Ficha EPI para Impressão

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CAJAI

CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - E.P.I. Estruturas Metálicas e


Serralheria em Geral

Data de admissão: Data de demissão:


Nome:
Matrícula: Função:

Data Data
Descrição do EPI CA Assinatura
entrega devolução

Declaro, para os devidos fins, que recebi os E.P.I.s acima descritos e me comprometo:
 Usá-los apenas para a finalidade a que se destinam;
 Responsabilizar-me por sua guarda e conservação;
 Comunicar ao empregador qualquer modificação que os tornem impróprios para o uso;
 Responsabilizar-me pela danificação do E.P.I. devido ao uso inadequado ou fora das atividades a que se destina, bem
como pelo seu extravio.
Declaro ainda estar ciente de que o uso é obrigatório, sob pena de ser punido conforme Lei n° 6.514, de 22/12/77, artigo
158.

Local:_________________________Data:_______ de ___________________________de20____

_____________________________________________

Assinatura do Funcionário

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