Opinião 23

Atitudes Éticas dos Profissionais de Saúde,

nas Relações com os Pacientes e suas Famílias,
nas Relações Interprofissionais e Interpares
e na Gestão / Organização do Sistema de Saúde
José Augusto Simões*

Resumo Abstract

Objetivo: Como existem poucos estudos sobre as deter- Purpose: Given the scarcity of studies on the determi-
minantes e as bases que influenciam as decisões éticas nants and basis that influence health professionals’
dos profissionais de saúde, os objetivos deste estudo fo- ethical decisions, this study was devised to identify and
ram identificar e comparar o conjunto de atitudes éticas compare the professionals’ ethical attitudes and the
destes profissionais bem como as justificações para a justifications for their decision making.
sua tomada de decisão.
Methods: Cross-sectional study, quantitative, involving
Métodos: Estudo transversal, quantitativo, que envolveu doctors and nurses from health centres of the cen-
médicos e enfermeiros dos centros de saúde da região tral region of Portugal (cluster sampling). Participants
centro de Portugal. Os participantes foram convidados were asked to list ethical problems in three hypotheti-
a listar os problemas éticos de três casos hipotéticos cal cases, recommending and justifying their proposed
e consecutivamente recomendar soluções para essas solutions to those problems. Software used: Microsoft
situações, justificando as suas sugestões. Foram utili- Word™ and Microsoft Excel™.
zados os softwares Microsoft Word e Excell.
Results: The authors inquired 107 health professionals,
Resultados: Foram inquiridos 107 profissionais de saúde, 56 doctors and 51 nurses, 72.9% female. The profes-
56 médicos e 51 enfermeiros, 72,9% do sexo feminino. sionals’ ethical attitudes did not seem to be influenced
As atitudes éticas dos profissionais de saúde não pare- by their career or gender, and their decision making is
cem ser influenciadas pela carreira ou género, e utilizam justified by principlist and professional ethics.
na tomada de decisão atitudes justificadas pela ética
principialista e pela ética profissional. Discussion: Ethical problems in primary health care are
daily concerns similar to critical, dilemmatic situations
Conclusões: Os problemas éticos nos cuidados de saúde seen in hospital care. The involved subtlety may make
primários são preocupações diárias similares às situa- them go unnoticed with possibly disastrous consequen-
ções críticas, dilemáticas, vividas nos cuidados hospitala- ces for patients, families and local community. In gene-
res. Contudo, a subtileza envolvida pode fazê-los passar ral, doctors and nurses are concerned with upholding
despercebidos, com possíveis consequências desastro- patients’ individual rights, but they do so while protec-
sas para os pacientes, famílias e comunidades locais. ting the bonding relationships in a blend of principlist
Médicos e enfermeiros, em geral, estão preocupados and caring approaches. Primary health care, when

*
Licenciado em Medicina pela Universidade de Coimbra, Mestre em Bioética pela Universidade de Lisboa, aluno de doutoramento da Universidade de Aveiro.
Trabalho desenvolvido na Secção Autónoma de Ciências da Saúde da Universidade de Aveiro e nos Centros de Saúde da Administração Regional de Saúde do Centro
e integrado na investigação “Ética e Cuidados de Saúde Primários. Um estudo descritivo em Centros de Saúde” do projeto de doutoramento na Universidade de
Aveiro, sob a orientação do Prof. Doutor Rui Nunes e do Prof. Doutor Manuel Teixeira Veríssimo.

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com a preservação dos direitos individuais dos pacien- compared to hospital care, deals with distinct facts
tes, mas procuram também procuram proteger as suas and values, often of greater amplitude and complexity
relações de ligação, pelo que fazem uma mistura das albeit less dramatic, thus justifying further research to
abordagens princiapialista e do cuidado. Os cuidados de help thoroughly examine this interface between bioe-
saúde primários, quando comparados com os hospitala- thics and primary health care.
res, lidam com factos e valores distintos, muitas vezes,
de maior amplitude e complexidade, embora de menor Keywords: Primary health care. Ethical attitudes. Doctors.
dramaticidade, o que justifica uma maior investigação Nurses.
para ajudar a analisar cuidadosamente esta interface da
bioética com esse nível de cuidados.

Palavras-chave: Cuidados de Saúde Primários. Atitudes

Éticas. Médicos. Enfermeiros.

Introdução O universo estudado foram os médicos de família e os

enfermeiros a trabalhar nos centros de saúde (CS) da
Atualmente, a teoria ética já não se encontra isolada da ARS-C. Antes de se iniciar a aplicação do questionário
investigação empírica, forma tradicional como ela apare- foi pedido à Comissão de Ética para a Saúde do Cen-
ceu na filosofia ética, mas está ligada a essa investiga- tro de Saúde de São João, do Porto, a elaboração de
ção e é informada por ela. O objetivo da diretriz de ação um parecer para a realização do estudo proposto; e ao
já não é fazer uma determinação conclusiva de um dever conselho diretivo da Administração Regional de Saúde
moral, mas ir fazendo declarações provisórias que de- do Centro, a necessária autorização para a realização
vem ser investigadas com critérios científicos e revistas do mesmo.
sempre que se justifique, ou seja, quando houver mais
conhecimento empírico.1 Os diretores dos centros de saúde foram contactados
pessoalmente, pedindo-se-lhes colaboração na distri-
Com o objetivo de conhecer a investigação que já tinha buição dos questionários junto de todos os médicos de
abordado o estudo de atitudes éticas dos profissionais família e enfermeiros em serviço no seu CS, bem como
de saúde de cuidados de saúde primários efetuou-se na recolha e devolução dos questionários respondidos,
uma pesquisa bibliográfica. Foram encontrados 55 ao investigador.
estudos e da sua análise destacou-se a proposta de
Zoboli e Fortes2 que baseados nas suas investigações, O questionário utilizado neste estudo consistiu numa
realizadas com médicos e enfermeiros do programa primeira parte que incluiu seis questões sobre os aspe-
de saúde da família em São Paulo (Brasil), identifica- tos sócio profissionais de caracterização do inquirido:
ram três dimensões de problemas éticos nos cuida- a idade, o género, a profissão, o número de anos de
dos de saúde primários – uma relativa às relações profissão, a sub-região e a área de trabalho; e numa
dos profissionais de saúde com os pacientes e suas segunda parte que incluiu a descrição de três casos
famílias; outra relativa às relações interprofissionais e problema, (I a III), retirados da bibliografia e procurando
interpares; e uma terceira relativa aos problemas éti- refletir um problema de relacionamento profissionais
cos na gestão/organização da saúde. Esta proposta é de saúde/paciente, relacionamento interprofissionais e
reforçada por outros estudos efetuados em contexto problemas de gestão/organização do sistema de saú-
de cuidados de saúde primários.3,4,5,6 de, e ainda da solicitação de resposta escrita a três
questões (“que problemas éticos lista nesta situação”;
“o que recomendaria aos profissionais envolvidos neste
Métodos caso”; “e por quê”), pedindo-se que o inquirido descre-
vesse a sua atitude perante cada caso.
Realizou-se um estudo observacional, transversal, des-
critivo, através da aplicação de um questionário, previa- I) “O senhor J., hipertenso e diabético, faz pedidos fre-
mente construído e testado para este estudo, na área quentes de cuidados que dificultam as atividades e
geográfica de intervenção da Administração Regional perturbam a rotina da unidade de saúde. No entanto,
de Saúde do Centro (ARS-C). os seus valores de tensão arterial e de glicemia são

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sempre elevados. O médico e a enfermeira da equipa punção-biopsia do nódulo. Novas consultas, novas
onde ele está inscrito tentam assisti-lo da melhor ma- credenciais e mais três meses de espera. Vista dois
neira possível, mas a cada dia que passa sentem-se meses depois da punção-biopsia deram-lhe a deci-
tentados e deixar de investir nele os seus esforços.”7 são final: tem de ser operada, aguarde o postal a
chamá-la para a operação. Esperou seis meses e
II) “Ninguém sabe o que levou a E. a tornar-se dependen- nada recebeu. Pediu ao filho da patroa, onde traba-
te do álcool, mas a sua vida afetiva sempre tinha sido lhava a dias, que tinha um colega médico, que lhe
complicada. A nível do serviço, de vez em quando, sur- desse uma ajuda e passado um mês foi internada
giam algumas queixas dos doentes e colegas sobre pelo serviço de urgência e operada: tumor maligno
o seu mau humor e alguns gestos bruscos. Notava- com metástases ganglionares.”9
-se-lhe grande instabilidade, saía frequentemente do
serviço, sentia-se um hálito alcoólico quando alguém O questionário do estudo foi então aplicado em centros
dela se aproximava, mas ninguém tinha tido coragem de saúde da Administração Regional de Saúde do Centro,
para a confrontar diretamente. Um dia, o familiar de entre Maio de 2007 e Abril de 2008. Este longo período
um doente fez uma participação por escrito, queixan- para a recolha de dados ficou a dever-se à necessidade
do-se do seu atendimento e acusando a equipa de que o investigador teve de se deslocar a muito centros de
saúde de cumplicidade neste estado de coisas.”8 saúde da região para motivar os profissionais de saúde a
responderem ao questionário.
III) “F., de 46 anos de idade, foi à consulta aberta/com-
plementar do centro de saúde, por não ter médico As respostas escritas nos questionários foram copia-
de família, tal como mais de 3.000 pessoas na das para ficheiros Word. Depois foram lidas as respos-
área, por insuficiência de médicos no centro, quei- tas dadas para cada uma das três perguntas de cada
xando-se de desconforto num dos seios. A médica um dos casos e perante a presença dos índices refe-
ouviu-a, fez-lhe um exame sumário e requisitou uma ridos no quadro I, foram agrupadas em cinco catego-
mamografia a ser efetuada na cidade a 50 Km de rias “ética principialista”, “ética das virtudes”, “ética
distância. Dois meses depois voltou à consulta, o do cuidado”, “ética casuística” e “ética profissional”
médico era outro e no relatório o radiologista dizia e escritas numa folha Excel. Numa segunda fase as
não poder concluir sem uma ecografia. Nova requi- categorias atribuídas às respostas dadas a cada um
sição e novo exame na cidade. Dois meses depois dos casos foram lidas e reagrupadas numa das cinco
nova consulta e terceiro médico a consultá-la no categorias em análise, se da maioria das 3 respostas
centro de saúde, é necessário a sua referenciação dadas se inferisse que prevalecia uma das categorias;
ao hospital por lesão mamária suspeita pelo que lhe ou então era agrupada na categoria “mista”, que se
é passado o respetivo P1. Recebeu um postal para ir refere à utilização de várias categorias, não prevale-
à consulta hospitalar seis meses depois da consulta cendo nenhuma. Na análise descritiva aparece a ca-
ter sido pedida. A decisão foi ir fazer exames ana- tegoria “sem resposta”, que se refere à não existência
líticos pedidos pelo centro de saúde e voltar para de resposta ao caso.

Quadro I: Índices das categorias

Ética principialista Ética das virtudes Ética do cuidado Ética casuística Ética profissional

Direitos Paciência Ajuda Probabilidade Deontologia

Recursos Honestidade Proteção Analogia Responsabilidade

Decisão Confiança Acompanhamento Causas Negligência

Acesso Coragem Diálogo Circunstâncias Sanções

Regras Companheirismo Relação Casos Denuncia

Equidade Tentação Estima Cumprimento

Autocuidado Respeito Negociar Legis artis

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Resultados Da análise do quadro III verifica-se que para o caso I,

que reflete um problema de relacionamento profissio-
Foram recebidos 107 questionários com respostas a to- nais de saúde/paciente, 40,2% das respostas foram
das ou a algumas das perguntas abertas e que foram consideradas na categoria “ética principialista”, 23,4%
objeto da análise qualitativa que se segue. na categoria “ética do cuidado”, 11,2% na categoria
“ética das virtudes” e 10,3% foram respostas “mista”,
As características sócio profissionais são apresentadas em que nenhuma das categorias consideradas preva-
no quadro II. A amostra deste estudo é constituída por leceu nas 3 questões.
107 indivíduos, sendo 78 do sexo feminino (72,9%) e 29
do sexo masculino (27,1%), dos quais 56 são médicos
(52,3%) e 51 enfermeiros (47,7%). Quadro III: Categorias das respostas aos casos apre-
sentados

Quadro II: Distribuição dos elementos da amostra de Caso I Caso II Caso III
acordo com as características sócio profissionais n % n % n %

Ética
Variáveis Nº % 43 40,2 10 9,3 34 31,8
principialista
Sexo
Ética das
12 11,2 3 2,8 6 5,6
Feminino 78 72,9 virtudes

Masculino 29 27,1 Ética do

25 23,4 20 18,7 3 2,8
cuidado

Idade Ética
7 6,5 1 0,9 15 14,0
casuística
20 – 29 anos 3 2,8
Ética
30 – 39 anos 24 22,4 7 6,5 48 44,9 30 28,0
profissional
40 – 49 anos 26 24,3 Mista 11 10,3 15 14,0 8 7,5
50 – 59 anos 52 48,6
Sem resposta 2 1,9 10 9,3 11 10,3
60 – 69 anos 2 1,9
Total 107 100,0 107 100,0 107 100,0

Profissão

Médico 56 52,3 Para o caso II, que reflete um problema de relaciona-

mento interprofissionais, verifica-se que 44,9% das
Enfermeiro 51 47,7
respostas foram consideradas na categoria “ética
profissional”, 18,7% na categoria “ética do cuidado” e
Sub-Região 14% foram respostas “mista”.
Aveiro 23 21,5

Castelo Branco 23 21,5

Por fim, para o caso III, que reflete um problema de
gestão/organização do sistema de saúde, verifica-se
Coimbra 34 31,8
que 31,8% das respostas foram consideradas na ca-
Guarda 8 7,5 tegoria “ética principialista”, 28% na categoria “ética
Leiria 14 13,1 profissional”, 14% na categoria “ética casuística” e
7,5% foram respostas “mista”.
Viseu 5 4,7

No quadro IV são referidas as categorias das respos-

Área de Trabalho tas aos casos apresentados, segundo o género dos
Urbana 55 51,4 respondentes.
Rural 16 15,0

Semiurbana 36 33,6

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Quadro IV: Categorias das respostas aos casos apresentados, segundo o género

Caso I Caso II Caso III

Masc Fem Masc Fem Masc Fem

n % n % n % n % n % n %

Ética principialista 11 37,9 32 41,0 1 3,4 9 11,5 6 20,7 28 35,9

Ética das virtudes 4 13,8 8 10,3 1 3,4 2 2,6 3 10,3 3 3,8

Ética do cuidado 5 17,2 20 25,6 4 13,8 16 20,5 0 0,0 3 3,8

Ética casuística 1 3,4 6 7,7 0 0,0 1 1,3 5 17,2 10 12,8

Ética profissional 5 17,2 2 2,6 14 48,3 34 43,6 11 37,9 19 24,4

Mista 2 6,9 9 11,5 7 24,1 8 10,3 2 6,9 6 7,7

Sem resposta 1 3,4 1 1,3 2 6,9 8 10,3 2 6,9 9 11,5

Total 29 100 78 100 29 100 78 100 29 100 78 100

Verifica-se que, para o caso I, 37,9% das respostas dos dado”; e 11,5% das respostas das mulheres foram consi-
homens e 41% das respostas das mulheres foram con- deradas na categoria “ética principialista” e só 3,4% das
sideradas na categoria “ética principialista”; para a ca- respostas dos homens o foram.
tegoria “ética do cuidado” foram consideradas 25,6%
das respostas das mulheres e 17,2% das respostas dos Por fim, para o caso III verifica-se que 37,9% das respos-
homens; é ainda de referir que 17,2% das respostas dos tas dos homens foram consideradas na categoria “ética
homens foram consideradas na categoria “ética profis- profissional” e 35,9% das respostas das mulheres foram
sional” e só 2,6% das respostas das mulheres o foram. consideradas na categoria “ética principialista”; 17,2% das
respostas dos homens e 12,8% das respostas das mulhe-
Para o caso II verifica-se que 48,3% das respostas dos res foram consideradas na categoria “ética casuística”.
homens e 43,6% das respostas das mulheres foram
consideradas na categoria “ética profissional”; 20,5% No quadro V são referidas as categorias das respos-
das respostas das mulheres e 13,8% das respostas dos tas aos casos apresentados, segundo a profissão dos
homens foram consideradas na categoria “ética do cui- respondentes.

Quadro V: Categorias das respostas aos casos apresentados, segundo a profissão

Caso I Caso II Caso III

Méd Enf Méd Enf Méd Enf

n % n % n % n % n % n %

Ética principialista 22 39,3 21 41,2 3 5,4 7 13,7 10 17,9 24 47,1

Ética das virtudes 7 12,5 5 9,8 1 1,8 2 3,9 3 5,4 3 5,9

Ética do cuidado 12 21,4 13 25,5 11 19,6 9 17,6 1 1,8 2 3,9

Ética casuística 4 7,1 3 5,9 1 1,8 0 0,0 11 19,6 4 7,8

Ética profissional 5 8,9 2 3,9 25 44,6 23 45,1 20 35,7 10 19,6

Mista 5 8,9 6 11,8 11 19,6 4 7,8 5 8,9 3 5,9

Sem resposta 1 1,8 1 2,0 4 7,1 6 11,8 6 10,7 5 9,8

Total 56 100 51 100 56 100 51 100 56 100 51 100

Verifica-se que para o caso I, 39,3% das respostas dos consideradas na categoria “ética principialista”; para a
médicos e 41,2% das respostas dos enfermeiros foram categoria “ética do cuidado” foram consideradas 25,5%

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28 Opinião

das respostas dos enfermeiros e 21,4% das respostas Por fim, para o caso III verifica-se que 35,7% das respos-
dos médicos; é ainda de referir que 12,5% das respos- tas dos médicos foram consideradas na categoria “éti-
tas dos médicos e 9,8% das respostas dos enfermeiros ca profissional” e 47,1% das respostas dos enfermeiros
foram consideradas na categoria “ética das virtudes”. foram consideradas na categoria “ética principialista”;
19,6% das respostas dos médicos foram consideradas
Para o caso II, verifica-se que 44,6% das respostas dos na categoria “ética casuística” e só 7,8% das respostas
médicos e 45,1% das respostas dos enfermeiros foram dos enfermeiros o foram.
consideradas na categoria “ética profissional”; 19,6%
das respostas dos médicos e 17,6% das respostas dos No quadro VI são referidas as categorias das respostas
enfermeiros foram consideradas na categoria “ética do aos casos apresentados, segundo a área de trabalho
cuidado”; e 13,7% das respostas dos enfermeiros fo- dos respondentes.
ram consideradas na categoria “ética principialista” e
só 5,4% das respostas dos médicos o foram.

Quadro VI: Categorias das respostas aos casos apresentados, segundo a área

Caso I Caso II Caso III

Urb Rural Semi Urb Rural Semi Urb Rural Semi

n % n % n % n % n % n % n % n % n %

É. princ 21 38,2 3 18,8 19 52,8 3 5,5 2 12,5 5 13,9 17 30,9 5 31,3 12 33,3

É. virt 4 7,3 5 31,3 3 8,3 2 3,6 1 6,3 0 0,0 2 3,6 2 12,5 2 5,6

É. cuid 14 25,5 5 31,3 6 16,7 12 21,8 1 6,3 7 19,4 3 5,5 0 0,0 0 0,0

É. cas 4 7,3 0 0,0 3 8,3 1 1,8 0 0,0 0 0,0 5 9,1 3 18,8 7 19,4

É. prof 3 5,56 2 12,5 2 5,6 25 45,5 8 50,0 15 41,7 18 32,7 4 25,0 8 22,2

Mista 8 14,5 1 6,3 2 5,6 11 20,0 1 6,3 3 8,3 7 12,7 0 0,0 1 2,8

Sem 1 1,8 0 0,0 1 2,8 1 1,8 3 18,8 6 16,7 3 5,5 2 12,5 6 16,7

Total 55 100 16 100 36 100 55 100 16 100 36 100 55 100 16 100 36 100

Urb = Área urbana; Rural = Área rural; Semi = Área semiurbana

É. princ = Ética principialista; É. virt = Ética das virtudes; É. cuid = Ética do cuidado; É. cas = Ética casuística; É. prof = Ética profissional

Verifica-se que, para o caso I, 38,2% das respostas dos área semiurbana foram consideradas na categoria “ética
profissionais que trabalham em área urbana e 52,8% do cuidado” e só 6,3% das respostas dos profissionais
das respostas dos profissionais que trabalham em área que trabalham em área rural o foram.
semiurbana foram consideradas na categoria “ética
principialista”; para os profissionais que trabalham em Por fim, para o caso III verifica-se que 32,7% das respostas
área rural, embora em número mais reduzido, verifica- dos profissionais que trabalham em área urbana foram
se que 31,3% (n=5) das respostas foram consideradas consideradas na categoria “ética profissional” e 31,3%
nas categorias “ética das virtudes” e “ética do cuida- das respostas dos que trabalham em área rural e 33,3%
do” e só 18,8% (n=3) foram consideradas na categoria das respostas dos que trabalham em área semiurbana
“ética principialista”. foram consideradas na categoria “ética principialista”.

Para o caso II verifica-se que 45,5% das respostas dos No quadro VII são referidas as categorias das respostas
profissionais que trabalham em área urbana, 50% das aos casos apresentados, segundo o grupo etário dos
respostas dos que trabalham em área rural e 41,7% das respondentes. Por só haver 4 respostas no grupo etário
respostas dos que trabalham em área semiurbana foram dos 20 aos 29 anos foram juntas ao grupo dos 30 aos
consideradas na categoria “ética profissional”; 21,8% 39 anos, assim como só havia 2 respostas no grupo
das respostas dos profissionais que trabalham em área etário acima dos 59 anos foram juntas ao grupo dos 50
urbana e 19,4% das respostas dos que trabalham em aos 59 anos, tendo sido analisados 3 grupos etários.

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 Opinião 29

Quadro VII: Categorias das respostas aos casos apresentados, segundo o grupo etário

Caso I Caso II Caso III

<40 40-49 >49 <40 40-49 >49 <40 40-49 >49

n % n % n % n % n % n % n % n % n %

É. princ 12 44,4 9 34,6 22 40,7 6 22,2 2 7,7 2 3,7 11 40,7 12 46,2 11 20,4

É. virt 2 7,4 5 19,2 5 9,3 0 0,0 2 7,7 1 1,9 4 14,8 1 3,8 1 1,9

É. cuid 6 22,2 7 26,9 12 22,2 4 14,8 5 19,2 11 20,4 1 3,7 0 0,0 2 3,7

É. cas 2 7,4 2 7,7 3 5,6 0 0,0 0 0,0 1 1,9 2 7,4 1 3,8 12 22,2

É. prof 1 3,7 1 3,8 5 9,3 10 37,0 12 46,2 26 48,1 5 18,5 6 23,1 16 35,2

Mista 3 11,1 2 7,7 6 11,1 4 14,8 2 7,7 9 16,7 1 3,7 4 15,4 3 5,6

Sem 1 3,7 0 0,0 1 1,9 3 11,1 3 11,5 4 7,4 3 11,1 2 7,7 6 11,1

Total 27 100 26 100 54 100 27 100 26 100 54 100 27 100 26 100 54 100

<40 = Idade inferior a 40 anos; 40-49 = Idade compreendida entre os 40 e os 49 anos inclusive; >49 = Idade superior a 49 anos
É. princ = Ética principialista; É. virt = Ética das virtudes; É. cuid = Ética do cuidado; É. cas = Ética casuística; É. prof = Ética profissional

Verifica-se para o caso I, que foram consideradas na ca- Discussão

tegoria “ética principialista” 44,4% das respostas dos
profissionais com menos de 40 anos, 34,6% das res- Somando o total de respostas dadas pelas categorias
postas dos profissionais com idade entre os 40 e os 49 dos casos, conclui-se que 87 respostas desenvolvem os
anos e 40,7% das respostas dos profissionais com mais problemas éticos pela categoria “ética principialista”,
de 49 anos; na categoria “ética do cuidado” foram con- 85 respostas pela categoria “ética profissional”, 48 res-
sideradas 22,2% das respostas dos profissionais com postas pela categoria “ética do cuidado”, 23 respostas
menos de 40 anos, 26,9% das respostas dos profissio- pela categoria “ética casuística” e 21 respostas pela
nais com idade entre os 40 e os 49 anos e 22,2% das categoria “ética das virtudes”.
respostas dos profissionais com mais de 49 anos.
Para o caso I, em que se apresenta um problema ético
Para o caso II, foram consideradas na categoria “ética muito comum e próprio dos cuidados de saúde primá-
profissional” 37,0% das respostas dos profissionais rios (CSP), um paciente que perturba a rotina do serviço,
com menos de 40 anos, 46,2% das respostas dos pro- pode-se observar que a maioria das respostas foram
fissionais com idade entre os 40 e os 49 anos e 48,1% atribuídas à categoria “ética principialista” seguida pela
das respostas dos profissionais com mais de 49 anos; “ética do cuidado” (quadro III,); quer pelos homens quer
foram consideradas na categoria “ética principialista” pelas mulheres (quadro IV); quer pelos médicos quer pe-
22,2% das respostas dos profissionais com menos de los enfermeiros (quadro V); quer nos diferentes grupos
40 anos; e 19,2% das respostas dos profissionais com etários (quadro VII); e apenas na área de trabalho é que
idade entre os 40 e os 49 anos; e 20,4% das respos- surgiram diferenças (quadro VI). Nas áreas urbana e se-
tas dos profissionais com mais de 49 anos foram ainda miurbana ainda se manteve o quadro geral anteriormen-
consideradas na categoria “ética do cuidado”. te referido e só a nível da área rural é que as categorias
maioritárias foram a “ética do cuidado” e a “ética das
Por fim, para o caso III verifica-se que 40,7% das res- virtudes” com a mesma percentagem de respostas.
postas dos profissionais com menos de 40 anos, 46,2%
das respostas dos profissionais com idade entre os 40 É curioso notar que haja menos enfermeiros que mé-
e os 49 anos foram consideradas na categoria “ética dicos na categoria “ética das virtudes” (quadro V),
principialista”; enquanto para os profissionais com uma vez que o modelo da “enfermeira virtuosa” é um
mais de 49 anos se verifica que 35,2% das respostas dos que marca a construção histórico-social da enfer-
foram consideradas na categoria “ética profissional” e magem. Isto talvez possa ser motivado pelo facto dos
22,2% das respostas foram consideradas na categoria enfermeiros, nos últimos tempos, virem a desenvolver
“ética casuística”. um processo de avaliação da sua independência como

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profissionais de saúde e de revisão coletiva e crítica da planos de vida, deve ser balanceada com a proteção
natureza dos seus papéis, atividades e responsabilida- da sua saúde, a proteção dos interesses dos demais
des profissionais, como explica João Veiga.10 internados, a promoção da segurança e eficiência da
instituição e a alocação dos recursos escassos. Nes-
Ainda nas respostas principialistas do caso I, é possível te contexto, segundo os autores, muitos contestam o
identificar uma posição, em certa medida, autoritária respeito pela autonomia, afirmando que este configura
de alguns médicos e enfermeiros, quando estes pro- uma exigência demasiado elevada para estas organiza-
fissionais apontam os seguintes problemas éticos nas ções e propõem, em lugar do consentimento informa-
relações com o paciente: “como informar o utente para do, o “consentimento negociado” que regula os deveres
conseguir a sua adesão ao tratamento”; “solicitação de mútuos em vez dos direitos individuais. Esta alternati-
procedimentos pelo utente” e “recusa do utente às in- va é considerada pelos autores como arriscada sem o
dicações médicas”. Isto remete para os comentários de estabelecimento de proteções claras à vulnerabilidade
Tom Beauchamp e James Childress11 relativos aos pro- dos residentes.11
blemas encontrados no contexto dos cuidados de saúde
para se efetivar o respeito pela autonomia dos pacientes Guardadas as devidas proporções, parece possível tra-
nos serviços de saúde, devido à sua condição dependente çar um paralelo destas considerações com os cuidados
e à atitude autoritária dos profissionais de saúde. de saúde prestados nos centros de saúde (CS), espe-
cialmente porque o contacto dos profissionais com o
Nos CSP, não são raras as práticas perpetuadoras da paciente, a exemplo do que ocorre nos lares, perdura
dependência do paciente, em vez de se procurar a pro- por um longo período e o modelo de consentimento pra-
moção da sua autonomia e cidadania. Isso é percorrer ticado por médicos e enfermeiros aproxima-se desta ne-
o caminho da beneficência paternalista com os seus gociação em relação às normas e rotinas. Cabe aqui um
traços de superproteção e, em certa medida, de au- alerta para a vulnerabilidade, pois também se observa
toritarismo que descrevem as atitudes do tipo “eu sei em algumas respostas, que o paciente é visto pelos pro-
o que é melhor para si”. Na enfermagem, esta atitude fissionais de saúde como alguém que não conta com os
reveste-se de uma nuance particular, pois o processo outros quando recorre ao CS, o que lhe imprime alguma
do trabalho da enfermagem é marcado pela uso de pro- vulnerabilidade, quando deveria ser alvo de proteção,
tocolos e por rotinas de cuidados e procedimentos que, com vista a promover a sua autonomia e cidadania.
supostamente, respondem às necessidades de quase
todos os pacientes, isto na maioria das vezes. É bas- É claro que não se advoga com isto que os profissionais
tante comum os enfermeiros encaixarem os cuidados de saúde desprezem as rotinas que tão bem se pres-
dispensados a uma pessoa ou a um grupo numa rotina tam a organizar os serviços, melhorando o seu fluxo e o
pré-estabelecida, não importando se ela é, ou não, con- processo do trabalho. O absurdo está na sua conversão
gruente com as condições de quem procura ou precisa em normas rígidas que ordenam as condutas. Isto tal-
dos seus cuidados. Parece que se instala o “paternalis- vez possa ser evitado se houver uma ponderação dos
mo burocrático”, no qual as normas, os procedimentos princípios da não maleficência e da beneficência pelos
e as rotinas determinam o que deve ser feito, não im- médicos e enfermeiros, embora no momento de preve-
portando o que é melhor ou mais indicado, ou ainda, o nir os danos ou eliminar as condições que os possam
que o paciente autonomamente solicita. Os pacientes provocar, o cumprimento de normas continue a gozar
são, então, rotulados de “colaboradores” e “não colabo- de uma importância particular.
radores”, sendo que os primeiros, geralmente recebem
os cuidados sem os questionar, ao passo que os segun- Para o caso II, que reflete um problema de relacionamento
dos, de uma forma ou outra fazem-no.12 interprofissionais, um profissional de saúde dependente
do álcool, pode-se observar que a maioria das respostas
Tom Beauchamp e James Childress11 afirmam que nas foram atribuídas à categoria “ética profissional” seguida
instituições onde as pessoas são admitidas contra a pela “ética do cuidado” (quadro III); quer pelos homens
sua vontade, como as prisões, as violações ao princípio quer pelas mulheres (quadro IV); e quer pelos médicos
do respeito pela autonomia são explícitas; mas contudo quer pelos enfermeiros (quadro V). Na área de trabalho
naquelas onde a admissão é voluntária, este compro- (quadro VI) e nos diferentes grupos etários (quadro VII)
metimento das escolhas autónomas pelas regras, polí- é que surgiram pequenas diferenças, não em relação à
ticas e práticas da instituição, frequentemente, é subtil. primeira categoria que se manteve, a “ética profissional”,
Como exemplo citam os lares para idosos, consideran- mas em relação à segunda. Assim, nas áreas urbana e
do que a liberdade dos residentes nestas instituições, semiurbana ainda se manteve o quadro geral anterior-
para viverem de acordo com as suas preferências e mente referido, a nível da área rural é que a segunda

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categoria foi a “ética principialista” embora o número de Susan Pierce14, com base em estudos empíricos, afirma
respostas tenha sido muito pequeno. O mesmo acon- que os profissionais de saúde, ao discutirem os casos
teceu com o grupo de menos de 40 anos, em que a éticos reais, não revelam nenhum modelo de tomada
segunda categoria foi a mesma. de decisão linear, do tipo passo a passo. Ao invés disso,
evidenciam uma abordagem multifacetada, não linear
Para a discussão dos resultados deste caso, recorda-se e integrada que se move dos dados e factos para as
que, segundo Carol Gilligan13, os dilemas hipotéticos, alternativas e consequências; voltando para os dados,
graças à abstração da sua apresentação, afastam os valores pessoais, visões de mundo, princípios da bioéti-
atores morais da história e da psicologia das suas pró- ca e, finalmente, uma escolha e a sua justificação.
prias vidas individuais e separam o problema ético dos
contextos sociais que envolvem a sua ocorrência. Ao fa- As respostas aos questionários revelam, também, um
zerem isso, segundo a autora, esses dilemas são úteis aspeto importante do princípio da justiça, como defen-
para verter e apurar os princípios objetivos da justiça e dido por Tom Beauchamp e James Childress11, isto é a
mensurar a lógica formal da igualdade e reciprocidade. distribuição dos bens e recursos de maneira justa, equi-
Entretanto, a reconstrução do dilema na sua particulari- tativa, apropriada e determinada por normas justifica-
dade contextual permite a compreensão da causa e da das. Se no que respeita à alocação “macro” são essen-
consequência o que implica a compaixão e a tolerância ciais as políticas públicas, já na alocação “micro” parece
observadas, nos seus estudos, e na distinção dos juízos também ter peso, além ou em consequência destas, as
morais das mulheres. Somente quando se dá substân- normas internas dos CS que, muitas vezes, são determi-
cia aos esqueletos da vida das pessoas hipotéticas é nadas pelos próprios profissionais unilateralmente.
possível considerar a injustiça social que os seus pro-
blemas morais podem refletir e imaginar o sofrimento A inclusão da categoria “ética casuística” neste último
individual que a sua ocorrência pode implicar, ou que a caso ocorreu por alguns dos profissionais de saúde
sua resolução pode significar.13 terem referido as suas experiências anteriores, assim
como o raciocínio por paradigma e analogia.
Isto talvez contribua para justificar a mistura das cate-
gorias “ética profissional”, “ética do cuidado” e “ética Concluindo, os profissionais de saúde estudados utili-
principialista” que, de forma geral, norteia as resoluções zam, na tomada de decisão frente a problemas éticos,
recomendadas para este caso. atitudes principalmente justificadas pelas “Ética Princi-
pialista” e “Ética Profissional”, embora também recor-
Para o caso III, que reflete um problema de gestão/or- ram a justificações da “Ética do Cuidado” e, em menor
ganização do sistema de saúde, em que uma paciente número, da “Ética Casuística” e da “Ética das Virtudes”.
sem médico de família, após percorrer o percurso do
sistema de saúde só consegue que o seu problema As atitudes dos profissionais de saúde perante os pro-
de saúde seja resolvido com uma “cunha”, pode-se blemas éticos apontados parecem confirmar a ideia de
observar que a maioria das respostas foram atribuí- que, nos cuidados de saúde primários, os problemas
das à categoria “ética principialista” logo seguida pela éticos são constituídos, de maneira geral, por preocu-
“ética profissional” (quadro III). No entanto, para este pações do dia-a-dia dos cuidados de saúde e não por
caso surgiram diferenças em todos os grupos. Assim, situações críticas que requeiram soluções ponderadas,
os homens privilegiaram a “ética profissional” segui- como as enfrentadas no contexto hospitalar.
da pela “ética principialista”, e ocorreu o inverso com
as mulheres (quadro IV). Os médicos privilegiaram a Também apontam para a responsabilidade ética dos
“ética profissional” seguida pela “ética casuística”, gestores da saúde, uma vez que muitos dos problemas
enquanto os enfermeiros privilegiaram a “ética prin- éticos decorrem da estruturação dos serviços. Eviden-
cipialista” seguida pela “ética profissional” (quadro V). ciando, assim, que a excelência ética e técnica da práti-
Os profissionais de saúde da área de trabalho urbana ca dos profissionais de saúde passam, obrigatoriamente,
privilegiaram a “ética profissional” seguida pela “ética pelas políticas públicas de saúde e pelas condições orga-
principialista”, mas ocorreu o inverso com os profissio- nizacionais das instituições e do sistema de saúde.
nais das áreas semiurbana e rural (quadro VI). Por gru-
pos etários, os profissionais com menos de 50 anos As soluções propostas para os casos apresentados in-
privilegiaram a “ética principialista” seguida pela “éti- dicam que os médicos e enfermeiros que responderam
ca profissional”, enquanto os profissionais com mais aos questionários, de uma maneira geral, têm a preocu-
de 49 anos privilegiaram a “ética profissional” seguida pação de preservar os direitos individuais, mas procu-
pela “ética casuística” (quadro VII). ram fazê-lo de uma forma que proteja tanto os vínculos

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familiares quanto os da equipa com os pacientes, o que constituição de um reportório de casos que incorpore
pode ser considerado como uma mistura das abordagens as diferentes circunstâncias e situações próprias desta
principialista e do cuidado. esfera de cuidados de saúde e que possam servir para
paradigma e analogia.
Nesta junção ainda tem lugar o raciocínio por analogia
e paradigma na análise dos problemas éticos, o que
fica patente quando os inquiridos comparam os casos Agradecimentos
apresentados com situações reais semelhantes, viven-
ciadas por eles próprios ou por colegas. Entretanto, a A todos os profissionais de saúde dos Centros de Saú-
utilização da casuística como um método na tomada de de da Administração Regional de Saúde do Centro que
decisão face a problemas éticos no contexto dos cuida- reponderam ao questionário, aceitando fazer parte do
dos de saúde primários, enfrenta limitações e requer a estudo.

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Conflito de Interesses
O autor declara não ter conflito de interesses para este artigo.

Endereço para Correspondência:

José Augusto Rodrigues Simões
Escola Superior de Saúde da Universidade de Aveiro
Campus Universitário de Santiago
3810-193 Aveiro
E-mail: [email protected]

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