Entrevista Com Pais Ou Responsáveis

ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS
Data de preenchimento:___/___/___
Dados Pessoais
Nome do(a) aprendiz:____________________________________________________________
Idade:__________________________ Sexo: ___________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
Estuda? (Se sim, informar nome da escola e a série)
_________________________________________________________________________________
Faz uso de medicamentos? se sim,quais?
_________________________________________________________________________________
Dados Familiares
Nome do Pai:___________________________________________________________________
Nome da Mãe:__________________________________________________________________
Possui irmãos? (Se sim, citar nomes e idades): ___________________________________
1 - Relacione 3 (três) brincadeiras da preferência do aprendiz:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2 - O que você acha que compromete a melhor qualidade de vida dele(a)?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3 - Há profissionais que o(a) acompanham? (Relacione os nomes e a área de atuação)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4 - Como considera a alimentação do aprendiz?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5 - Alimentação (tem alguma restrição e/ou seletividade alimentar? Alimenta-se utilizando talheres?
Segura o copo com independência?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6 - Rotina de sono (Quantas horas? Em que local? Na companhia de alguém? Necessita de

medicamentos para essa finalidade?)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
7 - Quais são suas (família) expectativas em relação a intervenção ABA?

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
8 - Autocuidado: (Como realiza? Precisa de Auxílio? Tem sensibilidade a alguma textura?)
USA O TOALETE PARA ESCOVAÇÃO DOS DENTES?

_________________________________________________________________________
VESTIR E DESPIR ROUPAS, COLOCAR RETIRAR OS SAPATOS E MEIAS

_________________________________________________________________________
HIGIENE CORPORAL
_________________________________________________________________________
USA PAPEL HIGIÊNICO, DÁ DESCARGA E VESTE-SE SEM AJUDA?

_________________________________________________________________________
9 - O aprendiz apresenta comportamentos como bater, chutar, puxar cabelo, morder, empurrar etc.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
10 - Lista de reforçadores (brincadeiras; filmes;vídeos;desenhos; jogos; comestíveis etc)

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
11 - Registro de rotina semanal:
TURNOS SEG TER QUA QUI SEX
MANHÃ
TARDE
NOITE
12 - Possíveis comportamentos:
COMPORTAMENTOS SIM NÃO PARCIAL OBSERVAÇÕES
Evita pessoas?
Inicia interação?
Mantém contato visual?
Aceita contato físico?
Atende a chamados?
Pede os itens adequadamente?
É opositor(a)?
Aceita derrotas/frustrações?
Identifica o perigo?
Agressivo(a)?
Ritualista/apegado(a) à rotina?
Agitado(a)/Inquieto(a)?
Passivo? Fica mais na dele(a)?
Baixa tolerância à luz e ruídos?
Dificuldade de compreender
instruções?
Sente-se incomodado(a)
com xixi e cocô?
____________________________________________________
ASSINATURA DO(A) PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

Entrevista Com Pais Ou Responsáveis

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Entrevista Com Pais Ou Responsáveis

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Entrevista Com Pais Ou Responsáveis

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

ENTREVISTA COM PAIS OU RESPONSÁVEIS

1 - Relacione 3 (três) brincadeiras da preferência do aprendiz:

2 - O que você acha que compromete a melhor qualidade de vida dele(a)?

3 - Há profissionais que o(a) acompanham? (Relacione os nomes e a área de atuação)

4 - Como considera a alimentação do aprendiz?

6 - Rotina de sono (Quantas horas? Em que local? Na companhia de alguém? Necessita de

7 - Quais são suas (família) expectativas em relação a intervenção ABA?

8 - Autocuidado: (Como realiza? Precisa de Auxílio? Tem sensibilidade a alguma textura?)

USA O TOALETE PARA ESCOVAÇÃO DOS DENTES?

VESTIR E DESPIR ROUPAS, COLOCAR RETIRAR OS SAPATOS E MEIAS

USA PAPEL HIGIÊNICO, DÁ DESCARGA E VESTE-SE SEM AJUDA?

10 - Lista de reforçadores (brincadeiras; filmes;vídeos;desenhos; jogos; comestíveis etc)

TURNOS SEG TER QUA QUI SEX

COMPORTAMENTOS SIM NÃO PARCIAL OBSERVAÇÕES

Mantém contato visual?

Aceita contato físico?

Pede os itens adequadamente?

Passivo? Fica mais na dele(a)?

Baixa tolerância à luz e ruídos?

Você também pode gostar