Ficha de Autorização Acampamento de Férias 76° RN

AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO – ACAMPAMENTO DE FÉRIAS
Eu, / ,
(nome do pai/mãe ou responsável legível) (CPF do responsável)
como , autorizo ,
(grau de parentesco) (participante)
a participar da atividade acampamento 76°, realizada pela Unidade Escoteira Local

a realizar-se no dia / / , das : horas até as : no local _
Tenho total ciencia que a responsabilidade pelo participante acima citado, é do Coordenador da Atividade, associado(a) dos Escoteiros do Brasil
, apenas durante a realização da referida atividade, ficando isento de responsabilidades pelo
deslocamento do(a) participante de sua residência até o local da atividade, como seu retorno do local da atividade até sua residência.
Srs responsáveis - Informem eventuais restrições com relação à participação do jovem acima para esta atividade:
, / /
Cidade Data Assinatura
FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (FAVOR PREENCHER TODOS OS CAMPOS ABAIXO)
Altura: Peso: Tipo sanguíneo: Fator RH:

UTILIZA OS SEGUINTES EQUIPAMENTOS DE AUXÍLIO ( ) Não ( ) Sim
( ) Óculos ( ) Lentes de contato ( ) Aparelhos dentários ( ) Sondas ( ) Marcapasso ( ) Aparelhos de audição
( ) Outros Cite:
DOENÇAS JÁ OC ORRIDAS OU EM TRATAMENTO ( ) Não ( ) Sim
( ) Asma ( ) Bronquite ( ) Catapora ( ) Caxumba ( ) Convulsões ( ) Desmaios ( ) Dengue ( ) Diabetes
( ) Epilepsia ( ) Hemofilia ( ) Hemorragias ( ) Hepatite ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Sinusite
Em tratamento:
Informações:
MEDICAMENTOS EM USO (CONTÍNUO OU NÃO) ( ) Não ( ) Sim *** Se necessário, listar medicamentos no verso ***
Permite administrar medicamentos por profissionais em saúde que atuam no Grupo? ( ) Sim ( ) Não
Informações:
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
( ) Aguardar acompanhamento dos Pais/Responsáveis ( ) Aceita decisões médicas
Avisar em Emergências ( ) Pais ( ) Outro: Telefone:
Plano de saúde: ( ) Não/SUS ( ) Sim Cite: Nº Carteirinha:
Médico de Preferência: Telefone(s):
ALERGIAS ( ) Não ( ) Sim
( ) Picada de inseto Cite:
( ) Medicamentos Cite:
( ) Plantas Cite:
( ) Alimentos Cite:
( ) Outro Cite:
INFORMAÇÕES GERAIS
Possui impedimento físico? ( ) Não ( ) Sim Cite:
Restrições a alimentos? ( ) Não ( ) Sim Cite:
Problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim Cite:
DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS
Apresenta Distúrbio de Comportamento? Exemplo: Conduta, Hiperatividade por déficit de atenção, oposição desafiante, etc.
( ) Não ( ) Sim Cite:
Apresenta Distúrbio Alimentar? Exemplo: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, etc.
Apresenta Distúrbio de Ansiedade Fóbica? Exemplo: Distúrbio de pânico, Agorafobia (lugares fechados ou aberto), Fobia Social, etc.
DEFICIÊNCIAS ( ) Não ( ) Sim
( ) Física Cite:
( ) Visual Cite:
( ) Auditiva Cite:
( ) Intelectual Cite:
Data / / Assinatura do Pai/Responsável:

Ficha de Autorização Acampamento de Férias 76° RN

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha de Autorização Acampamento de Férias 76° RN

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Ficha de Autorização Acampamento de Férias 76° RN

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

AUTORIZAÇÃO DE PARTICIPAÇÃO – ACAMPAMENTO DE FÉRIAS

a participar da atividade acampamento 76°, realizada pela Unidade Escoteira Local

FICHA MÉDICA DO PARTICIPANTE (FAVOR PREENCHER TODOS OS CAMPOS ABAIXO)

Altura: Peso: Tipo sanguíneo: Fator RH:

Data / / Assinatura do Pai/Responsável:

Você também pode gostar