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    05 Auto Declaracao Pscador

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    Eder Maciel
    Este documento é uma autodeclaração de uma pescadora brasileira fornecendo detalhes sobre sua atividade como pescadora, incluindo períodos de trabalho, local de trabalho, tipo de pesca realizada, se trabalhou sozinha ou em grupo, e se recebeu outra renda além da pesca.

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    Este documento é uma autodeclaração de uma pescadora brasileira fornecendo detalhes sobre sua atividade como pescadora, incluindo períodos de trabalho, local de trabalho, tipo de pesca realizada, se trabalhou sozinha ou em grupo, e se recebeu outra renda além da pesca.

    Descrição original:

    asasasasasasas

    Título original

    05 AUTO DECLARACAO PSCADOR

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    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    ANEXO IX
    INSTRUÇÃO NORMATIVA PRES/INSS Nº 128, DE 28 MARÇO DE 2022

    AUTODECLARAÇÃO DO SEGURADO ESPECIAL – PESCADOR

    (TODAS AS INFORMAÇÕES SERÃO CHECADAS NOS SISTEMAS OFICIAIS)

    1. Dados do Segurado:

    NOME: MARIA DOS REMEDIOS SANTANA DA COSTA SILVA APELIDO:


    DATA DE NASCIMENTO: 20/02/1969 LOCAL DE NASCIMENTO: LAGO DA PEDRA - MA
    ENDEREÇO RESIDENCIAL ZONA RURAL, 00, ZONA RURAL
    MUNICÍPIO: PACO DO LUMIAR UF: MA CPF: 71546332391

    RG: 0370621820096 LOCAL DE EXPEDIÇÃO / DATA: SSP MA 04/01/2024


    *RGP: MATRÍCULA CEI/CAEPF:

    2. Período(s) de atividade pesca (dia/mês/ano):


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a LOCAL ONDE EXERCE A
    SITUAÇÃO
    xx/xx/xxxx) ATIVIDADE*
    06/01/2007 A 20/01/2024 Porto de Mocajutuba (X) Individualmente
    ( ) Regime de economia
    familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia
    familiar
    ( ) Individualmente
    ( ) Regime de economia
    familiar
    *Mar/ Rio/ Estuário/ Lagoa/ Açude/ Represa

    No caso de exercício de atividade em regime de economia familiar, informe sua


    condição no grupo:

    ( ) Titular
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL
    /

    ( ) Componente

    Grupo Familiar, se exerceu ou exerce a atividade em regime de economia familiar,


    informe os componentes do grupo familiar:

    NOME: DN:
    CPF (NÚMERO):
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME: DN:
    CPF (NÚMERO):
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME: DN:
    CPF (NÚMERO):
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    NOME: DN:
    CPF (NÚMERO):
    ESTADO CIVIL: PARENTESCO:

    3. Informe a condição de pescador em relação à embarcação onde exerce/exerceu a


    atividade:
    PERÍODO (xx/xx/xxxx a CONDIÇÃO EM RELAÇÃO A ARQUEAÇÃO BRUTA DA
    xx/xx/xxxx) EMBARCAÇÃO* EMBARCAÇÃO (AB)
    06/01/2007 A 20/01/2024 SEM EMBARCACAO
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    *Arrendatário/ Comodatário/ Meeiro/ Parceiro/ Proprietário/ Pescador Artesanal ou


    mariscador sem embarcação

    Se o segurado for proprietário e houve arrendamento da embarcação, informar:


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)

    Qual o nome e CPF do(s) titular(es) da embarcação:


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a
    NOME CPF
    xx/xx/xxxx)

    Informe a atividade pesqueira (pescador de tambaqui, pescador de ostra etc.):


    ATIVIDADE SUBSISTÊNCIA/VENDA
    PEIXES, CAMARAO,SARBAMBI E OSTRAS SUBSISTÊNCIA

    Informe se houve recolhimento de Imposto Sobre Produtos Industrializados - IPI sobre a


    venda da produção: SIM ( ) NÃO ( X )
    PERÍODO (xx/xx/xxxx a xx/xx/xxxx)
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    Possui empregado(s) ou prestador(es) de serviço: SIM( ) NÃO ( X ) Especificar.


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a
    NOME CPF, se possuir
    xx/xx/xxxx)

    4. Informe se exerce ou exerceu outra atividade e/ou recebe/recebeu outra renda:


    PERÍODO (xx/xx/xxxx a
    ATIVIDADE* LOCAL
    xx/xx/xxxx)

    * Pedreiro, carpinteiro, pintor, servidor público, entre outros.

    Informe se recebe/recebeu outra renda nas seguintes atividades: atividade turística,


    artística, artesanal, dirigente sindical ou de cooperativa, mandato de vereador:
    SIM( ) NÃO ( X )

    PERÍODO (xx/xx/xxxx a OUTRAS


    ATIVIDADE RENDA (R$)
    xx/xx/xxxx) INFORMAÇÕES*
    INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

    * Para atividade artesanal, informar a origem da matéria prima.


    Para mandato de vereador, informar o Município.
    Para exploração de atividade turística na propriedade, indicar os dias de hospedagem por
    exercício.

    Informe se participa de cooperativa: SIM ( ) NÃO (X )


    INFORMAR SE É AGROPECUÁRIA
    ENTIDADE CNPJ
    OU DE CRÉDITO RURAL

    Declaro sob as penas previstas na legislação, que as informações prestadas nesta declaração
    são verdadeiras, estando ciente das penalidades do Art. 299 do Código Penal Brasileiro.

    Local: PACO DO LUMIAR -MA Data: 02/02/2024

    Assinatura do segurado/requerente

    POLEGAR DIREITO

    Art. 299 do Código Penal: Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele
    devia constar ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser
    escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
    juridicamente relevante.

    Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a


    três anos, e multa, se o documento é particular.

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