Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma

TRAUMA ABDOMINAL Observações:

Grandes partes das mortes evitáveis são relacionadas à
choque hipovolêmico, ou seja, muito relacionado  Inspiração, diafragma desce
a perda sanguínea no abdome.  Expiração, diafragma aumenta, ou seja o abdome aumenta
 Parte dorsal
 Posterior e lateral - mm mais amplas, ferimentos penetrantes,
Introdução tem um caminho maior para adentrar do que a parede
posterior.
Sede frequente de traumas
1. Contusos ou fechados Compartimentos:
Vísceras parenquitomatosas mais lesados – baço e fígado
2. Penetrantes
PAF, PAB
Violação da cavidade peritoneal > indicação de laparotomia
Fígado; intestino delgado, estômago

Limites anatômicos
Cavidade abdominal\retroperitônio
Cavidade pélvica
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma
Ferimento por arma branca
Fígado - 30 a 40% - mais acometido
Mecanismos de trauma:  Evisceração, peritonite ou instabilidade = Laparotomia
Contuso ou fechado  Sem evisceração, instabilidade ou peritonite = depende da
localização
*exploração digital

Clínico
60% dos casos
Vísceras parenquitomosas com maior frequência
 Baço - 25 a 45%
 Fígado
Sangue - irrita muito a cavidade peritoneal, muitas vezes a
repercussão clínica, não é localizada e sim sistêmica.
Avaliação inicial
Exame clínico é fundamental
Trauma penetrante Abdome está no item C - choque
Projéteis de arma de fogo Avaliação hemodinâmica
Int. Delgado - 30 a 50 % - mais acometido 1ª pergunta a se fazer:
Estômago - 20% Paciente chocado - tem hemoperitônio?
pct pode chegar tanto com um quadro clínico bem específico,
Penetrou a cavidade peritoneal = indicação de laparotomia
Únicas possíveis exceções: entretanto, quando nao esta bem definido, podemos ter:
1. Lesões tangenciais no QSD do abdome no paciente ESTÁVEL
clinicamente, em que pode-se adotar conduta expectante. Necessidade de saber indicar laparotomia
2.Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal, com  Lavado peritoneal dx
exame do abdome normal, indica-se a Laparoscopia.  FAST
 Medidas auxiliares
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma
1. Sonda vesical - melhor parâmetro para saber se estar bem o líquido, resultado de exame com: Alta sensibilidade, porém com
perfundido, a contraindicação é quando houver trauma retal, baixa especificidade
para saber se tem, necessário fazer toque retal
2. Sonda gástrica, reflexo vasal, pela distensão gástrica Contraindicação absoluta
Laparotomia já indicada
Exames diagnósticos Relativas - cirurgia prévia, obesidade, coagulopatia, gravidez.
1. Radiologia simples
Rx de abdome - paciente estável - exame secundário 3. Usg
Rx de exame primário - tórax AP e Rx de bacia Sala de trauma - ultrassom FAST
Utilidade (paciente estáveis): Pneumoperitônio Focado em procurar líquido em cavidade
Trajeto de projéteis *colocar slide
Exames contrastados
Urografia excretora 4. Tomografia
Uretrocistografia - trauma pélvico Específico e não invasivo
NÃO É PARA SER FEITO EM EXAME PRIMÁRIO
Paciente estável hemodinamicamente
Paciente instável: Contraindicações - instabilidade hemodinâmica, alergia ao contraste,
não colaboração do paciente, demora
2. Lavado peritoneal diagnóstico Limitações em lesoes GI - fígado, baço e rim
Incisão infraumbilical *colocar slide
Incisão supraumbilical - grávidas\trauma pélvico
Indicações de cirurgia
Cateter dentro do peritôneo, 50 a 60% vítimas de feridas penetrantes
a qual será aspirado, se vier: Formais:
Hipotensão
1. Sangue que não Peritonite
coagula - positivo Evisceração
2. Líquido sem Positividade nos exames
definição: Irrigação Dúvida - exame físico seriado
de SF na cavidade
10ml\kg de soro - cças
1000 ml - adultos Ferimentos penetrantes no dorso - estáveis
Espera um pouco e captura tomo com triplo contraste
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma
observação clínica

Exploração digital?
PAFs tangencias - laparoscopia?
Ferimento no tórax inferior
Rx - laparoscopia - toracoscopia
Estão estáveis?

TRAUMA FECHADO
Trauma contuso
Estáveis versus instáveis

Órgãos mais acometidos:

 Baço 40 a 55%;
Fígado 35 a 45%; Lavado peritoneal diagnóstico: -
Intestino delgado 5 a 10 Cateter na cavidade peritoneal, através de incisão infra umbilical.
Positivo se:
1. Estável - avaliação repetida\Tc com contraste oral e venoso 1. Retorno de 10 ml nas aspiração inicial
2. Instável 2. Hemácias > 100.000/mm³; Leuc. > 500/mm³, amilase >175 UI/L,
Outra causa de choque? bile ou fibra alimentar.
 Não? laparotomia * Infundir 1000 ml de SF. Retorno de 200 ml, no mínimo.
 Sim? LPD\FAST -
o positivo = laparotomia
o Negativo = reavaliação
FAST
FOCUSED ASSESMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA –

1. Espaço sub-hepático (hepato-renal)

2. Espaço subdiafragmático e (espleno-renal)
3. Pelve
4. Pericárdio
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma

Cirurgia de controle de danos

Indicações clássicas
1. pH = <7,2
2. Temp. axilar= <32C
3. Transfusões múltiplas > 10ui conc. hemácias

Princípios técnicas:
Acesso xifopúbico
Empacotamento dos 4 quadrantes
Acesso ao retropeirtonio - grandes vasos que sangram
Exame rápido
 Realização do indispensável - evitar contaminação e fazer
hemostasia - evitar anastomoses, proteses, shunts e etc.
Acesso ao retroperitônio - Cattell e Mattox
 Garroteamento do pedículo hepático
Repercussões clínicas de gravidade  Manobra de Pringle
 Fechamento de parede
 Necessidade de reintervenção
 Sd. compartimental - aumento da pressão da cavidade
abdominal, dano em relação a fisiologia vascular, como há a
compressão dos grandes vasos, diminuindo a pré-carga e
assim diminuindo o debito cardíaco, muitas vezes a bolsa de
bogotá, favorece a estabilidade do pct.
1. Hipotermia
2. Acidose metabólica
3. Coagulopatia
Alta chance de óbito pela falência metabólica, logo a intervenção
cirúrgica necessita ser rápida - diminuir as alterações fisiológicas pelo
choque, fazer o controle de dados, para posteriormente executar o
tto definitivo.

Damage control - controle da hemorragia

Prevenção da contaminação
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma

Hematomas retroperitoneais
Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma
 I a III pode ser tratado conservadoramente, se estabilidade
PRINCIPAIS MANOBRAS CIRÚRGICAS hemodinâmica, ECG normal, menos de 2 concentrados de
Baço hemácias;
Órgão mais lesado no trauma fechado;  Monitorização em UTI, se tratamento conservador, com ht e
Classificado de I a V; hg seriados e TC de controle.
 Lesão I e II – Tto clínico. Ht e TC por 2 a 3 dias
 Lesão III e IV – Arteriografia com embolização
 Lesão V – Laparotomia.

Tomografia é importante
Paciente estável - lesão esplênica Trauma vesical
Cuidado com estes pacientes* - função imunológica cai, por trauma Tto de lesões urinárias
esplênico e a chance de pneumonia é alta
Diagnóstico por cistografia;
Fígado Rim - rafias\nefrectomia total ou parcial
* perguntar se tem outro rim?
Param espontaneamente;
Várias manobras de cirurgias: suturas, balão, tampões de peritônio, Ureter - debridamento - faria ou anastomose duplo J
ressecção segmentares, etc. Bexiga estraperitoneal - conservador SVD por 2 semanas, sem rafia
Um dos órgãos mais lesados; primária
Classificados de I a VI; Bexiga intraperitoneal - Laparotomia e rafia primária da bexiga.
 Araceli Thomaz – Cirurgia do trauma

TNO = Tto nao operatório

Principais indicações:
Reconsideração - alteração de níveis hematimétricos, peritonite,
queda de consciencia

Lesões hepáticas
Possibilidade de arteriografia
 Diagnóstica
 Terapêutica
Hemobilia - sangramento hepatico saindo pelos canais biliares -
arteriografia