Cervicalgia e Lombalgia

Aline Kühl Torricelli
CLÍNICA MÉDICA V
LOMBALGIA E CERVICALGIA
1
SUMÁRIO
LOMBALGIA E CERVICALGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2. A coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2.1. Região cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
3. Etiologias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4. Abordagem da cervicalgia e lombalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e amarelo na investigação da dor lombar 7

4.2. Exame físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.3. Exame Neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4.4. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
5. Síndromes clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.1. Síndrome dolorosa miofascial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.2. Lombalgia mecânica comum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.3. Hérnia discal com radiculopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
5.4. Estenose de canal lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
6. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.1. Terapia não farmacológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.2. Terapia medicamentosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
6.3. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Mapa mental. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2
LOMBALGIA E CERVICALGIA
importância/prevalência
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u Quais são os red flags.

u Exame físico da lombalgia/cervicalgia.
u Raízes nervosas e respectivos achados nas radiculopatias.
u No tratamento, repouso absoluto é desencorajado.
1. INTRODUÇÃO articula com C1. A articulação de C1/C2 recebe o

nome de atlantoaxial e é exclusivamente sinovial.
A cervicalgia tem uma prevalência de cerca de 10 a Figura 1. Coluna vertebral.

20% da população adulta; por outro lado, estima-se
que até 84% dos adultos apresentem lombalgia
em algum momento da vida. Por isso, ambas são
queixas comuns, seja ambulatorialmente ou no
contexto do pronto atendimento.
A maioria dos pacientes apresenta um distúrbio
mecânico/musculoesquelético para o aparecimento
dos sintomas, como desvios posturais, contratura
muscular, um trigger point, sobrecarga ligamentar,
entre outras. Antes de iniciarmos a avaliação e o
manejo da cervicalgia e lombalgia, é importante
relembrar aspectos importantes sobre a anatomia
dessas regiões, para melhor compreensão das
possíveis etiologias.
2. A COLUNA VERTEBRAL
2.1. REGIÃO CERVICAL
A coluna cervical é composta por 7 vértebras e 8

nervos espinhais. C2 a C7 são separados entre si
por discos intervertebrais. C1 e C2 têm aspectos
anatômicos diferenciados: C1, conhecida como
atlas, é um anel ósseo articulado, serve de apoio
ao crânio e não possui corpo vertebral; C2, o axis,
tem um eixo ósseo (processo odontoide) que se Fonte: Acervo Sanar.
3
Lombalgia e cervicalgia Reumatologia
Figura 2. Articulação atlantoaxial (C1-C2). As demais vértebras cervicais são constituídas pelo
corpo vertebral e pelo arco posterior, formando o
forame vertebral; e articulam-se entre si através dos
discos intervertebrais (articulações fibrocartilagino-
sas) e articulações zigoapofisárias/interfacetárias
(sinoviais).
Fonte: Acervo Sanar.
Figura 3. Representação esquemática de uma incidência lateral da coluna

mediocervical (A) e da região superior de C5 (B).
Os processos articulares inferiores da vértebra se articulam com os processos articulares superiores da vértebra situada
logo abaixo desta, através das facetas articulares (articulações zigoapofisárias). A medula espinhal se situa dentro do forame
vertebral, delimitado pelas lâminas, pedículos e corpo vertebral. A artéria vertebral passa através do forame transverso.
4
Lombalgia e cervicalgia
É característica comum das vértebras lombares possuírem corpos grandes e reniformes, forames
vertebrais triangulares, pedículos e lâminas curtas e espessas.
Figura 4. Vértebra lombar típica.
Fonte: stihii/Shutterstock.com¹.
A medula espinal ocupa o canal vertebral, do forame São inúmeras as etiologias responsáveis por cau-
magno até a 1ª ou 2ª vértebra lombar, depois diverge sar cervicalgia ou lombalgia. Vimos que existem
em nervos individuais que viajam para a porção estruturas que compõem a região musculoesque-
inferior lombossacra. Por causa de sua aparência, lética cervical e lombar, como músculos, nervos,
este grupo de nervos é chamado de cauda equina. ligamentos, articulações, e, além das estruturas
musculoesqueléticas, causas extraespinhais podem
levar à sintomatologia álgica, como uma pielonefrite
3. ETIOLOGIAS evoluindo com dor lombar ou uma tireoidite evo-
luindo com dor cervical. Portanto, fique atento ao
enunciado das questões de prova para identificar
corretamente a causa da cervicalgia/lombalgia.
BASES DA MEDICINA
A possibilidade de diagnósticos diferenciais de
cervicalgia e lombalgia é ampla, porém a maioria
ara compreender as etiologias possíveis, é fundamental
P
conhecer os aspectos anatômicos apresentados anterior- dos casos é secundário a problemas musculoesque-
mente e também lembrar das estruturas não espinhais léticos, como tensão muscular, dor miofascial, dor
da região cervical e lombar. discogênica ou dor de origem facetária. O segundo
grupo mais frequente é de causas neurológicas,
5
como as radiculopatias, seguido de causas não

espinhais, como infecção, malignidade e doença 4. A BORDAGEM DA CERVICALGIA
reumatológica. E LOMBALGIA
Diante de tantas possibilidades, nem sempre é

possível identificar uma única e exclusiva causa e, 4.1. ANAMNESE
frequentemente, várias condições são encontradas
simultaneamente, como radiculopatia e degenera- Diante da queixa de lombalgia ou cervicalgia, são
ção do disco vertebral, por exemplo. A forma de elementos-chave da anamnese: início da dor (súbito
apresentação clínica da cervicalgia e lombalgia versus progressivo); tempo de evolução: aguda (<4
depende essencialmente da sua causa. semanas), subaguda (4 a 12 semanas) ou crônica
(acima de 12 semanas); fatores de melhora ou
piora; ritmo da dor (mecânica versus inflamatória);
irradiação; presença de sintomas neurológicos;
presença de sinais de alerta (red flags); presença
de sinais de recorrência (yellow flags) e avaliação
de incapacidade.
6
Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e

amarelo na investigação da dor lombar
SINAIS DE ALERTA VERMELHO
• Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.

• Déficit neurológico focal progressivo/profundo.
• Dor refratária ou persistente por > 6 semanas.
• Idade > 50 anos.
• História pessoal de câncer.
• Incontinência/retenção urinária.
• Uso de glicocorticoide.
• Trauma.
• Imunocomprometimento.
SINAIS DE ALERTA AMARELO
• Pensamento catastrófico quanto à lombalgia.

• Sintomas sem base anatômica ou fisiológica definida.
• Elevado comprometimento funcional basal.
• Baixo estado geral da saúde.
• Depressão, ansiedade ou pessimismo diante da vida.
7
A avaliação da presença de red flags é fundamental o médico fique atento à necessidade de abordar o
na anamnese e determina a necessidade ou não paciente de maneira mais holística e multidisciplinar,
de avaliação complementar. Note que a presença evitando a solicitação excessiva de exames, assim
de sinais de alarme indica a possibilidade de dor como terapias farmacológicas em demasia.
secundária à síndrome da cauda equina, origem
traumática, infecciosa, neoplásica ou reumato- 4.2. EXAME FÍSICO
lógica inflamatória (espondiloartrite). Portanto, a
possibilidade de não se tratar de uma dor de origem
puramente musculoesquelética primária faz com
BASES DA MEDICINA
que exista a necessidade de investigação adicional.
Já a presença de yellow flags (bandeiras amarelas) embre-se, cada nervo espinhal é composto por uma raiz
L
indica risco de cronificação e incapacidade da dor ventral e outra dorsal; a raiz ventral contém fibras eferentes
lombar. A presença de yellow flags como catastro- dos neurônios motores no corno ventral da medula; já a
fismo, depressão, situação trabalhista, faz com que raiz dorsal contém fibras aferentes sensoriais primárias
das células no gânglio da raiz dorsal.
Figura 5. Corte transversal da medula espinhal.
e testes neurológicos para investigar causas espe-

BASES DA MEDICINA cíficas.
Dermátomos e miótomos 4.2.1. Inspeção

W Dermátomo é o território cutâneo inervado por uma
Deve-se iniciar o exame físico pela inspeção estática
única raiz nervosa dorsal e recebe o nome da raiz que
o inerva (ex.: dermátomo de C6). da coluna, observando se há presença de desvios,
atrofia muscular e avaliação da pele local, verificando
W Miótomo ou território radicular motor é o conjunto de
se há presença de sinais flogísticos. Na inspeção
músculos inervados por uma única raiz ventral.
dinâmica é possível avaliar a marcha e a mobilidade
O exame físico, além do exame geral que auxilia a da coluna.
afastar doenças sistêmicas ou identificar um sítio
extralombar para a dor, sugerindo uma causa refe- 4.2.2. Palpação
rida, deve abranger a avaliação da coluna lombar
A palpação deve ser realizada nos planos mus-
culares, nas apófises espinhosas e nos espaços
8
discais, buscando encontrar os pontos álgicos e já dor na parte anterior ipsilateral, é sugestivo de
identificar exatamente onde se localiza a dor e para patologias do quadril.
onde irradia.
Figura 7. Teste de Patrick.
4.2.3. Testes
4.2.3.1. Lombalgia
Na suspeita de radiculopatia lombossacra, é manda-

tória a realização do Teste de Lasègue, que consiste
em: com o paciente em decúbito dorsal, elevar o
membro dolorido, mantendo o joelho estendido.
Pode-se sensibilizar o teste fazendo uma dorsiflexão
do pé. O teste é positivo quando há exacerbação
da dor e irradiação neste membro a 35-70 graus.
Figura 6. Teste de Lasègue.

O Teste de Schober avalia a mobilidade da coluna
lombar: com o paciente em pé, marcar um ponto na
coluna, na altura de L5-S1 (projeção da espinha ilíaca
posterior) e marcar outro ponto a 10 cm deste; em
seguida, pede-se para o paciente realizar uma flexão
ventral, notando então um aumento da distância
entre os pontos marcados em 5 cm, totalizando no
mínimo 15 cm entre os 2 pontos. O teste é positivo
quando o aumento é < 5 cm.
Figura 8. Teste de Schober.
Fonte: Spallek et al.²

A avaliação do quadril e sacroilíaca é feita através
do Teste de Patrick – Fabere. O Teste de Patrick
4.2.3.2. Cervicalgia
consiste em: posicionar o maléolo lateral de um
pé encostado na patela contralateral; em seguida, A mobilidade da coluna cervical pode ser avaliada
pressionar com uma mão o joelho da perna fletida com a flexão, extensão, rotação e lateralização
e estabilizar com a outra mão a pelve contralate- cervical.
ral. Dor durante a realização deste teste na parte
posterior contralateral, é sugestivo de sacroileíte; O Teste de Adson é performado para avaliação da
síndrome do desfiladeiro torácico (vide capítulo de
9
“Fibromialgia e síndromes dolorosas regionais”) Figura 10. Teste de Spurling.

e consiste em palpar o pulso radial enquanto o
paciente faz abdução de 90 graus com o membro
superior sintomático em rotação e extensão. A
cabeça é rodada para o lado examinado. O teste
é positivo quando ocorre a redução do pulso e
parestesia medial no membro testado.
Figura 9. Manobra de Adson.
Fonte: Chu KyungMin/Shutterstock³.
4.3. EXAME NEUROLÓGICO
É importante realizar o exame neurológico avaliando

tônus, reflexos, bem como avaliação de dermátomos
e miótomos. Testar a sensibilidade nos dermátomos
de L4, L5 e S1, assim como os cervicais (Quadro 1).
A avaliação motora é importante, pois a presença

de fraqueza é mais específica para compressão
radicular do que a descrição de ciatalgia na história
Teste de Spurling é análogo ao Lasègue para avalia- clínica do paciente. Com isso, testa-se no contexto
ção radicular; no entanto, visa rastrear radiculopatia da lombalgia a dorsiflexão do pé (L4), dorsiflexão
da região cervical. Com o paciente sentado, o exa- do hálux para L5 e, ao testar a flexão plantar do pé,
minador inclina a cabeça dele para o lado doloroso é possível avaliar a força em S1, pedindo para o
e realiza uma compressão para baixo. Considerado paciente deambular na ponta dos pés. Um resumo
positivo no caso de reprodução da dor, parestesia das raízes nervosas lombares e cervicais está nos
e irradiação. Quadros 1 e 2.
Quadro 1. Raízes nervosas e alterações correspondentes motoras, de sensibilidade e reflexos (C5-C8 e T1).
Raízes nervosas C5 C6 C7 C8 T1
Face lateral
Dedos anelar
do antebraço,
Sensibilidade/ Face lateral do e mínimo, face Face medial
polegar, índice Dedo médio
Trajeto da dor antebraço medial do do antebraço
e metade do
antebraço
dedo médio
Bíceps,
Tríceps, flexores Flexores dos Musculatura
Teste motor Deltoide e bíceps extensores
do punho dedos intrínseca da mão
do punho
Reflexos Bicipital Braquiorradial Tricipital Nenhum Nenhum
Fonte: Marques Neto et al.4
10
Quadro 2. Raízes nervosas e alterações correspondentes motoras, de sensibilidade e reflexos (L4, L5 e S1).
Raízes nervosas L4 L5 S1
Nádega-face posterolateral
Nádega-face anterolateral Nádega-face posterior
Sensibilidade/ da coxa-face lateral da
da coxa-borda da coxa-face posterior da
Trajeto da dor perna até tornozelo-região
anterior da perna perna-região plantar do pé
dorsal do pé e hálux
Teste motor Dorsiflexão do pé Dorsiflexão do hálux Flexão plantar do pé
Reflexos Patelar Nenhum Aquileu

Fonte: Marques Neto et al.4
Figura 11. Exame neurológico na suspeita de radiculopatia.
Figura 12. Dermátomos cervicais. 4.4. EXAMES COMPLEMENTARES
A supervalorização dos exames de imagem é o

principal erro diagnóstico em portadores de lom-
balgia e cervicalgia. Alterações degenerativas em
exames de imagem da coluna vertebral guardam
pouca ou nenhuma correlação com a clínica do
indivíduo. O achado de hérnia discal na ressonância
magnética ocorre em 1/3 dos indivíduos assinto-
máticos, e a estenose de canal em 20% dos idosos
assintomáticos.
A maioria dos pacientes com lombalgia não tem
indicação de avaliação complementar. Exames de
imagem estão indicados naqueles com sinais de
11
alerta e pacientes que não melhoram em 6 semanas, 5.2. LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
apesar do tratamento adequado.
O exame de imagem mais adequado para avaliação
BASES DA MEDICINA
da coluna é a ressonância nuclear magnética pela
sua alta sensibilidade; no entanto, não apresenta
uma boa especificidade, já que muitos achados no origem da dor na LMC não é muito conhecida. Acredi-
A
ta-se que seja multifatorial e associada à disfunção no
exame não são correlacionáveis com a clínica do
controle da dor no sistema nervoso central.
paciente. Já a radiografia é uma opção acessível
e de menor custo, com utilidade na detecção de Guarde essa síndrome, pois é a principal causa de
alterações ósseas. lombalgia crônica. A dor lombar é inespecífica e
chamada de Lombalgia Mecânica Comum (LMC).
Trata-se de uma lombalgia de ritmo mecânico bilate-
DIA A DIA MÉDICO ral ou unilateral, com ou sem irradiação para nádegas
e região sacral. Tal irradiação não caracteriza uma
a prática do manejo de lombalgias e cervicalgias, vemos
N radiculopatia (Teste de Lasègue e reflexos normais,
uma solicitação excessiva de exames complementares, trajeto da dor não compatível com raiz nervosa).
desnecessária e redundante. Infelizmente, a avaliação
clínica, anamnese e exame físico, não são priorizados. Os exames laboratoriais são normais, e exames de
imagem podem mostrar alterações degenerativas
inespecíficas, como desidratação discal e osteófitos.
5. SÍNDROMES CLÍNICAS
O tratamento é conservador, com analgesia, edu-
cação ao paciente, cinesioterapia e fortalecimento
5.1. SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL muscular. O afastamento ao trabalho e repouso
absoluto devem ser desencorajados.
BASES DA MEDICINA
DIA A DIA MÉDICO
músculo cervical e o trapézio têm a função de apoiar

O
LMC será a causa mais comum de lombalgia dos
A
e fornecer movimento e alinhamento da cabeça e pes-
pacientes. Note que exames laboratoriais e de imagem
coço, além de proteger a medula espinhal e os nervos
são desnecessários, e o diagnóstico é clínico. Solicitar
espinhais do estresse mecânico. De maneira análoga à
imagem e encontrar alterações que não correspondem
parte cervical, na região lombar temos a musculatura do
com a clínica podem inclusive confundi-lo.
core como importante estabilizador.
A síndrome dolorosa miofascial é um quadro mus-

cular com dor associada à queimação e à irradiação 5.3. HÉRNIA DISCAL COM RADICULOPATIA
com pontos-gatilho (trigger points). Os pontos repro-
duzem a dor, irradiam e podem causar fraqueza e
sintomas autonômicos. Discutiremos a síndrome BASES DA MEDICINA
dolorosa miofascial no capítulo “Fibromialgia e
síndromes dolorosas regionais”. disco intervertebral é composto pelo anel fibroso e pelo
O
núcleo pulposo. O anel fibroso é uma estrutura circular que
abraça e garante o suporte do núcleo pulposo. Este, por
sua vez, tem consistência gelatinosa e é rico em água. A
função do núcleo pulposo é de absorver e de amortecer
os impactos gerados na coluna. Com o envelhecimento,
ocorre desidratação do núcleo pulposo e surgem fissuras
no ânulo fibroso.
12
A degeneração do disco intervertebral faz com podemos encontrar hérnia discal pela imagem em
que o núcleo pulposo colabe e empurre para fora pacientes assintomáticos. Em determinados casos,
o anel fibroso que está enfraquecido. Quando nos a hérnia discal pode ser sintomática, resultando em
referimos à presença de hérnia discal, estamos envolvimento da raiz nervosa e quadro clínico de
definindo que houve o deslocamento do núcleo radiculopatia.
pulposo além dos limites do anel fibroso. Portanto,
Figura 13. Disco normal e hérnia de disco.
A maioria das hérnias discais acometem os discos resolução da dor em semanas. Evolução para sín-
de L4-L5 e L5-S1. No caso da hérnia discal sintomá- drome da cauda equina é rara e ocorre por uma
tica, o envolvimento da raiz nervosa faz com que o hérnia discal maciça de linha média. Trata-se de
paciente se apresente com dor irradiada em trajeto uma emergência cirúrgica, e clinicamente o paciente
radicular (cervicobraquialgia ou lombociatalgia). A se apresenta com ciatalgia bilateral, déficit motor,
dor é de início agudo, após esforço em flexão. anestesia em cela (perda sensorial no períneo) e
incontinência urinária e fecal.
O diagnóstico é clínico, baseado na história compa-
tível e exame físico característico: limitação e piora
da dor à flexão, Sinal de Lasègue positivo, trajeto da 5.4. ESTENOSE DE CANAL LOMBAR
dor e sensibilidade compatíveis com raiz nervosa,
assim como alteração de reflexo (hiporreflexia)
correspondente à compressão da raiz acometida BASES DA MEDICINA
e ao déficit motor.
O prognóstico da hérnia discal com radiculopatia ormalmente o canal medular tem reserva de espaço
N
suficiente, permitindo o deslizamento e a tração das
é favorável, com menos de 10% necessitando de
estruturas nervosas, sem o desenvolvimento de sintomas.
intervenção cirúrgica, e a maioria dos casos com No entanto, numa condição patológica, pode ocorrer a
13
compressão gradual e progressiva do tecido nervoso. de exercício físico, fisioterapia e medidas terapêu-
Esta compressão se desenvolve simultaneamente com ticas, como: terapia cognitivo-comportamental,
o avançar do processo degenerativo (espessamentos
acupuntura e outras. Como dito anteriormente, o
ligamentares, osteofitose, prolapsos discais e alarga-
mento da lâmina).
repouso absoluto deve ser desencorajado, e os
pacientes devem ser orientados a manter suas ati-
A síndrome do canal estreito é mais comum após vidades rotineiras, o que leva à recuperação mais
os 50 anos e aumenta sua frequência com o enve- rápida e menor incapacidade a longo prazo.
lhecimento. Geralmente decorre de processos dege-
nerativos, como hipertrofia ligamentar, protrusões
6.2. TERAPIA MEDICAMENTOSA
discais, escolioses, que ocasionam diminuição do
canal lombar.
Sabe-se que cerca de 90% das lombalgias melhoram
Clinicamente, o indivíduo se manifesta com lom- espontaneamente sem qualquer intervenção, em um
balgia crônica, que piora a extensão da coluna e período de 30 dias. No entanto, na prática, é comum
melhora a flexão. A claudicação neurogênica é a prescrição de anti-inflamatórios não esteroidais,
um sintoma característico da estenose de canal analgesia simples e relaxantes musculares. Sendo
lombar, e é definida como dor ou desconforto nos a lombalgia um sintoma relacionado à dor, o trata-
membros inferiores, exacerbada pela extensão da mento “sintomático” deve seguir a escala de dor,
coluna lombar em ortostase prolongada ou marcha sendo o tratamento escalonado. É muito importante
e que melhora com a flexão da coluna. ponderar os possíveis efeitos colaterais, fazendo
Diante de achados clínicos sugestivos, a ressonância uma análise do risco-benefício.
magnética da coluna facilita a avaliação do canal e Os antidepressivos duais, tricíclicos e gabapenti-
as relações anatômicas das estruturas. noides são medicações que podem ser usadas na
O tratamento geralmente é conservador, com anal- sintomatologia crônica.
gesia e reabilitação. Pacientes incapacitados pela Ademais, o tratamento deve ser dirigido à etiolo-
claudicação neurogênica tem indicação cirúrgica. gia; logo, causas infecciosas bacterianas devem
ser tratadas com uso de antibióticos, assim como
espondiloartrites, neoplasias e fratura vertebral por
DICA
Claudicação neurogênica = esteno- osteoporose, seguem suas respectivas recomen-
se de canal lombar. dações de tratamento.
6.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO
6. CONDUTA O papel do tratamento cirúrgico nas cervicalgias

e lombalgias não é de rotina, visto que a grande
maioria dos pacientes melhora antes de se pensar
O tratamento conservador será o indicado na maioria em qualquer terapia mais agressiva.
dos casos, com educação ao paciente, modificação
de vícios posturais, analgesia e reabilitação. Dessas,
a principal medida é a reabilitação (fisioterapia)
para fortalecimento muscular.
6.1. TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA
A terapia não farmacológica é baseada em mudan-

ças comportamentais, como perda de peso, prática
14
Mapa mental. Tratamento
Lombalgia
Red flag presente Investigação adicional
Hernia discal com

Sinais de radiculopatia
radiculopatia
Estenose de
Claudicação neurogênica
canal medular
Ausência de radiculopatia
e claudicação
Lombalgia mecânica
comum
Ausência de radiculopatia
e claudicação
15
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-

ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-il-
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2:12. Disponível em: https://openi.nlm.nih.gov/detailedre-
sult?img=PMC2174926_1745-6673-2-12-5&query=las%-
C3%A8gue&it=xg&lic=by&req=4&npos=1%5B
3. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com,
disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/ima-
ge-illustration/3d-medical-illustration-explain-spurlin-
g-test-2054765090. Acesso em: 12 de julho de 2022.
4. Marques Neto JF, Vasconcelos JTS, Shinjo SK, Radominski
SC. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. São
Paulo: Manole; 2021.
16
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 após levantar peso no ambiente de trabalho. No

episódio inicial apresentou dor intensa e súbita
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RJ – 2021) Homem de
associada à limitação de movimentos que levou
65 anos, sedentário, com hipertensão arterial sis-
a afastamento do trabalho por um período de 10
têmica e IMC = 29 kg/m2, apresenta episódios oca-
dias. Voltou a trabalhar, porém, manteve dor lom-
sionais de lombalgia. Três dias após levantar peso
bar contínua, de intensidade leve a moderada com
em casa, iniciou quadro de lombalgia aguda com
irradiação para ambas as coxas de forma difusa e
manifestações neurológicas. Após realizar resso-
piora com esforços. Vários períodos de afastamen-
nância magnética de coluna, mostrando hérnia de
to laboral desde então, sempre com manutenção
disco entre L4-L5, é esperado que o exame clínico
das queixas. Há 6 meses refere dor moderada a
mostre reflexo patelar e aquileu:
intensa com irradiação para ambos os membros
⮦ Preservados e marcha dificultada sobre os cal- inferiores e grande limitação para atividades diárias
canhares. sem qualquer melhora com uso de anti-inflamató-
rios ou analgésicos. Faz uso eventual de tramadol,
⮧ Diminuídos e marcha dificultada sobre os cal-
porém nega melhora significativa. Nega febre ou
canhares.
perda de peso. O exame clínico é normal exceto por
⮨ Preservados e marcha dificultada na ponta dos dor à flexão e extensão lombar. O exame neuroló-
pés. gico é normal. Paciente traz exame de ressonância
⮩ Diminuídos e marcha dificultada na ponta dos magnética realizado há 2 meses com desidratação
pés. discal L4-L5 e L5-S1. Discretas protrusões discais
nesses níveis sem conflito radicular. Qual é a prin-
cipal hipótese diagnóstica?
Questão 2
⮦ Lombalgia mecânica comum.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA RE-
DONDA – 2019) Na prevenção de novos episódios de ⮧ Estenose de canal lombar.
lombalgia se mostraram eficientes: ⮨ Espondilite anquilosante.
⮩ Hernia discal.
⮦ Exercícios.
⮧ Uso de suporte lombar.
⮨ Manejo de estresse. Questão 4
⮩ Programas de redução de levantamentos de peso. (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)

Paciente foi avaliado pelo médico da USF, detectou
lombociatalgia, e foram prescritos analgésicos
Questão 3
(dipirona) e anti-inflamatórios não esteroidais (di-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem de 42 clofenaco sódico) por 7 dias. Dentre os possíveis
anos de idade com antecedente de hipertensão ar- efeitos adversos, qual mais esperado para o caso?
terial apresenta dor lombar crônica há cinco anos,
17
⮦ Hepatite aguda. Questão 7

⮧ Rabdomiólise.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE LUCAS DO RIO VERDE -
⮨ Confusão mental. MT - 2020) Qual a melhor conduta para um paciente
⮩ Úlcera gástrica. que você faz o diagnóstico clínico de lombalgia
⮪ NDA. mecânica?
⮦ Prescrever AINEs por 3 dias e repouso por 2 dias.

Questão 5 ⮧ Solicitar radiografia de coluna lombar e, se re-
sultado normal, prescrever AINEs por 5 dias e
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)
repouso por 3 dias.
Ainda em relação a lombalgia, qual condição abaixo
que o médico deve ter maior atenção ao chamado ⮨ Orientar postura correta, atividade física regular,
Red Flags? prescrever AINEs por 5 dias e repouso por 3 dias.
⮩ Prescrever AINEs, solicitar radiografia de coluna
⮦ Adulto jovem com obesidade. lombar e encaminhar ao ortopedista.
⮧ Mulher com neoplasia de mama.
⮨ Mulher gestante no terceiro trimestre.
Questão 8
⮩ Febre há 7 dias, disúria e dor lombar.
⮪ NDA. (REDE DOR – SP - 2020) O diagnóstico diferencial de lom-
balgia é amplo e muitas vezes pode ser realizado
sem propedêutica armada e considerando histó-
Questão 6 ria clínica e exame físico bem apurado. Assinale
a opção onde há correspondência coerente entre
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Homem de 42
o sinal de alerta em lombalgia e a causa potencial
anos, sem antecedentes mórbidos, vem ao Pronto-
para tal achado.
-Socorro com queixa de dor lombar intensa, de início
súbito, após levantar peso. A dor limita os movimen- ⮦ Febre e perda de peso - causas inflamatórias.
tos e irradia para o membro inferior esquerdo, com ⮧ Rigidez matinal maior que 1 hora - causas trau-
trajeto pela face póstero-lateral da coxa, panturrilha máticas.
e planta do pé. Exame clínico: bom estado geral,
⮨ Dor com maior intensidade à noite – osteoartrite.
corado, PA = 150 x 90 mmHg, FC = 90 bpm, Tax =
36,9°C. Contratura muscular paravertebral lombar ⮩ Diminuição da força muscular - espondilite ou
com limitação aos movimentos de flexão lombar. epifisite.
Teste de Lasègue positivo. Apresenta dificuldade ⮪ Anestesia em sela - compressão da cauda equina.
para marcha na ponta dos pés e o reflexo aquileu
esquerdo está diminuído. Sem outras alterações.
Questão 9
O próximo exame a ser solicitado é:
(HOSPITAL SÃO LUCAS COPACABANA – RJ – 2020) Uma mu-
⮦ Radiografia de coluna lombossacra AP e perfil.
lher de 68 anos de idade queixa-se de piora de dor
⮧ Tomografia computadorizada de coluna lom- nas costas, nádegas e nas coxas bilateralmente
bossacra. nos últimos 6 a 9 meses. Ela relata que a dor é pior
⮨ Ressonância magnética de coluna lombossacra. quando fica em pé por mais de 10 a 15 minutos. A
⮩ Não é necessário nenhum exame adicional. dor também está presente durante uma caminha-
da prolongada. Em todos os casos, ela se sente
melhor quando se senta. Ela nega qualquer dor ou
inchaço na panturrilha. Seu histórico médico é no-
tável para hipertensão controlada com enalapril.
Seu único outro medicamento é a vitamina D diária.
18
Seu exame físico é normal, com sinais vitais nor-

mais, sem inchaço nos membros inferiores e sem
sopro vascular. Qual das alternativas a seguir é o
diagnóstico mais provável?
⮦ Dissecção da aorta.
⮧ Doença do disco lombar.
⮨ Estenose do canal medular lombar.
⮩ Arterite de Takayasu.
⮪ Claudicação vascular.
Questão 10
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2021) Ho-

mem de 36 anos, balconista, apresenta um quadro
agudo de dor lombar ao tentar pegar um botijão de
água no chão. A suspeita clínica é de compressão
de raiz nervosa por hérnia de disco L5-S1 que se
caracteriza, na anamnese e no exame físico, por
lombociatalgia com irradiação para a região:
⮦ Posterior da coxa e da perna, posterolateral do pé

com diminuição ou abolição do Reflexo Aquileu.
⮧ Anterolateral da perna com fraqueza de múscu-
lo quadríceps e diminuição do Reflexo Aquileu.
⮨ Posterolateral da coxa, até o joelho, com atrofia
do quadríceps e diminuição do reflexo patelar.
⮩ Medial da perna e do pé, com fraqueza muscular
do extensor longo do hálux e ausência de res-
posta plantar dos dedos.
19
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:    um culpado, então a hipótese mais provável é lom-

balgia mecânica comum.
Y Dica do professor: Você podia até saber os reflexos,
dermátomos e miótomos das respectivas raízes L4/ ✔ resposta: A
L5/S1, mas era importante também lembrar que
uma hérnia discal lombar geralmente comprime a
Questão 4 dificuldade: 
raiz correspondente à vértebra inferior (ex: hérnia
discal L4/L5 comprime a raiz de L5). Y Dica do professor: A aspirina e muitos outros anti-
Alternativa A: CORRETA. L5 não tem reflexo compa- -inflamatórios não esteroides (AINEs) (por exemplo,
tível e pode ser testado andando nos calcanhares. ibuprofeno, indometacina, naproxeno e cetorolaco)
podem causar lesão epitelial tópica no estômago
Alternativa B: INCORRETA. Reflexo patelar seria L4 e
levando à formação de úlcera péptica pela inibição
reflexo Aquileu S1.
dos fatores protetores da mucosa gastrointestinal,
Alternativa C: INCORRETA. Marcha dificultada nas
como as prostaglandinas. Logo, esta é uma possível
pontas dos pés seria S1.
complicação, devendo o paciente estar atendo aos
Alternativa D: INCORRETA. Andar nas pontas dos pés sinais e sintomas, e não utilizar o medicamento de
testa S1 e o reflexo seria o Aquileu. forma indiscriminada, pois haveria aumento do risco.
✔ resposta: A Outros efeitos adversos com diversas gravidades
podem estar associados desde à dor abdominal, à
diarreia e à dispepsia e até úlceras, a hemorragias
Questão 2 dificuldade:  gastrointestinais e à perfuração. As demais con-
dições supracitadas podem estar associadas se
Y Dica do professor: O fortalecimento da muscula-
houver uso excessivo do medicamento; contudo,
tura paravertebral reduz de forma considerável a
ocorrem em menor frequência quando compara-
sobrecarga na coluna lombar, com melhora impor-
dos a úlcera gástrica.
tante da dor lombar.
resposta: D
resposta: A
✔
✔
Questão 5 dificuldade:  
Y Dica do professor: Red flags são definidos como
Y Dica do professor: Paciente com queixa mecânica
dados da história médica individual e exame clíni-
de longa data; logo, podemos descartar espondilite
co que possam estar associados a um risco eleva-
anquilosante. Estenose de canal é compatível com
do de doenças graves, como infeção, inflamação,
idosos apresentando claudicação neurogênica, já a
neoplasias ou fratura. Portanto, a presença de red
hérnia discal teria sinais de radiculopatia ao exame
flags enfatiza a necessidade de investigação para
físico. Se você não consegue encontrar claramente
diferenciar uma causa mecânica ou não mecânica,
podendo indicar presença de doença grave. A coluna
20
vertebral é um dos primeiros locais a ser afetados Questão 8 dificuldade: 

pela doença metastática óssea, especialmente nas
neoplasias que têm propensão a metastizar, como Y Dica do professor: A lombalgia é uma queixa ex-
as neoplasias da mama, próstata, pulmão, rim e ti- tremamente frequente na atenção primária e nos
roide. Portanto, o histórico de alguma dessas neo- consultórios de ortopedia. 90% dos pacientes que
plasias em pacientes com lombalgia essa situação se apresentam com o quadro tem lombalgia sem
constitui-se red flags para se suspeitar de lesões sinais de alarme, e devem ser manejados clinica-
malignas da coluna vertebral. Outro red flag é a pre- mente com analgesia e fisioterapia, sem necessida-
sença de febre, que nos faz considerar a presença de de avaliação complementar através de exames
de foco infeccioso associado, como pielonefrite ou de imagem. No entanto, o diagnóstico diferencial
espondilodiscite. Portanto temos duas assertivas da lombalgia é amplo e inclui quadros infecciosos,
prováveis a letra B e D. neoplásicos, quadros de compressão radicular e
doenças inflamatórias, portanto é essencial ava-
✔ resposta correta considerada pela banca, B
liar o paciente com cautela para que os sinais de
alerta sejam identificados, e sejam solicitados exa-
Questão 6 dificuldade:  mes complementares para aqueles pacientes que
apresentam indicação para investigação adicional.
Y Dica do professor: Na avaliação da lombalgia, vários
Alternativa A: INCORRETA. A presença de febre e per-
fatores são importantes para a sua concretização
da ponderal não intencional é sugestiva de quadros
e, especialmente, seu manejo, sendo fundamental
neoplásicos ou até mesmo infecciosos (como a
a história e o exame físico antes de qualquer exame
Doença de Pott, por exemplo).
complementar. Em indivíduo jovem com dor asso-
ciada agudamente à levantamento de peso, que li- Alternativa B: INCORRETA. O quadro de rigidez ma-
mita o movimento por processo álgico; associado tinal é sugestivo de causas inflamatórias, como a
à dor que irradia pela região póstero-lateral da coxa espondilite anquilosante.
e panturrilha; e presença de Teste de Lasègue posi- Alternativa C: INCORRETA. O quadro de dor pior à
tivo, estamos diante de um quadro clássico de lom- noite (principalmente durante a segunda metade
bociatalgia sem sinais de complicação. Assim, não da noite) é sugestivo de espondilite anquilosante.
necessitamos de exame complementar, somente Alternativa D: INCORRETA. A presença de diminuição
conduta com analgesia e relaxamentos musculares da forma muscular é sugestiva de radiculopatias
associada à fisioterapia local. ou mesmo de uma doença de degenerativa do sis-
✔ resposta: D tema nervoso.
Alternativa E: CORRETA. A anestesia em sela (aneste-
sia da região perineal) é sugestiva de compressão
da cauda equina. Pode vir acompanhada de reten-
Y Dica do professor: Anti-Inflamatórios Não Hormo- ção urinária e incontinência fecal.
nais (AINHs), na prática clínica, são os medicamen- ✔ resposta: E
tos mais empregados para lombalgia. Dependendo
da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efei-
tos analgésicos e anti-inflamatórios. A terapia não
farmacológica é baseada em mudanças compor- Y Dica do professor: Questão com quadro clássico
tamentais, como perda de peso, prática de exercí- de estenose medular: paciente idosa apresentando
cio físico e fisioterapia. Sabemos que no manejo quadro de claudicação neurogênica. Em movimentos
da lombalgia é desencorajado o repouso absoluto, no qual há flexão da coluna, ou paciente sentado, há
então consideraremos que o autor da questão quis alívio da dor. Doença mais prevalente em pacientes
dizer repouso relativo. de meia idade, com quadros já de osteoartrite ou
✔ resposta: C outras doenças osteomusculares.
21
Alternativa A: INCORRETA. Quadro clássico de dor

torácica de forte intensidade e início súbito.
Alternativa B: INCORRETA. Não há relato de melhora
quando a paciente muda de posição, uma vez que
há protusão contínua das raízes nervosas pelo nú-
cleo pulposo extravasado.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. Essa é uma vasculite, com
abertura de quadro em pacientes mais jovens, que
em nada interfere o movimento. São dores com
padrão anginosos.
Alternativa E: INCORRETA. A descrição típica para esse
quadro é: “andou, doeu; parou, melhorou”. Apenas
a postura ereta não aumenta a intensidade da dor.
✔ resposta: C
Y Dica do professor: Lembre-se que na hérnia discal

lombar a raiz que será acometida é a correspondente
a vértebra inferior. Estamos diante de um paciente
jovem com quadro de lombalgia de origem mecânica
de provável origem de compressão de raiz nervosa
por hérnia localizada entre L5 e S1Ç. Logo, o quadro
apresentado será correspondente à compressão
de S1. Sabemos que este tipo de compressão se
manifesta com dor na região posterior da coxa e da
perna, com diminuição ou abolição do reflexo pate-
lar. A compressão, quando ocorre por hérnia entre
L3 e L4, se apresenta com dor na região anterior da
coxa e redução do reflexo patelar; e, quando entre
L4 e L5, manifesta-se com dor na lateral da coxa,
sem alteração dos reflexos.
✔ resposta: A
22

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Aline Kühl Torricelli

Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e amarelo na investigação da dor lombar 7

Mapa mental. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

O QUE VOCÊ PRECISA SABER?

u Quais são os red flags.

1. INTRODUÇÃO articula com C1. A articulação de C1/C2 recebe o

A cervicalgia tem uma prevalência de cerca de 10 a Figura 1. Coluna vertebral.

2.1. REGIÃO CERVICAL

A coluna cervical é composta por 7 vértebras e 8

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 3. Representação esquemática de uma incidência lateral da coluna

Figura 4. Vértebra lombar típica.

como as radiculopatias, seguido de causas não

Diante de tantas possibilidades, nem sempre é

Mapa mental. Sinais de alerta vermelho e

SINAIS DE ALERTA VERMELHO

• Sinais ou sintomas sistêmicos: febre, perda de peso, sudorese noturna, calafrios.

SINAIS DE ALERTA AMARELO

• Pensamento catastrófico quanto à lombalgia.

Figura 5. Corte transversal da medula espinhal.

Fonte: Acervo Sanar.

e testes neurológicos para investigar causas espe-

Dermátomos e miótomos 4.2.1. Inspeção

Na suspeita de radiculopatia lombossacra, é manda-

Figura 6. Teste de Lasègue.

Figura 8. Teste de Schober.

Fonte: Spallek et al.²

Fonte: Acervo Sanar.

“Fibromialgia e síndromes dolorosas regionais”) Figura 10. Teste de Spurling.

Figura 9. Manobra de Adson.

Fonte: Chu KyungMin/Shutterstock³.

4.3. EXAME NEUROLÓGICO

É importante realizar o exame neurológico avaliando

A avaliação motora é importante, pois a presença

Reflexos Bicipital Braquiorradial Tricipital Nenhum Nenhum

Fonte: Marques Neto et al.4

Teste motor Dorsiflexão do pé Dorsiflexão do hálux Flexão plantar do pé

Reflexos Patelar Nenhum Aquileu

Figura 11. Exame neurológico na suspeita de radiculopatia.

Fonte: Acervo Sanar.

Figura 12. Dermátomos cervicais. 4.4. EXAMES COMPLEMENTARES

A supervalorização dos exames de imagem é o

 músculo cervical e o trapézio têm a função de apoiar

A síndrome dolorosa miofascial é um quadro mus-

Figura 13. Disco normal e hérnia de disco.

Fonte: Acervo Sanar.

6.3. TRATAMENTO CIRÚRGICO

6. CONDUTA O papel do tratamento cirúrgico nas cervicalgias

6.1. TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA

A terapia não farmacológica é baseada em mudan-

Mapa mental. Tratamento

Red flag presente Investigação adicional

Hernia discal com

1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-

Questão 1 após levantar peso no ambiente de trabalho. No

⮩ Programas de redução de levantamentos de peso. (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2021)

⮦ Hepatite aguda. Questão 7

⮦ Prescrever AINEs por 3 dias e repouso por 2 dias.

Seu exame físico é normal, com sinais vitais nor-

Dermátomos e miótomos 4.2.1. Inspeção

músculo cervical e o trapézio têm a função de apoiar