IC Fisiopatologia PDF
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Definição e etiologia
A IC é uma síndrome clínica caracterizada por sintomas típicos (dispneia, inchaço no
tornozelo/edema, fadiga) que podem ser acompanhada por sinais (pressão venosa jugular
elevada, edema periférico, crepitações pulmonares) causadas por anormalidade cardíaca
estrutural ou funcional, levando a um débito cardíaco reduzido e/ou pressões
intracardiacas elevadas no repouso ou durante o estresse. A IC só é presente quando os
sintomas são aparentes. A presença de uma disfunção cardíaca adjacente é essencial para
o diagnóstico de IC; usualmente uma anormalidade cardíaca como infarto do miocárdio
gerando uma disfunção ventricular sistólica e/ou diastólica.
Anormalidades das valvas (estenose, regurgitação), pericárdio, endocárdio, ritmo
cardíaco/condução ou a combinação destes fatores também podem iniciar a IC.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco são doença coronariana, obesidade, doenças pulmonares
crônicas, inflamação e infeções crônicas, doenças metabólicas, tratamento com agentes
cardiotóxicos (cocaína, antracilina) e abuso de álcool.
Manifestações clínicas da IC
A manifestação clínica da insuficiência cardíaca é em grande parte influenciado pelo lado
primário da disfunção como lado esquerdo, lado direito ou biventricular.
A disfunção ventricular esquerda (sobrecarga de volume ou pressão) aumenta a pressão
pulmonar e consequentemente ocorre congestão pulmonar, levando à dispneia e
taquipneia (transudação de fluidos, crepitações pulmonares).
Enquanto a circulação periférica é reduzida (insuficiência direta), disfunção renal, má
perfusão periférica e má absorção de nutrição, com sinais de caquexia cardíaca se
desenvolvem.
Em um estado crônico, a ativação permanente de sistemas neurohumorais (mecanismos
compensatórios) levam a um maior volume sobrecarga [congestão hepática, ascite, edema
(tornozelo, pré-tibial)], vasoconstrição periférica (acrocianose), aumento frequência
cardíaca em repouso e durante o exercício, e levam a uma maior deterioração do sistema
cardio-renal.
Anemia, aumento da pressão pulmonar e fadiga muscular (diafragma, músculos
periféricos) pioram os sintomas também de dispneia. Sobrecarga (pressão, volume) do
coração leva ao alargamento do próprio coração e como medida, o índice cardiotorácico
aumenta com desvio para a esquerda da pulsação cardíaca palpável.
Mecanismos compensatórios
Ativação Neuro-Humoral
Para superar a situação metabólica prejudicada (central/cardíaca, periférica) após a
redução da função cardíaca ou aumento da carga cardíaca, vários mecanismos
compensatórios serão ativados, ou seja, a ativação do sistema neuro-humoral (sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sistema simpato-adrenérgico) e também
mecanismos adaptativos no nível celular e molecular . Em consequência, o tráfego
nervoso simpático muscular aumenta em HFrEF, HFmrEF e HFpEF.
As catecolaminas aumentam, via ativação do receptor ß-adrenérgico, o cálcio intracelular
e, assim, a contratilidade; no entanto, a longo prazo, as catecolaminas também aumentam
a demanda de oxigênio miocárdico, predispondo a arritmias potencialmente fatais e
ativando vias de sinalização de hipertrofia e morte celular. Em consequência, a função
cardíaca deteriora ainda mais e está associada a desfechos adversos (círculo vicioso). A
ativação neuro-humoral permanente também afeta a expressão celular e a função celular,
por exemplo, a geração de força induzida pelo estiramento (mecanismo de Frank-
Starling), a geração de força induzida pela frequência (efeito Bowditch) e a interação
celular intersticial e estrutural (hipertrofia, fibrose) e é um preditor de mortalidade na
insuficiência cardíaca.
Relação Pressão-Volume
A função do ventrículo esquerdo depende da contratilidade miocárdica, pré-carga
(volume de enchimento diastólico e comprimento máximo de estiramento) e pós-carga
(resistência dos vasos periféricos, complacência aórtica). O mecanismo de Frank-Starling
é a capacidade do coração de alterar sua força contrátil e, assim, aumentar o volume de
ejeção devido à pré-carga elevada. Em nível celular, isso depende da relação comprimento
(sarcolema)- tensão (-força). Essa relação pode mudar dependendo da situação de
insuficiência cardíaca e também pode atingir um platô quando o coração não consegue
mais aumentar a força após um estiramento adicional.
Parte do mecanismo de Frank-Starling é também a comunicação entre a função do
ventrículo direito e esquerdo. Através do miocárdio compartilhado (o septo
interventricular e o pericárdio comum), a contração do ventrículo esquerdo influencia o
desenvolvimento de pressão no ventrículo direito; o carregamento do ventrículo direito
(volume ou pressão) afeta o estiramento dos miócitos envolvidos na função do ventrículo
esquerdo. A geração de força do ventrículo esquerdo é influenciada, portanto, pela pré-
carga do coração direito.
Além disso, as mudanças de pressão e volume durante um ciclo cardíaco são descritas
pelo diagrama pressão-volume. A pressão de enchimento ventricular aumenta quando o
retorno venoso preenche a câmara (pré-carga). O volume de ejeção dependerá da pré-
carga, pós-carga e inotropia, e é descrito como um ciclo pressão-volume
Mudanças Estruturais
Lesões crônicas ou agudas (por exemplo, infarto do miocárdio) assim como sobrecarga
(volume, pressão) no coração irão iniciar mudanças estruturais e subsequentes mudanças
funcionais. Como consequência, ocorrem adaptações fisiológicas (principalmente
reversíveis) ou patológicas (por exemplo, fibrose) que envolvem cardiomiócitos
(hipertrofia, apoptose, necrose), fibroblastos (proliferação), endotélio e interstício (matriz
extracelular). Esses processos adaptativos ou desadaptativos são os mesmos,
independentemente do mecanismo patológico subjacente e envolvem o coração como um
todo. Além disso, a ativação dos sistemas neuro-humorais (angiotensina II, endotelina I,
vasopressina), mudanças hemodinâmicas ou inflamação sistêmica (mediadores pró-
inflamatórios como IL 1, IL 8, TNFα) podem atuar como modificadores. As mudanças
estruturais envolvem hipertrofia ventricular (massa ventricular), dilatação das câmaras,
desorganização dos cardiomiócitos e, consequentemente, aumento da tensão na parede
cardíaca acompanhado de uma redução da perfusão subendocárdica. Esses processos
podem ainda deteriorar mais a função cardíaca (círculo vicioso).
Estimulação de Barorreceptores
Após a contratilidade prejudicada, o sistema simpato-adrenérgico, o sistema RAA
(renina-angiotensina-aldosterona) e a liberação de peptídeos vasoativos (peptídeos
natriuréticos) são estimulados (Figura 3). As medidas para aumento do tônus estão
localizadas no seio carotídeo, arco aórtico e no ventrículo esquerdo. Esses sistemas
pretendem aumentar a pré-carga por meio do aumento do fluido circulatório (hormônio
antidiurético arginina), aumentar a pós-carga (vasoconstrição simpática do rim,
vasculatura, músculo esquelético via receptores α1) e, assim, aumentar a redistribuição
da perfusão. Além disso, esses sistemas iniciam um efeito inotrópico positivo (aumento
intracelular mediado por ß1 de cAMP e cálcio) e efeito cronotrópico (aumento da
frequência cardíaca), bem como vasoconstrição periférica (receptores α1). A estimulação
permanente leva à regulação negativa de ß1, desacoplamento de adrenoceptores ß2,
redução de sítios de captação, regulação negativa de Gsα e adenilil ciclase no miocárdio
humano, reduzindo assim a atividade agonista. Esses processos adaptativos podem
proteger os miócitos e reduzir o risco de arritmias e a probabilidade de apoptose.
Estimulação dos barorreceptores do seio carotídeo e do arco aórtico também leva à
liberação de vasopressina. O hormônio antidiurético ADH e a vasopressina estão elevados
na insuficiência cardíaca. Após a estimulação da vasopressina, ocorre retenção de líquidos
pelo aumento da ingestão e reabsorção nos túbulos coletores, favorecendo a hiponatremia,
que é um importante fator prognóstico na insuficiência cardíaca.
Através da ativação reflexa mediada pela pressão, o sistema RAA inicia a conversão de
prorenina e a liberação de renina das células da mácula densa nas células
justaglomerulares. Como consequência, o pro-hormônio inativo deca-peptídeo
angiotensinogênio se converte em angiotensina I (octa-peptídeo) e posteriormente em
angiotensina II pela ação da enzima conversora de angiotensina (principalmente liberada
pelos capilares pulmonares). O peptídeo vasoativo angiotensina II causa vasoconstrição
(arteríolas, vaso eferente), aumento da pressão sanguínea, hipertrofia celular, apoptose,
fibrose miocárdica, afeta o comportamento dos miócitos (inotropia positiva, lusitropia
negativa) e estimula a liberação de aldosterona da córtex adrenal na zona glomerulosa,
aumenta a liberação de noradrenalina dos nervos simpáticos e a secreção de vasopressina
também. A angiotensina II medeia seus efeitos via receptores acoplados à proteína G, ou
seja, AT1R (vasculatura, rim, córtex adrenal, pulmões, cérebro, nervos das células
miocárdicas) e AT2R; AT3R e AT4R são menos caracterizados. Os efeitos mediados pelo
AT1R são mais cardiodepressores (vasoconstrição, hipertrofia, proliferação celular,
inflamação, liberação de catecolaminas e aldosterona, etc.), mas os efeitos mediados pelo
AT2R são mais cardioprotetores (vasodilatação, liberação de bradicinina,
antiproliferativos, anti-inflamatórios, antioxidantes). A aldosterona aumenta a reabsorção
de sódio e água no rim e, assim, o fluido circulatório, ou seja, a pré-carga e a pressão
sanguínea. Além disso, a ativação de quimase tecidual e a conversão de calicreína e
catepsina G podem levar à expressão de angiotensina II.
Existe um desequilíbrio na insuficiência cardíaca humana entre fatores vasoconstritores
e vasodilatadores (óxido nítrico, bradicinina, peptídeos natriuréticos). O estiramento do
miocárdio (volume, pressão) leva à liberação de peptídeos natriuréticos dos
cardiomiócitos para contrabalançar os efeitos constritivos (ver acima). Os peptídeos
natriuréticos promovem vasodilatação, diurese e o BNP (peptídeo natriurético cerebral)
inibe o sistema RAA e a ativação simpato-adrenérgica. Os níveis de peptídeos
natriuréticos têm relevância diagnóstica e prognóstica.
Inflamação crônica
Além da insuficiência cardíaca aguda devido à miocardite (insuficiência cardíaca aguda
mediada por vírus), a função cardíaca prejudicada pode resultar também da ativação
crônica de processos inflamatórios. A concentração de citocinas pró-inflamatórias
circulantes (TNFα, IL-1, IL-6) aumenta na insuficiência cardíaca e algumas funções
fisiopatológicas causais são discutidas. Pacientes com insuficiência cardíaca crônica e
concentrações elevadas de IL-10 e TNFα apresentam significativamente maior
mortalidade. Além disso, as concentrações plasmáticas de quimiocinas estão elevadas na
insuficiência cardíaca (MCP-1α), assim como alguns outros mediadores pró-
inflamatórios (CRP). Esses processos podem ser tanto adaptativos agudamente quanto
maladaptativos cronicamente.