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Procedimento Operacional Padrão

Acesso ao prontuário do
paciente
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HISTÓRICO DE REVISÕES

Data Rev. Descrição Responsável Revisado por Aprovado por

Comissão de
Revisão de
Prontuários e de
11/05/2018 0 Criação do documento Jaqueline da Fonseca Documentação Juliana Ranalli Rinaldi
Médica e
Estatística

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1. OBJETIVO

Estabelecer a sistemática, no Hospital Universitário da Universidade de São Carlos (HU-

UFSCAR), referentes a consultas, pesquisas e cópias dos prontuários dos pacientes.

2. APLICAÇÃO

Esta sistemática se aplica aos empregados, discentes, residentes, docentes e pesquisadores em

atividades assistenciais, didáticas, de pesquisa e extensão no HU-UFSCAR, bem como os pacientes
e/ou seus responsáveis legais.

3. SIGLAS

CEP: Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos

CFM: Conselho Federal de Medicina
CRM: Conselho Regional de Medicina
GEP: Gerência de Ensino e Pesquisa
SADT: Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
SAME: Serviço de Arquivo Médico e Estatístico
UUE: Unidade de Urgência e Emergência do HU-UFSCar

4. INTRODUÇÃO

O SAME do HU-UFSCar desenvolve atividades referentes a guarda e preservação dos prontuários

clínicos dos pacientes, mantendo a ordenação de arquivamento dos prontuários e controlando a
movimentação destes para os diversos setores do hospital.

O prontuário clínico é definido pelo Conselho Federal de Medicina (2002), como:

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“Art. 1º - ... documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e

imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e
científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional
e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.”.

Assim, o prontuário clínico é fonte de informação para tomada de decisão durante a assistência ao
paciente, meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais e registro legal das
ações médicas e dos demais profissionais da saúde. Adicionalmente, de acordo com as normas
estabelecidas pela legislação, pode ser acessado para atividades de pesquisa, promoção do ensino
e gerenciamento de serviços. Cumpre ressaltar que os dados do prontuário são de propriedade única
e exclusiva da própria pessoa que fornece tais informações em uma relação de confidencialidade
entre médico/profissional de saúde e paciente para realização do seu tratamento e não para
utilização de tais dados em pesquisas ou outras atividades. O prontuário clínico é um documento
de manutenção permanente pelos estabelecimentos de saúde. Todos os documentos originais que
compõem o prontuário devem ser guardados pelo prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a fluir da data
do último registro de atendimento da paciente. Ao final desse tempo, o prontuário pode ser
substituído por métodos de registro capazes de assegurar a restauração plena das informações nele
contidas (microfilmagem, por exemplo) e os originais poderão ser destruídos.

Para acesso e uso aos prontuários clínicos, é necessária a obediência não somente a esta norma,
mas também às diretrizes éticas e legislações vigentes, a saber:

a) Constituição da República Federativa Brasileira de 1988 – Artigo 5º;

b) Lei nº 8.159 de 08 de janeiro de 1991 – Artigo 25º;

c) Lei nº 10.406 de 10 de janeiro de 2002 – Código Civil – Artigos. 20º e 21º;

d) Lei nº 12.527 de 18 de novembro de 2011 – Artigos 31º e 32º;

e) Lei nº 13.105 de 16 de março de 2015 – Código de Processo Civil – Artigos. 388º e 448º;
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f) Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 – Código Penal – Artigos 153º e 154º;

g) Código de Ética Médica – Resolução CFM nº 1.931/2009;

h) Resolução CFM nº 1.605/2000;

i) Resolução CFM Nº 1.638/2002;

j) Resolução CFM Nº 1.821/2007;

k) Recomendação CFM Nº 3/2014

l) Resolução CNS 466/12 – Pesquisa em Seres Humanos.

É vetada a realização de fotos, fotocópias, digitalização ou cópias digitais em partes do prontuário

clínico ou no seu todo, sem a autorização prévia, por escrito, por parte do paciente ou nas demais
situações previstas legalmente. Também são proibidas a retirada, a adulteração ou a destruição de
qualquer documento do prontuário.

Art. 25 - Ficará sujeito à responsabilidade penal, civil e administrativa, na forma

da legislação em vigor, aquele que desfigurar ou destruir documentos de valor
permanente ou considerado como de interesse público e social. (Lei 8159/91).

5. CONSULTAS

5.1. . DOCENTES, RESIDENTES, DISCENTES, E EQUIPE ASSISTENCIAL PARA CONSULTA

SIMPLES OU REALIZAÇÃO DE ATIVIDADES DIDÁTICAS NO HU-UFSCAR

O uso de prontuários para consulta simples, atividades de ensino, sessões clínicas, discussão de
caso, vinculados a uma disciplina, portanto, não publicável, deverá ser solicitada pelo professor
responsável pela atividade, que encaminhará solicitação à GEP/HU-UFSCar, justificando este uso
e seus objetivos, identificando os prontuários que serão estudados, os alunos que o farão, e
responsabilizando-se pelo sigilo e pela confidencialidade dos dados coletados nos termos do Artigo
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34 da Lei 12.527/2012. Os demais profissionais da equipe assistencial poderão solicitar os

prontuários clínicos para consulta simples.

Para estas atividades, deverá ser preenchido o Termo de Compromisso disponível na Intranet
(Anexo 1). Os prontuários serão disponibilizados de acordo com a agenda do SAME e deverão ser
consultados exclusivamente no local, podendo ser solicitados até 10 prontuários por agendamento,
que ficarão disponíveis por 05 (cinco) dias úteis a partir da data agendada.

5.2. PESQUISADORES COM PROJETOS DE PESQUISA APROVADOS PELA GERÊNCIA DE

ENSINO E PESQUISA DO HU-UFSCAR

O uso de prontuários para realização de pesquisas, mesmo que seja apenas para estudo de
caso, porém passível de publicação ou de apresentação em eventos científicos, será permitido
apenas para projetos devidamente registrados e aprovados pela GEP/HU-UFSCar.

O pesquisador responsável pelo projeto deverá entregar cópias da autorização de pesquisa

fornecida pela GEP/HU-UFSCar e do Parecer Consubstanciado emitido pelo CEP, além de
preencher formulário de solicitação de acesso ao prontuário do paciente para pesquisador
disponível na Intranet (Anexo 2). Os prontuários serão disponibilizados de acordo com a agenda
do SAME e deverão ser consultados exclusivamente no local, podendo ser solicitados até 10
prontuários por agendamento, que ficarão disponíveis por 05 (cinco) dias úteis a partir da data
agendada;

5.3. PERITO MÉDICO DESIGNADO POR AUTORIDADE JUDICIAL

A solicitação é realizada diretamente ao SAME, mediante apresentação da documentação expedida

pela autoridade judicial competente e identificação do perito designado através da carteira de
registro médico.
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6. RETIRADA DE PRONTUÁRIO DO SAME

A saída do prontuário clínico do SAME ocorrerá somente nas seguintes circunstâncias:

a) Atendimento imediato de paciente nos ambulatórios, no SADT ou na UUE e durante a

internação do paciente, sendo retirados pelo funcionário da respectiva unidade/setor;

b) Realização de atividades administrativas do HU-UFSCar, pelo Colegiado Executivo,

Diretorias Técnica e Clínica, Unidade de Faturamento e pelas seguintes Comissões: Ética
Médica, Ética Enfermagem, Revisão de Óbitos e de Revisão de Prontuário,
Documentação Médica e Estatística e pelas Unidades de Vigilância em Saúde e Segurança
do Paciente.

A solicitação será feita diretamente no SAME e deverá ser assinado, no momento da retirada, o
Caderno de Protocolo específico; os prontuários deverão ser devolvidos ao SAME em até 5 dias
úteis após a data da saída.

Documentos e/ou formulários referentes ao tratamento do paciente, eventualmente necessários

para agilizar a assistência em determinadas unidades deverão, findo o tratamento, ser
encaminhados ao SAME para a devida guarda no prontuário único correspondente. É vetado a
retenção destes ou quaisquer outros documentos e/ou formulários após o término do tratamento,
uma vez que fere a legislação, além de prejudicar outras rotinas, futuros atendimentos ao paciente
e a prestação de contas junto aos órgãos auditores por não estarem inclusos no prontuário único.

7. SOLICITAÇÃO DE CÓPIAS.

A realização de cópia integral ou de partes do conteúdo de prontuário clínico somente deverá ser
realizada pelo SAME e a solicitação pode ser feita:
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a) Pelos próprios pacientes, se maiores de 18 anos, mediante solicitação específica (Anexo 3) e

com apresentação de documento de identificação oficial com foto (RG ou Carteira Nacional de
Habilitação);

b) Pelos responsáveis legais (ou procurador legalmente constituído) para prontuários de pacientes
menores de 18 anos ou legalmente incapazes, mediante solicitação específica (Anexo 4) e com
apresentação de documento de identificação oficial com foto;

c) Por terceiros, mediante autorização expressa do paciente ou seu representante legal, autenticada
em cartório e com apresentação do documento de identificação oficial com foto.

d) Por ordem judicial, mediante comunicado da Diretoria Técnica ou da chefia do Setor Jurídico
do HU-UFSCar;

e) Por requisição dos Conselhos Federal ou Regional de Medicina, mediante comunicado da

Diretoria Técnica do HU-UFSCar;

f) Por médicos, para sua defesa pessoal, mediante comunicado da Diretoria Técnica do HU-
UFSCar.

g) Por familiares do paciente em casos de óbito, até 4º grau de parentesco, caso não tenha havido
manifestação expressa pelo paciente pela não divulgação do seu prontuário, mediante
solicitação específica (Anexo 4) e com apresentação de documento de identificação oficial com
foto e comprovação do parentesco.

A cópia do prontuário será fornecida em até 07 dias úteis a partir da data da solicitação.

Em todos os casos supracitados, a solicitação deve ser feita no Serviço de Arquivo Médico e
Estatística (SAME), em dias úteis, de segunda à sexta-feira, das 07:15 às 11:45 e das 13:15 às
16:45h.
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8. ANEXO 1 - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE ACESSO AO PRONTUÁRIO CLÍNICO PARA

FINS ACADÊMICOS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. HORÁCIO PANEPUCCI – HU-UFSCar
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SETOR DE REGULAÇÃO
UNIDADE DE PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO ASSISTENCIAL, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICO

TERMO DE COMPROMISSO PARA CONSULTA AO PRONTUÁRIO

São Carlos, _______ de ____________________de __________.

Nós, abaixo assinados, solicitamos os seguintes prontuários para utilização em atividades de

ensino, comprometemo-nos pelo sigilo e pela confidencialidade dos dados coletados nos termos do
Artigo 34 da Lei 12.527/2012 e, respeitando ainda as demais legislações vigentes e resoluções éticas
dos respectivos conselhos de classe.

( ) Atividades de ensino, sessões clínicas ou discussão de caso:

Nome do Aluno/Residente: _____________________________________
Ass:________________________________________________________
Nome Docente: __________________________________________
Ass:_______________________________________________________
OBS: Obter ciência da GEP/HU-UFSCar

( ) Consulta Simples:
Nome/Classe do Profissional: _________________________/______________
Nº Conselho Classe________. Ass:_____________________________
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9. ANEXO 2 - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PRONTUÁRIO CLÍNICO PARA FINS DE

PESQUISA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. HORÁCIO PANEPUCCI – HU-UFSCar
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SETOR DE REGULAÇÃO
UNIDADE DE PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO ASSISTENCIAL, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICO

TERMO DE COMPROMISSO PARA CONSULTA AO PRONTUÁRIO – PESQUISA

São Carlos, ________ de __________________________ de ______________.

Eu, abaixo assinado, solicito os seguintes prontuários para utilização na Pesquisa:

___________________________________________________________________, com o
compromisso pelo sigilo e pela confidencialidade dos dados coletados nos termos do Artigo 34 da Lei
12.527/2012 e, respeitando ainda as demais legislações vigentes e resoluções éticas dos respectivos
conselhos de classe e ainda, particularmente neste caso, a Resolução CNS 466/12.

Nome do Pesquisador: _____________________________________________________

Assinatura: _______________________________________________________________

Anexar a este, cópias da autorização por parte da GEP/HU-UFSCar e do Parecer Consubstanciado do CEP para a
realização desta pesquisa.
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10.ANEXO 3 - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DO PRONTUÁRIO CLÍNICO PELO

PRÓPRIO PACIENTE

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. HORÁCIO PANEPUCCI – HU-UFSCar
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SETOR DE REGULAÇÃO
UNIDADE DE PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO ASSISTENCIAL, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICO

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO CLÍNICO PELO PRÓPRIO PACIENTE

Eu, ___________________________________________________, estado civil ____________,

nacionalidade _______________, naturalidade ___________________, data de nascimento _____________,

CPF _______________, R.G. ______________ (SSP/____), ou Passaporte _______________ (no caso de

estrangeiro), residente no endereço ___________________________________, cidade __________, estado de

______________, solicito a realização de cópias do meu prontuário médico, relativo:

(___) ao período de ___/___/____ a ____/____/____);

(___) a todo o prontuário.

Estou ciente que a cópia poderá ser retirada após 07 (sete) dias úteis a contar da presente data e

ficará disponível até 90 dias. A retirada somente poderá ser realizada pelo próprio solicitante, munido de

documento com foto.

Para maior clareza, firmo o presente,

São Carlos-SP, ________de ____________________ de 20____.

______________________________________________
ASSINATURA

Telefone p/ contato 1:____________Telefone p/ contato 2:_______________

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11.ANEXO 4 - FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DO PRONTUÁRIO CLÍNICO POR

TERCEIROS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO CARLOS

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DR. HORÁCIO PANEPUCCI – HU-UFSCar
GERÊNCIA DE ATENÇÃO À SAÚDE
SETOR DE REGULAÇÃO
UNIDADE DE PROCESSAMENTO DA INFORMAÇÃO ASSISTENCIAL, MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
SERVIÇO DE ARQUIVO MÉDICO E ESTATÍSTICO

SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO CLÍNICO PELO REPRESENTANTE

LEGAL /PROCURADOR

Eu, _____________________________________________________, estado civil ____________,

nacionalidade _________________, naturalidade __________________, data de nascimento ______________,
CPF ___________________, RG ____________________ (SSP/____), ou Passaporte ___________ (no caso
de estrangeiro), residente no endereço _________________________________________________________,
cidade ___________________________, estado de __________________, solicito a realização de cópias do
prontuário do paciente ________________________________________________________________, data de
nascimento _________________, nome da mãe _________________________________________________,
natural de _________________________, CPF _______________, RG ______________, relativo:
(__) ao período de ______/_______/___________
(__) a todo o prontuário,
(__) assunto específico ___________________________________.

Afirmo, ainda, que:

(__) sou ____________________________ (grau de parentesco) do paciente;
(__) sou responsável legal/curador pelo paciente, devidamente constituído para o fim específico da
extração de cópia de prontuário.
Estou ciente que a cópia poderá ser retirada após 07 (sete) dias a contar da presente data e ficará
disponível até 90 dias. A retirada somente poderá ser realizada pelo próprio solicitante, munido de documento
com foto.
Para maior clareza, firmo o presente,

São Carlos-SP, ______ de ________________ de ___________

_________________________________________________
ASSINATURA

Telefone p/ contato 1: ________________ Telefone p/ contato 2: _________________________