Pericoronarite relacionada com tonsilite recorrente ... Pinto JR, et al.

REL
ELAATO DE CASO

PERICORONARITE RELACIONADA COM TONSILITE RECORRENTE:

REVISÃO DA LITERATURA E RELATO DE UM CASO
PERICORONITIS RELATED WITH RECURRENT TONSILLITIS:
LITERATURE REVIEW AND A CASE REPORT

Pinto, José Roberto*

Tanaka, Elisa Emi**
Martins, Lígia Pozzobon***
Stabile, Glaykon Alex Vitti****
Borges, Hedelson Odenir Iecher*****

RESUMO

A pericoronarite, condição inflamatória dos tecidos moles pericoronários, acomete princi-

palmente os terceiros molares inferiores. A superfície oclusal do dente afetado é freqüentemente
revestida por um tecido gengival denominado opérculum, o qual favorece o acúmulo de alimen-
tos e proliferação bacteriana. Além do incômodo causado pelos sinais clínicos como dor,
sangramento, halitose e trismo, há o risco de resultar em complicações devido à disseminação
da infecção. O presente trabalho aborda uma situação clínica onde um quadro de tonsilite
recorrente foi solucionado com a exodontia de um terceiro molar inferior semi-incluso.
UNITERMOS: infecção; pericoronarite; terceiro molar; tonsilite.

SUMMARY

Pericoronitis is an inflammatory condition of soft tissues around the crown most commonly
found in lower third molars. The occlusal surface of affected tooth is often covered by a
gingival tissue named operculum, which provides food packing and bacterium proliferation.
Besides discomfort caused by clinical symptoms such as pain, bleeding, halitosis and
limitation of opening, it may lead to serious complications due to infection’s track. The present
article is about a clinical situation where a recurrent tonsillitis case was resolved through an
erupting mandibular third molar extraction.
UNITERMS: infection; pericoronitis; third molar; tonsillitis.

* Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela UNESP-Araçatuba. Professor da disciplina de Cirurgia Bucal
da Faculdade de Odontologia da UEL e da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Faculdade de
Odontologia da UNOPAR.
** Doutora em Radiologia Odontológica pela USP-SP. Professora das disciplinas de Radiologia Odontológica da Faculdade de
Odontologia da UEL e UNOPAR. Professora da disciplina de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universida-
de Norte do Paraná.
*** Mestre em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela PUCRS. Professora da disciplina de Cirurgia Bucal da Facul-
dade de Odontologia da UEL e da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Faculdade de Odontologia
da UNOPAR.
**** Cirurgião Dentista, estagiário do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais da Santa Casa de Londrina e
Hospital Evangélico de Londrina.
***** Mestrando em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofaciais pela PUCRS.

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INTRODUÇÃO RELATO DO CASO CLÍNICO

A pericoronarite pode ser definida com um es- Paciente M.M., 29 anos, gênero masculino,
tado inflamatório de caráter infeccioso ou não, en- leucoderma, médico-residente do Hospital Univer-
volvendo o tecido mole que recobre a coroa de um sitário Regional Norte do Paraná (HURNP-UEL)
dente, geralmente um terceiro molar inferior em procurou a disciplina de Cirurgia Bucal do Cen-
processo de erupção ou semi-incluso. Quando bem tro Odontológico Universitário Norte do Paraná
tratada, o processo dura de alguns dias a uma se- (COUNP-UEL) queixando-se de dor, halitose, difi-
mana, porém quando negligenciados os princípios culdade de mastigação e ingestão de alimentos,
de cirurgia há um risco potencial de disseminação febre e mal-estar generalizado. Ao exame clínico
para as estruturas adjacentes. A situação onde esta extrabucal apresentava edema na região de ângulo
pode causar maiores problemas é quando o dente de mandíbula lado esquerdo, trismo parcial e
em questão por transtornos de erupção permane- linfadenopatia cervical. Ao exame clínico intrabucal
cerá semi-incluso, promovendo recidivas da infla- evidenciou-se a presença de pericoronarite aguda
mação. Este caso clínico evidencia uma situação supurativa ao redor da coroa do dente 38, semi-
onde um paciente que sofria de crises seguidas de incluso. Observou-se também um quadro de in-
pericoronarite e tonsilite teve seu problema solu- fecção aguda atingindo principalmente a tonsila
cionado após a exodontia do elemento que desen- esquerda com presença de exsudato purulento em
cadeava as crises de pericoronarite. suas criptas. Ao exame radiográfico com tomadas
panorâmica e periapical, o dente 38 apresenta-
CONSIDERAÇÕES GERAIS va-se semi-incluso (Classe “A” – classificação de
Pell-Gregory, vertical pela classificação de Winter)
No âmbito dos quadros infecciosos odonto- e com presença de área radiolúcida compatível
gênicos (American Academy of Periodontology2, com aumento de volume do capuz pericoronário
2000), a pericoronarite infecciosa aguda, é uma devido provavelmente a uma inflamação crônica
condição clínica muito comum em adultos jovens em sua face distal (Figura 1). A conduta imediata
que possuam terceiros molares, principalmente foi a irrigação da área com uma solução de água
inferiores: semi-inclusos, ou totalmente erupcio- oxigenada 10 volumes (H2O2) diariamente por uma
nados (Alves et al.1, 1998; Indresano et al.7, 1992; semana e a orientação para higienização da área
Leone et al.9, 1986; Lima et al.11, 2000; Peltroche- diariamente utilizando-se de uma escova pediá-
Llacsabuanga et al.17, 2000), ocorrendo devido ao trica de cerdas macias, embebida em solução com-
acúmulo de matéria orgânica (restos alimentares posta por uma parte de água oxigenada 10 volu-
e microrganismos) no espaço compreendido entre mes (H2O2) para uma parte de colutório bucal
a coroa e o tecido mole circunjacente (Gaetti-Jar- (Cepacol®), bem como bochechos com Cepacol®
dim et al.6, 1996; Leone et al.9, 1986; Leung et al.10, diluído em água morna, três vezes ao dia após as
1995). refeições seguido por fisioterapia com compressas
Mesmo em um paciente com ausência de si- quentes e úmidas na região do músculo masseter.
nais e sintomas, o tecido pericoronário está com A medicação prescrita foi antibioticoterapia com
freqüência cronicamente infeccionado com um va- Cefalexina 500 mg, cápsulas, via oral de 8 em
riado grau de ulceração, podendo desenvolver pro- 8 horas durante 7 dias, mais analgésico, Parace-
cessos inflamatórios sempre que houver alterações tamol 500 mg a cada 4 horas durante dois dias.
locais e sistêmicas (Carranza5, 1997; Punwutikorn Ao final de uma semana o quadro havia regredido
et al.18, 1999). completamente, e foi sugerido ao paciente a remo-
Apesar de comum, a pericoronarite pode em ção do dente em questão.
alguns casos sofrer disseminação (Carranza5, Passados 12 meses o paciente procurou nova-
1997; Lee et al.8, 1986; Lima et al.11, 2000; mente o serviço com os mesmos sinais e sintomas.
Punwutikorn et al.18, 1999), promovendo proces- Ao exame clínico intrabucal presença de perico-
sos infecciosos mais agressivos, tais como a septi- ronarite ao redor da coroa do dente 38 com pre-
cemia (Archer3, 1975), osteítes e osteomielites sença de drenagem purulenta consistente ao pres-
(Badeia4, 1980; Carranza5, 1997), infecção da sionar-se os tecidos moles circunjacentes à coroa
pleura e do mediastino (Milinari et al.13, 1992), e observou-se tonsilite aguda com presença de pus
infecção dos espaços fasciais profundos (Alves et em suas criptas (Figuras 2 e 3). A conduta insti-
al.1, 1998; Indresano et al.7, 1992), gengivite tuída foi a mesma adotada no evento anterior, só
ulcerativa necrosante aguda (Carranza5, 1997; então após a regressão dos sinais e sintomas op-
Nitzan et al.16, 1985; Weinberg et al.24, 1986). tou-se pela remoção do dente (Figura 4).

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Figura 1 – Radiografia Panorâmica. Figura 2 – Drenagem de material purulento ao

pressionar-se o tecido pericoronário do elemento 38.

Figura 3 – Pericoronarite no elemento 38 e processo Figura 4 – Remoção de tecido inflamatório na região

infeccioso em tonsila esquerda. onde se encontrava a bolsa pericoronal.

Após a remoção cirúrgica do dente 38, foi rea- dente afetado por pericoronarite não for extraído
lizado o acompanhamento pós-operatório por um após o primeiro evento, a recorrência se dá em
período de 24 meses e o paciente refere que as cri- ciclos de 5 meses a 1 ano.
ses de tonsilite aguda também desapareceram. Achados clínicos significativos relacionando
pericoronarites com tonsilites foram levantados
DISCUSSÃO por alguns autores. A proximidade da nasofaringe
com os terceiros molares inferiores favorecem a
A persistência de um capuz pericoronário ao hipótese que estes possam compartilhar aspectos
redor da coroa dos terceiros molares inferiores patogênicos (Meurman et al.12, 1995; Rasajuo et
pode ser encarada como um novo nicho micro- al.20, 1996; Rajasuo et al.21, 1996).
biológico na cavidade bucal, onde o acúmulo local Secreções faringeanas purulentas são mais co-
de restos alimentares e microrganismos leva a um muns em tonsilas de pacientes que possuam um
quadro infeccioso crônico que em momento opor- terceiro molar parcialmente erupcionado (Rasajuo
tuno pode reagudizar-se causando uma pericoro- et al.20, 1996).
narite aguda. Sendo o espaço entre o capuz pericoronário
Em nosso caso clínico o paciente apresentou e a coroa do terceiro molar inferior parcialmente
quadros de pericoronarite que antecederam tonsi- erupcionado uma reserva para uma variedade de
lites agudas e após a remoção do dente causador microrganismos, a extração do terceiro molar cau-
o mesmo não referiu por 24 meses ser acometido sa comprovadamente uma diminuição dos micror-
de novas crises de tonsilite aguda. Meurman et al.12 ganismos patogênicos tanto no local, quanto na
(1995) e Rasajuo et al.20 (1996) afirmam que se o cavidade bucal como um todo (Rajasuo et al.19,

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1995; Rasajuo et al.20, 1996; Rajasuo et al.21, 1996; resultados por eles apresentados, achados clíni-
Wade et al.23, 1991). cos e o caso exposto enfatizam a necessidade de
Há uma variação considerável na literatura dos maiores investigações para determinar se a perico-
microrganismos encontrados em tonsilas (Mitchel- ronarite pode predispor um paciente a tonsilites
more et al.14, 1995). Os resultados são diversos ou outras infecções do trato respiratório.
refletindo diferentes povos e técnicas (Suzuki et
al.22, 1988; Ylikoski et al.25, 1989), podendo ser REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
a tonsilite aceita como uma infecção estreptocó-
1. Alves CA, Campos MIG, Falcão AFP, Azoubel E. In-
cica (principalmente Streptococcus milleri e ou- fecção do espaço submassetérico: relato de caso.
tros Beta-haemolytic streptococci, Fusobacterium Revista da Faculdade de Odontologia da Universi-
necrophorum e Peptostreptococcus micros) (Raja- dade Federal da Bahia. 2000;20:72-76.
suo et al.21, 1996). Já a pericoronarite é causada 2. American Academy of Periodontology. Parameter on
acute periodontal diseases. J Periodontol. 2000;
por uma flora mista, porém na maioria gram- 71:836.
negativa anaeróbia (Gaetti-Jardim et al.6, 1996; 3. Archer WH. Oral and maxillofacial surgery. [s.l.]:
Leung et al.10, 1993; Wade et al.23, 1991), tais como W.B. Saunders, 1975.
Streptococcus, Actinomyces, Peptostreptococcus, 4. Badeia M. Periodontia: um conceito clínico-preven-
Eubacterium, Propionibacterium, Veillonella, Bac- tivo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980.
teroides (incluindo Porphyromonas e Prevotella) 5. Carranza FA. Tratamento das doenças gengivais
agudas. In: Carranza FA, Newman MG. Periodontia
e Fusobacterium, os quais foram relacionados com Clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997.
a periodontite humana, sendo encontrados tam- p.503-9.
bém no capuz pericoronal assintomático (Mombelli 6. Gaetti-Jardim E, Pedrini D. Bactérias anaeróbias
et al.15, 1990). Rasajuo et al.19 (1993) ressaltam associadas à pericoronarite. Revista Gaúcha de
Odontologia. 1996;44(2):80-2.
que a diferença morfológica entre esses grupos não
7. Indresano AT, Haug RH, Hoffman MJ. The third
são significantes. molar as a cause of deep space infections. J Oral
Rasajuo et al.20 (1996) concordam, afirmando Maxillofac Surg. 1992;50(1):33-6.
que tonsilite pode ser uma infecção polimicrobiana 8. Lee DK, Kim BJ. The relation of pericoronitis to
e esses microrganismos podem ser os mesmos the position of the mandibular third molar. Tae
Chikk Uisa Hiop Chi. 1989;27(2):201-9.
encontrados em bolsas pericoronárias infectadas.
9. Leone SA, Edenfield MJ, Cohen ME. Correlation of
Relatam ainda que, morfologicamente, a flora acute pericoronitis and the position of the mandi-
bacteriana encontrada nas tonsilites e na perico- bular third molar. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.
ronarite difere muito pouco e quanto maiores os 1986;62(3):245-50.
sítios de retenção para esses microrganismos, 10. Leung WK, Theilade E, Comfort MB, Lim PL.
Microbiology of the pericoronal pounch in mandi-
maior a possibilidade de infecção nesses locais. bular third molar pericoronitis. Oral Microbiol
A erupção dental pode estar relacionada com Immunol. 1993;8(5):306-12.
tonsilites, pois segundo Rajasuo et al.21 (1996) a 11. Lima RBQN, Núñez MFPD, Falcão AFP, Motta ACF.
maior freqüência dessa infecção é registrada nas Pericoronarite: relato de um caso clínico. Revista
da Faculdade de Odontologia da Universidade Fe-
faixas etárias de 7 a 9 anos e 18 a 25 anos. A erup-
deral da Bahia. 2000;20:77-81.
ção de dentes permanentes, incluindo os terceiros 12. Meurman JH, Rajasuo A, Murtomaa H, Salolainen
molares, ocorre nessas idades sendo que há um S. Respiratory tract infections and concomitant
aumento na freqüência dos quadros de tonsilite pericoronitis of the wisdom teeth. BMJ. 1995;
durante a erupção dental (Rajasuo et al.21, 1996). 310:834-6.
Lima et al.11 (2000) em seu relato de caso descre- 13. Milinari JF, Chatkin JM, Pinto JAF. Mediastinite
pós-infecção odontogênica. Revista Gaúcha de
vem uma situação onde o paciente procurou aten- Odontologia. 1992;40(1):44-6.
dimento médico para crises de tonsilite aguda sen- 14. Mitchelmore IJ, Prior AJ, Montgomery PQ,
do identificado um terceiro molar inferior com Tabaqchali S. Microbiological features and patho-
pericoronarite. genesis of peritonsillar abscesses. Eur J Clin
Microbiol Infect Dis. 1995;14(10):870-7.
Rasajuo et al.20 (1996) e Rajasuo et al.21 (1996)
15. Mombelli A, Buser D, Lang NP, Berthold H.
estudaram a relação entre pericoronarite e tonsilite Suspected periodontopathogens in erupting third
e não conseguiram sustentar a hipótese que peri- molar sites of periodontally healthy individuals.
coronarites seriam responsáveis por tonsilites em J Clin Periodontol. 1990;17:48-54.
nível microbiológico, ressaltando que o transpor- 16. Nitzan DW, Tal O, Sela MN, Shteyer A. Pericoro-
nitis: a reappraisal of its clinical and microbio-
te e a cultura de anaeróbios é altamente complexa logic aspects. J Oral Maxillofac Surg. 1985;43(7):
e com grandes possibilidades de erros. Porém os 510-6.

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17. Peltroche-Llacsabuanga H, Reichhart E, Schmitt W, 22. Suzuki K, Baba S, Soyano K, Kinoshita H. Experi-
Lutticken R, Haase G. Investigation of infectious mental and clinical studies of causative bacteria in
organisms causing pericoronitis of the mandibular tonsillitis. Acta Otolaryngol (Stockh). 1988;454:
third molar. J Oral Maxillofac Surg. 2000;58(6): 185-91.
611-6. 23. Wade WG, Gray AR, Absi EG, Barker GR. Pre-
18. Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Symptoms dominant cultivable flora in pericoronitis. Oral
of unerupted mandibular third molars. Oral Surg Microbiol Immunol. 1991;6(5):310-2.
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 24. Weinberg A, Nitzan DW, Shteyer A, Sela MN.
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Clinical Infetious Diseases. 1996;23:51-60.
Endereço para correspondência:
21. Rajasuo A, Leppanen J, Savolainen S, Meurmann JOSÉ ROBERTO PINTO
JH. Pericoronitis and tonsillitis: clinical and Rua Paes Leme, 1264 sala 402 – Centro Médico Paes Leme
CEP 86010-610, Londrina, PR, Brasil
darkfield microscopy findings. Oral Surg Oral Med Fone/Fax: (43) 3322-3582
Oral Pathol Endod. 1996;81(5):526-32. E-mail: [email protected]

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