COLGIO AMERICANO DE MEDICINA ESPORTIVA Posicionamento Oficial Exerccio e Atividade Fsica para pessoas idosas RESUMO No ano 2030,

, o nmero de indivduos acima de 65 anos pode alcanar 70 milhes somente nos Estados Unidos; o segmento populacional que mais cresce o de pessoas com 85 anos e mais. Como mais indivduos vivem mais, necessrio determinar a amplitude e os mecanismos em que o exerccio e a atividade fsica podem melhorar a sade, capacidade funcional, qualidade de vida e independncia nesta populao. O envelhecimento um processo complexo que envolve muitas variveis (por exemplo, gentica, estilo de vida, doenas crnicas) que interagem entre si e influenciam significativamente o modo em que alcanamos determinada idade. A participao em atividade fsica regular (exerccios aerbicos e de fora) fornecem um nmero de respostas favorveis que contribuem para o envelhecimento saudvel. Muito tem sido aprendido recentemente em relao adaptabilidade dos vrios sistemas biolgicos, assim como os meios em que o exerccio regular pode influenci-los. A participao em um programa de exerccio regular uma modalidade de interveno efetiva para reduzir/prevenir um nmero de declnios funcionais associados ao envelhecimento. Adicionalmente, a treinabilidade dos indivduos idosos (incluindo octo- e nonagenarianos) evidenciada pela habilidade de se adaptarem e responderem a ambos tipos de treinamento, endurance e fora. O treinamento de endurance pode ajudar a manter e melhorar vrios aspectos da funo cardiovascular (VO2mx, dbito cardaco e diferena arterio-venosa de O2) bem como incrementar a performance submxima. Muito importante, as redues nos fatores de risco associados com os estados de doena (doena cardaca, diabetes, etc.) melhoram o estado de sade e contribuem para o incremento na expectativa de vida. O treinamento de fora ajuda a compensar a reduo na massa e fora muscular tipicamente associada com o envelhecimento normal. Benefcios adicionais do exerccio regular incluem melhora da sade ssea, portanto, reduo no risco de osteoporose; melhora da estabilidade postural, reduzindo assim o risco de quedas, leses e fraturas associadas; e incremento da flexibilidade e amplitude de movimento. Enquanto, somente algumas evidncias sugerem que o envolvimento em exerccios regulares pode tambm fornecer muitos benefcios psicolgicos relacionados a preservao da funo cognitiva, alvio dos sintomas de depresso e comportamento, e uma melhora no conceito de controle pessoal e auto-eficcia. importante observar que no necessariamente a participao em atividades fsicas pode demonstrar incrementos nos marcadores fisiolgicos tradicionais de performance e aptido fsica (por exemplo, VO2mx, capacidade oxidativa mitocondrial, composio corporal) em pessoas idosas, mas melhora a sade (reduo nos fatores de risco de doenas) e capacidade funcional. Portanto, os benefcios associados atividade fsica e o exerccio regular contribuem para um estilo de vida independente e mais saudvel, melhorando muito a capacidade funcional e a qualidade de vida nesta populao. INTRODUO O envelhecimento um processo complexo que envolve muitas variveis (por exemplo, gentica, estilo de vida, doenas crnicas) que interagem entre si e influenciam significativamente o modo em que alcanamos determinada idade. A participao em atividade fsica regular (exerccios aerbicos e de fora) fornecem vrias respostas favorveis que contribuem para o envelhecimento saudvel. Muitas tm sido descobertas

recentemente de acordo adaptabilidade dos vrios sistemas biolgicos, assim como os meios em que o exerccio regular pode influenci-los. Embora no seja possvel incluir todas as influncias referentes ao exerccio e atividade fsica sobre o envelhecimento, este posicionamento abrange as cinco maiores reas de importncia. Estes tpicos incluem: (I) respostas cardiovasculares ao exerccio agudo e crnico; (II) treinamento de fora, massa muscular e implicaes na densidade ssea; (III) estabilidade postural, flexibilidade e preveno de quedas; (IV) o papel do exerccio sobre a funo psicolgica; e (V) o exerccio para a pessoa muito idosa e frgil. projetado que no ano 2030, o nmero de indivduos acima de 65 anos pode alcanar 70 milhes somente nos Estados Unidos; o segmento populacional que mais cresce o de pessoas com 85 anos e mais. Como mais indivduos vivem mais, isto certo para determinar a amplitude e os mecanismos em que o exerccio e a atividade fsica podem melhorar a sade, capacidade funcional, qualidade de vida e independncia nesta populao. FUNO CARDIOVASCULAR Respostas cardiovasculares ao exerccio em pessoas idosas saudveis. O consumo mximo de oxignio (VO2mx) um ndice da funo cardiovascular mxima que decresce 5 a 15% por dcada aps a idade de 25 anos (89). A reduo na diferena arterio-venosa mxima de O2 e no dbito cardaco mximo contribuem para uma reduo no VO2mx associado com a idade (66, 170, 191, 225). A frequncia cardaca mxima decresce 6 a 10bpm por dcada e responsvel por muito do decrscimo associado a idade no dbito cardaco mximo (66, 170, 180, 225). A maioria, mas no todas, evidncias tambm indicam que pessoas idosas tm menor volume sistlico durante exerccio mximo (170, 225). Isto claro, todavia, pessoas idosas contam com o mecanismo de Frank-Starling para aumentar a superfcie afim de incrementar o volume sistlico durante o exerccio mximo, como evidenciado pelo incremento no volume diastlico final (66, 191). Em contraste, o plasma, as clulas vermelhas e o volume sanguneo total so menores nas pessoas idosas (41). Pessoas idosas apresentam reduzido enchimento diastlico inicial em repouso e durante exerccio comparado com o adulto jovem, talvez devido a condescendncia ventricular esquerda reduzida (120, 153). Como resultado, a pessoa idosa tem um enchimento diastlico atrial atrasado em uma maior amplitude que o adulto jovem em repouso e durante o exerccio. O volume sistlico final no exerccio mximo tambm usualmente maior na pessoa idosa, resultando em uma frao de ejeo reduzida (66, 191, 225). Adicionalmente, a contratilidade ventricular esquerda parece ser diminuda no indivduo idoso durante exerccio mximo comparado ao adulto jovem (66). A presso sangunea e a resistncia vascular sistmica so tambm maiores durante exerccio mximo no indivduo idoso que no adulto jovem (66). A mulher e o homem idosos geralmente exibem qualitativamente respostas cardiovasculares similares no exerccio mximo. Embora a mulher tenha menor presso sistlica e cardaca, volume diastlico final e ndice de volume sistlico, e maior resistncia vascular sistmica durante exerccio mximo (66, 191). As respostas do sistema cardiovascular em indivduos idosos no exerccio submximo so qualitativamente e, em muitos casos, quantitativamente similares queles de adultos jovens. A frequncia cardaca na mesma sobrecarga relativa (mesma porcentagem do VO2mx) menor em pessoas idosas que em jovens (66, 170, 191). Ou seja, as respostas da frequncia cardaca no indivduo jovem e idoso so similares na mesma sobrecarga de trabalho absoluta (na mesma velocidade de caminhada ou resistncia em um ergmetro estacionrio). O dbito cardaco na mesma sobrecarga relativa de trabalho menor no indivduo idoso (66, 170). Tambm na mesma sobrecarga absoluta de trabalho o dbito

cardaco um pouco menor no idoso, enquanto a diferena arterio-venosa de O2 tende a ser um pouco maior (170, 225). Pessoas idosas tambm apresentam menor volume sistlico que jovens nas mesmas intensidades relativa e absoluta de exerccio (170, 225). A presso sangunea geralmente maior em ambas intensidades relativa e absoluta de trabalho em idosos que em jovens (170, 225). Alm disso, estes incrementos na presso sangunea com a idade so mais dramticos na mulher (170). Adicionalmente, enquanto a resistncia perifrica total reduz progressivamente no exerccio mais intenso em jovens e idosos, a resistncia perifrica total geralmente maior na pessoa idosa comparada a jovem na mesma sobrecarga relativa e absoluta de trabalho, especialmente na mulher idosa (170). Treinamento de endurance e o sistema cardiovascular em idosos saudveis. Embora registros anteriores indicassem diferente, agora est claro que indivduos idosos demonstram o mesmo incremento de 10 a 30% no VO2mx com o treinamento de endurance que o adulto jovem (82, 83, 109, 202). Da mesma forma que o adulto jovem, a magnitude de incremento no VO2mx em pessoas idosas tambm uma funo da intensidade de treinamento, o treinamento com intensidade leve demonstra pouca ou nenhuma alterao (83, 202, 205). O incremento no VO2mx induzido pelo treinamento foi originalmente atribudo apenas o aumento da diferena arterio-venosa de O2 (202). Contudo, enquanto isto possa ocorrer na mulher idosa (ver anteriormente), agora est claro que o homem idoso apresenta adaptaes cardiovasculares centrais que contribuem para o aumento no VO2mx como resposta ao treinamento (51, 69, 198, 204, 216, 225). Recentes estudos transversais e longitudinais de interveno indicam que o homem idoso treinado favorecido pelo mecanismo de Frank-Starling na forma de um incremento no volume diastlico final ventricular esquerdo para aumentar seu volume de ejeo, dbito cardaco mximo e VO2mx com o treinamento (51, 69, 198, 204, 216, 225). Como no adulto jovem, o plasma e o volume sanguneo total aumentado podem contribuir para o incremento induzido pelo treinamento no volume diastlico mximo final, volume sistlico, dbito cardaco e no VO2mx em homems idosos (31). Vrios estudos tambm registram melhoras nas caractersticas de enchimento diastlico em repouso e durante o exerccio em homens idosos com o treinamento (69, 120, 215). Estas melhoras ocorrem devido aos efeitos do envelhecimento, como existe um apoio maior no enchimento diastlico inicial que oposto ao enchimento associado com a contrao atrial tardia na distole. Adicionalmente alguns estudos indicam que o estado inotrpico ventricular esquerdo melhorado no homem com o treinamento, que pode tambm contribuir para seu maior volume sistlico mximo (51, 198, 225). Alm disso, tambm registrado que a rigidez arterial menor no indivduo idoso treinado em endurance ou mais apto (239), possivelmente diminuindo a ps-carga e ajudando a incrementar seu volume sistlico mximo. Ao contrrio, enquanto a mulher idosa apresenta o mesmo incremento no VO2mx que o homem com o treinamento, este aumento parece ser somente o resultado de uma maior diferena arterio-venosa de O2, assim como no tem sido verificado que ela possa obter com o treinamento, incremento na massa muscular esquerda, dbito cardaco, volume sistlico ou no volume diastlico final durante exerccio mximo (215, 216, 217). Alm disso, as caractersticas de enchimento diastlico ventricular esquerdo no melhoram com o treinamento na mulher idosa (215). Embora, algumas evidncias indiquem que o treinamento intenso e prolongado pode solicitar as mesmas adaptaes cardiovasculares centrais em mulheres idosas que so evidentes em homens idosos (145). Algumas evidncias indicam que a manuteno de elevados nveis de treinamento resultam em uma reduzida taxa de diminuio do VO2mx com a idade em indivduos idosos

(105, 193, 215). Estes estudos geralmente registram uma menor taxa de decrscimo expresso como a porcentagem dos valores iniciais do VO2mx que pode ser um artefato dos atletas com maior VO2mx inicialmente. Isto quer dizer que a taxa de declnio do VO2mx para o atleta treinado em endurance aos 70 anos parece ser similar a do adulto sedentrio, provavelmente como resultado da sua inabilidade para manter o mesmo estmulo de treinamento como aquele quando era jovem (180).

Efeito do treinamento de endurance sobre os fatores de risco de doenas cardiovasculares em indivduos idosos saudveis. Devido as doenas cardiovasculares serem a maior causa de morte em homens e mulheres idosas, o efeito do treinamento de endurance sobre os fatores de risco para doenas cardiovasculares de fundamental importncia. Estudos transversais e de interveno em indivduos idosos consistentemente indicam que o treinamento de endurance associado com menores nveis no jejum e insulina plasmtica estimulada pela glicose, assim como uma melhora da tolerncia a glicose (se inicialmente reduzida) e sensibilidade a insulina (91, 107, 201, 203, 223, 236). Pessoas idosas no obtm as mesmas melhoras nos nveis de insulina e sensibilidade a insulina aps o exerccio agudo como o adulto jovem (38, 194). Embora, isto possa ser devido a sua reduzida capacidade de exerccio, resultando num menor dispndio calrico durante o exerccio agudo, como vrios dias consecutivos deste mesmo exerccio melhoram os nveis e a sensibilidade da insulina em indivduos idosos (38, 194). As melhoras no metabolismo da insulina e da glicose so evidentes nas pessoas idosas antes mesmo de ocorrerem alteraes no peso ou na composio corporal. O treinamento de endurance parece reduzir a presso arterial da mesma maneira no idoso hipertenso como no adulto jovem hipertenso (79, 80), embora nenhum estudo tenha verificado diretamente esta questo. Um estudo realizado com idosos hipertensos registrou que o treinamento a 50% do VO2mx promove diminuio na presso arterial igual ou maior que o treinamento a 70% (83). Em um segundo estudo com idosos hipertensos, o treinamento a 40-50% do VO2mx reduziu a presso arterial, contudo em subsequente treinamento a 50-60% do VO2mx a presso arterial reduziu pouco (205). Portanto, parece que o treinamento de intensidade leve a moderada efetivo para reduzir a presso arterial em indivduos idosos hipertensos. Os poucos dados disponveis geralmente suportam a concluso que indivduos idosos melhoram o perfil das lipoprotenas lpidicas plasmticas com o treinamento. Entretanto, estas alteraes so secundrias as redues induzidas pelo treinamento nos estoques de gordura corporal (106, 200, 203, 223). As melhoras so geralmente similares aquelas verificadas no adulto jovem e incluem incremento nos nveis de colesterol plasmtico de HDL e HDL-2 e decrscimo nos nveis plasmticos de triglicerdeos e na relao colesterol:HDL (106, 200, 203, 223). A composio corporal tambm melhora com o treinamento de endurance de modo similar no indivduo idoso e no adulto jovem. A alterao mais consistente uma reduo de 1 a 4% na porcentagem de gordura corporal total com o exerccio em sujeitos idosos, mesmo se o peso corporal mantido (82, 83, 202). Alm disso, um estudo registrou que a gordura intra-abdominal decresceu 25% no homem idoso que perdeu apenas 2,5kg de peso corporal com o exerccio (199). Esta descoberta especialmente importante para o homem idoso pelo fato da gordura intra-abdominal ser o depsito de gordura corporal que mais incrementa com o avano da idade e estar associada com outros fatores de risco para doenas cardiovasculares. Impacto das doenas associadas a idade sobre as respostas cardiovasculares ao exerccio. Vrias doenas cardiovasculares so muito mais prevalentes em pessoas idosas. Com isso, um nmero de outras co-morbidades que incrementam com a idade, incluindo diabetes e obesidade, podem tambm marcadamente afetar a resposta cardiovascular de um adulto ao exerccio. Agora est claro que muitas das demonstraes anteriores das diferenas na funo cardiovascular na situao de repouso e durante o exerccio entre o indivduo idoso e o adulto jovem foram provavelmente o resultado da maior prevalncia de doenas cardiovasculares nos sujeitos idosos (24, 181). Pessoas idosas com doenas

cardiovasculares tm redues adicionais no VO2mx e no dbito cardaco mximo quando comparado com seus congneres saudveis. Como resultado, a pessoa idosa com doena cardiovascular geralmente apresenta resposta maior da frequncia cardaca e da presso arterial na mesma intensidade absoluta de exerccio que seus congneres saudveis, enquanto seu volume sistlico usualmente menor e sua diferena arterio-venosa maior. No exerccio mximo, indivduos com doenas cardiovasculares tambm tm contratilidade ventricular esquerda deprimida, como indicado pelas suas menores fraes de ejeo. Treinamento de endurance e o sistema cardiovascular em indivduos idosos com doenas cardiovasculares. Pacientes idosos com doenas cardiovasculares parecem obter as mesmas adaptaes cardiovasculares benficas com o treinamento que pacientes jovens (1-4, 117, 243). Estas alteraes incluem diminuio da frequncia cardaca em repouso e durante exerccio submximo e diminuio em outras respostas fisiolgicas durante exerccio submximo na mesma intensidade absoluta de exerccio. Como no paciente jovem com doena cardiovascular, todas estas alteraes aumentam a angina e o limiar de depresso do segmento S-T a uma maior intensidade absoluta de exerccio. No conhecido se o estmulo da alta intensidade do exerccio que resulta em adaptaes cardiovasculares no paciente jovem com doena cardiovascular (50, 81) tem o mesmo efeito no paciente idoso. Contudo, tal informao pode ter pouco impacto clnico j que poucos pacientes podem preferir ou serem prudentes para empreenderem-se a tal programa. Os poucos dados disponveis indicam que o paciente idoso com doena cardiovascular independente do sexo, responde ao treinamento com adaptaes cardiovasculares similares (3). Pacientes idosos com doenas cardiovasculares tambm demonstram melhorar vrios fatores de risco para as respectivas doenas com o treinamento, incluindo reduo no peso corporal, gordura corporal e nveis de colesterol LDL plasmtico e triglicerdeos e incremento nos nveis de colesterol HDL plasmtico (4, 117, 243). Contra-indicaes aos testes de exerccio e ao treinamento. As contra-indicaes ao teste de exerccio e ao treinamento para indivduos idosos so as mesmas para adultos jovens (6). As maiores contra-indicaes absolutas que impossibilitam o teste de exerccio so recentes alteraes no eletrocardiograma ou infarto do miocrdio, angina instvel, arritmia descontrolada, bloqueio cardaco de terceiro grau e insuficincia cardaca congestiva aguda (6). As maiores contra-indicaes relativas para o teste de exerccio incluem presso arterial elevada, cardiomiopatias, doena cardaca valvular, ectpico ventricular complexo e doenas metablicas descontroladas. Isto de fundamental importncia para lembrar que a doena cardiovascular sintomtica e assintomtica e as contra-indicaes relativas e absolutas que impedem o teste de exerccio so muito mais prevalentes em pessoas idosas. Assim, existe um incremento na prevalncia de co-morbidades em indivduos idosos que afetam a funo cardiovascular, incluindo diabetes, hipertenso, obesidade e disfuno ventricular esquerda. Portanto, a utilizao do manual geral de testes do American College of Sports Medicine sobre a necessidade para os testes de exerccio e para a superviso mdica de tais testes indispensvel (6). Recomendaes. Caminhada, corrida, natao e pedalar na bicicleta so formas de exerccios aerbicos rtmicos que utilizam os grandes grupamentos musculares e que so parte integral do incio dos anos de vida de muitos adultos. A maximizao da qualidade e da quantidade de vida nos adultos idosos mais completa pela insero destas atividades como um estilo de vida. A iniciao a um programa de atividade fsica regular demonstra

numerosas alteraes no sistema cardiovascular e em certos fatores de risco para doenas cardiovasculares que ocorrem devido as deterioraes normalmente evidentes com o envelhecimento. Enquanto o recente manual do CDC/ACSM recomenda um estilo de vida com atividades de intensidade leve a moderada para otimizar a sade (174), estas mesmas intensidades podem ser necessrias para promover adaptaes no sistema cardiovascular e nos fatores de risco para doenas cardiovasculares. A nica resposta cardiovascular benfica consistente ao exerccio de intensidade leve a moderada em indivduos idosos a reduo na presso arterial em idosos hipertensos. Contudo, o incio e a manuteno de um programa de atividade fsica de intensidade leve a moderada durante um longo perodo em pessoas idosas pode diminuir a taxa de deteriorao associada a idade em numerosas funes fisiolgicas, mesmo se elas no resultarem em incrementos absolutos nestas medidas, o que a longo prazo, pode beneficiar tanto a quantidade quanto a qualidade de vida. TREINAMENTO DE FORA O decrscimo da massa muscular (sarcopenia) com a idade em humanos est bem documentada. A excreo urinria de creatinina reflete o contedo de creatina muscular e a massa muscular total que decresce aproximadamente 50% entre as idades de 20 e 90 anos (238). A tomografia computadorizada do msculo demonstra que aps os 30 anos de idade ocorre uma reduo na rea de seco transversa da coxa, diminuio da densidade muscular e aumento na gordura intramuscular. Estas alteraes so mais pronunciadas nas mulheres (96). A atrofia muscular pode ser resultado de uma reduo gradual e seletiva das fibras musculares. O nmero de fibras musculares na seco mdia do vasto lateral de amostras autopsiadas significativamente menor no homem idoso (70-73 anos) comparado ao homem jovem na faixa etria de 19 a 37 anos de idade (121). O declnio mais pronunciado nas fibras musculares do tipo II, que reduz de uma mdia de 60% no homem sedentrio jovem para menos de 30% aps os 80 anos de idade (113) e est diretamente relacionada ao decrscimo na fora associado a idade. A reduo na fora muscular um componente importante do envelhecimento normal. Os valores do Framingham Study (100) indicam que 40% da populao feminina na idade de 55 a 64 anos, 45% entre 65 e 74 anos e 65% na faixa etria de 75 a 84 anos foram inbeis para levantar 4,5kg. Adicionalmente, de modo similar altas porcentagens de mulheres nesta populao registraram que foram incapazes para desempenhar algumas tarefas domsticas normais. Tem sido registrado que a fora isomtrica e dinmica do quadrceps aumenta at os 30 anos de idade e decresce aps os 50 anos (116). Uma diminuio aproximada de 30% na fora entre os 50 e 70 anos de idade geralmente encontrada. Muito da reduo na fora devido a atrofia seletiva das fibras musculares do tipo II. Parece que o decrscimo na fora muscular mais dramtico aps os 70 anos. A fora de extenso do joelho em um grupo de homens e mulheres saudveis de 80 anos estudados no Copenhagen City Heart Study (40) foi 30% menor que numa populao previamente estudada de homens e mulheres aos 70 anos. Ento, valores transversais bem como longitudinais indicam que a fora muscular declina aproximadamente 15% por dcada na 6 e 7 dcada e aproximadamente 30% posteriormente (40, 84, 114, 161). Enquanto existe alguma indicao que a funo neuromuscular declina com o avano da idade, indiscutivelmente a reduo na fora resulta de um decrscimo na massa muscular associado a idade. Fora e capacidade funcional. O declnio da fora muscular relacionado ao envelhecimento produz conseqncias significativas sobre a capacidade funcional. Uma correlao

significante entre a fora muscular e a velocidade de caminhada preferida tem sido registrada para ambos os sexos (12). Uma forte relao entre fora de quadrceps e velocidade habitual de caminhada em homens e mulheres frgeis institucionalizados na idade de 86 anos suporta este conceito (63). Em mulheres idosas frgeis, a potncia da perna foi altamente correlacionada com a velocidade de caminhada, sendo responsvel por mais de 86% na variao da velocidade de caminhada (13). A potncia de perna, que representa uma medida mais dinmica da funo muscular, pode ser um preditor til da capacidade funcional em indivduos muito idosos. Isto sugere que com o avano da idade e baixos nveis de atividade observados em pacientes institucionalizados, a fora muscular um componente crtico da habilidade de caminhada. Necessidades proticas e envelhecimento. A ingesto inadequada de protena diettica pode ser uma causa importante da sarcopenia. A resposta compensatria a um decrscimo de longo perodo na ingesto de protena uma reduo na massa corporal magra. Utilizando a frmula de balano nitrogenado (OMS-1985) atualmente aceita (242) sobre os valores de quatro prvios estudos, o rendimento mdio pesado combinado a um requerimento protico total estimado de 0,91 + 0,043g.kg-1.d-1. A atual RDA nos Estados Unidos de 0,8g.kg-1.d-1 baseada em dados coletados, na maior parte, em sujeitos jovens. Recentes valores (29) sugerem que a ingesto correta de protenas para indivduos idosos 1,25g.kg-1.d-1. Na base dos resultados atuais e recalculados do equilbrio nitrogenado de curto perodo, uma ingesto protica segura recomendada para a mulher e o homem idoso pode ser um conjunto de protena de alto valor biolgico a 1,0-1,25g.kg-1.d-1. Um estudo descobriu que aproximadamente 50% de 946 homens e mulheres saudveis no institucionalizados com idade inferior a 60 anos vivendo em Boston, rea de Massachusetts consumiam menos que esta quantidade de protena, e 25% de mulheres e homens idosos neste mesmo questionrio consumiam menos que 0,81g e menos que 0,86g.kg-1.d-1, respectivamente. Uma grande porcentagem de pessoas idosas institucionalizadas consumindo sua protena diettica habitual (0,678g.kg-1.d-1 de protena mista) tem demonstrado ter um equilbrio nitrogenado negativo (26). Metabolismo energtico. O dispndio energtico dirio declina progressivamente durante a vida adulta (146). Em indivduos sedentrios, o principal determinante de gasto energtico a massa livre de gordura (185) que declina aproximadamente 15% entre a terceira e oitava dcada de vida, contribuindo para uma menor taxa metablica basal em pessoas idosas (37). A excreo de creatinina 24h (como ndice de massa muscular) rigorosamente relacionada a taxa metablica basal em todas as idades (238). A anlise nutricional daqueles com idade superior a 65 anos demonstram uma ingesto energtica muito baixa para homens (1400kcal/dia e 23kcal/kg/dia). Estes valores indicam que a preservao da massa muscular e a preveno da sarcopenia pode ajudar a prevenir o decrscimo na taxa metablica. Vrios pesquisadores tm demonstrado incremento no peso corporal com o avano da idade aps os 60 anos e um incremento associado a idade no contedo relativo de gordura corporal tem sido demonstrado por muitos investigadores. Dentre os fatores que levam a um aumento da adiposidade corporal o principal o declnio na taxa metablica e o nvel de atividade unido com uma ingesto energtica que no iguala a reduo nas necessidades calricas (190). Em virtude deste papel no metabolismo energtico, as alteraes msculoesquelticas relacionadas a idade podem contribuir para tais alteraes como a reduo na massa ssea (17, 209, 214), sensibilidade a insulina (110) e capacidade aerbica (67). Por estas razes, estratgias para a preservao da massa muscular com o avano da idade, assim como para o seu incremento e tambm da fora muscular em idosos previamente

sedentrios, pode ser uma forma importante para aumentar a independncia funcional e reduzir a prevalncia de muitas doenas crnicas associadas a idade. Treinamento de fora. O condicionamento de fora geralmente definido como o treinamento em que a resistncia contra a qual um msculo gera fora progressivamente aumentada durante o tempo. Tem sido demonstrado que a fora muscular incrementa em resposta ao treinamento entre 60 e 100% de 1-RM (129). O condicionamento de fora resulta em um incremento no tamanho muscular, e este incremento no tamanho o efeito do aumento do contedo de protena contrtil. evidente que quando a intensidade do exerccio baixa, somente modestos incrementos na fora so alcanados por sujeitos idosos (8, 115). Vrios estudos tem demonstrado que dado um estmulo adequado de treinamento, pessoas idosas demonstram ganhos de fora similares ou superiores queles de indivduos jovens como resultado do treinamento de resistncia. Podem ser conquistados incrementos de duas a trs vezes mais na fora muscular em um perodo de tempo relativamente curto (3 a 4 meses) nas fibras recrutadas durante o treinamento nesta populao (71, 72). O treinamento de fora intenso tem profundos efeitos anablicos em pessoas idosas. O treinamento de fora progressivo melhora o equilbrio nitrogenado, que melhora muito a reteno de nitrognio em qualquer ingesto de protena, e para aqueles com ingesto marginal de protena, isto pode significar a diferena entre a reduo continuada ou a reteno dos estoques de protena corporal (primariamente muscular). Uma alterao na ingesto alimentar total, ou talvez, em nutrientes selecionados, em sujeitos iniciando um programa de treinamento de fora pode afetar a hipertrofia muscular (150). O treinamento de fora pode ser um importante coadjuvante para as intervenes de reduo de peso no idoso. Incremento significante na taxa metablica basal com o treinamento de fora tem sido associado a um significante incremento na ingesto energtica necessria para manter o peso corporal em pessoas idosas (29). O aumento do dispndio energtico inclui incremento na taxa metablica de repouso e o custo energtico do exerccio de resistncia. Por este motivo, o treinamento de fora um meio efetivo para aumentar os requerimentos energticos, diminuir a massa de gordura corporal e manter a massa de tecido metabolicamente ativa em indivduos idosos saudveis. Com este efeito sobre o metabolismo energtico, o treinamento de resistncia tambm melhora a ao da insulina em pessoas idosas (152). O exerccio aerbico desempenhado regularmente tem efeito positivo sobre a sade ssea em mulheres saudveis ps-menopausa (77, 163). Os efeitos de um programa de treinamento de fora intenso sobre a densidade ssea em indivduos idosos pode compensar o declnio tpico relacionado com a idade na sade ssea pela manuteno ou incremento na densidade mineral ssea ou no contedo mineral corporal total (164). Contudo, associado a este efeito no osso, o treinamento de fora tambm aumenta a massa e a fora muscular, equilbrio dinmico e os nveis totais de atividade fsica. Todos estes benefcios podem resultar na diminuio do risco de fraturas sseas. Ao contrrio, as terapias farmacolgicas e nutricionais tradicionais para o tratamento da osteoporose tm a capacidade de manter ou reduzir a diminuio ssea, mas no a habilidade para melhorar o equilbrio, fora e massa muscular ou atividade fsica. Recomendaes. Em sntese, evidente que a capacidade para se adaptar ao incremento nos nveis de atividade fsica preservada em populaes idosas. O exerccio desempenhado regularmente produz um nmero notvel de alteraes positivas na mulher e no homem idoso. Devido a sarcopenia e a fragilidade muscular ser quase uma caracterstica

universal do avano da idade, estratgias para preservar ou aumentar a massa muscular em indivduos idosos deve ser implementada. Com o incremento da fora muscular, nveis aumentados de atividade espontnea tm sido observados em ambos, mulheres e homens frgeis e muitos idosos saudveis e independentes. O treinamento de fora, por estes efeitos positivos sobre a ao da insulina, densidade ssea, metabolismo energtico e estado funcional, tambm uma forma importante para aumentar os nveis de atividade fsica no idoso. ESTABILIDADE POSTURAL E FLEXIBILIDADE: O PAPEL DO EXERCCIO Estabilidade Postural O interesse no papel do exerccio como uma modalidade teraputica para melhorar a estabilidade postural e a flexibilidade em pessoas idosas est aumentando. A estabilidade postural um termo precariamente definido, mtodo que implica em pouco ou nenhum risco para a diminuio do equilbrio individual enquanto se levanta ou cai durante uma atividade dinmica. Nenhuma medida simples de estabilidade dinmica apropriada para todos os movimentos. A estabilidade postural afetada por alteraes no sistema sensorial e motor, assim como nos sistemas de maior nvel, incluindo gnglio basal, cerebelo, sistema perceptivo que interpreta e transforma a informao sensorial recebida. Os sistemas somatosensorial, visual e vestibular demonstram alteraes com o envelhecimento e, podem posteriormente, fornecer feedback reduzido ou inapropriado para os centros de controle postural. Similarmente, os msculos efetores podem perder a capacidade para responder apropriadamente aos distrbios na estabilidade postural. O pressuposto de que o exerccio pode melhorar a estabilidade postural baseado no entendimento de que a resposta de todo o sistema pode ser incrementada contrariamente ao decrscimo no componente individual. Evidncias de que a estabilidade postural declina com a idade tm sido apresentadas por muitos autores nos ltimos 60 anos (54, 86, 90, 184, 208, 247). O pressuposto fundamental aspirar melhora na estabilidade postural de que isto pode levar diretamente a uma reduo nas quedas em pessoas idosas. Se bem que, estudos anteriores enfatizando esta associao (171, 172), e vrios autores tm agora demonstrado que o risco de queda multifatorial e que a estabilidade postural somente um componente do perfil do risco total (230, 231). Enquanto este posicionamento parte somente do exerccio, importante que qualquer programa de reduo de queda considere todos os fatores de grande risco, incluindo o uso de medicamentos (particularmente sedativos), estado cognitivo, hipotenso postural, condies do ambiente, viso e disfuno das extremidades inferiores. No entanto, a pobre estabilidade postural tem sido associada com quedas frequentes (128) e, ento, a melhora da estabilidade postural claramente um objetivo merecedor na preveno de quedas. A medida mais definitiva de estabilidade postural a frequncia de quedas. Entretanto, esta no usualmente prtica em um estudo experimental e, apesar de muitas outras medidas indiretas serem recomendadas (175), no existe um consentimento geral a respeito da melhor maneira. Tipicamente, a medida direta de deslocamento de alguns pontos no tronco (usando como medida um sistema cinemtico) ou a medida derivada do centro de presso do movimento tem sido utilizada. A caminhada algumas vezes considerada uma tarefa de estabilidade dinmica tanto para a avaliao como para o treinamento (126). importante notar que muitos investigadores tm utilizado amplos programas de interveno (que tipicamente inclui treinamento de coordenao e equilbrio, exerccio aerbico e treinamento de fora), e nem sempre possvel discernir qual o componente do

programa de exerccios que promoveu as alteraes observadas na estabilidade postural. O treinamento especfico para manter a estabilidade postural no aspecto de agitao tem tambm sido alcanado com muito sucesso no isolamento de outros componentes (94). Infelizmente, a falta de padronizao na metodologia faz com que as meta-anlises nas tendncias das dose-respostas ao exerccio e a melhora na estabilidade postural, sejam impossveis. Estudos utilizando quedas como medida. Enquanto muitos estudos tm examinado os efeitos do exerccio sobre a estabilidade postural, somente poucos investigadores continuam examinando o subsequente efeito sobre a frequncia de quedas na vida diria. A participao em programas de exerccio de intensidade leve tem demonstrado reduzir significativamente o nmero de quedas comparado aos grupos controle que no realizam exerccios, com o grupo de exerccios no experimentando nenhuma leso por queda que necessite de ateno mdica (130, 229, 244). Em uma meta-anlise de sete projetos FICSIT (182), que examinaram o papel do exerccio em idosos frgeis, foi atribudo a um grupo de exerccios decrscimo no risco de quedas, indicando um efeito benfico total do tratamento com exerccios. Os diferentes tratamentos foram, entretanto, extremamente variados em sua natureza, e alguns incluam educao e outros componentes sem exerccio. Estudos sobre estabilidade postural. Melhora nos testes relacionados ao equilbrio, na vida de uma comunidade idosa aps participao em um programa de caminhada, dana, exerccios de resistncia, Tai Chi Chuan, flexibilidade e exerccios de alongamento tem sido registrada (98, 102, 244). Os sujeitos que realizaram somente exerccios de flexibilidade no apresentaram melhoras similares. O treinamento sobre tarefas especificamente visadas no sistema sensorial envolvidas na manuteno da estabilidade postural tambm resultaram em melhoras da estabilidade em populaes idosas (93). Alm disso, os sujeitos treinados sentiram menor frequncia perante condies de deprivao sensorial e suportaram mais sobre uma perna que o grupo controle. Seguindo um programa de caminhada, flexibilidade e exerccios de fora, melhoras na fora, tempo de reao e inclinao do corpo sobre superfcies instveis e rgidas tm sido demonstrado (124). Nenhuma melhora foi verificada em um grupo controle no-randomizado e no concorrente que no realizava exerccio. Outros investigadores tm demonstrado que vrias medidas de estabilidade postural so melhoradas com um programa de exerccios de longo perodo (125, 127). Dentro do grupo de exerccio, os sujeitos que aderiram ao programa demonstraram melhoras significativas comparadas queles que no aderiram. Melhorias em vrias medidas de estabilidade postural aps treinamento intensivo (trs vezes por semana durante trs meses) que repetidamente desafiaram diferentes aspectos do controle do equilbrio tem sido demonstradas em populaes idosas (245). Estes benefcios foram mantidos por seis meses utilizando um programa de Tai Chi Chuan. Enquanto nenhum estudo registrou efeito negativo do treinamento sobre a estabilidade postural, existem descobertas de nenhuma melhora ou efeitos inconsistentes sobre a estabilidade postural (39, 122). Recomendaes. Ainda existem muitas questes que devem ser respondidas referentes a eficcia de diferentes formas de exerccio como estratgias de preveno de quedas em diversos grupos de indivduos idosos (34, 228). Devido a natureza multifacetria de vrios programas de interveno, ainda no possvel identificar os mecanismos especficos em que a estabilidade postural tem melhorado. Contudo, parece que existe uma evidncia suficiente que suporta a recomendao de um programa amplo de exerccios que inclua

treinamento de equilbrio, exerccio resistido, caminhada e transferncia de peso, podem ser inclusos como parte de uma interveno multifacetria para reduzir os riscos de queda. Enquanto a frequncia e a intensidade tima do programa permanecem incertas, existem vrios estudos que tm demonstrado efeitos positivos significantes na estabilidade postural com uma variedade de intervenes. Flexibilidade A flexibilidade um termo geral que inclui a amplitude de movimento de uma articulao simples e mltipla e a habilidade para desempenhar as tarefas especficas. A amplitude de movimento de uma dada articulao depende primariamente da estrutura e funo do osso, msculo e tecido conectivo e de outros fatores tais como dor e a habilidade para gerar fora muscular suficiente. O envelhecimento afeta a estrutura destes tecidos assim como a funo, em termos da amplitude especfica do movimento nas articulaes e a flexibilidade na performance das tarefas motoras grossas reduzida. O princpio para as intervenes com exerccio para melhorar a flexibilidade que as propriedades do tecido conectivo ou muscular podem ser melhoradas, a dor articular pode ser reduzida e/ou os padres de recrutamento muscular podem ser alterados. Alteraes no msculo e no osso com o envelhecimento (como verificado na seo Treinamento de Fora) indicam que o treinamento de fora tem um efeito protetor sobre o contedo mineral sseo total e promove um incremento na fora e na massa muscular. A limitao do tecido mole que pode afetar a flexibilidade inclui alteraes no colgeno, que o componente primrio do tecido conectivo fibroso que forma os ligamentos e os tendes. O envelhecimento causa um incremento na cristalinidade das fibras colgenas e aumenta o dimetro da fibra, deste modo reduzindo a capacidade de extenso. evidente que a flexibilidade declina com a idade, com a amplitude mxima de movimento ocorrendo da metade ao final dos vinte para homens e mulheres, respectivamente (15, 75, 99). Dois estudos examinando o complexo articular do tornozelo e o movimento da sexta cervical em pessoas idosas, demonstrou que a amplitude de movimento declinou significativamente com a idade em ambos os sexos (111, 166). Entretanto, nenhuma diferena relacionada a idade na amplitude de movimento do tornozelo tem sido registrada, embora disparidades sexuais foram observadas (206). Um estudo desenvolvido para estabelecer valores normativos populacionais indicou menores amplitudes de movimento ativo do quadril e joelho que foram associadas com o incremento da idade em uma grande amostra transversal de sujeitos de ambos os sexos (189). Efeito do exerccio sobre a flexibilidade em pessoas idosas. Ao contrrio das intervenes descritas anteriormente para a melhora da estabilidade postural, as intervenes desenvolvidas para melhorar a flexibilidade tm sempre utilizado um grande nmero de sujeitos, aleatoriedade e controle. Mas de modo similar s intervenes de estabilidade postural, tambm as de flexibilidade no fornecem evidncias claras sobre os efeitos dose-resposta ao exerccio. Um programa de treinamento de flexibilidade definido como um programa de exerccios regular, planejado, considerado e propositado para incrementar progressivamente a amplitude utilizvel de movimento de uma ou vrias articulaes. O efeito de um programa de flexibilidade pode ser quantificado por alteraes na amplitude de movimento articular e os valores de mobilidade. Estudos tm demonstrado efeitos positivos significantes quanto no significantes do exerccio sobre a amplitude de movimento articular em pessoas idosas, dependendo da durao do programa, tamanho da amostra, taxa de frico e tcnica de

medida. Poucos estudos tm utilizado diretamente exerccio para movimento de amplitude final (possivelmente devido ser difcil o sujeito manter interesse e aderncia a tal programa). Muitos estudos tm utilizado propostas indiretas, tais como caminhada, dana, exerccios aerbicos ou exerccios gerais, sempre associando com exerccios de alongamento que foram hipotetizados terem um efeito sobre a flexibilidade. Vrios registros anteriores de interveno foram apresentados em uma publicao prvia do ACSM (212). A maioria destes e estudos mais recentes tm demonstrado melhorias significativas na amplitude de movimento de vrias articulaes (pescoo, ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo) em indivduos idosos que participaram de um programa de exerccios regular (95, 118, 119, 157, 160). Melhora significante foi tambm observada na habilidade de mobilidade (incluindo 26 habilidades de andar, propriocepo e habilidades de equilbrio) como resultado do exerccio. Alguns autores tm especulado que as melhoras notadas foram clinicamente relevantes quando comparadas com as amplitudes de movimento necessrias para a realizao das atividades dirias, tais como caminhada em nvel e inclinada, subir degraus e levantar de uma cadeira. Outros investigadores no encontraram associao entre exerccio e flexibilidade, registrando que a atividade fsica analisada por um questionrio no foi relacionada a amplitude de movimento do ombro, cotovelo, quadril e joelho em mulheres e homens idosos (240). Adicionalmente, um programa de exerccios de movimentos teraputicos lento no resultou em melhora significativa na flexibilidade rotacional do tronco de pessoas idosas (78). Recomendaes. Surpreendentemente existe pouca pesquisa recente na rea de interveno sobre o incremento da flexibilidade em pessoas idosas apesar de se conhecer o decrscimo na amplitude de movimento das articulaes. Muitos dos estudos conduziram sua interveno em pequenos grupos de idosos saudveis durante perodo de tempo que variou de 6 semanas a 2 anos. A preponderncia de evidncia que a flexibilidade pode ser aumentada pelo exerccio em pessoas idosas saudveis. Tambm provvel que o exerccio de flexibilidade possa ser um componente til de um programa de exerccios para aqueles indivduos com mobilidade total reduzida. Contudo, a literatura no fornece evidncia no presente momento para o desenvolvimento de programas de exerccios sistemticos e de custo efetivo para melhora da flexibilidade, Ns, portanto, recomendamos que exerccios tais como caminhada, dana aerbica e alongamento, que tm demonstrado incrementar a amplitude de movimento de uma articulao, devem ser includos em um programa geral de exerccios para pessoas idosas. Parece que, mesmo com diferentes formas de abordagem, programas de curta durao, podem ter um efeito benfico sobre a flexibilidade. A exata relao dose-resposta permanece para ser determinada, como um compreendimento dos benefcios nas atividades da vida diria que originam-se do incremento da flexibilidade. FUNO PSICOLGICA Existe uma quantidade considervel de estudos sugerindo que a atividade fsica associada com a funo psicolgica (25, 68, 138, 143, 179). Neste posicionamento, preferimos limitar a examinao desta literatura aqueles aspectos da funo psicolgica que so mais suscetveis ao declnio com o envelhecimento e que tm gerado um corpo substancial de pesquisas em que se faz um consenso. Estas reas so a funo cognitiva, depresso e percepes de controle ou auto-eficcia. Brevemente, realada devido ao declnio bem documentado da funo do sistema nervoso central com o envelhecimento, alteraes que tm sido quase universalmente aceitas como irreversveis e inevitveis (11). A depresso uma das mais frequentes desordens de sade mental registradas com o

avano da idade, embora as taxas de prevalncia sejam influenciadas pelo critrio empregado para estimar os sintomas depressivos (168). A alta taxa de suicdio no idoso depressivo (108) e o custo espiral da sade pblica causado pela depresso (5) faz uma condio importante demais para desconsiderar. Finalmente, com o avano da idade e este concomitante declnio na funo fsica, sensorial e cognitiva, resulta numa acelerao na reduo do controle percebido (10, 154, 246). O controle pessoal pode ser melhor conceitualizado em termos de auto-eficcia (9, 10) e tem sido fortemente estabelecido para declinar com a idade (10, 154, 192). Estas trs reas da funo psicolgica so subsequentemente revisadas de acordo: (a) como a atividade fsica pode influenciar estas condies; (b) quais so os efeitos agudos e crnicos e; (c) recomendaes para estudos subsequentes. Atividade fsica e funo cognitiva. Existem vrias revises compreensivas que documentam a atividade fsica e sua relao com a funo cognitiva (11, 34, 48, 219, 234, 235). O intuito primrio desta pesquisa tem sido documentar o efeito da aptido aerbica sobre vrios ndices da funo cognitiva (como por exemplo, memria, ateno, tempo de reao e inteligncia fluda e cristalizada). O fundamento lgico de que as redues relacionadas a idade na funo cardiovascular resultam numa hipxia tecidual e que o exerccio aerbico pode reduzir ou retardar o declnio cognitivo. Os estudos transversais iniciais comparando indivduos idosos ativos e inativos registraram performance consistentemente superior para os ativos nos tempos de reao simples e preferido (14, 187, 218, 220, 224), assim como no raciocnio, recordao de curto perodo, memria de busca e inteligncia fluda (35, 42, 47, 207). A natureza transversal destes estudos e as estimativas inconsistentes e sempre inexistentes da aptido fsica, seja como for, tornam difcil a interpretao das descobertas. Examinaes mais definitivas da relao exerccio-cognio so fornecidas por aqueles estudos de treinamento que existem. Entretanto, estas descobertas so de equivocadas a muito boas. Uma reviso de 12 estudos longitudinais (49) em que o incremento da aptido fsica variou de 8% (73) a 47% (188) sugeriu que estas intervenes resultaram numa melhora modesta ou confusa na funo neuropsicolgica com uma exceo notvel (48). Este ltimo estudo com durao de 4 meses e com uma amostra pequena, demonstrou alteraes impressionantes nos tempos de reao, flexibilidade mental e fuso de oscilao crtica, bem como melhoras significativas na aptido aerbica. Vrios outros estudos forneceram uma medida de suporte para estas observaes (87, 88, 97, 188), embora todos possam ser criticados quanto ao seus mtodos, tamanho da amostra ou medidas da aptido fsica. Pode ser notado, contudo, que as melhoras na aptido fsica e na funo cognitiva no foram relacionadas (48). A maioria destes estudos so deficientes para verificar uma associao entre os efeitos do treinamento aerbico com as melhoras da funo neuropsicolgica (19, 20, 73, 131, 132, 173, 178). Existem muitas limitaes na literatura referentes ao exerccio e cognio que, se sobressaem, elas podem ser mais brandas sobre uma relao complexa e equvoca. Primeiro, as intervenes de exerccio tm consistido de uma ampla variao de durao e intensidade, e tem sido sugerido que a durao da interveno de exerccio e o grau de melhora da aptido fsica podem ser decisivos para qualquer melhora neuropsicolgica induzida pelo exerccio (21, 33, 34). Segundo, a variao da idade dos participantes ter sido notavelmente ampla (por exemplo, 30 a 83 anos) uma importante considerao j que vrios investigadores tm sugerido que a relao exerccio-cognio pode ser bem dependente da idade (33, 36). Portanto, impressionante que tais estudos empreguem participantes de uma idade onde os declnios na funo cognitiva so para serem esperados. Terceiro, se a

habilidade do sistema cardiovascular para utilizar e transportar oxignio envolvida na funo do sistema nervoso central, ento valores consistentes e claros da aptido aerbica so necessrios. A utilizao de projetos randomizados e controlados uma necessidade se ns quisermos identificar verdadeiramente os efeitos do exerccio sobre a performance cognitiva. Finalmente, abordagens posteriores para o estudo desta relao devem levar em considerao a natureza das caractersticas das tarefas e demandas. Isto significa que necessria uma comparao dos efeitos do exerccio sobre aqueles processos cognitivos que so conhecidos para diminuirem com a idade juntamente com aqueles processos que so relativamente insensveis ao processo de envelhecimento. Atividade fsica e depresso. Os efeitos da sintomatologia negativa incluem a maior parte da literatura sobre exerccio e sade mental (138). Os sintomas depressivos so registrados em aproximadamente 15% da populao idosa (108) e, em grandes estudos populacionais, a depresso tem relao, e as taxas de prevalncia incrementam continuamente (241). Consequentemente o estudo dos efeitos da atividade fsica sobre os sintomas depressivos constituem uma importante questo para a sade pblica. O exerccio amplamente prescrito por mdicos para a depresso mdia. Existem vrias revises atuais (46, 134, 167, 168), com uma substancial documentao compreensiva das descobertas nesta rea relativa a pessoa idosa (168). Embora algumas revises demonstrem que a atividade fsica reduz a depresso (167), ainda assim outras revelam que tais concluses so prematuras devido a padronizao das medidas e problemas metodolgicos inerentes a esta literatura (46). Por exemplo, a maioria dos estudos so transversais, as medidas de atividade fsica e aptido fsica so inconsistentes e limitadas, e a predio da depresso confusa dado o emprego de medidas que so questionavelmente adequadas ao indivduo idoso (248). Talvez o valor mais convincente que demonstre a associao entre atividade fsica e depresso seja o do Alameda County Study (28). Em um estudo prospectivo durando aproximadamente duas dcadas e tendo trs momentos de medida, os sintomas depressivos da primeira medida foram associados com a inatividade fsica, mesmo quando foram controlados outros fatores conhecidos que variam com a idade. Incremento subsequente na atividade dos sujeitos indicados no incio no demonstrou nenhum maior risco para depresso futura que aqueles que permaneceram ativos. De maneira oposta, decrscimo na atividade dos nveis iniciais foram preditores de maior probabilidade de depresso no futuro. Um estudo mais recente (155) com valores empregados do Iowa 65+ Rural Health Study, um estudo longitudinal de coorte de 10 anos de 3,673 homens e mulheres de 65 anos e mais. As descobertas deste estudo sugerem uma relao inversa entre caminhada diria e o registro de sintomas depressivos. Como o Alameda County Study, os valores do Iowa 65+ sugerem que o exerccio uma modalidade apropriada para a modificao da depresso. Os sujeitos com mais sintomas depressivos no incio tm maiores odds ratios para melhoras se eles foram ativos neste perodo. Os autores posteriormente interpretaram suas descobertas sugerindo que a maior melhora na sintomatologia depressiva resulta da mudana de um estilo de vida sedentrio para um estilo de vida de mnima atividade fsica. Estes estudos, ento, sugerem que a atividade fsica desempenha um papel na melhoria dos sintomas depressivos. Contudo, como outras pesquisas com questionrio (60, 222) e estudos transversais (33) registrando relaes inversas similares entre os sintomas depressivos e atividade fsica, medidas de ambos os estudos so problemticas, e sofrem de um grande nmero de limitaes metodolgicas. As evidncias experimentais para suportar a relao exerccio-depresso no esto forando ou iluminando como se deveria esperar (168). Em geral, os efeitos do exerccio so de pequenos a moderados (16, 52, 177), as amostras so pequenas, e quando no, comparaes apropriadas dos grupos (por exemplo, grupos

placebo e aplicao de controle) no so empregados, e a estimativa cuidadosa da aderncia/aceitao e os efeitos potenciais de tal aderncia/aceitao no so considerados. Alm disso, a maioria destes estudos so conduzidos com indivduos no depressivos, suportando a sugesto que a atividade fsica pode reduzir a depresso naquelas pessoas idosas que no so clinicamente depressivas (167). Existem poucos estudos desenvolvidos com pessoas idosas depressivas. Foi verificado em um que fez interveno de exerccio e contato social efeitos marcados sobre vrios aspectos da depresso, com o grupo de exerccio registrando grandes redues (148). Existem poucas evidncias para sugerir que as sesses agudas de atividade fsica tm efeitos de reduzir a depresso em pessoas idosas. Embora, uma meta-anlise da literatura sobre exerccio e depresso sugere que os efeitos anti-depressivos do exerccio podem comear com a primeira sesso (167). Mas esta reviso foi enfocada em sujeitos de 55 anos e mais jovens, impedindo qualquer posicionamento definitivo relativo ao indivduo idoso. A informao relativa aos mecanismos (neurolgicos, biomecnicos, sociais, fisiolgicos) que sustentam a relao atividade fsica-depresso na pessoa idosa deficiente. Esforos s pesquisas futuras so necessrios para determinar esta questo, assim como a dosagem tima de exerccio para as redues na depresso. Alm disso, esforos mais recentes tm analisado em pessoas idosas com relativamente baixos nveis de depresso preferivelmente que examinando os efeitos do exerccio sobre aqueles com desordens depressivas (168). Atividade fsica e percepes de controle. Um senso de operao ou controle pessoal vital sade fsica e psicolgica (192) e, como a idade individual, o acompanhamento da deteriorao na funo e a restrio na performance das atividades da vida diria (133) servem para reduzir seu senso de controle. Na literatura sobre atividade fsica e envelhecimento, este senso de controle tem sido tipicamente conceitualizado como confiana da auto-eficcia (9, 10, 137). A confiana da eficcia um componente fundamental da teoria social cognitiva de Bandura (9, 10) e tem sido amplamente demonstrado para influenciar e ser influenciada pela atividade fsica em pessoas idosas. Estas relaes influenciam tanto populaes saudveis (136, 137, 195) como clnicas (57-59, 227). Relativo a populaes no clnicas, a auto-eficcia tem sido consistentemente identificada como um determinante de comportamento de exerccio em pessoas idosas (136, 137, 139, 142, 195). No nico estudo randomizado feito para verificar a influncia aderncia ao exerccio via um tratamento de melhora da eficcia, foi registrado um incremento de 12% da participao na atividade em adultos de meia-idade (141). Quase duas vezes mais indivduos do grupo experimental se exercitaram nos nveis desejados (dois ou mais dias por semana) do que no grupo controle. Adicionalmente, a participao em atividade aguda e crnica influencia a confiana sobre o controle completo do ambiente fsico e relacionada a funo bioqumica e fisiolgica (140, 144, 226). interessante observar que em indivduos idosos existe uma diferena sexual significativa no controle da confiana relativo s capacidades fsicas (92, 140). Os homens so tipicamente mais eficazes que as mulheres, mas estas diferenas so completamente erradicadas seguindo exposio ao exerccio (140, 142). As expectativas da eficcia podem com segurana intervir a relao frequentemente citada entre o suporte social e o comportamento de exerccio (43-45). Finalmente, as expectativas de eficcia relativas a capacidade de exerccio influenciam as respostas afetivas para as sesses agudas de atividade fsica em adultos de meia-idade (135, 144, 151).

Em populaes doentes (por exemplo, doena arterial coronariana e pulmonar obstrutiva crnica), a relao exerccio-eficcia quase sempre forte. As expectativas de eficcia atuam num papel importante na adoo e performance da aderncia ao comportamento de exerccio em pacientes ps-infarto do miocrdio (57-59, 227). Similarmente, a influncia do exerccio sobre a auto-eficcia para a atividade fsica de reabilitao tem uma correlao importante com o estado fisiolgico (por exemplo, funo pulmonar, tolerncia ao exerccio, capacidade difusa) em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) (104, 237). De modo muito importante, esta varivel psicosocial foi recentemente identificada em pacientes com DPOC como um preditor significativo univariado de sobrevivncia (103). As expectativas de eficcia relativas ao exerccio tm tambm fornecido correlaes importantes de outros aspectos da funo fsica no indivduo idoso. Aps controlar a funo fsica, a auto-eficcia do exerccio um preditor significativo da performance de subir escadas e a habilidade de levantar e carregar (186). De uma perspectiva de sade e indiretamente relacionada a atividade fsica, a eficcia tem sido consistentemente identificada como um determinante da reduo de quedas e declnio funcional em amostras da comunidade idosa (149, 232, 233). As percepes do controle pessoal podem declinar dramaticamente com a idade e influenciam importantes aspectos da funo (192). Entretanto, o controle pessoal pode ser um determinante e a consequncia da participao em atividade fsica. Como o controle pessoal interage com influncias fisiolgicas, sociais e bioqumicas, a relao entre atividade fsica e envelhecimento deve ser determinada. Recomendaes. Est bem estabelecido que a atividade fsica e a funo psicolgica na pessoa idosa esto relacionados. Para ignorar este importante elemento da influncia da atividade fsica na sade da pessoa idosa oposta ao modelo bio-psico-social de sade e funo humana (53). Entretanto, isto permanece uma necessidade para experimentos randomizados e controlados com muita ateno ao valor da medida de atividade fsica e funo psicolgica, os mecanismos bsicos que influenciam esta relao, o perodo de tempo da alterao psicolgica, a questo dose-resposta e a diversidade de populaes estudadas. Tais necessidades apresentam um futuro desafio importante para os cientistas comportamentais, sociais e do exerccio, assim como os gerontologistas. EXERCCIO PARA O IDOSO FRGIL E O MUITO IDOSO Os benefcios e contra-indicaes do exerccio no idoso frgil e muito idoso. No passado, o exerccio era geralmente considerado inapropriado para os indivduos idosos frgeis e muito idosos devido a baixa expectativa de benefcios assim como a preocupao exagerada de leses relacionadas ao exerccio. Tem sido verificado nas dcadas passadas um acmulo de dados que disseminam os mitos de futilidade e fornecem a reafirmao da segurana do exerccio em indivduos muito idosos (61). Os benefcios variam amplamente e incluem adaptaes fisiolgicas, metablicas, psicolgicas e funcionais atividade fsica que podem substancialmente contribuir para a qualidade de vida desta populao. O intuito do exerccio para o adulto jovem (74), tais como preveno de doena cardiovascular, cncer e diabetes, e incremento na expectativa de vida (112), so substitudos no indivduo muito idoso com um novo set de objetivos, que incluem a minimizao das alteraes biolgicas do envelhecimento (62), reverso da sndrome do desuso (22), o controle das doenas crnicas (56, 164, 169), maximizao da sade psicolgica (210, 211), incremento da mobilidade e funo (64, 171) e assistncia reabilitao das enfermidades agudas e crnicas para

muitas das sndromes geritricas comuns a esta populao vulnervel. Uma meta da prescrio de exerccio oferece um benefcio que no pode ser alcanado com qualquer outra modalidade teraputica. Isto importante para entender as diversas pato-fisiologias da fragilidade em sequncia ao uso apropriadamente do exerccio nesta condio. Uma combinao do envelhecimento biolgico, presena de doenas crnicas, m nutrio e sedentarismo extremo so os contribuidores primrios para uma direo final comum que resulta na sndrome da fragilidade fsica. A fragilidade no especfica da pessoa idosa mas a sua prevalncia incrementada com o envelhecimento, particularmente aps a idade de 80 anos (76). Muitas das alteraes fisiolgicas relacionadas a idade descritas em estudos transversais e longitudinais, incluindo decrscimo da capacidade aerbica (162, 221), fora muscular (63, 64), massa muscular (63) e densidade mineral ssea (213) so modificveis pelo exerccio, mesmo nos indivduos muito idosos (55, 62). Existem tambm evidncias que as doenas crnicas e sndromes responsveis pela morbidade significante com a idade, tais como artrite, diabetes, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica, depresso, desordens da caminhada, equilbrio, quedas e insnia respondem favoravelmente ao exerccio (23, 174). O exerccio tem sido associado com alta ingesto diettica em pessoas idosas institucionalizadas (64) e no institucionalizadas (27), reduzindo ento o risco de m nutrio como um contribuidor para a fragilidade (158). E finalmente, atrofia muscular e ssea, descondicionamento cardiovascular, hipotenso postural, rigidez articular e controle neural diminudo dos reflexos de equilbrio relacionados a inatividade (22) podem ser os maiores responsveis de todos os parmetros estudados para a iniciao de um programa de exerccio apropriado na pessoa muito idosa sedentria. As contra-indicaes ao exerccio nesta populao no so diferentes daquelas aplicadas ao adulto jovem saudvel (6). Em geral, a fragilidade ou a extrema idade no uma contra-indicao ao exerccio, embora as modalidades especficas podem ser alteradas para acomodar as disabilidades individuais (162). Enfermidade aguda, particularmente molstias febris, dores no peito instveis, diabetes no controlada, hipertenso, asma, insuficincia cardaca congestiva, dor msculo-esqueltica, baixo peso e episdios de queda justificam investigao antes de um novo regime ser iniciado. Algumas vezes, o impedimento temporrio de certos tipos de exerccio necessrio durante o tratamento de hrnias, cataratas, sangramento retiniano ou leses articulares, por exemplo. Um nmero muito pequeno de condies no tratveis ou srias, incluindo aneurisma artico no cirrgico, arritmia ventricular maligna relacionada ao esforo, estenose artica severa, estgio final de insuficincia cardaca ou outras enfermidades rapidamente terminais e agitao comportamental severa em resposta participao ao exerccio nas molstias psicolgicas e dementias, so as excluses mais permanentes ao exerccio vigoroso. Pode ser notado, que a simples presena de doena cardiovascular, diabetes, acidente vascular cerebral, osteoporose, depresso, dementia, doena pulmonar crnica, insuficincia renal crnica, doena vascular perifrica ou artrite (que podem todas estar presentes em um mesmo indivduo) no so por si s contra-indicaes ao exerccio. De fato, em muitas destas condies o exerccio pode oferecer benefcios no alcanados atravs somente da medicao. A literatura sobre exerccio no idoso frgil entre a idade de 80 e 100 anos em casas de enfermagem no inclui registros de incidentes cardiovasculares srios, morte sbita, infarto do miocrdio, exacerbao de controle metablico ou hipertenso (18, 30, 6365, 70, 101, 123, 147, 156, 159, 162, 176, 197, 221). Eventos relacionados ao exerccio que tm sido descritos incluem exacerbao de uma hrnia pr-existente (63) e artrite latente ou outras anormalidades articulares que necessitam de modificao do exerccio prescrito (64). O medo do excesso de leses de queda e fraturas subsequentes a remobilizao no tm

sido analisados em estudos clnicos, embora estudos de grande escala esto sempre em progresso. O sedentarismo parece ser uma condio muito mais perigosa que a atividade fsica no indivduo muito idoso. Treinamento do idoso frgil e muito idoso. Muitos estudos de grande escala sobre exerccio no idoso frgil ainda no foram publicados, mas os resultados dos experimentos clnicos randomizados indicam que o ganho na fora em resposta ao treinamento de resistncia de alta intensidade mais dependente da intensidade do estmulo que das caractersticas, idade ou estado de sade do indivduo. Como nos indivduos jovens, aqueles com fragilidade muscular mas com grandes reservas de tecido magro tm melhores respostas, que devido primariamente adaptaes neurais ao treinamento nos primeiros trs meses. Idade, sexo, condies crnicas especficas, depresso, demncia, estado nutricional e deteriorao funcional no tm demonstrado que influenciam a adaptao ao treinamento. Os dados sobre a capacidade aerbica so muito menos claros, j que h poucos dados disponveis sobre as alteraes fisiolgicas aps intervenes cardiovasculares na pessoa muito idosa ou frgil (221). Os princpios de especificidade que se aplicam ao adulto jovem so de igual relevncia no idoso frgil. Incremento na fora e massa muscular so observados seguindo treinamento de resistncia progressiva de alta intensidade (80% de uma repetio mxima) (64), enquanto protocolos de menor intensidade (peso corporal, banda ou tubo elstico, resistncia contra um terapeuta ou pesos leves) resultam em pouco, se algum, ganho significativo na fora (159). A debilidade e a atrofia muscular so provavelmente os parmetros mais relevantes funcionalmente e reversveis relacionados ao exerccio nesta populao. Portanto, os esforos para reverter estes dficits e minimizar as conseqncias clnicas (declnio funcional, imobilidade, equilbrio ruim, quedas e baixos requerimentos e ingesto energtica) podem focalizar sobre estratgias experimentadas cientificamente preferivelmente que programas de movimento no especficos para a idade. Melhoras na caminhada, velocidade, equilbrio, habilidade para se levantar de uma cadeira, potncia de subir escadas, capacidade aerbica, testes baseados em performance da independncia funcional, auto-reporte de desabilidade, disposio de sintomas depressivos e ingesto energtica (63-65, 165, 183, 196) so associados com ganhos na fora aps treinamento de fora no idoso frgil. Em sujeitos idosos saudveis, o treinamento de fora mantm ou incrementa a densidade ssea, taxa metablica de repouso, sensibilidade a insulina, tempo de trnsito gastro-intestinal e decrscimo nas dores e desabilidade da artrite, reduz a adiposidade corporal e central, e melhora a qualidade de sono, mas isto permanece para ser verificado se estas adaptaes tambm ocorrem no idoso muito frgil. Intervenes de exerccio aerbico de alta intensidade no tm sido descritos em populaes idosas frgeis. Atividades aerbicas de baixa intensidade, tais como caminhada, estar em p e ciclismo estacionrio a 60% da frequncia cardaca mxima predita, tm sido associadas com melhoras modestas na eficincia cardiovascular (162, 221) e tarefas de mobilidade, como por exemplo, caminhada e levantar-se de uma cadeira (197). Isto pode ser notado, contudo, que o custo energtico das atividades para o idoso frgil com equipamentos de ajuda (tais como andadores e cadeiras de roda), deformidades articulares e desordens de caminhada, podem ser significativamente maiores que equaes padronizadas deveriam predizer e, com isso, at estudos utilizando calorimetria indireta para monitores de esforo assim como a alterao de documentos so registrados nesta populao, a magnitude exata dos benefcios fisiolgicos do treinamento aerbico permanecem incertos. Isto provavelmente, embora que, como em adultos jovens, atividades aerbicas de baixa intensidade podem fornecer benefcios em termos de qualidade de vida, conseqncias

psicolgicas e alvio de dores e desabilidade sem alterao substantivamente no condicionamento cardiovascular. Recomendaes. Muitas sndromes geritricas comuns que contribuem para a fragilidade so responsveis para incrementar os nveis de atividade fsica apropriada. Os maiores dficits fisiolgicos que so relevantes e reversveis incluem debilidade muscular, menor massa muscular e densidade mineral ssea, descondicionamento cardiovascular, equilbrio ruim e caminhada. As maiores evidncias para os benefcios existem com programas que incluem treinamento de fora, e o treinamento de alta intensidade mais benfico e seguro do que o treinamento de baixa intensidade. Por isto, todos os programas de exerccio para o idoso frgil devem incluir treinamento de resistncia progressiva dos grandes grupamentos musculares das extremidades inferiores e superiores e do tronco. Protocolos de no mnimo duas, mas preferivelmente, trs vezes por semana so recomendados, com duas ou trs sries (uma pode ser suficiente; entretanto, estudos so escassos nesta populao) de cada exerccio desempenhado em cada dia de treinamento. Se possvel, algumas posturas em p com pesos livres podem ser utilizadas para incrementar simultaneamente o equilbrio e a coordenao muscular. Grupos musculares relevantes clinicamente incluem os extensores de quadril e de joelho, os flexores e os dorsiflexores plantares, bceps, trceps, ombro, extensores das costas e os msculos abdominais. O treinamento do equilbrio pode tambm ser incorporado, como parte do treinamento de fora ou como uma modalidade separada. O treinamento e superviso (especialmente para os muito frgeis) obrigatrio para a segurana e progresso ocorrerem. As sries timas de exerccios para melhoras no equilbrio no podem ser defendidas com dados cientficos at agora mas, em geral, posturas progressivamente mais difceis que gradualmente reduzem a base de apoio (em p sobre uma perna), necessitam de movimentos dinmicos que ativem o centro de gravidade (caminhada em fila, ao redor de um crculo), estresse grupos musculares posturalmente importantes, tais como os dorsiflexores (em p sobre os calcanhares), e reduz outros impulsos sensoriais (viso) conforme as teorias aceitas do controle do equilbrio e adaptao. A prescrio mais difcil para o idoso frgil o treinamento aerbico. Desordens de caminhada graves, artrite, demncia, doena cardiovascular, problemas ortopdicos e peditricos, debilidade visual e incontinncia so somente algumas das condies que fazem a recomendao usual de caminhada para a aptido aerbica ser difcil, ou mesmo impossvel, no idoso frgil. Antes de algum caminhar, necessria a habilidade de se levantar de uma cadeira (necessitando de potncia muscular) e manter uma postura ereta enquanto se movimenta atravs de um espao (necessitando de equilbrio). Por isto, o condicionamento aerbico pode seguir o treinamento de fora e equilbrio, que , infelizmente, o inverso do que feito atualmente. A tolerncia atividade de levantamento de peso, tais como caminhada, pode ser significativamente melhorada pela primeira otimizao da fora muscular, estabilidade articular e equilbrio. Neste ponto, o exerccio aerbico de intensidade moderada pode iniciar, primeiro por alcanar uma meta de frequncia (no mnimo trs vezes por semana), com durao (no mnimo 20 minutos), e finalmente, intensidade apropriada (40 a 60% da frequncia cardaca de reserva ou 11 a 13 na escala de Borg). A intensidade da caminhada deve ser incrementada pela adio de subidas, steps e escadas, puxando uma cadeira de rodas pesada ou ocupada, ou adicionando movimentos dos braos e de dana, preferivelmente a incrementos na velocidade ou mudar para o jogging. As maiores intensidades so improvveis para serem executadas nesta populao. Os instrumentos de assistncia aumentam a segurana assim como o custo energtico de uma atividade, deste modo existem poucos benefcios na tentativa de fazer exerccio sem

eles. Embora a caminhada seja um tipo preferido de atividade por sua natureza funcional direta, em alguns indivduos somente a ergometria de brao e perna, mquinas de step sentado e exerccios aquticos podem ser possveis devido uma variedade de disabilidades, e estas so alternativas adequadas se disponveis. Muitos dos idosos frgeis vivem em ambientes e entre profissionais que cuidam de idosos para quem o exerccio uma constante no familiar e talvez um conceito horrvel. Existe uma grande necessidade para alterar o limite fsico, opes de programas recreacionais e treinamento de tcnicos para que estas recomendaes sejam institudas em casas privadas, complexos de apartamentos senior, comunidades de cuidado a vida e casas de enfermagem. Pela eliminao das barreiras desnecessrias para a tima mobilidade e a aptido fsica entre os muito idosos, os benefcios substanciais da sade podem ser realizados via preveno de novas disabilidades assim como a reabilitao das condies crnicas. CONCLUSES Vrias concluses podem ser feitas atravs das evidncias disponveis. A participao em um programa de exerccio regular uma modalidade de interveno efetiva para reduzir/prevenir um nmero de declnios funcionais associados ao envelhecimento. Adicionalmente, a treinabilidade dos indivduos idosos (incluindo octo- e nonagenarianos) evidenciada pela habilidade de se adaptarem e responderem a ambos os tipos de treinamento, endurance e fora. O treinamento de endurance pode ajudar a manter e melhorar vrios aspectos da funo cardiovascular (VO2mx, dbito cardaco e diferena arterio-venosa de O2) bem como incrementar a performance submxima. Muito importante, as redues nos fatores de risco associados com os estados de doena (doena cardaca, diabetes, etc.) melhoram a condio de sade e contribuem para o incremento na expectativa de vida. O treinamento de fora ajuda a compensar a reduo na massa e fora muscular tipicamente associada ao envelhecimento normal. Simultaneamente, estas adaptaes ao treinamento melhoram muito a capacidade funcional das pessoas idosas, desse modo melhorando a qualidade de vida nessa populao. Benefcios adicionais do exerccio regular incluem melhora da sade ssea, e ento, decrscimo no risco de osteoporose; melhora da estabilidade postural, reduzindo assim o risco de quedas, leses e fraturas associadas; e incremento da flexibilidade e amplitude de movimento. Enquanto, algumas evidncias tambm sugerem que o envolvimento em exerccios regulares pode tambm fornecer vrios benefcios psicolgicos relacionados a preservao da funo cognitiva, alvio dos sintomas de depresso e comportamento, e uma melhora no conceito de controle pessoal e auto-eficcia. Existe uma bvia necessidade para mais pesquisas conduzidas e corretamente controladas dedicando vrias questes importantes relacionadas a interao do exerccio e atividade fsica no envelhecimento saudvel. Isto inclui estudos que variam desde investigaes clnicas queles examinando os mecanismos celulares e moleculares. Simultaneamente, os benefcios associados ao exerccio regular e a atividade fsica contribuem para um estilo de vida independente e saudvel, melhorando muito a capacidade funcional e a qualidade de vida para o segmento de nossa populao que cresce rapidamente. Este pronunciamento foi escrito para o American College of Sports Medicine por: Robert S. Mazzeo, Ph.D. (FACSM), Peter Cavanagh, Ph.D., (FACSM), William J. Evans,

Ph.D. (FACSM), Maria A. Fiatarone, Ph.D., James Hagberg, Ph.D. (FACSM), Edward McAuley, Ph.D. and Jill Startzell, Ph.D. Este pronunciamento foi revisado para o American College of Sports Medicine pelos seus maiores membros, o Comit de Pronunciamento, e por John Lawler, Ph.D. e Christian Leeuwenburg, Ph.D. Desejamos agradecer s seguintes pessoas pela sua presteza neste posicionamento: Doug Seals, Roger Enoka, Marjorie Woollacott e os membros do ACSMs SHI sobre Envelhecimento nas Cincias do Exerccio e Medicina do Esporte. Este Posicionamento foi traduzido para a Lngua Portuguesa por Vagner Raso, Membro Colaborador do CELAFISCS, e revisado por Victor K. R. Matsudo & Sandra M. M. Matsudo, CELAFISCS. REFERNCIAS 1. Ades, P. and Grunvald, M. Cardiopulmonary exercise testing before and after conditioning in older cardiac patients. Am. Heart J. 69: 1442-6, 1990. 2. Ades, P.; Hanson, J. and Gunther, J. Exercise conditioning in the elderly coronary patient. J. Am. Geriatr. Soc. 35: 121-6, 1987. 3. Ades, P.; Waldmann, M. and Polk, D. Referral patterns and exercise response in the rehabilitation of coronary patients > 62 years. Am. J. Cardiol. 69: 1442-6, 1992. 4. Ades, P.; Waldmann, M. and Poehlman, E. Exercise conditioning in older coronary patients: submaximal lactate response and endurance capacity. Circulation 69: 273-8, 1988. 5. Agency for Health Care Policy and Research. Depression in primary care: detection and diagnosis, Vol. 1, Washington, DC: U.S. Government Printing Office 93: 0551, 0-176, 1993. 6. American College of Sports Medicine. Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 5th, Ed. Baltimore: Wilkins and Wilkins, 1-373, 1995. 7. Aniansson, A.; Grimby, G.; Hegberg, M. and Krotkiewski, M. Muscle Morphology, enzyme activity and muscle strength in elderly men and women. Clin. Physiol. 1: 73-86, 1981. 8. Aniansson, A. and Gustafsson, E. Physical training in elderly men with special reference to quadriceps muscle strength and morphology. Clin. Physiol. 1: 87-98, 1981. 9. Bandura, A. Social Foundations of Thought and Action: A Social Cognitive Theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall, 1-617, 1986. 10. Bandura, A. Self-Efficacy: The Exercise of Control, New York: W.H. Freeman and Company, 1-601, 1997. 11. Bashore, T.R. and Goddard, P.H. Presevative and restorative effects of aerobic fitness on the age-related slowing of mental processing speed. In: Adult Information Processing: Limits on Loss, J. Cerella, J. Rybash, W. Hoyer and M.L. Commons (Eds.). New York: Academic Press, 205-27, 1993. 12. Bassey, E.J.; Bendall, M.J. and Pearson, M. Muscle strength in the triceps surae and objectively measured customary walking activity in men and women over 65 years of age. Clin. Sci. 74: 85-9, 1988. 13. Bassey, E.J.; Fiatarone, M.A.; ONeill, E.F.; Evans, W.J. and Lipsitz, L.A. Leg extensor power and functional performance in very old men and women. Clin. Sci. 82: 321-7, 1992. 14. Baylor, A.M. and Spirduso, W.W. Systematic aerobic exercise and components of reaction time in older women. J. Gerontol. 43: 121-6, 1988.

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