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jI Neuropatias de aprisionamento: uma abordagem contemporânea à
fisiopatologia, avaliação clínica e manejo Annina B. Schmida,*, Joel Fundauna,b,
Brigitte Tampinc,d,e

Resumo
Neuropatias de aprisionamento, como síndrome do túnel do carpo, radiculopatias ou dor radicular, são as neuropatias periféricas mais comuns e também a causa
mais comum de dor neuropática. Apesar de sua alta prevalência, muitas vezes permanecem difíceis de diagnosticar e tratar em ambiente clínico. Resumindo as
evidências de estudos pré-clínicos e clínicos, esta revisão fornece uma atualização sobre a etiologia e fisiopatologia das neuropatias por aprisionamento. Os
mecanismos potenciais são colocados em perspectiva com os achados clínicos. A avaliação contemporânea é discutida e as armadilhas do diagnóstico são
destacadas. As evidências para o tratamento não invasivo e cirúrgico das neuropatias de aprisionamento comuns são resumidas e futuras áreas de pesquisa são
identificadas.

Palavras-chave: Neuropatias de aprisionamento, Neuropatias de compressão, Síndrome do túnel do carpo, Ciática, Radiculopatia, Dor radicular, Patomecanismos,
Avaliação, Diagnóstico, Manejo, Tratamento

1. Introdução

As neuropatias por aprisionamento são causadas pela compressão e/ou irritação

dos nervos periféricos à medida que estes viajam através de espaços anatômicos Pontos chave
estreitos. A neuropatia por aprisionamento mais comum é a síndrome do túnel
do carpo (STC), com um risco ao longo da vida de 10%, que aumenta para 1. A grande variedade de patomecanismos em jogo na neuropatia por
impressionantes 84% em pacientes com diabetes.135 A segunda neuropatia por aprisionamento pode ser responsável pela heterogeneidade dos pacientes.
aprisionamento mais comum é a síndrome do túnel cubital.100 Outra condição 2. A avaliação clínica contemporânea envolve uma história detalhada,
comum é “ ciática”, com valores de prevalência relatados variando de 1,6% a exame clínico e exames adicionais, se necessário.
43%.76 A notável variação na prevalência foi atribuída às diversas definições de
“ciática”.76 Na verdade, “ciática” é um termo misterioso que, dependendo de 3. O manejo não invasivo é o tratamento de primeira linha para
sua interpretação, pode incluir dor referida somática, dor radicular (dor evocada pacientes com neuropatias por aprisionamento.
por descargas ectópicas de uma raiz dorsal ou de seu gânglio)19 e radiculopatia 4. Pesquisas futuras são necessárias para determinar se a estratificação
(bloqueio de condução ao longo de um nervo espinhal ou de suas raízes, dos pacientes pode melhorar os resultados em pacientes com
manifestando-se clinicamente com perda sensorial do dermátomo, fraqueza neuropatias por encarceramento.
miotomal ou

alterações reflexas).19,129 Aqui, usamos “ciática” como um termo abrangente

para todas as três condições, mas usamos as descrições mais precisas (por

Patrocínios ou interesses concorrentes que possam ser relevantes para o conteúdo são
exemplo, radiculopatia, dor radicular) quando os estudos definiram
divulgados ao final deste artigo. especificamente sua população de pacientes.
a
Departamento de Neurociências Clínicas de Nuffield, Universidade de Oxford, Oxford, Estados Unidos A etiologia das neuropatias de aprisionamento permanece em grande parte
b c
Reino, Fisioterapia High Country, Laramie, WY, EUA, Departamento de desconhecida. Eles compartilham vários fatores de risco entre condições, como
Fisioterapia, Hospital Sir Charles Gairdner, Perth, Austrália Ocidental, Austrália, d aumento do índice de massa corporal,115,134 fatores ocupacionais ou
Escola de Fisioterapia e Ciências do Exercício, Curtin University, Western
e físicos,78,115 e doenças sistêmicas predisponentes, como diabetes ou
Austrália, Austrália, Faculdade de Gestão Empresarial e Ciências Sociais,
Hochschule Osnabr¨uck, Universidade de Ciências Aplicadas, Osnabr¨uck, Alemanha hipotireoidismo.115,118 Recentemente, a predisposição genética está

*Autor correspondente. Endereço: Departamento de Neurociências Clínicas de Nuffield, emergindo como um dos mais fortes fatores de risco para aprisionamento.
Hospital John Radcliffe, West Wing Level 6, OX3 9DU, Oxford, Reino Unido. neuropatias.2,82,86,165 Além de variantes raras,158 estudos de associação
Tel.: 144 (0)1865 223254. Endereço de e-mail: [email protected] (AB genômica ampla identificaram vários loci de suscetibilidade genética para
Schmid).
neuropatias por aprisionamento.2,82,86,165 Curiosamente, muitos dos genes
Copyright © 2020 O(s) Autor(es). Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc. em nome da
estão relacionados ao tecido conjuntivo e à matriz extracelular. arquitetura.
Associação Internacional para o Estudo da Dor. Este é um artigo de acesso aberto distribuído
sob a Licença Creative Commons Attribution 4.0 (CCBY), que permite uso, distribuição e
Actualmente ainda não está claro se estes genes aumentam a vulnerabilidade
reprodução irrestrita em qualquer meio, desde que o trabalho original seja devidamente citado. alterando o próprio nervo (uma vez que uma proporção substancial consiste em
tecido conjuntivo) ou o ambiente através do qual o nervo viaja (por exemplo, os
PR9 5 (2020) e829 túneis).165
http://dx.doi.org/10.1097/PR9.00000000000000829

5 (2020) e829 www.painreportsonline.com 1

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2 AB Schmid et al.·5 (2020) e829 Relatórios PAIN®

Ao longo da última década, foram feitos avanços significativos na nossa alterações fibróticas,92 que são uma característica tanto das radiculopatias68
compreensão da fisiopatologia das neuropatias por aprisionamento e na sua quanto das neuropatias por aprisionamento dos troncos nervosos distais.1,28
avaliação e gestão. Acredita-se que as alterações fibróticas extraneurais expliquem o deslizamento
Este artigo resume o conhecimento atual e destaca os desafios enfrentados reduzido dos nervos comprimidos humanos que é aparente durante os
no diagnóstico e tratamento de pacientes com neuropatias por encarceramento. movimentos dos membros.46

2.2. Desmielinização e degeneração do axônio

2. Fisiopatologia Nossa
A isquemia prolongada e o comprometimento mecânico podem induzir efeitos
compreensão da dor neuropática é amplamente baseada em modelos pré- posteriores, como desmielinização e, eventualmente, degeneração do axônio.
clínicos envolvendo lesões nervosas agudas e graves. A desmielinização focal é uma marca registrada das neuropatias de
No entanto, as neuropatias de aprisionamento humano são bastante distintas aprisionamento,58,63,91,92,107,109,130 , que são frequentemente
destes modelos pré-clínicos porque o seu início é na sua maioria lento, e a lesão caracterizadas por lentidão ou bloqueio da condução nervosa.95 A isquemia na
neural é frequentemente de natureza ligeira mas crónica. Nós130 e outros36,62 ausência de desmielinização pode, no entanto, também contribuir para
refinamos, portanto, modelos animais que imitam de perto as neuropatias de alterações na condução
aprisionamento humano. Abaixo, resumimos os principais patomecanismos nervosa.25,73 Juntamente com Na desmielinização, a arquitetura dos
associados à compressão nervosa em estudos pré-clínicos e clínicos (Fig. 1) e nódulos de Ranvier muda após a compressão nervosa,131 incluindo a regulação
fornecemos possíveis ligações com a apresentação clínica. negativa e positiva dos canais iônicos existentes, bem como a expressão de
novos canais.24,42,49,71,85 Tais mudanças foram implicadas na geração
ectópica espontânea de potenciais de ação,6,26 e podem contribuir para dor ou
sintomas espontâneos semelhantes a choque elétrico provocados pelo teste
2.1. Isquemia, edema e fibrose intraneural de Tinel.

A isquemia intraneural é típica de neuropatias de aprisionamento leves. Se a compressão/irritação nervosa persistir, os axônios podem

Modelos animais demonstram que pressões extraneurais tão baixas quanto 20 eventualmente degenerar. Acredita-se comumente que as neuropatias de

a 30 mm Hg perturbam a circulação venosa intraneural.125 Essas pressões são aprisionamento afetam predominantemente as grandes fibras mielinizadas (por

frequentemente atingidas em pacientes com neuropatias por exemplo, desmielinização e danos aos axônios)36,92 e que os pequenos

aprisionamento.31,60,132,139 A reversão subsequente do gradiente de pressão axônios são relativamente resistentes à compressão.36 Na verdade, a dormência

necessária para assegurar o suprimento sanguíneo adequado poderia explicar mediada por grandes fibras Ab mielinizadas ao toque leve é comum. assim

o às vezes, parestesia intermitente, que ocorre à noite, em posições estáticas como a disfunção do neurônio motor aparente por fraqueza muscular miotomal,

ou em posições de fim de amplitude (por exemplo, teste de Phalen para STC) e atrofia e alterações reflexas. As diretrizes sobre o diagnóstico de neuropatias

pode reduzir ou desaparecer com o movimento. por aprisionamento, como STC ou radiculopatia cervical, concentram-se,

É provável que a isquemia prolongada induza um comprometimento da portanto, fortemente em testes de fibras grandes.5,20 Evidências recentes, no

interface sangue-nervo90,170 com subsequente formação de edema. entanto, sugerem que a função e a estrutura das pequenas fibras nervosas
estão presentes nas neuropatias
afetadopor aprisionamento8,29,50,74 ,
Clinicamente, a presença de edema é aparente por um aumento dos nervos
comprimidos103,169 e aumentos na intensidade do sinal em sequências 80,126,142,146,155,167 e pode até preceder grandes alterações nas

especializadas de ressonância magnética.32,83,136 O edema persistente pode fibras.9,130,131,141 Esses achados sugerem que o diagnóstico (precoce) de

eventualmente levar a lesões intraneurais e extraneurais. neuropatias por aprisionamento deve incluir testes para a função de pequenas
fibras.

2.3. Neuroinflamação

Há uma riqueza de dados pré-clínicos que confirmam um papel importante da

neuroinflamação na geração e manutenção da dor neuropática [para revisão,
ver Refs. 99, 151, 163, 166].
A neuroinflamação é caracterizada pela ativação de células imunes (por
exemplo, macrófagos e linfócitos T) no local dos axônios danificados. As células
imunológicas liberam mediadores inflamatórios (por exemplo, citocinas,
quimiocinas e mediadores lipídicos), que induzem uma ruptura da barreira
hemato-nervo, resultando em maior influxo e inchaço das células imunológicas.
É importante ressaltar que a neuroinflamação sensibiliza axônios e nociceptores
lesionados e não lesionados no tecido alvo, contribuindo para o início e
manutenção da dor neuropática. Embora a maioria das evidências de uma
ligação entre neuroinflamação e dor neuropática resulte de modelos de lesão
nervosa aguda e grave, há um crescente corpo de evidências sugerindo que a
neuroinflamação também é uma característica da compressão nervosa crônica
leve.61,112,130,133 Curiosamente, porém, a neuroinflamação -a inflamação
não permanece restrita ao local da lesão, mas pode ser encontrada nos
gânglios da raiz dorsal associados após compressão do nervo periférico130 ou
comprometimento da raiz nervosa.112 Modelos animais de radiculopatia
também demonstram uma ativação de células gliais no corno dorsal da medula
espinhal. 122,123,140 Uma reação de células gliais semelhante também foi
relatada para lesões graves de nervos distais envolvendo danos axonais
Figura 1. Potenciais patomecanismos e fatores de risco que contribuem para
substanciais,67 enquanto lesões por compressão com
neuropatias por aprisionamento.
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5 (2020) e829 www.painreportsonline.com 3

apenas danos axonais mínimos parecem insuficientes para induzir há apenas evidências limitadas e inconsistentes de uma associação positiva
neuroinflamação manifesta da medula espinhal.130 A presença de inflamação entre fatores de risco psicossociais e STC.96 Em pacientes com “ciática”, o
imunológica local e remota foi agora confirmada em pacientes com dor papel das características psicossociais como fatores prognósticos para
radicular lombar usando tomografia por emissão de pósitrons combinada e tratamento conservador não foi estudado11 ou permanece controverso.57,77
ressonância magnética (MRI)3 A presença de neuroinflamação remota Sem dúvida entretanto, as neuropatias de aprisionamento podem ter fortes
poderia explicar a disseminação frequentemente observada de sintomas consequências psicossociais, como aparente na dor radicular lombar que
além dos dermátomos afetados ou territórios de inervação em pacientes afeta muitos aspectos da vida, incluindo o estado psicológico.124 Trabalhos
com neuropatias por aprisionamento23,102,172 ( ver https://www.youtube.com/ futuros são necessários para determinar conclusivamente o papel dos fatores
watch?v5BZYtAR4zUpg ). psicossociais na geração, manutenção e resolução dos sintomas. em
pacientes com neuropatias por aprisionamento.
É digno de nota que a leve compressão nervosa experimental também
pode induzir uma reação inflamatória dentro do epineuro.130 Essa
inflamação epineural pode sensibilizar os nervi nervorum21 e induzir atividade
3. Apresentação clínica
espontânea ou evocada em axônios nociceptivos, resultando em
hipersensibilidade mecânica, apesar da ausência de dano axonal franco.40 O diagnóstico e o manejo desses pacientes podem ser desafiadores devido
Indiscutivelmente, tais mecanismos extraneurais podem explicar por que um à heterogeneidade dos patomecanismos e à apresentação clínica variada.
subgrupo de pacientes com neuropatias de aprisionamento apresenta dor Curiosamente, a compressão nervosa pode ser assintomática, conforme
com caráter nociceptivo predominante em vez de neuropático. documentado pela compressão falsa positiva da raiz nervosa observada na
ressonância magnética.48 Em alguns pacientes, o aprisionamento do nervo
pode causar dor no território de inervação do nervo afetado55; no entanto, a
distribuição extradermatomal da dor é comum (STC até 70%23,172; dor
2.4. Alterações no transporte axonal A
radicular 64%270%).102 Portanto, os médicos não devem descartar
compressão do nervo periférico7,33–35,76 e a inflamação10 prejudicam o neuropatias de encarceramento na ausência de padrões de referência de
transporte axonal retrógrado e anterógrado. Seu bloqueio pode resultar em sintomas dermatomais/periféricos claramente definidos.
aumento da mecanossensibilidade nervosa,39 presumivelmente pelo acúmulo A compressão do nervo pode ou não causar danos às fibras nervosas; pode
e inserção de canais iônicos no local da lesão (ver alterações na arquitetura afetar fibras grandes e/ou pequenas, e a extensão do dano às fibras
nodal acima), e pode contribuir para sintomas em pacientes com neuropatias sensoriais pode ser responsável pela heterogeneidade dos sintomas, ou
por aprisionamento. seja, perda sensorial e/ou aumento da sensibilidade à dor.131 A
heterogeneidade dos patomecanismos provavelmente explica a identificação
de subgrupos de pacientes com dor radicular13,94,142 com diferentes perfis
2.5. Contribuições do sistema nervoso central
somatossensoriais, com base em testes sensoriais quantitativos13,142 e
Como o sistema nervoso periférico e central formam uma entidade funcional, ferramentas de triagem de dor neuropática.94 O principal
as lesões dos nervos periféricos iniciam inevitavelmente alterações centrais. sinal de lesão nervosa em neuropatias por aprisionamento é a perda de
As alterações centrais após lesão nervosa experimental grave incluem, mas função devido à redução da condução do potencial de ação causada pela
não estão limitadas a, mecanismos imunoinflamatórios centrais lesão nervosa .146 Vários sintomas e sinais sensoriais positivos indicando
,81,101,122,123 sensibilização central,80 e alterações nas representações ganho de função foram relatados, incluindo parestesia, ataques de dor e dor
corticais.43,104,105,150 Características clínicas dos mecanismos centrais, evocada (hiperalgesia e alodinia).94 Os perfis de dor autorrelatados diferem
incluindo déficits sensoriais bilaterais em neuropatias dolorosas unilaterais entre pacientes com síndrome distal (STC) versus proximal (radiculopatia).
por aprisionamento,29, 37,59,142 hipersensibilidade generalizada neuropatias por aprisionamento.146 Pacientes com radiculopatia apresentam
,37,53,142,171,172 e modulação condicionada da dor prejudicada138 foram aumento da gravidade e da pressão dos ataques de dor, refletindo
descritas em pacientes com neuropatias por aprisionamento. Além disso, potencialmente mecanismos de dor subjacentes distintos. Outra característica
foram relatadas alterações corticais, incluindo alterações funcionais e do ganho de função observada em pacientes com dor relacionada aos nervos
estruturais do córtex somatossensorial em pacientes com STC43,93,104,150 é o aumento da mecanossensibilidade nervosa, que é caracterizada
e alterações na morfometria cortical em pacientes com dor radicular lombar.87 clinicamente por dor à provocação mecânica de estruturas neurais (por
Clinicamente, tais alterações corticais podem se manifestar em um exemplo, alongamento do nervo afetado durante teste de elevação da perna
comprometimento no julgamento esquerda/direita. tarefas como as esticada ou compressão nervosa com manobras como como teste de
encontradas em pacientes com STC.128 É assunto de debate contínuo se Spurling.4,29,48,108,157 Historicamente, os testes de provocação neural
as alterações eram considerados diagnósticos para neuropatias por aprisionamento; no
centrais dependem de fatores periféricos ou podem causar sintomas de entanto, a mecanossensibilidade aumentada pode ocorrer na ausência de
forma independente.12 Pacientes com neuropatias por aprisionamento têm uma lesão nervosa,4,143,144,157 e vice-versa, pacientes com neuropatias
informações anormais contínuas do sistema nervoso periférico (muito ou por aprisionamento confirmadas podem apresentar-se sem sinais de
muito pouco), o que pode perpetuar adaptações centrais. mecanossensibilidade aumentada.14 No entanto, os testes de provocação
neural são parte integrante do exame clínico (veja abaixo), pois a presença
A importância dos condutores periféricos nas neuropatias por aprisionamento de mecanossensibilidade aumentada pode orientar o manejo fisioterapêutico.127
torna-se clara a partir de observações clínicas de alívio muitas vezes imediato
de sintomas focais e generalizados após cirurgia de descompressão15,145,155 Embora as neuropatias por aprisionamento sejam consideradas a causa
ou injeções locais de esteróides.97 mais comum de dor neuropática, nem todos os pacientes apresentam sinais
óbvios de lesão nervosa. Por exemplo, a dor radicular causada pela
compressão da raiz nervosa pode existir como um distúrbio discreto sem
2.6. Fatores psicossociais
lesão da raiz nervosa e perda de função associada, ou seja, radiculopatia.19
Os factores psicossociais desempenham frequentemente um papel como Além disso, apenas 30% dos pacientes com radiculopatia cervical são
factores de risco para o desenvolvimento ou persistência da dor. Até o classificados como tendo dor neuropática com base na questionário
momento, as contribuições psicossociais para as neuropatias de painDETECT.144 No entanto, deve-se reconhecer que as ferramentas de
triagem
aprisionamento não foram avaliadas detalhadamente. Uma revisão sistemática recente neuropática
sugere que foram desenvolvidas antes do novo
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4 AB Schmid et al.·5 (2020) e829 Relatórios PAIN®

a definição de dor neuropática e a sua validade podem ser a apresentação.72 É importante ressaltar que os médicos são incentivados a
questionadas.143,147,148 avaliar a presença de diagnósticos diferenciais e patologias graves (sinais de
alerta) disfarçados de neuropatias de aprisionamento (Tabela 1).56 O exame
físico inclui a
4. Avaliação
avaliação tanto do tecido musculoesquelético quanto do tecido neural
relacionado, bem como bem como um exame neurológico detalhado à beira
4.1. Sistema de classificação da dor neuropática
do leito da função sensorial e motora para determinar a presença de uma
O Grupo de Interesse Especial em Dor Neuropática da Associação lesão nervosa. Os resultados das investigações médicas podem auxiliar na
Internacional para o Estudo da Dor introduziu um sistema de classificação investigação diagnóstica. Para uma discussão detalhada sobre a avaliação
para ajudar médicos e pesquisadores a determinar a certeza da dor clínica das neuropatias de aprisionamento com foco na dor referida na coluna
neuropática (Fig. 2).55 Sugere-se que o nível de dor neuropática “provável” vertebral, consulte o estudo de Schmid e Tampin.129
seja suficiente para iniciar o tratamento farmacológico para a dor
neuropática.55 A aplicação do sistema
de classificação pode, no entanto, ser problemática em pacientes com
neuropatias por aprisionamento porque (1) os sintomas muitas vezes se 4.2.1. Exame neurológico
espalham além do dermátomo afetado ou dos territórios de inervação do
nervo afetado, (2) os pacientes podem têm perda sensorial muito sutil que A avaliação da função motora compreende o exame das respostas reflexas
pode não ser identificada com testes sensoriais à beira do leito e/ou os e testes de força muscular. O exame sensorial deve incluir a avaliação de
pacientes podem apresentar principalmente ganho de função e (3) testes fibras sensoriais grandes e pequenas porque ambas podem ser afetadas em
diagnósticos podem não ser indicados (por exemplo, biópsias de pele) ou pacientes com compressão nervosa.142,146 A Figura 3 descreve várias
podem ser negativos (ver exames de imagem e estudos de condução nervosa ferramentas para testes sensoriais à beira do leito que avaliam a perda e o
abaixo). Portanto, muitas vezes ainda não está claro se os pacientes com ganho de função em populações distintas de fibras sensoriais. A validade dos
neuropatias por aprisionamento devem receber tratamento de acordo com testes sensoriais de baixo custo à beira do leito, em comparação com testes
as diretrizes para dor neuropática.44 sensoriais quantitativos ou biópsia de pele, foi documentada em estudos
recentes.120,173

4.2. Avaliação clínica

4.2.2. Mecanossensibilidade neural
O exame de pacientes com suspeita de neuropatias por aprisionamento
Vários testes de provocação são projetados para detectar mecanosensibilidade
compreende uma avaliação subjetiva abrangente, incluindo a localização e
nervosa, como o sinal de Tinel ou o teste de Phalen para STC ou o teste de
distribuição dos sintomas em um gráfico corporal, bem como sua qualidade,
Spurling para radiculopatia cervical. No entanto, as propriedades de medição
intensidade e comportamento ao longo de 24 horas. A história médica fornece
destes testes posicionais variam muito entre os estudos, indicando incerteza
pistas sobre potenciais mecanismos de lesão ou causas que levam à dor ou
na sua utilidade diagnóstica.88,153
lesões neurológicas e à progressão do distúrbio. A história também pode
O teste de elevação da perna esticada tem sido amplamente utilizado para
fornecer informações importantes sobre fatores psicológicos ou
avaliar o aumento da mecanossensibilidade nervosa no membro inferior.38,59
comportamentais (bandeiras laranja, amarelas), fatores sociais e econômicos
Embora o análogo do membro superior (teste neurodinâmico do membro
(bandeiras azuis), bem como fatores ocupacionais (bandeiras pretas) que
superior)47 seja menos conhecido na medicina, ele é amplamente aplicado em
podem contribuir para

Figura 2. Sistema de classificação da dor neuropática adaptado de 55.

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5 (2020) e829 www.painreportsonline.com 5

tabela 1

Diagnósticos diferenciais e patologias graves que podem mascarar a síndrome do túnel do carpo ou “ciática”.

Síndrome do túnel do carpo Ciática

Radiculopatia cervical Síndrome da cauda eqüina

Síndrome de compressão torácica Infecção espinhal

Síndrome do pronador redondo Malignidade

Neuropatia radial Fratura espinhal

Neuropatia ulnar Compressão metastática da medula espinhal

Tenossinovite Trombose venosa profunda

Síndrome de Raynaud Espondiloartropatia axial

Artropatia inflamatória Estenose espinal

Tumor de nervo periférico Cisto sinovial

Esclerose múltipla Meralgia Paraestética

Esclerose lateral amiotrófica Osteoartrite do quadril

Polineuropatia (por exemplo, diabética ou crônica Polineuropatia (por exemplo, diabética ou crônica
polineuropatia desmielinizante inflamatória) polineuropatia desmielinizante inflamatória)

Síndromes de compressão aguda (por exemplo, sábado Síndrome compartimental

paralisia noturna)

Esclerose múltipla Esclerose múltipla

prática de fisioterapia.108 Esses testes compreendem 4.2.3. Estudos de imagem e condução nervosa
movimentos que causam movimento/alongamento ou tensão
Exames adicionais, como ressonância magnética, ultrassom ou nervo
estruturas neurais. Uma resposta anormal aos testes é definida
estudos de condução podem ajudar na investigação diagnóstica. Embora
como reprodução pelo menos parcial dos sintomas do paciente com Os testes de condução nervosa são particularmente úteis no diagnóstico de
diferenciação estrutural positiva.108 A diferenciação estrutural usa neuropatias por aprisionamento distal (STC e síndrome do túnel cubital), seu
movimentos em um local remoto à área dolorosa para carregar ainda mais ou valor para neuropatias mais proximais não foi
descarregar estruturas neurais, diferenciando assim os sintomas de totalmente estabelecido.30 Deve-se notar que nos estágios iniciais do
CTS, os estudos de condução nervosa podem não ser capazes de detectar
origem de origem musculoesquelética local.64 Para descrição detalhada
lesão.131 A ressonância magnética é comumente usada para aprisionamento proximal
de testes de mecanossensibilidade nervosa, encaminhamos os leitores para o
neuropatias (por exemplo, “ciática”), mas muitas vezes resulta em falsos negativos
estudos de Butler,22 Schmid e Tampin,129 e Tampin.149

Figura 3. Ferramentas de teste sensorial à beira do leito.

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6 AB Schmid et al.·5 (2020) e829 Relatórios PAIN®

ou positivos e o nível afetado identificado na imagem e no exame clínico Devido ao viés e à heterogeneidade das intervenções fisioterapêuticas,
muitas vezes não coincidem.159 A ultrassonografia é frequentemente encontramos evidências inadequadas para fazer recomendações clínicas
preferida à ressonância magnética para neuropatias por encarceramento sobre fisioterapia para pacientes com “ciática”. 41 É importante ressaltar
distal devido ao seu custo-benefício, facilidade de acesso e possibilidade que as definições de “ciática” nos estudos disponíveis variaram
de rápida comparação contralateral. O rastreamento do diâmetro nervoso significativamente e as populações estudadas foram heterogêneas, tirando
aumentado pode ser útil no diagnóstico de CTS121 ou síndrome do túnel conclusões firmes difícil. Há alguma indicação de que subgrupos distintos
cubital.27 Além de serem exames confirmatórios, os exames de imagem e de pacientes podem reagir melhor a certos tratamentos de fisioterapia. Por
de condução nervosa podem ser importantes para o diagnóstico diferencial exemplo, pacientes com mecanossensibilidade neural aumentada parecem
e exclusão de patologias graves. se beneficiar mais das mobilizações neurais em comparação com pacientes
com radiculopatia ou dor radicular.127 São necessários ensaios clínicos
grandes e bem desenhados para determinar a abordagem de fisioterapia
5. História natural, prognóstico e manejo mais eficaz e se a estratificação do tratamento pode melhorar o resultado.
Devido à escassez de evidências em neuropatias de aprisionamento menos
comuns, relatamos apenas achados de STC e “ciática”.
Por razões éticas, estudar a história natural das neuropatias por
5.1.3. Intervenções farmacológicas
aprisionamento é um desafio. Em pacientes com STC que não receberam
tratamento durante uma média de 2 anos, 23% dos pacientes pioraram, Os medicamentos orais não parecem ser benéficos em pacientes com
29% permaneceram estáveis e 48% apresentaram recuperação dos STC, com antiinflamatórios não esteróides, diuréticos ou vitamina B6 não
sintomas.111 Um padrão semelhante ocorre em pacientes com “ciática”, sendo superiores ao placebo.110 As injeções locais de esteróides parecem
onde o a evolução clínica é geralmente considerada favorável; contudo, ter um benefício apenas a curto prazo, que excede o efeito da administração
pelo menos um terço desenvolverá dor persistente e incapacidade com oral. tomaram esteróides.97 Resultados semelhantes são relatados por
duração de um ano ou mais.65,69,77,156,161,164 Infelizmente, os factores diversas meta-análises para pacientes com “ciática”, sugerindo que anti-
prognósticos para a persistência da dor permanecem indefinidos11; o inflamatórios não esteróides,119 corticosteróides orais,116 bloqueadores
estudo de coorte mais abrangente até o momento sobre “ciática” mostrou do fator de necrose tumoral,162 opioides,116 e medicamentos específicos
apenas associações modestas com resultados ruins para menor duração para dor neuropática (por exemplo, , anticonvulsivantes e antidepressivos)
da dor, crença de que os sintomas não durarão muito e impacto geral da não proporcionam melhor alívio dos sintomas do que o placebo.116 Mais
“ciática”.77 Inesperadamente , o fator preditivo mais forte (razão de chances uma vez, as injeções de corticosteroides parecem proporcionar um pequeno
5,62, intervalo de confiança de 95% 1,76–17,92) foi fraqueza miotomal, benefício a curto, mas não a longo prazo.117
que foi, no entanto, associada a um bom prognóstico. Dada a falha ou Esta decepcionante eficácia farmacológica em pacientes com neuropatias
apenas a fraca capacidade preditiva dos factores prognósticos tradicionais por aprisionamento pode ser em parte devida à nossa compreensão limitada
(características psicossociais, ressonância magnética, intensidade da dor, dos mecanismos exatos. É importante ressaltar que a heterogeneidade dos
etc.), novas abordagens devem ser consideradas. pacientes dentro de um diagnóstico pode mascarar potenciais efeitos
benéficos de subgrupos específicos. Trabalhos futuros são necessários para
determinar se os métodos de estratificação poderiam ser usados para
identificar populações distintas que podem se beneficiar de intervenções
5.1. Gerenciamento farmacológicas específicas.
Independentemente do tipo de neuropatia por aprisionamento, as diretrizes
clínicas sugerem um curso de tratamento conservador antes que opções
5.1.4. Cirurgia para síndrome do túnel do carpo
mais invasivas sejam consideradas.20,120,174
A descompressão do túnel do carpo é a cirurgia mais comum dos membros
superiores45 e prevê-se que as taxas de cirurgia dupliquem na próxima
5.1.1. Fisioterapia/terapia ocupacional para síndrome do túnel do carpo
década,17 representando um desafio significativo para os sistemas de
saúde pública. As duas abordagens cirúrgicas utilizadas são a liberação
Para STC leve a moderada, a terapia geralmente inclui aconselhamento, endoscópica e aberta do túnel do carpo, sem fortes evidências indicando
imobilização, agentes eletrofisiológicos, bem como terapia manual e/ou que uma técnica seja mais superior.160 Embora a cirurgia de STC
exercícios.51 Atualmente, há evidências limitadas de um benefício a curto geralmente seja bem-sucedida, 25% dos pacientes não se beneficiam.18
prazo da imobilização em comparação com nenhum tratamento.113 A As possíveis complicações incluem sensibilidade cicatricial. , sintomas
persistentes, lesão neurovascular, complicações da ferida e redução da
imobilização é recomendada à noite. apenas.51 Uma revisão Cochrane relatou que
há evidências limitadas de um efeito benéfico do exercício e força de preensão.98 As indicações para consulta cirúrgica incluem
mobilização neural no manejo de pacientes com STC.114 Isso foi apoiado sintomas moderados a graves ou agravantes, sintomas diários, despertares
por outra revisão sugerindo que a mobilização neural não melhorou os noturnos frequentes, sintomas persistentes que causam comprometimento
resultados clínicos em comparação com outros tratamentos.16 No entanto, funcional, não respondendo a tratamentos não cirúrgicos (120) e preferência dos pacientes.
ensaios clínicos randomizados mais recentes sugerem um benefício de
pacotes de terapia manual mais abrangentes.52, 54,84
5.1.5. Cirurgia para “ciática”
Dada a literatura limitada disponível sobre a eficácia do
tratamento terapêutico da STC, a decisão de fornecer tratamento de A microdiscectomia lombar é o tipo mais comum de cirurgia realizada para
fisioterapia/terapia ocupacional deve ser baseada na experiência dos aliviar a irritação ou compressão da raiz nervosa devido a uma hérnia de
médicos e nas preferências dos pacientes114, ao mesmo tempo que segue disco. Dados agrupados de 0,13.000 pacientes submetidos a cirurgia para
as recomendações de tratamento atuais.51 “ciática” demonstraram que, embora a cirurgia seja seguida por uma rápida
diminuição da dor e da incapacidade em 3 meses, os pacientes ainda
apresentavam dor e incapacidade leves a moderadas 5 anos após a
5.1.2. Fisioterapia para “ciática”
cirurgia.89 É digno de nota, 4% dos pacientes pioram após a cirurgia137 e
A fisioterapia é recomendada como tratamento de primeira linha para taxas de reoperação de 12% em 4 anos foram relatadas após discectomia.66
pacientes com “ciática”. 106 Com base em estudos com maior risco Fatores associados à
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os resultados pós-operatórios negativos incluem anel fibroso intacto, maior duração o manejo baseado em pacientes com neuropatias por aprisionamento é possível.
da licença médica, remuneração do trabalhador e maior gravidade dos sintomas
iniciais.168 Duas revisões sistemáticas sugerem que a cirurgia pode produzir alívio
mais rápido da dor e recuperação percebida do que fisioterapia ou atividade física
para pacientes com “ciática”. ;” no entanto, os resultados a longo prazo são Divulgações
comparáveis.70 Dada a não superioridade da cirurgia a longo prazo e os riscos e Os autores não têm conflito de interesses a declarar.
efeitos secundários significativos, o tratamento conservador deve continuar a ser o
AB Schmid é apoiado pelo Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde (NIHR) Oxford
tratamento de primeira linha. No entanto, a cirurgia é indicada na presença de déficits
Biomedical Research Centre (BRC).
neurológicos graves ou progressivos ou sintomas persistentes que não respondem
Brigitte Tampin foi apoiada pelo Governo da Austrália Ocidental, pelo Departamento
ao tratamento conservador.106 Pesquisas futuras são necessárias para compreender
de Saúde e pela Raine Medical Research Foundation. As opiniões expressas são dos
melhor a seleção adequada de pacientes e os prazos para a cirurgia, a fim de
autores e não necessariamente do NHS, do NIHR ou do Departamento de Saúde.
melhorar os resultados e a satisfação do paciente.

Historia do artigo:
Recebido em 11 de outubro de 2019
Recebido em formato revisado em 4 de maio de 2020
6. Desafios futuros e conclusão
Aceito em 30 de maio de 2020
A evidência um tanto decepcionante do manejo farmacológico, fisioterapêutico e Disponível on-line em 22 de julho de 2020
cirúrgico das neuropatias por aprisionamento destaca claramente que uma abordagem
única não é bem-sucedida. Considerando os distintos patomecanismos e fatores
contribuintes, o manejo contemporâneo deve ser personalizado, considerando o perfil Referências
multidimensional de um paciente individual (por exemplo, diferentes mecanismos de [1] Abzug JM, Jacoby SM, Osterman AL. Opções cirúrgicas para síndrome do túnel do
dor em ação, fatores contextuais, motivadores emocionais cognitivos, comorbidades, carpo recalcitrante com fibrose perineural. Mão (NY) 2012;7: 23–9.
Fig. 4 ).154 Como tal, individualizado o manejo variará em pacientes com neuropatia
[2] Ala-Kokko L. Fatores de risco genéticos para doença do disco lombar. Ann Med
por aprisionamento e deve ter como alvo as dimensões predominantes. Por exemplo,
2002;34:42–7.
intervenções específicas de tecidos (por exemplo, exercícios específicos, modificação [3] Albrecht DS, Ahmed SU, Kettner NW, Borra RJH, Cohen-Adad J, Deng H, Houle
postural, mobilizações, farmacologia direcionada, injeção e cirurgia) podem ser TT, Opalacz A, Roth SA, Melo MFV, Chen L, Mao J, Hooker JM, Loggia ML,
indicadas em pacientes com nociceptivos claros, sensibilidade mecânica neural Zhang Y. Neuroinflamação da medula espinhal e raízes nervosas em pacientes
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aumentada ou componentes neuropáticos. Por outro lado, tratamentos sistêmicos
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multidisciplinares (por exemplo, abordagens cognitivo-comportamentais e funcionais,
para síndrome de dor cervico-braquial – um estudo piloto. Homem Ther 2002;7:
exercícios gerais) podem ser mais adequados para pacientes com fortes fatores 95–102.
cognitivo-emocionais, contextuais e nociplásicos. Pesquisas futuras são necessárias [5] Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos. Diretriz de prática clínica sobre o
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em pacientes com neuropatias por aprisionamento. A teia de aranha destaca como McDermott L, Burchall J, Wiberg A, Furniss D, Bennett D, Schmid A.
fatores distintos podem ser mais proeminentes em três apresentações distintas de Correlatos moleculares e celulares da regeneração nervosa humana: ADCYAP1
pacientes (verde, azul e rosa). A ponderação desses fatores em pacientes individuais que codifica PACAP aumenta o crescimento de neurônios sensoriais.
pode contribuir para o desenho de um manejo personalizado para pacientes com Cérebro 2020;143:2009–26.
neuropatias por aprisionamento. [16] Basson A, Olivier B, Ellis R, Coppieters M, Stewart A, Mudzi W. A eficácia da
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