Ambulatório de Nutrição
Identificação
Nome: _________________________________________________Data de Nascimento: ____/_____/_____
Idade: ______________ Data da consulta: _______/________/ ________
Estado Civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) divorciado ( ) viúvo Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço:___________________________________________________________________________
Tel.: ___________________ E-mail: _____________________________________________________
Profissão/atividade atual: __________________________ Escolaridade: ________________________
Tem filhos? ( ) Sim ( ) Não . Quantos? _______________ Quantas pessoas moram na residência?
Anamnese
Objetivo da consulta:
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Já fez consulta nutricional? Como foi a sua experiência?
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História patológica pregressa (HPP) :
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História da doença atual? Tempo de diagnóstico? Início dos sintomas?
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Doença Familiar: pai, mãe, irmãos.
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Faz uso de medicamentos (hipoglicemiantes, insulina, anticoncepcional, anti-hipertensivo, antiácidos)?
( ) Sim ( ) Não . Quais?
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Faz uso de suplemento alimentar, vitaminas, minerais, whey, ômega 3?
( ) Sim ( ) Não . Quais?
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Etilista? ( )Sim ( )Não . Frequência? _____________________________________________________
Tabagista? ( )Sim ( )Não . Frequência? ____________________________________________________
Mastigação:____________________________________________________________________________
Usa prótese dentária? ( ) Sim ( ) Não. Tem dificuldade de mastigação ou deglutição? ( ) Sim ( ) Não.
Hábito intestinal: ______________________________________________________________________
Você evacua todos os dias? ________ Frequência: ______________ Dói? ( ) Sim ( ) Não.
Escala de Bristol: _______________________________________________________________________
Frequência e cor da urina: ________________________________________________________________
Ingestão hídrica: _________________________________________________________________________
Belisca entre as refeições? ( ) Sim ( ) Não. O que? Qual horário? _________________________________
Alergia alimentar? ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________
Intolerância alimentar? ( ) sim ( ) não Qual? ________________________________________________
O que eu não posso tirar da sua dieta? ________________________________________________________
O que eu não posso incluir na sua dieta? _____________________________________________________
Pratica alguma atividade física? ( ) sim ( ) não Qual?____________________________________________
Duração? ______________Frequência?______________ Intensidade ?______________________________
Quantas horas de sono dorme por dia? __________________________ Acorda cansado? _______________
Pressão arterial: ___________________________________________________________________________
Peso habitual: __________ Peso atual: _________ Estatura: ________ IMC: ________________________
Cinc. Cintura (risco cardiovascular?): ______
Circ. quadril: _____________ Circ. do braço:______________ Circ. da panturrilha:______________
Dobra cutânea (4 dobras):
Data: Dobra Dobra Dobra Dobra % %
Cutânea Cutânea Cutânea Cutânea Gordura Massa
Tricipital Bicipital Subescapular Suprailíaca Magra
(DCT) (DCB) (DCSE) (DCSI)
LEMBRAR OS PONTOS DE CORTE DE CIRCUNFERENCIA DA CINTURA:
Risco Mulheres Homens
Normal Ate 80 cm Ate 90cm
Risco Médio >80 cm >90 cm
Risco Alto >84 cm >94 cm
Risco Altíssimo >88 cm >102 cm
Exames bioquímicos:
Data:
Recordatório de 24 horas
Anote a refeição, o local onde foi realizada, os alimentos e/ou preparações (ingredientes) consumidos no dia
anterior. Anote as marcas comerciais, medidas caseiras, os utensílios (tipo de colher, copo, prato, etc).
LOCAL/ HORÁRIO ALIMENTOS E OU PREPARAÇÕES QUANTIDADES
PERGUNTAR SE COME COM QUE FREQUENCIA CONSOME ESTES GRUPOS DE ALIMENTOS:
GRUPO DE ALIMENTOS CONSOME? DIÁRIAMENTE? SEMANALMENTE?
CARNES (bovina, suína, aves, pescados, ovos)
EMBUTIDOS (presunto, linguiça, salsicha)
LEITE E DERIVADOS (leite, iogurte, bebida
láctea, queijo, requeijão)
CEREAIS (arroz comum, integral, macarrão)
LEGUMINOSAS (feijão, ervilha, lentilha)
VEGETAIS A (alface, couve, repolho,
espinafre)
VEGETAIS B (cenoura, quiabo, berinjela,
beterraba)
VEGETAIS C (batata, aipim, inhame)
FRUTAS (variedade)
PÃES e MASSAS (pão francês, integral,
bisnaguinha, torrada, cream cracker)
NOZES e SEMENTES (castanhas, linhaça)
AÇÚCARES (balas, chocolate, sorvete,
biscoito recheado)
FAST FOOD, ULTRAPROCESSADOS (miojo,
hamburguer...)
BEBIDAS ADOCICADAS (sucos de caixa,
guaraná, refrigerantes)
ÓLEOS E GORDURAS (frituras...)
CAFÉ, CHÁS E MATE
AÇUCAR OU ADOÇANTES? QUAL TIPO?
