Diretriz Conjunta Sobre Tromboembolismo Venoso - 2022

Albricker et al.
Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022
Diretrizes

Joint Guideline on Venous Thromboembolism – 2022
Realização: Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC),

Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e
Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN)
Coordenadoras da Diretriz: Ana Cristina Lopes Albricker, Cláudia Maria Vilas Freire, Simone Nascimento
dos Santos
Autores da Diretriz: Ana Cristina Lopes Albricker,1 Cláudia Maria Vilas Freire,2 Simone Nascimento dos
Santos,3,31 Monica Luiza de Alcantara,4 Mohamed Hassan Saleh,5 Armando Luis Cantisano,6,7 José Aldo
Ribeiro Teodoro,8 Carmen Lucia Lascasas Porto,9 Salomon Israel do Amaral,10 Orlando Carlos Gloria Veloso,11
Ana Cláudia Gomes Pereira Petisco,5 Fanilda Souto Barros,12 Márcio Vinícius Lins de Barros,13 Adriano José
de Souza,14 Marcone Lima Sobreira,15 Robson Barbosa de Miranda,16 Domingos de Moraes,17 † Carlos Gustavo
Yuji Verrastro,18 Alexandre Dias Mançano,19 Ronaldo de Souza Leão Lima,20 Valdair Francisco Muglia,21
Cristina Sebastião Matushita,22,23 Rafael Willain Lopes,24 Artur Martins Novaes Coutinho,25 Diego Bromfman
Pianta,22 Alair Augusto Sarmet Moreira Damas dos Santos,26 Bruno de Lima Naves,27 Marcelo Luiz Campos
Vieira,28,29 Carlos Eduardo Rochitte24,29,30
Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH),1 Belo Horizonte, MG – Brasil
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),2 Belo Horizonte, MG – Brasil
Eccos Diagnóstico Cardiovascular Avançado,3 Brasília, DF – Brasil
Hospital Quinta D’Or, Rede D’Or São Luiz,4 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia,5 São Paulo, SP – Brasil
Hospital Barra D’Or,6 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Ecovitall,7 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
PRENOTO Clínica Médica e Diagnóstica,8 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ),9 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Hospital Samaritano,10 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
UnitedHealth Group (UHG),11 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Angiolab Vitória, Laboratório Vascular,12 Vitória, ES – Brasil
Rede Mater Dei de Saúde,13 Belo Horizonte, MG – Brasil
Ecocenter Medicina Diagnóstica,14 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB), Universidade Estadual Paulista (UNESP),15 Botucatu, SP – Brasil
Clínica Fluxo de Cirurgia Vascular,16 São Bernardo do Campo, SP – Brasil
Universidade Federal do Rio de Janeiro,17 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP),18 São Paulo, SP – Brasil
RA Sabin Medicina Diagnóstica,19 Brasília, DF – Brasil
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ),20 Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Universidade de São Paulo (USP),21 Ribeirão Preto, SP – Brasil
Instituto do Cérebro do Rio Grande do Sul (InsCer) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS),22 Porto Alegre, RS – Brasil
Medicina Nuclear Joinville São Marcos Diagnósticos,23 Joinville, SC – Brasil
Hospital do Coração (Hcor),24 São Paulo, SP – Brasil
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo,25 São Paulo, SP – Brasil
Universidade Federal Fluminense (UFF),26 Niterói, RJ – Brasil
Hospital Madre Teresa,27 Belo Horizonte, MG – Brasil
Hospital Israelita Albert Einstein,28 São Paulo, SP – Brasil
Instituto do Coração (InCor) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP),29 São Paulo, SP – Brasil
DASA-ALTA,30 São Paulo, SP – Brasil
Hospital DF Star, Rede D’Or,31 Brasília, DF Brasil
†
In memoriam.
DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220213
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 797

Albricker et al.
Diretrizes
Esta diretriz deverá ser citada como: Albricker ACL, Freire CMV, Santos SN, Alcantara ML, Saleh MH,
Cantisano AL, et al. Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022;
118(4):797-857
Nota: Estas diretrizes se prestam a informar e não a substituir o julgamento clínico do médico que, em última
análise, deve determinar o tratamento apropriado para seus pacientes.
Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av.Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de

Janeiro – CEP: 20020-907. E-mail: [email protected]
798 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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O relatório abaixo lista as declarações de interesse conforme relatadas à SBC pelos especialistas durante o período de desenvolvimento deste
posicionamento, 2021/2022.
Especialista Tipo de relacionamento com a indústria
Adriano José de Souza Nada a ser declarado
Alair Augusto Sarmet Moreira
Nada a ser declarado
Damas dos Santos
Alexandre Dias Mançano Nada a ser declarado
Ana Cláudia Gomes Pereira
Nada a ser declarado
Petisco
Outros relacionamentos
Financiamento de atividades de educação médica continuada, incluindo viagens, hospedagens e
Ana Cristina Lopes Albricker inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses,
equipamentos e implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: curso sobre risco cardiovascular no INCOR.
Armando Luis Cantisano Nada a ser declarado
Artur Martins Novaes Coutinho Nada a ser declarado
Declaração financeira
A - Pagamento de qualquer espécie e desde que economicamente apreciáveis, feitos a (i) você, (ii)
ao seu cônjuge/ companheiro ou a qualquer outro membro que resida com você, (iii) a qualquer
pessoa jurídica em que qualquer destes seja controlador, sócio, acionista ou participante, de
forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
remunerações, honorários pagos por participações em conselhos consultivos, de investigadores, ou
outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e
Bruno de Lima Naves
implantes, brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: Xarelto.
inscrições para congressos e cursos, provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses,
- Bayer: Xarelto; Apsen: Dobeven; Servier: Daflon.
Carlos Eduardo Rochitte Nada a ser declarado
Carlos Gustavo Yuji Verrastro Nada a ser declarado
- Bayer: Xarelto; Pfizer: Eliquis; Boehringer Ingelhem: Pradaxa Estudos fase III.
Carmen Lucia Lascasas Porto
B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento
ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes,
brasileiras ou estrangeiras:
- Bayer: Xarelto; Pfizer: Eliquis; Boehringer Ingelhem: Pradaxa Estudos fase III.
- Bayer: pesquisa.
Cláudia Maria Vilas Freire Nada a ser declarado
Cristina Sebastião Matushita
- GE HealthCare: aula PET-CT PSMA e Aplication médica da CZT; R2/IBF: aula PET-CT 18-PSMA/1007; AMB: aula sobre
Medicina Nuclear.
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 799

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Diretrizes
Diego Bromfman Pianta forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- GE Healthcare: aula PET-CT PSMA em câncer de próstata; R2/IBF: aula PET-CT 18F-PSMA em câncer de próstata.
Domingos de Morais Nada a ser declarado
Fanilda Souto Barros Nada a ser declarado
José Aldo Ribeiro Teodoro Nada a ser declarado
Marcelo Luiz Campos Vieira Nada a ser declarado
Márcio Vinícius Lins de Barros Nada a ser declarado
- Sanofi:Enoxaparina e TEV; Bayer: Rivaroxabana e TEV; Pfizer: Apixabana e TEV.
Marcone Lima Sobreira B - Financiamento de pesquisas sob sua responsabilidade direta/pessoal (direcionado ao departamento
ou instituição) provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e implantes,
brasileiras ou estrangeiras:
- Pfizer: Apixaban e Doença arterial periférica; Venosan: Ready Wrap é doença venosa crônica; Bayer: Rivaroxabana e
TEV.
- Sanofi: TEV.
Mohamed Hassan Saleh Nada a ser declarado
Monica Luiza de Alcantara Nada a ser declarado
Orlando Carlos Gloria Veloso Nada a ser declarado
Rafael Willain Lopes Nada a ser declarado
Robson Barbosa de Miranda outros comitês, etc. Provenientes da indústria farmacêutica, de órteses, próteses, equipamentos e
- Mindray Brasil: Equipamentos de diagnóstico.
Participação societária de qualquer natureza e qualquer valor economicamente apreciável de empresas na área de
saúde, de ensino ou em empresas concorrentes ou fornecedoras da SBC:
- Área de Ensino: Curso de Ecografia Vascular com Doppler.
Ronaldo de Souza Leão Lima Nada a ser declarado
Salomon Israel do Amaral Nada a ser declarado
Simone Nascimento dos Santos forma direta ou indireta, recebimento por palestras, aulas, atuação como proctor de treinamentos,
- Jonhson e Abbott: Eco intracardíaco.
Valdair Francisco Muglia Nada a ser declarado
800 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Sumário 7. Cintilografia Pulmonar ............................................................ 842

7.1. Evidências ...................................................................................... 842
Introdução ...................................................................................... 801 7.1.1. Introdução .................................................................................. 842
1. Fisiopatologia e Diagnóstico Clínico e Laboratorial do 7.1.2. Evidências Relacionadas aos Critérios de Interpretação dos Exames 843
Trombembolismo Venoso.......................................................... 802 7.1.3. Acurácia Diagnóstica .................................................................. 843
1.1. Introdução...................................................................................... 802 7.1.4. Indicações da Cintilografia Pulmonar por Limitações da
1.2. Fisiopatologia ................................................................................. 802 Angiotomografia Pulmonar .................................................................. 845
1.3. Diagnóstico Clínico e Laboratorial .................................................. 803 7.1.5. Protocolo .................................................................................... 845
1.3.1. Dosagem do D-dímero............................................................... 803 7.1.6. Reconstrução de imagens .......................................................... 846
2. Alterações Ecocardiográficas no Trombembolismo 7.1.7. Interpretação .............................................................................. 846
Pulmonar .......................................................................................... 805 7.1.8. Trombembolismo Pulmonar Crônico ........................................ 846
2.1. Introdução ...................................................................................... 805 7.1.9. Achados Diagnósticos Adicionais .............................................. 847
2.2. Ecocardiograma em Trombembolismo Pulmonar (TEP) de Baixo 7.1.10. Pitfalls na Interpretação de Estudos V/Q.................................. 847
Risco ..................................................................................................... 805 7.1.11. O Futuro da Avaliação de EP por Técnicas de Medicina Nuclear.... 847
2.3. Ecocardiograma em Trombembolismo Pulmonar de Alto Risco ..... 807 7.1.12. Algoritmo Clínico para Investigação de Pacientes com Suspeita
2.4. Recomendações............................................................................. 813 de TEP .................................................................................................. 848
3. Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico da Trombose 7.1.13. Algoritmo Diagnóstico ............................................................. 849
Venosa Profunda ........................................................................... 813 7.1.14. Conclusões ............................................................................... 850
3.1. Sinais Ultrassonográficos da Trombose Venosa: Modo B e Doppler ..... 813 Referências...................................................................................... 850
3.1.1. Metodologia de Realização do Exame – Aspectos Técnicos....... 813
3.2. Protocolos de Realização de USV na TVP........................................ 822
3.3. Protocolos de Exame ...................................................................... 823 Introdução
3.3.1. Exame Completo de USV............................................................ 823
O trombembolismo venoso (TEV) manifesta-se como
3.3.2. Exame de Ultrassom de Compressão Completo das Veias dos
trombembolismo pulmonar (TEP) e/ou trombose venosa
Membros Inferiores.............................................................................. 826
profunda (TVP), fazendo parte de um mesmo espectro de
3.3.3. Exame de ultrassom de compressão estendido (3 pontos) ........ 826
doença e apresentando os mesmos fatores de risco. É a terceira
3.3.4. Exame de Ultrassom de Compressão de 2 Pontos ..................... 826
causa mais frequente de síndrome cardiovascular aguda no
3.4. Diagnóstico Diferencial .................................................................. 827
mundo, com potencial risco de vida.1,2
3.5. Recomendações............................................................................. 827
3.6. Como Descrever o Laudo do Exame ............................................... 827 No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde coletados
4. Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico da recorrência de entre os anos de 2010 e 2021, o número de internações
trombose venosa profunda e “síndrome pós-trombótica” ... 829 relacionadas ao TEV ultrapassou 520 mil, com um total de
4.1. Recorrência de trombose venosa (RTV) .......................................... 829 mais de 67.000 óbitos entre 2010 e 2019.3
4.2. Diagnóstico Ultrassonográfico da Recorrência de Trombose .......... 830 Apresenta um alto índice de mortalidade, sendo
4.3. Síndrome Pós-trombótica ............................................................... 831 que aproximadamente 34% dos pacientes acometidos
4.3.1. Fisiopatologia ............................................................................. 831 morrem subitamente ou em poucas horas após a primeira
4.3.2. Quadro Clínico ........................................................................... 831 manifestação, ou seja, antes mesmo de receberem qualquer
4.3.3. Diagnóstico ................................................................................ 831 tipo de tratamento.
5. Protocolos de Seguimento com a Ultrassonografia Quase 2/3 dos casos de TEV manifestam-se por TVP
Vascular após a Trombose Venosa Profunda ...................... 834 isolada, sendo a maioria trombose das veias proximais do
5.1. Introdução ...................................................................................... 834
membro inferior e um terço por TEP.2
5.2. Recanalização ............................................................................... 834
5.3. Recorrência da Trombose ............................................................... 834
Na literatura, diversos estudos relacionam a presença
5.4. Insuficiência Valvular ...................................................................... 834
de TEV com a variação climática. No Brasil, Ohki et al.4
5.5. Discussão ....................................................................................... 834
relataram maior incidência de TEV nos estados do Sul, onde
5.5.1. Primeiro USV Negativo............................................................... 834
as temperaturas são mais baixas. A incidência de casos de
5.5.2. Trombose Proximal x Distal ....................................................... 834
TEV nesses locais apresentou uma média de 2,86 para cada
5.5.3. Recorrência de Trombose Venosa Profunda .............................. 836
100.000 habitantes.4
5.4. Recomendações............................................................................. 836 Tal síndrome clínica aumenta exponencialmente com a
6. Diagnóstico do Trombembolismo Pulmonar por idade, mesmo com a aplicação de estratégias de prevenção.5
Angiotomografia, Angio-RM e Angiografia Pulmonar...... 837 A mulheres são mais comumente afetadas na juventude,
6.1. Angiotomografia de Tórax (Angio-TC) ............................................. 837 sobretudo no puerpério. Durante a gestação, o uso do tabaco,
6.1.1. Técnica e Protocolos de Exames ................................................ 837 a trombofilia e/ou a história prévia de TEV aumentam o risco
6.3. Gerações Antigas de Tomógrafos ................................................... 838 nesse grupo de pacientes. Outras situações, como imobilidade
6.4. Critérios Diagnósticos..................................................................... 838 prolongada, obesidade, neoplasias, cirurgias de grande porte
6.5. Critérios Prognósticos..................................................................... 840 com tempo anestésico prolongado, politraumatismos, varizes
6.6. Contraindicação e Situações Especiais........................................... 840 de membros inferiores, terapia de reposição hormonal e
6.7. Angiorressonância Magnética (Angio-RM)....................................... 841 doenças cardiovasculares, são consideradas de risco para
6.8. Angiografia Digital com Subtração ................................................. 842 TEV, reconhecendo-se que há variação na predição do risco
6.9. Recomendações............................................................................. 842 entre essas causas.2
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 801

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A etnia é considerada um fator de risco para TEV, com uma terço de todos os casos de TEP é fatal, e o câncer mostra-se um
incidência significativamente maior entre caucasianos e afro- dos muitos estados de doença associados a um maior risco de
americanos e menor entre hispânicos e asiáticos. De modo doença trombembólica. Aproximadamente dois terços dos casos
geral, aproximadamente 25-50% dos pacientes que apresentam de TEV são constituídos por TVP, 85-90% em membros inferiores
o primeiro episódio de TEV têm condição idiopática, sem um e um terço por TEP.6,7 Nesse contexto, devemos sempre lembrar
fator de risco facilmente identificável. A mortalidade precoce que o TEV é doença grave e passível de prevenção.
no TEV está fortemente associada ao acometimento pulmonar,
na forma de TEP, além de idade avançada, neoplasias e doença 1.2. Fisiopatologia
cardiovascular subjacente.2
O índice de recorrência é relevante, e os casos não fatais
podem cursar com sequelas como hipertensão pulmonar nos A) Trombose Venosa Profunda (TVP):
casos de TEP crônico ou síndrome pós-trombótica na TVP. A TVP é uma afecção frequente e potencialmente fatal,
Notadamente, houve uma redução dos óbitos por conta da tendo como principal complicação a embolia pulmonar, que
melhor condução diagnóstica e terapêutica após a publicação pode ser considerada a primeira causa de morbimortalidade
de posicionamentos e diretrizes internacionais sobre o tema.4 evitável no ambiente intra-hospitalar. Além disso, também pode
O diagnóstico de TEV pode não ser tão objetivo; portanto, é levar, como complicação crônica, a síndrome pós-trombótica
necessário foco na abordagem diagnóstica de TEP e TVP, visto (SPT), o que acarreta importante impacto socioeconômico.
que a falha no diagnóstico correto pode ser fatal ou levar a Tais complicações podem ocorrer, apesar do diagnóstico e
comorbidades permanentes. da terapêutica adequados, tendo seu potencial deletério
diminuído quão mais cedo for realizado o diagnóstico e
Nesse contexto, o Departamento de Imagem Cardiovascular instituído o tratamento correto.
(DIC/SBC), o Colégio Brasileiro de Radiologia (CBR), a Sociedade
Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e a Sociedade A TVP pode ocorrer tanto em pacientes internados quanto
Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN) desenvolveram em ambulatoriais, tendo sintomatologia inespecífica, podendo variar
conjunto este documento. O objetivo é abordar aspectos clínicos desde completamente assintomática até um Quadro catastrófico,
e diagnósticos, visando a criar uma recomendação única entre como na phlegmasia cerulea dolens (PCD). A PCD caracteriza-se
as quatro sociedades, que sirva como fonte de informação para pela oclusão total ou suboclusão maciça das veias de drenagem
os médicos brasileiros, assim como padronização do diagnóstico do membro (segmento femoroilíaco) e colaterais, podendo se
clínico, laboratorial e por imagem do TEV. A abordagem profilática estender à microcirculação. A hipertensão venosa chega a tal nível
e terapêutica do TEV não está no escopo desse documento. que impede o fluxo arterial.7,8 Com a elevada pressão hidrostática
e sequestro de fluidos para o interstício, há formação de edema
A criação dessa recomendação teve como base diretrizes e
endurecido de todo o membro, que pode acumular de 3 a 5
estudos populacionais e de caso existentes na literatura, assim
litros em volume e levar ao colapso das arteríolas, flictenas pela
como a expertise dos participantes. Cada grupo de trabalho
isquemia tecidual, equimose púrpura, cianose, perda dos pulsos
compilou os dados, redigiu os escritos e posteriormente
distais, colapso circulatório e choque hipovolêmico.9,10
apresentou o texto revisado para os ajustes finais. Os temas mais
polêmicos foram discutidos em reunião com a participação da É importante ressaltar que o diagnóstico da TVP tem início
maioria. Quando necessário, foram realizadas correções no com a história clínica. Deve-se atentar para antecedentes
texto original. que potencializem ou predisponham ao risco aumentado de
desenvolver fenômenos trombembólicos venosos, conforme
Essa recomendação é direcionada a médicos clínicos ou
postulado por Virchow:
cirurgiões, visando a melhor informação a respeito da abordagem
diagnóstica do TEV, fornecendo dados sobre a acurácia das - ALTERAÇÕES DO FLUXO (estase): idade, imobilização
ferramentas diagnósticas utilizadas na prática diária. Para os ≥3 dias ou inatividade física como em pós-operatório, acidente
médicos imaginologistas, a descrição detalhada dos protocolos vascular encefálico, fratura de quadril ou joelho, cirurgia geral
de exames poderá auxiliar na realização de diagnósticos mais de grande porte (>45min, aumentando o risco quanto mais
precisos, contribuindo para a melhor condução clínica dos casos longo for o procedimento), traumatismo grave, lesão da medula
suspeitos ou confirmados. espinal com paresia de membro, imobilização de extremidades
com aparelhos gessados ou órteses, viagem prolongada em área
confinada, gravidez, insuficiência cardíaca congestiva, varizes,
1. Fisiopatologia e Diagnóstico Clínico e DPOC e queimaduras, entre outras.11
Laboratorial do Trombembolismo Venoso - LESÃO DE ENDOTÉLIO (traumatismo): idade avançada (a
partir dos 40 anos, dobrando o risco a cada década), tabagismo,
1.1. Introdução antecedente trombembólico conhecido, traumatismos, cirurgias
O espectro do trombembolismo venoso (TEV) compreende e cateteres venosos, entre outras.11,12
a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (TEP). - HIPERCOAGULABILIDADE: neoplasias e/ou seus
A doença trombembólica é a terceira doença cardiovascular tratamentos, trombofilias hereditárias ou adquiridas, obesidade,
aguda mais comum depois das síndromes isquêmicas cardíacas uso de contraceptivos orais contendo estrogênio e reposição
e do acidente vascular encefálico. A manifestação clínica dessas hormonal, gravidez, tabagismo, doenças infecciosas agudas,
doenças abrange um amplo espectro, desde clinicamente síndrome nefrótica e doença inflamatória intestinal, entre
silenciosa à embolia maciça, levando ao óbito.5 Cerca de um outras.9,11,13,14
802 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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1.3. Diagnóstico Clínico e Laboratorial complementares não invasivos, mostrou-se factível e útil em
Identificado o risco epidemiológico para TVP, que deve diversos estudos. O mesmo grupo implementou modificações
ser obrigatório, proceder ao exame físico do paciente. O em 2003, tornando mais fácil o entendimento dos clínicos.6
diagnóstico clínico da TVP apresenta baixa sensibilidade e Várias sociedades de especialidade e consensos recomendam
especificidade, visto que apenas 20-40% dos pacientes com a utilização de modelos de predição clínica para estimar a
Quadro clínico sugestivo têm a doença confirmada. Os sinais probabilidade do diagnóstico de TVP, antes da realização da
e sintomas mais comuns apresentados pelos pacientes com USV.19 Entre as ferramentas, a mais utilizada é o escore de
TVP são dor e edema. Apesar da baixa acurácia do diagnóstico Wells associado aos valores séricos do D-dímero.7 (Quadro 1).
clínico, é importante ressaltar que, a princípio, todo edema – Escore simplificado: ≥ 2 TVP provável; ≤1 TVP
assimétrico em extremidades inferiores deve ser valorizado improvável
até a completa avaliação diagnóstica finalizada.
– A variação na acurácia diagnóstica do escore de Wells
Por outro lado, deve-se levar em conta que em uma depende da população avaliada (ambulatorial x internado), da
parcela considerável dos casos (20-50%) o paciente pode extensão da TVP (proximal x distal) e do grau de probabilidade
apresentar Quadro de TVP extensa (até mesmo proximal), (baixa x moderada x alta), sendo melhor nos pacientes
sem ter qualquer sintomatologia sugestiva. A suspeição clínica ambulatoriais com TVP proximal e que apresentam escore
é essencial para o diagnóstico nesses casos, mas convém ter de alta probabilidade (>2). De modo geral, Silveira et al., em
por base que o diagnóstico clínico não mostra sensibilidade/ estudo populacional, obtiveram uma acurácia diagnóstica de
especificidade satisfatórios, e sua confirmação deve ser feita 0,56 (AUC – área sobre a curva) para pacientes internados.
por meio de exames complementares. Entre esses métodos, Em pacientes ambulatoriais, a eficácia do escore pode variar
a ultrassonografia vascular com Doppler é o método de de 11,9% a 79,5%.6,20,21
escolha por sua alta acurácia, sendo de fácil execução, boa
reprodutibilidade e inócuo. Entretanto, a disponibilidade
dessa modalidade de diagnóstico é limitada em centros 1.3.1. Dosagem do D-dímero
médicos menores e ambulatórios e durante os turnos noturnos A medição do D-dímero (um produto de degradação
e de fins de semana.15 do coágulo de fibrina reticulado) é amplamente utilizada na
A TVP é classificada como proximal quando envolve as veias investigação de pacientes com suspeita de trombembolismo
femorais e/ou poplítea, com ou sem o envolvimento de outras venoso.22,23 O ensaio quantitativo do D-dímero, com base no
veias da perna; e distal quando envolve as veias profundas método rápido de Elisa, apresenta alta sensibilidade (próximo
infrapatelares.16,17 A TVP proximal é a de maior potencial de 95%) para o diagnóstico. No entanto, o teste revela baixa
emboligênico. Outras classificações, que podem determinar a especificidade (40%), visto que o D-dímero pode estar
gravidade da TVP, são aquelas baseadas no grau de extensão aumentado em várias condições além do trombembolismo
do trombo; os mais extensos costumam gerar consequências venoso, como nos casos de infarto agudo do miocárdio, acidente
maiores por carregarem a hipertensão venosa e o grau de vascular encefálico, inflamações, câncer ativo e gravidez.
obstrução da luz parcial e total. O grau de ocupação da luz, A especificidade também cai com a idade, e em idosos pode
bem como sua localização e extensão determinará a gravidade alcançar apenas 10%. Em uma revisão sistemática, apurou-se que
e o prognóstico do Quadro clínico da trombose venosa. o uso de um ponto de corte ajustado para pacientes acima de 50
No ano de 1997, tentando simplificar a abordagem anos visando a afastar a presença de TVP (idade do paciente em
diagnóstica desses pacientes, Wells et al.18 desenvolveram um anos [acima de 50] x 10 µg/L) parece tão seguro quanto o ponto
modelo de predição clínica para classificar os pacientes quanto de corte padrão, o que foi apontado como uma recomendação
ao risco de TVP. O método, quando associado a exames na última diretriz europeia de 2019.24,25
Quadro 1 – Modelo de predição clínica de trombose venosa profunda (TVP) de Wells6
Achados Clínicos Escore

Câncer ativo OU câncer tratado nos últimos seis meses. 1
Paresia, paralisia ou imobilização recente nos MMII. 1
Acamado recente por mais de 3 dias OU cirurgia maior nas últimas 4 semanas. 1
Palpação dolorosa ao longo do trajeto de veias do sistema venoso profundo. 1
Edema de toda a extremidade. 1
Edema de panturrilha com circunferência medindo pelo menos 3cm mais que a circunferência da panturrilha contralateral com medida realizada 10cm abaixo da
1
tuberosidade da tíbia.
Edema depressível (cacifo positivo) apenas na perna sintomática. 1

Veias colaterais superficiais não varicosas. 1
TVP prévia documentada. 1
Presença de diagnóstico diferencial mais provável: linfedema, celulite, alterações articulares, tromboflebite superficial, ruptura muscular, cisto de Baker. -2
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 803

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Consequentemente, um teste quantitativo negativo do trombembólica.22,27-29 Evidências recentes também sugerem que
D-dímero tem um alto valor preditivo negativo para TEV. Os níveis muito altos do D-dímero estão associados a um aumento
resultados dos estudos revelam que o risco de desenvolvimento de quatro vezes na probabilidade de TEP.22,30 Entretanto,
de TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica, que não quando a probabilidade clínica é alta, independente dos níveis
são tratados após um teste de D-dímero negativo, é <1% em do D-dímero, é obrigatória a realização de um exame de USV
três meses após a avaliação inicial. Por outro lado, por conta para confirmar ou descartar a presença de TVP31 (Quadro 2).
de seu baixo valor preditivo, um teste D-dímero quantitativo
positivo não modifica a probabilidade pré-teste (clínica)
B) Trombembolismo Pulmonar (TEP):
e, portanto, é clinicamente inútil. Um teste de D-dímero
negativo de alta sensibilidade em combinação com uma baixa Define-se o TEP como a obstrução de uma ou mais artérias
probabilidade pré-teste pode excluir a TVP.26 pulmonares. Na maioria dos casos, é causado por coágulos
sanguíneos que chegam às artérias pulmonares vindo, mais
Os níveis do D-dímero também podem variar de acordo
comumente, de TVP das extremidades inferiores.
com a quantidade de veias acometidas, extensão e volume do
trombo. Tromboses proximais e mais extensas apresentam níveis Os sinais clínicos de TEP são inespecíficos, como dispneia,
mais altos de D-dímero do que as confinadas às panturrilhas, dor torácica, hemoptise, síncope ou pré-síncope. Em alguns
o que pode ser importante na avaliação da carga da doença casos, pode ser assintomática e descoberta incidentalmente.
SUSPEITA DE TVP
Probabilidade pré-teste
(critério Wells)
Moderada/Alta
Baixa/Improvável (<2)
Provável (≥2)
D-DÍMERO
Negativo Positivo USV
AFASTA TVP Negativo Positivo
Repetir em
TRATAR
5 – 7 dias
Negativo Positivo
AFASTA TVP
Quadro 2 – Fluxograma diagnóstico para a pesquisa de trombose venosa profunda (TVP)
804 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
A síncope parece estar presente em cerca de 17% dos ventrículo direito (decorrente de aumento da resistência
casos e está associada a alta prevalência de instabilidade vascular pulmonar, com consequente elevação da pós-
hemodinâmica e falência do ventrículo direito. O TEP que carga de VD) e na avaliação funcional dessa cavidade.
apresenta instabilidade hemodinâmica não é frequente, Pacientes com episódio trombembólico sem repercussão
mas indica um comprometimento maciço da circulação hemodinâmica cursam, na maioria das vezes, com exames
pulmonar. normais. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica,
Quando suspeito, o TEP deve ser confirmado ou o ecocardiograma desempenha importante papel de apoio
refutado para evitar os riscos de super e subtratamento. nas etapas de diagnóstico e acompanhamento não invasivo
Habitualmente, utilizam-se os escores de risco clínico da resposta ao tratamento.
de Wells ou de Genebra para classificar a probabilidade
pré-teste. 2.2. Ecocardiograma em Trombembolismo Pulmonar
A acurácia diagnóstica dos escores de Wells para o (TEP) de Baixo Risco
diagnóstico de TEP foi estabelecida por uma metanálise O ecocardiograma não é um exame obrigatório na
de 11 estudos, na qual a sensibilidade variou de 63,8% rotina diagnóstica em pacientes com suspeita de TEP com
a 79,3%; e a especificidade, de 48,8% a 90%, com área estabilidade hemodinâmica nos algoritmos de investigação.1
sobre a curva (AUC) de 0,778. Por outro lado, no escore O valor preditivo negativo da ecocardiografia varia entre
de Genebra a sensibilidade variou de 55,3% a 73,6%; e 40-50%; e o resultado normal não exclui TEP.35-37 Ainda que
especificidade, de 48,8% a 90,0%, com área sobre a curva não contribua para o diagnóstico, representa importante
(AUC) de 0,693.32 ferramenta para discriminação prognóstica: a ausência de
Tais escores, quando combinados com a dosagem do alterações de tamanho ou função do VD indicam bom
D-dímero, como descrito anteriormente, apresentam prognóstico.38-41 O exame é também importante para definir
implicação importante na condução diagnóstica e na diagnósticos diferenciais de dispneia aguda.
indicação de testes de imagem (Quadros 3 e 4). O estudo do ventrículo direito, com seu formato único em
Na avaliação da probabilidade clínica de TEP, as crescente, apresenta dificuldade técnica inerente à geometria
estratégias diagnósticas dependerão da estabilidade assimétrica da cavidade. Entretanto, a padronização da
hemodinâmica do paciente. Além do Quadro clínico e do técnica para um exame completo foi estabelecida em
D-dímero, as técnicas complementares recomendadas para 2015 em documento conjunto atualizado das sociedades
diagnóstico de TEP são a angiotomografia pulmonar (angio- de ecocardiografia norte-americana e europeia. 42 As
TC), a cintilografia com V/Q Spect e o ecocardiograma recomendações gerais definem janelas e cortes essenciais
(Quadros 5 e 6). Cada uma dessas técnicas e o papel do que fornecem as imagens exigidas na obtenção de todos os
ecocardiograma no fluxograma diagnóstico quando o TEP dados necessários para a quantificação:
tem repercussão hemodinâmica, hipotensão ou choque, a) Paraesternal esquerda, eixo longo e curto;
será discutida nas próximas sessões. b) Apical de 4 câmaras;
c) Apical de 4 câmaras focando cavidade ventricular
2. Alterações Ecocardiográficas no direita;
Trombembolismo Pulmonar d) Paraesternal esquerda demonstrando a via de entrada
de VD;
2.1. Introdução e) Subcostal.
A utilidade do ecocardiograma (transtorácico e/ou O Quadro 7 contém as recomendações para aferir as
transesofágico) no trombembolismo pulmonar agudo dimensões cavitárias direitas e os parâmetros de função
(TEP) reside na investigação de sobrecarga pressórica de sistólica ventricular direita.
Quadro 3 – Modelo de Wells de predição clínica de trombembolismo pulmonar33
PONTUAÇÃO
VARIÁVEIS
SIMPLIFICADA
Sinais clínicos de TVP 3
Frequência cardíaca > 100 bpm 1,5
Imobilização ou cirurgia recente 1,5
TEP ou TVP prévias 1,5
Hemoptise 1
Câncer 1
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP 3
TEP provável > 4 e TEP improvável ≤ 4
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 805

Albricker et al.
Diretrizes
Quadro 4 – Modelo de Genebra revisado para predição clínica de trombembolismo pulmonar (TEP). Adaptado de Le Gal et al.34
PONTOS CLÍNICOS AVALIADOS

VARIÁVEIS
ORIGINAL SIMPLIFICADO
TEP ou TVP prévia 3 1
FREQUÊNCIA CARDÍACA
75 – 94 bpm 3 1
≥ 95 bpm 5 2
Cirurgia ou fratura ≤ 1 mês 2 1
Hemoptise 2 1
Câncer ativo 2 1
Dor unilateral membro inferior 3 1
Dor a palpação no trajeto venoso profundo do membro e edema unilateral 4 1
Idade maior 65 anos 1 1
PROBABILIDADE CLÍNICA
Escore de 3 níveis
Baixo 0-3 0-1
Intermediário 4 - 10 2-4
Alto ≥ 11 ≥5
Escore de 2 níveis
Improvável 0-5 0-2
Provável ≥6 ≥3
SUSPEITA DE TEP
Escore de risco
Baixa MODERADA/ALTA
D-DÍMERO
ANGIO-TC ou V/Q SPECT

Negativo Positivo
ou PLANAR
EXCLUI TEP Positivo Negativo
Não tratar e/
TRATAR
ou prosseguir
a investigação
por outro
método
Quadro 5 – Fluxograma diagnóstico na avaliação da suspeita de trombembolismo pulmonar (TEP) sem repercussão hemodinâmica
806 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
Suspeita de TEP com instabilidade

Hemodinâmica
Ecocardiograma no leito
Trombo em câmaras
Disfunção de VD
direitas
Não Sim
Angio-TC ou
Investigar
Cintilografia
outras causas
Pulmonar
de hipotensão/
IMEDIATAMENTE
choque
disponível
Tratar como paciente de

Sim Não
ALTO RISCO
NEGATIVA POSITIVA
Investigar
outras
causas
Quadro 6 – Algoritmo diagnóstico para trombembolismo pulmonar (TEP) agudo em pacientes com instabilidade hemodinâmica
2.3. Ecocardiograma em Trombembolismo Pulmonar de angiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação e

Alto Risco perfusão.44
Em todos os pacientes com suspeita clínica de TEP e O único achado ecocardiográfico patognomônico de TEP é
instabilidade hemodinâmica, o ecocardiograma é exame a presença de trombos móveis em cavidades direitas, tronco e/
obrigatório, pois consegue detectar com segurança alterações ou ramos de artéria pulmonar (Figura 1). Tal achado associa-se a
em cavidades direitas tradutoras do aumento súbito e alta mortalidade precoce45-49 e ocorre em apenas 4% dos casos de
grave da resistência vascular pulmonar (pós-carga de VD), embolia pulmonar em geral, podendo alcançar 18% de prevalência
responsáveis por disfunção e hipotensão. Nesses pacientes, nos pacientes com TEP em unidades de terapia intensiva.50,51
o registro de um exame normal elimina em definitivo a a) As alterações fundamentais relativas ao trombembolismo
hipótese de embolia pulmonar maciça.39,43 Por outro lado, agudo grave52 são:
a detecção de alterações correspondentes à sobrecarga
b) Dilatação de VD;
de pressão e à disfunção ventricular direita (na ausência
de outras causas óbvias de diagnóstico diferencial) permite c) Disfunção de VD;
o diagnóstico de TEP maciço e a terapia de reperfusão de Sobrecarga pressórica pulmonar. Ocorre em 30-40% dos
emergência, mesmo na impossibilidade de realização de pacientes com TEP e indica pior prognóstico.53-55
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 807

Albricker et al.
Diretrizes
Quadro 7 – Recomendações para medidas de dimensões cavitárias direitas e parâmetros de função sistólica ventricular direita (VD)
MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE ENTRADA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)
VDd1 = diâmetro linear basal do VD (dimensão transversa máxima

no 1/3 basal do trato de entrada da cavidade, ao final da diástole na
janela focada no VD).
VN = 33 ± 4mm25-41
VDd2 = diâmetro linear médio cavitário do VD (dimensão

transversa do VD no 1/3 médio do trato de entrada,
aproximadamente no ponto entre o diâmetro basal máximo e o
ápice, na altura dos músculos papilares, ao final da diástole.
VN = 27 ± 4mm19-35
MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE SAÍDA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)
A) Diâmetro proximal do trato de saída do VD (janela paraesternal

longitudinal) = dimensão linear medida da parede anterior do VD até
a junção interventricular septo aórtica, ao final da diástole.
VN = 25 ± 2,5mm20-30
B) Diâmetro proximal do trato de saída de VD (janela paraesternal,

corte transverso) = dimensão linear medida da parede anterior do
VD até a válvula aórtica, ao final da diástole.
VN = 28 ± 3,5mm21-35
808 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
C) Diâmetro distal do trato de saída do VD (janela paresternal, corte

transverso) = dimensão linear transversal medida justa proximal à
válvula pulmonar ao final da diástole.
VN = 22 ± 2,5mm17-27
MEDIDAS LINEARES DA ESPESSURA DA PAREDE DO VD
A medida linear da espessura de parede do VD (por meio do modo

uni ou bidimensional) é realizada ao final da diástole, abaixo do anel
tricúspide e em uma distância que se aproxima do comprimento do
folheto anterior desta válvula (totalmente aberta e paralela à parede
livre do ventrículo direito).
VN = 3 ± 1mm1-5
MEDIDAS VOLUMÉTRICAS DO VD AO ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL (ECO 3D)
Recomenda-se que o tamanho do VD deve ser medido por meio

do eco bidimensional convencional, utilizando múltiplas janelas
acústicas. Entretanto, nos laboratórios com experiência em eco
3D, é recomendada a quantificação dos volumes através de tal
método.
VN para VDFVD: Homem 61 ± 13mL/m235-87

Mulher 53 ± 10,5mL/m232-74
VN para VSFVD: Homem 27 ± 8,5mL/m210-44
Mulher 22 ± 7 mL/m28-36
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 809

Albricker et al.
Diretrizes
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VD AVALIADA PELA ÁREA DA FRAÇÃO DE ENCURTAMENTO DE VD – (FAC)
FAC VD (%) = 100 X (ADF – ASF)/ADF
Apical de 4 câmaras focado no VD. Traçado manual da borda

endocárdica do VD desde o anel tricúspide lateral, passando pela
parede livre até o ápice e retornando ao anel tricúspide medial
através do septo interventricular. Medida realizada ao final da sístole
(ASF) e diástole (ADF). Trabeculações, músculos papilares e banda
moderadora são incluídos na medida da área cavitária.
VN = 49 ± 7% (>35%)
FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO PELO ECO 3D
Alteração fracional de volume de ventrículo direito pelo eco 3D

[FEVD (%) = 100 X (VDF-VSF)/VDF]. Quando realizada corretamente,
correlaciona-se com fração de ejeção calculada pela ressonância
nuclear magnética. Em laboratórios capacitados, recomenda-se a
medida de fração e de ejeção de VD pelo eco 3D.
VN = 58 ± 6,5% (>45%)
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELO TAPSE
Excursão longitudinal do anel tricúspide medido usando-se o

modo-M, entre o fim da diástole e o pico sistólico. Janela apical,
corte 4 câmaras focado no VD, para alinhamento adequado entre o
cursor do modo-M e a excursão da direção longitudinal do VD (anel
tricúspide lateral).
VN=24 ± 3,5mm (>17mm)
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELA ONDA “ S’ ” DO DOPPLER TECIDUAL
Velocidade de pico sistólico do anel tricúspide avaliado por meio do

uso de Doppler tecidual pulsado (cm/s), através da janela apical
e corte de 4 câmaras focado no VD. Importante manter segmento
basal e anel alinhados com o Doppler para evitar subestimativa
dessa medida.
VN = 14,1 ± 2,3cm/s (>9,5cm/s)
810 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DO STRAIN DE LONGITUDINAL GLOBAL
O strain longitudinal do ventrículo direito deve ser medido através do

corte apical 4 câmaras focado na avaliação do VD. O painel mostra o
strain global longitudinal dos 6 segmentos (3 da parede livre e 3
segmentos septais); calcula-se a média dos valores. O strain
longitudinal do VD é realizado, muitas vezes, por software não
dedicado a essa câmara. Hoje, temos softwares dedicados
para VD, que devem ser os de preferência e fornecem dados do
strain da parede livre do VD e do strain que incorpora o septo
interventricular.
VN: 29 ± 4.5 ( 20% em valor absoluto)
MEDIDA DO VOLUME DE ÁTRIO DIREITO (VOLUME PELO ECO2D)
O parâmetro recomendado para avaliar o tamanho do AD é seu

volume calculado usando a técnica com plano único do somatório
dos discos (2D), no corte apical 4 câmaras realizado
adequadamente.
VN: Homem 25 ± 7mL/cm2 18-32

Mulher 21 ± 6mL/cm2 15-27
MEDIDA DAS DIMENSÕES DA VEIA CAVA INFERIOR (VCI)
Janela subcostal, posição supina, cerca de 1-2 cm da junção com

o AD (perpendicular ao eixo longo).
O “índice de colapsabilidade” (% de redução do diâmetro da VCI

durante a inspiração) se correlaciona com a pressão em AD.
VCI ≤ 21mm e IC > 50% = pressão AD normal (3mmHg,

variando entre 0-5 mmHg).
VCI ≤ 21mm e IC < 50% = pressão intermediária (8mmHg,

variando entre 5-10mmHg).
VCI > 21mm e IC < 50% = pressão elevada 15mmHg, variando

entre 10-20mmHg).
TSVD: trato de saída do VD; ASC: área de superfície corporal; VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; VCI: veia cava inferior; VN: valor de normalidade.
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 811

Albricker et al.
Diretrizes
Figura 1 – A-C: visibilização direta de trombo em cavidades direitas e artéria pulmonar esquerda. Tr: trombo; Ao: aorta; PE: artéria pulmonar esquerda;
PD: artéria pulmonar direita.
Figura 2 – Sobrecarga pressórica e/ou disfunção do ventrículo direito (VD) A: retificação do septo ventricular com dilatação do VD ao corte paraesternal
transverso; B: dilatação do VD avaliada ao corte apical pela relação área diastólica final VD/VE (>0,6 leve; 1-2 importante; >2 severa); C: equivalente da
relação VD/VE avaliada pela angio-TC. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.
812 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
Quando a dilatação da cavidade ventricular (Figura 2) 2.4. Recomendações

associa-se ao sinal 60/60 – combinação de tempo de aceleração 1 - O ecocardiograma a beira do leito é exame obrigatório
do fluxo de ejeção pulmonar <60ms e ao gradiente de pico em todo paciente com suspeita clínica de TEP e instabilidade
sistólico valvar tricúspide <60 mmHg –, ou com sinal de hemodinâmica.39,43,44 (classe I/nível de evidência C).
McConell – hipocinesia de segmentos basal e médio de parede
2 - O ecocardiograma não é exame obrigatório
livre do VD e contratilidade normal da região apical (Figura 3)
na rotina diagnóstica em paciente com suspeita de
–, o valor preditivo positivo para embolia pulmonar maciça é
TEP e hemodinamicamente estável, nos algoritmos de
alto.56 No entanto, o sinal 60/60 está presente em apenas 12%;
investigação.1,35-37 No entanto, representa uma importante
e o sinal de McConell em 20% dos pacientes não selecionados.
ferramenta para discriminação e definição do diagnóstico
Outro sinal de aumento da pós-carga do VD é redução do
diferencial.38-41 (classe IIa/nível de evidência B).
tempo de aceleração pulmonar e a presença de desaceleração
mesossistólica (Figura 4). Sinais de sobrecarga pressórica de
VD ajudam a diferenciar hipocinesia ou acinesia de parede 3. Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico
livre decorrente de TEP daquela causada por infarto agudo de da Trombose Venosa Profunda
ventrículo direito (que pode mimetizar o sinal de McConell).52,57
Pacientes com embolia pulmonar também podem 3.1. Sinais Ultrassonográficos da Trombose Venosa: Modo
apresentar excursão sistólica do plano do anel tricúspide B e Doppler
(Tapse) reduzido.58,59 O Doppler tecidual e o strain parietal do
VD apresentam baixa sensibilidade como achados isolados A trombose venosa profunda (TVP) é uma condição que
nos pacientes com TEP agudo.60,61 Nos pacientes com suspeita deve ser diagnosticada e tratada adequadamente, podendo
de TEP agudo, mas que apresentem espessura aumentada da levar ao tromboembolismo pulmonar (TEP), situação
parede livre de VD ou velocidades do jato regurgitante valvar potencialmente fatal.66 Os trombos originam-se dentro do
tricúspide acima >3,8 m/s, ou gradiente de pico sistólico valvar sistema venoso, muitas vezes em uma área de fluxo mais
tricúspide >60 mmHg, devemos incluir diagnóstico diferencial lento, como a cúspide de uma válvula, propagando-se ao
com hipertensão arterial pulmonar trombembólica crônica.38,62 longo do lúmen da veia, que é preenchido do modo parcial
ou total pelo trombo. Na fase aguda, os trombos induzem
O ecocardiograma 3D pode ser utilizado em laboratórios uma resposta inflamatória na parede venosa adjacente; dessa
com experiência na técnica, para a avaliação da análise maneira, o termo tromboflebite é aplicado, com sintomas
evolutiva dos pacientes com TEP maciço e submetidos a de câimbras e dor local.67 Muitos fatores podem iniciar a
trombólise. Nas Figuras 5 e 6, está exemplificado um caso trombose venosa: no caso de cateteres venosos, o traumatismo
de TEP maciço, com importante repercussão hemodinâmica, da parede inicia a resposta inflamatória que leva a trombose
tratado com trombolítico, evoluindo para um Quadro de dentro do lúmen venoso.68,69 Entretanto, os sinais clínicos
melhora da fração de ejeção do VD e redução significativa dos da TVP muitas vezes podem ser inespecíficos; portanto, a
volumes cavitários direitos. anamnese, o exame físico e o conhecimento dos principais
No início de 2020, a pandemia do novo coronavírus (covid-19) fatores que se relacionam com o processo trombótico são
acrescentou um novo e crucial papel para a ecocardiografia. Até fundamentais.16,70
o momento, os achados registrados em publicações indicam que Os fatores de risco para trombose venosa podem ser
o vírus causa aumento significativo no risco de trombose venosa agrupados em modelos de predição clínica, sendo o escore
(traduzida por elevação do D-dímero) e, consequentemente, da de Wells um método bem estabelecido pelo qual se pode
ocorrência de TEP. Por outro lado, parece provocar trombose acessar a probabilidade clínica do diagnóstico da TVP. Uma
local em vasos da microcirculação pulmonar, gerando sobrecarga vez que o diagnóstico clínico da TVP possa estar correto
pressórica sobre o ventrículo direito. Ambos os fatores podem em apenas 50% dos casos, exames complementares são
resultar em dilatação e disfunção de VD, mensurados por necessários para confirmar ou excluir o diagnóstico.70 De
vários parâmetros, como citado no Quadro 8. Esses pacientes modo geral, a avaliação dos pacientes com suspeita de TVP
evoluem com insuficiência respiratória aguda, exigindo ventilação passa por estratificação, escore clínico, dosagem do D-dímero
mecânica invasiva sob pressão positiva, o que também contribui e realização da ultrassonografia vascular (USV).6
para o aumento de pós-carga ao VD. Nesses pacientes, as
alterações ecocardiográficas são muito semelhantes (dilatação
e disfunção de VD com hipertensão pulmonar), e nem sempre 3.1.1. Metodologia de Realização do Exame – Aspectos
é possível diferenciar a causa preponderante. Em publicação Técnicos
recente de uma coorte multinacional de 870 pacientes em A USV é o exame de escolha na suspeita de TVP, e
internação hospitalar por covid-19, o strain da parede livre do fornece informações da anatomia e funcionalidade venosa.
VD foi um marcador prognóstico independente de mortalidade Não é um procedimento invasivo, não usa contraste
sem a análise de outros parâmetros como Tapse e S’ do anel nefrotóxico e é reprodutível e de baixo custo, mas é
tricúspide.63 Além do strain do VD, a dilatação dele foi um examinador e depende de equipamento.71 Dessa forma,
marcador prognóstico de pacientes com a forma grave da analisamos as imagens da parede e do lúmen venoso em
doença.64 Concluindo, o papel da ecocardiografia nesse cenário tempo real no modo bidimensional (modo B), realizando
é fundamental, não só do exame completo como também do as manobras de compressão com o transdutor e o estudo
ecocardiograma focado (point of care), recentemente abordado do mapeamento de fluxo em cores (MFC), Doppler pulsado
pelo posicionamento do DIC/SBC.65 e Power Doppler.72
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 813

Albricker et al.
Diretrizes
Figura 3 – Sinal de McConell. Observam-se dilatação do ventrículo direito, hipocinesia de parede livre e preservação da contratilidade apical. A: diástole;
B: sístole; C: strain longitudinal do ventrículo direito (VD); ventrículo esquerdo (VE); átrio direito (AD); e átrio esquerdo (AE).
Figura 4 – Perfil hemodinâmico do fluxo da via de saída do ventrículo direito (VSVD) causada pelo aumento do pós-carga do VD: redução do tempo de
aceleração e presença de desaceleração mesossistólica (notch – seta branca).
814 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
Figura 5 – Análise evolutiva ao eco 3D do ventrículo direito (VD), com medida dos volumes diastólico final (VDFVD), sistólico final (VSFVD) e de fração
de ejeção (FEVD). Paciente com trombembolismo pulmonar submaciço em 3 momentos: A: pré-trombólise (VDFVD = 165mL, VSFVD = 115mL, FEVD =
30%); B: segundo dia pós-trombólise (VDFVD = 137mL, VSFVD = 82mL, FEVD = 40%); C: quinto dia pós-trombólise (VDFVD = 113mL, VSFVD = 62mL,
FEVD = 47,8%).
Figura 6 – Análise evolutiva do strain longitudinal da parede livre do ventrículo direito (VD) em valores absolutos e 3 momentos: A: pré-trombólise;
B: segundo dia pós-trombólise; C: quinto dia pós-trombólise com valores de strain normalizados.
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 815

Albricker et al.
Diretrizes
Quadro 8 – Sumário de alterações ecocardiográficas no tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo
PARÂMETROS ALTERAÇÃO ECOCARDIOGRAMA IMAGEM
Eco 2D: diâmetro linear basal > 4,2 cm e

longitudinal > 8,1 cm.
Eco 3D: volume diastólico final > 87 ml/m2 em
Dimensões da cavidade ventricular direita homens e 74 mL/m2 em mulheres; volume
sistólico final > 44 mL/m2 em homens e 36 mL/m2
em mulheres.
Relação de dimensões VD/VE > 1,0
Hipocinesia ou acinesia de paredes.

FAC < 35%.
TAPSE < 17 mm.
Função sistólica do VD Doppler tecidual: onda S’ < 9,5 cm/s.
“Strain” longitudinal de parede livre acima de
-20% (< 20% em valor absoluto).
Eco 3D: fração de ejeção < 45%.
Retificação ou deslocamento para esquerda

Septo interventricular
devido à sobrecarga pressórica em VD.
Diâmetro do tronco de artéria pulmonar Dilatação (acima 3,0 cm diâmetro).
Aumento do refluxo tricúspide devido ao

Refluxo tricúspide aumento da pressão sistólica em artéria
pulmonar.
TAC do fluxo pulmonar < 60ms com entalhe

“Sinal de 60/60” mesossistólico + gradiente de pico sistólico da
regurgitação tricúspide < 60 mmHg.
Hipocinesia ou acinesia de segmentos basal e

“Sinal de McConell” médio de parede livre do VD e contratilidade
preservada do segmento apical.
816 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Albricker et al.
Diretrizes
“Índice de colapsabilidade” < 50% durante a

Cava inferior
inspiração.
Único achado patognomônico [presente em

Trombo intracavitário cavidades direitas e/ou tronco (ou ramos) de
artéria pulmonar em apenas 4% dos casos].
Como publicado recentemente pelo Departamento de MHz para estudo das veias profundas dos membros inferiores
Imagem Cardiovascular,73 a técnica para realização do exame ou superiores, e transdutores lineares com frequência entre
de pesquisa de TVP inclui os seguintes itens. 7 a 13 MHz para estudo das veias superficiais dos membros
inferiores ou superiores. Nos casos de membros inferiores
edemaciados e em pacientes obesos, ou seja, com diâmetros
a) Posicionamento do paciente:
muito aumentados e, também, para a avaliação das veias
Para membros inferiores, o paciente deve ser posicionado ilíacas e da veia cava inferior, por vezes torna-se necessário
em decúbito dorsal, com o tronco e cabeça elevados até 30°, a utilização de transdutores convexos multifrequenciais
posição confortável, próximo da borda do leito, do mesmo (entre 1 a 5 Mhz), os quais exibem frequências de onda
lado do examinador e fazendo uma leve rotação lateral da menores e maior penetração das ondas de ultrassom. Os
articulação coxofemoral e flexão do joelho. Para o exame presets devem ser adequadamente calibrados para o exame
das veias femorais comum e femoral superficial, e tibiais do sistema profundo e superficial, com zona focal ajustada
posteriores, o paciente deve manter a perna em rotação e escala de cinza, de modo que o lúmen seja escuro na
externa e o joelho levemente fletido. Para o exame da veia ausência de estase ou trombose. O ganho do Doppler,
poplítea e das veias fibulares (peroneiras), o paciente pode seja colorido ou espectral, deve ser ajustado para uma
ficar em decúbito ventral ou lateral, apoiado no membro escala de velocidades baixas e adequada na avaliação do
contralateral e com o joelho levemente fletido. Neste fluxo venoso. Quando o exame se direciona à avaliação
último caso, se houver condições clínicas, o paciente pode das veias profundas, os equipamentos de USV devem ser
permanecer sentado, com as pernas pendentes ao lado da ajustados com foco e densidade de linha adequados para o
cama.74 Para o exame das tibiais posteriores, fibulares e exame bidimensional e as estruturas são avaliadas em cortes
musculares da panturrilha, eventualmente podemos manter transversos e longitudinais.73 Em geral, as veias são facilmente
o paciente em decúbito dorsal e a perna dobrada com o pé compressíveis pelo transdutor.71
apoiado na cama. Por outro lado, o estudo das veias cavas
e ilíacas é realizado com o paciente em decúbito dorsal,
lembrando-se da necessidade de preparo prévio para c) Sequência do exame:
diminuição dos gases intestinais. Na suspeita de síndrome Modo B: inicialmente, o transdutor é posicionado abaixo
pós-trombótica, o paciente, quando possível, deve ser do ligamento inguinal, visualizando-se a junção safenofemoral.
examinado também em posição ortostática, e para membros Faz-se, então, uma varredura transversa e longitudinal de todo
superiores, deve ser posicionado em decúbito dorsal, com o o sistema venoso do membro inferior. No corte transverso,
membro estendido paralelamente ao corpo e discretamente deve ser realizada a compressão com o transdutor, em especial
afastado dele. ao longo da veia femoral comum, da veia femoral e da veia
poplítea, com distâncias entre cada compressão em torno de
b) Ajustes do aparelho de US: 2 a 3 cm. A técnica de uso da USV para diagnóstico da TVP
foi inicialmente descrita por Talbot em 1982, e vem sendo
Deve-se trabalhar com equipamentos capazes de
aprimorada ao longo dos anos.75 Uma veia normal e sem
fornecer uma boa qualidade de imagem em modo B e
trombose demonstra completo colabamento luminal pela
que sejam dotados de Dopplers espectral e colorido. A
compressão de suas paredes pelo transdutor (Figuras 7 e 8).
escolha do transdutor baseia-se primordialmente na relação
frequência do transdutor e da localização do objeto a ser As figuras demonstram a compressibilidade completa
estudado. Transdutores de maior frequência fornecem da veia femoral comum ao modo B (superiores) e com
melhor qualidade de imagem, porém têm menor penetração mapeamento de fluxo em cores (inferiores). A = artéria, V
nos tecidos. Em contrapartida, os transdutores de menor = veia.
frequência permitem uma maior penetração, ainda que Doppler: Objetiva-se registrar as velocidades do fluxo
ocorra perda de qualidade da imagem. Habitualmente, são venoso, que são baixas em condições normais ao Doppler
utilizados transdutores lineares com frequência entre 4 a 10 pulsado. Na presença de trombose venosa, as velocidades
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 817

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Figura 7 – A-E: Esquema de avaliação da compressibilidade venosa pelo transdutor do ultrassom utilizado na pesquisa de trombose venosa. A: artéria e
veia sem compressão pelo transdutor. B: veia normal com compressão total. C: veia dilatada e incompressível, com trombo de aspecto agudo/recente.
D: veia de calibre normal a reduzido, pouco compressível pela manobra com o transdutor e compatível com achados de trombose venosa antiga/crônica.
E: recorrência de trombose.
Figura 8 – Corte ultrassonográfico transversal da artéria e veia femoral comum para teste de compressibilidade venosa.
podem estar ainda mais reduzidas, necessitando de ajustes apesar de não demonstrar sua direção, consegue detectar
em suas escalas. O fluxo venoso nos membros inferiores fluxos de velocidade muito baixos.
é espontâneo e apresenta-se fásico com a respiração e as
variações da pressão intra-abdominal (Figura 9). Na fase
d) Alterações ao modo B, Doppler colorido e espectral
inspiratória, as velocidades diminuem por conta da elevação
na pressão intra-abdominal; por outro lado, a manobra no diagnóstico da TVP aguda/recente:
de compressão distal (compressão da panturrilha, p. ex.) O diagnóstico ultrassonográfico da TVP aguda/recente
demonstra um pico de fluxo na veia interrogada quando esta baseia-se na alteração da compressão com o transdutor,
se encontra patente. Em alguns casos, a detecção adequada total ou parcial da veia acometida, bem como a dilatação
do fluxo só é possível através do uso do Power Doppler, que, se dá pela presença de material trombótico intraluminal.
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Figura 9 – Doppler pulsado em veia femoral comum demonstrando fluxo normal, fásico com os movimentos respiratórios e compatível com ausência
de trombose oclusiva.
A alteração na compressibilidade da veia, mesmo diante parede venosa (paredes finas e lisas costumam estar presentes
de um Quadro muito recente de TVP, talvez seja o achado na TVP aguda), o tamanho do lúmen da veia, a funcionalidade
mais importante para o diagnóstico de trombose venosa. das válvulas e a presença de circulação colateral.
A presença de trombo só pode ser excluída quando, após Quanto ao fluxo, dependendo do grau de obstrução
a compressão, ocorrer o desaparecimento total do lúmen total ou parcial do lúmen venoso, pode estar diminuído ou
venoso. Caso isso não aconteça completamente, o lúmen ausente, com ausência de variação respiratória. Entretanto,
pode estar parcialmente preenchido com trombos. Para tal um lúmen parcialmente obstruído pode não alterar os sinais
procedimento de compressão, é adequado que seja observada de fluxo ao Doppler.
a artéria adjacente.
Na maioria das vezes, as veias recentemente trombosadas
apresentam-se distendidas, com diâmetros maiores que os vasos e) Alterações ao modo B e Color Doppler no diagnóstico
arteriais adjacentes. Essa distensão venosa também é importante da TVP clinicamente subaguda e na TVP crônica/antiga:11
na diferenciação entre trombos agudos e antigos. Quando o Em geral, na avaliação clínica da TVP, considera-se a
trombo é oclusivo, há dilatação venosa e ausência de fluxo trombose venosa como aguda nas primeiras 2 semanas do seu
detectável tanto ao Doppler pulsado quanto ao MFC e ao Power início; subaguda, entre 2 semanas e 6 meses; e crônica, após
Doppler – Figura 10 A e B. A dilatação venosa já foi descrita 6 meses de evolução.72,78 Na evolução da TVP, o trombo torna-
como um parâmetro acurado para identificar a TVP aguda.76 se mais ecogênico; no entanto, como tal alteração é variável,
Primariamente, o trombo agudo é composto por uma muitas vezes não é possível estimar de maneira precisa sua
densa malha de fibrina, que persiste por aproximadamente idade apenas avaliando a ecogenicidade dele. Por essa razão,
5 a 7 dias. Nessa fase, o trombo é mais ecolucente ou tem quando encontramos um trombo anecoico ou hipoecoico,
ecogenicidade intermediária, com brilho menor que os com poucos dias de evolução, corrobora-se o diagnóstico
tecidos adjacentes. O diagnóstico do trombo agudo/recente de trombose aguda. Porém, quando temos uma imagem
é importante, pois em tal fase pode ser melhor tratado com intraluminal isoecoica ou hiperecoica, fica muito difícil nesse
terapia anticoagulante e fibrinolítica. Em geral, considera-se a intervalo estimar a idade do trombo com exatidão. Durante
trombose venosa como aguda nas primeiras 2 semanas de seu tal período, podem ocorrer lise ou retração do trombo, com
início.77 Muitas vezes, na extremidade de um trombo agudo, a veia menos distendida; por isso a importância do exame
forma-se um coágulo mais recente e que flutua livre dentro seriado. Com a retração do trombo e sua lise, o fluxo pode ser
da veia. Nesses casos, convém maior cautela para evitar o reestabelecido não necessariamente ao normal, e as paredes
deslocamento dele, requerendo uma menor manipulação da veia tornam-se espessas (Figura 11).71,72,79 Desse modo, pela
do paciente (Figura 10 A-C). Adicionalmente, devem ser USV, nem sempre é possível determinar a idade do trombo
avaliados, além da compressibilidade venosa, o aspecto da por sua aparência ou sua ecogenicidade.71,72,79
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Figura 10 – Trombose oclusiva e não oclusiva de aspecto agudo ao ultrassom. A: corte transversal da veia femoral comum; B: veias fibulares evidenciando
dilatação e incompressibilidade sem evidências de fluxo ao mapeamento de fluxo em cores e ao Power Doppler; C: corte longitudinal da veia femoral
comum com e sem mapeamento de fluxo em cores evidenciando trombo flutuante de aspecto recente e não oclusivo.
Figura 11 – Alterações crônicas pós-trombóticas. A: veia femoral ao modo B sem dilatação, com imagem ecogênica luminal correspondendo a alterações
crônicas pós-trombóticas; B: fluxo luminal reduzido ao Power Doppler; C: veias tibiais posteriores com paredes espessadas ao modo B; D: preenchimento
parcial da luz do vaso das veias tibiais posteriores pelo Power Doppler.
820 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Após a trombose aguda, caso o trombo não desapareça por receio de que o uso do termo “alterações indeterminadas”
completo, ele se torna infiltrado por fibroblastos, se organiza possa gerar confusão para o clínico solicitante quanto à
e reendoteliza. A fibrose produz cicatrizes, espessamento das necessidade de iniciar o tratamento ou não, sugerem que
paredes e sinéquias que podem causar obstrução parcial do o ultrassonografista vascular informe as características da
vaso e permanecer por anos; esse material residual não deve imagem de forma completa, analise a informação clínica em
mais ser chamado de trombo. O espessamento da parede relação ao tempo de ocorrência e dê preferência a concluir
venosa é um achado comum, o calibre pode estar reduzido como “predominância de alterações agudas ou recentes”
e o fluxo apresenta-se alterado, dependendo do calibre ou “predominância de alterações crônicas ou antigas”.
venoso. Em alguns casos, cicatrizes fibróticas pós-trombóticas Dessa forma, o termo indeterminado seria usado em poucas
surgem com a evolução do Quadro e produzem, ao longo ocasiões, nas quais não seja realmente possível avaliar o
da parede venosa, imagens semelhantes a placas, pois são tempo do evento.
ecogênicas e eventualmente apresentam calcificações com A TVP pode acometer diversos segmentos venosos em
sombras acústicas. A Sociedade Americana de Radiologistas conjunto ou isoladamente. Um exemplo é a trombose de
sugeriu, em consenso publicado em 2018, que as imagens veias plantares, não avaliada com frequência. Deve-se buscar
ultrassonográficas referentes a essas alterações, que persistem esse diagnóstico quando há a presença de dor aguda e/ou
após o evento agudo da TVP, fossem denominadas “alterações edema no pé. Os aspectos ultrassonográficos da TVP plantar
crônicas pós-trombóticas”. Portanto, as anormalidades recentemente observados são a dilatação venosa e a presença
encontradas na TVP, identificadas à ultrassonografia, deveriam do trombo luminal com redução da compressibilidade venosa
ser classificadas, segundo esses autores, como: “trombose (Figura 12).
venosa aguda, alterações crônicas pós-trombóticas ou
O Quadro 9, adaptado de Gornik HL and Sharma AM,72
alterações indeterminadas”, estas últimas, quando os achados
demonstra as alterações ultrassonográficas que podem ser
são duvidosos, e não é possível, apenas pela USV, determinar
encontradas na TVP aguda/recente, crônica/antiga ou de
a idade do trombo, como nos casos de TVP clinicamente
características agudas ou crônicas. Devemos sempre lembrar
subaguda. De acordo com essa recomendação, alguns casos
que, em alguns casos, há sobreposição das características
podem ser enquadrados em caráter experimental como
ultrassonográficas, que devem ser relatadas como “idade
trombose subaguda no laudo ultrassonográfico como:
indeterminada”.
1. Diante de exame prévio mostrando a TVP aguda;
O comprometimento da fasicidade respiratória e a redução
2. Em estudo subsequente que mostre alteração da na velocidade do fluxo em um vaso venoso de aspecto
aparência do trombo.80 normal, com fluxo presente e compressível, podem estar
Esses conceitos são corroborados por recente publicação relacionados com o acometimento trombótico em segmento
da SBACV.81 Entretanto, em consenso, seus autores, com o venoso proximal ao vaso que está sendo avaliado (Figura 13).
Figura 12 – Trombose venosa de veias plantares incompressíveis e sem fluxo no mapeamento de fluxo a cores.
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Quadro 9 – Características ultrassonográficas na trombose venosa profunda (TVP)
Predomínio de trombo agudo ou

Característica Aguda/Recente Pós-trombótica Crônica/Antiga
Predomínio de trombo crônico
Variável (mais ecogênico que na
Ecogenicidade do trombo Hipoecoico ou isoecoico Hiperecoico
TVP aguda)
Presença de trombo móvel Pode estar presente Geralmente ausente Ausente
Aderência do trombo à parede Traves fibróticas hiperecogênicas no
Fracamente aderido Firmemente aderido
venosa lúmen ou na parede
Paredes espessadas, cicatrizes.
Aparência da parede venosa Variável Variável
Pode haver depósito de cálcio
Lúmen venoso Dilatado Retraindo para o tamanho normal Menor que o tamanho normal
Pouco compressível ou levemente
Compressibilidade Mais compressível que o agudo Parcialmente compressível
deformável
Compressibilidade Geralmente ausente Pode estar presente Pode estar presente
Função das válvulas venosas Geralmente competentes Pode haver incompetência Geralmente incompetentes
Figura 13 – Trombose de veia ilíaca externa esquerda: comparação de fluxo nas veias femorais comuns esquerda e direita. A: veia ilíaca externa esquerda
dilatada, com a luz preenchida por trombo de aspecto recente, sem fluxo ao mapeamento de fluxo a cores; B: fluxo contínuo ao Doppler espectral em
veia femoral comum esquerda, secundário a trombose de veia ilíaca externa ipsolateral; C: fluxo fásico e normal na veia femoral comum contralateral.
3.2. Protocolos de Realização de USV na TVP Desde os estudos de acurácia em pacientes sintomáticos e
O USV é utilizado desde a década de 1960 para o diagnóstico assintomáticos com suspeita de TVP supra ou infrageniculares,
da trombose venosa e vem se aperfeiçoando ao longo do tempo a USV é o método de referência para o diagnóstico. 82
com estudos sobre a medida do fluxo sanguíneo venoso e Atualmente, o US de compressão das veias dos membros
a compressibilidade venosa. Como dito anteriormente, a inferiores substitui amplamente a venografia para diagnosticar
avaliação da compressibilidade venosa em combinação com a TVP, pois apresenta sensibilidade acima de 90% e especificidade
cor e o Doppler espectral do fluxo é a abordagem recomendada de cerca de 95% para o diagnóstico de tromboses proximais.
para a detecção do coágulo venoso. Isso se deve, em parte, à Nas tromboses distais, a sensibilidade do método cai para
disponibilidade, à facilidade de implantação em uma variedade cerca de 65%, mas mantém especificidade acima de 90%.
de contextos clínicos e à sua acurácia. Em contrapartida, o ultrassom vascular completo, ou seja,
822 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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a associação de modo B e o Doppler de todas as veias, é o especialistas foram supervisionados.84,87 Muitos dos protocolos
exame de imagem de primeira linha para o diagnóstico de realizados por não especialistas em imagens vasculares foram
TVP, com sensibilidade de 96% e especificidade de 98% a desenvolvidos para locais em que não há disponibilidade de
100%. Entretanto, ele se mostra um exame demorado, que profissional especializado ou mesmo para reduzir o número
requer o transporte do paciente para o local de realização de chamadas fora do horário de funcionamento habitual do
e a disponibilidade imediata de um especialista.38,83,84 Além laboratório de USV. Assim, apenas um protocolo de simples
disso, para um diagnóstico acurado, o examinador deve estar realização não é suficiente para afastar definitivamente a TVP.
familiarizado com as indicações e limitações do método. Além do adequado treinamento sob supervisão, mostra-se
Lembramos que apenas 20% a 30% dos exames com suspeita fundamental a análise da probabilidade pré-teste associada,
de TVP são alterados, e 90% dos pacientes com TEP fatal são ou seja, o uso de escores clínicos de probabilidade de TEP/
assintomáticos para TVP.16,18 As limitações na realização do TVP e o conhecimento da menor acurácia da USV no
exame e, consequentemente, sua acurácia, estão relacionadas diagnóstico da TVP infragenicular e na TVP assintomática.
com obesidade, restrição de mobilidade, edema importante, Nas publicações que avaliaram esse tema, não houve prejuízo
e/ou presença de feridas, dispositivos ortopédicos, ataduras/ maior para o paciente, e o seguimento de protocolos bem
gesso etc. Informações clínicas relevantes e um exame físico estruturados, contemplando os critérios de probabilidade
focado são elementos essenciais para ajudar na interpretação clínica de Wells, ajudou na melhora da acurácia do exame
de um exame de USV na pesquisa de TVP, e o adequado e no encaminhamento adequado dos pacientes com difícil
treinamento na realização dos protocolos de exames acesso ao especialista.82,88-90
mostra-se fundamental. Apesar dessas limitações, a grande Para a pesquisa de trombose venosa pelo USV, convém
disponibilidade de aparelhos portáteis, o fácil manejo e a analisar os parâmetros descritos, ou seja, a combinação de
inocuidade tornam essa ferramenta de extrema aplicabilidade componentes da escala de cinza (modo B) com manobras de
na prática diária. Além disso, os avanços na miniaturização compressão pelo transdutor e avaliação pelo mapeamento
eletrônica resultaram no advento de dispositivos de exames de de fluxo em cores e Doppler espectral. Os protocolos de
ultrassom de bolso equipados com transdutor de matriz linear, exames vão usar esses parâmetros para chegar ao diagnóstico:
tornando o uso do US de compressão para o diagnóstico de compressibilidade da veia (o mais importante); calibre
TVP ainda mais difundido.85 (diâmetro) da veia, aspecto ecográfico das paredes e do lúmen
Seja qual o protocolo de exame escolhido, a sala de venoso, e a análise do mapeamento de fluxo em cores e do
exame deverá estar confortavelmente aquecida para evitar Doppler espectral.
o venoespasmo. Para avaliar a veia cava inferior (VCI), o Existem alguns protocolos de pesquisa de TVP bastante
paciente deverá estar em posição de Trendelenburg reverso.71 estabelecidos, que podem ser completos ou não (Point of
A Society for Vascular Ultrasound recomenda um tempo Care). Eles são escolhidos conforme a disponibilidade de
de aproximadamente 75 minutos para realizar um exame aparelho de US no local em que o paciente é atendido, do
completo bilateral, com 40-60 minutos para fazer diretamente horário do atendimento e da presença de médico especialista
o exame e 15 minutos para análise de dados clínicos, consulta ou não para realizar o exame de USV.
de exames prévios e preparo da sala e do paciente.86
Protocolos para pesquisa de TVP (Figuras 14 e 15):
3.3. Protocolos de Exame 1. Exame completo de ultrassonografia vascular –
Figura 14A-C.
Com a maior disponibilidade de aparelhos de USV, que
habitualmente apresentam ótima resolução, o treinamento de 2. Exame de ultrassom de compressão completo das veias
profissionais não especialistas em imagem vem se tornando dos membros inferiores – Figura 15A.
muito frequente e ganhando aceitação, sobretudo nos setores 3. Exame de ultrassom de compressão estendido (3 pontos)
de emergência e urgência ou ainda em locais distantes. Assim, – Figura 15B.
a realização de exames para pesquisa de TVP por intensivistas, 4. Exame de ultrassom de compressão de 2 pontos –
emergencistas e residentes do último ano de radiologia/US/ Figura 15C.
ecografistas vasculares é uma realidade atual. A acurácia do
exame de US realizado por emergencistas foi testada em uma
metanálise e revisão sistemática que incluiu 16 estudos com 3.3.1. Exame Completo de USV
2.379 pacientes. Os autores encontraram uma prevalência Recentemente, a Sociedade Americana de Radiologia
em TVP de 23% (7,4% – 47,3%), com sensibilidade média e a Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
dos exames realizados por emergencistas de 96,1 % (95% recomendaram (classe I/nível de evidência A) a realização
IC; 90,6 – 98,5%) e uma especificidade de 96,8 % (95% IC; do exame completo de ecografia vascular para o diagnóstico
94,6 – 98,1%). Entretanto, os estudos incluídos eram muito de TVP aguda. Além de ser uma abordagem mais completa
heterogêneos, os treinamentos dos emergencistas foram do paciente, a inclusão do exame do segmento infrapoplíteo
mal descritos e não havia, na maioria deles, um seguimento permite o diagnóstico de outras doenças musculosqueléticas,
maior. Um estudo prospectivo publicado no mesmo ano e que fazem parte do diagnóstico diferencial da TVP, como cisto
com um número muito menor de pacientes não reproduziu de Baker, hematomas ou doenças musculares.80,81 O protocolo
esses dados, o que refletiu a necessidade de protocolos de completo constitui na utilização de todos os recursos do US
treinamento rigorosos desses profissionais, visto que, nesse para definir o diagnóstico da trombose, ou seja, avaliação
estudo, apenas os três primeiros exames realizados por não da compressibilidade, calibre, aspecto ecográfico da parede
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Figura 14 – Protocolo de exame completo de ecografia vascular das veias do membro inferior para o diagnóstico de TVP. A: desenho esquemático dos
pontos de compressão em todo sistema venoso suprapatelar, e avaliação pelo mapeamento de fluxo em cores e Doppler pulsado do segmento femoral; B:
desenho esquemático da compressão e avaliação pelo mapeamento de fluxo em cores e Doppler pulsado do segmento poplíteo; C: desenho esquemático
de compressão e avaliação pelo mapeamento de fluxo em cores do segmento distal.
824 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Figura 15 – A: protocolo de exame de ultrassom de compressão completo das veias dos membros inferiores; B: protocolo de exame de ultrassom de
compressão estendido (3 pontos); C: protocolo de exame de ultrassom de compressão (2 pontos)
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 825

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e lúmen e Doppler colorido e espectral de todas as veias 3.3.4. Exame de Ultrassom de Compressão de 2 Pontos
infrainguinais até o tornozelo, em todos os segmentos: veias Nesse protocolo de exame, é avaliada a compressibilidade
femorais, poplítea, tibiais posteriores e fibulares (Figura 14A- em apenas 2 locais: na veia femoral comum 1-2 cm acima e
C). De modo geral, a pesquisa de trombose venosa nas veias abaixo da junção safenofemoral (na virilha); e na veia poplítea
tibiais anteriores não está incluída nesse protocolo, por conta até onde houver a confluência das veias da perna (Figura 15C).
da raridade de seu comprometimento, sendo avaliada quando
De modo geral, os médicos emergencistas conseguem
há sinais e/ou sintomas em seus trajetos. O sistema venoso
realizar esse protocolo após treinamento, com boa
superficial e muscular deve ser avaliado especialmente nas
reprodutibilidade, e vários são os métodos deste protocolo
áreas sintomáticas.
de pesquisa de TVP no cenário da emergência. A maioria dos
Realiza-se o exame com compressões a cada 2 cm de treinamentos inclui aulas teóricas sobre a técnica de realização
intervalo, análise do preenchimento do vaso pelo Doppler do exame, treinamento em modelos e observação de um
colorido (usando ajustes de escalas necessários), observação número variável de exames. Entretanto, existem estudos que
da fasicidade do fluxo e análise da morfologia do Doppler citam treinamentos de apenas 10 minutos ou menos de duas
espectral em veias femorais e poplíteas. Ainda que seja horas. Essa grande diferença entre os protocolos dificulta
realizado de forma completa apenas o exame do membro a comparação entre os estudos e, consequentemente, a
sintomático, é relevante lembrar que a análise do Doppler acurácia.95-100 Os médicos de emergência podem obter um
espectral deverá ser feita em ambas as veias femorais comuns nível de competência equivalente ao dos especialistas, mas
para avaliar a simetria. Quando houver assimetria no padrão esse processo requer treinamento e prática substanciais para
do fluxo, há a necessidade de estudar as veias intrabdominais alcançarem e manterem esse desempenho. Para chegarem
(classe I/nível de evidência A).91-94 a esse nível de excelência, precisam de treinamento regular
com aplicações de ultrassom.
3.3.2. Exame de Ultrassom de Compressão Completo Um estudo comparativo entre procedimentos de 2 pontos,
das Veias dos Membros Inferiores realizado por médicos emergencistas experientes com o
Desde o ano de 1982, Steve Talbot descreveu a técnica de exame completo, mostrou que, em 2.451 pacientes avaliados,
compressão que se tornou o exame padrão no diagnóstico 362 deles apresentavam TVP. O US de 2 pontos deixaria de
de TVP. 75 Esse protocolo utiliza apenas a avaliação da diagnosticar 23 pacientes com TVP proximal (6,2%).100 Outro
compressibilidade de todas as veias infrainguinais até o estudo, controlado, randomizado e envolvendo mais de 2.000
tornozelo, em todos os segmentos (Figura 15A). Como pacientes em que foi comparado o US completo com o de 2
mencionado anteriormente, a perda da compressibilidade pontos seriado associado a dosagem do dímero D no manejo
da veia é o indicador mais confiável de presença de trombo. de pacientes sintomáticos para TVP atendidos na emergência,
mostrou equivalência entre as duas estratégias. Entretanto,
neste último estudo, os médicos eram especialistas em USV,
3.3.3. Exame de ultrassom de compressão estendido o que indica a necessidade do protocolo deste exame ser
(3 pontos) realizado por médicos bem treinados para que seja acurado, e
Nesse protocolo de exame, apenas a compressibilidade é siga os escores clínicos de probabilidade. Na maioria das vezes,
avaliada da veia femoral comum até a veia poplítea, onde há quando o paciente permanece com sintomas ou o dímero-D
a confluência das veias da perna. Ele também é chamado de está elevado, o US de compressão deve ser repetido.101
protocolo de 3 pontos, visto que avalia a compressibilidade Por fim, o protocolo completo recomendado de exame
de todas as veias proximais do membro inferior investigado é o destinado à pesquisa de TVP, pois se avalia toda a rede
(Figura 15B). A sensibilidade apurada nesse protocolo de de veias profundas da perna nesse procedimento, devendo
exame foi significativamente maior do que no protocolo ser realizado por especialistas. Além disso, exige máquinas
de compressão de 2 pontos (90,57% vs. 82,76%) com a dedicadas de alto nível e que os pacientes sejam transferidos
mesma especificidade (98,52%). 95 Um resultado bastante do pronto-socorro/enfermaria para serem avaliados.
semelhante foi obtido em um estudo de acurácia do
protocolo de 3 pontos realizado por médicos emergencistas Por outro lado, os protocolos de US de compressão de 2
(91,7% de acurácia; 95% IC; 85-95,6%).96 Uma metanálise e 3 pontos são abordagens simples, rápidas e de cabeceira,
recente, que incluiu 17 estudos de 16 artigos originais, que não necessitam de operadores especializados ou
comparou o protocolo de Pocus (Point of Care UltraSound) equipamentos sofisticados. Tais metodologias são muito
de 3 pontos com o de 2 pontos. No geral, o Pocus de 2 adequadas para serem realizadas em setores de emergência
pontos apresentou sensibilidade combinada [0,91; IC 95%, e enfermarias de hospitais, especialmente após o horário
0,68-0,98; P = 0,86) e especificidade (0,98; IC 95%, 0,96- comercial e nos fins de semana, para que, juntamente à
0,99; P = 0,60) semelhantes com o Pocus de 3 pontos avaliação de probabilidade pré-teste, sejam capazes de
(sensibilidade 0,90; IC 95% 0,83-0,95 e especificidade, 0,95; conduzir inicialmente o paciente com suspeita de TVP.
IC 95%, 0,83 -0,99). As taxas de falso-negativos do Pocus 2 A utilização dos protocolos de US de compressão de 2
pontos (4,0%) e 3 pontos (4,1%) foram quase semelhantes. pontos em pacientes críticos é uma ferramenta importante em
A análise de metarregressão mostrou que alta sensibilidade alguns cenários, como na atual pandemia do novo coronavírus
e especificidade tendem a estar associadas ao executante (covid-19). Existe uma relação com um estado protrombótico,
inicial do Pocus e ao treinamento separado do Pocus para o que favorece a ocorrência de fenômenos trombembólicos.
TVP.97 (classe II / nível de evidência A). Assim, diante da possibilidade clínica de TVP, a realização de
826 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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um exame de US rápido e focado no membro suspeito deve pode ter apresentação posterolateral, com variados graus de
ser avaliada quando o diagnóstico impactar na conduta do compressão venosa, arterial e nervosa, e apresentar sintomas
paciente.102 neurovasculares no membro afetado. Quando há rotura do
cisto de Baker em direção à panturrilha, pode cursar com
3.4. Diagnóstico Diferencial Quadro clínico similar à trombose venosa aguda. Apesar da
semelhança clínica, é importante ressaltar que a diferenciação
Os sintomas desencadeados pelo evento trombótico podem
entre a condição articular e a vascular deve ser feita em função
ser comuns a diversas outras condições agudas ou crônicas,
do tratamento completamente distinto a ser empregado.
como cistos sinoviais rotos, insuficiência venosa crônica,
Algumas características do cisto podem ajudar a diferenciá-
roturas e hematomas musculares.103 Em outras situações,
lo do evento trombótico. O cisto de Baker comunica-se com
a trombose venosa pode ocorrer devido à compressão
a cavidade articular próxima à cabeça medial do músculo
extrínseca por anormalidades vasculares como aneurismas
gastrocnêmico, e essa é uma característica-chave para o
e pseudoaneurismas, ou condições extravasculares como
diagnóstico (Figura 16). Apesar de seu conteúdo líquido
hematomas, abscessos, cistos sinoviais, linfadenomegalias,
(portanto anecoico), pode apresentar grumos em seu interior.
e tumores de linhagem neural e hematológica.104 O exame
Habitualmente, apresenta câmara única e ser multiloculado.109
ultrassonográfico completo do membro proporciona a
capacidade de identificar as condições clínicas associadas Tumores de partes moles, benignos (schwanomas, neuromas
e diferenciá-las das anormalidades não trombóticas. histiocitomas fibrosos) ou malignos (sarcomas, osteosarcomas),
Por outro lado, um membro edemaciado, associado a podem cursar com Quadro semelhante à trombose venosa
estase ou diminuição da variabilidade respiratória na veia ou se apresentar como condição compressiva (Figura 17).110
femoral, pode indicar compressão extrínseca em território O USV é uma ferramenta bastante acessível e disponível
pélvico. Linfadenomegalias, miomas uterinos, tumores de na abordagem inicial da pesquisa de trombose venosa;
retroperitônio e síndrome de May-Thurner podem ser os no entanto, condições não trombóticas podem cursar
agentes da compressão.105 Nessa situação, o examinador deve como diagnóstico diferencial. Em mãos experientes, o
chamar a atenção para os achados e sugerir essa possibilidade USV proporciona a possibilidade de propor diagnósticos
em seu relatório. alternativos que se apresentam com frequência nos casos
Linfadenomegalias, notadamente em região inguinal por suspeitos de obstrução venosa.
doença linfoproliferativa, podem cursar com Quadro clínico
de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual 3.5. Recomendações
componente compressivo venoso, quanto pela insuficiência na 1. Recomenda-se a realização do exame completo de
drenagem linfática regional. Embora seja de fácil identificação, ecografia vascular para o diagnóstico de TVP aguda. (classe
ocasionalmente a massa tumoral pode ser de tal forma 1/nível de evidência A).
volumosa que oculta a visualização da veia, dificultando a
2. A análise do Doppler espectral deve ser feita em ambas
caracterização de fluxo ou mesmo a presença ou ausência
as veias femorais comuns, para avaliar simetria. Quando
de trombo.106
houver assimetria no padrão do fluxo, há a necessidade
Pseudoaneurismas, não obstante tenham características de estudar as veias intra-abdominais91-94 (classe 1/nível de
bastante definidas ao USV com fluxo colorido, podem cursar, evidência A).
quando trombosados, com variedade de ecogenicidade ao
3. Por esse consenso, recomenda-se o uso das seguintes
modo B na dependência do volume e tempo de oclusão.
terminologias para as anormalidades ultrassonográficas
Quando volumosos, podem também levar à compressão
encontradas na TVP:
venosa e estarem associados a outras condições como
traumatismos fechados ou tumorações ósseas, levando à 1) Aguda/recente;
dificuldade de identificação da veia.107 2) Crônica/antiga;
Um diagnóstico diferencial ultrassonográfico frequente 3) Predominância de alterações agudas;
da trombose venosa profunda é o hematoma muscular, 4) Predominância de alterações crônicas.
principalmente quando localizado na musculatura da
O termo “indeterminado” poderia ser usado nas poucas
panturrilha. A apresentação clínica é muito semelhante à
ocasiões em que, de fato, não foi possível avaliar o tempo
oclusão venosa e nem sempre é clara. Na história clínica,
do evento.
há referências ao traumatismo ou dor súbita. Su et al.108
descrevem algumas características que podem sugerir que a
lesão se trata de um hematoma, como: ecogenicidade mista, 3.6. Como Descrever o Laudo do Exame
ausência de áreas anecoicas, hiperecogenicidade perilesional Corpo do laudo: primeiramente, é fundamental informar
(sobretudo reforço no tecido subjacente) e relação entre o a qualidade técnica do exame, em quais condições foi
eixo longitudinal e transverso da lesão > 2. realizado (se em caráter de urgência ou não), se o paciente
Um dos achados adicionais não vasculares mais comuns pode cooperar no posicionamento adequado, se foi detectado
nos exames venosos é o cisto sinovial poplíteo ou de Baker, edema importante associado ou qualquer fator que impediu
mais comumente localizado na face medioposterior da fossa uma qualidade técnica adequada.
poplítea e que não costuma ser sintomático quanto ao sistema Descrever separadamente a avaliação das veias, sobretudo
vascular. Entretanto, em raras condições, um cisto íntegro quando houver trombose venosa, descrevendo todos os
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 827

Albricker et al.
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Figura 16 – Imagem de cisto de Baker na região posteromedial do joelho (diagnóstico diferencial da trombose venosa profunda).
Figura 17 – Hemangioendotelioma venoso. A: aspecto clínico; B: imagem hipoecogênica circundando uma veia superficial à ultrassonografia com
mapeamento de fluxo a cores; C: exame anatomopatológico.
828 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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aspectos ultrassonográficos do exame: modo B e Doppler 4. Ultrassonografia Vascular no Diagnóstico

(que levam a concluir sobre a presença ou não de trombose),
tempo de evolução clínica e se apresenta aspecto agudo,
da recorrência de trombose venosa
indeterminado ou alterações crônicas pós-trombóticas. profunda e “síndrome pós-trombótica”
Aspectos a serem descritos no corpo do laudo sobre as
veias: 4.1. Recorrência de trombose venosa (RTV)
1. Calibre (comparar com a contralateral e/ou com o calibre Refere-se à ocorrência de um novo episódio de
da artéria adjacente) e aspecto da parede venosa em todos trombembolismo venoso em indivíduo com história de evento
os segmentos avaliados; prévio. Em se tratando de trombose de membros inferiores,
a recorrência da trombose pode se manifestar por trombo
2. Compressibilidade parcial ou total, especificando o
em nova localização (propagação para segmento proximal
segmento acometido;
ou distal ao evento inicial, segmento diferente do mesmo
3. Presença ou não de material intraluminal. Quando membro, membro diferente) ou em segmento previamente
presente, avaliar ecogenicidade, ocupação total ou parcial da acometido.111 Na pratica médica atual, recomenda-se que o
luz da veia e se tem ou não componente móvel; paciente diagnosticado com um primeiro episódio de TVP seja
4. Presença ou não de colaterais; tratado com algum anticoagulante por um período de 3 a 6
5. Sobre o fluxo: meses,112 o que na maioria das vezes resulta na resolução dos
sintomas, por conta da recanalização da veia ou surgimento
- Color Doppler: presente ou ausente e se ocupa total ou de circulação colateral.
parcialmente a luz da veia;
A recorrência de trombose é um evento comum. Estima-
- Análise espectral: fluxo pode ser ausente. Quando presente, se que após a descontinuação do anticoagulante, a taxa de
informar a fasicidade com a respiração ou contínuo, se aumenta recorrência aumente progressivamente ao longo do tempo,
(ou não) compressão distal e/ou (ou não) refluxo associado. chegando a 40% entre todos os pacientes no período de 10
6. Descrever a presença de outros possíveis diagnósticos anos (incidência cumulativa: 7,2% em 6 meses, 11% em 1
diferenciais, quando houver: cisto de Baker, tumores, sinais ano, 19,6% em 3 anos, 29,1% em 5 anos, 34,3% em 8 anos,
sugestivos de linfedema e imagens sugestivas de hematoma. e 39,9% em 10 anos).113
Conclusão: Na conclusão, relatar se há ou não sinais O fator de risco mais importante para recorrência é a
de trombose. Em caso positivo, informar se ela é total ou causa do primeiro episódio da TVP. Em pacientes com TVP
parcialmente oclusiva e se a(s) veia(s) e os segmentos venosos provocada por um fator de risco transitório (p. ex., após uma
estão comprometidos. Determinar se a trombose é aguda/ grande cirurgia), o risco anual é de apenas 1%, podendo-se
recente ou apresenta alterações pós-trombóticas crônicas/ cogitar um tratamento limitado a 3 meses na dependência
antigas. No caso de trombose clinicamente subaguda (2 de outros fatores de risco.114 Quando não há um fator causal
semanas a 6 meses), recomendam-se as expressões: sinais principal identificável, ou quando há apenas uma causa
predominantes de trombose aguda ou predominantes de mínima transitória (trombose “não provocada”/idiopática),
trombose crônica. Nos casos de tromboses não oclusivas, o que ocorre em cerca da metade dos casos de TVP, a
descrever se apresenta (ou não) refluxo associado. Os aspectos prevalência de recorrência aumenta para 5%-10% em 1 ano
descritos no laudo para o fundamento da conclusão estão e até 30% em 5 anos,115 o que justifica a continuidade do
resumidos no Quadro 10. tratamento com antagonistas da vitamina K (AVK) ou novos
Quadro 10 – Aspectos a serem descritos no laudo e que fundamentam a conclusão
TEMPO DE EVOLUÇÃO GRAU DE ECOGENICIDADE DO

SINAIS AO ULTRASSOM DIÂMETRO DA VEIA TIPO DE FLUXO
CLÍNICA COMPRESSIBILIDADE TROMBO
Trombose aguda / Total ou parcialmente Hipoecogênico ou Ausente / Fasicidade
Inferior a 15 dias Aumentado
recente incompressível ecolucente reduzida ou contínuo
Hiperecogênico Contínuo / ausente
Trombose Crônica / Total ou parcialmente
Acima de 6 meses / trabeculações Reduzido ou Normal / permeado com as
antiga incompressível
fibróticas residuais alterações residuais
Trombose com
predominância
Isoecogênico /
de sinais de
ecogenicidade mista
trombose aguda ou Clinicamente
Total ou parcialmente / predominantemente Normal ou pouco Fasicidade reduzida /
predominância de Subagudo: Entre 2
incompressível hipoecogênico / modificado Contínuo / ausente
sinais de trombose semanas e 6 meses
predominantemente
crônica, ou
hiperecogênico
excepcionalmente,
indeterminada
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 829

Albricker et al.
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anticoagulantes (NOACS) por 6 meses ou mais, visto que diagnosticada em exames de USV em seguimento
estes reduzem significativamente o risco de recorrência em dos pacientes com TVP, 123-125 uma metanálise recente,
80 a 90%.116 englobando 14 estudos, mostrou apenas um leve aumento do
Primariamente, a recorrência após o término da risco de recorrência (HR,1,5; 95% CI, 1,1-2,0) em pacientes
anticoagulação depende de dois fatores: primeiro, se a com trombose venosa residual.126
TVP aguda foi tratada efetivamente, incluindo a duração
mínima do tratamento anticoagulante; e, segundo, a 4.2. Diagnóstico Ultrassonográfico da Recorrência de
presença de fatores de risco intrínsecos que, de fato, Trombose
aumentam a recorrência, notadamente a doença maligna Não existem parâmetros isolados pela USV que caracterizem
e as trombofilias. 117 A duração ideal do tratamento a recorrência de trombose, ou modelos clínicos validados que
anticoagulante é discutida até hoje, sendo embasada na permitam o diagnóstico, que é feito levando-se em conta
extensão da trombose (proximal ou distal) e na causa do o reaparecimento dos sintomas e achados clínicos de TVP,
evento trombótico, quando relacionada a um fator principal mediante a probabilidade em face aos fatores de risco e
predisponente. Adotamos as recomendações do American na presença de achados ultrassonográficos que sugiram a
College of Chest Physicians (ACCP).112 recorrência da trombose.
Além da causa precipitante da TVP, outros fatores são Os achados comparativos entre o exame da atual
importantes para determinar o risco de recorrência. O suspeita de recorrência com o exame “base”, ao término do
ultrassonografista deve estar alerta aos fatores clínicos que tratamento, são a única forma validada para o diagnóstico
estão associados a recorrência da trombose, como: TVP não de RTV. Dessa forma, é de suma importância a existência de
provocada RR 2,3 (IC 95%; 1,8-2,9), obesidade RR 1,6 (IC exames prévios que descrevam de maneira clara e precisa
95%; 1,1-2,4), sexo masculino RR 2,8 (IC 95%; 1,4-5,7), a extensão do acometimento e o grau de recanalização da
dímero D positivo RR 2,6 (IC 95%; 1,9-3,5), trombose trombose prévia.
residual RR 1,5 (IC 95%; 1,1-2,0), trombofilia hereditária Os achados ultrassonográficos são similares aos descritos
RR 1,5 (IC 95%; 1,1-1,9), doença intestinal inflamatória RR para o diagnóstico da primeira trombose, dificultados pela
2,5 (IC 95%; 1,4-4,2), anticorpo antifosfolipídio RR 2,4 (IC presença de massa trombótica antiga que pode confundir o
95%; 1,3-4,1) e neoplasia maligna.117 diagnóstico. Tais achados estão relacionados no Quadro 9
A doença maligna é um dos principais fatores de risco tanto desse documento.
para trombose quanto para recorrência de TVP. Pacientes O diagnóstico pode ser fácil quando a recorrência da
com câncer apresentam risco 2 a 4 vezes maior para RTV, trombose ocorrer no membro contralateral ou em um
chegando a 4,2 vezes nos indivíduos em quimioterapia,118 segmento novo, claramente não envolvido na trombose venosa
procedimento que afeta o endotélio vascular e a cascata anterior. Quando ocorre em um segmento anteriormente
de coagulação, o que libera substâncias pró-trombóticas envolvido, um aumento de 2 mm no diâmetro da veia
durante a lise do tumor. sob compressão do segmento previamente trombosado foi
Deter conhecimentos sobre a história natural da TVP é relatado como diagnóstico de recorrência de TVP.127,128 Por
importante para determinar a terapêutica, e, no caso da conta do aumento de 2 mm com a compressão máxima ter
USV, para o seguimento dos pacientes. A recanalização é um um valor preditivo positivo baixo, outros autores propuseram
processo dinâmico, que depende das forças líticas ou pró- a utilização de um aumento de diâmetro ≥4mm para o
coagulantes, começa na primeira semana após o episódio diagnóstico de RTV.129 Um estudo recente que revisou 36
de TVP e continua por meses, sendo que a maior parte artigos publicados sobre o tema demonstra que uma nova
da massa trombótica é reduzida nos primeiros 3 meses.119 veia não compressível ou um aumento no diâmetro de um
Demonstrou-se nos pacientes seguidos com ultrassonografia segmento de veia previamente trombosada ≥4mm são
que 56% apresentaram resolução completa,120 sendo que suficientes para confirmar o diagnóstico de recorrência de
esta taxa é diferente para as tromboses próximas e distais. TVP. O aumento de diâmetro menor que 2mm permite que
Nas tromboses distais, é mais frequente uma recanalização a recorrência seja descartada, e o aumento entre 2 e 4 mm
total e sem sequelas como refluxo significativo ou obstrução. seria considerado duvidoso.130
Por outro lado, nas tromboses próximas ou nas que envolvem A ecogenicidade do trombo, mesmo quando correlacionada
os dois segmentos, a prevalência de refluxo ou obstrução é com a organização do trombo in vitro, torna subjetiva
bem mais significativa.121 a avaliação in vivo. Importante ressaltar que mesmo
A taxa de recanalização guarda relação com a trombos agudos podem demonstrar diferentes estágios de
prevalência de refluxo no sistema venoso. Quanto mais organização.131
rápida a recanalização, maior é a associação com valvas La Gal et al.132 demonstraram que a estratégia diagnóstica
competentes.120,122 O refluxo, associado ou não a obstrução de comparação do exame, na atual suspeita de recorrência
venosa decido a recanalização incompleta, pode provocar com um exame “base” ao término do tratamento, pode ser
hipertensão venosa persistente, levando ao aparecimento seguramente utilizada no descarte da recorrência de TVP.
dos sinais de hipertensão venosa crônica, que são chamados Tais considerações reforçam a necessidade de um
de síndrome pós-trombótica (SPT). exame minucioso ao final do tratamento para servir de
Apesar de vários estudos ressaltarem a importância base comparativa com outros procedimentos subsequentes,
da trombose venosa residual, que é essencialmente descrevendo todos os achados, inclusive o diâmetro residual
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após compressão máxima, bem como o local em que a como dor, sensação de peso, parestesia, prurido e cãibra. Em
medida foi realizada (convém realizar no local de maior massa casos mais avançados, podem ocorrer infecções de pele, do
trombótica residual). subcutâneo e do sistema linfático.
O grau do componente obstrutivo luminal residual incide
4.3. Síndrome Pós-trombótica diretamente na gravidade da repercussão dessas manifestações
A síndrome pós-trombótica (SPT) é uma condição crônica clínicas, levando à dor acentuada e à claudicação venosa.
caracterizada por sinais e sintomas que se desenvolvem como Os fatores de risco que podem contribuir para o
consequência de TVP prévia, cuja complicação mais comum desenvolvimento da SPT são:
surge a longo prazo e acomete em torno de 20-40% dos - Obesidade;
casos de TVP nos membros inferiores, mesmo na vigência de
anticoagulação adequada.133 - Veias varicosas;
A SPT causa um significativo impacto na qualidade de vida - Trombose proximal e recorrência;

dos pacientes acometidos, comprometendo e limitando suas - Uso inadequado da anticoagulação oral;
atividades diárias e a sua produtividade. Tal impacto pode - Tempo da resolução da TVP: quanto menor e mais lenta,
ser comparado ao câncer e às doenças cardíacas, além de maior a probabilidade de SPT;
provocar um expressivo aumento de custos ao sistema de
- Idade e gênero (apresentam estudos contraditórios);
saúde. Dados de estudos suecos demonstram custos em torno
de 75% maiores que a TVP primária.133 - Outros potenciais fatores, ainda não comprovados:
malignidade, imobilização, cirurgia, gravidez e trombofilia.
4.3.1. Fisiopatologia
4.3.3. Diagnóstico
A fisiopatologia da SPT é uma combinação entre
fenômenos obstrutivos e o refluxo venoso por insuficiência Essa condição deve ser diagnosticada após a finalização
valvular, que determinam como resultado a hipertensão do tratamento do episódio da TVP, ou seja, não pode ser
venosa. O aumento da pressão venosa nos capilares caracterizada como SPT durante os primeiros três meses.133
subcutâneos e na microcirculação culmina em incompetência O arsenal diagnóstico para SPT deve ser composto por
valvular de veias perfurantes. Na maioria dos casos, o processo clínica, laboratório, imagem e pletismografia a ar. Não
obstrutivo caracteriza-se por uma recanalização que ocorre existe um método diagnóstico referencial, laboratorial, de
nos primeiros 6-12 meses após o evento agudo, o que leva imagem ou fundamentado em testes funcionais para SPT.
a uma combinação de obstrução parcial e variados graus Entretanto, é fundamental que seja registrada por imagem
de refluxo dos segmentos acometidos. Todas as alterações a presença de obstrução e refluxo venoso, e mesmo de
resultam, em última instância, em destruição de válvulas forma não quantitativa deve-se tentar informar qual dos dois
venosas, desenvolvimento de válvulas colaterais em locais em componentes fisiopatológicos predomina.
que persiste um grau maior de obstrução e maior tendência A classificação clínica, etiológica, anatômica, patológica
de recorrência de episódios agudos.133,134 (CEAP) e o escore de severidade clínica venosa (ESCV),
Um sistema de veias safenas competentes pode atuar utilizados para a insuficiência venosa crônica (IVC), podem
favoravelmente na drenagem venosa nos casos em que há ser aplicados de forma apropriada para quantificar com várias
um significativo componente obstrutivo. Por outro lado, medidas a SPT.133,137-139
quando há insuficiência de veias safenas preexistentes, A escala de Brandjes, as medidas de Ginsberg e a escala de
o retorno venoso se tornará ainda mais comprometido, Villalta foram especificamente desenvolvidas para auxilar no
podendo a condição clínica destes pacientes se deteriorar diagnóstico da SPT, mas infelizmente não tem sido adotadas
mais rapidamente. como comparativos em outros estudos. No congresso da
O processo inflamatório é o principal fator na SPT e Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia de 2008,
está presente na resolução da trombose. A fibrinólise, a em Viena, passou-se a recomendar a escala de Villalta para
organização do trombo e a neovascularização envolvem a definição e presença de SPT, através da qual o escore >5
a interleucina-6 e a adesão intercelular de mólecula-1, o indica o diagnóstico da síndrome. A presença de úlcera torna
que causa danos valvares nos primeiros meses após a fase o escore ainda mais grave (Quadro 11).140,141
aguda da TVP. Prandoni e Kahn sugerem que a ausência de
O método de imagem de escolha é a USV, por conta de
recanalização neste período é um importante preditor para
baixo custo, disponibilidade em pequenos centros e alta
a SPT.133,135,136
acurácia. Em pacientes com apresentação clínica sugestiva
de SPT, mas sem história de TVP, a ultrassonografia é indicada
4.3.2. Quadro Clínico para rastreio de evidências de TVP prévia.
Apresenta-se com um largo espectro de manifestações, que A USV possibilita informar localização, medidas dos
passam por sinais clínicos leves até sintomas graves como dor diâmetros da veia após a manobra de compressão (Figura 18),
crônica no membro acometido (limitante para as atividades e, de maneira mais subjetiva, o grau de componente obstrutivo
diárias), edema intratável e surgimento de úlceras. Outros luminal nas veias acometidas, danos valvares e qualificação
sinais podem aparecer, como hiperemia, hiperpigmentação, do refluxo (Figuras 19 e 20). Embora pouco utilizada e
dilatações venosas e lipodermatoesclerose, além de sintomas pouco disponível, a pletismografia a ar mostra-se eficaz na
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 831

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Quadro 11 – Escala de Villalta para síndrome pós-trombótica141
SINTOMAS NORMAL DISCRETO MODERADO ACENTUADO

Dor 0 1 2 3
Cãibras 0 1 2 3
Peso 0 1 2 3
Parestesia 0 1 2 3
Prurido 0 1 2 3
Sinais 0 1 2 3
Edema pretibial 0 1 2 3
Pele endurecida 0 1 2 3
Hiperpigmentação 0 1 2 3
Vermelhidão 0 1 2 3
Ectasia venosa 0 1 2 3
Dor durante a compressão
0 1 2 3
da panturrilha
Úlcera venosa 0 1 2 3
Figura 18 – Imagem ultrassonográfica bidimensional, com medida do diâmetro da veia poplítea após manobra de compressão.
quantificação do refluxo venoso e se presta para o controle Em casos que apresentem limitações para a USV, como a
evolutivo da recanalização e diagnóstico de retrombose. presença de edema acentuado e lipodermatoesclerose, que
Além de definir o diagnóstico, a USV também se presta ao muitas vezes apresenta nódulos focais de fibrocalcificação,
planejamento da terapêutica. Destaca-se tanto na avaliação do recomenda-se a adoção de algumas estratégias para melhor
comprometimento do segmento cavoilíaco para abordagem aquisição das imagens.
endovascular e reestabelecimento de sua perviedade quanto Mudanças de posição do transdutor e ângulo de insonação
para o seguimento pós-tratamento, sendo imprescindível no do feixe de US, redução na frequência do transdutor,
diagnóstico de recorrência da trombose.137,142 mudança para o modo trapezoidal no caso do transdutor
832 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Figura 19 – A: imagem bidimensional em corte longitudinal de veia femoral comum com espessamento parietal e trabeculações/traves no interior do vaso.
B: mapeamento de fluxo em cores, evidenciando fluxo ao redor da trabeculação. C: achados semelhantes em veia poplítea.
Figura 20 – Refluxo ao mapeamento de fluxo a cores (em vermelho) e ao Doppler pulsado em veia poplítea.
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linear são recomendadas, e, caso necessário, efetuar troca 5.3. Recorrência da Trombose
de transdutores por aqueles com frequência ainda mais Apesar de a evolução para o processo de recanalização
baixa, que possibilitam maior penetração, como é o caso dos ser importante, a recorrência de eventos trombóticos não
transdutores convexos, setoriais e endocavitários. é incomum. A taxa de recorrência de trombembolismo
Pacientes portadores de SPT devem ser examinados em sintomático varia entre 5% a 13% dos casos, dependendo
decúbito dorsal e ortostatismo, posição em que é possível do tempo de seguimento realizado com o USV. Entretanto,
visibilizar melhor alterações luminais como espessamentos os eventos trombóticos sem manifestações clínicas que são
e trabéculas, além de promover uma pesquisa de refluxo identificados pelo USV tendem a ser maiores.8
mais eficaz (Figuras 19A-C e 20). As veias do segmento O diagnóstico de recorrência da trombose é bastante
infragenicular podem também ser avaliadas com o paciente dependente do exame ultrassonográfico realizado durante
sentado e de pés levemente apoiados sobre um tablado, o primeiro episódio. São critérios sugestivos de recorrência:
mantendo a musculatura mais relaxada, facilitando a 1) Identificação de novos sítios de trombose;
insonação de veias mais profundas.
2) Oclusão de segmentos venosos parcialmente
No segmento cavoilíaco, deve-se não apenas avaliar a recanalizados registrados em exame prévio;
perviedade, mas também procurar por sinais de compressão
extrínseca, com destaque para a compressão da veia ilíaca 3) Aumento maior que 4mm no diâmetro de segmentos
comum esquerda em seu trajeto entre a artéria ilíaca comum venosos parcialmente recanalizados registrados em exames
direta e o corpo vertebral adjacente, usualmente L5. prévios111,130 (Figura 22).
Os principais achados à ultrassonografia são a redução
do diâmetro venoso e as alterações luminais crônicas, como 5.4. Insuficiência Valvular
espessamento parietal e trabéculas hiperecoicas, além da O refluxo secundário à TVP, resultante do dano valvar,
insuficiência valvular. Outro achado menos frequente é a é descrito em cerca de 33% a 59% dos segmentos
presença de fluxo com padrão de fístula arteriovenosa em venosos acometidos (Figura 22B). Sabe-se que a veia mais
pontos focais de segmentos venosos acometidos por trombose, frequentemente acometida é a poplítea, seguida da femoral.146
sem repercussão em veias e artérias axiais adjacentes e de A avaliação do tempo de refluxo com as manobras de
significado clínico desconhecido.142 compressão distal é considerada anormal quando superior
1.000 ms nas veias femoral comum, femoral e poplítea, e
igual ou superior a 500ms nas demais veias.147
5. Protocolos de Seguimento com a Alguns fatores associados à persistência da alteração
Ultrassonografia Vascular após a Trombose pós-trombótica, como presença de trombos residuais e/
Venosa Profunda ou insuficiência valvular pós-flebítica, foram considerados
preditores de SPT. No entanto, tais achados podem ser
utilizados para alterar o planejamento terapêutico ainda são
5.1. Introdução
temas controversos na literatura.148,149
A TVP é um processo dinâmico com períodos de
recanalização, progressão e recorrência, e a USV mostra-se
5.5. Discussão
uma importante ferramenta para o diagnóstico e o seguimento
da TVP. Os aspectos ultrassonográficos têm um papel
importante no desfecho dessa doença, possibilitando seu 5.5.1. Primeiro USV Negativo
estudo em diferentes estágios que serão descritos a seguir. De acordo com recente recomendação da Sociedade
Americana de Radiologia e Ultrassonografia, orienta-se o
5.2. Recanalização cumprimento completo do protocolo para diagnosticar TVP
A recanalização da trombose venosa é um processo pela USV.80 Também orienta-se para que seja realizado um
complexo, envolvendo mecanismos de fibrinólise intrínseca exame ultrassonográfico completo entre o período de 5 dias
e extrínseca, fragmentação periférica, neovascularização e a 1 semana após o primeiro ultrassom completo ou point of
retração do trombo.134,143,144 Tais dados têm sido confirmados care negativos nas seguintes situações:
por estudos por meio do uso da USV, que demonstraram a) Quando houver persistência ou piora dos sintomas;
a regressão do trombo nos três primeiros meses, podendo b) Em pacientes de alto risco para TVP, cuja etiologia dos
ocorrer recanalização completa na metade dos pacientes sintomas não foi elucidada;
dentro de 6 a 9 meses após o episódio de TVP. 8,145 A
c) Depois de exames anteriores tecnicamente prejudicados.
recanalização parcial e a persistência do segmento ocluído
ocorrem em cerca de 20% e 5% dos casos, respectivamente146
(Figura 21A). 5.5.2. Trombose Proximal x Distal
A observação de imagens de pequenos vasos tortuosos Discute-se na literatura o protocolo de seguimento com
identificados pelo mapeamento de fluxo em cores e Doppler USV para os pacientes em tratamento de TVP proximal,
pulsado, no interior do trombo e adjacente à parede venosa, ou seja, nos territórios ilíaco, femoral e poplíteo. Não está
sugerem a presença de neovascularização no complexo claro se os pacientes em uso de medicação anticoagulante
processo de recanalização134,143 (Figura 21B). adequada obtiveram benefícios com a realização do USV
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Figura 21 – Processo de neovascularização na recanalização da trombose. A: corte transverso de veia com imagens ecogênicas correspondentes ao
trombo no interior do vaso. O mapeamento em cores demonstra fluxo no interior do trombo. B: Doppler pulsado, detectando fluxo no interior do trombo.
Figura 22 – Alterações ultrassonográficas que podem ser encontradas no seguimento do paciente com trombose venosa profunda. A: corte longitudinal
da artéria femoral (em vermelho) e veia femoral (em azul). Presença de recanalização parcial do segmento venoso circundando traves residuais. B: corte
longitudinal da veia femoral. Fluxo venoso ascendente normal é detectado em azul pelo mapeamento de fluxo em cores, e refluxo em vermelho, após
a manobra de compressão distal. C: corte transversal de veia muscular em panturrilha, com diâmetros aumentados e compressibilidade reduzida.
Em 1, observa-se imagem ecogênica referente a TVP prévia, e em 2 observa-se imagem hipoecoica referente ao processo de recorrência atual. Alguns fatores
associados à persistência da alteração pós-trombótica, como presença de trombos residuais e/ou insuficiência valvular pós-flebítica, foram considerados
preditores de SPT. No entanto, tais achados podem ser utilizados para alterar o planejamento terapêutico ainda são temas controversos na literatura.148,149
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 835

Albricker et al.
Diretrizes
durante o tratamento ou, ainda, se as conclusões de um robustas. São necessárias mais pesquisas nesse campo.123,165
exame repetido alterariam a estratégia do tratamento Estudo realizado em pacientes com TVP proximal e uso
estabelecido. Entretanto, demostrou-se que a realização de rivaroxabana avaliou as alterações ultrassonográficas
do USV ao final do tratamento é importante para basear encontradas no primeiro, terceiro, no sexto e no décimo
avaliações futuras, sendo crucial determinar as veias que segundo meses, e a taxa de recanalização das veias
foram recanalizadas e quais ainda apresentam alterações acometidas.166 Outros autores167 ressaltam a ligação entre
pós-trombóticas.80,123,150-152 a presença de refluxo na veia poplítea, a permanência de
No que diz respeito à trombose isolada das veias da traves fibróticas e o desenvolvimento de SPT. Sartori et al.168
perna, classificada como axial quando envolve as veias acompanharam 172 pacientes com trombose isolada de perna
tibiais e/ou fibulares, e musculares quando envolve apenas em tratamento com enoxaparina por 6 semanas e avaliaram o
as veias musculares, em alguns centros a pesquisa da TVP grau de recanalização pela USV. O exame foi realizado durante
pelo USV em casos suspeitos não inclui seu estudo. Com o diagnóstico e no término do tratamento. Aproximadamente
essa conduta inicial, recomenda-se o seguimento do paciente metade destes pacientes (49,5%) apresentaram recanalização
para um segundo exame no sétimo dia após o surgimento das veias, e não houve significância estatística entre
dos sintomas. A indicação desse segundo procedimento serve recanalização e tamanho do trombo ou sítio anatômico de
para avaliar a possibilidade do envolvimento do segmento acometimento (veias axiais versus musculares).
proximal, caso tenha ocorrido propagação da TVP distal
não diagnosticada na fase aguda. Quando o resultado deste
segundo exame for normal, afasta-se a possibilidade de 5.5.3. Recorrência de Trombose Venosa Profunda
trombose e o paciente não é anticoagulado. Nesses centros, Após um episódio inicial de TVP, a recorrência pode ocorrer
o risco de embolia pulmonar estimado ao final de 3 meses em cerca de 25% dos pacientes em 5 anos e ser responsável
é relatado em 0,5% (95% CI, 0,4%-0,9%) dos casos.18,153,154 pelo aumento do risco de embolia pulmonar e síndrome
Aconselha-se o protocolo de seguimento seriado com pós-trombótica.169 O diagnóstico da TVP recorrente é mais
USV, dada a baixa taxa de propagação proximal da trombose complexo porque, ao contrário da abordagem do primeiro
da veia poplítea, que varia de 3 a 15% na literatura155-158, episódio de TVP, em que temos algoritmos validados de
e apresenta poucos benefícios advindos da anticoagulação. probabilidade pré-teste associado ao uso do dímero D e
Masuda et al.,159 em uma revisão de metanálise, reforçam da ultrassonografia vascular (USV),19 tais critérios não estão
essa baixa taxa de propagação. Schwartz et al.,160 em estudo validados em relação à recorrência.170 O achado da ausência
randomizado, demonstraram não haver diferença estatística de compressibilidade pela USV de um segmento anteriormente
significante entre os pacientes tratados com anticoagulação não afetado pode ser considerado diagnóstico.152
por 10 dias e os indivíduos sem tratamento (3,7% versus Às vezes, o trombo inicial não se resolve completamente,
3,8%), sendo que a taxa de propagação descrita por esses resultando em alterações pós-trombóticas crônicas, o que
autores para a veia poplítea foi de 1,9%. dificulta o diagnóstico. Nesse caso, o diagnóstico da TVP
Poucos estudos na literatura versam sobre a recorrência recorrente em um segmento venoso previamente afetado
na TVP distal. Masuda et al.159 não encontraram publicações pode ser feito por meio da observação do aumento
robustas para comparar os pacientes tratados com no diâmetro do trombo em pelo menos 4 mm quando
anticoagulação ou apenas acompanhados por USV. comparado a um estudo prévio. Entretanto, a acurácia desse
Lagerstedt et al.161 estudaram pacientes com TVP distal achado é controvérsia nos,171 e o diagnóstico depende de
sintomática e medicados com varfarina por 5 dias em um exame prévio de qualidade e com número adequado de
todos os pacientes. Após esse período, os pacientes foram imagens para comparação, associado a medidas dos calibres
randomizados para manutenção da varfarina por 3 meses nos diversos segmentos venosos afetados, o que não ocorre na
ou suspensão do tratamento. Após 3 meses, a taxa de prática clínica diária. Além disso, esse critério não é usado nos
recorrência da TVP foi de 29% x 0% nos grupos “tratado” episódios prévios de trombose de panturrilha, o que dificulta
versus “não tratado”, respectivamente. ainda mais a abordagem dos pacientes.
Nos casos de TVP distal sintomática, opta-se por O acompanhamento dos pacientes com TVP recorrente
tratamento com anticoagulação. A maioria dos autores deve seguir os critérios adotados durante o episódio inicial
sugere que seja curto, pelo período máximo de 6 semanas pela escassez de estudos que avaliem especificamente o
em pacientes com baixo risco.160,162 Para os casos de alto seguimento desse grupo. Enfatizamos ainda a importância
risco (câncer, TVP prévia, envolvimento de duas ou mais de um estudo completo no término do tratamento, ou a
veias, idade maior que 50 anos e trombofilia) recomenda-se realização de um exame de acompanhamento após seis
o tratamento por 12 semanas.163 meses nos casos de anticoagulação prolongada, incluindo
Os centros que utilizam o protocolo com USV completo a investigação da presença de alterações pós-trombóticas
optam por tratar o paciente independente de a trombose ser crônicas com uma avaliação da presença de insuficiência
proximal ou distal. O risco estimado de embolia pulmonar venosa em ortostatismo.
com essa conduta, ao final de três meses, também é baixo,
de 0,6% (95% CI, 0,3%-0,9%).101,164 5.4. Recomendações
As alterações pós-trombóticas, utilizadas como parâmetros Com base nos dados de literatura e na discussão de
para orientar a duração da anticoagulação, são pouco especialistas da diretriz, sugerimos:
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Diretrizes
1) USV inicial negativo: realizar exame ultrassonográfico Visto que a angio-TC é o exame de escolha para o
completo entre 5 dias a 1 semana após um primeiro ultrassom diagnóstico do TEP, trabalhos que tentam caracterizar fatores
completo ou point of care negativos nas seguintes situações: prognósticos através da avaliação tomográfica do VD vêm
(a) persistência ou piora dos sintomas, (b) em pacientes de alto surgindo na literatura.174-177
risco para TVP cuja etiologia dos sintomas não foi elucidada, Schoepf et al.,177 em estudo retrospectivo, demonstraram
e (c) com exames anteriores tecnicamente prejudicados. que o aumento do VD, avaliado pela angio-TC através da
2) USV inicial com diagnóstico de TVP proximal relação entre as dimensões do VD e do VE (anormal quando
(território ilíaco, femoral e poplíteo): repetir o exame > 0,9), é um fator independente de mortalidade (OR =
ultrassonográfico completo próximo ao término do tratamento 5,17; IC 95%),1,16,35,63 o que confirma o potencial uso dessa
para avaliação do grau de recanalização e presença de ferramenta na estratificação de risco dos pacientes com
alterações pós-trombóticas. Ou ainda, em qualquer momento embolia pulmonar aguda.
no qual o paciente apresente sintomas no decorrer do Araoz et al. 175 avaliaram três achados na angio-TC
tratamento, para avaliação de recorrência ou extensão da (abaulamento do septo interventricular, carga embólica e
trombose inicial.
relação VD/VE) para avaliar o risco de óbito precoce, definido
3) USV inicial com diagnóstico de TVP distal (veias tibiais, como morte durante a internação ou 30 dias após a angio-
fibulares ou musculares): repetir o exame ultrassonográfico TC para diagnóstico do TEP (Figura 23). Concluíram que,
em 6 semanas ou em 12 semanas do início do Quadro clínico, como preditor de óbito precoce, o abaulamento do septo
de acordo com o planejamento terapêutico estipulado. interventricular poderia apresentar algum valor, com alta
4) Pacientes com TVP recorrente: repetir o exame especificidade (87% a 88%) e baixa sensibilidade (18% a 21%).
ultrassonográfico no término do tratamento, ou um Os outros dois fatores avaliados não aumentaram o risco de
exame de acompanhamento após seis meses nos casos de morte precoce na amostra estudada.
anticoagulação prolongada, ou em qualquer momento na
presença de sintomas.
6.1.1. Técnica e Protocolos de Exames
Ao realizar uma angio-TC de artérias pulmonares, o objetivo
6. Diagnóstico do Trombembolismo é alcançar o máximo de opacificação arterial pulmonar,
Pulmonar por Angiotomografia, Angio-RM e mantendo o mínimo possível de contaminação venosa e
Angiografia Pulmonar artefatos de movimentos, além de reduzir as doses de radiação
e contraste.
6.1. Angiotomografia de Tórax (Angio-TC) Os principais parâmetros a serem controlados são:

O estudo Pioped II avaliou o papel da angio-TC das
172 a) Protocolos de aquisição das imagens: dependem do
artérias pulmonares associadas a angiotomografia venosa equipamento disponível e de características como tamanho
dos membros inferiores (angio-VTC) no diagnóstico do TEP. e peso do paciente. Idealmente, deve-se:
Os pacientes foram classificados clinicamente quanto à - Realizar aquisição em apneia inspiratória, treinando o
probabilidade do TEP pelo escore de Wells,33 e os resultados paciente para evitar manobra de Valsalva ou pausa respiratória;
pré-teste foram comparados aos resultados pós-teste. Os - Utilizar o time bolus ou bolus tracking com o ROI no
autores demonstraram que o exame de angio-TC, quando tronco da artéria pulmonar para monitorizar a chegada do
associado ao angio-VTC, possui VPP de 96% em pacientes meio de contraste na circulação arterial pulmonar e realizar
com alta probabilidade clínica para TEP, e VPN de 97% em o exame no tempo adequado;
pacientes de baixa probabilidade clínica. Em pacientes com
- Adquirir as imagens em direção das bases para os
probabilidade clínica intermediária, tanto o VPN quanto o
ápices pulmonares, minimizando artefatos de movimentos
VPP foram de 92%, demonstrando a excelente resolutividade
nas regiões mais importantes, bem como reduzir o artefato
do método.
decorrente de contraste concentrado na veia cava superior;
A angio-TC também possibilita a avaliação da aorta, do
- Adquirir e reconstruir as imagens com espessura fina
parênquima pulmonar, da parede torácica e do espaço
pleural, com excelente resolução espacial, e a realização de (1mm ou menos) e sem intervalos entre as imagens para
diagnósticos alternativos nos casos de suspeita do TEP, o que permitir reconstruções multiplanares sem perda de resolução
pode ocorrer em até 2/3 dos casos, como a dissecção de espacial;
aorta, o pneumotórax, a pneumonia e o câncer de pulmão, - O estudo deve abranger todas as estruturas torácicas, o
permitindo que o tratamento para cada uma destas situações que permite avaliar eventuais diagnósticos diferenciais para
seja adequadamente instituído.173 a queixa do paciente;
Atualmente a angio-TC é o exame de escolha para - Baixar Kv, o que permite atenuar de modo significativo o
avaliação de pacientes com suspeita de TEP após estratificação iodo e reduzir substancialmente a dose de radiação. Reduções
de risco clínico, sendo um exame de angio-TC negativo para do Kv provocam aumento no ruído da imagem: a utilização
TEP em pacientes com baixa probabilidade clínica e um de 100 Kv, ao invés dos tradicionais 120 Kv, deve ser a de
procedimento suficiente para afastar este diagnóstico. Um preferência, desde que a relação sinal/ruído seja mantida
exame de angio-TC positivo para TEP em paciente com alta em níveis aceitáveis. Pacientes obesos podem precisar de
probabilidade clínica confirma o diagnóstico. Kv mais altos;
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Diretrizes
Figura 23 – Angio-TC positiva para TEP agudo. Sinais de disfunção do ventrículo direito; notar aumento das dimensões do VD (relação VD/VE >1) e
abaulamento à esquerda do septo interventricular.
- Utilizar a reconstrução iterativa, o que permite reduzir opacificação vascular subótima ou permitir reduções na dose
as doses de radiação e manter o ruído da imagem aceitável. de contraste, p. ex., em pacientes com disfunção renal.179,180
b) Protocolo de injeção do meio de contraste: dependem
do tipo de contraste e do acesso venoso disponíveis. 6.3. Gerações Antigas de Tomógrafos
Idealmente, devem ter: Realizar uma angio-TC de artérias pulmonares em
- Acesso venoso antecubital calibroso que permita a injeção equipamentos mais antigos pode ser um grande desafio.
do meio de contraste por meio de bomba injetora a uma Entretanto, ajustando-se os parâmetros de aquisição e
velocidade mínima de 4 mL/s; otimizando o uso do contraste, pode ser necessária a utilização
- Utilização de meios de contraste mais concentrados, de maiores volumes ou adequar a velocidade de infusão para
como 350 mgI/mL. compensar uma aquisição mais lenta para que seja possível
obter imagens com qualidade diagnóstica.
6.2. Tomografia Computadorizada de Dupla Energia
(TCDE) 6.4. Critérios Diagnósticos
A TCDE é um método capaz de adquirir imagens simultâneas O diagnóstico de TEP agudo pela angio-TC baseia-se na
(ou quase) sob duas diferentes energias.178 Na avaliação de TEP, identificação de trombos oclusivos ou não no interior dos
ramos arteriais pulmonares. Os critérios diagnósticos de TEP
as principais vantagens desse método são (Figura 24):
agudo na angio-TC são:181
a) Gerar como subproduto o mapa de iodo, que reflita
a) Falha de enchimento oclusiva, determinando aumento
naquele instante a distribuição do meio de contraste pelo
no calibre do vaso acometido (Figura 25A);
parênquima pulmonar. A avaliação conjunta do mapa de iodo
com as imagens angiográficas pode sensibilizar a detecção de b) Falha de enchimento não oclusiva, central, margeada
pequenos trombos em ramos arteriais pulmonares distais;179,180 por meio de contraste (Figura 25B);
permitindo reconstruções monoenergéticas. c) Falha de enchimento não oclusiva, aderida à parede
b) Por outro lado, reconstruções monoenergéticas a baixas do vaso e formando um ângulo agudo com ela (Figura 25C).
energias (p. ex., 50Kev) aumentam a atenuação do iodo, ainda Trombembolismo pulmonar agudo é a principal causa
que tornem a imagem mais ruidosa. Este tipo de reconstrução para falhas de enchimentos em ramos arteriais pulmonares.
pode melhorar as imagens angiográficas nos casos de São eventuais pitfalls e diagnósticos diferenciais:
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Diretrizes
Figura 24 – Angiotomografia computarizada de artérias pulmonares em dupla energia. A: mapa de iodo refletindo a distribuição homogênea do meio de
contraste no parênquima pulmonar; B: reconstrução angiográfica MIP. A TCDE consegue aliar a informação funcional com a imagem anatômica angiográfica.
C: mapa de iodo de TCDE em outro paciente, demonstrando defeitos de perfusão em cunha nos lobos superior e inferior esquerdos, compatíveis com
infartos pulmonares. As imagens angiográficas (não demonstradas) confirmaram o diagnóstico de TEP agudo.
Figura 25 – A: falha de enchimento oclusiva determinando aumento do calibre do vaso; B: falha de enchimento, central, margeada por meio de contraste;
C: falha de enchimento, aderida à parede do vaso e formando um ângulo agudo com ela.
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- Artefatos de fluxo e/ou de movimentos; disfunção ventricular direita é o aumento das dimensões
- Interpretação incorreta da anatomia; do ventrículo direito com a relação VD/VE acima de 1,0
no plano axial da tomografia (Figura 27).181
- Vasoconstricção reflexa;
- TEP crônico;
6.6. Contraindicação e Situações Especiais
- Êmbolos não trombóticos;
Considerando a importância da angio-TC no diagnóstico do
- Alterações congênitas (agenesia e/ou hipoplasia de artérias TEP agudo, a única contraindicação absoluta para a realização
pulmonares);
desse exame é o antecedente de alergia grave ao meio de
- Doenças inflamatórias (vasculites, mediastinite fibrosante); contraste iodado. Nesses casos, as alternativas diagnósticas
- Neoplasias (trombos e/ou invasão tumoral ou neoplasias podem ser a cintilografia V/Q, a angio-RM, a angio-TC com
primárias das artérias pulmonares). gadolíneo ou a USG Doppler de MMII seriada. Antecedentes
O sinal indireto de TEP agudo na tomografia computadorizada de reações alérgicas leves e moderadas podem ser contornadas
é o infarto pulmonar (Figura 26), que pode ser identificado com o uso de pré-medicações para a dessensibilização.
mesmo nos estudos sem contraste. Nessa circunstância, Existem outras situações especiais nas quais pode ser
faz-se necessária a complementação do estudo com técnica conveniente adequar o protocolo ou substituir a angio-TC
angiográfica para confirmar o diagnóstico. A imagem típica por outros métodos diagnósticos:
do infarto pulmonar é uma opacidade periférica, de base
pleural, com focos hipertransparentes de permeio mais bem
caracterizadas na janela de mediastino (sinal do miolo de pão) Cenário 1: mulher jovem em idade reprodutiva ou
e sem aerobroncogramas.12,182 gestante
Nesses casos, para evitar a exposição do tecido mamário
6.5. Critérios Prognósticos à radiação ionizante e, especialmente, nas pacientes com
radiografia de tórax normal, as alternativas poderiam ser a
As alterações que podem ser caracterizadas na angio-
TC com valor prognóstico estão relacionadas à sobrecarga cintilografia V/Q (ou apenas a fase de perfusão) ou a USG
aguda das cavidades cardíacas direitas. Ainda que as Doppler de MMII seriada.
dilatações das veias cava superior e ázigos e do tronco Quando a opção for pela angio-TC, o protocolo deve
da artéria pulmonar, bem como as medidas objetivas ser otimizado, garantindo um acesso venoso e velocidades
da função ventricular direita, tenham sido citadas como de injeção adequados para conseguir um exame de alta
marcadores prognósticos, o sinal mais importante de qualidade diagnóstica e evitar repetições.
Figura 26 – Infarto pulmonar. A e B: opacidade periférica, com focos hipertransparentes de permeio e sem aerobroncogramas. C: trombo agudo em ramo
arterial pulmonar segmentar basal para o lobo inferior direito.
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Diretrizes
Figura 27 – Angio TC de artérias pulmonares. A: sinais típicos de TEP agudo; B: sinais de sobrecarga das cavidades cardíacas direitas. Notar relação VD/
VE >1,0 e o aspecto retificado do septo interventricular.
Cenário 2: insuficiência renal crônica em tratamento utilizado em pacientes com alergia a contraste iodado.183
conservador Além disso, o exame de angio-RM possibilita a realização
Não é uma contraindicação absoluta. Preferencialmente, de outras técnicas de avaliação, como a perfusão pulmonar,
deve-se antes hidratar o paciente, mas com cautela para a quantificação de fluxo nos grandes vasos e a avaliação da
evitar a congestão. Nos casos de urgência, a angio-TC pode função cardíaca.174,183
ser realizada mesmo sem preparo prévio. A cintilografia Atualmente, pacientes com insuficiência renal, sobretudo
V/Q e a USG Doppler de MMII seriada permanecem como dialítica, e que até pouco tempo eram um nicho para a
alternativas. ressonância magnética, têm esta indicação revista pela
Caso esteja disponível, utilizando tomógrafos de dupla ocorrência de fibrose sistêmica progressiva relacionada ao
energia e reconstruções monoenergéticas é possível reduzir uso do gadolínio nesses pacientes.174
a dose do meio de contraste iodado e ainda assim garantir a As principais desvantagens do método são menor
opacificação vascular adequada. resolução espacial, maior custo, maior complexidade, maior
tempo de exame, menor disponibilidade e dificuldade de
monitorar pacientes graves no interior do equipamento
Cenário 3: Paciente internado em UTI sem condições
devido ao alto campo magnético.174,183
de transporte
Os resultados do estudo Pioped III(183) mostraram que
Nesses casos, optar por exames que podem ser executados
até 25% das angio-RM foram consideradas tecnicamente
à beira do leito, como a ecocardiografia e a USG Doppler
inadequadas. Ao incluir esses exames tecnicamente
de MMII.”
inadequados, o método conseguiu diagnosticar o TEP em
57% dos pacientes. Quando apenas os exames considerados
6.7. Angiorressonância Magnética (Angio-RM) tecnicamente adequados foram analisados separadamente,
A angio-RM é uma alternativa à angio-TC, que permite a angio-RM teve sensibilidade de 78% e especificidade
a realização de estudo angiográfico direto das artérias de 99% no diagnóstico do TEP. Quando a angio-RM foi
pulmonares.174,183 Esse método diagnóstico foi avaliado pelo associada à angio-RMV, o método mostrou sensibilidade de
estudo Pioped III,183 que associou a angio-RM de artérias 92%, superior a angio-RM isolada, e especificidade de 96%
pulmonares à angiorressonância magnética venosa (angio- no diagnóstico. Contudo, em até 52% dos pacientes, os
RMV) dos membros inferiores para o diagnóstico. exames foram considerados inadequados, o que acarretou
A angio-RM apresenta algumas vantagens em relação um grande problema.
à angio-TC. As principais são a ausência de radiação e o O estudo Pioped III183 concluiu que a utilização da angio-
uso de um meio de contraste (gadolínio) que pode ser RM para o diagnóstico do TEP deve ser realizada apenas em
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centros de referência em ressonância magnética e quando e) Não é recomendada a angio-VTC dos membros
outros métodos de avaliação estiverem contraindicados. inferiores em virtude da alta exposição à radiação ionizante,
Atualmente, a principal indicação atual da ressonância devendo ser substituída pela USV para a avaliação de TVP
magnética é como método alternativo à TC em pacientes (classe III/nível de evidência B);
com alergia ao contraste iodado.174,183 f) Nas pacientes gestantes, tanto a angio-TC quanto
a cintilografia V/Q podem ser usadas. Com as técnicas
6.8. Angiografia Digital com Subtração modernas, ambos os métodos causam pouca exposição
Por muito tempo, a angiografia digital foi considerada materna e fetal à radiação ionizante.78,185 Nos casos com RX
como método padrão-ouro para o diagnóstico de TEP. O normal, tanto a angio-TC quanto a cintilografia V/Q podem
caráter invasivo, as maiores doses de exposição à radiação ser utilizadas; por outro lado, nos casos com RX alterada, a
ionizante e complicações do procedimento com relatos de recomendação é prosseguir com angio-TC (classe IIa/nível
até 0,5% de mortalidade, 1% de complicações graves e 5% de de evidência C);
complicações menores,184 associadas ao avanço tecnológico g) O aumento nas dimensões das cavidades cardíacas
da angio-TC e que possibilitam uma acurácia semelhante de direitas, com a relação VD/VE > 1,0, está ligado a
forma menos invasiva, são fatores determinantes para que mortalidade ligada ao TEP agudo 5 vezes maior,186 devendo
a angiografia digital tenha praticamente caído em desuso esta ser considerada como um critério tomográfico de
para o diagnóstico de TEP agudo. Entretanto, o método disfunção ventricular direita e marcador de pior prognóstico,
permanece como uma importante ferramenta diagnóstica mesmo em pacientes clinicamente considerados de baixo
na avaliação do TEP crônico, especialmente nos pacientes risco (classe IIa/nível de evidência B).
candidatos ao tratamento por angioplastia com balão. Os fluxogramas diagnósticos em pacientes
hemodinamicamente estáveis e instáveis, de acordo com a
6.9. Recomendações probabilidade clínica de TEP, estão nos Quadros 5 e 6. No
a) A indicação dos métodos de imagem para o diagnóstico Quadro 12, estão apontadas as vantagens e desvantagens
de TEP agudo deve ser baseada na condição hemodinâmica do uso da angiotomografia pulmonar no diagnóstico do TEP.
do paciente e na avaliação clínica da probabilidade pré-teste,
com a aplicação de regras validadas (Wells, Geneva, Perc)
7. Cintilografia Pulmonar
associadas ao teste do D-dímero. Tem como objetivo evitar
o uso desnecessário dos métodos de imagem (classe I/nível
de evidência A); 7.1. Evidências
b) A angio-TC é o método de imagem de escolha para
o diagnóstico do TEP agudo. Pode ser substituída pela 7.1.1. Introdução
cintilografia V/Q nos casos de alergia grave ao iodo ou Para efeitos práticos, define-se nesta parte o termo
em situações especiais como gestantes ou pacientes com “cintilografia pulmonar” como um exame único contendo
insuficiência renal grave. A angio-RM fica reservada aos diferentes combinações entre cintilografia de perfusão
centros com experiência no método ou nos casos em que pulmonar e cintilografia de inalação/ventilação pulmonar;
a angio-TC e a cintilografia V/Q sejam inapropriadas ou ou mesmo o estudo de perfusão isolado. De acordo com as
estejam indisponíveis; diretrizes internacionais disponíveis da Society of Nuclear
c) O diagnóstico de TEP agudo deve ser rejeitado nos Medicine and Molecular Imaging (SNMMI, Estados Unidos),
pacientes com probabilidades baixa ou intermediária e da European Association of Nuclear Medicine (EANM,
angio-TC negativa (classe I/nível de evidência A); Europa) e da European Society of Cardiology (ESC, Europa),
d) O diagnóstico de TEP agudo deve ser aceito nos as principais indicações para o uso da cintilografia pulmonar
pacientes com probabilidade intermediária ou alta e angio- serão listadas e discutidas a seguir.22,187,190
TC, demonstrando trombos em ramos segmentares ou Indicação principal: determinar a probabilidade de
proximais (classe I/nível de evidência B); trombembolismo pulmonar (TEP)22,187,196
Quadro 12 – Vantagens e desvantagens do uso da angiotomografia no diagnóstico do TEP
ANGIOTOMOGRAFIA PULMONAR
VANTAGENS DESVANTAGENS
Grande disponibilidade Exposição à radiação ionizante
Excelente acurácia Necessidade do uso do meio de contraste iodado
Baixo número de estudos inconclusivos Tendência de uso indiscriminado pela facilidade de acesso
Sobrediagnóstico – capaz de identificar trombos subsegmentares, cujo
Rápida execução
significado clínico é incerto
Permite investigar diagnósticos alternativos
842 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Diretrizes
Indicações secundárias: Recomenda-se, assim, a associação de estudos de

a) Registrar o grau de resolução de trombembolismo inalação/ventilação sempre que possível, principalmente
pulmonar no acompanhamento de TEP crônica; pela elevação da especificidade do estudo combinado em
comparação ao estudo comparativo com a radiografia.
b) Quantificar a função pulmonar diferencial antes da
Em idosos, até 60% de falso-positivos podem resultar da
cirurgia para ressecção de neoplasias pulmonares;197-199 ausência de inalação, pela elevada prevalência de doenças
c) Avaliar transplantes pulmonares;200,201 de vias aéreas.214
d) Avaliar doença cardíaca ou pulmonar congênita, ou A análise baseada na experiência do médico nuclear
doenças como shunts cardíacos, estenose de artéria pulmonar (Gestalt) também pode resultar em interpretação mais acurada
e fístulas arteriovenosas, bem como seu tratamento.202 do que nos estudos ao usar isoladamente critérios bem
e) Confirmar a presença de fístula broncopleural.203-205 definidos. Para que essa interpretação seja a melhor possível,
identificou-se que a opinião do médico deve ser informada
f) Avaliar distúrbios pulmonares crônicos parenquimatosos
levando-se em consideração o conhecimento detalhado dos
como a fibrose cística;206,207
diferentes critérios objetivos relacionados anteriormente.209
g) Avaliar TEP como causa de hipertensão pulmonar.208
No que diz respeito à aquisição de imagens cintilográficas
Considera-se como positivo para TEP:189 tomográficas (tomografia por emissão de fóton único –
• Discordância entre os estudos de ventilação ou inalação, Spect), existe considerável literatura suportando o seu uso,
e o estudo de perfusão em pelo menos um segmento ou inclusive relacionada a estudos acoplados à tomografia
dois subsegmentos, com hipocaptação presente apenas ou computadorizada de baixa dose (Spect/CT de baixa dose),
mais extensa na perfusão em contraste com inalação normal que parecem elevar a acurácia da interpretação. 215 O
(mismatch), respeitando a estrutura pulmonar vascular consenso mais recente da EANM (2019) sugere que as
(hipoperfusão com padrão em cunha e projetada a partir do aquisições tomográficas (SPECT ou SPECT/CT) sejam sempre
centro até a periferia pulmonar). feitas por rotina, deixando as aquisições planas para quando
não seja mais possível a aquisição tomográfica.188
São considerados negativos para TEP:
Ainda que não existam estudos multicêntricos robustos
• Perfusão normal, mantendo as bordas normais dos
de comparação com imagens de cintilografia plana ou
pulmões;
mesmo com a angio-TC,216 ou estudos robustos prospectivos
• Padrões concordantes entre os estudos de inalação e que acompanhem o desfecho dos pacientes, a exemplo da
perfusão de qualquer tamanho, forma ou número; cintilografia plana e da angio-TC,190 nos últimos foi relatada
• Padrões discordantes entre inalação e perfusão sem notável confirmação da elevação da acurácia diagnóstica
padrão lobar, segmentar ou subsegmentar. da Spect e da Spect/CT. Existem ainda algumas incertezas
São considerados não diagnósticos para TEP: sobre a interpretação de Spect e Spect/CT nos moldes
do Pioped e derivados, o melhor protocolo Spect para as
• Anormalidades de inalação/perfusão generalizadas, não imagens de inalação/ventilação e qual o melhor protocolo
típicas de uma doença específica. de investigação ideal como um todo (Spect de perfusão
e inalação, Spect/CT com ou sem contraste etc).213,216 No
7.1.2 Evidências Relacionadas aos Critérios de entanto, sugere-se que sejam valorizados como positivos os
Interpretação dos Exames achados a partir de um segmento completo de discordância
entre a perfusão e a inalação (mismatch). Achados de um
Na avaliação da cintilografia pulmonar para a detecção
único mismatch subsegmentar não devem ser valorizados
de TEP, existem evidências científicas suficientes tanto para
como suspeitos para TEP.166
o uso de critérios bem definidos de interpretação, para os
critérios modificados do estudo Prospective Investigation of Frente aos dados apresentados, convém ressaltar que,
Pulmonary Embolism Diagnosis (Pioped), Pioped II e Pisaped, independentemente do critério adotado para interpretação,
quanto para interpretação baseada na experiência clínica do é bem definido que há um prognóstico favorável para os
médico nuclear/imaginologista (método Gestalt). pacientes com baixa probabilidade de TEP nos exames de
cintilografia pulmonar,191-193 e que um estudo normal de
Os critérios Pioped modificados mostraram-se mais perfusão virtualmente exclui TEP.194-196
acurados do que os originais Pioped,209,210 e os chamados
Pioped II (que usa menos categorias de análise) e
Pisaped resultaram em um número menor de estudos 7.1.3. Acurácia Diagnóstica
“indeterminados” ou “incaracterísticos”. 211,212 Tanto o Com relação à acurácia dos métodos, deve-se ressaltar a
Pioped II quanto o Pisaped resultaram em performances diferença entre os estudos mais antigos, feitos nas décadas de
equivalentes quando utilizaram radiografias torácicas em 1980 e 1990, e os mais recentes, realizados com máquinas
relação à interpretação em conjunto com cintilografia de atualizadas e métodos tomográficos.217 Estudos mais antigos
inalação/ventilação pulmonar.213 Não existem, contudo, apresentavam acurácia significativamente menor, além de uma
estudos suficientes replicando esses resultados, inclusive taxa de estudos não diagnósticos que se aproximaram de 65%
comparações multicêntricas duplo-cegas entre as duas no estudo Pioped original. Atualmente, essa taxa varia de 1%
estratégias, o que não suporta a afirmação de que ambos a 4%, porcentagem significativamente menor que a de outros
os métodos tem acurácia equivalente. métodos de investigação.189,209,217
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 843

Albricker et al.
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De modo geral, os valores de acurácia diagnóstica dos = 96-99% e E = 96-98%, o que dá largo suporte para o seu
estudos mais recentes, sobretudo da Spect, igualam-se ou uso em detrimento das imagens planas.222-229 A incorporação
sobrepujam os da angiotomografia computadorizada de tórax do Spect com tomografia computadorizada (Spect/CT) torna
(angio-TC), o que por vezes demonstra maior capacidade da o método ainda superior, ao elevar sua especificidade e
cintilografia em detectar TEP subsegmentar no estudo Pioped adicionar a capacidade da tomografia de baixa dose, o que
II. Assim, não existem dados científicos robustos que sustentem ajuda no diagnóstico diferencial ao identificar enfisema,
a superioridade da angio-TC sobre a cintilografia.218 pneumonia e/ou outras alterações parenquimatosas que
Dessa forma, a cintilografia na forma de Spect é o exame causem compressão vascular, e, portanto, possam explicar
com menor taxa de resultados inconclusivos (<3%).189,190 os defeitos perfusionais,215,230 (Figura 28)
Contudo, na prática, a angio-TC permanece como o método Nos artigos mais recentes, a comparação com a angio-TC
de escolha, principalmente pela rapidez de sua realização e trouxe novas respostas, mas ainda há controvérsias sobre
sua maior disponibilidade, inclusive de 24 horas em regime a superioridade de performance de um método sobre o
de plantão, frente aos exames de medicina nuclear.176 outro.231 Aparentemente, Spect e Spect/CT são superiores e
As principais diferenças de acurácia entre os estudos planos e demonstram diagnóstico de TEP com maior acurácia em casos
Spect se dão pela maior detecção de alterações subsegmentares de doenças pulmonares, como comorbidades que podem
e nos segmentos mediais próximos ao mediastino, que no dificultar o diagnóstico pela angio-TC.223,232-234 Em uma revisão
segundo caso podem detectar até 53% mais áreas sugestivas sistemática e metanálise, Spect foi superior à angio-TC,231 e
de TEP do que os estudos planos.219 Os primeiros valores de estudos de comparação direta demonstram que a Spect é
sensibilidade (S) e especificidade (E) demonstraram importante superior à angio-TC em análise de curva ROC.235 Também é
variabilidade nos primeiros estudos: S = 67% para imagens importante ressaltar quer a Spect possui sensibilidade superior
planas e S = 93% para Spect em modelo animal (porcos);220 em pacientes com TEP crônica, onde é considerado o exame
S= 80% e E = 78% para imagens planas; S = 80% e E = de referência.236
96% para Spect;221 e S = 76% e E = 85% para imagens planas Conclui-se que ambos os exames apresentam vantagens
versus S = 97% e E = 91% para Spect.222 Portanto, nos estudos e desvantagens, sendo a cintilografia superior à angio-TC
iniciais, os valores de acurácia geralmente se elevaram da casa em casos com outras doenças concomitantes, TEP crônica e
de 70-80% com imagens planas para acima de 90% quando quando a angio-TC resulta em exames indeterminados.223,231-234
foram usadas imagens Spect. Assim, quando ambas as modalidades estão disponíveis,
Estudos mais recentes em mais de 5.000 casos com uso de a cintilografia pulmonar com aquisição Spect (ou Spect/
Spect demonstraram valor preditivo negativo entre 97-99%, S CT, preferencialmente) deve ser recomendada, por não
Figura 28 – A: série de imagens exemplificando uma cintilografia pulmonar V/Q Planar, com uso de DTPA/MAA marcados com 99mTc, nas projeções anterior,
posterior, laterais e oblíquas, mostrando inalação e perfusão normais. B: série de imagens de cintilografia pulmonar V/Q Spect-CT, com uso de DTPA/MAA
marcados com 99mTc da esquerda para direita: primeira coluna, ventilação Spect; segunda coluna, perfusão Spect; e terceira coluna, TC tórax. A imagem
de ventilação é normal, já a perfusão evidencia déficit perfusional no segmento inferior do lobo superior esquerdo (seta) e TC normal, configurando TEP.
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possuir contraindicações, apresentar menor taxa de exames daqueles citados no item A) e no tópico Acurácia diagnóstica,
indeterminados e pela menor exposição da mama feminina a cintilografia pulmonar deve sempre ser indicada, por não
à radiação (ver abaixo).237-241 possuir contraindicações, pela ausência de complicações
No que diz respeito ao estudo isolado de perfusão relacionadas ao método, pela baixa taxa de inconclusivos e
pulmonar pela cintilografia, comparações com a angiografia em raros casos de incapacidade de realizar o exame.189,190,223
pulmonar como método padrão-ouro demonstraram
sensibilidade de 86% e especificidade de 93% para perfusão. 7.1.5. Protocolo
Quando os critérios Pisaped foram aplicados na população
1. Etapa de ventilação/inalação
do estudo Pioped-II, a sensibilidade ponderada do estudo
de perfusão foi de 82%, e a especificidade ponderada foi de a. Radiofármacos:
96%.213 Estudos de perfusão isolada são recomendados em i. Gases inertes:
indivíduos com suspeita de TEP maciça e na gravidez, como 1. 133Xe:
comentado abaixo. Utilizar a tomografia computadorizada
de baixa dose em substituição a um estudo inalatório eleva a. Historicamente, é o fármaco utilizado para as etapas de
a sensibilidade em relação à perfusão isolada ;porém, essa ventilação da cintilografia pulmonar.187,245,246
estratégia leva a uma taxa maior de falso-positivos215,23,242 e b. Possui meia-vida de 5 dias e energia (baixa) de
eleva a exposição à radiação em gestantes. 81keV.187,209
c. No estudo do Pioped I, a técnica de ventilação única é
7.1.4. Indicações da Cintilografia Pulmonar por a mais usada.187,209
Limitações da Angiotomografia Pulmonar d. O 133Xe é inalado durante os primeiros 20 segundos,
Além do que foi discutido aqui, a cintilografia pulmonar e uma imagem deve ser obtida na projeção posterior.187,247
tem sido considerada a escolha preferencial sobre outros e. Não há disposição deste gás no Brasil.
métodos em casos de gravidez, considerando-se a menor 2. 81mKr:
taxa de exposição à radiação para a mama de mulheres
a. É produzido por um gerador de rubídio (81Ru), de alto
grávidas, além de necessidade de uso em algumas situações
custo.187,248
de limitação do uso de contraste pela angio-TC. Tais indicações
serão detalhadas a seguir. b. Tem a energia gama ideal (193 keV) e meia-vida é de 13
segundos.187,249 Quando um paciente está respirando ar com
a) Exposição à radiação e uso na gravidez: 81m
Kr em uma frequência respiratória normal, a concentração
Uma vez que estudos de inalação/ventilação e radiografias alveolar regional desse gás fica em um estado estacionário
de tórax são comumente normais em indivíduos jovens, é proporcional à ventilação regional.187 Durante a ventilação
comum recomendar a omissão dessa parte do estudo em de 81mKr no estado estacionário, é possível realizar várias
indivíduos sabidamente em risco para efeitos da radiação, imagens planares ou aquisição Spect. Muito recentemente, a
como grávidas no primeiro trimestre de gravidez, por conta combinação de Spect com TC de baixa dose foi descrita.187,215
da provável maior vulnerabilidade do feto aos efeitos da
c. O 81mKr é um gás verdadeiro que não causa artefatos por
radiação.189,190
conta da deposição das vias aéreas centrais. Uma vantagem
Na gravidez, de início recomenda-se um protocolo apenas é que a ventilação e a perfusão podem ser visualizadas
com estudo perfusional e atividade reduzida do radiofármaco simultaneamente, uma vez que a energia gama do 81mK é
(ver seção sobre técnicas de realização do exame). Uma vez maior que a do 99mTc (usado como marcador de perfusão).187
normal, essa fase do estudo exclui TEP, deixado à realização
da fase de inalação apenas em casos de exceção e dúvida d. A baixa exposição à radiação faz com que o 81mKr seja
de positividade no dia seguinte ao exame de perfusão.243 a melhor escolha para crianças.
Dessa forma, garante-se menos exposição à radiação do que e. Não há disposição desse gás no Brasil.
uma angiotomografia pulmonar e ausência de exposição ao ii. Aerossóis radio marcados:
contraste iodado.189
1. Dada a indisponibilidade dos gases inertes 133Xe e
O órgão materno critico a ser protegido, neste caso, é a 81m
Kr em território nacional para a etapa de ventilação,
mama, que absorve doses de radiação entre 8,6 a 44 mSv geralmente são usados radioaerossóis.
pela angio-TC 237,238,244 e menos de 1 mSv na cintilografia de
2. Um aerossol é um sistema bifásico relativamente
perfusão pulmonar isolada, sem associação da tomografia ou
estável no tempo, composto por partículas suspensas
estudo inalatório.237 A doses para os fetos parecem ser baixas
no ar. As partículas radiomarcadas podem ser líquidas,
e similares em ambos os métodos.
sólidas ou uma combinação das duas. A porcentagem
b) Outras limitações clínicas da angiotomografia: de partículas remanescentes no pulmão após a inalação
Por conta do uso de contraste iodado intravenoso, a (fração de deposição) depende das propriedades
angio-TC pode não ser realizada em uma grande parte dos aerodinâmicas das partículas, principalmente de seu
pacientes graves, como aqueles com insuficiência renal, tamanho. A fração de deposição é de até 50%, com
doentes em estado crítico, que sofreram infarto do miocárdio nanopartículas ultrafinas (diâmetro de 0,02mm), que
recente, como necessidade de suporte ventilatório e história são depositadas predominantemente na região alveolar
de alergia/anafilaxia ao contraste iodado. Nesses casos (além por difusão.187,250
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 845

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3. O aerossol radiomarcado mais comumente utilizado ii. Administrar, através do acesso venoso, atividade entre
é o 99mTc-DTPA, que é eliminado da região alveolar 100 e 120 MBq de 99mTc-MAA (número de partículas de MAA
por difusão transepitelial, apresentando meia-vida de aproximadamente 200.000 a 700.00 em situações clínicas
biológica de 80 minutos em indivíduos saudáveis não específicas, como hipertensão pulmonar e pesquisa de shunt
tabagistas; 45 minutos em fumantes passivos saudáveis direita/esquerda. O número de partículas deve ser reduzido
es 24 minutos em tabagistas ativos saudáveis.251 para um valor entre 100.000 e 150.000).
4. Outra opção de aerossol radiomarcado disponível é iii. Na mesma gamma camera em que foram adquiridas
o technegas, que consiste em partículas extremamente as imagens de ventilação, sem qualquer movimentação do
pequenas de grafite sólido, radiomarcadas com 99mTc, paciente, as imagens devem ser adquiridas, como seguem:
geradas a altas temperaturas e 252,253 que apresentam iv. 128 imagens tomográficas (Spect) em matriz 64 x 64, 5
diâmetro de cerca de 0,005 a 0,2 micrômetros,254 são segundos por imagem.260
hidrofóbicase apresentam tendência a se agruparem,
razão pela qual devem ser utilizadas até 10 minutos 3. Apenas em etapa de perfusão: em pacientes gestantes
após serem geradas. Ficam suspensas em gás argônio e casos de suspeita de TE maciço, é indicada a realização da
(tendo, portanto, propriedade de gás). Estudos etapa de perfusão, apenas.
demonstram que a utilização de 99mTc-technegas com
81m
Kr geram resultados comparáveis.255-259 Ressalta-se, 7.1.6. Reconstrução de imagens
entretanto, a baixa disponibilidade de equipamentos
As imagens devem ser reconstruídas de forma iterativa,
de technegas no Brasil, especialmente em função do
utilizando-se OSEM (ordered-subset expectation maximization), e
alto custo.
mediante protocolo sugerido com 8 subsets e 2 iterações.219,260,261
b. Protocolos de imagens:
i. Como a embolia pulmonar é uma condição ameaçadora
7.1.7. Interpretação
da vida, a recomendação é que o diagnóstico seja realizado
o mais breve possível, usualmente em protocolos de 1 dia a) Nas cintilografias V/Q Spect e V/Q planar, as imagens
(ventilação e perfusão). Estudos de ventilação pulmonar, devem ser interpretadas com base em:
que servirão de base para comparação com o devido i. Critérios básicos para avaliação de estudos de imagem;
estudo perfusional, devem ser obtidos antes da aquisição ii. Conhecimento e experiência do médico interpretador,
das imagens de perfusão, com a necessidade de atividade utilizando o princípio “Gestalt”;
radioativa muito baixa. A aquisição sequencial de imagens
perfusionais de baixa a moderada atividade radioativa iii. Probabilidade pré-teste, de acordo com princípios de
permite imagens comparativas de ótima qualidade, com interpretação holísticos.
diagnóstico em pouco tempo. b) Para que sejam clinicamente relevantes, é importante que
ii. Sempre que possível, deve-se proceder com as cintilografias pulmonares sejam descritas como positivas ou
aquisições tomográficas, como segue: negativas em relação à presença de TEP (EP: SIM ou NÃO),
não devendo ser baseadas em categorias de probabilidades.84
1. Ventilação com o devido aerossol radiomarcado,
em posição supina, usando dose de 25% em relação c) Critérios básicos para interpretação de cintilografias
ao que será utilizado para o estudo perfusional pulmonares V/Q:
(usualmente 25 a 30 MBq para ventilação). i. Ausência de EP é relatada quando houver:
2. Em uma gamma camera com grande campo de i.1. Perfusão pulmonar normal;
visão, preferencialmente com 2 ou 3 cabeças, usar i.2. Defeitos V/Q sobrepostos ou reversíveis (presença
colimador de propósito geral. Serão obtidas, ao de alteração na ventilação, sem sobreposição
menos, 128 imagens, em matriz de aquisição de 64 perfusional) de qualquer tamanho, forma ou número,
x 64 e tempo por imagem de 10s. e na ausência de mismatch verdadeiro;
3. As imagens de perfusão devem ser obtidas i.3. Mismatch sem padrão lobar, segmentar ou
imediatamente após as imagens de ventilação. Para subsegmentar.
evitar movimentações do paciente, proceder com o
acesso venoso periférico utilizado em imagens de ii. Presença de EP é relatada quando houver:
perfusão antes do início da fase de ventilação. ii.1. Mismatch V/Q de pelo menos 1 segmento ou
2. Etapa de Perfusão 1 subsegmento que siga a anatomia de perfusão
pulmonar.
a. Radiofármaco:
iii. O estudo é não diagnóstico quando:
i. O radiofármaco utilizado é o macroagragado de
albumina humana marcado com 99mTc (99mTc-MAA). iii.1. Múltiplas anormalidades V/Q são observadas, não
típicas de doenças específicas.
b. Protocolos de imagens:
i. O paciente deve estar em posição supina, com o
acesso venoso previamente instalado (previamente à 7.1.8. Trombembolismo Pulmonar Crônico
aquisição de imagens de ventilação – objetivando a menor TEP crônico é uma entidade médica diferente do TEP agudo,
movimentação possível entre as etapas); com surgimento insidioso e que sem tratamento, é progressivo
846 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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e apresenta mau prognóstico.262,263 A mortalidade decorre de c) Sempre que possível, o uso de technegas é preferível
hipertensão pulmonar, falência cardíaca direita e arritmias. em relação aos aerossóis líquidos em pacientes com DPOC.
De modo geral, cintilografias pulmonares V/Q são auxiliares Raramente, em pacientes com enfisema pulmonar, as
no diagnóstico de hipertensão pulmonar trombembólica partículas de technegas podem ficar presas em bolhas, levando
crônica,208,264 com sensibilidade e especificidade superiores às a má interpretação de possível mismatch.222
de tomografias computadorizadas de múltiplos detectores.265 d) Defeitos perfusionais não pareados (mismatch) e que não
apresentam um claro padrão segmentar podem ser vistos em
7.1.9. Achados Diagnósticos Adicionais pacientes idosos em casos de TEP parcialmente resolvidas, mas
não em casos de TEP aguda. Além disso, defeitos perfusionais
A realização de cintilografias pulmonares ventilatórias e
não pareados (mismatch) são observados em outras etiologias
perfusionais, com aquisição de imagens topográficas (V/Q
pulmonares como câncer, linfadenopatia mediastinal, sequelas
Spect) têm sido capazes de demonstrar outras situações
actínicas, pneumonite, fibrose e insuficiência cardíaca.
clínicas que não apenas a embolia pulmonar, como
DPOC, insuficiência cardíaca esquerda e pneumonia. Em e) Cintilografias pulmonares de ventilação e perfusão
aproximadamente 39% dos pacientes que se submetem podem falhar na detecção de trombembolismo que causem
ao procedimento diagnóstico e não apresentam TEP, e em apenas obstrução parcial vascular, com poucos efeitos
22% com TEP, algum dos seguintes achados adicionais estará hemodinâmicos. Tal alteração apresenta baixo significado
presente.223 clínico. Uma explicação para essa ocorrência é que o êmbolo
não oclusivo, geralmente, está associado a outros sinais
a) DPOC: caracteriza-se por defeitos pareados ventilatórios
de TEP em outras regiões, levando ao diagnóstico correto.
e perfusionais. Frequentemente, os defeitos ventilatórios são
De qualquer forma, quando a presença de oclusão parcial
mais pronunciados que os defeitos perfusionais, fenômeno
é identificada (defeito perfusional segmentar evidente, na
conhecido como mismatch reverso. 266,267 A correlação
presença de ventilação normal), o estudo deve ser relatado
significativa entre o grau de anormalidades ventilatórias
como positivo para TEP.
identificadas ao estudo cintilográfico e os resultados de testes
de função pulmonar foi descrita.268 A TEP é frequente em f) De modo geral, a ausência completa de perfusão
pacientes com DPOC,269 sendo responsável por cerca de 10% unilateral, na presença de ventilação normal ipsolateral
das mortes de pacientes com DPOC estável.270 e sem qualquer outro mismatch no pulmão contralateral,
não decorre de TEP. 276,277 Nesses casos, as tomografias
b) Insuficiência cardíaca esquerda: a perfusão sofre
computadorizadas de tórax costumam demonstrar a
redistribuição rumo às regiões superiores dos pulmões.271,272
presença de outras patologias, como tumores ou outros
A redistribuição ventilatória é menos extensa que a
processos mediastinais, anormalidades vasculares pulmonares
redistribuição perfusional. O mismatch pode ser observado
congênitas ou aneurisma de aorta.
nas regiões dorsais e apresenta padrão difuso não segmental,
não devendo ser interpretado como EP.
c) Pneumonia: apresenta-se com defeitos ventilatórios 7.1.11. O Futuro da Avaliação de EP por Técnicas de
e perfusionais pareados (matched), sendo que os primeiros Medicina Nuclear
usualmente são maiores, o que causa mismatch reverso.273,274 Ainda na década de 1970, o 68Ga, um dos primeiros
Um achado sugestivo de pneumonia é o stripe sign, que se isótopos utilizados na avaliação de perfusão pulmonar, foi
refere a manutenção de perfusão na superfície pleural periférica apresentado como o futuro da avaliação pulmonar pela
à uma área central de defeito pareado.275 O padrão stripe sign medicina nuclear. Trata-se de um isótopo emissor de pósitron;
é melhor identificado em estudos com aquisições tomográficas. portanto, sua utilização depende de equipamentos de PET e
se daria na forma de microesferas marcadas com 68Ga para
avaliar a perfusão. Por outro lado, a ventilação seria avaliada
7.1.10. Pitfalls na Interpretação de Estudos V/Q
de forma semelhante ao que se faz com o technegas: partículas
Assim como em qualquer método diagnóstico, é marcadas com 68Ga, o chamado galligas278 (Figura 29).
fundamental que o médico nuclear responsável pelo laudo
Uma transição da V/Q Spect para PET-CT teria como
do referido estudo conheça os possíveis e inerentes erros ao
vantagens características superiores de imagem intrínsecas
método, como os que seguem:
da metodologia, como: maior sensibilidade do detector
a) Artefatos técnicos podem surgir a partir da manipulação em anel, cobrindo 360 graus simultaneamente; melhor
pré-injeção do 99mTc-MAA. A retirada de sangue de um estatística de contagens; maior resolução espacial e
paciente através de uma seringa que contenha a solução temporal; redução do tempo de aquisição em torno
de 99mTc-MAA pode levar a agregação de partículas, criando de 10 min, podendo chegar a 5min com os novos PET/
os chamados hotspots. Defeito semelhante pode surgir CT digitais. Outras vantagens seriam a disponibilidade
decorrente da falha de ressuspensão das partículas de 99mTc- comercial de sistemas de gatilhamento respiratório que
MAA previamente à administração endovenosa. permitam a redução de artefatos, especialmente nas bases
b) Imagens planares podem subestimar a presença e/ou pulmonares; permitir a possibilidade de múltiplos estudos
a extensão das anormalidades perfusionais, decorrentes da ventilatórios, com ou sem broncodilatador, no mesmo dia,
sobreposição de áreas normalmente perfundidas. Esse artefato devido a curta meia-vida do gálio-68; e, claro, manutenção
é eliminado através das imagens cintilográficas em cortes de características como simplicidade de execução, não
tomográficos (Spect). invasivo, e sem contraindicações ou efeitos colaterais,
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 847

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Figura 29 – À esquerda, série de imagens exemplificando uma cintilografia pulmonar V/Q Spect-CT normal, com uso de technegas/MAA marcados com
99mTc, mostrando de cima para baixo: TC baixa dose; ventilação Spect; fusão da ventilação/TC; perfusão Spect; e fusão perfusão/TC. À direita, série
de imagens exemplificando um V/Q PET-CT normal, com uso de Galligas/MAA marcados com 68Ga de cima para baixo, cortes sagitais de fusão da
ventilação/TC (esquerda) e perfusão/TC (direita). Adaptado de Le Roux Pyet et al.279e Bailey DL et al.280
relacionados ao uso de contraste (alergia e disfunção renal). porque o D-dímero pode ser aumentado em várias condições
Do ponto de vista técnico, não implica grandes dificuldades além do trombembolismo venoso, como infarto agudo do
ou investimentos, pois os requisitos de radiofarmácia miocárdio, acidente vascular cerebral, inflamação, câncer ativo
permanecem relativamente simples, com a utilização de um e gravidez. A especificidade cai com a idade e, em idosos,
equipamento de Technegas existente, modificando apenas pode alcançar apenas 10%.120,214 Consequentemente, um teste
na síntese do macro agregado de albumina (MAA) e sua quantitativo negativo do D-dímero tem um alto valor preditivo
consequente marcação com Gálio-68 (cujos geradores são negativo para o trombembolismo venoso. Os resultados dos
cada vez mais disponíveis, possibilitando uma adoção mais estudos revelam que o risco de desenvolver TEP em pacientes
ampla deste isótopo) ao invés do 99mTc, mantendo uma dose com baixa probabilidade clínica, que não são tratados após
de radiação muito próxima daquela de uma V/Q Spect/CT um teste de D-dímero negativo é < 1% em três meses após
convencional108 (Figura 30). a avaliação inicial.282 Por outro lado, o baixo valor preditivo
Em 2018, Le Roux et al.281 propuseram um protocolo para de um teste D-dímero quantitativo positivo não modifica a
revisão sistemática, a metanálise da acurácia diagnóstica e os probabilidade pré-teste (clínica), sendo, portanto, clinicamente
desfechos clínicos da V/Q SPECT, cujos resultados ainda não inútil. Evidencias recentes, no entanto, sugerem que níveis muito
se encontram publicados e certamente colaborarão com mais altos do D-dímero estão associados a um aumento de quatro
evidência na adoção desta técnica. vezes na probabilidade de TEP,30 sendo importante na avaliação
da carga da doença trombembólica e podendo ter significado
prognóstico.27,29
7.1.12. Algoritmo Clínico para Investigação de Pacientes
As estratégias diagnósticas variam com a estabilidade
com Suspeita de TEP
hemodinâmica dos pacientes:
A avaliação da probabilidade clínica de TEP ajuda os médicos
a escolherem o teste objetivo mais apropriado para diagnosticar
ou excluir o diagnóstico (Quadro 6). A medição do D-dímero a) Pacientes estáveis:
(um produto de degradação do coágulo de fibrina reticulado) é Com base no exposto, quando a probabilidade clínica
amplamente utilizada para investigar pacientes com suspeita de de TEP for baixa e o D-dímero quantitativo for negativo, o
trombembolismo venoso. O ensaio quantitativo do D-dímero, diagnóstico é improvável e não são necessárias investigações
fundamentado em um método rápido de Elisa, apresenta alta adicionais (Quadro 5). Quando a probabilidade clínica de
sensibilidade (próximo aos 95%) ao trombembolismo venoso.22,23 TEP for baixa e o D-dímero quantitativo for positivo, poderão
No entanto, o teste apresenta uma baixa especificidade (40%), ser necessárias investigações adicionais para uma variedade
848 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

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Figura 30 – À esquerda, série de imagens exemplificando uma cintilografia pulmonar V/Q SPECT-CT normal, com uso de technegas/MAA marcados
com 99mTc, mostrando, de cima para baixo: TC baixa dose, ventilação Spect, fusão da ventilação/CT, perfusão Spect e fusão perfusão/CT. À direita, série
de imagens exemplificando um V/Q PET-CT, com uso de Galligas/MAA marcados com 68Ga, de cima para baixo: cortes sagitais de fusão da ventilação/
TC (a esquerda) e perfusão/TC (a direita); déficit concordante, imagem de fusão perfusão PET/CT mostrando déficit de perfusão (seta); e imagem de
CT apenas, demonstrando tumor obstruindo brônquio, correspondendo ao defeito de ventilação e perfusão no PET.
Adaptado de Le Roux PY et al.279 e Bailey DL et al.280
de diagnósticos, incluído o TEP, sobretudo quando o nível especifica deve ser adaptada à situação clinica específica e as
do D-dímero estiver marcadamente elevado. Quando a circunstâncias locais. Quando o exame inicial sugerir uma ação
probabilidade clínica for diferente de baixa, parece mais maciça de TEP, outras iniciativas devem ser adaptadas à situação
apropriado pular o teste do D-dímero e encaminhar o clínica, podendo ser ministrada terapia trombembolística.
paciente diretamente para a técnica de imagem apropriada
(Quadro 5). Pode ser V/Q Spect ou angio-TC, dependendo
7.1.13. Algoritmo Diagnóstico
da disponibilidade local, do conhecimento médico e da
condição clínica do paciente. O V/Q Spect praticamente Quando suspeito, o TEP deve ser confirmado ou refutado
não tem contraindicações e produz uma carga de radiação para evitar os riscos de super e subtratamento, o que requer
substancialmente menor do que a angio-TC.22 testes de imagem. Apenas as técnicas ótimas são recomendadas,
ou seja, a angio-TC e o V/Q Spect. A modalidade de imagem
usada dependerá da disponibilidade.120 Ainda que a angio-TC
b) Pacientes hemodicamente instáveis: esteja mais prontamente disponível, ela é contraindicada em
Quando o paciente apresentar hipotensão grave ou choque um número substancial de pacientes, conforme mostrado
cardiogênico (Quadro 6), o ecocardiograma transtorácico no estudo Pioped II. 217 Nos dias atuais, o V/Q Spect
pode permanecer como a técnica de imagem de primeira raramente está disponível 24 horas/dia, 7 dias por semana.
linha, já que possibilita detectar dilatação do coração direito Consequentemente, esses dois métodos devem estar prontos
e hipocinesia. Em raras circunstâncias, pode visualizar embolia para uso pelo menos em centros hospitalares terciários,
dentro das cavidades cardíacas direitas ou na artéria pulmonar visto que ambos são cruciais para algoritmos adequados no
principal. A cintilografia pulmonar por perfusão é uma opção diagnóstico de TEP. Em cada centro, o algoritmo aplicado para
alternativa à angio-TC, pois pode mostrar rapidamente vários o diagnóstico de TEP deve estar fundamentado em condições
defeitos de perfusão segmentar ou lobar típicos da TEP locais e, principalmente, na disponibilidade de V/Q Spect e
aguda.120 Quando houver suspeita de dissecção aguda da aorta angio-TC.
torácica por conta de dor no peito, a angio-TC possibilita a O V/Q SPECT, quando disponível, oferece vantagens
avaliação desse diagnóstico diferencial. consideráveis sobre as outras técnicas de imagem para o
Dada a necessidade de rapidez no diagnóstico e no tratamento diagnóstico de TEP, como alta sensibilidade e especificidade
desses pacientes, a estratégia empregada em uma instituição para o diagnóstico de TEP, menor carga de radiação previsível
Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 849

Albricker et al.
Diretrizes
e adequação ao acompanhamento de pacientes com TEP e b) Technegas é superior ao DTPA em pacientes com DPOC;
sua história natural. c) Quando disponível, 81mKr é vantajoso;
Os fluxogramas diagnósticos em pacientes d) A dose de radiação deve ser reduzida ao máximo
hemodinamicamente estáveis e instáveis, de acordo com a possível, sem prejuízo clínico na imagem (princípio Alara).
probabilidade clínica de TEP, estão nos Quadros 5 e 6. No De modo geral, devem ser usados 30MBq de 99mTc-aerosol
Quadro 13, estão apontadas as vantagens e desvantagens do para ventilação e 100-120 MBq de 99mTc-MAA para perfusão;
uso da cintilografia pulmonar no diagnóstico do TEP. e) Em pacientes gestantes, recomenda-se apenas a etapa
de perfusão;
7.1.14. Conclusões f) A interpretação deve ser feita de forma holística; a
a) Cintilografia pulmonar V/Q é fortemente recomendada interpretação probabilística é obsoleta;
no diagnóstico de TEP, apresentando grande acurácia mesmo g) Critério fundamental para o diagnóstico de TEP é a
na presença de DPOC e pneumonia; presença de mismatch em mais de 1 subsegmento.
Quadro 13 – Vantagens e desvantagens do uso da cintilografia pulmonar no diagnóstico do TEP
CINTILOGRAFIA PULMONAR
VANTAGENS DESVANTAGENS
Baixa exposição à radiação Disponibilidade limitada
Pode ser realizada por gestantes Não permite identificar com absoluta segurança a artéria ocluída
O radiofármaco utilizado não prejudica função renal
Alta acurácia
Procedimento coberto pelo SUS e pelo rol da ANS
Permite avaliar TEP crônico
Permite avaliar resolução de TEP agudo
Errata
Na “Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso 2022”, com número de DOI: https://doi.org/10.36660/abc.20220213,
publicado no periódico Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 118(4): 797-857, foram realizadas as seguintes correções:
Incluída a instituição Hospital DF Star, Rede D’Or, Brasília, DF Brasil, para a autora Simone Nascimento dos Santos.
Na instituição Angiolab Vitória, Laboratório Vascular, corrigida a localização “Rio de Janeiro, RJ” para “Vitória, ES”.
Na página 804, Quadro 2, foi inserida uma seta de “Positivo” para “USV”.
Somente na versão português, página 806, Quadro 5, coluna da direita, foi trocada a posição de “Positivo” e “Negativo”.
Somente na versão português, página 822, Quadro 9, linha 7, corrigida a grafia de “Compressibilidade”.
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Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022

Realização: Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DIC/SBC),

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 797

Correspondência: Sociedade Brasileira de Cardiologia – Av.Marechal Câmara, 360/330 – Centro – Rio de

798 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Diretriz Conjunta sobre Tromboembolismo Venoso – 2022

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 799

800 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Sumário 7. Cintilografia Pulmonar ............................................................ 842

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 801

802 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Quadro 1 – Modelo de predição clínica de trombose venosa profunda (TVP) de Wells6

Achados Clínicos Escore

Edema depressível (cacifo positivo) apenas na perna sintomática. 1

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 803

Negativo Positivo USV

AFASTA TVP Negativo Positivo

Quadro 2 – Fluxograma diagnóstico para a pesquisa de trombose venosa profunda (TVP)

804 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Quadro 3 – Modelo de Wells de predição clínica de trombembolismo pulmonar33

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 805

PONTOS CLÍNICOS AVALIADOS

ANGIO-TC ou V/Q SPECT

EXCLUI TEP Positivo Negativo

806 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

Suspeita de TEP com instabilidade

Tratar como paciente de

2.3. Ecocardiograma em Trombembolismo Pulmonar de angiotomografia de tórax ou cintilografia de ventilação e

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 807

MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE ENTRADA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)

VDd1 = diâmetro linear basal do VD (dimensão transversa máxima

VDd2 = diâmetro linear médio cavitário do VD (dimensão

MEDIDAS LINEARES DO TRATO DE SAÍDA DO VENTRÍCULO DIREITO (VD)

A) Diâmetro proximal do trato de saída do VD (janela paraesternal

B) Diâmetro proximal do trato de saída de VD (janela paraesternal,

808 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

C) Diâmetro distal do trato de saída do VD (janela paresternal, corte

MEDIDAS LINEARES DA ESPESSURA DA PAREDE DO VD

A medida linear da espessura de parede do VD (por meio do modo

MEDIDAS VOLUMÉTRICAS DO VD AO ECOCARDIOGRAMA TRIDIMENSIONAL (ECO 3D)

Recomenda-se que o tamanho do VD deve ser medido por meio

VN para VDFVD: Homem 61 ± 13mL/m235-87

Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857 809

FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VD AVALIADA PELA ÁREA DA FRAÇÃO DE ENCURTAMENTO DE VD – (FAC)

FAC VD (%) = 100 X (ADF – ASF)/ADF

Apical de 4 câmaras focado no VD. Traçado manual da borda

FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DA FRAÇÃO DE EJEÇÃO PELO ECO 3D

Alteração fracional de volume de ventrículo direito pelo eco 3D

FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELO TAPSE

Excursão longitudinal do anel tricúspide medido usando-se o

VN=24 ± 3,5mm (>17mm)

FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA PELA ONDA “ S’ ” DO DOPPLER TECIDUAL

Velocidade de pico sistólico do anel tricúspide avaliado por meio do

VN = 14,1 ± 2,3cm/s (>9,5cm/s)

810 Arq Bras Cardiol. 2022; 118(4):797-857

FUNÇÃO SISTÓLICA LONGITUDINAL DE VD AVALIADA ATRAVÉS DO STRAIN DE LONGITUDINAL GLOBAL

O strain longitudinal do ventrículo direito deve ser medido através do