Ressuscitação

Cardiopulmonar (RCP)
de pacientes com
diagnóstico ou suspeita
de COVID-19

Hélio Penna Guimarães

Ressuscitação
Cardiopulmonar (RCP)
de pacientes com
diagnóstico ou suspeita
de COVID-19

Hélio Penna Guimarães

 Sobre o autor

Hélio Penna Guimarães

1. Emergencista, Intensivista e Cardiologista. Presidente da Associação
Brasileira de Medicina de Emergência (Abramede). Médico do Departa-
mento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Coordenador-Médico do Instituto de Ensino do Hospital do Coração-HCor.
Professor Afiliado do Departamento de Medicina da EPM-Unifesp. Doutor
em Ciências pela USP.

Abstract:

A atenção ao paciente vítima de parada cardiorrespiratória em

um contexto de pandemia de COVID-19 possui particularida-
des que devem ser ressaltadas. É fundamental a paramentação
completa com equipamentos de proteção individual (EPIs) para
aerossóis durante o atendimento de parada cardiorrespiratória
(PCR), e imperativo que se considerem e tratem as potenciais
causas nesses pacientes, principalmente hipóxia e arritmias de
correntes de QT longo ou miocardite. A instalação de via aérea
invasiva avançada deve ser obtida precocemente e o uso de fil-
tros HEPA na interface com a bolsa-válvula é obrigatória. Situa-
ções de ocorrência de PCR durante a ventilação mecânica e em
posição pronada demandam peculiaridades de ajustes do venti-
lador e posicionamento de compressões torácicas, distintos do
padrão standard de RCP.
 Introdução
A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um procedimento máximo de emergên-
cia e passível de ocorrência em pacientes portadores de COVID-19. Demanda,
portanto, atenção especial, particularmente, quanto ao risco maior de aerossóis
durante as manobras de compressão torácica e ventilação, oferecendo risco rele-
vante de contaminação para a equipe.

Prevenção da Parada Cardiorrespiratória

(PCR)
Todos os pacientes suspeitos ou portadores de COVID-19 que estejam sob maior
risco de deterioração aguda ou parada cardiorrespiratória devem ser adequada-
mente sinalizados aos Times de Resposta Rápida (TRR) ou equipes que irão pro-
ceder o atendimento2,4,5,6. O uso de escores de gravidade e sistemas de rastrea-
mento e disparo de códigos amarelos permitem a detecção precoce de pacientes
graves e pode otimizar o atendimento de eventuais PCRs2,9.

Considerando as recentes terapias em fase de avaliação com cloroquina ou hidro-

xicloroquina e seu potencial risco para alargar o intervalo QT em até 17% dos ca-
sos, fundamental considerar o risco de arritmias ventriculares polimórficas graves,
especialmente torsades de pointes, e consequente ocorrência de PCR em ritmos
chocáveis4,12,13,20.

Os processos da tomada de decisão para iniciar a RCP, ou não, devem continuar

sendo individualizados nos serviços de atendimento pré-hospitalar, departamen-
tos de emergência e UTI. Deve-se sempre levar em consideração os benefícios ao
paciente, segurança e exposição da equipe e potencial de futilidade das mano-
bras. A RCP deve ser sempre realizada, a menos que, diretivas previamente defini-
das indiquem o contrário1,2.

As decisões/diretivas de “não ressuscitação cardiopulmonar” (NRCP) devem estar

adequadamente documentadas e ser comunicadas à equipe. Os cuidados paliati-
vos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional1,2,3.
 Orientações sobre precauções
A precaução por PADRÃO + AEROSSOL é a indicada para todos os membros da
equipe de ressuscitação, a fim de garantir a adequada proteção individual (con-
forme diretrizes de atendimento a casos de COVID-19) durante a RCP. A pronta
disponibilidade de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), como kits de pa-
ramentação no carro de emergência, promoverá menor retardo no início das com-
pressões torácicas e continuidade do atendimento2,4,6,7,8,9. Deve constar no kit
de EPI: máscara 4n95, face shield, avental impermeável, gorro, luvas descartáveis
de cano alto, óculos de proteção.

Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança
da equipe é prioritária e o uso de EPIs adequados é indispensável para os que
atendem a PCR. Em particular, não se deve iniciar a RCP em um paciente portador
suspeito ou confirmado de COVID-19 até que a equipe esteja totalmente paramen-
tada2,4,6,7,8,9.

Restrinja o número de funcionários no local do atendimento (se for um quarto

individual comum)2,5,16,18.

Atendimento Inicial
A RCP deve ser iniciada por compressões torácicas contínuas em adultos. Se o
paciente ainda não estiver com uma via aérea invasiva/avançada instalada (tubo
orotraqueal, dispositivo extraglótico), é necessário manter a máscara de oxigênio,
com baixo fluxo ou uma toalha sobre a boca e nariz do mesmo, até que a via aérea
invasiva seja obtida;12 movimentos de compressão torácica podem desencadear
eliminação de aerossóis e só devem ser iniciados com atenção a este cuidado
descrito.

A monitorização para determinação do ritmo/modalidade de parada (chocável

ou não chocável) deve ser realizada o mais rápido possível, a fim de não atrasar a
desfibrilação de um ritmo chocável e estabelecimento do algoritmo adequado1,3.

A desfibrilação em ritmos chocáveis não deve ser adiada para acesso às vias aére-
as ou outros procedimentos1,3,14.

Se o paciente estiver com uma máscara facial de oxigenação antes da ocorrência

da PCR, mantenha a mesma até a intubação, porém sem um alto fluxo de oxigênio
(6-10lit/min no máximo), sobe o risco de geração de aerossol.
Se o paciente não estiver com dispositivo de via aérea, o profissional deve colocar
um pano / toalha sobre a boca e o nariz da vítima e realizar compressões contí-
nuas.

Deve-se evitar a ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM) ou bolsa-tubo en-

dotraqueal, pelo elevado risco de gerar aerossóis e contaminação da equipe2,14-16.
No caso de absoluta necessidade de ventilação com BMV, a técnica de selamento
da máscara deve sempre envolver dois profissionais e deve-se utilizar uma cânula
orofaríngea (Guedel). Neste caso, realize 30 compressões e 2 ventilações em adul-
tos e 15 compressões e 2 ventilações em crianças, até que a via aérea invasiva seja
estabelecida, quando se recomenda 1 ventilação a cada 6 segundos para adultos
e crianças. Preconiza-se a instalação de filtros (HEPA - High Efficiency Particulate
Arrestance) entre a máscara e a bolsa (Figuras 1, 2 e 3).

Figura 1: Dispositivo BVM com f iltro HEPA

Fonte: arquivo pessoal dos autores.
Figura 2: Paciente intubado, com BVM + Filtro HEPA e oclusão da cavidade oral
com máscara.
Fonte: arquivo pessoal dos autores.

Figura 3: Paciente com dispositivo extraglótico, oclusão da cavidade oral com más-
cara e f iltro HEPA
Fonte: arquivo pessoal dos autores.
Considerando ser a hipóxia uma das principais causas de PCR nestes pacientes,
o acesso invasivo da via aérea deve ser priorizado, para isolamento, por menor
probabilidade de geração de aerossóis e consequente menor contaminação da
equipe, bem como melhor padrão de ventilação/oxigenação15-19. Durante a ins-
trumentalização da via aérea, a compressão torácica deve ser interrompida para
proteção da equipe. Sugere-se que sua instrumentalização ocorra nos períodos de
checagem de pulso para diminuir o intervalo sem compressões e recomenda-se
que o médico mais experiente realize a intubação orotraqueal.

Na impossibilidade ou falha na intubação, devem ser utilizados dispositivos ex-

traglóticos (tubo laríngeo ou máscara laríngea que possibilitem a intubação atra-
vés dela), que permitem a ventilação mecânica em circuito fechado, além do uso
de capnografia, até que haja a adequada possibilidade de acesso definitivo à via
aérea (intubação traqueal ou cricostomia)17-19. Em crianças, utilizar preferencial-
mente máscara laríngea adequada ao peso como dispositivo extraglótico23.

Mesmo intubado ou com dispositivo extraglótico, é importante a oclusão e veda-

ção da boca do paciente, o que pode ser realizado com toalhas, gazes ou másca-
ras cirúrgicas para reduzir a aerossolização.

Quando a PCR ocorrer em pacientes sob ventilação mecânica, deve-se manter o

paciente conectado ao ventilador em circuito de ventilação fechado e ajustar os
parâmetros da seguinte forma (Quadro 1):

Modo a volume, assisto-controlado, ajustado a 6ml/kg do peso predito do

paciente;

Fração inspirada de oxigênio a 100%;

Frequência respiratória em torno de 10 ventilações/minuto e tempo inspira-

tório de 1 sec;

Disparo (“trigger”) a fluxo: desligar a sensibilidade; em caso impossível, mu-

dar o modo da pressão da sensibilidade e ajustá-la para forma menos sen-
sível possível (varia de acordo com ventilador de -15 a -20). e sensibilidade
deve ser ajustada para o menos sensível ao disparo;

Pressão positiva no final da expiração (PEEP) de zero;

Ajustar os alarmes: ajustar para alarmes de volume corrente máximo e míni-

mo permitidos pelo equipamento; alarmes de pressão máximo de 60cmH2O
e mínimo de 1 ou 0 cmH2O; alarmes de volume minuto devem permitir o
máximo e o mínimo de cada aparelho; o alarme de frequência respiratória
ajustado para o máximo permitido e o tempo de apneia de 60 segundos.
 Os mesmos parâmetros devem ser ajustados em crianças. Avalie continuamente
se o ventilador está conseguindo manter esses parâmetros sem autodisparo pela
compressão, gerando hiperventilação e aprisionamento de ar, com pressões ex-
cessivas (sistematicamente acima de 60 cm H20). Em crianças, pode ser necessá-
rio desconectar do ventilador; neste caso, deve-se utilizar bolsa-válvula conectada
a filtro HEPA.

Quadro 1: Passos para setar o ventilador mecânico para RCP

Modo assisto controlado a volume -> 6ml/kg peso predito

Frequência Respiratória -> 10 irpm

FiO2 100%

Disparo (“trigger”) a fluxo: desligar a sensibilidade ou -15 a -20.

Pressão positiva no final da expiração (PEEP) = 0

Alarmes de volume corrente máximo e mínimo permitidos pelo

equipamento

Alarmes de pressão máximo de 60cmH2O e mínimo de 1 ou 0

cmH2O

Alarmes de volume minuto máximo e mínimo de cada aparelho

Alarme de tempo de apneia de 60 segundos

Fonte: arquivo pessoal dos autores.

Uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver
necessidade de mudança de circuitos/ventiladores (bolsa-válvula- máscara para
o circuito de ventilador mecânico, por exemplo), com o objetivo de minimizar a
aerossolização.

Ao aplicar a desfibrilação, para segurança da equipe e paciente, deve-se sempre

preferir o uso de pás adesivas, que não demandam a necessidade de desconexão
do ventilador para liberação do choque; nos caso de pás manuais para desfibrila-
ção, deve-se liberar o choque após colocar o ventilador em modo stand by e des-
conectar o tudo orotraqueal do ventilador, porém é fundamental manter o filtro
HEPA acoplado ao tubo.
 Ressuscitação em Posição Pronada/Prona
Caso o paciente esteja em posição pronada, sem uma via aérea invasiva instala-
da, recomenda-se reposicioná-lo rapidamente em posição supina, estabelecer as
manobras de RCP e, o mais breve possível a instalação de via aérea invasiva, pre-
ferencialmente, por Intubação orotraqueal.

Caso o paciente já esteja sob intubação orotraqueal e ventilação mecânica, reco-

menda-se iniciar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar com o paciente
ainda em posição prona; o ponto de referência para posicionamento das mãos
segue a projeção do mesmo lugar das compressões torácicas (T7-10), na região
interescapular. Recomenda-se que tentativas de retorno do paciente para posição
supina sejam executadas com o máximo de segurança ao despronar, evitando
a desconexão do ventilador e risco de aerossolização. Se houver disponibilida-
de de pás adesivas do desfibrilador, deve-se colá-las em posição antero-poste-
rior20,21,23,24. Caso não hajam pás adesivas, a desfibrilação deve ser tentada
colocando a pá esternal na região dorsal e a pá apical na lateral do paciente. Re-
comenda-se que a eficácia da RCP seja avaliada usando o CO2 expirado (PCO2
maior que 10 mmHg), pressão arterial invasiva (considerando valores da pressão
diastólica maior que 20mmHg). Convém citar que as evidências para esta mano-
bra são ainda incertas e, sempre que possível, deve ser realizada a reversão da po-
sição prona para posição supina, que é mais adequada para a realização da RCP
de alta qualidade e ventilação.

Figura 5. Local das mãos para realização das com- Figura 6: Posição sugerida das pás para desf ibrila-
pressões em pacientes em posição prona²² ção
Fonte: arquivo pessoal dos autores. Fonte: arquivo pessoal dos autores.
 Treinamento e debriefing
Realize o debriefing ao final de cada procedimento, a fim de proporcionar melho-
rias e crescimento da equipe1,3.

Treinamentos para realizar a correta colocação e, principalmente, a retirada do EPI

e simulações de atendimento a PCR devem ser realizados o mais precocemente
possível por todas as equipes envolvidas no atendimento a pacientes com suspei-
ta ou confirmação de COVID-1916-19.

É imperativo o treinamento e a educação permanente tendo em vista a proteção

da equipe e a maior segurança no atendimento ao paciente. Recomenda-se forte-
mente a utilização de cenários em ambiente de simulação realística e recursos de
educação a distância.

Anotações
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