Cirurgia Plástica

Townsville Company Cirurgia Plástica
Sumário
AULA 01 – CICATRIZAÇÃO ....................................................................................................................... 2
AULA 02 – ENXERTOS E RETALHOS ....................................................................................................... 16
AULA 03 – QUEIMADURAS E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO .............................................. 28
AULA 04 – ÚLCERAS DE PRESSÃO ......................................................................................................... 40
AULA 05 – EXPANSÃO TECIDUAL .......................................................................................................... 51
AULA 06 – TRAUMA DE PARTES MOLES ............................................................................................... 62
AULA 07 – TRAUMA DE FACE ................................................................................................................ 73
AULA 08 – RECONSTRUÇÃO DE MEMBROS INFERIORES ...................................................................... 85
AULA 09 – CIRURGIA AMBULATORIAL .................................................................................................. 99
AULA 10 – TRATAMENTO DO CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA .................................................... 111
AULA 11 – MELANOMA....................................................................................................................... 124
AULA 12 – FISSURAS LABIOPALATINAS ............................................................................................... 132
AULA 13 – RECONSTRUÇÃO DE MAMA .............................................................................................. 141
AULA 14 – MAMOPLASTIA .................................................................................................................. 152
AULA 15 – RECONSTRUÇÃO DE ORELHA ............................................................................................ 160
AULA 16 – RECONSTRUÇÃO NASAL .................................................................................................... 175
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AULA 01 – CICATRIZAÇÃO
INTRODUÇÃO
Se formos olhar vertebrados inferiores, em que fazem uma amputação de braço, essa
braço cresce novamente, como a lagartixa se perder o rabo. Nesse grupo, nós temos uma
regeneração de tecidos. Nos vertebrados superiores, em que temos o homem, há uma
certa diferença: se cortar um braço, faz uma cicatriz no local, temos poucos tecidos no
homem que regenera, como o fígado (tomando todas no carnaval), mas se isso for
crônico, começa a fazer cicatriz; mucosa intestinal também regenera, mas a maioria dos
tecidos quando lesados cicatriza.
O que é a cicatrização? A resposta normal para uma lesão tecidual é um processo

reparativo, ordenado e sequencial, que resulta na restauração da integridade anatômica.
A cicatriz é a tentativa biológica que o organismo recorre para assumir sua integridade,
isso define como cicatriz. A cicatrização não é um processo linear, uma coisa que acontece após a
outra, nós temos sobreposição sobre várias fases, células e hormônios ao mesmo tempo,
mensageiros hormonais com células, célula-célula e, célula-matriz; existe uma interação
entre esses 3 para ocorrer a cicatrização.
FASES DA CICATRIZAÇÃO
Didaticamente, a cicatrização pode ser dividida

em 3: fase inflamatória; fase de fibroplasia;
e fase de maturação. A fase inflamatória é
aquela que acontece após o trauma, leva um
corte no braço e começa a sangrar. Nesse
momento, começa a fase inflamatória. A
primeira coisa que vai acontecer é iniciar a
cascata da coagulação, porque, para cicatrizar,
tem que coagular esse sangue. Essa primeira fase
atinge o pico ao redor de 2 ou 3 dias e, vai deixar de existir logo em 3 ou 4 dias. Nós estamos falando
em incisão cirúrgica, não de trauma quando temos perda de substância, que leva mais tempo.
A fibroplasia é a fase de produção do colágeno, essa é uma fase que inicia algumas horas depois do
trauma, que vai atingir seu pico entre o 3º e 7º dia, sendo que praticamente com 15 dias eu já não
tenho a produção de colágeno, sendo que já foi produzido todo o colágeno necessário e já fechou.
Então, vem a terceira fase, a fase de maturação, em que esse colágeno produzido vai ser remodelado,
tirado o excesso, sendo corrigida a posição, para que haja uma reorganização desse tecido. Isso inicia
com 3 ou 4 dias, atinge o pico com 6 meses, e termina com 2 anos. Então, quando alguém faz uma
plástica estética e pergunta quanto tempo vai demorar pra ficar boa a cicatriz, demora cerca de 2 anos,
que é o período que a cicatriz termina de fazer a maturação.
Quando vamos olhar cada célula relacionada a cada fase, vamos ver que, no momento do trauma, em
que expus meu corpo, o organismo já se defende com neutrófilo, para matar as bactérias, sendo a
primeira célula que vem. Na sequência, vêm monócito e macrófago, que vem pra fazer um pouco de
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defesa, mas também para a produção de aminas e fatores de crescimento, para que tenha produção de
colágeno. A segunda célula é o macrófago, agindo para que o fibroblasto comece a produzir o
colágeno. O fibroblasto é a terceira célula, relacionada à proliferação. Na sequência, vêm os
linfócitos, mas, em toda a sequência, continua o sistema monócito-macrófago, pois controla todos os
fatores de crescimento.
FASE INFLAMATÓRIA
Como falamos, a fase inflamatória começa com a cascata de coagulação, em que temos a via
intrínseca e extrínseca fazendo a produção de fibrina. Essa produção vai reter hemácias, leucócitos,
mas principalmente plaquetas. Essas plaquetas, nesse quadro, têm dentro delas grânulos alfa, que têm
o principal fator inicial que é o PDGF (fator de crescimento derivado da plaqueta). Ele vem para
modular esse início da cicatrização, direcionando as nossas 48 horas iniciais. Como as plaquetas não
produzem, mas têm no interior esse fator, ele é autolimitado (após 2 dias, não tem mais PDGF), sendo
assim, o organismo precisa secretar mais. Nós temos, nessa primeira fase, cascata da coagulação,
ligação de plaquetas e liberação de PDGF.
Tem também uma resposta vascular, como já devem ter visto em cirurgia (com o corte do vaso, ele
se contrai para dentro do tecido), uma resposta vascular ao trauma, com vasoconstrição imediata, com
intuito de diminuir o sangramento. Depois dessa vasoconstrição, o fluxo sanguíneo reduz ou até para,
ai temos diminuição do fluxo sanguíneo, maior mobilização dos leucócitos e PDGF, para ocorrer a
defesa do organismo. Na sequência, temos uma resposta por efeito de aminas vasoativas, temos
vasodilatação para saídas de leucócitos e humor, substâncias para o interstício para ocorrer resposta
inflamatória normal.
É importante a gente entender o que é citocina e o que é fator de crescimento. As citocinas são
moléculas pequenas, pequenos peptídeos, e nós podemos ter quimiocinas; linfocinas, que vêm dos
linfócitos; monocinas, dos monócitos; interleucinas e interferons. Elas são produzidas pela célula
inflamatória e agem nas células hematopoiéticas.
Os fatores de crescimento, por outro lado, são moléculas maiores, com peso molecular muito maior.
São produzidos pelas células da ferida; são produzidos basicamente pelo sistema imunológico de
macrófagos que estão na ferida. E fazem mediação das atividades regulatórias da inflamação e imune.
Citocinas
Vamos ver exemplos. Naquela fase inicial, eu cortei, sangrou, há vasoconstrição imediata, que é um
reflexo, e, na sequência, o meu tecido começa a produzir as citocinas. A histamina é a primeira a ser
produzida; é produzida por mastócitos teciduais e age na permeabilidade inicial, na vasodilatação
inicial. A serotonina age junto com a histamina e ambas têm uma ação fugaz, de somente 30 minutos.
Na sequência, vem a bradicinina, que deriva do sistema α2 globulina – calicreína e tem uma ação
sobre a permeabilidade um pouco mais longa, ao redor de 6 horas. Com essas moléculas, eu estou
fazendo vasodilatação e estou permitindo a saída de células e de substâncias para o interstício.
Leucotaxinas vêm da degradação da albumina exposta, têm uma ação mais duradoura, vai substituir
as anteriores e vai começar a fazer quimiotaxia para leucócitos. Ela vai começar a trazer células de
defesa para a região.
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E então, nós temos o sistema das citocinas mais importantes, que é o sistema das prostaglandinas e
tromboxano. Lembrando-se da aula que vocês tiveram lá no primeiro período: a exposição da
membrana leva à exposição da fosfolipase, produção de ácido araquidônico e aí vai ocorrer a
produção de prostaglandinas e leucotrienos. Percebam que, das substâncias produzidas, eu tenho
algumas que são vasoconstritoras e outras são vasodilatadoras. O organismo vai produzir uma ou
outra conforme a necessidade. As prostaglandinas agem na permeabilidade vascular, no estímulo da
ação do fibroblasto e na proliferação de endotélio.
Ainda nas citocinas, nós temos também as linfocinas, que são produzidas pelos linfócitos e têm ação
sobre o colágeno (fibroplasia), e as interleucinas (interleucina I), que são produzidas pelos
monócitos/macrófagos e também agem na produção de colágeno. Então, as citocinas são secretadas
pelas células teciduais e agem nas hematopoiéticas.
FASE DE FIBROPLASIA
Dentro dessa rede de fibrina, eu começo a ter deposição de colágeno. No segundo/terceiro dia,
começa a produção de colágeno; o fibroblasto vai ter uma alta atividade mitótica e vai produzir esse
colágeno, de modo que nós entramos na segunda fase, que é a fase de fibroplasia. Nessa fase, nós
temos a produção de colágeno e de matriz extracelular.
Como principais acontecimentos dessa fase, nós temos:
 Deposição de fibroblastos;
 Multiplicação e síntese de substâncias e
 Intensa proliferação de endotélio.
Se eu tenho matriz, colágeno e vaso, isso me dá um tecido chamado tecido de

granulação. Todo mundo já teve uma ferida que, em torno do quinto/sétimo
dia, fica vermelha, sangrante. Esse é o tecido de granulação. É extremamente
brilhante, o que significa que está cheio de vasos nutrindo essa região, muita
matriz extracelular e colágeno.
Fatores de Crescimento
Essa resposta que acontece é feita pelos monócitos e macrófagos e vai produzir todos os nossos
fatores de crescimento (PDGF, TGF beta, TGF alfa, EGF, IGF e o FGF).
Os fatores de crescimento são polipeptídios que vão controlar o crescimento dessas células; estimular
ou inibir a produção de substâncias. Eles interagem com receptores específicos, ou seja, FGF interage
com o receptor dele, TGF beta não tem receptor próprio, mas age no do fibroblasto; então, têm alguns
receptores específicos na célula sobre os quais agem os fatores de crescimento.
O macrófago é uma célula essencial da cicatrização. Você tem um que está no tecido, chamado
inflamatório, e um que vai estimular a produção de fatores de crescimento, chamado responsivo.
Quando a gente presta atenção nos fatores de crescimento, nós percebemos que eles possuem algumas
características. Alguns recebem o nome de acordo com o seu local de origem, como, por exemplo, o
PDGF, que é o fator de crescimento derivado de plaqueta; é claro que ele não vem só da plaqueta,
monócitos também produzem PDGF, mas a maioria vem da plaqueta. Outros são nomeados de acordo
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com a sua célula de ação, como o EGF (fator de crescimento endotelial), que age sobre a célula do
endotélio, ou o FGF (fator de crescimento do fibroblasto), que age sobre o fibroblasto. E, por fim,
alguns são nomeados devido ao seu tipo de ação, como o IGF (fator de crescimento insulina-like),
que aumenta a capacidade energética da ferida, ou o TGF (fator de crescimento transformador), que
transforma uma célula que estava parada em uma célula produtora de substância.
Eles podem ter efeito na célula angiogênica, na célula mesenquimal ou na célula epitelial do
queratinócito. Eles podem estimular proliferação celular, fazer quimiotaxia, ou seja, trazer mais
células para a região, haptotaxia, que é estimular as células a morrer, angiogênese, expressão de
proteínas e produção de enzimas.
No início, nós temos as plaquetas,

que são ricas em PDGF e outros
fatores (TGF e EGF). Depois, nós
temos o sistema
monócito/macrófago, que vão
iniciar a produção dos nossos
fatores.
Esses fatores de crescimento

podem ter um efeito endócrino,
ou seja, agem sobre células que
estão distantes por meio da circulação sanguínea. Um exemplo é o insulina-like, que age no fígado
para produção de energia para a ferida. Eles também podem ter um efeito parácrino, ou seja, agindo
em células vizinhas, como, por exemplo, o monócito que estimula o fibroblasto. E também podem ter
efeito autócrino, no qual eu produzo para que eu continue produzindo. Esses estímulos podem ser
estímulos positivos ou de inibição.
Quando eu fiz Medicina, há uns 25 anos, não existiam fatores de crescimento, a gente parava na
prostaglandina, porque não se sabia da existência de fatores de crescimento. Então, na minha época,
não tinha. E vocês, provavelmente, vão pegar outra fase, na qual será possível manipular esses fatores.
Hoje, nós já estamos tentando trabalhar com esses fatores, já existe alguma coisa comercial, mas
ainda é pouco e não temos muitos resultados.
PDGF
É, como a gente já viu, o fator de crescimento derivado da plaqueta; eles estão dentro dos grânulos
alfa da plaqueta, mas também são produzidos por outras células, como macrófagos, endotélio vascular
e fibroblastos. Ele tem uma ação extremamente forte sobre o fibroblasto de quimiotaxia e mitose,
ou seja, ele faz com que o fibroblasto venha, se multiplique e produza substâncias. Ele também tem
efeito sobre células musculares lisas e, nesse caso, é o miofibroblasto, que nós vamos ver daqui a
pouco, o qual é um tipo específico de fibroblasto que tem função de contração. Então, ele tem um
efeito sobre os fibroblastos para aumentar a produção de colágeno de matriz. Ele não estimula célula
endotelial, só tem efeito de hiperplasia na íntima, porém, como eu comentei, o efeito dele é fugaz,
dura apenas 2 dias. Ele não é produzido pela plaqueta, mas sim liberado pela plaqueta, então, ele
acaba e, quando ele acaba, nós vamos precisar produzir alguma coisa que dê continuidade ao efeito.
Dentro do grupo de PDGF’s, existe um grupo bem específico que se chama VEGF, que é o fator de
crescimento do endotélio vascular. O VEGF, como eu falei, pertence ao grupo dos PDGFs e ele
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estimula células endoteliais. Quem for fazer pesquisa em cicatrização provavelmente vai dosar isso,
porque ele é fácil de dosar e você consegue estudar como está a produção de cicatriz.
TGF
Então, o PDGF é autolimitado e eu preciso lançar mão de alguma coisa para continuar o efeito. Essa
alguma coisa são os TGF’s (fator de crescimento transformador). Ele transforma aquelas células
que estavam paradas em células que vão se multiplicar e nós podemos ter 3 subtipos:
o TGF-alfa, que está muito relacionado à epitelização. Imaginem que eu tenho uma ferida em
uma determinada área e eu preciso cobrir essa área com epitélio. O TGF-alfa vai lá e estimula
o queratinócito a se multiplicar. O TGF-alfa, então, estimula células epiteliais. São
produzidos também pelas plaquetas, mas principalmente pelos macrófagos.
o TGF-beta, que é o mais importante. Ele tem um efeito muito semelhante ao PDGF, age em
todas as células e tem efeito sobre a produção de colágeno (fibroblasto). O TGF não tem
receptor específico, ele age no receptor do fibroblasto. Todas as pesquisas em nível de
produção de colágeno e degradação estão em nível de TGF-beta. Se eu quero tratar um
queloide, vou pesquisar TGF-beta; se eu quero tratar uma cicatriz ruim de uma cirurgia
ortopédica de uma lesão de tendão, vou pesquisar TGF-beta. Então, ele é a principal
substância. Ele substitui o PDGF e tem função de estimular o fibroblasto na produção de
substâncias. São produzidos por monócitos e macrófagos, pelas plaquetas e linfócitos em
menor quantidade (principalmente os monócitos). Agem na síntese de colágeno, de matriz
extracelular e regulam a resposta inflamatória; são imunossupressores. Ele é um fator
anabólico, produzindo fibrose e vasos, estimula modificação de fibroblastos, faz
quimiotaxia de fibroblastos e macrófagos e diminui a degradação de matriz.
o BMP, que é a proteína morfogenética de osso. É uma substância que estimula a cicatrização
óssea. Hoje, ele já é comercial, ou seja, você pode comprar BMP. Falando um pouco do
BMP, se você tem um paciente com lábio leporino, com uma fissura óssea, você pode abrir e
colocar BMP que o organismo “faz” o osso. Isso é usado na ortopedia, em cirurgia de coluna,
para pacientes que precisam fazer osso e, ao invés de eu tirar um enxerto ósseo da crista ilíaca
para por em outro lugar, eu coloco BMP, porque ele forma osso. É uma substância que custa
R$10.000,00 por paciente, mas tem suas vantagens.
EGF
É o fator de crescimento epitelial. Ele é produzido por plaquetas, queratinócitos e pelas

glândulas salivares. A gente o tem na forma comercial e eu posso usá-lo quando eu tenho uma ferida
para melhorar a cicatrização. Assim como o TGF-alfa, ele age na epitelização, estimulando células
epiteliais. Os fatores de crescimento têm quase todos a mesma função, mas alguns têm funções mais
específicas, então, o EGF, junto com o TGF-alfa, tem função sobre a célula epitelial. Para vocês terem
uma ideia, o pessoal que descreveu o EGF ganhou o prêmio Nobel de Medicina.
IGF
O insulina-like, fator de crescimento semelhante à insulina ou somatomedina, é produzido no fígado

e tem um regulador, que é o GH. É um hormônio anabólico que vai estimular a produção de
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energia, glicogênio, proteína, glicosaminoglicano, aumentando a quantidade energética das células.

É importante, principalmente, na cicatrização de osso e cartilagem.
FGF
É o fator de crescimento do fibroblasto. É produzido, também, pelos monócitos e macrófagos. Há

mais de 20 tipos e ele estimula, obviamente, a produção de colágeno. Ele também estimula células
endoteliais para formação de novos vasos e estimula a ação do queratinócito. Dentro desses 20
tipos de FGF, tem um chamado KGF, que é o fator de crescimento do queratinócito. Portanto, a
epitelização é feita pelo TGF-alta, pelo EGF e pelo KGF.
Tecido de Granulação
Além disso, nós falamos que o tecido de granulação tinha colágeno, matriz extracelular, que são
produzidos pelo PDGF e pelo TGF-beta, e neovasos. Então, tem alguém que precisa estimular
formação de vasos. Eu tenho uma proliferação celular que está estimulada pelos fatores de
crescimento, mas no tecido de granulação, inicialmente, nós temos blocos endoteliais que crescem
dentro dele, canalizam e passam a ter fluxo sanguíneo. Quando há fluxo sanguíneo, há tecido de
granulação. Dentro do tecido de granulação, nós passamos a ter um fibroblasto específico chamado
miofibroblasto, o qual tem fibras de actina e, por isso, é capaz de contração. Quando ele contrai, ele
aumenta a força tênsil da ferida, para que não rompa, e diminui o tamanho da ferida. Se vocês
tiverem algum pai ou algum parente que tenha feito uma cirurgia cardíaca, percebam como depois de
um tempo a cicatriz diminui.
Essa fase de fibroplasia começa logo após o trauma, atinge o pico entre o 3o-7o
dia e, com 15 dias, ocorre a parada da produção de colágeno. Daqui para frente,
é, praticamente, só a remodelação. Isso é um tecido de granulação: o paciente
está com 7 dias de pós-trauma e tem esse tecido vermelho, brilhante e
sangrante. Isso é tecido de granulação, é colágeno + matriz + vaso. Essa matriz extracelular é
produzida basicamente pelo fibroblasto. Ele produz substância e produz colágeno e essa substância é
um material gelatinoso composto por 80-90% de água, eletrólitos e mucopolissacarídeos.
Nessa fase de fibroplasia, a gente tem a produção da cicatriz em si, ou seja, do colágeno e da matriz.
Essa matriz é composta 95% de água, um tanto de eletrólitos e os mucopolissacarídeos, como os
glicosaminoglicanos e aquelas substâncias que servem para montar a MEC aonde nosso fibroblasto
vai se depositar e produzir o colágeno.
Colágeno
Se a gente for ver na parte da biologia, o colágeno é formado basicamente por uma sequência de 3
aminoácidos:
1. Prolina – glicina – hidroxiprolina (resultado da hidroxilização da prolina)

2. Lisina – glicina – hidroxilisina (hidroxilização da lisina)
A hidroxiprolina basicamente só existe no processo cicatricial, quando você vai fazer um processo
cicatricial, você começa a produzir hidroxiprolina. Ele é um metabolito que é usado quando a gente
vai fazer uma pesquisa para ver como o paciente está produzindo cicatriz, porque 99,99% dele é
produzido em cicatrização. Quando eu quero estudar uma qualidade e como está ocorrendo a
cicatrização do paciente, eu posso dosar a hidroxiprolina. O colágeno é basicamente a sequência
desses 3 aminoácidos.
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O colágeno pode ser dividido basicamente em 4 fases:
1. Protocolágeno – ele tem uma sequência desses

aminoácidos formando as cadeias. Essa cadeia/estrutura é a
chamada de estrutura primária.
2. Procolágeno – quando eu junto duas cadeias α1 (que tem
prolina e hidroxiprolina) e uma cadeia α2 que tem a glisina.
3. Tropocolágeno – quando ela começa a pegar a forma de
hélice. Neste momento, o fibroblasto vai secretar o
colágeno. Na hora que ele joga para fora, ele quebra a
última ligação H-OH, libera, fica totalmente na forma de
hélice, sendo secretado na forma de colágeno.
4. Colágeno – a estrutura quaternária do colágeno pode ser
em forma de filamentos, fibrilas e fibras conforme a
necessidade do organismo.
Essa hidroxilização, que é a quebra do H-OH, ocorre dentro do fibroblasto no momento da secreção.
Epitelização
Outro processo, não mais relacionado à produção de

colágeno, mas o processo de reparação dessa ferida é a
epitelização. A nossa epitelização vai acontecer porque o
epitélio é a nossa defesa e, quando você tem uma ferida,
você está exposto.
Aquelas células que estavam ao redor da lesão sofrem um

processo de dediferenciação das células epiteliais, mitose,
migração até tocar o outro lado. Quando ele tocar o outro
lado, ele tem a inibição de contato e para de multiplicar.
Então, você tem a ferida, o epitélio crescendo em direção ao
outro lado.
Úlcera de Marjolin
Se a gente tem uma situação em que a ferida não consegue cicatrizar, ou seja, uma ferida crônica
(ferida muito grande, sequela de queimadura, radiodermite), eu tenho uma estimulação contínua dessa
célula epitelial para se multiplicar. Isso leva à aceleração de mitose e isso leva ao desenvolvimento de
câncer de pele. Esse câncer de pele acontece em feridas crônicas. Feridas crônicas com câncer de pele
em cima têm o nome de úlcera de Marjolin. A úlcera de Marjolin é uma ferida que eu tenho há muito
tempo e que, de uma hora para outra, começa a aparecer uma “couve-flor” em cima. É o
desenvolvimento de um carcinoma espinocelular em cima de uma úlcera crônica.
Um paciente que teve uma queimadura deve ter 30 anos dessa úlcera crônica para evoluir para um
câncer. No entanto, quando essa úlcera é de causada por uma radiodermite, precisará de menos tempo
para evoluir para um câncer de pele em cima dessa úlcera crônica: 18-24 meses. Então, já vejam uma
gravidade quando o paciente faz uma radioterapia para tratar um câncer de tórax ou um linfoma,
evolui com uma ferida porque a radioterapia acabou sendo mais forte do que deveria, evolui para uma
úlcera crônica e, naquela região, você pode ter um segundo câncer, um câncer epitelial (úlcera de
Marjolin).
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Fatores Estimulantes da Epitelização
A epitelização acontece porque a gente tem alguns estímulos para que ela aconteça. A gente comentou
anteriormente, o primeiro que se determinou que estimulava a formação do epitélio foi o PDGF. Só
que o PDGF não é o principal fator para crescimento epitelial. O crescimento epitelial é
principalmente pelo EGF (fator de crescimento epitelial), KGF (fator de crescimento do
queratinócito) e TGFα.
Aquele crescimento das bordas das feridas que a gente viu, se a gente imaginar que isso aqui é uma
ferida, o que a gente encontra ao olhar clinicamente nessa ferida? Encontramos uma casca, uma crosta
em cima da ferida. Quando você se machuca, passa uns dias e você vê uma crosta. A crosta nada mais
é do que o plasma ressecado. Se você mantiver coberto, você não vai formar crosta, você vai ter
somente uma umidade. A crosta está aderida à ferida e o organismo sofre, tem uma dificuldade para
crescer, ele vai precisar lançar mão de algumas coisas.
A primeira coisa é que, das bordas da ferida, a nossa célula epitelial começa a ter uma produção de
uma enzima colagenolítica que vem quebrando essa união entre a crosta e a ferida. Se a gente
lembrar, quando a gente tem uma ferida, depois de um período, você consegue tirar as bordinhas com
a unha. O centro, quando você tira, sangra. Se você espera um pouco, cicatriza e você consegue tirar.
O que está acontecendo? O epitélio está crescendo por baixo, soltando a crosta com a ajuda da enzima
colagenolítica, para que o epitélio vá avançando. Então, nas bordas epiteliais, temos a presença de
uma enzima colagenolítica que quebra a superfície entre a crosta e a derme, permitindo que a gente
tenha uma epitelização crescendo nessa direção.
Para que essa célula ande em direção ao outro lado, para tocar a outra célula, a gente precisa de um
colágeno específico chamado colágeno V, ele é essencial. Eu tenho que ter um colágeno que vai
servir como um “skate” para que essa célula epitelial vá andando de um lado para outro. Quando você
está lá no PS e vê um paciente com uma ferida, quantas vezes vocês viram o plantonista falando para
usar colagenase na ferida? Está errado. O que a colagenase vai fazer? Degradar os colágenos,
inclusive o colágeno V, que facilita a epitelização. Se você fizer uma colagenase em um paciente que
está cicatrizando, você vai atrapalhar a cicatrização.
Quando que você indica a pomada com colagenase? Quando eu tenho resto necrótico, quando eu
tenho que limpar essa ferida porque eu tenho tecido morto. Agora, se a minha ferida está limpa, não
tenho que usar colagenase, ela me atrapalha a cicatrização porque diminui a migração epitelial.
Não usem em feridas, isso vai atrapalhar a cicatrização. Portanto, a colagenase é indicada quando
você tem tecido necrótico e eu quero limpar. Se eu quero epitelizar, eu não ponho colagenase.
Se eu tenho um paciente queimado, ou qualquer outra ferida, e eu quero que a epitelização ocorra de
uma maneira mais rápida, se eu mantiver a ferida coberta, o que vai acontecer? Não vai formar crosta,
facilitando o crescimento epitelial. Por isso que existem alguns materiais curativos, Biobraine e
Biofio, que mantêm a umidade própria da ferida. Aí, você cobre, ela não resseca, não forma crosta e a
epitelização vai mais rápido. Isso a gente usa em áreas de enxertos, pacientes com queimadura no
rosto que precisam de enxerto que eu retiro da coxa e mantenho-a fechada. Com isso, eu mantenho a
umidade própria da ferida e facilito a epitelização. Não há material de curativo que se mostrou mais
efetivo na epitelização que a simples cobertura da ferida evitando dissecação. O importante é cobrir!
O que precisa fazer é manter uma área doadora, por exemplo, de enxerto, ou uma área que você tem
uma ferida coberta, isso melhora a epitelização.
Para você ter uma epitelização boa:
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1. Evitar infecção – infecção é uma coisa que atrapalha, ela come o epitélio. A gente tem muito
em pacientes queimados, paciente queimado tem Pseudomonas frequentemente e ela come o
enxerto e até a pele normal. Ela faz essa ferida, é preciso tratar infecção.
2. Evitar trauma externo – você usa essas gazes convencionais de algodão e coloca em cima
de uma ferida, o epitélio vai crescendo e, na hora que você vai trocar, você arranca. Você olha
na gaze e tem o epitélio colado na gaze, porque ele adere e não solta. Existem gazes próprias
que você coloca em cima da ferida, quando você vai trocar, ela solta. Ela vem sem tirar o
epitélio. Tem uma gaze no HT chamada Rayon, que é uma gaze que você molha e ela solta do
tecido, você tira tranquilo sem retirar o epitélio.
3. Evitar destruição química – a colagenase é uma das coisas que atrapalha a cicatrização. Não
façam isso.
FASE DA MATURAÇÃO
A gente passou pela segunda fase da fibroplasia, começa logo após o trauma (algumas horas depois),
pico entre 3°-7° dia e deixa de existir ao redor de 15 dias. Depois disso, temos a fase de maturação.
Ela começa 1 semana depois do trauma, atinge o pico no 6° mês e vai acabar em 2 anos. Essa é a
fase final em que o fibroblasto não produz mais colágeno, não existe mais produção de colágeno.
Você só vai ter uma estruturação desse tecido cicatricial.
Contração Tecidual ≠ Contratura
Alguns processos durante a cicatrização são fisiológicos, mas podem se tornar patológicos e causar
problema conforme a intensidade desse processo. A contração tecidual é fisiológica, todas as feridas
contraem. A contração não é o efeito da fibra elástica ou efeito da fibra colágena, ela é celular, quem
contrai é o miofibroblasto. O miofibroblasto tem o efeito de contração, o intuito dele é aumentar a
força tênsil da ferida, para não ter uma deiscência. Por exemplo, o paciente que faz uma
laparotomia, uma cirurgia de estômago e, alguns dias depois, faz uma evisceração. Para evitar isso, o
fibroblasto gruda e contrai. Por isso que, às vezes, a gente vê na cirurgia cardíaca que o paciente faz
um corte e, alguns meses depois, a cicatriz está menor. Por que ela está menor? Ela faz uma
hipertrofia, o miofibroblasto contrai e aperta essa ferida.
A contração é fisiológica é um processo biológico que diminui a

dimensão da ferida e aumenta a força tênsil. É diferente da contratura,
contratura é quando a contração acontece de uma forma patológica.
(Exemplos sobre contratura). A contratura é deformante. Esse autor, em
1971 (Gabianni), identificou que a contração é basicamente de causa
celular: “muitos autores acreditam que a contração é quase inteiramente
resultante de um processo celular e independe da síntese de colágeno” e
fibras elásticas.
Tratamento de Contratura
Corticoide. Quando a gente vai tratar a contratura, tem que liberar aquela fibrose, eu tenho que soltar
aquela área com enxertos ou retalhos. O que se tentou é usar algum remédio que evitasse a contratura,
evitasse esse processo. O que mais se utiliza é o corticoide, pois se sabe que ele retarda os casos que
vão ter contratura, mas ele não evita/previne. Aquele menino que colocou a mão no ferro, se você
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tivesse dado corticoide já no início para evitar, em vez de ter em 1 mês, ele teria em 6 meses. O
resultado final é igual, a contratura acontece.
Qual o efeito do corticoide? Se você tem uma cicatriz ruim, o dermatologista passa uma pomada com
corticoide. Ou quando você está com uma queloide. O corticoide é um anti-inflamatório hormonal,
ele encurta a fase inflamatória. Se ele encurta a fase inflamatória, ele encurta as demais fases,
diminuindo o processo cicatricial, diminuindo as chances de uma cicatriz ruim. Segundo, por diminuir
a fase inflamatória, ele previne a segunda fase, diminui a atividade do fibroblasto e a produção de
colágeno. Terceiro, ele tem um efeito de estimular a colagenase, que vai fazer a degradação do nosso
colágeno. Então, você tem efeito anti-inflamatório, efeito de diminuição da produção de colágeno e
ainda degrada o colágeno existente.
Por exemplo, aquele paciente que fez cirurgia cardíaca há 2 anos tem uma cicatriz hipertrófica
atrapalhando, vamos infiltrar corticoide, ele vai amolecer pelo efeito da colagenase. Neste caso, é
patológico, não é uma cicatriz normal, não posso produzir ainda mais colágeno e bloqueio o
fibroblasto.
Outra situação é operar um paciente que está tomando corticoide (lúpus, artrite reumatoide,
transplantado). Eu tenho uma chance de operar e esse paciente fazer uma deiscência de ferida, porque
o paciente está tomando corticoide. Eu não posso parar o corticoide quando o paciente tem uma
doença importante, o que eu posso fazer? Se não é emergência, posso usar vitamina A. Quando a
vitamina A é usada ao mesmo tempo que o corticoide, ela bloqueia o efeito deletério na epitelização.
O ideal é começar 15-30 dias antes e mantém no pós-operatório. Você pode mandar manipular para
dar em maior quantidade (50.000 U todos os dias), mas tem aqueles Aderogil (vitamina A e D) que as
crianças tomam.
Enxerto e retalho (Exemplos de contratura, não tem slides). As contraturas podem ser tratadas com
enxertos ou retalhos. Neste caso, nós fizemos um retalho chamado zetaplastia, em que você corta a
brida principal e corta as demais depois. A contratura precisa ser liberada. A contratura tem que ser
tratada, a gente solta essa área e usa enxertos de pele para evitar. Se você tem uma queimadura aguda,
a gente tira a área queimada e enxerta no 1°-2° dia de pós-queimadura, para evitar contratura. A
colocação de enxerto e retalho não atrapalha a contração, mas evita a contratura, evita o problema
clínico.
Compressão. Outra coisa que melhora as queimaduras é o uso de compressão. Por isso que você vê
pacientes queimados com malhas elásticas, comprimindo as cicatrizes, aquilo comprime, diminui a
cicatriz e melhora as feridas, diminui o retardo e evita contração.
Cicatriz Hipertrófica ≠ Queloide
Uma coisa bastante importante na clínica é entender a diferença entre cicatriz hipertrófica e queloide.
Não é infrequente receber em consultório, um paciente encaminhado por outro médico falando que
está com queloide. Muitas vezes, você olha e isso não é queloide. Queloide é uma situação patológica,
alguns chegam a dizer que é uma neoplasia benigna. Ela é uma cicatriz totalmente diferente.
Ambas são cicatrizes elevadas, causam dor e prurido. O queloide tem a caraterística de passar as
bordas da ferida. Eu faço uma cirurgia cardíaca e a cicatriz pega o tórax inteiro, isso é queloide. Ou
o indivíduo faz um brinco e, quando vai ver, tem uma “laranja” na orelha. A cicatriz hipertrófica
mantém as bordas, se mantém dentro da ferida original, só que ela é grossa, vermelha e pruriginosa.
Ela fica restrita.
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Olhem esse paciente, era um trabalhador braçal na roça com câncer de pele. Eu tirei o câncer e fiz um
retalho para fechar. Depois de 3 meses, ele volta com uma cicatriz hipertrófica. Eu operei e ele voltou
pra roça para trabalhar, a cicatriz hipertrofiou para não abrir, já que ele estava fazendo esforço. A
tendência dessa cicatriz é murchar ao redor de 2 anos e deixar de existir. Ou seja, a cicatriz
hipertrófica melhora sem que você trate, ela é autolimitada. É diferente do queloide, que não
regride, ele não vai murchar e a tendência é aumentar.
Se eu fizer uma biópsia de um queloide e de uma cicatriz hipertrófica e mando para a patologia.
Somente pelo HE, o patologista vai me dar um laudo de queloide, porque elas não têm diferença no
HE. O único modo de eu ver diferença é na imunohistoquímica. Na imunohistoquímica, nos casos de
queloide, eu consigo ver a formação de espirais ou nódulos. Isso é diagnóstico de queloide, a
hipertrófica não faz espirais ou nódulos.
Etiologia
Por que isso acontece? Por que eu tenho queloide? Por que eu tenho cicatriz hipertrófica?
Basicamente é uma perda da relação entre produção e degradação do colágeno. Eu tenho essas
duas situações. A gente não sabe a causa. Vamos pensar numa paciente que fez uma cesárea, na
metade direita do corte, tem um queloide enorme, sendo que do lado, sob a mesma tensão, mesmo
cirurgião, mesmo paciente, mesmos fios, eu tenho uma cicatrização ótima. Foi naquele lugar que a
gente perdeu o controle, a gente não sabe o porquê.
 Sabe-se que é mais comum em negros e amarelos.

 A história é positiva de hereditariedade.
 É mais comum em: jovens > adultos > idosos. É raro ver queloide em idoso, é mais comum
em jovens que fazem alguma cirurgia.
 Incidência maior em alguns locais: região peitoral, deltoide e face (especificamente na
orelha). Com essa história de alargador, aumentou muito a incidência, só no ambulatório
vemos 6-8 casos só hoje. Pode coexistir queloide e cicatriz normal num mesmo lugar, no
mesmo paciente, na mesma situação.
Tratamento de Queloide e Cicatriz Hipertrófica
 Resseção intralesional - como que eu trato? Ao tratar

cirurgicamente um queloide e retirá-lo inteiro, se eu não fizer e
apenas controle, ele tem uma chance de 94-100% de recidiva de
queloide. O tratamento de retirar um queloide e fechar é
contraindicado, tem quase 100% de chance de o queloide retornar,
inclusive maior, porque você aumentou a incisão. Sabe-se que, se eu
cortar um queloide, a minha chance de ter um novo queloide é
menor do que se eu cortar do lado do queloide. O que isso me
indica? Que eu tenho que fazer uma cirurgia intralesional. Eu vou
diminuir o queloide, mas eu vou manter as bordas do queloide. Se
eu faço essa ressecção intralesional, eu vou ter menos chance de ter queloide do que a
ressecção extralesional.
 Alívio da tensão local (plastia em “Z”) - por que o paciente que faz uma cirurgia cardíaca
faz uma cicatriz hipertrófica? Porque acabou a cirurgia cardíaca e o cirurgião já fala que o
paciente precisa fazer exercício, ele vai para a academia, vai esticar e a cicatriz vai
hipertrofiar. Aí você pode fazer a cicatriz no sentido de diminuir a tensão, você faz uma
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zetaplastia. É uma coisa que a gente faz para a

cicatriz alongar. Essas plásticas em “Z” são cicatrizes
que a gente faz no formato de Z e têm o intuito de
aliviar a tensão. Em um paciente com queloide, eu
sou contra, apesar de estar no livro. Para fazer a
zetaplastia, eu corto a pele normal, e eu posso fazer
queloide na área antes normal. Não é indicado em
pacientes com queloide.
 Enxertos e retalhos - algumas vezes, em pacientes com queloide, eu posso fazer uso de
enxerto e retalho. Eu não posso esquecer que a área doadora, de onde eu tiro o enxerto, e onde
eu fizer um retalho podem fazer queloide, porque eu estou cortando uma pele normal.
 Técnica atraumática – não dá para você fazer um tratamento de queloide usando pinça
dente-de-rato e pegar nas bordas da ferida, você vai fazer queloide em cada lugar que você
pegar com aquela pinça.
Em alguns casos, a gente se depara com queloides enormes. O que a gente faz?
Você tira o volume, tomba as bordas e ai tira o excesso. O que eu estou
fazendo? Diminuindo volume e dimensão. Com isso, eu mantenho uma cirurgia
intralesional e evito/ diminuo a chance de ter queloide na recidiva.
Esse é um trabalho que saiu agora em 2017 (Komatsu – não encontrei), onde
ele faz uma ressecção em formato de 8; na hora de suturar, ele faz esse avanço.
O intuito é quebrar a linha de tensão da ferida, para melhorar e evitar a queloide na cicatriz.
A gente falou, se eu fizer somente uma ressecção, mesmo intralesional, eu tenho uma variação de
índice de recidiva na literatura de 0 até 100% também. Isso me diz que somente cirurgia não funciona.
Eu tenho que fazer mais alguma coisa. Esse mais alguma coisa pode ser radioterapia.
 Radioterapia e Betaterapia - radioterapia vem para matar o fibroblasto. Eu posso usar

radioterapia superficial ou betaterapia, são algumas opções que a gente tem. Basicamente, eu
posso usar qualquer um desses dois. A radioterapia é feita dentro daqueles aparelhos,
acelerador linear e aquelas coisas, penetrando de 5-6 mm na cicatriz. Enquanto que a
betaterapia são plaquinhas de radiação que você coloca em cima da ferida, ela tem uma
penetração de 2-3 mm. O que mais se faz é a betaterapia, ela leva a menos chance de fazer
radiodermite. Quando eu vou tratar um paciente com tumor de cabeça e pescoço, eu tenho
medo que a radioterapia dê um câncer de tireoide, uma das principais causas é o câncer de
tireoide quando você faz radioterapia. Neste caso, você faz a betaterapia, pouca radiação sai
fora daquele tratamento. Uma coisa que é importante: o fibroblasto multiplica na segunda
fase, no começo, quando que é a segunda fase? Até 48 horas. Então, eu tenho que fazer
radioterapia até 48h, por isso não se opera queloide na sexta-feira, o Erasto fecha na sexta. Se
eu operar na sexta, segunda-feira o paciente chega ao Erasto, ele faz uma carta para você com
a mensagem “Paciente chegou com 36 horas, não tem mais indicação clínica de fazer
radioterapia”. Você tem que fazer nos primeiros 2 dias. Depois do 3° dia, não se faz mais
radioterapia, porque o fibroblasto já multiplicou. A radioterapia não bloqueia a produção de
colágeno pelo fibroblasto, a radioterapia mata o fibroblasto que está multiplicando. Você tem
que operar e mandar o paciente hoje ou, no mais tardar, amanhã para fazer começar a
radioterapia. Quando eu faço cirurgia isolada, o índice é de 45-100% de recidiva do queloide.
Quando eu faço a radioterapia, meu índice cai, eu consigo baixar. No meu estudo pessoal, deu
94% sem recidiva, 6% de recidiva.
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Eu vou passar rápido a radioterapia, eu não vou ficar falando de radioterapia para vocês. A gente tem
índices de recidivas de 3-7% de queloide. Os outros noventa e poucos porcentos de chance de cura do
queloide com cirurgia e radioterapia.
 Corticoide - Se a gente for olhar os estudos, muito dificilmente encontramos radioterapia

sendo usada nos EUA para tratar queloide. Os americanos têm medo da radiodermite, que
comentamos que pode evoluir para um câncer de pele. Então, eles não fazem cirurgia mais
radioterapia, apesar de ter os melhores resultados, eles têm o risco de radiodermite e o médico
pode ser processado por erro médico porque indicou um tratamento que pode dar câncer. Nos
EUA, eles fazem outro tipo de tratamento e um deles é o corticoide. O corticoide pode ser
tomado via oral, mas o efeito vai ser muito pequeno na cicatriz, por isso não se indica por via
oral. Indica-se o intralesional, que é injetar o corticoide dentro do queloide. A gente já falou
sobre os efeitos: anti-inflamatório, estimulação da colagenase, bloqueio da produção de
colágeno e da síntese proteica. O que a gente tem injetável é a Triancinolona (Triancil e
Quenalog), você injeta corticoide 1x por mês. Em 4 ou 5 aplicações, você murcha o
queloide. Em um queloide extremamente agudo, você bloqueia com corticoide e ele murcha
total. No queloide mais crônico, o que a gente consegue é diminuir o processo: coceira,
inchaço. Às vezes, a gente consegue chegar a uma situação onde o paciente fica satisfeito e
não quer mais ser operado.
Existe o corticoide tópico, que vem colado em um durex, você coloca em cima da ferida. Ele
tem a vantagem de não causar dor da infiltração, obviamente que ele penetra menos que o
corticoide infiltrado. Esse é um vídeo de como a gente aplica o corticoide. A gente sempre
aspira 0,1 ml de xilocaína, não é que não vai doer a aplicação, mas não vai ficar doendo
depois, ela melhora a dor. Depois, aspiramos 0,9 ml de corticoide, ele fica diluído. Quando
você infiltrar o queloide, ele dói a agulhada, mas o anestésico entra junto e vai amortecendo o
efeito. Injetar dentro do queloide, não injete no subcutâneo que você vai causar uma atrofia de
subcutâneo, que faz uma deformidade feia. Quando a gente avalia o uso dos corticoides na
infiltração, a gente vê a efetividade de 80-90% de redução do volume do queloide, então vale
a pena. Em um estudo, mostrou-se que o uso de radioterapia, betaterapia e corticoide não
havia grande diferença de resultado.
 Malhas compressivas - O que mais a gente pode usar para tratar queloide? Malhas
compressivas, por isso que a gente comentou. As malhas comprimem, diminuem o edema da
cicatriz e, consequentemente, você melhora a cicatriz. Por isso que o paciente queimado usa
malhas, ela comprime a cicatriz, desidrata, ela fica mais macia e talvez você cause uma
hipóxia. Isso faz a regressão dos queloides. Então, a gente usa essas malhas no tratamento de
queimados.
 Placas de Silicone – outro tratamento que se usa são as placas de silicone. O silicone melhora
as cicatrizes, é efetivo mesmo em cicatrizes tardias (10 anos). Ele tem que ser usado
continuamente por 1 ano. Tem que explicar para o paciente, porque ele fica um tempinho,
acha que não melhora e para de usar. Ele serve como tratamento e prevenção. O que o
silicone faz? Primeiro ele tem um efeito compressivo, como a malha, você tem uma
compressão causada pelo próprio silicone. Segundo, ele tem um efeito de campo
eletromagnético, ele faz uma reorientação das fibras de colágeno, levando a uma diminuição
do queloide.
Há locais que não tem como colocar a placa. No rosto, as placas não colam, quando o
paciente sorri, ela cai. Neste caso, eu posso usar corticoide na forma de pomada,
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Dermacorticoide. Você pode usar essas pomadas com corticoide que elas vão melhorar a cicatriz.
Temos um trabalho mostrando um índice de melhora ao redor de 90% se você usar fita de silicone.
A gente comentou que nos EUA, eles não usam muito a radioterapia. Eles usam muito o interferon.
Interferon tem um efeito de tentar bloquear o processo inflamatório, ele é pouco efetivo, muito caro e
com muito efeito colateral. Então, ele não é indicado no nosso modo de ver, ele tem muito efeito ruim
para ter um efeito bom. Corticoide tem muito menos efeito deletério que o interferon.
Finalizando, a cicatrização é um processo complexo. A gente tem que entender isso para a gente
entender cicatrização de intestino, de osso. A cicatrização só muda o processo, mas o ato em si é
igual. A gente não consegue manipular 100% as cicatrizes, ainda temos queloides em cirurgias que a
gente sabe que têm o potencial e, mesmo fazendo tudo, ainda temos queloides.
Pergunta: professor, a radioterapia e o corticoide só são indicados para quem tem histórico?
Resposta: se eu for operar alguém que nunca teve queloide, não se faz nada disso. Negros têm maior
incidência de queloide, se operar tem 6% de chance de ele fazer queloide. Eu tenho 94% de chance
de não ter queloide, eu não vou fazer prevenção porque eu estarei tratando uma coisa que a grande
maioria não vai ter. Caucasianos têm 1:16 chances do negro. É muito menor. Você não faz
prevenção. É diferente de operar alguém que tem um queloide. O paciente tem um queloide e eu vou
operar a vesícula, eu já sei que ele tem um queloide. Aí eu vou usar a prevenção. O que eu vou usar
de prevenção? Vamos dizer que eu vou fazer uma plástica de abdômen em um paciente que tem um
queloide de orelha por piercing. Aí eu vou ter que usar, vou usar tudo que eu posso. Placa de silicone
é tranquilo, vai usar desde o primeiro dia. Vou operar, eu já sei disso, já programa radioterapia ou
betaterapia. Betaterapia a gente usa em áreas que tem risco de desenvolver câncer, como mama,
pescoço e em crianças. Se for perna de adulto, eu posso usar radioterapia superficial, por ser mais
efetivo porque penetra mais. Agora, o paciente tem queloide e eu vou operar, eu uso radioterapia ou
betaterapia. Posso usar corticoide? Posso, ao terminar a cirurgia, eu posso injetar um pouco de
corticoide na ferida ou opera, espera 10-15 dias e coloca umas gotas de corticoide. Eu posso usar
placa. Se é um local que eu posso usar malha, eu uso malha. Por que eu não vou usar tudo isso?
Porque eu tenho um índice de corticoide de noventa e poucos por cento, radioterapia é noventa e
poucos também. A soma melhora? Não existe um trabalho mostrando isso, mas provavelmente
melhora. Se eu uso malha e placa de silicone, eu vou chegar próximo de 100%. Não tem por que não
usar. Agora, em um paciente que não tem queloide, não se usa nada. Podemos usar o que é
inocente, a placa de silicone não incomoda e não é um custo alto. O resto (infiltrado, radioterapia e
interferon) não vai usar.
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AULA 02 – ENXERTOS E RETALHOS
Comentário: aula superficial. Professor recomenda leitura do Grabb (tem no Drop).
 Enxertos: http://lacipufmg.com.br/wp-content/uploads/2017/05/ENXERTOS.pdf
 Retalhos: http://lacipufmg.com.br/wp-content/uploads/2017/05/RETALHOS.pdf
INTRODUÇÃO
Hoje vamos falar sobre a principal aula para vocês começarem a entender alguma coisa de cirurgia
plástica. Todas as nossas cirurgias são baseadas em retalhos, é importante que vocês entendam as
nomenclaturas. É uma aula básica para podermos falar de reconstrução de mama, queimados e
princípios da estética.
HISTOLOGIA
Quando começamos a estudar sobre

enxertos e retalhos, é importante que
vocês revisem alguma coisa sobre
histologia. Vocês têm que lembrar da
histologia da pele para poder entender a
fisiologia da pele do enxerto ou o
planejamento de um retalho.
A pele é composta por duas camadas:

epiderme e derme. A epiderme é a mais
externa, é uma camada que tem
espessuras diferentes de acordo com a
parte do corpo em questão. Isso é importantíssimo no tratamento, por exemplo, de ectrópio: paciente
que nasce ou que, por alguma causa, tenha a exposição da mucosa palpebral e
que vai ser tratado com enxerto de epitélio, nunca vai ser usado uma pele do
dorso ou uma pele com espessura de epitélio muito grossa. Tenta-se pegar
uma pele retroauricular, uma pele da região ocular, que tem uma espessura
semelhante à pele da pálpebra, que é a mais fina no corpo humano.
Quando falarmos de câncer de pele não-melanoma, vamos estudar em detalhado toda essa histologia
da pele, das 5 camadas que compõem a epiderme, mas é importante que vocês tenham essa noção de
que a epiderme é uma camada celular composta basicamente por queratinócitos e tem
espessuras diferentes dependendo de onde estamos falando.
A derme, que vem logo abaixo da membrana basal, é uma camada já acelular na sua grande
proporção. Então, proporcionalmente, ela é muito mais acelular do que a epiderme. Ela também
tem espessuras diferentes, no dorso ou na palma e plantar são locais mais espessos. Isso é importante
quando vai se fazer uma retirada de enxerto de pele parcial, não se pode transformar a nossa aérea
doadora em uma nova ferida. É importante conhecer essa histologia da derme. Ela é composta
predominantemente por colágeno, glicosaminaglicanas e elastina. Tudo isso vai ter interação nos
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fenômenos de contração. É importante que vocês tenham noção que é a partir da derme que vamos
nutrir a epiderme. Quando se vai seccionar um retalho randômico, que vamos falar daqui a pouco,
precisamos ter uma noção de pedículo vascular que é baseado no plexo subdérmico que nutre essa
camada da epiderme.
A derme tem uma camada mais superficial que é a camada

papilar. Ela tem todas essas intergitações da epiderme, isso é
importante porque a pele do enxerto é uma pele que, se tiver
pouca quantidade de derme, é uma pele muito instável. Vocês
vão ver no nosso ambulatório que alguns pacientes que
sofrem grandes perdas cutâneas e precisam de enxertia têm
uma pele muito instável. É uma pele que um mínimo trauma,
uma roupa mais áspera, já faz uma lesão de pele. Justamente
porque é a derme que confere a proteção. Na colocação do
enxerto, se colocarmos um enxerto muito fininho, traz-se
pouca derme e a pele se torna instável, fazendo ferida crônica e isso é ruim para o paciente.
Temos toda essa vascularização dos tecidos, vindo dos troncos principais, os vasos podem se
exteriorizarem da profundidade a partir de septos, músculos e de fáscias. Assim, vamos ter os retalhos
musculocutâneos, fasciocutâneos, cutâneos diretos, randômicos (que não têm um vaso específico, mas
são nutridos por todos aqueles vasos subdérmicos citados anteriormente). Há toda a fisiologia da
vascularização dos tecidos no Grabb, um capítulo “Fisiologia dos Retalhos” em que se estuda a
interação de todo o trauma cirúrgico e uso de drogas, a fisiologia de artérias, arteríolas, capilares e
vênulas até o sistema venoso. É importante que vocês deem uma lida lá para entenderem por que se
faz um vasodilatador no pós-operatório de um paciente com retalho pediculado. Para entenderem o
porquê que um paciente no pós-operatório de 2 horas de um “trump” faz uma hiperemia, que é reativa
a todo esse sistema de microcirculação e não necessariamente indica que vai ter perda do retalho, isso
faz parte da fisiologia dos tecidos quando se faz uma rotação de um retalho.
Há diariamente novas descrições dos angiossomos. O que é um angiossomo? É uma região de um

tecido, seja de pele, músculo ou fáscia, que é nutrido por um vaso especifico. Então, com os novos
métodos de imagem, angioressonância e angiotomografia, consegue-se a descrição de novos
territórios vasculares. Há diariamente os novos estudos anatômicos mostrando novas regiões de
territórios vasculares determinados. O que nos permite um planejamento de retalhos diferentes, não
necessariamente somente aqueles que vocês vão ver descritos no livro.
DEFINIÇÕES
Enxerto
O enxerto é sempre o tecido que é totalmente separado da sua área doadora. Por exemplo, um enxerto
de pele do couro cabeludo para uma ferida na coxa, um enxerto de cartilagem de costela para
reconstruir a orelha, um enxerto de osso ilíaco para reconstrução de mandíbula. Ele perde
completamente a relação anatômica com a área doadora. Ele depende da nutrição da sua área
receptora. Você nunca vai colocar um enxerto de pele numa perna cheia de pus ou com insuficiência
arterial, o enxerto não vai sobreviver. Então, ele não é vascularizado e depende do fluxo sanguíneo da
área receptora.
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Retalho
Em contrapartida, o retalho (quando estiver em sua forma pediculada) mantém a relação anatômica
com a sua área doadora. Então, ele mantém o aporte sanguíneo por um pedículo vascular que pode
conter um vaso. Se ele for um retalho cutâneo direto, fasciocutâneo ou musculocutâneo, eliminamos o
vaso que nutre esse retalho ou ele pode ser randômico, baseado naquele plexo subdérmico que
mostramos no começo.
Com relação ao retalho, tem um detalhe: o retalho pode ser livre. Podemos fazer uma reconstrução de
membro inferior com retalho de grande dorsal, em que fazemos a dissecção do pedículo vascular,
interrompe a sua continuidade e reanastomosa no assoalho receptor. Aí você me pergunta “mas isso
não é um enxerto?”: não, porque ele mantém a sua relação com o seu pedículo vascular e ele é
reanastomosado na área doadora. Isso é a descrição de um retalho livre.
ENXERTO
Tipos
Os enxertos têm uma relação com o indivíduo doador e a área receptora. Isso é uma nomenclatura.
 Autoenxertos – a grande maioria dos enxertos que se faz são autoenxertos. Então, você
coleta um osso ilíaco para fazer a reconstrução de uma fissura lábio-palatina. É de um
indivíduo para ele mesmo, um autoenxerto.
 Isoenxertos – quando são feitos entre gêmeos homozigóticos.
 Aloenxertos - por exemplo, o paciente que vai para fazer uma cirurgia de coluna e precisa de
um osso do banco de osso. Entre indivíduos da mesma espécie.
 Xenoenxertos – quando fazemos uma cultura de queratinócitos ou de matriz dérmica porcina,
de porco, para fazer um curativo biológico no início de tratamento de ferida complexa de
membro inferior. Entre indivíduos espécies diferentes.
A grande maioria dos enxertos que usamos, seja de pele, de osso, de fáscia ou cartilagem, são
autoenxertos.
Indicações
Existem várias indicações para se utilizar o enxerto:
 Trauma;
 Ressecção oncológica;
 Feridas;
 Queimadura;
 Contrações cicatriciais – sejam elas congênitas ou adquiridas;
 Sindactilia;
 Alopecia.
Contraindicações Absolutas
Há milhões de diferentes indicações para enxertia e essas são apenas algumas. Há também as
contraindicações. As contraindicações são sempre questionáveis, um cirurgião vai indicar, outro não,
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variam as possibilidades de indicação ou não. Guardem sempre as contraindicações absolutas, que

seriam aquelas que já comentamos:
 Leito receptor com pouca vascularização;

 Feridas com infecção;
 Ressecções oncológicas onde a margem é macroscopicamente positiva – sabe-se que tem
tumor ali, ninguém vai colocar um enxerto de pele em cima do tumor, deixa a ferida aberta se
você quiser preservar;
Tipos
Eles diferem com relação a sua espessura, em que temos a seguinte nomenclatura:
 Parcial: tira até o meio da derme, sendo que a área doadora sofre reepitalização
(secundariamente) pelas glândulas locais (até 5 a 7 dias). Quanto mais fino o enxerto, mas
facilmente ele pega. Pode ser retirado várias vezes do mesmo local. As áreas doadoras são
geralmente locais planos, sendo mais usada a pele das coxas. Dentro dos enxertos parciais, há
classificação com relação à espessura:
o O enxerto pode ser bem fininho. Por exemplo, se você tem uma senhora de 85 anos
com sinais de insuficiência vascular e você quer tentar um enxerto. É uma
contraindicação relativa, porque não tem um fluxo tão bom no membro inferior, mas
você quer que pegue logo esse tecido. Para ter maior chance de pega, você usa um
enxerto bem fininho.
o Em contrapartida, uma criança de 1 ano de idade que tem um ectrópio congênito,
você vai colocar uma pele boa, com bastante derme. Então, há essas diferenças com
relação à espessura do enxerto.
 Total: retira-se a pele com toda a espessura, tendo maior qualidade que a parcial. Tira uma
fatia da pele e se fecha a área doadora (primariamente). Deve-se retirar a gordura do enxerto
antes de colocar na área receptora. É mais usada em locais que precisam de um aspecto
estético ou funcional preservado (face, mãos, dedos, articulação, etc).
o Retroauricular;
o Pele da pálpebra;
o Região inguinal;
o Região suprapúbica;
o Prega do antebraço.
É importante que vocês guardem que, nos enxertos parciais, a sua área doadora reepiteliza por
segunda intenção. No tratamento dos grandes queimados, vocês verão que eles fazem extensas
retiradas de enxertos parciais da coxa dos pacientes. Eles deixam as feridas ocluídas com gaze
sintética até que reepitelize. Esse cuidado tem que ser necessário. É o que eu falei para vocês: não
pode transformar a área doadora numa nova ferida.
Os enxertos de pele total precisam ser fechados primariamente. É fácil de entender que temos
menos disponibilidade de pele. Não tem tantos lugares assim que conseguimos tirar uma quantidade
boa de tecido, de enxerto de pele total, e fechar por primeira intenção. Então, nós temos a região
retroauricular, pele da pálpebra, região inguinal, região suprapúbica, prega do antebraço. São regiões
em que se consegue uma quantidade de pele mais limitada, não pode deixar aberto senão vira uma
nova ferida. É isso que vocês têm que saber com relação à espessura dos enxertos.
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Fases
Como que enxertos vão sobreviver nessa área receptora? Eles têm todas as conexões nervosas e
vasculares interrompidas quando se faz a retirada desse enxerto. Eles passam por essas 3 fases para
conseguir sobreviva. É importante saber que existem essas 3 fases para entender os cuidados pós-
operatórios que esses pacientes precisam tomar:
1. Embebição – dura em torno de 24-48 horas. O enxerto não tem nutrição, não tem neovasos
que tenham crescido em direção ao enxerto. Ele vive pelo contato com uma lâmina de
plasma. É fácil entender porque esses pacientes com enxertia, nesse primeiro momento,
precisam de um curativo ocluindo. Se ele sofrer um mínimo movimento de cisalha, uma
fricção em cima do enxerto, ele perde o contato com essa lâmina de plasma e faz um
hematoma ou um seroma, ele perde a continuidade. Então, nessa fase, os pacientes
necessariamente precisam ficar com um curativo ocluindo. O enxerto, nessa fase, fica
edemaciado. Ele baixa muito o seu metabolismo. Ainda nessa fase, se abrirmos e olharmos
um enxerto de nariz (reconstrução nasal), ele está bem edemaciado e roxo. Os residentes até
falam “ih, acho que perdeu o enxerto”. Não, fisiologicamente ele passa por isso, esse edema,
esse aspecto mais arroxeado nesse primeiro momento.
2. Inosculação – por microscopia eletrônica, vemos que os pontos vasculares que vieram no
enxerto e os cotos vasculares que ficaram na área receptora, por algum motivo que não
sabemos ainda, passam a ter a tendência a se encontrar. Então, há um encontro dessas
extremidades vasculares. Há alguns esquemas de ME que se consegue ver que existe essa
tendência aos cotos se encontrarem. Eu falo por “algum motivo” porque não há toda essa
fisiologia elucidada, fatores quimiotáticos, receptores, ainda é uma área de muito estudo.
3. Neovascularização – pela liberação de fatores de crescimento, há angiogênese nessa região.
Então, ocorre uma revascularização nessa área de enxerto.
Fase de Maturação
Depois da neovascularização, em torno de 7-14 dias durando até 1 ano de pós-operatório, ocorre a
fase de maturação, como qualquer cicatriz (Aula 01). Os enxertos também passam por uma fase de
maturação. É nessa fase que se tem a discriminação e o aparecimento de uma patologia que se chama
contração secundária do enxerto. Eu coloco aqui a contração primária, que não é dessa fase, para
que vocês não confundam a nomenclatura. A contração que acontece na fase de maturação dos
enxertos é a contração secundária.
A contração primária é fisiológica, ela acontece quando se retira o enxerto. Tira-se o enxerto com
bastante derme, principalmente os enxertos de pele total, mede-se 10 cm x 5 cm no fuso. Você
termina de tirar o enxerto e parece que ele tem 2 cm. A contração primária é relacionada com as fibras
elásticas que há na derme do seu enxerto. Ela não é patológica, ela é fisiológica. Quando você colocar
o enxerto no lugar receptor, quando você começar a fixar ele, ele vai voltar ao tamanho original que
você marcou na área doadora. Isso é um fenômeno transitório, que acontece até que você fixe seu
enxerto na área ressecada.
Pergunta: o encolhimento é de quantos %?
Resposta: quanto mais derme você tiver, mais visível ela é. Não existe um detalhamento de quantos
%. Por exemplo, se você retirar um enxerto fino do dermátomo da pele da coxa ou do couro
cabeludo, você vai colocar ele na mesa e você vê que ele sofre pouca contração primária porque ele
tem pouca derme. Se você tirar um fuso da região da cicatriz da cesárea em uma senhora que vai
20
fazer reconstrução de orelha por trauma, você tira o fuso de 10 cm x 5 cm no eixo transversal, você
vai colocar em cima da mesa e ele vai ficar metade do tamanho ou menos, porque é epitélio total.
Depende da quantidade de pele, também é uma característica individual. Pacientes asiáticos e
pacientes com derme mais espessa normalmente têm mais contração. Mas não há uma definição de
porcentagem de contração.
É importante que vocês saibam que esse fenômeno é totalmente diferente da contração secundária. A
contração secundária é patológica e necessita de reintervenção. A contração secundária é causada
pelos miofibroblastos, e não pelas fibras elásticas. Imaginem uma criança que nasceu com sindactilia,
vamos fazer a liberação da sindactilia e colocar um enxerto na área que falta pele. Se ela não faz
terapia ocupacional no pós-operatório, depois de 3-4 meses, a criança está com uma contração na
região do enxerto. Às vezes, se não tratada adequadamente num tempo hábil, ela precisa de
reintervenção depois. Eu quero que vocês entendam que a contração secundária é patológica e ela
é causada pelos miofibroblastos.
Dentro dessa fase de maturação, há várias alterações próprias do enxerto. Existe alteração de
pigmentação, a área do enxerto pode ficar hiperpigmentada. Precisamos explicar para os pacientes que
algumas vezes é transitório, mas uma coisa para vocês terem em mente: a qualidade estética da
reconstrução com enxerto é sempre pior que a reconstrução com retalho. A pele é menos
vascularizada, por mais que tenha uma pele perfeita da tua enxertia. Não vai ter 100% da
sensibilidade, a pigmentação é diferente porque as áreas são mais “distantes”. No retalho pediculado,
a área receptora é adjacente à lesão. No enxerto, você passa da coxa para uma lesão no tórax, as peles
são diferentes. Então, a qualidade estética é sempre pior na enxertia do que na rotação do retalho.
Muitas vezes, acaba se usando a enxertia porque não tem a opção de retalho adjacente.
Lembrar que nos enxertos de pele total, levamos folículo piloso e glândulas sudoríparas para a região.
Eu me lembro de uma senhora que me procurou: ela tinha 50 anos e tinha nascido com ectrópio
congênito, foi feita uma reconstrução da pálpebra dela com uma pele do antebraço. Ela se incomodava
porque naquela região que foi feito o enxerto tinha uma “placa branca”, porque essa pele é menos
pigmentada que a pele do rosto, é menos exposta. O tratamento foi só retirar aquele enxerto e usar um
enxerto de pele de pálpebra, que tivesse uma cor que mimetizasse mais aquela região.
Definição de ectrópio: quando a pessoa nasce com exposição da esclera (congênito) ou um paciente
que faz um trauma e tem uma contração, perdendo a continuidade da pálpebra inferior com a
conjuntiva escleral. O paciente fica com exposição, tem sintomas irritativos, a utilização de enxerto é
uma opção.
Outra coisa que é importante vocês pensarem: o paciente vai tirar uma pele total, por exemplo, da
região suprapúbica, ela vai trazer folículo piloso. Então, em uma área receptora de face, vai ficar uma
região com pelo. Algumas vezes, fazemos isso e a paciente depila depois, mas sempre tentar
mimetizar a área receptora.
Normalmente, não há um retorno completo da sensibilidade. Aquele fenômeno da inosculação ocorre

também com os cotos nervosos, mas o retorno da sensibilidade é muito ruim para os enxertos. Nos
retalhos, há um retorno da sensibilidade melhor.
Aqui [na próxima página], temos algumas possíveis áreas doadoras. As maiores correspondem a
áreas de retirada de enxerto de pele parcial; e os pequenos fusos para vocês verem como a quantidade
de pele é menor para a retirada de enxerto de pele total.
21
Área Doadora
Uma parte importante da confecção dos enxertos é

esse preparo da área doadora. Por exemplo,
pacientes com trauma de membro inferior é
importante que se escarifique bem a borda, reaviva
bem a borda, no sentido de retirar todo aquele
tecido necrótico, para que nada fique entre o
enxerto e seu leito receptor.
Enxerto de Pele Total
Quando se retira enxerto de pele total, não é

incomum que venha com um pouco de subcutâneo,
retiramos um fuso de pele. Funciona igual eu falei sobre o preparo da área receptora na ressecção das
áreas de necrose. Quando se tira esse fuso de um enxerto de pele total, desengordura-o para retirar
essa gordura e para que a derme tenha contato com seu leito receptor.
Esse leito receptor deve estar livre de infecção, não pode ter áreas necróticas, não pode ter doença
residual, tem que ter adequada hemostasia. A principal causa de perda de enxerto nessa primeira
semana é hematoma. Então, temos que tomar cuidado para que não tenha nenhum sangramento ativo,
porque você vai cobrir o enxerto e abrir depois de 5-7 dias. Nesse período, você não tem controle
clínico da sua ferida e você tem que confiar que o leito tem uma boa hemostasia, para você não ter
áreas de perda do enxerto.
Isso aqui são dermátomos. Existe dermátomo

elétrico, mas o habitual é o dermátomo
manual. Fazemos uma retirada do enxerto com
uma manobra que deixa a pele tensa, passamos
a lâmina tirando uma pequena camada de
tecido. Quando as áreas receptoras são muito
amplas e, por mais que tire toda a pele da coxa
e dorso, não é suficiente (queimados, por exemplo), podemos colocar esse enxerto em um Mesher. O
Mesher é um aparelho que faz vários orifícios nessa pele, como se fosse uma “meia arrastão”, para
que você aumente um pouco a área que ele vai cobrir. Logicamente que a qualidade estética dessa
enxertia vai ser pior, vai ficar manchado, mas estamos falando de feridas grandes. Nos pacientes que
não temos preocupação estética no primeiro momento, já que o paciente está com uma ferida grande
aberta, fechamos a ferida e depois tratamos esteticamente (se possível) com expansão cutânea ou
ressecção dessa lesão.
Cuidados Pós-Operatórios
Aqui, só para vocês verem o cuidado pós-operatório. Se for um enxerto na

ponta do nariz, na fronte ou na região malar, faz-se a oclusão com curativo de
Brown. O curativo de Brown é um curativo que é fixado com ponto, uma
trouxinha de gaze com algodão, pressionando o enxerto contra o seu leito
receptor para que ali não se forme hematoma, não tenha movimento de cisalha
e tenha mais chance de que o paciente ter uma boa evolução da enxertia.
22
De 5-7 dias depois, abre-se o curativo e percebe-se que não teve uma boa pega do enxerto. Há umas
áreas de ferida cruenta, o que aconteceu? Provavelmente:
 Leito já não tinha uma boa vascularização

 Tecido de granulação é pouco estável e em feridas crônicas - ele não tem nutrição suficiente e
essas áreas se perdem
 Paciente pode ter feito uma infecção
 Pode ter feito um seroma ou hematoma
 Paciente desnutrido
 Pode acontecer de o paciente ter ido para casa sem a tala gessada, molharam o curativo ou
tiveram trauma local
São várias as causas, mas a principal é sempre essa perda da continuidade do enxerto com o seu leito
receptor. Geralmente, quando utilizado para feridas traumáticas, o resultado não é o melhor que
temos. Em algumas situações, em pacientes mais idosos, com comorbidades ou indisponibilidade de
retalhos adjacentes, acabamos usando o enxerto. Tem qualidade estética pior, mas fecho o defeito.
Materiais
Falando dos enxertos, não existe só os de pele. Temos enxerto de gordura, de fáscia, de osso. Vocês
vão ouvir muito na cirurgia plástica sobre a lipoenxertia como método de tratamento de deformidades
congênitas, deformidades por trauma, ressecção oncológica e até mesmo estética.
Lipoenxertia
A lipoenxertia nada mais é do que um enxerto, no qual se coleta por

lipoaspiração uma quantidade X que seja necessária para preencher
volume e faz a injeção desse enxerto com múltiplos “tuneis” finos o
suficiente para que a maior quantidade do enxerto tenha contato com o
seu leito receptor. É um enxerto como qualquer outro, se você colocar
um bolus de gordura, a periferia sobrevive, o centro necrosa. É um
enxerto que podemos pode usar para estética, para reconstrução de
defeitos congênitos.
Fáscia
Usamos os enxertos de fáscia para correção de paralisia fascial, seja ela congênita, como é o caso das
crianças que nascem com paresia do ramo mandibular do facial e que têm sorriso assimétrico. Faz-se
a correção com enxerto de fáscia lata.
Osso
Pode ser utilizado para reconstrução de orelha, pacientes que vêm para nós com microtia,
microssomia hemifacial ou com defeitos de trauma. Fazemos a retirada de todo um arco costal e uma
moldagem desse enxerto. Isso também é um enxerto. Podemos usar em defeitos de mandíbula, seja
por trauma ou por ressecções oncológicas, em que se retira um enxerto de crista ilíaca. Aqui, os
enxertos ósseos devem ser sempre bem fixados.
23
RETALHOS
Comentamos no início sobre o plexo subdérmico e os vasos específicos que

nutrem os diferentes retalhos. Isso é nominado macro e microcirculação.
Temos a definição dos retalhos ao acaso, os retalhos cutâneos diretos,
retalhos fasciocutâneos e os musculocutâneos. Isso de acordo com a
quantidade de tecido que aquele angiossomo tem. Quando eu vejo um
retalho ao acaso, não temos um vaso específico, mas sim todo aquele plexo
subdérmico.
Já nos retalhos que eu tenho um vaso específico, há o retalho frontal com

território cutâneo de tecido celular subcutâneo, que é baseado em um vaso
específico, seja supratroclear ou supraorbital. Temos os fasciocutâneos,
como os retalhos de anterolateral da coxa; ou os musculocutâneos, como o retalho do grande dorsal.
 Retalhos ao Acaso (Exemplo com Retalho de Rotação)
Nós temos, nos retalhos ao acaso, inicialmente, a necessidade

de manter essa base do retalho. Então, tendo em mente que,
para um retalho sobreviver, é necessário uma parte íntegra de
pele, em torno de 2-3:1. Vocês entendem quando eu falo essa
proporção? Imaginem um retalho para uma úlcera sacral.
Iremos fazer a rotação do retalho para fechar a região, não tem
um vaso específico, um retalho ao acaso, e ele vai ficar
baseado no plexo subdérmico dessa região. Então, você pode
fazer um retalho de rotação, você vai rodar para que as partes se encaixem. Essa parte íntegra de pele
deve ter a proporção de 2-3:1. Essa distância não pode ser maior do que 3x da base. Você tem que ter
uma pele íntegra nutrindo a base do retalho que não seja menor do que 3x a altura. Se for muito
grande, vai ficar pouco vaso para chegar à extremidade do retalho.
Isso é importante porque planejamos a maioria dos retalhos nessa proporção, tem que ter uma
distância da base de 2-3x. Na face e na região do períneo, há uma vascularização melhor e podemos
fazer. Às vezes, vocês vão ver a reconstrução de uma ferida malar, em que se faz um pedículo
pequeno e dá até medo porque deixa pouco pedículo, fez muito longo com pouca base, mas é na face.
Então, a face e o períneo têm uma vascularização muito abundante que permite uma proporção
um pouquinho maior dessa base. Em contrapartida, uma ferida de uma úlcera sacral, você não pode
passar dessa proporção, senão a pontinha do seu retalho vai necrosar. Você não tem fluxo sanguíneo
suficiente na extremidade do retalho. Isso é para retalhos ao acaso, você não tem um vaso que você
vê, você tem a trama nutrindo o retalho, isso são os retalhos randômicos.
Tipos de Retalhos Randômicos
Retalho de Rotação
Dependendo do desenho que fazemos para

esses retalhos, há diversos nomes. Leiam
no Grabbs que vocês vão entender
direitinho. O primeiro deles é esse retalho
que eu desenhei, que é o retalho de
rotação. Então, existe toda uma
24
trigonometria para basear o retalho, mas só para vocês entenderem que esse é um retalho de rotação.
Aqui, temos uma úlcera sacral, esse é um paciente deitado em

decúbito ventral com uma úlcera sacral. Faz-se um retalho de
rotação e essa região basal não pode ser menor do que a “altura”
em 2-3 vezes. Aqui é quase um X:X, você poderia até fazer um
pouquinho mais comprido, de forma que a base fique no
máximo 1/3 da distância.
 Dupla-hélice ou C invertido
 Retalhos de avanço (imagem ao lado) – que fazemos
esse unilateral ou com dois retalhos de avanço.
 Zetaplastia
Em cirurgia plástica, esse é o retalho que vocês têm que entender. Em tudo se usa zetaplastia na
cirurgia plástica. Vocês vão ver que até existe uma dúvida sobre quem descreveu, já que é um retalho
tão importante na cirurgia craniofacial, cirurgia estética e situações por trauma, ressecções
oncológicas.
É importante que vocês saibam que esses retalhos baseados nesse desenho de Z (zetaplastia) são
retalhos ao acaso e que têm algumas indicações específicas: a principal delas é aumentar a extensão
e a outra é quebrar uma cicatriz linear. Imaginem uma paciente que fez um trauma por FAB no rosto e
fez uma área de contração, você quer colocar um tecido normal no meio dessa cicatriz, essa é uma
indicação para zetaplastia. Ou no tratamento de bridas, paciente com queimadura de axila ou cervical,
que você tem uma brida, você quer soltar essa região e colocar tecido normal no meio dessa cicatriz.
Ela tem diversos desenhos, o que eu

quero que vocês entendam, imaginem
que isso é um dedo com uma brida. O
paciente não consegue abrir a mão, você
planeja uma zetaplastia. Você tem que
ressecar essa área doente e planejar uma zetaplastia, fazendo uma interposição de dois retalhos. Você
vai ter duas áreas saudáveis no meio de onde você tinha uma cicatriz. Esse desenho tem diversas
formas de fazer.
A angulação é uma das coisas que comentamos na zetaplastia: você pode fazer de 30°, 45°, 60°,
dependo do seu planejamento cirúrgico. O fato é que diferentes angulações causam diferentes
aumentos, isso por trigonometria. Se você fizer um ângulo de 30° é diferente de fazer um de 60°, isso
amplia mais a cicatriz. É só nesse sentido que a zetaplastia tem um detalhe diferenciado. Os menores
ângulos têm os menores aumentos. Além disso, como todo retalho randômico, se você fizer uma
angulação muito pequena, o seu pedículo vascular fica curto, maior chance de ter necrose na ponta do
retalho. Em angulações maiores, essa base do retalho permite uma segurança maior do retalho.
25
O que a temos de uso clínico principal é a zetaplastia de 60°, que causa um aumento de 75%
dessa cicatriz. A de 75° e de 90° são difíceis de ter uma rotação, o desenho do retalho, então não se
usa muito.
 Retalho romboide - baseado nessa angulação, existe o retalho romboide, mas ele é muito
específico, não vamos falar dele.
 Retalho bilobado – o retalho bilobado
que também é um retalho com muita
utilização, fazemos reconstruções
nasais, reconstruções de mama com
ele. Ele é baseado no fato de que o primeiro retalho fecha o teu defeito e o segundo retalho
fecha a área que ficou sem pele do primeiro retalho. É um desenho bastante específico para
fazer, mas é um retalho bastante útil e pode ser bem pequeno (mm) até grandes retalhos que
fazemos para correção de defeitos de mastectomia.
Tipos de Retalhos Axiais
Retalho Cutâneos Diretos
O primeiro tipo deles que vamos comentar são

os retalhos cutâneos diretos. São retalhos com
pedículo específico, definimos a artéria, artéria
supratroclear, artéria supraorbital. São retalhos
que tem um angiossomo pré-determinado. O
principal que comentamos para vocês é o
retalho frontal para reconstrução de defeitos nasais. Identificamos a região do vaso e faz a correção na
lesão. O retalho frontal, em que temos os defeitos de nariz desde ponta, faz-se baseado em um vaso,
pode ser na supratroclear ou na supraorbital, e a reconstrução de defeitos nasais bem extensos com
uma qualidade de reconstrução muito boa.
Retalho Fasciocutâneo
Os retalhos fasciocutâneos são o segundo tipo de retalho axial. Há vários retalhos diferentes
publicados. Um dos que mais utilizamos nos defeitos de períneo e de Fournier. Em pacientes da
urologia com necroses extensas de períneo, usamos muito os retalhos fasciocutênos da face posterior
da coxa para reconstruções dessa área.
Retalho Neurocutâneo
Esse é um retalho que se chama Retalho Sural, ele é

baseado na vasa nervorum do nervo sural. Então, fazemos a
dissecção do retalho para fazer a reconstrução de trauma de
pele, de ante pé e calcâneo. Ele é bastante útil.
Retalho Muscular
Se eu pudesse falar que um é importante, seria o retalho muscular. Ele tem toda uma classificação
própria, não se atentem a isso, é muito específico para vocês. São retalhos bem úteis, principalmente
para reconstruções em que precisamos de melhor aporte sanguíneo para essa área. São retalhos em
que se leva a vascularização. Nas reconstruções de membro inferior, eu atuo como parte do tratamento
26
das feridas com infecção crônica. Eles trazem vascularização, proteção para estruturas nobres,
cobertura de feixes vasculares e cobertura de osso exposto.
Eles podem ser pediculados, como mostrado em uma reconstrução de patela - fazemos a rotação do
retalho gastrocnêmico para tampar essa região e trazer aporte sanguíneo para essa área de ferida
crônica. Também para pacientes como essa senhora que tinha ido tirar uma “bolinha no couro
cabeludo” e nunca mais voltou para ver o AP, mas, na verdade, era um sarcoma de couro cabeludo
que pegava calota, dura-máter. Faz-se uma ressecção de grande dorsal, depois do neurocirurgião fazer
toda a reconstrução da dura-máter com enxerto de pericárdio ou de fáscia lata, e cobre com retalho de
grande dorsal microcirúrgico. Ele vem com os vasos tóraco-dorsais e se faz anastomose nas artérias
temporais e cobre esse defeito de forma bastante segura.
Pacientes como esse senhor que tinha um carcinoma espinocelular bastante extenso, usou-se um
retalho musculocutâneo do reto abdominal para poder cobrir essa região. Bonito não fica, mas
salvamos os pacientes. Imagine a paciente como aquela do sarcoma, ela saiu da sala com um defeito
de dura de 10 cm de extensão, ela morreria se não fosse a cobertura com retalho confiável.
27
AULA 03 – QUEIMADURAS E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO
INTRODUÇÃO
Existe um impacto social muito grande do paciente

queimado. O número de pacientes queimados no mundo
inteiro é enorme, como vocês veem numa estatística
americana. Infelizmente, o grupo de risco são crianças
que se queimam dentro de casa. É o descuido de um
adulto fazendo com que essa criança mude a vida dela.
Uma criança queimada, que passa na frente do fogão e
tem um cabo de panela para fora, uma criança que pega
a panela e vem o líquido quente no rosto dela. É deformante essa alteração que vai ocorrer na face da
criança. O impacto social é muito grande do paciente queimado. O agente causal é principalmente o
líquido aquecido, aquela água fervendo, algum líquido aquecido.
Aqui temos outra estatística que é do Hospital Evangélico, que é

um grande centro de queimados daqui. Vocês veem que o líquido
quente é a causa principal, em segundo está o fogo. O líquido
aquecido é um fenômeno que podemos evitar. Vocês veem que
uma educação social é importante em relação à queimadura.
Vocês podem ver que é um tratamento multidisciplinar, são

vários profissionais que estão envolvidos no tratamento dos
queimados, não é só o cirurgião plástico, não é só o intensivista, é um conjunto que vai tratar desse
paciente. A cirurgia plástica está no centro porque é aquele curativo e toda a parte inicial, que choca
muito as pessoas e que temos que atender de imediato. Junto, temos a parte da enfermagem; a
fisioterapia é muito importante porque os pacientes têm muitas sequelas se não a fazem, se não são
atendidos corretamente. Podemos evitar muita coisa se tratar de início corretamente. Depois, ali
embaixo, vejam toda a gama de especialidades,
isso porque o paciente grande queimado vai ter
alteração nutricional, vai ter alteração
psicológica importantíssima. A terapia
ocupacional é importante, porque esses
pacientes têm que se reintegrar à sociedade. O
serviço social também é importante. Vejam
como o paciente queimado deve ser tratado de
uma maneira geral, não é só o curativo que é
feito, é importante o tratamento global.
FUNÇÕES DA PELE
Uma pele normal vai proteger você contra lesões e infecções. Então, ela está integra. Ela tem o
controle das perdas de líquidos corporais e isso é muito importante. Se você tem uma lesão, você
começa a perder líquido por ali, imagine uma lesão de 70% do corpo, quanto líquido esse paciente vai
perder. O controle da temperatura corporal e o contato sensorial com o meio ambiente.
28
QUEIMADURA
Morte Celular
Uma pele que sofre queimadura, no local da queimadura, ocorre morte celular. Essa morte celular vai
determinar se vai recuperar, se não vai recuperar, se vai precisar colocar uma pele ali para recuperar o
local. Então, essa morte celular depende:
 Intensidade da fonte de calor – temperatura alta ou média.

 Tempo de contato – aquela história de passar o dedo na vela, se você passar rapidinho, não
acontece nada. Se você parar em cima da vela, é claro que vai queimar. O tempo de contato é
importante.
 Capacidade tecidual de difusão e dissipação – isso é superimportante. Você tem uma
queimadura por água quente, essa água quente está ali na parte superficial, mas há uma
difusão, esse calor vai indo para a parte mais profunda. Se interrompermos isso, em vez de ter
uma queimadura de 3° grau, você vai ter uma de 2° grau ou de 1° grau. Como que você vai
evitar isso? Colocando água fria, vejam que é uma maneira simples de tratar inicialmente
aquela queimadura, para prevenir que essa queimadura se torne mais profunda. Você tentar
recuperar a temperatura, temperatura normal, não deixar aquecer tanto, é fundamental na fase
inicial da queimadura. Queimou? Água fria. Não usem pasta de dente ou outros produtos
que depois grudam e, para tirar, acaba saindo a pele junto.
Temperatura
 < 44° C - a temperatura menor do 44°C parece bem quente, mas não é tão quente e não
provoca destruição celular. Pode ficar um pouco vermelha a pele e mais nada.
 44-46°C – a cada grau de elevação da temperatura dobra a taxa de destruição celular.
 > 51°C – já sabemos que é uma queimadura que vai ter coagulação celular, morte celular e
sem recuperação. São aquelas queimaduras que ficam pretas, pessoas queimadas por acidente,
como avião ou carro que pegam fogo.
Classificação
A parte superficial é a epiderme. Temos o folículo piloso, ele vai até a parte mais profunda. No
folículo piloso, tem epitélio da pele. Então, você tem uma queimadura lá em cima, na epiderme, ela
vai ficar avermelhada, é o primeiro grau. Se a queimadura ocorre abaixo da epiderme, ainda naquela
região mais superior, temos a queimadura de segundo grau superficial. Como o pelo está mais para
baixo, se queima a região de derme superficial, o que acontece? O epitélio, que está em toda a base do
pelo (que é bem profunda), vai recuperando devagarinho e vai formar a pele de novo. O segundo grau
vai formar pele, não precisa por uma pele em cima para enxertar, deve-se esperar que essa pele se
forme de novo.
29
Quando já é um terceiro grau, é lá para baixo,

dependendo do terceiro grau, vocês veem que o
pelo está destruído totalmente e não vai ter
célula epitelial para formar de novo. Dessa
forma, não vai formar de novo. Temos que
pegar o enxerto e colocar sobre aquela área
queimada para ter a pele de novo. Como
falamos anteriormente, se deixar sem a pele,
vai ter infecção (já que ela protege contra
infecção), vai perder líquido e desidratar. É
importante que se tenha pele íntegra em todo o
nosso corpo. Observem como é fácil de
entender como vai se regenerar esse tecido.
1° GRAU 2° GRAU (espessura parcial) 3° GRAU (espessura total)
Aqui podemos ver uma queimadura de primeiro grau, aquela queimadura de sol ou queimadura com
água não muito quente. Eu já tive paciente que a mãe colocou o bebê para tomar banho, ela achou que
a água estava boa, mas para o bebê era muito quente e ele ficou todo vermelho. Foi uma queimadura
de primeiro grau, onde teve 80-90% do corpo queimado.
No meio, temos uma queimadura de segundo grau. Muitas vezes, as queimaduras são mistas, com
algumas áreas mais profundas e outras mais superficiais. Vejam como é queimadura de terceiro grau,
é uma carbonização, você vê tudo preto e fica uma camada de pele sem vida, endurecida e que precisa
ser retirada para ser enxertada. Então, essas são as diferenças entre primeiro, segundo e terceiro grau.
DETERMINAÇÃO DA SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA (SCQ)
Quando ressecamos um paciente, temos que falar o quanto queimou

naquele paciente. Isso é importante para o tratamento, para termos
uma previsão sobre esse paciente. Essa superfície corporal
queimada (SCQ) é determinada principalmente pela “Regra dos
Nove” (Diagrama de Lund-Browder). Isso é mundial, é mais fácil
de entendermos. Se você fala de uma queimadura de 9%-10%, eu já
imagino como está no corpo do paciente.
Vejam no braço do paciente que é 9%. A perna também é 9% e a

coxa é 9%, dando 18% um lado dos membros. O tronco é 18% e a
cabeça é 9%.
30
Observem que a proporção da criança, em relação ao adulto, a cabeça é maior

Cabeça – 9%
que o corpo. Então, até 8 anos de idade mais ou menos, há essa desproporção.
Até os 10 anos, a cabeça fica mais proporcional em relação ao corpo. Para a MSD – 9%
criança, a cada ano que passa, na cabeça diminui 1% e aumenta 0,5% nos
membros. Você coloca 21% na cabeça para a criança, a área é maior. Com 1 ano, MSE– 9%
já vai ser 20% na cabeça e 12,5% em cada lado dos membros inferiores. É muito MID – 18%
importante fazer a diferenciação na criança. A “Regra dos Nove” é o que existe
de mais fácil para determinar a superfície corporal queimada. MIE – 18%
Tronco – 18%
Dorso – 18%
EXTENSÃO
Genitais – 1%
Agora nós temos que classificar a queimadura em relação ao tipo de queimado. O
tratamento é diferente para cada um deles. O pequeno queimado é aquela pele avermelhada, o
segundo grau já tem aquela bolha e é mais profundo que o primeiro. Percebam que o grande
queimado não tem a queimadura de primeiro grau, o grande queimado começa a partir do segundo
grau (acima de 25%). Esses pacientes são os mais graves.
Grau Pequeno Médio Grande

Primeiro < 25% > 25% -
Segundo ≤ 15% 15-25% > 25%
Terceiro ≤ 5% 5-10% > 10%/AN
*AN = áreas nobres (face, pescoço, genitais, pés, períneo, mãos e articulações). São áreas que apresentam
sequelas se não tratadas.
Se o paciente queima uma área de articulação e não é tratado corretamente, a hora que cicatriza, faz
contração e o paciente não consegue mais esticar o braço. Se o paciente queima a pálpebra superior e
não cicatriza ou cicatriza por segunda intenção e não cuida direito, vai fazendo retração e o paciente
não consegue fechar o olho. Vai ter que tratar e fazer enxerto. Então, pacientes com áreas nobres
afetadas são considerados grande queimados, mesmo que seja só das pálpebras, é menos de 1%, mas é
um grande queimado, porque ele tem que ser tratado como um grande queimado, ser mais
supervisionado e não apresentar sequelas.
CRITÉRIOS DE INTERNAMENTO/ ENCAMINHAMENTO
Paciente chega para nós e você tem que ter critérios de internamento. Você já viu a superfície corporal
queimada, já definiu se é pequeno, médio ou grande. Então, você vai falar “esse paciente precisa
internar”.
 2° grau > 10% SCQ - paciente tem algumas bolhas, algumas áreas normais. Esse paciente
tem que ser internado, porque ele vai perder líquido e precisa ser reposto e tratado.
 3° grau - todo paciente de 3° grau deve ser internado, não importa a %SCQ, porque ele tem
uma área que não tem pele. Se você deixa ele em casa, pode ocorrer uma infecção, pode fazer
retração.
 Áreas nobres - face, pescoço, genitais, pés, períneo, mãos e articulações.
 Químicas, elétricas e raios – existem tipos de queimaduras.
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o Se você sabe que é uma queimadura química, você tem que internar. A queimadura
química, no começo, fica somente avermelhada, parece queimadura de primeiro grau.
No entanto, na queimadura química, o produto ainda está ali queimando, como nas
pessoas que trabalham em fábricas com líquido incolor. Se você não lava e tira aquele
produto, ele continua ali e está naquela fase de aprofundar a queimadura. Se você vê
um paciente que acabou de chegar ao hospital, você vai ver que está vermelho, mas se
eles falarem que é queimadura química, você tem que internar. Essa queimadura pode
se transformar em 3° grau, porque o produto fica ali.
o Queimadura elétrica é a mesma coisa. Fica inchado no começa e depois começa a
definir necrose, começa a definir o 3° grau.
o Queimaduras por raios. Não acreditamos, mas existe. Se tem raios e a pessoa está no
mar, a superfície é lisa e vai pegar no ponto mais alto, que é a cabeça da pessoa. É
uma queimadura grave, quando muito intensa vai a óbito. Se não, faz queimadura de
3° grau muito importante.
 Lesões por inalação – são as queimaduras que ocorrem dentro de um ambiente fechado.
Começou a queimar a casa, começou a ter aquela fumaça e faz queimadura por CO nas vias
áreas, que vão edemaciar e o paciente vai ter falta de ar.
 Traumas associados - pacientes que estão em algum incêndio de prédio e pulam para se
salvar, fazendo trauma associado.
 Doenças preexistentes – cardiorrespiratórias, diabetes.
 Problemas sociais – pacientes que não têm condições de cuidar adequadamente dos
ferimentos, é melhor internar.
 Extremos de idade – crianças e pacientes muito idosos.
PRINCÍPIOS DE CONTROLE
O controle da queimadura é “lavar, lavar e lavar”, é muito importante você saírem daqui com esse
conceito. Se vocês estão em casa, o primo liga falando que acabou de queimar, vocês devem falar
“corra para o chuveiro ou torneira”. Primeiro, precisa molhar toda a roupa e retirar devagar. Se você
faz isso, você salva vidas, não adianta ficar tentando apagar o fogo ou tentando abafar. Isso vai fazer
com que vire 3° grau e o 3° grau é desastroso. Lavar por 20 minutos em água corrente, não é ficar
um minuto e sair. Principalmente com crianças, tem que pôr no chuveiro ou água corrente, não é pra
por gelo, porque gelo queima a pele!
 Parar o processo de queimadura

 Remover roupas, joias, próteses – tem que tirar aliança e anel, porque aquela região vai
inchar e vai ficar preso, podendo levar à necrose do membro.
 Lavar abundantemente principalmente as queimaduras químicas – na queimadura química,
tem que ficar mais tempo ainda embaixo da água.
 Retirar o contato elétrico – isso aqui é para pessoas que ficam trabalhando em fios de alta
tensão e ficam grudados. É preciso tirar do contato, se não ele continua fazendo a
queimadura.
 Precauções universais – usar luva para prevenção de HIV e hepatite B.
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AVALIAÇÃO INICIAL
Exame Básico – ABCDEF
 A – Air Way
 B – Breathing
 C – Circulation
o Já entra também a parte de coluna, porque o paciente pode ter trauma.
o Situação cardíaca
 D – Disability – incapacidade neurológica
o Déficit neurológico
 E – Expose And Examine - Agora que você vai tirar a roupa e examinar o paciente. Primeiro,
vejam respiração e pulso, que são os mais importantes. Tirem a roupa devagar porque ela
pode estar grudada no paciente.
 F – Fluid Resuscitation – reposição de líquido. Por que temos que repor líquido nesse
paciente? Porque não tem pele, ele está perdendo e perdendo líquido. Esses pacientes fazem
edema, que é a saída de água dos vasos para o intersticial, vai perder mais líquido ainda. Tem
edema e está perdendo líquido para a parte externa, esse paciente vai fazer choque.
Vias Aéreas
 Oxigênio 100% úmido  > 25% SCQ – põe oxigênio úmido. Se chegou um paciente grande
queimado, você já põe oxigênio, já pega uma veia.
 Entubação precoce – você vai precisar entubar se ele teve queimadura de vias aéreas por
inalação, você tem que entubar esse paciente rapidamente, porque logo aquele edema vai
diminuir a luz da traqueia e você não vai conseguir mais.
Controle Circulatório
 Veia periférica
o Flebotomia – se o braço está todo queimado.
 Infusão de Ringer Lactato
Alivio da Dor e Sondas
Primeiro verificamos a parte respiratória e a perda de líquido, depois você dá um analgésico se o

paciente está com dor e vê o quanto ele tem de diurese, porque você vai ter que repor líquido nesse
paciente.
 Analgésico endovenoso
 Sonda vesical
o Diurese – se ele está com diurese baixa, você vai ter que repor líquido rapidamente.
 Sonda nasogástrica – se ele tem uma queimadura de vias aéreas, é bom colocar uma sonda
nasogástrica junto.
o > 25% SCQ
Pulsos Periféricos
Os pulsos periféricos são importantes. Se o paciente está com uma queimadura de 3° grau no braço e
você não consegue sentir o pulso, é porque alguma coisa está garroteando. A queimadura de 3° grau é
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aquela “capa preta” que fica dura, você tem que cortar aquilo rapidamente para o sangue fluir para os
membros. Às vezes, o paciente tem uma queimadura no braço e está sem pulso distal, sem
queimadura na mão. Para salvar a mão, você tem que cortar aquela carapaça queimada, porque ela
está garroteando, não está deixando passar sangue pela artéria, você tem que fazer uma incisão
rapidamente. Na queimadura de 3° grau, o paciente não sente nada, não sente dor naquela região,
porque queimou a terminação nervosa que se localizava na derme.
 Dormência
 Isquemia
LESÕES POR INALAÇÃO
Mostra imagem de paciente que teve lesões por inalação porque pegou fogo na casa, realça a
presença de edema de mucosa e os pelos nasais estão pretos pela queimadura. Esse paciente precisa
ser entubado rapidamente, por causa do monóxido de carbono. O que vocês acham desse paciente?
Vocês iriam entubar ou fazer uma traqueostomia? A resposta é entubação, porque esse edema
consegue ser resolvido em 4-5 dias com tratamento. Se você faz uma traqueostomia, aquilo vai ficar
por muito tempo, porque acaba fazendo infecção e complicando para o paciente. no paciente
queimado por inalação é melhor entubar, mesmo com edema. Se ele está com pouca dificuldade
respiratória, mas está evoluindo e piorando, já entube. Daqui 3-4 dias que você está tratando esse
paciente, você já tira o tubo. Você não está provocando um problema maior de uma traqueostomia.
 Mais evidentes em torno do 5° dia

 20-25% - pacientes internados CTQ
 60-70% dos pacientes que fazem queimadura por inalação evoluem para óbito
CHOQUE- REPOSIÇÃO
Vocês veem o edema que faz, faz com que os vasos fiquem mais dilatados, vai perder água e proteína.
Isso tudo vai piorando, além de perder água pela queimadura, vai perder água para o intersticial. O
paciente pode fazer choque, vai abaixar pressão e ter problemas de funções dos órgãos. O objetivo da
reposição líquido é manter as funções dos órgãos e evitar complicações (terapia excessiva e terapia
inadequada). Se você colocar líquido além do esperado, você pode fazer um edema agudo de pulmão.
Se você colocar pouco líquido, você deixa o paciente entrar em choque.
Isso é uma pergunta de prova de residência: qual o tipo de choque do grande queimado? Muitas vezes,
podemos pensar erroneamente que é o choque pela dor. É o choque por hipovolemia (burn shock),
que vai fazer uma insuficiência renal. Vocês viram que o tratamento é simples, é pegar a veia e por
soro nesse paciente. Existe uma fórmula para você por soro no paciente, é uma fórmula bem
conhecida e usada internacionalmente, é bem fácil de gravar.
Fórmula de Parkland
Adultos 2-4 ml x peso do paciente (kg) x superfície corporal queimada (%SCQ)
Crianças 3-4 ml x peso x %SCQ
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Aqui, vocês já devem saber a %SCQ. Em um paciente com 70% de SCQ, você vai ter que repor mais
rapidamente o líquido do que em um paciente de 20%SCQ. Na sua fórmula, vai dar um valor maior.
Eu sempre falo que começa o cálculo com 2 ml e daí você vai medindo a diurese. A diurese está
baixa, aumenta para 3 ml e depois para 4 ml. Na criança, é de 3-4 ml. Sempre tem que começar com 3
ml na fórmula. Gravem bem isso, porque é fácil.
Como que você vai colocar isso nesse paciente?
 Metade do volume do cálculo nas primeiras 8 horas do acidente – se o paciente já se queimou

há 3 horas, você tem que repor isso nas demais 5 horas, porque ele já está perdendo líquido
desde que ele se queimou.
 A outra metade nas demais 16 horas.
É muito importante essas primeiras 8 horas que você tem para tratar e repor líquido nesse paciente. Se
você não tratar nessas primeiras 8 horas, o paciente vai ter insuficiência renal, ele vai ter choque.
Geralmente, coloca-se Ringer Lactato, mas se você não tiver, põe o soro fisiológico.
Calculo de um paciente com 70 kg e 20% do corpo queimado:
 2-4 ml x 70 kg x 20% = 140 x 20 = 2 800 ml

o 1 400 ml nas primeiras 8 horas do acidente
o 1 400 ml nas demais 16 horas do dia
Vejam que um paciente com 20% do corpo já deve repor 2,8 L. Imaginem um paciente com 80% do
corpo queimado (11 200 ml). Parece enorme a quantidade de líquido, mas precisa repor. Lembrar de
perguntar quanto tempo faz que queimou.
MONITORIZAÇÃO
Em um adulto, o débito urinário deve ser de 30-50 ml/hora. Isso vocês sabem de outras áreas que
vocês estudam. Se o débito urinário está de 20 ml/hora, aumente o gotejamento. Se o débito urinário
está de 50 ml/hora, está bom. Se está de 70 ml/hora, vamos diminuir um pouco, está com líquido
demais. Vocês vão regulando dentro daquela fórmula de 2-4 ml x kg x %SCQ.
Na criança, muda um pouco. Em crianças (< 30 kg), o débito urinário deve ser de 1ml/kg/hora. Na
pediatria, eles já sabem que tem que ser por kg a diurese.
Na maioria das vezes, nós temos que sondar esses pacientes.
ESCAROTOMIA
Essa escarotomia não precisa de anestesia, porque o

paciente não sente dor. Você passa o bisturi e abre
aquilo, a hora que abre, já faz um espaço na região,
porque está tudo comprimido ali dentro. Você só faz
escarotomia se a queimadura é circular, se não é
circular não precisa, porque circular está
comprimindo os vasos que nutrem as extremidades.
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Pode ser feito tanto nas pernas, no tórax, às vezes, está em todo o tórax e o paciente não consegue
respirar. Você tem que abrir para expandir o tórax. Se é uma queimadura de 3° grau, você já sabe que
ali não tem dor, já perdeu todo o epitélio e pele, podemos fazer essas incisões. Sempre transversais
porque expande mais o tecido (não fazer em articulações).
Pergunta: qual a profundidade que se faz essa escarotomia?
Resposta: a hora que você passa da parte dura, já cai na gordura/ subcutâneo. Você viu que abriu
um tecido bem duro, fica o tecido mole embaixo.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
É a queimadura mais grave que tem. Sempre é de terceiro grau, ela é bem profunda. Às vezes, fica
meio vermelhinho, mas sabemos que ela vai lá dentro. A corrente elétrica passa principalmente nos
vasos e nervos. Se você encostou na tomada com a mão molhada, a corrente elétrica vai sair no teu pé.
Se você está com sapato de borracha, ele isola a corrente e você acaba não se queimando. Se você não
tem nada, ele vai para a terra e você se queima. Queima onde você colocou o dedo e mais toda a área
em que passou o raio.
Então, vai fazer um edema enorme. A queimadura elétrica faz edema muscular. No paciente
queimado, o músculo incha tanto que, às vezes, precisa abrir a fáscia do músculo, mesmo com a pele
normal. a queimadura elétrica realmente é grave.
Na reposição líquida desses pacientes, temos que fazer o cálculo do débito urinário de 70-100 ml/
hora. Vejam como subiu, porque precisa repor muito líquido nesses pacientes.
 Monitorar arritmias pelo ECG

 Débito urinário de 70-100 ml/h
Fasciotomia
Neste caso, precisa fazer anestesia. Pode acontecer de o paciente estar com a queimadura e sem pulso
no pé, mas a perna está normal. Você deve ver onde está tenso, fazer anestesia e abrir, abrir a fáscia.
Na hora que abre a fáscia, o músculo “vem para fora”, porque está muito edemaciado pela passagem
da corrente elétrica. Vejam como é grave uma queimadura elétrica e por raio.
 Edema ou destruição muscular

 Queimadura elétrica
QUEIMADURAS QUÍMICAS
Como eu falei para vocês antes, são gravíssimas. Geralmente, queimaduras químicas acontecem em
trabalhadores de fábricas de produtos químicos.
Álcalis Ácidos Compostos orgânicos

Soda cáustica Hidroclorídrico Fenóis
Amônia Oxálico Petróleo
Hidróxidos Sulfúrico Hidrocarboneto
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 Remover roupas impregnadas

 Lavar abundantemente com água corrente
Caso sobre produto químico no rosto. No início, ela aparece apenas com um inchaço e vermelhidão.
Deve-se lavar, lavar e lavar. Pode evoluir para enxerto e tudo. Realmente temos que colocar água fria
para tentar parar o processo da queimadura.
CURATIVO
Por último, temos o curativo. Vejam que vocês não precisam se preocupar com curativo no paciente
queimado. Primeiro, temos que ver tudo isso que eu falei, repor líquido, a última etapa é o curativo.
Vamos limpar a ferida e ver o que vamos colocar.
 Balneoterapia - alguém sabe o que é balneoterapia? Significa “dar banho” nesse paciente,
“colocar na banheira” esse paciente, isso é o ideal. Para crianças, muitas vezes, é feito isso,
porque você pode esterilizar uma banheira pequena para por a criança dentro da água fria para
lavar. Se você fizer isso todo dia em uma criança, na hora do curativo, o curativo vai ficar
mais líquido e recuperar mais rápido.
Agora, no adulto, temos que ter banheira, mas deve ser esterilizada entre um paciente e outro. Isso
complica para um hospital, ter uma banheira para cada paciente. A balneoterapia fica quase
impossível, mas seria o ideal. A banheira tem que ser esterilizada e limpa, não pode pôr um paciente e
depois colocar outro, porque contamina e faz infecção.
 Sulfadiazina de prata ou cério - sulfadiazina limpa mais e previne infecção.

 Curativo oclusivo - é melhor porque eles não encostam a área queimada na cama e não tem
dor.
Então, você lava, lava, lava, limpa bem. Toda bolha rompida deve ser retirada. Muitas vezes, em uma
área pequena de queimadura, podemos deixar a bolha. Alguém pergunta para você, diz que se
queimou e ficou uma bolha, tentem conservar essa bolha, não rompam. Deixem a bolha por 5 dias,
porque a bolha está mantendo a área queimada livre de infecção. Depois de 5-6 dias, já formou
epitélio naquela área, porque foi uma queimadura de 2° grau (forma epitélio). Você retira a bolha e a
pele já está cicatrizada. Se você rompe a bolha, pode entrar infecção e pode virar uma queimadura de
3° grau. Então, uma bolha íntegra (se possível) mantenha.
 Drenagem postural – pelo edema de face, é melhor que eles fiquem sentados. Se eles têm
queimaduras nas pernas, incha demais, é melhor deixar as pernas elevadas e fazer uma
drenagem postural. O edema piora o fluxo sanguíneo e vai dificultar a cicatrização.
Curativo Cirúrgico
 Anestesia geral - os curativos geralmente são feitos com anestesia geral. São feitos a cada 2
dias.
 Limpeza da ferida com soro fisiológico
 Compressas frias – melhora da dor. Colocar compressas frias na hora do curativo
o Grandes queimados  hipotermia - Cuidado para o paciente não fazer hipotermia, se
o paciente tem 80% SCQ, a compressa gelada pode fazer hipotermia.
 Tratamento das bolhas
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 Curativo com Rayon e gaze – são gazes mais fáceis de retirar e colocar de novo em cada troca
de curativo.
o Feridas abertas – se conseguimos deixar uma ferida aberta, ela não fica úmida e ela
cicatriza mais rápido. No rosto, que é mais difícil de fechar, você deixa aberto. Às
vezes, vemos que acaba cicatrizando mais rápido que em uma ferida fechada que fica
úmida.
o Curativos biológicos
 Feridas contaminadas (3°-4° d)
o Antibiótico tópico: sulfadiazina de prata ou acetato de mafenide. Vocês viram que
nem falamos de antibiótico até agora. Por quê? Porque em uma queimadura, queima
tudo, nem bactéria sobrevive. No começo, nem tem por que usar antibiótico. Só
colocamos antibiótico quando está com sinal de infecção. Antibiótico geralmente
começa no 3°-4° dia.
 Presença de celulite  antibiótico sistêmico – quando você vê que a pele começa a ficar
avermelhada, você entra com antibiótico. Não precisa entrar com antibiótico logo que se
queimou. Aquelas feridas que não cicatrizam em 2-3 semanas, é sinal de que tem infecção.
Enxertos
O paciente está queimado e você tem que tirar a pele de

algum lugar para cobrir aquela área queimada. Então, se o
paciente queimou a perna, retiramos da região glútea ou da
coxa posterior. São áreas que são mais fáceis de tirar e que
ficam mais escondidas. Você não vai tirar do rosto, sempre
de áreas escondidas.
Em crianças, às vezes, retiramos do couro cabeludo, porque

se você retira bem superficial, você não atinge a raiz do
cabelo, o cabelo cresce posteriormente e nunca vão perceber que retirou pele. É mais difícil de fazer, a
criança tem uma cabeça maior, tem uma doação de pele maior do corpo e não faz cicatriz em outras
partes do corpo.
Antigamente, deixava e fazia curativo até cair tudo aquilo, até formar granulação para depois enxertar.
Então, o paciente ficava 4-5 semanas para poder enxertar. Hoje, depois de 4-5 dias, retiramos toda a
necrose e já enxerta em tecido vivo. Retira toda a pele que sofreu morte celular e põe uma pele em
cima. A enxertia precoce é a tendência, você deixa o paciente 3 semanas internado, ao invés de 3
meses.
 Queimaduras menores - claro que o autoenxerto é o melhor, chamamos de “gold standard”. É

você retirar a pele do próprio paciente.
 Queimaduras extensas - fazemos o homoenxerto ou o xenoenxerto. Ou seja, retira-se a pele de
cadáver ou de animal, para colocar e fazer um curativo biológico. Geralmente, essa pele
enxertada fica umas três semanas na região, você recuperou o paciente, vai retirar ou
organismo elimina (porque não é dele) e você vai por uma pele dele. Muitas vezes, você salva
o paciente fazendo um homoenxerto. No homoenxerto, precisamos de pele de cadáver. No
autoenxerto, a pele é do próprio paciente, esse pega e resolve.
Esse paciente tem uma queimadura enorme e extensa. Viram que precisou fazer uma incisão
(escarotomia), porque tinha uma carapaça preta que teve que abrir para respirar melhor. Depois de
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uma semana, retiramos todo esse tecido necrosado e coloca o homoenxerto. Ou seja, colocamos pele
de cadáver doador e cobre isso, o paciente para de perder líquido, não tem tendência de infecção
porque não penetra e não contamina. Essa pele normalmente dura de 3-4 semanas, que é o tempo que
você recuperou esse paciente, deixou ele estável, não está mais com problemas de insuficiência renal,
muitas áreas já foram cicatrizando e tem uma área doadora para ir repondo. Você está salvando esse
paciente usando essa pele.
No xenoenxerto, existe a porcina, que é retirada da pele do porco e industrializada. Industrialmente,

você deixa essa pele parecendo um curativo e coloca. Aqui temos o exemplo de uma criança que teve
uma queimadura grande, mas que não foi de terceiro grau. Eles fizeram um curativo com essa pele de
porco industrializada e fica 2-3 semanas, na hora que você tira, a pele está limpa. Você fez um
curativo biológico e salvou.
Hoje, temos um trabalho muito grande aqui no Nordeste, usando a pele de

tilápia. A tilápia é fácil, eles pegam o peixe, retiram a pele e preparam como a
do porco. Essa pele de tilápia é usada nos curativos. Existem estudos mostrando
que no peixe não tem bactérias e infecção. Pele de cadáver é difícil de ter
doador de pele, tem mais doador de córnea. Pele de tilápia acredito que vai ser o
futuro.
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AULA 04 – ÚLCERAS DE PRESSÃO
INTRODUÇÃO
Por que será que a gente muda de posição enquanto estamos sentados? A pressão que o nosso osso
exerce sobre a pele e a pressão que a cadeira (dura) exerce sobre a pele também vai fazer uma hipóxia
naquela região. Essa hipóxia leva uma mensagem para o nosso cérebro dizendo que ali está
acontecendo algum problema e ele responde retirando aquela pressão. Então, você acaba mudando a
posição.
(Vídeo sobre cadeirantes) Claro que o ideal seria que todos os cadeirantes tivessem essa oportunidade
de fazer algum esporte, de ter a adaptação à sociedade e que os outros se adaptassem a eles também.
No entanto, a grande maioria não consegue isso. Vocês imaginam que a pessoa fica sentada o dia todo
naquela cadeira? Quantas úlceras ela tem ali? Essa pessoa não consegue sair dali, mudar de posição,
deitar, sentar de novo. Ela não consegue fazer essa movimentação para evitar a pressão sobre aquela
parte óssea que está comprimindo a circulação.
As pessoas que apresentam úlceras de pressão são pessoas que apresentam problemas de locomoção,
problemas para poder caminhar. Além disso, as pessoas que ficam no leito de UTI por muito tempo, e
que não ocorre mudança da posição por muito tempo, ele pode fazer úlcera de pressão em outras
regiões.
ETIOLOGIA
Qual seria a etiologia da úlcera de pressão? É tudo que a gente

conversou aqui! Uma pressão contínua sobre uma proeminência
óssea, levando à isquemia. A isquemia ocorre quando a pressão externa
excede a pressão capilar, ou seja, > 32 mmHg.
[Não passa slides] Aqui, vocês estão vendo uma úlcera de pressão de
calcanhar, provavelmente é um paciente que ficou na UTI muito tempo
sem mudar de posição. Ele está começando uma úlcera de pressão. Essa
outra pessoa ficou muito tempo deitado de lado e já começou a fazer isquemia, vejam como a pele
está avermelhada.
Fenômeno Iceberg
O que significa o Fenômeno de Iceberg? Na parte de

cima da pele, nós temos uma úlcera de determinado
diâmetro. No entanto, na maioria das vezes, o
diâmetro mais profundamente é muito maior. Então,
parece uma úlcera pequena, mas por dentro, ocorre
uma lesão maior, porque os músculos
(principalmente) são mais sensíveis à isquemia que a
pele. Quanto mais tempo ficar sobre pressão, maior a
isquemia.
40
O que leva a um aumento dessa área de necrose?
 Infecção – a ferida faz uma solução de continuidade, pode ocorrer a entrada de bactéria e
fazer uma infecção. A infecção vai fazer uma lesão maior e aumentar essa úlcera.
 Edema decorrente da diminuição da drenagem linfática – se você tem uma úlcera e fica
com a perna para baixo, o edema pode dificultar a circulação e piorar a úlcera.
 Desbalanço entre a atividade das metaloproteinases e seus inibidores – a gente vai ver
que as metaloproteinases podem piorar essa situação.
A pressão contínua vai fazer

Pressão  Compressão  Tecidos Moles  Isquemia 
uma compressão dos tecidos
Necrose E Ulceração  Invasão Bacteriana  Ulcera Mais
moles, uma isquemia que vai
Profunda
levar à necrose e ulceração. Vai ter uma invasão de bactérias e a úlcera vai ficar mais profunda. É
mais ou menos essa sequência que ocorre em uma úlcera de pressão.
Pacientes com lesão medular têm perda do tônus

simpático, levando a uma vasodilatação dos tecidos
denervados, o que leva à piora do edema. Se eles fazem
exercício e se movimentam, ativam a circulação e
melhora essa situação.
As áreas de maior pressão variam de acordo com o

decúbito.
 Quando o paciente está deitado (decúbito

dorsal), a lesão vai ser na região do calcanhar,
na região glútea (nádegas) e no sacro. O sacro é
uma região onde temos pouco tecido adiposo e
osso fica mais proeminente. Portanto, nessa
posição, a região sacral é a mais frequente.
 Quando o paciente está em decúbito lateral, é a
região trocantérica. É a parte óssea que mais fica em contato com a cama.
 Quando ele está sentado, é a região isquiática que apresenta úlceras mais frequentemente.
[Filme sobre úlcera de pressão] Vocês observaram o que ele falou? O osso faz uma pressão e vai
fazer uma isquemia, a velocidade da circulação vai diminuir naquela região. Existe uma classificação
para essas úlceras e a gente já vai falar.
INCIDÊNCIA
A incidência mundial do aparecimento de úlceras varia de 2,7% a 29%, sendo que, nos internados em
UTI, esse número, somando com os pacientes de UTI, sobe para 33%. É bem alta a prevalência na
população.
Em doentes com lesão medular:
 34% desenvolveram úlceras de pressão durante período de internamento inicial;

 30-40% nos primeiros 5 anos após lesão de medula vão desenvolver uma úlcera de pressão;
41
 50-80% desses pacientes que têm lesão medular vão fazer úlcera de pressão pelo menos uma
vez na vida.
Vocês podem observar que a porcentagem é muito alta nesses pacientes e nos pacientes que ficam em
UTI.
CLASSIFICAÇÃO DAS ÚLCERAS DE PRESSÃO (National Pressure Sore Advisory Panel -

1989)
Grau I – aquele paciente que tem

somente hiperemia. A pele está intacta.
Se você deixa de fazer pressão naquela
região, a pele volta ao normal. Isso é
classificado como grau I de úlcera de
pressão.
Grau II – é uma ulceração superficial. Já

existe lesão dérmica, a pele já forma
algumas bolhas e algumas partes da pele
saíram um pouquinho. Com ou sem
infecção.
Grau III - é quando a úlcera já é mais profunda. Acomete o subcutâneo, acomete músculo. Pode ou
não ter infecção.
Grau IV – já são aquelas úlceras mais complexas, que envolvem articulações. Podem ter ou não
infecção também. São úlceras mais graves.
No vídeo, também mostrou aquelas que você não consegue nem estagiar. A gente fala até o IV e é
suficiente. É importante você classificar, porque você vai precisar colocar no prontuário, quando o
paciente interna, que grau tem essa úlcera de pressão.
LOCAIS MAIS FREQUENTES
Aqueles locais mais frequentes que a gente comentou são:
1. Região sacral – bem na localização do osso;

2. Região isquiática – seria onde o paciente senta, aquela região mais inferior;
3. Região trocantérica – seria as duas laterais;
Essas são as 3 regiões mais frequentes para o aparecimento de úlcera de pressão. São as áreas que a
gente mais vai comentar nas aulas, são importantes para vocês memorizarem.
4. Outras áreas – joelho, calcâneo, perna, região lombar ombro, tórax, occipital. Todas as
regiões onde o paciente tem pressão, geralmente o paciente internado.
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FATORES DE RISCO
Existem os fatores de risco que pioram ainda mais as lesões.
 Idade avançada – são pacientes que ficam muito tempo na cama, mesmo em casa;
 Sexo masculino – o sexo masculino é mais acometido que o sexo feminino, provavelmente
porque está mais exposto a acidente de carro, bala perdida ou mesmo acidente com arma de
fogo;
 Percepção sensorial alterada;
 Incontinência – quando não cuidada, pode deixar a úlcera úmida. Se está úmida e ainda mexe
na cama (fricção), machuca, macera e vai ser um fator de risco para piorar a úlcera;
 Exposição à umidade;
 Fricção;
 Mobilidade e atividade alterada (paraplégico) – o paciente mais acometido.
Pacientes com Lesão Medular
Nesses pacientes com lesão medular, ainda existem fatores de risco próprios que agravam ainda mais:
 Sobrepeso – são pacientes que, às vezes, têm sobrepeso, porque não conseguem fazer
exercício físico. Se eles têm sobrepeso, não conseguem ter tanta força com os braços para
sustentar o corpo e acabam não mudando de posição.
A gente sabe que há uma alteração completa da vida dessas pessoas, eles acabam ficando mais
susceptíveis ao uso de álcool e uso de drogas. Por isso a importância de fazer exercício, como no
vídeo, é muito importante encaminharmos esses pacientes para essas atividades, do que deixa-los em
casa. Eles podem acabar usando drogas ou desenvolvendo comportamento suicida.
 Tabagismo.
 Comportamento suicida.
 Uso de álcool e drogas.
PREVENÇÃO
Como que a gente faz a prevenção? É fácil se você entendeu a etiologia, o mecanismo de formação da
úlcera.
 Alívio da pressão – é reposicionar o decúbito dos pacientes internados/acamados a cada 2

horas. O médico deve prescrever para a enfermagem que o paciente deve ser mudado de
posição a cada 2 horas. Podemos usar colchões especiais nesses pacientes, existe um colchão
chamado de “caixa de ovos”. Ele tem uma irregularidade que faz com que a parte óssea se
acomode no colchão e não faça pressão sobre a tuberosidade óssea.
 Higiene de cuidado com a pele – eu falei para vocês que, se a pele fica úmida e faz fricção,
isso piora a situação. A pele deve ser protegida contra a umidade, pode-se colocar uma sonda
para não fazer isso.
 Suporte nutricional – para haver cicatrização. Uma dieta hiperproteica com balanço
nitrogenado positivo é fundamental para esse paciente ter uma boa cicatrização, ajudar a
43
diminuir essa úlcera, ou mesmo não formar úlcera. É fundamental o suporte nutricional no
paciente internado.
 Estimulação da circulação sanguínea – fazer movimentos passivos e ativos nesse paciente
que está internado, isso melhora o tônus muscular e o que melhoram o tônus muscular,
vascular e cutâneo. Fazer movimento nesse paciente ajuda a melhorar a circulação. Nos
pacientes paraplégicos, fazer movimentos no sentido de mudar de posição, fazer atividade
física. Para muitos pacientes, fazer natação, aumentar a força muscular dos braços também
ajuda. Esse movimento vai auxiliar bastante o aumento de circulação.
DIAGNÓSTICO
Quando o paciente está internado e vocês vão escrever o diagnóstico, vocês vão descrever essa úlcera
em pelo menos 4 [que, na verdade, são 5] quesitos:
 Conforme localização anatômica – se ela está na região sacral, isquiática, trocantérica, ou

outra região;
 Estádio EPUAP – estagiar se está no grau I, II, III ou IV;
 Dimensão (comprimento, largura e profundidade) – devem medir o diâmetro da úlcera.
Vocês vão escrever “comprimento X, largura Y, profundidade Z”.
 Existência de trajetos fistulosos e cavitação – muitas vezes, acaba indo para a articulação e
fazendo uma fístula da articulação. Se existe isso, vocês devem descrever.
 Aspecto do leito da úlcera: tecido de granulação e necrótico, sinais inflamatórios, exsudatos
e suas características (cor, odor, consistência e quantidade) – se existe granulação,
inflamação, secreção.
Tudo isso vocês vão descrever ali para fazer o diagnóstico correto. Localizar, estagiar, medir e ver se
existe alguma complicação associada.
PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO
Nesses pacientes que têm uma úlcera, nós vamos prepará-los para fazer uma cirurgia. Aquela úlcera,
se você tenta fazer curativo para ela fechar completamente, vocês viram que acaba sendo muito
prolongado esse tempo e o paciente não vai conseguir, ele vai acabar fazendo úlcera em outra região
se ele para de fazer a pressão na região comprometida. A gente precisa fazer uma cobertura nessa
região e a cobertura é cirúrgica.
Esses pacientes que vão ser operados, eles precisam ser preparados para a cirurgia, principalmente a
nutrição e ver se tem infecção e o tratamento da infecção. Se você operar o paciente com infecção,
ele vai abrir ferida e vai perder a cirurgia. A nutrição é importante, porque se esse paciente não tem
albumina pelo menos maior do que 2, ele não vai ter uma boa nutrição na região e vai abrir a ferida,
fazer deiscência. Em relação à nutrição, a gente tem que ter albumina, fazer uma dieta hipercalórica
para esses pacientes no pré-operatório e hiperproteica, a gente vai fazer dieta nesses pacientes.
Devemos observar as vitaminas A e C, que auxiliam muito na cicatrização. O zinco auxilia muito nos
fibroblastos e a gente precisa muito de todas aquelas células para a cicatrização.
44
Tratar infecção, geralmente é infecção do trato urinário ou infecção da pele. Então, sempre devemos
fazer um exame de urina ou coletar o material da úlcera para ver se tem infecção nessa região. Se
você tem esse balanço proteico e calórico normal, se você consegue deixar esse paciente bem, livre de
infecção, você consegue encaminhar esses pacientes para cirurgia:
 Nutrição;
 Albumina > 2;
 Dieta hipercalórica (25-35 cal/kg/dia) e hiperproteica (1,5-3 g/kg/dia);
 Vitamina A e C – melhora a cicatrização;
 Zinco – ativação de fibroblastos;
 Cobre – aumento do metabolismo de colágeno;
 Cálcio;
 Tratamento de infecções – ITU e pele;
 Mudanças de decúbito – a mudança de decúbito é importante até para o paciente se
conscientizar que a vida inteira ele vai ter que cuidar disso, mesmo fazendo retalho. Se ele
não continua cuidando da mudança de decúbito, ele vai fazer uma recidiva da úlcera. A
recidiva é frequente nos pacientes, principalmente nos paraplégicos. A mudança de decúbito
para fazer a recirculação das áreas afetadas é fundamental;
 Promover recirculação nas áreas afetadas;
 Uso de colchões especiais – como eu já falei, esses pacientes devem ter em casa, hoje é mais
barato. Antigamente, se usava o colchão da água, era muito mais caro e difícil de manter,
tinha que cuidar com fungo e o paciente poderia ficar tonto, já que o colchão balançava
muito. Hoje, usamos esse “colchão de casca de ovo” que são mais básicos, mais baratos e
acessíveis aos pacientes;
 Tratamento dos espasmos em pacientes com lesão medular (Valium 10 mg VO 8h/8h) –
esses pacientes com lesão medular, muitas vezes, têm espasmos. Para a cirurgia, isso é um
pouco complicado, porque eles estão parados e, de repente, eles contraem rapidamente o
membro. Esse espasmo rápido faz deiscência da sutura. Pacientes que têm espasmo com
frequência devem ser tratados já no pré-operatório para que ele não tenha um espasmo no
pós-operatório imediato. O espasmo é tratado com um sedativo para relaxamento muscular,
que evita deiscência de sutura no pós-operatório.
TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
Enquanto eu preparo para cirurgia, mesmo para os pacientes que não têm condições de operar,
existem tratamentos que a gente faz para hidratar, evitar infecção naquela região, evitar exposições.
Existem esses filmes transparentes e existem os hidrocolóides. Hidrocolóides são curativos que
hidratam essa região, a hidratação, vocês sabem, ajuda os fibroblastos a migrar para a ferida para fazer
a cicatrização. Muitos desses hidrocolóides fazem o debridamento autolítico, eles vão limpando
aquela região. Esses são curativos que são feitos.
 Os filmes transparentes adesivos ou não adesivos são utilizados em feridas não-exsudativas

e superficiais ou em fases mais avançadas da cicatrização;
 Os hidrocolóides são compostos por carboximetilcelulose e pectina na forma de gel. São
indicados no tratamento de feridas com exsudato, são permeáveis à água e fazem
debridamento autolítico.
45
Existe também o curativo a vácuo. Não sei se alguém daqui foi lá no HT, lá temos pacientes
paraplégicos que a gente prepara para a cirurgia com esse tratamento à vácuo. O tratamento à vácuo
são curativos que fazem pressão negativa e vão puxando, vão desbridando e limpando a ferida. Então,
eles são muito utilizados em feridas crônicas, úlceras de perna. Na úlcera de pressão, eles são bem
interessantes.
 Terapia a vácuo – a utilização de curativos com pressão negativa em feridas está relacionada
ao aumento do fluxo sanguíneo local e à estimulação do tecido de granulação, angiogênese e
proliferação celular. É muito utilizada no tratamento de feridas crônicas, é considerado um
método seguro e efetivo.
(Vídeo sobre o curativo à vácuo) - “Consiste na inserção de uma espuma ou gaze sob o leito de uma
ferida seguido da vedação hermética da área e aplicação de uma pressão subatmosférica sobre o
local.”
Vocês observaram que, para fazer o curativo a vácuo, é importante saber como fazer porque vocês
não podem deixar o ar sair pela ferida. Ele pode ficar vários dias ali, você não vai trocar o curativo
todos os dias. Todo líquido que vai saindo vai ser coletado em uma bolsa, isso vai ajudar a estimular a
circulação, a melhorar a úlcera para esse paciente ser operado.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico diminui o tempo de ferida, pois, se cicatrizar por segunda intenção, pode levar
meses até um ano para desaparecer. Além disso, a pele que forma é muito fina. Os objetivos são:
 Debridamento excisional da úlcera - O que a gente faz na cirurgia? Depois que você
preparou, limpou aquela ferida, você vai levar o paciente para a cirurgia. Na cirurgia, o que
nós fazemos é um debridamento excisional da úlcera. A gente vai pegar o bisturi e retirar todo
aquele tecido da úlcera até aparecer o tecido sadio embaixo.
 Ostectomia parcial para reduzir a proeminência óssea – nós retiramos um pedaço desse
osso que está mais projetado. Por que a gente faz isso? Porque, quando a gente retira, o
paciente vai deitar e não vai ter uma pressão tão grande sobre o retalho, por baixo do retalho.
A gente retira aquele pedacinho, a tampinha do osso, para ficar mais achatado, isso vai evitar
que ocorra uma nova úlcera na região.
 Fechamento da ferida com tecido saudável – esses três pontos são importantes para você
ter um sucesso na cirurgia. Você vai ter que fechar com um tecido saudável, um tecido da
região próxima à úlcera.
o Enxerto de pele - é um tratamento que é paliativo. O tratamento de úlcera de pressão
não é com enxerto de pele. Esse enxerto a gente faz quando o paciente não tem
condições, você conseguiu limpar aquela úlcera, você coloca um enxerto de pele para
“deixar bem”. Esse enxerto é tão fino que o paciente vai fazer recidiva, mas (muitas
vezes) ele não está em condições de ser operado. Não é o tratamento de eleição.
o Retalho cutâneo – é o tratamento de eleição que vocês devem gravar e devem saber.
É um tecido vivo que você vai rodar e vai ter um pedículo vascular. Vai ter circulação
na região para nutrir o tecido. O enxerto é apenas retirar a pele e por. O retalho tem
que ter um pedículo. Se eu colocar uma pergunta para vocês: Qual é o tratamento
cirúrgico de eleição em uma úlcera de pressão trocantérica? Retalho cutâneo. E em
46
uma úlcera de pressão sacral? Retalho cutâneo. A resposta única para todas essas
regiões é o retalho cutâneo local.
o Retalho fáscio-cutâneo – esse é um retalho que você pode pegar a fáscia junto. Já é
algo a mais para poder rodar e ter uma melhor circulação. É uma segunda opção.
o Retalho miocutâneo – é a terceira opção, naqueles pacientes que fizeram recidiva, já
estão com úlcera naquele local pela 2°-3° vez. A gente tenta usar o músculo para ficar
um “coxim” maior, para encher mais essa região e evitar ter uma nova recidiva.
O retalho inicial de eleição é o retalho cutâneo! O fáscio-cutâneo e o miocutâneo seriam a

sequência de um paciente que está precisando de uma cobertura maior e já teve uma recidiva. Vamos
falar de cada um e mostrar os tipos de retalhos que nós podemos fazer.
Tratamento de Úlcera Sacral
Retalho Miocutâneo - A região é

posterior, onde temos o sacro. O retalho
cutâneo local é a preferência. Quando
você faz o retalho miocutâneo, quando há
uma recidiva e precisa de um tecido
maior, você usa o glúteo máximo, você
pode usar o transverso ou o glúteo
máximo bilateral (usam os dois lados para rodar para o meio). Aqui (imagem acima), temos uma
úlcera sacral, que é típica e o retalho cutâneo local. A eleição é essa: retalho cutâneo local.
Retalho Fáscio-Cutâneo - Se um paciente já tem um retalho

cutâneo local, a gente pega lá de cima, é o retalho transverso
lombar. Você vai pegar da parte lombar e rodar para baixo, é um
retalho maior para poder fazer uma cobertura de uma úlcera
maior.
Essa imagem também. Nós temos o retalho

transverso lombar, nessa situação ele foi usado
para uma úlcera recidivada.
A frequência de deiscência de sutura é alta.

Mesmo que você tenha feito a cobertura. Um
paciente fez uma necrose daquela região, que vai
precisar reoperar; eu tive que rodar um pouco ali em cima para cobrir
melhor. Então, as deiscências e as infecções pós-operatórias não são tão
infrequentes.
Retalho Miocutâneo - só para vocês verem que o paciente já tinha

algumas cicatrizes ao redor da úlcera de retalhos anteriores. Nós rodamos
o músculo junto, então o músculo glúteo máximo veio junto e a gente fez
uma cobertura que resulta em um “coxim” maior, isso evita que o
paciente tenha uma recidiva dessa úlcera.
Além disso, é possível fazer com os dois glúteos máximos (retalho de

glúteo máximo bilateral). Claro, vai ficar um aspecto mais natural, eu
tenho o sulco glúteo ali no meio certinho. Eu tenho também uma proteção
47
maior sobre essa região sacral. Então, o retalho de eleição que vocês viram é o retalho cutâneo e,
nas recidivas, o miocutâneo.
Tratamento de Úlceras Isquiáticas
A isquiática é uma das mais frequentes nos pacientes que ficam sentados
na cadeira de rodas muito tempo. O retalho de eleição é o cutâneo
local. O retalho miocutâneo pode ser usado nas recidivas. No caso das
úlceras de pressão isquiáticas, nós podemos tratar as duas ao mesmo
tempo ou tratar uma e depois a outra se a cirurgia for muito prolongada.
Já na úlcera das regiões laterais do trocânter, a gente não pode fazer as

duas ao mesmo, senão o paciente acaba deitando sobre os retalhos na
mudança de decúbito.
Retalho Cutâneo ou Fáscio-Cutâneo Local (Retalho

posterior lateral ou medial da coxa) – é um retalho
bem amplo/grande. Consequentemente, a gente pode
rodar bem ele. Vocês veem no slide da direita que,
naquela pontinha mais superior, podemos tirar
somente a pele (decorticar), rodar sobre ele mesmo e deixar o retalho mais grosso naquela região da
tuberosidade isquiática.
Vocês viram que, quando a gente roda, a gente não põe enxerto naquela área que faltou, a gente vai
acomodando e fecha completamente.
Retalho Miocutâneo (Retalho de Glúteo

Máximo) – neste caso, o paciente já tinha
retalho e recidivou. A gente pode pegar o
glúteo máximo ali de cima, fazer como se fosse
uma “ilha”, vir por dentro e trazer para a região
isquiática daquele lado.
Tratamento de Úlceras Trocantéricas
Na região trocantérica, no trocânter do fêmur, a gente também vai ter como

primeira opção o retalho cutâneo local e posteriormente o miocutâneo.
Existe, nessa parte lateral da cox, a fáscia lata. A fáscia lata é a parte final
do músculo na região lateral e a gente a pega junto com esse retalho.
Muitos chamam de retalho cutâneo local, outros chamam de fáscio-cutâneo
ou miocutâneo por causa do tensor da fáscia lata.
O interessante, nessa fáscia lata, é que existe junto com ela o nervo cutâneo
femoral. Por que é importante? Porque o nervo cutâneo femoral lateral pode
vir de uma região mais alta, os pacientes paraplégicos podem ter essa região de origem com
sensibilidade. Essa sensibilidade vai ajudar o paciente a ter sensibilidade na região da úlcera e ele não
vai ter uma recidiva, porque ele vai sentir a região. Esse retalho do tensor da fáscia lata, que é um
retalho cutâneo, que vai pegar essa parte de baixo e vir por cima. A inervação dessa região pode dar
sensibilidade ao paciente, mas se o paciente tiver uma lesão um pouco mais alta, a gente não vai
conseguir isso. A gente nunca promete isso para o paciente, mas, se a gente conseguir, é melhor.
48
A área doadora da coxa é fechada com tensão, porque é uma região que não tem pressão. O mais
importante é ter a cobertura na úlcera. Parece que essa área doadora não vai fechar porque é enorme,
mas essa região na coxa tem a pele bem flácida e você sempre consegue fechar. Não se coloca enxerto
de pele nessa região, porque acaba dificultando para o curativo. Sempre fecha em primeiro plano essa
região.
Lembrando que o retalho pode ser chamado de cutâneo, fáscio-cutâneo ou miocutâneo. Se existe uma
pergunta de prova: qual é o retalho mais utilizado? É o retalho cutâneo, mesmo na região
trocantérica. Se na região trocantérica, vocês chamarem de fáscio-cutâneo por conta da fáscia lata,
também é correto. Aqui vocês veem que o retalho está com um pedículo que vem lá de cima,
provavelmente o nervo cutâneo femoral está ali e pode dar sensibilidade a essa região.
Comparem o tamanho da úlcera com o retalho, o

retalho é grande. Se vocês forem fazer um retalho
pequeno pensando somente no tamanho da úlcera,
na hora que vai fechar, você não consegue fechar
porque falta pele. O retalho sempre tem que ser
maior do que o tamanho da úlcera. Lembrem
também do Fenômeno de Iceberg, na hora que você limpa tudo isso, a úlcera fica enorme.
Na região trocantérica, a gente nunca faz o retalho dos dois lados ao mesmo tempo. Na região
isquiática, a gente pode fazer. A cobertura com um tecido viável, de boa vascularização, é
importante para fechar uma úlcera.
CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
 Curativos – é importante a limpeza, a assepsia;

 Antibiótico sistêmico – para evitar que tenha infecção na região. Uma infecção aqui pode
fazer deiscência, abertura e vai ter que reoperar o paciente;
 Posição no leito – você tem que educar esse paciente que ele deve mudar de posição, que ele
não pode ficar sobre o retalho por muito tempo. De preferência, não deitar sobre o retalho por
2-3 semanas para que ocorra uma cicatrização adequada da região;
 Nutrição adequada – continuar a dieta hipercalórica e hiperproteica no pós-operatório para
ter uma boa cicatrização;
 Tratamento de doenças associadas;
 Acompanhamento psicológico – é fundamental, para eles se aceitarem, participarem da
sociedade;
 Reabilitação.
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
 Hemorragias – esses pacientes têm alteração da vascularização. Essa paraplegia não é

somente motora, os vasos também ficam mais dilatados. Esses pacientes, às vezes, não têm a
contração do vaso e podem ficar continuamente sangrando no pós-operatório. A gente tem
que cauterizar bem durante a cirurgia;
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 Complicações pulmonares – pacientes com mais idade podem ter complicação pulmonar no
pós-operatório;
 Complicações cardíacas;
 Infecções – devem ser tratadas com antibiótico sistêmico. Cuidar e usar sonda vesical para
não haver contaminação, também cuidar com a parte fecal;
 Alta taxa de recorrência – a educação do paciente é fundamental para não haver recorrência,
mas vocês viram lá na frente, na estatística que eu mostrei, que 80% dos pacientes vão ter
úlcera de pressão e 30-40% vão ter recidiva. A recidiva desses pacientes é muito alta e a gente
tem que educar: mudança de posição;
 Úlcera crônica – carcinoma epidermoide – úlceras crônicas podem ter o carcinoma
epidermoide associado. Sempre quando a gente retira todo aquele leito da úlcera durante a
cirurgia, a gente manda para a patologia. Se esse paciente tiver um câncer epidermoide, e
você não retirou totalmente, ele vai voltar e abrir tudo novamente. Lembrar que úlceras
crônicas podem ter carcinoma epidermoide e que a gente deve mandar para a patologia.
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AULA 05 – EXPANSÃO TECIDUAL
INTRODUÇÃO
Se a gente for pensar o que acontece com uma mulher que pesa 48 kg e está gestante. Depois de 9
meses, ela tem tudo isso de pele. Ela era magrinha, abdômen “tanquinho” e, nove meses depois, ela
está com um abdômen grande. O que aconteceu com o organismo para ocorrer isso? Posteriormente,
pensamos em uma forma de usar isso na Medicina.
A gente vê outras situações, como os índios que colocam aqueles “pires” no lábio, africanas que
colocam aqueles aros para alongar o pescoço, os alargadores que estão na moda. Tudo isso fazendo
alargamento/expansão de tecido. Isso foi notado e a pessoa perguntou “por que eu não posso usar isso
para tratamento médico?”.
Na remoção cirúrgica, a gente tem algumas sequências de tratamento, a gente pode usar enxerto de
pele, de tecido, retalhos de pele, retalhos de pele e músculo, retalhos de fáscia e músculo, retalhos de
fáscia e pele, retalhos microcirúrgicos. O último desses tratamentos é o retalho expandido, que a gente
vai falar hoje.
Definição
 O expansor de tecido consiste em um balão de silicone e válvula metálica acoplada, que é

geralmente introduzido sob o tecido celular subcutâneo acima da fáscia muscular. Através
de injeções múltiplas e periódicas de soro, consegue-se a distensão gradual e progressiva dos
tecidos sobrejacentes.
O expansor é uma bexiga de silicone com uma válvula e que me permite encher essa bexiga. Através
de injeções seriadas dentro da válvula, eu vou expandindo o tecido. Eu vou criando tecido para tratar
uma sequela de queimadura.
Esse nevo gigante tem um potencial

maligno, ao redor de 3-8% desses
pacientes vão ter um melanoma. É um
número alto e eu preciso retirar, não é
somente estético. A gente coloca 3
expansores de 1000 ml nas costas.
Através dessas injeções de soro, a gente cria essa situação, expande e cria pele, como se fosse uma
gestação. No primeiro ato cirúrgico, eu consigo retirar uns 60% desse nevo. Coloco mais dois
expansores e aí retiro tudo. Sem a expansão de tecido, era impossível retirar aquela lesão de uma outra
maneira.
VANTAGENS
Quais são as vantagens de fazer a expansão de tecido? O que eu ganho com esse tipo de tratamento?
 Melhora de resultados funcionais e estéticos - A primeira é que há uma melhora dos

resultados funcionais e estéticos. Por algumas razões, ao fazer isso, eu estou levando um
tecido da vizinhança, tecidos com características semelhantes. Vamos pensar em um paciente
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com queimadura de couro cabeludo, eu preciso repor cabelo, não tenho como expandir pele
na perna. São peles com características semelhantes, mesma quantidade de sol, mesma
coloração, mesma espessura. Eu tenho um melhor resultado estético e funcional.
 Procedimentos menos extensos - São procedimentos pequenos, cirurgias pequenas, são
cirurgias que podemos dar alta no mesmo dia.
 Menor sequela na área doadora – eu não quero retirar tecido folicular da área doadora. Em
um paciente que eu faço reconstrução de mama, eu retiro uma pele da barriga. Eu vou evitar
sequelas de onde eu tirei. Usando o expansor, eu não vou fazer sequela nenhuma, eu estou
esticando aquela pele.
HISTÓRICO
Eu falei que isso é um tratamento novo, mas não é bem

novo. Quando a gente vai na literatura, a gente vê esse
autor: Codivilla. Ele é um italiano, que em 1905, ele
pegou um paciente com uma perna curta e pensou “por
que eu não posso tentar alongar essa perna?”. Ele fez um
aparato, cortou o fêmur desse paciente, esticou e manteve
esse paciente 6 meses com gesso na posição alongada de 5
cm. Esperou ocorrer a calcificação, essa perna ficou 5 cm
mais longa, ela teve uma boa consolidação óssea. Ele
conseguiu esticar a perna e o paciente ganhar 5 cm. Foi a primeira vez que isso foi feito na área
médica: expansão de tecido. Nesse caso, uma expansão de osso.
Naquela época, algumas pessoas começaram a estudar isso. Esse

americano, Magnuson, mostrou que a expansão não levou a nenhum
problema de partes moles. A gente tem um histórico grande sobre isso.
Até que, em 1950, Ilizarov começou a estudar isso na Rússia. Em 1954,
ele publicou o primeiro trabalho. No entanto, todos os trabalhos foram
publicados em russo. Se a gente lembrar que essa era a época da Guerra
Fria e a gente não tinha acesso a nada da Rússia. Ele fez tudo que a gente
sabe até hoje na Rússia, escrito em russo e para os russos, a gente não
sabia nada.
Em 1980, ele é convidado para um congresso americano, ele apresenta

tudo que ele tinha estudado. O que ele elaborou, aqueles aparelhos de
ortopedia, o aparelho chama Ilizarov, você usa para alongamentos. Você coloca o aparelho e fixa com
fios de Kirschner no osso, você corta o osso e lentamente você vai alongando com esse aparelho. Ele
estudou tudo, porque viveu numa época onde não tinha muito sobre ética médica, ele testava em
humanos e animais. Tudo que a gente sabe foi ele quem definiu. O que ele faz? Corta o osso, põe esse
aparelho, levando um pedaço de encontro ao outro. Isso pode ser usado em um paciente que perdeu
um pedaço por osteomielite ou alongando a perna de alguém que nasceu com ela curta. Isso a gente
ainda usa, ele também é usado para tratamento de fratura, pela estabilidade que o osso dá, nem sempre
ele está realocando, pode estar somente estabilizando, porque isso permite que a pessoa ande mesmo
com a perna fraturada.
52
Sobre as partes moles, em 1957, esse autor (Neumann) foi fazer uma orelha
e ele colocou uma sonda por fora, era uma sonda vesical. Ele colocou por
baixo da pele, esticou a pele para fazer uma reconstrução de orelha. Ele fez
uma expansão de pele extrusiva, foi o primeiro.
Até que, em 1976, esse autor (Radovan) inventou o expansor com válvula
separada. Ele fez uma reconstrução para mama.
ALTERAÇÕES HISTOMORFOLÓGICAS
O que acontece naquela menina que eu coloquei expansor vazio? Semanalmente ela vinha, eu
colocava líquido dentro daquele expansor. Depois de 4 meses, ela estava com 1000 ml nas costas e
tirava. Ou, o que acontece com aquele índio ou alargadores da moda, vai colocando e aumentando.
Aquele tecido vai crescendo. Será que é só esticar? Será que ele está só esticando ou está criando
tecido?
O que se sabe desses estudos é que a gente tem um adelgaçamento, ou seja, o retalho fica mais fino.
Toda vez que você vai esticando, como na reconstrução de mama, a pele vai afinando. Ele estica a
pele, mas você tem uma reestruturação dos tecidos, vai haver uma mudança desses tecidos. Ao
redor do expansor, o organismo cria uma cápsula, porque é um corpo estranho. Ele faz uma cápsula
de colágeno compacta, como uma cicatriz, ao redor do expansor. Você não tem somente o estiramento
do tecido, você tem uma hiperplasia, o crescimento de tecido pelo aumento de mitoses. A gente
também tem o fibroblasto aumentado, produzindo esse colágeno.
O que acontece nas camadas? Se a gente for de cima para baixo, o único tecido que aumenta é a
camada espinhosa, ela fica mais espessa. Os demais tecidos sofrem pressão e aí ela sofre atrofia.
Então, eu tenho uma diminuição de espaços intercelulares pela pressão, a derme adelgaça, tem uma
cápsula fibrosa ao redor, fibras elásticas e uma alteração de subcutâneo. O subcutâneo afina, o
expansor é colocado acima do músculo, o músculo abaixo atrofia. Quando eu coloco na calota
craniana, eu faço um buraco no osso, o osso atrofia também. Ele faz a impressão do expansor na
calota craniana. Portanto, tudo atrofia pela pressão.
Os vasos em cima do expansor dilatam, porque está crescendo, está precisando de nutrição e o
organismo aumenta a produção de vasos. A musculatura atrofia, temos uma isquemia transitória,
aumento da vascularização. Um autor chamava isso de autonomização.
 O único tecido que aumenta é a camada espinhosa.

 Dilatação de capilares dérmicos.
 Subcutâneo sofre atrofia/substituição por tecido fibroso.
 Musculatura esquelética também sofre atrofia.
 Isquemia transitória do retalho/aumento da vascularização.
 Autonomização.
Autonomização
Vamos imaginar uma situação. Quando eu vou fazer um retalho em um defeito, eu sei que para eu
levar um retalho longo, a base é de X e a altura deve ser de no máximo 3X. O 4X vai necrosar.
53
Porém, meu defeito não está aqui do lado, ele está mais longe. Eu preciso do 4X, senão ele não chega,
ele não vai chegar ao fim do meu defeito. O que eu vou fazer? Eu vou fazer um processo chamado de
autonomização. Eu preciso que ele seja comprido o suficiente para chegar lá. O que eu vou fazer para
conseguir isso?
 No dia 0, eu vou vir e cortar as

laterais (amarelo). Com isso,
eu estou mantendo a nutrição
pelo subcutâneo e pelos outros
dois lados.
 No dia 07, eu levo o paciente
para sala e corto por baixo do
retalho (verde). Isso retira a
nutrição que vem do
subcutâneo, deixando apenas a
nutrição dos lados superior e inferior.
 No dia 09, eu secciono os lados superior ou inferior.
 No dia 10, eu viro o retalho.
O que eu estou fazendo com isso? eu estou fazendo um processo de autonomização. Eu estou
transformando aquele tecido que eu precisava trazer e que era inviável em um tecido viável. Isso
ocorre através de uns processos fisiológicos. O primeiro deles é que eu torno esse tecido mais
isquêmico e o organismo começa a acostumar a viver na isquemia. A segunda coisa que acontece é
que quando eu corto por baixo do retalho, eu corto toda a inervação simpática daquela área. Aquele
capilar, arteríola, vênula e shunt, na hora que eu corto um lado, eu faço um redirecionamento de
sangue, eu aumento a vascularização desse retalho. A gente autonomiza para salvar através de alguns
processos fisiológicos, abrindo e tornando o tecido viável por acostumar ele a viver em uma baixa
oxigenação. Ao mesmo tempo, eu abro vasos que estavam fechados.
Voltando para a expansão, quando eu faço isso, eu estou fazendo um processo de autonomização. Eu
descolei o retalho, que começou a ficar mais isquêmico, eu aumento vasos (dilatação de capilares) e
eu estou aumentando a chance de aquilo sobreviver.
O que acontece? Tudo atrofia, tudo diminui, eu só tenho algumas coisas que aumentam: vaso e
camada espinhosa da pele. Isso que acontece.
Pergunta: Com relação a estética, se a pessoa tem uma tatuagem naquele lugar, na hora que eu
colocar o expansor perto dela, essa tatuagem deforma ou é só o tecido local?
Resposta: é só o tecido que está no local. Se eu tenho uma tatuagem muito próxima ao sulco onde
será inserida a prótese de mama, por exemplo, e eu expando essa mama de uma hora para outra,
como colocar uma prótese de 550 ml, vai distorcer um pouco. Isso acontece porque vai tracionar, é
muito abrupto. Depois o organismo vai soltando, o tempo é a melhor coisa para isso. Agora, se você
expande isso lentamente, como é o caso do expansor, ele não vai distorcer em nada. Ele vai criando
lentamente. É que, nesse caso de expansão abrupta da prótese, você não está aumentando a
quantidade de tecido, você está somente estirando. Esse não, esse a gente vai lentamente criando
tecido.
54
ETAPAS DO EXPANSOR
Cirurgicamente, se a gente imaginar, eu tenho 3 atos cirúrgicos. O primeiro de todos é a introdução do

expansor. Eu passo 3-4 meses esticando esse expansor. Depois disso, eu tiro esse expansor e uso essa
pele que eu criei. São três atos que a gente vai ter que fazer:
1. Introdução do expansor
2. Expansão propriamente dita
3. Retirada do expansor e avanço do retalho
Escolha do Expansor
Forma e Volume
No primeiro ato, que é a introdução do expansor, eu tenho que primeiro escolher o meu expansor. E
aí, as fabricas me dão diversas opções de expansor. Eu vou escolher forma e volume. Eu vou analisar
se eu quero expansor para mama na paciente que fez mastectomia e ficou sem mama, eu posso
colocar um expansor redondo. Esse expansor redondo, eu tenho ele de 100 ml, 200 ml, 300 ml, 400
ml, 500 ml e 600 ml. Eu escolho o volume que eu vou querer com base na mama do outro lado. A
paciente usa 38, eu preciso colocar um expansor de 200 ml.
Eu tenho vários formatos: redondo,

retangular, bolinha (expansão de órbita),
croissant, em forma de mama. Com relação
ao volume, eu tenho expansores que vão
desde 30 ml até 1000 ml (retangular). O
formato em bolinha (5-6 ml no total) é um
expansor diferente para quem nasce sem
olho ou retira por um retinoblastoma. Nestes casos, a órbita não desenvolve porque o olho é
importante para o desenvolvimento da órbita. Isso tem que ser feito até os 6 meses. Tive um caso que
a criança chegou com 1 ano e meio, sabia que não teria o mesmo resultado. Você expande 1 ml a cada
6 meses, porque você está expandindo osso e não pele. A gente tenta esticar esse osso, para depois
colocar uma prótese e ela ficar com o rosto um pouco mais simétrico.
Algumas coisas são importantes. O comprimento do expansor

deve ser, no mínimo, igual ao comprimento do defeito. Eu
tenho que, no mínimo, ter um expansor que tenha a mesma
dimensão do defeito. A largura do expansor semilunar ou
croissant deve ser, no mínimo, a largura do defeito. O ideal é
ser até um pouquinho maior. Por quê? Porque ele abraça o
defeito, na hora que você avança, a pele avança bem. É diferente do expansor retangular ou quadrado.
O expansor retangular tem que ser 2x a largura do defeito. Um dos X é para cobrir o defeito do
expansor e o outro é para cobrir o defeito para onde você vai levar. Um expansor retangular, eu tenho
que usar ele de uma maneira que um vá cobrindo o defeito de onde você tirou. Então, no retangular,
tem que ter no mínimo 2x a largura e, no croissant, tem que ser no mínimo a largura.
 Comprimento do expansor = comprimento do defeito;

 Largura do expansor semilunar = largura do defeito;
 Largura do expansor retangular = 2x largura do defeito.
55
Válvulas
Depois de escolher o expansor, eu tenho que escolher o tipo de válvula que eu vou usar. Eu posso usar
válvulas que ficam penduradas ou válvulas que ficam internas. Vocês já viram pacientes que vão fazer
diálise e ficam com um monte de tubo no pescoço? Eles têm esse mesmo tipo de válvula, chamada de
válvula externa. Ficam com vários tubos dentro da subclávia, chega na diálise, só conectam, fazem
no pescoço enquanto ainda não podem fazer em outro vaso. Eu só estou falando dessas válvulas para
mostrar que a válvula externa não contamina, não vai fazer você injetar bactérias para dentro, tem
alguns cuidados que você pode usar.
Ao mesmo tempo, as válvulas

internas são válvulas que ficam
dentro do corpo. A gente inventou
para plástica e depois começou a ser
usada para quimioterapia. Algumas
pacientes fazem mastectomia e
depois vão fazer quimioterapia, você coloca essa válvula no subcutâneo e um cateter dentro da
subclávia. Você injeta dentro dessa válvula para não ficar machucando e pegando veia todo dia do
paciente.
Quando eu compro um expansor, ele vem com um expansor, uma válvula infantil, uma válvula
interna e uma válvula externa. Eu escolho qual que eu vou querer utilizar.
Na válvula externa, a válvula tem um metal aqui na base. Na hora que eu entro com a agulha
transcutâneo, ela passa o silicone e bate no metal. Eu sei que eu cheguei e posso injetar.
Introdução do Expansor
Eu escolhi e agora eu tenho que colocar. Eu vou usar um expansor retangular com válvula interna. Eu
tenho que programar a minha cirurgia. Tenho que programar onde vou colocar o corte (incisão
cirúrgica), porque esse corte vai ser importante para eu rodar o retalho. Eu vou fazer um descolamento
acima da fáscia muscular, vou criar uma cavidade naquele lugar para que possa caber o expansor, vou
fechar de uma forma segura. Isso tem que ser muito delicado, se eu entrar com a agulha e bater no
expansor, eu furo e perco 1000 reais, que é o preço do expansor.
No fim da cirurgia, eu injeto 10% do valor do expansor. Se ele é de 400 ml, eu

coloco mais ou menos 40 ml de soro. Essa é uma paciente com uma alopecia
causada por vazamento de soro fisiológico quando criança. É muito comum
criança tomar soro na cabeça e, às vezes, o soro fisiológico escapa, vai para o
subcutâneo e necrosa o couro cabeludo. Você vai programar por um expansor
nesse paciente, eu preciso criar pele com pelo para cobrir essa área. O que eu
faço? Programar uma incisão, descolar acima da fáscia muscular, introduzir o
expansor e fechar de uma maneira segura. Fechar em 2 a 4 planos para que eu não tenha a exposição
do expansor. Espero cicatrizar e começo a expansão.
 Incisão cirúrgica.
 Descolamento acima da fáscia muscular.
 Cavidade pouco maior que o expansor.
 Fechamento seguro – 2 a 4 planos.
 Expansão inicial (10% do expansor) – pressão para não fazer hematoma.
56
Expansão Propriamente Dita
Eu começo a segunda fase, que é a expansão propriamente dita, onde eu vou colocar semanalmente
soro. Eu pego um butterfly fino (escalpe de 25-27), passo na pele e coloco mais 10% do expansor
por semana. A gente vai expandir até o paciente sentir dor ou ficar muito duro. O que significa dor
para mim? Por que eu paro quando o paciente tem dor? Porque o paciente está com isquemia, a
pressão do expansor está muito alta, a pressão está maior do que 32 mmHg (pressão capilar). Chegou,
sentiu dor, eu puxo 5 ml a menos e diminuo a pressão, mesmo que não dê os 10%. O oposto é
verdadeiro, eu vou expandir uma mama com um expansor de 400 ml, a gente põe 100-120 ml, a pele
tem muito mais elasticidade que uma pele da perna. Às vezes, alguns lugares expandem mais
rapidamente e outros mais lentamente.
Até chegar numa situação como essa. Esse paciente (imagem ilustrativa,
não tem slides) teve uma queimadura de couro cabeludo. A gente colocou 2
expansores de 400 ml. Com 300 ml, ele pediu para retirar.
Estiquei e chegou no volume máximo do meu expansor. Às vezes, eu

expando 400 ml e ainda eu acho que não dá. Eu posso continuar, porque o
expansor foi fabricado para aguentar um pouco mais de pressão, posso ir até
480 ml. Eu posso ganhar um pouco mais do que o expansor estava me
dando.
Retirada do Expansor e Avanço do Retalho
Estiquei, a pele está grande, eu tenho que fazer o terceiro tempo, que é a retirada do expansor e o uso
da pele que criei. Eu faço a incisão na cicatriz prévia. Depois que eu corto a pele, eu vou com bisturi
elétrico. Por quê? Porque o expansor é de silicone e não passa corrente elétrica, então eu posso passar
o bisturi elétrico em cima do expansor e ele não vai explodir. Vocês têm de imaginar que eu tenho
400 ml de soro e entrar com lâmina, isso explode e eu contamino a sala toda. Tirei, confiro se a pele
está chegando, avanço o retalho e tiro o defeito. Eu só vou tirar o defeito depois que eu avançar o
retalho.
Às vezes, a gente pode fazer o que chamamos de capsulotomia. Eu vou lá dentro e solto aquela
cápsula de colágeno e fibra elástica que foi criada ao redor do expansor. Se eu estou puxando e está
difícil, eu pego o bisturi e retiro, e aí ele vem bastante. Só que aí fica um oco. Diferente de quando eu
coloquei o expansor, e coloquei 40 ml de soro, eu expandi ele no início e pressionei para não fazer
hematoma. Aqui não, a hora que eu tirar, eu vou ficar com um oco; se eu não usar um dreno a vácuo,
eu vou ter um hematoma nesse lugar. A gente põe um dreno para drenar e não correr um risco de ter
hematoma.
 Incisão na cicatriz previa.

 Dissecção com bisturi elétrico.
 Avanço do retalho.
 Capsulotomia – retirada da cápsula de colágeno e fibra elástica - se necessário.
 Drenagem a vácuo.
57
INDICAÇÕES
Para que a gente usa o expansor de tecido? Tem várias indicações.
 Reconstrução de mama - a mais utilizada: reconstrução mamária. Eu diria que praticamente

50-70% das reconstruções de mama são feitas com expansores, a grande maioria das
reconstruções de câncer de mama é feita com isso. Faz a mastectomia, põe o expansor, estica
a pele e depois troca por uma prótese. A primeira reconstrução de mama por prótese foi feita
em 1963, quando esses autores (Cronin e Gerow) inventaram a prótese mamária para fins
estéticos. Na sequência, ela começou a ser usada câncer de mama. Em 1976, uma dupla
inventou o expansor. Em 1982, ele fez uma expansão na forma de mama. Agora, nós temos
um expansor para mama.
Pergunta: coloca-se o expansor quando é retirada a mama?
Resposta: no mesmo dia. A paciente retira o câncer de mama, a gente abre uma loja abaixo do
músculo peitoral maior, coloca o expansor e estica. Cria pele e, no momento que eu estou com
expansão máxima, eu posso olhar para a paciente e analisar o tamanho que ela usa, o colo do seio.
Com isso, eu escolho a altura do expansor e a projeção do expansor para ficar simétrico ao outro
lado.
Pergunta: essa pressão que o expansor faz sobre a cicatriz não interfere?
Resposta: interfere. Com essa expansão, ele pode causar alargamento da cicatriz, ruptura da cicatriz,
abrir e perder o expansor. Por isso que você tem que ir tateando se está muito tenso, a velocidade de
expansão. Você tem esse risco sim. Nesse caso da mama, a gente expande a cicatriz. Quando é
queimadura, a gente expande tecido normal e a cicatriz fica quieta ali. Quando no caso de câncer de
mama não, por isso que a gente põe abaixo do peitoral, para que eu tenha uma proteção a mais com
o músculo.
 Alopecia – a melhor indicação de todas é alopecia. Paciente que tem uma queimadura ou é
“carequinha”. O problema da alopecia por calvície é que você vai ficar com um calombo por
3 meses. É diferente de uma pessoa que tem alopecia por queimadura. O paciente da calvície
não aceita, porque ele vai ter uma dificuldade de convívio social durante 3 meses. O paciente
com queimadura, ele está vivendo com a queimadura há 10 anos e já tem uma dificuldade
pela queimadura, ele topa fazer a expansão. Na alopecia, eu não tenho outra chance, ou eu uso
o próprio cabelo do paciente ou eu não tenho outra opção. Talvez no futuro a gente tenha o
transplante de couro cabeludo quando a gente resolver o problema de imunossupressão.
 Reconstrução auricular.
 Reconstrução nasal – criar pele na testa para refazer nariz.
 Reconstrução cervical.
 MMSS e MMII.
 Prévia a transferência microcirúrgica.
 Nevos – uma criança como essa, que tem nevos na face. Se eu for usar o enxerto de pele, que
é uma opção que eu tenho, eu posso pegar um enxerto da barriga, oncologicamente eu estarei
correto. Eu vou tirar, enxertar e ela vai ficar tratada, o risco do câncer dela vai ficar
praticamente 0%. Agora, esteticamente, vai ficar tão ruim quanto o nevo, porque o enxerto
vai ficar uma mancha. O que eu posso fazer? Nesse caso, a gente colocou dois expansores,
um na testa e outro na bochecha, para eu diminuir a dimensão. Eu trouxe essa pele para a
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testa, rodei e você vai tirando esse nevo e melhorando. Na pálpebra, eu não fiz de propósito,
para não ter um ectrópio.
Vamos ver esse caso, essa é uma menina que nasceu

com a Síndrome de Poland. Ela nasceu sem a mão,
deformidade de tórax, praticamente sem mamilo, sem
músculo peitoral. Algumas vezes, pode nascer sem
grande dorsal e dedos colados. É uma Síndrome onde
você tem essas características provavelmente por uma
estenose da subclávia no intra-útero no momento de
formação do membro, ele acaba ficando deformado.
Neste caso, a gente colocou um expansor e depois de
expandir a pele, eu trouxe o músculo grande dorsal,
troquei por uma prótese, reproduzi um bico no seio.
Isso é uma reconstrução de mama utilizando um
expansor. Eu não conseguiria colocar uma prótese diretamente aqui embaixo, porque eu não tenho
pele suficiente. A gente expandiu a pele para colocar uma prótese.
[caso de mastectomia e caso de Poland] Vocês veem que na reconstrução de mama é o mais usado. É
o mais usado porque esse procedimento tem 25 minutos, não mais do que isso para colocar um
expansor, já está tudo aberto pelo mastologista. Você só vai descolar o peitoral, colocar o expansor
abaixo do músculo e fechar o músculo e a pele. Você não atrasa a radio ou quimioterapia, a paciente
termina de tratar o câncer. Enquanto isso, você vai expandir e quanto tiver com um volume grande,
termina o tratamento e você coloca uma prótese definitiva.
Um paciente com calvície ou alopecia, o expansor é claramente melhor do que qualquer outro
tratamento. Agora, é muito difícil eu pegar um paciente que é calvo, que quer ficar assim e eu colocar
dois expansores nessa região para esticar a pele. Ele vai ter que ficar 3-5 meses afastado de suas
atividades, ele não aceita o expansor apesar de ser o melhor tratamento. Mas um paciente queimado
aceita, primeiro porque o implante não pega tão bem já que a pele não é normal, é uma implantação
de pele numa queimadura. Ele aceita porque ele quer ter cabelo.
 Caso de expansor em alopecia: o expansor era de 400 ml, a gente expandiu até 300 ml. A
gente tirou um pouco antes do que queríamos, e tiramos 90% da queimadura.
 Caso de alopecia por soro fisiológico: coloquei expansor, criei pele com cabelo e tirei a área
de alopecia. Para a alopecia, é o melhor tratamento que tem.
 Caso de paciente com nevos que pegava todo o
couro cabeludo e testa: coloquei um expansor, tirei
o nevo da testa. Quando ela tinha 8-9 anos, ela
aceitava. Quando eu deveria colocar outro, com 12-
13 anos, ela estava na adolescência e não quis mais
colocar. Ela ainda tem nevos no couro, ela tem cabelo branco.
 Caso de nevos que assemelha a queloide.
Pergunta: depois que roda, pode usar essa parte para expandir e continuar aumentando?
Resposta: pode. Ele aceita várias expansões. Você até pode fazer isso na sequência, no mesmo dia
que retira, já pode colocar um expansor novamente embaixo. Não se faz muito isso, porque quando o
paciente mora longe, ele tem que vir toda semana durante 3 meses. Opera. Recolocar faz ele voltar
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toda semana novamente. Para evitar isso, é bom deixar 6 m a 1 ano sem, tomar um ar e depois
continuar o tratamento.
 Caso de ressecção por câncer de nariz.
Eu tenho outras situações, como esse paciente que perdeu uma parte do nariz e do couro cabeludo.
Coloquei um expansor no couro cabeludo e um na testa, para criar a pele e rodar para fazer o nariz.
Essa é uma paciente com sequela de Leishmaniose e com fibrose importante. Foram colocados dois
expansores no pescoço, um expansor na testa, criou pele para nariz, fez uma reconstrução de lábio
com língua.
 Caso de nevo: neste caso, eu coloquei dois expansores de uma vez só, um para testa e outro
para couro cabeludo.
 Caso de queimadura no pescoço: nós colocamos dois expansores no pescoço para ela
conseguir esticar o pescoço. A gente criou pele, não foi tanto para melhorar a área queimada,
mas para melhorar funcionalmente.
 Caso de criança com nevos
 Caso de nevo de Adisson (?): é uma lesão pré-maligna para basocelular. Eu coloquei um
expansor, retirei a parte da testa, não tirei a região do olho porque pode fazer ectrópio.
Expansão em membro é mais difícil. Se na mama, demoramos 2 meses; na perna, demoramos quase 1
ano para expandir, eu não tenho elasticidade na perna.
Algumas vezes, a gente usa esse expansor para criar tecido e levar para outro lugar. Nesse caso, eu
coloquei um expansor na barriga e a paciente tinha um nevo que era a testa inteira, eu não tinha outra
opção. Eu expandi a barriga quando ela tinha 4 anos, tirei a pele da testa, fiz uma plástica de abdômen
e usei a pele para a testa inteira. Ficou uma pele única na testa.
COMPLICAÇÕES
Muitas. Por isso que pouca gente faz, não é fácil o processo. A maior delas é a expulsão do expansor,
a pele não aguente. Algumas vezes, a gente está tratando pele queimada, que já é uma pele doente.
Neste caso, a válvula saiu, eu não perdi a expansão, ela virou uma válvula externa.
Outra complicação é o psicológico, principalmente pela aparência que fica. Outra complicação pode
ser a retirada de estruturas importantes, como sobrancelha.
DISTRAÇÃO ÓSSEA
A expansão óssea é uma coisa que vocês viram na ortopedia. O que é a distração óssea? É esticar o
osso. Consiste basicamente em cortar o osso, colocar o aparelho de Ilizarov na perna e ir esticando 1
mm por dia. O nervo cresce 1 mm por dia, todos os tecidos crescem 1 mm. Eu alongo o osso 1 mm
por dia, se eu preciso ganhar 5 cm, eu vou alongar durante 50 dias. É o processo de gerar osso por
estiramento. O Ilizarov fez essa lei: tecidos submetidos à lenta e contínua tração tornam-se
metabolicamente ativados através de biossíntese e proliferação, criando novos tecidos.
60
Você tem que preservar a máxima nutrição. Você faz uma osteotomia, começa com 5-7 dias a
expansão, porque eu comecei a formar o calo ósseo e eu vou esticando o calo ósseo, criando uso. O
uso fisiológico deve acontecer, porque o andar estimula a criação de osso.
No nosso caso, a gente usa isso para o tratamento de deformidades congênitas basicamente. O
paciente tem uma mandíbula deformada, curta, corta o osso e coloca um aparelho para alongar o osso.
A gente consegue alongar e tratar as deformidades de mandíbula mais curta, a gente cria osso. Se a
gente olha no raio-x, a gente vê como cresce, 2 meses depois a gente ganha 1 cm de osso.
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AULA 06 – TRAUMA DE PARTES MOLES
INTRODUÇÃO
Essa é uma aula bastante prática no sentido de Pronto Socorro. Muitos de vocês fazem plantão em PS
e se deparam com a situação de pacientes atendidos como esse. Essa é uma acadêmica de medicina
que estava indo fazer plantão no HT e bateu no estacionamento (corte na testa). O tempo entre a
batida e o atendimento dentro do HT foi de 1m30seg. O que vocês fariam em um caso como esse de
trauma no meio da testa se vocês estivessem de plantão no HT? Limpar, anestesiar e sutura primária.
Que fio vocês usariam? Um nylon 6-0. Se tivesse cola, vocês usariam? É uma boa opção, na época
estávamos testando a cola e a gente usou cola nesse caso.
Esse é outro paciente, ele levou um coice de cavalo. Mudaria alguma coisa no atendimento de vocês?
Ele está com 4-6 horas do acidente, talvez um pouco mais. Mudaria alguma coisa? Sutura primária e
nylon 6-0? Esse é um trauma de gravidade maior, então a gente tem que tomar alguns cuidados a mais
para um paciente. É um trauma mais intenso do que somente uma batida no volante estacionando, não
estava em uma velocidade tão alta. É um trauma que a gente tem que avaliar, ele foi próximo do olho,
eu posso ter uma lesão ocular, fratura de face, além de uma lesão importante.
Esse menino caiu de bicicleta, já está com 1 dia de acidente. Ele caiu e raspou o rosto no chão,
passaram um monte de pomada e, com 24 horas pós-acidente, ele foi mandado para o PS. Conduta?
Apesar de todos serem trauma de face, as condutas são diferentes. É um paciente que a gente tem uma
ferida por abrasão. Ele está extremamente cheio de pomada e de sujeira.
O que fazer em uma mordida de animal? É a mesma coisa, uma sutura simples? Deixa aberto? Vacina
tetânica ou vacina para raiva? São condutas diferentes nesses pacientes e a gente tem que ter uma
avaliação individualizada nesses traumas. O trauma de face voltou a ser discutido com a parte de
transplante de face. Na realidade, aquele primeiro transplante foi em um paciente vítima de
mordedura canina e perdeu a face. Trauma hoje é uma coisa bastante comum, por agressão é algo
muito mais comum. Com o cinto de segurança, a gente diminuiu muito os traumas faciais por acidente
de automóvel.
Não podemos esquecer que esse paciente, a princípio, é um politraumatizado. Vocês têm isso no
ATLS. O importante é vocês saberem que a primeira coisa é salvar vida, partes moles é o de menos. O
que eu quero é que o paciente viva. Vou fazer todo o ATLS, na hora que falarem que está tudo
liberado, aí sim a plástica é chamada. A gente não vai dar atendimento na emergência, no dia da
batida, onde o paciente chega todo quebrado, com lesão de fígado e tudo mais. A face é o de menos,
um corte facial ou mesmo uma fratura de face, na maioria das vezes, não é uma emergência. Depois
que definiu todas as condutas, nós entramos para reconstruir.
AVALIAÇÃO DO CIRURGIÃO PLÁSTICO
Nesses pacientes, a cirurgia plástica é chamada basicamente em 3 situações.
1. Ferida aguda onde a aparência final é a principal preocupação  quando a aparência é uma
coisa importante. Nas situações onde o paciente chega e já pede “quero que chamem um
cirurgião plástico” ou mesmo quem está de plantão chama.
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2. Feridas em pacientes com fatores associadas que poderão ter dificuldade de cura  quando
eu tenho alguma coisa a mais associada, uma fratura exposta. Além de tratar a fratura exposta
com a ortopedia, eu preciso cobrir o osso, senão vai infectar e fazer osteomielite. Ou quando
já se tentou um monte de coisa e não deu certo, aí chama a plástica para ver se consegue
cobrir.
3. Feridas crônicas onde já falharam outros tratamentos.
DIVISÃO DOS TRAUMAS
Os traumas de partes moles podem ser divididos em traumas superficiais e profundos. Os profundos
são os traumas onde eu tenho estruturas nobres. O que é nobre para a gente? Nervos, vasos
calibrosos, tendões, cartilagem, ossos e vísceras. Músculo não é considerado nobre. Diferente do
músculo, o tendão não cicatriza, ele fica exposto e pode necrosar. Os ossos expostos podem fazer
osteomielite.
Aqui temos um paciente com trauma, exposição do quadríceps. Nesse caso, a gente rodou um
gastrocnêmio para cobrir e poder proteger. Se eu tenho uma perda desse tendão, eu vou ter que pegar
tendão de cadáver, vai ser uma complicação grande, o resultado não é o mesmo do seu próprio tendão
salvo. Nesse caso, então, a gente cobriu com retalho.
Nesse caso, temos uma criança que foi soltar

um foguete e explodiu na mão. A gente vê
exposição de tendões. Esse paciente teve que
amputar dois dedos. São traumas profundos e
graves. Temos mais um trauma de mão, uma
facada pequena. O paciente tem uma perda de
sensibilidade nessa região da mão, é um
trauma profundo, uma lesão no nervo
mediano. Precisamos levar à sala e suturar esse nervo mediano, senão ele vai perder alguns
movimentos de mão delicados e vai perder a sensibilidade desses dedos.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
As feridas podem ser classificadas em relação ao seu agente agressor. Tem alguns nomes que a gente
vai discutir.
 Incisas – são feridas que têm bordas lineares. São feridas causadas por agente cortante, como
faca, estilete. Alguma coisa que faça um corte linear, pode ser até uma batida em porta.
Geralmente, ela é de baixa energia, você não tem um grande trauma. E consequentemente,
não tem uma grande necrose tecidual. Isso tem pouca desvitalização de tecido, que permite a
gente fazer uma sutura primária. Geralmente é de baixa contaminação, geralmente não vai
infectar. As bordas são regulares, não vai ter grande necrose.
 Perfurantes – as feridas perfurantes e as feridas puntiformes são parecidas. A diferença é a
largura do agente agressor. Nas perfurantes, temos um agente pontiagudo e cortante. A dúvida
que a gente tem nessas feridas é o que foi atingido nas camadas profundas. Geralmente, pouca
desvitalização. Bordas lineares e regulares. Quando temos dúvida se há lesão profunda, abrir
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isso no centro cirúrgico. Se pegar uma artéria grande, na hora que tira, o paciente pode
sangrar e morrer. Você vai fazer sutura primária desde que você descarte lesão profunda.
(Caso sobre paciente que tinha uma ferida perfurante por pé de mesa)
 Puntiformes – a diferença é que o agente agressor é fino. É uma agulha de crochê, por
exemplo. Ele pode estar lá dentro, em uma estrutura importante, mas o buraco é puntiforme.
Pouca desvitalização. É a mesma coisa, eu vou suturar se não tiver nenhuma lesão profunda.
Se eu tirar e começar a sangrar muito, laparotomia e suturar o que eu lesei. (Caso sobre
paciente que trabalhava na construção civil e o ferro de construção transpassou o olho, lesou
somente o músculo levantador da pálpebra).
 Contusas - Agora a gente entra no grupo das feridas contusas. Basicamente, as feridas
contusas são as que têm alta energia, a batida é forte. Nessas feridas, eu tenho desvitalização,
que eu posso não identificar no momento que ela chega. Eu posso tentar salvar e, dois dias
depois, a área está preta. Essas feridas têm lesões geralmente irregulares, lineares, mas eu
posso ter desvitalização dos tecidos e necrose tecidual. Esse eu preciso avaliar de novo. Não
dá para eu suturar e pedir para o paciente voltar daqui a 7 dias para retirar os pontos, porque,
na hora que ele voltar, pode estar tudo necrótico. Esse paciente precisa ser avaliado de novo,
necessita de uma melhor avaliação. (Caso do paciente que teve uma ferida lacerocontusa pelo
coice de cavalo)
o Cortocontusas – ferida cortante que faz uma lesão.
o Lacerantes - rasgou e fez lesão.
o Perfurocontusas – perfurou e fez contusão.
o Lacerantes – tanto a ferida lacerante quando a contusa possui alta energia. A
diferença entre as feridas lacerantes e contusas é que: na contusa exclusiva, eu não
tenho o rompimento da pele; na lacerante, eu tenho o rompimento da pele. Força de
impacto alta. A contusa não tem pele rompida e a lacerante tem perda de
integridade. Eu vou ter edema, hemorragia, necrose, desvitalização. Alta
contaminação, que pode levar à infecção, é um grande cuidado. Eu tenho que melhor
avaliar esse paciente, não posso suturar e mandar voltar daqui uns dias. (caso de
paciente que tem uma ferida lacerante por mordida de cachorro, com alta cominação
e uma grande chance de necrose).
o Contusas
 Abrasivas – são aquelas feridas que você “lixa”. Leva um trauma, cai de bicicleta, “lixa” a
cara no asfalto. Tem alto atrito. Geralmente com lesão de epitélio, às vezes, com lesão de
derme. Ela nada mais é do que uma área doadora de enxerto, você vai ter uma epitelização
secundária nessa área, desde que você cuide da ferida direito. Um cuidado que a gente tem é
com a tatuagem. O paciente que cai em asfalto, eles passam o asfalto para essa região. Esse
primeiro momento é o momento de tirar esse asfalto. Não é infrequente a gente receber
paciente que foi atendido, feito curativo, não toma muita conduta e depois o paciente vem
com uma tatuagem preta de piche no rosto. Não tem muito o que fazer, não tem laser que tira.
Em um primeiro momento desses pacientes, anestesie e lave. Tente retirar tudo que é pedra,
resquício de asfalto, que é o melhor momento para você fazer isso. Depois é muito difícil de
tirar. Vai epitelizando, na maioria das vezes, vira um peeling, é um segundo grau superficial.
Fica uma manchinha leve.
Às vezes, a gente tem associação de feridas incisas, feridas cortocontusas, perda de substâncias. Em
alguns pacientes, a gente tem a associação e você vai ter que manejar cada uma delas conforme o
ideal da situação.
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Agentes cortantes;
Baixa energia;
Pouca desvitalização dos tecidos;
Incisas
Baixa contaminação;
Bordas regulares e lineares;
Síntese primária.
Agentes pontiagudos e cortantes;

Bordas regulares e lineares;
Perfurantes
Lesam estruturas profundas;
Síntese primária (após confirmar ausência de
lesões profundas ou reparo dessas)
Agentes pontiagudos e finos;

Puntiformes Bordas regulares e lineares;
Síntese primária (após confirmar ausência de
lesões profundas ou reparo dessas)
Divididas em: cortocontusas, lacerocontusas,

perfurocontusas, contusas exclusivas, lacerantes;
Agentes cortantes;
Alta energia – força e velocidade;
Contusas
Lesões irregulares e lineares;
Desvitalização de tecidos locais;
Tendem a evoluir com necrose e deiscência;
Melhor avaliação.
Atrito de pele;
Abrasivas Epiderme e derme (às vezes) lesadas;
Limpeza exaustiva e retirada de detritos (tatuagem).
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
As feridas têm algumas características. Trauma de partes moles, trauma em geral, o sexo masculino
está muito mais relacionado. Acontece mais em áreas especiais como face, couro cabeludo e mãos. A
gente tem feridos cortocontusos geralmente relacionados a traumas diretos, como batidas. E
ferimentos cortantes fazendo as demais feridas. No final da aula, a gente vai discutir algumas
condutas diferentes em mordedura, diferente talvez do que vocês veem no PS.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Não pode esquecer que esse paciente pode ter comorbidades, como diabetes e algumas outras
situações que atrapalham a cicatrização. Eu não posso esquecer, ir lá fazer uma sutura simples e nem
perguntar para o paciente se ele tem alguma doença pregressa, se ele não é diabético. Às vezes, ele
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tem uma cicatrização ruim pela diabetes e eu não estou dando bola para isso e eu vou ter um resultado
ruim.
A vacinação antitetânica é essencial. Muitos desses pacientes podem evoluir para tétano, porque é
uma área contaminada, um metal ou alguma coisa que está lá e contaminou a região. Às vezes, eu
preciso usar o soro para evitar que o paciente tenha tétano.
E saber a história do trauma, para a gente tentar identificar o que causou, a força do agente agressor
e se eu tenho potencial para ter necrose de tecido ou não.
AVALIAÇÃO DA FERIDA
A avaliação da ferida é uma coisa importante. Eu preciso, em uma avaliação de feridas, um exame
detalhado, com iluminação boa e técnica estéril. Tudo isso para eu ver se tem estrutura boa. Eu tenho
que procurar lesão de estruturas nobres e corpo estranho. Terra leva muita infecção, paciente que cai e
suja. Vidros, metais e plásticos causam pouca reação, não é infrequente o paciente bater o carro e,
depois de 4 anos, reclamar que tem uma “bolinha” no local. Você vai retirar e vê que é um caco de
vidro do acidente. Eles ficam muito inertes no nosso corpo.
 Exame detalhado com estéril e luz adequada;

 Lesões de estruturas nobres;
 Corpo estranho:
o Terra – infecção local;
o Vidro, metais e plásticos – menor reação – permanece por longos períodos.
(Caso de paciente vítima de agressão, diversas feridas e sujeira na face) Tem que lavar, lavar e lavar.
Tirar tudo que puder, mesmo assim ainda vai infectar.
 Documentação fotográfica
Isso é uma coisa importante. A gente tem que documentar, hoje com os celulares é mais fácil e mais
importante. Na nossa época, a gente fazia mais isso com o intuito de poder dar aula. Hoje, com os
processos, é importante a gente ter para mostrar para o juiz caso o paciente me processe: “Olha, estava
assim quando eu recebi. O resultado é porque a lesão era grave, não é um erro de conduta”.
Arma de Fogo
A gente cada vez mais, tem lesões por arma de fogo, infelizmente. Arma de fogo tem algumas
características do seu trauma. Primeiro que ela tem uma alta energia. Você vai avaliar isso e, depois
de uns 3-4 dias, aquele buraco pequeno da entrada da bala fez uma necrose enorme, porque aquilo
passa queimando. A gente não pode esquecer que pode acontecer da bala levar tecido. Às vezes, o
paciente tem um trauma e pode entrar restos de camisa ou alguma coisa junto. Você tem que
pesquisar e avaliar. A gente pode ter esse dano tardio, daqui 2-3 dias, pode ter uma área necrótica
importante, uma infecção. É um tecido que vai necrosando.
Sangramento
Isso é uma coisa importante no PS. O paciente chega sangrando bastante, você tenta pegar uma
hemostática para parar de sangrar, não façam isso. A maioria dos sangramentos, eu diria para vocês,
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para com a compressão, mesmo sangramentos de vasos importantes como uma femoral. Comprimam,
coloquem uma compressa. Se não for uma dissecção completa da artéria femoral, ele vai parar.
Chegou paciente sangrando, família gritando, põe uma compressa limpa. Se for em um membro onde
eu consigo enfaixar, enfaixe e aí vá pegar a história. Isso vai parar de sangrar. Durante a cirurgia, se
vocês virem, tem hora que o cirurgião está lá e pega a renal, começa a sangrar, o que ele faz? Põe uma
gaze e segura. Na grande maioria das vezes, para de sangrar só com isso e ele pode fazer a rafia
tranquilo e, às vezes, nem precisa.
Quando vocês se depararem com sangramento intenso, comprima. Professor, mas é uma área onde eu
não consigo enfaixar, é no meio do tórax. Põe uma compressa, peça para o paciente mesmo ou um
familiar comprimir e você vai tomar a história do acontecimento, comorbidades. Seis minutos depois,
você abre; se estiver sangrando, é só uma pequena artéria, o resto é babação ao redor. Você não tem
mais um sangramento difuso e importante.
Evita pinçar as cegas, principalmente na face. Às vezes, a gente se depara com traumas na face, a
pessoa fica lá tentando e a gente tem estruturas nobres como nervo facial e você pode lesar esse nervo.
Não faça isso, apenas comprima. Se for a artéria facial, não importa, comprima e ela vai parar, não
fique tentando caçar essa artéria, porque você vai pegar o nervo facial e levar a uma paralisia que não
foi do trauma.
EXAMES COMPLEMENTARES
Muitas vezes, eu preciso de exames complementares. Eu coloco a avaliação oftalmológica como

exame complementar porque o oftalmologista não trabalha no PS, ele está de cobertura. Ele tem que
ser chamado para atender. Em uma lesão que ocorreu próxima ao olho, eu tenho que chamar o
oftalmologista. Eu não posso tomar nenhuma conduta até o oftalmologista me falar que não tem uma
lesão ocular.
Se tem dúvida de possíveis lesões que podem levar a um dano, como tetraplegia, chama a
neurocirurgia, pede uma avaliação, põe o colar cervical para não ter riscos. Vou fazer radiografia,
TC e RM conforme a necessidade.
Não tomem conduta antes de ter certeza de que está tudo bem. (Paciente do coice de cavalo) Ele teve
perfuração ocular, eu suturo isso antes, o edema começa a se instituir e começa a comprimir e esse
olho vaza. Ele teve rompimento ocular e está com uma prótese.
Eu preciso ter uma conduta correta, preciso da liberação do oftalmologista. Se não, eu estou
cometendo um erro. Eu tenho que ter a avaliação do oftalmologista me liberando esse paciente. “Mas
já tem oito horas de evolução, eu só posso suturar até oito horas!” Não, o olho é mais importante do
que suturar partes moles. Eu não vou suturar enquanto o oftalmologista não me der o ok. Escreve no
prontuário que aguarda a liberação do oftalmologista para suturar. Não suture sem a liberação deles, aí
você está cometendo um erro.
CONDUTA
Reparo Cirúrgico
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A sutura deve ser feita assim que o paciente tiver condição clínica. (Caso do paciente que foi
puxado pelo carro). Quando chamaram a cirurgia plástica, ele estava em coma e com necrose de
crânio, Glasgow 3. Eu não vou por na sala do centro cirúrgico, deixa aquela necrose. Se eu ponho na
sala e o paciente morre na cirurgia, a culpa é minha. Eu não estou trazendo vantagem, vamos resolver
o problema e o problema dele é neurológico, ele está com Glasgow 3. Espera e vamos ver. Melhorou,
7 dias depois eu coloquei na sala. Eu não ia arriscar a vida para corrigir uma ferida já que ele estava
grave.
O ideal é suturar rápido? Sim. É aquela situação da acadêmica que, em 3 minutos, estava no centro
cirúrgico e eu usei cola. É tão logo possível, tem que tomar cuidado. “Professor, o paciente chegou
com 8 horas, eu suturo?” Isso vai definir o que a gente chama de fechamento primário, secundário e
terciário.
Tipos de Fechamento
 Fechamento Primário - fechamento primário é chegar e suturar.

 Fechamento Secundário – é a reparação por segunda intenção. Deixa cicatrizar e, daqui 2-3
meses, eu corrijo a cicatriz.
 Fechamento Primário Retardado – é aquele paciente que eu tenho dúvida de contaminação.
É aquele paciente que eu olho e falo “será que vai infectar ou não? Tinha um pouco de terra,
eu lavei e ficou limpo. Suturo ou não?”. Neste caso, eu posso fazer o fechamento primário
retardado. Deixo limpo, faço curativo estéril e mando voltar amanhã. Dou uma olhada e está
limpinho, não está infectado. Volta daqui 2 dias, volta com 3 dias. Está limpo? Eu suturo. Por
que isso? Eu transformei isso numa ferida limpa, observo, não corro risco de fechar, infectar e
fazer um abcesso embaixo. Espero 3-5 dias e eu posso suturar.
Fios de Sutura
O fio de sutura deve ser o mais fino possível que suporte a região. Não vou usar um 6-0 numa coxa,
vai romper com certeza, mas também não vou usar um 3-0 num rosto, vai marcar e ficar feio para o
paciente.
Mais importante do que fazer sutura intradérmica com ponto invertido é retirar o fio o mais rápido
possível. Uma pálpebra cicatriza em 4 dias, então eu posso retirar esse ponto em 4 dias. Não preciso
deixar 2 semanas. No rosto, cicatriza em 5-7 dias e eu consigo tirar. Na perna, é um pouquinho mais,
a chance de romper é maior, 2 semanas. Como eu não quero marcar a pele, na perna, eu posso fazer
um intradérmico se eu estou fazendo uma sutura linear.
A técnica é atraumática e com agulhas adequadas.
 Face: nylon 6-0 e retirada em 4-7 dias.

 Membros: nylon 4-0, intradérmico e retirada retardada (4-6 semanas).
Não precisa ser intradérmico na face, o importante é tirar cedo. O que marca é ficar com o fio muito
tempo. Sutura, tira os pontos de forma alternada com 4 dias e, com 7 dias, você tira o resto. Aí eu
consigo um bom resultado estético.
Momento da Sutura
O ideal é a gente suturar uma ferida limpa com poucas horas de evolução. Às vezes, eu tenho uma
situação de feridas que eu tenho dúvida. Quando fechar uma ferida limpa? O paciente me chega com
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12-24 horas de evolução. Tem muita discussão na literatura. Algumas pessoas falam “passou de 8h
não fecha mais”. Se for em mim, fecha. Se eu chegar no PS, não me deixe aberto. O resultado estético
infinitamente melhor se suturar. “Mas professor, e se infectar?” Abre os pontos. Não tem nenhum
problema, a única coisa que você tem que fazer é ver o paciente depois.
Sutura, volta no outro dia, infectou, abre os pontos e ele vai ficar igualzinho estava antes. Se você não
suturou e deixa cicatrizar por segunda intenção, nunca vai ficar igual era. Suture com 24 horas depois,
a única coisa é que você tem que ver esse paciente, olhar no outro dia, olhar depois de 3 dias. Se
infectou, você abre o ponto e drena o abcesso. A grande maioria, 99%, vai ficar ótimo e você não vai
ter problema.
Pacientes com situações de contaminação grande, por exemplo, com terra, se você lavou e ficou
limpinho, você pode usar o fechamento primário retardado. Nesses pacientes com maior risco de
infecção, se diz entre 6-8 horas. Pessoalmente, eu uso o mesmo critério. Eu avalio, limpa, ficou limpo,
sutura e observa. Começo o antibiótico, mas se tiver entrando com processo de edema, hiperemia,
cara de abcesso. Eu abro e volto à estaca zero. O importante é avaliar.
Às vezes, a gente se depara com pacientes que têm perda de substância. Nesse caso, usamos enxertos
e retalhos. Tentar evitar usar enxerto e retalho na emergência. Porque, na emergência, esse paciente
ainda não tomou consciência da gravidade de seu problema. Você, às vezes, vai fazer uma
reconstrução mais complexa em um paciente agudo. A não ser que você tenha estruturas nobres,
nervo exposto ou vaso importante exposto, aí eu preciso fazer um retalho, eu tenho que cobrir para
não necrosar a estrutura.
(Caso de amputação de braço por mordida de tubarão, onde foi feito enxerto de pele para cobrir a
região)
(Caso de paciente amputou o dedo por corte de faca, foi levantado um retalho inguinal e o dedo foi
inserido abaixo desse. O paciente passa 3 semanas com o dedo imobilizado no local. Na mulher, é
feito um retalho no sulco inframamário e a cicatriz fica escondida)
(Caso de paciente infantil que estava brincando perto do ventilador e “saiu a tampa do cabelo”. Foi
rodado um retalho e fechado)
(Continuação do caso do paciente arrastado pelo carro. O cérebro também apresentava necrose. Foi
rodado um retalho de todo o couro cabeludo para cobrir)
Anestesia
Qual anestesia? Na maioria das vezes, as feridas são

pequenas, dá para fazer com anestesia geral ou local.
Criança com feridas grandes é difícil. Se for uma coisa
pequena em uma criança de 1 ano, é mais fácil, você
amarra e trabalha com ela presa. Uma criança de 4-5
anos, você vai ficar lutando com ela, é melhor uma
anestesia geral. Em 2 minutos, você consegue dar uma
sedada e faz as suturas muito mais tranquilo.
Pacientes adultos com lesão em membro, a gente,

algumas vezes, faz com bloqueio e funciona muito bem. (Caso de paciente com trauma de face)
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A gente tem alguns bloqueios regionais que você pega e amortece o rosto todo. Aí eu consigo
trabalhar de uma forma mais tranquila. É importante aprender sobre bloqueio regional do infraorbital,
do supratroclear, supraorbital, mentoniano. São bloqueios que a gente pode fazer fácil e trabalhar em
áreas tranquilas para suturar. O bloqueio do infraorbital me permite trabalhar no lábio superior e asa
do nariz. Na testa, o bloqueio do supraorbital ou supratroclear me permite trabalhar tranquilo. Isso
tudo sem usar uma quantidade grande de anestésico, pode colocar uma quantidade de 2 ml em cada
um. Em casos de membros, a gente chama um anestesista e trabalha com bloqueio de plexo.
Pelos
Pelos não devem ser retirados, a não ser quando necessário.

Normalmente se consegue suturar sem muito sofrimento. Dá para
suturar área de pelo sem problema. Sobrancelha não tire nunca! Se
você tirar a sobrancelha, ela não vai ser mais igual. Além do que,
ela serve de parâmetro para a gente. O primeiro ponto que eu dou
em sutura de corte em sobrancelha é na própria sobrancelha. O
primeiro ponto é para colocar em continuidade a sobrancelha. Se
não, eu perco a continuidade e fica muito feio.
Limpeza da Ferida
Tem que lavar a ferida. Ferida gosta de água, não gosta de Povidine e Clorexidina. Vocês vão ver no
PS alguém lavando com Povidine a ferida, não façam isso. Você lava ao redor com Povedine e com
Clorexidina. A ferida você lava com soro.
Esses PVPI, álcool e água oxigenada levam à necrose tecidual. Um pouco daquela necrose que
você vai ter é causada pela sua limpeza. Deve remover os tecidos desvitalizados, tirar tudo que for
possível. Na dúvida, deixa. Melhor você ter que limpar depois do que retirar tecido viável.
No ferimento com arma de fogo, não esquecer que, às vezes, você tem uma contaminação e pode ser
necessário usar dreno.
Antibioticoterapia
Antibiótico usa para todo mundo? Não. Apesar de ser uma ferida com faca, não precisa usar. Não está
indicada na rotina, ela está indicada em casos seletos: casos contaminados, casos com muito tempo de
evolução: exposição de articulação – porque pode fazer uma infecção da articulação; fraturas expostas
e contaminação moderada à grave. Usa-se:
 Cefalosporina de 1° geração;
 Aminoglicosídeo – quando é o caso de mordidas;
 Mordedura humana – amoxicilina + clavulanato
o 105/ grama de tecido
TRAUMA DE NERVOS DE FACE
Isso é uma coisa importante. Se vocês tiverem uma suspeita, o paciente está com uma paralisia,
geralmente por tiro, o importante é vocês avaliarem esses pacientes. Não dá para vocês não tomarem
cuidado com uma lesão do nervo facial, porque o resultado final é muito ruim.
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Se vocês imaginarem, aqui está a nossa parótida,

aqui está o músculo, o nervo está passando por
dentro da parótida. Eu posso ter um corte aqui
na frente da parótida e lesar nervos. Eu tenho
que ter cuidado, porque se eu lesei o nervo, o
melhor momento de segurar é nesse momento
do trauma. A recuperação desse paciente depois
é muito difícil. Se você não sabe anastomosar
nervo, manda para quem sabe.
Em um corte que passa nessa região, vamos

encaminhar. Se estiver difícil e você achou o
nervo facial, você pode pegar o 4-0 e marcar o
coto distal do nervo com um nó, fecha a pele e
manda uma carta. Quando o cirurgião abrir, ele
vai procurar os teus fios, porque tudo estará fibrótico, ele vai cortar os cotos e aproximar.
Alguns lugares fazem lesão mais fácil do nervo facial:

região temporal, região jugal e na região marginal da
mandíbula. (Caso de paralisia facial por paratidectomia
por câncer de parótida, o nervo facial foi retirado). Essas
são as regiões de risco e a gente tem que tomar cuidado.
No meio da face, não podemos esquecer que temos o ducto

de Esteno. Às vezes, eu tenho a lesão do nervo facial e do
ducto de Esteno. Hoje, a gente está vendo um monte de
lesão do ducto de Esteno por causas das bichectomias que
estão fazendo, tem um monte de entupimento de ducto pela
lesão.
Se eu achar o canal lesado, esse é um pouco mais simples porque ele é maior, entro por dentro da
boca, passo um cateter. O cateter vai sair, eu acho o proximal, coloco lá dentro, deixo o cateter dentro
da parótida, o amarro dentro da boca e deixo o cateter 6 meses para ter a recanalização. Se isso não
for feito, ele vai fazer uma parotidite, vai inflamar e a parótida vai morrer. Ele vai ter dor, depois
disso, como ela não consegue drenar a saliva, ela para de funcionar e deixa de existir. Então, você tem
que pesquisar lesão do nervo facial e do ducto parotídeo. (Caso de paciente com lesão do nervo facial,
feito a rafia, resultado final com um pouco de perda de força, mas não houve déficit importante)
MORDEDURA
Eu acho que vale a pena a gente discutir. A gente tem dois tipos de mordedura: por animal e por
humano. Não sei se vocês sabem, mas mordedura humana é mais contaminada que mordedura de
animal. Tem que ter cuidados. Existe controvérsia do que fazer, se fecha ou não fecha. Há 15 anos, a
gente fez uma pesquisa e todos os traumas de mordedura que chegaram ao HT durante 6 meses, eu
atendia todos com os acadêmicos. A gente avaliou o que aconteceu com esses pacientes, se você
sutura, não sutura, usa antibiótico ou não usa antibiótico.
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Muitas vezes, a gente vai fazer o que a gente chama de fechamento retardado. Se eu tenho dúvida se
está contaminado, eu deixo, avalio com 24h, com 36h e, se não infectou, eu suturo. Paciente com mais
tempo de evolução, grandes lacerações, mordedura humana, será que eu faço ou não faço? Eu vou
mostrar alguns casos de conduta de pacientes que me procuraram para tratar.
(Caso de paciente que foi mordida pelo seu cachorrinho. Foi no PS e deram dois pontinhos e falaram
que não podiam suturar, deixaram aberto. Ela buscou o cirurgião plástico porque o lábio ia ficar
deformado) O que eu acho que você deve fazer? Tomar cuidado com a raiva, obviamente. A maioria
dos cachorros hoje está vacinada, mas se for um cachorro de rua, você vai tomar esse cuidado,
principalmente em traumas mais centrais, próximos ao cérebro onde você pode ter uma consequência
mais grave. Além do cuidado com a raiva, você tem que pensar no cuidado local. O segundo cuidado
é com tétano. Apesar disso, tem que tomar cuidado com a ferida. Se for em mim, suturem. Por quê?
A chance de ter algum problema é muito pequena. Você tem que avaliar esse paciente. Eu lavei, lavei
e lavei. Depois eu suturei para reconstruir tudo. O importante é você acompanhar.
Obviamente que o fechamento primário vai me dar melhor resultado estético, então não perca essa
chance. Esse é o trabalho que a gente fez, a gente avaliou esses pacientes. O que a gente observou
sobre sutura primária é que 78% dos pacientes tiveram boa evolução. Ou seja, eu estaria penalizando
¾ dos pacientes para tratar ¼. Eu poderia tratar desde que eu acompanhasse. O que influenciou na
infecção desses pacientes era a limpeza (paciente ter limpado antes de chegar ao trauma), antibiótico
e curativo diário feito e avaliado. Esses pacientes a gente suturou e refez as feridas.
(Caso de mordedura de cão em lábio, feito retalho no mesmo dia do trauma) Esse procedimento me
dá um resultado muito melhor do que deixar exposto, que vai fazer uma cicatriz e ia ficar com o lábio
deformado. O que eu acho que vocês têm que fazer é acompanhar esse paciente, fazer a avaliação
desses pacientes para que você tenha um tratamento adequado.
Finalizando, na avaliação desses pacientes, façam um exame detalhado na chegada, procurem lesões
de estruturas nobres, procure corpo estranho. Na maioria desses pacientes, você vai fazer sutura
primária. O importante é seguir esses pacientes.
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AULA 07 – TRAUMA DE FACE
ETIOLOGIA
Temos, hoje em dia, a violência como

principal fator causal do trauma de
face. Antes da implementação do
Código de Trânsito atual, em meados
dos anos 2000, tínhamos muitos
traumas faciais graves. O cinto não
tinha seu uso como obrigatório, o
airbag ainda não estava difundido,
dentre outras diferenças. Portanto, as
pessoas dentro do veículo eram projetadas anteriormente, e a face era a parte do corpo que recebia a
maior parte do impacto. Esses eram pacientes graves, que persistiam com sequelas mesmo recebendo
um tratamento excelente.
Atualmente, devido à vigência da obrigatoriedade do uso do cinto de segurança, além da presença de

outros meios de segurança, vemos o trânsito perdendo importância como fator causal dos traumas de
face. Consequentemente a isso, a parcela de traumas faciais ocasionados pela violência interpessoal
aumenta.
Traumas por acidentes automobilísticos são, de certa forma, previsíveis. Com base na descrição do
acidente, já sabemos mais ou menos como estará o paciente. A violência interpessoal, por outro lado,
é bem imprevisível – o objeto causador do trauma pode ser uma cadeira, um taco de beisebol, um
tijolo...enfim, o que o indivíduo agressor tiver às mãos no momento da raiva.
ANATOMIA DOS OSSOS DA FACE
Nos traumas de face, temos a zona T

como a área mais anteriormente
projetada e, portanto, a mais atingida
nos traumas. Acompanhando a figura
ao lado, a zona T corresponde à
porção inferior do osso frontal, em
sentido longitudinal, associada com a
região central da face, em sentido
transversal.
O tratamento dos traumas faciais leva

em conta o fato de que cada porção
óssea do nosso esqueleto facial possui
uma densidade diferente. Por
exemplo, para causar fratura, um
impacto no osso frontal deve ser
muito maior do que um impacto na pirâmide nasal. Esse impacto no osso frontal faz com que essas
73
fraturas, geralmente, necessitem da participação da neurocirurgia, pois a força recebida é muito

grande, podendo resultar em transmissão de parte dessa força para o sistema nervoso central.
Essas diferenças de densidade entre os ossos da face formam os

pilares e anéis da face. Essas estruturas têm mais osso que o
restante da face e, portanto, respondem diferente aos diversos
impactos.
Não é necessário saber quais são esses pilares. Com esses pilares
e anéis, definimos alguns procedimentos de correção de fratura.
Por exemplo, para correção da maxila, necessitamos de dois
desses pilares.
Os pilares são estruturas verticais com maior densidade óssea.

Temos um total de sete pilares, sendo um mediano (nasomaxilar),
dois mediais (zigomaticomaxilares), dois laterais
(pterigomaxilares) e dois posterolaterais (mandibular posterior –
ramo e côndilo). À exceção do pilar mediano, todos os outros são
pareados à esquerda e à direita.
Temos, além dos sete pilares, oito arcos horizontais, sendo todos
pareados. São eles: pilares frontais, pilares zigomáticos, pilares
maxilares e pilares mandibulares.
ATENDIMENTO AO PACIENTE
Cirurgia Plástica não é uma especialidade normalmente presente no pronto-socorro. Por isso, esses
pacientes serão atendidos, principalmente, por um cirurgião geral. Geralmente, há grande
sangramento nasal, dentes soltos na boca (que podem ser broncoaspirados – por isso a proteção da via
aérea é imprescindível).
Um grande número de pacientes estará com o colar

cervical, pois o trauma cervical concomitante ao trauma
de face é uma situação muito prevalente – até ¼ dos
pacientes. Porém, para a Cirurgia Plástica, o colar
cervical se torna um empecilho. O nosso principal
método diagnóstico nos traumas faciais é a tomografia
computadorizada. Para avaliar melhor a situação do
esqueleto facial, precisamos de pelo menos duas
incidências: axial e coronal.
Para conseguirmos os cortes coronais, o paciente deve

fazer uma hiperextensão da cabeça – o que não dá para
ser feito se houver um trauma de coluna cervical ou se o
paciente ainda não foi liberado para retirar o colar
cervical.
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Como alternativas, o radiologista pode, apenas com cortes axiais extremamente finos, fazer uma
reconstrução 3D do crânio. É um método que nos auxilia muito, porém necessitamos da precisão que
os cortes axial e coronal, juntos, nos dão. Só assim conseguimos analisar bem a situação do paciente e
definir a conduta. A avaliação radiológica tomográfica é o padrão-ouro para fraturas de face. O
cruzamento dos cortes axial e coronal vai permitir ao radiologista montar uma reconstrução muito
fidedigna do esqueleto facial.
O exame físico é imprescindível. A partir de sinais de maceração, laceração e equimoses, vamos

procurar a região do trauma. Por exemplo, se o paciente foi ferido com arma de fogo na maxila
esquerda, obviamente vamos procurar o orifício de saída da bala à direita. Ou se foi um acidente de
motocicleta, vamos procurar a fratura na região em que ficava a viseira do capacete. Se houver uma
equimose ao redor do olho, vamos procurar uma lesão orbitária, e assim por diante.
A análise do encaixe dos dentes é importante. Utilizaremos a dentição do paciente antes do acidente
para nos auxiliar em uma reconstrução fidedigna. Porém, na nossa realidade, é difícil encontrar um
paciente com dentição e oclusão perfeitas. O mais seguro é perguntar ao paciente se ele acha que os
dentes estão com o mesmo encaixe de antes do trauma. Portanto, sempre comparativo ao que era antes
do trauma.
O exame especular nasal é indispensável, mas não necessariamente precisaremos utilizar um

espéculo. Um exame com a lanterna do celular pode ser o suficiente para vermos o septo posterior. O
paciente pode relatar que um dos lados está obstruído. Uma análise do septo nasal é um exame tão
simples que pode nos evitar de corrigir uma sequela severa dentro de alguns meses. Cartilagem é um
tecido que recebe pouca vascularização – toda a nutrição dos condrócitos vem do pericôndrio. Certos
traumas fazem um descolamento desse pericôndrio. Como a cavidade nasal é contaminada, pode
haver infecção na região e formação de um abscesso de septo, ou acumular sangue e, em seis meses,
formar um hematoma de septo. A conduta para o hematoma de septo será comentada posteriormente.
O exame ocular também se mostra imprescindível. Pacientes com trauma de terços superior e médio
serão encaminhados para um oftalmologista especialista. Mesmo que o paciente esteja com edema de
pálpebra e não consiga abrir o olho, devemos tentar abri-lo e analisar a aparência do olho, motricidade
ocular extrínseca e reflexos oculares. Além de melhorar o prognóstico do paciente, essas análises
minuciosas garantem ao médico uma segurança legal. Caso o paciente só perceba a perda de alguma
função após a cirurgia, ninguém pode garantir que esse problema não foi causado pelo próprio
cirurgião durante a cirurgia. Um relato detalhado das condições pré-cirúrgicas do paciente é
imprescindível para evitar complicações legais ao médico. O paciente será encaminhado para um
especialista, mas uma avaliação grosseira no momento pré-cirúrgico pode nos livrar de situações
desnecessárias.
Avaliar a sensibilidade do nervo trigêmeo

(NC V) é também o que pode nos livrar de
problemas legais – quem pode garantir que
não foi o cirurgião quem lesou algum ramo
do trigêmeo e fez o paciente perder a
sensibilidade de parte da face? Os forames
por onde saem os nervos são locais de
fragilidade óssea, e podem explicar uma
hipoestesia em determinada região da face.
Supondo um paciente que estava jogando
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basquete e levou uma cotovelada no rosto, é comum que ele faça uma fratura exatamente na
eminência do nervo infraorbital.
Da mesma forma que a função sensitiva do nervo trigêmeo, avaliar a função motora do nervo facial.
É um exame extremamente simples, bastando pedir para o paciente enrugar a testa, piscar o olho, faça
“biquinho”, sorria. Deste modo, testamos os músculos da mímica e a motricidade do nervo facial. A
questão legal também é importante aqui, pois ramos do facial podem ser lesados durante o trauma ou
durante uma cirurgia, como o ramo temporal em lesão de côndilo da mandíbula.
FRATURAS ESPECÍFICAS DA FACE
A partir de agora, vamos analisar as fraturas mais importantes da face, de acordo com o osso ou
região acometida. O importante é saber o diagnóstico e detalhes mais gerais.
Fraturas de Frontal
Até os sete ou oito anos, o osso frontal não é pneumatizado. A partir daí, começa a surgir a cavidade
do seio frontal. Mesmo aos vinte anos, ou mais tarde, ainda está ocorrendo essa pneumatização do
frontal. Por que isso é importante? Porque uma criança de cinco anos não tem fratura de frontal – caso
haja essa fratura, dificilmente ela irá sobreviver. Na criança, a matriz óssea é muito orgânica, ou seja,
pouco calcificada. Assim, ela tem uma maior plasticidade, e um impacto mais forte faz o osso se
deformar. Por isso, paciente pediátrico dificilmente terá uma fratura cominutiva – e essas fraturas são
altamente fatais nesse grupo. Em contrapartida, o paciente idoso tem uma matriz orgânica muito
reduzida, e um osso extremamente calcificado, que esfarela com facilidade. Tive uma paciente que,
aos 76 anos, foi fazer um tratamento dentário, e o dentista acabou perfurando a mandíbula dela – que
tinha cerca de um centímetro de espessura e era extremamente frágil. Ou seja, até aqui, tenham essa
noção de que, dependendo da idade do paciente, a repercussão do trauma será diferente (não
apenas para o osso frontal, mas para qualquer osso).
O osso frontal pneumatizado é formado por três partes: a tábua anterior, o seio frontal (e seu
infundíbulo) e a tábua posterior. A fratura é diferente para cada parte. O infundíbulo do seio frontal é
uma região mais complexa, pois é daqui que drena o ducto nasofrontal para o meato nasal. Uma
mínima espícula óssea é capaz de obstruir essa drenagem e, 15 ou 20 anos depois, recebemos o
paciente com um tumor do ducto, uma mucocele de seio frontal – nada mais que a falta do
diagnóstico de um trauma na infância. Precisamos fazer uma ressecção extensa do frontal, do
zigomático e da órbita. Por ser uma região com certa complexidade, a maior parte dos traumas nesse
local é de grande intensidade.
Se tivermos uma fratura da tábua anterior, a sequela será estética – um afundamento da região frontal.
Agora, se a fratura for de tábua posterior, o procedimento é neurocirúrgico. Pacientes com trauma de
tábua posterior não tratado corretamente podem evoluir para uma fístula liquórica e meningite, com
má-evolução. Uma fratura menor que dois milímetros pode ser tratada conservadoramente.
As indicações de tratamento são: pacientes com deslocamento de tábua anterior, pacientes com
suspeita de fratura no infundíbulo e pacientes com lesão de tábua posterior. O acesso cirúrgico se dá
pela região da laceração, e a própria lesão pode ser utilizada para fazermos a osteossíntese, em certos
casos. Na lesão de tábua posterior, o neurocirurgião retira toda essa porção do frontal, e o próprio
sistema nervoso se encarregará de preencher o local.
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Pergunta: no afundamento, as duas lâminas são lesadas?
Resposta: não necessariamente. Depende da intensidade do trauma. Traumas mais graves lesam as
duas tábuas.
Pergunta: e, nesse caso, fixam-se as duas tábuas?
Resposta: não. A tábua posterior nunca é fixada, mas sim ressecá-la. Não há espaço ali para ser
colocada a osteossíntese, e jamais colocamos um corpo estranho dentro do seio. Curetamos e
obliteramos toda a mucosa.
Fraturas de Nariz
Essas são as fraturas de face com maior incidência. As causas são as mais variadas possíveis. A
fratura nasal é a que tem maior incidência, pois é a região mais anteriormente projetada, e é muito
frágil. Sempre perguntem ao paciente como foi o mecanismo do trauma. Um paciente que cai com o
nariz sobre um degrau faz uma fratura “em livro aberto”, na qual se abre o nariz e a pirâmide nasal
desaba. Mesmo em uma situação na qual apenas um dos lados esteja lesado, o tratamento será
sempre bilateral.
Geralmente, o paciente chega ao pronto-socorro cerca de duas a três horas após o trauma.
Conseguimos certo detalhamento da lesão porque ainda não há muito edema. Após dez a 12 horas, o
paciente estará muito edemaciado, e o exame clínico – a não ser em anormalidades aberrantes – é
muito difícil. Reavaliamos esses pacientes em torno de cinco a sete dias após o trauma.
O diagnóstico da fratura nasal é clínico – não peçam raio-X de ossos próprios do nariz porque ele
não serve para nada nessa situação. Se ocorrer de precisarmos de um exame, pediremos uma
tomografia. O raio-x não serve para nada a não ser deixar as pessoas ansiosas, porque ali vai aparecer
um tracinho de fratura que não necessariamente e pouquíssimas vezes indica cirurgia. Se essa fratura
não tiver repercussão clínica, comparando com uma foto anterior ou por lembrança do paciente, não
precisa tratar. É muito comum o paciente não apresentar repercussão clínica nenhuma e o nariz estar
exatamente igual ao que era antes. Portanto, o exame e o diagnóstico das fraturas nasais são
clínicos.
O tratamento da fratura nasal normalmente é realizado na segunda semana após o trauma. Diferente
da ortopedia que pede um intensificador de imagem para ver se está reduzido ou não, os parâmetros
são avaliação externa. É necessário que o paciente esteja pouco edemaciado para que, através da
observação do nariz, eu diga se foi bem reduzido ou não. Eu não tenho nenhum exame que permita
isso, eu preciso que o paciente esteja com o nariz pouco edemaciado.
Nesse primeiro momento, não é feita

nenhuma incisão no paciente, é feita
uma redução incruenta. Podemos
usar o fórceps de Walsham ou Asch ou
o dedo (o que a gente mais usa). Então,
em uma manobra bidigital, reposicionamos o lado fraturado e o lado contralateral também tem que ser
reposicionado. Em ossos pares, como mandíbula e maxila, é incomum que haja uma fratura unilateral.
A força se transmite e é necessária a redução bilateral, mesmo que na avaliação clínica
aparentemente só um dos lados esteja alterado.
77
Nós precisamos dizer aos pacientes no pré-operatório desse tratamento que, nas melhores mãos, em
torno de 60-70% das vezes, o paciente vai ficar com alguma deformidade. Essa deformidade só
poderá ser tratada em uma rinoplastia após 6 meses do trauma. Imaginem que estraçalhou um
ossinho que é um papel, se você for fazer uma rinoplastia com 40 dias do trauma, você vai colocar um
escopo, fazer a sua fratura e cair no meio da fratura cominutiva antiga. Então, a sua fratura vai ficar
instável e com um risco muito maior de mau resultado. Você precisa esperar uma consolidação
daquele traço não favorável relacionado ao trauma, para depois fazer a rinoplastia pós-trauma com
menor chance de haver uma fratura desfavorável. Nesse primeiro momento, portanto, uma redução
incruenta, sempre bilateral. Se houver uma pequena deformidade residual, tratamos após 6
meses.
Aqui temos o tratamento do

hematoma de septo. O
paciente está sob sedação ou
intubado. É um
procedimento bem rápido.
Fazemos uma incisão no septo caudal, encontramos a loja do hematoma, esvazia. Como temos o
plexo de Kisselbach nessa região, se ainda houver sangramento no intraoperatório, podemos deixar
um dreno e reoperar (se necessário) ou reavaliar em 24h. O tratamento do hematoma de septo previne
o nariz selado no futuro.
Fraturas Nasoetmoidais
Nós temos um tipo específico de fratura nasal que acomete não

somente os ossos próprios do nariz e o ramo montante da maxila (que
é o que acabamos de falar), mas acaba acometendo o osso etmoide e
toda essa região ínfero-orbital. Essas fraturas são gravíssimas,
relacionadas a traumas de alto impacto. São as fraturas com pior
resultado estético e funcional no pós-operatório.
Essa região do canto interno do olho possui uma anatomia bastante

delicada e complexa, pois temos o envolvimento de via lacrimal e o
ligamento cantal interno. O ligamento é uma estrutura forte aderida a um osso muito fino.
Na presença de uma fratura cominutiva dessa região nasoetmoidal,

teremos o telecanto traumático. Você vai ver que rima palpebral do
paciente está desviada da linha média. Um olho possui o diâmetro da
fenda palpebral menor que do olho contralateral ou bilateral (casos
mais graves). O reestabelecimento dessa anatomia do canto interno é
muito difícil. É muito comum o paciente recidivar o telecanto
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diversas vezes. É muito difícil de tratar.
É comum o sinal do duplo-halo. O paciente está com coriza constante, você pede
para ele “pender” o tronco para cair uma gota numa gaze ou papel. A gente consegue
ver uma sombra de sangue por dentro e uma sombra do líquor por fora. Nessa
região, temos o local que mais comumente faz fístula liquórica: lâmina papirácea
do etmoide. É um osso muito fino, não é incomum o paciente fazer fístula liquórica,
exteriorizar para a cavidade nasal e esse paciente precisa ser acompanhado. Na TC,
tem um pneumoencéfalo. É difícil que o cirurgião craniofacial precise fazer esse
diagnóstico, neurocirurgião sempre está em cima, todo paciente que faz
pneumoencéfalo fica em observação.
O exame radiológico pode mostrar algumas vezes quadros desesperadores. A gente pode ter uma
cominuição de toda essa região inter-orbital. Nos graus mais leves, existem diversas classificações e a
de Markowitz é uma delas. A classificação fala sobre a comunuição dos traços de fratura nessa
região.
 Tipo I – nos casos mais simples, nós temos um fragmento

grande. É fácil, com uma plaquinha de osteossíntese, a gente
conseguir restaurar.
 Tipo II
 Tipo III – os casos mais difíceis são quando você tem
cominuição e você não tem osso bom para grudar esse
ligamento cantal. Às vezes, a gente faz enxertos ósseos, é
bem difícil de tratar esse tipo de fratura.
Se vocês forem lembrar das fraturas nasoetmoidais, lembrem de

fístula liquórica, telecanto traumático e importantes sequelas
estético-funcionais (piores resultados que a gente tem em trauma de
face).
Fraturas de Zigomático
O zigomático ou osso malar

(nomenclatura antiga) também é um
osso com uma localização anterior, ele
está mais exposto a traumas. É um osso
que tem uma estrutura tetrápode, ele tem
três regiões de suturas: osso frontal, arco
zigomático e maxila.
Quando a gente tem fratura do osso

zigomático, precisamos saber quais conexões ósseas foram perdidas. Existe um maciço no centro do
osso, é difícil que haja uma fratura no centro, a não ser que seja uma facada, um trauma mais inciso.
Traumas contusos pegam a contiguidade das conexões ósseas. O corpo do osso dificilmente se
fratura.
Dependendo de quais delas e a direção do trauma, a gente vai ter uma luxação medial ou luxação
lateral. Isso é importante para o diagnóstico e principalmente para o tratamento. Mais uma vez, o
intensificador de imagem não ajudaria. O parâmetro de qualidade de redução é clínico. Também,
79
as fraturas de osso zigomático vão ser tratadas após a redução do edema, normalmente da 2° para 3°
semana.
Lembrar que, no corpo do osso zigomático, ocorre a inserção da musculatura da mastigação. Então,
por isso que a gente faz o tratamento da fratura do malar e pede para o paciente não mastigar nada
solido por pelo menos 40 dias. Todas as vezes que ele fizer o movimento de mastigação com força,
ele estará tracionando o osso malar e estará lutando contra a nossa osteossíntese. É importante que o
paciente mantenha essa dieta.
Outro detalhe é que alguns pacientes podem chegar com uma queixa de não conseguir abrir a boca
(triíase?). Não necessariamente ele tem uma fratura de mandíbula. Nesse processo de continuidade
com o arco zigomático, pacientes que levam impacto bem nessa região de maior fragilidade do arco
zigomático (mais fino), ele afunda (luxação sentido interno) para a fossa temporal e aprisiona o
coronoide da mandíbula. Ele não consegue abrir a boca não porque ele tem fratura de mandíbula, mas
porque ele aprisionou o coronoide nesse traço de fratura no meio do arco zigomático.
Os pacientes normalmente chegam com

bastante hematoma, equimoses, edema
importante de região palpebral. É
comum que eles tenham hipoestesia do
infraorbitário. Esse é o sinal mais
prevalente nas fraturas de osso
malar/zigomático. Não está
necessariamente relacionada à fratura.
Pacientes que levam impacto em cima
do nervo também fazem lesão nervosa e
hipoestesia. Um paciente que tem essa
hiposestesia tem que ser descartado a
presença de uma fratura de zigomático.
Como que vocês fazem o exame desse paciente? O exame é comparativo, passar o dedo dos dois
lados nasais e perguntar se o paciente sente igual de ambos, se está amortecido, se está formigando.
Várias palavras porque o paciente pode não entender um termo que usamos. É importante porque o
território de hipoestesia vai predizer onde está fraturado.
Se ele diz que é asa nasal até o incisivo, mais para trás, está ok. Se ele tiver a fratura, a fratura é mais
anterior, porque o nervo já saiu do assoalho da órbita. Alguns pacientes com fratura de osso malar e
de assoalho da órbita vão dizer que não tem sensibilidade até os molares. Neste caso, eu já imagino
que na TC existe um traço de fratura do nervo infraorbital antes mesmo de sair do forame. Precisa
desse detalhamento do território da hipoestesia.
Os pacientes podem fazer epistaxe e não necessariamente têm fratura de osso nasal junto. O
zigomático faz parte da parede anterior do seio maxilar, algumas vezes, pode fazer um hemosinus
grande, enche a cavidade maxilar e se exterioriza como epistaxe. Portanto, uma epistaxe não
necessariamente tem relação com fratura de osso nasal, de ossos próprios do nariz ou de ramo
montante da maxila.
O tratamento varia de acordo com o traço da fratura. Se for aquele tipo de fratura que aprisiona o
coronoide, é tranquilo, em 2-3 minutos, paciente sedado. Nós fazemos uma incisão no supercílio,
entra na fossa temporal e, com um descolador, a gente só reposiciona esse fragmento de osso.
80
O arco zigomático, diferente do corpo do malar, não tem inserções musculares. Não é comum que
precise de osteossíntese. Apenas a redução da fratura já é suficiente para se manter íntegro, sem
precisar colocar placa ou parafuso. Se precisar, a gente coloca, com uma exposição bicoronal, mas
normalmente fraturas de arco zigomático não precisam de grandes preocupações com relação à
dieta.
Fraturas de corpo do malar: dependendo do grau de cominuição, a gente faz somente redução e passa
um fio de Kirschner pelo corpo do malar para ancorar o osso. Nas fraturas mais complexas, temos que
colocar as plaquinhas para reduzir o quanto for necessário essas regiões de continuidade óssea com o
restante do esqueleto. Normalmente, usamos até 3 pontos para fixar.
 Fraturas isoladas de arco zigomático: Gillies

 Fraturas não-cominutivas com pouco deslocamento
 Fraturas não-cominutivas – fixação de até 3 pontos.
Fraturas de Maxila
São frequentes, não como as fraturas nasais e de

zigomático, mas são fraturas que a gente encontra
diariamente no PS. Lefort foi um cirurgião craniofacial, um
dos mais importantes, que fez um estudo anatômico onde
ele derrubava os crânios. Ele foi estudando os traços de
fratura e ele chegou em três principais traços, que são os
níveis I, II e III de Lefort.
 Lefort I – é um Lefort que pega bem aquele anel

alveolar da face. É uma fratura transversa. É o traço
mais inferior de fratura. O paciente tem uma queixa de
disoclusão (os dentes não encaixam, maxila para trás,
superiormente inchada). A gente segura a maxila
anteriormente e faz esse movimento anteroposterior.
Com a outra mão, a gente sente se a maxila está solta.
Nunca façam isso com o paciente rebaixado em nível de
consciência ou alcoolizado, sempre se o paciente estiver cooperando. Se vocês tiverem a
menor dúvida de que ele não vai cooperar, coloquem uns 3-4 palitos de abaixador de língua lá
trás, para eles não morderem o dedo de vocês. Também analisem se o paciente não usa
prótese dentária.
Tratamento - No tratamento cirúrgico, se for o Lefot I, fazemos essa incisão no sulco
gengivolabial superior, descolamento subperiosteal e colocamos o sistema de osteossíntese
em dois pilares (pelo menos – medianolateral e um mais posterior).
 Lefort II – ou fratura piramidal da face. A maioria dos estudos mostram que ela é a mais
comum. A gente vai fazer esse mesmo movimento anteroposterior da arcada alveolar. Ao
invés de ter a movimento no traço do anel alveolar, a gente vai palpar bem na glabela, onde a
gente tem o ponto mais superior dessa fratura. A gente vai fazer o movimento e sentir que a
maxila está solta naquela região.
Tratamento - se a gente tiver uma fratura Lefort II ou piramidal, a gente necessariamente
precisa abrir a glabela. Se o paciente já tem uma incisão, você a usa. Paciente de mais idade
normalmente tem uma ruga glabelar que você pode utilizar, mas o melhor acesso é fazer um
bicoronal (como falamos para as fratura de seio frontal).
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 Lefort III – é o traço mais complexo. É uma disjunção craniofacial. Diferente da II, que
termina antes do malar; na classificação III, a gente inclui o malar. A manobra é sempre
bimanual, com uma mão, você faz o movimento da maxila e com a outra vai palpando os
níveis de fratura.
Tratamento - Se for a Lefort III, fazemos sempre a bicoronal, porque precisamos reparar a
sutura frontomalar e a sutura frontonasal.
O que as fraturas têm em concomitância: todas as fraturas de maxila são fraturas de base de
crânio. Todas terminam na lâmina perpendicular do etmoide (professora falou esfenoide). Esses
pacientes estarão, necessariamente, sendo acompanhados pela neurocirurgia.
O tratamento dessas fraturas é fazer inicialmente a redução da maxila. É necessário que a gente faça
esse procedimento, normalmente com fórceps. É um paciente que normalmente está intubado ou
traqueostomizado. São pacientes que têm um internamento muito longo, tem fratura de base de crânio,
TCE moderado (no mínimo), paciente em UTI, é um politrauma grave. Então, são pacientes onde
fazemos a colocação desse fórceps de Howe.
O mais importante é vocês terem noção que, nessas fraturas de maxila, a gente tem uma perda de
altura da face e uma perda de projeção anteroposterior. A gente recebe muito paciente que é
tratado com diversas placas sem fazer esse movimento de redução. Isso não adianta nada para o
paciente. Ele vai continuar com mau resultado estético-funcional. O mais importante, na fratura de
maxila, é reestabelecer tanto a altura quanto a projeção.
Isso dependendo do tempo de trauma. Lembrem que estamos falando de paciente politraumatizado,
internado há 20-30 dias. Existe uma discussão grande na literatura se a gente deve tratar esses
pacientes mais agudamente. Quando eles vêm para nós, às vezes com 30-60 dias de internamento,
muitos desses traços já estão consolidados e a redução é muito difícil de ser feita. Existe a outra
parcela de cirurgiões que não concorda em levar um paciente com politrauma severo, com poucas
chances de sobrevivência, gastar 50 mil reais em placas e parafusos, traz um estresse cirúrgico com
reação sistêmica de resposta à cirurgia. Vocês vão ver as duas condutas:
1. Esperar e ver se o paciente tem uma boa evolução, daí realizar a cirurgia. É uma cirurgia
muito pior, com pior resultado, porque o músculo já teve uma fibrose e o movimento torna-se
mais difícil. Já teve consolidação viciosa de algumas fraturas.
2. Outra opinião de que, com 7-10 dias, já levamos para a sala e fixamos o que der. Esperamos e
vemos se o paciente vai evoluir bem da parte sistêmica.
Fratura de Órbita
Vamos passar para a fratura mais difícil

anatomicamente. Órbita tem que estudar com
atlas do lado, precisa entender que a órbita é
uma cavidade óssea bastante complexa. Ela é
formada por 7 ossos: frontal, maxila, malar,
etmoide, nasal, esfenoide e o lacrimal.
Os pacientes normalmente aparecem com

edema bipalpebral, não conseguem abrir o
olho. É necessário avaliação do
oftalmologista. Quando a gente vai fazer o
82
exame desses pacientes, é muito comum que eles tenham diplopia ou visão dupla. Por quê? A
cavidade óssea tem um continente e o conteúdo orbital. Se a gente tem uma fratura de órbita, a gente
tem perda dessa relação. A musculatura ocular extrínseca precisa dessa relação preservada para que a
gente forme uma imagem só pelos dois olhos.
Além disso, na órbita, temos: fissura orbital superior, canal óptico e fissura orbital inferior. Pelas
quais passam vascularização e inervação (nervo óptico). Dependendo da região acometida, você vai
ter um ou outro sintoma.
O teto da órbita é uma região de osso mais denso. A gente costuma dizer que a cavidade orbital é
feita para quebrar, o osso é muito fino. Imaginem um paciente que leva uma tacada de baseball no
olho; se ele tiver uma cavidade orbital dura com o osso forte, o globo ocular recebe toda a energia e
explode. Então, a órbita foi feita fina para quebrar e proteger o globo ocular. Às vezes, trauma de
pequeno impacto em pacientes de mais idade é suficiente para ceder essa cavidade orbital. O mais
comum é que seja medial e inferior, locais onde o osso é mais fino, mas com o intuito de proteger o
globo.
Uma das emergências que tem na fratura de órbita são os hematomas retrobulbares. Da mesma
forma que o hematoma septal, qualquer sangramento desse cone orbital fica ali contido pelo cone
orbital, aprisiona, faz volume e faz isquemia do nervo óptico. Isso pode causa cegueira. É bem
simples de tratar. O paciente vai chegar proptótico (ler abaixo), com borramento visual. Você tem
que fazer uma tomografia para ver o hematoma, uma quantidade de sangue acumulada. Leva para o
centro cirúrgico, anestesia geral, incisão pequena, kelly, esvazia o hematoma e você salvou uma
cegueira.
- Proptose ocular é definida como a protrusão anormal do globo ocular. Este termo é usado
frequentemente como sinônimo de exoftalmia, apesar de alguns autores preferirem descrever
exoftalmia como a proptose ocular associada à orbitopatia distireoidiana.
Fratura de Teto - teto é difícil fraturar. Não precisam decorar. O que vocês precisam saber é que no
teto orbital, normalmente o neurocirurgião entra junto conosco. Nessas fraturas de teto orbital, tem
massa encefálica protruindo para a cavidade orbital, o paciente muitas vezes tem cegueira.
Fratura de Assoalho e Parede Medial – são as mais comuns. Eu já falei para vocês que o osso dessa
região é mais fino. O paciente vai ter como queixa principal a diplopia. Não necessariamente porque
aprisionou o músculo, mas porque perdeu essa relação continente e conteúdo. A cavidade ficou maior
do que seu conteúdo e a musculatura perde a sua função. O tratamento é redução, a gente não tem
necessidade de fixação com placa. Muitas vezes, a gente só coloca um enxerto de cartilagem ou de
osso mesmo para tratar como um “calço”, para que esse conteúdo não se protrua para cavidade nasal
ou seio etmoidal ou seio maxilar. Normalmente, a gente faz essa redução com pelo menos 7-10 pós-
trauma, para que o paciente esteja com redução do edema. Os pacientes acabam evoluindo bem. As
fraturas de assoalho e parede medial são pouco visíveis na estética, são mais sequelas funcionais. Nas
fraturas de malar, por exemplo, você vê muito mais estética do que funcional. Depende da quantidade
de luxação e para onde você tem a luxação.
83
Fratura de Mandíbula
Leiam no Grabb, é para vocês terem uma noção. As fraturas de

mandíbula se dividem de acordo com a área anatômica. Vocês têm
que saber as partes da mandíbula: côndilo, subcôndilo, incisura,
processo coronoide, ramo, ângulo, corpo, sínfise e parassínfise.
Em uma fratura, a gente precisa saber qual área anatômica está
fraturada.
Normalmente, esses pacientes com fratura de mandíbula recebem

tratamento na chegada. Se o paciente quebrou a mandíbula agora,
eu posso tratar agora. Eu não preciso esperar redução do edema,
diferente de todas as outras fraturas que a gente comentou, porque o parâmetro de boa redução é a
oclusão dentária. Como a oclusão não vai mudar por causa do edema, as fraturas de mandíbula
podem ser tratadas no momento do diagnóstico.
84
AULA 08 – RECONSTRUÇÃO DE MEMBROS INFERIORES
ETIOLOGIAS
Vocês têm que ter noção de que esses pacientes são oriundos de algumas etiologias. A principal delas
é o trauma. A maior parte dos pacientes que a gente atende, demandando algum procedimento de
reconstrução do membro inferior, é dos PS que são atendidos pelos ortopedistas. A gente também
atende pacientes de ressecções tumorais e os pacientes que chegam em ambulatórios de feridas, com
úlceras de origem de vascular ou pé diabético.
 Trauma
 Tumores
 Diabetes
 Insuficiência vascular (arterial/venosa)
Acidentes de Trânsito
O trauma acaba sendo o que tem de mais prevalente. Como principal causa, a gente vê muito os
acidentes de trânsito, como a gente comentou na aula de face, o tronco superior e o segmento cefálico-
cervical têm sido os mais protegidos depois do advento do código novo de trânsito. O tronco inferior e
membros acabam continuando expostos ao trauma, principalmente em pacientes motociclistas.
Existem estudos que mais de 50% dos pacientes internados em PS têm relação com acidente de
moto, acabam sendo a principal parcela de pacientes que a gente atende. São os pacientes jovens, em
idade economicamente ativa, então demanda um gasto institucional importante. A etiológica com
violência, seja qual for, mas incluindo a violência relacionada ao trânsito, é a principal causa de óbito
nessa população que a gente mais atende.
Equipe Multidisciplinar
Outra coisa que vocês têm que ter em mente é que esses pacientes nunca vão ser atendidos só por nós,
uma equipe multidisciplinar acompanha a gente. É necessário que esteja junto um fisioterapeuta, um
nutricionista, o cirurgião plástico, um cirurgião vascular, um clínico geral, psicólogo e um cirurgião
ortopédico. O clínico compensa os pacientes, que podem ter mais idade e alguma comorbidade. A
gente trabalha junto no paciente que tem demanda de reconstrução de MMII.
OBJETIVO
O nosso objetivo como cirurgião reconstrutor nessas situações é de devolver ao paciente o membro
mais funcional possível, comparando com uma evolução caso ele tivesse o membro amputado.
As próteses de membro inferior têm uma tecnologia muito evoluída, elas permitem um retorno
praticamente normal as suas atividades cotidianas. A gente vai estudar alguns artigos, no Grabb, que
embasaram essa prerrogativa no sentido de que: avaliando os pacientes com trauma importante de
membro inferior, mais de 2/3 desses pacientes evoluíram com restrição articular. O paciente não tem
um membro funcional com mobilidade e, muitas vezes, não consegue usar um sapato, porque tem um
edema persistente da região mais distal. É difícil que eles voltem ao trabalho numa situação de retorno
funcional minimamente aceitável. Apenas 1/3 dos pacientes voltam ao trabalho depois de 42
85
meses. Nos pacientes que tiveram amputações, a gente tem mais de 2/3 voltando ao trabalho
nesse mesmo período.
Da mesma forma, nesse artigo mais antigo, mostra que os pacientes que tiveram reconstruções
(muitas vezes, anos de tratamento) tiveram ao longo do curso do seu tratamento um tempo de
internação e custo hospitalar muito maior do que se tivessem sido amputados. Ninguém aqui está
advogando a favor da amputação. Isso é só para que vocês entendam que, numa reunião clínica de
discussão de casos, a gente tem que ter isso em mente.
Então, a gente vê pacientes que passam 5 anos fazendo múltiplas cirurgias, com focos de osteomielite
e com um membro que é pior que se ele tivesse uma muleta. Ele não consegue usar um sapato, tem
ferida crônica, dor, trajeto fistuloso de osteomielite. Por que preservar um membro assim? Para o
paciente, funcionalmente, não tem importância, não está devolvendo uma qualidade de vida a ele. É
por isso que, às vezes, a gente discute isso. Às vezes, é difícil para o paciente aceitar e para a equipe,
essa fica na tentativa de exaurir todas as possibilidades de reconstrução antes da amputação. Hoje, a
parte jurídica se tornou muito importante nas nossas decisões. Só para que vocês entendam que a
função tem que ser devolvida no seu máximo, comparando com a amputação. Não adianta a gente
deixar o paciente com um pé que não tem função nenhuma.
SCORE
Há uma quantidade muito grande de

scores para tentar guiar essas amputações,
que é a grande dúvida nessa situação de
reconstrução de MMII. Existe esse score
de Johansen (Índice de Mess) que é mais
antigo. Isso é para vocês terem ideia de
qual membro talvez não valha a pena
insistir em tantas cirurgias para tentar
reconstruir:
 Dano ósseo e de partes moles;

 Isquemia de membro – lesão
vascular na hora do trauma;
 Presença de choque;
 Idade avançada;
Escore ≥ 7: ponto de corte a favor da amputação. Se o paciente tiver um escore maior ou igual a 7,
estaríamos sujeitos a indicar a amputação.
Foi feito um estudo (Estudo de LEAP) que mostrou que esses escores são muito sensíveis, mas são
bem pouco específicos. A gente acaba tendo que individualizar muito, não existe uma conduta única e
um organograma bem certinho para usar para todo mundo. Da mesma forma, ele mostra os mesmos
pacientes com maior risco de amputação: pacientes com lesões nervosas, pacientes com lesões
vasculares, isquemia importante do membro, pacientes com feridas grosseiramente contaminadas,
perda importante de partes moles, paciente com múltiplas comorbidades e pacientes de idade
avançada.
86
PROCESSO DE RECONSTRUÇÃO
Na reconstrução de MMII, temos que ter a noção de que a

reconstrução não é um procedimento único. Muitas vezes,
demora meses e, algumas vezes, anos. O paciente vai
passar por múltiplas cirurgias, não necessariamente
internado o tempo inteiro. Ele vai de alta, volta para um
internamento para tratamento, vai de alta e volta depois de
meses para outro procedimento. Mesmo passando por 10
cirurgias, ele pode ter resultados pobres, principalmente
com esses dois problemas:
 Edema persistente – impede o paciente de usar um vestuário adequado ou calçar um sapato.

 Restrição articular – é o principal. O paciente acaba tendo um prejuízo da marcha e das
atividades, porque acaba trazendo mais dificuldades na sua vida cotidiana.
CARACTERÍSTICAS
O membro inferior tem algumas

características próprias. A principal delas
é em relação à maior dificuldade de
Alta Pressão Hidrostática
cicatrização, comparada com a face e
períneo (regiões de alta vascularização).
No MMII é diferente, a gente tem uma Estase Ateroscler
Edema TVP
alta pressão hidrostática que favorece um Venosa ose
edema. A gente tem maior chance de o
paciente evoluir com TVP. Tem estase
venosa. Nos pacientes de mais idade, a
gente tem mais aterosclerose. Tudo isso com restrição de suprimento sanguíneo, são feridas que
cicatrizam menos, têm maior dificuldade de consolidação óssea. Tudo isso interfere na nossa decisão
terapêutica.
FATORES PROGNÓSTICOS
Existem alguns fatores prognósticos e alguns já foram comentados nos escores. Da mesma forma,
estas são condições que aumentam o risco de o paciente evoluir mal no procedimento de reconstrução
do MMII:
 Cominuição – paciente com fraturas ósseas cominuidas (fragmentadas);

 Perdas ósseas;
 Fraturas extensas;
 Infecção – contaminação ou infecção ativa;
 Politrauma.
87
ANATOMIA DO MMII
A gente não vai falar aqui sobre a anatomia detalhada, da mesma forma da fratura de face, eu oriento
vocês a abrirem o atlas de anatomia para que vocês entendam os arcos de rotação dos retalhos, as
vascularizações que a gente vai comentar.
Coxa
A coxa é uma região de extensa musculatura, é difícil que seja demandada a nossa reconstrução. Na
maioria das vezes, o ortopedista consegue ir aproximando a musculatura e cobrir as feridas de coxa
com facilidade.
Perna
A perna demanda maior cuidado. Quando a gente é chamado

para reconstruir MMII, normalmente é para a perna. É
importante que vocês tenham noção que, na anatomia do
MMII, a gente tem esses compartimentos que são
delimitados por septos. Os compartimentos são: anterior,
fibular superficial, fibular profundo e posterior. Não vou
pedir para vocês falarem o que tem em cada compartimento,
vocês vão ver isso na ortopedia. Mas é importante que vocês
tenham essa noção. Às vezes, um paciente com Síndrome
Compartimental chega ao meu ambulatório.
Há delimitação dos compartimentos musculares por esses septos, que são inelásticos. Muitas vezes, o
paciente faz um edema daquela musculatura, por trauma ou manipulação cirúrgica, e ele precisa ser
atendido em caráter de urgência, senão ele perde o membro. É necessário que vocês tenham essa
noção de que há esses compartimentos. No final da aula, a gente vê os sinais e sintomas para
diagnosticar uma Síndrome Compartimental.
AVALIAÇÃO INICIAL
História
Na avaliação inicial desses pacientes, tem que ficar registrado toda a história do paciente,
principalmente relacionando à intensidade do trauma, o mecanismo de trauma. É totalmente
diferente um paciente que sofreu esmagamento contra um anteparo de um paciente que teve um
trauma contuso num jogo de futebol ou uma queda de moto. A gente precisa deixar isso anotado,
porque pode ser que a gente seja chamado no momento mais agudo e a gente vai ter uma lesão inicial
que ainda não chegou ao seu final de lesão de partes moles e músculos.
Anotar características do indivíduo, como idade, comorbidades, uso de medicações, tabagismo. Para
a cirurgia plástica, o hábito do tabagismo traz bastante dificuldade. A gente acaba se deparando com
situações onde o paciente está vivendo uma situação de estresse, não conseguiu parar de fumar e ali
naquele momento é mais difícil ainda. Uma região que já é isquêmica e o hábito do tabagismo piora
muito a chance de boa evolução. Tem trabalhos que mostram que um cigarro fumado durante 1 dia, o
paciente apresenta isquemia periférica durante 23 horas, pela presença de todos os vasoconstritores
88
presentes na inalação do cigarro. Imaginem um paciente mais idoso, com aterosclerose e ainda
fumante, tem menor chance da cirurgia evoluir bem.
É importante descrever a ocupação do paciente. Como eu falei no início, são pacientes

economicamente ativos. A gente tem que levar isso em consideração, é diferente de um senhor que já
está aposentado e em casa, e um moço de 35 anos que tem uma família para sustentar. Procedimentos
mirabolantes e internamentos de 6-8 meses ficam um pouco questionáveis para alguns pacientes.
 História
o Tempo e mecanismo do trauma
 Intensidade do trauma;
 Características da fratura: grau de cominuição, perdas ósseas.
o Características do indivíduo
 Idade;
 Comorbidades: DM, desnutrição, obesidade;
 Presença de infecção;
 Tabagismo;
 Medicações de uso.
o Ocupação do paciente
Exame Físico
O exame físico passa pela fotografia. Esses pacientes fazem fotografias seriadas, é necessário que a
gente tenha a documentação fotográfica e não só de descrição das lesões. Principalmente naqueles
casos que eu comentei de lesões que chegam com aspecto e progridem na perda de partes moles e na
extensão das lesões. Sempre que houver necessidade, nos pacientes que temos suspeita de alteração
do suprimento vascular, a gente tem que ter a avaliação do cirurgião vascular.
Mesmo que eu não vá fazer a parte óssea, o ortopedista faz a fixação, eu preciso ter uma noção de
como o paciente vai ficar durante esse tratamento. Imaginem se eu indico para esse paciente um
curativo à vácuo em uma perda de partes moles, mas ele vai fazer um fixador externo de perna. Como
que eu vou adaptar o curativo, eu tenho que me moldar ao que o paciente vai precisar para a parte
ortopédica.
 Exame físico
o Localização das lesões;
o Grau de destruição dos tecidos adjacentes;
o Suprimento vascular;
o Exames de imagem para avaliar anatomia das fraturas associadas.
Padronização das Lesões
Existem algumas classificações, as duas principais que a gente vai falar são a de Gustillo e a de Byrds.
Classificação de Gustillo
Ela tenta nominar as fraturas nos seus grupos semelhantes. Ela vai de I a III, sendo que o grau III é
subdividido em outros 3 subgrupos. O que vocês vão acabar mais vendo em trabalhos e discussões é
classificação de Gustillo. Se vocês forem saber uma classificação, saibam a de Gustillo, porque ela é
mais utilizada.
89
 Tipo I – paciente com fratura exposta, ferimento

externo bem pequeno. Esse paciente não vai chegar
para a plástica, esse paciente é tratado pelo cirurgião
ortopédico. Evolui normalmente bem, não tem
grandes perdas teciduais. Não tem exposição óssea. O
paciente consegue ser tratado de forma a demandar
menos procedimentos de reconstrução.
 Tipo II – início dos graus mais graves. Paciente com
ferimento externo maior que 1 cm e apresentando um
dano extenso de partes moles [acredito que a
professora tenha dito errado, já que ela falou
correndo – o certo é sem dano extenso, como estava
no slide e está na tabela ao lado].
 Tipo IIIa – o paciente ainda tem uma cobertura
cutânea adequada. Levando o paciente para sala e
limpando bem a ferida, ainda conseguimos montar,
mas a gente ainda tem alguns desenluvamentos do
tecido. Está tudo ali, exposto, mas a gente consegue
fechar sem rodar retalhos.
 Tipo IIIb – a gente já tem um descolamento
subperiosteal, uma exposição óssea importante e não
tem mais partes moles. Esses são os pacientes que vão demandar algum retalho para cobertura
óssea.
 Tipo IIIc – paciente que apresenta lesão vascular.
Classificação de Byrds
Leva em conta, mais do que a lesão que o paciente apresenta, o grau de energia a que ele foi
submetido no trauma. Desde o grau mais baixo em um trauma de baixa energia até os traumas de
maior energia (tipo IV – ferimentos por arma de fogo).
 Tipo I – trauma de baixa energia, causando fratura oblíqua ou em espiral, com laceração de
pele < 2 cm e ferida relativamente limpa.
 Tipo II – trauma de moderada energia, causando fratura cominutiva com deslocamento.
Ferida cutânea > 2 cm. Contusão moderada de partes moles adjacentes, mas sem perda de
viabilidade.
 Tipo IV – trauma de alta energia, causando fratura gravemente cuminutiva e com grande
deslocamento dos fragmentos ósseos e perdas ósseas, causado por arma de fogo.
Desenluvamentos e lesões vasculares.
TRATAMENTO
Abordagem Inicial
Na abordagem inicial desse paciente, somos chamados pouquíssimas vezes. A gente é chamada dentro
da primeira para a segunda semana ou quando tem uma progressão da lesão durante o internamento.
Nesse primeiro momento, a prioridade é salvar a vida do paciente, no sentido de manter o ATLS nas
90
suas funções básicas. Nos pacientes com instabilidade hemodinâmica ou com dano vascular
evidente, é nessa situação que a amputação de forma aguda é feita.
Passou dessa fase e não amputou, inicia-se a discussão eterna sobre a validade de amputar. A
amputação só é definida de uma forma mais rígida e sem muita discussão nesse primeiro momento, no
atendimento inicial. Depois, a gente acaba tendo uma discussão se vale a pena ou não manter esse
membro.
Em seguida, o paciente vai para o debridamento dessas lesões. Diferente de trauma de face que acaba
não precisando de antibioticoprofilaxia já que toda fratura acaba sendo exposta e a gente tem pouca
cobertura. No MMII, as fraturas, quando são expostas, precisam de antibioticoterapia profilática.
O paciente vai para estabilização da fratura, tem que ser revista a profilaxia do tétano. Daí, o paciente
vem para nós para planejarmos a cobertura da ferida.
 Multidisciplinar
 Debridamento precoce das lesões
 Uso de antibioticoterapia parenteral
 Estabilização da fratura
 Profilaxia de tétano
 Planejamento da cobertura da ferida
FASES BIOLÓGICAS DAS FRATURAS EXPOSTAS
Dentro desse atendimento, como eu falei, é difícil que a gente vá no primeiro momento. Por isso, a
gente tem uma subdivisão desses pacientes com relação ao tempo de evolução dessas feridas. Nós
recebemos um encaminhamento de um paciente que “internou ontem, com infecção de ferida por
fratura resultante de atropelamento”. A gente tem essa subdivisão principalmente com relação ao
grau de contaminação e presença de infecção.
 Aguda (1-5 dias) – contaminação por uma situação não controlada. Invariavelmente o
paciente vai ter uma ferida contaminada, hemorragia, edema, tecido desvitalizado, mas não
temos a vigência de infecção.
 Subaguda (1-6 semanas) – nesse tempo, a gente pode ter feridas colonizadas, mas a infecção
já pode aparecer. A gente vai ter uma drenagem serohemática ou seropurulenta (na vigência
de infecção). A gente vai ter que avaliar tecidos adjacentes com relação à presença de celulite
e edema perilesional.
 Crônicas (mais de 6 semanas) – os pacientes com feridas crônicas são os paciente
ambulatoriais. São aqueles pacientes que já receberam alta, estão com fixador externo, tem
uma lesão que não expõe osso de forma importante e acaba recebendo alta. Pode ter uma
pequena deiscência de sutura ou uma pequena perda de continuidade. Ele recebe alta e vem
para o ambulatório. A gente tem alguns graus de osteomielite, às vezes, o paciente não tem
uma lesão grande, mas você consegue ver alguns pontos de drenagem. É um paciente que tem
tecido de granulação, tem contração das feridas, é um caráter ambulatorial.
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Aguda (1 a 5 •Contaminada, mas não infectada.

•Hemorragia e edema.
dias) •Tecidos desvitalizados.
Subaguda (1 •Colonizada e infectada.

•Drenagem seropurulenta.
a 6 semanas) •Celulite e edema importante.
Crônica (> 6 •Infecção limitada ao foco e osteomielite.

semanas) •Tecido de granulação e contração dos tecidos.
Reconstrução Óssea
Já falei que é importante a gente ter noção dessa reconstrução óssea. A gente vai entrar nos pacientes
que têm perdas importantes nessa fase subaguda. Pacientes que têm GAPs importantes na região da
tíbia e somos chamados para fazer uma transferência microcirúrgica da fíbula contralateral. Ou aquele
paciente na fase crônica que tem um grau importante de osteomielite, já está internado há muito
tempo, já está de alta e tem uma falha óssea ou uma fratura com mal consolidação e a gente vai ter
que interferir nessa reconstrução. Via de regra, a reconstrução óssea são os ortopedistas que fazem.
 Enxertos ósseos
o Defeitos diafisários de até 10 cm
o Fixador externo por 6-9 semanas
 Transferência de retalhos livres
o Fíbula, crista ilíaca e escápula
 Distração osteogênica
o Ilizarov
Planejamento da Reconstrução
Para todos os procedimentos de reconstrução (acho

que a gente mostrou alguma coisa lá na primeira
aula de enxertos e retalhos que vocês tiveram), a
gente costuma utilizar essa escada de
reconstrução. Indo do step mais baixo (o
procedimento mais simples, com sutura direta da
lesão) até o step mais alto (que são as
transferências quiméricas de tecido como músculo,
osso, pele – são os procedimentos mais
complexos). Isso é usado para praticamente todas
as reconstruções que a gente faz, cabeça e pescoço,
tórax, mama, etc.
Mas, para o membro inferior, a gente costuma usar

esse conceito de “elevador da reconstrução”: a
gente não vai subindo step por step, a gente usa um
elevador. E, nas lesões mais graves, com perdas
cutâneas e musculares muito importantes,
92
principalmente no terço distal da perna, é importante a conscientização e a disponibilidade de uma

equipe habilitada para fazer a reconstrução cirúrgica desse paciente. Isso porque, se a gente demorar
muito tempo e esse paciente chegar para nós na fase subaguda (não dentro da primeira semana), já
existe uma esclerose e o microcirurgião vai ter muita dificuldade na anastomose vascular com os
vasos receptores. Todo o edema e reação inflamatória ali ao redor dos vasos fibulares, tibial anterior e
posterior que tiverem íntegros vão sofrer lesão de íntima, de adventícia. A cirurgia de reconstrução
mais tardia tem menos chance de dar certo. Então, é importante ter essa noção, se o paciente tem
uma perda muito importante, um Gustillo IIIB de pé, ante-pé, calcâneo, ferida de 15-20 cm de
diâmetro com perda importante de musculatura, exposição óssea, esse paciente tem que, dentro dos
primeiros 5-7 dias, partir para uma reconstrução microcirúrgica, não dá para tentar fazer vácuo ou
outra coisa, se não perdemos a janela ótima para o tratamento e boa evolução desse paciente. Depois,
você vai fazer um retalho dorsal (?), vai ter trombose do retalho, não vai evoluir tão bem quanto nessa
primeira semana. Então, para reconstrução de membro inferior, eu tenho que ter esse conceito de
elevador: para graus mais graves de trauma (principalmente para terço distal da perna),
utilizar já o retalho com maior grau de complexidade – que leva a uma evolução melhor.
Então, para lesões de terço médio e superior da perna (coxa), a gente costuma utilizar essa escada
de reconstrução. O fechamento primário não é a gente que faz, é o cirurgião geral ou ortopédico que
atende o paciente no PS. Normalmente a gente é chamado quando precisa de um enxerto de pele.
Nessas lesões mais extensas, a gente nunca consegue enxertos de pele total, então acabamos usando o
parcial – seja da coxa, do couro cabeludo, do dorso, da nádega; ou se a demanda de tecido for muito
grande, não é incomum que a gente tenha que fazer múltiplos enxertos seriados, ou às vezes fazer um
mesh desse enxerto, fazendo orifícios para que cubra uma maior quantidade de tecido com a mesma
quantidade de pele.
E a gente vai para os retalhos, que se mantém a mesma classificação que vimos lá na outra aula de
retalho. Alguns são ao acaso, temos os cutâneos-direto, como o lateral da coxa que já vamos ver,
alguns fasciocutâneos. Mas, vocês têm que ter ideia que, em trauma de MMII (perna), o que a
gente mais utiliza são os retalhos musculares ou musculocutâneos. Isso justamente pelo que
falamos nos primeiros 5 minutos, que têm uma dificuldade de suprimento sanguíneo nessa região. O
que o retalho muscular/musculocutâneo faz para uma ferida? Ele traz aporte sanguíneo, antibiótico,
todo o sistema inflamatório. Então, nesses pacientes, a gente nunca vai responder um pedido de
consulta do ortopedista assim “paciente com trauma de patela, exposição, dificuldade de cobertura,
solicito avaliação”. Aí você chega e o paciente às vezes já está com ferida de infecção, drenando, com
celulite ao redor. Você não vai falar “por favor, me chame quando estiver resolvida a infecção”. O
cirurgião plástico vai ajudar no tratamento dessa ferida infectada, porque é o retalho muscular
que vai trazer aporte sanguíneo para essa ferida. Então, a gente atua no controle local da ferida
também. E, lembrando, a maior parte dos retalhos que usamos para membros inferiores são
musculares ou musculocutâneos. Repetiu de novo, acho que é importante isso =)
Cada dia a gente encontra a descrição de novos angiossomos, novos retalhos perfurantes – com o
advento da angioRM e angioTC, a gente tem a possibilidade de mapear. Aqui no Brasil, é um pouco
mais limitado, não temos essa disponibilidade toda de exames de imagem pré-operatórios. Mas,
teoricamente, se a gente fizer uma angioRM ou angioTC desse paciente, podemos encontrar
perfurantes que nutrem o território de pele, e podemos basear nosso retalho de pele nessa perfurante.
Então, se houver essa possibilidade, podemos fazer o retalho dependendo do que encontrar. Mas,
como aqui quase não temos essa disponibilidade, acabamos utilizando os retalhos já descritos há mais
tempo, com anatomia mais constante.
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Vantagens dos Retalhos Musculares
 Eles têm uma irrigação bem definida – é difícil ter variação anatômica na vascularização
deles
 Normalmente os músculos do MMII são longos e volumosos – têm comprimento grande,
então o arco de rotação tem várias possibilidades para a cobertura desse retalho
 São ideais para preencher lesões profundas – quando tem espaço morto muito grande
(aqueles icebergs – externamente a lesão não é tão grande, como as escaras/úlceras de
pressão). São muito úteis nessas situações
 Protegem muito bem estruturas nobres – tanto a parte óssea e também feixes
neurovasculares
 Aumenta fluxo sanguíneo local – importantíssimo para o controle local de feridas infectadas
Vocês vão ler no Grabb que existe uma classificação

própria com relação à anatomia dos pedículos
vasculares – a classificação de Mathes e Nahai. Ela
diferencia os grupos musculares de acordo com a
presença de: um pedículo vascular dominante, dois
dominantes, um dominante e um acessório, ou só
acessórios. Isso não precisa saber, mas é só para que
vocês entendam porque que às vezes a gente roda o
peitoral baseado na inserção umeral (desinsero ele do esterno e dos arcos costais para tratar de uma
ferida no tórax ou no ombro) e, para feridas como uma mediastinite, eu uso um pedículo baseado nas
perfurantes intercostais para-esternais. Então, é para vocês entenderem por que um músculo pode ser
usado em diferentes situações. Se tiver mais de um pedículo vascular, podemos usar ele de diferentes
formas.
RETALHOS POR REGIÃO
Então, agora vamos falar um pouco dos tipos de retalhos que usamos em cada região anatômica.
Coxa
É difícil que chamem a gente, a maioria tem sobra de pele importante, tem um monte de músculo
adjacente. Mesmo que o paciente tem uma perda por avulsão (?), mesmo com aproximação direta, é
possível que se consiga fazer a cobertura dessa ferida. Os retalhos que a gente mais tem utilizado:
 Para tratar, por exemplo, úlceras de pressão, são o de tensor de fáscia lata, que podemos usar
para pacientes com úlcera de decúbito. A rotação é bem tranquila, a anatomia desse retalho é
bem constante
 A gente tem na região medial da coxa a presença do grácil, que podemos utilizar para
múltiplas reconstruções na região do períneo. Utilizamos muito, seja por trauma, Fournier,
ressecções oncológicas. É um retalho bastante útil
 Vasto lateral – para pacientes com escara de decúbito. Pode ser usado pediculado,
microcirúrgico, para tratamento de lesões de MMII (perna, pés)
 Reto Femoral
 Bíceps Femoral
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Para coxa, também já temos alguns retalhos fascio-cutâneos, que já estamos utilizando. O que mais
utilizamos (para úlceras de decúbito, ou ressecções ou lesões perineais) é o retalho fasciocutâneo
posterior da coxa, ou lateral, dependendo de onde estiver, de qual for mais próximo. Geralmente
utilizamos para essa região do períneo.
Perna
São os que vocês mais precisam saber, especialmente dessa aula, são os retalhos para perna! É o mais
difícil e é onde a gente é mais chamado para tratar os pacientes.
A gente subdivide a perna em terços: superior, médio e inferior. O inferior eu já dei um adiantamento,
que é o mais difícil, mas nos terços superior e médio temos retalhos muito bons.
Terço superior
O que acabamos utilizando mais são os retalhos dos gêmeos/gastrocnêmios, seja a cabeça medial ou
lateral dependendo de qual arco de rotação for mais tranquilo para cobrir a ferida de forma mais
efetiva. E temos também o retalho solear.
Aqui temos um exemplo de gastrocnêmio, paciente com

exposição de placa no terço médio/superior. Pela mesma incisão
que foi usada para tratamento da fratura, nós conseguimos o
acesso ao ventre medial do gastrocnêmio, ele é dissecado e
desinserido de sua inserção conjunta no tendão patelar,
movendo o músculo para cobrir a placa. A gente pode, nesse
momento, fazer a enxertia, o músculo é capaz de já fornecer um
bom leito para o enxerto, mas normalmente deixamos o
paciente com essa ferida (com gaze vaselinada ou dersani) e
enxertamos ambulatorialmente 15-21 dias depois da rotação do retalho, para que a ferida fique mais
nivelada. Aqui, nesse caso, ele até ficou bem no mesmo nível da perna, mas às vezes existe uma
irregularidade. Então, nós permitimos que essa ferida granule, se nivele, e o enxerto seja colocado de
forma a não ficar com aquela alteração de relevo. Então, se tiver no mesmo nível, pode até ser
enxertado no mesmo dia.
Mais profundamente aos dois gêmeos, temos o músculo solear, que faz parte do trigêmeo sural. Então,
em algumas situações em que se precisa um retalho mais fino que o gastrocnêmio (que tem um ventre
mais volumoso), no sóleo, ele é mais fino e achatado. Então, se você não quiser muito volume, você
levanta os gêmeos e faz a rotação só do músculo solear. Algumas vezes, também em pacientes que
não se quer ter sequela estética tão evidente, o sóleo é mais disfarçável, fica menos visível do que
perder um gêmeo, fica menos evidente na panturrilha.
Aqui também temos um paciente com exposição de placa na face

anterior da tíbia, já no terço médio. Não precisamos
necessariamente trazer todo o sóleo, pode ser só uma parte dele.
Transpõem ele para o defeito e espera 2-3 semanas para fazer a
enxertia ambulatorial.
Temos também a descrição de um retalho fascio-cutâneo

posterior da perna, algumas vezes utilizado para lesão de patela
ou dessa região de terço superior. Mas ele não é muscular, então
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não confere tanta vascularização à ferida. Se você tem uma ferida com contaminação ou infecção, há
sempre preferência pelos retalhos musculares.
Terço médio
É o mesmo tratamento que temos no terço superior. Temos só a descrição, se vocês forem ver no
Grabb, de outros músculos que podem ser rodados. Mas são músculos com ventres mais finos, é
difícil que a gente consiga usar eles na maioria dos casos. Lógico que às vezes a gente usa o tibial
anterior para cobrir exposições da face anterior da tíbia. Mas, na maioria das vezes, usamos o
gastrocnêmio e o sóleo mesmo.
Terço inferior
As principais opções que utilizamos são o grande dorsal e o reto abdominal. A gente tem uma
preferência maior pelo uso do grande dorsal, porque o reto abdominal traz muito volume. Então,
mesmo que tenha uma cobertura ok da ferida, não tem mais secreção, controlou, fechou, mas o reto
abdominal é muito volumoso, então vai cair naquilo que comentamos no início do paciente não
conseguir usar um sapato, ou ter que passar por múltiplos procedimentos para emagrecer esse retalho.
Por isso, preferimos o grande dorsal, por ser mais fino.
Outra opção que vocês vão ler no Grabb é que existe a descrição de utilização do retalho de sóleo
reverso, um retalho neurocutâneo. É baseado na vasa-nervorum do nervo sural. Para pacientes jovens,
hígidos, sem lesão no pedículo vascular, é uma opção menos complexa que a utilização de retalho
microcirúrgico. São para lesões mais limitadas, só comentei aqui porque está escrito no livro.
Já comentamos também que, quanto mais precoce a reconstrução microcirúrgica dessas lesões
complexas do terço inferior, menor tempo de internamento, melhor evolução, menos gastos e
menos morbidade para o paciente.
LESÕES POR AVULSÃO DE PARTES MOLES (Desenluvamentos)
São situações em que o paciente sofre uma compressão contra um anteparo e há movimento de
cisalha no MMII, fazendo um descolamento dos tecidos profundos.
Muitas vezes, o paciente chega sem perdas evidentes de pele, de
subcutâneo. Vestindo o membro do paciente, está tudo praticamente lá,
mas é aí que mora o perigo, a gente não pode só suturar. Era uma conduta
muito usada antigamente, só reposicionavam o tecido que sofreu
desenluvamento, faziam sutura simples. Os trabalhos mostram que isso
evolui mal, porque há lesão na microvascularização do retalho, e isso
causa uma necrose de todo esse tecido que você conseguiu “vestir” no
membro. Então, a conduta correta é chamar a cirurgia plástica, a gente vai
pegar esse tecido desenluvado (imaginem uma coxa que sofreu
desenluvamento inteiro), vamos desepidermizar todo esse retalho e
utilizar essa pele como enxerto em cima da musculatura. Isso é o que
mostra melhores resultados. Se você somente suturar, o paciente vai
fazendo progressão dessa área de necrose e depois você vai passar meses
enxertando porque perdeu aquela pele que necrosou.
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Vamos ver também alguns casos de desenluvamentos fechados. Normalmente é a ortopedia que
atende esses casos. É um paciente que não teve perda de contiguidade. Fez um descolamento e, nessa
separação das lâminas do tecido muscular e subcutâneo, se forma um seroma gigantesco. Algumas
vezes, esses pacientes precisam passar por procedimentos de drenagem, retirada de debris. Algumas
vezes, também precisam da nossa intervenção porque o tecido sofre dificuldade de vascularização nos
dias consecutivos ao trauma.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
É importante, é um paciente
que vai acompanhar com a •Dor à flexão plantar, especialmente do 1o PD
Anterior
•Dor à eversão do pé
gente 2-3 vezes por semana.
Às vezes, vai chegar ao •Dor à dorsiflexão passiva do pé
ambulatório e vai falar que Lateral
•Dor à inversão do pé
está com muita dor, você vai
examinar e ele não consegue Posterior •Dor à dorsiflexão do pé com os joelhos extendidos
Superficial e tornozelo flexionado
mexer, sente um dor
desproporcional ao trauma Posterior •Dor à dorsiflexão passiva do joelho, eversão do pé
naquela situação. Você vai Profundo e extensão do 1o PD
ter então a oportunidade de
diagnosticar uma síndrome compartimental, que, se não diagnosticada, evolui para comprometimento
isquêmico do membro. De acordo com o compartimento que estiver edemaciado e comprimindo as
estruturas profundas, vamos fazer fasciotomia descompressiva, normalmente atuamos junto com o
ortopedista, mas não é incomum que a gente faça esse diagnóstico. Então, é necessário ter essa noção,
que de acordo com o compartimento em questão, o paciente pode ter sintomatologia específica dessa
compressão profunda.
OSTEOMIELITE
Pacientes da fase crônica vão chegar lá no ambulatório com ferida de

menos de 1cm e a gente vai ter que fazer um procedimento gigantesco,
porque a osteomielite é um iceberg. A forma externa da lesão
normalmente não dá ideia do tanto de comprometimento ósseo que esse
paciente tem. Então, as feridas mais graves, que passaram por múltiplos
procedimentos para fixação, normalmente têm um grau de sequestro
ósseo.
O diagnóstico padrão ouro é só com cultura desse osso, não adianta

fazer swab. Tem que tirar osso e mandar para cultura. O tratamento é
sempre junto com ortopedista: debridamento ósseo extenso + cobertura normalmente com retalho
muscular.
Aqui, temos um paciente com lesão por osteomielite do terço superior da perna. Levamos para sala,
fizemos debridamento amplo e rodamos o gastrocnêmio para tratar essa lesão de forma adequada. Não
adianta ficar curetando, nem usar curativo especial.
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Alguma pergunta inaudível sobre desenluvamento
Resposta: o tratamento é ortopédico. Às vezes, vemos na lesão só uma equimose/hematoma, mas na

RM conseguimos ver uma formação de líquido, como se fosse um paciente que você fez
abdominoplastia e ficou com área incruenta dentro que coleta líquido. Por isso precisa da drenagem
consecutiva do seroma. E, algumas vezes, se não drenar, o seroma pode encapsular, forma uma
cápsula/bursa em volta, podendo infectar, fazer volume, por isso muitas vezes entramos junto: o
ortopedista resseca a bursa que se forma em volta e, se tiver nessa parte mais aguda envolvimento de
partes moles e subcutâneo, nós intervimos.
Mas, se chegar um paciente com a pele desenluvada, a primeira conduta mais adequada é (além de
não suturar e chamar a plástica), desengordurar e deixar só a derme, e enxertar isso na musculatura.
Tira o subcutâneo inteiro, a gordura é mal vascularizada.
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AULA 09 – CIRURGIA AMBULATORIAL
HISTÓRICO
Entre 1800 e 1940, o repouso era visto como maior contribuição para recuperação pós-operatória. O
paciente ficava 4-5 dias internado, todos achavam que ele ia se recuperar melhor, que não ia abrir
ferida, não haveria infecção. Após a 2° Guerra Mundial, começou-se a observar que mesmo dando
alta para os pacientes precocemente, o paciente evoluía bem e, às vezes, até melhor do que se ficasse
muito tempo na cama.
Em 1909, foi feito um trabalho com 9000 crianças operadas. Essas crianças foram tratadas
ambulatorialmente, o que significa que eles deram alta no mesmo dia para essas crianças. Viram que o
resultado era satisfatório, independente se ficasse internado ou não. A partir daí, houve mais trabalhos
mostrando que o paciente que tinha alta precocemente evoluía bem, não era pior do que aquele que
ficava internado e, às vezes, evoluía até melhor.
Definição
Em regime ambulatorial, são as operações realizadas sob qualquer anestesia, não precisa ser anestesia
geral, pode ser local ou locorregional. Locorregional é pegar um nervo que dará sensibilidade para
aquela região. Ao invés de anestesiar toda a região que você vai operar, você pega um plexo, faz a
anestesia naquele nervo e toda a área que o nervo dá sensibilidade ficará amortecida. Pode-se utilizar
a anestesia geral com drogas de rápida eliminação, é fantástica a evolução da anestesia.
Antigamente, fazíamos anestesia geral e o paciente demorava horas para acordar. Hoje, terminou de
pingar o anestésico, o paciente já começa a acordar. Essa evolução da parte anestésica foi muito
importante para a gente poder liberar os pacientes precocemente. Isso significa que não haverá uma
internação hospitalar no sentido do paciente ficar até o dia seguinte. Pode internar, mas ele vai ser
operado no mesmo dia, não podemos exceder as 24 horas.
CLASSIFICAÇÃO
A classificação da cirurgia ambulatorial seria: pequeno porte e grande porte. O que é o pequeno
porte? São aquelas cirurgias sob anestesia local com alta imediata. Então, fez e tirou um nevo, o
paciente está acordado e conversando, fizemos uma anestesia local e ele já sai do centro cirúrgico
direto para casa.
A cirurgia de grande porte é aquela que o paciente tem uma daquelas anestesias que eu falei acima e
ele precisa, no pós-operatório, de uma monitorização. A monitoração pode ser mais rápida do que
aquela que fica internada 24 horas, a recuperação no pós-operatório é mais rápida. Por exemplo, o
paciente que fez uma rinoplastia, mamoplastia. São aquelas que o paciente fica 5-6 horas internados
no pós-operatório e tem alta no mesmo dia.
INDICAÇÕES
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Quais seriam as indicações para esse tipo de cirurgia?
 A extensão e a localização do procedimento a ser realizado permitem o tratamento com

internação de curta permanência.
 Não há necessidade de procedimentos especializados e controles estritos pós-operatório.
Não é um paciente que precisa de microcirurgias ou algo especializado que demanda
internação.
 O paciente deverá estar acompanhado de pessoa adulta, lúcida e responsável. Se você vai
fazer uma cirurgia, sedar um paciente, mesmo que ele tenha alta após 5 horas, você não vai
deixar ele dirigir sozinho, sair do hospital sozinho. Ele tem que ter alguém do lado que fará
isso por ele. Às vezes, você acha que ele está bem acordado e lúcido, você explica que não
pode molhar a ferida. No dia seguinte, pode ser que ele não lembre que você falou isso porque
ele pode ter um pouco da droga agindo, mesmo conversando com você. Alguém do lado,
adulto e consciente, vai receber as orientações do pós-operatório e cuidar.
 Aceitação, pelo paciente, do tratamento proposto. Você tem que conversar antes, mesmo que
seja uma anestesia local, para ele se programar. Se o paciente mora muito longe, ele vai
precisar ficar em um hotel.
CONTRAINDICAÇÕES
São os pacientes que não podem ficar em regime ambulatorial, eles devem ficar internados.
 Pacientes com distúrbios orgânicos de certa gravidade, avaliados a critério do médico

assistente. Você não pode simplesmente liberar esse paciente, ele precisa de uma assistência
médica por mais tempo.
 Procedimentos extensos. Uma cirurgia de 5-6 horas, uma cirurgia longa, usou muito
anestésico. Neste caso, você vai ver que esse paciente não consegue ficar bem lúcido e
acordado. Ele pode fazer uma hipotensão na hora que levanta.
 Risco de sangramento ou outras perdas de volume que necessitem de reposição
importante. O paciente que faz uma lipoaspiração, é uma cirurgia que o paciente pode ter
alta no mesmo dia. De repente, o paciente perdeu muito sangue ou foi necessário retirar um
volume maior do que o previsto, o paciente pode fazer hipotensão. Um paciente que fez um
rinoplastia e a cirurgia sangrou demais, pode sangrar no pós-operatório, é melhor deixar esse
paciente internado.
 Necessidade de imobilização prolongada no pós-operatório. O paciente que não pode
caminhar normalmente. Por exemplo, em uma cirurgia de abdômen, é uma cirurgia que tem
mais dor no pós-operatório, maior dificuldade de caminhar. De antemão já falamos para o
paciente que ele vai precisar ficar internado por mais de 24 horas (até o dia seguinte). Se você
dá alta precocemente, ele vai ter dor em casa, vai te ligar, vai precisar voltar para o hospital
porque está com muita dor. Não adianta você querer fazer uma cirurgia que você já sabe que
vai ter problema e você querer manter um regime ambulatorial.
 Procedimentos associados a dores que exijam a aplicação de narcóticos, com efeito por
tempo superior à permanência do paciente no estabelecimento. Paciente que tem muita
dor e exige muito sedativo, você vai fazer muita medicação para dor. Quando você dá muita
medicação para dor, eles podem ter náusea, sonolência. É melhor que ele fique internado. Às
vezes, você conversando com o paciente, percebe o paciente que é mais sensível à dor e dá
para prever que você não pode deixar esse paciente em regime ambulatorial.
100
ALTA
Quando você pode dar alta para o paciente? Você já programou que esse paciente vai ficar em regime
ambulatorial e você vai dar alta no mesmo dia. Você não pode operar e falar “daqui 4 horas você pode
liberar o paciente”. O paciente pode não estar bem após as 4 horas, pode estar vomitando, não estar
andando direito ainda, não está conseguindo caminhar por causa da anestesia. Você tem que ver esse
paciente para dar alta.
 O paciente tem que estar orientado no tempo e espaço. Muitas vezes, a sedação é um pouco
mais profunda do que o previsto, pode ser porque o paciente reagiu na hora da cirurgia e o
anestesista teve que fazer um pouco mais. Ele não vai estar bem orientado no horário que
você achou que ia dar alta. Você vai ter que esperar mais um tempo para dar alta para esse
paciente, ele não está em condições de ter alta naquele momento.
 Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos 60 minutos. Você tem que saber com a
enfermagem se o paciente estava lúcido, levantou, caminhou um pouco para dar alta. Você
não pode simplesmente chegar, ver o paciente acordado e dar alta. Muitas vezes, o paciente
fica tonto na primeira vez que levanta. A enfermagem tem que estar por perto na primeira
levantada. O paciente não pode levantar sozinho para ir ao banheiro, aí ele caí porque faz
hipotensão.
 Ausência de náuseas e vômitos. Elas podem acontecer por conta do sedativo e enquanto ele
estiver assim, ele não pode sair.
 Ausência de dificuldade respiratória. Um paciente lúcido estará respirando bem. Se você
ver que ele está um pouco sonolento, está com monitorização e a parte do oxigênio baixa. Se
ele está com dificuldade respiratória, nem pensar em dar alta. Um paciente que levanta e faz
hipotensão pode ter dificuldade respiratória também.
 Capacidade de ingerir líquidos. Sempre perguntar se já tomou um chá, se deglutiu, se está
bem, é sinal que os reflexos estão bons e você pode dar alta.
 Capacidade de locomoção, se não houve contraindicação. Ele deve estar andando, não
adianta levantar e cair ou ficar tonto. O paciente deve voltar pra cama e esperar mais uma
hora.
 Sangramento mínimo ou ausente. Como eu falei na cirurgia de nariz, se o paciente levanta e
começa a sangrar sem parar, não está bem para alta. Ele vai ter que deitar de novo, colocar
uma compressa gelada. O sangramento deve ser mínimo ou ausente.
 Ausência de dor de grande intensidade. Não adianta dar alta e o paciente não aguentar de
dor em casa, ele vai tomar uma dipirona e não adianta. Ele vai ter que voltar para o hospital.
Dor leve a moderada é normal em pós-operatório.
 Ausência de retenção urinária. Imagine o paciente que vai para casa e passa a noite inteira
sem fazer xixi.
 Conhecimento por parte do paciente e do acompanhante, verbalmente e por escrito, da
relação dos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios, bem como a determinação da
Unidade para atendimento de eventuais ocorrências. O paciente deve ter o conhecimento
antes de operar e ter um acompanhante. Você não pode liberar direto sem ter alguém para
conversar e alguém que leve ele para casa. Se o paciente vai sozinho e dirigindo, a ausência
de um estímulo pode fazer um acidente de trânsito. A culpa vai ser de quem liberou esse
paciente e não do paciente. o paciente deve estar lúcido e acompanhado.
101
CUIDADOS IMPORTANTES
Cooperação do paciente e do acompanhante no pré e pós-operatório. Se você vai operar uma criança
com “orelha em abano”, ela deve ter uns 7-8 anos de idade, é uma cirurgia que a gente tem que saber
se é a criança que quer operar ou se é a mãe que quer que ela opere. Se a criança não quer ser operada,
você não opera e pede para aguardar mais um ano. Agora, se o próprio paciente quer ser operado,
você conversa com o paciente e ele aceita que será dada uma “injeção na veia” e que ele vai dormir.
Se ele não quer ser operado, ele vai espernear, não adianta anestesia local para esse paciente, vai ter
que ser geral. É muito importante a cooperação do paciente.
Adultos e crianças com distúrbios mentais, de atitude e de comportamento devem, de preferência,

ser submetidos a tratamento cirúrgico em regime de internação hospitalar. Você já sabe que esses
pacientes não vão reagir bem a uma sedação e a uma liberação precoce. É um paciente que precisa de
cuidados maiores e você precisa pensar em deixá-lo internado e cuidar melhor desse paciente.
Não é recomendável que o paciente viaje por mais de uma hora após o procedimento,
principalmente, se for por meio de transporte social. Por exemplo, o paciente que mora no interior
Paraná e vai ter que viajar 5-6 horas para chegar em casa. Você vai fazer uma cirurgia que pode
ocorrer um sangramento no meio do caminho, pode ocasionar alguma dificuldade nesse período todo.
Se o paciente mora a mais de 1 hora de viagem do local onde vai ser operado, é melhor deixar esse
paciente internado. Às vezes, é uma cirurgia ambulatorial que você enquadrou dentro do que falamos
aqui, mas esse paciente insiste em ir para casa, é melhor ficar internado ou ir para um hotel na própria
cidade. Não dá para deixar o paciente viajar por muito tempo no pós-operatório. E se o paciente mora
em um local onde não há opções de saúde para recorrer em casos de emergência a 1 hora, como
hipotensão, é melhor não liberar. É um cuidado importante que a gente tem com a cirurgia
ambulatorial.
VANTAGENS
Hoje a gente sabe que a rotina de todo mundo é super corrida, a família trabalha e não tem como ficar
no hospital. Na cirurgia ambulatorial, você altera ao mínimo a rotina do paciente e da família. O
paciente vai de manhã e no final da tarde já está de alta, fica internado pouco tempo e já vai para casa.
Individualização do cuidado, você já está conversando com o paciente sobre isso, você avisa que ele
poderá ser liberado. Essa relação médico-paciente acaba sendo até melhor em comparação com outras
áreas cirúrgicas, como a cirurgia de apendicite. É uma coisa diferente de você trabalhar previamente
com o paciente, conversar no pré-operatório, explicar que ele vai ter alta no mesmo dia e que a família
deve comparecer. Você se comunica muito mais com o paciente.
Redução da incapacidade física com retorno mais rápido ao trabalho. Na cirurgia ambulatorial, o
paciente acaba voltando mais rápido ao trabalho. É uma cirurgia menor, não é uma cirurgia de grande
porte em que o paciente precisa ficar internado mais de 24 horas. Hoje, é realmente difícil você deixar
um paciente internado por muito tempo ou incapacitado em casa. Nesse caso, a família tem que se
programar e o paciente tem que tirar férias. Muitas vezes, eu opero pacientes que marcam a cirurgia
para um período de férias da pessoa que vai cuidar.
102
Uma das mais importantes é a redução de infecção hospitalar. Há muitos trabalhos comparando
cirurgia ambulatorial com cirurgia em que o paciente fica internado mais tempo em regime hospitalar,
eles mostraram que houve uma redução de infecção hospitalar. Por que isso? Porque você expõe
muito menos o paciente ao ambiente hospitalar, que a gente sabe que tem mais risco de infecção. Se o
paciente fica em um hospital geral internado e é uma cirurgia limpa, mas do lado tem uma cirurgia
contaminada, se ele ficar 3 dias vai acabar contaminando. Se você interna de manhã e sai a tarde, você
não tem todo o cuidado, o primeiro curativo vai ser feito em casa. As taxas de infecção em ambiente
hospitalar variam entre 2% e 15%. Em cirurgia ambulatorial, os trabalhos mostram que varia de 0% a
4,4%. A diferença é grande, por isso que a gente trabalha muito para poder manter o ambiente
ambulatorial. Essa é uma das vantagens mais importantes do nosso ponto de vista, reduzindo a taxa de
infecção hospitalar.
Morbimortalidades menores, já é uma cirurgia menor e você ainda diminui o risco de infecção. A
mortalidade é próxima de zero, tendo todos os cuidados e com uma cirurgia menor. As intercorrências
mais frequentes são dores, náuseas e vômitos. Na lipoaspiração, a gente tem que tomar mais cuidado.
Se é uma lipoaspiração onde você faz muito anestésico local, esse medicamento vai ser liberado
lentamente, pode levar 5-7 horas para ser eliminado. De repente, o paciente vai para casa e absorve
todo aquele anestésico local, podendo fazer dificuldade respiratória. Portanto, em certos casos, a gente
deixa um pouco mais no pós-operatório. Pode ser liberado no mesmo dia, mas pode dar alta mais
tardiamente, em um horário que você sabe que já eliminou tudo.
ANESTÉSICOS LOCAIS
Lidocaína
A maioria dos pacientes ambulatoriais recebe anestesia local. Você tem que saber o que tem nesse
anestésico local. O mais importante é saber a dosagem máxima que você pode fazer naquele paciente,
porque é isso que vai dar problema. Se você ultrapassa esse limite máximo, você está passando de
uma cirurgia segura para um problema que pode ser sério no pós-operatório, com dificuldade
respiratória.
A lidocaína é o anestésico local mais frequente em uma anestesia local. Ela é efetiva e segura. O uso
tópico pode ser feito, por exemplo, um spray no nariz para amortecer um pouco e depois colocar uma
agulha. Por exemplo, uma criança com uma ferida, você faz o spray primeiro com lidocaína, amortece
a parte mais superficial e quando você vai colocar a agulha, o paciente não sente tanta dor. É a mesma
coisa para o anestésico em gel, que depois você vai com a agulha. Pode ser utilizada a infiltração
local.
A lidocaína, além de ser anestésico, é um antiarrítmico. Quando o paciente faz uma arritmia na
cirurgia, muitas vezes, o anestesista faz uma lidocaína. As características da lidocaína é que ela tem
um pH próximo da neutralidade. O que significa isso? Sempre que vocês fazem a anestesia, arde um
pouco na hora e depois amortece. Isso ocorre pelo pH da medicação e a lidocaína é próxima da
neutralidade, isso significa que vai doer menos quando você fizer a injeção (baixa reação tecidual).
Sempre dói um pouco porque nunca é um pH próximo ao das nossas células.
A potência da lidocaína é intermediária, é de baixa latência (1-2 minutos) e a média de duração é

de 1-2 horas. Então, ela é potente, mas depois de 2 horas, você tem que fazer mais um pouco, porque
já absorveu. A baixa latência significa que você fez a lidocaína e, de 1-2 minutos, você já pode
103
começar a operar, porque já não tem mais dor, é muito rápido. A toxicidade sistêmica (SNC) é baixa.
Vocês podem ver por todas essas caraterísticas que ela é muito segura e por isso é a mais usada.
Bupivacaína
Existe também a bupivacaína. É mais utilizada pelos anestesistas. Hoje, a gente mistura um pouco de
lidocaína e bupivacaína. Por que a gente faz isso? Porque ela tem uma alta potência, ela vai durar
mais também. A média de latência e a duração é bem alta. A toxicidade sistêmica é de média para
alta e esse é o problema, ela é mais tóxica.
A gente nunca faz uma anestesia local só com bupivacaína. Se você fizer muito, ela é mais tóxica,
pode ir para o SNC e cardiovascular. A gente tem que tomar cuidado, por isso que é os anestesistas
que usam mais, se eles querem fazer uma peridural que dure mais, eles vão usar bupivacaína. Isso é
para os anestesistas em uma peridural, porque a duração é mais alta, vai levar mais tempo para o
paciente começar a sentir dor. Para nós, cirurgiões, pode associar lidocaína com bupivacaína para
durar um pouco mais, mas não podemos usar só bupivacaína pela toxicidade.
Ropivacaína
É a terceira droga anestésica. Essa é menos usada, ela é muito semelhante à bupivacaína e as
características são: potência média, longa latência (injetar e esperar mais tempo para fazer efeito),
longa duração, média/baixa toxicidade. Às vezes, ela é usada por anestesistas associada com a
lidocaína. Ela é menos tóxica que a bupivacaína. Algumas vezes, a gente usa a ropivacaína associada
à lidocaína, porque ela é menos tóxica.
Pergunta: professora, quando associamos os anestésicos, como que funciona a dose máxima?
Resposta: aí você vai ter que ver a dose máxima de cada um. Você sempre diminui isso, porque cada
um age separadamente, você pode chegar quase no número, mas como você associou dois, você não
precisa chegar na dose máxima, porque um já chegou no tempo de latência e o outro aumentou a
duração. Provavelmente você vai precisar de menos droga.
SUBSTÂNCIAS ASSOCIADAS AOS ANESTÉSICOS LOCAIS
Adrenalina (epinefrina)
Na maioria das vezes, a gente associa adrenalina, exceto quando está contraindicado. Ela é um potente
vasoconstritor. Você associa com a anestésico quando você quer que sangre menos durante a
cirurgia. Você só não associa quando o cardiologista do paciente fala “use pouca adrenalina” ou “não
use adrenalina” porque o paciente pode fazer uma vasoconstrição grande e infartar. Essa é uma
contraindicação. Se você vai fazer uma cirurgia de face e não usa adrenalina, esse paciente vai sangrar
muito, fazer hematoma.
Se o cardiologista falar para usar o mínimo ou nada, o que você vai fazer se você precisa fazer a
cirurgia? Você infiltrar mais volume, repor com pressão, vai fazer vasoconstrição e você não usa
adrenalina. Se você injetar bastante, o local fica “branquinho” que é uma vasoconstrição. Quando
você não pode mesmo usar adrenalina, você usa esse artifício. A adrenalina prolonga o efeito da
anestesia. Se você põe só xilocaína ou lidocaína sem a adrenalina, tem um tempo de efeito. Se você
associa à adrenalina, vai ter um tempo maior. A adrenalina sempre é boa, ela diminui sangramento,
104
prolonga o tempo de ação da anestesia. Ela é efetiva, mas temos que cuidar com a dose máxima
para não fazer vasoconstrição no coração.
Bicarbonato de Sódio
Hoje a gente quase não usa mais. O que ele faz? Ele diminui a latência e prolonga o efeito, mas ele
reduz a dor na infiltração. Por quê? Lembram o motivo da dor na infiltração? Por conta do pH. O
bicarbonato deixa o pH mais próximo do nosso corpo, vai diminuir a dor na infiltração. Muitos
cirurgiões usam isso para diminuir a dor na hora da infiltração.
TABELA DE ANESTÉSICOS
Potência Ligação Duração máxima Dose máxima/ kg Dose máxima/kg

(lipossolu proteica de efeito Com ADR Sem ADR
bilidade)
Lidocaína + 64% 120 minutos 7 mg/kg 3-4 mg/kg
Bupivacaína ++ 97% 180 minutos 2 mg/kg 2 mg/kg
Ropivacaína ++ 96% 150 minutos Indeterminado 3 mg/kg
Esse é um dos slides mais importantes para vocês. Seria a dose máxima que você pode usar no
anestésico. O anestésico que a gente sabe que é mais usado é a lidocaína. Na lidocaína, esse número é
importante para vocês guardarem para o resto da vida: 7 mg/kg. Vocês vão ver quantas miligramas
você colocou para fazer todo o anestésico, o peso do paciente e você não pode passar de 7 mg/kg. Isso
é fundamental, olhem a dose máxima. As outras são menos usadas, a gente sempre pergunta para o
anestesista. A bupivacaína é de 2 mg/kg. Na ropivacaína, o pessoal não sabe direito se a adrenalina
aumenta muito. Vejam que sem adrenalina, a dose é sempre menor. Com adrenalina, você pode fazer
mais. O que vocês têm que guardam mesmo é da lidocaína, que é a mais usada. Se você quer uma
coisa mais prolongada, você passa para as demais.
INTOXICAÇÃO
Isso também é importante vocês saberem. Se vocês estão próximos aos 7 mg/kg, vocês têm que saber
os sinais e sintomas da intoxicação pela medicação. O paciente está ali meio dormindo e diz que está
sentindo um gosto metálico na boca e a língua está amortecida, você já tem que tomar cuidado
porque é sinal de que você está fazendo muito anestésico.
Se ele começa a ter tremor, espasmo e sensação de frio, você já passou da dose e foi para uma dose
bem maior. Se você exagerou demais, o paciente pode entrar em depressão, coma e depressão
respiratória, parada cardíaca. Veja que é grave, é você que está provocando. A gente tem que
tomar muito cuidado para nunca chegar perto de 7 mg/kg. Sempre abaixo disso, sempre fazer o
cálculo para a anestesia local, para agir com mais segurança e nunca deixar o paciente chegar nesses
picos. Se você passou do teu limite, você está incorrendo em um erro médico.
 Lidocaína: o primeiro sintoma de intoxicação é no SNC.

o Picos plasmáticos:
 3-6 mcg/ml – tinitus, gosto metálico na boca, anestesia de lábio e língua.
 5-9 mcg/ml – tremores, arrepios, espasmos.
105
 > 10 mcg/ml – convulsões, coma.

 > 20 mcg/ml – depressão respiratória, parada cardíaca.
Conduta
Se um dia acontecer isso, qual seria a conduta na intoxicação? A primeira conduta é garantir via
aérea, tem que ter oxigênio perto e todo o material de intubação para o paciente ficar respirando até
eliminar o produto. Se ele intoxicou, você colocou vias aéreas, você basicamente fez uma anestesia
geral. Você garantir via aérea, o paciente vai respirar bem, deixar todos os órgãos vitais oxigenados
até ele eliminar o produto. Quando ele elimina o produto, ele acorda e fica bem. Agora, se você não
fizer, o paciente pode ir a óbito. Agora, se ele tiver convulsão, tem todo o protocolo que vocês
conhecem para tratar e manter o paciente na UTI. Você está tratando aquilo que você provocou e o
paciente vai sair bem se você souber manejar.
Você não pode tratar esse paciente no consultório. Esse é o problema, porque tem muita gente que faz
lipoaspiração no consultório. Eles correm esse risco, porque ele vai fazer anestésico conforme a dor,
se ele perdeu o cálculo e acontece isso no consultório e não tem nem oxigênio. É importante saber as
doses e a toxicidade.
Slide: conduta de intoxicação – garantir via aérea; se convulsão, manejar com Diazepam EV; ACLS;
reposição de fluidos e vasopressor se necessário; UTI.
PRINCÍPIOS CIRÚRGICOS
Linhas de Força
Na cirurgia plástica, quando a gente vai retirar qualquer lesão ou

fazer uma incisão para retirar a pele, a gente tem que lembrar das
linhas de força. O que será que são as linhas de força? Da maneira
mais prática, é aquela ruga que temos na pele, aquele “fundinho”
que temos na pele. Se você sorrir, onde terá uma ruga? Do ladinho
do olho. Se você vai tirar essa pele daqui, como você vai fazer uma
incisão: horizontal ou vertical? Horizontal. Tem umas áreas do
corpo que são mais difíceis de saber e depende de cada paciente.
Se você vai tirar qualquer lesão no rosto, o que você faz? Pede para o paciente fazer careta. Você sabe
onde está a linha de força, a não ser que ele esteja com botox. Por que a gente tem essa linha de força?
Porque o músculo está ali embaixo. Se o músculo está em um sentido e contrai, a ruga é perpendicular
à direção da contração. Vejam que o corpo inteiro tem isso. São sempre as áreas que têm menos
tensão. Se você vê alguém que sofreu um acidente e sofreu um corte na direção da fibra muscular,
esse paciente vai cicatrizar mal. Se ele sofreu um corte perpendicular, você sabe que ele vai cicatrizar
bem. Se você tem uma ruga horizontal, você não vai fazer um corte vertical, você vai fazer sempre na
horizontal a retirada da lesão.
Em paciente de mais idade, é muito fácil saber a direção para retirar. Em uma criança, é mais difícil.
Vejam como são a maioria das linhas. No queixo é mais difícil, se você ver no desenho, dá para ver
onde é melhor de fazer a incisão no queixo. Isso são linhas de força.
106
Slide: linhas de força – paralelas às rítides, perpendiculares às fibras dos músculos subjacentes.
Linhas de Langer: perpendicular ao eixo dos músculos, paralelas às linhas de força, tensão mínima,
menor tração muscular, reconhecidas pelas linhas de expressão.
Fonte: Linhas de Langer, também chamadas linhas de clivagem, é um termo usado para definir o
sentido dentro da pele humana ao longo da qual a pele tem a menor flexibilidade. Estas linhas
correspondem ao alinhamento das fibras de colágeno dentro da derme. Sabendo que a direção das
linhas de Langer dentro de uma determinada área da pele é importante para operações cirúrgicas,
particularmente cirurgia cosmética. Normalmente, um corte cirúrgico é levada a cabo na direção das
linhas de Langer, e incisões feitas em paralelo às linhas de Langer geralmente curaram melhor e
produzem menos cicatrizes.
BLEFAROPLASTIA
Na pálpebra, é onde temos menos tensão. A gente sempre

faz a pálpebra retirando a cicatriz da forma que está aqui.
Sempre acompanha a linha de força.
Vídeo de blefaroplastia.
Vocês vão ver que é uma cirurgia difícil, pois está próximo
do olho e, se você faz um hematoma nesse paciente, o
hematoma pode ir para o espaço retrobulbar e fazer
cegueira. Então, é uma cirurgia que temos que tomar muito
cuidado com isso, mas é ambulatorial. A cirurgia
ambulatorial pode ser uma cirurgia mais complicada, mas
que o paciente pode ir para casa. É uma anestesia local com
sedação. A gente cauteriza o tempo todo, não pode deixar
sangrando porque pode fazer cegueira.
BIÓPSIAS
Existem outros tipos de cirurgia para

Shaving Excisional
retirar uma lesão. Isso são exemplos de
como você vai retirar a lesão na linha de
forma.
São todas cirurgias ambulatoriais: orelha

em abano, nevus congênito de face. Esse
tumor era grande, mas deu para fazer com
anestesia local e sedação. Eu tirei
praticamente inteiro em uma sessão, deixei a parte com sobrancelha e retirei tudo na parte que não
tinha pelo. Vejam como a gente pode fazer uma cirurgia que parece grande em um regime
ambulatorial. Tumor em nariz é a mesma coisa, são lesões que são mais fáceis de tratar.
107
COMPLICAÇÕES
É uma parte que a gente cuida muito de infecção, sangramento e da cicatrização. Quais seriam as
complicações mais temidas dentro de qualquer cirurgia? Tromboembolismo venoso. Aqui, o que eu
quero falar é sobre o perigo de uma tromboembolia.
O anestesista sempre estratifica o risco cirúrgico. O que eu quero passar para vocês são os riscos que
pode em uma cirurgia:
 Hipotermia (doença grave) – a gente não pode deixar o paciente embaixo do ar

condicionado. O cirurgião fica ali embaixo da luz trabalhando e sempre pede para deixar a
sala mais fria, mas a gente tem que cuidar do paciente, aquecer ou cuidar com a temperatura
para não fazer hipotermia;
 Procedimento cirúrgico não pode ser muito prolongado - sempre vai complicar para o
paciente. A duração da cirurgia é uma coisa importante. Uma cirurgia com mais de 2 horas já
aumenta o risco de hipotermia, infecção, náusea e vômitos no pós-operatório. Até 6 horas,
consideramos uma cirurgia segura. A partir daí, tem muito mais risco de TEP. A gente sempre
tenta manter a cirurgia em um período menor do que 6 horas. Aqui, já estamos falando de
outro tipo de cirurgia, não mais a ambulatorial.
 Sangramento;
 Hipertemia maligna - raro e familiar. O paciente faz de repente uma temperatura de 40°C a
45°C, se você não der a medicação que o hospital deve ter, o paciente vai à óbito. O
dantrolene é um medicamento que sempre tem que ter para esse tipo de paciente;
 Toxicidades;
 Tromboembolismo venoso.
Tromboembolismo Venoso
É o risco operatório que mais tememos, porque é um risco que você está provocando. Então, a gente
tem que pensar nessa Tríade de Virchow: lesão ao endotélio vascular, estase venosa e
hipercoagulabilidade. Toda cirurgia vai fazer um injúria vascular, você está cortando o tecido. Se
você tem um fluxo sanguíneo mais lento, o paciente fica na mesa cirúrgica muito tempo, ele tem um
fluxo sanguíneo mais
lento. Se ele já tem uma
hipercoagulabilidade,
fecha a tríade. Esses três
problemas juntos vão
causar uma trombose.
Onde podemos agir para

evitar uma trombose? No
fluxo sanguíneo. O corte
você vai ter que fazer, não
tem como. A
hipercoagulabilidade é
inerente do paciente. Você
vai cuidar do fluxo
sanguíneo anormal. Como
você vai cuidar disso?
108
Geralmente ocorre nos MMII, você vai fazer com que esse fluxo sanguíneo da perna melhore e tenha
um fluxo sanguíneo mais rápido. A gente vai fazer um tratamento preventivo para isso.
Hoje já existem documentos para preenchermos sobre o risco pré-operatório para saber se o paciente
tem fatores de risco que levem à trombose. Por exemplo, um paciente que tem uma cirurgia pequena e
um fator de risco, você tem que cuidar. Se ele tem dois fatores e com uma cirurgia maior (3 horas de
duração), já tem um risco maior. Lembrando que um paciente que viaja também é um risco, ele fica
muito tempo parado. Três fatores seria um paciente que já tem um infarto de miocárdio e você vai
operar esse paciente. Cinco fatores de risco é o paciente que você está fazendo só emergência, você
não vai operar e fazer uma cirurgia estética.
A gente geralmente vai tratar paciente com 1-2 fatores de risco. Esses são os pacientes que a gente
mais trata. Nesse Escore de Caprini, a cirurgia maior é a cirurgia com mais de 1 hora de duração.
Então, vejam que você está ali próximo de 1h.
Você tem um segundo fator de risco em

relação ao paciente. O paciente de 40 até
60 anos, é um fator de risco. Se ele está
acima de 60 anos, já são dois fatores de
risco. Então, você vai somar.
 Cirurgia > 2 horas = 2 fatores de

risco
 Paciente > 60 anos = 2 fatores
de risco
Quantos fatores de risco ele tem? Quatro

fatores. A gente vai ver no final que, se
você colocar 4 fatores de risco, você vai
ter que tratar esse paciente diferente do
paciente com apenas 1 fator de risco.
Conduta
Como você vai prevenir esses pacientes? Se o paciente tem 1 fator de risco, é um paciente de risco
baixo. É aquela criança que vai operar “orelha de abano”. O que você faz? Você faz o paciente andar
e praticamente não vai causar problema.
O paciente que tem 2 fatores de risco já é um risco moderado. É uma cirurgia pequena e um paciente
acima de 60 anos. O que você tem que fazer? Durante a cirurgia, você tem que usar uma bota
pneumática que vai fazendo compressão do MMII desse paciente, vai fazer o sangue fluir, você está
tirando a estase sanguíneo. Você também vai usar uma meia elástica nesse paciente, evita a
complicação desse paciente.
Se o paciente tem 3-4 fatores, você tem fazer compressão pneumática, meio elástica, deambulação
precoce e uma quimioprofilaxia (anticoagulante). Se ele tiver com 3 riscos, pode-se dar nas primeiras
horas do pós-operatório. Se ele estiver com 4 fatores, deixa por uma semana esse anticoagulante.
Você está prevenindo a trombose nesse paciente.
109
Se ele tiver mais do que 4 fatores, já é um risco alto. Você vai fazer tudo isso e vai aumentar a dose do
anticoagulante e manter por 7-10 dias. Uma cirurgia de 5 horas de duração, paciente acima de 60
anos, TRH. Você vai usar de tudo: bota pneumática, meia elástica, deambulação precoce e
anticoagulante em uma dose maior.
Vejam que a gente tem que prevenir complicações. A complicação que a gente mais teme é a
trombose e consequentemente, o TEP.
110
AULA 10 – TRATAMENTO DO CÂNCER DE PELE NÃO MELANOMA
INTRODUÇÃO
Hoje, a aula de vocês é sobre tumor de pele não melanoma (CPNM). No câncer de pele, a gente faz a
diferenciação porque tem um comportamento diferente. Então, hoje a gente vai falar dos menos
agressivos, os não melanomas. O ideal é que vocês estudem com um atlas de dermatologia do lado, a
tendência é que vocês saibam diagnosticar as lesões para a prova prática da residência. A descrição é
mais fácil quando a gente está vendo as lesões.
Conceitos Importantes
Quando a gente fala de câncer de pele, a gente tem que revisar um pouco da histologia da pele.
Lembrar que a gente tem a epiderme (camada mais externa), a derme e o tecido subcutâneo.
Epiderme
É a fonte da maioria dos tumores. Como a derme é praticamente acelular, nós não vamos falar dos
subtipos de tumores dérmicos. Devemos lembrar que na epiderme nós temos 4 tipos de células:
queratinócitos, melanócitos, células de Langhans (células apresentadores de antígeno) e as células de
Merkel (relacionadas aos corpúsculos táteis).
 Queratinócitos
São o tipo predominante na epiderme (85%) e são de

onde vêm os tumores que vamos falar na aula de hoje. O
tempo de diferenciação, dependendo da região e da
idade do indivíduo, varia de 28 dias até 45 dias. Aqui
temos a diferenciação das camadas dentro da histologia
dos queratinócitos, desde a camada basal indo para o
estrato espinhoso, granular e camada córnea (os
queratinócitos migram para a superfície). Essa
diferenciação em pacientes de menos idade (crianças) é
muito mais rápido e em pacientes idosos acaba
demorando um pouco mais dentro desses 28-45 dias.
Estrato córneo – camada de queratinócitos não viáveis. Esse último estrato superficial, a camada
córnea, não tem células viáveis. Ela tem diferentes espessuras, como a gente falou nas aulas de
enxertos e retalhos. Em regiões palmo-plantares, logicamente que ela é muito mais abundante, são
regiões que precisam de maior proteção e essa camada não viável é muito mais espessa.
Estrato lúcido – abaixo do estrato córneo. Também composto por queratinócitos não viáveis, mas
somente presentes nas regiões palmo-plantares.
Estrato granuloso – abaixo do estrato lúcido. É uma camada de transição, com 2-4 camadas celulares.
Estrato espinhoso – é a maior camada proporcionalmente.
Estrato basal – queratinócitos mitoticamente ativos. É nessa camada que haverá incidência dos
diversos fatores que vamos estudar, que vão interferir e participar da oncogênese dos tumores.
111
 Melanócitos
Vocês vão estudar mais na

próxima aula. Os melanócitos são
encontrados na camada basal da
epiderme. São as células que
produzem a melanina e
funcionam como um escudo
justamente nessas células
mitoticamente ativas. Essa
melanina é armazenada nesses melanossomos e vai sendo transmitida para os queratinócitos da
camada basal.
 Células de Langerhans
São células apresentadoras de antígenos que encontramos na camada espinhosa. Também temos
alguns tumores relacionados a elas, mas tem uma incidência muito menor.
 Células de Merkel
Acumulam-se na epiderme e na transição com a derme, formando corpúsculos táteis. O carcinoma de

células de Merkel é mais raro ainda. Vocês vão ler no Grabb que existem alguns tumores advindos
dessas células, mas que têm uma incidência bem rara se comparada aos demais.
Membrana Basal
Dentro da membrana basal, a gente tem duas camadas. Uma

subdivisão em lâmina lúcida e lâmina densa. A lâmina lúcida
está em contato direto com a epiderme (mais superficial) e a
densa em contato com a derme. Lembrem-se que temos as
fibrilas de ancoragem (colágeno VII) que fazem com que a
gente possa ter esse movimento de flexão, sem
necessariamente ter perda de contato e lesão de pele.
Derme
A gente tem uma camada muito mais acelular

(colágeno, elastina e MEC). Lógico que a gente tem
alguns tipos celulares, como os fibroblastos,
mastócitos, histiócitos, células de Langerhans, alguns
linfócitos e eosinófilos, mas (proporcionalmente), ela
tem muito menos células que a epiderme.
A derme também tem uma subdivisão:
 Derme papilar – ela é mais superficial. Ela tem

uma espessura semelhante à epiderme. Ela tem
uma quantidade maior de colágeno maduro
(tipo III) e tem uma ausência de fibras elásticas.
 Derme reticular – muito mais espessa. Temos uma maior quantidade de fibras elásticas. É
nessa derme reticular que a gente estuda todo o processo de envelhecimento da pele, com a
112
formação das rítides estáticas e dinâmicas pela perda dessas fibras elásticas. Então, as rugas
aparecem pela perda de fibras elásticas nessa camada. É mais abundante em colágeno tipo I.
A vascularização da derme a gente já viu em detalhes na aula de enxertos e retalhos. A epiderme não
tem vascularização própria e é vascularizada pelo plexo subdérmico que se encontra na derme.
Anexos Cutâneos
Vocês vão ler um detalhamento sobre todos os anexos cutâneos já que há alguns tumores que advém
de folículos pilosos.
 Folículos pilosos
o 4 zonas
 Infundíbulo – entrada na pele.
 Istmo – entre os óstios das glândulas apócrina e sebácea.
 Tronco – entre o óstio da glândula sebácea e o músculo eretor do pelo.
 Bulbo – parte profunda ao eretor do pelo.
Também falamos sobre as glândulas sebáceas, leiam as características das sebáceas, das apócrinas e
das écrinas. Vejam que existem alguns carcinomas de células apócrinas, saibam do que se trata, mas
proporcionalmente a incidência é muito pequena e a gente não vai falar.
FUNÇÕES DA PELE
Começando a falar especificamente da pele, a gente tem que ter em mente que a epiderme tem
funções diferentes. A epiderme protege contra dessecação, entrada de bactérias (contato com o meio
externo), toxinas. Tem toda uma função social, por isso que vocês estudam tanto fotoenvelhecimento,
máculas e manchas.
A derme é principalmente o balanço hídrico pela possibilidade de vasoconstrição e de vasodilatação,

dependendo da situação. É nela que se encontram os fatores de crescimento e é ela que confere a
proteção natural, mas principalmente pela derme mais profunda.
CLASSIFICAÇÃO DE FITZPATRICK
Quando a gente fala de câncer de pele, vocês vão ver em todos os livros a classificação de Fitzpatrick.
É ela que nomina os diferentes tipos de pele que a gente tem. Nos mais claros, nós temos uma maior
incidência dos tumores de pele, porque são mais fotossensíveis.
Essa classificação é baseada no conceito de MED (Minimal eruthematous dose), que é quantidade
mínima de radiação necessária para um indivíduo ficar com uma queimadura na pele por 24-48 horas
e posteriormente com resolução (queimadura tipo I - superficial). Quanto maior o MED, mais
exposição esse indivíduo pode ter ao sol sem ter uma queimadura mais profunda. Ele vai em ordem
crescente de capacidade de bronzeamento sem ter queimaduras.
o Quanto maior o MED, menor o risco de câncer de pele.
Tipo de pele Descrição
113
Tipo I Pele muito clara, sempre queima e nunca bronzeia.

Tipo II Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia.
Tipo III Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia.
Tipo IV Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia.
Tipo V Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia.
Tipo VI Pele negra, nunca queima e sempre bronzeia.
Radiação Ultravioleta
A radiação ultravioleta que estamos falando e que

interfere nessa incidência “queimadura x
bronzeamento”. Existem 3 tipos de radiação UV: A, B
e C (em ordem crescente de comprimento de onda).
Temos diferentes graus de profundidade de incidência
na pele.
A camada de ozônio absorve toda a radiação UVC. As

que acabam chegando e que expõe a nossa pele à
radiação são UVA e UVB. O UVA tem um comprimento de onda que penetra mais na pele e acaba
atingindo a derme, por estresso oxidativo acaba causando dano indireto na camada de queratinócitos
mitoticamente ativos. O UVB atinge diretamente a epiderme, ele penetra menos na pele, chega à
camada de queratinócitos mitoticamente ativos e faz um dano direto. O dano direto do UVB nas
células causa uma alteração de DNA celular.
Os pacientes de pele mais escura acabam tendo mais melanina e uma capacidade de proteção maior da
pele quando exposta a UV.
EPIDEMIOLOGIA
O CPNM é o câncer de maior incidência. A estatística americana é o que temos de mais fidedigno e
mais sequencial. A estatística brasileira é um pouco mais demorada. Estima-se que 20% dos
americanos vão ter câncer de pele durante a vida. Gasto gigantesco com esse problema de saúde.
Lembrar que os melanomas são o tipo menos comum (felizmente), mas ele é o que mais causa mortes
mesmo em menor proporção (letalidade muito maior).
FATORES PREDISPONENTES
Quando a gente fala de fatores predisponentes ao câncer de pele, a gente fala de fatores relacionados
ao ambiente e os fatores relacionados ao indivíduo.
Relacionados ao Indivíduo
O principal deles relacionado ao indivíduo é o que a gente falou sobre a classificação do fototipo de
pele (tipos I e II de Fitzpatrick), mas a gente tem alguns outros detalhes.
114
A exposição solar na infância e na adolescência é um fator de risco muito importante, por isso é
importante a conscientização dos pais para que a criança/adolescente não sofra exposição exagerada
ao sol (queimaduras solares). É nessa fase que tudo é mitoticamente mais ativo, SNC e pele. Acredita-
se que a exposição e as queimaduras solares nessa fase vão ocasionar uma maior chance de ter câncer
de pele na meia-idade. A proteção na infância é muito importante.
Os homens têm maior incidência (2-3x maior risco). Lembrando que os CPNM são o principal tipo de
neoplasia em homens acima dos 50 anos.
A história pessoal é muito importante. Toda vez que vocês receberem um paciente com CPNM é
muito importante avisar que grande parte dos pacientes vai voltar com novos tumores. Lembrando que
a pele foi exposta como um todo a todos esses fatores predisponentes. Eu sempre aviso que depois de
um câncer de pele, mais de 50% de chances de outro câncer de pele em 5 anos. São pessoas que
precisam estar atentas a novas lesões ou mudanças de características das lesões.
Relacionados ao Ambiente
A gente tem a radiação UV que a gente já comentou. Lembrar que, comparando com o melanoma, o
CPNM tem maior relação com a exposição solar. O melanoma também tem relação, mas a proporção
é menor. Quando exposto à radiação UV, a gente tem: mutações, ativações de radicais livres por
estresse oxidativo, diminuição da ação das células de defesa (Langerhans e linfócitos T). Tudo isso
vai ocasionar uma maior chance do paciente evoluir para um tumor. A gente já falou que a radiação
UVB faz dano direto.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
A gente vai falar agora de algumas situações especiais. O primeiro tipo tumoral é o CBC que vai vir
na sequência, ele não tem lesão pré-neoplásica, mas tem algumas situações que têm maior chance de
evoluir para um tumor. A gente vai falar dessas situações agora.
Nevus Sebáceo de Jadassohn
A primeira é o nevus sebáceo de Jadassohn, essa lesão caiu na prova de

residência desse ano para vocês verem a importância do assunto. É uma
lesão bastante característica que acontece sempre em áreas pilosas. O
paciente aparece com uma placa amarelada como a da foto.
Qual a importância do nevus sebáceo de Jadassohn? Ele é um hamartoma

(células normais em local anormal). Nessas situações, o paciente tem mais chance de evoluir para um
CBC ao longo da vida (15% se não é feita a ressecção). Essas lesões necessariamente precisam de
ressecção. Ele tem que ser tratado cirurgicamente e preferencialmente antes da puberdade, porque a
parte hormonal mais desenvolvida nessa fase faz com que ocorra uma exacerbação e, às vezes,
aumenta a progressão da lesão. Então, a ressecção cirúrgica é imperativa nesses casos. Guardem esse
tipo de lesão: placa amarela, nessa região não tem pelo, mas ela só acontece em locais com folículo
piloso (couro cabeludo), necessita ressecção pela chance de progressão ao longo da vida
principalmente após a puberdade.
Síndrome de Gorlin
115
É um distúrbio genético, uma síndrome autossômica

dominante ligada ao cromossomo 9. Os pacientes
apresentam múltiplas lesões marrom-avermelhadas. Ela
pode carcinoma mais invasivo que o CBC não relacionado
à síndrome. Esses pacientes têm um achado
patognomônico que é a presença de CBC em regiões
palmo-plantares. Quando vocês encontraram um paciente
com esse tipo de lesão e lesões palmo-plantares, o paciente
provavelmente tem uma Síndrome de Gorlin. Então, pacientes muito jovens com aparecimento de
CBC em idade muito precoce é importante lembrar dessa Síndrome.
Há outras características, a gente tem alguns pacientes no CAIF que apresentam características faciais
como hipertelorismo (aumento da distância entre os cantos mediais dos olhos), base nasal mais
alargada. A fisionomia acaba sendo um pouco mais estigmatizada. Para vocês avaliarem com relação
à aula: CBC palmo-plantares  Síndrome de Gorlin.
Xeroderma Pigmentoso
É uma lesão bastante comum no HC. Esses pacientes com xeroderma

pigmentoso normalmente não são vistos na rua, a gente não encontra
muito, porque são pacientes que são orientados a ter uma vida noturna.
Eles não podem se expor à luz. São pacientes que têm uma deficiência
da endonuclease, então acabam fazendo lesão já na infância. São
pacientes que você não tem áreas de pele que não tem lesão. Eles têm
um risco de 1000x mais que a população normal de aparecimento de
CBC, CEC e melanoma.
Têm uma expectativa de vida bastante baixa, porque acabam, em algum momento da vida, fazendo
um melanoma e uma metástase para SNC, acabam falecendo por conta da metástase. Nós cirurgiões
acabamos atuando só para “apagar incêndios” porque a gente não tem de onde tirar pele saudável. Se
você olhar um paciente com xeroderma pigmentoso, você vai ver múltiplos focos de tumor. A gente
acaba ressecando só quando está sangrando ou ocasionando dor, porque a adjacência da lesão para
você planejar um retalho não fornece pele saudável para transplantar. São pacientes completamente
pigmentados, cheios de lesão e a gente acaba tratando uma ou outra lesão que está sangrando ou tem
muita dor. Dificilmente eles chegam para nós, eles acompanham mais com a dermatologia.
Agora vamos falar de algumas outras situações menos comuns.
Poroceratose
É a Doença de Mibelli. O paciente tem essas lesões com placas

espiculadas e elas têm maior chance de evoluir para CBC e CEC.
Albinismo
O albinismo também é um distúrbio genético autossômico recessivo, onde os pacientes não têm
melanina. Eles têm uma fotofobia com cegueira funcional, não conseguem se expor à luz. Também
apresentam CBC e CEC em idade precoce.
Síndrome de Basex (Acroceratose Paraneoplásica)
116
A Síndrome de Basex vocês vão ver mais nas outras clínicas, como pneumologia e CAD. São
pacientes que fazem uma acroceratose paraneoplásica, tem algum foco tumoral e acabam fazendo
essas lesões. Nessas lesões, os pacientes podem evoluir para o aparecimento de tumores de pele.
Síndrome de Muir Torre
Múltiplos tumores sebáceos associados a câncer colorretal. São

pacientes que acompanham na coloproctologia. As lesões podem
evoluir para tumores de pele.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)
Vamos falar mais do CBC. O CBC é o tipo mais comum de CPNM. Na maior parte das vezes, ele
acontece em áreas expostas: face (80%), tronco e membros. Na maioria das vezes, acontece em
pacientes de meia idade (40-79 anos). Tem relação com exposição solar e fototipo mais claro de pele.
Pacientes imunodeprimidos: a gente recebe muitos pacientes do transplante hepático, renal e MO,
que, devido à imunossupressão, acabam evoluindo para o aparecimento desses tumores. Tem relação
com carcinógenos específicos: exposição previa à radiação ionizante, arsênicos e hidrocarbonetos.
Características Gerais
São tumores que (felizmente) raramente sofrem metástases. É muito incomum o aparecimento de
metástases. Quando fazem é mais para a cadeia linfonodal adjacente ao local da lesão. O que vocês
precisam ter de ideia é que o CBC é tratado por múltiplos profissionais: cirurgia geral, dermatologista,
oncologista, cirurgia plástica. Qualquer especialidade cirúrgica tem acesso a esses tumores, são
tumores “tranquilos” e normalmente a ressecção cirúrgica já trata a lesão.
Tem algumas situações especiais que esse tipo de tumor deve ser
levado a sério. Toda vez que vocês tiverem lesões que são
próximas a “áreas de fusão embrionárias” ou “H da face”, onde
todos aqueles processos faciais se fundem, por algum motivo que
ainda não sabemos, essas regiões têm uma capacidade muito
reduzida de resistência à progressão profunda do CBC. Então,
tumores em canto interno de olho, na região da asa nasal, perto de áreas de fusão embrionária tenham
cuidado com a margem profunda.
Tem muitas situações que a gente recebe no Erasto pacientes que retiraram tumores em outros locais,
nunca voltaram para ver o AP. Então, a gente não sabe se aquela margem profunda não estava
comprometida. Esses pacientes vão evoluir, anos depois da ressecção, com recidivas em base de
crânio, com invasão de dura-máter. Nessa situação em área de fusão embrionária, cuidado com o
tratamento desses pacientes.
Alguns tecidos oferecem um pouquinho mais de resistência à disseminação: ossos, cartilagem,

músculos. Lembrem da derme reticular, a derme reticular é muito espessa em regiões como o dorso.
Se eles evoluem com uma lesão de CBC nessa região do dorso, existe uma resistência à progressão
pela derme e a lesão se espalha lateralmente. Às vezes, uma lesão que começou pequena não vai
progredir em profundidade (diferente da área de fusão embrionária), mas ela se espalha lateralmente.
Um pequeno CBC evolui para uma lesão de 10-15 cm de extensão.
117
Classificação
Vocês vão ver que existe 8 mil classificações diferentes do CBC. A mais classifica que a gente tem é
a classificação histológica que é bem antiga de 1990, do Jones e Maloney. É o que a gente tem de
mais clássico. Vocês vão ver que existe uma diferença de nomenclatura de acordo com os livros. Essa
é a classificação que a gente mais utiliza, é uma classificação histológica que diferencia os tipos de
CBC de acordo com as características anatomopatológicas deles.
Nodular
O primeiro tipo e mais comum é a lesão

nodular. Aspecto peroláceo, telangiectasias,
ulceração central. Isso é bem típico de cair
em prova. Nesse tipo de lesão, o raciocínio
tem que ser direto, tem que excluir que é um
CBC. É o subtipo mais comum, tem alguns
diagnósticos diferenciais, mas o aspecto é
bastante típico e histologicamente com o aparecimento dessas “golf balls” nas placas de HE. É bem
fácil o diagnóstico dessa lesão.
Agora vamos passar para os subtipos que não são tão óbvios assim.
Superficial, Pagetoide ou Difuso
É uma lesão que comumente está tratando em

algum lugar como alguma micose ou alergia.
Você vê na histologia que tem um ou mais
focos de tumor entremeados por pele normal.
Isso confunde muito na ressecção cirúrgica,
porque macroscopicamente você vê que parece
que não tem mais lesão, aí tem uma pele sadia e
depois outro foco de lesão. É mais difícil a
ressecção desses casos. Normalmente são
multicêntricos e esses são os tumores que a gente tem geralmente no dorso, fazendo essas lesões
latero-lateralmente bastante grandes. Lembrar que os diagnósticos diferenciais são eczemas e
infecções fúngicas.
Micronodular
É uma porcentagem pequenas dos casos. A

gente tem na microscopia esses múltiplos focos
de tumor. A margem da lesão é um pouco
menos visível que o nodular.
Infiltrativo
118
É o subtipo mais agressivo,

justamente pela dificuldade de
delimitação macroscópica da borda
da lesão. Na histologia, a gente tem
esses focos de células de diferentes
tamanhos e também entremeados
por tecido normal. As lesões são
parecidas com a imagem ao lado, a gente não sabe onde que termina exatamente essa lesão. Se a gente
for ver, olhando com lupa ou com a luz do centro cirúrgico, a gente consegue ver melhor. A gente não
sabe, mas na “ponte” entre essas duas lesões parece ser uma pele normal. Então, a gente vai ver que
nesses subtipos, a gente indica preferencialmente um tipo diferente de tratamento cirúrgico que é a
cirurgia de Moss, justamente por essa dificuldade de visualização de onde termina e onde não há mais
lesão.
Morfeiforme ou Esclerosante
Da mesma forma que o anterior, também tem

essa dificuldade. Vejam essa lesão temporal,
a dificuldade de saber onde há lesão. Nesses
subtipos que a gente indica a cirurgia de
Moss.
Tratamento
Quando a gente vai tratar esses pacientes, temos que levar em consideração alguns pacientes que são
bandeira vermelha, são os pacientes que podem evoluir não tão bem. Lembrem da área em H face,
sempre são áreas de fusões são áreas com maior chance de recidiva. Pacientes com tumores maiores
também têm uma evolução um pouco menos benigna, não são tão indolentes, acabando evoluindo
com recidivas ou margens cirúrgicas comprometidas. O tipo histológico, é totalmente diferente um
paciente nodular e um paciente morfeiforme. Se é primário ou se já é recidiva.
Para o CBC, já é aceito no Brasil as 3 modalidades de tratamento. Isso é um pouco diferente dos
EUA, mas não é tanta coisa diferente.
Tópico
A gente tem a possibilidade de usar esses imunomoduladores: Imiquimod é o que a gente mais usa.
Isso a gente está falando para aquele paciente de 98 anos com uma função de ejeção baixa, que não
tem condições cirúrgicas, anticoagulável. Neste caso, você indica o tratamento tópico. A dificuldade é
que o tratamento deve ser feito em um paciente que tem uma adesão de 100%, se ele falhar uma dose,
a chance de não ter uma evolução boa é grande. Ele precisa usar as 6 semanas, bem certinho, essa
pomada ao redor. Ela faz com que o organismo consiga dar conta da lesão (imunomodulador).
A gente tem outras opções como o 5-fluoracil, que há alguns anos passou a não ser mais utilizado em
CBC. Vocês vão ler em alguma literatura que ele é usado, mas a gente não usa mais porque ele faz
uma necrose superficial dessa lesão e as células profundas continuam viáveis, você perde o parâmetro
clínico de acompanhamento da lesão.
Radioterapia
119
A radioterapia também é uma modalidade tópica de tratamento como exceção. No CBC, o tratamento
é cirúrgico, estamos falando das modalidades tópicas e ablativas porque são opções descritas para
alguns pacientes, mas se tiverem que gravar: CBC é cirúrgico. A radioterapia é uma exceção, acaba-se
fazendo para pacientes que não podem fazer ressecção da lesão.
Ablativa
Com relação a essa modalidade é muito realizada em consultório em lesões de 1-2 mm, qualquer
dermatologista vai lá e faz uma eletrocoagulação em consultório ou uma criocirurgia. Só lembrar que
nessa modalidade ablativa deve ser região longe de pelo, não vai fazer em sobrancelha, porque vai
deixar uma área de alopecia. Precisa-se avisar o paciente que pode trocar aquela lesão por uma área de
hipopigmentação. Lembrando que lesões hipopigmentadas acontecem porque nesse local o
melanócito não está mais viável, às vezes o paciente fica um pouco descontente, então precisa avisar
que esse é o efeito adverso desse tipo de tratamento.
Terapia Fotodinâmica
Aqui no Brasil ela é utilizada em alguns casos em pacientes com doença, já nos EUA é usada para
lesões prévias e não para paciente com tumor. Como ela funciona? Imaginem aquela senhora
caucasina, olhos claros, que você já não encontra lesão sem ceratose actínica, então são aqueles
pacientes “formadores de tumor”. Esse paciente vai lá pela clínica e eles colocam nele um corante que
é fotossensitizador, expõe esse paciente a uma luz, um laser. Nas regiões que existe lesão, captam
esse corante e com a incidência do laser destrói a lesão. No Brasil, é aprovado para alguns casos de
CBC, já pela sociedade americana só se permitiu fazer em ceratose actínica.
O que eu pedi para vocês guardarem é CBC usado tratamento cirúrgico, isso na grande maioria
dos casos, uma margem de 4-5 mm para ressecção e faz um enxerto ou o que tiver disponível.
Tratamento Cirúrgico
Para situações como recidivados e tumores esclerosantes (sem

margem definida), usamos a cirurgia de Mohs. Ela mostra os
maiores índices de sucesso no tratamento. Ela consiste na
ressecção da lesão pelo cirurgião, o patologista se encontra na
sala e ele faz a avaliação da borda da lesão, se existe margem,
se ela está comprometida. O problema dessa cirurgia é que ela
demora muito, são cirurgias de 4-5 horas, não podemos fazer
para todo mundo. Nas situações que você acha que
macroscopicamente não consegue delimitar a lesão, recidivas ou pacientes que tenham os subtipos
que falamos, ela é a melhor opção.
Prognóstico
O prognóstico de CBC é bom, não temos um índice elevado de metástases, mas se tivermos algum
achado histológico, como irregularidades em paliçada, lesão ulcerada, existe uma maior chance de
evolução da lesão e recidiva.
CBC é uma doença tranquila, qualquer um trata. Esse tipo de paciente aqui vem semanalmente no
Erasto. Paciente que fez uma ressecção, ninguém viu imagem, bordas, daí aparece 4 – 5 anos depois
com cefaleia, tontura, sintomas neurológicos, faz tomografia e vê lá a lesão. Aquela história “eu tinha
120
uma verruginha aqui e o doutor cauterizou e eu nunca mais voltei para ver”, então é tranquilo, mas
não pode ser menosprezado.
Esse paciente aqui fez uma lesão de orbita, fizemos a ressecção, fez recidiva e faleceu de CBC. Nunca
subestimar a doença, que relativamente é tranquila para tratar, mas temos que ver a margem,
acompanhar esse paciente e fazer a confirmação oncológica de forma correta.
O seu Arnoldo é o típico paciente de CBC para vocês não esquecerem do que eu falei, que um tumor
tem mais de 50% de chance de ter um novo tumor em 5 anos. Eu não consigo contar quantas cirurgias
fizemos nele, não há nenhum lugar aqui que não tenha incisão, ele já tem quase 90 anos, então cada
ano ele volta para fazer uma nova ressecção. É assim o câncer de pele, quem tem uma vez vai ter
outras vezes, precisamos conversar isso com o paciente.
Nodular Superficial, Pagetóide ou Difuso
Mais comum (50-60%) Um ou mais focos de tumor

Aparência perolácea Áreas de retração e remissão em meio à lesão
Telangiectasias Focos esparsos de tumor em meio à derme
Pode ter ulceração papilar
Diagnósticos diferenciais: pápulas, ceratose 9-15% dos casos
actínica, hiperplasia sebácea, neuroma e CEC. Somente na epiderme
Histologia: tumor forma áreas circunscritas Geralmente multicêntricos, comuns no dorso.
(Golf Balls) Diagnósticos diferenciais: eczema e infecções
fúngicas
Micronodular Infiltrativo
15% dos casos 7% dos casos.
Histologia: múltiplos focos tumorais. Bordas não visíveis.
Histologia: ilhas de células de variados
tamanhos
Moreiforme ou Esclerosante
2-3%
Altos índices de margens comprometidas após excisão cirúrgica
Histologia: ilhas alongadas de células tumorais
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CEC)
Segundo subtipo de câncer de pele não melanoma com incidência importante na população. 21-22%
de incidência dentro dos câncer de pele não melanoma. Tem relação com regiões mais expostas ao
sol, como face, mão e antebraço. Diferente do CBC que não tem lesão pré-neoplásica, o CEC tem as
ceratoses actínicas, um dos subtipos de lesão pré..
Fatores Predisponentes
Da mesma forma que o CBC, a exposição solar, fototipo - mais clara a pele, exposição a alguns
carcinogênicos, infecções por HPV (subtipos 7,13 e 18 em especial), pacientes expostos à radiação
(vamos falar da úlcera de Marjolin depois), pacientes imunodeprimidos (pacientes transplantados),
pacientes com feridas crônicas (queimaduras, áreas de enxerto, lúpus, osteomieltite, trajetos
fistulosos).
Lesões Pré-malignas
Ceratose Actínica
121
Aspecto bem típico daquele paciente com mais idade. Tem uma
coleção de queratinócitos neoplásicos confinados à epiderme, com
predomínio de áreas expostas ao sol. Não são todas as ceratoses
actínicas que evoluem para CEC, menos de 1/5, em torno de 15%
vão evoluir para CEC. Normalmente em área de exposição solar,
como mão, rosto e antebraço. Existem alguns estudos tentando
mapear quais ceratoses têm relação com maior progressão para CEC,
isso em relação à metaloproteinase1positiva, mas isso ainda não tem curso clinico.
Doença de Bowen
Existem algumas situações que as lesões pré-malignas podem evoluir

para CEC, um exemplo é essa Doença de Bowen, que é considerado
CEC in situ. 10% das vezes evoluem para carcinoma invasivo. Quando
acontece essa doença na glande peniana é a Eritroplasia de Queylat,
30% delas evoluem para CEC.
Leucoplasias
São muito faladas pelos dentistas na semana de câncer da mucosa oral. São
pacientes que possuem essas placas brancas, que em torno de 10-15%
evoluem para CEC. Aparecem geralmente em pacientes que fumam ou em
pacientes que usam prótese dentaria, então essas lesões são geralmente
vistas por dentistas.
Ceratoacantoma
É um tipo específico de lesão que é bem típico (comenta que é bom para por
em prova). Paciente chega com histórico de uma lesão de 5 cm e diz que há
três semanas não tinha nada aqui, então é um crescimento exofítico bastante
exuberante. Na verdade, quando espera chegar no tamanho final, ele involui
na grande maioria dos casos, mas não conseguimos fazer o paciente esperar,
então acabamos tratando ele, vai para cirurgia fazer ressecção. Vocês têm que lembrar que é uma
lesão de evolução rápida com aspecto exofítico exuberante em região que poderia ser um CEC,
então temos o ceratoacantoma como diagnóstico diferencial.
Epidermodisplasia Verruciforme
Relacionada ao HPV temos a epidermidisplasia verruciforme, é um individuo com menor resistência

ao HPV, por uma deficiência da função dos linfócitos T.
Da mesma forma que falamos com CBC, o CEC também tem uma capacidade de progressão menor
em alguns tecidos como pericôndrio, placa tarsal e periósteo.
Classificação de Broders – grau de indiferenciação desses tumores
I. < 25% de células indiferenciadas

II. < 50% de células indiferenciadas
III. < 75% de células indiferenciadas
IV. > 75% de células indiferenciadas
122
Tipos de CEC
Temos um comportamento diferente do CEC dependendo de onde ele vem.
1. Relacionados a ceratose actínica tem comportamento menos agressivo com melhor

prognóstico do que os pacientes com CEC de novo, pacientes imunossuprimidos que não
tinham nenhuma lesão e de repente evoluem com CEC de lábio ou região peitoral, mão, então
aqueles pacientes que não tinham nenhuma lesão pré- neoplásica possuem prognóstico pior.
2. CEC verrucoso acuminado tem crescimento exofítico, mas é lento, diferente do
ceratoacantoma e possui um comportamento menos agressivo.
3. Tumores ulcerativos são os mais agressivos. Lembro-me de uma senhora que tinha sofrido
um acidente de barco há muitos anos já e fez um enxerto no local. Apareceu com 90 anos lá
no Erasto, com necrose óssea, osso exposto.
4. Ulcera de Marjolin ocorre em regiões de feridas crônicas, como
queimaduras, fístulas, trajetos de osteomielite e áreas de radioterapia.
Não ocorre já, demora muitos anos. Tem que diferenciar de paciente que
fez enxerto e tem uma pele instável, fica lá descamando, faz ferida 2-3
anos após cirurgia, isso não é Marjolin, pois ocorre muitos e muitos anos após a cirurgia
Diferente de CBC que tem 0,01% de chance de metástases, todos os pacientes com CEC têm ser
pesquisada a cadeia linfonodal adjacente onde se encontra a lesão. Se ao palpar a cadeia
linfonodal tiver linfonodo suspeito, deve-se fazer pelo menos pesquisa do linfonodo sentinela senão
esvaziamento da cadeia linfonodal.
Têm alguns fatores prognósticos preditores de recidiva, logicamente que quanto menos
diferenciados, maior chance de recidivar, lesões profundas ou perioral da mesma forma.
Tratamento
Diferente do CBC, que temos tratamento tópico e cirúrgico, o CEC é cirúrgico. Só fazemos
radioterapia em paciente que não pode operar. Para lesões de CEC, fazemos uma margem maior de
1 cm (CBC era 0,5 cm).
Indica-se cirurgia de Mohs para casos de tumores recidivados ou aqueles que não têm uma
delimitação da borda e, mais uma vez, se faz esvaziamento linfonodal se tiver linfonodos palpáveis
ou no mínimo pesquisa do linfonodo sentinela ou se faz esvaziamento direto.
Prognóstico
CEC maiores que 2 cm, pacientes imunossuprimidos, pacientes com úlcera de Marjolin, tumores
recidivados, temos um maior risco de recidiva. Baixo risco seriam tumores pequenos menores que 2
cm e tumores primários.
Dicas de Prevenção
Usar sempre o protetor solar, indicar principalmente para mães passarem nas crianças.
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AULA 11 – MELANOMA
INTRODUÇÃO
Ontem [aula da Dermatologia], colocamos para vocês o tratamento no início de tudo. Hoje, a
dermatoscopia ajuda muito. Se a lesão for pequena, você pode (preferencialmente) retirar ela inteira
em uma biópsia incisional, é a conduta mais correta. A partir disso, você chega ao diagnóstico de
melanoma. O que você vai fazer para frente?
Se esse tumor estiver descrito como lesão primária. Você a tirou, ampliou e você curou o seu
paciente. Se, por ventura, alguma célula caminhou, por vasos linfáticos, essa doença pode aparecer
mais para frente. O melanoma tem tendência a disseminar para linfonodo, vísceras e até regiões do
mesmo órgão, como comentamos.
De qualquer neoplasia, é muito importante sabermos a evolução natural da doença. Por que é
importante? Por que ela se comporta dessa maneira? Quais são os fatores que influenciam essa
evolução? A gente sabe que a biologia do tumor é muito importante e também a imunidade do
hospedeiro. Vocês sabem que, em qualquer doença em um imunossuprimido (transplantado, AIDS),há
um comportamento de determinada maneira. O sistema de defesa está alterado.
Quanto mais diminuímos a chance de cura, o risco de metástase vai aumentando. Três coisas
muito importantes em melanoma:
 Recidiva local – um melanoma com recidiva local;

 Disseminação linfonodal;
 Metástases sistêmicas – a mais comum é a pele e subcutâneo.
OBJETIVO DO TRATAMENTO
Quando a lesão é muito fina, muito inicial, só o tratamento local é resolutivo. Hoje, além disso,
em lesões mais profundas, você pode oferecer para o seu paciente a pesquisa do linfonodo
sentinela. Será que a doença atingiu o linfonodo? A gente vai propor, não é tratamento.
Houve uma pesquisa de 10 anos que mostrou que a pesquisa do linfonodo sentinela é informação,
se a doença caminhou mais ou não, mas ela não é tratamento, porque você faz a pesquisa e a
sobrevida não mudou. Se você pegar um paciente que fez linfonodo sentinela e o outro não e
comparar, não houve sobrevida nesses pacientes diferentes.
Em casos mais avançados, podemos realizar terapias adjuvantes e terapias de doença avançada.
Alguns conceitos eu vou passar para vocês.
CARACTERÍSTICAS DE CÉLULAS TUMORAIS
Em qualquer tumor, uma característica importante é a heterogeneidade. O câncer começa em uma

célula só, as células se dividem. Nessa progressão das divisões, elas vão se tornando individuais, não
são mais células iguais umas as outras. Um estudo feito com células de melanoma injetadas em um
rato viu como se comportavam. Observou que ocorreu várias metástases pulmonares distintas, umas
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com nichos maiores e outras com nichos menores. Eles pegaram cada uma dessas linhagens,
colocaram em uma placa, injetaram de novo e viram que o crescimento é distinto, umas cresciam
mais rápido do que outras, umas eram mais agressivas do que as demais. Isso é muito importante. Por
que algumas terapias quimioterápicas não são 100%? Por conta dessas características. Muitas células
são destruídas, o tumor chega a diminuir, mas o tratamento não consegue destruir todas as células
tumorais, algumas continuam crescendo e dão metástases.
Pager, em 1889, já tinha falado sobre essa hipótese de disseminação das células (“seed and soi
theoryl”): “quando uma planta começa a dar sementes, elas são levadas em todas as direções; mas elas
somente podem germinar e crescer se elas caírem em terra agradável.”
Então, muitas células tumorais circulam no corpo, ela passa pelo fígado e não se fixa. Ela não tem
receptores, para ela não interessa, ela vai se grudar no tecido que ela tem mais afinidade. Outra teoria,
foi visto em pacientes com ascite que fizeram shunt peritônio-venoso, para diminuir essa retenção,
que o fato de que alterar a circulação influencia na apresentação das metástases.
Nesse processo metastático, temos a lesão primária, uma célula competente consegue se disseminar
para um vaso. Em um sistema de alta pressão, como o muscular, ou em um sistema de baixa pressão,
como o fígado, elas podem passar ou ficar, ser destruídas ou não. Então, a teoria diz que:
1. A célula se dissemina, ela pode morrer pelo sistema imune, pelas dificuldades do trajeto;
ou
2. A célula pode proliferar, crescer, e formar um nicho metastático;
ou
3. A célula fica em dormência, ela não se divide, ela não cria condições para crescimento, ela
não é vista pelo sistema imune e ela fica quieta lá. Temos muitos casos de melanoma que
aparecem metástases tardias cerca de 10-12 anos. Não tínhamos uma explicação, o que se fala
hoje é isso, ela fica lá dormente, ela não se divide, mas é um melanoma.
Olha que interessante: fizeram circular na corrente sanguínea tumores marcados radiotivamente e
viram que a grande maioria é destruída. Fica um nicho de 0,1% que tem a capacidade de causar uma
metástase, um implante secundário.
Teoria do crescimento tumoral serve para qualquer tumor, não somente para o melanoma. O câncer
começa com uma célula única. Para ela chegar em um tamanho de 1 cm3, para ser detectada por
exames de imagem, ela precisa de 30 divisões e demora 10 anos. Após chegar nesse tamanho, para
ela chegar em 1 kg (incompatível com a vida), ela precisa de mais 10 divisões, o que ocorre 3 anos.
Às vezes, nosso corpo está lutando contra um tumor que nós não temos conhecimento ainda.
Comparação com a Guerra de Troia.
Quando um tumor começa, o sistema imune está em constante luta para ver se consegue destruí-lo.
Um exemplo: paciente teve melanoma, teve uma disseminação, uma célula chegou ao pulmão dele e
está se dividindo. Essa metástase gera metástase? Gera. Então, se você encontra um nicho e se você
tem condições de tirar, isso é importante. O que é, genericamente, importante de observar? Se você
tem diagnóstico de melanoma e essa metástase pulmonar ocorre em um período curto (6 meses),
mesmo que você faça todo o possível para retirar a metástase, esse paciente provavelmente terá um
comportamento ruim (prognóstico). Mas, se essa metástase for de 3, 4 ou até 5 anos e você intervir,
provavelmente haverá uma boa evolução do paciente. Portanto, é importante saber o tempo que levou
o aparecimento da metástase.
125
Os trabalhos não contemplaram lesões de face. Nas lesões vertiginosas da face, as ampliações também
têm que ser mais generosas.
FATORES PROGNÓSTICOS
Linfonodo Sentinela
O que é essa pesquisa do linfonodo sentinela? Injeta-se um corante, a

gente coloca um material radioativo em volta da cicatriz da lesão que
foi retirada. Assim, será produzido um trajeto. Esse trajeto é o caminho
que provavelmente seria seguido se a doença disseminasse. Então, a
gente vai atrás do linfonodo (pode ser um ou vários), retira-o e vê se a
doença está lá.
Se o tumor é no membro, ele vai disseminar para esta cadeia

linfonodal, portanto é mais fácil. Quando as lesões são de tronco, elas
podem se disseminar para duas cadeias ou, se for no centro, para até
quatro.
Teoricamente, quanto maior a espessura de Breslow (quanto mais o

tumor cresceu para baixo), maior é a chance de o tumor disseminar. Os
americanos dizem o seguinte: se essa espessura do crescimento vertical
for de 1 mm, o paciente tem 10% de chance de ter uma disseminação. Então, para os pacientes com
essa chance de 10%, a pesquisa do linfonodo sentinela deve ser feita. Para os pacientes com menos de
10%, segundo os americanos, os benefícios dessa terapia são muito poucos e muitos pacientes seriam
tratados sem obter benefício. Por isso, os americanos colocaram essa regra dos 10%. Pacientes que
têm 1 mm ou mais de espessura de Breslow, você indica a pesquisa o linfonodo sentinela. Se o
paciente tiver 0,5 mm, você só faz a ampliação
local.
Para o americano, toda lesão no estadio Ib –

menor que 1 mm, mas ulcerada ou de 1,01 a 2
mm – tem em torno de 11,4% de chance de
disseminação linfonodal. Desse estágio para
frente, eles indicam a pesquisa do linfonodo
sentinela. Quanto mais profundo for o tumor, maior a chance de ter linfonodo positivo. Quando a
lesão é menor que 1 mm e não ulcerada, a chance é muito pequena, portanto os americanos dizem
“não faça nada” [a pesquisa do linfonodo sentinela não está indicada].
Nós temos um grupo brasileiro de melanoma,

que também fez um Guideline, segundo o qual
0,8 mm é a divisão para se indicar ou não a
pesquisa do linfonodo sentinela. Antigamente,
era 0,76 mm. Maior que 0,8 mm se indica a
pesquisa do linfonodo sentinela. Lesão menor
que 0,8 mm, porém com ulceração, discute-se.
Índice de Breslow
126
Quanto mais profundo o melanoma, mais essa linha de sobrevida cai [gráfico]. O fator prognóstico
mais importante do melanoma é a espessura de Breslow, ou seja, o quanto a lesão primária se
aprofundou.
O fator que se sobrepõe a esse, que é muito mais forte, é o status linfonodal. Fazer a pesquisa do
linfonodo sentinela e verificar se a doença está lá ou não é o prognóstico mais forte de sobrevida.
Lead Time Bias
Isso é muito importante, eu quero que vocês pesquisem e aprendam sobre isso. Hoje, todos os
trabalhos manipulam resultados por causa desse lead time bias.
[Wikipedia (com tradução livre): Lead time é o tempo entre o diagnóstico de uma doença baseado
em critérios novos/experimentais e a apresentação clínica usual dessa doença, com seu diagnóstico
baseado em critérios clássicos. É o tempo entre o diagnóstico precoce por screening e o diagnóstico
que seria feito sem screening. Lead time bias ocorre quando o screening aumenta o tempo de
sobrevida percebido sem alterar o curso da doença.
Com as minhas palavras: Lead time bias é o viés que ocorre quando o tempo de sobrevida PARECE
que aumenta, quando na verdade a evolução da doença NÃO foi mais lenta, apenas o
DIAGNÓSTICO foi feito mais cedo.]
Nós sabemos que, em média, a partir do diagnóstico de melanoma inicial, o paciente clinicamente
demora 16 meses para apresentar linfonodo comprometido e 5 anos para ir a óbito devido à
doença. Quando você faz o diagnóstico da lesão primária, você já faz a pesquisa do linfonodo
sentinela e, assim, você pode antecipar o diagnóstico de micrometástases dentro do linfonodo.
Antigamente, se nós esperássemos o

aparecimento clínico do linfonodo, o
paciente sobreviveria 3 anos e 8 meses.
Agora, os resultados de pesquisas são
manipulados, porque eles dizem “eu
pesquisei linfonodo sentinela positivo e
o paciente sobreviveu 5 anos”. Isso não
é verdadeiro. O espaço entre a lesão
primária e o aparecimento normal do linfonodo, sem terapias mais avançadas [como a pesquisa de
linfonodo sentinela], precisa ser retirado de qualquer trabalho. Se você não retirar esse espaço, você
dá um ganho de sobrevida que não é real. Prestem sempre atenção nisso.
Caso
127
Este é o caso que eu expliquei ontem para vocês. A paciente tinha uma lesão linear de melanoma mais
profunda que 1 mm. Foi feita a pesquisa do linfonodo pela linfocintilografia. Depois de jogar o
contraste radioativo, você tem 24 horas para operar o paciente. A linfocintilografia dessa paciente
mostrou um linfonodo captante, então nós fomos atrás desse linfonodo.
Aqui é a ampliação da lesão primária. Fomos atrás do linfonodo e o encontramos. Tiramos dois
linfonodos. Por que dois? Porque, quando eu tirei o linfonodo captante, nós “bipamos” o linfonodo
para ver qual era o linfonodo quente, mas tinha um linfonodo do lado que também bipava. Um é o
linfonodo sentinela e o outro é o linfonodo não sentinela. Eu tirei o linfonodo não sentinela junto ao
sentinela, porque esse também é um fator prognóstico.
Inicialmente, nós fizemos um corte no linfonodo, para fazer

dermatoscopia, assim como se faz na pele. Você já vê algumas coisas
enegrecidas ali. Reparem nos pontinhos pretos já visíveis.
O tumor pode ser sem pigmento também. Existe um fenótipo sem

pigmento, que não aparece na dermatoscopia. Então, você tem que levar
para o laboratório, cortar e ver na histologia.
Carga Tumoral no Linfonodo
Hoje, nós nos deparamos com outro fator prognóstico: quanto

de carga tumoral há dentro desse linfonodo.
Quanto maior for a carga tumoral no linfonodo, menor a

sobrevida provável do paciente. Hoje ainda não se tem trabalhos
randomizados sobre quantidades dessa carga, isso está em estudo
ainda.
Quando se encontram células subcapsulares, sabe-se que o tempo

de sobrevida é igual ao tempo de sobrevida de um paciente com
linfonodo sentinela negativo. Então, qual é a importância dessas
células? Hoje, não se sabe.
Exemplos em imagens:
metástases subcapsulares [à esquerda] e muita carga
dentro do linfonodo [à direita], que determina um pior
prognóstico para o paciente.
128
EVOLUÇÃO NATURAL
Dentro da evolução natural do melanoma, eu coloquei 3 casos para vocês como exemplos. O primeiro
tumor invadiu bastante: 4 mm de Breslow. O do meio é intermediário: invadiu 1 mm. E o in situ está
restrito à epiderme. Qual é a chance de ter caminhado a doença em cada um desses casos? A gente
sabe que quando a doença é muito espessa, a chance [de recidiva segundo o slide, mas de metástase
segundo o professor] é de 40%. Quando a espessura intermediária (1 mm), são os 10% de chance
daquela regra americana. Quando é in situ, a chance é de 0%? Não, mas é menos de 5%.
Para um paciente normal, não imunossuprimido,

demora em média 2 anos para aparecer aquelas
metástases que tinham 40% de chance de aparecer.
Para o Breslow de 1 mm, demora em média 3 anos e
meio. Para o in situ, demora 5 anos. Então, às vezes,
o tumor se divide lentamente. Provavelmente, essas
células tumorais precisam de todo esse tempo para
formar um nicho [metástase] que apareça em uma
imagem (tomografia, petscan, radiografia...).
A gente pega muito paciente com melanoma inicial no consultório. O médico “bom” faz o diagnóstico
da lesão primária e pede um monte de exames. Tudo vai ser jogado fora, porque, se o paciente tiver
uma metástase, ela vai ser tão microscópica que não vai aparecer em nenhum exame de imagem. A
metástase precisa de tempo para se mostrar. Então, qual é a vantagem de se fazer esses exames?
Nenhuma. Mas o médico leva crédito: “Esse médico é bom, pediu um monte de exames para mim”. O
paciente ainda diz “Não tenho nenhum problema de metástase”. Isso é correto? Não. Vocês vão ter
essa obrigação de saber julgar os exames no momento correto, por isso vocês têm que saber a
evolução natural da doença. Para você saber julgar e ser ético e econômico, sabendo qual o exame
certo para aquele momento. No início, 99,9% dos exames vão ser negativos. Se der positivo, o que
significa? Vá procurar outra doença.
EXAMES COMPLEMENTARES
Marcadores Tumorais
Não existem marcadores celulares específicos. Não adianta fazer coleta de sangue. O que existe
hoje é um exame em que fazem coleta de sangue periférico, passam esse sangue na citometria de
fluxo e acham cepas de melanoma circulando. Isso é igual a metástase? Não. Tanto que não é rotina e
estão em estudos porque muita gente tem célula de câncer circulando e o sistema consegue limpar,
destruir, sem o paciente ter sintoma. Ainda não se chegou a nenhuma conclusão. Hoje, na internet, se
pesquisar “biópsia líquida” ou “liquid biopsy”, vocês vão ver que tem toda uma rotina pegando
fragmentos de DNA ou células para fazer um diagnóstico precoce e estudar o que tudo isso terá de
relevância para nós usarmos no dia a dia.
Exames de Imagem
Os exames de imagem são bem-vindos nos casos mais avançados: linfonodo positivo, lesão no estadio
III ou IV, se não, se no início, você não pede quase nenhum exame.
129
O local mais comum de metástase a distância é pele subcutânea, depois pulmão, fígado, SNC,
ossos. Vocês viram que muitas das metástases (50%) você acha no exame físico do paciente. Bolinha
em paciente oncológico, se cuida que pode ser uma metástase. Bolinha não é sempre lipoma ou cisto.
Se a pessoa tem um histórico oncológico de câncer de mama, de melanoma, você tem que ficar de
olho e abordar esse paciente com o maior cuidado para fazer um diagnóstico mais preciso. Já falei das
metástases tardias com mais de 5 anos, que quando acontecem é menos de 5% de chance.
Ultrassom
Esses exames de rotina têm, hoje, pouco valor. Em alguns estudos de imagem na Alemanha com
ultrassom e raio X, o benefício foi muito pequeno. Nesses estadios iniciais, o único exame que teve
maior valor foi, no caso do paciente ter melanoma na perna, você controlar os linfonodos de
drenagem com ecografia é um exame interessante. No membro superior, faz na axila. Se no tronco,
tem que ver perto de que cadeia de drenagem poderia ter disseminação linfonodal. As tomografias só
no estadio III, quando o paciente começa a ter linfonodo positivo. Se a doença conseguiu chegar até
o linfonodo, eu considero como sendo uma doença sistêmica. Aqui são importantes dois fatores
que eu já falei para vocês: a biologia do tumor (o tumor é bem diferenciado? O mais indiferenciado é
mais maligno), e a imunidade do paciente, isso faz muita diferença.
PET Scan
O PET Scan: como ele tem disseminação para a pele é muito interessante.
Exames de Laboratório
A gente usa a desidrogenase láctica (LDH) só no estadio IV, se ela for muito avançada
provavelmente nenhuma terapia tenha bons resultados. A fosfatase alcalina não se tem hoje uma
rotina de uso e tem essa (?) sérica que é usada em outros países, mas não aqui. Vocês veem aqui que a
desidrogenase láctica está elevada. Apareceu um trabalho interessante mostrando que a proteína C
reativa usada na cardiologia para ver risco cardíaco você também pode usar no melanoma. Qualquer
estadio, se tiver uma dosagem alta (acima de 10 mg), tem mau prognóstico. Alguns trabalhos de
pesquisa fizeram análise das proteínas envolvidas. Você vê que tem mais prognóstico ruim quando
são proteínas envolvidas no metabolismo do ácido nucleico, da angiogênese, proteínas da apoptose.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Existem drogas que podem ser de linfócitos que estavam combatendo aquele tumor, faz ele ter uma
sobrevida. Mas você pode dar um “energético” para ele (ipilimumab – diminui morte de linfócito T)
que faz com que ele pare a apoptose, a morte desse linfócito e deixa esse linfócito trabalhando por
mais tempo. São terapias para tentar ajudar o sistema imune. Quando existe uma mutação conhecida
no melanoma, e uma delas é essa mutação BRAF, existe a mutação de um aminoácido e você
bloqueia isso com a droga, tem receptores que você consegue bloquear. Mas qual o problema desse
bloqueio? Lembra da heterogeneidade? Nem todo tumor expressa essa mutação. Então, ele
bloqueia, mas faz o bloqueio, nesse tumor, dessas células que não expressam a mutação. Alguns
meses depois, essa célula consegue outra via e continua a se proliferar. São terapias que você usa por
um tempo, mas ainda não são curativas. Você ganha tempo para o seu paciente. O nivolumab,
bloqueador de um receptor da morte programada (PD1) e tenho o pembrolizumab que também é
desse mesmo local. Então, são drogas novas. Algumas já estão no comércio brasileiro, outros não,
130
mas com custo ainda muito elevados. Cura para o melanoma hoje é o diagnóstico precoce. Nesses
tumores mais avançados, você vai tentar ganhar uma sobrevida.
Se vocês quiserem saber mais, existe na internet nesse site melanomaprognosis.org: você coloca os
dados do seu paciente com melanoma e ele te dá a sobrevida do paciente em 1 ano, 2 anos, 5 anos e
10 anos. Você vai ter qual a taxa de sobrevida desse paciente.
Para terminar, não existe terapia curativa hoje. Tudo que você consegue bloquear no sistema imune,
às vezes, você está ganhando tempo. A gente só vai saber se o paciente não teve mais doença depois
que ele foi a óbito. Esse paciente pode não ter mais nada, mas enquanto ele viver, lembra daquela
célula que estava em dormência? Ela pode ter algum motivo para, em algum momento da vida, essa
célula começar a proliferar e esse tumor retornar. Existem alguns casos em que aumenta a sobrevida,
alguns casos de células que ficam em dormência, alguns casos anedóticos de cura definitiva (história
do galo que picou o melanoma de uma senhora na perna e que se curou por isso, provavelmente pela
reação inflamatória que recrutou células de defesa que combateram a lesão). E novas terapias com as
quais a gente está tentando prorrogar a vida, mas ainda sem resultados definitivos.
131
AULA 12 – FISSURAS LABIOPALATINAS
INTRODUÇÃO
A fissura labiopalatina tem uma conotação funcional e estética. A

família, quando tem um diagnóstico de fissura na criança intra-útero, fica
extremamente ansiosa para saber como vai ser esteticamente, os
procedimentos e como vai ficar depois da cirurgia, isso causa alguns
transtornos durante a gestação. Quando não é conhecido previamente e
conhece-se apenas após o nascimento, há um impacto pós-natal, precisa se manejar com psicólogos e
terapeutas para auxiliar a mãe, principalmente.
Epidemiologia
Ela é a malformação de face mais frequente. Ela é a segunda malformação mais frequente no corpo,
só perde para (não entendi – mas achei sobre as malformações de SNC serem mais frequentes)
congênito. A incidência é de 1 criança para cada 650 nascidas vivas. É uma incidência bastante alta.
Para gente ter uma ideia, no Paraná, nascem 250 a 300 por ano. No Brasil, nascem ao redor de 6000
novas crianças com fissura ao ano. Acredita-se que há ao redor de 600.000 brasileiros com fissura
labiopalatina.
Ela tem alguma preferência em relação à raça: é mais comum na raça amarela e mais rara na raça
negra. Em relação ao sexo, temos uma diferença básica:
 Quando a fissura pega somente palato, ela é mais comum na mulher (2M:1H);
 Se ela pegou lábio, independente se pegou o palato ou não (lábio ou labiopalatina), ela é mais
comum em homens (1M:2H).
Quando a gente vai olhar isso na estrutura brasileira, a gente vê que a maioria dos centros de
tratamento está na região Sudeste e Sul. A gente tem pouca gente sendo tratada no Norte do Brasil.
No Paraná, a gente tem Curitiba e alguns pequenos centros em outros lugares, como Londrina.
Londrina é o único que faz cirurgia, os demais só fazem tratamentos associados.
Explicação sobre o CAIF – atualmente pertence ao Hospital do Trabalhador. Há mais ou menos 12

mil pacientes em tratamento no centro, é totalmente gratuito. É o segundo maior centro brasileiro,
perdendo apenas para Bauru (100 mil pacientes).
Relação Médico-Família-Paciente
O que acontece quando nasce uma criança com fissura? A dúvida dessa mãe quando ela vê a criança
é: o que vai causar no meu filho? O que ele vai ter de problema? Uma dúvida bastante cruel: é
hereditário? Meus próximos filhos também terão fissura? Essas são dúvidas que os pais têm em
relação à criança que nasce com fissura.
O estético é obvio, mas fisiologicamente, quais são os problemas que essa criança vai ter? O desejo
desses pais é que a gente amenize o defeito o mais rápido possível, que eu faça essa cirurgia o tão
logo possível. Porém, o cirurgião que for tratar essa deformidade tem que saber que se eu opero muito
cedo, eu levo a algumas alterações posteriores relacionadas ao crescimento da face.
132
Imaginem, uma criança nasce com perímetro cefálico de 37 cm. No primeiro ano, ela chega a 47 cm.
Quando adulto, chega em 57 cm. Se a gente calcular que o crânio cresce 10 cm em um ano e o resto
da vida inteira ele cresce mais 10 cm, esse crescimento no primeiro momento é muito grande. Uma
cirurgia muito precoce, no primeiro dia ou dois dias pós-nascimento, causa uma fibrose, leva a uma
situação de cicatriz que irá fazer restrição de crescimento. Esse paciente pode ficar “lindinho” agora
com 1 mês de vida, e ter uma hipoplasia severa de maxila com 15 anos. É uma coisa que o cirurgião
tem que pensar se vai operar logo após o nascimento.
Você tem que pensar que a criança vai crescer de rosto, você tem que pensar que essa criança vai
falar. Se você falar “não vamos operar, vamos esperar para operar quando for adulto”, mas se essa
criança aprender a falar com o céu da boca aberto, ela vai ter muita dificuldade para aprender a falar
corretamente depois, porque ela aprende com alguns estigmas que podem ser impossíveis de tirar.
Além da relação interpessoal e da integração social. Uma criança com fissura indo para uma escola, a
gente vai sabe que vai ter bullying em grande quantidade. Ou seja, a criança vai sofrer com isso.
Quanto mais a gente puder amenizar isso, melhor. São coisas que a gente tem que pensar quando vai
definir um protocolo de tratamento, nem tanto para um lado (cirurgia precoce) e também não
deixando para fazer cirurgia com 20 anos de idade.
ETIOLOGIA
O que aconteceu? O que acontece com uma criança que vai nascer com fissura? Onde que o
mecanismo errou? Onde que teve a perda durante a formação? Existe basicamente 3 etiologias:
modelo multifatorial, agentes secundários e uma heterogeneidade etiológica.
Modelo Multifatorial
Durante o Projeto Genoma, que ocorreu há 15 anos, mundialmente tentou-se estudar um gene inteiro e
tentar definir cada local onde estava a doença, principalmente a fissura, que é a segunda malformação
mais comum. Descobriu que há vários genes relacionados à fissura, não é um gene específico em um
lugar específico do cromossomo tal. São vários e a gente tem a interação desses genes para que ocorra
um quadro de fissura.
A gente tem algumas características que ocorrem. Há uma incidência elevada em determinadas
famílias. Você pega uma história familiar e você vai ver que há antecedentes. Ao redor de 40-50% dos
casos, temos uma história familiar. O que se acredita é que esse gene vem, vem, vem e se expressa
[pula gerações].
Algumas características levam ao aumento da recorrência. Eu tenho mais casos quanto mais severo.
Se eu tenho só um detalhe no lábio, a chance do irmão dessa criança nascer com fissura é menor do
que se eu tenho uma fissura labiopalatina bilateral. Os casos mais severos aumentam a recorrência.
Também há um aumento de incidência: quanto maior o número de casos na família, consanguinidade,
quanto mais próximo do parente afetado. Se eu tenho um tataravô com fissura, minha chance de ter
fissura é menor do que se fosse um pai fissurado.
Agentes Ambientais
Alguns agentes ambientais são importantes: uso de etilismo crônico da mãe, uso de algumas drogas
(ácido retinoico – Roacutan), anticonvulsivantes e fumantes. Se vocês olharem na bula da Roacutan,
133
tem o aviso de proibido para grávidas, porque ele é um inibidor de ácido fólico, ele aumenta a
incidência de malformações no geral e fissura vem junto. Ele é proibido para gestantes. O hidantal
(anticonvulsivante) tem clara relação, tem alguns outros, mas esse é mais importante.
Heterogeneidade Etiológica
Quando vocês forem avaliar uma criança que tem uma fissura somente de lábio, saiba que 1/3 delas
tem outra malformação. Você tem que procurar, tem que procurar uma malformação renal, cardíaca
ou somente um “dedo tortinho”.
Agora, quando a fissura é de palato, mais da metade delas tem outra malformação. A fissura de palato
está muito relacionada às malformações gerais. A gente tem mais de 300 síndromes que cursam com
fissura de palato. A gente tem que procurar síndromes quando a gente acompanhar um paciente com
fissura de palato, não dá para passar.
Uma característica é que é bem mais comum do lado esquerdo do que do lado direito. Praticamente
todo nosso corpo se forma mais tarde do lado esquerdo do que do lado direito. Então, você tem uma
incidência maior de malformação do lado esquerdo do que do lado direito.
EMBRIOLOGIA
Fissura Labial
No início da formação do feto, a gente tem três

camadas: endoderma, mesoderma e ectoderma
(crista neural). No ectoderma, a gente tem
algumas células da crista neural e essas células da
cristal neural vão formar o mesênquima da face,
elas vão formar a estrutura da face, tudo vem
dessa crista neural.
Quando a gente olha um feto com 3 semanas, a

gente identifica essas estruturas: processo
nasofrontal, processos maxilares e mandibulares
(1° arco branquial), placódio nasal e estomodeo.
Com 4-5 semanas, desse nasofrontal, a gente

identifica duas estruturas: nasomedial e o nasolateral (no meio, a fosseta nasal). Um pouco mais a
frente, a gente identifica a boca primitiva ou estomodeo.
Um pouco mais a frente, a gente começa a ver nesse feto a situação: um processo maxilar, um
nasomedial, ambos se unindo para formar o lábio superior. Se eu tenho uma falha de fusão entre o
nasomedial e o maxilar, eu tenho a fissura labial. O nasolateral forma a asa do nariz.
Fissura Palatal
A fissura de palato tem outra característica, ela é uma fissura que está relacionada às
prateleiras/prateletas palatinas. Essas prateleiras palatinas são derivadas do processo maxilar.
134
Com o crescimento do feto, a mandíbula desce, a

língua desce junto. Na hora que a língua desce, ela
abre a cavidade e essas prateletas podem se
horizontalizar e tocar. Quando elas se tocam de
frente para trás, formando o palato. O palato é
formado pelo primeiro arco branquial (processo
maxilar).
Imaginem alguma coisa que fique no meio disso.

Essa alguma coisa é a língua. Se a língua ficar no
meio, ela não deixa as prateletas fecharem e isso é
uma síndrome: Síndrome de Pierre-Robin. É uma
síndrome geralmente causada por uma mandíbula
pequena, a língua fica grande para a cavidade e ela não tem como descer, ela fica lá em cima; a
prateleta toca e não tem como continuar, para e faz uma fissura de palato. Essa é uma das situações
mais temidas por um neonatologista: a criança
nasce e não respira, porque a língua é maior
que a boca e ela começa a engolir a língua,
entrando em insuficiência respiratória. Nesta
situação, tem que fazer uma intubação imediata
e é difícil intubar. É uma situação de
emergência no pós-parto.
 Fissura de lábio é uma falha de fusão entre o nasomedial e o maxilar.

 Fissura de palato é uma falha de fusão das prateletas palatinas (1° arco – maxilar).
RISCO DE RECORRÊNCIA
Se eu tenho uma gestante, a dúvida dela é

“qual a chance de ter uma criança com
fissura?”. A resposta é 1:600 ou 1:800, o que
me dá 0,1%. Essa é a nossa chance de ter uma
fissura palatina ou labial em um dos nossos
filhos.
Outra situação que acontece é eu ter um pai

fissurado e a esposa está grávida. Esse pai vem
para você e pergunta qual a chance do filho ter fissura. A incidência é de 3%. Se o pai tem fissura, o
filho tem 97% de chance de não ter fissura, é uma chance bastante boa.
Outra situação é quando os pais não são fissurados e o primeiro filho tem fissura. Eles querem saber
qual a chance de ter o outro filho com fissura? Cai no mesmo 3%.
A gente tem algumas outras situações que são mais raras, mas existentes. Um paciente fissurado passa
20 anos no centro de fissura e, nesses 20 anos, ele encontra pacientes fissurados e começam a
namorar. Às vezes, nós temos ambos os pais com fissura, qual a chance do filho ter fissura? 1/3 ou
34%.
135
PATOGENIA
Fissura do Palato Primário
O que leva à fissura? O palato primário. O palato primário embriológico é aquela estrutura que vem
do processo nasofrontal. Aquele que vem do nasofrontal, que vai juntar com o processo maxilar, e vai
se chamar embriologicamente de palato primário. Essa região é o palato primário, ou seja, fissura
de lábio. Por que a gente tem fissura de lábio? O que causa? Uma delas é o mal desenvolvimento do
nasofrontal.
Situações graves: quando o nasofrontal não desce, a face vai se formar somente com o processo
maxilar. Você consegue ter essa situação, as órbitas ficam próximas e não tem nada no meio no
porque não desceu. Isso é uma doença, no extremo temos o ciclopismo (incompatível com a vida – a
criança nasce morta ou sofre aborto espontâneo) e, uma forma um pouco mais leve se chama,
holoprosencefalia. Também tem a anencefalia. 90% sofrem aborto e, dos que nascem, 90% morrem
no primeiro ano de vida. Quando você avalia essas crianças, vocês têm que explicar para os pais,
porque eles querem operar. Tudo isso por uma falha no processo nasofrontal.
Mas, se essa falha não é tão intensa, a gente começa a ter outras situações, onde o nasofrontal não
desenvolve corretamente e a criança apresentar fissura. Ou ele se desenvolveu e a gestante tomou um
raio-x na 5°-6° semana, quando estava formando; ou teve uma infecção/quadro viral qualquer que
matou algumas células e formou-se a fissura convencional. As fissuras de lábio podem ser por
hipodesenvolvimento do nasofrontal ou por destruição das células.
Fissura do Palato Secundário
A fissura de palato secundário é uma fissura palatina clínica (céu da boca aberto). Basicamente ocorre
por uma incapacidade de unir os dois processos maxilares. Uma porque eu tenho destruição desse
processo maxilar (pela mesma gripe ou mesmo raio-x) ou porque algo não deixou juntar (língua
grande) ou ele estava certinho, mas na hora de grudar, não grudou.
Essa criança tem essa situação, ela é micrognata, a língua cai (glossoptose). Quando
ela cai, ela sobe, obstrui e a criança entra em insuficiência respiratória. Isso forma a
Síndrome de Pierre-Robin, que mudou o nome para Sequência de Pierre-Robin,
porque é um depois do outro: micrognatia > glossoptose > fissura palatina >
insuficiência respiratória.
CLASSIFICAÇÃO DE SPINA
Como que a gente pode classificar essas

malformações? Elas são classificadas por uma
classificação feita por um brasileiro há 50 anos.
Usada na América Latina, mas não usada
mundialmente. Ele classificou
embriologicamente: fissuras que são para trás do
ponto (forame incisivo), fissuras a frente do ponto
(fissuras de palato primário – fissura de lábio) e
136
as fissuras que passam por esse ponto, que são as fissuras transforames. Existe um ponto embriológico
e anatômico onde a gente tem o forame incisivo anterior. Desse forame, temos a saída de uma artéria
que sangra bem durante a cirurgia. Essa artéria faz a divisão.
 Se a fissura é anterior ao forame, é

uma fissura pré-forame, é uma fissura
de lábio.
o Completa, incompleta,
unilateral, bilateral, mediana.
 Se é uma fissura atrás desse forame, é
uma fissura pós-forame.
o Completa, incompleta.
 Se ela transpassa, ela é transforame,
pega lábio e palato.
o Unilateral ou bilateral.
Qualquer uma delas podem ser completas ou

incompletas. Ou elas podem ser unilaterais ou
bilaterais. Tem uma fissura chamada facial que
é uma fissura da face que está na classificação de Spina.
Fissura Labiopalatina
Fissura Pré-Forame Incisivo Bilateral
Pode ser completa ou incompleta. Aqui eu começo a ter duas estruturas que vão ser importantes para
o tratamento: pré-maxila (estrutura óssea) e pró-lábio (estrutura de partes moles), ambas com origem
no nasofrontal. A pré-maxila é o local onde está os 4 dentes incisivos do paciente. Ele vai nortear o
tratamento. É isso que prende o nasofrontal e é isso que não desceu no ciclopismo.
Fissura Pós-Forame Incisivo
Ele pode ser completo ou incompleto. Completo vai desde a úvula até o forame incisivo anterior. O
incompleto é aquele que para em qualquer momento: uma úvula bífida, fissura de palato mole, fissura
que pegue apenas o começo do palato duro.
Transforames
São as fissuras que pegam lábio e palato. Podem ser uni ou bilateral.
TRATAMENTO
Terminada essa parte embriológica, entendo a fisiopatologia, vai começar a ver como tratar esses
pacientes. Lá no século XVI, passavam agulhas e queimavam o lábio, deixava cicatrizar. Hoje,
queremos que o paciente tenha um contorno perfeito do lábio, tenha filtro, columela, isso que os
pacientes querem, eles não aceitam mais o tratamento antigo que era fechar o filtro.
No tratamento, nós sabemos que a parte com mais impacto é a cirurgia, mas sabemos que é a mais
fácil desse complexo. Precisamos de fonoaudiólogo para tratar a fala, odontologista, pois tem muito
137
mais cárie, em função de não ter uma boa quantidade de saliva, além disso, perdem dente muito mais
fácil, precisamos de pediatras e psicólogos, uma equipe inteira.
A fissura, nós temos um protocolo de tratamento. Sendo que o lábio, nós tratamos entre 3 e 6 meses;
enquanto o palato em torno de 1 ano. O palato trata só com 1 ano, pois é quando a criança vai
aprender a falar, nesse momento, que se fecha o palato, para que ela possa aprender a falar bem. Nos
casos de pacientes bilaterais, fazemos uma cirurgia em que prepara para fazer definitiva em mais ou
menos 4 anos, sendo esse o protocolo.
Enquanto essa criança vai crescendo, pode ter alguma consequência ruim do tratamento, como uma
cicatriz que não ficou boa, então vai ter que refazer na idade pré-escolar (6 a 7 anos). Considerando
que esse osso da frente não tinha contato com o lateral, nós temos uma falha óssea, em que temos que
unir os ossos, entre 9 e 10 anos de idade, pois os dentes de leite estão trocando pela definitivo, sendo
que fazemos um enxerto ósseo nessa idade. Entre 15, fazemos uma rinoplastia se o nariz está torto
e, se ele tem uma maxila lá pra trás, fazemos uma cirurgia ortognática aos 17.
Queiloplastia
A cirurgia do lábio é chamada de queiloplastia, ela é feita pelo

lábio estar aberto e, tem haver com a fonação. É uma cirurgia
que demora cerca de 1 hora e o pós é muito tranquilo. Temos
que preservar muito tecido, pois ele está em falta. Ele pode
fazer cicatrizes em linhas quebradas. Eu posso operar crianças
com fissuras incompletas ou parciais, que é diferente de operar
uma totalmente aberta. O tratamento mais usado para fissura
de lábio é o Millard, sendo que foi publicado em 1957, mas
não vou discutir técnicas com vocês.
Rinoplastia
Ao mesmo tempo, temos que tratar o nariz dessas crianças, pois tem o
nariz desabado, pois não tem musculatura, o orbicular está aberto,
precisando fazer a rinoplastia. Sendo que tem várias estruturas afetadas, é
um espectro com formas mais leves e mais graves, sendo muito diferente
operar entre elas.
Fissura Bilateral
Temos outra situação, que é o fissurado bilateral, falta muito mais tecido do que no unilateral, sendo
que precisamos fazer uma cirurgia com muito mais parcimônia, precisa ter mais cuidado, pois tem dos
dois lados, sendo que pode ter osso torto. O Spina fez um projeto de tratamento baseado nesse pró-
lábio e pré-maxila.
Se eu tenho um pró-lábio nessa posição e uma pré-maxila grande, eu vou fazer uma cirurgia. Mas eu
tenho duas situações, uma que a maxila é pra frente, e o pró-lábio pequenino, em que fazemos uma
cirurgia intermediária, chamada adesão labial, em que transforma aquela fissura ampla em uma
incompleta, para que a cicatriz da união faça que o orbicular a cada sorriso e choro, puxe o osso para
trás, além de esticar o tecido do pró-lábio. Isso fez um protocolo, sendo que aqueles mais alterados,
faz o tratamento definitivo/a plástica aos 4 anos, enquanto aqueles com pró-lábio maior e defeito
138
menor, faz tudo de uma só vez. Para entender, fecha um lado, depois o outro, sendo que com 4 anos
faz a plástica.
FISSURA PALATINA
A fissura do palato é puramente funcional, sendo que está relacionada à criança quando nasce à
amamentação. Ela tem relação com respiração, com otite e outras infecções respiratórias, sendo que o
normal de crianças é que no primeiro ano de vida tenha 6 IVAS, sendo que aqueles com fissura têm
de 8 a 12, ou seja, uma por mês, sendo mais propensos pela exposição. Além de problemas
respiratórios, há os alimentares e otológicos.
A incidência de distúrbio de palato isolado é 1:2000 nascidos vivos, mais comum em mulheres, mas a
úvula bífida é 1:80, sendo que alguém na turma de vocês têm fissura de palato chamada úvula bífida,
que, na maioria das vezes, causa nenhum transtorno. Quem for otorrino e for tirar uma adenoide,
sempre olhe, pois ele pode estar compensado e, depois da cirurgia, ficar fanho. Tem mais de 300
síndromes que tem associação de fissura de palato.
Anatomia
Se olharmos o palato, ele é assim. Com essa artéria palatina posterior

que é uma artéria importante que nutre todo o palato. Temos basicamente 5
músculos que nutrem todo o palato, sendo que o principal é o Musculo
Levantador do Véu Palatino, que puxa o palato para trás. Temos o tensor
do véu palatino, que dá a volta e tem como função principal abrir o torius
tubário, ligado a tuba de eustáquio, controlando a pressão do ouvido
médio; se ele está frouxo, a otite média esclerosa, por isso essas crianças
fazem muita otite. Além disso, temos o músculo chamado da úvula, e o
pilar anterior (palatoglosso) e posterior (palatofaríngeo) da tonsila palatina,
além do músculo constritor da faringe.
Num paciente fendido, os músculos estão mal inseridos. O

levantador não está cruzando fazendo o esfincter, ele vai ao
osso, a mesma coisa com o tensor, sendo que temos que
corrigir isso na cirurgia.
Tratamento
A cirurgia do palato (palatoplastia) tem a função importante de fonação, de preservar a audição e,

uma coisa importante, de preservar a capacidade de crescimento da maxila, isso tem a ver com a
cirurgia descolar da mucosa e fazer uma cicatriz no palato. Para fechar isso, usamos durante a cirurgia
139
aparelhos que mantêm a boca aberta e, usamos a mucosa do palato, fazendo uma incisão bilateral para
expor, usando um retalho vomeriano, em que usa o septo para fechar o palato duro. Já para fechar o
palato duro e mole, eu faço uma incisão dos dois lados, sendo que ficam duas feridas e aproximo,
juntando a musculatura. Na cirurgia, usamos anestesia local, descolamos a mucosa, os retalhos
bilaterais até o periósteo e fechamos na linha média.
Para termos um palato funcionante, precisamos que ele seja longo e móvel, flexível, pois, sem isso,
vai ter dificuldade para respirar, temos que preservar a audição, não pode ter buraco (fístula) e tem
que deixar o paciente se alimentar. Mesmo em serviços bons e especializados, é esperado que 8% dos
pacientes tenham insuficiência velofaringeana (IVF).
Já comentamos, que ao chegar em torno de 5 a 6 anos, se está falando mal, faz o tratamento da IVF.
De 1 ano de idade até 5 ou 6, eles fazem terapia, sendo que, às vezes, só faz controle com
fonoaudiólogo, já em outros precisa de exercício. A cirurgia do enxerto ósseo é feroz, tem que fechar
o buraco com osso no meio, pois, nesse momento de troca dentária, precisamos de osso pra segurar
eles (o canino e incisivo medial, quando o lateral não existe; quando o lateral existe, é pra salvar ele
também), sendo que fazemos isso entre 6 a 9 anos (slide: 8 a 12 anos), para fazer a restauração dos
dentes. Cerca de 20 a 25% desses pacientes vão precisar de uma cirurgia ortognática, ou seja, a maxila
não vai crescer normal, podendo ser feita pelo médico ou dentista, em que se adianta a maxila, além
de alterar isso, também acaba enchendo o lábio.
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL
Nós acabamos nos deparando hoje com diagnóstico pré-natal com os ultrassons obstétricos, em que se
prepara para essas situações. Em que as mulheres vêm com 12 a 20 semanas de gestação ao nosso
consultório e temos que explicar para as mães o que dissemos nessa aula, quando operar, as causas,
recorrência em outros filhos, o que causa de dificuldades (alimentar e respiratória).
[História de paciente de 73 anos, que chegou pra ele com fissura de lábio isolada, sendo que só quis
operar naquele momento para que os netos lembrassem-se dela com o lábio corrigido. Ficou muito
bom por causa das rugas, mas ela representa o quanto esses pacientes sofrem por causa disso]
140
AULA 13 – RECONSTRUÇÃO DE MAMA
EPIDEMIOLOGIA
O câncer de mama é uma doença extremamente prevalente e só tende a crescer na população. A gente
tem o câncer de mama como grande incidência, sendo a segunda causa de morte na população
feminina, perdendo somente para o câncer de pulmão. A gente tem uma tendência ao aumento do
número de casos diagnosticados, o maior acesso da população aos exames de screening, maior
qualidade dos exames atuais.
Embora tenha muita modificação no tratamento da doença, a gente não vê uma queda importante na
mortalidade. Então, essa população tende a crescer. A gente tem gráficos de incidência e mortalidade,
mostrando que essa população em tratamento tende a aumentar. Na estatística americana, nós temos
em torno de 300 mil casos novos/ano e uma população pós-tratamento, seja em seguimento
oncológico ou mesmo em alta oncológica e acompanhando com a cirurgia plástica, quase 3 milhões
de mulheres.
No histórico do tratamento do câncer de mama, existe uma época em que se deu muita importância à
cirurgia conservadora, tentando indicar procedimentos menos agressivos, menos mutilantes e com
menor morbimortalidade. O que a gente vê, principalmente na estatística de fora, uma realidade que
está começando a se implantar aqui também é um aumento nas indicações de mastectomias. Fora do
Brasil, uma mulher em pré-menopausa com diagnóstico de tumor unilateral normalmente recebe
indicação de cirurgia bilateral, com o chamado conceito de “cirurgia redutora de risco”, tentando
diminuir a quantidade de parênquima que a paciente tem contralateral. É uma cirurgia menos
agressiva, mantendo aréola e pele, mas diminuindo a quantidade de parênquima, tentando que ela
tenha uma menor incidência de tumor contralateral. Ainda hoje, esse conceito não é comprovado
cientificamente. Oncologicamente, isso ainda não tem comprovação científica, mas é uma conduta
que tem sido seguida por muitos grupos lá fora e, aqui no Brasil, a gente tem alguns serviços com esse
conceito de: em uma mulher mais jovem, cirurgia bilateral para tentar reduzir o risco de tumor
contralateral.
Além disso, fora do Brasil, não existe a cirurgia em uma mulher pré-menopausada, sem que (se
indicado) tenha sido feito screening genético. Isso ainda não é realidade para nós, custa dinheiro, não
é disponível pelo SUS. Já barateou muito, há 5 anos custava mais de 10 mil reais e, hoje, já temos por
2-3 mil reais. Os testes genéticos têm indicado a mastectomia bilateral em alguns casos em que não
existe doença, como um método profilático.
A gente tem que lembrar que 1% dos tumores de mama são em homens e a presença de um homem
com câncer de mama na família indica pesquisa de doença genética. Sempre que vocês forem estudar
epidemiologia de algum tipo de tumor, a disponibilidade desse banco de dados se chama CIH (Center
of Internacional Health), que faz uma estatística recente de epidemiologia, fatores de risco,
morbimortalidade. Neste banco, vemos que 27% de todos os cânceres “novos” são de mama na
população feminina. A estatística brasileira do INCA diz que 1 a cada 10 mulheres vão ter tumor de
mama até os 80 anos. A estatística americana é um pouco mais terrível, 1 a cada 8 mulheres até 85
anos.
Lembrar que dentro da história dos tipos de tumores de mama, a gente tem 10% dos tumores como
sendo de origem genética, os 90% não tem origem familiar são tumores de novo. Na busca desses
141
10% é que a gente faz o screening genético dessas pacientes. A gente não pesquisa somente os genes
mais falados (BRCA1 e BRCA2). A gente tem alguns outros tumores genéticos que também são
pesquisados.
Nessa região de SC, norte do RS e PR, uma mutação que é endêmica da nossa população, é a
mutação do P53. Na criança, vocês vão ver na cirurgia pediátrica, causa o câncer de córtex adrenal
com uma incidência de 40x a população mundial. Na população adulta, na mulher, ela causa a
síndrome de Li-Fraumeni. Na presença dessa mutação, é indicada a mastectomia bilateral profilática.
Essas pacientes têm vários detalhes relacionados à doença, a que chama mais atenção é a altíssima
chance de progressão para sarcoma nas áreas irradiadas. Por isso, temos uma maior preocupação em
fazer a mastectomia bilateral profilática ou pegar esses tumores em estádio baixo (doença inicial),
para que elas não precisem de radioterapia adjuvante depois da cirurgia. O risco de fazer sarcoma
nessas áreas irradiadas é um risco considerável e aumenta muito a mortalidade dessas pacientes.
INFORMAÇÕES E CONCEITOS
Eu costumo dizer que nós, cirurgiões plásticos, há alguns anos, a gente tinha aquele conceito de
reconstrução e não participava muito. As equipes trabalhavam um pouco separadas, mas isso mudou a
partir de 2013, quando foi assinada uma lei federal que permitiu as pacientes institucionais, atendidas
pelo SUS, o acesso à reconstrução de mama imediata se o caso clínico permitir. A partir dessa época,
as equipes tiveram que se entrosar melhor. Hoje, a paciente chega para nós no pré-operatório do
tratamento cirúrgico. É importante que o cirurgião plástico, mesmo que não seja ele que vá fazer o
tratamento oncológico da paciente, que ele entenda como vai ser esse tratamento, porque isso tem
total e extrema importância no planejamento da reconstrução, se eu vou ter ou não bons resultados.
Outro conceito que vocês têm que ter é que, na reconstrução de mama, eu não tenho que ter a ideia de
fazer a mama mais bonita e mais perfeita que eu conseguir. Não adianta uma mama ser maravilhosa
se é impossível a simetria com o lado contralateral. Um bom resultado de reconstrução de mama
são mamas simétricas. São mamas que a paciente, em visão frontal, em pé, em frente ao espelho, ela
vê uma simetria. É importante o conceito de que essa simetria é, muitas vezes, impossível de
acontecer no quesito toque e textura da neomama (reconstruída) com a mama contralateral, mas o que
a gente a gente privilegia é a visão frontal em frente ao espelho.
Quando a gente vai estudar os tumores de mama, é importante

que a gente tenha o conceito de que os quadrantes mediais são
os quadrantes mais importantes esteticamente para uma
mulher. São os quadrantes que a gente não consegue esconder
em uma roupa intima. Então, nessa situação, são os tumores de
reconstrução mais difícil e, se possível, a gente tenta não deixar
cicatrizes evidentes nessas regiões para que a mulher não fique
estigmatizada. Felizmente, a maior quantidade de parênquima
mamário está no quadrante súperolateral (cauda de Spencer), uma região que a gente consegue
esconder melhor. Os tumores que são mediais, especificamente os superomediais, são os tumores de
maior dificuldade de reconstrução.
Na mama, a gente também tem o conceito de linhas de Langer. Todas

as vezes que a gente vai planejar incisões na mama, se possível,
142
manter elas concêntricas à aréola. Nessa posição, as cicatrizes tendem a ficar com melhor aspecto.
HISTÓRIA
Dentro do histórico de reconstrução de mama, logicamente, a gente passa por todo o histórico do
tratamento do tumor. A reconstrução de mama é algo recente, não tem mais do que 20-30 anos. O
conceito de segurança da reconstrução de mama não é algo tão antigo assim. Desde a descrição
inicial, antes de Cristo, o câncer de mama era uma doença sistêmica, até a interferência da parte
hormonal no desenvolvimento do câncer, até o início dos tratamentos cirúrgicos com Halsted, a
indicação da radioterapia. Whirter mostrou que tinha o acometimento dos tecidos profundos. Tudo
isso, nessa época, ninguém ainda falava de reconstrução.
Quando Halsted fez a descrição da mastectomia com a técnica radical, que hoje em dia não é mais
realizada, ele fazia uma ressecção super-extensa, retirando pele, parênquima, toda a musculatura
anterior do tórax. Essas pacientes tinham muita pouca possibilidade, se formos pensar naquela época,
de se fazer uma reconstrução. Hoje, a gente tem algumas pacientes que passam por procedimentos
agressivos, mas já para carcinomas inflamatórios, mastectomias higiênicas, onde a reconstrução fica
em segundo plano e a gente entra para a reconstrução de tórax. Hoje, isso é exceção.
Foi com Patey que houve uma modificação nessa técnica. Ele passou a preservar a musculatura
anterior do tórax e isso trouxe um benefício muito grande, porque nos permitiu o plano submuscular
como um possível plano anatômico para utilização das próteses de mama.
É importante essa definição dos campos de radioterapia para que

vocês entendam que quando uma paciente passa por uma
reconstrução imediata e ela tem indicação da radioterapia adjuvante,
ou seja, a realização após o procedimento cirúrgico, todos esses
campos vão ser irradiados. Existe interferência na reconstrução tardia,
se eu vou fazer um retalho microcirúrgico, o campo da mamaria
interna é irradiado. Esses vasos vão ter uma repercussão de fibrose,
com maior fragilidade vascular, com maior possibilidade de trombose
nas anastomoses. Eu vou ter, nessas pacientes, toda essa área da axila irradiada, o que me impede de
realizar retalhos locais nessa região, além das incisões. Vocês têm que ter ideia de que qualquer
incisão, seja de dreno, seja a incisão de acesso da mastectomia, seja a da confecção do retalho, ela vai
necessariamente precisar ser irradiada, ela é campo operatório. Por isso que a gente costuma colocar o
dreno adjacente à mama, para rebaixar a colocação, não ter tanta interferência, não irradiar a ferida.
Tudo isso é importante no planejamento da cirurgia.
Materiais
Falando mais especificamente da reconstrução de mama, o Grabb conta a história da primeira

tentativa de reconstrução, onde se ressecou um lipoma e tentou colocar na cicatriz da mastectomia
para tentar trazer algum volume. Desde então até os dias atuais, muita coisa já foi tentada, todos os
materiais que vocês imaginam já foram aventados como possíveis preenchedores de mama. Depois da
Segunda Guerra Mundial, temos um japonês (Ushida) que tentou o silicone como um material para
aumento mamário, nessa situação não era reconstrução de mama.
143
Sempre falo um pouco mais para vocês sobre as próteses de mama, porque hoje, mais de 85% das
reconstruções são aloplásticas, são com implantes de silicone. Muito pelo conceito da cirurgia
bilateral, isso eu estou falando no campo mundial. Imaginem uma paciente com uma mastectomia
unilateral a dificuldade que temos, ela tem que ter um abdômen com sobra suficiente para reconstruir
uma mama. Imagine a quantidade de sobra que ela deve ter para reconstruir duas mamas. É muito raro
que você tenha uma paciente com sobra suficiente para duas mamas e com volume adequado. Em
cirurgias bilaterais, a regra é quase sempre a reconstrução com implante. Eu acho importante
vocês terem essa noção do que são as próteses, o que é a tecnologia envolvida nisso.
Na época do Ushida, ele começou a injetar silicone no parênquima mamário. Hoje em dia, a gente
ainda tem essas pacientes com o que a gente chama de siliconoma. Essas pacientes fazem essas
complicações aqui (acima). A maioria dessas pacientes que atendemos hoje é pacientes transgêneros,
que fazem esse tipo de procedimento em “fundo de quintal”. Há alguns anos, aqui em Curitiba, tinha
um salão de beleza que tinha um cabelereiro que fazia essas injeções de silicone. Atualmente, aqui no
HC, temos algumas senhoras entre 60-70 anos e que vem com essas complicações. Elas têm uma
queda da imunidade, há formação de abcesso em área da mama, fazem todo enduramento, um
processo inflamatório, drenam essa quantidade de pus e silicone líquido que é jogado fora, faz um
ciclo de antibiótico, pode ser necessário um corticoide para reduzir a inflamação local. Elas melhoram
e dali um tempo, começa tudo de novo.
O tratamento dessas pacientes é mastectomia, é mais difícil tratar essas pacientes do que pacientes
com câncer, porque o silicone se espalha. Por que ele se espalha? O silicone tem 3 formas, ele é uma
molécula que vem da sílica e pode ser arranjado em monômeros e polímeros. O silicone industrial,
esse que o Uchida fez a injeção em 1961, é um silicone que usa em vedação de janela e carro, é uma
molécula muito pequena. Estudos experimentais com esse silicone em monômero em ratos mostram
que quando a gente injeta, ele se espalha pelo SNC, fígado e rim. Ele é fagocitado por neutrófilos e
macrófagos para tentar limpar essa área desse corpo estranho. A diferença para o silicone médico é
que a molécula é arranjada em polímero, ela é muito grande. Se ela tiver contato com o meio externo,
se houver uma ruptura do implante, as células não conseguem realizar a fagocitar esse silicone, ele
não se espalha, ele fica encapsulado, restrito à loja da mama.
Logicamente que ele é um material muito mais caro e é por isso que há alguns anos houve aquela
polêmica sobre adulteração de próteses de mama. Era uma prótese francesa, que por motivos
comerciais, no meio da prótese, foi colocado uma quantidade de silicone líquido. Quando havia
ruptura do implante, as pacientes faziam linfonodomegalia axilar. Pacientes de estética que foram
procurar uma mamoplastia de aumento, era uma prótese cuja marca era principal patrocinador dos
congressos brasileiros, fizeram a cirurgia e 10-15 anos depois precisaram de esvaziamento axilar. Isso
se tornou um problema de saúde pública, a ANVISA tomou a responsabilidade, já que a prótese tinha
o registro na ANVISA e tinha todo o certificado para ser comercializada. Aqui em Curitiba, os dois
centros para troca eram o HC e o Erasto, a gente recebeu algumas pacientes, a maioria procurou o seu
cirurgião de origem ou outros. A gente era referência para troca desses implantes, mesmo que a
cirurgia anterior fosse privada, para vocês entenderem que houve uma repercussão importante sobre
isso.
Prótese de Salina
Uma pergunta que muitos alunos me fazem é: por que nos EUA se usa tanto a prótese salina, aquela
que coloca pelo umbigo? Lá nos EUA, em 1992, houve uma publicação de um reumatologista
aventando a possibilidade de pacientes com próteses de silicone evoluírem com doença autoimune.
144
Ele era um reumatologista conceituado e publicou uma série importante de pacientes, o FBA ficou
preocupado com essa possibilidade de relação e proibiu a comercialização desses implantes, só foi
liberado novamente em 2006. Mais de 10 anos depois de seguimento de mulheres que já haviam
submetido à mamoplastia de aumento com próteses de silicone e não foi comprovado essa relação,
mas formou-se gerações de cirurgiões plásticos que não tinham acesso a prótese de silicone, só tinha a
prótese salina, que é uma prótese vazia que vem com uma válvula.
Durante o intra-operatório, o cirurgião loca o implante, enche a prótese, tira a válvula e o paciente fica
com a prótese salina. O problema dessas próteses é que elas são péssimas, elas sofrem deflação ao
longo dos anos. Nenhum material é totalmente não-poroso. Em 5-10 anos, as próteses ficavam
murchas. São próteses ruins e ninguém utiliza essas próteses no Brasil.
PRÓTESES DE SILICONE
Histórico
O que a gente usa são as próteses de silicone. Desde a primeira conformação das próteses por Cronin
e Gerow, dois cirurgiões de 1963, até hoje, nós temos 5 gerações de implantes. O que utilizamos
hoje é a 5° geração.
O que mudou dentro dessas diferentes gerações? Principalmente a texturização que foi adicionada.
As próteses iniciais eram completamente lisas, foi-se vendo que essa conformação lisa dos implantes
permitia um agrupamento muito linear dos fibroblastos na cápsula desses implantes. Cápsula é a
reação que o organismo faz ao redor dos implantes. Como os fibroblastos ficavam muito alinhados,
essa camada se tornava espessa e, muitas vezes, deformava a prótese e causava dor para a paciente. A
mama com 5-6 anos, até antes disso, a paciente se queixava de uma mama endurecida e deformada no
movimento e, nos graus mais graves, já em repouso.
Foi-se vendo que acrescendo uma textura, seja com espuma ou com sal, fazendo esses picos e vales
na superfície do implante, os fibroblastos não eram mais capazes de se alinhar uniformemente. A
cápsula ficaria mais fina e a gente teria menos esse fenômeno de contratura capsular, o que é evidente:
as próteses lisas têm muito mais contratura. Hoje, 2018, a gente talvez esteja vivendo uma
transição para uma sexta geração de implantes. Eu digo talvez, porque esse mercado de próteses de
mama é milionário. Hoje, vivemos a transição da microtextura para as próteses com nanotextura. A
gente não tem macroscopicamente uma textura visível, as próteses são lisas ao toque. Na microscopia
eletrônica, vemos os picos e vales que são impressos por impressora 3D.
Linfoma Anaplásico
Em concomitância com esse novo tipo de prótese de mama, a gente começou a ter há 7-8 anos, o
linfoma anaplásico relacionado às próteses de silicone. Eu sempre comento porque é muito comum
que vocês conheçam alguém com prótese, algumas especialidades comentam, as vezes as pacientes
chegam desesperadas. É mais para acalmar vocês e dizer que é uma situação que a gente ainda não
tem uma certeza da fisiopatologia.
Hoje em dia, temos cerca de 700 casos relatados no mundo, incidência ainda é pequena, de pacientes
entre 1 e 20 anos, um belo dia faziam seroma na mama. Seroma tardio em prótese de mama é algo
que não é incomum e nem todo seroma é linfoma. A paciente tem uma prótese de silicone, estava
andando, bateu a mão ou levou uma cotovelada, fez um pequeno trauma nessa cápsula, isso secreta e
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faz um seroma. Isso é comum. A gente esvazia com punção guiada por ecografia, faz um ciclo de
corticoide e se resolve.
Essas pacientes que apareceram com essa nova patologia, elas faziam o seroma, mas não se resolvia
com o tratamento convencional. A análise desse líquido mostrou que esse líquido tinha uma expansão
monoclonal de células CD30. Existem outros critérios. Nos estadios iniciais, a doença é confinada ao
líquido. Nos graus mais avançados, já tem relação com o efeito de massa na cápsula, invasão de
parede torácica. O tratamento é iminentemente cirúrgico: capsulectomia e retirada do implante. Se
possível, não recolocar. Se for o caso de uma paciente com reconstrução de mama ou ter quantidade
de tecido pequena ou ser muito magra, colocar um implante liso.
Vejam como a medicina vai e depois a gente volta. A gente sabe que as próteses lisas são terríveis,
mas essas próteses com nanotextura e macroscopicamente lisas talvez fossem uma opção para o
tratamento dessas pacientes. É o que eu falei para vocês, é uma marca que tem lançado isso, apareceu
em concomitância com essa descrição do linfoma. Então, a gente tem que esperar um pouco mais, a
gente não sabe muito sobre a doença. O que a gente sabe é que existe uma predisposição genética.
Não tem nenhuma paciente oriental que tenha desenvolvido a doença e a maioria dos casos, quando se
faz PCR da cápsula, se encontra um bacilo gram negativo: Nostone st (não entendi direito e não achei
o nome na internet). Talvez haja uma relação com uma microcontaminação, não o suficiente para
causar infecção, mas que fica ali causando uma reação inflamatória crônica.
O fato é que já temos alguns óbitos relacionados à doença, em torno de 6-7 casos. A maioria no início
da descrição dos casos, porque não se sabia o que fazer, mandavam para o oncologista, iniciava
imunossupressão e as pacientes acabavam morrendo pela imunossupressão. Só para tranquilizar
vocês, é uma entidade rara, tem 85% dos casos relacionados a uma marca específica (Allergan – 1
caso: 3.000 implantes), tem com as outras marcas também, mas a incidência é baixa (1:40.000 casos).
A gente ainda não sabe, mas só para vocês já tenham ouvido falar sobre isso.
Todo congresso de cirurgia plástica, a gente tem mesas discutindo linfoma. No Brasil, a gente tem
pouca descrição dos casos, muito porque a gente tem uma dificuldade dos cirurgiões plásticos de
encaminhar material para anatomia patológica, isso inclui um custo para o paciente. Não me
perguntem como alguém coloca custo acima da segurança do paciente, mas a gente sabe que isso
acontece. Como o tratamento de seroma crônico é capsulectomia, ninguém manda para anatomia
patológica. Um pessoal dos EUA veio e perguntou “como assim vocês não têm nenhum caso descrito
se vocês são o segundo maior mercado mundial de colocação de implantes”. A gente não tem muita
gente mandando material para AP, mas agora com a conscientização maior nos congressos, vamos ver
se a gente começa a ter ou não essa incidência brasileira descrita.
PRÓTESES
Quando vocês forem passar na optativa ou acompanhar algum cirurgião plástico com reconstrução de
mama, vocês vão ver que dentro das opções para escolhermos os implantes de mama, a gente tem três
quesitos: preenchimento, forma e revestimento. No Brasil, temos uma terceira textura, a textura de
poliuretano de uma marca específica e que nem todo cirurgião usa.
Na forma, é importante que vocês tenham o

conceito de que a prótese redonda é uma
prótese onde sua maior altura está atrás da
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aréola. Na prótese anatômica, a gente tem 55% do volume no polo inferior e 45% no polo superior,
mimetizando uma gota, uma mama que seria mais natural, que é o que usamos preferencialmente para
a reconstrução de mama.
ASPECTOS DA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA NO BRASIL
Quando vamos atender uma paciente de reconstrução de mama, temos muitas perguntas as serem
feitas. Nenhuma associação tem um organograma bonitinho do que fazer nesses casos. Por isso, esse
tratamento é extremamente individualizado. Muitas vezes nem a foto te prediz qual será sua opção de
reconstrução.
Semana passada operei uma senhora de 60 anos no Erasto, com um expansor super expandido. Ela
tinha uma mama contralateral pequena, bonita, poderia fazer uma mamaplastia de aumento
contralateral para deixar simétrico. No entanto, enquanto eu arrumava os desenhos das incisões, ela
me disse que não tinha muito interesse na estética, que era lavradora e que para ela não precisava de
muita coisa. Portanto, não é só uma foto. Uma mulher que faça reconstrução com prótese aos 35 anos
terá 3-4 trocas na vida, lembrando que a maioria dos estudos fala que em torno de 8-10 anos já
existem alterações na prótese, necessitando de troca. Tudo isso deve ser pensado: se essa paciente
precisará retornar para nós com 80 anos para trocar esse implante, por exemplo.
Aqui no Brasil, nossa realidade ainda é a reconstrução tardia unilateral. Seja por rotura, por
contratura, por sobra de pele. Os estudos das principais marcas de próteses mostram que em torno de
8-10 anos, existe alguma alteração na prótese – ou um ultrassom, uma ressonância que indiquem a
troca do implante.
A primeira coisa a ser definida é se a reconstrução será uni ou bilateral. Outro detalhe é que menos
de 30% das pacientes fazem reconstrução imediata – enfatizo: no Brasil, o normal é a reconstrução
tardia unilateral. Portanto, sempre avaliar a mama contralateral da paciente: se é grande/pequena,
se tem ptose, se tem estrias. Importante saber qual a quantidade de pele disponível para a
reconstrução, a disponibilidade de área doadora, a quantidade de pele que o cirurgião oncológico vai
precisar retirar, o grau de retração que essa mama já apresenta, se existe uma expectativa da paciente
em mexer na mama contralateral.
FATORES A SEREM LEVADOS EM CONSIDERAÇÃO
Para as opções de reconstrução, temos: reconstrução aloplástica e a reconstrução autóloga. Pouca

coisa se fala hoje em dia sobre as opções imediata e tardia, isso porque é inegável o benefício da
reconstrução imediata. Não fazer a reconstrução imediata é uma exceção hoje. Posterga-se em casos
de paciente clinicamente instável, doença avançada ou pela escolha da paciente.
Lembrar que a reconstrução mamária é um processo, não apenas uma cirurgia. A segurança da
reconstrução está totalmente estabelecida, não existe nenhum trabalho acusando maiores chances de
evolução com recidiva local.
Múltiplos fatores são levados em consideração na reconstrução, como já comentei. A parte de

autoimagem, fatores socioeconômicos e culturais... Tudo isso deve ser levado em consideração.
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Existem opções que não estão disponíveis, mas, das opções disponíveis, a paciente deve poder
participar dessa decisão.
Lembrando que todos os procedimentos de reconstrução são secundários. Somos secundários no

tratamento dessas pacientes. Ninguém vai não fazer radioterapia para que o resultado estético seja
melhor, obviamente. Eu que tenho que me adaptar à condição oncológica da paciente. A paciente que
faz reconstrução imediata atrasa o retorno ao tratamento oncológico em alguns dias. Essa janela, se se
estender até 2 meses, está tudo bem – não há malefício em esperar esse tempo para uma boa
cicatrização, estar sem dreno e sem ferida cruenta. Passando desses 2 meses, no entanto, eu atrapalho
esse tratamento oncológico. Vocês verão que a opção de reconstrução não é a mais bonita, e sim
aquela que possibilita que a paciente consiga retornar ao seu tratamento o mais precoce possível.
MÉTODOS DE RECONSTRUÇÃO
Expansor Mamário (Reconstrução Aloplástica)
É o método mais simples de reconstrução,

sendo o mais utilizado nas reconstruções
imediatas. A paciente está com um fuso
aberto, o cirurgião oncológico já ressecou a
mama e nós entramos com esse expansor
em plano submuscular. Levantamos o
músculo peitoral maior, faz-se um
descolamento dessa loja. Lembrar que na
lateral não temos mais peitoral, apenas
serrátil e a bainha anterior do reto
abdominal inferiormente. Tentamos deslocar essa loja para que o expansor, ao final da cirurgia, esteja
totalmente coberto.
Se eu tiver uma necrose dessa pele restante da mastectomia, eu faço uma ferida, mas não exponho
meu implante. A paciente vem a cada 2 semanas/ semanalmente/quizenalmente após o primeiro
mês de colocação para fazer as expansões. Esse tempo depende de como a paciente está com seu
tratamento oncológico. Para pacientes que vão começar radioterapia, eu expando ao máximo, pois
depois que começa a radioterapia é interrompida a expansão. Pacientes que não precisam de
radioterapia podem fazer essa expansão de maneira mais lenta.
Costuma-se fazer a cada 2 semanas, e não pode ser doloroso no momento da expansão, mas após 48-
-72h a paciente costuma a sentir um desconforto. Portanto, causar isso toda semana é muito mórbido
para as pacientes.
Os expansores são temporários, e, por recomendação de fábrica, podem ficar até 2 anos. Depois,
aloca-se um implante nessa loja pré-expandida. O ideal é a paciente que não fez radioterapia, não vai
fazer radioterapia e quer aumentar a mama contralateral. Ser magra e mamas contralaterais
pequenas e sem ptose são características ideais também.
Vantagens: expansão rápida, não tem incisões em outras áreas (sem cicatrizes fora da mama), menor
tempo de internação, procedimento mais simples.
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Desvantagens: necessidade de troca dos implantes periodicamente, aspecto menos natural das mamas,
pode ser mais desconfortável por ser submuscular.
Próteses Expansoras (Reconstrução Aloplástica)
Também chamadas de expansor definitivo. Tem um

lúmen de soro e é muito útil na reconstrução bilateral,
porque você consegue dosar e colocar 52ml de um lado e
25ml do outro. Fica simétrico, espera-se uns meses, você
tira essa válvula.
Pergunta sobre a possível deflação dessas próteses. O

core dessas próteses é mais protegido, portanto, não
observamos muito a deflação. A maior parte do volume dessas próteses é silicone, mas tem um pouco
de deflação sim.
Matriz dérmica acelular
O grande problema da reconstrução com prótese, da reconstrução aloplástica, é a extrusão desses

implantes, pois há muito menos espessura do que uma paciente que faz uma cirurgia estética. Por
isso, na literatura internacional, não existe falar de reconstrução aloplástica sem falar de matriz
dérmica.
No entanto, aqui no Brasil, nós jamais teremos essa matriz dérmica, pois ela é cadavérica e existe uma
lei brasileira que impede a comercialização de produtos advindos de cadáver. O que temos aqui é a
matriz dérmica porcina e a bovina. Mas há um custo de 15 mil reais para uma plaquinha de 6x12cm.
Essa matriz dérmica confere uma camada extra de proteção. Não é um material inerte, ele vai sendo
revascularizado e colonizado pelas células; então, numa reoperação dessa paciente, isso sangra. Esse
tipo de material tem um uso muito extenso, variando desde queimados, pacientes com palatoplastias.
Na cirurgia de mama, ela é muito utilizada também, mas infelizmente ainda não é nossa realidade.
RETALHOS (Reconstrução Autóloga)
Retalho de Grande Dorsal
O retalho de grande dorsal é um retalho com uma descrição bem antiga, que foi redescrito por Olivari.
Na descrição inicial, não era uma tentativa de fazer reconstrução de mama, e sim um retalho para
cobrir uma radiodermite/úlcera de Marjolin.
Nessa época, estávamos lá pela segunda/terceira geração de implantes, que eram muitos ruins,
gerando muita reação. E o músculo grande dorsal é um músculo muito fino, não traz grande volume.
Por isso, caiu em desuso e passou a ser utilizado mais para defeitos de tórax.
Só depois que as próteses passaram a melhorar é que esse retalho passou a ser de grande utilização, o
nosso “retalho salva vidas”. Então, em toda a reconstrução aloplástica, você deixa o teu grande dorsal
guardado para uma recidiva; ou então irradiou/fez uma fratura, é esse retalho que você usa.
É um retalho de anatomia extremamente constante,

havendo perda funcional pequena na adução e extensão
do ombro. Há apenas dificuldade em pacientes que
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utilizam muleta, pois eles perdem um pouco da capacidade de fazer a elevação do tronco sobre o
membro. Mas, para a população em geral, incluindo atletas, isso não repercute de forma importante.
A vascularização desse retalho advém dos ramos da veia e da artéria toracodorsal, não para a
reconstrução de mama, mas para reconstrução de membros, há o nervo toracodorsal. É um retalho de
tão grande uso que pode ser utilizado inclusive inervado.
Limites anatômicos: ponta da escápula, linha axilar posterior, espinha ilíaca posterossuperior e a crista
ilíaca. Forma um quadrilátero, que pode ser oblíquo, na linha do sutiã. Prefere-se fazer horizontal para
que a paciente em uma roupa de banho não fique com essa cicatriz muito evidente.
A dissecção é feita com o descolamento das inserções musculares, se possível desinserir bem do
úmero, então soltamos bem as inserções na coluna dorsal, embaixo, na crista ilíaca, sobe com o
músculo para desinserir o máximo da tuberosidade do úmero, de maneira que a paciente mexa o braço
sem mexer a mama.
Esse retalho pode ser utilizado de forma isolada, para defeitos parciais, como alguém que fez uma
quadrandectomia; pode ser usado (o que é mais comum), como uma prótese de mama ou com um
expansor mamário que posteriormente é substituído por prótese. É importante ter esse conceito de
expandir o grande dorsal em mente. *Falando de alguma imagem*: essa paciente tinha um grau
importante de radiodermite. Se eu pudesse, eu retirava inteira essa pele, mas nós não temos tanta
disponibilidade assim. O fuso máximo que conseguimos é em torno de 7-12cm, dependendo da
paciente. Então rodamos o músculo com o expansor embaixo de maneira a expandir esse retalho e
trocar por uma prótese de mama.
É um retalho de resgate, então deixamos, por exemplo, para mulheres que evoluem tardiamente com
lesão ulcerada. A reconstrução com o músculo fica bem melhor. Sem o músculo, fica fino, a pele fica
escarificada. Mas ele é tua segurança em uma paciente que com 40 anos fez uma reconstrução e com
50 faz uma recidiva, e se você já rodou seu músculo, fica sem outra opção de reconstrução. Então
tentamos deixar esse retalho guardado.
A necrose é muito rara (menos de 1%). Quando tem necrose, é na pele restante da mastectomia,
geralmente em fumantes. A complicação mais comum é de seroma na área doadora, pois é uma
área grande de descolamento. Os pacientes ficam com drenagem por sucção por pelo menos 2
semanas, fazemos vários pontos de adesão como na abdominoplastia, pois é uma área que secreta
muito.
Retalho de Reto Abdominal (TRAM – Transverse Rectus Abdominus Myocutaneous Flap)
Hoje é o tipo de reconstrução com melhores resultados. Pode ser feito uni ou bipediculado e com
variantes microcirúrgicas.
Ninguém entra muito em consenso sobre as contraindicações relativas. Alguns estudos mostram
algumas diferenças com relação ao retalho pediculado e o livre. A única contraindicação absoluta
(lembrem) é a abdominoplastia prévia, porque já não tem as perfurantes musculocutâneas.
O desenho do TRAM é a marcação

de uma abdominoplastia
convencional. Fazemos plicatura,
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tudo bem posicionado, porque a exigência estética no Brasil é grande.
Lembrar que esse retalho é baseado no território das artérias epigástricas, que nós temos da mamária
interna, que dá origem a artéria musculofrênica, que entra na cavidade abdominal e o ramo que
continua vira o sistema epigástrico superior, dá todas as duas perfurantes, principalmente na região
periumbilical, e termina na epigástrica inferior que desemboca no território das ilíacas.
Dentro desse território, temos a possibilidade de confecção de diferentes ilhas de pele. Pode fazer
horizontal, vertical. Se for vertical chama VRAM, se for transversal chama TRAM. Dependendo do
lado em que se rotacional o retalho, têm-se diferenças de perfusão. As áreas distais às perfurantes são
desprezadas porque são predispostas à isquemia.
A gente transpõe pro tórax se for o pediculado. A área doadora sofre uma morbidade mesmo com
procedimentos microcirúrgicos, porque procedimentos microcirúrgicos há lesão da inervação e um
músculo sem inervação não tem função. No pediculado isso fica mais evidente porque o músculo
inteiro migra para o tórax, então é necessária a colocação de uma tela de malha. A paciente tem que
ser orientada a não ganhar peso e a não realizar exercícios que exijam força abdominal por pelo
menos 6 meses para não haver eventração dessa região de maior fragilidade.
Simetrização
Depois que terminamos a reconstrução, fazemos a simetrização, em torno de 6 meses a um ano da

reconstrução da neomama. Na simetrização, vamos transformar a mama contralateral no mais
próximo da neomama. Usamos procedimentos de cirurgia estética, seja a redução mamária,
mamaplastia de aumento...
Em torno de 6 meses depois, realizamos a reconstrução do complexo aréolo-papilar. A papila é

reconstruída com retalhos locais (o grande problema da reconstrução da papila é a perda da projeção).
Por isso, fazemos a papila muito maior do que a papila contralateral, porque ela achata e atrofia ao
longo do tempo.
A aréola normalmente ou se manda para um tatuador (que é o que normalmente faço) ou enxerto com
a parte interna da coxa, que é mais escura.
151
AULA 14 – MAMOPLASTIA
INTRODUÇÃO
Hoje eu vou falar um pouquinho sobre a parte estética da cirurgia plástica. Vocês têm quase todas as
aulas sobre cirurgia reparadora, que é o foco principal da cirurgia plástica. Uma das aulas será sobre
estética, claro que não vai dar para falar sobre toda a parte estética que fazemos, mas eu trouxe dois
assuntos sobre cirurgia mamária. Hoje, no mundo inteiro, a cirurgia mamária de aumento é a mais
realizada pelos cirurgiões plásticos, eu vou contar um pouco mais sobre isso porque tem muita
novidade, muito estudo em cima disso e o que é novo.
Essa mudança global cultural que tem ocorrido nos últimos 10 anos, principalmente por causa da
internet e por causa de toda essa comunicação entre os povos. Antigamente, o que era feito no Brasil
era muito mais a cirurgia de redução mamária, cirurgia reparadora. Desde 2001, quando teve o boom
de intercomunicação global, começou a aumentar muito a parte de cirurgia de aumento. No Brasil, as
mulheres pensavam mais em reduzir a mama, deixa-la pequena. Com essa divulgação da mulher
tendo mamas maiores para ficar mais bonita e mais sensual, acabou que no Brasil a gente faz muito
mais cirurgia de aumento do que de redução. Esse gráfico é uma experiência minha para mostrar
como aconteceu e que foi um processo mundial.
HISTÓRIA
Em relação as próteses de mama, houve uma evolução muito grande. Começou em 1962, foi o início
da prótese mamária. Era uma prótese mamária lisa, que não tinha uma fixação, ela escorregava. Tudo
isso começou nos EUA, quando um médico estava no centro cirúrgico com aquele soro de plástico
molinho pingando soro. Ele falou “puxa, poderíamos usar algo parecido para aumentar a mama”. Eles
fizeram testes e estudos, colocaram soro dentro de um plástico mais redondo, fizeram estudos em
cachorro (até chamaram de Esmeralda) e ficou bem conhecido. Tudo começou com uma ideia.
No começo, colocavam soro nas próteses. Em 1970, tivemos a segunda geração. Eles fizeram uma
prótese mais lisa sem esse Dacron. Essa fixação posterior as vezes dava problema com reação. Passou
a se usar mais a redonda, porque a “em gota” dava problema, porque rodava já que era lisa, deixando
a mama irregular.
A terceira geração começou a melhorar, a quarta geração começou a fazer a superfície texturizada.
Então, passou de lisa para texturizada. Texturizada era mais rugosa e fixava melhor no tecido, não
rodava. Quando começa a roda, faz seroma e começa a produzir líquido que irrita, como se fosse uma
metaplasia. Depois que veio a texturizada, eles pensaram em fazer a anatômica, se você vai fixar e
não vai rodar como a prótese lisa. A quinta geração evoluiu muito mais em relação às anatômicas.
Hoje, eu vou falar um pouquinho mais sobre uma sexta geração que chegou no Brasil e é usada.
Em relação às texturizadas, temos várias marcas. E cada marca faz uma textura diferente,
caracterizando cada uma. O que existe de mais nova é a nanotextura com nanotecnologia. É diferença
das anterior, porque cada uma faz a textura diferente.
152
TEXTURA
O que acontece com a textura em relação ao corpo humano? Cada organismo tem uma reação
diferente a essa textura. O gel que vem internamente nas próteses vem de uma única fonte (Irlanda). O
silicone é sílica (areia), a sílica tem que ser pura e não ter nenhum pigmento diferente. Tem uma
fábrica na Irlanda que produz esse silicone para o mundo inteiro. O que faz cada marca diferente é a
textura, o invólucro.
Os implantes texturizados têm uma área de superfície maior, porque eles têm todas aquelas
vilosidades, que vai ter contato com o corpo humano. O que acontece quando você põe uma prótese?
O organismo vai mandar células de defesa contra esse corpo estranho, vai formar uma cápsula em
volta da prótese. Essa cápsula que vai fazer a diferença para cada prótese de silicone. Se a cápsula é
mais grossa, vai fazer uma contratura, o paciente vai ter problema. Cada organismo reage
diferente ao corpo estranho.
Os implantes texturizados têm maior crescimento de tecido ao redor da prótese e uma integração
desse tecido com a prótese, por isso ela fica 10 anos e não dá reação. Se você tem um corpo estranho,
um caco de vidro, dá reação e você tem de tirar. Na prótese, você não tem reação de expulsão do
organismo. Existe essa sinergia biomecânico entre o implante e o corpo humano.
TÉCNICAS DE FABRICAÇÃO
Existe várias técnicas de fabricação dos implantes. Ali está o silicone, ele vai ser trabalhado. Faz esse
envoltório no silicone, ele é aquecido. Passa por vários processos até chegar na fase final do implante.
Cada prótese é feita de uma maneira diferente.
Vejam a textura do silicone liso, existe alguma rugosidade, claro. Se você ver, ele é liso.
Microscopicamente, existe alguma linha que deixa um pouco mais alto em certas regiões, mas você
observa que ele é todo em um sentido só. Sendo tudo em um sentido só, o organismo forma uma
reação inflamatória no local, depositando células (fibroblastos) em um sentido só. Em um sentido só,
vai fazer uma contração de tecido maior. Por isso que a prótese lisa tem a contratura capsular
mais precoce.
Nos texturizados, cada um é diferente. As próteses da Allergan (Biocell) são colocadas em sal grosso.
O que acontece? O sal grosso se adere ao silicone e eles colocam no calor, aquecendo, algumas partes
do sal ficam ali na superfície. Então, o sal vai fazer essa superfície texturizada, ela é mais grosseira.
Até a pouco tempo pensava-se que era melhor, sendo mais grosseira vai ter mais reação do
organismo, o organismo vai se fixar mais, vai ter mais células em cada vilosidade do sal. Vejam como
que fica, temos os quadradinhos típicos do sal grosso.
Essas próteses foram muito usadas, principalmente a anatômica, porque ela fixaria mais. Se pensava
que uma maior fixação seria muito bom para o organismo, mas hoje em dia, algumas pacientes estão
desenvolvendo um tipo de linfoma nessa cápsula e tem acontecido mais nesse tipo de prótese. Está se
estudando se por acaso não é o sal que está provocando isso.
Na Mentor, a prótese é colocada em uma folha de poliuretano, faz um imprint. Eles apertam bastante
nessa folha, ela faz as vilosidades menores, porque o poliuretano não é tão grosseiro como o sal e vai
fazer esse tipo de textura. Essa textura é mais delicada e não dá uma reação tão intensa quanto a do
sal.
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Nessa de poliuretano, ao invés de fazer o imprint na folha, eles colocaram o poliuretano em volta da
prótese. Tem como se fosse um tecido de poliuretano ao redor da prótese. O poliuretano está lá, não é
apenas um imprint. Eles acham que faz uma reação maior, mas que deixa a prótese mais macia e a
cápsula fica mais grossa.
Nanotecnologia
A nanotextura já vem modificar tudo isso. Ao invés de ter um material de corpo estranho, eles fizeram
com nanotecnologia (computadorizado), não vai ter nenhum corpo estranho em cima da prótese. É
uma revolução dentro das próteses que vem sendo estudado. Por ser computadorizada, o importante é
que a vilosidade da prótese seja em várias direções. Sendo em várias direções, o fibroblasto vai se
aderir à essa estrutura de formas diferentes. Não vai fazer uma contratura capsular muito
precoce. O importante dessa nanotextura é que eles podem regular cada projeção de pico da textura e
de cada depressão, fazendo de uma forma irregular. Sendo irregular, ela causa menos reação uniforme
dos fibroblastos, provavelmente, vai ter uma contratura capsular a longo prazo, não tão precoce.
Só para vocês terem uma ideia do que é essa nanotecnologia, a escala é de 1: 1000 nanômetros,
equivale a 0,001 micrômetros. É realmente muito pequena. Na farmacocirurgica, existe uma pesquisa
muito grande em relação a nanotecnologia. Nas pesquisas de regeneração nervosa, eles pesquisam de
até 200-600 nanômetros. Na microcirurgia, o vaso e o nervo têm 1 milímetro. É muito maior do que 1
nanômetro, é tudo microscópico. Essa nanotecnologia está se voltando muito para o comportamento
biológico específico de cada estrutura.
O que se está estudando é esse processo inflamatório, que é o estudo do fibroblasto e do

miofibroblasto em relação ao envoltório da prótese. A reação inflamatória é menor. Onde está todo o
problema da contratura capsular? Está na reação inflamatória envolta da prótese. Quanto menor a
reação inflamatória, mais fina seria a cápsula em volta da prótese, menos contratura capsular, menos
sintomatologia a paciente vai ter durante a sua vida. O que nós queremos é que essas próteses durem
bastante, que você não tenha que trocar a prótese a cada 5 anos. A gente fala que a prótese média vai
durar em torno de 10 anos, mas de repente com a nanotecnologia, pode-se fazer uma prótese que dure
20 anos e isso é muito melhor para a paciente.
Vejam a irregularidade da superfície. Ela faz uma superfície bem irregular, de acordo com os estudos
que veem como fibroblasto se assenta nessa cápsula. Vejam a irregularidade das superfícies para
que haja menos reação inflamatória. E o fibroblasto vai reagir de uma maneira diferente para cada
paciente. Vejam na imagem como o fibroblasto está se aderindo à prótese. Embaixo, ele está se
aderindo de uma maneira diferente. Isso que é importante para que não haja alinhamento de
fibroblasto e uma contratura capsular muito precoce.
Existe vários trabalhos que estão estudando o fibroblasto, é o que tem mais novo de estudo em relação
ao fibroblasto na contratura capsular.
Essas próteses tem uma viscoelasticidade maior. O que é isso? Se você coloca a prótese na paciente,
ela tem que voltar a ter a mesma forma lá dentro, você passa ela por um buraco pequeno e quando ela
entrar no corpo, ela tem que se moldar e ficar como ela era dentro da caixa. Ela tem essa elasticidade
maior que faz com que, pela nanotecnologia, haja uma integração do silicone que está dentro e o
envoltório da prótese que foi formado. Existe essa integração muito grande entre o silicone e a
prótese. Com isso, existe próteses que ficam mais arredondadas quando a paciente deita e mais
anatômicas quando ela levanta. Isso faz com que a mama fique mais natural, se assemelhando à mama
sem prótese.
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A gente tem várias marcas e cada uma tem medida diferente. Muitas vezes a gente vai retirar uma
prótese e colocar outra, por causa de uma contratura capsular por exemplo, a gente tem que saber que
prótese ela tinha e qual prótese a gente vai usar. A gente tem que fazer a integração dessas próteses.
PLANOS DE DESCOLAMENTO
Em relação à mamoplastia de aumento, há vários planos onde a

gente coloca a prótese. A gente pode colocar abaixo da glândula
(subglandular), abaixo da fáscia (subfacial), abaixo do músculo
(submuscular). Tem o dual plane, quando a gente descola o
músculo, o músculo sobe para não ter uma diferença muito forte
entre o músculo e mama, para quando a paciente contrair o
braço não contrair a mama junto.
Aqui temos o exemplo de como seria o subglandular e o

subpeitoral. O músculo peitoral não vai até o sulco submamário.
Esse músculo recobre somente a parte superior da prótese, mas
não recobre a parte inferior. No meio temos o subglandular,
você deixa o músculo para trás e coloca a prótese abaixo da
glândula. Se ela está abaixo da glândula, se você colocar uma
prótese lisa vai dar maior cobertura capsular junto com os
ductos mamários. Se essa paciente engravida, ela pode ter
contaminação do leite e contaminar essa prótese.
À esquerda, temos o subfacial que nós descrevemos. A fáscia do músculo cobre totalmente e, na parte
debaixo, já vem a fáscia do reto abdominal. Ela fica totalmente protegida pela fáscia, não precisa
colocar totalmente embaixo do músculo. Quando a gente coloca debaixo do músculo, precisamos
corta a parte debaixo do músculo e ele é meio grosso, ele
vai achatar muito essa prótese.
Sobre o facial, é uma cirurgia onde dissecamos o plano

corretamente com o músculo. O músculo fica bem limpo,
com a fáscia toda com a glândula mamária, você não tem
contato da prótese com os ductos mamários. A gente
descreveu essa técnica há muitos anos e muitos cirurgiões
usam essa técnica do subfacial. Aqui está a fáscia toda do
peitoral, o músculo serrátil na parte lateral e se a gente
abaixar um pouco os ductos mamários, já está a fáscia do
músculo reto abdominal. Aqui está uma imagem de um

cadáver dissecado, dá para ver onde está o músculo,
quando a gente levanta a fáscia, dá para ver que o
músculo sobe junto porque tem uma aderência muito
grande entre a fáscia e o músculo. Quando a gente coloca
a prótese nessa loja, a gente vê que o músculo protege a
prótese ao redor dela, isso vai fazer com que essa prótese
fique menos visível na mama.
155
Existe esse trabalho chinês que estudou muito a anatomia em cadáver e chegou à conclusão que essa
fáscia realmente protege muito mais essa prótese para deixar uma mama mais natural. Vocês podem
ver esse estudo em cadáver mostrando que essa fáscia realmente existe, ela é fina, mas ela tem uma
textura e elasticidade diferente da glândula mamária, ela protege bem essa prótese. O sulco
submamário é muito firme, ele é formado pela união dessas fáscias do reto abdominal e do peitoral,
deixa o sulco muito forte para sustentar essa prótese.
INDICAÇÕES
Como que a gente vai fazer as incisões? Por

onde vamos colocar essa prótese? Podemos
colocar pela axila (transaxilar) e pelo sulco
submamário (sulco infra-mamário) se a
paciente não tem pstose (se a mama não está
caída).
Agora, se a gente tem alguma lesão para retirar

da mama, é melhor fazer pela aréola, daí a
gente faz em uma forma de zig-zag que eu vou
mostrar para vocês.
Se essa mama tem ptose, nós temos que

levantar essa mama e colocar prótese, é o que chamamos de
mastopexia de aumento. A gente pode fazer pela aréola
(periareolar), pela aréola na vertical ou em T invertido (quando
tem muita flacidez). A gente usa menos o T invertido porque se
você vai aumentar, não precisa retirar tanta pele, se você não
fosse aumentar, teria que tirar mais pele. O melhor é sempre
fazer cicatrizes menores.
MARCAÇÃO
Como que a gente vai marcar a pele para poder saber o que
fazer na cirurgia? Primeiro a gente tem que marcar o sulco
submamário, como vocês vem na imagem. Daí a gente faz uma
compressão na mama para saber até onde vai a glândula
mamária. O ideal é você não passar desse limite, porque aí você
só tem pele e subcutâneo. Se a prótese puder estar debaixo da
glândula, até um pouco menos, ela vai estar muito mais
protegida e você não vai ver essa prótese.
Ali podemos ver toda a loja. Se você vai por uma prótese
anatômica, é melhor sempre fazer essa loja com o diâmetro
horizontal menor que o vertical, para que essa prótese não rode.
Além de usar a prótese texturizada, você vai fazer uma loja bem
definida para essa prótese ficar dentro do local.
Quando a gente vai fazer pela axila, seria uma incisão bem na
parte mais fina da axila, para que não apareça. Em pacientes jovens, que tem um pele boa e não
precisa fazer mastopexia, o ideal é colocar pela axila, porque a mama vai ficar bonita sem nenhuma
156
cicatriz. A axila é uma área onde você não vai ter tensão, a cicatriz não vai ficar esticada sob tensão, a
cicatriz fica muito melhor.
(imagem sobre cicatriz axilar)
Hoje em dia, com essas próteses que têm uma elasticidade muito melhor, a gente consegue fazer
cicatrizes menores. A gente tem várias técnicas que a gente consegue colocar implante. A incisão
axilar é feita em forma de S, porque a gente consegue aumentar a cicatriz (acho que ela quis dizer
incisão) na hora de colocar a prótese.
A gente descola e vai direto procurar o músculo. Essa borda lateral é importante. A gente não entra
em estrutura importante da axila. Quando encontrar a borda do músculo peitoral, iniciar a abertura da
fáscia do músculo, ela é forte. Vemos toda a gordura da região axilar e a fáscia. Ela é bem aderida ao
músculo, nós temos que fazer uma dissecção anatômica bem em cima do músculo, deixando-o sem
nenhuma estrutura acima dele. A fáscia está lá, bem firme e nós começamos a descolar nesse plano. A
partir dali, vai ser sempre o mesmo plano, sempre em cima do músculo, aonde a gente fez o desenho
da mama por fora. Isso é fácil, você vai indo no mesmo plano, a fáscia é brilhante e branquinha. Você
acaba deixando a fáscia inteira, como uma estrutura única. A gente vai com o cautério o tempo todo e
com uma espátula para segura o músculo, porque as vezes ele contrai. Você vai no mesmo plano o
tempo todo. Depois que você fez a incisão, você não vai mudar de plano, o plano sempre é esse.
Quando vamos por baixo do músculo, temos que cortá-lo na parte inferior, fica mais difícil. Hoje,
com o eletrocautério, você vai coagulando e deixando bem limpo, não precisa nem por dreno.
Essa é uma novidade que se usa, é um funil

(Funil de Keller). Nesse funil, a gente vai
colocar a prótese para ela entrar na incisão. A
gente coloca um antibiótico dentro da
embalagem da prótese, existe estudos mostrando
que isso previne a contratura capsular por
biofilme (?). Essa prótese não vai ter contato
com a pele para não ter contaminação. Você
coloca, gira a parte mais externa e aperta, você não fica empurrando a prótese para dentro da mama. É
mais uma novidade que ajuda a colocar a prótese para dentro, não existe muito contato da prótese com
o meio ambiente e nem com a pele, isso é importante.
Colocou a prótese, acabou a cirurgia. Ela fica bonita e é só fechar a pele. Fecha a pele. Não precisa
usar dreno, porque a gente coagulou bem. A mama fica bonita sem nenhuma cicatriz. A cicatriz fica
na axila com cerca de 2,5 cm que acaba praticamente desaparecendo.
Exemplos de cirurgias de mamas. Professora está apenas mostrando fotos do resultado da cirurgia
logo após a cirurgia e após alguns anos. Pacientes da raça oriental é muito importante que não
tenham cicatriz na mama porque elas têm mais tendência a fazer queloide e na parte lateral do corpo
(na axila), não forma queloide. Podemos colocar a prótese pelo sulco mamário. Hoje em dia, fazemos
uma incisão de 4cm apenas no sulco. O músculo acaba cobrindo a prótese na parte superior. Essa
cicatriz (no sulco mamário) também temos que tomar o cuidado para eu seja pequena. Quando não
utilizamos o funil, acabamos manuseando muito mais a prótese e ela entra em contato com a pele,
podendo contaminar. Depois de colocar a prótese, temos que acomodá-la na posição correta e fechar.
Um plástico é colocado na aureola do mamilo pois ela é uma fonte de contaminação.
157
Quando a gente precisa tirar alguma lesão na mama, damos preferência pela incisão na aréola. A
incisão é feita em zigue-zague. Se fizermos uma linha reta, a cicatriz fica hipocrômica. Dá mais
trabalho para fechar mas tem um resultado muito melhor. A incisão deve ser feita bem no limite
areolar.
Quando precisamos fazer mastopexia (que é a correção de mamas caídas) de aumento, em que é
necessário levantar a mama e colocar a prótese, o ideal é fazer a incisão periareolar também (depende
do grau). Ptose significa mama caída. Existem alguns graus de ptose, conforme a imagem abaixo.
Normalmente, a mama está totalmente

acima do sulco mamário. No grau 1, a
aréola está ao nível do sulco mamário.
No grau 2, a parte superior da aréola
está ao nível do sulco mamário e no
grau 3 toda a aureola e parte da mama
está no nível do sulco mamário. É fácil
imaginar que no grau 3 temos que tirar
mais pele. No grau 1, podemos fazer
uma incisão periareolar. No grau 2,
temos que fazer a incisão vertical ou o
T invertido. A pseudoptose é quando a mama parece caída mas a aréola está totalmente acima do
sulco, então sobra pele apenas na parte inferior. Nesse
caso, não precisamos fazer uma cicatriz ao redor da
aréola pois ela está em uma posição boa, sendo
necessário apenas retirar pele na parte inferior.
Na incisão periareolar é retirado pele apenas ao redor da

aréola. Para acomodar a pele que restou com a aréola,
temos que fazer uma sutura que chamamos de round-
block com fio não absorvível para que a cicatriz não
alargue. Isso porque a pele da aureola é muito mais flexível que a pele normal. Nessa técnica, é feita
uma sutura em que se pega um ponto na pele de fora da areóla e outro dentro.
(Nessa foto do round-block ao lado, é um round-block mas sem o zigue-zangue
que a professora comentou. Não achei foto das duas técnicas em conjunto)
A mastopexia de aumento é uma das cirurgias mais difíceis de executar pois

existem duas forças atuando: uma da prótese fazendo força para fora e outra da
pele fazendo força para dentro. Então se tirar muita pele, não irá ter como fechar
corretamente. Temos que ter o equilíbrio dessas duas forças opostas.
Professora termina a aula comentando sobre a técnica que desenvolveu de mamaplastia com incisão
vertical e com um retalho passando por baixo de uma alça muscular, técnica
chamada de Mamaplastia Vertical com Retalho de Parede Torácica. Isso
serve para deixar a mama mais firme, com isso, não há necessidade de colocar
prótese. Reduzir a mama para colocar prótese não é muito correto. Se você
trabalha com as estruturas internas corretamente, a mama fica firme, na sua
posição ideal. Funciona como uma prótese interna natural com os tecidos
mamários. A sutura é feita também com o round-block. A cicatriz fica bem
pequena. Essa técnica é utilizada como mamaplastia redutora associada ou
158
não a mastopexia. Professora tentou descrever a técnica mas ficou extremamente confuso, acabei
achando o artigo original dela e vou deixar o link aqui para quem quiser dar uma olhadas nas fotos
do passo a passo do procedimento. É muita foto pra colocar aqui.
http://www.rbcp.org.br/details/264/mamaplastia-vertical-com-retalho-de-parede-toracica)
159
AULA 15 – RECONSTRUÇÃO DE ORELHA
INTRODUÇÃO
Pela prevalência e quando vocês passarem conosco no CAIF (11° período), eu acho interessante vocês
terem agora porque a microssomia (espectro que causa malformações congênitas na orelha) é a
segunda maior incidência de malformações congênitas da face (depois das fissuras labiopalatinas).
ANATOMIA
Para começar, vamos lembrar que temos a orelha externa, o ouvido médio e o ouvido interno. Nas
patologias congênitas, não vamos falar do ouvido médio e da orelha interna, isso vão ver na otorrino.
Cabe a nós, cirurgiões plásticos, a correção das deformidades externas (do pavilhão auditivo até o
meato acústico). Para dentro, quem trata é o pessoal da otorrino. É importante revisarmos a anatomia
da orelha, para que quando estivermos falando dos retalhos e do molde da orelha, a gente vai
comentar das áreas anatômicas.
1. Hélice auricular
2. Anti-hélice – região de maior volume, interiormente à
hélice.
3. Concha auricular – posição mais profunda que o
restante.
4. Escafa – limite mais profunda entre hélice e anti-hélice.
5. Fossa triangular – entre as cruzes superior e inferior da
anti-hélice.
6. Trágus
7. Anti-trágus
8. Lóbulo
A vascularização da orelha é bastante abundante.
Felizmente, para nós que tratamos tumores e trauma
de orelha, a vascularização abundante permite que a
gente mantenha orelhas avulsionadas com pedículo
bastante estreitos e um bom resultado. Nós temos
essa vascularização superficial que vem da artéria
temporal superficial, ramo terminal da carótida
externa. O território dominante é irrigado pela
auricular posterior, ela nutre toda a parte posterior da orelha. Alguns estudos mostram que mais de
90% da vascularização da orelha advém desse ramo posterior da auricular. Se a gente tiver uma
avulsão e um pedículo posterior íntegro, muitas vezes a gente confia nessa vascularização, vamos só
suturar as estruturas e ter uma boa evolução. Não temos necroses extensas se mantivermos a
manutenção desse ramo íntegro. Temos a artéria occipital e, mais profundamente, vindo do território
da carótida interna, temos a artéria maxilar também fornecendo vascularização (em menor
quantidade).
Importante para vocês que fazem pronto-socorro, como fazer um bloqueio local de um ferimento na
orelha? Quais são os ramos sensitivos da orelha? Se vocês forem estudar lá no Grabb, que eu sempre
cito como literatura para vocês estudarem, vocês vão ver a inervação motora, os músculos que são
residuais (músculos primitivos com pouca importância funcional). O importante é a inervação
160
sensitiva, que a gente usa tanto para suturas em PS quanto para procedimentos estéticos, como
otoplastia em adulto que a gente geralmente faz com sedação e anestesia local.
A gente tem quatro nervos principais. Para a maioria das suturas, se

a gente fizer um bloqueio do auricular maior, do temporofacial
e do auriculotemporal como um losango (figura ao lado),
entrando com a agulha na fossa temporal e próximo ao lóbulo da
orelha, a gente consegue bloquear praticamente toda a área
sensitiva da orelha. Se vocês tiverem atendendo um paciente no
HT, fazendo uma solução anestésica com lidocaína. Eu sei que
existe todo um terrorismo sobre utilizar vasoconstritor para
extremidades no PS, não vou falar que pode usar porque vocês vão
levar bronca dos chefes, mas se eu for um atender um trauma de
orelha, eu normalmente uso o vasoconstritor porque ajuda no
sangramento, não precisa cauterizar muito, não precisa lesar muito
a derme. No final, acaba lesando muito mais os tecidos do que a vasoconstrição temporária e que
depois volta a perfusão normalmente.
O quarto nervo que eu deixo anotado é o Nervo de Arnold, que é o ramo auricular do nervo vago, ele
traz uma sensibilidade na concha e no meato auditivo posterior. Isso é só para questão de prova de
residência que as vezes o pessoal põe essas pegadinhas, já que o nervo vago acaba inervando a orelha
também. Para uso prático, o bloqueio dos três primeiros nervos permite a maioria dos procedimentos
com o paciente em posição confortável e sem dor.
EMBRIOLOGIA DA ORELHA
Como a gente vai falar da microssomia daqui a

pouco, a gente tem que lembrar da embriologia da
orelha. Vocês têm que lembrar que a orelha
externa e a média têm a mesma origem
embriológica e são oriundas do primeiro e segundo
arco branquial. A gente vai falar da microssomia e
muitas vezes eu explico para vocês como “Síndrome do Primeiro e Segundo Arcos Branquiais”, ela
pega todas as malformações de orelha, mandíbula. Ou seja, dessa linha que vai tanto da boca até a
orelha, tudo isso pode estar acometido nessa síndrome.
Especificamente, na embriologia da orelha, o importante é vocês terem essa noção de que as partes
são bem definidas, o que cada um compõe na formação da orelha. O primeiro arco branquial é
responsável por essa região do trágus, pela raiz da hélice e da hélice superior. O segundo arco
branquial faz o restante da formação da orelha: restante da hélice, concha, anti-hélice e o lóbulo. A
orelha interna tem uma outra formação, formada pelo ectoderma, em tempo diferente. A orelha
externa é mais tardia. A orelha interna não tem concomitância, ou seja, vocês vão ver pacientes que
tem anotia e ouvem relativamente bem. Não existe uma concomitância ou uma relação par (“tem uma
deformidade da orelha externa, então o paciente é surdo”). A maioria dos estudos que fazem essas
avaliações mostram que, a maioria das vezes você tem uma leve dilatação de canal semicircular, não
tem uma deformidade tão grave nos pacientes que tem as deformidades externas. Não existe essa
concomitância.
161
ETIOLOGIA
Quando a gente fala de reconstrução de orelha, a gente tem varias etiologias possíveis.
● Adquiridas – acabam sendo os pacientes que a gente atende no trauma, no PS. Pacientes que
sofrem mordidas de animal ou humano, sofreram lacerações por múltiplos mecanismos, pacientes
que fazem hematomas (principalmente lutadores ou que fazem esporte de contato) e os pacientes
que sofrem avulsão por mecanismos variados também.
o Trauma – mordidas, lacerações, hematomas, avulsões.
o Tumores – vocês lembram da aula de câncer de pele não melanoma, mais de 60% dos
tumores são CEC, em pacientes de idade mais avançada e que acaba chegando para a
gente para essas reconstruções de orelha.
o Malformações vasculares – a gente tem alguns pacientes com malformações vasculares,
mas isso eu vou deixar para falar para quem for fazer a optativa de plástica, onde falamos
das malformações de orelha e de todo o esqueleto facial relacionado às malformações
vasculares.
● Congênita – depois vamos falar da etiologia congênita, que acaba sendo o nosso maior público.
MANEJO DO TRAUMA
Mordidas
Temos muitos casos de pacientes que chegam no PS com mordida de cão ou humana. O que fazer
com esses pacientes? A orientação dos trabalhos mais recentes é que a gente faça uma anestesia, como
a mordedura canina da aula de Trauma De Partes Moles (Aula 07), lavagem exaustiva dessa região, as
profilaxias, antibioticoterapia profilática. É necessária uma reavaliação em 48h.
Como eu falei para vocês que a orelha é um território de vascularização abundante, nesse primeiro
momento a gente faz mínimos desbridamento. A gente não vai ressecando tudo que está roxinho e
tirando tudo fora. Sutura, refaz a anatomia, sempre lembrem que regiões de curva e limites
anatômicos são os locais para o primeiro pontinho de reparo. Se o paciente teve um corte no meio da
orelha, você faz um ponto na hélice da orelha, ali é o contorno da orelha. A partir dali você fecha
anterior e posterior intercalando. Não começa fechando mais anterior, porque quando chegar depois
vai ficar um bico no posterior e isso incomoda os pacientes. A gente recebe muitos pacientes no
consultório que fizeram uma sutura inicial no PS, que poderia ter sido perfeita já que não perdeu nada
e era só encaixar o quebra-cabeça. Aquele conceito de suturar a pálpebra inicialmente pela linha
cinzenta, lábio começar pela linha branca, essa noção anatômica é sempre importante nessas suturas
que parecem simples.
Hematomas
Os hematomas de orelha são bastante comuns. São aqueles pacientes que sofreram trauma, geralmente
lutadores que chegam para nós com as orelhas “em couve-flor”. Então, lembrar daquilo que eu falei
para vocês na aula de Trauma de Face (Aula 08): cartilagem não tem vascularização por um vaso,
ela tem vascularização por contato com o seu pericôndrio. Se o paciente teve um impacto, existe
um descolamento desse pericôndrio, forma-se uma quantidade de sangue que impede a nutrição dessa
cartilagem.
162
Na orelha, um dos mecanismos de cicatrização se perde completamente. Então, todo esse hematoma
não drenado dessas orelhas que a gente vê de lutadores são um processo que se forma de
neocartilagem no meio de uma tentativa de cicatrização. Para fazer um tratamento com mínima
qualidade estética de reconstrução, a gente tem que jogar essa orelha inteira fora e reconstruir do zero,
como um paciente que nasceu sem orelha. É um tratamento (drenagem) que o paciente perde, que
poderia ser feito no PS e depois vai ter que tirar uma costela para fazer a reconstrução.
Qual seria o tratamento do paciente que chega com esse hematoma? A gente tem que fazer um
bloqueio anestésica, faz uma incisão ou punção. O ideal é que seja feita uma incisão para que você
esvazie completamente esse hematoma logo onde você palpa a flutuação do hematoma, drena essa
quantidade de sangue, lava a região de descolamento, faz pontos de adesão (unido a pele à cartilagem)
ou coloca uma gaze/curativo compressivo como um ponto captonado. Reavalia esse paciente em 24h,
tira o curativo ou os pontinhos de adesão, aguarda alguns minutos para ver se refaz o hematoma. Se
não refizer, está resolvido. O tratamento é simples para não evoluir para aquela orelha com uma
deformidade tão difícil de corrigir depois.
RESSECÇÕES TUMORAIS – MANEJO
● Defeitos de concha
● Defeitos de hélice – retalho de avanço de Antia e Buch (1967) ou retalho tubulares.
● Defeitos de lóbulo
Os pacientes que chegam para nós com ressecções tumorais, a gente costuma dividir em defeitos de
concha, defeitos de hélice e defeitos de lóbulo, são as regiões que a gente mais tem acometimento de
tumor. Se a gente tem defeitos de concha, a gente tem toda a pele da mastoide para rodar retalhos, é o
que normalmente fazemos. Toda essa pele posterior, a gente rotaciona para anterior, ela fica
pediculado. Após 3-4 semanas, a gente corta o pedículo e o paciente fica com uma reconstrução bem
boa, com pouca deformidade estética no pós-operatório.
Por ser uma região de maior exposição solar, é muito comum que os
pacientes tenham tumores na região da hélice. O oncologista faz uma cunha
e normalmente a gente consegue resolver esses problemas com retalhos de
avanço. Esse é um retalho muito famoso de Antia e Buch (imagem ao lado),
que a gente estuda em plástica. Esse retalho consegue resolver a grande
maioria dos tumores nessa região. Pensar que esses pacientes são mais
idosos. Durante essa fase de envelhecimento, a gente tem o crescimento de
extremidades, as orelhas já têm um tamanho considerável, não estamos
falando de uma criança com orelhinha pequena. A gente consegue fazer
esses avanços e essas ressecções de cunha. Logico que em uma visão
frontal, você vai perceber que o paciente tem uma assimetria, mas na
maioria dos pacientes com 60-70 anos, isso não causa uma deformidade estética muito grande. Com
esses retalhos de avanço a gente consegue fazer uma reconstrução bem adequada com pouca sequela
estética.
Outro defeito, apesar de eu ter colocado como tumorais, a gente vê muito em pacientes que sofreram
mordidas. Geralmente, a hélice por ser extremidade distal no final não tem cartilagem e é ali que sai
na hora da mordida. Esses pacientes vêm para o cirurgião plástica com amputações dessa região da
orelha, é um reparo muito fácil de ser realizado. É um retalho tubular que a gente faz da pele da
mastoide. A gente levanta o retalho, sutura as bordinhas dele, ele fica como se fosse um “canudinho”
163
e daí a gente coloca ele na hélice.

Fazemos em três tempos. No primeiro
tempo, fazemos o canudinho e grudamos
na hélice, ele fica pediculado superior e
inferior. Dali 3 semanas, soltamos o
pedículo superior. Dali 3 semanas,
soltamos o pedículo inferior e refaz com
retalho tubular o contorno da hélice sem necessariamente precisar de cartilagem. É um método de
reconstruir essa região com pouca morbidade e com resultados bem adequados.
Muitos pacientes que chegam para nós são para a reconstrução de lóbulo. Isso é uma coisa muito
atual, principalmente para esses pacientes que usam alargadores de orelha. A gente tem uma fila de
pacientes no HC que procuram a gente, na fase jovem usam os alargadores e depois não querem mais
usar. A gente tem uma dificuldade grande na reconstrução de lóbulo. Pode parecer uma região mais
fácil de reconstruir, mas a gente um monte de retalhos descritos e enxertos, mas é difícil que a gente
tenha um resultado bom. Normalmente, a gente não consegue um resultado de contorno que não diga,
em uma visão lateral, que o paciente fez algum procedimento. Lembrando que o resultado estético
bom é aquele paciente que não parece que foi operado. As reconstruções de lóbulo podem demandar
procedimentos múltiplos, a gente sempre fica com uma cicatriz mais visível. Essa região da mastoide
é uma região que não tem muita sobra de pele, como o couro cabeludo, essa região geralmente faz
uma cicatriz alargada. O paciente masculino com cabelo mais curto, geralmente, fica com a região
visível. Dentre as regiões que a gente comentou, a reconstrução de lóbulo é a mais difícil.
DEFORMIDADES CONGÊNITAS
É o principal da aula. Quando a gente fala de deformidades congênitas da orelha, o que vocês têm que
saber é a Classificação de Tanzer. Foi um autor que em 1974 foi considerado “pai da reconstrução de
orelha”, foi ele que classificou todas as deformidades que a gente tem. É a partir dela que a gente faz a
definição das nossas condutas.
● Classificação de Tanzer (1974)

1. Anotia
2. Microtia (hipoplasia completa)
a. Microtia com atresia de canal auditivo
b. Microtia sem atresia de canal auditivo
3. Hipoplasia do terço médio (autossômico dominante)
4. Hipoplasia do terço superior
a. Orelha em taça e constritiva
b. Criptotia
c. Hipoplasia de terço superior
5. Orelha proeminente (orelha de abano)
Vamos falar de cada um deles. O primeiro tipo de anormalidade que ele descreveu foram os pacientes
com anotia. São pacientes que nascem completamente sem orelha. Não tem lóbulo, não tem
remanescente de cartilagem. Uma dificuldade grave que a gente tem para reconstruir é que esses
pacientes normalmente têm implantação do cabelo mais baixa. Quando a gente vai fazer a
reconstrução da orelha, fazendo uma transposição da região ideal que teríamos que reconstruir,
164
normalmente a neorelha ficaria dentro do cabelo. Então isso traz uma

dificuldade técnica maior para a gente.
O segundo tipo são as microtias, que ele subdivide em dois tipos

diferentes: com atresia do canal auditivo (nós não vemos o meato
auditivo externo) e sem atresia do canal auditivo (canal auditivo
visível). Esses pacientes que tem o canal, não tem a atresia completa,
esteticamente a reconstrução fica muito melhor. Quando a gente faz a
reconstrução, relevo é muito fácil de conseguir.
O que é muito difícil de fazer é profundidade. O
paciente que tem microtia sem atresia, tem o
resquício de concha, ele tem essa profundidade
nessa região. Eu consigo fazer o relevo do
restante da orelha e a orelha fica com um
resultado muito melhor.
Um paciente com anotia ou que tem uma atresia importante, você faz o relevo da orelha, mas a região
da concha é plana. A gente escava, chega no mastoide, faz enxerto de pele e nada consegue fazer a
sombra da orelha. É uma dificuldade que a gente tem.
Outro tipo de deformidade que o Tanzer

descreveu foi a hipoplasia do terço médio. Esses
pacientes são os pacientes que tem a orelha em
“Question Mark” (ponto de interrogação). Das
deformidades de orelha, é a mais rara que tem, é
um traço autossômico dominante. São
pouquíssimas famílias que tem, no CAIF temos 2 famílias com essa herança e todos tem a orelha do
mesmo jeito. A gente vê o polo superior bem desenhado, o lóbulo também e uma amputação bem no
terço médio. A orelha faz a forma de um ponto de interrogação bem certinho.
O penúltimo tipo de deformidade que Tanzer descreveu foi o que a gente chama de
hipoplasia do terço superior. Nesses pacientes, a gente tem o que chamamos de “Cup
Lop Ear” (orelha em taça). Os pacientes nascem com orelha, as vezes de tamanho
normal, mas ele tem uma hipoplasia da cartilagem do terço superior. A gente tem
bastante pele e pouca cartilagem, como uma orelhinha dobrada. Muitos tratamentos já
foram aventados para esse tipo de paciente, como ele tem todos os tecidos lá e só falta
a cartilagem, já tentou-se desdobrar a orelha quando bebê. A Cup Ear tem o tratamento ainda
controverso. A maioria dos autores indica a gente jogar tudo que ele tem fora e reconstruir do zero,
mas tem muitos autores que ainda advogam a gente ser conservador nas
orelhas em taça.
Um outro tipo de hipoplasia do terço superior que também é relativamente

raro são os pacientes que nascem com criptotia. É exatamente o oposto da cup
ear, ele não tem pele e tem a cartilagem lá embaixo. É mais fácil de
reconstruir, as vezes com um enxerto de pele ou um retalho de mastoide, a
gente consegue dar esse ângulo cefaloauricular. Apenas 10-20% é bilateral.
A última deformidade é a orelha de abano, que também é uma deformidade congênita, são os
pacientes que chegam trazidos pelos pais com 4-5 anos. Neste caso, nós fazemos a otoplastia, que é
165
um procedimento bastante tranquilo. Só para vocês lembrarem que a orelha

de abano também está incluída na classificação de Tanzer.
ESPECTRO ÓCULO-AURÍCULO-VERTEBRAL
Microssomia Craniofacial
Vamos falar da microssomia craniofacial. O nome mais correto cientificamente é Espectro Óculo-
Aurículo-Vertebral. Dentro desse espectro, a gente tem as deformidades de orelha. A orelha é só o
topinho do problema. A criança pode ter uma deformidade em todas as estruturas que são formadas
pelo primeiro e segundo arcos branquiais. Tem diversos sinônimos, como a Fissura Sete, mas o que
mais vemos citados é a microssomia craniofacial.
Epidemiologia
É a segunda maior incidência dentre as malformações congênitas relacionadas à face. Não dá para
dizer que é incomum. No CAIF, temos mais de 1000 pacientes em tratamento, excetuando-se aqueles
que já foram de alta. É uma prevalência bastante considerável.
Esse espectro varia desde deformidades mínima com pequeno apêndice pré-auricular até pacientes
que nascem com anotia, com ausência de ramo mandibular, com deformidades esqueléticas bem
evidente, com necessidade de dez cirurgias ao longo da vida. Então existe toda essa variedade dentro
do espectro da microssomia.
Etiopatogênese
Ainda não está definida. Tem muitos estudos genéticos tentando localizar qual a região genética de
mutação que causa a microssomia. Há trabalhos estudando esse gene TCOF1, que é o gene
responsável pelo fenótipo da Síndrome de Treacher Collins. Tem alguns estudos aventando a
possibilidade de alguns teratógenos, em especial o ácido retinoico; e nas mães diabéticas, essa
hiperglicemia poderia causar uma interferência na cadeia responsável pela formação da crista neural.
O que a gente tem mais descrite sobre hipóteses dentro da microssomia seria a hipótese vascular.
Tem muitos estudos que mostram que por esses múltiplos teratógenos, exposição ambiental e mesmo
fatores intrínsecos, esses pacientes fazem hematomas perto da artéria estapédica, que é ela que vai
formar esse tecido celular branquial. Esses hematomas impediriam a formação e o desenvolvimento
correto da orelha e da mandíbula. Alguns estudos mostram que em regiões de alta altitude e em mães
que não moram lá (não são locais) existe maior possibilidade dos pacientes fazerem malformações
congênitas, em especial a microssomia.
Há várias perspectivas futuras, a genética é uma área de constante avanço. Temos múltiplos estudos
genéticos pesquisando populações com maior incidência e todos essas possibilidades de estudo
genético, sequenciamento de éxons, estudos de mutações em familiares com múltiplas incidências da
doença, existe uma correlação entre o acometimento nos ratinhos e as doenças humanas.
Embriogênese
Da embriogênese já falamos da orelha. Importante lembrar que o primeiro e segundo arco branquial
não formam somente a orelha. A gente tem formação da mandíbula, dos ossículos da orelha interna,
166
do osso hioide e do processo estiloide. Então, pela interferência na formação da mandíbula é que
vamos ter pacientes com deformidades esqueléticas bastante complexas em alguns casos.
Demografia
Como a gente estava falando, existe uma predominância masculina (2:1) na maioria dos estudos. É
mais comum em asiáticos e hispânicos, menor em caucasianos. Com relação a naturalidade, temos
uma maior concentração de casos a direita, poucos casos são bilaterais. Lembrar que é uma fissura
rara da face.
Dentro do esquema de (não entendi), a gente pode ter acometimento desde a comissura oral até a
orelha. Em toda essa distância, a gente pode ter acometimento, desde macrostomia, alterações da
implantação de orelha, alteração da formação da mandíbula, zigoma e base do crânio. Normalmente,
esses pacientes com unilateralidade não têm déficit auditivo. Vocês sempre perguntam após a cirurgia
da orelha, quando que vamos abrir o conduto, isso é uma conduta que a gente não tem. É um
procedimento complexo, que faz estenose, é dolorido para o paciente, são múltiplos procedimentos.
Funcionalmente não tem benefício. Hoje, nós não temos como conduta em casos unilaterais, fazer a
reconstrução do meato atrésico. O paciente faz somente a reconstrução do arcabouço cartilaginoso da
orelha externa mesmo.
Nos casos bilaterais ou em pacientes que tem o déficit auditivo, a conduta padrão-ouro é que o
otorrino indique a colocação desse aparelho auditivo ancorado ao osso (Achored Hearing Aid –
BAHA). O paciente coloca um pino no mastoide e aumenta a condução óssea dos déficits auditivos.
Alguns pacientes nascem com o traço da fissura da boca até a orelha. Na tomografia, geralmente esses
pacientes tem o zigoma menos desenvolvido com relação ao lado contralateral. Conseguimos ver a
base do crânio na região posterior da maxila. Quando avaliamos a lâmina pterigoide do lado
acometido é menor que o contralateral. É tudo menor. Nas tomografias, quando estudamos o osso
temporal, também temos um atrofia do osso temporal com atresia do meato acústico.
Mandíbula
A maior repercussão funcionalmente e visualmente é a interferência da microssomia na formação e no

crescimento da mandíbula. Por isso que a gente vai estudar um pouco mais. Para os defeitos da
mandíbula, a gente tem uma classificação de Pruzansky que foi modificada depois por Kaban, um
aluno dele. Essa classificação tenta definir quais são as deformidades mandibulares. Por que isso é
importante? Porque o paciente que chega para nós bebê, com 1 semana de vida, a gente vai
reconstruir essa orelha com 10 anos de idade. Por que eu preciso ver esse paciente pelo menos
anualmente? Porque ele pode ter uma restrição do crescimento da mandíbula e a análise da forma da
mandíbula vai indicar ou não o procedimento para aumentar esse crescimento, seja com distração ou
com enxerto costocondral. É importante que a gente defina qual é a repercussão mandibular da
microssomia. A gente consegue comparar em uma panorâmica, a gente consegue ver toda a forma
mandibular. Essa classificação é baseada nas panorâmicas de mandíbula.
167
Pruzansky I: Nos casos mais leves, a gente tem uma hipoplasia leve do ramo. A gente consegue
comparativamente ver o ramo mandibular mais atrésico, com o côndilo presente, uma ATM bem
formada. No aspecto externo, o paciente tem um pequeno desvio, o lado acometido é mais curto. No
lado normal, nós temos uma mandíbula mais longa.
Pruzansky IIA: a gente tem um ramo bem mais curto. Temos uma ATM presente, mas o côndilo é
totalmente deformado, a glenoide é mais rasa. Ela ainda articula, mas é bem deformada.
Pruzansky IIB: a gente já não tem mais ATM. A assimetria facial é bem mais importante.
Pruzansky III: Até o caso mais grave onde temos uma amputação do ramo mandibular.
Nos pacientes que ainda tem um resquício de ramo, principalmente no

IIA, a gente consegue na primeira infância (4-5 anos) fazer os
procedimentos de distração. Já nos pacientes que não tem ramo
mandibular, a gente precisa fazer um enxerto costocondral, refazer esse
ramo para que o paciente tenha uma articulação e possa ter uma maior
simetria durante seu crescimento facial.
Os pacientes chegam para nós com essa deformidade, nós

pedimos para eles segurarem com os dentes um palitinho e
vemos como o plano oclusal deles é totalmente oblíquo. O
lado afetado é bem mais curto. A gente tem, na medida da
visão frontal, toda essa assimetria. Se a gente fosse fazer uma
tomografia ou uma planigrafia desse paciente, a gente veria
que um lado do rosto é totalmente assimétrico (mais curto) por
todas aquelas alterações que a gente já comentou.
É fácil entender que quanto maior a deformidade, não é somente a mandíbula que estará alterada. O
paciente vai ter alteração de partes moles, posicionamento da órbita, assimetria facial cada vez
mais grave. Um conceito que temos que ter durante o crescimento facial é que o que não funciona
bem não é bonito. Ele não tem, não vai funcionar, não vai estimular a crescer já que não tem
articulação, a criança só vai piorar. Nesses casos a gente tem a necessidade de intervir o quanto antes.
A gente espera que a criança tenha em torno de 3-4 anos e a gente faz os procedimentos de distração
osteogênica. É o mesmo princípio de Ilizarov, a gente faz uma osteotomia, coloca um distrator e aos
poucos faz um alongamento dessa mandíbula. Nesses pacientes, o ortodontista atua de forma
importantíssima, a gente nunca trata esses pacientes sozinhos. Durante essa fase, os pacientes ainda
têm todas as suturas faciais abertas, ainda não foi consolidado. Os ortodontistas atuam na ortopedia
168
maxilar, os pacientes fazem tração com elástico, usam bloqueadores de mordida, para tentar estimular
o crescimento já que essas suturas ainda estão abertas. A gente tem até os 12-13 anos nos meninos e
um pouco menos nas meninas para que o ortodontista consiga fazer essa ortopedia. Depois disso,
a gente não tem mais como fazer, as suturas já fecharam e daí é só com procedimento cirúrgico.
Estudo mostra que esses pacientes nascem com a alteração e apresentam dificuldade de crescimento
intrínseca do tecido, mesmo com todos os tratamentos, não necessariamente a gente vai prevenir o
paciente de uma ortognática na idade adulta. Não é só osso e orelha que são alterados, esses pacientes
tem alteração na musculatura, no tecido celular subcutâneo. Em alguns casos, a mandíbula é ok,
orelha é ok, mas o paciente tem uma deformidade muito visível por causa da deficiência de partes
moles nessa região.
Existem muitos tratamentos disponíveis. Há uns 10 anos, só se falava em retalhos microcirúrgicos

para esses casos. Hoje em dia, os retalhos microcirúrgicos estão em baixa no tratamento da
microssomia porque tem uma morbidade muito grande, os procedimentos são longos. O que temos
feito são os enxertos dermogordurosos ou lipoenxertia, com resultados bons quando a gente
compara com o lado normal. Não vou cobrar de vocês, nem querer que vocês saibam todas as
alterações, é muito amplo. Quero que vocês saibam quais são as principais deformidades da
doença.
Existem algumas classificações específicas, uma delas é a OMENS (orbit, mandible, ear, facial nerve,
soft tissue), que fala de cada um deles e graduando de normal a grave. O único que é mais detalhado é
a mandíbula. Não precisa saber isso, é só curiosidade porque está lá no Grabbs. Uma outra
classificação que os norte-americanos gostam de usar em alguns artigos é essa classificação SAT
(esqueleto, orelha e tecidos moles), tentando padronizar o atendimento deles. Vocês vão ver quando
passarem como doutorandos que o espectro/fenótipo é muito amplo. Em gêmeos homozigóticos,
temos pacientes totalmente diferentes, um tem orelhinha e a mandíbula ok, o outro é totalmente
assimétrico.
Síndrome De Goldenhar
Relacionados à microssomia, nós temos duas síndromes principais que a

gente vai ver muito na prática clínica, que são os pacientes com deformidade
de orelha e mandíbula. A primeira delas que eu vou citar para vocês é a
Síndrome de Goldenhar. Ela foi descrita pelo oftalmologista Maurice
Goldenhar em 1952 e é um paciente com microssomia, que pode ser
unilateral ou bilateral e ele tem dois detalhes que são condições interativas
para que a gente feche o diagnóstico de Síndrome de Goldenhar: dermoides
epibulbares (hamartomas na região da conjutiva) e fusão de vértebras cervicais. Os oftalmologistas
têm uma dificuldade no tratamento desses pacientes, porque muitas vezes os dermoides estão em cima
da córnea e a ressecção pode causar lesões mais sérias. Para a parte anestésica, além da alteração
dessa parte de glote e laringe, a gente tem uma fusão de vértebra cervical. É importante para o
anestesista porque não consegue fazer hiperextensão na hora da intubação. São pacientes que
normalmente a gente precisa que o fibrobroncoscopista esteja junto para que ele faça uma intubação
sob visão direta, o anestesista normalmente não consegue fazer essa intubação de forma fácil.
Síndrome De Treacher-Collins
Esses pacientes tem uma associação das fissuras 6, 7 e 8. São uma forma muito mais grave. Todos
eles são bilaterais. Eles também nascem com anormalidades no crescimento da mandíbula,
169
anormalidades de orelha. São eles que são relacionados com aquele gene TCOF1 que eu falei para
vocês.
RECONSTRUÇÃO DE ORELHA
É um procedimento com descrição muito antiga. Se vocês forem ler o histórico no Grabbs, a primeira
descrição foi antes de Cristo, uma tentativa de reconstrução de lóbulo na Índia. Nós temos os
principais autores que eu vou nominar. O primeiro é o que deu o nome a classificação das
deformidades congênitas, Dr. Tanzer, foi nominado o pai da reconstrução de orelha, foi o primeiro
cirurgião que aventou a necessidade e a possibilidade de utilizar cartilagem de costela como área
doadora. Antes não se usava a cartilagem da costela para fazer o molde da orelha.
O segundo cirurgião que foi muito importante no desenvolvimento das técnicas de reconstrução é o
Dr Brent, ele ainda atua e se vocês tiverem curiosidade, ele tem um site que recebe fotos de trauma de
orelha, ele faz uma pré-avaliação, diz quanto vai custar. Ele foi uma pessoa que desenvolveu muito a
reconstrução de orelha, tinha alguns detalhes da técnica dele que não é mais utilizada atualmente. Ele
fazia cirurgia em 4 tempos, com a criança em torno de 6 anos, isso era feito há 12-15 anos. Por que 6
anos? Porque é a mesma idade que a gente orienta fazer a otoplastia. Na maioria dos estudos de
crescimento de orelha, com 6 anos a gente tem uma orelha com 90% do tamanho da orelha do
adulto. Ou seja, a orelha não vai crescer muito mais e a gente pode fazer uma neorelha baseada na
orelha contralateral sem que na idade adulta haja grandes diferenças de tamanho. Fazia em 4 tempos,
porque no primeiro tempo ele fazia uma transposição de lóbulo, depois ele colocava o molde
cartilaginoso, depois liberava a orelha e por último, ele fazia um aprofundamento da ponte.
O terceiro cirurgião muito citado na reconstrução de orelha é o Dr Nagata, tem toda a Técnica de
Nagata. Ele foi o primeiro que orientou que a gente esperasse até 10 anos. Por que esperar até os 10
anos? Não pelo crescimento de orelha, mas pela disponibilidade de cartilagem doadora. A criança
com 6 anos tem o tórax muito pequeno, ele fazia um molde de orelha com tantos detalhes que ele
precisa de muito mais cartilagem, ele precisava de mais área doadora. Em uma criança de 6 anos, a
gente tirar mais do que 2 arcos costais, invariavelmente essa criança vai ter uma deformidade de
tórax. Então, esperando a criança crescer mais, às vezes, com um ou duas cartilagens, isso não vai
fazer tanta falta para o crescimento torácico. Ele foi o primeiro que aventou essa possibilidade de
esperarmos até 10 anos.
Esses são resultados sensacionais (o Dr. Brent continua atuando e tem resultados muito bons). Mas
uma cirurgiã que tem sido muito comentada é Dra. Francoise Firmin da França. Hoje, no Brasil, só o
pessoal do CAIF faz pelo SUS a reconstrução de orelha – é um procedimento ingrato para o cirurgião,
pois tem que ter muita resiliência para fazer a reconstrução de orelha. Às vezes, fazemos a orelha mais
linda do mundo, o paciente volta 2-3 anos depois e está ótimo. Num belo dia, ele tem um trauma de
orelha, faz um seroma e reabsorve toda a cartilagem. Ou, algumas vezes, ele sai da mesa ótimo e,
quando você o curativo no primeiro pós-op, está tudo preto – a pele necrosou inteira. Então, é um
procedimento que demanda insistência. Os resultados ruins acontecem em concomitância com
resultados maravilhosos, então, pouca gente faz – tem que saber refazer ou saber a hora de parar.
Então, na reconstrução de orelha, fazer o molde (que é o que geralmente fascina quem vê pela
primeira vez) é simples; o problema é pele, pois essa região de pele, na área da microtia/anotia, é
muita fina, tem um tecido subcutâneo muito escasso. Então, na hora de fazer o descolamento para
achar espaço para colocar o molde, é muito fácil lesar o plexo subdérmico. A vascularização da
170
auricular posterior que é abundante na orelha normal, na malformada, ela não é tão abundante assim, e
a gente precisa de um descolamento muito longo para colocar aquele molde detalhado, alto,
tridimensional. Então, o grande problema é manejo da pele. É muito gratificante quando vemos que
houve uma melhora na qualidade de vida do paciente.
Passos da Reconstrução de Orelha
Então, vamos falar de alguns passos, de uma forma geral, de como a gente faz essa reconstrução da
orelha.
Em primeiro momento, a gente precisa posicionar numa posição mais anatômica possível comparada
ao lado contralateral. Vejam que eu estou mostrando aqui pacientes que já são simétricos do rostinho.
Isso não é a maioria dos casos. Então, a gente opera o paciente com 10 anos, paciente que já fez 1 ou
2 distrações, que tem um lado mais torto que o outro, que tem uma implantação do cabelo mais baixa
que a outra, que tem um monte (?) de remanescente, às vezes, tem macrostomia, que já operou várias
vezes.
Aqui, eu coloquei uma foto de um paciente, um caso excelente, um menino com sinequia,
deformidade esquelética zero, só a deformidade auricular, para vocês entenderem que é um caso mais
simples. No dia a dia, vocês vão ver que não é tão simples assim.
Então, o paciente é anestesiado e a gente faz essas medidas. A primeira é o posicionamento da orelha.
Fazemos essa linha paralela à distância interorbicular (?),vamos ter, encontrando no lóbulo da orelha
normal, uma transferência dessa medida para o lado acometido – temos que ver onde vai terminar a
orelha do outro lado.
Assim, a gente vai fazer a medida da inclinação. Então, não adianta fazer a orelha mais perfeita se
você deixar ela assimétrica para o paciente olhando de frente, ou uma orelha mais anteriorizada. A
gente tem que fazer essas medidas. A primeira coisa que a gente faz é traçar uma linha paralela ao
dorso nasal, olhando a criança em decúbito lateral. E fazemos uma segunda linha paralela ao
segundo eixo da orelha, essa angulação a gente transfere lá para o lado acometido. Vejam que é
importante que a gente sempre marque esses vasos. No aparato do cirurgião na reconstrução de orelha
sempre tem o doppler do lado. Por que eu preciso ver onde está essa temporal superficial? Porque esse
paciente pode ter uma necrose dessa pele no pós-operatório, eu não posso lesar essa artéria porque
um dos retalhos de salvamento da reconstrução de orelha é rodar um retalho de fossa temporal
que é baseado na artéria temporal superficial. Eu preciso deixar ela íntegra, é meu plano B se no
primeiro pós-operatório ela voltar toda preta.
A gente não faz nada além de transferir essas medidas para lá, desenha direitinho onde a gente vai
colocar a orelha e planeja a nossa incisão. O normal é que a gente esvazie todo esse remanescente.
Vai sobrar uma pele frouxa e a gente vai adaptar ela ao contorno do novo molde mas temos que tirar
todos esses remanescentes de concha, de hélice, tudo isso a gente joga fora. A gente não aproveita.
A segunda equipe (essa cirurgia é realizada por duas equipes, é uma cirurgia exaustiva que demora de
3h a 4h) faz a parte chata que é retirar a cartilagem costal. Fora do país eles costumam fazer uma
tomografia tridimensional do tórax da criança e tentam fazer já o planejamento de qual arco costal que
vai ser retirado. Aqui a gente não tem essa disponibilidade então a gente não costuma pedir exames
para o tórax da criança, a gente só faz um exame físico mais ou menos para medir a extensão do arco
costal. Normalmente a gente precisa de uns 12 cm a 15 cm. Lembrar que a gente tem na sétima e
na oitava cartilagem (que são as que a gente mais usa) uma região mais longa, até pela sua conexão
171
com o esterno. Essa é a medida que a gente faz

grosseiramente no pré-operatório. Lembrando que a
partir daqui é osso, por isso não consegue ser moldado,
o osso não deforma. Isso é importante porque alguns
pacientes chegam para nós já com 35, 40, 50 anos, seja
por trauma, seja por deformidades congênitas e que
nunca tiveram acesso para que se fizesse a
reconstrução. Nesses pacientes é necessário avisar que
a gente vai precisar abrir o paciente, abrir o tórax e
ver se essa parte da cartilagem da costela já não está
ossificada. Então fazemos a toracotomia e abre e tira o
arco costal. Às vezes nem precisa retirar, só de passar o
bisturi vê que está tudo ossificado, interrompe o
procedimento e o paciente vai para a prótese de orelha ou o que estiver disponível. Para esses
pacientes de mais idade não necessariamente a gente consegue utilizar a cartilagem de costela.
A gente planeja a nossa incisão baseada no arco costal que vamos ressecar, fazemos a ressecção da
cartilagem (esses pacientes precisam receber analgesia importante). Normalmente tiramos dois arcos
costais de uma forma um pouco diferente do que a Drª Firmim
mostra em seus trabalhos mas o molde final é mais ou menos isso
mesmo. Tendo o molde normal, a gente geralmente faz ele um
pouquinho menor do que o lado contralateral lembrando que a pele
traz uns milímetros de extensão e aí a gente adapta a orelha do
paciente. Estão vendo como a orelha do paciente fica roxa? É esse
o grande problema da reconstrução de orelha.
Esses pacientes são sempre drenados com dreno de sucção, é uma região em que a gente não pode
fazer uma cauterização em massa. Lembrem que o problema é a pele necrosar! Às vezes temos uma
“babaçãozinha”, comprime um pouquinho, lava com uma solução de adrenalina para ver se para, não
cauteriza muito e deixa com o dreno. Se estiver sangrando, ele drena esse hematoma, em 3 a 5 dias a
gente tira o dreno de sucção sem precisar ficar cauterizando.
E o paciente vai voltar para nós assim, com essa dúvida da viabilidade da parte mais distal do
descolamento, felizmente na maioria das vezes ele evolui bem mas se o paciente evoluir com uma
necrose com supuração isso é uma urgência e precisa ser levado para o centro cirúrgico e ser feito o
retalho ser feito o retalho de fáscia temporal. Alguns desses pacientes moram longe e voltam depois
de muito tempo com exposição de cartilagem. Se a gente perder mais de 3-5 dias de exposição, essa
parte superficial da cartilagem morre. Daí não adianta fazer um retalho de fáscia, então tratamos
conservadoramente essas exposições. O paciente, aos poucos, vai soltando aquele tecido necrótico e
vai perder muito da qualidade do contorno, mas não adianta você rodar um retalho de fáscia temporal
em cima de uma cartilagem morta. Então, deixa a fáscia temporal guardada e se ficar ruim, a gente
joga tudo isso fora e começa tudo de novo.
O paciente sai do pós-operatório com o relevo da cartilagem, mas ele não tem sulco céfalo-auricular,
isto é, essa região posterior da orelha. Então, depois de 1 ano, a gente leva o paciente para a sala, faz
esse descolamento, com cuidado para não abrirmos a loja da orelha, então tem que ser bem delicado, e
a gente faz um enxerto de pele de couro cabeludo, e, preferencialmente, de pele parcial. O paciente sai
com o curativo de brown e a gente acompanha ele no pós operatório até que esteja bem sequinha e
172
bem com cuidado para não tirar esses pontos precocemente, porque essa região de pele de enxerto é
bem instável.
O resultado é satisfatório na maioria dos pacientes. Alguns paciente de pós-operatório de 2-10 anos,
fazem um seroma tardio e, as vezes, absorvem essa cartilagem. Mas, hoje em dia, com a técnica da
dra. Firmin e com esse maior detalhamento de relevo e tridimensional do cartilaginoso, os resultados
são bem melhores.
Algumas opções para os pacientes que passaram por várias cirurgias e não tem mais cartilagem são,
primeiro, a prótese de silicone desenvolvido por um cirurgião brasileiro. Então, todo esse molde
cartilaginoso de silicone. Porém, a experiência foi péssima, porque faz mais seroma e mais infecção.
A gente tem uns 3 paciente lá no CAIF que a gente acompanha, que são paciente que foi o cirurgião
de Minas Gerais que veio fazer, num congresso que teve, mas são pacientes com o resultado que não
ficou bom. A gente tem sempre que estar cuidando e qualquer mínima ferida já é um desespero, então
não é um resultado bom.
O polietileno poroso, não sei se o professor Renato já comentou com vocês que usamos em fissuras
faciais raras, para a orelha a gente também tem. Então, o polietileno poroso é um material que aos
poucos vai sendo revascularizado, ele sangra depois de um tempo que você opera o paciente, e ele já
vem com molde cartilaginoso pronto. Então a gente leva o paciente para a sala, faz a orelha e já sai. O
grande problema é o custo, que é de R$7000, mas é uma opção para aquele paciente que não tem a
cartilagem.
Pacientes em que nada deu certo, mesmo com muitas cirurgias e mais idade, enviamos para os
dentistas para fazer uma prótese de orelha, sendo que o mecanismo é como um implante dentário em
que coloca um pino na mastoide e, o paciente põe e tira a orelha. O resultado é muito bom. Em
Curitiba só tem um dentista começando a fazer, então é uma área que podem nos ajudar mais, essas
próteses de latex e externas são muito boas, o único contra é que não pode se bronzear, além de que
alguns fazem infecção crônica na mastoide e fica drenando, mas são válidas.
ORELHAS PROEMINENTES
Para terminar, vamos falar das orelhas proeminentes, que é a má formação mais comum que temos, é
um traço autossômico dominante, sendo que o diagnóstico da orelha de abano, necessitamos da
presença de alguma dessas alterações anatômicas:
● Ausência de anti-hélix
● Angulo da concha com a escafa com mais de 90º, com polo superior mais inferiorizado
● Com Anti-helix, mas concha hipertrofiada
● Angulos cefalo-auriculares maiores que 30º
● Ausência do contorno da hélix
Se ele tiver alguma dessas alterações ele normalmente vai ter o diagnóstico de orelha de abano. A
técnica cirurgica são multiplas, sendo que mais usamos é a incisão retroauricular, normalmente, por
opção pessoal eu não faço no sulco com a região mastoide, pois vai dar pra ver a cicatriz, sendo o
173
ideal é fazer logo atrás da hélix, pois quando vira ela, com o cabelo preso não se vê o contorno da
cicatriz. Se refaz a helix com alguns pontos, sempre definimos o contorno da anti-helix de forma
suave, para não parecer uma transição abrupta, com angulos agudos, para não deixar que foi
visualmente operado para não deixar estigma. O trabalho na cartilagem tem que ser suave, sendo que
na hora de corrigir a hipertrofia conchal ou angulo maior, temos que fazer um ponto de fundas, para
fazer essa rotação da orelha, prendendo a orelha.
É uma cirurgia que chega pouco ao plástico, muitas são feitas pelo otorrino ou pediátrico, que é
simples, mas pode ter problemas sérios, já fizemos uma reconstrução total de uma orelha após uma
otoplastia. Piercing na orelha com otites repetidas, podem ser evitadas, mas podem levar a cirurgia
repetidas, sendo que fazem muito hematoma, vendo em 24h e 72h , pela possibilidade de evolução
para um abscesso e perdem cartilagem.
174
AULA 16 – RECONSTRUÇÃO NASAL
HISTÓRICO (Nathalia)
 Cirurgia mais antiga documentada.

 Amputação nasal era punição (adúlteros, bandidos, prisioneiros de guerra) - sinal de
humilhação
 Índia, 3.000-600 a.C. - avanços de bochecha.
 Samhita Sushruta, século VII a. C. – livro em sânscrito atribuído a Sushruta, fundador da
medicina Ayurveda.
 Gaspare Tagliacozzi, 1597. Itália, começou a fazer a cirurgia usando pele do braço. Foi
considerado uma cirurgia profana pela igreja.
 Joseph Constanyine Carpue, 1816, Inglaterra - "Carpue's operation"- Usou pele da testa.
 Karl Ferdinand von Gräfe, 1818 – comparou Índia e Itália e publicou o “método alemão”,
retalho de braço.
 Gilles, 1935 "up-and-down flap". O maior cirurgião plástico. Ele tratava sequelas dos
traumas e conseguia resultados extremamente bons. Ele fazia retalhos tubulares de
diversas áreas doadoras do corpo e trazia para o nariz.
 Menick e Burget – inventaram as subunidades nasais.
A cirurgia que usamos atualmente utiliza como principal método o retalho frontal.
CAUSAS
O que vocês acham que pode causar alteração na forma do nariz? O que pode deformar o nariz, em
relação à patologia?
 Tumor
o Maligno – o tumor mais comum que a gente tem de pele é o CBC. O nariz é um lugar
bastante comum de acontecer um tumor (CBC nasal). E a gente se depara com a
necessidade de reconstrução nasal, porque o paciente tira um pedaço e ressecção. É
uma causa muito comum de reconstrução nasal.
o Benigno
 Rinofima -doença dermatológica que acaba entrando dentro dos tumores, mas
é um tumor benigno. Uma das formas de apresentação da rosácea é a mancha
vermelha e, no nariz, faz aquela hipertrofia, fica aquele nariz enorme.
 Hemangioma nasal – também entra dentro dos tumores, mas já começa a
acontecer outra situação: causas congênitas.
 Anomalias Congênitas - são situações onde o paciente nasce com a
deformidade nasal, como o lábio leporino. Não deixa de ser uma
reconstrução nasal. Ou o caso de nariz bífido (nariz rachado ao meio), é o
caso de uma fissura no meio da face, onde temos afastamento dos olhos e o
nariz bífido. Deformidades faciais.
 Infecção – a gente vive em uma região endógena de algumas patologias
que causam deformidade nasal, como a leishmaniose. A leishmaniose faz a
deformidade por destruição da cartilagem. A gente encontra narizes com ausência de septo,
175
isso é muito comum, o nariz não tem suporte nenhum. Paracoccidioidomicose não é tão
comum como as demais. Sífilis é bastante comum e a gente tem a característica do “nariz em
sela”, principalmente na sífilis congênita, o nariz nasce afundado.
 Trauma nasal – muitas vezes, nós não temos a perda de substância. O trauma mais comum é
ter a destruição do nariz, uma destruição do arcabouço e não obrigatoriamente haverá falta de
tecido, eu tenho uma perda de arcabouço. O hematoma é causado por um trauma septal, se
não drenar, você tem uma absorção de septo e o nariz desaba.
 Radiodermite – até pouco tempo, era feito radioterapia para tratar hemangioma de pele,
radioterapia para retirar os pelos do buço. Isso levava a câncer de pele.
Quando a gente se depara com essas deformidades, a gente trabalha junto com o cirurgião oncológico
ou otorrino. Muitas vezes, encontramos pacientes que fizeram reconstrução e tiveram insucesso na
cirurgia. Ninguém quer ter um nariz destruído, a primeira coisa que olham é o nariz, depois os olhos e
depois a boca. A reconstrução é muito importante para esses pacientes.
PRÓTESE
Caso de paciente que teve câncer de pele infiltrativo, teve que retirar a pele, olho, maxila e lábio.
Esse paciente não tem mais opções de reconstrução, apenas o transplante de face. Mas vamos pensar
que esse paciente tem câncer e seria necessário realizar uma imunodepressão, o câncer iria voltar.
Além disso, o câncer era muito invasivo e tem chances de ele não ter sido tratado completamente,
agora a imunossupressão é impossível.
Nestas situações, a gente pode usar a prótese. Isso é uma coisa antiga, mas ainda é uma opção para
esse paciente: idoso, 80 anos, ressecção de tumor, aterosclerose nas artérias do pescoço. A única
opção de reconstrução que teríamos, a gente teria que utilizar essa vascularização. Não dá, é um risco
muito grande.
Geralmente, essas próteses são feitas nos óculos, você prende o nariz nos óculos. Na hora que o
paciente está de óculos, o nariz está encaixado. Quando ele tira os óculos, ele volta para a situação
anterior. O que permite que o paciente tenha uma vida social.
SUBUNIDADES NASAIS
O que são as subunidades nasais? Se você

deixar as cicatrizes nos locais marcados, elas
vão ficar pouco perceptíveis. Se eu tenho um
câncer na ponta do nariz, eu não vou tirar
somente o câncer, deve-se retirar a
subunidade inteira. Toda vez que essa lesão
pega mais que 50% dessa subunidade, você
tira ela toda. Por que? Porque sabemos que a
cicatriz fica muito melhor se eu colocar uma
cicatriz lá em cima do que se eu colocar uma cicatriz apenas na região. Total de 9 subunidades.
 Dorso
 Paredes Laterais (2x)
176
 Ponta
 Asas Nasais (2x)
 Columela
 Soft triangule (2x)
Sempre que vamos fazer a reconstrução, temos que ter isso na cabeça. Nas primeiras vezes que foi
feito, apenas colocava uma pele por cima do nariz e esperava para ver como que ficava. Hoje, a gente
reconstrói por subunidades e isso foi bem estudado.
PRINCÍPIOS DA RECONSTRUÇÃO NASAL
Para a reconstrução do nariz, a gente tem que seguir aqueles

princípios de reconstrução. Hoje, eu faço um desenho das
subunidades que eu tenho, programo a reconstrução do nariz.
Usamos uma caixinha de fio para modelar, medir o tamanho e
passar esse tamanho do nariz para a testa com a quantidade
exata de pele.
Por que esse cuidado? Porque eu tenho algumas coisas que

são essenciais no nariz:
1. Preservar a função
2. Manutenção da via respiratória
3. Estética
4. Identificar e refazer todas as camadas – na reconstrução, eu preciso identificar o que eu tenho
(desenho das subunidades), ver qual é o defeito e refazer o que está faltando.
Se imaginarmos um nariz, eu tenho mucosa por dentro, um arcabouço (parte cartilaginosa e parte
óssea) e uma pele (onde tem pelo ainda é pele). É isso que compõe o nariz. Eu tenho que pensar nisso.
Sucesso na Reconstrução
1. Cor semelhante - semelhante é você tentar trazer pele dessa região, a testa é a melhor opção.
2. Cicatriz melhor possível – escondida. Já está bem estudado pelo Menick e Burget, eu tenho que
colocar a cicatriz naquele lugar que ele estudou.
3. Boa cor
4. Textura similar
5. Simetria
Comentário sobre Síndrome de Binder: é uma síndrome onde há hipoplasia do nariz e da maxila. A
característica da síndrome é um nariz sem espinha nasal, o septo é extremamente móvel. Ele tem uma
mucosa de criança, ele tem pele que não cobre tudo e não tem suporte nenhum. Ele precisaria ganhar
um novo nariz. Foi retirada uma transição de costela-cartilagem, modelei, retalho frontal.
Uma coisa importante que temos que ter é uma expectativa realista. A gente está reconstruindo o
nariz. O paciente pergunta se vai ficar como era e não tem como prometer isso. Nosso trabalho é para
que o paciente respire pelo nariz, mas é muito difícil a gente falar que vai dar.
177
TUMORES MENORES
Um parênteses são aqueles tumores menores de nariz. Muitas vezes, a gente não precisa fazer uma
rotação com frontal, não precisamos fazer uma grande cirurgia, podemos fazer uma cirurgia pequena.
Existe esse princípio de reconstrução de sempre passar do mais simples para o mais complicado. Se
eu puder deixar cicatrizar por segunda intenção, eu deixo. Tem algumas áreas que a gente sabe que
podemos deixar a ferida cicatrizar e o resultado é muito bom. Não precisa fazer nenhum ponto,
nenhum enxerto, vai ficar bom. Um exemplo é a rinofima. A gente arranca ela toda e deixa cruento.
Não faz nenhum enxerto, porque ela epiteliza maravilhosamente.
Se for possível fechar primário, ótimo. Pode usar enxertos em

paciente idoso, homem. Às vezes, podemos usar enxertos
compostos, quando a pessoa arranca um pedaço do nariz. Hoje
isso é comum por causa dos piercings. Nesse caso, a gente olha e
busca um tecido igual. Na orelha, eu tenho pele interna, pele
externa, cartilagem. Tira um pedaço, coloca um pedaço no nariz, a
orelha fica praticamente sem nada, sem nenhuma deformidade.
Comentário sobre SNG: é bem comum necrose de columela por pressão de SNG. A gente tira um
pedaço da orelha e coloca no local.
Podemos fazer retalhos e aí temos diversos retalhos, como bilobado (retalho local que usamos para
cobrir – aula de enxertos). Parece que vai ficar ruim, mas a longo prazo, a cicatriz fica bem discreta.
Pode usar outros retalhos, pode puxar pele da região da glabela. Nessas lesões de pele pequenas, nós
podemos fazer pequenas cirurgias. As vezes até deixar cicatrizar por segunda intenção. Então tem
várias opções.
RECONSTRUÇÕES MAIORES
Nas reconstruções maiores, ou seja, pacientes que perdem mais estruturas. Muitas vezes é necessário
alongar o nariz. Muitas vezes só percebemos que o paciente não vai ter estruturas suficientes para a
própria reconstrução no momento da cirurgia. Podemos usar enxertos de pele e para reconstrução,
retalhos.
Sempre que podemos utilizamos um modelador nasal. O

melhor retalho é o frontal pois está ali perto, tem uma
vascularização boa, a pele tem a mesma cor, mesma textura. A
nutrição é supraorbital e supratroclear em cada lado
(hemiface), o que nos garante 4 retalhos. O que precisamos
saber é que a principal artéria utilizada é a supratroclear.
Ela vem de dentro da órbita, passa por baixo do músculo
frontal, perfura esse mesmo musculo e passa a correr por cima
dele. Ao nível do supercilio ela está por baixo do músculo
frontal. Logo depois do supercilio ela superficializa. Então
sempre que fizermos um retalho frontal, temos que tentar
preservar essa artéria e, se der errado, ainda temos a opção de
fazer de novo do outro lado da hemiface.
178
Dependendo do tamanho que precisamos do retalho frontal (se estiver muito próximo a raiz do
cabelo), pode vir com pelo, mas na hora de emagrecer o retalho retiramos esses pelos para o nariz não
ficar cabeludo.
Com quanto tempo a gente libera o pedículo? Ele vai ficar aqui com esse “negócio” pendurado no
meio da testa. Não se pode simplesmente falar para o paciente que vamos fazer a reconstrução. Uma
paciente no consultório, fez uma plástica de nariz que necrosou. Perdeu a ponta do nariz. Aí veio para
mim. Não dá para fazer uma reconstrução em alguém que estava fazendo uma plástica e deixar a
pessoa 3 meses com o negócio no meio da cara se ela não souber que vai ficar assim. Precisa
mostrar para ela, explicar e dizer que ela vai ficar de 2 a 3 meses com isso porque ela não vai ter
vida social nesse período. Tem que ser programado. Antigamente se fazia esse retalho, 3 semanas
depois cortava, ficava uma bolota que você tinha que ficar emagrecendo, emagrecendo [emagrecer é
retirar todo o tecido do retalho que não será necessário na reconstrução, pode-se manter apenas uma
pele fina, por exemplo] para tentar fazer bonito. Hoje não, hoje a gente usa esse princípio de 3
estágios:
 Primeiro momento - coloco o retalho - vai ficar gordo.

 Segundo momento - solto o retalho, emagreço (aqui o retalho já deu uma “autonomizada”),
modelo o nariz e trago de volta.
 Terceiro momento - corto tudo após um mês.
Câncer de lábio, pegou o nariz. Rodei o retalho. Ficou com essa bola. Essa cirurgia tem uns 25 anos e
foi feita da forma antiga, operei mais umas 4 vezes para emagrecer. Hoje não. Primeiro momento eu
rodei o retalho igual, vem gordo. No segundo momento, um mês depois, eu levanto ele, abro, tiro tudo
o que posso (deixo só a pele). Modelo a cartilagem e coloco de volta. Um mês depois eu corto. Isso é
emagrecimento, eu tiro tecido.
Exemplo de paciente que havia sofrido um trauma e já realizado uma

reconstrução de nariz, mas que a deixou com uma narina apenas.
Apresenta novamente os 3 momentos da cirurgia com uso de modelador de
nariz.
Existem vários desenhos para esse retalho frontal: tem em gaivota -que eu
não gosto porque você acaba matando dois retalhos já que deixa ele curvo -
esse da imagem é pior ainda que assim você mata todos. Para mim, para o
Menick e para o Bruget está errado.
Essa menina teve uma histiocitose x, tinha uma deficiência de IgE e teve uma necrose da face. Aqui
você vê o dente incisivo dela saindo pela única cavidade nasal por onde ela não conseguia respirar. O
que a gente fez? O dente era viável, decidimos tentar salvar. Abri uma fissura no lábio dela, o dentista
meteu um gancho nesse dente e começou a puxar esse dente para dentro da cavidade oral. Puxou,
puxou, o dentre entrou na cavidade e eu fechei o lábio dela. Ele fez uma tração desse dente e aqui está
ele em posição. Sobrou o nariz para tratar. Rodei o retalho para o lado, fiz a columela. Modelagem e
emagrecimento por duas vezes (foram 4 tempos). Aqui no antes e depois. Ela teve uma infecção dois
anos depois e morreu, com 15 anos, por causa dessa deficiência IgE, logo que terminamos o nariz.
Sustentação
Eu preciso dar suporte, dando sustentação, podendo fazer com cartilagem (pode-se usar septo, orelha,
costela, e osso em situações que faltam). Nesse caso usei cartilagem de costela, mas podemos usar
179
concha de orelha, enxerto de costela. Vejam essa paciente, por causa congênita, tinha um nariz sem
projeçao, sendo que tirei a costela e modelei um dorso, fazendo uma projeção. Se tiver um septo, você
pode puxar ele, ou usar uma costela. Nesse caso, a criança nasceu sem septo, então usamos a costela
pra fazê-lo.
Forro
O forro é a parte mais dificil de fazer, a pele é fácil, cartilagem é fácil, podemos usar mucosa septal
quando tem, mas temos algo que não comentamos, é o aumento de reconstruções nasais por cocaína.
por necrose de mucosa e do nariz todo. Pode até ter columela, mas lá dentro é um buraco com
secreção, sem forro, dificultando bastante, podemos usar pele. Nesse caso, é um menino com necrose
da asa do nariz por SNG, sendo que foi feito um frontal pequeno. No paciente que tem septo,
podemos fazer uma cavidade única, usando o próprio septo para fazer como alternativa, podemos usar
mucosa de septo.
Esse paciente, veio por uma ressecção de tumor, sendo que partimos para reconstrução, que além
disso precisamos ver também maxila, precisando fazer parte lateral, além de preparar a frontal pra
fazer o nariz. Então, nesse caso, tira o septo, deixando só o contorno do L pra não perder a forma,
usando a mucosa do septo e do outro lado para fazer esse [mostrado em vídeo] Esse paciente teve
recidiva do tumor em olho, tendo que tirá-lo.
Esse caso, uma afegã que foi levada aos EUA para fazer a reconstrução, colocado um expansor e feito
um retalho microcirúrgico, modelado e reconstruído. Nesse caso, teve uma amputação com facada,
perdendo nariz e lábio, iniciando com reconstrução de nariz e rotação de retalho.
180

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O que é a cicatrização? A resposta normal para uma lesão tecidual é um processo

Didaticamente, a cicatrização pode ser dividida

Como principais acontecimentos dessa fase, nós temos:

Se eu tenho matriz, colágeno e vaso, isso me dá um tecido chamado tecido de

No início, nós temos as plaquetas,

Esses fatores de crescimento

É o fator de crescimento epitelial. Ele é produzido por plaquetas, queratinócitos e pelas

O insulina-like, fator de crescimento semelhante à insulina ou somatomedina, é produzido no fígado

energia, glicogênio, proteína, glicosaminoglicano, aumentando a quantidade energética das células.

É o fator de crescimento do fibroblasto. É produzido, também, pelos monócitos e macrófagos. Há

1. Prolina – glicina – hidroxiprolina (resultado da hidroxilização da prolina)

O colágeno pode ser dividido basicamente em 4 fases:

1. Protocolágeno – ele tem uma sequência desses

Outro processo, não mais relacionado à produção de

Aquelas células que estavam ao redor da lesão sofrem um

Fatores Estimulantes da Epitelização

Para você ter uma epitelização boa:

Contração Tecidual ≠ Contratura

A contração é fisiológica é um processo biológico que diminui a

Cicatriz Hipertrófica ≠ Queloide

 Sabe-se que é mais comum em negros e amarelos.

Tratamento de Queloide e Cicatriz Hipertrófica

 Resseção intralesional - como que eu trato? Ao tratar

zetaplastia. É uma coisa que a gente faz para a

 Radioterapia e Betaterapia - radioterapia vem para matar o fibroblasto. Eu posso usar

 Corticoide - Se a gente for olhar os estudos, muito dificilmente encontramos radioterapia

AULA 02 – ENXERTOS E RETALHOS

Comentário: aula superficial. Professor recomenda leitura do Grabb (tem no Drop).

Quando começamos a estudar sobre

A pele é composta por duas camadas:

A derme tem uma camada mais superficial que é a camada

Há diariamente novas descrições dos angiossomos. O que é um angiossomo? É uma região de um

Existem várias indicações para se utilizar o enxerto:

variam as possibilidades de indicação ou não. Guardem sempre as contraindicações absolutas, que

 Leito receptor com pouca vascularização;

Pergunta: o encolhimento é de quantos %?

Normalmente, não há um retorno completo da sensibilidade. Aquele fenômeno da inosculação ocorre

Uma parte importante da confecção dos enxertos é

Enxerto de Pele Total

Quando se retira enxerto de pele total, não é

Isso aqui são dermátomos. Existe dermátomo

Aqui, só para vocês verem o cuidado pós-operatório. Se for um enxerto na

 Leito já não tinha uma boa vascularização

A lipoenxertia nada mais é do que um enxerto, no qual se coleta por

Comentamos no início sobre o plexo subdérmico e os vasos específicos que

Já nos retalhos que eu tenho um vaso específico, há o retalho frontal com

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Nós temos, nos retalhos ao acaso, inicialmente, a necessidade

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Aqui, temos uma úlcera sacral, esse é um paciente deitado em

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AULA 03 – QUEIMADURAS E TRATAMENTO DO PACIENTE QUEIMADO

Existe um impacto social muito grande do paciente