Doc.

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Data de emissão: Ago/2008

PROTOCOLO DE ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREA – CAISM/UNICAMP Atualização: Set/2020

ASSISTÊNCIA AO PARTO CESÁREA

I. INTRODUÇÃO:
Denomina-se cesariana a operação em que se procede a extração do feto
através da abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina
(histerotomia).
É recurso de extrema valia para o obstetra, nos casos de complicações do
parto, constituindo-se uma alternativa para diminuir a morbidade e mortalidade
materna, fetal e neonatal.

II. INDICAÇÕES:
O parto por cesárea é um procedimento cirúrgico, exigindo uma série de
cuidados para a sua realização. Por apresentar riscos maternos e fetais, sua
indicação encontra-se em situações em que os benefícios superam esses riscos.
A cesariana pode ser realizada por indicação médica, devido às condições
de saúde materna, fetal ou de ambos, ou por solicitação materna.
Quanto à sua necessidade, pode ser considerada absoluta ou relativa.
Quanto ao momento de sua indicação, pode ser eletiva, quando programada fora
do trabalho de parto (iteratividade, apresentação pélvica, placenta prévia
centro-total, patologia materna com contraindicação para parto vaginal ou de
trabalho de parto, etc.), ou de urgência, quando realizada durante a evolução do
trabalho de parto (sofrimento fetal agudo, desproporção cefalopélvica, prolapso de
cordão, etc.).

III. CONDUTA FRENTE A UMA INDICAÇÃO DE CESÁREA:

1. Cesárea eletiva:

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- Anamnese bem detalhada, recalculando a idade gestacional por amenorreia

e ultrassonografia precoce;
- Exame físico geral e especial;
- Exame obstétrico: palpação uterina, para definir situação, posição,
apresentação e encaixe fetal; medida da altura uterina; ausculta de
batimentos cardíacos fetais (BCF); exame de órgãos genitais externos;
exame especular (se necessário como na suspeita de bolsa rota ou casos
de sangramento); toque vaginal;
- Exames subsidiários: quando necessários (ultrassonografia, exames
laboratoriais, incluindo PCR para coronavírus – até que tenhamos a vacina
específica);
- Hipóteses diagnósticas: todas as hipóteses diagnósticas obstétricas e não
obstétricas devem ser referidas, bem como o uso atual de medicamentos,
intercorrências ou resultados de exames subsidiários que sejam
importantes. Ex.: gestação a termo, hipertensão gestacional, oligoâmnio;
- Prescrição:
● Jejum: por período mínimo de 8 horas;
● Tricotomia: discutir com o cirurgião a necessidade ou não de realização
de tricotomia supra púbica em faixa, porém não deve ser realizada de
rotina. A orientação da ANVISA de 2017 é que, se necessária, a
tricotomia deverá ser realizada fora da sala cirúrgica, imediatamente
antes do procedimento cirúrgico, utilizando-se tricotomizadores elétricos
(no CAISM, se necessário é realizada a tonsura dos pelos à tesoura).
● Orientar a parturiente quanto à possibilidade da presença de um
acompanhante na sala de parto, se assim o desejar.

2. Cesárea de urgência ou emergência:

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Como é uma situação em que a prioridade é o parto rápido, por motivos

maternos, fetais ou de ambos, muitas vezes os pré-requisitos de uma
cesárea eletiva, acima citados, não poderão ser contemplados. Porém, é
fundamental atentar para:
- Anamnese o mais detalhada possível;
- Exame obstétrico: verificação de BCF, toque e palpação uterina;
- Hipóteses diagnósticas: devem ser bem descritas em prontuário,
explicadas para a parturiente e seu acompanhante, justificando o motivo da
urgência/emergência;
- Recrutamento da equipe que participará da cesárea: equipe cirúrgica
obstétrica, anestesiológica, pediatriátrica e de enfermagem devem ser
prontamente recrutadas, com ciência do diagnóstico e da urgência do caso.
- Rever o caso e a documentação do mesmo: após o término do
procedimento, devem ser complementadas todas as informações de
anamnese, exame físico e exames subsidiários, e devidamente registrados
em prontuário.

IV. TÉCNICA:
- Parturiente sob anestesia;
- Posição da mulher: DDH com colocação de cunha na lateral direita para desvio
do útero (evitar hipotensão).
- Sondagem vesical de demora: com sonda Foley no 14 ou 16, deve ser
realizada antes do início do procedimento e deverá ser mantida por 6 a 12h
após o procedimento;
- Antissepsia vaginal: embora menos frequentemente realizado, o preparo vaginal
com solução antisséptica tem apresentado controvérsias em relação à prevenção
de endometrite após parto cesariana. Enquanto alguns estudos têm demonstrado

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redução na incidência de endometrite pós-cesariana, principalmente nos casos em

que há rotura de membranas, outros não comprovam sua redução, mesmo após a
prática rotineira de antissepsia vaginal. Quando optado por realizar antissepsia,
pode-se utilizar solução de iodopovidina ou solução aquosa de clorexidina.
- Antissepsia pele: degermação da pele do abdome, realizada pela equipe de
enfermagem, com clorexidina degermante, seguido de antissepsia com clorexidina
alcoólica;
- Incisão da pele e subcutâneo: preferencialmente incisão transversa suprapúbica
pela técnica de Pfannenstiel. A incisão mediana infraumbilical deve ser reservada
aos casos de cicatriz mediana prévia, maior risco de sangramento, coagulopatias,
situações de emergência e cesárea post mortem. Cicatrizes prévias deverão ser
ressecadas sempre que possível, pois melhora a cicatrização. A incisão de
Pfannenstiel é realizada 2-3cm acima da sínfise púbica, ligeiramente curva, com
concavidade para cima (Figura 1). Já a incisão de Joel-Cohen é realizada
horizontalmente (sem curvatura) 3 centímetros abaixo da linha imaginária que une
as espinhas ilíacas superiores. Alguns estudos têm demonstrado que a incisão de
Joel-Cohen gera menor perda sanguínea, e apresenta menor incidência de febre e
de dor no pós-operatório. No entanto, ainda não existem estudos controlados
randomizados comparando-se as duas técnicas.
- Abertura da aponeurose: segue o sentido da abertura da pele;
- Afastamento do músculo reto abdominal: em sentido longitudinal, com dígito
divulsão ou com tesoura;
- Abertura do peritônio parietal: deve ser suspenso por duas pinças e após ser
assegurada a ausência de alça intestinal aderida, realizar a abertura no sentido
longitudinal, à tesoura;
- Abertura do peritônio visceral: deve ser aberto acima da reflexão vesical, à
tesoura, e a bexiga deve ser delicadamente afastada da parede uterina;

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- Histerotomia: antes de realizar a incisão, sempre que possível, retirar a cunha

para corrigir a rotação uterina. A incisão preferencial é a segmentar transversa,
arciforme, com concavidade para cima, que deve ser realizada inicialmente a
bisturi e complementada com dígito divulsão ou com tesoura. Nos casos em
que esta não for possível, incisões longitudinais (segmentar ou corporal
clássica) têm indicação em situações em que o acesso ao segmento inferior
está prejudicado (adesões, miomas), cesárea post mortem, prematuridade
extrema sem a formação do segmento ou nos casos em que a incisão
transversal se mostrar insuficiente para a extração fetal.
- Aspiração do líquido amniótico;
- Extração fetal: nas apresentações cefálicas, a extração manual é a
preferencial, introduzindo-se a mão entre a apresentação e a parede uterina,
com cuidado para não prolongar a histerotomia, atinge-se o occipício,
elevando-o em direção à fenda uterina. Nos casos em que haja dificuldade
para a extração do polo cefálico, podem ser utilizados alavanca de Selheim ou
fórcipe de Marelli. É importante salientar que para uma extração mais suave,
apresentação deverá ser fletida – queixo no peito - mesmo que tenha que ser
ajustada pela mão do operador e com direcionamento do occipício para a
região anterior. Liberado o polo cefálico, com o auxílio das duas mãos postas
ao redor da região cervical, desprende-se suavemente o ombro anterior,
seguido do posterior e há a ultimação do parto.
Nas apresentações pélvicas, apreender o polo pélvico, direcionando o dorso
para cima, delivrar os membros inferiores, realizar alça de cordão, delivrar os
membros superiores e, para o delivramento do polo cefálico, realizar manobra
de Bracht.
- Clampeamento do cordão: idealmente realizada entre 1 e 3 minutos após o
nascimento. Realizar ligadura precoce do cordão apenas nos casos de

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sensibilização Rh, parto gemelar, HIV, restrição de crescimento fetal,

prematuros, ou em casos de más condições de vitalidade do recém-nascido,
que exija atenção imediata do neonatologista;
- Dequitação: realizada de maneira dirigida, deixando a extração manual para os
casos em que não ocorreu a dequitação espontânea. Clampear a borda
superior da histerotomia com pinça de Allis e massagear o fundo uterino;
- Revisão da placenta e da cavidade uterina, curagem com compressa limpa;
- Histerorrafia: antes de iniciar a sutura, clampear o bordo superior e inferior e os
ângulos laterais da histerotomia com pinça de Allis. O fechamento em plano
único e em pontos contínuos ancorados diminui o tempo cirúrgico e a perda
sanguínea; enquanto que o fechamento em pontos separados, apesar de
aumentar o tempo cirúrgico, parece propiciar melhor cicatrização a longo
prazo. Portanto, deverá ser realizado sempre que possível nas pacientes com
futuro reprodutivo. Incisões longitudinais devem ser fechadas em 2 ou 3
planos. Deve-se evitar incluir a decídua na sutura muscular. Fio: catgut
cromado 1.
- Peritonização: Antes do fechamento da cavidade, realizar revisão da cavidade
e de anexos. A sutura contínua com catgut 0 ou 2.0 simples é a preconizada
para o fechamento dos peritônios parietal e visceral. A decisão de fechar o
peritônio visceral e/ou parietal ou ambos deve ser discutida com o plantonista
responsável do dia. Obs.: no momento do fechamento da cavidade peritoneal,
deve ser realizada a contagem de compressas. Caso haja discordância, a
cavidade deverá ser reaberta.
- Aproximação do plano muscular: pontos em “U” ou pontos simples, com fio de
absorção rápida (catgut 0 simples).
- Revisão do espaço subaponeurótico: deve-se fazer hemostasia de vasos
perfurantes (idealmente com pontos em “x”, especialmente se é visualizado

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apenas o orifício de entrada do vaso na aponeurose, complementando com

cauterização elétrica).
- Fechamento da aponeurose: realizada após revisão de hemostasia do espaço
subaponeurótico; a sutura pode ser contínua ou em pontos separados, com fio
de absorção lenta ou inabsorvíveis (vicryl 0 ou algodão 0).
- Aproximação do tecido celular subcutâneo: em pontos simples, com catgut 0
simples.
- Fechamento da pele: recomenda-se o uso de fio Nylon 4.0, pontos simples ou
pontos Donatti. Está autorizada a realização de pontos intradérmicos desde
que discutido previamente com o plantonista responsável.
- Curativo compressivo.

2.1. Uso de eletrocautério:

A cesárea não eletiva é um procedimento potencialmente contaminado. A
necrose de tecido, secundária ao uso do cautério, pode aumentar o risco de
infecção. Portanto:
- Recomenda-se que seja utilizado de forma cautelosa;
- Deverá ser colocada placa rígida ou adesiva na panturrilha da paciente. Nos
casos de procedimentos de longa duração e/ou de alta taxa de utilização do
cautério (> 1 hora de uso intenso), devem ser colocadas as placas adesivas
na parte superior da coxa.

3. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS:
- Dieta: pode ser iniciada após 6 horas do procedimento com dieta leve;
- Antibioticoprofilaxia: indicada dose única de cefazolina 2g, EV, (3g, nos casos
de obesidade mórbida, IMC > ou igual a 40), antes do início do procedimento.
Obs.: nos casos de histórico de alergia ao uso de betalactâmicos, prescrever

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Clindamicina 900 mg, EV, dose única. Em paciente com IMC acima de 30 pode
ser usada profilaxia com cefalexina e metronidazol via oral por 48 horas para
diminuir o risco de infecção.
- Uterotônicos: Ocitocina 10 UI, diluídas em 500 ml de Ringer, EV, em 15
minutos. Deve ser feito após o clampeamento do cordão.
- Analgesia: Anti-inflamatório (se não houver contraindicação), dipirona (se
alergia, substituir por paracetamol) e tramadol (se dor intensa)
- Estimular deambulação e amamentação precoces.
Obs.: checar uso de outras medicações utilizadas previamente pela paciente, bem
como a necessidade de profilaxia para fenômenos tromboembólicos.

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FLUXOGRAMA DE PARTO CESÁREA ELETIVA

1. Momento do agendamento eletivo:

1.1. Quando houver indicação médica de resolução da gestação, seja por
motivos maternos e/ou fetais, esta deverá ser marcada, conforme disponibilidade
de agenda do serviço.
1.2. Cesáreas por solicitação materna só poderão ser agendadas a partir de
39 semanas de idade gestacional confirmada, mediante Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido assinado.

2. Critérios para agendamento:

- Gestante pertencer à região cuja referência para parto seja o CAISM/UNICAMP;
- Idade gestacional estimada por ultrassonografia precoce e/ou amenorreia de
certeza compatível com critérios acima;
- Leitura, compreensão E concordância com o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), assinado em duas vias, ficando uma com a parturiente e
outra anexa no prontuário, posteriormente grampeada junto com a descrição
cirúrgica. Este TCLE deverá ser aplicado em consulta de pré-natal (se for paciente
do PNAR ou PNE), ou no Pronto Atendimento (se for paciente externa).

3. Modo de agendamento:
- Todo agendamento de cesárea eletiva deverá ser feito pelo sistema eletrônico,
respeitando o limite de vagas existentes.

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HOSPITAL DA MULHER Prof. Dr. JOSÉ ARISTODEMO PINOTTI Nome:_________________________________

CENTRO DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA MULHER – CAISM ______________________________________
______________________________________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

CESÁREA POR SOLICITAÇÃO MATERNA HC:

Declaro que:

1. Recebi explicações e eu entendi que, por estar grávida e para que meu(s) filho(s) ou filha(s)
possa(m) nascer, devo me submeter a um procedimento de parto por via vaginal ou cesárea, a ser
realizado pela equipe médica do Hospital; e também que não existe procedimento médico isento
de riscos, mesmo com o uso das melhores técnicas médicas.

2. Fui esclarecida que o parto vaginal normal é considerado a melhor via de parto em condições
normais de gestação, conforme descrito pela literatura médica. Recebi a orientação que a opção
por cesárea não deve ser motivada pela dor do parto vaginal, pois existem métodos de alívio da
dor durante o trabalho de parto.

3. Recebi explicações e entendi que a cesárea representa, em condições normais, maior tempo de
internação hospitalar, maior chance de desconforto respiratório para o recém-nascido, maiores
complicações nas próximas gestações, incluindo risco de rotura uterina, problemas de implantação
placentária (como placenta prévia e acretismo placentário) e da necessidade de histerectomia
(retirada cirúrgica do útero). E que, tratando-se de uma cirurgia, há risco de infecção e
sangramento. Fui informada de que ficarei com uma cicatriz decorrente da intervenção cirúrgica,
podendo ocorrer formação de queloide (cicatriz alta com forma de cordão, podendo gerar irritação
local) ou ainda cicatrização hipertrófica (espessa), que independem da habilidade do meu médico,
visto que, dependem das características pessoais de cada paciente.

Declaro, por fim, que tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas e que a minha
decisão é de realizar o PARTO CESÁREA.

Estou ciente de que a data da cesárea será definida pelo (a) médico (a) assistente, com base nos
indicativos de maturidade e vitalidade do feto, assim como as minhas condições clínicas, conforme
literatura médica pertinente.

Deve ser preenchido pela gestante e responsável:

□ Gestante
Nome: ________________________________________________ RG: ___________________
□ Responsável (em caso de menor de idade)*

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Nome: ________________________________________________ RG: ___________________

Grau de parentesco*: _______________ Assinatura: __________________________________

Campinas, ____ / ____ / ________ Hora: ______ : ______

Deve ser preenchido pelo médico:

Declaro que expliquei à paciente e/ou responsável todos os procedimentos que envolvem o
trabalho de parto e puerpério imediato, sobre indicação, benefícios, riscos e alternativas, tendo
respondido às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com meu entendimento, a paciente
ou responsável está em condições de compreender o que foi lhe informado.

Nome do médico / CRM, ou Carimbo Assinatura

Testemunha / RG Assinatura

Elaborado por: Anderson Pinheiro, Giuliane Jesus Lajos, Renato Passini Júnior Data: ago/2008
Revisado: 09/2020
Aprovação Direção: Helaine Milanez Data: 09/09/2020

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