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ANAMNESE
ROTEIRO PARA ENTREVISTA PSICOLÓGICA
01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO/ PESSOAIS:
Nome:
Data de nascimento: / / Idade: Gênero:
CPF: RG:
Estado civil:
Estuda? Sim ( ) Não ( ) Grau de escolaridade:
Trabalha? Sim ( ) Não ( ) Profissão:
Condições de moradia: Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
Endereço:
Bairro:
Número para contato:
Condições econômicas: Alta ( ) Média ( ) Baixa ( )
Tem encaminhamento? Sim ( ) Não ( ) Instituição:
Já fez acompanhamento psicológico antes? Sim ( ) Não ( )
por quanto tempo?
02- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:
Nome do pai: Idade:
Profissão:
Grau de instrução:
Nome da mãe: Idade:
Profissão:
Grau de instrução:
Contato:
Endereço:
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INFORMAÇÕES DE USO EXCLUSIVO DO SERVIÇO DE PSICOLOGIA
(PSICÓLOGO E SUPERVISOR)
03- QUEIXA PRINCIPAL (QUAL O MOTIVO QUE FEZ VOCÊ BUSCAR A PSICOTERAPIA?):
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EVOLUÇÃO DA QUEIXA:
04- INÍCIO DA QUEIXA:
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05- SÚBTA OU PROGRESSIVA?
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06- QUAIS OS SINTOMAS?
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07- QUAIS AS MUDANÇAS QUE OCORRERAM/ O QUE AFETOU PSICOSOCIALMENTE?
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08- POSSUI ALGUM DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO?
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09- SE SIM, QUANDO FOI O INÍCIO? FAZ USO DE MEDICAÇÃO? COMO ESTÁ O
QUADRO HOJE?
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10- POSSUI OUTRO PROBLEMA DE SAÚDE?
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11- HÁ ALGUM HISTÓRICO PSIQUIATRICO NA FAMÍLIA?
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CONFIGURAÇÕES DOS LAÇOS FAMILIARES, SOCIAIS E AFETIVOS:
12-O QUE VOCÊ GOSTA DE FAZER? QUAIS SÃO OS SEUS INTERESSES?
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12- COM QUEM VOCÊ MORA?
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13- ESTÁ EM ALGUM RELACIONAMENTO AMOROSO?
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14- QUAIS SÃO OS SEUS RELACIONAMENTOS PESSOAIS MAIS IPORTANTES?
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15- COMO É O SEU RELACIONAMENTO COM OS FAMILIARES? E CONJUGAL?
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UM POUCO SOBRE O PASSADO:
16- VIVENCIOU FATOS MUITO MARCANTES (QUE TRAUMATIZARAM) NA INFÂNCIA
OU ADOLESCÊNCIA?
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17- VIVENCIOU ALGUM OUTRO MOMENTO QUE NÃO TRAUMATIZOU, MAS QUE
MARCOU SUA VIDA (BOM OU RUIM)?
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COMO VOCÊ E OS OUTROS TE PERCEBEM:
18- QUAIS CARACTERÍSTICAS VOCÊ TENDE A OUVIR A SEU RESPEITO?
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19- QUAIS DELAS VOCÊ CONCORDA?
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20- DEFINA SEUS PONTOS:
FORTES:_________________________________________________________________
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FRACOS:_________________________________________________________________
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21- VOCÊ ESTÁ VIVENDO A VIDA QUE GOSTARIA?
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SOBRE A PSICOTERAPIA:
22- O QUE VOCÊ ESPERA DO RESULTADO PSICOTERAPÊUTICO?
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23- PARA ALCANÇAR O QUE DESEJA, QUAL OBJETIVO PODEMOS TRAÇAR?
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24- QUAIS OS POSSÍVEIS OBSTÁCULOS (INTERNOS E AMBIENTAIS) QUE
ENFRENTAREMOS PARA ATINGIR OS OBJETIVOS?
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25- COMO VOCÊ GOSTARIA DE ESTAR NO TÉRMINO DA NOSSA TERAPIA?
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26- QUE BENEFÍCIOS VOCÊ TERIA COM ESSAS MUDANÇAS?
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27- QUE PREJUÍZOS VOCÊ TERIA?
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28- HÁ MAIS ALGUMA COISA SOBRE VOCÊ QUE SERIA IMPORTANTE QUE EU
SOUBESSE?
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Caruaru, _____________________ de _________________________
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USO EXCLUSIVO DO PSICÓLOGO:
HD:
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SUGESTÃO DE ACOLHIMENTO E CUIDADO:
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Psicólogo(a)
