10 Dermátomos dos membros inferiores.
Tabela 6.1
Inervação segmentar para os movimentos do membro inferior
Quadril (articulação coxofemoral)

Segmentos espinais L2, L3 L4, L5
Joelho
Ação Extensão Flexão
Segmentos espinais L3, L4 L5, S1
Reflexo Reflexo do quadríceps (joelho) –
Tornozelo (articulação talocrural)

Ação Flexão dorsal Flexão plantar
Segmentos espinais L4, L5 S1, S2
Reflexo – Reflexo do gastrocnêmio (tornozelo)
Articulação subtalar (articulação talocalcaneonavicular)

Ação Inversão Eversão
Segmentos espinais L4 L5 e S1
L, lombar; S, sacral.

O compartimento anterior é o maior da coxa, ocupando a região entre o ligamento inguinal e o joelho. Os septos
intermusculares lateral e anteromedial separam o conteúdo dos compartimentos posterior (isquiotibial) e medial
(adutor), respectivamente (Fig. 6.2). O compartimento anterior (Fig. 6.12) contém o quadríceps femoral, o sartório e o
tendão do iliopsoas, sendo inervado pelo nervo femoral. A artéria e a veia femorais, os principais vasos dos membros
inferiores, atravessam o compartimento e saem pelo hiato do adutor magno para entrar na fossa poplítea.

O tecido subcutâneo contém a veia safena magna e veias tributárias com suas artérias acompanhantes, seus
linfonodos inguinais superficiais e seus nervos cutâneos. A veia safena magna se eleva pelo lado medial da coxa
(Fig. 6.11) e passa através da abertura da safena na fáscia lata para encontrar a veia femoral. A veia safena magna
drena os tecidos superficiais do membro inteiro, exceto a lateral da perna e do pé. Próximo à terminação da veia, ela
recebe veias tributárias que drenam a região glútea, o períneo e a parede abdominal inferiormente ao umbigo. Essas
veias tributárias são acompanhadas por ramos correspondentes da artéria femoral.
Os linfonodos inguinais superficiais, frequentemente palpáveis, estão dispostos distais e paralelos ao ligamento
inguinal e adjacentes à terminação da veia safena magna (Fig. 6.11). Esses gânglios recebem a linfa dos mesmos
tecidos superficiais drenados pela veia safena magna e por suas tributárias. Os vasos linfáticos eferentes dos gânglios
superficiais passam pela fáscia lata e drenam em linfonodos inguinais profundos dentro do trígono femoral e do
canal femoral, onde os linfonodos são um ponto focal na drenagem linfática dos membros inferiores (pág. 272).
FIG. 6.11 Veia safena magna, suas seus linfonodos e linfonodos inguinais superficiais dispostos no tecido subcutâneo.
O nervo cutâneo lateral da coxa (L2 e L3) (Fig. 6.17) penetra o ligamento inguinal próximo à espinha ilíaca
anterossuperior, onde pode ser comprimido e causar dor na coxa (meralgia parestésica). Ele supre região cutânea até
o joelho. Os nervos cutâneos intermediário e medial da coxa surgem do nervo femoral e suprem as superfícies
anterior e medial, respectivamente. Geralmente, o nervo obturatório supre a pele do lado medial da coxa. O ramo
femoral do nervo genitofemoral (L1 e L2) passa inferiormente ao ligamento inguinal para suprir a pele sobre o
trígono femoral e o nervo ilioinguinal surge do anel inguinal superficial para suprir a face medial adjacente da coxa.
Fáscia lata
A fáscia lata (fáscia profunda) envolve completamente a coxa, servindo como base de inserção para os músculos e
septos intermusculares associados no compartimento anterior. Ela está inserida superiormente no ligamento inguinal
e na crista ilíaca e inferiormente é contínua à fáscia profunda da perna. Inferior e lateral ao tubérculo púbico está o
hiato safeno, que transmite a parte terminal da veia safena magna.
Ao longo da face lateral da coxa, a fáscia lata é particularmente espessa, formando o trato iliotibial. O glúteo
máximo e o tensor da fáscia lata estão inseridos na sua parte superior (Fig. 6.30).
Músculos
Quadríceps femoral
As quatro partes do quadríceps femoral, ou seja, reto da coxa, vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial, cobrem
a face anterolateral do fêmur (Figs. 6.12). O músculo reto femoral está inserido na espinha ilíaca anteroinferior por
uma cabeça reta e no ílio, superiormente ao acetábulo, por uma cabeça reflexa.
FIG. 6.12 Músculos do compartimento anterior da coxa após a remoção da pele e da fáscia lata.
FIG. 6.13 Quadríceps femoral. O vasto intermédio está parcialmente revelado pela remoção do reto femoral. Os
músculos pectíneo e adutores longo e curto foram excisados.
FIG. 6.14 Secção transversal da coxa para demonstrar o canal adutor (em rosa) e os componentes do quadríceps
femoral. Face inferior.
O vasto lateral está inserido na linha intertrocantérica, no lábio lateral da linha áspera e na crista supracondilar
lateral do fêmur (Figs. 6.15 e 6.16). O vasto intermédio está inserido nos dois terços superiores das superfícies
anterior e lateral da diáfise femoral, enquanto o vasto medial está ancorado na linha média da diáfise e no lábio
medial da linha áspera. Distalmente, esses quatro músculos formam um tendão comum que está inserido na margem
superior (base) da patela. Da margem inferior (ápice) da patela, o tendão continua como o ligamento da patela
(Fig. 6.75) para se inserir no tubérculo do trato iliotibial*.
FIG. 6.15 Inserções femorais (vista posterior) dos músculos vastos.
FIG. 6.16 Inserções femorais (vista anterior) dos músculos vastos.
O quadríceps femoral é um forte músculo antigravitacional que estende a articulação do joelho na posição ereta
durante caminhada e corrida. Além disso, o músculo reto femoral flexiona o quadril. As fibras inferiores do vasto
medial estabilizam a posição da patela (pág. 329). O quadríceps femoral é suprido por ramos do nervo femoral.
Sartório
Este músculo longo e fino está inserido próximo à espinha ilíaca anterossuperior e desce obliquamente pela coxa
(Fig. 6.12), cruza o lado posteromedial do joelho e, com o grácil e o semitendinoso, insere-se na extremidade superior
da superfície subcutânea da tíbia (Fig. 6.79). O músculo sartório flexiona e gira lateralmente o quadril e flexiona o
joelho. Ele é inervado pelo nervo femoral.
Trígono femoral
O trígono femoral ocupa a parte medial superior do compartimento anterior da coxa. Seu limite superior é o
ligamento inguinal, seu limite lateral é a margem medial do sartório e seu limite medial é a margem medial do adutor
longo (alguns autores usam a margem lateral em suas definições). O teto é a fáscia lata e o assoalho é composto pelos
músculos iliopsoas, pectíneo e adutor longo (Fig. 6.17). O trígono contém os vasos e nervos femorais, assim como os
linfonodos inguinais profundos.
FIG. 6.17 Limites e assoalho do triângulo femoral.
Canal adutor (subsartorial)

Este canal é um espaço intermuscular que conecta o trígono femoral à fossa poplítea. Triangular na secção
transversal, ele está disposto inferiormente ao sartório, ocupando o sulco entre o vasto medial e o adutor longo, e na
sua extremidade inferior há o adutor magno (Fig. 6.14). No canal passam a artéria, a veia e o nervo femorais sobre o
vasto medial, assim como o nervo safeno (Fig. 6.18).
FIG. 6.18 Conteúdo e limites do canal adutor expostos pelo deslocamento lateral do sartório.
Vasos femorais
A artéria femoral, continuação da ilíaca externa, é a principal artéria do membro inferior. Ela entra no
compartimento anterior, posterior ao ponto médio do ligamento inguinal, onde é relativamente superficial,
facilmente palpável e acessível para a cateterização para arteriogramas. Ela também é vulnerável a feridas
penetrantes ou facadas. Ela desce pelo trígono femoral (Fig. 6.19) e pelo canal adutor para continuar através do hiato
do adutor magno como artéria poplítea (pág. 291).
FIG. 6.19 Conteúdo do triângulo femoral exposto pela remoção do seu teto (fáscia lata). Os linfonodos inguinais
profundos estão dispostos dentro do canal femoral.
A artéria femoral ou seus ramos principais suprem todos os três compartimentos da coxa. Os ramos subcutâneos da
artéria atravessam o hiato safeno ou penetram a fáscia lata para acompanhar as veias superficiais na região inguinal
(Fig. 6.11). O maior ramo profundo é a artéria femoral profunda (Fig. 6.20), que surge da face posterolateral da artéria
femoral aproximadamente 4 cm abaixo do ligamento inguinal e está disposta distalmente e posteriormente à artéria
femoral, deixando o trígono para passar entre o pectíneo e o adutor longo. A femoral profunda e seus ramos
perfurantes atravessam os músculos adutores e contribuem para a anastomose no compartimento posterior da coxa.
Uma das artérias perfurantes oferece um grande ramo nutrício para o fêmur.
FIG. 6.20 Vasos femorais profundos observados após a remoção dos segmentos da artéria e da veia femorais.
Próximo da sua origem, a artéria femoral profunda geralmente se divide nos ramos circunflexos femoral medial e
lateral (Fig. 6.20). A artéria circunflexa medial circunda a face medial do fêmur entre os músculos iliopsoas e pectíneo
para juntar-se à anastomose cruzada (pág. 288) e a artéria circunflexa femoral lateral circunda o fêmur, passando
lateral e profundamente ao sartório e ao reto femoral.
A veia femoral é a continuação da veia poplítea no hiato tendíneo do adutor magno. No canal adutor, ela está
disposta posteriormente à artéria femoral e continua pelo trígono femoral, medialmente à artéria (Fig. 6.19).
Passando profundamente ao ligamento inguinal, a veia femoral se torna a veia ilíaca externa. As veias tributárias da
veia femoral, exceto a veia safena magna, são correspondentes aos ramos da artéria femoral.
Bainha femoral
A artéria e a veia femorais são revestidas por um tecido fascial espesso, a bainha femoral, derivada das fáscias
transversal e ilíaca. A bainha passa profundamente ao ligamento inguinal e afunila-se inferiormente, misturando-se à
adventícia dos vasos aproximadamente 2,5 cm distal ao ligamento.
Dois septos verticais dividem a bainha em três compartimentos. A artéria femoral está disposta lateralmente,
enquanto a veia femoral ocupa o compartimento intermediário. O compartimento medial é chamado de canal
femoral (Fig. 6.20) e contém gordura e linfonodos. O limite superior do canal femoral é o anel femoral (Fig. 4.23), uma
abertura delimitada ventralmente pelo ligamento inguinal e posteriormente pelo ramo superior do púbis, enquanto
lateralmente está disposta a veia femoral e medialmente, o ligamento lacunar. Uma hérnia femoral pode descer
através do anel femoral para entrar no canal femoral.
Nervo femoral
O nervo femoral (L2, L3 e L4) entra na coxa inferiormente ao ligamento inguinal, disposto no iliopsoas lateralmente à
bainha femoral (Fig. 6.19). Após um breve curso no trígono femoral, ele se divide em vários ramos superficiais e
profundos. Os ramos superficiais são os nervos cutâneos intermédio e medial da coxa e os nervos dos músculos
sartório e pectíneo. Os ramos profundos incluem os nervos que suprem os músculos reto femoral e vastos, bem como
o nervo safeno, que entra no canal adutor.
Linfonodos inguinais profundos

Os linfonodos inguinais profundos estão dispostos no trígono femoral medialmente à veia femoral. Eles recebem a
linfa dos linfonodos inguinais superficiais e de todas as partes do membro, profundamente à fáscia superficial. Eles
também drenam a glande do pênis e o clitóris. Os vasos linfáticos eferentes passam proximalmente pelo canal
femoral para alcançar os linfonodos ilíacos externos.

O compartimento medial da coxa é cuneiforme e está disposto entre os compartimentos anterior e posterior. Ele
contém o pectíneo, os adutores longo, curto e magno, o grácil e o obturador externo. Os vasos e o nervo obturatórios,
assim como os vasos femorais profundos, juntamente com seus ramos perfurantes, suprem o compartimento.
Músculos
Os músculos são organizados em três camadas. A camada anterior é composta de lateral para medial pelo pectíneo,
pelo adutor longo e pelo grácil (Fig. 6.21). Profundamente a eles, formando a camada intermediária, está o adutor
curto (Figs. 6.22 e 6.23). A camada posterior é composta pelo obturador externo e pelo adutor magno (Figs. 6.24 e
6.25). As inserções proximais desses músculos estão na superfície externa da pelve óssea, entre o ramo púbico
superior e o ramo isquiático. Além disso, o obturador externo está inserido na membrana obturatória.
FIG. 6.21 Camada anterior de músculos do compartimento medial da coxa.
FIG. 6.22 Adutor curto e ramos da divisão anterior do nervo obturatório revelados pela remoção de parte do adutor
longo.
FIG. 6.23 Divisão do nervo obturatório revelada pela remoção do adutor longo e de parte do pectíneo. Neste espécime,
a divisão posterior está disposta ventralmente ao obturador externo, mas em geral ela está disposta posteriormente ou
através dele.
FIG. 6.24 Adutor magno e a divisão posterior do nervo obturatório. O adutor curto foi removido.
FIG. 6.25 Obturador externo revelado completamente pela remoção de partes do iliopsoas e do adutor magno.
Os músculos anteriores têm mais inserções do que os músculos das camadas mais profundas (Fig. 6.26).
Distalmente, os músculos estão inseridos no fêmur, exceto o grácil (Fig. 6.79), que desce inferiormente ao joelho para
ganhar a extremidade proximal da superfície subcutânea da tíbia, acompanhado pelo sartório e pelo semitendinoso.
O obturador externo passa lateral, inferior e posteriormente à cápsula da articulação do quadril (Figs. 6.25 e 6.70)
para a fossa trocantérica na face medial do trocânter maior. O pectíneo e os adutores longo, curto e magno inclinam-
se para baixo e lateralmente para se inserirem na região da linha áspera; a sequência está relacionada à camada
onde o músculo está disposto (Fig. 6.27). O adutor magno tem a inserção mais longa, estendendo-se do túber glúteo
superior ao tubérculo do adutor inferiormente.
FIG. 6.26 Inserções dos músculos do compartimento medial da coxa no osso do quadril.
FIG. 6.27 Inserções femorais dos músculos do compartimento medial da coxa.
Todos os músculos no compartimento, exceto o obturador externo, aduzem a articulação do quadril. Durante a
caminhada, eles estabilizam o fêmur, enquanto os abdutores do quadril previnem a inclinação da pelve (pág. 287).
Além disso, os músculos pectíneo e adutor longo são rotadores mediais e o obturador externo é um rotador lateral. O
pectíneo auxilia a flexão na articulação do quadril e o grácil flexiona e gira medialmente a articulação do joelho.
Todos os músculos no compartimento medial, exceto o pectíneo, são inervados pelo nervo obturatório. O pectíneo
geralmente é suprido pelo nervo femoral, mas também pode ser suprido pelo nervo obturatório, e a parte isquiática
do adutor magno recebe fibras da parte tibial do nervo isquiático.
Nervo obturatório
O nervo obturatório entra no compartimento através do canal obturatório e prontamente se divide em anterior e
posterior (Fig. 6.23). A divisão anterior passa ventralmente ao obturador externo, enquanto a divisão posterior
normalmente penetra e supre o músculo antes de emergir na sua superfície. As duas divisões descem,
respectivamente, anterior e posteriormente ao adutor curto. A divisão anterior supre o adutor longo, o adutor curto e
o grácil (Fig. 6.22) e fornece ramos sensoriais à articulação do quadril e à pele no lado medial da coxa. A divisão
posterior está disposta no adutor magno, suprindo-o (Fig. 6.24), e fornece ramos sensoriais que acompanham a
artéria femoral pela abertura no adutor magno para suprir a articulação do joelho. Como o nervo obturatório inerva
as articulações do quadril e do joelho, doenças em uma articulação podem causar dor referida na outra. Patologias
pélvicas, incluindo tumores que comprimem o nervo obturatório (págs. 241, 252, 253), também podem causar dor
referida no quadril, no joelho e no lado medial da coxa.
Vasos
O suprimento sanguíneo é derivado da artéria femoral profunda e de seus ramos perfurantes, complementados pela
artéria obturatória e por outros ramos da artéria femoral. A artéria obturatória é pequena e forma um círculo
arterial em torno das margens da membrana obturatória, suprindo as partes proximais dos músculos. Um ramo
acetabular passa inferiormente ao ligamento transverso do acetábulo e acompanha o ligamento redondo da cabeça
do fêmur. As veias acompanhantes que seguem as artérias no compartimento drenam nas veias femoral profunda ou
ilíaca interna.
A região glútea (nádega) integra a raiz do membro. Ela recobre o dorso do ílio, do ísquio e do sacro e é proximalmente
contínua ao tronco inferior e distalmente ao compartimento posterior da coxa. Três músculos substanciais (glúteos
máximo, médio e mínimo), cobertos pela fáscia profunda e por uma espessa camada de gordura subcutânea, formam
o volume da nádega e o contorno da superfície. A prega glútea, uma característica de superfície proeminente, está
disposta na junção entre a região glútea e a coxa.
Glúteo máximo
Este grande músculo trapezoidal é o mais superficial da região. Suas fibras inclinam-se para baixo e lateralmente
(Fig. 6.28) e sua margem inferior passa obliquamente através da prega glútea. Alguns dos nervos sensoriais da pele da
região penetram a parte medial do músculo, enquanto outros emergem em torno das suas margens superior e
inferior. Proximalmente, o músculo tem uma inserção extensa: no ílio, posterior à linha glútea posterior, na parte
inferior do sacro, no cóccix, no ligamento sacrotuberal e nas fáscias toracolombar (lombar) e glútea. Uma bolsa
(bursa) sinovial geralmente está presente onde ele atravessa o túber isquiático. Distalmente, algumas das fibras mais
profundas estão inseridas no túber glúteo do fêmur (Fig. 6.29), mas a maioria do músculo está inserida, através do
trato iliotibial (Fig. 6.30), na superfície anterior do côndilo lateral da tíbia. O suprimento nervoso é advindo do nervo
glúteo inferior (L5, S1 e S2).
FIG. 6.28 As inserções do glúteo máximo incluem a fáscia toracolombar e o trato iliotibial.
FIG. 6.29 Reflexão do glúteo máximo expondo o glúteo médio e as estruturas neurovasculares.
FIG. 6.30 Inserção do glúteo máximo e do tensor da fáscia lata no trato iliotibial.
O glúteo máximo é um forte extensor da coxa, especialmente durante corrida e escalada, e também produz
abdução na articulação do quadril. Como um músculo antigravitacional, ele estende o tronco no quadril e, através do
trato iliotibial, estende e estabiliza a articulação do joelho, bem como o membro de apoio durante a caminhada e a
posição ereta.
Tensor da fáscia lata

Este pequeno músculo está inserido proximalmente no ílio, entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo ilíaco
(Fig. 6.31), e distalmente na margem anterior do trato iliotibial (Fig. 6.30), o qual ele tensiona. Ele é suprido pelo nervo
glúteo superior.
FIG. 6.31 Inserções dos músculos glúteos no ílio e no trocânter maior.
Estruturas profundas ao glúteo máximo

O arranjo dessas estruturas é esclarecido observando-se se elas entram na região glútea superior ou inferiormente ao
músculo piriforme (Fig. 6.29), que por si só entra através do forame isquiático maior (Fig. 6.36).
Estruturas que entram superiormente ao piriforme

O nervo glúteo superior (L4, L5 e S1) surge dentro da pelve, vindo do plexo lombossacral, e entra na região glútea
através do forame isquiático maior (Fig. 6.36), disposto lateralmente entre o glúteo médio e o glúteo mínimo
(Fig. 6.32). Ele supre ambos os músculos e termina no tensor da fáscia lata.
FIG. 6.32 Reflexão do glúteo médio revelando o glúteo mínimo e a artéria e o nervo glúteos superiores entrando na
nádega, superiormente ao piriforme.
A artéria glútea superior surge na face posterior da artéria ilíaca interna. Ela entra na região glútea acompanhando
o nervo correspondente e se divide em um ramo superficial, que supre o glúteo máximo sobreposto (Fig. 6.29), e dois
ramos profundos, um superior e um inferior, que suprem os glúteos médio e mínimo (Fig. 6.32). Os ramos profundos
também contribuem para as anastomoses em torno do trocânter maior e da espinha ilíaca anterossuperior. As veias
acompanhantes formam um plexo extenso entre os músculos e drenam para a veia ilíaca interna.
Glúteos médio e mínimo

Estes músculos em forma de leque estão dispostos superiormente ao piriforme. O glúteo médio (Fig. 6.29) está
inserido proximalmente no dorso do ílio, entre as linhas glúteas anterior e posterior (médias), e na fáscia glútea, que
o separa do glúteo máximo. Distalmente, ele está inserido na superfície lateral do trocânter maior. O glúteo mínimo
está disposto profundamente ao glúteo médio e está inserido proximalmente no dorso do ílio, entre as linhas glúteas
anterior e inferior (Fig. 6.31), e distalmente na superfície anterior do trocânter maior (Fig. 6.32). Ambos são supridos
pelo nervo glúteo superior.
Embora ambos os glúteos — médio e mínimo — girem medialmente o fêmur na articulação do quadril, sua
importância está na abdução. Durante a caminhada, os glúteos médio e mínimo do membro de apoio se contraem,
suspendendo a pelve de suas inserções femorais para evitar a inclinação para o lado sem apoio. A falha desse
mecanismo é a base do sinal de Trendelenburg de instabilidade do quadril com uma marcha inclinada. Isso pode ser
resultado de um acetábulo defeituoso (geralmente congênito) ou perda da função desses músculos.
Estruturas que entram inferiormente ao piriforme

Elas são três nervos lateralmente, o nervo isquiático, o nervo para o quadrado femoral e o nervo cutâneo femoral
posterior; medialmente, a artéria pudenda interna, o nervo pudendo e o nervo do obturador interno; e na posição
intermediária, os vasos e o nervo glúteos inferiores.
O nervo isquiático (Fig. 6.33), o maior nervo no membro inferior, surge dos nervos espinais L4, L5, S1, S2 e S3 e
supre o membro inteiro, exceto as estruturas glúteas e os compartimentos anterior e medial da coxa. Ele deixa o
forame isquiático maior aproximadamente no meio entre a espinha ilíaca posterossuperior e o túber isquiático e faz
uma curva lateral para baixo, cruzando o ponto médio entre o túber isquiático e o trocânter maior. Sua localização
deve ser lembrada para não danificar o nervo ao aplicar injeções intramusculares na região glútea. O nervo é
separado da cápsula da articulação do quadril pelo obturador interno, pelo gêmeo, pelo quadrado femoral e pela
margem margem superior do adutor magno (Fig. 6.33). Um ramo da artéria glútea inferior acompanha o nervo.
FIG. 6.33 Estruturas emergentes inferiores ao piriforme e o curso e as relações do nervo isquiático.
O nervo para o quadrado femoral (L4, L5 e S1) está disposto profundamente ao nervo isquiático, ao obturador
interno e ao gêmeo, suprindo o gêmeo inferior, o quadrado femoral e a articulação do quadril.
Superficial e medialmente ao nervo isquiático, há o nervo cutâneo femoral posterior (Fig. 6.33), que surge dos
nervos espinais S1, S2 e S3. Dentro da região glútea, seu ramo perineal avança para suprir a pele na parte posterior
do escroto ou dos grandes lábios. Outros ramos circundam a margem inferior do glúteo máximo para suprir a pele
sobre a região glútea.
Os vasos e o nervo glúteos inferiores ocupam uma posição intermediária. O nervo se curva imediatamente para
trás a fim de suprir o glúteo máximo.
A artéria glútea inferior, um ramo da artéria ilíaca interna, acompanha o nervo e supre o glúteo máximo (Fig. 6.29)
e os rotadores laterais curtos da articulação do quadril, além de contribuir para a anastomose trocantérica e cruzada.
As veias acompanhantes seguem a artéria e drenam no sistema ilíaco interno.
O nervo pudendo (S2, S3 e S4), os vasos pudendos internos e o nervo do obturador interno (L5, S1 e S2), que
também supre o gêmeo superior, entram inferiormente na parte medial do piriforme (Fig. 6.33). Seu curso na região
glutea é curto antes de virar ventralmente no forame isquiático menor, cruzar o ligamento sacroespinal ou a espinha
isquiática e entrar no canal pudendo (Fig. 6.36 e pág. 261).
Músculos curtos da região glútea

Os músculos curtos são, de cima para baixo, o piriforme, o obturador interno com o gêmeo e o quadrado femoral
(Fig. 6.33). O piriforme surge da superfície ventral do sacro (pág. 253) e está disposto lateralmente no forame
isquiático maior para convergir na margem medial do trocânter maior. Ele é inervado dentro da pelve pelos nervos
espinais L5, S1 e S2. O obturador interno está inserido na parede lateral da cavidade pélvica (Fig. 6.72), incluindo a
membrana obturatória, e segue para trás em direção ao forame isquiático menor, onde seu tendão faz uma curva
angular para a direita e segue lateralmente pela região glútea para a face medial do trocânter maior, superiormente à
fossa trocantérica. Os gêmeos superior e inferior são músculos pequenos que surgem das margens superior e inferior
da fossa isquiática menor para se fundir com o tendão do obturador interno.
O quadrado femoral está inserido na margem lateral da tuberosidade isquiática, no tubérculo quadrado do fêmur e
na diáfise subjacente. Como estão posteriormente na articulação do quadril, todos os músculos curtos giram
lateralmente o quadril.
Anastomose arterial cruzada

A anastomose cruzada está disposta na margem inferior do quadrado femoral e recebe contribuições da parte
superior da artéria glútea inferior, da parte inferior da primeira artéria perfurante, assim como das artérias femorais
circunflexas medial e lateral.

O compartimento posterior é envolvido pela fáscia lata (Fig. 6.34) e se estende da região glútea, na parte superior,
para a fossa poplítea na parte inferior. Ele contém o nervo cutâneo posterior da coxa, músculos isquiotibiais, nervo
isquiático e ramos terminais da artéria femoral profunda.
FIG. 6.34 Nervos e veias do compartimento posterior da coxa vistos através de uma “janela” na fáscia lata. A veia
safena parva continua proximalmente para terminar na veia safena magna.
Músculos isquiotibiais
Estes três músculos, o semimembranáceo, o semitendinoso e o bíceps femoral (cabeça longa) (Fig. 6.35), estão
inseridos proximalmente na tuberosidade isquiática (Fig. 6.36) e distalmente na extremidade superior da tíbia ou
fíbula, sendo inervados pelo nervo isquiático. Eles abrangem todo o comprimento do fêmur e agem em duas
articulações, no quadril para a extensão e no joelho para a flexão. Após a flexão do tronco, os isquiotibiais atuam
como músculos antigravitacionais, puxando as tuberosidades isquiáticas e estendendo o tronco para uma posição
vertical no quadril. Rompimentos dos isquiotibiais ocorrem em esportes que envolvem saltos, corrida e chutes.
FIGURA 6.35 Principal conteúdo do compartimento posterior da coxa visto após a remoção da fáscia profunda.
FIG. 6.36 Vista posterior do sacro e da pelve óssea exibindo os ligamentos sacrotuberal e sacroespinal com os forames
isquiáticos maior e menor.
Semimembranáceo
Este músculo está inserido nas partes superior e lateral do túber isquiático por um tendão largo e fino sobreposto
pelos tendões do bíceps e pelo semitendíneo próximo do túber e desce no lado medial da fossa poplítea para sua
principal inserção em um sulco horizontal na face posteromedial do côndilo tibial medial. Algumas de suas fibras
seguem superolateral e posteriormente na articulação do joelho para formar o ligamento oblíquo posterior; outras
descem para reforçar a fáscia sobre o poplíteo (Fig. 6.39).
Semitendíneo
Proximalmente, o semitendíneo está inserido na parte medial do túber isquiático. Ele desce no lado medial da fossa
poplítea, formando um tendão estreito que recobre o semimembráceo, e está inserido na superfície medial da
extremidade superior da diáfise da tíbia, próximo das inserções do sartório e grácil (Fig. 6.79). Além de contribuir
para as ações comuns do grupo de isquiotibiais, os músculos semitendinoso e semimembranoso produzem a rotação
medial da perna no joelho.
Bíceps femoral
Este músculo tem duas cabeças. Proximalmente, a cabeça longa está inserida na parte medial do túber isquiático,
próximo do semitendíneo, e desce para a parte lateral da fossa poplítea, onde se funde com a cabeça curta, que se
origina do lábio lateral da linha áspera e da crista supracondilar lateral do fêmur (Fig. 6.35). Inferiormente, o tendão
do bíceps está inserido na cabeça da fíbula. Além das ações comuns dos isquiotibiais, os bíceps produzem a rotação
lateral da perna no joelho.
Nervo isquiático
O nervo isquiático surge na margem inferior do glúteo máximo, disposto logo inferiormente à fáscia profunda, passa
profundamente à cabeça longa do bíceps e desce na linha média do membro. No terço distal da coxa, ele geralmente
se divide em dois ramos terminais, os nervos tibial e fibular comum, que continuam na fossa poplítea (Fig. 6.40). A
divisão pode ocorrer mais proximalmente na coxa, na região glútea ou mesmo na pelve. Neste último caso, o nervo
fibular comum pode passar através do piriforme, onde ele pode ser comprimido. Proximalmente, as fibras da parte
medial (tibial) do nervo isquiático suprem os isquiotibiais (Fig. 6.35) e a cabeça isquiática do adutor magno. Mais
distalmente, um ramo da parte lateral (fibular comum) do nervo supre a cabeça curta do bíceps.
Nervo cutâneo posterior da coxa

O nervo entra na coxa de forma superficial e levemente medial ao nervo isquiático e desce inferiormente à fáscia lata
para a parte superior da fossa poplítea (Fig. 6.37). Além dos ramos que surgem próximos da margem inferior do
glúteo máximo, o nervo fornece fibras sensoriais para a pele na parte posterior da coxa, na fossa poplítea e na parte
proximal da perna.
FIG. 6.37 Remoção da pele e do tecido subcutâneo revelando os nervos cutâneos. A veia safena parva e o nervo
acompanhante penetram o teto da fossa poplítea.
Artéria femoral profunda

Os ramos perfurantes da artéria femoral profunda penetram o adutor magno e terminam no compartimento
posterior. Eles se anastomosam com os ramos da artéria glútea inferior na parte superior e a artéria poplítea na parte
inferior.
Fossa Poplítea
A fossa poplítea é um espaço em forma de diamante, posterior à articulação do joelho. Ela contém os principais vasos
sanguíneos e nervos que passam entre a coxa e a perna. Ela tem um teto, quatro paredes e um assoalho.
Teto
O teto é formado pela camada de revestimento da fáscia profunda. No tecido subcutâneo que recobre o teto estão o
nervo cutâneo femoral posterior, que continua na parte proximal da perna, e a veia safena parva (Fig. 6.37). A veia
geralmente penetra o teto para drenar na veia poplítea, mas pode drenar proximalmente na veia safena magna †
(Fig. 6.34).
Paredes
As paredes pendem sobre a fossa. Superiormente, elas são formadas pelos tendões divergentes dos isquiotibiais: o
semitendíneo e o semimembranáceo dispostos medialmente e o bíceps lateralmente. Inferiormente estão as cabeças
medial e lateral do gastrocnêmio, que convergem no ângulo inferior (Fig. 6.38). Adjacente à cabeça lateral do
gastrocnêmio está o músculo plantar. Nas paredes laterais da fossa poplítea, os tendões isquiotibiais sobrepõem-se às
cabeças do gastrocnêmio e entre a cabeça medial dos músculos gastrocnêmio e semimembranoso frequentemente há
uma bolsa (Fig. 6.39).
FIG. 6.38 Músculos que formam as paredes da fossa poplítea.
FIG. 6.39 Assoalho da fossa poplítea visto após a remoção das paredes e do conteúdo da fossa.
Conteúdo
O principal conteúdo da fossa está incorporado na gordura e compõe a artéria e a veia poplíteas, juntamente com os
dois ramos terminais do nervo isquiático, os nervos tibial e fibular comum (Fig. 6.40). Esses vasos e nervos são
responsáveis pelo suprimento sanguíneo e nervoso da maior parte da perna e do pé.
FIG. 6.40 Principais vasos e nervos da fossa poplítea revelados pela remoção da gordura.
A artéria poplítea está disposta mais profundamente e é a continuação da artéria femoral da coxa. Ela entra pelo
hiato do adutor magno e desce verticalmente no assoalho da fossa para o ângulo inferior, onde sai inferiormente às
cabeças fundidas do gastrocnêmio. A artéria é tão profunda que é difícil palpá-la, a menos que o joelho esteja
flexionado, relaxando os limites e o teto da fossa. A artéria supre os músculos circundantes e também forma um
plexo substancial de ramos articulares, anastomosando-se simetricamente ao redor da articulação do joelho
(Fig. 1.27).
A veia poplítea está disposta superficialmente à artéria e é formada no ângulo inferior da fossa pela união das veias
acompanhantes que seguem as artérias tibiais na perna. Ela continua proximalmente à artéria através do hiato
tendíneo do músculo adutor magno para entrar no canal adutor e tornar-se a veia femoral.
Os nervos fibular comum e tibial (Fig. 6.40) que entram na fossa do compartimento posterior da coxa estão
dispostos logo inferiormente ao teto, superficiais aos vasos poplíteos. O nervo tibial entra inferiormente aos
isquiotibiais e desce verticalmente, dividindo a fossa, e sai inferiormente ao gastrocnêmio no ângulo inferior da fossa,
onde entra no compartimento posterior da perna. O nervo tibial é principalmente motor em sua distribuição,
suprindo o gastrocnêmio, o plantar, o poplíteo e o sóleo. Todos esses ramos surgem dentro da fossa. O nervo também
fornece ramos sensoriais à articulação do joelho e um grande ramo cutâneo que passa pela panturrilha para formar o
nervo sural. O nervo fibular comum desce ao abrigo do tendão do bíceps para alcançar o ângulo lateral da fossa, onde
entra no compartimento lateral (fibular) da perna. Ele circunda o colo da fíbula, onde é vulnerável a danos e
compressão, resultando na queda do pé (pé caído). Ele fornece ramos sensoriais à articulação do joelho e dois nervos
cutâneos, um para a lateral da panturrilha e o outro, o nervo cutâneo sural lateral, junta-se ao nervo sural na perna.
O conteúdo remanescente da fossa poplítea está posicionado profundamente aos linfonodos poplíteos, dispostos
próximos da artéria poplítea. Eles drenam as estruturas profundas da perna, do pé e da articulação do joelho e
recebem vasos linfáticos superficiais que acompanham a veia safena parva da parte lateral do pé e da perna.
Assoalho
O assoalho da fossa é formado, de cima para baixo, pela superfície poplítea do fêmur, pela cápsula da articulação do
joelho reforçada pelo ligamento poplíteo oblíquo e pelo músculo poplíteo (Fig. 6.39).
Poplíteo
Este músculo está inserido em uma área triangular na superfície posterior da extremidade proximal da tíbia,
superior à linha solear. O tendão passa superolateralmente, penetrando a cápsula da articulação do joelho (Fig. 6.77),
para se inserir em uma fenda que se encontra inferior ao epicôndilo lateral do fêmur.
Sua ação é “desbloquear” a articulação do joelho, produzindo uma rotação lateral do fêmur sobre a tíbia quando a
articulação é flexionada a partir da posição totalmente estendida. O poplíteo é suprido pelo nervo tibial.

O compartimento se estende da fossa poplítea, na parte superior, até o tornozelo, na parte inferior. O gastrocnêmio e o
sóleo são responsáveis pelo volume (Fig. 6.41) e pelo contorno característicos da perna. Seu tendão comum torna-se
visível ao passar pelo tornozelo. Mais profundamente se encontram o tibial posterior e os dois flexores longos, o
flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos, cujos tendões passam distalmente no pé. A artéria tibial posterior,
suas veias acompanhantes e o nervo tibial passam distalmente entre o sóleo e os flexores longos para entrar no pé,
onde suprem as estruturas na planta.
FIG. 6.41 Dissecção por etapas exibindo as camadas musculares no terço superior da perna e a localização dos
principais nervos e vasos.
Estruturas superficiais e fáscia profunda

A veia safena parva (curta) começa na parte lateral do pé como uma continuação do arco venoso dorsal. Passando
posteriormente ao maléolo lateral (Fig. 6.42), ela sobe na linha média da panturrilha e geralmente termina
penetrando o teto fascial da fossa poplítea (Fig. 6.37). Essa veia tem comunicação frequente com a veia safena magna
e veias comunicantes (perfurantes) importantes, que penetram a fáscia profunda de revestimento para se conectar às
veias profundas da perna logo superior ao tornozelo.
FIG. 6.42 Veia safena parva e nervo sural. As veias perfurantes penetram a fáscia profunda para se unir às veias
profundas nos músculos da panturrilha.
O nervo sural é formado principalmente pelo ramo cutâneo sural medial do nervo tibial e desce da fossa poplítea
para penetrar a fáscia profunda na parte proximal da panturrilha. Aqui, ele é acompanhado pelo ramo cutâneo sural
lateral do nervo fibular comum e continua distalmente com a veia safena parva posteroinferior ao maléolo lateral
para alcançar o pé (Fig. 6.42). O nervo supre a pele nos dois terços inferiores da panturrilha e a parte lateral do
tornozelo e do pé.
A fáscia profunda é contínua proximalmente à fáscia poplítea e, distalmente, próximo do calcanhar, torna-se
espessa em dois locais. O primeiro espessamento forma uma faixa que se estende entre a tíbia e a fíbula, através da
qual passa o tendão do calcâneo separado por uma bolsa. O segundo, o retináculo dos músculos flexores, preenche a
lacuna entre o maléolo medial e a superfície medial do calcâneo, completando um túnel ósseo-ligamentar semelhante
ao túnel do carpo do pulso. Ele é a porta de entrada da planta do pé para os tendões dos músculos profundos do
compartimento e o feixe neurovascular. O nervo tibial pode ser comprimido no túnel, causando dor no calcanhar e no
pé.
Gastrocnêmio
O músculo tem as cabeças medial e lateral inseridas nos respectivos côndilos femorais. A cabeça medial é a maior e
suas fibras se estendem mais distalmente. As duas cabeças compartilham uma aponeurose comum que recobre a do
sóleo subjacente (Fig. 6.43). As fibras paralelas longas do gastrocnêmio fornecem uma grande variedade de
movimentos e são usadas principalmente durante a caminhada e a corrida. Devido às suas inserções femorais, ele é
um fraco flexor da articulação do joelho.
FIG. 6.43 Remoção da fáscia profunda revelando os músculos flexor superficial, gastrocnêmio e sóleo.
Sóleo
Este músculo está inserido na linha do músculo sóleo, na margem posterior da tíbia, onde forma um arco por toda a
face posterior da cabeça e da diáfise superior da fíbula (Figs. 6.44 e 6.45). Suas fibras multipenadas curtas estão
continuamente em ação durante a posição ereta.
FIG. 6.44 Vista posterior dos ossos da perna e do pé. O diagrama exibe as inserções dos músculos do compartimento
posterior.
FIG. 6.45 Remoção parcial das duas cabeças do gastrocnêmio revelando o sóleo e o feixe neurovascular passando
inferiormente ao arco tendíneo do músculo sóleo para entrar na perna.
As aponeuroses do gastrocnêmio e do sóleo formam o tendão do calcâneo (de Aquiles), que está inserido no terço
médio da superfície posterior do calcâneo, e, através desse tendão, os dois músculos são os principais flexores do pé
na articulação do tornozelo. O tendão, separado da parte superior do calcâneo, é facilmente palpável e é usado
clinicamente para obter o reflexo de estiramento (reflexo aquileu) (S1 e S2).
Plantar
Este músculo está inserido na extremidade inferior do fêmur, próximo da cabeça lateral do gastrocnêmio. Seu tendão
longo e fino passa ao fundo da cabeça medial do gastrocnêmio (Fig. 6.45), entre as aponeuroses do gastrocnêmio e do
sóleo, para se inserir na superfície posterior do calcâneo, medial ao tendão do calcâneo. Ele é um flexor fraco das
articulações do joelho e do tornozelo.
O gastrocnêmio, o sóleo e o plantar são supridos pelo nervo tibial na fossa poplítea (Fig. 6.40). O sóleo também é
suprido pelo nervo tibial ao passar inferiormente ao arco tendíneo do músculo sóleo.
Estruturas neurovasculares
Artéria tibial posterior
Na margem inferior do poplíteo, a artéria poplítea se divide em dois ramos terminais, a artéria tibial anterior (pág.
316) e a artéria tibial posterior. Essa última, associada com suas veias acompanhantes, passa ao fundo do arco
tendíneo do músculo sóleo e desce sobre a fáscia da perna (Fig. 6.41), entre o flexor longo dos dedos e o flexor longo
do hálux. Próximo do tornozelo, a artéria está disposta na extremidade distal da tíbia e da cápsula da articulação do
tornozelo, onde suas pulsações são facilmente sentidas. Passando inferiormente ao retináculo dos músculos flexores,
ela fornece ramos do calcâneo para os tecidos superficiais do calcanhar e posteriormente se divide nas artérias
plantares medial e lateral. Ela fornece ramos aos músculos da panturrilha e também uma grande artéria nutrícia à
diáfise da tíbia.
O ramo mais visível, a artéria fibular, surge próximo do arco tendíneo do músculo sóleo (Fig. 6.46) e passa distal e
lateralmente ao fundo do flexor longo do hálux e sobre a fáscia da perna. Ele fornece ramos musculares e um ramo
nutrício para a fíbula. A artéria fibular termina posteriormente ao maléolo lateral como ramos do calcâneo lateral,
suprindo os tecidos do calcanhar. Na parte inferior da perna, uma artéria comunicante conecta as artérias tibial
posterior e fibular.
Um ramo perfurante da artéria fibular avança para o compartimento anterior da perna através da membrana
interóssea. Quando a artéria tibial anterior é pequena, essa artéria perfurante pode substituí-la distalmente,
continuando no pé como a artéria dorsal do pé.
Nervo tibial
O nervo tibial entra no compartimento vindo da fossa poplítea, passando inferiormente ao arco tendíneo do músculo
sóleo. Em geral, a artéria tibial posterior está disposta medialmente enquanto desce pela panturrilha na fáscia
posterior da perna e na extremidade distal da tíbia (Fig. 6.46). De modo semelhante à artéria, ao entrar no pé, ele
geralmente termina inferiormente ao retináculo dos músculos flexores como dois ramos, os nervos plantares medial
e lateral. Ele supre o sóleo e os músculos profundos da perna e fornece ramos sensoriais à pele sobre o calcanhar.
Músculos profundos
Dispostos ao fundo do sóleo estão os músculos flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux e tibial posterior (Figs.
6.41 e 6.46). Proximalmente, suas inserções estão limitadas pela origem do sóleo na tíbia e na fíbula. Seus tendões
entram no pé inferiormente ao retináculo dos músculos flexores.
O flexor longo dos dedos surge da superfície posterior da tíbia (Fig. 6.44) e da fáscia que cobre o tibial posterior. No
pé, o tendão se divide em quatro ramos, que estão inseridos nas bases das falanges terminais dos dedos laterais. O
músculo flexiona os dedos do pé e auxilia na flexão plantar da articulação do tornozelo.
O flexor longo do hálux é maior do que o flexor longo dos dedos (Fig. 6.46) e tem inserções extensas na superfície
posterior da diáfise da fíbula (Fig. 6.44), no septo intermuscular posterior e na fáscia que cobre o tibial posterior. Suas
fibras musculares se estendem caracteristicamente quase até o tornozelo (Fig. 6.46) e dão lugar a um tendão que
passa inferiormente ao retináculo dos músculos flexores para se inserir na base da falange distal do hálux. Ele é um
poderoso flexor do hálux, especialmente na propulsão do pé no momento de saída durante a caminhada. A flexão
plantar na articulação do tornozelo também é auxiliada.
FIG. 6.46 Remoção do grupo flexor superficial exibindo os músculos profundos do compartimento e o principal feixe
neurovascular.
O tibial posterior é o músculo mais profundo no compartimento e está inserido na superfície posterior da tíbia
(Fig. 6.44), na superfície medial da fíbula e nos dois terços superiores da membrana interóssea. Passando sob o
retináculo dos músculos flexores, onde ele é a estrutura mais medial, o tendão entra no pé para se inserir
principalmente no túber do navicular e, por pequenos ramos, nos outros ossos tarsais. Juntamente com o tibial
anterior, sua ação proporciona a inversão do pé. Ele também é um flexor plantar (fraco) da articulação do tornozelo.
Todos os três músculos profundos da panturrilha são supridos pelo nervo tibial. Mais detalhes sobre os tendões na
planta do pé são apresentados na página 305.
Planta do Pé
A planta do pé contém a aponeurose plantar, músculos plantares intrínsecos, tendões provenientes dos músculos da
perna e vasos e nervos plantares. Os tendões, acompanhados por vasos e nervos, entram na planta ao fundo do
retináculo dos músculos flexores (Fig. 6.48) no túnel do tarso, entre a face medial do calcâneo e o maléolo medial. A
pele da planta é espessa, muito queratinizada e está unida firmemente à fáscia profunda por septos fibrosos que
atravessam e dividem a gordura subcutânea. No calcanhar, forma um coxim de gordura para suporte de peso.
Aponeurose plantar
A aponeurose plantar, uma fáscia profunda na planta que cobre a camada superficial de músculos, é especialmente
espessa na sua porção central. Posteriormente, a aponeurose está inserida nos tubérculos calcâneos medial e lateral.
Anteriormente, ela é mais ampla e se divide em cinco expansões digitais (Fig. 6.47), que estão inseridas nas bainhas
fibrosas dos flexores e nas placas metatarsais plantares (Fig. 6.96). Essas placas fornecem a aponeurose de inserção
indireta às bases de todas as falanges proximais, proporcionando um apoio importante para os arcos longitudinais do
pé (Figs. 6.98–6.102). A inflamação de uma aponeurose (fascite plantar) é uma das causas de dor no pé.
FIG. 6.47 Aponeurose plantar, fáscia profunda e nervos cutâneos revelados pela remoção da pele da planta.
Músculos e tendões
Os músculos e os tendões na planta do pé estão organizados em quatro camadas.
Músculos intrínsecos superficiais

Esta camada é composta por três músculos que abrangem o comprimento da maior parte do pé e está inserida na
superfície profunda da aponeurose plantar. O abdutor do hálux (Fig. 6.49) está disposto no lado medial do pé e surge
do tubérculo medial do calcâneo e do retináculo dos músculos flexores. Seu tendão passa para o hálux com o tendão
medial do flexor curto do hálux e se insere no lado medial da base da falange proximal. Ele é suprido pelo nervo
plantar medial.
FIG. 6.48 Tendões longos e os principais vasos e nervos do compartimento posterior da perna passando
profundamente ao retináculo dos músculos flexores para entrar na planta do pé.
FIG. 6.49 Músculos intrínsecos superficiais e nervos plantares após a remoção da fáscia profunda, de parte da
aponeurose plantar e da bainha do segundo tendão fibroso. Neste espécime, o flexor curto dos dedos tem apenas três
tendões.
O flexor curto do dedo está disposto centralmente (Fig. 6.49) e se encontra inserido no tubérculo medial do calcâneo
(Fig. 6.50). Ele tem quatro tendões que avançam para entrar nas bainhas fibrosas dos músculos flexores dos quatro
dedos laterais. Cada tendão se divide para permitir a passagem do tendão do flexor longo (Figs. 6.49 e 6.51) e
posteriormente se reúne para se inserir na superfície flexora da falange média. O flexor curto do dedo auxilia a
flexão das partes proximais dos dedos dos pés e é suprido pelo nervo plantar medial.
FIG. 6.50 Vista plantar dos ossos do pé exibindo inserções de alguns tendões longos.
FIG. 6.51 Remoção do flexor curto dos dedos revelando os nervos e as artérias plantares que entram na planta
profundamente ao abdutor do hálux.
O abdutor do dedo mínimo atravessa a margem lateral da planta (Fig. 6.49) e está inserido nos tubérculos calcâneos
medial e lateral. Ao entrar no dedo mínimo, o tendão insere-se na parte lateral da falange proximal. O músculo é
suprido pelo nervo plantar lateral.
Tendões do flexor longo e músculos intrínsecos associados

Esta camada inclui os tendões dos dois músculos flexores longos que surgem na perna, ou seja, o flexor longo do
hálux e o flexor longo dos dedos. Inseridos no tendão do flexor longo dos dedos (Fig. 6.52) estão o quadrado plantar
(flexor acessório) e os quatro lumbricais.
FIG. 6.52 Tendões do flexor longo dos dedos, do flexor longo do hálux, do quadrado plantar e dos lumbricais após a
remoção dos nervos plantares medial e lateral e dos tendões do flexor curto dos dedos.
O tendão do flexor longo do hálux forma um sulco na superfície posterior do tálus e faz uma curva anterior e
inferior para o sustentáculo do tálus e o ligamento calcaneonavicular plantar (ligamento mola). Ele passa ao fundo do
tendão do flexor longo dos dedos, no qual normalmente está inserido. O tendão do flexor longo do hálux continua
avançando inferiormente para a cabeça do primeiro metatarso, onde passa entre os ossos sesamoides nos dois
tendões do flexor curto do hálux (Fig. 6.51) e entra na bainha fibrosa do flexor do hálux para alcançar sua inserção na
base da falange distal (Fig. 6.52). As ações e a inervação do flexor longo do hálux estão descritas na página 300.
O tendão do flexor longo dos dedos avança medialmente para o sustentáculo do tálus e se divide em quatro
tendões, um para cada um dos quatro dedos laterais (Figs. 6.51 e 6.52). Cada tendão entra na sua bainha fibrosa e
atravessa o tendão do flexor curto dos dedos antes de se inserir na base da falange terminal. As ações e inervações do
flexor longo dos dedos estão descritas na página 300.
O quadrado plantar (flexor acessório) (Figs. 6.51 e 6.52) é quadrangular e está ancorado posteriormente nos
tubérculos calcâneos medial e lateral. Anteriormente, o músculo está inserido nos tendões do flexor longo dos dedos.
Ao puxar esses tendões, ele flexiona os dedos independentemente da posição do tornozelo. Seu suprimento nervoso é
proveniente do nervo plantar lateral.
Os lumbricais são quatro músculos pequenos inseridos proximalmente nos tendões do flexor longo dos dedos
(Fig. 6.52). Distalmente, cada tendão circunda o lado medial do dedo apropriado para se inserir na expansão do
extensor e na base da falange proximal. Os lumbricais estendem os quatro dedos laterais e flexionam as articulações
metatarsofalângicas. O primeiro lumbrical é suprido pelo nervo plantar medial e o restante, pelo nervo plantar
lateral.
Músculos intrínsecos profundos

Os três músculos desta camada estão localizados na parte anterior do pé (Fig. 6.53), adjacentes aos metatarsos. O
flexor curto do hálux e o adutor do hálux estão dispostos medialmente e estão inseridos no hálux, enquanto o flexor
curto do dedo mínimo está disposto lateralmente e age no dedo mínimo.
FIG. 6.53 Músculos intrínsecos profundos revelados pela remoção dos tendões do flexor longo e dos abdutores do
hálux e do dedo mínimo.
O flexor curto do hálux está disposto ao longo do lado medial do pé e se encontra inserido posteriormente no
cuboide e nos três cuneiformes. À frente de ambos os lados do tendão do flexor longo do hálux (Fig. 6.52), o músculo
dá origem a dois tendões curtos que estão dispostos inferiormente à primeira articulação metatarsofalângica. Cada
tendão contém um osso sesamoide (Figs. 6.101 e 6.102) e entra no hálux para se inserir no lado apropriado da base da
falange proximal. O flexor curto do hálux flexiona a falange proximal e é inervado pelo nervo plantar medial.
O adutor do hálux (Fig. 6.53) é composto por uma cabeça oblíqua que está inserida nas bases do segundo, terceiro e
quarto metatarsos e por uma cabeça transversal que está disposta em toda a parte anterior da planta, inserida nos
ligamentos metatarsais transversos profundos e nas três articulações metatarsofalângicas laterais. As duas cabeças
convergem e estão inseridas na parte lateral do tendão e no sesamoide do flexor curto do hálux. O adutor do hálux
auxilia o flexor curto do hálux e pode ajudar a apoiar o arco transversal do pé. Ele é suprido pelo nervo plantar
lateral. O flexor curto do dedo mínimo está disposto ao longo da superfície plantar do quinto metatarso (Fig. 6.53),
com inserção posterior na base do osso e, anteriormente, na lateral da base da falange proximal do dedo mínimo. O
músculo flexiona a falange proximal e é inervado pelo nervo plantar lateral.
Músculos interósseos e tendões do fibular longo e tibial posterior

Dispostos profundamente na planta, inseridos nos metatarsos, os três músculos interósseos plantares (Fig. 6.54) estão
conectados por cabeças únicas nas margens plantares do terceiro, quarto e quinto metatarsos. Os quatro músculos
interósseos dorsais (Fig. 6.55) são bipenados e estão inseridos nas superfícies contíguas das diáfises dos metatarsos.
Os tendões avançam dorsalmente para os ligamentos metatarsais transversos profundos e se inserem nas bases das
falanges proximais e expansões do extensor. Esses músculos são supridos pelo nervo plantar lateral. Eles ajudam na
extensão das falanges e na flexão das articulações metatarsofalângicas. Suas inserções indicam que os músculos
interósseos plantares devem aduzir e os interósseos dorsais devem abduzir os dedos dos pés, mas esses movimentos
são frequentemente mal desenvolvidos, especialmente no pé calçado.
FIG. 6.54 Músculos interósseos e arco arterial plantar expostos após a remoção do adutor do hálux.
FIG. 6.55 Face dorsal do pé exibindo os músculos interósseos dorsais após a remoção parcial do extensor curto dos
dedos. As expansões do extensor foram removidas para exibir as cápsulas articulares.
Os tendões do músculo fibular longo e do músculo tibial posterior (Fig. 6.56) passam profundamente para a sola
para alcançar suas inserções nos ossos tarsais e metatarsais. O tendão do fibular longo entra na parte lateral da
planta e é mantido em um sulco inferior ao cuboide pelo ligamento plantar longo. O tendão avança medialmente
para alcançar a face lateral da base do primeiro metatarso e cuneiforme medial adjacente (comparar com o tibial
anterior, pág. 313). O tendão do tibial posterior entra na face medial do pé ao fundo do retináculo dos músculos
flexores (Figs. 6.48 e 6.56), insere-se no túber do navicular e fornece ramos adicionais a outros ossos tarsais e às bases
dos metatarsos. Estes dois tendões podem ajudar a apoiar o arco longitudinal medial do pé. Outras ações do músculo
fibular longo e do músculo tibial posterior e suas inervações estão apresentadas nas páginas 300, 316.
FIG. 6.56 Dissecção profunda da planta para exibir o ligamento plantar longo e os tendões do fibular longo e tibial
posterior.
Profundamente ao retináculo dos músculos flexores, a artéria tibial se divide nas artérias plantares medial e lateral
(Fig. 6.51). À frente, a artéria plantar medial está disposta ao fundo dos músculos intrínsecos superficiais, emitindo
ramos superficiais plantares que passam entre o músculo abdutor do hálux e o flexor curto dos dedos, e termina
fornecendo ramos digitais para o lado medial (e ocasionalmente o lateral) do hálux. A artéria plantar lateral avança
lateralmente (Fig. 6.54) ao fundo dos músculos intrínsecos superficiais, na direção da base do quinto osso metatársico.
Aqui, a artéria se inclina medial e profundamente para formar o arco plantar, disposto sobre os músculos interósseos
e as bases dos ossos metatársicos. O ramo perfurante da artéria plantar lateral, entre o primeiro e o segundo
metatarsos, geralmente conecta o arco à artéria dorsal do pé (pág. 316). Do arco, as artérias metatarsais plantares
(Fig. 6.54) passam distalmente para os dedos dos pés, onde se dividem em ramos digitais plantares próprios. As veias
profundas acompanham as artérias plantares medial e lateral e seus ramos.
Suprimento nervoso
O ramo superficial do nervo tibial supre a pele sobre o calcanhar. Ao fundo do retináculo dos músculos flexores, o
nervo tibial se divide nos ramos medial e lateral, que suprem as respectivas faces laterais da planta do pé (Figs. 6.48 e
6.51). O nervo plantar medial acompanha a artéria correspondente e fornece ramos superficiais para os três dedos
mediais e a metade medial do quarto, incluindo os leitos ungueais. O nervo também supre o abdutor do hálux, o
flexor curto do hálux, o flexor curto dos dedos e o primeiro lumbrical.
O nervo plantar lateral acompanha a artéria correspondente (Fig. 6.51), suprindo os músculos quadrado plantar e
abdutor do dedo mínimo, fornecendo ramos superficiais para a planta do pé. Próximo da base do quinto osso
metatársico, ele se divide nos ramos superficial e profundo, que suprem os músculos remanescentes da planta do pé.
O ramo profundo acompanha o arco plantar e termina no músculo adutor do hálux. Além dos ramos musculares, o
ramo superficial também fornece ramos superficiais para a face lateral do quinto dedo e a metade lateral do quarto
dedo.

Compartimento anterior da perna e do dorso do pé
O compartimento anterior da perna contém os músculos que estendem as articulações do tornozelo e dos dedos dos
pés e tem a função de inverter o pé. Seu feixe neurovascular é composto pela artéria tibial anterior e suas veias
acompanhantes, assim como pelo nervo fibular profundo (Fig. 6.57). Os ramos cutâneos do nervo fibular superficial
também estão presentes, os nervos cutâneos dorsais medial e intermédio.
FIG. 6.57 Secção transversal da perna exibindo os compartimentos anterior e lateral e seu conteúdo. Face inferior.
No dorso do pé, estão os tendões do músculo extensor longo dos dedos, a artéria dorsal do pé, o arco venoso dorsal
e, mais lateralmente, as bainhas dos músculos extensor curto dos dedos e extensor curto do hálux. Os maléolos
medial e lateral estão dispostos nas faces laterais do tornozelo.
Estruturas superficiais
O arco venoso dorsal (Fig. 6.58) drena o sangue dos dedos e da planta do pé. Da sua extremidade medial, a veia safena
magna passa ventralmente ao maléolo medial, onde é palpável e acessível, e posteriormente sobe para a face
posteromedial do joelho. Da parte lateral do arco, a veia safena parva passa posteriormente ao maléolo lateral e sobe
para a fossa poplítea (pág. 291). O nervo safeno acompanha a veia safena magna (Fig. 6.59), suprindo a pele no lado
medial da perna e a margem medial do pé até a articulação metatarsofalângica do hálux. O nervo sural acompanha a
veia safena parva (Fig. 6.58) e supre a pele ao longo da margem lateral do pé e do dedo mínimo.
FIG. 6.58 Nervos e veias superficiais no dorso do tornozelo e do pé.
FIG. 6.59 Veias e nervos superficiais na superfície medial da perna e do pé.
O nervo fibular superficial entra no compartimento anterior da perna vindo do compartimento lateral (fibular) na
margem anterior do fibular longo (Fig. 6.60). Após penetrar a fáscia profunda, ele se divide nos ramos medial e
lateral, que suprem a pele da perna e do dorso do pé (Fig. 6.58). Ao alcançar os dedos do pé, o ramo medial supre a
face medial do hálux e as faces medial e lateral do segundo e terceiro dedos do pé, enquanto o ramo lateral inerva os
lados adjacentes do terceiro, quarto e quinto dedos. Portanto, quase a totalidade da pele dos dedos é inervada pelo
nervo fibular superficial, exceto a fenda entre o hálux, o segundo dedo do pé (suprida pelo nervo fibular profundo;
Fig. 6.58) e a face lateral do dedo mínimo (suprida pelo nervo sural).
FIG. 6.60 Músculos do compartimento anterior da perna e tendões no dorso do pé vistos após a remoção da fáscia
profunda. O retináculo extensor foi mantido.
A pele e os tecidos subcutâneos sobre a superfície anteromedial da tíbia são relativamente finos e apresentam
suprimento sanguíneo bem difundido. Como consequência, lesões nessa região são tratadas de forma relativamente
lenta. Os tecidos subcutâneos do tornozelo são um local comum para o acúmulo de fluido tecidual (edema).
Fáscia profunda
Na região do tornozelo e do pé, há um aumento da espessura da fáscia de revestimento profunda que forma o
retináculo dos músculos extensores (Fig. 6.60) que impedem o estrangulamento dos tendões extensores longos dos
dedos durante a contração muscular. Como os tendões passam inferiormente aos retináculos para alcançar o pé, eles
estão envoltos pela membrana sinovial. Por definição, são descritos os retináculos extensores superior e inferior
(Fig. 6.64). O retináculo superior forma uma banda larga que passa entre as margens anteriores da tíbia e da fíbula. O
retináculo inferior tem forma de Y, com sua haste inserida na superfície superior do calcâneo.
Músculos
Os músculos no compartimento anterior são o tibial anterior, o extensor longo do hálux, o extensor longo dos dedos e
o fibular terceiro. Todos são supridos pelo nervo fibular profundo. O músculo tibial anterior é o mais medial (Figs.
6.57 e 6.60), inserido no côndilo lateral e na superfície anterolateral da diáfise da tíbia, na membrana interóssea
adjacente e na fáscia profunda que se sobrepõe ao músculo. Distalmente, seu tendão cruza a margem anterior da
extremidade inferior da tíbia e está inserido na base do primeiro osso metatársico e na parte adjacente do primeiro
osso cuneiforme (Fig. 6.61). O músculo inverte o pé e realiza a flexão dorsal da articulação do tornozelo.
FIG. 6.61 Vista anterior dos ossos da perna e do pé exibindo as inserções musculares do compartimento anterior.
Os outros três músculos estão inseridos na margem anterior da fíbula e na membrana interóssea adjacente. O
extensor longo dos dedos (Fig. 6.57) está inserido nos três quartos proximais do osso, o fibular terceiro (quando
presente) no quarto distal e o extensor longo do hálux é sobreposto por eles medialmente ao nível da parte média da
diáfise. Além disso, o extensor longo dos dedos está inserido no septo intermuscular anterior da perna e sobrepõe-se
à fáscia profunda.
A parte proximal do extensor longo do hálux é sobreposta pelos músculos adjacentes, mas, na parte inferior da
perna, seu tendão surge lateralmente ao tendão do músculo tibial anterior. Ao descer na direção do tornozelo, o
tendão cruza lateralmente a parte medial do feixe neurovascular.
No pé, o tendão do músculo extensor longo do hálux segue para o hálux (Fig. 6.62), onde se insere na base da
falange distal. Ele é um poderoso extensor do pé e auxilia a sua inversão. Lateralmente ao extensor longo do hálux, o
ventre do músculo extensor longo dos dedos dá lugar distalmente a quatro tendões, que passam para as faces dorsais
dos quatro dedos laterais. Cada tendão forma uma expansão do músculo extensor que se divide em três ramos. O
ramo central está inserido na base da falange média, enquanto os dois ramos laterais se unem para se inserir na base
da falange distal (Fig. 6.62). O extensor longo dos dedos estende os quatro dedos laterais e realiza a flexão dorsal do
pé. O músculo fibular terceiro é uma continuação do ventre do extensor longo dos dedos. Ele está inserido na
margem lateral do quinto dedo (Fig. 6.62) e tem a função de everter o pé e realizar a flexão dorsal do tornozelo.
FIG. 6.62 Principais estruturas no dorso do tornozelo e do pé vistas após a remoção do retináculo extensor.
Os músculos do compartimento anterior da perna são ativos durante a caminhada nas fases tanto de apoio quanto
de balanço. No membro, onde há suporte de peso, eles ajudam a inclinar a perna anteriormente, enquanto o pé
permanece estável no chão. No membro que está balançando, os músculos mantêm a flexão dorsal do tornozelo,
impedindo o desequilíbrio do pé.
No dorso do pé, o extensor curto dos dedos e o extensor curto do hálux (Fig. 6.62) estão inseridos na superfície
superior do calcâneo e se sobrepõem à haste do retináculo extensor inferior. O extensor curto dos dedos dá origem a
três tendões curtos que passam profundamente aos tendões do extensor longo dos três dedos laterais (Fig. 6.62) e se
inserem nas expansões do extensor do segundo, terceiro e quarto dedos do pé. O tendão do extensor curto do hálux
está inserido na base da falange proximal do hálux. Os músculos ajudam na extensão dos dedos dos pés,
particularmente quando os extensores longos flexionam a perna anteriormente sobre o pé um pouco antes de ser
levantado do chão, durante a caminhada. O suprimento nervoso é advindo do nervo fibular profundo.
Feixe neurovascular
O feixe é composto pelo nervo fibular profundo e pela artéria tibial anterior com suas veias acompanhantes
(Fig. 6.57). A artéria, um ramo terminal da artéria poplítea (pág. 299), alcança o compartimento anterior após a
passagem pela membrana interóssea (Figs. 6.76 e 6.83). Posteriormente, ela desce pela superfície anterior da
membrana (Fig. 6.63) e no tornozelo está disposta no meio entre os dois maléolos. Ela continua distalmente como a
artéria dorsal do pé na margem lateral do tendão do extensor longo do hálux (Fig. 6.62), onde suas pulsações são
palpáveis no pé.
FIG. 6.63 Nervo fibular comum, seus ramos e a artéria tibial anterior vistos após a dissecção profunda de ambos os
compartimentos.
Na extremidade proximal do primeiro espaço intermetatarsal, a artéria dorsal do pé fornece um ramo profundo
que passa entre as duas cabeças do primeiro músculo interósseo dorsal para juntar-se ao arco plantar (pág. 309). Esse
arranjo fornece uma anastomose entre as artérias tibiais anterior e posterior. A artéria dorsal do pé termina como a
primeira artéria metatarsal dorsal, suprindo o hálux e a margem adjacente do segundo dedo do pé e a artéria
arqueada. Ela faz uma curva lateral e ao redor dos tendões extensores, entre as bases dos metatarsos, e fornece
artérias metatarsais que se dividem para suprir as margens adjacentes dos três dedos remanescentes.
O nervo fibular profundo, um ramo terminal do nervo fibular comum, circunda o colo da fíbula profundamente ao
músculo fibular longo (Fig. 6.63). O nervo acompanha os vasos tibiais anteriores no pé e supre todos os músculos no
compartimento anterior. No pé, o nervo está próximo da artéria dorsal do pé, geralmente disposto lateralmente à
artéria, mas algumas vezes é medial a ela (Fig. 6.62). Ele fornece um ramo para o músculo extensor dos dedos, o
extensor curto do hálux e as articulações tarsais e termina suprindo o tecido cutâneo entre o hálux e o segundo dedo
do pé (Fig. 6.62).
Compartimento lateral da perna

O compartimento lateral (fibular) da perna se estende desde a cabeça da fíbula, na parte superior, até o maléolo
lateral, na parte inferior. Seu principal conteúdo são os músculos fibular longo e fibular curto (Fig. 6.64). O músculo
fibular longo está inserido no dois terços superiores da superfície lateral da fíbula e o músculo fibular curto, nos dois
terços inferiores, com o curto sendo o mais anterior. Ambos os músculos estão inseridos nos dois septos
intermusculares e na fáscia profunda sobreposta (Fig. 6.57). Ao alcançar o tornozelo, os tendões passam
posteroinferiormente ao maléolo lateral, contidos pelos retináculos fibulares superior e inferior e circundados pela
membrana sinovial (Fig. 6.64). O tendão do fibular curto avança superiormente a tróclea fibular do calcâneo para se
inserir na base do quinto metatarso. O tendão do fibular longo avança inferiormente a tróclea fibular e faz uma
curva medial para a planta do pé, onde está disposto em um sulco no osso cuboide (Fig. 6.65). Ele está inserido na
parte lateral da base do primeiro metatarso e no primeiro cuneiforme adjacente.
FIG. 6.64 Face lateral da perna e do pé exibindo os fibulares longo e curto.

FIG. 6.65 Vista lateral dos ossos da perna e do pé exibindo as inserções musculares do compartimento lateral.
Os fibulares longo e curto são evertores do pé e flexores plantares fracos da articulação do tornozelo. Seu
suprimento nervoso provém do nervo fibular superficial, um ramo terminal do nervo fibular comum que entra no
compartimento lateral, circundando o colo da fíbula. Aqui ele é palpável e às vezes pode ser comprimido.
Os ramos da artéria fibular, que surge da artéria tibial posterior (pág. 299), penetram o septo intermuscular
posterior para suprir os músculos fibulares longo e curto.
A articulação do quadril é uma articulação sinovial do tipo esferóidea entre a cabeça do fêmur e o acetábulo do osso
do quadril (Fig. 6.66).
FIG. 6.66 As superfícies da articulação do quadril são compostas pelo acetábulo do osso do quadril e pela cabeça do
fêmur.
A cabeça femoral, coberta por cartilagem hialina, forma dois terços de uma esfera e tem uma fenda central (fóvea;
Fig. 6.66), servindo como base de inserção para o ligamento redondo. A cabeça transpõe o colo do fêmur, cuja base
está em contato com o lado medial do trocânter maior. O acetábulo é uma cavidade articular profunda com uma área
articular em forma de C recoberta por cartilagem hialina e uma área não articular preenchida com gordura (fossa
acetabular); as margens servem como base de inserção para a base do ligamento redondo (Fig. 6.67). O acetábulo é
deficiente inferiormente na fossa acetabular (Fig. 6.66), onde os vasos sanguíneos, unidos pelo ligamento transverso
do acetábulo, entram na articulação. Um lábio (lábrum) fibrocartilaginoso, inserido nas margens do acetábulo e no
ligamento transverso, ajuda a aprofundar a cavidade.
FIG. 6.67 Características internas reveladas pela desarticulação da articulação após o corte dos ligamentos e da
cápsula articular.
Cápsula
Medialmente, a cápsula fibrosa está inserida na margem externa do lábio; lateralmente, a cápsula está inserida na
linha intertrocantérica (Figs. 6.66 e 6.68), na raiz do colo do fêmur e na diáfise femoral, logo superior ao trocânter
menor. Da inserção femoral na cápsula, as fibras retinaculares derivadas da parte profunda da cápsula (Fig. 6.67)
refletem-se medialmente ao longo do colo até as margens da cabeça. Posteriormente, a linha de inserção da cápsula é
tal que apenas a metade superior (medial) do colo do fêmur está disposta dentro da articulação.
Ligamentos
Os ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral são espessamentos capsulares que descem lateralmente em
espiral do osso do quadril até o fêmur. O ligamento iliofemoral forte (Fig. 6.68) tem a forma de Y invertido, com a
haste inserida na espinha ilíaca anteroinferior e os membros nas extremidades superior e inferior da linha
intertrocantérica.
FIG. 6.68 Superfície anterior da cápsula articular, seus ligamentos associados e relações imediatas.
O ligamento pubofemoral (Fig. 6.68) passa da eminência iliopúbica até o colo do fêmur, logo superiormente ao
trocânter menor. O ligamento isquiofemoral está disposto posteriormente (Fig. 6.70) e alcança a raiz do trocânter
maior.
Dentro da articulação, há o ligamento da cabeça do fêmur (Figs. 6.67 e 6.69), que tem a forma de um cone achatado,
com a base inserida nas margens da fossa acetabular e do ligamento transverso do acetábulo e o ápice na fóvea da
cabeça do fêmur.
FIG. 6.69 Cápsula articular aberta anteriormente para exibir o interior da articulação. O fêmur foi abduzido e girado
externamente.

A membrana sinovial está alinhada ao interior da cápsula e às superfícies não articulares da articulação, reveste o
ligamento da cabeça do fêmur e está refletida nas fibras retinaculares e no colo do fêmur até a cabeça. O tendão do
iliopsoas e a face anterior da cápsula são separados por uma grande bolsa sinovial (Fig. 6.68), que geralmente está em
comunicação com a cavidade articular.
O tendão do obturador externo está separado da cápsula por uma bolsa menor, que também pode se comunicar
com a articulação.
Movimentos
A articulação do quadril é multiaxial e permite flexão, extensão, abdução, adução, circundução e rotação medial e
lateral.
A flexão é produzida pelo músculo iliopsoas, auxiliada pelos músculos sartório, reto femoral e pectíneo. O glúteo
máximo e os isquiotibiais são músculos extensores. Os músculos abdutores do quadril incluem os glúteos médio e
mínimo, enquanto a adução é produzida pelos adutores longo, curto e magno, o pectíneo e o grácil. A rotação medial
é produzida pelos músculos iliopsoas, tensor da fáscia lata e pelas fibras anteriores dos músculos glúteos mínimo e
médio. A rotação lateral é produzida pelos músculos piriforme, quadrado femoral, obturadores externo e interno e o
gêmeo.
Estabilidade
A articulação do quadril é muito estável, em grande parte devido à sua morfologia óssea e ao ajuste profundo da
cabeça do fêmur no acetábulo. Outros fatores importantes incluem os ligamentos e o tônus dos músculos que cruzam
a articulação. Os ligamentos iliofemoral, pubofemoral e isquiofemoral limitam a extensão e a rotação medial. O
ligamento iliofemoral, em particular, impede a hiperextensão, especialmente na postura ereta, quando o peso
corporal atua posteriormente ao eixo transversal da articulação do quadril e inclina a pelve para trás. O ligamento da
cabeça do fêmur limita a adução do quadril.
Relações
A articulação está posicionada profundamente atrás do ponto médio do ligamento inguinal. Lateralmente, o trocânter
maior cobre o colo do fêmur e é palpável na lateral da coxa. Medialmente, apenas o osso fino da fossa acetabular
(Figs. 6.71 e 6.72) separa a cabeça do fêmur das estruturas dentro da pelve, que se tornam vulneráveis após a fratura
acetabular acompanhada pelo deslocamento medial da cabeça do fêmur. Posteriormente há as estruturas da região
glútea (Fig. 6.70), incluindo o nervo isquiático, que podem ser lesionadas em uma luxação posterior. Anteriormente, a
articulação é coberta pelo iliopsoas, pelos vasos e pelo nervo femorais. Os músculos obturador externo e adutores
estão dispostos inferiormente (Fig. 6.72), enquanto na parte superior estão os glúteos médio e mínimo.
FIG. 6.70 Superfície posterior da cápsula articular, ligamento isquiofemoral e relações próximas.
FIG. 6.71 Secção transversal da articulação do quadril exibindo suas relações. Face superior. (Comparar com a
Fig. 5.42.).
FIG. 6.72 Secção coronal da articulação do quadril exibindo suas relações.
O suprimento arterial da articulação do quadril, especialmente o da cabeça e o do colo do fêmur, é de grande
importância clínica. A articulação recebe ramos da artéria obturatória, das artérias glúteas superior e inferior, assim
como das artérias femorais circunflexas medial e lateral, diretamente ou através da anastomose trocantérica que elas
formam. Dessa anastomose (Fig. 6.70), as artérias nutrícias passam pelas fibras retinaculares para entrar no forame
na parte superior do colo do fêmur e terminam na cabeça. Como apenas a metade superior do colo é coberta
posteriormente pela cápsula articular, fraturas neste local podem ser classificadas como intracapsulares ou
extracapsulares. As fraturas intracapsulares que rompem as fibras retinaculares podem privar a cabeça do fêmur de
grande parte do seu suprimento sanguíneo, resultando em necrose avascular. O suprimento sanguíneo adicional vem
de um ramo da artéria obturatória transportada do ligamento da cabeça do fêmur para a cabeça femoral e de um dos
ramos perfurantes da artéria femoral profunda através de uma artéria nutrícia que entra na diáfise para suprir o
colo e a cabeça do fêmur.
Suprimento nervoso
Os nervos para a articulação incluem o nervo para o reto femoral do nervo femoral, os ramos da divisão anterior do
nervo obturatório e o nervo para o quadrado femoral do plexo sacral.
A articulação do joelho é uma articulação sinovial entre a extremidade distal do fêmur, a extremidade proximal da
tíbia e a face posterior da patela (Fig. 6.73). Ela é uma articulação em dobradiça, com uma ampla variedade de flexão,
extensão e rotação lateral e medial limitada. A articulação é relativamente superficial nas faces anterior, medial e
lateral, onde algumas de suas características ósseas são palpáveis. Posteriormente, a articulação é inacessível,
posicionada profundamente no assoalho da fossa poplítea (Fig. 6.74).
FIG. 6.73 Superfícies articulares da patela, do fêmur e da tíbia.
FIG. 6.74 Secção sagital da articulação do joelho exibindo as relações e as superfícies articulares.
Anteriormente, o ligamento patelar (Fig. 6.75) passa do ápice da patela para o tubérculo do trato iliotibial. Ele é
facilmente palpável e é usado clinicamente para o reflexo de estiramento (reflexo patelar, L3 e L4).
Os côndilos medial e lateral do fêmur têm superfícies articulares, cobertas por cartilagem hialina, que se estendem
sobre suas faces inferior e posterior e se articulam com os respectivos côndilos sobre a tíbia (Fig. 6.73). Na frente do
fêmur, há a superfície articular da patela, enquanto posteriormente há uma fossa intercondilar que separa os dois
côndilos. As áreas articulares denominadas áreas intercondilares anterior e posterior estão sobre os côndilos tibiais e
são separadas pela eminência intercondilar, com a área articular lateral achatada e menor do que a área medial
(Fig. 6.73).
Cápsula
A cápsula é fina anterior e posteriormente, mas é reforçada nas laterais por fortes ligamentos colaterais. Nas laterais
do fêmur, a inserção da cápsula se estende até o epicôndilo. Posteriormente, ela está inserida ao longo das margens
superiores dos côndilos (Figs. 6.76 e 6.78) e da linha intercondilar, enquanto anteriormente ela se estende
proximalmente (Figs. 6.75) para acomodar a membrana sinovial que forma a bolsa suprapatelar.
FIG. 6.75 Dissecção superficial da face anterior para exibir o ligamento patelar, a cápsula e os ligamentos colaterais.
Nas laterais da tíbia, a cápsula está inserida próximo das margens articulares. Essas partes da cápsula nas laterais
da articulação, que ancoram frouxamente as margens externas dos meniscos à tíbia, são chamadas de ligamentos
coronários. Posteriormente, a inserção capsular se inclina para baixo para incluir a parte posterior da área
intercondilar, enquanto na parte anterior a inserção desvia-se inferiormente até o tubérculo do trato iliotibial. Na
patela, a cápsula está inserida próximo das margens articulares.
Posteriormente, parte da inserção do semimembranáceo forma o ligamento poplíteo oblíquo, que passa
superolateralmente (Figs. 6.76 e 6.77), reforçando a cápsula. Onde a parte posterior da cápsula é penetrada pelo
poplíteo, ela se torna espessa para formar o ligamento arqueado (poplíteo arqueado) (Fig. 6.76).
FIG. 6.76 Face posterior da articulação exibindo a cápsula, o poplíteo e a inserção do semimembranáceo.
FIG. 6.77 Remoção parcial da cápsula para revelar os ligamentos meniscofemoral e cruzado posterior e o tendão do
poplíteo.
Ligamentos colaterais
No lado medial da articulação, o ligamento colateral tibial (Fig. 6.79) se amplia enquanto desce do epicôndilo femoral
medial até a parte superior da superfície subcutânea da tíbia. Sua face profunda está inserida na margem externa do
menisco medial (Fig. 6.78), que diminui a mobilidade do menisco, tornando-o mais suscetível ao rompimento. Na
lateral, o ligamento colateral fibular (Fig. 6.80) desce do epicôndilo lateral do fêmur até o processo estiloide e a cabeça
da fíbula, separado do menisco lateral pelo tendão do músculo poplíteo (Fig. 6.78).
FIG. 6.78 A parte posterior da cápsula foi removida para exibir os ligamentos cruzados e os meniscos.
FIG. 6.79 Dissecção superficial da face medial exibindo o ligamento colateral tibial, a cápsula e as inserções do
sartório, do grácil e do semitendíneo.
FIG. 6.80 Face lateral da articulação exibindo o ligamento colateral e o menisco revelados pela remoção de parte da
cápsula.
Ligamentos intracapsulares
Os ligamentos intracapsulares compõem os ligamentos cruzados anterior e posterior, assim como o ligamento
meniscofemoral.
Os ligamentos cruzados (Fig. 6.78) são nomeados de acordo com sua inserção na eminência intercondilar da tíbia
(Fig. 6.82). O ligamento cruzado anterior passa superior, posterior e lateralmente para se inserir na superfície medial
do côndilo lateral do fêmur.
O ligamento cruzado posterior passa superior e anteromedialmente (Fig. 6.78) para se inserir na superfície lateral
do côndilo femoral medial. O ligamento meniscofemoral é adjacente ao ligamento cruzado posterior (Fig. 6.77) e está
inserido na margem posterior do menisco lateral, próximo da inserção femoral do ligamento cruzado posterior. Ele
estabiliza o menisco durante a rotação do fêmur na tíbia. Embora dentro da cápsula, os ligamentos cruzado posterior
e meniscofemoral são cobertos por reflexos da membrana sinovial e, portanto, não estão dentro da cavidade sinovial.
Meniscos
Os meniscos medial e lateral têm forma de C (Fig. 6.82), com suas extremidades anterior e posterior inseridas na
eminência intercondilar da tíbia e suas margens externas, na cápsula da articulação (ligamentos coronarianos). Os
meniscos diferem em tamanho e forma, sendo o medial mais estreito, embora ligeiramente maior, de modo que suas
extremidades envolvem as do menisco lateral. Além disso, o medial está inserido no ligamento colateral medial e na
secção transversal é mais profundo do que o menisco lateral. Um ligamento transverso (Fig. 6.82) conecta a
extremidade anterior do menisco medial com a face anterior do menisco lateral.
Coxim de gordura infrapatelar

Profundamente ao ligamento patelar há uma quantidade de gordura (Fig. 6.74) que protrai a membrana sinovial para
o interior da articulação. As pregas da membrana sinovial, pregas alares (Fig. 6.81), estendem-se em ambos os lados
do coxim principal. Outra prega, o ligamento mucoso, está disposta na linha média entre a parte anterior da fossa
intercondilar e a margem inferior da patela.
FIG. 6.81 Interior da articulação revelado pela abertura anterior da cápsula e pela reflexão da patela na parte de baixo.
FIG. 6.82 Desarticulação da articulação revelando os meniscos e as inserções dos ligamentos cruzados.

A membrana sinovial alinha o interior da cápsula, mas não cobre os meniscos. Sobre o fêmur, ela está inserida nas
margens da fossa intercondilar e cobre a parte ventral e as laterais dos ligamentos cruzados. A membrana sinovial
também cobre o coxim infrapatelar e o tendão do musculo poplíteo.
A bolsa suprapatelar (Fig. 6.81; Fig. 6.74) é uma bolsa grande de membrana sinovial que passa a um palmo de
distância da margem superior da patela, profundamente ao quadríceps. Parte do vasto intermédio está inserida nela.
Como a bolsa é contínua à cavidade sinovial da articulação, ela fornece uma via para injetar ou retirar fluidos da
articulação. Após lesões na articulação, o fluido se acumula (efusão) na bolsa suprapatelar, causando aumento típico
ao redor do joelho e da base da patela para o teste de reflexo patelar. Várias outras bolsas estão dispostas próximo da
articulação do joelho e podem aumentar, causando inchaço. As bolsas entre a cápsula e as duas cabeças do
gastrocnêmio geralmente se comunicam com a articulação do joelho, enquanto aquela localizada inferiormente à
cabeça medial também pode se comunicar com a bolsa semimembranosa sobreposta. Outras bolsas que não se
comunicam com a articulação são as bolsas pré-patelar e infrapatelar abaixo da pele, que cobrem a patela e o
ligamento patelar, respectivamente. Essas também podem aumentar.
Poplíteo
Da sua inserção tibial, o poplíteo passa superior e lateralmente (Fig. 6.76), penetrando a face posterior da cápsula da
articulação do joelho, profundamente ao ligamento arqueado. Dentro da articulação, seu tendão, coberto pela
membrana sinovial, está inserido na margem posterior do menisco lateral e no fêmur (Fig. 6.77), imediatamente
inferior ao epicôndilo lateral. O poplíteo é suprido pelo nervo tibial e suas ações são consideradas a seguir.
Movimentos
Os principais movimentos da articulação do joelho são a flexão e a extensão. A flexão é produzida principalmente
pelos isquiotibiais (semimembranáceo, semitendíneo e bíceps) assistidos pelas duas cabeças do gastrocnêmio. A
extensão é produzida pelo quadríceps femoral, agindo através do ligamento patelar. O glúteo máximo, agindo através
do trato iliotibial, mantém a estabilidade do joelho na posição estendida.
Devido à forma das superfícies articulares, o fêmur gira medialmente durante os estágios posteriores da extensão.
O côndilo lateral e o menisco (movendo-se simultaneamente devido ao ligamento meniscofemoral) deslizam
ventralmente sobre o côndilo lateral da tíbia, enquanto o côndilo medial completa seu movimento de extensão sobre
o menisco medial. A extensão completa é alcançada com a conclusão da rotação medial e o movimento adicional é
evitado pela tensão nos ligamentos colateral tibial e poplíteo oblíquo posteriormente.
Durante os estágios iniciais da flexão, a rotação lateral do fêmur sobre a tíbia é produzida pelo músculo poplíteo,
que também puxa posteriormente o menisco lateral. Durante a flexão e a extensão, a patela desliza sobre a superfície
patelar do fêmur.
Uma pequena rotação ativa da tíbia sobre o fêmur pode ocorrer quando o joelho está em uma posição flexionada,
mas sem suporte de peso. O sartório, o grácil e o semitendíneo giram medialmente, enquanto o bíceps femoral gira
lateralmente.
Estabilidade
A articulação do joelho é muito estável. Os fatores mais importantes são o tônus muscular, especialmente no
quadríceps e nos ligamentos. Os ligamentos cruzados estabilizam o fêmur na tíbia, impedindo o movimento
anteroposterior excessivo. Os ligamentos colaterais auxiliam a estabilidade medial e lateral, enquanto o trato
iliotibial estabiliza o joelho durante a extensão. Todos esses ligamentos, juntamente com o ligamento oblíquo, evitam
a hiperextensão. As lesões dos ligamentos cruzado e colateral, juntamente com rompimentos meniscais, geralmente
ocorrem nos esportes, particularmente após movimentos de torção, durante os quais o pé está ancorado no chão.
Devido à angulação do fêmur em relação à tíbia, a contração do quadríceps femoral tende a deslocar lateralmente a
patela. Esse deslocamento é evitado primeiramente pelas fibras do vasto medial, que estão inseridas na margem
medial da patela e cuja contração ativa resiste ao movimento lateral da patela, e, em segundo lugar, pelos grandes
tamanho e proeminência do côndilo femoral lateral, tornando o movimento lateral da patela mecanicamente difícil.
Ocasionalmente, o côndilo femoral lateral não se desenvolve de modo normal, resultando na instabilidade patelar.
Inervação
Os ramos dos nervos femoral, obturatório e isquiático suprem a articulação, sendo as fibras sensoriais do nervo
femoral que seguem com os ramos até o vasto e o sartório. Os ramos articulares (geniculares) das divisões do fibular
comum, tibial do nervo isquiático, juntamente com as fibras da divisão posterior do nervo obturatório, também
suprem a articulação.
A articulação do joelho recebe suprimento sanguíneo da anastomose extensa articular (genicular), derivada
principalmente dos ramos das artérias poplítea e tibiais anterior e posterior (Fig. 1.27). A luxação do joelho pode
danificar a artéria poplítea e comprometer seriamente o suprimento sanguíneo para a perna e o pé. Ela também pode
lesionar os nervos tibial e fibular comum, causando perda de sensação e movimento inferior ao nível do joelho.
A tíbia e a fíbula se articulam nas articulações tibiofibulares proximal e distal e também são conectadas por uma
membrana interóssea (Fig. 6.83) que une as margens interósseas dos ossos e separa os compartimentos flexor e
extensor da perna.
FIG. 6.83 Vista posterior da tíbia e da fíbula para exibir as articulações tibiofibulares e a membrana interóssea. A parte
inferior do ligamento tibiofibular foi removida.
A articulação tibiofibular proximal é uma articulação sinovial plana entre o côndilo lateral da tíbia e a cabeça da
fíbula e é suprida pelo nervo fibular comum. A cápsula é reforçada pelos ligamentos anterior e posterior e a cavidade
sinovial não se comunica com a articulação do joelho.
As superfícies triangulares opostas nas extremidades inferiores da tíbia e da fíbula são unidas por um ligamento
interósseo, formando a articulação tibiofibular distal fibrosa, que é reforçada pelos ligamentos tibiofibular anterior e
posterior. O ligamento transverso, uma extensão inferior do ligamento posterior, contribui para a cavidade articular
da articulação do tornozelo (Fig. 6.85), que se estende frequentemente por uma curta distância entre a tíbia e a fíbula.
O tornozelo é estabilizado pelos ligamentos da articulação tibiofibular distal, que impedem a separação dos maléolos.
A inervação ocorre pelos nervos tibial e fibular profundo.
Poucos movimentos ocorrem nas articulações tibiofibulares, mas uma pequena rotação da fíbula pode acompanhar
a flexão e a extensão do tornozelo.
A articulação do tornozelo é uma articulação sinovial em dobradiça entre as extremidades inferiores da tíbia e da
fíbula e a parte superior do tálus (Fig. 6.84); todas as superfícies articulares são cobertas por cartilagem hialina. A
superfície articular proximal é composta pela extremidade distal da tíbia e pelos maléolos medial e lateral, que juntos
formam uma cavidade articular profunda (Fig. 6.85), concluída posteriormente pelo ligamento tibiofibular posterior
(Fig. 6.85). A cavidade articular é mais larga na parte anterior do que posterior e é completamente congruente à parte
superior do tálus, que é reciprocamente cuneiforme (Figs. 6.84 e 6.86). A superfície articular na lateral do tálus é
maior do que a do lado medial.
FIG. 6.84 Ossos da articulação do tornozelo exibindo suas superfícies articulares
FIG. 6.85 Vista oblíqua inferior da cavidade articular cuneiforme da articulação do tornozelo.
Cápsula e membrana sinovial

A cápsula fibrosa está inserida nas margens das superfícies articulares, mas anteriormente avança para o colo do
tálus (Fig. 6.86). A cápsula é fina anterior e posteriormente, mas é reforçada nas laterais pelos ligamentos. A
membrana sinovial reveste a cápsula internamente e cobre a parte intracapsular do colo do tálus.
FIG. 6.86 Vista anterior da articulação do tornozelo exibindo as superfícies articulares.
Ligamentos
O ligamento tibiofibular posterior abrange a lacuna entre as extremidades distais da tíbia e da fíbula, contribuindo
posteriormente para a cavidade articular (Fig. 6.85). Há dois ligamentos colaterais. O ligamento medial (deltoide)
(Fig. 6.89) está inserido por seu ápice na ponta do maléolo medial. Suas fibras mais profundas descem para a margem
da superfície articular do lado medial do tálus e suas fibras superficiais estão inseridas no túber do navicular, na
margem medial do ligamento calcaneonavicular plantar e no sustentáculo do tálus.
O ligamento lateral possui três componentes: os ligamentos talofibular anterior e posterior, assim como o
calcaneofibular (Figs. 6.87 e 6.88). Todos estão inseridos no maléolo lateral. O ligamento talofibular anterior avança
para a face lateral do colo do tálus; o ligamento talofibular posterior medial, para o tubérculo posterior do tálus; e o
calcaneofibular, inferoposteriormente para a face lateral do calcâneo. Rompimentos dos ligamentos colaterais medial
e/ou lateral ocorrem com fraturas de um ou ambos os maléolos. Eles são conhecidos pelo termo clínico de fratura de
Pott.
FIG. 6.87 Face lateral da articulação exibindo o ligamento colateral lateral.

FIG. 6.88 Vista posterior da articulação do tornozelo exibindo a superfície articular do tálus após a remoção da cápsula.
Movimentos
Somente a extensão (flexão dorsal) e a flexão (flexão plantar) ocorrem na articulação do tornozelo, em torno de um
eixo transversal entre os maléolos. A flexão plantar é produzida pelo sóleo e pelo gastrocnêmio, assistida pelo tibial
posterior, pelo flexor longo do hálux, pelo flexor ‘ longo dos dedos e pelos fibulares longo e curto. A extensão (flexão
dorsal) é produzida pelo tibial anterior, pelo extensor longo do hálux, pelo extensor longo dos dedos e pelo fibular
terceiro.
Estabilidade
A articulação é muito estável devido à forma de cunha das superfícies da articulação e aos ligamentos colaterais
fortes. Durante a posição ereta e a caminhada, o peso corporal tende a deslocar a cavidade tibiofibular ventralmente
para tornar-se intimamente compactado contra a maior parte anterior do tálus, o que aumenta ainda mais a
estabilidade durante a flexão dorsal. O deslocamento frontal excessivo da tíbia e da fíbula no tálus é evitado pelas
fibras posteriores do ligamento medial (deltoide) e pelos ligamentos calcaneofibular e talofibular posterior. No
entanto, na flexão plantar, a parte estreita do tálus se articula com a maior parte anterior da cavidade articular,
permitindo algum movimento lateral. Nessa posição, a inversão forçada do pé pode danificar o ligamento talofibular
anterior, uma forma de entorse no tornozelo.
Suprimentos sanguíneo e nervoso

Os ramos das artérias tibiais anterior e posterior, incluindo a fibular, anastomosam-se ao nível dos maléolos e suprem
a articulação. A inervação é advinda dos nervos tibial e fibular profundo.
Relações
As faces laterais da articulação, os maléolos ósseos, são superficiais (Fig. 6.90) e facilmente palpáveis. Passando pela
via subcutânea, ventralmente à articulação, estão os ramos do nervo fibular superficial e, anteriormente ao maléolo
medial, o nervo safeno e a veia safena magna. Em um plano mais profundo estão os tendões dos músculos tibial
anterior e extensor longo do hálux, a artéria dorsal do pé, o nervo fibular profundo e os tendões dos músculos
extensor longo dos dedos e fibular terceiro (Fig. 6.91).
FIG. 6.89 Ligamento (parte superficial) medial (deltoide) da articulação do tornozelo.

FIG. 6.90 Secção coronal das articulações do tornozelo e talocalcânea exibindo suas relações.
FIG. 6.91 Secção transversal imediatamente acima da cavidade da articulação do tornozelo exibindo suas relações.
Posteriormente, o tendão do calcâneo (de Aquiles) está disposto em separado da cápsula articular por uma bolsa e
um coxim de gordura. Posteriormente ao maléolo medial estão os tendões do tibial posterior, do flexor longo dos
dedos e do flexor longo do hálux (Fig. 6.90), acompanhados pelo nervo tibial e pela artéria tibial posterior (Fig. 6.91).
Passando inferiormente ao maléolo medial, eles entram no pé abaixo do retináculo dos músculos flexores. Passando
superficial e posteriormente ao maléolo lateral, estão a veia safena parva e o nervo sural e, mais profundamente, os
tendões dos fibulares longo e curto (Fig. 6.91).
Essas articulações incluem aquelas entre os ossos tarsais, metatarsos e falanges. Elas são todas sinoviais e têm formas
relacionadas aos seus movimentos.
Articulações tarsais
Embora as articulações do tarso sejam articulações entre ossos individuais, elas geralmente são classificadas em
grupos de acordo com suas localizações (Fig. 6.92). O grupo tarsal posterior envolve o tálus e o calcâneo; as
mediotársicas estão entre o tálus e o navicular no lado medial do pé e entre o calcâneo e o cuboide na face lateral; o
grupo tarsal anterior inclui o navicular, três cuneiformes e o cuboide. Todas essas articulações são extremamente
estáveis.
FIG. 6.92 Secções em dois planos diferentes do tornozelo e do pé exibindo as articulações do tornozelo e tarsal.
Articulação talocalcânea
Há duas articulações entre o tálus e o calcâneo, cada uma com uma cavidade sinovial separada. Posteriormente, é
uma articulação em sela entre a superfície convexa no terço médio do calcâneo e a superfície côncava
reciprocamente no corpo do tálus (Fig. 6.93). Anteriormente, duas pequenas faces articulares planas na parte anterior
do calcâneo, incluindo o sustentáculo do tálus, articulam-se com as faces correspondentes abaixo da cabeça do tálus
(Fig. 6.93).
FIG. 6.93 Articulações talocalcânea e talonavicular. O tálus foi desarticulado e invertido.
Articulação talonavicular
A cabeça do tálus forma uma articulação do tipo esferóidea com a superfície posterior do navicular. Essa articulação
compartilha uma cavidade sinovial comum com a parte anterior da articulação talocalcânea. A articulação
combinada, que envolve a cabeça do tálus, é denominada articulação talocalcaneonavicular. As articulações
talocalcânea posterior e talocalcaneonavicular formam a articulação subtalar.
Articulação calcaneocuboide
Nesta articulação plana, a superfície anterior plana do calcâneo se articula com a superfície posterior do cuboide
(Fig. 6.92).
Outras articulações tarsais

As articulações planas ocorrem entre as superfícies opostas do navicular, os três cuneiformes e o cuboide (Fig. 6.92) e
suas cavidades sinoviais se comunicam livremente.
Cápsulas e ligamentos
As cápsulas fibrosas estão inseridas ao redor das margens das superfícies articulares. Os ligamentos curtos no dorso
das articulações (Fig. 6.93) reforçam as cápsulas e, juntamente com os ligamentos interósseos (Fig. 6.92), mantêm as
superfícies articulares proximalmente opostas. O forte ligamento talocalcâneo interósseo (Fig. 6.93) no seio társico
une o tálus e o calcâneo. A haste do ligamento bifurcado está inserida na parte anterior do calcâneo e suas extensões,
no navicular e no cuboide. Inferiormente ao tarso, os ligamentos plantares longo e curto (Fig. 6.56) unem as
superfícies plantares do calcâneo e do cuboide. O ligamento calcaneonavicular plantar (mola) (Fig. 6.93) une o
navicular e o sustentáculo do tálus, apoiando a cabeça do tálus e completando a cavidade articular através da qual a
cabeça se articula com o navicular e o calcâneo.
Movimentos
A maioria da mobilidade das articulações tarsais é advinda da articulação talocalcaneonavicular. Sua forma do tipo
esferóidea permite a rotação em torno de um eixo oblíquo, que passa superior, ventral e medialmente ao colo e à
cabeça do tálus. Essa rotação, juntamente com os movimentos de deslizamento das outras articulações tarsais,
permite que a parte anterior do pé realize um movimento de torção em relação à parte posterior. Esses movimentos
de torção envolvem levantar a margem medial ou lateral do pé. O levantamento da margem medial é chamado
inversão e é produzido pelos tibiais anterior e posterior, assistidos pelo extensor longo do hálux. O levantamento da
margem lateral é chamado eversão e é produzido pelos fibulares longo, curto e terceiro.
Devido ao eixo oblíquo da articulação talocalcaneonavicular, a inversão é sempre acompanhada pela flexão plantar
e pela adução do pé, enquanto a eversão é acompanhada pela flexão dorsal e pela abdução. Esses movimentos
adicionais podem ser compensados por movimentos simultâneos em outras articulações. Assim, a flexão plantar que
acompanha a inversão pode ser compensada por uma pequena flexão dorsal na articulação do tornozelo, enquanto a
adução pode ser compensada pela rotação lateral da perna nas articulações do joelho e do quadril.
Inervação
As articulações tarsais são inervadas pelos ramos dos nervos plantares medial e lateral e do nervo fibular profundo.
Articulações tarsometatarsais e intermetatarsais

São articulações planas onde as bases do quarto e quinto metatarsos se articulam com o cuboide, enquanto as bases
do primeiro, segundo e terceiro metatarsos se articulam com os respectivos cuneiformes (Fig. 6.94). Os ligamentos
dorsal, plantar e interósseo reforçam as cápsulas articulares. Essas articulações permitem movimentos de
deslizamento durante alterações na altura dos arcos. A inervação provém dos nervos plantar e fibular profundo.
FIG. 6.94 Radiografia de um pé jovem exibindo as articulações e ossos tarsais.
Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas

Em cada uma das articulações metatarsofalângicas tipo esferóidea, a cabeça do metatarso se articula com a base da
falange proximal e a placa plantar fibrocartilaginosa associada (Figs. 6.95 e 6.96). Uma cápsula que delimita as
superfícies articulares é reforçada nas laterais por um ligamento colateral e dorsalmente pela expansão do músculo
extensor. Os principais movimentos são a flexão e a extensão, com mínimas abdução ou adução. A primeira
articulação metatarsofalângica é especialmente importante, pois suporta o peso do corpo durante a caminhada. Dois
ossos sesamoides (Figs. 6.101 e 6.102) geralmente estão presentes na placa plantar dessa articulação, intimamente
associados às inserções dos músculos intrínsecos do hálux (pág. 305).
FIG. 6.95 Secção sagital do terceiro dedo do pé exibindo as articulações metatarsofalângica e interfalângica.
FIG. 6.96 Características internas da primeira articulação metatarsofalângica. Parte da cápsula e a parte distal do osso
metatarso foram removidas.
As articulações interfalângicas (Figs. 6.95 e 6.97) são articulações em dobradiça que permitem a flexão e a extensão.
Os músculos que movem essas articulações estão descritos na página 305. As articulações dos dedos dos pés são
inervadas pelos ramos digitais dos nervos plantares medial e lateral.
FIG. 6.97 Secção longitudinal do hálux exibindo suas articulações.
Arcos do Pé
Os ossos do tarso e do metatarso formam dois arcos longitudinais, o medial e o lateral. O arco medial é maior,
formando o peito do pé, e é composto por calcâneo, tálus, navicular, três cuneiformes e três metatarsos mediais (Figs.
6.98). O arco lateral é composto por calcâneo, cuboide e dois metatarsos laterais (Fig. 6.98). Cada arco tem um pilar
anterior e um posterior, que juntos transmitem o peso corporal para o chão. O pilar posterior de cada arco é o mesmo,
ou seja, os tubérculos na superfície inferior do calcâneo. No entanto, os pilares anteriores são separados, formados
pelas cabeças dos metatarsos apropriados. Os arcos são importantes em relação ao bipedismo humano, pois eles
aumentam a propulsão.
FIG. 6.98 Face dorsal dos ossos do pé exibindo os arcos longitudinais medial e lateral.
FIG. 6.99 Face medial dos ossos do pé exibindo o arco longitudinal medial.
FIG. 6.100 Radiografia do pé exibindo os arcos longitudinais.
Estabilidade
Os fatores envolvidos na manutenção dos arcos incluem a estrutura óssea, os ligamentos, a aponeurose plantar e os
tendões e músculos. A estrutura óssea é importante para o arco medial; no ponto mais alto da cabeça do tálus, ele se
articula anteriormente, em forma de cunha, com o navicular e posteriormente com o sustentáculo do tálus (Figs.
6.101 e 6.102). A cabeça do tálus é apoiada inferiormente pelo ligamento calcaneonavicular plantar (mola) (Figs. 6.93
e 6.101), disposto imediatamente superior ao tendão do flexor longo do hálux e um ramo do tendão do tibial posterior,
que passa posteriormente ao sustentáculo do tálus (Fig. 6.56). O tibial anterior, através da inserção do seu tendão no
primeiro cuneiforme e no primeiro metatarso, também pode apoiar o arco medial, o qual ele levanta durante a
inversão.
FIG. 6.101 Secção sagital do pé exibindo o arco longitudinal medial.
FIG. 6.102 Ressonância magnética sagital do pé e do tornozelo.
O arco lateral é apoiado pelos ligamentos plantares longo e curto e pelo tendão do fibular longo. Ambos os arcos
longitudinais obtêm apoio dos tendões do músculo flexor longo dos dedos e da aponeurose plantar, cujos ramos
digitais estão inseridos indiretamente nas falanges proximais (Fig. 6.96). Quando o calcanhar se eleva do chão, a
aponeurose é passivamente comprimida pela extensão dos dedos nas articulações metatarsofalângicas, elevando os
arcos longitudinais.
Testes
1. O músculo glúteo máximo:

a. tem inserção distal, principalmente no trato iliotibial.
b. tem uma bursa que o separa do túber isquiático.
c. estende o quadril e flexiona o joelho.
d. é suprido pelo nervo glúteo inferior.
e. está inserido no ligamento sacrotuberal.
2. O músculo glúteo mínimo:
a. está inserido na superfície anterior do trocânter maior.
b. é suprido pelo nervo glúteo superior.
c. é coberto pelo glúteo médio.
d. rotaciona lateralmente o quadril.
e. durante a caminhada, contrai-se no membro de suporte de peso.
3. Em relação aos nervos no membro inferior:
a. o nervo isquiático passa através do forame isquiático maior.
b. o nervo obturatório inerva o obturador interno.
c. o nervo femoral está disposto na bainha femoral.
d. o nervo cutâneo femoral lateral passa pelo ligamento inguinal.
e. o nervo genitofemoral inerva a pele na superfície anterior da coxa.
4. Os dermátomos nos membros inferiores estão localizados:
a. sobre o trígono femoral para L1.
b. ao longo da margem medial do pé para L5.
c. sobre a região glútea para S3.
d. sobre a pegada, na planta do pé, para S1.
e. na lateral da perna para L4.
5. Em relação aos músculos da coxa:
a. o adutor longo separa o femoral dos vasos profundos.
b. o vasto medial forma a parede lateral do canal adutor.
c. o vasto intermédio está inserido na cápsula da articulação do joelho.
d. o iliopsoas forma a parte medial do assoalho do trígono femoral.
e. o obturador externo está disposto inferiormente à cápsula da articulação do quadril.
6. O nervo femoral:
a. provém dos segmentos da medula espinal L2, L3 e L4.
b. está disposto lateralmente à artéria femoral.
c. fornece ramos cutâneos para a lateral da coxa.
d. supre o músculo sartório.
e. tem um ramo que passa distalmente para suprir o lado medial do pé.
7. O nervo obturatório:
a. supre o obturador externo.
b. inerva o músculo grácil.
c. possui duas divisões separadas pelo adutor curto.
d. supre a pele no lado medial da coxa.
e. oferece ramos para as articulações do joelho e do quadril.
8. Em relação à articulação do quadril:
a. o iliopsoas é um poderoso flexor e rotador medial.
b. a luxação posterior pode afetar o nervo isquiático.
c. a marcação de superfície está disposta logo inferiormente ao ponto médio inguinal.
d. o ligamento iliofemoral impede a inclinação da pelve para trás.
e. o colo do fêmur está disposto de modo intracapsular.
9. Em relação à patela:
a. o côndilo femoral medial proporciona estabilidade.
b. quando há luxação, ela desloca-se lateralmente.
c. a luxação é mais comum no sexo feminino.
d. o vasto medial está inserido na sua margem medial.
e. a bolsa pré-patelar é subcutânea.
10. Em relação às artérias no membro inferior:
a. a artéria femoral é palpável no ponto médio do ligamento inguinal.
b. a artéria poplítea está disposta próximo da cápsula da articulação do joelho.
c. a artéria tibial anterior surge no compartimento posterior da perna.
d. a artéria tibial posterior passa por trás do maléolo lateral.
e. a artéria dorsal do pé anastomosa-se com o arco plantar.
11. Em relação à drenagem venosa dos membros inferiores:
a. as veias comunicantes (perfurantes) direcionam o sangue das veias superficiais para as
profundas.
b. a veia safena magna está disposta anteriormente ao maléolo medial.
c. as veias profundas, localizadas abaixo do nível do joelho, incluem as veias acompanhantes.
d. a veia safena parva é acompanhada pelo nervo sural.
e. a veia epigástrica superficial drena diretamente na veia femoral.
12. Em relação à bainha femoral e ao seu conteúdo:
a. a fáscia ilíaca forma a parte posterior da bainha.
b. a veia femoral está disposta no compartimento lateral.
c. os ramos do nervo ilioinguinal passam anteriormente.
d. o canal e o anel femoral estão dispostos no compartimento medial.
e. o músculo pectíneo está disposto posteriormente.
13. Em relação ao sistema linfático dos membros inferiores:
a. a drenagem principal ocorre nos linfonodos inguinais.
b. a pele na lateral do pé drena nos linfonodos poplíteos.
c. os linfonodos inguinais superficiais drenam a parte inferior do canal anal.
d. a linfa dos membros inferiores alcança o tronco linfático lombar.
e. as partes profundas da região glútea drenam nos linfonodos inguinais profundos.
14. Em relação a inversão e eversão do pé:
a. a inversão é produzida pelo tibial anterior.
b. a eversão é produzida pelo tibial posterior.
c. a inversão e a eversão envolvem as articulações subtalares.
d. a inversão é produzida pelo fibular (perônio) terceiro.
e. a eversão é produzida pelo fibular (perônio) longo.
15. Em relação à articulação do joelho:
a. a bolsa suprapatelar está disposta a um palmo de distância da patela.
b. o músculo poplíteo está inserido no menisco medial.
c. o ligamento colateral tibial está inserido no menisco medial.
d. o ligamento poplíteo oblíquo é derivado do tendão semimembranáceo.
e. os ligamentos colaterais limitam a extensão.
16. Em relação à articulação do tornozelo:
a. a eversão forçada pode romper o ligamento talofibular anterior.
b. o ligamento calcaneofibular impede o deslocamento ventralmente.
c. a cápsula se estende para o colo do tálus.
d. parte da inervação provém do nervo fibular profundo.
e. é menos estável quando o plantar está flexionado.
Casos Clínicos
Estudo de Caso 1
Um jogador de futebol do sexo masculino com 24 anos de idade compareceu ao departamento de emergência por ter
caído durante um jogo e ter torcido o joelho após um tropeço.
Durante o exame físico, ele estava deitado com o joelho esquerdo parcialmente flexionado. O joelho estava
começando a inchar, com volume visível em ambas as laterais e acima da patela, juntamente com um teste do golpe
patelar fraco. Todos os movimentos passivos eram dolorosos. Havia dor localizada com pressão profunda medial no
ligamento patelar sobre a linha articular e também dor severa sobre a linha articular na margem medial do joelho. A
dor tornou-se extremamente forte ao aplicar-se pressão firme na área medial executada na face lateral da
articulação, juntamente com a tentativa de abdução da perna no joelho.
Uma radiografia frontal simples, incluindo uma filmagem realizada durante a manobra da articulação, conforme
descrito na tentativa de abdução da perna no joelho, demonstrou desigualdade da linha articular de fêmur/tíbia com
alargamento no lado medial.
Questões:
1. Qual é a base anatômica para o teste do golpe patelar?

2. Qual estrutura foi lesionada para causar dor durante a pressão profunda medial ao ligamento patelar?
3. Qual estrutura foi lesionada para explicar a dor na margem medial do joelho, acentuada pela pressão sobre
a lateral com abdução concomitante da perna?
4. Quais ligamentos são extracapsulares e quais são intracapsulares? Quais são suas funções na estabilização
da articulação?
Estudo de Caso 2
Uma vendedora de loja do sexo feminino com 45 anos de idade se queixou de sentir dor na perna direita por vários
anos. Os sintomas pioravam no fim do dia. Recentemente, um caroço havia aparecido na região inguinal esquerda,
que desaparecia quando ela se deitava e reaparecia ao se levantar. Ele aumentava sempre que ela tossia.
A paciente era alta e não estava acima do peso. Na posição ereta, uma grande veia tortuosa apareceu abaixo da
pele, estendendo-se do pé até o lado medial do membro na região inguinal. Também havia um inchaço do tamanho
de um ovo logo inferiormente à parte medial do vinco na virilha. Ele desaparecia quando a paciente estava deitada e
especialmente se o membro estivesse elevado.
O inchaço inferolateral ao tubérculo púbico tinha a superfície lisa, era macio e uniforme e podia ser facilmente
comprimido. Um impulso direto e uma vibração podiam ser sentidos quando a paciente tossia. Uma grande veia
varicosa estava presente ao longo de todo o comprimento do lado medial do membro. O teste de Trendelenburg foi
positivo.
Questões:
1. Qual veia era varicosa?
2. Qual estrutura estava dando origem ao inchaço na virilha e por que havia vibração quando a paciente
tossia?
3. Qual mecanismo é importante para o retorno venoso dos membros inferiores e em quais níveis do membro
ele atua?
4. Inchaços na virilha são comuns. Quais outras estruturas podem causar inchaços na virilha?
Estudo de Caso 3
O paciente era um homem de 60 anos de idade com diabetes. Há mais de 1 ano ele estava apresentando dificuldade
crescente para caminhar devido a cãibras e dores nas panturrilhas. Embora antes a dor melhorasse durante o
repouso, atualmente ela estava piorando mesmo com repouso, interferindo no seu sono. Nos últimos 2 meses, ele
havia observado uma área preta na extremidade do hálux do pé direito, que estava piorando.
A pele de ambos os membros inferiores, especialmente abaixo do joelho, estava brilhante, fina e sem pelos. Não foi
possível sentir pulsos arteriais no membro no lado direito. A pele sobre a metade distal do hálux direito estava
encolhida e preta, gangrenosa, com uma nítida linha de demarcação separando-a da parte mais proximal do dedo do
pé.
Um angiograma exibiu estreitamento grave e generalizado, com irregularidade das paredes e oclusão da artéria
principal logo superior ao tubérculo adutor. Colaterais extensos estavam presentes superiormente e ao redor do
joelho.
Questões:
1. Onde a arteriografia é realizada no membro inferior e por quê?

2. Quais são os locais para detectar a pulsação arterial nos membros inferiores?
3. O que compõe a anastomose genicular (articular do joelho) e quais artérias contribuem?
Estudo de Caso 4
Um homem de 20 anos compareceu à clínica de neurologia com histórico de 5 meses de fraqueza na perna esquerda e
dormência no pé esquerdo. Havia um histórico de 6 meses de infecção no tórax durante férias no exterior, para a qual
ele recebeu duas injeções intramusculares na região glútea esquerda.
O paciente andava sem mancar, apesar da evidente pequena queda do pé no lado esquerdo. Havia fraqueza na
flexão plantar e maior fraqueza na flexão do hálux. A perda muscular na panturrilha era evidente no lado esquerdo.
Diminuição da dor e da sensibilidade foi observada sobre a planta do pé esquerdo e o reflexo calcâneo (aquileu)
estava ausente.
Os estudos de condução nervosa motora exibiram diminuição da condução no nervo fibular comum esquerdo em
comparação com o lado direito e os estudos de condução nervosa sensorial exibiram diminuição no nervo sural
esquerdo em comparação com o lado direito.
Questões:
1. Qual nervo supre os compartimentos posteriores no membro inferior e quais ramos suprem os músculos do
compartimento posterior da perna?
2. O que a perda muscular na panturrilha indica sobre o nível da lesão?
Observações
Respostas:
Fig. 6.103 1 = vasto intermédio; 2 = tendão do quadríceps; 3 = suprapatelar; 4 = patela; 5 = coxim de gordura
infrapatelar; 6 = bolsa pré-patelar; 7 = ligamento patelar; 8 = bolsas infrapatelares superficial e profunda;
9 = poplíteo; 10 = artéria e veia poplíteas; 11 = sóleo; 12 = gastrocnêmio; 13 = ligamentos cruzados anterior
e posterior; 14 = artéria e veia poplíteas; 15 = isquiotibial.
FIG. 6.103 Secção sagital do joelho.
Respostas:
Fig. 6.104 1 = ligamento cruzado posterior; 2 = gastrocnêmio; 3 = poplíteo; 4 = patela; 5 = ligamento patelar;
6 = coxim de gordura infrapatelar; 7 = ligamento cruzado anterior.
FIG. 6.104 Ressonância magnética sagital do joelho.
Respostas:
Fig. 6.105 1 = membrana interóssea; 2 = tibial anterior; 3 = tíbia; 4 = tibial posterior; 5 = nervo safeno;
6 = veia safena magna; 7 = flexor longo dos dedos; 8 = sóleo; 9 = cabeça medial do gastrocnêmio;
10 = nervo sural; 11 = veia safena parva; 12 = cabeça lateral do gastrocnêmio; 13 = veias profundas;
14 = artéria tibial posterior; 15 = fíbula; 16 = músculos fibulares; 17 = artéria tibial anterior; 18 = extensor
longo dos dedos.
Fig. 6.106 1 = reto femoral; 2 = vasto intermédio; 3 = vasto medial; 4 = sartório; 5 = artéria e veia femorais;
6 = veia safena magna; 7 = adutor longo; 8 = adutor magno; 9 = grácil; 10 = semimembranáceo;
11 = semitendíneo; 12 = cabeça longa do bíceps femoral; 13 = nervo isquiático; 14 = cabeça curta do bíceps
femoral; 15 = vasos da femoral profunda; 16 = vasto lateral.
FIG. 6.105 Secção transversal da perna.
FIG. 6.106 Secção transversal da coxa.
Respostas:
Fig. 6.107 1 = músculos fibulares; 2 = maléolo lateral; 3 = corpo do tálus; 4 = ligamento talocalcâneo
interósseo; 5 = tendão do fibular curto; 6 = calcâneo; 7 = tendão do fibular longo; 8 = abdutor do dedo
mínimo; 9 = flexor curto dos dedos; 10 = quadrado plantar; 11 = abdutor do hálux; 12 = tendão do flexor
longo do hálux; 13 = tendão do flexor longo dos dedos; 14 = tendão do tibial posterior; 15 = ligamento
medial; 16 = maléolo medial.
FIG. 6.107 Secção coronal do tornozelo.
Respostas:
Fig. 6.108 1 = cabeça do tálus; 2 = navicular; 3 = base do quinto metatarso; 4 = cuboide; 5 = articulação
calcaneocuboide; 6 = calcâneo; 7 = tubérculo do tendão do calcâneo.
Fig. 6.109 1 = epífise da extremidade distal da tíbia; 2 = cúpula do tálus; 3 = articulação subtalar; 4 = epífise
de tração posterior no calcâneo; 5 = cuneiforme medial; 6 = navicular; 7 = articulação talonavicular;
8 = cabeça do tálus; 9 = articulação do tornozelo.
FIG. 6.108 Radiografia oblíqua do tornozelo e radiografia anteroposterior do pé.

FIG. 6.109 Radiografia lateral de um tornozelo jovem.
*
Nota da Revisão Científica: Tubérculo de Gerdy.
†
Nota da Revisão Científica: Quando a veia safena parva drena proximalmente no membro inferior na veia safena
magna, esta é chamada de veia de Giacomini.
CAPÍTULO 7
Cabeça e pescoço
Introdução
Pescoço
Camadas da fáscia
Esternocleidomastóideo
Trígono posterior do pescoço
Plexo cervical
Trígono anterior do pescoço
Alça cervical
Glândula tireoide
Raiz do pescoço
Artérias carótidas
Veia jugular interna
Nervos
Sistema linfático
Músculos da expressão facial
Nervo facial
Suprimento sanguíneo da face
Suprimento sensorial
Glândula Parótida
Estruturas que atravessam a glândula parótida
Suprimento neurovascular
Masseter
Temporal
Fossa infratemporal
Digástrico
Músculos do processo estiloide
Milo-hióideo
Genio-hióideo
Língua
Glândulas submandibulares e sublinguais
Nervo hipoglosso (XII)
Nervo glossofaríngeo (IX)
Divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo
Gânglio pterigopalatino
Vasos
Cavidades nasais
Seios paranasais
Palato
Palato duro
Palato mole
Faringe
Músculos
Suprimento nervoso
Fáscia faringobasilar e tuba auditiva
Tecido linfoide
Laringe
Esqueleto
Membranas e ligamentos
Músculos intrínsecos
Suprimento nervoso
Crânio e Conteúdo
Características ósseas
Meninges
Suprimento arterial para o cérebro
Nervos cranianos
Órbita
Paredes ósseas
Camadas da fáscia
Pálpebras, conjuntiva e aparato lacrimal
Músculos extraoculares
Movimentos do bulbo do olho e das pálpebras
Nervos
Vasos
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
Os ossos da cabeça e do pescoço incluem o crânio, a mandíbula e as vértebras cervicais (Fig. 7.1). O crânio inclui o
neurocrânio, que contém o cérebro e as meninges, assim como os ossos da face (viscerocrânio), conectados ao aspecto
anterior do neurocrânio e revestidos por tecidos moles. Os ossos faciais incluem as órbitas, o nariz, os seios nasal
paranasal e, a boca e a faringe. A mandíbula se articula com o neurocrânio nas articulações temporomandibulares.
FIG. 7.1 Esqueleto da cabeça e do pescoço. Limite do pescoço (linha rosa).
O pescoço é a região de junção entre a cabeça, o tórax e os membros superiores, sendo delimitado pela abertura
superior do toráx (entrada torácica) e pelo cíngulo do membro superior. O pescoço tem as sete vértebras cervicais e os
músculos associados, partes dos tratos alimentar, respiratório e a glândula tireoide. Na linha média imediatamente
anterior às vértebras está a faringe, que continua como o esôfago cervical. Anteriormente a estes está a laringe e a
parte superior da traqueia com a glândula tireoide. Em cada lado dos órgãos, as veias principais passam entre o tórax
e a cabeça, acompanhadas pelos nervos e vasos linfáticos. As vértebras cervicais suportam o crânio, permitindo que
ele se mova em relação ao tronco.
Dentro da coluna vertebral cervical fica o canal vertebral, contendo a medula espinal revestida pelas meninges. O
pescoço é revestido por fáscias de revestimento, tecido subcutâneo e pele.
Surgindo a partir do tronco encefálico estão 12 pares de nervos cranianos (Fig. 7.2), que fornecem inervação para
as estruturas na cabeça e no pescoço. Um nervo craniano, o vago (X), é distribuído não apenas para cabeça e pescoço,
mas também para estruturas no tórax e no abdome. Oito pares de nervos espinais segmentados surgem partir da
parte cervical da medula espinal. Os nervos espinais cervicais superiores são distribuídos para cabeça e pescoço,
enquanto os inferiores descem para os membros superior e o tórax. Os dermátomos da cabeça e do pescoço são
derivados do nervo trigêmeo (V) e dos nervos espinais cervicais (Fig. 7.3).
FIG. 7.2 Partes extracranianas dos nervos cranianos III-VII e IX-XII.
FIG. 7.3 Os dermátomos da cabeça e do pescoço. Os nervos cutâneos são apresentados em amarelo.
O suprimento arterial para a cabeça e o pescoço (Fig. 7.4) é derivado das artérias vertebral e carótida comum,
pareadas. Cada artéria carótida comum se divide para formar uma artéria carótida interna, suprindo o conteúdo do
neurocrânio e da órbita, e uma artéria carótida externa que supre a face, a maior parte do couro cabeludo e a parte
superior do pescoço. Os ramos das artérias subclávias suprem as estruturas da raiz do pescoço. Cada artéria vertebral
ascende pelos forames nos processos transversários das vértebras cervicais e entra no crânio via forame magno para
auxiliar no suprimento das estruturas intracranianas.
FIG. 7.4 As principais artérias e veias da cabeça e do pescoço.
A drenagem venosa (Fig. 7.4) ocorre pelos sistemas superficial e profundo, que se comunicam em vários lugares. As
veias superficiais da face, do couro cabeludo e do pescoço drenam pelas veias jugulares externas nas veias subclávias.
O sangue das estruturas mais profundas da face e de dentro do neurocrânio drena pelas veias jugulares internas para
as veias braquiocefálicas.
A linfa drena por um canal de vasos linfáticos presentes ao longo da veia jugular interna e retorna para o sistema
venoso, em geral na junção das veias jugular e subclávia interna.
Pescoço
Camadas da fáscia
Elas são complexas e divididas em quatro componentes: fáscia de revestimento (fáscia cervical superficial), fáscia
pré--vertebral, fáscia pré-traqueal e bainhas carotídeas (Fig. 7.5). A fáscia de revestimento é análoga à fáscia profunda
nos membros. Profunda à pele e aos tecidos superficiais, ela circunda o pescoço, estendendo-se do cíngulo do
membro superior abaixo para a base do crânio e a mandíbula acima e dividindo-se para circundar o trapézio e o
esternocleidomastóideo. Superiormente, a fáscia de revestimento está fixa às linhas nucais superiores e aos processos
mastoides. Entre o processo mastoide e o ângulo da mandibula, a fáscia circunda a glândula parótida. Sua camada
superficial passa superiormente sobre a superfície da glândula para se fixar ao arco zigomático; em sua superfície
profunda, a fáscia fica espessa para formar o ligamento estilomandibular. Inferiormente, a fáscia de revestimento
está fixa à espinha da escápula, ao acrômio, à margem superior da clavícula e ao manúbrio.
FIG. 7.5 Corte transversal ao nível da 4ª vértebra cervical, mostrando as camadas da fáscia cervical (linhas verdes).
Aspecto superior. (Comparar com a Fig. 7.95.) As camadas são apresentadas separadamente nos diagramas a seguir.
A fáscia pré-vertebral circunda a coluna vertebral, os músculos pré e pós-vertebrais, assim como as origens dos
plexos cervicais e braquiais. Superiormente, ela se fixa à base do crânio e inferiormente, estende-se para o
mediastino superior.
A fáscia pré-traqueal cobre as faces anterior e lateral da traqueia e da laringe, limitada superiormente pelo osso
hióide e pelas linhas oblíquas na cartilagem tireóidea. Ela se divide para circundar a glândula tireoide e
inferiormente se funde com a adventícia do arco aórtico no mediastino superior. Posterolateralmente em cada lado, a
fáscia pré-traqueal se curva com a bainha carotídea.
Cada uma das duas bainhas carotídeas tem uma parte comum interna de uma artéria carótida externa, um nervo
vago e uma veia jugular interna. As bainhas são fixas à base do crânio ao redor dos forames jugular e carotídeo e
passam inferiormente ao arco aórtico e às veias braquiocefálicas para se fundirem com a adventícia que reveste esses
vasos.
Uma infecção pode se instaurar superior e inferiormente entre essas camadas de fáscia.
Para facilitar a descrição anatômica, a parte superficial de cada lado do pescoço é dividida em trígonos anterior e
posterior separados pelo esternocleidomastóideo.
Este músculo passa obliquamente para cima e para baixo do manúbrio e da extremidade medial da clavícula para o
processo mastoide e a linha nucal superior do crânio (Fig. 7.6). Um esternocleidomastóideo agindo sozinho gira a
cabeça no sentido do ombro oposto, enquanto agindo juntos os músculos empurram a cabeça para frente. O
esternocleidomastóideo é inervado pela parte espinal do nervo acessório (XI).
FIG. 7.6 Vista oblíqua do pescoço mostrando o esternocleidomastóideo após a remoção da fáscia cervical superficial
que reveste o esternocleidomastóideo e o trapézio.
Trígono posterior do pescoço

Este trígono está limitado anteriormente pelo esternocleidomastóideo e posteriormente pelo trapézio. Interiormente,
a margem superior da clavícula forma a base, enquanto superiormente as fixações do esternocleidomastóideo e do
trapézio convergem para a linha nucal superior, formando o ápice. O trígono posterior não fica em um plano liso, mas
em espirais, de modo que a porção inferior está direcionada anteriormente, enquanto o ápice se direciona
posterolateralmente.
Teto
O teto do trígono é formado pela fáscia cervical superficial (de revestimento), que atravessa o intervalo entre o
trapézio e o esternocleidomastóideo. A veia jugular externa, a princípio, encontra-se verticalmente sobre o
esternocleidomastóideo logo abaixo da pele e então passa pelo teto da parte inferior do trígono. A veia penetra o teto
logo acima da clavícula para entrar no trígono e drenar para a veia subclávia. Os ramos cutâneos do plexo cervical
também se localizam superficialmente ao teto do trígono (Fig. 7.7).
FIG. 7.7 Limites e teto do trígono posterior do pescoço. A veia jugular externa e os ramos cutâneos do plexo cervical
superficiais ao teto também estão presentes.
Assoalho
O assoalho do trígono posterior é formado pela fáscia pré--vertebral que reveste os músculos paravertebrais, que são,
de cima para baixo, o esplênio da cabeça, o levantador da escápula e os escalenos posterior, médio e anterior
(Fig. 7.8). Profundamente à fáscia pré-vertebral estão a artéria subclávia, os três troncos do plexo braquial e o plexo
cervical. Continuando lateralmente para alcançar a axila, o plexo braquial e a artéria subclávia estão cercados em um
prolongamento da fáscia pré-vertebral, a bainha axilar. A injeção de anestésico local dentro da bainha axilar bloqueia
as vias de sensação do membro superior. Profundos aos músculos escalenos, os vasos subclávios e o plexo braquial se
localizam na pleura e no ápice do pulmão. Eles são vulneráveis à penetração acidental durante a canulação (punção)
dos vasos subclávios.
FIG. 7.8 O trígono posterior a partir da fáscia pré-vertebral que foi removida. O ventre inferior do músculo omo-hióideo,
um dos componentes do trígono, ainda está presente.
Conteúdo
Entre o assoalho e o teto do trígono está o conteúdo (Fig. 7.9), que inclui várias estruturas vasculares, a parte espinal
do nervo acessório (XI), componentes do plexo cervical e linfonodos supraclavicular e occipital. A parte espinal do
nervo acessório passa obliquamente pelo trígono abaixo da margem posterior do esternocleidomastóideo para sair
profundamente na margem anterior do trapézio. Ele supre ambos os músculos. Na parte inferior do trígono, o ventre
inferior do omo-hióideo passa no sentindo de sua fixação escapular. Dois ramos do tronco tirocervical, chamados de
artérias cervical transversa e supraescapular, também passam lateralmente pelo trígono para a escápula. No ápice do
trígono, surge a artéria occipital para suprir parte do couro cabeludo. A veia subclávia às vezes fica visível logo acima
da clavícula.
FIG. 7.9 Componentes do trígono posterior. A veia jugular externa está em continuidade com o sistema jugular anterior.
Plexo cervical
O plexo cervical é formado a partir dos ramos anteriores dos quatros primeiros nervos espinais e supre os músculos
paravertebrais com ramos segmentados. Ele fornece um ramo a partir de C1 para o nervo hipoglosso e se ramifica a
partir de C2 e C3, que contribuem para a alça cervical. O nervo frênico, a principal inervação do diafragma, é
formado a partir de C3, C4 e C5 e corre verticalmente para baixo na superfície anterior do escaleno anterior, atrás da
fáscia pré-vertebral.
Os ramos sensoriais do plexo cervical (Fig. 7.7) passam pelo trígono e surgem ao penetrar o teto próximo do ponto
médio da borda posterior do esternocleidomastóideo. Eles transportam a sensação a partir do pescoço, da parte
inferior da face, do pavilhão auricular, da parte lateral do couro cabeludo e da parte superior da parede torácica. O
nervo occipital menor (C2) ascende ao longo da margem posterior do esternocleidomastóideo e supre o lado da região
occipital do couro cabeludo. O nervo auricular magno (C2) corre verticalmente para cima pelo
esternocleidomastóideo e transmite a sensação da parte inferior do pavilhão auricular e da pele sobre a glândula
parótida. O nervo cervical transverso (C2 e C3) passa horizontalmente, suprindo a pele sobre o
esternocleidomastóideo e o trígono anterior. Finalmente, os nervos supraclaviculares (C3 e C4) irradiam-se para baixo
para conduzir a sensação da pele sobre a parte superior da parede torácica anterior e a região do ombro.
Trígono anterior do pescoço

Por convenção, os dois ângulos anteriores do pescoço se estendem medialmente pela linha mediana.
Posterolateralmente, cada trígono está delimitado pela margem anterior do esternocleidomastóideo e superiormente
pela margem anterior da mandíbula. A parte do trígono acima do osso hióide será descrita com o milo-hióideo e
estruturas relacionadas.
Teto
O teto do trígono anterior (Fig. 7.10) é formado pela fáscia cervical superficial do pescoço. Superiormente à fáscia
estão o platisma (pág. 367) e a veia jugular anterior. Este vaso penetra no teto e passa profundamente ao
esternocleidomastóideo para drenar na veia jugular externa pouco antes de sua terminação na veia subclávia. A
inervação cutânea da pele sobre o trígono já foi descrita na página 355.
FIG. 7.10 Limites e teto de ambos os trígonos anteriores do pescoço. A linha mediana é a divisão entre os dois trígonos.
Assoalho
O assoalho do trígono anterior é composto pela fáscia pré-traqueal e, posterolateralmente, pela bainha carotídea. A
glândula tireoide (Fig. 7.13) é circundada pela fáscia pré-traqueal, enquanto a laringe e a traqueia estão profundas a
esta. Lateralmente, as artérias carótidas, a veia jugular interna e o nervo vago (X) ficam dentro da bainha carótida.
Conteúdo
O conteúdo do trígono anterior (Fig. 7.11) inclui os músculos infra-hióideo (esterno-hióideo, esternotireóideo, tireo-
hióideo e omo-hióideo) e seu suprimento nervoso imediato. O músculo mais superficial, o esterno-hióideo, está
conectado inferiormente à superfície profunda do manúbrio e superiormente à margem inferior do corpo do osso
hioide. O esternotireóideo e o tireo-hióideo se localizam profundamente ao esterno-hióideo. O esternotireóideo se
estende a partir do manúbrio para a linha oblíqua na lâmina da cartilagem tireóidea. No mesmo plano, o tireo-
hióideo corre pela cartilagem tireóidea para o limite inferior do corpo do osso hioide. O omo-hióideo é composto por
dois ventres conectados a um tendão intermediário. O ventre inferior está fixo ao ligamento supraescapular e à parte
adjacente da escápula. Ele cruza o trígono posterior e termina profundamente ao esternocleidomastóideo no tendão
intermediário, que está ancorado pela clavícula por uma alça da fáscia cervical superficial. O ventre superior
continua para cima para sua fixação no limite inferolateral do osso hioide.
FIG. 7.11 Componentes do trígono anterior. Os músculos omo-hióideo direito e esterno-hióideo foram removidos para
mostrar os músculos tireo-hióideo e esternotiróideo mais profundos.
Todos os quatro músculos são supridos segmentarmente pelos ramos dos primeiros três nervos espinais cervicais.
O tireo-hióideo é suprido pelas fibras a partir de C1 que viajam com o nervo hipoglosso (XII); os músculos
remanescentes são supridos pela alça cervical. Os músculos infra-hióideos deprimem o osso hioide e a laringe.
Alça cervical
Profundamente aos dois nervos esternocleidomastóideos, as raízes da alça se unem para formar um laço, a alça
cervical (Fig. 7.12), que fornece o suprimento motor para os músculos infra-hióideos. A raiz superior (ramo
descendente) a partir do nervo hipoglosso consiste apenas em fibras de C1 e desce para se unir à raiz inferior, as
fibras de C2 e C3 a partir do plexo cervical, para formar a alça.
FIG. 7.12 Alça cervical, situada na veia jugular interna, e seus ramos para os músculos infra-hióideos.
Glândula tireoide
A glândula tireoide (Fig. 7.13) é uma glândula endócrina altamente vascularizada, circundada pela fáscia pré-traqueal
e intimamente aplicada às superfícies anterior e lateral da traqueia. A fáscia une a glândula à laringe e, por isso,
durante a deglutição, ambas as estruturas são elevadas simultaneamente. Os dois lobos laterais da glândula são
unidos pela linha média por um istmo estreito ao nível do terceiro anel da traqueia. Um único lobo piramidal está
presente e se projeta para cima a partir do istmo. Cada lobo lateral tem formato de pera, com sua extremidade
superior alcançando a linha oblíqua na cartilagem tireóidea, enquanto seu polo inferior fica ao nível do quinto anel
da traqueia.
FIG. 7.13 Glândula tireoide e seu suprimento sanguíneo imediato, revelados com a remoção da fáscia pré-traqueal.
Os músculos esternotireóideos e as veias jugulares anteriores ficam situados anteriormente ao istmo da glândula.
Os lobos anteriores são revestidos anterolateralmente pelos outros músculos infra-hióideos e pelas margens
anteriores dos músculos esternocleidomastóideos. As bainhas carotídeas situam-se posterolateralmente, enquanto
posteromedialmente estão a traqueia, a laringe e o esôfago. No intervalo entre o esôfago e a traqueia, os nervos
laríngeos recorrentes fluem para cima na direção da laringe, onde ficam vulneráveis durante a cirurgia de tireoide
ou paratireoide. Uma glândula paratireoide superior e uma inferior estão incrustadas na superfície posterior de cada
lobo.
A glândula tireoide é um órgão altamente vascularizado e suprido em cada lado por artérias tireóideas superior e
inferior. A artéria tireóidea superior, a partir da artéria carótida externa, desce para o polo superior da glândula. A
artéria tireóidea inferior, a partir do tronco tirocervical da artéria subclávia, ascende para entrar no aspecto
posterolateral da glândula por trás da bainha carotídea. Um plexo venoso sobre a superfície da glândula drena via
veias tireóideas superior e média para as veias jugulares internas e via veias tireóideas inferiores para a veia
braquiocefálica esquerda. Os vasos linfáticos drenam a partir da glândula para os linfonodos da cadeia jugular
interna (linfonodos cervicais profundos).
Raiz do pescoço
A raiz do pescoço é a região imediatamente acima da abertura torácica superior (pág. 352). Na linha média estão a
traqueia e o esôfago, descendo para o mediastino superior (Fig. 7.14), entre os ápices dos pulmões, que são revestidos
cada um com a pleura e uma membrana suprapleural (Fig. 7.15). As outras principais estruturas da raiz do pescoço
são os vasos e nervos, que serão descritos em relação ao escaleno anterior e à sua fixação ao tubérculo escaleno da
primeira costela (pág. 29).
FIG. 7.14 Raiz do pescoço após remoção das clavículas, da fáscia pré-traqueal, da glândula tireoide, das bainhas
carotídeas e da veia jugular interna esquerda.
FIG. 7.15 Estruturas profundas da raiz do pescoço, reveladas pela remoção da maior parte dos nervos vago esquerdo,
frênico, escaleno anterior esquerdo, bem como das artérias comuns e das veias de grande calibre.
Veias
Cada veia subclávia (Fig. 7.14) começa na margem lateral da primeira costela como a continuação da veia axilar (pág.
84). O vaso passa sobre a costela na frente da fixação do escaleno anterior e recebe a veia jugular externa
superiormente. As veias subclávia e jugular interna se unem na margem medial do escaleno anterior para formar a
veia braquiocefálica, que entra no tórax anteriormente ao longo da traqueia. Em cada lado do pescoço, um grande
tronco linfático termina por meio da drenagem para o ângulo onde as veias subclávia e jugular interna se unem. À
esquerda, esse vaso linfático é o ducto torácico, que arqueia lateralmente sobre o ápice do pulmão a partir de sua
posição ao longo do esôfago. O ducto passa entre a bainha carotídea e os vasos vertebrais, cruzando na frente do
nervo frênico e da artéria subclávia. O ducto torácico é o principal canal de drenagem para a linfa dos membros
inferiores, da pelve, do abdome, do membro superior esquerdo, do lado esquerdo do tórax, da cabeça e do pescoço.
No lado esquerdo do pescoço, o tronco linfático direito termina de forma semelhante, drenando a linfa apenas do
membro superior direito e do lado direito do tórax, da cabeça e do pescoço. A canulação do ducto torácico permite a
coleta dos linfócitos para investigação imunológica e tratamento.
Artérias
A carótida comum esquerda e as artérias subclávias esquerdas surgem a partir do tórax no lado esquerdo da traqueia
e do esôfago (Fig. 7.14).
À direita, o tronco braquiocefálico se divide ao nível da abertura superior do tórax para formar a carótida comum
direita e a artéria subclávia direita (Fig. 7.14). Cada artéria carótida comum ascende para o pescoço dentro de sua
bainha e não tem ramos antes de sua terminação. Cada artéria subclávia passa lateralmente sobre a face superior da
primeira costela posteriormente ao escaleno anterior e continua na axila como artéria axilar (pág. 82).
Três ramos da artéria subclávia, artérias torácica interna, tireocervical e vertebral (Figs. 7.14 e 7.15), surgem
medialmente ao escaleno anterior. A artéria torácica interna (pág. 37) desce para o tórax para suprir as paredes
torácica anterior e abdominal. O tronco tireocervical é curto e se divide em três ramos, artérias tireóidea inferior
(pág. 359), suprascapular e cervical transversa. Os últimos vasos cruzam o trígono posterior do pescoço. A artéria
supraescapular supre a escápula com suas estruturas relacionadas e a artéria cervical transversa supre as estruturas
superficiais na parte posterior do pescoço. A artéria vertebral (Fig. 7.15) se inclina para cima e para baixo
medialmente ao escaleno anterior e cruza na frente do processo transverso da 7ª vértebra cervical, antes de
continuar superiormente pelas formas transversas das seis vértebras cervicais superiores, para entrar no crânio pelo
forame magno (pág. 406).
O tronco costocervical (Fig. 7.15) surge a partir da artéria subclávia atrás do escaleno anterior e arqueia para trás
sobre a membrana suprapleural até o colo da primeira costela, onde se divide para formar a artéria intercostal
superior, que supre os dois espaços intercostais superiores (pág. 37), e a artéria cervical profunda, que supre os
músculos do dorso do pescoço.
Nervos
Os nervos vago (X) e frênico, ambas as cadeias simpáticas e partes de ambos os plexos braquiais atravessam a raiz do
pescoço. Cada nervo vago (Fig. 7.14) desce dentro da bainha carotídea e entra no mediastino superior entre as
estruturas arterial e venosa principais, medialmente ao nervo frênico. No lado direito do pescoço, o nervo laríngeo
recorrente surge a partir do vago, capturando a artéria subclávia para ascender no sulco formado pelas superfícies
laterais da traqueia e do esôfago. À esquerda, o nervo laríngeo recorrente segue um curso semelhante, mas surge a
partir do vago no tórax (pág. 67).
O nervo frênico (Fig. 7.15), formado a partir dos ramos anteriores do 3º, do 4º e do 5º nervos espinais cervicais,
passa inferiormente sobre a superfície anterior do escaleno anterior embaixo da fáscia pré-vertebral. Ele deixa o lado
medial do músculo próximo de sua terminação inferior e entra no tórax entre as principais estruturas arteriais e
venosas, lateralmente ao nervo vago.
Os troncos simpáticos (Fig. 7.15), conduzidos pela fáscia pré-vertebral, estão situados ao longo dos corpos das
vértebras cervicais. No pescoço, cada tronco sustenta apenas três gânglios simpáticos, o superior, o médio e o inferior.
O gânglio mais inferior se funde frequentemente com o primeiro gânglio torácico para formar o gânglio
cervicotorácico (estrelado). O tronco continua no tórax na frente do colo da primeira costela. Os gânglios simpáticos
cervicais médio e inferior são ligados por um nervo, a alça subclávia, que se curva ao redor da artéria subclávia.
O plexo braquial (Fig. 7.14) se origina a partir dos ramos anteriores dos quatro nervos espinais cervicais inferiores
e primeiros nervos espinais torácicos que, parcialmente revestidos pelo escaleno anterior, constituem as raízes do
plexo. Eles se combinam para formar os troncos do plexo, que surgem atrás da margem lateral do músculo. O plexo
continua no membro superior, circundado pela artéria axilar em um prolongamento da fáscia pré-vertebral chamada
bainha axilar. (A página 194 tem uma descrição detalhada do plexo braquial).
Músculos escalenos
O escaleno anterior (Fig. 7.15) está fixado superiormente aos processos transversos da 3ª, da 4ª, da 5ª e da 6ª vértebras
cervicais. Inferiormente, ele se fixa ao tubérculo do escaleno na primeira costela (pág. 29). Atrás deste se encontram o
escaleno médio (Fig. 7.15) e o escaleno posterior, que surgem a partir dos processos transversos das seis vértebras
cervicais inferiores e se fixam inferiormente às superfícies superiores da 1ª e da 2ª costelas, respectivamente. Estes
músculos são supridos segmentalmente pelos nervos espinais cervicais. Eles elevam a 1ª e a 2ª costelas e flexionam
lateralmente o pescoço.

As bainhas carotídeas se formam a partir das camadas fasciais do pescoço (págs. 353, 354) e se estendem a partir da
base do crânio no mediastino superior. Cada bainha tem as artérias carótidas comum, interna e parte da externa, a
veia jugular interna e partes dos nervos glossofaríngeos (IX), vago (X) e acessório (XI).
Artérias carótidas
A artéria carótida comum surge no lado esquerdo do arco aórtico e no lado direito da artéria braquiocefálica, então
ascende dentro de sua bainha para o pescoço. Na margem superior da cartilagem tiróidea, ela se divide em artérias
carótidas interna e externa (Fig. 7.17). Em sua origem, a artéria carótida interna é dilatada para formar o seio
carotídeo. O vaso ascende dentro da bainha carotídea sem se ramificar e, em companhia de seu plexo nervoso
simpático, entra no canal carotídeo. Na cavidade craniana, a artéria carótida interna termina como as artérias
cerebrais anterior e média (pág. 407), dando origem a artéria oftálmica, que supre a órbita.
A artéria carótida externa deixa a bainha carotídea, se inclina superolateralmente e entra na parte mais profunda
da glândula parótida, onde se divide em ramos terminais ao nível do colo da mandíbula. Os processos estiloides, os
nervos estilofaríngeo, glossofaríngeo (IX) e o ramo faríngeo do nervo vago (X) separam as artérias carótidas externa e
interna.
A artéria carótida externa em geral tem oito ramos (Fig. 7.17), que suprem parte da porção extracraniana da cabeça
e parte superior do pescoço. A artéria faríngea ascendente surge no aspecto medial da artéria carótida externa e
ascende na superfície lateral da faringe. O próximo ramo, a artéria tireóidea superior, se inclina para baixo e adiante
a partir da superfície anterior da carótida externa para suprir a glândula tireoide e a laringe. A artéria lingual passa
adiante a partir da superfície anterior da artéria carótida externa na base da língua (pág. 381). A artéria facial, outro
ramo anterior, supre a tonsila e desce abaixo do corpo da mandíbula, formando um sulco da glândula submandibular
e surgindo inferiormente na margem anterior do masseter para suprir a face (Fig. 7.35).
Surgindo na superfície posterior da artéria carótida externa, a artéria occipital passa por cima e por baixo
profundamente ao esternocleidomastóideo (Figs. 7.17 e 7.24). O vaso cruza o ápice do trígono posterior do pescoço
para suprir a parte posterior do couro cabeludo. A artéria auricular posterior surge abaixo do pavilhão auricular e
passa por cima e por baixo para suprir esta área e o couro cabeludo.
Os ramos terminais da artéria carótida externa, as artérias temporal superficial e maxilar, surgem dentro da
glândula parótida. A primeira supre a parte lateral do couro cabeludo, enquanto a artéria maxilar supre a fossa
infratemporal, a fossa pterigopalatina e a parede lateral do nariz. As fibras nervosas simpáticas pós-ganglionares
acompanham a artéria carótida externa e seus ramos.
Veia jugular interna

A veia jugular interna (Figs. 7.16 e 7.17) é formada abaixo do forame jugular após a união dos seios venosos sigmoides
e petroso. A veia desce pelo pescoço dentro da bainha carotídea e recebe as veias facial, lingual, faríngea e tireóidea
superior e média. A veia jugular interna também se comunica com o sistema jugular externo a partir do ramo
anterior da veia retromandibular. Ela termina se unindo com a veia subclávia para formar a veia braquiocefálica.
FIG. 7.16 Veia jugular interna e alguns linfonodos cervicais, revelados após a remoção do esternocleidomastóideo e de
parte da glândula parótida.
FIG. 7.17 Ramos da artéria carótida externa e os nervos vago, acessório e hipoglosso, após a remoção de parte da
veia jugular interna, bainha carotídea e ventre posterior do digástrico.
Nervos
Dentro da bainha carotídea, estão situados os nervos glossofaríngeo (IX), vago (X) e acessório (XI), que deixam o
crânio a partir do forame jugular. O nervo glossofaríngeo passa inferiormente, deixa a bainha e gira ao redor da
superfície posterolateral do estilofaríngeo para entrar no terço posterior da língua. O nervo supre o estilofaríngeo e
fornece umo ramo sensorial, que inerva o seio carotídeo (pág. 382).
O nervo vago (X) (Fig. 7.17) tem dois gânglios, um no forame jugular e um abaixo da base do crânio, entre os quais o
nervo recebe a parte craniana do nervo acessório. O nervo vago desce na parte posterior da bainha carotídea entre a
artéria carótida e a veia jugular interna e dá origem aos ramos faríngeo, laríngeo superior e cardíaco antes de
atravessar a abertura torácica superior. O ramo laríngeo passa adiante entre as artérias carótidas interna e externa
para a superfície externa da faringe, contribuindo para o plexo faríngeo. O nervo laríngeo superior acompanha a
artéria e a veia tireóideas superiores que suprem a laringe. Os ramos cardíacos do vago se unem a partir do tronco
simpático e descem para o tórax. O vago direito dá origem a um ramo laríngeo recorrente no pescoço que se curva ao
redor da artéria subclávia direita e passa superiormente para alcançar a laringe (pág. 361). O nervo laríngeo
recorrente esquerdo surge do nervo vago esquerdo no tórax e passa ao redor do arco aórtico antes de ascender o
pescoço.
O nervo acessório (XI) (Fig. 7.17) é formado pela fusão das raízes craniana e espinal na fossa posterior do crânio. No
forame jugular, o nervo se divide em uma parte craniana que se une ao nervo vago e uma parte espinal que supre o
esternocleidomastóideo e o trapézio.
Sistema linfático
Os vasos linfáticos, a partir das estruturas na cabeça e no pescoço, acompanham o suprimento vascular e drenam em
grupos superficiais ou profundos dos linfonodos.
Linfonodos superficiais
Vários grupos de linfonodos superficiais formam um anel incompleto ao redor da parte inferior da cabeça. Os
linfonodos submentuais residem entre os ventres anteriores dos dois músculos digástricos, drenando a linfa da ponta
da língua e da região mentual. O grupo submandibular (Fig. 7.16) reside na superfície superficial da glândula
submandibular e recebe a linfa dos linfonodos submentuais, do remanescente dos dois terços anteriores da língua, do
assoalho da boca (incluindo bochecha e dentes), do nariz, da face e da parte anterior do couro cabeludo. Os
linfonodos parotídeos residem ou estão dentro da glândula parótida, o grupo mastoide (Fig. 7.16), na superfície lateral
do processo mastoide, e os linfonodos occipitais, no ápice do trígono posterior do pescoço. Estes três grupos drenam o
remanescente da face e do couro cabeludo, incluindo a orelha externa. A linfa de todos os linfonodos superficiais
drena para os linfonodos cervicais profundos.
Linfonodos cervicais profundos

Os linfonodos cervicais ou jugulares profundos (Fig. 7.16) formam uma cadeia na bainha carotídea e ao redor desta.
Dois dos linfonodos cervicais profundos têm importância clínica. O linfonodo jugulodigástrico recebe a linfa
principalmente da língua e da tonsila e o linfonodo jugulo-omo-hióideo drena a língua. Dos linfonodos cervicais
profundos, a linfa drena inferiormente, via tronco linfático jugular, em geral para o ducto torácico, à esquerda, e para
o ducto linfático direito, à direita. A remoção destes linfonodos por dissecção cirúrgica cuidadosa pode tratar com
sucesso o câncer metastático.

O tecido subcutâneo da face e do couro cabeludo é muito vascularizado, sendo atravessado por vários nervos. A
maioria dos nervos é sensorial para a pele e inclui ramos dos nervos trigêmeo (V) e nervos espinais cervicais
superiores. Além disso, existem ramos que são motores a partir do nervo facial (VII) para um grupo de músculos nos
tecidos subcutâneos da face, do couro cabeludo e da frente do pescoço, conhecidos como músculos da expressão
facial.
Músculos da expressão facial

Em geral, estes músculos estão organizados como esfíncteres ou dilatadores ao redor dos orifícios da face (Fig. 7.18). A
maioria está ancorada ao osso em uma extremidade e conectada à pele na outra.
FIG. 7.18 Músculos da expressão facial. A pele e a gordura subcutânea foram removidas.
Abertura palpebral (órbita)

O esfíncter da abertura palpebral (o espaço entre as pálpebras) é o orbicular do olho, dividido nas partes palpebral
(interna) e orbital (externa). A parte palpebral reside dentro das pálpebras e está conectada aos ligamentos
palpebrais médio e lateral. A porção orbital está conectada apenas ao ligamento palpebral médio e suas fibras
circundam a margem orbital. Ambas as partes fecham a órbita, a parte palpebral gentilmente e a parte orbital
fortemente como quando “coçamos os olhos”. A parte palpebral também ajuda a eliminar as lágrimas medialmente
pela córnea a partir da glândula lacrimal para os canalículos lacrimais. Os componentes dilatadores são fornecidos
pelo levantador da pálpebra superior dentro da órbita (pág. 410) e pelo músculo occipitofrontal no couro cabeludo. O
último músculo tem dois ventres, occipital e frontal, conectados a um tendão imediato extenso, a aponeurose
epicrânica, que uma camada móvel sobre a abóbada craniana. A partir de sua extremidade posterior, o ventre
occipital (occipitalis) desce para sua fixação na linha nucal suprema do osso occipital (Fig. 7.19); a partir de sua
extremidade anterior, o ventre frontal desce na fronte e suas fibras penetram no orbicular do olho e se conectam à
pele próxima da sobrancelha. O occipital se fixa à aponeurose epicrânica, permitindo que o frontal eleve as
sobrancelhas.
FIG. 7.19 Vista posterior para mostrar o occipital e parte da aponeurose epicranica.
Narina
Ao redor de cada narina está o nasal com duas partes, alar e transversa, que dilatam e comprimem as narinas,
respectivamente.
Boca
O orbicular da boca, o esfíncter da boca, está incrustado nos lábios e se fixa próximo da linha média na mandíbula e
na maxila.
Além disso, existem dilatadores ao redor da boca, cujas fibras continuam no orbicular da boca. O dilatador mais
medial do lábio superior é o levantador do lábio superior e da asa do nariz. Este músculo se fixa próximo da margem
medial da órbita e corre para a cartilagem da asa do nariz e para o lábio superior. O levantador do lábio superior está
conectado ao osso abaixo da margem da órbita, enquanto o levantador do ângulo da boca se situa em um local
ligeiramente mais profundo e suas fibras se inclinam na direção do ângulo da boca. Dois dos músculos dilatadores
fazem ligação com o osso zigomático: o zigomático maior e o menor. Três músculos estão inseridos na mandíbula,
chamados, de lateral a medial, abaixador do ângulo da boca, abaixador do lábio inferior e mentual.
O músculo bucinador (Figs. 7.18 e 7.20) reside profundamente aos outros músculos dilatadores na parede da
bochecha. Anteriormente, ele se combina com a superfície profunda do orbicular do olho. Posteriormente, ele se fixa
à superfície externa da mandíbula a partir do nível do primeiro ao terceiro dente molar. Passando por trás do
terceiro dente molar, o bucinador está conectado à sutura pterigomandibular e ao hâmulo pterigóideo. A fixação do
músculo continua ao longo da superfície externa da maxila até o primeiro molar superior. O bucinador controla o
tamanho do vestíbulo da boca (a parte da cavidade bucal situada entre a bochecha e os dentes.)
FIG. 7.20 Bucinador visto após a remoção de alguns músculos faciais superficiais, da glândula parótida e da maior
parte do seu ducto e do masseter.
O platisma (Fig. 7.21), o músculo mais extenso da expressão facial, desce no tecido subcutâneo do pescoço a partir
da margem inferior da mandíbula e desaparece na superfície anterior do tórax. Algumas fibras podem correr
horizontalmente a partir do ângulo da boca, como o risório. É mais fácil observar o platisma em ação durante o
desconforto respiratório (dispneia) quando a pele do pescoço é puxada.
FIG. 7.21 O platisma, o maior músculo da expressão facial, e seu suprimento nervoso.
Orelha
No humano, os músculos auriculares são quase vestigiais.
Nervo facial
Todos os músculos da expressão facial recebem sua inervação motora a partir do nervo facial (VII). O occipital e
alguns músculos auriculares são inervados pelo ramo auricular posterior do nervo facial (pág. 370); os músculos
remanescentes são supridos pelos cinco conjuntos de ramos (Fig. 7.22) que surgem a partir da margem anterior da
glândula parótida (pág. 369). O ramo temporal do nervo fascial ascende para suprir os músculos auriculares
remanescentes e o frontal. O ramo zigomático é direcionado para o olho e supre os músculos acima e abaixo da
fissura palpebral (órbita). O terceiro ramo, o bucal, corre horizontalmente adiante para inervar o bucinador e os
músculos do lábio superior. O ramo mandibular supre os músculos do lábio inferior, mergulhando na mandíbula. O
ramo cervical desce para suprir o platisma.
FIG. 7.22 Estruturas neurovasculares da face. Nesta amostra, a veia facial está duplicada, uma variação comum.
Suprimento sanguíneo da face

A maior parte das estruturas superficiais da face obtém seu suprimento de sangue da artéria facial (Fig. 7.22), um
ramo da artéria carótida externa. A artéria facial entra na face ao curvar-se na margem inferior da mandíbula, onde
pode ser facilmente palpada. O vaso então segue um curso tortuoso pela face na direção do ângulo interno da órbita.
A área da face na frente do ouvido é suprida pela artéria facial transversa, um ramo anterior da artéria temporal
superficial. Os ramos supraorbital e supratroclear da artéria oftálmica surgem da órbita para suprir a região frontal.
O sangue da face é drenado para a veia facial (Fig. 7.22), que acompanha a artéria facial. A veia também recebe as
veias supratrocleares e supraorbitais e se comunica com as veias oftálmicas na órbita. O sangue da parte lateral da
face é drenado para a veia temporal superficial.
Suprimento sensorial
O suprimento nervoso sensorial da face é conduzido pelos ramos das três divisões do nervo trigêmeo (V) (Fig. 7.23).
FIG. 7.23 Dermátomos da face. As áreas da face são supridas com fibras sensoriais de diferentes divisões do nervo
trigêmeo.
Couro cabeludo
O couro cabeludo (Fig. 7.24) se estende da linha nucal superior, posteriormente, para a margem orbital superior,
anteriormente, assim como para a abertura do meato acústico externo e do arco zigomático lateralmente. Ele inclui
duas camadas funcionais aplicadas à superfície externa da abóbada craniana. O pericrânio fica perto dos ossos e
forma o periósteo do crânio. Ele está frouxamente fixado em cada osso componente, mas está firmemente conectado
às suturas, de modo que o sangramento subperiosteal é limitado às áreas dos ossos envolvidos. Superficialmente ao
pericrânio, mas separadas deste por uma camada de tecido conjuntivo frouxo, estão a aponeurose epicrânica (tendão
intermediário do occipitofrontal) e a pele do couro cabeludo, firmemente conectadas uma a outra, de modo que elas
se movem como apenas uma sobre o pericrânio subjacente e o crânio.
FIG. 7.24 Vasos e nervos do couro cabeludo situados na aponeurose epicranica.
As artérias e os nervos que suprem o couro cabeludo entram em sua circunferência e, como acompanham um ao
outro, serão descritos juntos, iniciando anteriormente. Os nervos, as artérias e as veias supraorbitais e
supratrocleares estão próximos da linha média. Os nervos são derivados da divisão oftálmica do nervo trigêmeo (V).
Os vasos se comunicam com seus correspondentes oftálmicos dentro da órbita.
Lateral à órbita, o nervo zigomaticotemporal da divisão maxilar do nervo trigêmeo, acompanhado por seus vasos,
ascende a uma curta distância para o couro cabeludo. Logo na frente da orelha, o nervo auriculotemporal a partir da
divisão mandibular do quinto nervo craniano passa no couro cabeludo. A artéria e a veia temporais superficiais
seguem um curso semelhante.
A área do couro cabeludo atrás da orelha é suprida pelo nervo occipital inferior (ramo anterior C2) acompanhado
pela artéria e pela veia auriculares posteriores. Posteriormente, próximo da linha média do couro cabeludo, recebe o
nervo occipital maior (ramos posterior C2) e a artéria e a veia occipitais.
Além disso, o sangue venoso pode ser drenado pelas veias diploicas do crânio para os seios venosos intracranianos.
As feridas do couro cabeludo sangram intensamente, dificultando a sutura. Para diminuir o sangramento, pode ser
aplicada pressão por um tempo com um curativo elástico.
Glândula Parótida
A parótida é a maior das glândulas salivares e tem formato piramidal (Fig. 7.25). Sua base está anteriormente entre a
borda anterior do esternocleidomastóideo e o ramo da mandíbula, enquanto seu ápice está profundamente
localizado contra o processo estiloide. A glândula se estende para cima entre o meato acústico externo e a articulação
temporomandibular, cujos movimentos podem ser dolorosos quando a parótida está inflamada.
FIG. 7.25 Corte transversal da cabeça através das glândulas parótidas. Aspecto superior. (Comparar com a Fig. 7.93.)
A glândula parótida está profundamente entalhada na frente pela mandíbula, pelo masseter e pterigóideo medial.
Profundamente à glândula estão a fossa infratemporal e o processo estiloide, o último separando-a da bainha
carotídea e da parede faríngea.
A fáscia cervical superficial do pescoço se divide em duas camadas para envolver a glândula (epicrânica). A camada
superficial se fixa acima do arco zigomático, enquanto anteriormente ela surge com os tecidos da bochecha. A
camada profunda está conectada à parte timpânica do osso temporal e é espessada entre o processo estiloide e o
ângulo da mandíbula para formar o ligamento estilomandibular. O inchaço da parótida é particularmente doloroso
por causa da tenacidade da fáscia circundante e de sua posição entre a mandíbula na frente e o osso temporal atrás.
O ducto parotídeo (Fig. 7.26) passa adiante pela superfície do masseter, gira medialmente e penetra o bucinador
para abrir-se obliquamente no vestíbulo da boca ao nível do segundo dente molar superior. Essa passagem oblíqua
pela mucosa comprime o ducto quando a pressão intraoral é elevada. Quando o masseter se contrai, o ducto pode ser
palpado na margem anterior do músculo. Uma parte acessória da glândula pode estar ao longo do ducto.
FIG. 7.26 A glândula parótida e os ramos do nervo facial, expostos após a remoção da camada superficial da fáscia
parótida.
Estruturas que atravessam a glândula parótida

Destas, as mais superficiais são os ramos do nervo facial (VII), que correm na direção da face e passam
superficialmente à veia retromandibular e às suas afluentes. A estrutura mais profunda são os ramos terminais da
artéria carótida externa.
Nervo facial (VII)

O nervo facial surge a partir do crânio pelo forame estilomastoideo e gira para entrar na superfície posterior da
glândula parótida. Antes de penetrar a glândula, ele emite dois ramos. O ramo auricular posterior passa atrás do
meato acústico externo para suprir o occipital e os músculos auriculares. O outro supre o ventre posterior do
digástrico e do estilo-hióideo. Dentro da glândula, o nervo facial forma um plexo a partir do qual cinco grupos de
ramos (Fig. 7.26) surgem na periferia da glândula para suprir os músculos da expressão facial (pág. 365). Este plexo
divide a glândula em partes superficiais e profundas. Os tumores restritos a uma dessas partes só podem ser
removidos sem lesionar o nervo facial.
Veia retromandibular
Dentro da glândula parótida, as veias temporal superficial e maxilar se unem para formar a veia retromandibular
(Fig. 7.27). Inferiormente, essa veia curta termina como divisões anterior e posterior, que deixam a glândula. A
divisão anterior se une à veia facial, que drena na veia jugular interna. A divisão posterior se une com a veia
auricular posterior para formar a veia jugular externa (pág. 356).
FIG. 7.27 Veia retromandibular e suas comunicações, observadas após a remoção da porção superficial da glândula
parótida.
Ramos terminais da artéria carótida externa

Ao entrar na parótida por baixo, a artéria carótida externa ascende pela glândula e ao nível do pescoço da mandíbula
se divide em artérias maxilar e temporal superficial (Fig. 7.28). A primeira corre anterossuperiormente para deixar a
glândula e entrar na fossa infratemporal. A artéria temporal superficial continua para cima entre o meato acústico
externo e a articulação temporomandibular para suprir a têmpora. Sua pulsação pode ser sentida logo acima da
articulação.
FIG. 7.28 Artéria carótida externa e seus ramos terminais, revelados após a excisão completa da glândula parótida.
Vários linfonodos situam-se sob a fáscia que cobre a glândula parótida ou dentro da glândula propriamente dita.
Suprimento neurovascular
A glândula recebe seu suprimento vascular dos vasos que a atravessam. As fibras secretomotoras parassimpáticas
seguem uma via tortuosa até a glândula. As fibras pré-ganglionares surgem do núcleo salivatório inferior no tronco
encefálico e passam no ramo timpânico do nervo glossofaríngeo (IX) para o plexo timpânico na orelha média,
deixando o crânio no nervo petroso inferior para fazer sinapse no gânglio ótico (pág. 375). As fibras parassimpáticas
pós-ganglionares viajam no ramo auriculotemporal da divisão mandibular (V3). Ao contrário, os nervos simpáticos
pós-ganglionares são transportados no plexo que acompanha a artéria carótida externa.

Masseter
O masseter (Fig. 7.29) se fixa ao longo do comprimento do arco zigomático e suas fibras se inclinam para baixo e para
cima na superfície lateral do ramo da mandíbula adjacente ao ângulo (Fig. 7.31). Esse músculo é um poderoso
levantador da mandíbula e pode ser palpado com facilidade quando os dentes estão trincados. É suprido pelo ramo
massetérico da divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo.
FIG. 7.29 Masseter, mostrando sua fixação ao arco zigomático e ao ângulo da mandíbula, após a remoção da glândula
parótida.
Temporal
O temporal (Fig. 7.30) é um músculo grande, em formato de leque, que ocupa a fossa temporal e se fixa na área do
osso delimitada pela linha temporal inferior. As fibras mais superficiais surgem da fáscia temporal que reveste o
músculo e está conectada à linha temporal superior. Todas as fibras descem profundamente no arco zigomático para
se fixar ao processo coronoide e ao aspecto anteromedial do ramo da mandíbula (Fig. 7.31). O temporal eleva a
mandíbula, como no caso do fechamento da boca, e suas fibras posteriores retraem a mandíbula. Os ramos temporais
profundos da divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo suprem o músculo a partir de sua superfície profunda.
FIG. 7.30 Temporal, observado após a remoção do masseter, de parte do arco zigomático e da fáscia temporal.
FIG. 7.31 Mandíbula. O dente de siso direito está parcialmente erupcionado.
Fossa infratemporal
Esta fossa situa-se profundamente ao ramo da mandíbula e está limitada sobre seu aspecto medial pela parede lateral
da laringe e a placa pterigóidea medial do osso esfenoide. A fossa é delimitada pela superfície posterior da maxila na
frente e pelo processo estiloide e pelos músculos aí fixados. Os ossos temporal e esfenoide criam o teto na base do
crânio enquanto inferiormente a fossa é contínua com o pescoço.
Existem dois músculos pterigóideos dentro da fossa, a divisão mandibular (V3) dos nervos trigêmeos com seus
ramos e os vasos maxilares e seus ramos. A articulação temporomandibular se encontra adjacente à fossa.
Músculos pterigóideos
Cada um dos músculos pterigóideos lateral e medial (Figs. 7.32–7.34) tem duas fixações ao crânio. A cabeça superior
do pterigóideo lateral se fixa à superfície inferior da asa maior do esfenoide. A cabeça inferior se fixa à superfície
lateral da placa pterigóidea. Ambas as cabeças convergem para o pescoço da mandíbula e a cápsula da articulação
temporomandibular. O pterigóideo lateral puxa adiante o pescoço da mandíbula e o disco articular, comprimindo a
mandíbula e abrindo a boca.
FIG. 7.32 Articulação temporomandibular aberta por excisão da parte lateral de sua cápsula.
FIG. 7.33 Conteúdo da fossa infratemporal observado após excisão da parte da mandíbula. Nesta amostra, a artéria
maxilar passa profundamente ao pterigóideo lateral.
FIG. 7.34 Ramos da divisão mandibular do nervo trigêmeo e da artéria maxilar, revelados pela remoção da cabeça
mandibular e do pterigóideo lateral.
A cabeça inferior do pterigóideo lateral é fixada pelas duas cabeças do pterigóideo medial. A cabeça profunda é
maior e se fixa à superfície medial da placa pterigóidea lateral. A cabeça superficial está fixa à tuberosidade da
maxila. As fibras de ambas as cabeças se inclinam obliquamente para baixo, para cima e lateralmente para se fixar à
superfície medial do ângulo da mandíbula. O músculo é um poderoso elevador da mandíbula.
Articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular (Fig. 7.32) é uma articulação sinovial. A cabeça da mandíbula se articula com a
fossa articular e a eminência do osso temporal. A fibrocartilagem reveste as superfícies articulares e também forma o
disco articular, que divide a articulação em duas cavidades separadas. Dentro dessas cavidades, as superfícies não
cartilaginosas são revestidas com a membrana sinovial.
A cápsula fibrosa que circunda a articulação está conectada à margem da cartilagem articular e ao colo da
mandíbula. Anteriormente, ela recebe a fixação do pterigóideo lateral enquanto sua superfície profunda está
firmemente aderida à periferia do disco articular.
Lateralmente, a cápsula (Fig. 7.30) é espessa para formar o ligamento lateral, que se inclina posteroinferiormente a
partir da raiz do arco zigomático para o colo da mandíbula. Dois ligamentos acessórios se situam na articulação,
embora não estejam em contato com a cápsula. O ligamento esfenomandibular se estende da espinha do esfenoide
para a língula adjacente ao forame mandibular. O ligamento estilomandibular, um espessamento da fáscia parótida,
passa do processo estiloide para o ângulo da mandíbula.
A articulação recebe seu suprimento nervoso dos ramos auriculotemporal e massetérico da divisão mandibular
(V3) do nervo trigêmeo.
Os movimentos na articulação incluem elevação, depressão, extensão e retração da mandíbula. A cabeça da
mandíbula não roda apenas na fossa articular, mas também se move para frente na eminência articular do osso
temporal, levando o disco articular com ela. A extensão e a retração alternada dos lados direito e esquerdo produzem
o movimento de moagem usado na mastigação. Os músculos responsáveis por esses movimentos são conhecidos
coletivamente como os músculos da mastigação. A boca é fechada pela contração do masseter, do temporal e
pterigóideo medial. O pterigóideo lateral estende a mandíbula e, auxiliado pelo digástrico e pelo milo-hióideo (pág.
378), abre a boca. A retração é produzida pelas fibras posteriores do temporal. Quando a mandíbula está totalmente
pressionada, a articulação está instável e pode ocorrer deslocamento, com a cabeça da mandíbula se movendo para
frente da eminência articular e resultando na incapacidade de fechar a boca.
Divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo

A divisão mandibular do nervo trigêmeo (Figs. 7.33 e 7.34) tem fibras sensoriais e motoras que entram na fossa
infratemporal pelo forame oval no esfenoide. Dois ramos pequenos surgem a partir do tronco principal do nervo. O
primeiro ramo ascende pelo forame espinhoso para receber fibras sensoriais das meninges na fossa craniana média.
O outro ramo é motor, suprindo o pterigóideo medial e fornecendo um pequeno ramo que passa pelo gânglio ótico
(situado medial ao principal tronco da divisão mandibular) para suprir o tensor do tímpano e o tensor do véu
palatino.
O principal tronco desce entre os músculos pterigóideo lateral e tensor do véu palatino, dividindo-se em anterior e
posterior. A divisão anterior é principalmente motora e fornece os ramos massetérico, temporal profundo,
pterigóideo lateral e bucal. O nervo massetérico (Fig. 7.32) se curva lateralmente acima do pterigóideo lateral para
entrar na superfície profunda do masseter. Dois ou três nervos temporais profundos (Fig. 7.33) ascendem
profundamente ao temporal, que os supre, e outros ramos entram na superfície profunda do pterigóideo lateral. O
nervo bucal (Figs. 7.33 e 7.34) é um ramo sensorial que passa adiante entre as duas cabeças do pterigóideo lateral
para suprir a pele sobre a bochecha e a mucosa que reveste a bochecha, mas não supre o bucinador.
A divisão posterior do principal tronco é essencialmente sensorial e tem três ramos, os nervos auriculotemporal,
lingual e alveolar inferior. O nervo auriculotemporal (Fig. 7.34) surge por duas raízes, que se conectam à origem da
artéria meníngea média. O nervo passa atrás antes de girar superiormente na articulação temporomandibular para
ascender juntamente com os vasos temporais superficiais. Ele fornece os ramos secretomotores para a glândula
parótida (pág. 369) e transmite a sensação da região temporal, da metade superior do pavilhão auricular e da maior
parte do meato acústico externo.
O nervo lingual (Figs. 7.33 e 7.34) se inclina para baixo e para frente entre os pterigóideos, desviando-se
medialmente para passar abaixo do constritor superior da faringe. No assoalho da boca, ele corre anterolateralmente
ao músculo hioglosso, cuja margem anterior gira mais uma vez medialmente para passar inferiormente ao ducto
submandibular e entrar na base da língua. Ele transporta a sensação geral dos dois terços anteriores da língua.
Próximo da margem inferior do pterigóideo lateral, o nervo lingual é unido pelo corda do tímpano (um ramo do
nervo facial). Surgindo dentro do osso temporal, o nervo corda do tímpano emerge na fissura petrotimpânica. Ele
carrega as fibras de paladar, que viajam no nervo lingual dos dois terços anteriores da língua, e as fibras
parassimpáticas pré-ganglionares destinadas ao gânglio submandibular (pág. 382).
O nervo alveolar inferior (Figs. 7.33 e 7.34) desce medial ao pterigóideo lateral e dá origem a um ramo motor que se
curva para baixo para suprir o milo-hióideo e o ventre anterior do digástrico. O nervo alveolar inferior entra no
forame mandibular no ramo da mandíbula e corre adiante no canal mandibular, suprindo os dentes inferiores e a
crista alveolar. Seu ramo mentual surge do forame mentual para suprir a pele que reveste o queixo. Anestésico local
injetado próximo do nervo alveolar inferior ao entrar no forame mandibular bloqueará a sensação dos dentes e da
gengiva inferiores daquele lado da boca. Frequentemente, ocorre a perda da sensação no mesmo lado da língua por
causa da proximidade do nervo lingual.
Artéria maxilar
Esta artéria (Figs. 7.33 e 7.34) surge na glândula parótida (pág. 369) como um ramo terminal da artéria carótida
externa, passa anterossuperiormente pela fossa infratemporal, em geral lateralmente ao pterigóideo lateral, e
atravessa a fissura pterigomaxilar para entrar na fossa pterigopalatina, onde surgem os ramos terminais. Eles
correspondem aos ramos do nervo maxilar (pág. 383).
Na fossa infratemporal, a artéria maxilar produz ramos para suprir os músculos masseter, temporal e pterigóideo.
Além disso, a artéria meníngea média surge profundamente ao pterigóideo lateral, abraçada pelas duas raízes do
nervo auriculotemporal. Ela atravessa o forame espinhoso e dentro do crânio supre as meninges da fossa craniana
média e a abóbada craniana.
A artéria maxilar também dá origem à artéria alveolar inferior, que acompanha o nervo no canal mandibular.
Outros pequenos ramos suprem a orelha média e o revestimento do meato acústico externo.
Plexo venoso pterigóideo

As veias dentro da fossa pterigopalatina formam um plexo que se estende pela fissura pterigomaxilar para a fossa
infratemporal, onde o plexo está relacionado com os músculos pterigóideos. Esse plexo pterigóideo tem conexões
importantes com o seio cavernoso no crânio e com as veias infraorbital e oftálmica. O plexo drena pela veia maxilar
para a veia retromandibular (pág. 370).

Digástrico
O músculo digástrico (Fig. 7.35) tem ventres anterior e posterior unidos por um tendão intermediário. O ventre
posterior se fixa à superfície média do processo mastoide e se inclina para frente e para baixo, sendo contínuo com o
tendão intermediário próximo do osso hioide. Esse tendão penetra o estilo-hióideo e está ancorado por uma faixa
facial ao osso hioide. O ventre anterior continua adiante a partir do tendão intermediário para se fixar à margem
inferior da mandíbula próximo da linha média. O digástrico eleva o osso hioide durante a deglutição e auxilia o milo-
hióideo e o pterigóideo lateral para pressionar a mandíbula quando da abertura da boca. O ventre posterior é
inervado pelo nervo facial (VII) (pág. 370). O ventre anterior recebe seu suprimento motor a partir da divisão
mandibular (V3) do nervo trigêmeo através do ramo milo-hióideo do nervo alveolar inferior (pág. 375).
FIG. 7.35 Digástrico e estilo-hióideo vistos após a remoção de parte da mandíbula. A parte superficial da glândula
submandibular também foi retirada.
Músculos do processo estiloide

Três músculos, estilo-hióideo, estilofaríngeo e estiloglosso, se fixam ao processo estiloide, mas divergem para alcançar
o osso hioide, a faringe e a língua, respectivamente.
O estilo-hióideo (Fig. 7.35) se inclina para baixo e adiante a partir da superfície posterior do processo estiloide para
se fixar ao corpo do osso hioide ao longo do corno menor. O músculo ou seu tendão é penetrado pelo tendão
intermediário do digástrico próximo do osso hioide. O estilo-hióideo eleva o hioide e é inervado pelo nervo facial
(VII).
O estilofaringeo (Fig. 7.36) está fixo pelo lado medial da raiz do processo estiloide e passa inferomedialmente na
superfície lateral do constritor superior da faringe. Ele entra na parede da faringe entre os constritores superior e
médio e se combina com outros músculos longitudinais da faringe. O músculo eleva a faringe e a laringe durante a
deglutição e é o único músculo inervado pelo nervo glossofaríngeo (IX).
FIG. 7.36 Estilofaríngeo e estiloglosso observados após a excisão do digástrico, do estiloide e da porção média do
ligamento estilo-hióideo.
O estiloglosso (Fig. 7.36) se inclina anteromedialmente a partir da ponta do processo estiloide e a extremidade
superior do ligamento estilo-hióideo, passando entre os constritores superior e médio da laringe para entrar na
língua. Ele eleva e retrai a língua e, juntamente com outros músculos da língua, é suprido pelo nervo hipoglosso (XII).

Suspensa a partir do corpo da mandíbula está uma folha fina muscular formada pelos dois músculos milo-hióideos.
As fibras de cada músculo se inclinam para baixo e medialmente, encontrando-se na linha média para formar um
canal superficial. Esse canal se inclina para baixo e para cima e termina nas margens posteriores livres dos dois
músculos em cada lado do osso hioide.
Cada milo-hióideo separa os tecidos superficiais na parte superior do pescoço a partir da língua e de estruturas
relacionadas dentro da boca. Abaixo do músculo está o ventre anterior do digástrico (pág. 378), parte do platisma
(pág. 367) e a artéria e a veia faciais, assim como a maior parte superficial da glândula submandibular (Fig. 7.37). Essa
glândula se curva ao redor da margem posterior do milo-hióideo, de modo que sua parte profunda e o ducto
submandibular se situam acima do músculo. Também localizados no aspecto superior do milo-hióideo estão as
glândulas sublinguais, a língua com seus vasos e nervos e os músculos genio-hióideos.
FIG. 7.37 Milo-hióideo, revelado pela remoção do ventre anterior direito do digástrico e da parte superficial da glândula
submandibular direita.
Milo-hióideo
Este músculo (Figs. 7.37 e 7.38) se fixa a partir da linha milo-hióidea no aspecto interno do corpo da mandíbula. A
maioria das suas fibras alcança a rafe mediana, onde elas se entremeiam com as fibras do lado oposto. Entretanto, as
fibras posteriores descem para o corpo do osso hioide. Os músculos milo-hióideos elevam o osso hioide e a língua
durante a deglutição; também ajudam a comprimir a mandíbula quando o osso hioide se encontra fixado abaixo. O
músculo é inervado pelo nervo milo-hióideo, um ramo do nervo alveolar inferior da divisão mandibular do nervo
trigêmeo (V3).
FIG. 7.38 O nervo hipoglosso, o nervo lingual e o ducto submandibular passando acima do milo-hióideo.
Genio-hióideo
Acima do milo-hióideo, o genio-hióideo (Fig. 7.39) está próximo da linha média, passando da espinha geniana inferior
sobre a mandíbula para o corpo do osso hioide. Inervado pelas fibras nervosas espinais de C1 que são conduzidas
pelo nervo hipoglosso, o genio-hióideo eleva o hioide ou comprime a mandíbula.
FIG. 7.39 As estruturas profundas ao milo-hióideo, observadas após a remoção parcial do milo-hióideo e da mandíbula.
O gânglio submandibular está alongado nesta amostra.
Língua
A língua é um órgão muscular e se situa, em sua grande parte, na cavidade oral, embora sua parte posterior se projete
na orofaringe.
Estrutura
A língua é revestida por mucosa, que é refletida anterior e lateralmente na face inferior. Sob o ápice da língua, a
membrana mucosa forma uma dobra na linha média, o frênulo. A superfície superior da língua (Fig. 7.40) é dividida
em dois terços anteriores e um terço posterior por um sulco em formato V, o sulco terminal. Uma depressão da linha
média, o forame cego, está no ápice do sulco. Uma sériede elevações circulares, as papilas circunvaladas, está na
frente do sulco. A partir da mucosa da língua, as fibras sensoriais somáticas e gustativas passam centralmente para
alcançar o cérebro. A partir dos dois terços anteriores da língua (e da mucosa oral adjacente) essas fibras viajam no
nervo lingual (pág. 375). As fibras sensoriais somáticas continuam até o cérebro na divisão mandibular (V3) do nervo
trigêmeo. Entretanto, as fibras gustativas deixam o nervo lingual e são conduzidas via corda do tímpano para o nervo
facial (VII) (pág. 375). As fibras nervosas gustativas e sensoriais somáticas do terço posterior da língua (incluindo as
papilas circunvaladas) são conduzidas no nervo glossofaríngeo (IX).
FIG. 7.40 Características de superfície da língua.
Músculos
A musculatura da língua, dividida em duas metades funcionais por um septo fibroso, é composta por músculos
extrínsecos e intrínsecos. Em geral os músculos extrínsecos alteram a posição da língua e os músculos intrínsecos
mudam seu formato.
Os músculos extrínsecos incluem o estiloglosso (pág. 378), o hioglosso e o genioglosso. O hioglosso (Fig. 7.39) está
conectado ao corpo e ao corno maior do osso hioide e suas fibras passam para cima e adiante para alcançar o lado da
língua. O hioglosso deprime a língua, em particular nos lados. O genioglosso (Figs. 7.41 e 7.42) forma parte do cerne
da língua e suas fibras se irradiam da espinha geniana superior. As fibras superiores alcançam a ponta, enquanto as
fibras inferiores passam na parte posteroinferior do órgão. O genioglosso puxa a língua para frente e para baixo e
suas fibras anteriores retraem a ponta.
FIG. 7.41 Estruturas mais profundas na base da língua, reveladas após a remoção da glândula sublingual e de parte do
hioglosso.
FIG. 7.42 Corte sagital através da língua e de estruturas circundantes.
O palatoglosso desce a partir do palato mole e entra no lado da língua posteriormente. Embora ele ajude a elevar a
língua, em geral é considerado um músculo do palato (pág. 392).
Os músculos intrínsecos incluem grupos de fibras verticais, longitudinais e transversais entrelaçados em cada lado
do septo fibroso da linha média. O formato da língua é mudado por contrações integradas de vários grupos.
O nervo hipoglosso (XII) (Fig. 7.39) supre todos os músculos da língua, intrínsecos e extrínsecos (O suprimento
nervoso para o palatoglosso está descrito com outros músculos do palato,pág. 392). A lesão ao nervo hipoglosso faz
com que a língua desvie-se para o lado lesionado quando impelida.
Surgindo da face anterior da artéria carótida externa, a artéria lingual (Fig. 7.41) faz um laço acima do corno maior
do osso hioide e continua adiante na base da língua, até o hioglosso. Com as estruturas da língua supridas, a artéria
lingual termina no ápice. A drenagem venosa segue um curso recíproco para a veia jugular interna.
Glândulas submandibulares e sublinguais

A parte superficial da glândula submandibular (Fig. 7.37) se situa superiormente ao milo-hióideo e se estende abaixo
da superfície média da mandibula. É contínua ao redor da margem posterior do milo-hióideo com a parte menor
profunda (Fig. 7.38) da glândula que fica acima do músculo. A superfície lateral da parte superficial da glândula é
recortada pela artéria facial à medida que o vaso se curva para frente para alcançar a margem inferior da mandíbula
(pág. 368).
A partir da parte profunda da glândula, o ducto submandibular passa adiante e medialmente para abrir perto da
linha média na base do frênulo da língua. Várias pequenas glândulas sublinguais (Fig. 7.39) ficam abaixo da mucosa
adjacente para o ducto submandibular. Essas glândulas são drenadas por ductos que se abrem no ducto
submandibular ou diretamente na boca. Os cálculos no ducto submandibular podem ser palpados pela mucosa do
assoalho da boca. As glândulas sublingual e submandibular recebem fibras secretomotoras parassimpáticas pós--
ganglionares do gânglio submandibular (Fig. 7.39). As fibras pré-ganglionares alcançam o gânglio submandibular a
partir do nervo facial (através do corda do tímpano) e dos nervos linguais.
Nervo hipoglosso (XII)

O 12° nervo craniano (Fig. 7.38) deixa o crânio pelo canal hipoglosso e desce entre a veia jugular interna e a artéria
carótida interna para girar adiante próximo da origem da artéria occipital a partir da artéria carótida externa, onde
surge a raiz superior da alça cervical (pág. 359). O nervo hipoglosso então continua adiante do seu laço na artéria
lingual e passa entre o milo-hióideo e o hioglosso para entrar na língua, onde inerva os músculos. Os ramos gerados
para o tireo-hióideo e o genio-hióideo são compostos por fibras de C1 que são distribuídas pelo nervo hipoglosso.
Nervo glossofaríngeo (IX)

O nervo glossofaríngeo (Fig. 7.41) emerge do crânio pelo forame jugular. Inicialmente restrito dentro da bainha
carotídea, o nervo se curva adiante ao redor do músculo estilofaríngeo (que ele também supre) e passa entre os
constritores superior e médio da faringe para entrar na parte posterior da língua. O nervo glossofaríngeo conduz a
inervação somática e sensorial gustativa do terço posterior da língua, da orofaringe e de partes laterais do palato
mole. O nervo tem umo ramo sensorial autônomo, o nervo do seio carotídeo, que atinge o seio carotídeo e o corpo
carotídeo. Além do ramo timpânico, passa pelo plexo timpânico na orelha média. O nervo petroso menor surge a
partir deste plexo.
A fossa pterigopalatina fica entre o processo pterigóideo do osso esfenoide posteriormente, o osso palatino
medialmente e a maxila, anteriormente (Fig. 7.43). Abre-se lateralmente pela fissura pterigomaxilar na fossa
infratemporal. Ela contém parte da divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo, do gânglio pterigopalatino e seus ramos,
além da terminação da artéria maxilar, juntamente com veias e vasos linfáticos que o acompanham. A fossa
pterigopalatina se comunica com a fossa craniana média pelo forame redondo, com o forame lacerado através do
canal pterigóideo, com a órbita através da fissura orbital inferior, com as paredes da cavidade nasal pelo forame
esfenopalatino e com o palato através dos canais palatinos maior e menor.
FIG. 7.43 A fossa pterigopalatina, delimitada pela maxila e pela lâmina pterigóidea lateral.
Divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo

A divisão maxilar (Fig. 7.44) deixa a cavidade craniana pelo forame redondo, cruza a fossa pterigopalatina e continua
adiante pela fissura orbital inferior, na órbita. Ela termina como o nervo infraorbital, que atravessa o canal
infraorbital para alcançar a face. A divisão maxilar tem vários ramos que surgem na fossa pterigopalatina e no
assoalho da órbita. Na fossa pterigopalatina (Fig. 7.45), dois ramos suspendem o gânglio pterigopalatino. Também,
surgindo na fossa, estão os nervos alveolares superiores posteriores (Figs. 7.44 e 7.45) que descem na parede posterior
do seio maxilar para alcançar os dentes molares superiores. No assoalho da órbita, os nervos alveolares
anterossuperiores e mediais (Fig. 7.44) surgem e descem nas paredes lateral e anterior da maxila.
FIG. 7.44 O nervo e a artéria maxilar, vistos após a excisão de parte das paredes laterais da órbita e do seio maxilar.
FIG. 7.45 Vista medial do conteúdo da fossa pterigopalatina, revelado com a remoção do osso da parede lateral do
nariz.
Coletivamente, os nervos alveolares superiores suprem a maxila e seu seio paranasal, a crista alveolar e todos os
dentes superiores. O nervo zigomático (Fig. 7.44) também surge no assoalho da órbita e ascende na parede lateral,
dividindo-se nos nervos zigomatotemporal e zigomatofacial. Esses ramos penetram no osso zigomático para suprir a
pele facial subjacente. Um ramo do nervo zigomatotemporal conduz as fibras parassimpáticas pós-ganglionares a
partir do gânglio pterigopalatino para a glândula lacrimal. O nervo infraorbital (Fig. 7.44) emerge na face pelo forame
infraorbital e supre a pele da bochecha, da pálpebra inferior, do lábio superior e da superfície lateral do nariz
externo.
Gânglio pterigopalatino
O gânglio pterigopalatino (Fig. 7.45) está suspenso na fossa pterigopalatina e transmite as fibras nervosas
parassimpáticas e simpáticas sensoriais. As fibras sensoriais que se originam no palato, no nariz e na nasofaringe
passam pelo gânglio sem fazer sinapse para entrar na divisão maxilar. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares
destinadas ao gânglio deixam o cérebro a partir do nervo facial (VII) e viajam via nervo petroso maior. Essas fibras
surgem a partir da porção petrosa do osso temporal e passam ao longo do assoalho da fossa média do crânio para
entrar no forame lacerado, onde acompanham as fibras simpáticas vasomotoras pós-ganglionares a partir do plexo
carótico à medida que o nervo do canal pterigóideo alcança o gânglio pterigopalatino. No gânglio, as fibras
parassimpáticas fazem sinapse e as fibras pós-ganglionares são distribuídas pelos ramos apropriados do gânglio para
as glândulas mucosas no nariz e no palato. As fibras parassimpáticas secretomotoras destinadas para a glândula
lacrimal entram na divisão maxilar e viajam em seu ramo zigomático. O gânglio ganhou seu apelido de “gânglio da
febre do feno”* devido a seu componente parassimpático. As fibras simpáticas também estão distribuídas nos ramos
do gânglio.
Existem cinco grupos de ramos a partir do gânglio pterigopalatino (Fig. 7.45): nasal lateral posterior, faríngeo,
nasopalatino e palatinos maior e menor. Os nervos nasais laterais posteriores, que entram a partir do forame
esfenopalatino, suprem a parede lateral da cavidade nasal. O ramo faríngeo inerva a nasofaringe. O nervo
nasopalatino (Fig. 7.46) cruza a superfície anterior do corpo do osso esfenoide para entrar no septo nasal, então se
curva anteroinferiormente em um sulco na margem superior do vômer, passando pelo canal incisivo na superfície
inferior da parte anterior do palato duro. O nervo conduz a sensação da porção anterior do palato e a parte inferior
do septo nasal. Os nervos palatino maior e menor atravessam o canal palatino para surgir nos forames palatinos
apropriados na superfície inferior do palato duro. O nervo palatino maior supre o palato duro, enquanto o menor
inerva o palato mole.
FIG. 7.46 Corte sagital mostrando o nervo nasopalatino esquerdo in situ após a remoção do septo nasal.
Vasos
A artéria maxilar (Figs. 7.44 e 7.45) entra na fossa pterigopalatina pela fossa infratemporal e se divide nos seus ramos
terminais que acompanham os ramos do gânglio e recebem os nomes correspondentes. O sangue venoso drena o
plexo pterigóideo, que continua na fossa infratemporal e se comunica com o seio cavernoso a partir das fissuras
orbitais inferior e superior.

Cavidades nasais
As cavidades nasais pareadas estão centralizadas dentro do esqueleto facial, medialmente às orbitas e aos seios
maxilares (Fig. 7.47). São separadas da cavidade oral pelo palato, da fossa craniana anterior pelas lâminas
cribriformes e uma da outra pelo septo nasal da linha média. Anteriormente, as cavidades levam aos vestíbulos, que
são circundados pelo nariz externo cartilaginoso e se abrem na face pelas narinas. Posteriormente, as cavidades
nasais são limitadas pela margem livre do septo nasal nas cóanas (aberturas nasais posteriores) que se abrem na
nasofaringe. Cada cavidade é parcialmente subdividida em três projeções semelhantes às protuberâncias da parede
lateral, as conchas nasais superior, média e inferior (Fig. 7.48). As partes da cavidade nasal abaixo de cada uma são
chamadas respectivamente de meatos superior, médio e inferior, enquanto acima da concha superior está o recesso
esfenoetmoidal. Neste recesso e nos meatos drenam os seios paranasais e o ducto lacrimal. O epitélio respiratório
reveste a cavidade e os seios paranasais enquanto o vestíbulo tem um epitélio escamoso estratificado com vibrissas
nasais (pelos).
FIG. 7.47 Corte coronal mostrando as órbitas e cavidades nasais. Aspecto posterior. (Comparar com Figs. 7.84 e 7.92.).
FIG. 7.48 Parede lateral óssea da cavidade nasal após o corte sagital e a remoção do septo.
Paredes ósseas
A parede médial é o septo nasal (Fig. 7.49), comum a ambas as cavidades e formada superiormente pela lâmina
perpendicular do etmoide. Essa lâmina continua para cima como a crista etmoidal (galis), que se projeta para a fossa
craniana anterior. O septo ósseo se completa posteroinferiormente pelo vômer. Anteriormente, o septo é composto
pela cartilagem hialina que se estende no nariz externo.
FIG. 7.49 Corte sagital logo à direita da linha média com o septo nasal intacto.
O teto de cada cavidade inclui, de frente para trás, os ossos nasal, frontal, a placa cribriforme do etmoide e,
finalmente, o corpo do osso esfenoide contendo os seios esfenoidais. Os nervos olfatórios (I) da mucosa olfativa
atravessam os muitos forames na placa cribriforme para alcançar os bulbos olfatórios na fossa craniana anterior
(Fig. 7.50). Esses nervos são vulneráveis no caso de lesões da cabeça com fratura das placas cribriformes,
prejudicando o sentido do olfato. O vazamento do líquido cerebroespinal do nariz também pode ser oriundo dessas
fraturas.
FIG. 7.50 Corte sagital com o septo nasal removido para mostrar a parede lateral da cavidade nasal.
O assoalho de cada cavidade nasal é formado pelo palato duro, composto pelo processo palatino da maxila e pela
lâmina horizontal do osso palatino.
Numerosos ossos contribuem para a parede lateral (Figs. 7.48), incluindo a concha inferior, o maxilar, os ossos
lacrimal, etmoide, palatino e esfenoide. A maxila forma a porção anteroinferior da parede lateral e contém o seio
maxilar. Entre a maxila e o etmoide, parte do osso lacrimal reveste o canal nasolacrimal, que se abre no meato
inferior. Cada labirinto (massa lateral) do etmoide possui uma parte lateral da placa cribriforme e contém numerosas
células aéreas. A partir da superfície medial do labirinto, projetam-se as conchas superior e média. As células aéreas
etmoidais se abrem no meato médio, formando a bula etmoidal, abaixo da qual um sulco curvado, o hiato semilunar,
separa o etmoide da maxila. A placa vertical do osso palatino forma o limite posterior do hiato semilunar. O
componente mais posterior da parede lateral é a lâmina pterigóidea média do esfenoide. A concha inferior é um osso
separado, subjacente à maxila e aos ossos palatinos.
FIG. 7.51 Corte sagital após a remoção das conchas, da bula etmoidal e da parte superior da parede nasal lateral.
Suprimento nervoso sensorial

O suprimento nervoso sensorial e somático para as paredes da cavidade nasal é derivado principalmente da divisão
maxilar (V2) do nervo trigêmeo. Os nervos nasais laterais posteriores a partir do gânglio pterigopalatino (pág. 384)
suprem a maior parte da parede lateral, enquanto o nervo nasopalatino supre o septo. Os nervos palatino menor e
maior suprem a parte posterior da parede lateral e o assoalho. Além disso, as fibras da divisão oftálmica (V1)
alcançam a cavidade nasal a partir do nervo etmoidal anterior. Esse nervo supre as partes anterossuperiores do septo
e da parede lateral e continuam como o nervo nasal externo para suprir a parte da linha média do nariz externo.
A maior parte do suprimento sanguíneo para as paredes da cavidade nasal é fornecida por ramos da artéria maxilar.
Esses vasos surgem na fossa pterigopalatina e são identificados de acordo com os ramos do gânglio pterigopalatino
que acompanham. A parte anteroinferior do septo nasal é muito vascularizada (área de Little) e é o local de origem
da hemorragia nasal (epistaxe).
O sangue venoso passa para o plexo pterigóideo, a veia facial e as veias oftálmicas.
Seios paranasais
Existem quatro grupos pareados de seios paranasais (Figs. 7.51 e 7.54) restritos aos ossos frontal, maxilar, etmoide e
esfenoide. Cada seio se comunica com a cavidade nasal, é revestido por membrana mucosa e normalmente contém ar.
Os seios frontais estão situados nas partes vertical e horizontal do osso frontal, intimamente relacionados com os
lobos frontais do cérebro. Eles têm diferentes tamanhos e se abrem no meato médio, a parte mais anterior do hiato
semilunar. O seio frontal é inervado pelo ramo supraorbital da divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo.
FIG. 7.52 Radiografia do crânio mostrando os seios paranasais.
FIG. 7.53 Imagens de TC coronal e sagital mostrando os seios paranasais.

FIG. 7.54 Posição dos seios aéreos paranasais.
O seio maxilar (antro) ocupa o corpo da maxila, situado acima da cavidade oral e da crista alveolar e abaixo da
órbita. Sua abertura na extremidade posterior do hiato semilunar situa-se elevada na parede média do antro,
permitindo a drenagem limitada de conteúdo como muco ou pus. A inervação sensorial é feita a partir dos nervos
alveolares superiores.
Os seios etmoidais são subdivididos em três grupos de células aéreas, que se comunicam com o nariz através de
vários forames minúsculos. As células anteriores se abrem no assoalho do hiato, enquanto as células médias se abrem
na bula; ambos os grupos são supridos pelo nervo etmoidal anterior. O grupo posterior, inervado pelo nervo etmoidal
posterior, drena no meato superior sob a concha superior.
Os seios esfenoidais situam-se logo abaixo da sela turca no corpo do esfenoide e se abrem pela parede anterior no
recesso esfenoetmoidal. O suprimento sensorial é oriundo do ramo faríngeo do gânglio pterigopalatino. A glândula
hipófise pode ser acessada cirurgicamente pelo seio esfenoidal.
A infecção dos seios paranasais (sinusite) provoca o espessamento do revestimento mucoso, que pode bloquear as
aberturas nas cavidades nasais.
Palato
O palato é composto pelas partes dura e mole revestidas por membrana mucosa (Fig. 7.55). O palato mole separa as
cavidades oral e nasal, enquanto posteriormente o palato mole separa a nasofaringe da orofaringe.
FIG. 7.55 Corte sagital pelo palato e pela faringe mostrando a comunicação com as cavidades nasal, oral e laríngea.
Linha vermelha, fronteiras das subdivisões da faringe.
Palato duro
Os ossos que compõem o palato duro são anteriormente processos palatinos das maxilas e posteriormente as lâminas
horizontais dos ossos palatinos (Fig. 7.82). O palato duro é delimitado anterolateralmente pela crista alveolar
superior. O palato mole está conectado à margem posterior livre do palato duro. As fibras sensoriais alcançam o
palato nos ramos da divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo. O nervo nasopalatino surge do forame incisivo e supre a
parte anterior do palato duro. O nervo palatino maior alcança o palato duro através do forame palatino maior e
inerva sua porção posterior.
Palato mole
O palato mole se projeta na cavidade da faringe a partir de sua ligação com a margem posterior do palato duro.
Quando elevado, ele separa a orofaringe da nasofaringe. Cinco músculos pareados se fixam ao palato mole e
contribuem para sua estrutura. Na linha média, a úvula se projeta para baixo a partir de sua margem posterior livre.
Músculos
O tensor do véu palatino (Fig. 7.57) se fixa à fossa escafoide, à espinha do esfenoide e à superfície lateral da porção
cartilaginosa da tuba auditiva. Suas fibras descem entre as placas pterigóideas lateral e média na face lateral da
parede faríngea e se distribuem para um tendão logo acima do hâmulo pterigóideo. O tendão se prende sob o hâmulo
e gira medialmente para entrar no palato mole, onde forma uma aponeurose palatina que se espalha e se fixa na
margem posterior do palato duro. A aponeurose palatina forma a estrutura básica do palato mole à qual os outros
músculos ganham fixação. O tensor do véu palatino é suprido pela divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo e estira
o palato mole.
O levantador do véu palatino (Figs. 7.56 e 7.57) se fixa à superfície anterior do osso temporal (porção petrosa) logo
medial à abertura do tuba auditiva e à parte adjacente do tubo. Suas fibras descem medialmente à lâmina pterigóidea
medial dentro da faringe e se fixam à superfície superior da aponeurose palatina. O músculo é inervado pelo plexo
faríngeo (pág. 394). O levantador do véu palatino eleva o palato mole durante a deglutição, evitando a regurgitação do
alimento nas cavidades nasais.
FIG. 7.56 Outra dissecção da Figura 7.55 para mostrar alguns dos músculos do palato mole.
FIG. 7.57 Vista posterior do palato mole após a remoção da coluna vertebral cervical e da parede posterior da faringe.
No lado esquerdo, o pterigóideo medial e a mucosa do palato mole foram removidos para revelar os músculos.
O palatoglosso (Fig. 7.56) desce da superfície inferior da aponeurose palatina e se inclina ligeiramente à frente para
entrar na parte posterolateral da língua. A posição do palatoglosso é evidente na superfície interna da cavidade oral
como uma elevação da mucosa, o arco palatoglosso (pilar anterior das fauces, Fig. 7.55). Os dois arcos palatoglossos
formam o istmo orofaríngeo (das fauces), que marca a fronteira posterior da cavidade oral. Inervado por fibras a
partir do plexo faríngeo, o palatoglosso abaixa o palato mole, eleva a parte posterior da língua e move o arco
palatoglosso na direção da linha média, estreitando o istmo.
O palatofaríngeo (Figs. 7.56 e 7.57) se fixa à parte de baixo do palato mole. A maior parte de suas fibras corre
posteroinferiormente como parte da camada longitudinal do músculo dentro da faringe e forma o arco
palatofaríngeo (pilar posterior da fauce). Sob contração, essas fibras comprimem o palato mole. Outras fibras passam
horizontalmente para baixo, elevando a mucosa em um arco, contra o qual o palato mole é elevado. O arco
palatofaríngeo recebe seu suprimento motor do plexo faríngeo.
O músculo uvular (Figs. 7.56 e 7.57), também suprido pelo plexo faríngeo, situa-se inteiramente dentro do palato
mole e eleva a úvula. Nos casos de paralisia unilateral do palato mole, a úvula se eleva de forma assimétrica, sendo
puxada pelo lado paralisado.
A inervação sensorial e secretomotora do palato mole é feita pelos nervos palatinos menores da divisão maxilar
(V2) do nervo trigêmeo, suplementada lateralmente na parte de baixo do palato pelo nervo glossofaríngeo (IX).
Faringe
A faringe é um tubo muscular, que é contínuo com o esôfago e no qual as cavidades nasal, oral e laríngea se abrem
(Fig. 7.60). Para facilitar a descrição, a faringe é dividida em nasofaringe, orofaringe e laringofaringe (hipofaringe,
Fig. 7.55). A nasofaringe está conectada à base do crânio e é delimitada anteriormente pelas cóanas. Interiormente, é
contínua com a orofaringe ao nível do palato mole. A orofaringe inicia-se anteriormente no arco palatoglosso e se
estende inferiormente para o nível da margem superior da epiglote, onde está contínua com a laringofaringe. A
laringofaringe situa-se atrás da entrada laríngea, das cartilagens aritenoides e da lâmina cricóidea, formando em
cada lado da entrada os recessos, as fossas piriformes (Fig. 7.61). Na deglutição normal, essas fossas são atravessadas
por fluidos e alimentos que passam atrás da cartilagem cricóidea na parte terminal da laringofaringe. Corpos
estranhos como espinhas de peixe podem se alojar nesses recessos durante a deglutição. Ela é contínua com o esôfago
na margem inferior da cartilagem cricóidea. A musculatura da faringe é composta de camadas longitudinais interna e
circular. A fáscia faringobasilar se encontra na parte interna do revestimento muscular e é revestida por túnica
mucosa.
Músculos
A camada circular dos músculos inclui três constritores sobrepostos, fixando-se posteriormente à rafe mediana (Figs.
7.58 e 7.59), que está suspensa a partir do tubérculo faríngeo do osso occipital.
FIG. 7.58 Vista posterior da musculatura faríngea após a remoção da coluna vertebral cervical, da parte posterior do
crânio, do tronco simpático direito e de parte da artéria carótida interna direita.
FIG. 7.59 Vista posterior oblíqua da musculatura faríngea.
FIG. 7.60 Interior da faringe. Neste espécime foram preservados o pterigóideo medial à direita e o aparato estilóideo à
esquerda.
O constritor superior se fixa anteriormente à parte inferior da placa pterigóidea média, à rafe pterigomandibular
(juntamente com o bucinador, pág. 366) e à extremidade posterior da linha milo-hióidea na mandíbula.
Posteriormente, suas fibras se fixam ao tubérculo faríngeo e à rafe faríngea.
O constritor médio se fixa à parte inferior do ligamento estilo-hióideo e ao ângulo entre os cornos maior e menor
do osso hioide. Posteriormente, ele se conecta à rafe, onde as fibras superiores se sobrepõem a essas do constritor
superior.
O constritor inferior tem uma fixação anterior à linha oblíqua da cartilagem tireóidea, à superfície lateral da
cartilagem cricóidea e à fáscia que cobre o músculo cricotiróideo. Suas fibras superiores se curvam superiormente à
rafe faríngea, sobrepondo-se às do constritor médio. As fibras inferiores, conhecidas como cricofaríngeas, passam
horizontalmente ao redor do lúmen da faringe abaixo da rafe.
A camada longitudinal interna é composta pelos músculos estilofaríngeo, palatofaríngeo e salpingofaríngeo. O
estilofaríngeo (pág. 378) se fixa ao processo estilóideo e fica lateral ao constritor superior. Suas fibras descem entre os
constritores superior e médio (Fig. 7.59) para se misturar com outros músculos longitudinais na superfície medial dos
dois constritores inferiores. O palatofaríngeo se inclina posteroinferiormente a partir do palato mole, enquanto o
salpingofaríngeo desce a partir da tuba auditiva; ambos os músculos são situados na superfície interna dos
constritores (Fig. 7.56). Os músculos longitudinais se fixam inferiormente à borda posterior da lâmina na cartilagem
tireóidea.
Durante a deglutição, os constritores faríngeos se contraem em sequência de cima para baixo para empurrar o bolo
de alimento para o esôfago. Simultaneamente, os músculos longitudinais encurtam a faringe e elevam a laringe,
fechando sua entrada contra a base da língua. Devido ao formato da epiglote, o bolo tende a atravessar as fossas
piriformes. Ao mesmo tempo, o palato mole é elevado para evitar que o alimento entre na nasofaringe e o músculo
cricofaríngeo relaxa para permitir que o bolo entre no esôfago.
Suprimento nervoso
O plexo faríngeo (Fig. 7.58) é composto por fibras nervosas na superfície externa da faringe e recebe os ramos
faríngeos dos nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X). O componente motor do plexo é derivado da parte craniana do
nervo acessório (XI) a partir do nervo vago. Ele supre os músculos da faringe, exceto o estilofaríngeo (nervo
glossofaríngeo, pág. 382).
As fibras sensoriais do nervo glossofaríngeo atravessam o plexo para suprir a orofaringe e mediar o reflexo de
vômito. As fibras vagais do plexo, auxiliadas pelas que viajam nos nervos laríngeos (pág. 400) inervam a
laringofaringe. A inervação sensorial da nasofaringe é suprida pela divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo via seu
ramo faríngeo a partir do gânglio pterigopalatino.
Fáscia faringobasilar e tuba auditiva

A superfície interna da musculatura faríngea é revestida pela fáscia faringobasilar. Essa camada fascial completa a
parede da faringe superiormente e forma uma ligação contínua da base do crânio. Inferiormente, a fáscia fica
gradualmente mais espessa, se misturando com o epimísio dos músculos faríngeos.
A tuba auditiva (Figs. 7.55–7.57) se abre na nasofaringe acima do constritor superior ao penetrar na fáscia
faringobasilar. Lateralmente, a tuba auditiva leva a cavidade da orelha média.
Tecido linfoide
Um anel incompleto de tecido linfoide, o anel linfático da faringe (de Waldeyer) (Fig. 7.55), está situado na parede da
faringe entre a mucosa e os músculos. Esse tecido está sujeito a infecções, em particular nas crianças. Em cada lado,
uma tonsila palatina se encontra entre os arcos palatoglosso e palatofaríngeo e tem um rico suprimento sanguíneo,
incluindo seu próprio ramo tonsilar a partir da artéria facial. As tonsilas faríngeas (adenoides) estão próximas do teto
da nasofaringe, próximo das tubas auditivas com suas tonsilas tubárias. Quando aumentadas, as tonsilas faríngeas e
tubárias podem obstruir um ou ambos os tubos, dando origem à doença da orelha média. A tonsila lingual está sob a
mucosa do terço posterior da língua e inclui uma coleção difusa de pequenos folículos linfoides.
O suprimento arterial para a faringe é derivado de ramos das artérias facial, lingual e maxilar (pág. 364). A artéria
faríngea ascendente (Fig. 7.58) é um ramo direto da artéria carótida externa e passa superomedialmente aos
músculos do processo estilóideo na superfície lateral da faringe. O sangue venoso é drenado no plexo pterigóideo e na
veia jugular interna.
Laringe
A laringe atua como um esfíncter que protege o trato respiratório inferior e é responsável pela fonação. Situa-se no
pescoço e sua abertura é contínua com a laringofaringe (Figs. 7.61 e 7.62). Inferiormente, a laringe é contínua com a
traqueia. É composta de uma estrutura de cartilagens e osso, que suporta as pregas vocais e vestibular, assim como os
músculos que as movem. Anteriormente situa-se nos músculos infra-hióideos.
FIG. 7.61 Vista posterossuperior da laringe, observada pela laringofaringe aberta. O lúmen da laringe é visível pela
entrada laríngea (linha rosa).
FIG. 7.62 Vista superior na laringe. A mucosa que reveste a laringofaringe foi removida para revelar o nervo laríngeo
interno (entrada laríngea, linha rosa).
FIG. 7.63 Alguns dos músculos intrínsecos da laringe, vistos após a remoção da mucosa da laringofaringe.
FIG. 7.64 Cartilagens cricóidea e aritenóidea, expostas após a remoção dos tecidos moles do lado esquerdo da laringe.
FIG. 7.65 Corte sagital mostrando o lúmen e a membrana mucosa da laringe.

FIG. 7.66 Membranas e pregas da laringe, reveladas com a remoção da maior parte da mucosa.
Esqueleto
O esqueleto da laringe inclui as cartilagens tireóidea, cricóidea, aritenóidea, a epiglote e o osso hioide.
A cartilagem tireóidea (Figs. 7.67 e 7.68) tem duas lâminas unidas anteriormente para formar a proeminência
laríngea da linha média (o pomo de adão) A margem posterior de cada lâmina está livre e tem um corno superior e
inferior. As pontas dos cornos inferiores se articulam por minúsculas articulações sinoviais com as superfícies
laterais da cartilagem cricóidea.
FIG. 7.67 Esqueleto da laringe cortado, revelado com a remoção das membranas.
FIG. 7.68 Vista anterolateral na laringe.
A cartilagem cricóidea (Figs. 7.67 e 7.71) fica abaixo da cartilagem tireóidea e tem formato de anel, com um arco
anterior estreito e uma lâmina posterior ampla. Sua margem inferior situa-se horizontalmente, enquanto a margem
superior se inclina para cima posteriormente. O movimento nas articulações cricotireóideas permite que o arco da
cartilagem cricóidea se incline para cima, enquanto a lâmina se inclina para baixo.
Além de suas articulações com a cartilagem tireóidea, a margem superior da lâmina cricóidea tem superfícies
articulares, em cada lado da linha média, para articulações sinoviais com as duas cartilagens aritenóideas. Cada
aritenoide (Figs. 7.64) tem formato de pirâmide, com sua base na lâmina cricoide e seu ápice superiormente. Ela tem
quatro superfícies (medial, posterior, anterolateral e inferior) e dois processos. Anteriormente, fica o processo vocal,
ao qual a prega vocal está presa, enquanto seu processo muscular se projeta lateralmente. Cada aritenoide é capaz de
girar ao redor do seu próprio eixo vertical. Além disso, as aritenoides podem deslizar lateralmente e para baixo
distantes da linha média na inclinação da superfície articular da cricoide.
A epiglote (Figs. 7.64 e 7.67) está conectada à linha média da superfície interna da cartilagem tireóidea, logo abaixo
da proeminência laríngea. Ela se estende para cima e para baixo inferiormente à língua, à qual está fixada na linha
média pela prega glossoepiglótica mediana. De cada lado da epiglote há uma prega glossoepiglótica lateral (Fig. 7.61)
que se estende para o lado da língua. Essas pregas delimitam um recesso em cada lado da linha média, a valécula
(Fig. 7.61), onde os corpos estranhos deglutidos podem se alojar. A epiglote se encontra sobre a abertura laríngea
(ádito) quando a laringe é elevada contra a língua durante a deglutição.
O osso hioide (Figs. 7.62 e 7.67) é o elemento do esqueleto mais importante da laringe. Ele tem um corpo na linha
média com grandes cornos se projetando posteriormente. Em cada lado um corno menor está localizado na superfície
superior quando o corpo e o corno maior se unem.
Membranas e ligamentos
Várias membranas estão presas à estrutura laríngea e preenchem os espaços entre as estruturas esqueléticas. O cone
elástico (membrana cricovocal) (Fig. 7.66) é elástico e se fixa inferiormente à margem superior da cartilagem
cricóidea. Na linha média anteriormente, ele alcança a margem inferior da cartilagem tireóidea, formando o
ligamento cricotireóideo mediano. Posteriormente está conectado aos processos vocais das cartilagens aritenóideas. A
membrana tem uma margem superior livre, que corre entre as cartilagens aritenóidea e tireóidea para formar a base
das pregas vocais (as cordas vocais verdadeiras).
A membrana quadrangular (ariepiglótica) (Fig. 7.66) se fixa posteriormente ao corpo e ao ápice da aritenoide, assim
como anteriormente à parte inferior da margem lateral da epiglote. Ela tem uma margem inferior livre que forma a
prega vestibular (a corda vocal falsa), enquanto a margem superior livre forma a prega ariepiglótica (parte da
entrada da laringe).
A membrana tireóidea (Fig. 7.68) preenche o espaço entre a cartilagem tireóidea e o osso hioide. Suas margens
posteriores livres são espessas para formar os ligamentos tireo-hióideos laterais, enquanto o espessamento da linha
média é o ligamento tireo-hióideo mediano.
Uma membrana mucosa (Fig. 7.65) reveste o interior da laringe. O epitélio é do tipo respiratório, exceto sobre as
pregas vocais e ariepiglóticas, onde ele é estratificado e escamoso. Uma bolsa de membrana mucosa se projeta
lateralmente entre as pregas vocais e vestibulares, formando o ventrículo (sáculo). Ele tem numerosas glândulas
mucosas e suas secreções umidificam as cordas vocais.
Os músculos intrínsecos da laringe controlam a posição e a tensão das pregas vocais e ariepiglóticas, modificando
portanto o formato das vias aéreas através da laringe, agindo na glote (rima da glote), o espaço entre as cordas vocais,
e na entrada (ádito) (Fig. 7.62). Durante a deglutição, ambas as aberturas se fecham, mas na tosse e na fonação apenas
a glote se fecha. A glote aumenta durante a inspiração, especialmente na inspiração profunda. Os músculos têm
arranjo simétrico.
O músculo cricotireóideo (Fig. 7.68) se fixa à superfície anterolateral da cartilagem cricóidea, à margem inferior da
cartilagem tireóidea e à parte adjacente do corno inferior. Ele eleva o arco da cartilagem cricoide, inclinando a lâmina
para trás e aumentando a tensão e o comprimento das pregas vocais. Isso tem o efeito de elevar o tom da voz e
estreitar a glote.
O músculo tireoaritenoide (Fig. 7.70) se fixa à superfície posterior da cartilagem tireóidea, adjacente ao cone
elástico. Suas fibras passam posteriormente para alcançar o processo vocal e o corpo adjacente da cartilagem
aritenoide. O músculo se opõe à ação do cricotireóideo, puxando as cartilagens aritenoides para frente e relaxando as
pregas vocais. Parte do músculo (vocal) está na margem livre da prega vocal. Os músculos vocais dão rigidez à
margem da corda e também modificam a tensão ao longo de seu comprimento.
FIG. 7.69 Músculos intrínsecos mais profundos vistos após a remoção de metade da cartilagem tireóidea e do osso
hioide.
FIG. 7.70 Cartilagem tireoaritenóidea e aritenóidea após a excisão dos músculos cricoaritenoides, aritenoides e
ariepiglóticos laterais.
Dois músculos se fixam ao processo muscular de cada cartilagem aritenoide. O cricoaritenóideo lateral (Fig. 7.69) se
fixa à superfície lateral da cartilagem cricoide e suas fibras passam posterossuperiormente para alcançar o processo
muscular da aritenoide. O músculo gira a aritenoide ao redor do seu eixo vertical, aduzindo as cordas vocais e
fechando a glote. O cricoaritenoide posterior (Figs. 7.63 e 7.69) se inclina anterossuperiormente a partir da lâmina da
cartilagem cricoide para o processo muscular da aritenoide. Sua ação se opõe à ação da cricoaritenoide lateral,
girando a cartilagem aritenoide de modo que as cordas sejam abduzidas e a glote, aberta. A contração simultânea dos
músculos cricoaritenóideos lateral e superior separa as cartilagens aritenoides ao deslizá-las para baixo da lâmina da
cartilagem cricóidea.
O músculo aritenoide (Figs. 7.63 e 7.65) transpõe o espaço entre os corpos das cartilagens aritenoides e apresenta
partes transversa e oblíqua. O músculo aproxima as aritenoides, fechando a glote. A porção oblíqua continua
anterossuperiormente na prega ariepiglótica como os músculos ariepiglóticos (Fig. 7.69). Ela auxilia no fechamento
do ádito da laringe e é importante durante a deglutição.
Suprimento nervoso
A laringe é suprida pelos ramos laríngeos superior direito e esquerdo, assim como o recorrente dos nervos vagos (X).
Cada nervo laríngeo recorrente (Figs. 7.68 e 7.69) ascende o teto do pescoço (pág. 361) no sulco entre a traqueia e o
esôfago. Passando abaixo da margem inferior do constritor inferior, o nervo entra na laringe atrás da articulação
cricotireóidea.
Ele supre as fibras motoras de todos os músculos intrínsecos (exceto o cricotireóideo) e carrega as fibras sensoriais
de todas as estruturas dentro da laringe e da laringofaringe abaixo do nível das pregas vocais.
O nervo laríngeo superior (Figs. 7.58 e 7.68) surge a partir do nervo vago logo abaixo do crânio e desce para a
membrana tireo-hióidea onde se divide, formando um ramo laríngeo externo (motor) e um ramo laríngeo interno
(sensorial). O nervo laríngeo externo (Fig. 7.68) desce na superfície externa da laringe para suprir o músculo
cricotireóideo. O ramo laríngeo interno (Figs. 7.62 e 7.68) penetra na membrana tireo-hióidea e fornece as fibras
sensoriais para a laringe e a laringofaringe acima das pregas vocais. Esses nervos sensoriais contribuem para o
reflexo da tosse.
Os ramos laríngeos das artérias tireóideas superior e inferior (Figs. 7.13 e 7.15) suprem a laringe, enquanto o sangue
venoso é drenado pelos vasos tireóideos superior e médio nas veias jugulares internas.
Crânio e Conteúdo
A parte do crânio que contém o cérebro e suas relações imediatas é chamado de neurocrânio. Embora a anatomia
detalhada do sistema nervoso central esteja fora do escopo deste livro, existem algumas características superficiais
importantes do cérebro (Figs. 7.73 e 7.74) que devem ser mencionadas ao se analisarem as características ósseas do
interior do crânio.
FIG. 7.71 Cartilagens da laringe, reveladas pela remoção de músculos e membranas no lado esquerdo.
FIG. 7.72 Vista lateral do crânio (sem a mandíbula) mostrando os componentes ósseos.
FIG. 7.73 Vista lateral do cérebro mostrando o hemisfério cerebral e o cérebro posterior.
FIG. 7.74 Superfície inferior do cérebro.
Características ósseas
A abóbada craniana tem quatro ossos planos. Anteriormente está o osso frontal, posteriormente o osso occipital e em
cada lado está um osso parietal (Fig. 7.72). Os ossos frontal e parietais se unem na sutura coronal e os dois ossos
parietais se unem na sutura sagital da linha média. Posteriormente, os ossos parietais encontram o osso occipital na
sutura lambdóidea. A parte de baixo da abóbada tem um longo sulco da linha mediana superficial para o seio venoso
sagital superior (ver adiante), que termina em uma proeminência, a protuberância occipital interna (Fig. 7.75).
Abaixo do nível de cada osso parietal, a asa maior do osso esfenoide e a parte escamosa do osso temporal completam
a parede lateral da abóbada.
FIG. 7.75 Base do crânio acima mostrando as fossas cranianas.
A base do crânio é caracterizada pelas fossas anterior, média e posterior, organizadas na sequência escalonada
(Fig. 7.75), a anterior sendo superior. A fossa anterior, que acomoda os lobos frontais do cérebro, é formada pelo osso
frontal lateralmente, pelas placas cribriformes e pela crista etmoidal medialmente, sendo completada posteriormente
pelas asas menores do osso esfenoide. Os numerosos forames pequenos nas placas cribriformes se comunicam com a
cavidade nasal (pág. 386).
A fossa média, ocupada pelos lobos temporais do cérebro, é formada pelas asas maiores e pelo corpo do osso
esfenoide. Posteriormente, a fossa é delimitada pela parte petrosa de cada osso temporal, enquanto anteriormente a
fossa é completada pelas asas menores do esfenoide. Cada uma das asas menores é perfurada pelo canal óptico, que
continua na direção da órbita. Entre as asas menor e maior está a fissura orbital superior, que também fornece acesso
à órbita. A asa maior é atravessada pelo forame redondo (abrindo na fossa pterigopalatina, pág. 383) e pelos forames
oval e espinhoso (ambos abrindo na fossa infratemporal, Fig. 7.82). O forame lacerado situa-se no ângulo entre a asa
maior, o corpo do esfenoide e o ápice da parte petrosa do osso temoral, que forma parte do teto da fossa
infratemporal. O corpo do esfenoide é oco na linha média, formando a sela turca. Ele é limitado pelos processos
clinoides pareados anterior e posterior e acomoda a glândula hipófise.
A fossa craniana posterior contém o cerebelo, a ponte e a medula oblongata (bulbo) que é contínua pelo forame
magno com a medula espinal. O assoalho da fossa é formado em grande parte pelo osso occipital, suplementado
anteriormente pelo corpo do esfenoide e pela superfície posterior da parte petrosa de cada osso temporal.
Anteriormente ao forame magno, os ossos occipital e esfenoide se fundem para formar uma inclinação suave, o clivo,
onde está o tronco cerebral. O meato acústico interno se abre na superfície posterior da parte petrosa do osso
temporal enquanto a sutura entre este osso e o osso occipital é o forame jugular. Correndo horizontalmente a partir
da protuberância occipital internal está um sulco para o seio venoso transverso. Um sulco no formato S para o seio
sigmoide (Fig. 7.75) conecta o sulco para o seio transverso com o forame jugular. O canal do hipoglosso atravessa o
osso occipital anterolateralmente ao forame magno (Fig. 7.82).
Meninges
Três membranas circundam o cérebro, as meninges que incluem a dura-máter, a aracnoide-máter e a pia-máter.
Dura-máter
A dura-máter é composta por camadas meníngea interna e perióstea externa. A dura periosteal se fixa aos e segue
intimamente os contornos ósseos da cavidade craniana e é contínua pelas suturas e pelos forames com o periósteo
(pericrânio) na superfície externa do crânio. Embora em geral conectada à dura periosteral, a dura meníngea é
elevada em locais como uma camada dupla, formando as pregas da dura-máter.
A maior dessas pregas é a foice do cérebro na linha média (Figs. 7.67 e 7.77), que se projeta para baixo entre os dois
hemisférios cerebrais.
Anteriormente, a foice do cérebro está conectada à crista etmoidal. Ela se dobra sobre o corpo caloso e ganha mais
fixações aos ossos frontal, parietal e occipital. Posteriormente, a foice do cérebro termina se ligando a outra prega
dural, o tentório do cerebelo (Figs. 7. 76–7.78). O tentório forma um teto incompleto para a fossa craniana posterior e
separa os lobos occipitais do cérebro do cerebelo. Cada lado do tentório se inclina para cima na direção da sua ligação
da linha média para a foice do cérebro. Anteriormente, existe uma grande abertura no tentório a partir da qual o
tronco encefálico passa. A borda espessada livre do tentório que circunda essa abertura continua adiante para
alcançar o processo clinoide anterior. A borda presa do tentório corre lateralmente a partir da protuberância occipital
interna ao longo de um sulco horizontal na superfície interna do osso occipital, então continua medialmente ao longo
da borda superior da parte petrosa do osso temporal para alcançar o processo clinoide posterior. Posteriormente, a
pequena foice do cérebro desce verticalmente a partir do tentório e separa parcialmente os dois hemisférios
cerebrais. A sela turca na fossa média tem um teto de dura-máter chamado de diafragma da sela, que está conectado
aos quatro processos clinoides e tem uma abertura central para pedículo da hipófise.
FIG. 7.76 Foice do cérebro e tentório do cerebelo, revelados com a remoção da abóbada do cérebro, da dura-máter
associada e dos hemisférios cerebrais.
FIG. 7.77 Corte sagital através da fossa craniana posterior, mostrando a dura-máter, suas pregas e seios venosos.
Aspecto anterior.
FIG. 7.78 Vista superior do tentório do cerebelo após a remoção da foice do cérebro e desses cerebrais. Os seios
venosos foram abertos. O seio reto gira para a direita e o seio sagital superior, para a esquerda nesta amostra.
Seios venosos durais

Situados entre as duas camadas da dura estão os canais venosos revestidos por endotélio (Fig. 7.77). Esses seios
venosos durais, que se encaixam nos ossos adjacentes, coletam sangue do cérebro e das meninges. Eles também
drenam líquido cerebrospinal secretado no espaço subaracnoide pelos plexos coroides do cérebro. Uma característica
desses seios é a ausência de válvulas.
O seio sagital superior se encontra na margem fixa da foice do cérebro (Figs. 7.76 e 7.77). O seio drena
posteriormente e tem no seu comprimento várias dilatações chamadas lacunas. Essas lacunas têm granulações
aracnoides através das quais ocorre a reabsorção do líquido cerebrospinal. O seio também recebe numerosas veias
cerebrais. Na protuberância occipital interna, o seio sagital superior gira lateralmente, em geral para a direita, e
continua como o seio transverso na margem fixa do tentório do cerebelo (Fig. 7.78). Pouco antes de alcançar a parte
petrosa do osso temporal, o seio gira inferiormente para continuar como o seio sigmoide (Fig. 7.79). Ele segue um
curso em S para alcançar o forame jugular, através do qual é contínuo com a veia jugular interna.
O seio sagital inferior (menor) se encontra na borda livre da foice do cérebro (Fig. 7.76). O seio corre
posteriormente e no tentório do cerebelo é unido à veia cerebral magna, que drena as estruturas mais profundas dos
hemisférios cerebrais. A união desses vasos forma o seio reto (Figs. 7.76–7.78), que continua posteriormente na
fixação da foice do cérebro ao tentório até a protuberância occipital interna. Aqui, o seio reto em geral gira para a
esquerda para formar o seio transverso, cujo curso se reflete no lado oposto. Essa região é conhecida como
confluência dos seios.
Os seios venosos cavernosos (Figs. 7.79 e 7.80) se localizam em cada lado da glândula hipófise e do corpo do osso
esfenoide. Eles têm numerosos espaços venosos interconectados, produzindo uma aparência esponjosa. Os dois seios
se comunicam e recebem sangue dos vasos que passam pelas fissuras orbitais superior e inferior a partir das veias
oftálmicas e dos plexos venosos pterigóideos. Posteriormente, cada seio cavernoso drena via os seios petrosos
superior e inferior. O seio petroso superior corre ao longo da margem superior da parte petrosa do osso temporal
para terminar na junção dos seios transverso e sigmoide. O seio petroso inferior desce para a fossa craniana posterior
e se une com o seio sigmoide no forame jugular para formar a veia jugular interna.
FIG. 7.79 Interior da fossa craniana posterior após a remoção do tentório do cerebelo e do cerebelo. Os seios venosos
foram abertos.
FIG. 7.80 Círculo arterial, exposto após a completa remoção do cérebro. As artérias basilar e vertebral estão
assimétricas nesta amostra.
Aracnoide-máter
A aracnoide-máter, a camada média das meninges, está frouxamente conectada à dura-máter, em geral seguindo duas
pregas. A aracnoide é separada da pia-máter mais profunda pelo espaço subaracnóideo, que contém o líquido
cerebrospinal e é atravessada por artérias do cérebro e nervos cranianos. Delicadas fibras da aracnoide-máter
cruzam o espaço subaracnóideo e se fixam à pia-máter.
Pia-máter
A pia-máter é a meninge mais interna e se adere a superfície do cérebro, submergindo nos seus inúmeros sulcos.
Vasos meníngeos
Das muitas artérias que entram no crânio para suprir as meninges, uma de importância particular é a artéria
meníngea média, que surge a partir da artéria maxilar (pág. 376) e entra pelo forame espinhoso. Esse vaso corre
lateralmente pelo assoalho da fossa craniana média, encaixando-se no osso, e se divide na parte escamosa do osso
temporal nos ramos frontal (anterior) e parietal (posterior) (Fig. 7.79). Esses ramos se dobram superiormente na
superfície interna da parte lateral do crânio e suprem as meninges que revestem a maior parte do crânio. As veias
meníngeas seguem as artérias e se comunicam com os seios venosos durais e com as veias presentes fora do crânio.
O sangramento das veias ou artérias entre as camadas meníngeas pode elevar a pressão intracraniana. Um
hematoma extradural (epidural) é o resultado do extravasamento entre a dura-máter e o crânio. Um hematoma
subdural é produzido pelo sangramento entre as camadas dura-máter e aracnoide-máter, onde normalmente não
existe espaço. O vazamento de sangue dos vasos que cruzam o espaço subaracnoide dá origem a uma hemorragia
subaracnóidea, com o sangue se misturando com o líquido cerebrospinal.
Suprimento arterial para o cérebro

O cérebro recebe sangue arterial das artérias vertebral e carótida interna (Fig. 7.80). As artérias vertebrais (pág. 360)
entram na fossa craniana posterior pelo forame magno. Passando por cima e pela frente, elas se unem na linha média
do clivo para formar a artéria basilar. Os ramos para o tronco cerebral e o cerebelo surgem das artérias vertebral e
basilar antes que esta se divida na margem superior da ponte para formar as artérias cerebrais posteriores esquerda
e direita. Antes de suprir a parte posterior do hemisfério cerebral, cada um desses vasos dá origem a uma artéria de
comunicação posterior, que passa adiante para formar a parte do círculo arterial do cérebro (de Willis) ao se
anastomosar com a artéria carótida interna.
FIG. 7.81 Nervos cranianos revelados após a remoção da maior parte do cérebro. A dura-máter sobre o gânglio
trigêmeo direito foi removida.
A artéria carótida interna atravessa o canal carotídeo (Fig. 7.82) para entrar na fossa craniana média, emergindo a
partir da parte superior do forame lacerado. A artéria gira anteriormente para entrar no seio cavernoso, então
continua superiormente para deixar o seio por seu teto. Aqui, próxima do processo clinoide anterior, a artéria
oftálmica surge e acompanha o nervo óptico pelo canal óptico na órbita. A artéria carótida interna termina como as
artérias cerebrais anterior e média. A artéria cerebral média supre a porção lateral do hemisfério cerebral, enquanto
a artéria cerebral anterior sobe entre os lobos frontais para suprir a superfície média do hemisfério.
FIG. 7.82 Vista inferior do crânio mostrando os principais forames.
O círculo arterial cerebral é formado entre os ramos das artérias carótida interna e vertebral (Fig. 7.80). As duas
artérias cerebrais anteriores são unidas pela artéria comunicante anterior. Em cada lado, uma anastomose, via
artéria comunicante posterior, entre o ramo cerebral posterior da artéria basilar e a artéria carótida interna,
completa o círculo arterial cerebral. Aneurismas do círculo arterial cerebral estão sujeitos a rupturas e à subsequente
hemorragia subaracnóidea.
Nervos cranianos
Os 12 pares de nervos cranianos entram ou deixam o crânio através de vários forames (Figs. 7.79 e 7.81). Os nervos
olfatórios (I) surgem a partir da cavidade com vários ramos pequenos, que atravessam as placas cribriformes e
terminam no bulbo olfatório.
O nervo óptico (II) deixa a órbita pelo canal óptico e se une ao quiasma óptico imediatamente anterior ao pedículo
da hipófise. A partir do quiasma, os tratos ópticos passam por baixo para entrar no cérebro.
Três nervos cranianos entram na órbita pela fissura orbital superior. Para alcançar a fissura, os nervos oculomotor
(III) e troclear (IV) correm adiante na parede lateral do seio cavernoso, enquanto o nervo abducente (VI) passa pela
cavidade do seio. A infecção na face pode se espalhar pelas veias para o seio cavernoso, que pode sofrer trombose,
causando lesão ao nervo abducente e visão dupla.
O gânglio da parte sensorial do nervo trigêmeo (V) é revestido de dura-máter em uma pequena depressão do ápice
da parte petrosa do osso temporal. As três divisões do nervo convergem na superfície anterior do gânglio. A partir da
órbita, os ramos da divisão oftálmica (V1) atravessam a fissura orbital superior, se unem e continuam por trás,
incrustados na parede superior do seio cavernoso, para alcançar o gânglio. A divisão maxilar (V2) deixa a fossa
pterigopalatina a partir do forame redondo e passa por trás ao longo da margem inferior do seio para o gânglio. A
parte sensorial da divisão mandibular (V3), acompanhada pela raiz motora do nervo trigêmeo, sobe a fossa
infratemporal pelo forame oval. A raiz motora passa por baixo, não pelo gânglio, para atravessar o forame oval.
O nervo facial (VII) entra e o nervo vestibulococlear (VIII) surge a partir do meato acústico interno na parte petrosa
do osso temporal.
Três nervos deixam o forame jugular para entrar na bainha carotídea, a saber, os nervos glossofaríngeo (IX), vago
(X) e acessório (XI).
Finalmente, o nervo hipoglosso (XII) atravessa o canal hipoglosso.
Órbita
A órbita é uma cavidade piramidal, cujo ápice é direcionado posteriormente e a base, anteriormente (Fig. 7.83). Suas
paredes ósseas a separam da fossa craniana anterior acima, das células etmoidais e da cavidade nasal medialmente,
do seio maxilar inferiormente e da superfície lateral da face e da fossa temporal lateralmente (Fig. 7.84).
Anteriormente, a órbita se apresenta como uma grosseira abertura retangular que é fechada pelas pálpebras. Dentro
da órbita estão o bulbo do olho, os músculos extraoculares, os nervos cranianos II, III, IV, V (as divisões oftálmicas e
maxilares) e VI, além de vasos sanguíneos, vasos linfáticos e gordura.
FIG. 7.83 Vista anterior do crânio sem a mandíbula.
FIG. 7.84 Corte coronal mostrando os músculos extraoculares e as relações das órbitas. O corte pela órbita direita
passa mais anteriormente do que a órbita esquerda. Aspecto posterior. (Comparar com Figs. 7.47 e 7.92).
Paredes ósseas
O teto da órbita (Fig. 7.85) inclui o osso frontal, que anteriormente contém os seios frontais. A parede lateral é
formada anteriormente pelo osso zigomático e posteriormente pela asa maior do osso esfenoide. O assoalho é
composto pela maxila anteriormente e pela asa maior do esfenoide posteriormente. De anterior para posterior, a
parede medial inclui a maxila, os ossos lacrimal, etmoide e esfenoide. As paredes mediais das duas órbitas ficam
paralelas ao plano mediano, enquanto suas paredes laterais são direcionadas anterolateralmente, de modo que ficam
nos ângulos direitos uma da outra.
FIG. 7.85 Paredes ósseas, fissuras e forames da órbita esquerda.
Vários forames e as fissuras orbitais superior e inferior (Fig. 7.85) permitem que diversas estruturas entrem e
deixem a órbita. Na parede medial, próxima da margem orbital, existe uma depressão chamada sulco lacrimal,
delimitada pela maxila e pelo osso lacrimal. O canal nasolacrimal desce de seu sulco e se abre no meato inferior da
cavidade nasal. Os forames etmoidais anterior e posterior perfuram a parede medial e permitem a comunicação com
a parede lateral da cavidade nasal. No ápice da órbita estão o canal óptico e as fissuras orbitais superior e inferior,
pelas quais a órbita está em continuidade com as fossas craniana média e pterigopalatina.
Camadas da fáscia
O movimento do bulbo do olho é facilitado por sua bainha fascial, as fasciais do bulbo (bainhas do bulbo) (Fig. 7.90),
que reveste, mas não se adere à esclera e está incompleta anteriormente. O bulbo fascial está conectado ao bulbo do
olho ao redor da margem da córnea. Espessamentos da parte inferior da fáscia (o ligamento suspensor do bulbo) se
estendem lateral e medialmente para se fixarem às paredes orbitais. A fáscia é perfurada por seis músculos que
movem o bulbo do olho. Anteriormente, a órbita é fechada pelo septo orbital, que forma a camada fibrosa das
pálpebras.
Pálpebras, conjuntiva e aparato lacrimal

Dentro de cada pálpebra, o septo orbital é espessado para formar o tarso das pálpebras (Figs. 7.86 e 7.87) e é
perfurado entre as pálpebras pela fissura palpebral. Anteriormente ao septo estão o músculo orbicular do olho e a
pele. O levantador da pálpebra superior está conectado à margem superior da placa tarsal superior, enquanto
algumas fibras do reto inferior estão conectadas à margem inferior da placa tarsal inferior. Posteriormente, cada
placa tem glândulas társicas (meibomianas) e é revestida pela conjuntiva. O epitélio conjuntivo é refletido sobre a
superfície do bulbo do olho, onde se mistura com a margem da córnea. Cada pálpebra carrega uma coluna dupla de
cílios com glândulas sebáceas associadas (que quando se inflamam formam um tersol). Os cílios em cada pálpebra se
estendem medialmente até uma pequena elevação contendo uma abertura central, o ponto lacrimal, levando ao
canalículo lacrimal. Os canalículos carregam o fluido lacrimal para o saco lacrimal no sulco lacrimal e o saco drena
via ducto nasolacrimal, no canal nasolacrimal, na cavidade nasal abaixo da concha inferior (Fig. 7.51).
A glândula lacrimal (Figs. 7.86) fica no ângulo superolateral da órbita atrás da pálpebra superior e está
profundamente recuada pela margem lateral do tendão do levantador da pálpebra superior. Pequenos ductos se
abrem a partir da superfície profunda da glândula no saco conjuntival. O fluido produzido pela glândula passa
medialmente na direção dos pontos lacrimais pela superfície da córnea, auxiliado pelo piscar da pálpebra. O reflexo
de piscar é iniciado se a córnea for tocada ou ficar seca. A evaporação do fluido é retardada pela secreção oleosa das
glândulas társicas.
Músculos extraoculares
Dentro da órbita, a maioria dos músculos compreende apenas fibras estriadas, mas os que movem as pálpebras
também têm fibras sob controle simpático. A lesão a este suprimento resulta em ptose, a queda da pálpebra superior.
Os músculos extraoculares são os quatro retos, os dois oblíquos e um músculo que se conecta às pálpebras
superiores, o levantador de pálpebra superior (Figs. 7.86–7.88). Esse é o músculo mais importante na órbita e, a partir
de sua ligação à asa menor do osso esfenoide, passa adiante para formar um amplo tendão, que entra na pálpebra
superior e se mistura com a placa társica superior.
FIG. 7.86 Conteúdo da órbita esquerda, revelado com a remoção de sua parede lateral, do assoalho e de partes das
pálpebras. O nervo supraorbital fica no canal no osso frontal.
FIG. 7.87 Vista lateral da amostra na Figura 7.86.
FIG. 7.88 Conteúdo da órbita visto de cima após a remoção da placa orbital do osso frontal.
Os retos medial, lateral, superior e inferior (Figs. 7.87) se conectam posteriormente ao anel tendíneo comum que
circunda o canal óptico e parte da fissura orbital superior. Passando adiante, esses quatro músculos se conectam ao
bulbo do olho imediatamente atrás da junção corneoescleral nas posições correspondentes a seus nomes.
Coletivamente, eles formam um cone com seu ápice no canal óptico e sua base ao redor do bulbo do olho. Os nervos e
vasos que entram na órbita correm seu curso dentro ou fora deste cone de músculo.
O oblíquo superior (Fig. 7.89) tem uma ligação posterior à asa menor no esfenoide adjacente ao anel tendíneo
comum. O músculo passa anteriormente ao longo da junção entre a parede medial e o teto da órbita e forma um
tendão que atravessa um laço de tecido fibroso, a tróclea, que está no ângulo superomedial da margem orbital e
permite que o tendão do oblíquo superior gire para trás pela linha superior do bulbo do olho. O tendão fica embaixo
do reto superior e se conecta à parte superolateral do bulbo do olho atrás do equador.
FIG. 7.89 Estruturas da órbita vistas após a excisão do reto superior, do levantador da pálpebra superior e após a
divisão superior do nervo oculomotor ao longo com uma quantidade de gordura orbital.
O oblíquo inferior (Figs. 7.86 e 7.87), presente inteiramente na parte anterior da órbita, se conecta ao assoalho da
órbita lateral ao canal nasolacrimal. O músculo passa posterolateralmente abaixo do reto inferior para se fixar à
parte inferolateral do bulbo do olho.
Três nervos cranianos suprem esses músculos. O nervo abducente (VI) (Figs. 7.90 e 7.91) inerva o reto lateral,
enquanto o nervo troclear (IV) (Fig. 7.88) supre o oblíquo superior. Todos os músculos remanescentes recebem ramos
motores do nervo oculomotor (III) (Figs. 7.89 e 7.91)
FIG. 7.90 Músculos da órbita vistos após a remoção da pálpebra superior, de parte do nervo óptico e do oblíquo
superior.
FIG. 7.91 Divisão inferior do nervo oculomotor, revelada após a excisão da parte distal da artéria oftálmica e o nervo
nasociliar.
Movimentos do bulbo do olho e das pálpebras

Ao definir as ações dos músculos extraoculares individuais, assume-se que o bulbo do olho esteja posicionado de
modo que o olhar seja direcionado adiante. Dentro de sua bainha fascial, o bulbo do olho é girado pelos músculos
extraoculares, que deslocam o olhar para cima (elevação), para baixo (depressão), medialmente (adução) e
lateralmente (abdução). Também pode ocorrer uma rotação em um eixo anteroposterior (torsão). Coletivamente, os
músculos extraoculares também contribuem para a estabilidade do bulbo do olho, o reto tendendo a puxar o bulbo
do olho para trás e o oblíquo puxando para frente.
As únicas ações dos retos medial e lateral são adução e abdução, respectivamente. O reto superior eleva e aduz
enquanto o reto inferior comprime e aduz. Ambos os músculos oblíquos produzem abdução, o oblíquo inferior
elevando o olhar e o oblíquo superior, deprimindo-o. Os movimentos do olho em geral envolvem a contração e o
relaxamento coordenados de vários músculos individuais, sendo que a elevação e a depressão são acompanhadas
pelo movimento das pálpebras. O levantador da pálpebra superior eleva a pálpebra superior (oposto do orbicular do
olho), enquanto o reto inferior deprime a pálpebra inferior.
Nervos
Vários nervos alcançam a órbita a partir das fossas craniana média e pterigopalatina. O nervo óptico (II) (Fig. 7.89)
que transmite a sensação visual atravessa o canal óptico com a artéria oftálmica. Envelopado pelas meninges e pelo
líquido cerebrospinal, o nervo passa adiante e lateralmente dentro do cone dos músculos retos e entra no bulbo do
olho logo medialmente ao seu polo posterior. Se a pressão intracraniana aumenta, é transmitida pelo líquido
cerebrospinal ao olho, dando origem a um sinal clínico chamado papiledema. Outros nervos alcançam a órbita pelas
fissuras orbitais.
O nervo oculomotor (III) (Figs. 7.89 e 7.91) entra no cone dos músculos via fissura orbital superior. Ele tem divisões
superior e inferior, que são formadas antes de entrar na órbita. A divisão superior supre o reto superior e o
levantador da pálpebra superior, enquanto a divisão inferior gera ramos para o reto inferior, o oblíquo inferior, o reto
medial e o gânglio ciliar. As fibras simpáticas para o músculo liso do levantador da pálpebra superior e o reto inferior
entram no nervo oculomotor (III) no seio cavernoso e viajam com seus ramos para esses músculos. A lesão a essa via
resulta na síndrome de Horner, incluindo ptose.
O nervo troclear (IV) (Fig. 7.89) entra na órbita via fissura orbital superior, passando acima do cone muscular para
suprir o oblíquo superior.
O nervo abducente (VI) (Figs. 7.90 e 7.91) alcança a órbita via fissura orbital superior e passa na direção na
superfície interna do reto lateral, o qual ele supre.
A divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo se divide em nervos lacrimal, frontal e nasociliar, cada qual entrando na
órbita pela fissura orbital superior. O nervo lacrimal (Fig. 7.88) passa adiante, fora do cone muscular, ao longo do
ângulo entre o teto e a parede lateral da órbita. É unido pelas fibras secretomotoras parassimpáticas a partir do nervo
zigomático (pág. 384), que são destinadas à glândula lacrimal. Além disso, o nervo lacrimal conduz informações
sensoriais da glândula lacrimal e da parte lateral da pálpebra superior.
O nervo frontal (Fig. 7.88) fica na superfície superior do levantador da pálpebra superior e se divide nos nervos
supraorbital e supratroclear. O nervo supraorbital (Figs. 7.86 e 7.88) se curva ao redor da parte superior da margem
orbital, ocupando a fenda supraorbital, e conduz informação sensorial da parte da pálpebra superior, da região
frontal, do couro cabeludo e seio frontal. O nervo supratroclear (Figs. 7.86 e 7.88) se situa mais medialmente,
deixando a órbita logo acima da tróclea para fornecer fibras sensoriais para a parte medial da pálpebra superior, a
região frontal e o couro cabeludo.
O nervo nasociliar (Fig. 7.89), situado dentro do cone muscular, cruza acima do nervo óptico (II) e continua adiante
ao longo da parede medial da órbita para terminar abaixo da tróclea. Seus ramos incluem um para o gânglio ciliar,
dois nervos ciliares longos, nervos etmoidais posterior e anterior, assim como o nervo infratroclear. Os nervos ciliares
longos, que carregam fibras vasoconstritoras simpáticas que se unem ao nervo nasociliar no seio cavernoso, passam
adiante para suprir os vasos dentro do bulbo do olho. Os nervos etmoidais posterior e anterior saem pelos respectivos
forames, suprindo as células etmoidais. O nervo etmoidal anterior passa entre os ossos frontal e etmoidal e surge na
superfície superior da placa cribriforme. Deixando a fossa anterior, o nervo penetra a placa para correr na superfície
interna do osso nasal como o nervo nasal externo e consequentemente alcança a ponta do nariz. Ele conduz
informações sensoriais da pele nasal perto da linha média e a partir do septo nasal. O nervo infratroclear supre a
parte média da pálpebra superior (Fig. 7.86).
Nervos autônomos
O gânglio ciliar fica logo atrás do bulbo do olho, lateral ao nervo óptico (II). Ele recebe as fibras sensoriais a partir do
nervo nasociliar, as fibras simpáticas a partir do plexo carotídeo interno no seio cavernoso e as fibras parassimpáticas
a partir do nervo oculomotor (III). Apenas a última faz sinapse no gânglio. A partir da parte anterior do gânglio, os
nervos ciliares curtos (Fig. 7.89) passam adiante no bulbo do olho, transportando as fibras sensoriais gerais do bulbo
do olho (incluindo a córnea), as fibras parassimpáticas para o músculo ciliar e o esfíncter da pupila, assim como as
fibras simpáticas para o dilatador da pupila.
As fibras simpáticas vasoconstritoras alcançam o bulbo do olho nos ramos ciliares longos do nervo nasociliar.
Outras fibras simpáticas intraorbitais viajam no nervo oculomotor (III) para o componente do músculo liso do
levantador da pálpebra superior e do reto inferior. As fibras parassimpáticas alcançam a glândula lacrimal via nervo
lacrimal que se comunica com o ramo zigomático da divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo. Os corpos celulares
dessas fibras se encontram no gânglio pterigopalatino (pág. 384).
Vasos
A artéria oftálmica (Figs. 7.89 e 7.90), um ramo da artéria carótida interna na fossa craniana média, entra na órbita
pelo canal óptico inferior ao nervo óptico (II). A artéria então acompanha o nervo nasociliar, passando acima do
nervo óptico e continuando adiante ao longo da parede medial da órbita. Seu primeiro ramo, a artéria central da
retina, entra no nervo óptico e passa no bulbo do olho para suprir a artéria. A oclusão dessa artéria leva à cegueira.
Outros ramos da artéria oftálmica acompanham os da divisão oftálmica (V) do nervo trigêmeo. Além disso, existem
ramos ciliares posterior e anterior para o bulbo do olho e ramos para os músculos extraoculares.
O sangue venoso do bulbo do olho e das estruturas adjacentes é drenado para as veias oftálmicas inferior e
superior. A veia oftálmica superior termina posteriormente no seio cavernoso, enquanto a veia inferior passa pela
fissura orbital inferior no plexo pterigóideo na fossa pterigopalatina. As veias oftálmicas superior e inferior se
comunicam com as veias na face.
Testes
1. A artéria carótida interna:

a. surge da artéria braquiocefálica à direita.
b. atravessa os forames transversários das vértebras cervicais 1-6.
c. tem um ramo que entra na órbita.
d. forma a artéria basilar.
e. dá origem à artéria cerebral anterior.
2. Na laringe:
a. a sensação a partir da prega vestibular corre pelo nervo laríngeo superior.
b. a contração do cricotireóideo reduz o tom da voz.
c. a cartilagem cricóidea forma um anel completo
d. o músculo intra-aritenóideo aduz as cordas vocais.
e. a corda vocal é revestida com epitélio respiratório.
3. A veia jugular interna:
a. é uma continuação do seio sigmoide.
b. drena na veia braquiocefálica.
c. recebe sangue da veia lingual.
d. comunica-se com a veia retromandibular.
e. tem a alça cervical na sua superfície anterolateral.
4. A cabeça da mandíbula:
a. é movida pela ação conjunta dos pterigóideo lateral e médio.
b. é separada do osso temporal por um disco intra-articular.
c. é movida posteriormente pelo músculo pterigóideo lateral.
d. é movida posteriormente pelo temporal.
e. desloca-se para trás frequentemente.
5. A dura-máter intracraniana:
a. é facilmente separada em camadas endosteal e meníngea.
b. forma o tentório do cerebelo.
c. contém o seio sigmoide na margem livre da foice do cérebro.
d. é separada da aracnoide-máter pelo líquido cerebrospinal.
e. forma o diafragma da sela.
6. A glândula tireoide:
a. tem um istmo ao nível do segundo e terceiro anéis traqueais.
b. recebe sangue de um ramo da artéria subclávia.
c. está restrita na fáscia pré-vertebral.
d. está intimamente relacionada com os nervos laríngeos recorrentes.
e. eleva-se na deglutição.
7. O nervo hipoglosso
a. deixa o crânio pelo forame jugular.
b. transporta informação sensorial do tato dos dois terços anteriores da língua.
c. inerva o músculo genioglosso.
d. carrega as fibras para a alça cervical.
e. quando lesionado, resulta na língua protrusa se desviando para o lado lesionado.
8. A transecção do nervo facial no meato acústico interno dá origem a:
a. paralisia do bucinador.
b. perda do paladar nos dois terços anteriores da língua.
c. paralisia do masseter.
d. perda da secreção pela glândula parótida.
e. paralisia do estapédio.
9. O seio maxilar:
a. estende-se abaixo do nível do palato duro.
b. tem um suprimento sensorial a partir da divisão oftálmica do nervo trigêmeo.
c. é recortado pela raiz do dente canino.
d. tem um teto formado pelo assoalho da órbita.
e. abre-se no meato inferior.
10. A divisão maxilar do nervo trigêmeo:
a. está relacionada com o seio cavernoso.
b. conduz a sensação da pálpebra inferior.
c. passa pelo forame redondo.
d. conduz a sensação de parte do septo nasal.
e. conduz a sensação do palato duro.
11. O nervo vago:
a. passa pelo forame jugular.
b. está dentro da bainha carotídea.
c. conduz a sensação de toque da laringofaringe.
d. é motor para o músculo estilofaríngeo.
e. carrega fibras para a glândula submandibular.
12. No pescoço:
a. o nervo frênico cruza posterior à artéria subclávia.
b. o nervo vago esquerdo dá origem ao nervo laríngeo recorrente.
c. o músculo escaleno anterior fica posterior à veia subclávia.
d. o ducto torácico drena na junção das veias subclávia e jugular interna à esquerda.
e. o músculo estenoide é suprido pela alça cervical.
13. O nervo glossofaríngeo:
a. é motor para os músculos constritores faríngeos.
b. atravessa a glândula parótida.
c. conduz a sensação de toque do terço posterior da língua.
d. é motor para o estilofaríngeo.
e. carrega as fibras sensoriais da laringe.
14. Sobre a cavidade nasal e suas paredes:
a. o ducto nasolacrimal se abre no meato médio.
b. a concha inferior é parte do osso etmoide.
c. o septo é suprido pela divisão mandibular do nervo trigêmeo.
d. o vômer forma a parte anterior do septo.
e. o seio aéreo esfenoidal se abre no meato médio.
15. Sobre a cavidade craniana:
a. o seio sagital superior drena para o seio transverso.
b. o sangramento da artéria meníngea média dá origem ao hematoma extradural/epidural.
c. o gânglio trigêmeo está intimamente relacionado com o ápice do osso temporal (porção
petrosa).
d. a artéria carótida interna dá origem à artéria cerebral posterior.
e. o lobo temporal fica na fossa craniana anterior.
16. Sobre a órbita:
a. o reto lateral é suprido pelo quarto nervo craniano.
b. o oblíquo superior produz adução do olho.
c. o nervo oculomotor carrega as fibras parassimpáticas para o esfíncter da pupila.
d. as fibras secremotoras para a glândula lacrimal viajam no nervo nasociliar.
e. a artéria oftálmica entra pela fissura orbital superior.
Casos Clínicos
As respostas encontram-se na página 447
Estudo de Caso 1
Uma mulher de 50 anos foi ao médico com um inchaço indolor no lado direito do rosto. O exame indicou que era um
tumor benigno da parótida e a paciente foi submetida a uma parotidectomia parcial posteriormente. Após se
recuperar da anestesia, a paciente percebeu que babava no lado direito de sua boca e tinha dificuldade para fechar
seu olho direito. Após um período de algumas semanas, ambos os sinais desapareceram, mas agora ela percebeu que,
quando come, experimenta transpiração na pele que reveste a área a partir da qual o tumor foi removido.
Questões:
1. Como você faria o teste de função normal na glândula parótida?

2. Por que a paciente teve problemas com a boca e o olho após a cirurgia?
3. Por que os sintomas iniciais pós-cirurgia desapareceram?
4. Explique por que a paciente tem transpiração quando se alimenta.
Estudo de Caso 2
Na manhã após uma festa, um estudante de 20 anos acordou e bocejou com disposição. Ele ouviu um “clique” e
descobriu que não conseguia fechar a boca. Também sentiu forte dor aguda em ambos os lados do rosto na frente do
ouvido. O estudante não conseguia falar com clareza nem comer.
Questões:
1. O que aconteceu?
2. Quais características anatômicas são responsáveis pela condição?
3. Do ponto de vista anatômico, qual seria o tratamento?
Estudo de Caso 3
Uma mulher de 35 anos visitou seu médico apresentando perda de peso, ansiedade e tremor. O médico observou que
ela tinha exoftalmia (olhos projetados) e fez o diagnóstico correto de tireotoxicose (glândula tireoide hiperativa). Para
examinar a glândula, ele ficou atrás da paciente sentada e sentiu seu pescoço logo abaixo da proeminência laríngea.
Questões:
1. O que o médico perguntaria à paciente para completar o seu exame da glândula?

2. O tratamento prescrito nesta paciente foi tireoidectomia parcial. Após a cirurgia, ela percebeu que estava
com a voz rouca.
3. Qual é a provável causa da mudança na voz?
4. Como o cirurgião poderia ter evitado o problema?
5. Quais outras estruturas vizinhas são particularmente suscetíveis a lesão nesta operação?
Estudo de Caso 4
Um clínico encaminhou um rapaz de 14 anos para internação urgente. O rapaz tinha acne há alguns meses e nos
últimos dias a condição exacerbou-se. Ele foi internado com pústulas inchadas na sua bochecha esquerda e 36 horas
depois percebeu visão dupla ao olhar para esquerda. Nas horas anteriores, ele sentia dor no terço médio do seu rosto
à esquerda e então reclamou de visão dupla ao olhar na maioria das direções.
Questões:
1. Qual foi o diagnóstico?

2. Por que o rapaz apresentou visão dupla ao olhar para a esquerda?
3. Qual a explicação anatômica para a progressão dos eventos?
4. Se ficasse sem tratamento, qual seria o próximo problema a surgir?
Observações
Respostas:
Fig. 7.92 1 = concha inferior (turbinato); 2 = língua; 3 = palato duro; 4= fissura cerebral longitudinal
contendo a foice do cérebro; 5 = reto superior; 6 = oblíquo superior; 7 = lâmina cribriforme; 8 = células
aéreas etmoides; 9 = nervo óptico; 10 = reto lateral; 11 = reto médio; 12 = reto inferior; 13 = septo nasal;
14 = concha média; 15 = seio maxilar (antro); 16 = cavidade nasal.
Fig. 7.93 1 = gordura retrobulbar; 2 = lente; 3 = reto médio; 4 = células aéreas etmoidais; 5 = nervo óptico;
6 = reto lateral; 7 = cerebelo; 8 = fenda cerebelar posterior (contendo a foice do cérebro).
FIGURA 7.92 Imagem de RM coronal mostrando as órbitas e as cavidades nasais. (Comparar com as Figs. 7.47 e
7.98.)
FIG. 7.93 Imagem de RM transversal mostrando as órbitas. (Comparar com a Fig. 7.100.).
Respostas:
Fig. 7.94 1 = músculos da língua; 2 = mandíbula; 3 = masseter; 4 = músculo pterigóideo medial;

5 = orofaringe; 6 = processo estiloide; 7 = artéria carótida interna; 8 = glândula parótida; 9 = veia jugular
interna; 10 = processo odontoide (dente).
Fig. 7.95 1 = osso hioide; 2 = glândula submandibular; 3 = laringofaringe; 4 = artéria carótida externa;
5 = artéria carótida interna; 6 = veia jugular interna; 7 = artéria vertebral; 8 = esternocleidomastóideo;
9 = processo espinhoso bífido; 10 = trapézio.
FIG. 7.94 Imagem de RM transversal no nível da 2ª vértebra cervical. (Comparar com as Figs. 7.25 e 7.102.).
FIG. 7.95 Imagem de RM transversal ao nível da 5ª vértebra cervical. (Comparar com a Fig. 7.5).
Respostas:
Fig. 7.96 1 = forame transverso; 2 = laringe logo acima da traqueia; 3 = cartilagem cricóidea; 4 = glândula
tireoide; 5 = esternocleidomastóideo; 6 = artéria carótida comum; 7 = veia jugular interna; 8 = tubérculo
anterior; 9 = artéria vertebral; 10 = trapézio.
Fig. 7.97 1 = cavidade oral; 2 = músculos da língua; 3 = epiglote; 4 = laringofaringe; 5 = seio frontal;
6 = corpo caloso; 7 = glândula hipófise; 8 = tentório do cerebelo; 9 = ponte; 10 = seio ¨esfenoidal;
11 = cerebelo; 12 = nasofaringe; 13 = bulbo; 14 = arco anterior do atlas; 15 = processo odontoide (dente);
16 = arco posterior do atlas; 17 = lâmina posterior; 18 = medula espinal.
FIG. 7.96 Imagem de RM transversal ao nível da 6ª vértebra cervical. (Comparar com a Fig. 7.103.)
FIG. 7.97 Imagem de RM sagital da cabeça próxima da linha média.
Respostas:
Fig. 7.98 1 = seio frontal; 2 = células aéreas etmoidais; 3 = septo nasal; 4 = seio aéreo maxilar; 5 = concha
inferior e meato; 6 = cavidade oral (distendida); 7 = língua; 8 = mandíbula; 9 = bucinador; 10 = palato
duro; 11 = concha média; 12 = bulbo do olho; 13 = lobo frontal.
Fig. 7.99 1 = seio sagital superior; 2 = foice do cérebro; 3 = arco zigomático; 4 = nasofaringe; 5 = palato mole;
6 = cavidade oral (distendida); 7 = língua; 8 = milo-hióideo; 9 = mandíbula; 10 = masseter; 11 = septo nasal;
12 = lobo temporal; 13 = temporal; 14= ápice da órbita; 15 = hemisfério cerebral.
FIG. 7.98 Corte coronal mostrando as órbitas e as cavidades nasais. Aspecto anterior. (Comparar com a Fig. 7.92.)
FIG. 7.99 Corte coronal na cóana mostrando o palato mole. Aspecto anterior.
Respostas:
Figura 7.100 1 = septo nasal; 2 = bulbo do olho; 3 = temporal; 4 = lobo temporal; 5 = canal carotídeo;
6 = orelha interna; 7 = ponte; 8 = quarto ventrículo; 9 = foice do cerebelo; 10 = cerebelo; 11 = seio sigmoide;
12 = auricula; 13 = artéria basilar; 14 = seio esfenoide; 15 = células aéreas etmoidais; 16 = lente.
Fig. 7.101 1 = cavidade nasal; 2 = células aéreas etmoidais; 3 = seio maxilar; 4 = nasofaringe; 5 = mandíbula;
6 = artéria carótida interna; 7 = glândula parótida; 8 = processo mastoide; 9 = aurícula;
10 = esternocleidomastóideo; 11 = trapézio; 12 = medula espinal cervical; 13 = veia jugular interna;
14 = pterigóideo lateral; 15 = masseter; 16 = temporal.
FIG. 7.100 Corte transversal mostrando as órbitas e a fossa craniana posterior. Aspecto inferior.
FIG. 7.101 Corte transversal mostrando os seios maxilares e as cavidades nasais. Aspecto inferior.
Respostas:
Fig. 7.102 1 = palato duro; 2 = palato mole; 3 = orofaringe; 4 = masseter; 5 = pterigóideo medial; 6 = artéria
carótida interna; 7 = medula espinal cervical; 8 = dura-máter; 9 = artéria vertebral,
10 = esternocleidomastóideo; 111 = glândula parótida; 12 = mandíbula; 13 = bucinador; 14 = orbicular da
boca no lábio inferior.
Fig. 7.103 1 = veia jugular interna; 2 = artéria carótida comum; 3 = glândula tireoide; 4 = músculo infra-
hióideo; 5 = laringofaringe; 6 = cartilagem cricoide; 7 = esternocleidomastóideo; 8 = clavícula;
9 = subclávia; 10 = escaleno médio; 11 = escaleno anterior; 12 = medula espinal, 13 = artéria vertebral,
14 = trapézio.
FIG. 7.102 Corte transversal ao nível da 2ª vértebra cervical. Aspecto inferior.
FIG. 7.103 Corte transversal ao nível da 6ª vértebra cervical. Aspecto inferior. (Comparar com a Fig. 7.95.)
*
Nota da Revisão Científica: Rinite alérgica.
CAPÍTULO 8
Dorso
Introdução
Vértebras cervicais
Vértebras torácicas
Vértebras lombares
Vértebras sacrais e coccígeas
Articulações dos processos articulares
Discos intervertebrais
Ligamentos intervertebrais
Músculos
Músculos esplênios
Eretor da espinha
Transversoespinal
Ações
Meninges
Dura-máter
Aracnoide-máter
Pia-máter
Medula Espinal
Anatomia de superfície
Raízes dos nervos espinais
Testes
Casos Clínicos
Observações
Introdução
O dorso é composto por vértebras, articulações intervertebrais, ligamentos e músculos que revestem suas faces
posterior e laterais (Fig. 8.1). A coluna vertebral inclui a medula espinal e suas meninges.
FIG. 8.1 Aspecto posterior do dorso.
A coluna vertebral inclui as vértebras, que são classificadas regionalmente como: cervicais (sete); torácicas (12);
lombares (cinco); sacrais (cinco vértebras fundidas para formar o sacro) e coccígeas (três a cinco) (Fig. 8.5).
Tipicamente, uma vértebra é composta por um corpo, dois pedículos, duas lâminas, dois processos transversos e um
único processo espinhoso (Fig. 8.6). O corpo e o arco vertebral, formados pelos pedículos e pelas lâminas, circundam o
canal vertebral, que inclui as meninges e a medula espinal (Fig. 8.8). Os pares de processos articulares superior e
inferior formam articulações sinoviais com processos correspondentes nas vértebras adjacentes. Os corpos vertebrais
são unidos por discos fibrocartilaginosos (Fig. 8.5) e ligamentos longitudinais anterior e posterior (pág. 434). Cada
vértebra em geral tem recursos característicos de sua região.
A coluna vertebral é curvada anteroposteriormente. No adulto, as vértebras torácicas e sacrais/coccígeas formam
curvaturas que são côncavas anteriormente (curvaturas primárias ou cifoses), enquanto nas regiões cervical e
lombar as curvaturas são côncavas posteriormente (curvaturas secundárias ou lordoses) (Fig. 8.5). Em geral, uma
coluna vertebral saudável não tem curvaturas laterais. A escoliose, que é uma curva lateral anormal da coluna que
inclui alguma rotação, pode estar associada com desenvolvimento anormal de uma vértebra, fratura de vértebra ou
atividade muscular anormal.
Os movimentos entre as vértebras adjacentes são relativamente limitados, embora o conjunto permita que a coluna
vertebral seja como única para alcançar uma ampla faixa de movimento (Figs. 8.2–8.4). Tanto a flexão quanto a
extensão ocorrem em toda a extensão da coluna vertebral, particularmente na região cervical. A flexão lateral é
maior nas regiões cervical e lombar e a rotação ocorre principalmente na região torácica superior.
FIG. 8.2 Flexão e extensão da coluna vertebral a partir da posição anatômica.

FIG. 8.3 Flexão lateral da coluna vertebral para a direita a partir da posição anatômica.
FIG. 8.4 Vista superior de uma pessoa sentada mostrando a rotação da coluna vertebral para a direita. A cabeça gira
em relação aos ombros e os ombros giram em relação à pelve.
FIG. 8.5 Vista lateral da coluna vertebral.
FIG. 8.6 Vista oblíqua de uma vértebra lombar para mostrar seus processos, forame vertebral e incisuras
intervertebrais.
Os músculos do dorso (Fig. 8.7) podem ser classificados como grupos superficiais, intermediários e profundos. Os
músculos superficiais (trapézio, latíssimo do dorso, levantador da escápula, romboide maior e menor) atuam
principalmente no cíngulo do ombro (págs. 110, 112).
FIG. 8.7 Uma vértebra torácica com os principais grupos dos músculos do dorso. Aspecto inferior.
O grupo intermediário (os dois músculos serráteis posteriores) são respiratórios.

Os músculos profundos (pág. 436), incluindo o esplênio, o eretor da espinha e o transversoespinal, interconectam a
base do crânio, as vértebras sacrais e as vértebras intervenientes. O eretor da espinha é subdividido nos componentes
mencionados, incluindo iliocostal, longuíssimo e espinal, que em geral atravessam várias vértebras. Profundamente
ao eretor de espinha está o transversoespinal, cujos componentes correm obliquamente, fixando as vértebras
adjacentes (Fig. 8.7). O transversoespinal inclui o semiespinal, os multífidos e os rotadores. Os músculos profundos
são supridos pelos ramos posteriores dos nervos espinais (Fig. 8.8). Os ramos cutâneos dos ramos posteriores
penetram nos músculos para alcançar a pele (Figs. 8.1 e 8.9).
FIG. 8.8 Uma vértebra cervical com a medula espinal e um par de nervos espinais. Aspecto inferior.
FIG. 8.9 Ramos cutâneos dos ramos posteriores suprem a pele sobre o dorso do tronco. Os nervos apresentados
atravessam o trapézio e o latíssimo do dorso.
Dentro do canal vertebral, três camadas de meninges, a dura-máter, a aracnoide-máter e a pia-máter, revestem a
medula espinal (Fig. 8.34). A dura-máter é a camada mais externa e se fixa ao forame magno, onde é contínua com a
base do crânio. Inferiormente, a dura-máter se fixa à 2ª vértebra sacral. A aracnoide-máter é aplicada ao aspecto
interno da dura-máter. A pia-máter é uma camada vascularizada que reveste intimamente a medula espinal e as
raízes de nervos espinais. Entre a aracnoide e a pia está o espaço subaracnóideo, contendo o líquido cerebroespinal.
A medula espinal, dentro de seu revestimento meníngeo, é contínua acima com o bulbo. No adulto, estende-se
inferiormente para o nível da 2ª vértebra lombar. A medula dá origem a nervos espinais unidos: oito cervicais; 12
torácicas, cinco lombares; cinco do sacro e três do cóccix. As raízes dos nervos lombar, sacral e coccígea descendem
além da terminação inferior da medula e são conhecidas como cauda equina (Fig. 8.35). Os nervos espinais emergem
a partir do canal vertebral por meio de forames intervertebrais (Fig. 8.10) e se dividem em ramos posterior e anterior
(Fig. 8.8; Tabela 8.1). Os ramos posteriores suprem os músculos profundos do dorso e a pele sobrejacente (Figs. 8.1 e
1.36). As vértebras, enfraquecidas por doença nos ossos ou pelo crescimento de tumores metastáticos, podem fraturar,
causando dor e lesão às raízes dos nervos ou à própria medula espinal.
FIG. 8.10 Forame intervertebral (em rosa) entre duas típicas vértebras torácicas. As articulações entre os processos
articulares superior e inferior das vértebras adjacentes estão posteriormente ao nervo segmentar no forame.
Tabela 8.1
Resumo das principais áreas de distribuição dos ramos anteriores dos nervos espinais
Nervos espinais Principais áreas de distribuição

Cervicais 1-4 Via plexo cervical (pág. 356) para o pescoço e via nervos frênicos (pág. 65) para o
diafragma.
Cervicais 5-8 e torácica Via plexo braquial (pág. 84) para os membros superiores.
1
Torácicos 1-11 Via nervos intercostais (pág. 37) para as paredes torácica e abdominal.
Torácicos 12 Via nervos subcostais (pág. 218) para a parede abdominal inferior.
Lombar 1 Via nervos ilioinguinal e ilio-hipogástrico (pág. 160) para a parede abdominal inferior.
Lombares 1-4 Via plexo lombar (pág. 220) para os membros superiores.
Lombares 4 e 5 Via tronco lombossacral (pág. 220) para o plexo sacral.
Sacrais 1-4 Via plexo sacral (pág. 255) para a pelve e os membros superiores.
Sacral 5 e coccígeo 1 Via plexo coccígeo (pág. 255) para a pele sobre o cóccix.
O arco vertebral se desenvolve a partir de partes direita e esquerda, que em geral se fundem posteriormente na
linha média. A não fusão, mais comum na região lombar, resulta na espinha bífida. Frequentemente, a condição afeta
apenas os ossos (espinha bífida oculta), mas formas mais graves podem deixar as meninges espinais expostas ou
envolver mau desenvolvimento da medula espinal, associada com fraqueza ou paralisia dos músculos nos membros
inferiores.
A coluna vertebral recebe sangue arterial de ramos anastomisados de muitas artérias, incluindo as artérias
vertebral, intercostal posterior, lombar e sacral lateral. O sangue venoso é drenado pelas veias correspondentes. O
plexo venoso no espaço extradural (o plexo vertebral interno) e o situado dentro dos músculos do dorso (o plexo
vertebral venoso externo) se comunicam por meio das veias nos forames intervertebrais. Os plexos e as veias nos
quais eles drenam não têm válvulas. Estes canais fornecem vias para o sangue retornar para o coração,
ultrapassando bloqueios da veia cava inferior. Os plexos também permitem que doenças dos órgãos pélvicos, por
exemplo, tumores da glândula próstata, se espalhem para as vértebras.
Vértebras cervicais
As sete vértebras cervicais são relativamente pequenas e cercam um amplo canal vertebral com espaço adequado
para a parte cervical da medula espinal. Cada processo transverso é perfurado por um forame transversário
transmitindo os vasos vertebrais. Todos os processos espinhosos fornecem fixação a um forte ligamento elástico da
linha média, o ligamento nucal.
Quatro das vértebras cervicais (números 3-6) têm uma aparência típica, enquanto a 1ª, a 2ª e a 7ª são modificadas.
As vértebras típicas (Fig. 8.11) têm processos espinhosos curtos bifurcados e seus processos transversos têm
tubérculos anterior e posterior. Frequentemente, as superfícies superior e inferior dos corpos vertebrais não são
planas, mas curvadas para cima nas suas margens laterais. As faces articulares sobre os processos articulares
superiores estão viradas para trás e para cima e, portanto, a rotação e a flexão lateral sempre ocorrem juntas.
FIG. 8.11 Vistas lateral e superior de uma típica vértebra cervical (a 4ª).
A 1ª vértebra cervical, o atlas (Fig. 8.12), tem arcos anterior e posterior e processos transversos rudimentares
(relativamente grandes) em forma de duas massas laterais. O atlas não tem corpo e seu processo espinhoso é
representado por um tubérculo. Sobre a superfície superior de cada massa lateral está uma face articular côncava,
que se articula com o côndilo occipital convexo do crânio. As articulações atlantoccipitais permitem a flexão e a
extensão (movimentos da cabeça).
FIG. 8.12 Vistas lateral e superior da 1ª vértebra cervical, o atlas.
A 2ª vértebra cervical, o áxis (Fig. 8.13), tem algumas das características de uma típica vértebra cervical, mas
apresenta uma projeção vertical única, o dente de áxis (processo odontoide). Este se projeta superiormente a partir
da superfície superior do seu corpo e representa o corpo do atlas. O dente se articula via uma articulação sinovial
com uma face articular sobre a superfície posterior do arco anterior do atlas, onde é fixado pelos ligamentos alar, do
ápice do dente e transverso do atlas (Figs. 8.15 e 8.16). Os planos das articulações atlantoaxiais laterais e mediana
(Fig. 8.14) permitem a rotação da cabeça como se olhasse de um lado para outro.
FIG. 8.13 Vistas lateral e superior da 2ª vértebra cervical, o áxis.
FIG. 8.14 Base do crânio, atlas e áxis, observados em uma vista posterior expandida.
FIG. 8.15 Ligamentos da articulação atlantoaxial. O ligamento longitudinal posterior, a medula espinal e as meninges,
os arcos vertebrais e a parte posterior do crânio foram removidos. No lado esquerdo, parte do ligamento cruciforme foi
removida. A vista é oblíqua.
FIG. 8.16 Corte sagital através da articulação atlantoaxial mediana.
A 7ª vértebra cervical (Fig. 8.17) tem um longo processo espinhoso não bifurcado, que fornece a fixação inferior
para o ligamento nucal. O processo espinhoso é facilmente palpável e, por isso, a vértebra é chamada de vértebra
proeminente. Os forames transversários dessa vértebra são cruzados pelas veias vertebrais, mas não pelas artérias. O
elemento costal da 7ª vértebra, representada pelo tubérculo anterior e por uma barra de osso na frente do forame
transversário, pode formar uma costela cervical. A artéria subclávia e a raiz do 1° nervo torácico podem ser
alongadas e distorcidas à medida que passam sobre (superior) uma costela cervical, levando a dano arterial e dor
dirigidos para o lado mediano do membro superior.
FIG. 8.17 Vistas lateral e superior da 7ª vértebra cervical, a vértebra proeminente.
As articulações da coluna cervical inteira permitem movimentos de extensão, rotação e flexão lateral. Esses
movimentos são produzidos pelos músculos pré-vertebrais e pós-vertebrais (Fig. 8.18) auxiliados
pelo esternocleidomastóideo e pelo trapézio. Os músculos pré-vertebrais incluem o grupo escaleno (pág. 361) e o
grupo longuíssimo do pescoço. O último desce a partir da base do crânio à superfície anterior da coluna vertebral
para o tórax. Os músculos pré-vertebrais são muito menores que o grupo pós-vertebral, que tem uma ação
antigravitacional para manter a cabeça ereta.
FIG. 8.18 Corte transversal ao nível da 4ª vértebra cervical, mostrando os músculos do pescoço. Aspecto superior.
A artrite que envolve as articulações da coluna cervical está associada com a formação de crescimento ósseo
(osteófitos), que pode comprimir as raízes dos nervos que contribuem com o plexo braquial (pág. 84). As lesões na
coluna cervical, em particular, envolvendo fratura ou deslocamento de vértebras, podem resultar em lesão na medula
espinal, levando a quadriplegia ou morte. A articulação atlantoaxial é particularmente suscetível a ruptura nas lesões
por hiperextensão.
Vértebras torácicas
Os corpos das 12 vértebras torácicas aumentam em tamanho de cima para baixo. Os corpos apresentam fóveas
costais características (Fig. 8.19) que formam articulações sinoviais com as cabeças das costelas. Tipicamente, um
corpo vertebral tem um par de fóveas (superior e inferior) em cada lado adjacente à fixação do pedículo. A fóvea
superior recebe a costela, cujo número corresponde à vértebra, enquanto a fóvea inferior se articula com a costela
abaixo. Entretanto, a 10ª, a 11ª e a 12ª vértebras têm fóveas em cada lado, que servem para articulação com suas
próprias costelas. O canal vertebral é menor do que em qualquer outra região.
FIG. 8.19 Vistas lateral e superior da 2ª e da 10ª vértebras torácicas.
Os processos transversos se projetam posterolateralmente e cada um tem próximo a sua extremidade uma fóvea
para o tubérculo da costela correspondente. Os processos espinhosos são longos e se inclinam para baixo. O plano das
articulações entre as facetas nos processos articulares é quase vertical, o que permite a rotação. Entretanto, todos os
movimentos na região torácica estão restritos pela caixa torácica.
Vértebras lombares
As quatro vértebras lombares superiores são muito semelhantes. Os forames vertebrais têm tamanho moderado
(Fig. 8.20), mas os corpos são comparativamente grandes, com lados côncavos. Os processos transversos estreitam-se
e estão direcionados lateral e levemente para trás. Os processos espinhosos são profundos e retangulares. As faces
nos processos articulares superiores se encontram situadas anteromedialmente e “agarram” as faces articulares
inferiores direcionadas lateralmente da vértebra acima, permitindo amplas faixas de flexão, extensão e flexão lateral,
mas rotação muito restrita.
FIG. 8.20 Vistas lateral e superior de uma vértebra lombar típica (a 3ª).
A 5ª vértebra lombar tem processos transversos mais curtos e um processo espinhoso menos angular. Suas facetas
articulares inferiores estão bem separadas anteriormente. Elas se articulam com o sacro (Fig. 8.21) e evitam o
deslocamento para frente da vértebra. Uma fratura ou um defeito de desenvolvimento entre os processos articulares
superior e inferior da 5ª vértebra lombar permitirão que seu corpo deslize anteriormente, uma condição chamada de
espondilolistese, que pode alongar ou comprimir a cauda equina (pág. 441). Um ou ambos os processos transversos
podem ser fundidos com a parte superior do sacro (sacralização da 5ª vértebra lombar), o que pode dificultar a
interpretação das radiografias.
FIG. 8.21 Quinta vértebra lombar e a parte superior do sacro, observadas em uma vista anterior expandida.
Vértebras sacrais e coccígeas

O sacro é um osso triangular formado pela fusão de cinco vértebras (Figs. 8.21 e 8.22). A superfície superior do sacro
lembra a de uma vértebra lombar e carrega o disco lombossacro. Abaixo do ápice do sacro está o cóccix (Fig. 8.23),
que pode ser um único osso simples ou até quatro vértebras rudimentares. Em geral, o cóccix e o sacro se articulam
por meio de um pequeno disco intervertebral, embora possam estar fundidos. O sacro se inclina para trás e para
baixo e é côncavo anteriormente. O osso na mulher tem superfícies articulares relativamente pequenas e asas
maiores, enquanto no homem o promontório sacral é maior e cria uma entrada pélvica em formato de coração (pág.
232). Os pedículos fundidos e as lâminas formam o canal sacral, triangular em vista transversal, que se abre
posteriormente no hiato sacral em formato de V. O canal tem a parte inferior da cauda equina, incluindo as raízes dos
nervos sacrais e coccígeos. Os ramos anteriores dos quatro nervos sacrais superiores passam pela pelve via forames
sacrais anteriores e contribuem para o plexo sacral. Os ramos posteriores cruzam os forames sacrais posteriores
(Fig. 8.22). Lateralmente aos forames estão as massas laterais, cada uma carregando uma face auricular para a
articulação com o ílio (Fig. 8.23). A anestesia pode ser injetada pelo hiato sacral e pelo canal caudal no espaço
epidural para anestesiar a cauda equina.
FIG. 8.22 Vistas lateral e posterossuperior do sacro.
FIG. 8.23 Vista oblíqua do sacro, do cóccix e do osso do quadril direito.
A articulação sacroilíaca é sinovial, mas permite muito pouco movimento por causa da irregularidade das
superfícies articulares e do espesso ligamento interósseo (posterior). Cada articulação é suportada pelos ligamentos
sacroilíacos anterior e posterior e os ligamentos iliolombar, sacroespinal e sacrotuberal. O peso corporal, agindo para
baixo pelo disco lombossacro, tende a girar a parte inferior do sacro para trás, um movimento impedido pelos
ligamentos sacroespinal e sacrotuberal (Fig. 8.25).
As diferentes características das vértebras a partir das regiões da coluna estão resumidas na Tabela 8.2.
Tabela 8.2
Características de vértebras típicas nas regiões da coluna vertebral
Corpos vertebrais Processos transversos Forames Processos Processos

vertebrais articulares espinhosos
Vértebras Menores Forames Triangulares Articulações nos Bífidos
cervicai transversários planos coronal e Curtos
s presentes oblíquo,
permitindo a
flexão lateral
com rotação
Vértebras Em formato de Fóveas costais Circulares Articulações nos LongosInclinado
torácica coraçãoFóveas presentesSem planos vertical e
s costais forames oblíquo,
presentes transversários permitindo a
Inclinação rotação
posterolateral
Vértebras Maciços Em Sem fóveas costais Triangulares Articulações Espessos
lombare formato de rim Inclinam lateral e verticais no Retangulares
s levemente para plano sagital,
posterior evitando a
rotação,
Segmentos Fundidos Fundidos Canal Tubérculos
sacrais
As características de vértebras particulares podem variar entre os indivíduos.
Articulações dos processos articulares

As articulações sinoviais planas entre as faces dos processos articulares adjacentes superior e inferior são chamadas
de articulações dos processos articulares (zigapofisárias ou facetárias). As articulações em diferentes regiões da
coluna vertebral permitem diferentes movimentos, determinados pelas orientações dos processos articulares.
Discos intervertebrais
Os discos intervertebrais adjacentes se conectam aos corpos vertebrais (Fig. 8.24) e atuam como articulações
fibrocartilaginosas ao longo de todo o comprimento da coluna vertebral. Como os corpos vertebrais, os discos
gradualmente aumentam de tamanho de cima para baixo, sendo maior o disco lombossacro entre a 5ª vértebra
lombar e o sacro (Fig. 8.25). Os discos contribuem com um quinto do comprimento da coluna vertebral. Cada disco
contém um anel fibroso laminado circundando um núcleo gelatinoso pulposo (Fig. 8.28). O núcleo pulposo fica
próximo da superfície posterior do disco e por isso é mais suscetível a herniação posterior quando o disco é
danificado. Essa herniação, geralmente, chamada de disco deslocado, pode ocorrer próximo à linha média e
comprime a medula espinal ou a cauda equina. A herniação posterolateral pode comprimir nervos próximos do
forame intervertebral (pág. 426) e provocar fraqueza muscular e dor associada. Em geral, a herniação afeta as raízes
de nervos que passam pelo forame intervertebral abaixo do disco afetado. Na região cervical, a herniação ocorre
mais comumente entre as vértebras C6-C7, afetando o nervo C7, e entre as vértebras C7-T1, afetando o nervo C8. A
compressão do nervo C7 pode produzir dor no dermátomo C7 (pág. 80) e fraqueza da extensão das articulações do
cotovelo e do punho. A compressão do nervo C8 pode produzir dor no dermátomo C8 (pág. 80) e fraqueza dos
movimentos dos dedos. Na medula espinal, a herniação ocorre mais comumente entre as vértebras L4-L5, afetando o
nervo L5, e entre as vértebras L5-S1, afetando o nervo S1. A compressão do nervo L5 pode produzir dor no
dermátomo L5 (pág. 273) e fraqueza da dorsiflexão do tornozelo e da extensão do hálux. A compressão do nervo S1
pode produzir dor no dermátomo S1 (pág. 273) e fraqueza da flexão plantar. A dor associada a partir do dorso para o
membro inferior é chamada de dor ciática (no nervo isquiático).
FIG. 8.24 Corte sagital da coluna vertebral lombar.
FIG. 8.25 Hemipelve direita, mostrando o sacro e o cóccix em corte sagital.
Ligamentos intervertebrais
Os discos intervertebrais são reforçados por ligamentos longitudinais posteriores e anteriores (Figs. 8.26 e 8.27). Esses
ligamentos se conectam aos corpos vertebrais e discos intervertebrais e se ancoram inferiormente ao sacro e
superiormente às vértebras cervicais ou ao crânio. As lesões em “chicote” envolvendo extensão-flexão excessiva são
causadas por batidas na traseira do carro. Pode ocorrer dano às articulações e aos ligamentos da coluna cervical,
incluindo o ligamento longitudinal anterior, resultando em dor cervical e restrição de movimento.
FIG. 8.26 Ligamento longitudinal posterior, exposto com a remoção de arcos vertebrais, meninges e medula espinal.
FIG. 8.27 Vista oblíqua do ligamento longitudinal anterior da coluna lombar.
Outros ligamentos se interconectam às lâminas, aos processos espinhosos e aos processos transversos das vértebras
adjacentes. Os ligamentos amarelos interconectam as lâminas dentro do canal vertebral. O alto teor de tecido elástico
dá uma aparência amarelada a esses ligamentos e os auxilia no retorno da coluna vertebral para a posição ereta
seguida da flexão. Os ligamentos supraespinal e interespinal conectam processos espinhosos adjacentes das vértebras
torácicas e lombares. É por meio desses ligamentos que uma agulha é inserida para coletar líquido cerebroespinal
durante uma punção lombar.
Os ligamentos supraespinais e interespinais são substituídos na região cervical pelo ligamento nucal, que se
conecta ao crânio na protuberância occipital externa e aos processos espinhosos de todas as vértebras cervicais. Os
ligamentos intertransversários se conectam aos processos transversos das vértebras adjacentes. A articulação
lombossacral é reforçada pelo ligamento iliolombar, que conecta o processo transverso da 5ª vértebra lombar na
crista ilíaca (Fig. 8.28).
FIG. 8.28 Vista oblíqua de um corte transversal da coluna lombar e de músculos ao nível do disco entre a 3ª e a 4ª
quarta vértebras lombares.
Músculos
Os músculos do grupo eretor da espinha são revestidos na região lombar pela aponeurose toracolombar, nas regiões
lombar e torácica pelo músculos serrátil posterior e no pescoço pelos músculos esplênios.
Na região lombar, a aponeurose toracolombar é trilaminar e inclui o eretor de espinha posteriormente e o
quadrado lombar anteriormente (Fig. 8.28). Nas margens laterais de ambos os músculos, as lâminas da fáscia se
fundem e fornecem fixação para o músculo transverso do abdome (Fig. 8.28).
Os músculos serráteis posteriores superior e inferior (Figs. 8.29 e 8.30) são músculos respiratórios fracos, que
conectam os processos espinhosos das colunas cervical inferior e torácica superior com as costelas superiores e os
processos espinhosos das colunas torácica inferior e lombar superior com as costelas inferiores, respectivamente.
Eles são supridos por ramos anteriores dos nervos espinais torácicos (nervos intercostais).
FIG. 8.29 Serrátil posterior superior. O cíngulo do membro superior e seus músculos foram removidos.
FIG. 8.30 Serrátil posterior inferior revelado com a remoção do latíssimo do dorso.
Músculos esplênios
O músculo esplênio (Fig. 8.31) se fixa medialmente à parte inferior do ligamento nucal e aos processos espinhosos
torácicos superiores. A parte superior, esplênio da cabeça, se fixa lateralmente ao processo mastoide e à linha nucal
superior. A parte inferior, esplênio do pescoço, se fixa lateralmente aos processos transversos das vértebras cervicais
superiores.
FIG. 8.31 Esplênio do pescoço e da cabeça após a excisão do serrátil posterior superior.
FIG. 8.32 Corte transversal ao nível da 6ª vértebra cervical, mostrando os músculos do dorso e o forame vertebral.
Aspecto inferior.
Eretor da espinha
Em cada lado, o eretor da espinha (Fig. 8.33) ocupa o sulco entre os processos espinhosos e transversos das vértebras.
O músculo se fixa inferiormente à superfície posterior do sacro e à parte posterior da crista ilíaca. Na região lombar,
ele forma uma massa muscular vertical proeminente (Fig. 8.37) e se fixa aos processos espinhosos e transversos das
vértebras lombares. Na região lombar superior, o músculo se divide em três colunas. A coluna lateral forma o
iliocostal, que se fixa aos ângulos das costelas e aos processos transversos das vértebras cervicais inferiores. A coluna
intermediária forma o longuíssimo, que se fixa às costelas e aos processos transversos das vértebras torácicas e
cervicais. A parte mediana do eretor da espinha forma o espinal, que se fixa aos processos espinhosos das vértebras
lombares superiores, torácicas e cervicais inferiores.
FIG. 8.33 Esplênio e eretor da espinha expostos pela remoção dos músculos e da fáscia sobrejacentes.
O eretor de espinha é inervado por ramos posteriores dos nervos espinais.
Transversoespinal
Os músculos deste grupo repousam obliquamente (Fig. 8.32), revestidos pelo eretor da espinha (Fig. 8.7). Eles
interconectam os processos transversos e os processos espinhosos das vértebras em níveis superiores. O semiespinal
forma o elemento mais longo e mais superficial deste grupo e interconecta os processos transversos torácicos
inferiores e os processos espinhosos cervicais e torácicos superiores. O multífido repousa profundamente ao
semiespinal. Suas fibras conectam o processo transverso de cada vértebra aos processos espinhosos de uma a três
vértebras acima. As fibras mais profundas do transversoespinal formam os rotadores, que conectam a lâmina de uma
vértebra ao processo transverso da vértebra abaixo. Os rotadores são mais desenvolvidos na região torácica.
Os músculos transversoespinais são supridos pelos ramos posteriores dos nervos espinais (Fig. 8.8).
Ações
A contração simultânea dos músculos profundos de ambos os lados estende a coluna vertebral e regula ou evita a
flexão. A contração unilateral produz flexão lateral e rotação, auxiliada pelos músculos oblíquos abdominais. Os
músculos profundos são importantes para alcançar e manter a postura totalmente ereta.
Meninges
A medula espinal é circundada por três membranas (dura-máter, aracnoide-máter e pia-máter; Fig. 8.34), que são
contínuas pelo forame magno com as meninges cranianas.
FIG. 8.34 Meninges espinais.
Dura-máter
A dura-máter que circunda a medula espinal forma uma bainha que corresponde à camada meníngea interna (pág.
404). A dura-máter espinal é separada do periósteo do canal vertebral pelo espaço extradural (epidural) (Figs. 8.16 e
8.32), que contém gordura, vasos e tecido conjuntivo frouxo. Os agentes anestésicos são injetados neste espaço para
produzir a anestesia epidural. A dura-máter espinal é fixada às margens do forame magno e por via fibrosa desliza
para o ligamento longitudinal posterior dentro do canal vertebral. Inferiormente, a dura reveste o filamento terminal
(Fig. 8.35). Ao nível de 2ª vértebra sacral, a dura-máter se fixa ao filamento terminal e eles continuam no dorso do
cóccix para se fundirem com o periósteo.
FIG. 8.35 Eretor da espinha e lâminas vertebrais removidos; dura-máter e aracnoide-máter espinais abertas
posteriormente e rebatidas lateralmente, expondo a intumescência lombar, o cone medular e a cauda equina.
Cada raiz de nervo espinal é circundada por uma bainha de dura-máter que se estende pelo forame intervertebral
antes de se fundir com o epineuro do nervo espinal.
Aracnoide-máter
A aracnoide-máter é uma membrana delicada que circunda a medula espinal e os nervos dentro do canal vertebral.
Acima dele, é contínua com a aracnoide craniana pelo forame magno e acima dela termina ao nível da 2ª vértebra
sacral. A aracnoide é conectada à pia-máter por numerosos fios delicados que cruzam o espaço subaracnoide entre as
duas meninges. Esse espaço é preenchido com líquido cerebroespinal e também contém vasos sanguíneos, que
suprem a medula espinal. O líquido cerebroespinal é produzido no sistema ventricular do cérebro e circula no espaço
subaracnoide ao redor da medula espinal e do cérebro (pág. 406). Geralmente, é retirada uma amostra desse líquido
por meio da inserção de uma agulha entre os arcos da 3ª e 4ª ou 4ª e 5ª vértebras lombares. Nesse procedimento,
chamado de punção espinal ou punção lombar, a agulha é cuidadosamente orientada para passar entre os processos
espinhosos e entrar no espaço subaracnoide abaixo do término da medula espinal, de modo que não existe risco de
dano à medula. Na anestesia espinal, os agentes anestésicos podem ser injetados no espaço subaracnoide por meio de
técnica de punção lombar. Em uma punção da linha média, a agulha atravessaria a pele, os tecidos superficiais, os
ligamentos supraespinais e interespinais, o espaço epidural, a duraa dura-máter e a aracnoide-máter.
Pia-máter
A pia-máter é uma camada muito vascularizada que reveste intimamente a medula espinal e os nervos. Por outro
lado, a pia-máter está conectada à dura-máter pelo ligamento denticulado entre as raízes espinais anterior e
posterior. A pia circunda a terminação da medula espinal (cone medular) e continua como o filamento terminal até a
superfície posterior do cóccix.
Medula Espinal
Anatomia de superfície
Ao nível da margem superior do atlas, a medula espinal está diretamente contínua com o bulbo. Inferiormente, a
medula em geral se estende até o primeiro disco intervertebral lombar, onde ela termina como cone medular. No
corte transversal, a medula espinal é oval, com seu menor diâmetro anteroposteriormente. A medula é especialmente
larga nas intumescências cervical e lombar devido ao maior número de corpos das células nervosas dentro da
medula espinal, que inervam os membros superiores e inferiores.
No aspecto anterior da medula se localiza a fissura mediana anterior, enquanto posteriormente existe um sulco
mediano posterior, relativamente oco. No outro lado, um sulco posterolateral marca o local de fixação das raízes dos
nervos posteriores.
Raízes dos nervos espinais

Os nervos espinais são fixados à medula espinal pelas raízes dos nervos anterior e posterior (Fig. 8.36). A região da
medula espinal à qual um par de raízes de nervos anterior e posterior se conecta é chamada de segmento espinal
(Tabela 8.3).
FIG. 8.36 Medula espinal cervical e raízes dos nervos dorsais. O eretor da espinha e os arcos neurais foram removidos;
a dura-máter espinal está rebatida lateralmente.
Tabela 8.3
Níveis de segmentos de medula espinal e meninges
Nível no canal
Medula espinal vertebral Meninges
Segmento C1 Forame magno do
crânio
Intumescência cervical Corpos C4-T2
Segmento C8 Corpo C7
Segmento L3 Corpo T12
Intumescência lombossacral Corpos T12, L1
Menor extensão da medula espinal Corpo L2
nos adultos
Menor extensão da medula espinal Corpo L3
nos bebês
Corpos L3-S2 Espaço subaracnoide abaixo da medula espinal
contendo a cauda equina
Espaços L3/L4 e Obter amostra de LCE por punção lombar
L4/L5
Segmento S3 Menor extensão do espaço subaracnoide
Cada raiz espinal anterior surge a partir da medula como uma série de pequenas radículas, enquanto pequenas
ramificações a partir de cada raiz espinal posterior penetram no sulco posterolateral. As raízes anterior e posterior
cruzam o espaço subaracnoide e se unem no forame intervertebral apropriado para formar um nervo espinal. Cada
raiz posterior é caracterizada por um gânglio proximal à união das raízes anterior e posterior.
Como a medula espinal é mais curta que a coluna vertebral, as raízes inferiores dos nervos espinais descem dentro
do canal vertebral antes de deixarem seus forames intervertebrais (Tabela 8.3). Essas raízes de nervos lombar, sacral
e coccígeo estão agrupadas ao redor do cone medular e do filamento terminal para formar a cauda equina (Figs. 8.35
e 8.37). A compressão da cauda equina, por exemplo, por meio de um grande prolapso central de um disco
intervertebral, pode atrapalhar a função da bexiga e o controle do esfíncter, assim como produzir anormalidades
sensoriais e motoras bilaterais nos membros inferiores.
FIG. 8.37 Corte transversal ao nível da 1ª vértebra lombar para mostrar os músculos do dorso e o conteúdo do forame
vertebral. Aspecto inferior.
A medula espinal recebe seu suprimento arterial das artérias espinais anterior e posterior que surgem das artérias
vertebrais e são reforçadas pelos ramos das artérias cervical profunda, intercostal e lombar. Esses vasos formam uma
anastomose longitudinal que acompanha o comprimento da medula espinal. Um ramo principal a partir de uma
artéria lombar superior ou torácica inferior fornece um suprimento importante para a medula espinal. Uma lesão
neste vaso, a artéria radicular anterior (de Adamkiewicz), pode ameaçar a funcionalidade de parte da medula
espinal. Por exemplo, as artérias lombares podem ser bloqueadas por um aneurisma aórtico, resultando em isquemia
da medula espinal e levando a paraplegia com paralisia e perda da sensação em ambos os membros inferiores. O
retorno venoso da medula espinal drena para uma série de canais anastomosados longitudinais, que esvaziam as
veias correspondentes às artérias.
Testes
verdadeiras e aquelas que são falsas. As respostas encontram-se na página 447
1. Durante caminhada e/ou corrida, é normal que ocorra:

a. flexão lateral das articulações intervertebrais lombares.
b. movimento das articulações do quadril.
c. contração dos músculos glúteos.
d. movimento nas articulações sacroilíacas.
e. rotação da coluna vertebral torácica.
2. Sobre as articulações entre o atlas e o áxis:
a. todas são sinoviais.
b. permitem a rotação da cabeça.
c. são suportadas pelos ligamentos alares.
d. em geral seu deslocamento é fatal.
e. estão intimamente relacionadas com os primeiros nervos cervicais.
3. A articulação sacroilíaca:
a. é uma articulação fibrosa.
b. permite a rotação na qual a parte inferior do sacro se move anteriormente.
c. é estabilizada pelo ligamento sacrotuberal.
d. é uma relação posterior da artéria ilíaca comum.
e. é estabilizada pelo ligamento iliolombar.
4. A região lombar da coluna vertebral:
a. é a região menos móvel da medula espinal.
b. tem vértebras com processos mamilares.
c. é flexionada pelo reto do abdome.
d. tem uma curvatura secundária.
e. tem processos espinhosos que sobrepõem o corpo da vértebra adjacente abaixo.
5. A medula espinal:
a. dá origem a oito pares de nervos espinais cervicais.
b. é contínua acima do bulbo.
c. está intimamente relacionada com a pia-máter.
d. estende-se por todo o comprimento do canal vertebral.
e. está separada do LCE pela aracnoide-máter.
6. O disco intervertebral entre as vértebras L3 e L4:
a. é o menor disco intervertebral.
b. está relacionado anteriormente com a aorta abdominal.
c. fornece fixação para o psoas maior.
d. está posteriormente relacionado com a cauda equina.
e. está intimamente relacionado com os segundos nervos lombares.
7. A vértebra atlas:
a. não tem processo espinhoso.
b. não tem forames transversários.
c. não tem corpo vertebral.
d. permite movimentos de balançar a cabeça em suas articulações com o crânio.
e. tem grandes processos transversos.
8. Os discos intervertebrais:
a. ocorrem entre os corpos das vértebras adjacentes.
b. estão intimamente relacionados com os ligamentos longitudinais anterior e posterior.
c. são articulações cartilaginosas secundárias.
d. formam parte das margens dos forames intervertebrais.
e. contribuem com as curvaturas da coluna vertebral.
9. O sacro:
a. geralmente é composto de componentes fundidos de cinco vértebras.
b. é anteriormente côncavo.
c. está fixado por ligamentos ao ílio e ao ísquio.
d. forma articulações sinoviais com os processos articulares da 5ª vértebra lombar.
e. tem em cada lado uma asa que é cruzada pelo ramo anterior do 5° nervo lombar.
10. A coluna vertebral torácica:
a. tem uma curvatura primária que está anteriormente côncava.
b. inclui 12 vértebras.
c. articula-se com as cabeças das costelas.
d. por toda sua extensão está anteriormente relacionada com o esôfago.
e. permite flexão lateral que está restrita pelas costelas.
11. A fáscia toracolombar:
a. fornece fixação para o transverso do abdome.
b. inclui o músculo psoas maior.
c. não tem fixação ao osso.
d. fornece fixação ao músculo oblíquo externo do abdome.
e. fornece fixação ao latíssimo do dorso.
12. A dura-máter espinal:
a. está fixada ao periósteo vertebral.
b. localiza-se profundamente em relação às artérias espinais.
c. localiza-se superficialmente em relação ao plexo venoso vertebral.
d. termina ao nível da vértebra L2.
e. fixa-se às margens do forame magno.
13. Uma vértebra cervical atípica tem:
a. dois pares de articulações sinoviais.
b. um processo espinhoso bífido.
c. um forame vertebral relativamente amplo.
d. um corpo relativamente pequeno.
e. forames transversários.
14. O canal vertebral:
a. transmite a artéria vertebral.
b. tem ligamento amarelo.
c. tem um plexo venoso.
d. é estreitado pela rotação da cabeça.
e. localiza-se anterolateralmente em relação aos discos vertebrais cervicais.
15. O item a seguir tem relação com a punção lombar ao nível vertebral L4/L5:
a. a medula espinal termina em um nível vertebral superior.
b. neste nível os ligamentos são mais finos e mais fáceis de serem penetrados.
c. não existe sobreposição dos processos espinhosos.
d. os nervos espinais que saem da coluna vertebral abaixo deste nível têm pouca importância.
e. o espaço subaracnoide se estende inferiormente para abaixo do nível vertebral L5.
16. As articulações entre as vértebras C4 e C5 permitem:
a. rotação.
b. flexão com rotação.
c. extensão pura.
d. flexão lateral.
e. flexão lateral com rotação.
Casos Clínicos
Estudo de Caso 1
Um homem de 45 anos começou a sentir dores de cabeça, que se disseminavam para a parte posterior de sua cabeça.
Ele não tinha problemas médicos anteriores além de uma lesão tipo “chicote” após um acidente de carro vários anos
atrás. Seu médico observou com atenção o pescoço do homem e não encontrou nada fora do comum além de alguma
restrição de movimento do pescoço. As radiografias da coluna cervical mostravam mudanças degenerativas precoces
com pequenos osteófitos aleatórios.
Uma amiga fisioterapeuta visitou o homem e ficou desapontada ao encontrá-lo sentado em uma posição caída em
uma cadeira baixa, mas se esforçando para cima e para frente para ver televisão. A amiga, com cuidado, sugeriu que
seria mais confortável se a televisão estivesse mais baixa e se fossem colocadas almofadas no espaço nas costas.
Quando a fisioterapeuta voltou, ficou feliz ao descobrir que a televisão estava reposicionada, que foram colocadas
almofadas e que o homem não sentia mais dor de cabeça. Posteriormente, ele foi readmitido como jardineiro.
Questões:
1. Em quais articulações ocorrem os movimentos da coluna cervical?

2. Quais curvaturas estão presentes na coluna vertebral normal e quais são os efeitos de sentar conforme
descrito anteriormente?
3. Qual era a causa da dor que ele sentia na parte posterior da cabeça?
Estudo de Caso 2
Um homem de 40 anos que sofria de dor lombar intermitente, a qual começou logo após ele ajudar um vizinho a
mover móveis 2 anos atrás, sentia formigamento ao longo do lado de fora da perna, que durou apenas alguns dias.
Ele descobriu que deitar no carpete no chão da sala aliviava sua dor lombar.
Alguns dias depois, ao se curvar, sentiu uma súbita dor forte nas suas costas e um formigamento ao longo do lado
externo e posterior da sua perna esquerda abaixo do joelho. Seu médico descobriu que sua coluna estava mantida em
uma curvatura convexa para a direita e observou que qualquer movimento de sua coluna lombar produzia dor e
estava restrito pelo espasmo muscular. Seus membros inferiores não mostraram deficit sensorial ou fraqueza
muscular e seus reflexos eram normais, com exceção de um reflexo ausente no tornozelo esquerdo. A elevação reta
da perna piorava a dor lombar e a radiografia da coluna lombar mostrou provável estreitamento do espaço de disco
no nível L5/S1. A ressonância magnética confirmou uma pequena protrusão do disco posterolateral naquele nível.
Questões:
1. Qual dermátomo está associado com a superfície posterolateral da perma abaixo do joelho?
2. Qual nível segmentar é testado pelo reflexo do tornozelo?
3. Qual nervo espinal atravessa o forame intervertebral imediatamente abaixo da vértebra L5?
4. Quais são os limites de um forame intervertebral?
5. Por que a protrusão do disco a L4/L5 envolve o nervo S1?
Estudo de Caso 3
Um homem de 50 anos estava se sentindo mal há cerca de 3 meses e perdendo peso. Subitamente, desenvolveu forte
dor abdominal e foi internado com suspeita de peritonite.
O cirurgião coletou um histórico detalhado e descobriu que, embora a dor abdominal fosse a principal
característica, o paciente tinha dor lombar há várias semanas e agora estava pior. O abdome não revelou distensão
nem sinais localizados e os sons intestinais estavam normais. Os resultados dos exames de sangue mostraram que a
contagem de leucócitos estava normal, mas a hemoglobina estava baixa. As radiografias de tórax e abdome foram
acompanhadas por imagens adicionais porque o radiologista observou uma doença na coluna. Várias vértebras
mostravam áreas de aumento de formação óssea (esclerose), outras mostravam áreas de destruição óssea (lise) e T10
e T11 mostravam colapso de seus ossos. Testes subsequentes revelaram níveis plasmáticos elevados de fosfatases
ácida e alcalina e o homem foi encaminhado a um urologista, que obteve fragmentos de tecido prostático com tumor.
Questões:
1. Qual era a causa da dor “abdominal”?

2. Qual é a rota de disseminação da doença nos órgãos pélvicos como a próstata para os corpos vertebrais?
3. Por que o paciente estava anêmico?
Estudo de Caso 4
Uma mulher de 30 anos, aparentemente saudável, desmaiou após deixar seus filhos na escola. No departamento que
sentia emergência, ela estava confusa e reclamava intensamente de uma dor de cabeça forte e generalizada e que as
luzes na sala estavam muito fortes. Os achados anormais com o exame físico estavam limitados à pressão sanguínea
180/110 e à aparente restrição dos movimentos da coluna cervical.
Após a internação no hospital, um neurologista confirmou fotofobia, rigidez de pescoço e aumento da pressão
sanguínea. Ele fez uma punção lombar e encontrou sangue no líquido cerebroespinal (LCE).
Questões:
1. Onde o LCE está localizado?

2. Como as amostras de LCE são obtidas?
3. Qual é o nível vertebral seguro para tentar a punção lombar e quais camadas são atravessadas?
4. Por que o pescoço da paciente estava rígido apesar de ela não ter histórico de doença da coluna cervical?
Observações
Respostas:
Fig. 8.38 1 = osso occipital; 2 = arco posterior do atlas; 3 = corpo do áxis; 4 = forame intervertebral;
5 = sombra de tecido mole dos músculos pós-vertebrais; 6 = processo espinhoso da 5ª vértebra cervical;
7 = disco intervertebral; 8 = corpo da 7ª vértebra cervical; 9 = clavícula; 10 = sombra de ar da traqueia;
11 = calcificação na cartilagem laríngea; 12 = osso hioide; 13 = epiglote; 14 = mandíbula; 15 = dente do
áxis; 16 = arco anterior do atlas.
FIG. 8.38 Radiografia lateral da coluna cervical.
Respostas:
Fig. 8.39 1 = processo espinhoso; 2 = corpo da 4ª vértebra lombar; 3 = lâmina; 4 = processo transverso;
5 = fronteira da sombra de tecido mole do psoas maior; 6 = gás no colo; 7 = articulação coxofemoral;
8 = cabeça do fêmur; 9 = flebolite; 10 = forame obturatório; 11 = ramo inferior da púbis; 12 = túber
isquiático; 13 = trocânter menor; 14 = sínfise púbica; 15 = trocânter maior; 16 = colo do fêmur;
17 = espinha isquiática; 18 = cóccix; 19 = forames sacrais; 20 = articulação sacroilíaca; 21 = massa lateral
do sacro; 22 = crista ilíaca.
FIG. 8.39 Radiografia anteroposterior da pelve masculina e da coluna lombar.
Respostas dos Testes e dos Casos Clínicos
Tórax
1. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
2. a) F; b) V; c) V: d) V; e) V
3. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
4. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
5. a) V; b) F; c) V; d) F; e) V
6. a) F; b) V; c) V; d) F; e) V
7. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
8. a) V; b) F; c) V; d) F; e) V
9. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
10. a) V; b) V; c) F; d) V; e) F
11. a) F; b) V; c) F; d) V; e) V
12. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
13. a) V; b) V; c) F; d) F; e) F
14. a) F; b) V; c) V; d) F; e) V
15. a) F; b) V; c) V; d) F; e) V
16. a) F; b) F; c) V; d) V; e) F
Membro Superior
1. a) V; b) F; c) V; d) V; e) V
2. a) F; b) V; c) V; d) F; e) V
3. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
4. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
5. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
6. a) F; b) F; c) V; d) V; e) V
7. a) V; b) V; c) F; d) F; e) V
8. a) F; b) V; c) F; d) V; e) F
9. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
10. a) V; b) V; c) F; d) F; e) V
11. a) V; b) F; c) F; d) F; e) F
12. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
13. a) F; b) V; c) V; d) F; e) F
14. a) F; b) F; c) V; d) V; e) F
15. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
16. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
Abdome
1. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
2. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
3. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
4. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
5. a) V; b) F; c) V; d) F; e) V
6. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
7. a) V; b) V; c) F; d) F; e) V
8. a) F; b) F; c) F; d) V; e) V
9. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
10. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
11. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
12. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
13. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
14. a) V; b) V: c) F; d) V; e) F
15. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
16. a) V; b) V; c) F; d) V; e) F
Pelve e Períneo
1. a) F; b) V; c) F; d) V; e) V
2. a) F; b) V; c) V; d) F; e) V
3. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
4. a) V; b) F; c) V; d) F; e) V
5. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
6. a) V; b) V; c) F; d) V; e) F
7. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
8. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
9. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
10. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
11. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
12. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
13. a) V; b) V: c) V; d) F; e) V
14. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
15. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
16. a) V; b) V; c) F; d) V; e) F
Membro Inferior
1. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
2. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
3. a) V; b) F; c) F; d) V; e) V
4. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
5. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
6. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
7. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
8. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
9. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
10. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
11. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
12. a) V; b) F; c) F; d) V; e) V
13. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
14. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
15. a) V; b) F; c) V; d) V; e) V
16. a) F; b) V; c) V; d) V; e) V
Cabeça e Pescoço
1. a) F; b) F; c) V; d) F; e) V
2. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
3. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
4. a) V; b) V; c) F; d) V; e) F
5. a) F; b) V; c) F; d) F; e) V
6. a) V; b) V; c) F; d) V; e) V
7. a) F; b) F; c) V; d) V; e) V
8. a) V; b) V; c) F; d) F; e) V
9. a) V; b) F; c) V; d) V; e) F
10. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
11. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
12. a) F; b) F; c) V; d) V; e) V
13. a) F; b) F; c) V; d) V; e) F
14. a) F; b) F; c) F; d) F; e) F
15. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
16. a) F; b) F; c) V; d) F; e) F
Dorso
1. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
2. a) V; b) V; c) V; d) V; e) F
3. a) F; b) F; c) V; d) V; e) V
4. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
5. a) V; b) V; c) V; d) F; e) F
6. a) F; b) V; c) V; d) V; e) F
7. a) V; b) F; c) F; d) V; e) V
8. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
9. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
10. a) V; b) V; c) V; d) F; e) V
11. a) V; b) F; c) F; d) F; e) V
12. a) F; b) F; c) F; d) F; e) V
13. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
14. a) F; b) V; c) V; d) F; e) F
15. a) V; b) F; c) V; d) F; e) V
16. a) V; b) V; c) V; d) V; e) V
Tórax
Estudo de Caso 1
1. O exame físico deve ser direcionado (i) à axila , (ii) à mama oposta, (iii) às regiões supra e infraclavicular e
(iv) à região paraesternal. Normalmente, as doenças malignas da mama se espalham através de linfáticos
até essas áreas.
2. Peitoral maior.
3. Durante a cirurgia, a inervação do músculo serrátil anterior (nervo torácico longo) deve ter sido danificada.
4. A cirurgia remove a maior parte da drenagem linfática do membro através da axila.
Estudo de Caso 2
1. O nervo laríngeo recorrente esquerdo foi danificado pela lesão, afetando, assim, a inervação dos músculos
laríngeos.
2. Nervo frênico esquerdo, arco aórtico, brônquio esquerdo, artéria e veia pulmonares esquerdas.
3. Nervo frênico.
4. O lobo superior esquerdo entraria em colapso à medida que o ar fosse absorvido da árvore brônquica no
interior do lobo.
Estudo de Caso 3
1. Dor referida através de nervos autônomos do oitavo segmento cervical e do primeiro segmento torácico da
medula espinal.
2. A redução do fluxo sanguíneo coronário causa danos ao músculo cardíaco e ao tecido de condução.
3. Normalmente, a artéria coronária direita supre ambos os nós, SA e AV.
4. Entre as artérias coronárias direita e esquerda, no sulco coronário, e entre as artérias interventriculares
posterior e anterior, no ápice do coração.
Estudo de Caso 4
1. Coarctação da aorta em um local longe da origem da artéria subclávia esquerda.
2. Artérias intercostais. O sangue fluía da artéria intercostal anterior à intercostal posterior e, então, até a
aorta torácica descendente.
3. Ambas as artérias intercostais, posterior e anterior, presentes nos dois primeiros espaços intercostais, são
ramos de vasos sanguíneos que surgem próximo à coarctação (artéria torácica interna e tronco
costocervical, respectivamente).
4. Sim. Turbulência causada pelo segmento estreitado da aorta, principalmente durante a contração
ventricular.
Membro Superior
Estudo de Caso 1
1. Valva mitral, ventrículo esquerdo, valva aórtica, aorta ascendente, arco aórtico e as artérias braquiocefálica,
subclávia direita e axilar.
2. Redução repentina da luz arterial nos principais ramos, tais como a artéria braquial profunda.
3. A ausência de sensibilidade e movimento é óbvia. Provavelmente, a amputação da mão seria necessária.
4. Anastomoses e colaterais envolvendo ramos das artérias escapulares.
Estudo de Caso 2
1. Perda de massa muscular (definhamento) em problemas nos neurônios motores inferiores: nervo mediano
no túnel do carpo.
2. Cortar o dedo polegar sem sentir dor: sensibilidade prejudicada dos dedos anterior, indicador e médio.
3. Incisões paralelas às linhas de Langer, seguindo as pregas da pele, produzem cicatrizes menos evidentes.
4. Ramo recorrente do nervo mediano, na mão e no nervo ulnar.
Estudo de Caso 3
1. Cavidade glenoidal rasa, cápsula articular frouxa.

2. Nervo axilar no colo cirúrgico: sensibilidade cutânea durante a inserção do deltoide.
3. Para prevenir a rotação externa, que produz instabilidade.
4. Dor promove atrofia por desuso (definhamento), resultando em fraqueza muscular e na provável agravação
da lesão.
5. Força dos músculos do manguito rotador agindo como “ligamentos ajustáveis”.
Estudo de Caso 4
1. Músculos extensores superficiais do antebraço na origem do tendão extensor comum e na crista

supracondilar.
2. Extensão com desvio lateral (abdução) na articulação do punho.
3. Músculos extensores radial curto e longo do carpo.
4. Qualquer aperto forte exige uma extensão no punho produzida por três músculos extensores carpais.
Abdome
Estudo de Caso 1
1. Hérnia inguinal indireta.

2. Deve haver um processo vaginal persistente ao longo do canal inguinal até o escroto: uma comunicação
tubular entre a cavidade peritoneal geral e a túnica vaginal, anterior ao testículo.
3. A hérnia esteve presente apenas durante momentos de alta pressão intra-abdominal (p. ex., durante choro
ou tosse). O intestino pode se mover ao longo do processo vaginal.
4. Provavelmente uma alça do intestino delgado.
5. A alça do intestino ficou presa no saco herniário e sua luz ficou obstruída.
6. Ele substituirá o intestino no abdome e fechará o processo no anel inguinal profundo.
Estudo de Caso 2
1. Além dos sinais gerais de choque, havia sensibilidade abdominal e dor no ombro esquerdo, esta última
sendo provavelmente uma dor referida da irritação (por sangue) da superfície inferior do diafragma.
2. O órgão se rompe facilmente devido a sua consistência delicada. Ele pode estar preso às costelas inferiores
esquerdas, encontradas posteriormente a ele. Ele possui uma rica irrigação sanguínea e, por isso, pode
sangrar profusamente.
3. Saco maior.
Estudo de Caso 3
1. Hepatite devido a intoxicação alcóolica.

2. Além do histórico, o fígado está dilatado e sensível.
3. O fígado é localizado imediatamente após o diafragma. Por isso, quando o diafragma se contrai, o fígado
desce.
4. A obstrução do fluxo sanguíneo da porta através do fígado resulta no aumento da pressão da veia porta e de
suas tributárias. Anastomoses portocavais dilatam-se, fornecendo rotas alternativas para que o sangue
chegue até o coração. Um local de formação da anastomose é a parede do esôfago, onde veias submucosas
(varizes esofágicas) se tornam dilatadas.
5. Na parede do reto e do canal anal; no interior do ligamento falciforme e na parede abdominal irradiada do
umbigo (cabeça de medusa); entre a parede abdominal posterior e qualquer órgão digestivo
retroperitoneal, como o duodeno.
Estudo de Caso 4
1. O ureter direito. Ele possui cólica uretérica: a dor de um cálculo renal passando pelo ureter.
2. O paciente possui sinais que indicam um problema no sistema geniturinário. O exame retal permite a
palpação da próstata, parte desse sistema. Além disso, seria útil sugerir ou eliminar outras causas para essa
dor. Um apêndice inflamado dentro da pelve, por exemplo, produziria sensibilidade à direita do reto.
3. Uma linha vertical perto das pontas dos processos transversos das vértebras lombares, através da
articulação sacroilíaca e, depois, passando pela espinha isquiática para se curvar medialmente em direção à
bexiga.
4. As imagens apresentarão a bexiga e, caso o rim esteja excretando, o próprio rim, os cálices, a pelve renal e o
ureter de ambos os lados.
Pelve e Períneo
Estudo de Caso 1
1. O nervo pudendo supre a maior parte do períneo. Ele fornece ramos à pele ao redor do ânus (ramos dos
vasos retais inferiores) e à maior parte da vulva (ramos labiais posteriores).
2. As espinhas isquiáticas, que possuem nervos pudendos passando em volta para entrar no períneo a partir
das regiões glúteas.
Estudo de Caso 2
1. A gravidez estava localizada na tuba uterina direita e o sangramento estava irritando o peritônio adjacente.
2. Sensibilidade no fórnice vaginal direito. A tuba uterina dilatada e sangrando se encontra perto da vagina.
3. Ele suspeitou de sangramento na cavidade peritoneal. Se o paciente for tratado em posição deitada, o
sangue pode seguir da pelve até a área subfrênica, resultando na clássica dor referida. Isso acontece devido
à inervação do nervo frênico na superfície inferior do diafragma.
Estudo de Caso 3
1. A manutenção de uma pressão maior na uretra do que na bexiga.

2. O músculo esfíncter externo da uretra (esfíncter da uretra) e o músculo levantador do ânus (assoalho
pélvico). Tais músculos comprimem a uretra e suportam sua parte superior dentro da cavidade pélvica,
onde ela é sujeita aos mesmos aumentos na pressão, tais como a bexiga durante o riso. Os exercícios
designados pretendem reforçar esses músculos.
3. O assoalho pélvico é esticado durante o parto. Assim, o espaço entre os músculos pubococcígeos amplia e a
bexiga abaixa de nível. A próstata contribui para a continência urinária masculina, a não ser que esteja
danificada ou debilitada.
4. Nervos parassimpáticos oriundos dos segmentos S2, S3 e S4 da medula espinal.
Estudo de Caso 4
1. O câncer pode ter se disseminado através dos vasos linfáticos, acompanhando os vasos mesentéricos e a
aorta abdominal para, então, seguir até o ducto torácico e até a raiz do pescoço.
2. Ele pode ter sido testado para aumento do fígado, um local provável para câncer secundário no sangue
devido ao sistema venoso portal.
3. O sacro, a vagina, a próstata e a bexiga.
Membro Inferior
Estudo de Caso 1
1. Ao aplicar uma pressão descendente firme sobre o quadríceps, logo acima da patela, o fluido da bolsa
suprapatelar, localizada atrás da patela, é forçado na direção da cavidade sinovial geral. O fluido extra se
acumula atrás da patela, que “flutua” para longe do fêmur. Ao deslocar a patela para trás, é possível sentir
seu toque na superfície patelar do fêmur.
2. O menisco medial.
3. O ligamento colateral tibial.
4. Extracapsular: ligamentos patelar, tibial e colateral fibular e ligamento poplíteo oblíquo. Intracapsular:
ligamentos cruzados anterior e posterior e ligamento poplíteo oblíquo. Os ligamentos colaterais oferecem
estabilidade lateral e medial e limitam o excesso de extensão. Os cruzados fornecem estabilidade
anteroposterior e resistem ao excesso de extensão, assim como o ligamento poplíteo oblíquo. O ligamento
meniscofemoral segura o menisco lateral contra o côndilo femoral lateral enquanto o fêmur gira.
Estudo de Caso 2
1. Veia safena magna.

2. O inchaço é um balonismo proeminente da parede da veia safena magna, localizado exatamente onde a veia
se aprofunda para drenar para a veia femoral. A sensação ao tossir deve-se à transmissão de uma onda de
pressão ao longo do sistema venoso como resultado de uma pressão intra-abdominal elevada.
3. “Bomba muscular” é um mecanismo que ocorre no pé, na panturrilha e na coxa. Contrações musculares
comprimem e esvaziam veias profundas, impulsionado o sangue para cima, na direção do coração,
enquanto as válvulas garantem um fluxo unidirecional.
4. Outras causas de nódulos na virilha são linfonodos inguinais, hérnias femorais e inguinais, testículos
incompletos ou “mal descidos”, abscessos ou bursites do músculo psoas e lipomas.
Estudo de Caso 3
1. Artéria femoral, localizada exatamente na superfície abaixo do ponto médio do ligamento inguinal.
2. Femoral na virilha, poplítea atrás do joelho, tibial posterior atrás do maléolo medial e dorsal do pé no dorso
do pé.
3. Superior medial do joelho, superior lateral, inferior medial e inferior lateral do joelho; recorrente das tibiais
anterior e posterior; ramo descendente da femoral.
Estudo de Caso 4
1. Nervo isquiático. Nervo tibial.

2. Envolvimento de células do corno anterior, da raiz do nervo anterior, do nervo espinal ou de seus ramos
anteriores. Eles compreendem os neurônios motores inferiores, caracterizados por definhamento muscular
e paralisia flácida.
Cabeça e Pescoço
Estudo de Caso 1
1. Dê ao paciente algo ácido para chupar e observe a abertura do ducto parotídeo (na bochecha, anteriormente
ao segundo dente molar superior) à procura de secreções.
2. O nervo facial, nervo motor dos músculos de expressões faciais, é encontrado dentro da glândula parótida e
frequentemente lesionado durante cirurgia.
3. O nervo não foi interrompido. Provavelmente, ele foi apenas estirado, ocorrendo, assim, a recuperação das
funções.
4. Algumas fibras nervosas parassimpáticas da glândula parótida foram interrompidas durante a cirurgia.
Durante o processo de cicatrização, é possível inervar glândulas sudoríparas na pele. Assim, quando se
esperava que estimulassem a salivação, elas deram origem a “sudorese gustativa”.
Estudo de Caso 2
1. O aluno havia deslocado a articulação temporomandibular de ambos os lados.

2. A cabeça da mandíbula avançou mais longe do que o habitual e agora está na frente da proeminência
articular da articulação. A contração de músculos normalmente associados ao fechamento da boca apenas
colocará a cabeça de modo mais firme à frente da proeminência.
3. Relaxar os músculos de fechamento e aplicar pressão descendente na mandíbula fará com que a cabeça
volte para a fossa da articulação.
Estudo de Caso 3
1. Ele pediria ao paciente para engolir. O ato de engolir eleva a laringe e, como a glândula tireoide está
inserida na fáscia pré-traqueal (a qual é ligada à laringe), a glândula tireoide também.
2. O nervo laríngeo recorrente encontra-se após a glândula tireoide e provavelmente será lesionado durante a
cirurgia.
3. Uma boa prática cirúrgica é identificar positivamente uma estrutura vulnerável de modo que a
manipulação subsequente dos tecidos evite seu dano.
4. As glândulas paratireoides também são encontradas na superfície posterior dos lobos laterais da glândula
tireoide.
Estudo de Caso 4
1. Trombose venosa do seio cavernoso no lado esquerdo.

2. O nervo abducente (VI) passa pelo corpo do seio cavernoso e fornece o músculo reto lateral da órbita que
abduz o olho.
3. A infecção das pústulas na superfície da face foi levada pelas veias da face até as veias oftálmicas ou pelas
veias faciais profundas até o seio cavernoso, onde ocorreu a trombose. A infecção entra na veia quando as
pústulas são apertadas.
4. A trombose já alcançou os nervos oculomotor, troclear e maxilar e, provavelmente, começará a afetar o
suprimento arterial da órbita. Em última análise, sem tratamento, meningite e morte serão resultados
prováveis.
Dorso
Estudo de Caso 1
1. Atlantoaxial: rotação; atlantoccipital: aceno; outras articulações intervertebrais: flexão, extensão e flexão
lateral com rotação.
2. Cervical convexa anteriormente, torácica côncava anteriormente e lombar convexa anteriormente: perda
das curvaturas lombar e cervical normais, mas aumento na extensão das articulações cervicais superiores.
3. Irritação das raízes dos nervos cervicais superiores.
Estudo de Caso 2
1. 5ª vértebra lombar.
2. 1ª vértebra sacral.
3. 5ª vértebra lombar.
4. Incisuras vertebrais superior e inferior (pedículos), disco intervertebral e articulação dos processos
articulares.
5. As raízes nervosas da 1ª vértebra sacral são encontradas perto do disco L5, passando inferolateralmente.
Estudo de Caso 3
1. Dor referida da coluna torácica inferior que envolve os nervos T10, T11 e T12.
2. Veias sem válvula ligando plexos venosos pélvicos, plexos vertebrais interno e externo e veias
basivertebrais.
3. Medula hematopoética normal em vértebras substituídas por tumores metastáticos.
Estudo de Caso 4
1. No espaço subaracnóideo banhando a coluna espinal, no cérebro e no sistema ventricular do cérebro.

2. Através da punção lombar com a coluna vertebral flexionada, para abrir o intervalo entre os arcos
vertebrais.
3. Inferior ao cone medular entre as vértebras L3/L4 ou L4/L5. Pele, fáscia, ligamentos supra e interespinal ou
ligamentos amarelos, espaço extradural, dura-máter, aracnoide-máter.
4. Movimentar o pescoço estimula a contração reflexa dos músculos, já que a irritação meníngea por
hemorragia subaracnóidea aumenta a sensibilidade dos receptores do saco dural.
Termos Alternativos
Epônimos
Ampola de Vater
Ampola hepatopancreática
Anel de Waldeyer
Anel linfático da faringe
Ângulo de Louis
Ângulo esternal
Antro de Highmore
Aponeurose palmar
Artéria marginal de Drummond
Artéria marginal do colo
Bolsa de Morison
Bulbo da vagina, bulbo da fáscia (do globo ocular)
Camada adiposa do tecido subcutâneo da parede abdominal
Camada membranácea do tecido subcutâneo da parede abdominal
Camada membranácea do tecido subcutâneo do períneo
Canal de Alcock
Canal de Hunter
Canal de Nuck
Canal dos adutores, canal subsartorial
Canal pudendo
Cápsula de Tenon
Cauda de Spence
Cavo de Meckel
Cavo de Retzius
Cavo trigeminal
Círculo arterial do cérebro
Círculo de Willis
Corpos de Pacchioni
Divertículo de Meckel
Divertículo ileal
Ducto de Santorini
Ducto de Stensen (Stenon)
Ducto de Wharton
Ducto de Wirsung
Ducto pancreático acessório
Ducto pancreático principal
Ducto parotídeo
Ducto submandibular
Escavação retouterina
Esfíncter de Oddi
Espaço retropúbico
Fáscia cremastérica
Fáscia de Buck
Fáscia de Camper
Fáscia de Colles
Fáscia de Cooper
Fáscia de Denonvilliers
Fáscia de Dupuytren
Fáscia de Scarpa
Fáscia de Sibson
Fáscia profunda do pênis
Fascículo atrioventricular
Feixe de His
Fibras de Purkinje
Forame de Winslow
Forame omental
Fosseta de Rosenmüller
Fundo de saco de Douglas
Gânglio de Gasser
Gânglio trigeminal
Glândula de Bartholin
Glândula vestibular maior
Glândulas bulbouretrais
Glândulas de Cowper
Glândulas de Meibomio
Glândulas tarsais
Granulações aracnóideas
Ilhotas de Langerhans
Ilhotas pancreáticas
Ligamento arterial
Ligamento de Bigelow
Ligamento de Cooper (mama)
Ligamento de Gimbernat
Ligamento de Harvey
Ligamento de Lockwood
Ligamento de Poupart
Ligamento de Wrisberg
Ligamento iliofemoral
Ligamento inguinal
Ligamento lacunar
Ligamento meniscofemoral
Ligamento suspensor pertencente ao bulbo da vagina (do globo ocular)
Ligamentos de Astley Cooper (mama)
Ligamentos suspensores da mama
Linfonodo de Cloquet
Linfonodo inguinal profundo no canal femoral
Linfonodos agregados no íleo
Linha arqueada da bainha do músculo reto
Linha de Douglas
Linhas de clivagem da pele
Linhas de Langer
Membrana suprapleural
Músculo de Müller
Músculo esfíncter da ampola hepatopancreática
Músculo liso pertencente ao músculo levantador da pálpebra superior
Nervo de Bell
Nervo de Jacobson
Nervo do canal pterigóideo
Nervo torácico longo
Nervo vidiano
Nó atrioventricular
Nó de Aschoff–Tawara
Nó de Keith-Flack, Nó de Koch
Nó sinoatrial
Placas de Peyer
Pomo de adão
Prega horizontal/transversal do reto
Processo axilar da mama
Processo vaginal
Proeminência laríngea
Ramo timpânico do nervo glossofaríngeo
Recesso faríngeo
Recesso hepatorrenal
Seio paranasal maxilar
Septo retovesical
Tecido condutor cardíaco
Tendão calcâneo
Tendão de Aquiles
Triângulo de Scarpa
Trígono femoral
Trompa de Eustáquio
Trompa de Falópio
Tuba auditiva
Tuba uterina
Tubérculo de Lisfranc
Tubérculo de Lister
Tubérculo do músculo escaleno
Tubérculo dorsal do rádio
Válvula de Houston
Veia cerebral magna
Veia de Galeno
Veia de Marshall
Veia oblíqua do átrio esquerdo
Veias cardíacas mínimas
Veias de Tebésio
Termos Antigos ainda Utilizados na Prática Clínica

Arco lombocostal
Artéria descendente anterior esquerda (LAD)
Artéria femoral
Artéria femoral comum
Artéria femoral superficial
Artéria fibular
Artéria interventricular anterior
Artéria mamária interna
Artéria peroneal
Artéria torácica interna
Artéria/veia braquiocefálica
Artéria/veia inominada
Bolsa omental
Bolsa uterovesical
Braquiorradial
Canal dos adutores
Canal subsartorial
Colo pélvico
Colo sigmoide
Descendens cervicalis
Descendens hypoglossic
Escavação vesicouterina
Esternomastóideo
Fáscia superficial
Fossa isquioanal
Fossa isquiorretal
Incisura jugular
Incisura supraesternal
Ligamento arqueado
Ligamento esplenorrenal
Ligamento gastroesplênico
Ligamento lienogástrico
Ligamento lienorrenal
Ligamento redondo
Ligamentum teres
Nervo auditivo
Nervo axilar
Nervo circunflexo
Nervo dorsal
Nervo fibular comum
Nervo peroneal comum
Nervo torácico
Nervo vestibulococlear
Nervos alveolares
Nervos dentários
Osso do quadril
Raiz superior da alça cervical
Ramo anterior (do nervo espinal)
Ramo anterior primário
Ramo posterior (do nervo espinal)
Ramo primário posterior
Recesso costodiafragmático
Recesso costofrênico
Saco menor
Sternocostalis
Sulco do nervo radial (do úmero)
Sulco espiral
Supinator longus
Tecido subcutâneo
Transverso do tórax
Tuba auditiva
Tubo faringotimpânico
Veia facial posterior
Veia retromandibular
Vértebra dorsal
Vértebra torácica
Índice
Os números de página seguidos por “f’” indicam figuras, e por “t’” indicam tabelas.
A
Abdome, 151-230
parede anterior do, 155f, 156-162
parede posterior do, 152, 155f, 216-218
subdivisões do, 155f
Abdução, definição, 3, 4f
Abdutor curto do polegar, 104, 104f
Abdutor longo do polegar, 122, 126f
Abertura superior do tórax, 28, 28f
Abscesso, 186
de Bartholin, 264
isquiorretal, 259
pélvico, 234
psoas, 218
sub-hepático, 174
subfrênico, 174
Acetábulo, 272, 288, 316, 318f
Acrômio, da escápula, 82, 84f, 110, 128-131, 132f
Adutor curto, 281-282, 285f-286f
Adutor do hálux, 303-306, 304f-307f
Adutor do polegar, 100, 105, 106f, 110f
Adutor longo, 276, 281-282, 286f
Adutor magno, 276, 287f
Alça cervical, 356, 359, 359f
Ampliação cervical, 441f
Ampola hepatopancreática, 180-181, 184, 184f
esfíncter, 180-181
Anastomose arterial cruzada, 289
Anastomoses, 15
arterial, 18
entre as artérias intercostais anterior e posterior, 38
entre os ramos das artérias que irrigam a mão, 107
envolvendo as artérias cervicais transversas e intercostais posteriores, 83-84
portacaval, 202
Ancôneo, 124, 127f, 134
Anel femoral, 163, 165f, 280
Anel inguinal
profundo, 162, 163f, 238
superficial, 157, 163f, 164, 165f
Anel linfático da faringe, 395
Anestesia peridural, 440
Anestésico local, injeção de, 356
Aneurisma, 408
aneurisma da aorta abdominal, 208
Angulações, veias axilares e, 84
Antebraço, 78
compartimentos do, 78, 78f-79f
anterior, 93-100
posterior, 119-123
músculos profundos, 96
músculos superficiais no, 93-94
nervos cutâneos do, 92
vasos no, 97-100, 99f
Antro pilórico, 175f
Ânus, 265f
abertura do, 260f
Aorta, 42, 47f, 57f
abdominal, ver Aorta abdominal
coarctação da, 38
torácica, 19f
arco, 29f, 57f, 62-63, 63f-64f, 66f
ascendente, 29f, 46f, 48f, 53f, 55f, 55, 58f-59f, 62f
descendente, 29f, 46f, 49f, 64f, 65, 67f-69f, 214f-215f, 224f, 438f
Aorta abdominal, 19f, 152f-155f, 153, 156f, 170f, 174f-175f, 185f, 191f, 203f, 207f-208f, 208-209, 213f-214f, 222f, 224f
ramos da, 153, 208-209
Aparelho biliar, 186-187
Apêndice, 155f, 167f, 194f-199f, 194
Apêndices epiploicos, 194, 236
Apêndices omentais, 197f
Apendicite, dor da, 195
Ápice, pulmão, 42, 43f
Aponeuroses, 8
bicipital, 88
epicranial, 365-366, 365f, 368, 368f
espessamento e encurtamento das, na contratura de Dupuytren, 100
músculos oblíquos do abdome
externo, 156, 157f-159f, 162, 163f-165f
interno, 159f
palatina, 392
palmar, 93-94, 100, 102f
superficial, 19f
plantar, 301, 303f
transverso abdominal, 156
Arco aórtico, 40f, 48f, 64f
impressão do, 44f
Arco coracoacromial, 114, 115f, 131
Arco do músculo sóleo, 299
Arco plantar, 19f
Arco tendíneo, 252f
Arco venoso dorsal, 82f, 310
Arco vertebral, 426
Arcos arteriais, 195f
Arritmias cardíacas, 60-61
Artéria apendicular, 198f
Artéria auricular posterior, 19f, 364, 368
Artéria axilar, 19f, 80, 83-84, 87f, 131f, 361
Artéria braquial, 19f, 80, 83, 88, 91f, 97-100
profunda (profunda), 88, 119, 119f
Artéria braquiocefálica, 19f, 47f
direita, 47f
esquerda, 47f
Artéria carótida
comum, 353, 360f, 361, 363-364
direita, 19f, 29f, 66f
esquerda, 19f, 29f, 42f, 63f-65f, 67
externa, 19f, 353, 353f, 355, 359, 363-364, 363f
interna, 19f, 353, 353f, 355, 363
Artéria celíaca, 19f, 156f
Artéria cervical
profunda, 361, 361f
transversa, 357f, 361
Artéria circunflexa, 55f-56f, 58f-59f
Artéria circunflexa femoral, medial/lateral, 276f, 279
Artéria circunflexa umeral, 83-84, 88f, 116
Artéria cística, 187, 190f
Artéria cólica, 198
direita, 195f, 199f
esquerda, 199f
média, 195f, 199f
Artéria coronária, 56
direita, 19f, 53f-54f, 56, 57f-59f, 61f-62f, 64f
esquerda, 54f, 57f-60f, 57
ramo ventricular da, 59f-60f
ramos ventriculares da, 58f
Artéria de Adamkiewicz, 442
Artéria do ducto, 167f
Artéria dorsal do pé, 19f, 309-310, 314
Artéria epigástrica inferior, 163-164, 165f, 253f
Artéria escrotal, 259
Artéria esofágica, 177f
Artéria esplênica, 178, 179, 180f-182f, 184, 188f, 191f, 202f, 213f, 217f
Artéria facial, 19f, 363-364, 367, 367f, 379f, 380, 382, 395
Artéria faríngea, 363-364, 395
Artéria femoral, 19f, 152f, 156f, 162, 163f, 272, 274, 277
circunflexa lateral e medial, 276f, 279
profunda (artéria femoral profunda), 277, 284f, 291, ver também Artéria femoral profunda
Artéria femoral profunda, 19f, 277, 283, 284f, 291
Artéria fibular, 19f, 299, 316
Artéria frênica inferior, 208f, 222f
direita, 206f, 212f
esquerda, 212f
Artéria gástrica
curta, 177f, 178, 179
direita, 177f, 178, 187-188, 192f
esquerda, 67, 177f-179f, 178, 192f, 212f-213f
Artéria gastro-omental
direita, 175f, 185f
esquerda, 177f
Artéria gonadal, 19f, 156f, 205f, 207f
esquerda, 211f, ver também Artérias ovarianas, Artéria testicular
Artéria hepática, 174f, 188f, 201f, 205f, 211f, 213f, 217f
comum, 178, 179f, 185f, 187-188, 187f, 191f
ramos da, 187-188
própria, 177, 177f-179f, 186f, 187-188, 190f, 192f
Artéria ileocólica, 191-192, 195f, 198f, 199f
Artéria iliolombar, 257
Artéria interventricular, 57
anterior, 54f-59f
posterior, 51f, 59f
Artéria lingual, 19f, 363, 364, 377f, 381, 382, 381f
Artéria lombar, 207f-209f, 214f, 216f, 220f
Artéria marginal, 56f, 58f-59f, 195f, 199f, 200
Artéria maxilar, 215f, 364, 374f-375f, 376, 383-385
Artéria meníngea média, 375-376, 406
Artéria mesentérica, 153
inferior, 19f, 156f, 185f, 199f, 208f-209f, 213f-214f, 216f-217f
superior, 156f, 179f, 183f, 184, 185f-186f, 191f, 192, 195f, 199f-202f, 200
Artéria obturatória, 233f, 240f, 242f, 256f, 257, 283
Artéria occipital, 19f, 356, 364, 382
Artéria oftálmica, 363, 407-408, 407f, 413f, 414
Artéria polar, 204f, 206f
Artéria poplítea, 17f, 19f, 272, 276f, 277, 291-293, 299, 314
Artéria pudenda, 245
interna, 233f, 256f, 257, 259, 260f
Artéria radial, 19f, 97-100, 109, 140f
patência da, 100
Artéria retiniana central, 414
Artéria sacral, 254f, 256-257
Artéria subclávia, 33f, 35f, 41, 80
direita, 19f, 29f, 64f, 63
esquerda, 19f, 29f, 39f, 64f, 68f
ramos, 83-84
Artéria suprarrenal, 206f
direita, 205f, 208f
Artéria temporal superficial, 19f, 367-368
Artéria testicular, 164f-165f, 167f-168f, 208f
direita, 213f
Artéria tibial
anterior, 19f, 272, 276f, 299, 310, 314, 315f
posterior, 19f, 272, 276f, 294, 299, 314-316
Artéria tireóidea
inferior, 359
superior, 19f, 359, 363-364
Artéria torácica
interna, 38f
direita, 65f
perfuração dos ramos da, 36f
lateral, 83-84
superior, 83-84
Artéria ulnar, 19f, 100, 108, 110f, 124, 140
patência da, 100
Artéria umbilical, 242f
oculta, 161f, 162, 169f, 256, 256f
patente, 242
Artéria uterina, 237, 240f, 242f, 256, 256f
Artéria venosa, diálise renal e, 100
Artérias, 18f-19f
da cabeça e pescoço, 353f
carótida, 358, 363-364, 363f
carótida externa, terminação da, 370-371, 370f
cérebro, 406-408, 407f
couro cabeludo, 368
faringe, 395
pescoço, 361, 360f
subclávia, 353
tireoide, 359
vertebral, 353
do abdome, 156f, 177-178
membro inferior, 272, 276f
membro superior, 80, 82f
antebraço, 97-100, 99f
braço, 88, 91f
mão, 107-110
na medula espinal, 442
para a região glútea, 233f
para órgãos pélvicos, 233f
torácico
interno, 36f, 38f, 65f
lateral, 83-84
superior, 83-84, ver também vasos sanguíneos e artérias específicas
Artérias anastomóticas, 17f
Artérias cecais, 195f, 198f
Artérias cerebrais, 363, 405f, 406-408, 407f
Artérias cervicais transversais, 361
Artérias dorsais
do clitóris, 259
do pênis, 245, 259, 260f, 262f
Artérias escapulares e anastomose escapular, 38, 83-84
Artérias espinais, 442
Artérias gastroduodenais, 178, 179f, 181, 184, 185f-186f, 188f, 190f, 192f, 201f
Artérias glúteas
inferior, 256f, 257, 272, 276f, 288-289, 291
superior, 251f, 254f, 257, 272, 276f, 288
Artérias ileais, 193f, 195f
Artérias ilíacas
comum, 19f, 156f, 207f, 209f, 233f
esquerda, 213f, 216f
externa, 215f, 156f, 165f, 207f, 209f, 213f, 233f, 256f
interna, 19f, 156f, 209f, 233f, 237f, 240f, 242f, 253f, 256-257, 256f
ramos parietais das, 257
ramos viscerais das, 256
Artérias intercostais, 37-38, 37f
anterior, 37
posterior, 38, 67, 68f-69f, 162, 224f
superior, 361
Artérias interósseas, 19f
anterior, 124
comum, 100
posterior, 100
Artérias jejunais, 183f, 193f, 195f
Artérias metacárpicas, 109
Artérias metatársicas plantares, 309
Artérias ovarianas, 232, 239
Artérias pancreatoduodenais
inferior, 185f
superior, 185f
Artérias plantares, 272, 299, 309
lateral, 19f
mediana, 19f
Artérias pulmonares, 41, 44f
esquerda, 29f, 44f, 51f, 57f, 64f
Artérias renais, 19f, 156f, 204f-206f
e ramo suprarrenal, 208f
esquerda, 205f
estenose da, 205
Artérias retais, 200, 236, 256, 260f
média, 256f
Artérias supraescapulares, 131
Artérias toracoacromiais, 32, 34f, 83-84, 84f
Artérias umerais circunflexas, 83-84, 88f, 116
Artérias vaginais, 242, 256f
Artérias vertebrais, 361, 406-407, 407f, 442
direita, 19f
Artérias vesicais
inferior, 245, 249
superior, 242f, 249, 256f
Arteríolas, 18
Articulação acromioclavicular, 78, 128-130
Articulação atlanto-occipital, 429f
Articulação atlantoaxial, 428, 429f-430f
Articulação calcaneocuboide, 335
Articulação do cotovelo, 78, 78f, 92, 133-136, 135f
deslocamento da, 133-136
movimentos, 134
Articulação do joelho, 16f, 322-327
estabilidade, 326
irrigação, 326-327
Articulação do punho, 137
Articulação do quadril, 316-320
estabilidade, 320
irrigação, 320
relações, 320, 320f-321f
Articulação do tornozelo, 328-329, 331f
estabilidade, 329
relações, 329, 334f
suprimento sanguíneo, 329
Articulação dos processos articulares (zigapofisária), 434, 438f
Articulação glenoumeral, 113
Articulação lombossacra, 435
Articulação manubriosternal, 28f, 31, 32f
Articulação mediocarpal, 140, 140f
Articulação radiocarpal, 78, 137
Articulação radioulnar, 78, 136
Articulação talocalcânea, 334f-335f, 335
Articulação talonavicular, 335, 335f
Articulação temporomandibular, 369-371, 374-375, 374f
deslocamento da, 374-375
Articulações, 12-15
cintura pélvica, 252
deslocamento, 15
movimentos, ver Movimento
pé, 335-336, ver também articulações específicas e partes de articulações
Articulações carpometacárpicas, 141
lesão do nervo mediano nas, 141
polegar, 142f
Articulações cartilaginosas, 12
Articulações claviculares, 128-130
Articulações do tarso, 314, 335-335, 335f
Articulações dos processos articulares, 434
Articulações esternoclaviculares, 78, 128, 129f
superfície articular para, 32f
Articulações fibrosas, 12
Articulações intercarpais, 138
Articulações interfalângicas, 94, 142, 336, 338f
Articulações intermetacarpais, 141
Articulações intermetatarsianas, 335
Articulações metacarpofalângicas, 15f, 141
movimentos nas, 105, 141
Articulações metatarsofalângicas, 305, 306-309, 336, 338f
Articulações sacroilíacas, 251f, 252, 433
facetas da, 425f
Articulações sinoviais, 12-15
Articulações tarsometatársicas, 335
Articulações tibiofibulares, 327, 330f
inferior, 14f
Artrite da coluna cervical, 429
Asa do sacro, 234f, 433f
Ascites, 169
Assoalho pélvico, 155f, 232, 232f, 251
Atlas, 425f, 428, 428f-429f, 441
arcos, 428f, 430f
Átrio
direito, 49f-51f, 50, 59f, 61f, 65f
interior do, 51f
esquerdo, 49f, 51f, 54f, 53, 58f
interior do, 55f
veia oblíqua do, 60f-61f
Átrio, 51f
direita, 48f, 51f-53f, 57f-58f
interior da, 51f
esquerda, 51f, 55f-56f, 58f-60f
interior da, 55f
Atrofia, muscular, 110
Aumento lombar, 440f
Axila, 78, 78f, 82-85, 84f
conteúdos, 82-85, 86f
nervos e vasos, 89t
paredes das, 82, 84f
Áxis, 425f, 428, 429f-430f
Axônios, 21
B
Baço, 153, 155f-156f, 174f-175f, 177f-182f, 178-179, 186f, 199f-201f
Bainha carotídea, conteúdo da, 363-364
Bainha femoral, 279
Bainha flexora fibrosa, dedos, 102f-103f
Bexiga, 155f, 161f, 169f-171f, 193f, 235f, 237f-238f, 241-242, 241f-244f, 246f-247f, 249f, 253f
colo da, 248f
distendida, 162
inervação, 242
irrigação, 242
Bíceps braquial, 82, 90f, 97f
aponeurose do, 88, 92
tendões, 93f
da cabeça comprida, 88
Bíceps femoral, 290
Bolsa retovesical, 234, 236, 241f, 242
peritônio da, 248f
Bolsa vesicouterina, 234, 235f, 238f, 242, 243f
Bolsas perineais, 262
Braço, 78
compartimentos do, 78, 78f-79f
anterior, 88-90
posterior, 119
Braquial, 88-89
Braquial profundo, 19f
Braquiorradial, 92, 93f, 97-100, 119-121, 122f, 124
Bronquíolos, 45
Brônquios, 29f, 43
esquerdo, 64f
lobar, 44
nervos autônomos, 45
principal direito, 29f, 44f, 46f, 66f
principal esquerdo, 29f, 44f, 46f, 64f, 66f
Brônquios lobares, 44
Bucinador, 365f-366f, 366, 369-370, 372f, 375, 393, 394f
Bulbo da vagina, 410
Bulbo do vestíbulo, 264, 265f
Bursa (bolsa) sinovial, 283, ver também Bursa(s)
Bursa (bolsa) suprapatelar, 322, 324, 327f
Bursa olecraniana, 16f
Bursa(s) (bolsas), 12
da articulação do joelho, 324
da articulação do quadril, 318
omental, 174
subacromial, 114, 131
subescapular, 113, 131
C
Cabeça clavicular de peitoral maior, 34f
Cabeça de medusa, 156
Cabeça esternocostal do peitoral maior, 34f
Cabeça, corte coronária através da, 2f
Cadeia jugular dos lindonodos, 359
Calcâneo, 294-298, 335
Cálculo, no ducto submandibular, 355
no ureter, 207
Cálculos biliares, inflamação associada, 187
Cálculos renais, 207
Cálice
maior, 204f
menor, 204f
Camada parietal
peritônio, 40, 48
pleura, 39-41
Camada parietal de peritônio, 162, 169, 170f-171f
Camada periosteal da dura-máter, 404
Camada superficial, 5
Camada visceral
pericárdio, 47
peritônio, 153, 169
Canal adutor (subsartorial), 281f, 277, 284f
Canal anal, 194, 233, 235f, 236, 251, 252f, 258, 258f-259f
abertura para, 233f
Canal cervical, 238f-239f
Canal femoral, 272-276, 280, 284f
Canal hipoglosso, 382, 403-404, 408, 408f
Canal inguinal, 152, 152f, 156, 162-165
conteúdo do, 164
limites do, 162-164
Canal nasolacrimal, 410
Canal pancreático, 180-181, 184
acessório, 184
principal, 184f, 187f
Canal pilórico, 175f
Canal pudendo, 259, 289
Canal sacral, 433f
Canal subsartorial (adutor), ver Canal adutor (subsartorial)
Canal vertebral, 424, 426
Canalículo, lacrimal, 410
Cânula, na vagina, 238f
Capitato, 105, 140, 139f
Capítulo do úmero, 134, 135f, 136
Cápsula, 12
articulação do cotovelo, 134, 135f
articulação do joelho, 322, 324f
articulação do quadril, 316-318, 318f
articulação do tornozelo, 328, 332f
articulação tarsal, 335
articulação temporomandibular, 372, 373f, 374
Cápsula articular, 15f-16f
Carcinoma cervical, 238
Carcinoma mamário, 32
Carcinoma prostático, 247, 257
Carpo, 11
articulações do, 138, 140f, ver também ossos específicos
Cartilagem elástica, 8
Cartilagem hialina, 8, 12
Cartilagem(ns), 8
aritenoide, 397-400, 397f, 401f
articular, 374
costal, 8, 28-31, 29f, 40f, 46f
endentações para, 32f
cricoide, 393, 397, 399f
laringe, 401f
tireoide, 355, 358, 363, 393, 396-399, 400f
Cartilagens aritenoides, 396-400, 397f, 401f
Cartilagens costais, 8, 28-31, 28f, 40f, 46f, 128, 159f
endentações para, 32f
Cateter, 244
Cauda equina, 426, 432-433, 440f, 442f
compressão da, 441
Cavidade abdominal, 155f
Cavidade medular, 11f
Cavidade nasal, 383-388
Cavidade oral, corte coronal, 2f
Cavidade pélvica, 155f, 234
Cavidade pericárdica, 46f, 48f
Cavidade peritoneal, 238f
bursa (bolsa) omental (saco menor), 169, 174
saco maior, 169
Cavidade pleural, 17f, 40f, 46f
direita, 17f
saco, 39
Cavidade sinovial, 15f-16f
Cavidade uterina, 238f-239f
Cavidade ventricular, coração
direita, 53f
esquerda, 55f
Ceco, 155f, 171f-172f, 193f, 194-195, 194f-199f
Cegueira, 414
Centro tendíneo do diafragma, 48f, 220, 222f
Cerebelo, 402f-403f, 403-404, 406-407
tentório do cerebelo, 406f
Cérebro
fornecimento arterial para, 406-408, 407f
meninges e, 404
corte coronal, 2f
Cérebro, 404
Cintura escapular, 13f
Cintura pélvica, 250
Circuncisão, 263
Circunducção, definição, 3
Cirurgia na tireoide, 359
Cirurgia prostática, 244
Cisterna do quilo, 22f, 68, 153, 214, 214f, 224f
Cisto de Bartholin, 264
Cistoscópio, 244
Clavícula, 13f, 33f-36f, 78, 78f, 82, 84f, 129f, 424f
fratura da, 130
Clitóris, 264
glande e eixo do, 265f
Coágulos de sangue
direito, 47f
esquerdo, 47f
Coccígeo, 251, 252f
Cóccix, 13f, 233, 233f, 251, 258f, 424f-425f, 433f
Cólica biliar, 187
Colículo seminal, 246f, 249f
Colo, 152-153, 182f, 181, 194, 196-198
ascendente, 155f, 170f, 195f-196f, 198f-199f, 198
descendente, 153, 155f, 170f, 196f-197f, 198, 199f, 442f
mesocolo, 171, 173f
sigmoide, 153, 155f, 171f-172f, 193f, 194f-196f, 198f, 198
transversal, 153, 155f, 172f-173f, 177f, 183f, 181, 190f, 193f, 194f-197f, 198, 199f
Colo do útero, 238, 238f, 243f
Colo sigmoide, 153, 155f, 171f-172f, 193f, 194f-196f, 198f, 198, 235f, 243f
Coluna vertebral, 424, 425f ver também regiões específicas
Coluna vertebral, vértebras da, corte mediano sagital, 3f
Compartimento glúteo, 283-289
Compressão, das artérias ulnar e radial, 100
Conceitos anatômicos, 1-22
Concha nasal, 386-387, 386f-388f, 390, 394f
Côndilo
femoral, 299, 326
tibial, 283, 290, 322
Côndilo occipital, 429f
Cone elástico, 398
Cone medular, 440f
Constritor da faringe, 375, 378, 382, 393
Contração de Dupuytren, 100
Contratura isquêmica de Volkmann, 89
Coração, 29f, 48-61
anterior, 51f
câmaras do, 49-55
características externas do, 48-49
corte sagital mediana, 3f
corte transversal, 3f
dominante direito, 57
margens, 49, 49f
músculo estriado cardíaco do, 5
superfícies, 49
inferior, 51f
posterior, 51f
válvulas do, 49f, 50-55
Coracobraquial, 82, 88, 90f
Cordão tendíneo, 53f, 55f, 62f
Corpo cavernoso, 261f-262f, 263
Corpo esponjoso, 244, 244f, 258f, 261f-262f, 263
Corpo vertebral, 427f
Corpo vertebral lombar, 435f
Corpos estranhos
inalado, 45
na faringe, 393
Cortex, rim, 204f
Costela(s), 28-31, 28f, 31f, 82, 129f, 157, 159f, 161f, 426f, 439f
articulação da cabeça da, 438f
décima segunda, 13f, 30f, 424f
primeira, 13f, 30f, 31
segunda, 30f, 35f-36f, 39f
Cotovelo de tenista, 121
Cotovelo do golfista, 94
Couro cabeludo
estruturas superficiais do, 365-368
feridas, 368
Coxa
músculos da
compartimento anterior, 279f, 276
compartimento medial, 281-282, 285f-288f
compartimento posterior, 290-291, 294f
nervo cutâneo lateral da, 219f-220f, 220
Coxim adiposo infrapatelar, 327f
Crânio, conteúdo do, 402-408, 402f-403f
Crista ilíaca, 113f, 152f, 157, 158f-159f, 158, 162, 170f, 218f, 250f, 435, 436f
músculos ligados a, 157, 158
posição de, 439f
Crista púbica, 152f, 161f, 163f, 250f
Crista sacral, 433f
Crista terminal, 51f
Crista uretral, 246f, 249f
Cuboide, 305, 309, 335
Cúpula direita do diafragma, 223f-224f
Cúpula esquerda do diafragma, 223f-224f
Cúspides da valva, 18f
D
Dedos, 78
articulações, 3, 94, 100, 143f
expansões extensoras, 107, 109f, ver também Polegar
Defeito fascial, 437f
Deltoide, 34f34f, 81, 83f, 131f, 131-132
Dente, 428, 429f-430f
Depressor do lábio inferior, 365f, 366
Dermátomos
cervical, quarto, 169
da cabeça e pescoço, 352, 353f, 367f
da parede abdominal, 152f
do tronco, 23f
dos membros, 24f
inferior, 272, 278f, 278t
superior, 78-80, 80f
Efusão pleural, 39
Diáfise, 11, 12f
Diafragma, 29f, 33f, 42f, 47f, 251
abdominal, 152, 152f-155f, 156f, 173f, 175f, 177f, 190f, 206f, 211f, 214f-215f, 218f, 220-223
centro tendíneo do, 220
musculatura do, 220
pélvico, 232
urogenital, 262
Digástrico, 378, 377f
Dígitos, ver Dedos, Polegar
Disco
articular, ver Disco articular
intervertebral, 14f
Disco articular, 129f, 136
articulação radiocárpica, 137, 138f
da articulação temporomandibular, 374-375
Disco interpúbico, 252f
Disco lombossacral, 233f, 435f
Discos intervertebrais, 4f, 14f, 30f, 425f, 427f, 434, 435f-436f, 438f
T12/ L1, 214f
Disfagia, 221
Disfunção erétil, 254, 263
Distal, definição, 2
Distúrbio respiratório, 366
Diverticulite, 198
Divertículo
de Meckel, 189
ileal, 189
Divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo, 375-376
ramos do
alveolar inferior, ver Nervos alveolares
auriculotemporal, 368, 371, 374
massetéricos, 372, 374
Divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo, 383-384, 387-388, 391-392, 394, 408
Divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo, 388, 408, 413-414
Dobra do glúteo, 283
Dobra umbilical medial, 170f
Dobras mucosas, 193f
Doença mamária, palpação linfonodal axilar, 85
Dor
referida à região do ombro, 223
referida ao lado mediano da coxa, 239, 255
Dor visceral, 22
Dores referidas (ao ombro), 178
Dorso
mão, 78, 78f, 128
pé, 310-314, 310f-311f, 313f
Dorso, 423-446
aspectos posteriores do, 424f
Drenagem linfática, mama, 32-33
Drenagem linfática no pênis, 263
Ducto arterioso, 55
Ducto biliar, 174f, 177f, 183, 184f, 187, 187f, 190f-192f, 201f
Ducto cístico, 187, 190f, 192f
Ducto deferente, 164f-168f, 166-167, 241f, 242, 247, 247f-249f, 253f
ampola do, 249f
Ducto ejaculatório, 246f, 248, 249f
Ducto pancreático acessório, 180-181, 183
Ducto submandibular, 375, 379f, 380
Ducto torácico, 22f, 67f-69f, 68, 214f, 224f
canulação do, 360
duplicação do, 214f
Ductos eferentes, 167f
Ductos hepáticos, 187, 192f
comuns, 190f
direito e esquerdo, 187
Duodeno, 153, 155f, 180-181, 191f, 199f-201f, 203f
ascendente, 182f-183f
descendente, 176f, 183f, 186f-187f
horizontal, 183f-184f, 186f
superior, 173f, 183f, 202f
Dura-máter
meninges, 404, 404f-405f
espinal, 426, 430f, 438f, 440, 440f-441f
E
Edema, 5, 313
mão, 128
Efusão, 325
Ejaculação, 249
Encaixe supraesternal, 32f
Endométrio, 237
Entrada pélvica, 152, 155f, 232
Entrada torácica (abertura torácica superior), 28
Epicondilite
lateral, 121
medial, 94
Epicôndilos
medial, fraturas no, 100
umeral, 92, 120
Epidídimo, 166f, 168, 168f
cabeça do, 167f
cauda do, 167f-168f
corpo do, 167f-168f
Epífise, 11, 12f
Epigástrio, 155f
Epiglote, 391f, 393, 397f, 398, 399f
Epistaxe, 388
Ereção do pênis, 263
Eretor da espinha, 426f, 435f-439f, 437-438, 442f
Escafoide, 101f, 137
fraturas do, 122
Escápula, 13f, 78, 78f, 82, 112, 114f, 131-132, 132f-133f, 424f
acrômio, 82, 84f, 110, 128-131, 132f, 354
espinha, 15f, 82, 84f, 131f, 133f
lábio glenoidal, 130
músculos ligados a, 113-116
processo coracoide, 88, 131, 131f
processo coronoide, 131
tubérculo infraglenóideo, 116
Escavação retouterina, 234, 235f, 237f, 240f
Escoliose, 424
Escroto, 166-167, 233, 260f, 262
Esfíncteres
anal
externo, 233, 252f, 258, 258f, 260f-261f
interno, 258
pré-prostático, 242, 249
uretral externo, 233, 243, 245-247, 246f
Esôfago, 40f, 46f-47f, 49f-51f, 64f, 66f-68f, 67, 152, 175, 175f, 179f, 182f, 215f, 222f, 224f, 438f
Espaço extradural, 430f
Espaço palmar central, 100
Espaço retropúbico, 242, 243f
Espaço subaracnoide, 438f, 440f
Espaços intercostais, 34-35
Espaços sub-hepáticos, 186
Espaços subfrênicos, 173f, 190f, 186
Espinais, 426, 437-438
Espinha, ver Coluna vertebral
Espinha bífida, 426
Espinha ilíaca, 250f
superoanterior, 152f, 163f, 219f
Espinha ilíaca anterior, 152f, 163f, 219f
Espinha isquiática, 249f-251f
Esplênio cervical, 437, 438f
Esplênio da cabeça, 438f
Esplenomegalia, 179
Esplenúnculo, 179
Espondilolistese, 432
Esqueleto, 11, 13f
laringe, 396-398
membro inferior, 273f
tórax, 29-31, ver também Ossos, Cartilagem(ns)
Esqueleto apendicular, 11
Esterno, 30f, 31, 46f-47f
corpo do, 13f, 30f-32f, 36f
Esterno-hióideo, 128, 129f
Esternocleidomastóideo, 34f, 36f, 38f, 355, 431f
Esternocostal, 37
Estilo-hióideo, 370, 377f
Estilofaríngeo, 363-364, 378, 378f, 393
Estiloglosso, 369f, 377f-378f, 378
Estômago, 153, 155f, 171f, 175-178, 176f, 190f, 192f, 215f
curvatura maior do, 173f-175f
curvatura menor do, 173f-175f
superfícies anterior e posterior do, 173f, 175f, 177f, 191f, 215f
Estruturas neurovasculares, ver Vasos sanguíneos, Nervo(s)
Expansões com extensores, 305, 313
digital, 108f, 109
Extensão, definição, 3
External, 238f, 240f
Extravasamento, 245, 262
Extravasamento superficial de urina, 262
Extremidades, ver Membro inferior, Membro superior
F
Face
músculos da, expressão da, 365-366, 365f
ossos da, 352
Face costal, pulmão, 41, 44f
Faces articulares
lombar, 432f
para atlas, 429f
sacral, 433f
superior, 430f
Faceta articular superior, 428f
Facetas, ver Faces articulares
Falanges, 13f
dedos, 100, 103f, 140f, 141
Faringe, 393-395
Fáscia, 6f, 217
cabeça
parótida, 369, 369f
temporal, 372, 373f
cremastérica, 163f-164f, 167f
espermático, 166
lata, 157f, 163f, 275
pélvico, 236f, 253
perirrenal, 204
pescoço
cervical, 354f
faringobasilar, 393-395
pré-traqueal, 354f, 355
pré-vertebral, 354f, 355, 357f
revestimento, 354, 354f-355f
profunda, 5, 6f
ilíaca, 162
membro inferior, 294-298
palma, 100
pé, 311
pênis, 260f, 263
psoas, 162
transversal, 156, 162
superficial, 5
pênis, 263
toracolombar, 158
Fáscia cremastérica, 163f-164f, 166, 167f
Fáscia do psoas, 160, 217f-218f
Fáscia espermática, 166
externa, 163f-164f, 166f-167f
interna, 164f, 167f
Fáscia faringobasilar, 394-395
Fáscia ilíaca, 218f
Fáscia obturatória, 252f
Fáscia perirrenal, 204
Fáscia pré-traqueal, 354-355, 354f, 358-359, 359f-360f
Fáscia pré-vertebral, 84-85, 354-356, 354f, 357f, 362
Fáscia profunda, 6f
Fáscia renal, 205f
Fáscia toracolombar, 157, 158, 159f, 161f, 427f, 436f, 437, 442f
Fáscia transversal, 156, 160, 163-164, 164f
Fascículo atrioventricular, 52-53, 60-61
Fascite plantar, 303
Feixe neurovascular, 6f
pé, 314
Fêmur, 13f, 272, 281f, 298-299, 322
trocânter maior, músculo anexado, 288
Ferimentos em chicote, 435
Fibras pós-ganglionares
parassimpático das, 22
simpático das, 22
Fibras pré-ganglionares, simpáticas das, 22
Fibrocartilagem, 10
Fíbula, 6f, 13f-14f, 18f, 272, 313, 314-316, 330f
Fibular curto, 314, 316f
Fibular longo, 306-309, 309f, 314, 316f
Fibular terceiro, 313
Fígado, 33f, 153, 155f-156f, 174f-175f, 177f, 183f-184f, 184-188, 190f-191f, 201f-203f, 215f, 442f
borda inferior do, 152f
ligamento falciforme, 153, 173f, 185
ligamento redondo o, 162, 169f, 173f, 185
lobo caudado do, 177f
lobo direito do, 173f
lobo esquerdo do, 171f, 173f
saudável, 185
corte mediana sagital, 3f
sistema venoso portal, 153
Filo terminal, 440f
Fímbria, 237f
Fissura
fígado, 184-186, 192f
orbital, 383, 383f, 385, 403, 408
palpebral, 365-366
pterigomaxilar, 383
pulmão, 41
Fissura horizontal (pulmão), 41, 42f-43f
Fissura oblíqua (pulmão), 41, 42f-44f
Fissuras orbitais, 385, 405-406, 410
Fístula arteriovenosa, diálise renal e, 100
Flexão, definição, 3
Flexura cólica
direita, 196f
esquerda, 196f, 200, 199f
Flexura duodenojejunal, 180, 183f, 183, 187f-188f, 189
Flexura esplênica, 195-200
Foice cerebral, 404-405, 404f-405f
Foice inguinal (tendão conjunto), 157, 158, 163-164, 164f-165f
Forame
epiploico/omental, 169, 174
espinhoso, 375-376, 406
isquiático, 232, 252, 272, 288
maior, 232f, 251f
menor, 251f
jugular, 364, 382, 404, 408
lacerado, 383-384, 403, 407-408
magno, 353, 360-362, 403-404, 406-407, 426, 429f
mandibular, 375-376
obturatório, 250, 250f
oval, 375, 408
redondo, 383-384, 403, 408
sacral, 432-433
transversal, 426f, 428f-429f
vertebral, 425f-426f, 428f
lombar, 432f
torácico, 431f, ver também Hiato
Forames intervertebrais, 14f, 425f, 427f
Fórnice da vagina, 239, 238f, 240f
Fossa acetabular, 314
Fossa cubital, 92f, 90
arranjo de veia superficial na, 90
Fossa do olécano, 124f, 134
Fossa ilíaca, 155f
Fossa intercondilar, 322
Fossa intrabulbar, 244f
Fossa isquioanal (isquiorretal), 233, 259
gordura na, 259f
Fossa navicular, 244f
Fossa oval, 51f, 61f
posição da, 55f
Fossa poplítea, 290-294, 297f-298f, 322
Fossa pterigopalatina, 383-385
Fossa radial, 97-100, 122, 127f, 134f
Fourchette, 264
Fóveas costais, 427f
torácicas, 431f
Fratura de Pott, 328
Fraturas
das vértebras cervicais, 429
dor das, 11
Fundo
bário no, 176f
da vesícula biliar, 152f
do estômago, 176
do útero, 234, 235f, 237, 238f
Funículo espermático, 152, 152f, 156, 157f, 159f, 161f, 162, 163f, 164, 166-167, 261f
G
Gânglio, 69f
ciliar, 414
da febre do feno (rinite alérgica), 384
ótico, 371, 375
posterior, 426f
pterigopalatino, 383-385, 384f, 387-388
submandibular, 380f, 382
torácico, 362
trigeminal, 408
Gastrocnêmio, 291, 294-299, 300f
Gêmeo, 288-289
Genio-hióideo, 380, 380f
Genioglosso, 381, 381f-382f
Genitália
feminina
externa, 264
inervação cutânea, 263
irrigação, 264
masculina, externa, 262-263 ver também estruturas específicas
Glande, 260f
Glande do pênis, 244f
Glândula de Bartholin, 264
Glândula parótida, 369-371, 369f
edemaciada, 369
inflamada, 369
Glândula sublingual, 380
Glândula tireoide, 359, 359f
Glândula vestibular maior, 264, 265f
Glândulas adrenais e vasos ver entradas sobre suprarrenal
Glândulas bulbouretrais, 246f, 247
Glândulas salivares, 369, 380, 382
Glândulas submandibulares, 382
Glândulas suprarrenais, 153, 155f, 203f, 205f-206f, 207, 217f
direita, 174f
esquerda, 174f
Glândulas tarsais, 410
Globo ocular, movimentos do, 412
Glote, 398-400
Glúteo máximo, 258f, 260f, 283, 289f
estruturas profundas ao, 283-289
Glúteo médio, 286, 292f
Glúteo mínimo, 286, 292f
Glúteo, músculo curto do, 289
Gordura, 5, 33f, 167f
extraperitoneal, 156, 162, 234
Gordura perinéfrica, 205f
Gota do punho, 124
Grácil, 276, 281-282
Grande lábio, 265f
Grande safena, 20f
Grandes artérias, coração, 29f
Grandes lábios, 264
Grandes veias cardíacas, 29f, 58f, 60f
Granulações aracnoides, 404
Gravidez ectópica, 239-239
Hamato, 93, 105, 140
Hematoma epidural, 406
Hematoma extradural, 406
Hematoma subdural, 406
Hemisférios cerebrais, 404-405, 404f-405f
Hemorragia arterial, 187-188
Hemorragia nasal, 388
Hemorragia subaracnóidea, 406, 408
Hemorragia subperiosteal, 368
Hérnia
femoral, 280
hérnia inguinal infantil, 165
hérnia interna, 174
hiato, 221
inguinal, 165
umbilical, 156
Hérnia posterolateral, 434
Herniação dos discos intervertebrais, 434
Hiato
sacral, 432-433, 433f
semilunar, 387-390
urogenital, 232f-233f, 251, ver também Forame
Hidrocele, 168
Hilos (hilo)
esplênico, 179
pulmões, 41
renal, 205
Hioglosso, 375, 380f-381f, 381
Hipertensão portal, 179, 258
Hipertrofia prostática benigna, 247
Hipocôndrio, 155f
Hipogástrio, 155f
Histerectomia, 241
Hormônios relacionados à gravidez, 252
I
Icterícia, 183, 187
Íleo, 155f, 171f-172f, 176f, 188-192, 193f, 194f-197f
mesentério, 190
Íleo terminal, 189, 197f-199f
Ilhotas pancreáticas, 182
Ilíaco, 217, 218f-219f, ver também Iliopsoas
Ílio, 13f, 250, 252, 283, 432-433, 433f
Iliococcígeo, 251, 252f
Iliocostal, 426, 437-438, 439f
Iliopsoas, 170f, 274
Impotência, 254, 263
Impressão cardíaca, 43f-44f
Impressão cólica, 179
Impressão costal, 43f
Impressão gástrica, 180f, 179
Impressão renal, 179
Incisura angular, 175f
Incisura cardíaca, 43f, 175f
Incisura isquiática
maior, 250f
menor, 250f
Incisura jugular, 31
Incisura vertebral
inferior, 427f
superior, 427f
Incisuras, 180f
Incisuras intervertebrais, 425f
Incontinência, 243
Incontinência por esforço, 243
Inervação
articulações do tarso, 335
cutânea
da genitália feminina, 263
do pênis, 263
joelho, 326
membro superior, 78-80, 80t
Infecção
causando aumento da pressão no espaço da polpa, 100
do pescoço, 355
do rosto, 408
do tecido linfoide, 395
pélvica, 253
Inferior, definição, 3
Inflamação
na origem dos flexores comuns, 94
peritônio, 169
Infraespinal, 114, 115f, 131, 131f
fáscia adjacente, 427f
Infundíbulo
tubas uterinas, 239, 239f
ventricular, 53f, 57f, 62f
Interósseos dorsais, 9f
Interseção tendíneo, 152f
Intestino
delgado, 153, 180, 189
grosso, 153, 194
isquêmico ou necrótico, 191-192
obstrução do, 174 ver também partes específicas
Intestino, ver intestino e regiões específicas
Isquemia, 5
Isquiático, 434
Ísquio, 13f, 250, 433f
ramos do, 250f, 258f, 261f
tuberosidade do, 258f
J
Jejuno, 153, 155f, 172f, 176f, 188-192, 193f
mesentério, 190
Junção ileocecal, 189
Junção retossigmoide, 236f
L
Lábio, 318f
Lábio glenoidal, 130
Lacerações, superfícies, 100
Lâmina, 425f, 428f, 430f-432f
Laringe, 396-401, 396f
esqueleto da, 396-398
inervação, 400-401
irrigação da, 401
membranas e ligamentos da, 398
músculos intrínsecos da, 398-400
Laringofaringe, 391f, 393-394, 396, 396f-397f, 401
Lateral, definição, 2, 4f
Latíssimo do dorso, 82, 111f, 112, 131-132, 157, 158f, 426f-427f
Lesão, membro superior, 81
Lesões por esmagamento, 5
Levantador da escápula do, 111f-112f, 112, 431f, 437f
Levantador do ângulo da boca, 365f, 366
Levantador do lábio superior, 365f, 366
Levantador do véu palatino, 391f-392f, 392
Ligamento acessório, 410
Ligamento acetabular transversal, 282
Ligamento alar, 429f-430f
Ligamento amarelo (flavo), 435
Ligamento anular, rádio, 135f, 136
Ligamento arqueado, 322
lateral, 221f
medial, 216f, 220f, 222f
mediano, 208f, 220f, 222f
Ligamento arterial, 51f, 55, 57f, 64f
Ligamento calcaneonavicular plantar, 305, 328, 338
Ligamento coracoclavicular, 128-130
Ligamento costoclavicular, 129f
Ligamento da nuca, 110, 428, 431f, 435
Ligamento de piso-hamato, 140
Ligamento deltoide, 328-329, 333f
Ligamento denticulado, 441, 441f
Ligamento esfenomandibular, 374
Ligamento esplenorrenal, 174, 174f, 178, 179, 182
Ligamento estilomandibular, 354, 369, 374
Ligamento falciforme (fígado), 153, 171f, 173f, 185, 189f-190f
Ligamento gastroesplênico, 174f-175f, 177f, 178, 179
Ligamento iliofemoral, 318, 320
Ligamento iliolombar, 220f, 252
Ligamento infundibulopélvico, 239
Ligamento inguinal, 152f, 157f, 157, 159f, 162, 163f, 165f, 198f
ponto médio do, 152f
Ligamento interclavicular, 129f
Ligamento interespinal, 435
Ligamento isquiofemoral, 318, 320f
Ligamento lacunar, 163, 164f-165f
Ligamento largo, 232, 235f, 238, 239f
Ligamento lienorrenal (esplenorrenal), 174, 179
Ligamento longitudinal, 435f
anterior, 435f-436f
posterior, 436f
Ligamento mediano (deltoide), 328-329, 333f
Ligamento meniscofemoral, 324f, 324
Ligamento oblíquo posterior, 290
Ligamento patelar, 276, 322, 323f
Ligamento pisometacarpal, 140
Ligamento plantar, 309
Ligamento poplíteo oblíquo, 322
Ligamento pubofemoral, 318
Ligamento pulmonar, 41, 44f
Ligamento redondo
fêmur, 282, 314
fígado, 162, 169, 169f, 173f, 184, 192f
útero, 152, 156, 162, 164, 165f, 238, 237f, 240f
Ligamento redondo, 314, 318f ver também Ligamento teres
Ligamento romboide, 128
Ligamento supraescapular, 114, 114f
Ligamento suspenso, 239
do pênis, 260f, 263
Ligamento talofibular, 328
Ligamento transverso, 324
tubérculo para, 428f
Ligamento triangular
esquerdo, 190f
direito, 190f
Ligamento umbilical
medial, 169
médio, 161f, 162, 169f, 171f, 243f
Ligamento venoso, 190f
Ligamentos
articulação temporomandibular, 374
cotovelo, 134
de Astley Cooper, 32, 33f
laringe, 398
mão, 141
ombro/braço, 130
ovário, 237f, 239f
quadril, 318, 319f
sínfise púbica, 251f
tarsal, 335
tornozelo, 328 ver também ligamentos específicos
Ligamentos acessórios
clavícula, 128-130
articulação temporomandibular e, 374
Ligamentos arqueados, diafragma, 67
Ligamentos calcaneofibulares, 328
Ligamentos cervicais transversos, 253
Ligamentos colaterais, 15f
articulações do dedo, 143f
joelho, 324, 326f-327f
radial, 134
tornozelo, 328, 332f
ulnar, 134, 137f
Ligamentos colaterais radiais, 134
Ligamentos coronários, 323f, 322, 324
do fígado, 185, 187, 190f
Ligamentos cruzados, 324, 326f, 329f, 429f-430f
Ligamentos interósseos, 140, 433f
Ligamentos intervertebrais, 435, 436f
Ligamentos intracapsulares, 324
Ligamentos pubocervicais, 253
Ligamentos puboprostáticos, 244f, 246
Ligamentos sacroespinosos, 232f-233, 251f, 252, 289, 296f, 433, 435f
Ligamentos sacroilíacos, 252, 433, 435f
Ligamentos sacrotuberosos, 233f, 251f, 252, 258, 258f, 283, 296f, 433, 435f
Ligamentos supraespinhosos, 113f, 435
Ligamentos tibiofibulares, 327, 330f
anterior, 14f
Ligamentos ulnares colaterais, 134, 137f
Ligamentos uterossacrais, 253
Linfáticos/linfonodos, 21, 21f, 40f, 46f, 195f, 211f
abdome, 162, 210
axila, 80-81, 85
cabeça e pescoço, 364
eferente e aferente, 21f
intra-abdominal, 210
pélvico, 257
vasos, 21, 22f
Linfonodo júgulo-omo-hióideo, 364
Linfonodo jugulodigástrico, 364
Linfonodos aórticos, 213f, 212
Linfonodos axilares, 22f
Linfonodos axilares, 80-81, 85
palpação dos, 32-33, 85
Linfonodos cervicais, 22f
Linfonodos cervicais, 362f
profundo, 364
Linfonodos ilíacos, 22f, 210
comum, 210
externo, 213f
Linfonodos inguinais, 21f, 162, 233
profundo, 281
superficial, 272-276, 279f
Linfonodos linfáticos poplíteos, 293
Linfonodos poplíteos, 272
Linfonodos torácicos internos, 162
Língua
características de superfície da, 380-381, 381f
músculos da, 381, 381f
Língula, 42f-44f
pulmão esquerdo, 41, 43f
Linha alba, 156-157, 157f, 161f
Linha arqueada, 158, 161f, 162, 250f
Linha semilunar, 152f, 158, 187-187
Linha(s) nucal(ais), 110, 354-356, 365-368, 437
Linhas de Langer, 5
Linhas pectínicas, 234, 234f, 250f
púbis, 157
Líquido cerebroespinal, 440-441
vazamento do, 386
Lobo caudado do fígado, 190f-192f
Lobos, pulmão, 42f-43f, 41
Lóbulo quadrado do fígado, 192f
Longo do pescoço, 429, 431f
Longo dorsal, 426, 437-438, 439f
Lumbrical
mão, 98f, 100, 102f, 105, 107f
pé, 305, 307f
M
Maléolo, 294, 310, 314, 328
lateral, 14f
medial, 14f
Mamilo, 33f
Mandíbula, 13f, 352, 354, 357, 363, 366-367, 369-372, 372f-374f, 374-376, 377f, 378, 380, 382, 393
corte coronal, 2f
Manúbrio, 13f, 28f, 30f-32f, 40f, 128, 129f
Mão
articulações, 94, 100, 141
dorsal, 78, 78f, 128
músculos hipotenares, 105
músculos profundos da, 105
músculos tenares, 104
nervos, 110
ossos da, 78, 101f
palma, 78, 78f
tendões flexores na, 100
vasos sanguíneos da, 107-110, ver também Dedos, Punho
Margem costal, 29f, 30f, 35f, 39f
do abdome, 152f
do diafragma, 223f
Margem livre posterior, 158f
Masseter, 372
Maxila, 13f, 366, 372, 383, 387-390, 409-410
Meato
acústico externo, 369-370, 375-376
acústico interno, 403-404, 408
médio, 388
uretral, 241, 241f, 243, 243f-244f, 248f, 263, 265f
Meato acústico
externo, 367-370, 372f-373f, 375-376
interno, 403-404, 408
Meato uretral, 241, 241f, 243, 243f-244f, 248f, 263, 265f
Medial, definição, 2, 4f
Mediastino, 28, 39f, 45
estrutura, 47f, 61-69
Medula, 204f
Medula espinal, 23f, 426, 426f, 438f, 440f, 441-442
características de superfície da, 441
irrigação, 442
meninges circundantes, 440-441, 440f
níveis de segmentos e meninges da, 442t
torácica, 441f
Membrana aracnoide, 406, 426
na medula espinal, 440-441, 440f
Membrana interóssea, 78, 79f, 136
Membrana mucosa, 184f
Membrana obturatória, 251f, 289
Membrana perineal
feminina, 264, 265f
masculina, 258f, 261f, 262
Membrana quadrangular (ariepiglótica), 398
Membrana sinovial, 12, 314
articulação do cotovelo, 134
articulação do joelho, 324
articulação do ombro, 131
articulação do quadril, 318
articulação do tornozelo, 328
sacos contendo fluido da, 12
Membrana suprapleural, 41
Membrana tiro-hióidea, 398, 401
Membranas intercostais externas, 35f-36f
Membranas parietais, 16
Membranas/cavidades serosas, 15
Membro inferior, 271-350
dermátomos do, 272, 278f, 278t
esqueleto, 273f
linfáticos do, 272, 277f
nervos cutâneos do, 272, 278f
nervos do, 272, 277f
principais vasos e nervos do, locais de acesso do, 272, 275f
Membro superior, 77-150
dermátomos, 78-80, 80f
mão, ver Mão
ossos e articulações do, 78, 78f
partes do, 78, 78f ver também partes específicas
Meninges
cérebro, 404-406
medula espinal, 440-441, 440f
Menisco (meniscos), 324, 326f-329f
lateral, 16f
medial, 16f
Mesentérios, 153, 169
apêndice, 195
colo, 198
estômago, ver Omento
intestino delgado, 193f, 194f-195f, 198f, 199f
jejuno e íleo, 190
peritônio dos, 193f, 195f
Mesoapêndice, 195f, 197f-199f, 195
Mesocolo, 171, 173f, 174, 183, 198, 199f
Mesocolo transversal, 175f, 177f, 183f, 195f, 199f
Mesovário, 237f
Metáfise, 11, 12f
Milo-hióideo, 380-382, 379f
Miométrio, 237
Miótomos, 22, 78-80
Monte pubiano, 264
Movimento, 2-3
articulação do joelho, 326
articulação do quadril, 320
articulação do tornozelo, 329
articulação temporomandibular, 369
articulações tarsais, 335
coluna vertebral, 424, 425f
globo ocular, 412
membro superior
articulação do cotovelo, 134
articulações do ombro, 131-132
articulações intercarpianas, 140
articulações metacarpofalângicas, 105
mão, 94
termos do, 3
Multífido, 438
Músculo abaixador do ângulo da boca, 365f-366f, 366
Músculo abdutor do dedo mínimo
mão, 105, 105f
pé, 303, 304f
Músculo aritenoide, 397f-398f, 400
Músculo bulboesponjoso, 261f, 263, 265f
Músculo cricotireóideo, 393, 399, 400f, 401
Músculo dartos, 166
Músculo detrusor, 241
Músculo escaleno, 356, 362, 429, 431f
Músculo esquelético, 5
Músculo esternotireóideo, 128, 129f
Músculo isquiocavernoso, 258f, 261f, 263, 265f
Músculo liso, 5
Músculo pectíneo, 51f
Músculo perineal, transversal superficial, 261f
Músculo piramidal, 158, 160f
Músculo tenar, 100, 101f, 104, 140
Músculo uvular, 392
Músculos, 5-8
abdominal, 156-158, 169
ações dos, 162f
cabeça e pescoço
da expressão facial, 365-366
da faringe, 393
da mastigação, 374-375
digástrico, 378
do processo estiloide, 378
extraocular, 410-412
palato, 391-392
paravertebral, 356
pós-vertebral, 355
dorso, 424-426, 426f, 437-438
ações do, 438
membro superior
antebraço, 93
braço, 88-89
ligado ao tronco, 78, 110-112, 111f
membro inferior
compartimento glúteo, 283-289
coxa, 279f, 275, 281-282, 285f-289f, 290-291, 294f
perna, 294-300, 299f, 313-314, 312f
pélvico, 253
pênis, 263
pé, planta, 303-309
ramo, 23f
tipos de, 5
tórax, 33-34, ver também músculos específicos
Músculos auriculares, 366, 370
Músculos bipenados, 9f
Músculos cricoaritenoides, 400
Músculos da parede abdominal, 442f
Músculos do manguito rotador, 113-116, 131f, 131
Músculos esplênios, 431f, 437, 437f-439f
Músculos extensores (e seus tendões)
membro inferior
curto do hálux, 310, 314
digital curto, 310, 314
digital longo, 313
longo do hálux, 313, 314
membro superior
curto do polegar, 122, 125f, 124
digital do dedo mínimo, 121f, 120
dos dedos, 121f, 120-122, 128
indicador, 121-122, 125f
longo do polegar, 121-122, 125f
radial curto do carpo, 120, 122f
radial longo do carpo, 116-119, 120-121, 122f, 124
ulnar do carpo, 120, 129f
Músculos extraoculares, 409-412, 409f, 411f
Músculos extrínsecos da língua, 381
Músculos flexores (e seus tendões)
membro inferior
curto do hálux, 303-305, 307f
digital curto, 303
digital do dedo mínimo, 306, 307f
digital longo, 294, 299-300, 302f, 305, 307f
longo do hálux, 294, 299-300, 302f, 305, 307f
quadrado plantar (flexor acessório), 305, 306f-307f
membro superior
curto do polegar, 104, 104f
digital do dedo mínimo curto, 105
digital profundo, 94-97, 97f-98f, 140, 143f
digital superficial, 94, 96f, 101f-102f, 100, 140
longo do polegar, 9f, 94-97, 98f, 101f, 100, 140
radial do carpo, 93-94, 101f, 140
ulnar do carpo, 94, 97f, 100
Músculos glúteos, 170f
Músculos hipotenares, 100, 101f, 105
Músculos infra-hióideos, 358-359
Músculos intercostais, 28, 35-37, 437f
ações dos, 36
externos, 35, 35f-37f, 439f
inervação, 37
internos, 35-36, 35f-38f
intímos, 36, 37f, 68f
Músculos interósseos
mão
dorsal, 105, 106f-107f
palmar, 105, 106f
pé, 306-309, 308f, 313, 314
da laringe, 397f, 398-400
de língua, 381
de pé
profundo, 305-306, 307f
superficial, 303, 304f
tendões do flexor longo e, 305
Músculos isquiotibiais, 17f, 260f, 290 ver também partes específicas
Músculos levantadores do ânus, 232, 236f, 239, 241f, 243, 243f, 248f, 251, 252f, 258f-260f, 265f
Músculos multipenados, 8, 9f
Músculos oblíquos
abdominal, 156, 157f, 166, 438
externo, 7f, 157, 160f-161f, 437f, 439f
interno, 161f, 164f-165f
globo ocular e pálpebra, 412
Músculos papilares, 53f, 54, 55f-57f
Músculos peniformes, 8
Músculos pós-vertebrais, 355, 429, 431f
Músculos pré-vertebrais, 354f, 429
Músculos pterigoides, 372, 376
Músculos romboides, 111f-112f, 112, 130
N
Nariz, 352, 364, 366, 383-384, 384f, 386, 390, 414 ver também entradas sobre Nasal
Nasofaringe, 384, 386, 391, 393-395
Necrose
avascular, 320
isquêmica, 137
óssea, 100
Nervo abducente (VI), 408, 412-413, 413f
dano no, 408
Nervo acessório (XI), 355-356, 364
parte espinal, 110
Nervo acessório espinal, 357f
Nervo auricular maior, 356-357, 356f-357f
Nervo auriculotemporal, 368, 375-376, 375f
Nervo axilar, 15, 82f, 82, 116, 116f
dano, 82
Nervo bucal, 374f-375f, 375
Nervo dorsal do pênis, 260f, 261, 262f
Nervo escapular, 112
Nervo escrotal, 260f
Nervo espinal lombar, 435f
Nervo esplâncnico maior, torácico, 69f
Nervo etmoidal, 387-388, 390, 412f, 414
Nervo facial, 367, 367f, 369f, 370
tumores no, 370
Nervo fibular
comum, 23f, 291-294, 314, 315f
profundo, 23f, 313-314
superficial, 23f, 310-313, 314-316
Nervo frontal, 411f, 413-414
Nervo glossofaríngeo (IX), 363-364, 381f, 382
músculo inervado pelo, 378
ramo do, 371
Nervo glúteo
inferior, 283, 289
superior, 283-288
Nervo hipoglosso (XII), 358, 378, 381-382
Nervo ilio-hipogástrico, 159f, 161f, 162, 218f-219f
Nervo ilioinguinal, 159f-160f, 162, 163f-164f, 218f-219f, 276
feminino, 165f, 264
masculino, 263
Nervo infraorbital, 383-384, 383f, 411f
Nervo isquiático, 23f, 272, 277f, 288, 293f, 290
Nervo labial, 265f
Nervo lingual, 374f-375f, 375, 377f, 379f-381f, 380-381
Nervo lombar, 162, 169, 203f
primeiro, 23f, 220f, 218
Nervo mediano, 23f, 80f-82f, 90f-91f, 92, 95f, 110, 110f
compressão no túnel do carpo, 140
nos músculos tenares, 104
Nervo milo-hióideo, 380
Nervo musculocutâneo, 23f, 82f, 88-90, 90f
Nervo nasopalatino, 384-385, 384f, 387-388, 391
Nervo obturatório, 23f, 218f-220f, 220, 239, 240f, 242, 242f, 251f-254f, 255, 272, 277f, 286f-287f, 282
Nervo occipital, 356-357, 368
Nervo oculomotor (III), 412, 414
Nervo olfatório (I), 386, 408
Nervo óptico, 407-408, 413f, 414
Nervo perineal, 260f, 261
Nervo petroso
maior, 384
menor, 371, 382
Nervo plantar, 303, 309
lateral, 23f
medial, 23f
Nervo pudendo, 166, 233, 243, 245, 252f, 254f, 255, 258, 260f, 261, 264, 288-289
bloqueio, 264
Nervo radial, 23f, 82f, 119, 119f
ramo profundo (interósseo posterior), 92, 124
ramos cutâneos, 124, 128f
ramos superficiais, 124
Nervo retal, 260f, 265f
Nervo safeno, 23f, 277, 310
Nervo subcostal, 34-35, 161f, 162, 218f, 218, 220f, 222f
Nervo supraescapular, 131
Nervo supratroclear, 413-414
Nervo sural, 293-294, 300f, 310
Nervo tibial, 23f, 291-300, 309
Nervo toracodorsal, 87f-88f, 112
Nervo trigêmeo (V)
divisão mandibular. ver Divisão mandibular (V3) do nervo trigêmeo
divisão maxilar. ver Divisão maxilar (V2) do nervo trigêmeo
divisão oftálmica. ver Divisão oftálmica (V1) do nervo trigêmeo
Nervo ulnar, 23f, 80f, 90, 94, 100, 105, 109f-110f, 110, 119, 140f
ramos cutâneos, 128f
Nervo vago (X), 64f
abdome, 153, 178
cabeça e pescoço, 354f, 355, 362, 364, 394, 401
direito, 64f, 66f-67f
esquerdo, 48f, 51f, 57f, 63f-64f, 66f-67f
tórax, 67, 178
Nervo(s), 18f
abdome, 152, 162, 178, 218-220
braço, compartimento anterior, 89-90, 91f-92f
antebraço, 92, 100
cabeça e pescoço
bainha carotídea, 364
cranial, 408
facial, 367, 370
faringe, 394
laringe, 400-401
órbita, 412-414
pescoço, 362
sensorial da cavidade nasal, 387-388, ver também Nervos cranianos
diafragma, 223
membro superior, 78-81, 82f, 85, 85t
pélvico, 254-255
vestibulococlear (VIII), 408, ver também Inervação, ver também Suprimento nervoso ver também Nervos específicos
Nervo(s) espinal(ais), 5, 14f, 23f, 255, 426f
lombar, ver Nervo lombar
ramo anterior do, distribuição do, 427t
ramos, ver Ramos (nervos espinais)
sacrais, ver Nervos sacrais
torácicos, ver Nervos espinais torácicos
Nervos alveolares
inferiores, 375-376
superiores, 383-384, 383f-384f, 388-390
Nervos articulares
cotovelo, 134
ombro, 131
Nervos autônomos, 22
abdome, 214-216
órgãos pélvicos, 254-255
pulmonar, 45
Nervos cavernosos, 254
Nervos ciliares, 412f, 414
Nervos coccígeos, 255
primeiro, 23f
Nervos cranianos, 21, 22, 406f-407f, 408
partes extracranianas dos, 352f ver também nervos e ramos específicos
Nervos cutâneos
abdome anterior, 157f
da coxa
lateral, 276, 283f
posterior, 290-291, 297f
Nervos digitais
dorsal, 129f
palmar, 100, 102f, 109f
Nervos digitais palmares, 110f
Nervos erigentes, 254, 263
Nervos esplâncnicos lombares, 217f
Nervos esplâncnicos pélvicos, 232, 242, 254, 263
Nervos esplênicos
lombar, 217f
pélvico, 232, 242, 254, 263
torácico, 153
maior, 69f
Nervos femorais, 23f, 165f, 218f-220f, 220, 272, 277f, 274, 277
Nervos frênicos, 48f, 63f, 63
direito, 48f, 63f, 63, 65f
esquerdo, 48f, 64f, 63, 66f
Nervos genitofemorais, 165f, 209f, 218f-220f, 220, 276
Nervos intercostais, 37f, 38, 68f-69f, 160f, 162, 437
décimo primeiro, 161f
décimo, ramos do, 161f
nono, ramos do, 161f
terceiro, 39f
Nervos interósseos
anterior, 97, 97f
posterior, 92, 127f
Nervos laríngeos, 66f, 394
esquerdo, 67f
esquerdo recorrente, 57f, 64f
recorrente, 63, 359, 361f
Nervos nasais, 384-385, 387-388
Nervos nasociliares, 413-414, 413f
Nervos palatinos, 384-385, 387-388, 391-392
Nervos parassimpáticos, 22, 25f
abdome, 214
pélvico, 254
ereção peniana e, 263
Nervos sacrais, 251, 254-255
quinto, 23f
Nervos simpáticos, 22, 25f
abdominal, 215
cardíaco, 64f
pélvico, 255
toráx, 45
Nervos somáticos, 21-25
Nervos subescapulares, 116, 131
Nervos supraclaviculares, 78-80, 80f, 130
Nervos supraorbitais, 368
Nervos T2-Tl2, 23f
Nervos temporais profundos, 375
Nervos torácicos, 160, 169
longo, 35f
Nervos espinais torácicos, 22, 23f, 69
ramos, 38
ramos cutâneos dos, 156
Nervos trocleares (IV), 408, 412
Neuróglia, 21
Neurônios, 21
Nó atrioventricular (AV), 58-61, 62f
Nodo sinoatrial (SA), 58, 61f
Núcleo pulposo, 434
O
Oblíquo abdominal, externo, 439f
Obturador externo, 281-282, 318
Obturador interno, 232, 234f, 236f, 249f, 251f-252f, 253, 254f, 259f, 289
Occipital, 365-367, 365f, 370
Occipitofrontal, 365-368
Ombro
articulação, 128-132
cápsula, 15f
deslocamento da, 82, 132
flexão e extensão da, 5f
movimento da, 131-132, ver também Articulação glenoumeral
ossos do, 132f
Omento, 153, 171, 177
maior, 171, 171f-173f, 177, 190f, 193f
menor, 173f-175f, 177, 183f, 185, 187, 191f, 215f
Omo-hióideo, 356, 357f-358f, 358, 364
Oponente do dedo mínimo, 101f, 105
Oponente do polegar, 101f, 104, 104f
Orbicular do olho, 365-366, 410
Órbita, 409-414
Orelha, músculos da, 366
Órgãos digestivos, 152-153, 155f ver também regiões específicas
Órgãos reprodutores
femininos, 237-239
masculinos, 246-249
irrigação, 249, ver também Genitália
Orifício cardíaco, 175f
Orifício ureteral, 241f
Orifícios sacrais, 432f-433f
Orofaringe, 380, 382, 391, 393-394
Orquidectomia, 168
Osso compacto cortical, 12f
Osso do quadril, 13f, 250, 272, 424f
Substância esponjosa, 11f
Osso frontal, 13f, 386, 388, 402-403, 409-410, 409f
Osso hioide, 355, 357-358, 378, 380-381, 382f, 391f, 393, 396f, 398, 400
Osso lacrimal, 387, 410, 410f
Osso occipital, 13f, 365-366, 393, 402-404, 424f
Osso palatino, 383, 387, 391
Osso parietal, 13f, 402-403
Osso púbico, 241f, 243f, 250
Osso temporal, 11
parte escamosa do, 402-403
parte petrosa do, 403
Osso(s), 11
da cabeça e pescoço, 352f
características dos, 402-404, 402f
crânio, 352
na parede lateral, 387
nasal, 386
no palato duro, 391
órbita, 412
esfenoidal(is), 372, 383-387, 403-404
etmoide(s), 403-404, 410f, 414
fraturados, 11
membro inferior, 272
membro superior
mão, 78, 93-94, 101f, 140f
ombro, 132f
pulso, 140
pé, 272
perna/pé, 301f, 313f, 317f
tumores nos, 11
zigomático, 13f, 383-384, 409-410
Ossos cuneiformes, 305, 309, 313, 314, 335
Ossos do metatarso, 13f, 309
Ossos do tarso, 309, 337f
Ossos metacárpicos, 13f, 78, 78f, 93-94, 140f
Ossos sesamoides
mão, 105, 140
pé, 305
Osteófitos na coluna cervical, 429
Óstio ileal (válvula ileocecal), 194, 198f
Ovários, 235f, 237f, 239, 239f-240f
P
Palato, 391-392, 391f
Palato mole, paralisia unilateral do, 392
Palatofaríngeo, 391f-392f, 392-393
Palatoglosso, 381, 392
Palma, 78, 78f, 100-110
fáscia profunda da, 100
Palmar curto, 100
Palmar longo, 93-94, 100, 140
Pálpebra(s), 410, 411f-412f
movimento da, 412
superior, inclinada, 410
Pâncreas, 153, 155f, 177f, 182-183, 182f-184f, 186f, 188f, 191f-192f, 195f
Pâncreas anular, 182
Pancreatite, 184
Papila
duodenal, 180-181, 183
maior, 184f
renal, 204
Papiledema, 412
Paralisia unilateral do palato mole, 392
Paratireoides, 359
cirurgia para, 359
Parede faríngea, 431f
Parede torácica, 31-38
Parede vaginal, 240f
anterior, 239f, 243f
Parede ventricular, coração, 53f
direita, 56f, 62f
esquerda, 56f-57f
Parestesia, 140
Parte escamosa do osso temporal, 402-403
Parte petrosa do osso temporal, 403, 403f, 405-406, 408
Patela, 13f
Pavilhão auricular, 437f, 439f
Pé, 272
arcos do, 337-338, 340f-342f
estabilidade, 338
dorso do, 310-314, 310f-311f, 313f
irrigação, 309
músculos intrínsecos do
articulações do, 335-336
profundo, 305-306, 307f
superficial, 303, 304f
tendões flexores longos e, 305
planta do, 301-309, 304f ver também entradas sobre plantar, ver também Tornozelo
Pectíneo, 281-282
Pedículo, 14f, 425f, 430f-432f, 435f-436f
Peito, ver Tórax
Peitoral maior, 33, 33f-34f, 84, 91f, 130-132, 152f, 157f
Peitoral menor, 33, 33f-34f, 83-85, 130
Pele, 5, 6f
abdominal, 156
escroto, 166
genitália feminina, 264
membro superior, 80
parede torácica, 31
pé
dorso, 311
planta, 301
pênis, 263
seio, 33f, ver também Ramos cutâneos, Nervos cutâneos
Pele perianal, 259f
Pelve, 232, 232f
parede, 250-253
renal, 204f
Penetração acidental, de vasos subclávios, 356
Pênis, 163f, 263
bulbo do, 244f, 246f, 260f-261f
fornecimento nervoso do, 263
inervação cutânea no, 263
ligamento suspensório do, 260f
vasos do, 263
veia dorsal do, 246f
veias superficiais do, 260f, 262f
Pequena área, 388
Pequenos lábios, 264, 265f
Pericárdio, 15, 224f
fibroso, 47, 48f, 51f, 58f, 63f-65f, 173f, 223f
seroso, 48
reflexão do, 51f
visceral, 48f
seio transverso, 48
Períneo, 233, 258-261, ver também Genitália
Periósteo, 6f
Peritônio, 15, 168-174, 170f, 207f, 213f
abdominal
parietal, 152, 156, 161f, 162, 168, 169f-171f
visceral, 153, 171
pélvico, 170f, 234, 235f
Perna
compartimento anterior da, 310-314, 310f, 312f
compartimento lateral da, 314-316, 317f
compartimento posterior da, 294-300, 299f
estruturas neurovasculares da, 299, 302f
músculos profundos da, 300
Pia-máter, 426, 440f
cerebral, 404, 406
espinal, 441
Pilares, 258f, 261f, 265f
Pilares do diafragma, 442f
direito, 222f
Piloro, 175, 175f-176f, 183f-185f
Piramidal, 101f, 137
Piriforme, 234, 234f, 251f-252f, 253, 254f, 435f
estruturas que entram inferiormente, 288, 293f
estruturas que entram superiormente, 285, 292f
Pisiforme, 101f, 105, 140
Placa pterigoide
lateral, 372, 383f
medial, 372, 387, 391-393
Placas cribriformes, fratura das, 386
Plano coronal, 2-3, 2f
Plano frontal, 2-3
Plano horizontal, 2f
Plano longitudinal, 2-3
Plano sagital, 2f
Plano sagital mediano, 2f
Plano transversal, definição, 2
Plano vertical, 2-3
Planta do péver entradas sobre plantar
Plantar, 291, 298-299, 302f
Platisma, 358, 366, 366f, 380
Pleura, 15, 28, 39-41, 224f
cervical, 41
costal, 40
diafragmática, 40-41
mediastinal, 40-41, 48
parietal, 40-41, 67f
visceral, 17f, 41, 40f
marcações superficiais da, 41
marcas de superficial da, 41
Plexo aórtico, 216
Plexo braquial, 23f, 24f, 35f, 84-85, 88f-89f, 355-356, 360f, 362
arranjo segmentar e distribuição do, 84-85
ramos do, 89f
Plexo celíaco, 217f
Plexo cervical, 23f, 356-357, 356f
Plexo esofágico, 69, 215f
Plexo faríngeo, 364, 392, 393f, 394
Plexo intermesentérico, 217f
Plexo lombar, 23f, 218
Plexo pampiniforme, 164f, 167f-168f, 168, 239
Plexo pélvico, 253f
Plexo renal, 217f
Plexo sacral, 23f, 232, 234, 252f, 254f, 255
Plexo venoso, 359
prostático, 246f
pterigoide, 376
Plexo vertebral
interno, 426
venoso externo, 426
Plexo vesical, 242
Plexos pulmonares, 44, 69
Pneumotórax, 40
Polegar, 78
articulações/tendões/movimentos, 94-97
extensão do, 122
Polegar longo, 94-97, 98f
Poplíteo, 293, 322, 324f, 325-326
Porta do fígado, 184-188, 192f
Posição, termos de, 2-3, 2f
Prega ariepiglótica, 398, 399f, 400
Prega inguinal, 152f
Pregas circulares, 180, 184f, 189, 193f
Pregas peritoneais, 197f, 199f
Prepúcio, 263, 265f
Processo coracoide, 15f, 88, 128-131, 129f
Processo coronoide, 88-89, 97-100, 131
Processo espinhoso
áxis, 429f
bífido, 428f-429f
cervical, 428, 428f-430f, 429
lombar, 425f, 432, 432f, 436f, 442f
torácico, 426f-427f, 430, 431f
Processo estiloide, 363, 369, 372, 374
músculos do, 378
radial, 97f, 122, 137
ulnar, 101f, 136
Processo odontoide, 428
Processo transverso da vértebra, 440f
cervical, 428, 428f-430f
lombar, 425f, 432, 432f
torácica, 426f, 430, 431f
Processo uncinado, 179f, 182
cabeça pancreática, 186f
Processo vaginal, 165, 168
Processo xifoide (xifosterno), 28, 29f, 30f-32f, 36f, 152f
Processos articulares
cervical, 425f, 427f
lombar, 432f
torácico, 430, 431f
Processos clinoides, 403-404, 403f, 407-408
Proeminência laríngea, 396, 398
Profundo, definição, 3
Prolapso do útero, 239, 251
Promontório sacral, 234f, 433f
Pronador quadrado, 94-97, 96f, 136
Pronator teres, 92-93, 96f, 136
Próstata, 235f, 242, 244, 244f, 246, 246f-247f, 249f
base e ápice da, 248f
Proximal, definição, 2, 2f
Psoas maior, 203f, 205f-206f, 216f, 216, 218f-220f, 436f, 442f
Psoas menor, 216f, 217
tendão do, 207f, 209f, 218f-219f
Ptose, 410, 412
Púbis, 13f, 433f
linha pectínea, 157
ramo do, inferior, 264
sínfise, 155f
Pubococcígeo, 251, 252f
Puborretal, 251
Pulmão(ões), 33f, 41-42, 42f, 438f
direito, 17f, 43f, 46f
esquerdo, 40f, 43f, 46f
borda inferior do, 39f
raiz, 65f
lobos do
direito, 29f
esquerdo, 29f
marcações superficiais, 42
raízes, 48f
direita, 65f
Pulsação da artéria carótida externa, 370
Pulsos arteriais, 18
Punção lombar, 435, 441
Punho, 100
ossos, 140
retináculo, 140
Puxão repentino na mão, 136
Q
Quadrado femoral, 289, 293f
Quadrado lombar, 203f, 218f, 217, 220f, 436f, 442f
Quadrado plantar (flexor acessório), 305, 306f-307f
Quadríceps femoral, 275-276, 280f-282f
R
Rádio, 13f, 16f, 78, 78f-79f, 88, 124f, 136, 137f
dorsal, 121-122, 125f
processo estiloide, 97f, 122, 137
Radiografia de tórax, posteroanterior, 75f
Rafe anococcígea, 251, 252f, 260f
Raiz dos nervos espinais, 441, 441f
anterior, 23f
posterior, 23f, 440f
Raízes nervosas cervicais, 441f
Raízes nervosas torácicas, 441f
Ramo (ramos)
do ísquio, 250f
púbico, 250, 250f
Ramo faríngeo
do gânglio pterigopalatino, 390, 394
do nervo glossofaríngeo, 394
do nervo vago, 363, 394
Ramo temporal do nervo facial, 366-367
Ramo zigomático, 383-384
Ramos (nervos espinais)
anterior, 23f, 234f, 356, 362, 426f, 435f
de L4 e L5, 220f
de L5, 220f
comunicantes, 22, 23f, 69f, 255
de S1, 254f
de S2, 254f
de S3, 254f
anterior, 252f
de S4, 254f
nervos sacrais, 255
posterior, 23f, 424f, 426f-427f, 432-433
ventral, 78-80
Ramos cutâneos, 23f
Ramos palmares
nervo mediano, 110
nervo ulnar, 110
Ramos parietais da artéria ilíaca interna, 257
Ramos viscerais da artéria ilíaca interna, 256
Recesso costodiafragmático, 39f, 41, 42, 223f-224f
Recesso hepatorrenal, 174
Recesso paracólico, 196f
Recesso retrocecal, 174, 197f
Recessos paraduodenais, 174, 181
Redondo maior, 82f, 83, 89, 116, 116f, 131-132
Redondo menor, 116, 116f, 131f, 131
Reentrâncias ileocecais, 174
Reflexo da tosse, 401
Reflexo de vômito, 394
Reflexo patelar, 322
Refluxo gastroesofágico, 175
Região pelviuretérica, 204f
Regurgitação de alimentos, 392
Respiração, músculos envolvidos, 37
Retináculo
antebraço/punho, 78, 93, 100, 105
extensor, 119-120, 121f
flexor, 78, 93, 102f
membro inferior
extensor, 311, 314
flexor, 294-299, 309
Retináculo dos extensores
pé, 312f
pulso, 10f, 128
Retináculo dos flexores
antebraço, 78, 93, 95f, 100, 102f, 106f, 140f
perna, 294-299, 309
Reto, 232, 235f-237f, 236, 240f, 243f, 253f, 259f
irrigação, 237
Reto abdominal, 152, 152f, 158
e interseção tendínea, 160f
posição da borda lateral do, 161f
Reto femoral, 276
Reto miocutâneo, latíssimo do dorso, 112
Revestimento axilar, 83
Revestimento do reto, 158
Revestimentos fibrosos das mãos, 10f
Rim, 153, 155f, 203-205, 203f, 442f
direito, 185f, 192f, 203f
em ferradura, 204
esquerdo, 182f, 186f, 188f, 199f, 203f, 217f
polo superior do direito, 174f
Romboide maior, 427f
Rotação, definição, 3
Rotadores, 426, 438
Rugas, 175f-176f, 240f
S
Saco maior
compartimento infracólico do, 171-174
compartimento supracólico do, 174
Sacrifício da quinta vértebra lombar, 432
Sacro, 13f, 155f, 232, 232f-233f, 424f-425f, 432-433, 432f-433f
Saída pélvica, 233
Saída torácica (abertura torácica inferior), 31
Salpingite, 239-239
Salpingofaríngeo, 391f, 393
Sangramento, 5
Sartório, 8f, 219f, 272-276
Segmento broncopulmonar, 44
Segmento espinal, 441
Seio
irrigação, 32
palpação do, 32
parede torácica e, 32-33
Seio cavernoso, 376, 385, 405-408, 412, 414
Seio coronário, 51f, 55f-56f, 59f-61f, 58
orifício do, 51f-53f, 62f
terminação e, 61f
Seio esfenoidal, 390f
Seio frontal, 389f-390f
Seio maxilar, 389f-390f
Seio oblíquo do pericárdio, 48, 51f
Seio pericárdico transversal, posição do, 54f
Seio pulmonar, 54f-55f, 57f
Seio sagital, 404-405, 405f
Seio sigmoide, 403-406f
Seio(s)
cavernoso, 376, 385, 408
venoso, 405-406
coronário, 50
esfenoidal das vias aéreas, 390
etmoidal das vias aéreas, 390
frontal das vias aéreas, 388, 389f-390f, 409-410
maxilar das vias aéreas, 383-384, 383f, 409
paranasal das vias aéreas, 388-390
pericárdico oblíquo, 48, 51f
pericárdico transversal, 55
petroso, 405-406
sagital, 404-405, 405f
venoso, 402-403
sigmoide, 403-406
venoso dural, 364, 404-406
venoso transverso, 403-404
Seios da aorta, 51f, 57f
Seios etmoidais, 390
Seios paranasais das vias aéreas, 388-390, 388f-390f
infecção dos, 390
Seios petrosais, 405-406
Seios prostáticos, 246f
Seios venosos durais, 364, 404-406
Sela túrcica, 390, 403-404
Sêmen, 249
Semiespinal, 426, 438
Semilunar, 101f, 137, 138f
Semimembranoso, 290, 322, 324f
Semitendinoso, 276, 290
Sensação de "pinos e agulhas" nas mãos, 140
Septo (septos)
fibroso, 32, 33f
intermuscular
braço, 78, 88-89, 119
perna, 272, 274, 275f, 314
interventricular, 49, 49f, 54f, 56f, 60-61, 61f
nasal, 386-387, 387f
retovesical, 235f, 246
Septo intermuscular, 6f
braço, 78, 79f, 88-89, 119
perna, 272, 275f, 274, 314
Septo interventricular, 49f, 49, 54f, 56f, 60-61, 61f
partes membranosas e musculares do, 57f
Septo nasal, 386-387, 387f
Septo retovesical, 235f, 246
Serrátil anterior, 34, 34f-35f, 82, 84f, 110, 114f, 130, 158f
Serrátil posterior, 426f
inferior, 437, 437f
superior, 437, 437f
Sinal de Trendelenburg, 288
Síndrome da saída torácica, 28
Síndrome de Horner, 412
Síndrome do túnel do carpo, 140
Sínfise púbica, 152f, 155f, 163f, 232, 232f-233f, 235f, 243f, 246f, 251f, 252
Sinusite, 390
Sistema de condução, 58-61
Sistema lacrimal, 410
Sistema nervoso, 21 ver também divisões específicas
Sistema nervoso autônomo, 22, ver também Nervos parassimpáticos, Nervos simpáticos
Sistema nervoso central, 21
Sistema nervoso periférico, 21
Sistema venoso ázigos, 68
Sistema venoso portal, 200-201
Sóleo, 294-299, 300f
Subclávio, 38f, 82, 129f
Subcostais, 37
Subescapular, 9f, 82, 113, 114f, 131
Sulco atrioventricular, 48
Sulco coronário, 49, 51f, 59f-61f
anterior, 58f
Sulco coronário/atrioventricular, 48
Superficial, definição, 3
Superfície anterior, definida, 3
Superfície diafragmática, 43f-44f
Superfície dorsal definida, 2
Superfície mediastinal do pulmão direito, 44f
Superfície posterior definida, 2
Superfície sinfisial, 250f
Superfície ventral definida, 2
da articulação do joelho, 322, 322f
da articulação do quadril, 316, 317f
da articulação do tornozelo, 328, 331f, 333f
para o processo odontoide, 428f
sacral, 250f, 433f
Superior, definição, 3
Supinador, 92, 125f-126f, 123
ulnar (crista supinadora), 124
Supraespinal, 113, 131
Suprimento nervoso
da articulação do quadril, 320
da articulação do tornozelo, 329
do pé, da planta, 309
Sustentáculo do tálus, 305, 328, 335
T
Talo, 272, 328, 335, 335f, 338
Tamponamento cardíaco, 48
Társicos, 13f
Tecido linfoide
faringe, 395
jejuno, 189
Tecido nervoso, 21-22
Tecido subcutâneo, 5, 6f
abdome, 156
cabeça e pescoço, 352, 365-366
camada adiposa do, 157f
camada membranosa do, 157f
escroto, 166
genitália feminina, 264
membro superior, 78-80, 92f, 93, 100
pênis, 262
Tecidos condutores, 62f
Tecidos perirrenais, 204
Temporal, 372
Tendão conjunto (foice inguinal), 157, 163-164
Tendão do calcâneo (de Aquiles), 294-298, 329
Tendinite, 114
Tendões, 8, 10f
da cabeça longa do bíceps braquial, 15f
do pé, planta, 303-309
punho/mão, 94
flexor, 100, ver também músculo/tendão específico
Tênias do colo, 194, 197f
Tensor da fáscia lata, 283, 291f-292f
Tensor do véu palatino, 375
Tentório do cerebelo, 404-405, 404f
Teste de Allen, 100
Testículos, 166, 166f-167f, 168
polo inferior dos, 167f
polo superior dos, 167f
tumores dos, 168
Tíbia, 6f, 11f-14f, 18f, 272, 313, 322, 330f
côndilo, 283, 290, 322
superfície articular de, 16f
tubérculo, 276, 322
Tibial anterior, 300, 313
Tibial posterior, 294, 299-300, 302f
tendões, 306-309, 309f
Timo, 47
Tonsila aumentada, 395
Tonsila lingual, 395
Tonsilas, 395
Tonsilas tubárias aumentadas, 395
Tórax, 27-75
estruturas que passam entre o, e abdome, 221
Torsão dos testículos, 168
Trabéculas cárneas, 52-53, 55f-56f, 61f
Transverso abdominal, 156, 158, 161f, 163-164, 164f, 218f, 436f
aponeurose no, 158, 160f-161f
fáscia e, 158
Transverso torácico, 37, 38f
Transverso-espinal, 426, 426f, 431f, 438, 438f, 442f
Trapézio, 110, 111f, 130, 140, 426f-427f, 431f, 438f
Trapezoide, 101f
Traqueia, 29f, 47f, 63f-67f, 63
bifurcação da, 40f
Trato iliotibial, 276, 283, 291f-292f
Tríceps, 115f-116f
Triceps braquial, 116, 117f, 124f
Trígono, 241f
Trígono anal, 233, 260f
Trígono anterior do pescoço, 357-358
assoalho do, 358, 359f
conteúdo do, 358, 358f
teto do, 358, 358f
Trígono femoral, 272-276, 283f-285f
Trígono lombocostal, 218, 222f
Trígono posterior do pescoço, 355
Trígono urogenital, 233
Tróclea do úmero, 134
Tronco
dermátomos do, 23f
músculos que fixam o membro superior ao, 78
corte através, 3f
Tronco braquiocefálico, 29f, 42f, 62, 63f-65f, 80, 360
Tronco celíaco, 174f, 177-178, 179f, 183, 190f-191f, 206f, 208f, 224f
Tronco coscocervical, 38, 362, 361f
Tronco jugular, 22f
Tronco linfático direito, 22f
Tronco lombossacral, 218, 218f-220f, 234f, 252f, 254f
Tronco pulmonar, 29f, 48f, 51f, 53f-54f, 56f-59f, 55, 63f
bifurcação do, 46f
Tronco simpático, 23f, 206f, 209f, 218f, 220f, 222f
direito, 68f-69f
esquerdo, 69f, 216f
pélvico, 252f, 254f, 255
torácico, 69
Tronco simpático torácico, 68
Tronco subclávio, 22f
Tronco tireocervical, 83-84, 356, 359
Tronco vagal, 178
anterior, 177f, 215f
Tuba auditiva, 391f-392f, 392-395
Tubas uterinas, 235f, 237f-240f, 239
direita, 198f
Tubérculo anterior, 428f
Tubérculo do calcâneo
lateral, 301-303
medial, 303
Tubérculo do escaleno, 31, 31f, 360-362
Tubérculo posterior, 428f
Tubérculo púbico, 152f, 163f-164f
Tubérculo supraglenóideo, 131
Tuberosidade glútea, 283
Tuberosidade isquiática, 233f, 250f-251f, 259f-260f, 265f
Túnel do carpo, 78, 78f, 93, 100, 140, 140f, 294-298
Túnica albugínea, 166f, 168
Túnica vaginal, 167
camada parietal da, 166f-167f
camada visceral da, 166f
U
Úlceras duodenais, local mais comum para, 180
Úlceras gástricas, 176
Ulna, 13f, 16f, 78, 78f-79f, 119-120, 134, 137f
crista supinadora, 124
olécrano, 124f
processo coronoide, 88-89
processo estiloide, 101f, 136
Umbigo, 152f, 156, 157f-159f, 169, 169f-170f
Úmero, 13f, 16f, 112, 114f, 119, 118f, 132f, 424f
aspecto anterior do, 91f
cabeça do, 15f, 115f, 131f
capítulo, 134
músculos ligados a, 82, 86f, 88, 93
pescoço cirúrgico do, 130-131
tróclea, 134
tubérculo maior do, fraturas do, 116
Úraco, 162
Ureter, 155f, 165f, 203f-205f, 207f, 209f-211f, 213f, 237f, 242f, 247f, 249f, 253f, 256f-257f
direito, 241f
esquerdo, 199f, 241f
partes abdominais do, 207
pélvico, 241, 240f
Uretra
alimentação do nervo, 245
esponjosa, 244f, 245
feminina, 243, 243f
intermédia, 245, 248f
irrigação, 245
masculina, 244-245, 244f, 246f, 258f, 262f
ruptura da, 156
membranosa, 245
peniana, 245
prostática, 244, 244f, 249f
Urina, extravasamento superficial de, 262
Útero, 237-239, 237f
colo do, 238
corpo do, 237, 238f
ligamento redondo do, 152, 162, 164, 165f, 238, 237f
superfície posterossuperior do, 240f
Utrículo prostático, 246f
Úvula, 391
V
Vagina, 238f, 239, 243f
abertura da, 265f
descida do útero na, 239
fornecimento sanguíneo para, 239
Valéculas, 398
Valva bicúspide (mitral), 54
Valva mitral, 54, 55f-57f
cúspide da, 55f-56f
Valva pulmonar, 53f-54f, 53, 57f-58f
cúspides do, 54f
superfície ventricular das cúspides do, 54f
Valva tricúspide, 51, 53f, 57f, 62f
cúspide (válvula) da, 53f-54f, 62f
Valvas atrioventriculares, ver Valva mitral, Valva tricúspide
Válvulas aórticas, 47f, 51f, 54f, 55, 57f-58f
Válvulas cardíacas, 49-55
Varicocele, 166-167, 205
Varizes, 21
Varizes esofágicas, 202
Vasos cecais posteriores, 199f
Vasos deferentes, 166-167, 209f, 247
Vasos digitais palmares, 100, 102f
Vasos epigástricos, 158, 166
inferior, 160f-161f, 166, 169f
superior, 161f
Vasos esplênicos, 179f
Vasos femorais, 277
Vasos gastroepiploicos, 177f
Vasos gonadais esquerdos, 199f
Vasos ileais, 194f
Vasos ilíacos, 170f, 210
comum, 210
externo, 210, 219f
interno, 236f
Vasos ilíacos externos, 237f, 241f
Vasos intercostais, 37-38
posterior, 214f
Vasos jejunais, 190, 194f
Vasos linfáticos, 213f
aferente, 214f
Vasos lombares, 436f
Vasos mesentéricos superiores, 199f
Vasos musculofrênicos, 39f
Vasos obturatórios, 255
Vasos ovarianos, 237f, 240f
Vasos pulmonares, 45
Vasos renais, 205, 216f
Vasos retais superiores, 236f, 240f
Vasos sacrais, 236f
medianos, 209f
Vasos sanguíneos, 16, 18f, 55-60
pélvicos, 256-257
Vasos sigmoides, 199f
Vasos testiculares, 209f
Vasos torácicos internos, 38f-39f
Vasos umerais circunflexos, 131
Vasos vesicais, 242
Vasto intermédio, 276
Vasto lateral, 276
Vasto medial, 276, 277
Veia auricular posterior, 370, 370f
Veia axilar, 20f, 34f, 80, 81f, 84
Veia ázigos, 46f-47f, 49f, 67f-69f, 214f, 224f
arco, 64f, 66f
impressão da, 44f
Veia basílica, 20f, 81f, 84, 89
Veia cava
inferior, 20f, 30f, 49f-51f, 59f, 61f, 67f, 153, 155f, 156f, 170f, 174f-175f, 179f, 183f, 185f, 190f, 191f, 203f, 205f-206f,
208f-209f, 210, 212f-213f, 215f, 222f, 224f
superior, 20f, 30f, 40f, 46f, 50f-57f, 61f-63f, 62, 65f
impressão da, 44f
Veia cefálica, 20f, 34f, 81f, 84, 122
Veia cerebral, magna, 404f-405f, 405
Veia cística, 187
Veia cólica
média, 199f
direita, 199f
Veia cubital, mediana, 92
Veia do arco dorsal, 20f
Veia dorsal do pênis, 246f, 259, 260f, 262f
Veia epigástrica superfícial, 157f
Veia esofágica, 177f
Veia facial, 20f, 367, 367f, 370, 388
Veia frênica inferior, 206f
direita, 212f
esquerda, 212f
Veia gástrica, 178
curta, 202f
Veia hemiázigo acessória, 38, 69f
Veia hemiázigos, 68, 69f
acessória, 68
Veia ileocólica, 199f
Veia interventricular, posterior, 51f
Veia obturatória, 253f, 257f
Veia poplítea, 20f, 272, 276f, 293
Veia renal, 20f, 153, 156f, 204f-205f, 208f, 239
direita, 203f, 211f
esquerda, 182f, 203f, 205f, 211f
Veia retromandibular, 364, 370, 370f, 376
Veia safena, 18f
curta/pequena, 272, 276f, 291, 297f, 294, 300f
magna, 163f, 272, 274, 276f, 279f, 294, 310
menor, 20f
Veia subclávia, 20f, 33f, 35f-36f, 63, 81f, 129f
direita, 30f
esquerda, 30f, 63f, 68f
Veia temporal superficial, 20f
Veia uterina, 240f, 257f
Veia vertebral direita, 20f
Veias, 20f
cardíaca, 58
anterior, 58f
média, 61f
hepática, 20f, 153, 156f, 187-188, 190f, 205f-206f, 211f-212f
membro superior, 80, 82f
ovariana, 232, 239
tireoide, 359, 364
inferior, 63f-64f
torácica interna, 38, 38f
Veias acompanhantes/satélites, 18, 18f, 20f, 162
artéria braquial, 81f, 88-89, 91f, 92, 100
artéria pudenda com, 259
membro inferior, 272, 276f, 282, 289, 299, 309-310, 314
radial e ulnar, 93
Veias braquiocefálicas, 39f, 61, 63f
direita, 20f, 30f, 42f, 62, 63f-65f
esquerda, 20f, 30f, 42f, 48f, 62, 63f-65f
Veias cardíacas, 58
anterior, 58f
média, 61f
Veias diploicas, 368
Veias esplênicas, 156f, 178, 179, 180f-182f, 186f, 184, 188f, 191f, 201f-202f
Veias femorais, 20f, 156f, 272, 274, 276f, 277, 293
Veias glúteas, 272
Veias gonadais, 20f, 153, 156f, 207f
direita, 205f, 211f
Veias hepáticas, 20f, 153, 156f, 187-188, 190f, 205f-206f, 211f-212f
Veias ileais, 193f
Veias ilíacas
circunflexa superficial, 157f
comum, 20f, 156f, 256f-257f
direita, 208f
esquerda, 208f-211f
externa, 20f, 156f, 165f, 209f, 213f, 257f, 272, 276f
interna, 20f, 156f, 240f, 256f-257f, 257, 272, 276f
Veias intercostais, 38
anterior, 38f
posterior, 38, 68, 68f-69f, 224f
superior
direita, 68f-69f
esquerda, 64f
Veias jejunais, 193f, 202f
Veias jugulares
anterior, 357f, 358
externa, 353, 356, 356f-357f, 358, 360
esquerda, 20f
interna, 353, 355, 359f-360f, 360, 362f-363f, 364
esquerda, 20f, 30f, 63f, 68f
Veias lombares, 207f-208f
Veias meníngeas, 406
Veias oftálmicas, 414
Veias ovarianas, 232, 239
Veias portais, 156f, 174f, 177f-179f, 185f, 187-188, 187f-188f, 190f-192f, 201f-202f, 202
obstrução das, 162, 202
Veias pudendas, 245
Veias pulmonares, 45, 51f, 54f, 64f
direita, 30f, 44f, 51f, 61f
esquerda, 30f, 44f, 46f, 60f
superior, 58f
Veias retais, 236
Veias sacrais, 257f
Veias suprarrenais, 153, 206f
direita, 212f
Veias testiculares, 164f, 213f
Veias tireóideas, 359, 364
inferiores, 63f-64f
Veias torácicas internas, 38, 38f
Venopunção, 80
Ventrículo (coração)
direito, 49f-51f, 52-53, 54f, 56f-57f, 59f
interior, 53f
esquerdo, 49f-51f, 55, 56f, 61f
interior do, 55f
veia posterior do, 60f
Vértebra(s)
cervical, 428-429, 428f
características da, 434t
sétima, 424f, 430, 430f
terceira, 430f
coccígea, 432-434
L5, 234f
lombar, 425f, 432, 432f
quarta, 424f, 436f
proeminente, 429, 430f
sacral, 432-434
T7, corpo da, 224f
torácica, 430, 431f
primeira, 424f
Vértebras cervicais, 428-429, 428f
deslocamento das, 429
características das, 434t
sétima, 13f
Vértebras coccígeas, 432-434
Vértebras sacrais, 432-434
características das, 434t
Vértebra(s) lombar(es), 13f-14f, 155f, 432, 432f
características da(s), 434t
segunda, 155f
Vértebra(s) torácica(s), 49f, 430, 431f
características da(s), 434t
primeira, 13f, 28f, 30f
quarta, 72f
quinta, 46f, 73f
segunda, 72f
sétima, 73f
sexta, 74f
terceira, 74f
Vesícula biliar, 152f, 153, 155f, 183f-184f, 185-187, 189f-190f, 192f
Vesícula seminal, 241f, 247, 247f-249f, 253f
Vestíbulo
aórtico, 56f
bulbos do, 264, 265f
Vestíbulo aórtico, 56f
Vínculo, dedos, 100
Visão dupla, 408
Volvo, 198
Vulva, 233, 264
X
Xifosterno, 169f, 223f
Z
Zigomático maior e menor, 366
Zigomatofacial, 383-384
Zigomatotemporal, 368, 383-384

Anatomia Humana 6ed 2019 Gosling

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Anatomia Humana 6ed 2019 Gosling

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Anatomia Humana 6ed 2019 Gosling

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Anatomia Humana

Atlas Colorido e Texto

J.A. Gosling MD, MB ChB, FRCS, FAS

P.F. Harris MD, MB ChB, MSc, FAS

J.R. Humpherson MB ChB

I. Whitmore MD, MB BS, LRCP MRCS, FAS

P.L.T. Willan MB ChB, FRCS

Contribuições às Edições Anteriores Fotografias de:

A.L. Bentley ABIPP, AIMBI, MBKS

Embalming and section cutting by:

J.T. Davies LIAS

Tradução e revisão técnica

Agradecimentos para todas as Edições

Capítulo 1: Conceitos anatômicos básicos

Termos de Posição e Movimento

Tecidos e Estruturas Básicas

Capítulo 3: Membro superior

Compartimento Anterior do Antebraço

Palma da Mão e Dedos

Músculos que Conectam o Membro Superior ao Tronco

Músculos Curtos da Cintura Escapular

Compartimento Posterior do Braço

Compartimento Posterior do Antebraço

Articulações Claviculares e do Ombro

Parede Abdominal Anterior

Ceco, Apêndice e Colo

Sistema Venoso Portal

Rins e Glândulas Suprarrenais

Veia Cava Inferior

Vasos Linfáticos do Abdome

Nervos Autônomos do Abdome

Capítulo 5: Pelve e períneo

Órgãos Reprodutores Internos Femininos

Órgãos Reprodutores Internos Masculinos

Parede e Assoalho Pélvicos

Vasos Sanguíneos e Linfáticos Pélvicos

Genitália Externa Masculina

Genitália Externa Feminina

Capítulo 6: Membros inferiores

Compartimento Anterior da Coxa

Compartimento Medial da Coxa

Compartimento Posterior da Coxa

Compartimento Posterior da Perna

Compartimentos Anterior e Lateral da Perna e do Dorso do Pé

Capítulo 7: Cabeça e pescoço

Conteúdo da Bainha Carotídea

Estruturas Superficiais da Face e do Couro Cabeludo

Masseter, Temporal e Fossa Infratemporal

Músculos Digástrico e Estiloide

Milo-hióideo e Estruturas Relacionadas

Cavidades Nasais e Seios Paranasais

Respostas dos Testes e dos Casos Clínicos

HUMAN ANATOMY – COLOR ATLAS AND TEXTBOOK, SIXTH EDITION

© 2017 by Elsevier Ltd. All rights reserved.

Capa Luciana Mello e Monika Mayer

Editoração Eletrônica Thomson Digital

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