SEMANA 10

DIABETES GESTACIONAL
CONCEITOS
DIABETES GESTACIONAL
 Intolerância a glicose iniciada na gestação- paciente vai ter um pâncreas mais ou menos e que com a
sobrecarga da gestação vai fazer com q desenvolva o diabetes e que mtas vezes acabando a gestação ela
volte para o estado euglicemico
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
 Gestação em pacientes com diabetes tipo I ou tipo II- aquela paciente que já tinha diagnostico de diabetes
antes de engravidar
CLASSIFICAÇÃO
PRISCILLA WHITE
 Avalia o prognóstico gestacional- não é utilizado na pratica, sendo que ela diferencia o diabetes pré-
gestacional do gestacional.
PRÉ- GESTACIONAL
GESTACIONAL
B Duração < 10 anos A1 Tratamento com dieta
C Duração entre 10-
19 anos A2 Tratamento com
D Duração ≥ 20 anos insulina
R Nefropatia
F Retinopatia
R Coronariopatia
T Transplante Renal

Quanto mais baixo essa classificação, mais grave é a doença e pior o prognostico gestacional dessa paciente
FATORES DE RISCO
 Idade ≥ 35 anos
 IMC ≥ 25 kg/m²- isso aumenta a resistência da insulina e força mais o pâncreas dessa mulher
 História de DMG- de uma outra gestação
 História familiar de DM
 História de macrossomia, polidrâmnio- podem ser manifestações da doença e que não foi diagnosticado
adequadamente na outra gravidez
 HAS, SOP- o sop além de aumentar a chance de abortamento, dificuldade de engravidar pela anovulação, ela
tbm tem o risco de desenvolver DMG
FISIOPATOLOGIA DMG
 Feto utiliza preferencialmente glicose e aminoácidos como fonte de energia, ele não vai utilizar lipídeos por
exemplo. Então todo o mecanismo metabólico da gestante vai favorecer a passagem da glicose pela placenta
para o feto utilizar esse tipo de energia

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Então como é que a gestante faz isso?

Na gestação teremos:

Produção de hormônios
contrainsulínicos: hPL, E, P, cortisol

Resistência periférica a insulina

Energia a partir de lipídios (jejum)

Passagem de glicose pela placenta

Pancreas aumenta a produção de

insulina

Normoglicemia

Pâncreas é incapaz de aumentar a

produção de insulina

Diabetes gestacional

Na gestação teremos a produção de hormônios contra insulínicos: Estrogênio, Progesterona, cortisol e o cara chefe
que é o lactogênio placentário (hpL), ele vai subindo ao longo da gestação e vai coincidir exatamente com o período
chamado diabetogenico (que é quando atige o ápice da resistência na hora que a gente tem o HPL mais alto). Então
qual a intensão? Nós vamos ter esses hormônios contrainsulinicos que irão bloquear uso periférico da insulina. Então a
gestante vai ter dificuldade de colocar essa glicose para dentro então ela vai ficar circulando, isso tudo produzido por
hormônios placentários . ai o que a gestante faz? Ela começa a utilizar energia a partir de lipídios, começa fazer quebra
de lipídios, ela faz uma hipoglicemia de jejum porque ela vai passando toda essa glicose para o bebezinho e tanta fazer
conversão de glicose em triglicerídeos e isso começa a favorecer a passagem de glicose pela placenta. como eu falei,
ela vai preferencialmente usar lipídio para deixar o bebe utilizar a glicose com maior facilidade. Beleza... o pâncreas vai
aumentar a produção de insulina para gestante compensar essa resistência da insulina periférica, e ai se ele aumenta
a produção de insulina, será uma normoglicemia. Mas agora, se esse pâncreas for incapaz de aumentar a produção de
insulina, essa paciente faz o famoso diabetes gestacional
E o que o diabetes na gravidez pode causar??
COMPLICAÇÕES
 Gestacionais:
o Abortamento-. Isto ocorre devido a alterações metabólicas maternas resultantes do descontrole da
sua glicemia, como a acidose metabólica fetal. Estão diretamente relacionados a níveis de
hemoglobina glicosilada ≥ 12% e glicemia pré-prandial > 120 mg/dl no primeiro trimestre

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o Morte fetal tardia- pode ocorrer em qualquer tipo de diabetes, seja na pré diabetes ou diabetes
gestacional. Está associado a um descontrole metabólico pelas gestantes e ai entende-se que o bebe
faz uma acidose metabólica e acaba falecendo e é uma morte súbita trágica.
o Polidrâmnio- isso pode ocorrer porque a mãe vai estar passando mta glicose para o bebe, sendo que
ele pode ter macrossomia, vai ficar gordinho e vai ter uma diurese osmótica, ou seja, vai começar a
urinar mais e fazer uma polidrâmnia
o Pré-eclâmpsia
 Fetais
o Anomalias congênitas- destacam-se os defeitos cardíacos, os de fechamento do tubo neural e a
síndrome de regressão caudal
o Macrossomia- bebe vai receber mta glicose da mãe, provocando crescimento e ganho de peso
excessivo. O feto macrossômico apresenta menor chance de nascer por parto vaginal. Neste caso, há
um aumento da incidência de distocia (principalmente de espáduas) e de partos operatórios (cesárea)
o Crescimento Intrauterino Restrito (CIUR)- normalmente são pacientes que apresentam vasculopatias
(por exemplo: nefropatia, hipertensão, etc)
o Sofrimento fetal
o Prematuridade
 Neonatais
o Síndrome da Angustia Respiratória- altos níveis de insulina fetal retardam e alteram o mecanismo
fisiológico de amadurecimento pulmonar, interferindo no metabolismo dos fosfolipídios, com redução
da produção de surfactante pulmonar, levando a essa síndrome
o Hipoglicemia neonatal- O nascimento do feto resulta na interrupção do aporte materno excessivo de
glicose após o clampeamento do cordão umbilical
o Hipocalcemia
o Hiperbilirrubina
o Policitemia- aumento das hemácias

DISTÓCIA DE ESPÁDUAS
 É definida como a dificuldade na liberação dos ombros fetais durante o parto vaginal de feto em apresentação
cefálica
 Pode ocorrer em qualquer gestação, mas nitidamente tem sua frequência aumentada com o aumento do peso
fetal, como na macrossomia fetal.
MANOBRAS REALIZADAS
1) Manobra de McRoberts- abdução e hiperflexão das coxas sobre o abdome materno

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2) Pressão suprapúbica/ Rubin 1- empurrar o púbis da paciente com o objetivo de comprimir o ombro fetal,
diminuindo o diâmetro biacromial

Fazendo essas duas manobras ao mesmo tempo, a gente resolve 90% dos casos!!! Lembrando que a gente sempre
precisa de um auxiliar para ajudar
3) Manobras rotacionais: woods/ Rubin II- coloca-se a mão no canal vaginal da paciente e irá fazer uma rotação.
Sendo que na manobra de woods, a gente coloca a mão na clavícula e tentar rodar para um lado (180º). Já na
de Rubin II, coloca-se a mão na escapula do bebe e tenta fazer a troca do ombro anterior para o ombro
posterior.

Manobra de Woods Manobra de Rubin II

4) Manobra de Jacquemier- introdução da mão do obstetra profundamente na vagina e retirada do braço fetal
posterior, diminuindo o diâmetro impactado.

5) Manobra de Gaskin- colocar a paciente em posição de 4 apoios porque assim teria um espaço maior para
fazer as manobras rotacionais

6) Manobra de Zavanelli- se propõe a reintrodução da cabeça fetal na vagina, seguindo inversamente os

movimentos fetais já realizados (rotação para OP, flexão e reintrodução da cabeça na vagina) e término do

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parto por cesariana de emergência. Trata-se de manobra de difícil realização e que pode se associar a lesões
graves maternas e/ou fetais.
DIAGNÓSTICO

DETALHES (MS)
 Se pré-natal começar entre 20-28 semanas: solicita TOTG 75 g entre 24-28 semanas
 Se pré-natal começar após 28 semanas: solicita TOTG 75 g imediatamente
 Se não houver disponibilidade técnica ou financeira: repete-se glicemia de jejum entre 24 e 28 semanas
EXAMES LABORATORIAIS
 Glicemia de jejum- usada no primeiro trimestre para fazer o diagnóstico de DM prévio ou DG
o Diagnóstico de DG: 92-125
o Diagnóstico de DM prévio: ≥ 126 mg/dl

 Hemoglobina glicada- não usada para diagnostico e nem para acompanhamento na DG

o Diagnóstico de DM prévio

 Teste oral de tolerância a glicose 50g

o Rastreamento de DG

 Teste oral de tolerância a glicose 75g e 100g

o Diagnóstico de DG

CONDUTA
1) Controle glicêmico pré- concepcional
o Reduz risco de abortamento e malformações

2) Controle glicêmico durante a gestação

o Dieta
o Atividade física
o Insulina- medicação de 1ª escolha
Sempre iniciamos o tratamento com dieta e atividade física!!

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DIETA
 Ganho de peso de acordo com IMC- nunca perder peso na gravidez!!!!
IMC (Kg/m²) Ganho de Peso (Kg)

<18,5 12,5-18

18,5- 24,9 11,5- 16

25-29,9 7- 11,5

> 30 5-9

Tentar fazer uma dieta restrita de carboidrato, mas não uma restrição total. Ela pode comer, mas só que em uma
quantidade menor, tentando compensar com a ingestão de proteínas!!
ATIVIDADE FÍSICA
 20-30 min/dia, maioria dos dias
 Caminhada, natação, yoga, pilates
 Evitar exercícios de alto impacto
Com dieta + atividade física, é possível conseguir deixar em até 60% das gestantes euglicemicas!!!
INSULINOTERAPIA
 Falha em manter a glicemia adequada com dieta e exercício, vai avaliar como ela está respondendo. Realiza-
se a glicemia capilar (hemoglobina glicada), normalmente em jejum, pré e pós almoço (após uma hora e/ou
duas horas) e pré e pós janta (após uma hora e/ou duas horas), mas normalmente o MS pede pra fazer 4
avaliações ao longo do dia
o Jejum: ≤ 95 mg/dl
o Após uma hora: ≤140 mg/dl
o Após duas horas: ≤120 mg/dl

Se a paciente tiver as glicemias mais de 30% desses valores aumentos, significa que a dieta e os
exercícios não estão dando conta. Logo, inicia-se o tratamento com insulina
 Dose inicial da insulina:
o NPH 0,5 U/kg
o 2/3 pela manhã e 1/3 a noite

HIPOGLICEMIANTES ORAIS
 Os hipoglicemiantes orais devem ser evitados durante a gestação

Por enquanto, para efeito de provas de residência, a insulina é a medicação de escolha e os hipoglicemiantes orais
não devem ser utilizados
3) Controle glicêmico no parto
o Pacientes tratadas apenas com dieta: não precisa antecipar o parto, pode aguardar até 39-40
semanas

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o Pacientes tratadas com insulina: antecipação do parto com 38-39 semanas e se tiver sofrimento fetal
ou outras complicações
o Via de parto obstétrico: Indução ou cesariana eletiva, se peso estimado à USG > 4-4,5 kg

4) Controle glicêmico pós-parto

o Se começou a usar insulina só durante a gravidez (DMG): SUSPENDER a insulina. Fazer
monitorização da glicemia nas primeiras 24h após o parto para pacientes com DMG e tratamento
farmacológico. Se normal, reavaliar entre 6 a 12 semanas pós-parto com novo TOTG 75 g
o Pacientes com DM2: retornar o uso do hipoglicemiante oral.
o Pacientes com DM1: retornar para a dose utilizada antes de engravidar ou metade da dose utilizada ao
final da gestação no primeiro dia após o parto.
o Pacientes com DM diagnosticado na gestação: individualizar tratamento farmacológico de acordo com
a avaliação glicêmica pós-parto