Reitor

Marcelo Augusto Santos Turine

Vice-Reitora
Camila Celeste Brandão Ferreira Ítavo

Obra aprovada pelo

CONSELHO EDITORIAL DA UFMS
RESOLUÇÃO Nº 38-COED/AGECOM/UFMS,
DE 21 DE MAIO DE 2021.

Conselho Editorial
Rose Mara Pinheiro (presidente)
Ana Rita Coimbra Mota-Castro
Além-Mar Bernardes Gonçalves
Alessandra Regina Borgo
Antonio Conceição Paranhos Filho
Antonio Hilario Aguilera Urquiza
Cristiano Costa Argemon Vieira
Delasnieve Miranda Daspet de Souza
Elisângela de Souza Loureiro
Elizabete Aparecida Marques
Geraldo Alves Damasceno Junior
Marcelo Fernandes Pereira
Maria Ligia Rodrigues Macedo
Rosana Cristina Zanelatto Santos
Vladimir Oliveira da Silveira

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

(Diretoria de Bibliotecas – UFMS, Campo Grande, MS, Brasil)

Introdução à ciência de implementação para profissionais da saúde [recurso eletrônico] / organizador

Rafael Aiello Bomfim – Campo Grande, MS : Ed. UFMS, 2021.

Dados de acesso: https://repositorio.ufms.br

Inclui bibliografias.
ISBN 978-65-86943-59-7

1. Saúde pública. 2. Ciência da implementação. 3. Gestão de ciência, tecnologia e inovação em

saúde. I. Bomfim, Aiello Rafael.

CDD (23) 362.1

Bibliotecária responsável: Tânia Regina de Brito – CRB 1/2.395

2
 Se ampliarmos este pensamento para o campo das políticas públicas que vão de baixo a alto índice de desenvolvimento humano (IDH) e alto
de saúde, a estruturação dos serviços de saúde, em diferentes regiões ge- a baixo índices de desigualdades sociais (medido pelo coeficiente de Gini),
ográficas Brasileiras aliado aos diferentes tipos de formações profissionais por exemplo. A ciência da implementação é baseada na assunção de que
podem resultar em uma gama de diferentes condutas clínicas e práticas os resultados das pesquisas (ensaios clínicos, randomizados ou não) são
populacionais. A esta gama de variação de práticas, com alicerces apoiados aplicados numa determinada população e que podem ser adaptados a outra
ou não em evidências científicas, podemos também interpretar a ciência da população em um outro local, por exemplo, dependendo do contexto a
implementação como uma ferramenta que vai preencher este espaço em que se aplicam. A literatura Brasileira carece deste conhecimento. Tam-
tempo real. Em outras palavras, a ciência de implementação é a tradução bém se assume que este conhecimento pode ser estudado, desenvolvido,
do conhecimento das pesquisas e evidências científicas em tempo real a adaptado e modificado conforme necessário.
benefício da população.
Ousaria dizer que poderemos ter de fato um grau de evidência
Por exemplo, já é sabido que determinados medicamentos ou atu- acima dos ensaios clínicos randomizados e controlados. O que os ensaios
ação em determinados fatores de risco são efetivas para determinadas do- clínicos randomizados, pragmáticos e controlados, não respondem para a
enças. Mas sabemos qual a melhor forma de implementar uma mudança ciência? A resposta pode perpassar pela melhor forma de implementar tais
dentro dos serviços de saúde? Quais seriam as barreiras a serem enfrenta- evidências na prática rotineira dos serviços.
das? Quais os facilitadores? De quantas pesquisas ou evidências precisamos
Quem sabe um dia chegará o tempo em que o padrão-ouro das evi-
para implementar com propriedade uma nova abordagem em saúde no
dências científicas serão as revisões sistemáticas e meta-análises de inter-
Sistema Único de Saúde (SUS)? Qual é o custo da implementação? A im-
venções em ciência da implementação, levando em consideração os con-
plementação é custo-efetiva se comparada à abordagem tradicional? Estou
textos, as estruturas organizacionais, a sua adaptação ao contexto quando
levando em consideração todos os atores interessados no processo? Estou
necessária, e à fidelidade em termos de benefícios populacionais.
levando em consideração aspectos intersetoriais e mecanismos que permi-
tam coordenar a implementação? Como fazemos para escalonar a imple- Este livro pretendo iniciar esta discussão e pretende atrair a leitura
mentação a benefício populacional? de gestores em saúde, implementadores de políticas e programas de saú-
de, estudantes de graduação e pós-graduação, docentes e interessados no
São exemplos de perguntas que qualquer profissional da saúde, ou
tema. E também visa aprofundar na questão de diminuir a ponte entre
gestor ou líderes em saúde poderiam ter. Várias questões que ainda carece-
conhecimento e prática, abrindo um espaço gigantesco para a imaginação.
mos de respostas e o conteúdo deste livro ajudará ao início da abordagem
deste assunto. Não pretendemos também esgotar o assunto. À medida que Em contrapartida, antes de prosseguir na leitura, tenha em men-
avançamos na ciência, esperamos que novas formas de implementação te que usar a ciência da implementação não te garante sucesso absoluto
apareçam. na prática. E quem prometer isso provavelmente não estará se baseando
em ciência. Mas ao mesmo tempo, se apoiar na ciência da implementa-
Imaginem quantas questões temos que nos deparar se pensarmos
ção e nos seus modelos para realizar mudanças ou introduzir inovações
na saúde como um todo e aos diferentes contextos de cidades Brasileiras,

13 14
nos serviços irá te ajudar a explicar o sucesso e os pontos que nem foram CAPÍTULO 2
tão bem-sucedidos durante a implementação. Ou mesmo, pode te ajudar
a prever o fracasso, antes de implementar, o que te economizará um belo
Tipos de pesquisas e modelos teóricos
tempo. Dependendo do contexto que você aplicará a inovação, a ciência de
implementação vai levar em consideração múltiplos stakeholders (atores e em ciência da implementação
partes interessadas) para termos de fato, benefícios da saúde populacionais.
Rafael Aiello Bomfim

REFERÊNCIAS O objetivo do capítulo é apresentar os principais tipos de

pesquisas e apresentar um modelo teórico e um quadro
conceitual em ciência da implementação.
ECCLES, M. P.; MITTMAN, B. S. Welcome to Implementation Science. Im-
plementation Science, 1, 2006. Antes de começar a falar sobre os tipos de estudos em ciência de im-
FIXSEN, D. L., BLASE, K. A., & VAN DYKE, M. K. Implementation practice plementação, temos que conceituar o que são modelos de estudos híbridos
& science. Chapel Hill, NC: Active Implementation Research Network., 2019. (CURRAN; BAUER; MITTMAN; PYNE et al., 2012) onde as pesquisas
precisam serem desenvolvidas em tempo real. Tomando por exemplo a
significado de um carro híbrido, aquele que se move por combustão ou
eletricamente, a pesquisa híbrida seria aquela que combina a pesquisa de
intervenção tradicional com a pesquisa de implementação. E vem da tría-
de “Eficácia, Efetividade e Implementação”, proposto pelo grupo de traba-
lho conceituado para Aumento de Qualidade nas pesquisas (STETLER;
MITTMAN; FRANCIS, 2008). O grupo de trabalho discutiu efeitos de
desenhos, desafios, potenciais áreas e oportunidades para e melhoria de
impactos das pesquisas na saúde pública, definindo três exemplos de
pesquisa híbrida, que combinam intervenção com implementação(CUR-
RAN; BAUER; MITTMAN; PYNE et al., 2012).

Pesquisas híbridas tipo 1

São usados para testar uma intervenção clínica como primeiro desfe-
cho, mas coleta informações de como a implementação é entregue para deter-
minada população alvo.

15 16
 As recomendações para uso são, segundo(CURRAN; BAUER; grupos de pacientes, provedores ou legisladores (geralmente no caso de
MITTMAN; PYNE et al., 2012) para três condições específicas: (1) deve graves consequências clínicas / riscos de não ação); e / ou administrado-
haver forte validade para a intervenção clínica que apoie a aplicabilidade res de sistemas de saúde que buscam a rápida adoção de uma intervenção
ao novo cenário, população ou método de entrega em questão; (2) deve com base nos fatores acima ou em outros fatores, por exemplo, custos. A
haver uma base sólida de pelo menos evidências indiretas (por exemplo, evidência desse momento poderia vir de relatórios publicados, políticas
dados de populações diferentes, mas associadas) para a intervenção que oficiais ou mesmo de discussões com as principais partes interessadas; (5)
apoie a aplicabilidade ao novo cenário, população ou método de entrega deve haver expectativas razoáveis de
​​ que a intervenção / estratégia de im-
em questão; (3) deve haver risco mínimo associado à intervenção, in- plementação que está sendo testada seja suportável no contexto organiza-
cluindo tanto o risco direto quanto qualquer indireto, mediante a substi- cional em estudo; e (6) há motivos para reunir mais dados sobre a eficácia
tuição de uma intervenção adequada conhecida. da intervenção clínica (por exemplo, ela está sendo fornecida em um for-
mato diferente ou em um cenário novo).
Pesquisas híbridas tipo 2
Pesquisas híbridas tipo 3
São usadas para testar a efetividade de uma intervenção clínica e si-
multaneamente testar a forma de entrega da implementação para determinada São pesquisas usadas para testar a efetividade de uma implementação
população alvo como desfechos primários. enquanto desfecho primário, enquanto coleta informações de efetividade da in-
tervenção clínica em questão.
A razão para se efetuar este tipo de pesquisa é que pretendesse testar
ambos os desfechos, tanto o da efetividade da intervenção clínica quanto Os autores (CURRAN; BAUER; MITTMAN; PYNE et al., 2012)
o da implementação e a entrega para a população alvo. E neste caso temos explicam a razão para este tipo de pesquisa. Dentre as cinco principais ra-
seis principais razões para recomendar o uso deste tipo de pesquisa, segun- zões para a realização deste tipo de estudo, estão: (1) deve haver forte va-
do (CURRAN; BAUER; MITTMAN; PYNE et al., 2012); (1) deve haver lidade para as intervenções / estratégias clínicas e de implementação que
forte validade para as intervenções / estratégias clínicas e de implementa- apoiem a generalização para o novo cenário, população ou métodos de
ção que suportem a aplicabilidade ao novo cenário, população ou métodos entrega / implementação em questão; (2) deve haver uma forte base de
de entrega / implementação em questão; (2) deve haver pelo menos uma evidência indireta para as intervenções / estratégias clínicas e de imple-
forte base de evidências indiretas que apoiariam a aplicabilidade ao novo mentação que apoiariam a generalização para o novo cenário, população
cenário; (3) deve haver risco mínimo associado às intervenções / estraté- ou método de entrega / implementação em questão; (3) deve haver risco
gias clínicas e de implementação, incluindo o risco direto das intervenções mínimo associado às intervenções / estratégias clínicas e de implemen-
e qualquer risco indireto através da substituição de intervenções adequadas tação, incluindo o risco direto das intervenções e qualquer risco indireto
conhecidas; (4) deve haver um “momento de implementação” ideal da in- através da substituição de intervenções adequadas conhecidas; (4) deve ha-
tervenção clínica em questão. O momento poderia vir de vários cenários ver forte “momento de implementação” na forma de mandatos reais ou
ou possíveis fatores - por exemplo, dados fortes de eficácia; advocacia de forte incentivo dentro do sistema clínico e / ou na literatura para a adoção

17 18
rotineira da intervenção clínica em questão; (5) deve haver evidências de Figura 1: Desvendando a “Caixa preta” da implementação
que a intervenção / estratégia de implementação em teste é viável e supor-
tável no contexto clínico e organizacional em estudo.

Existe uma preferência por pesquisadores internacionais lançarem-

-se mão de pesquisas híbridas do tipo 2, onde se testam a efetividade da
intervenção propriamente dita, bem como a forma de entrega da imple-
mentação como desfechos principais. Fonte: Elaboração do autor

Modelos teóricos e quadros conceituais

de pesquisa de implementação
Modelo teórico REAIM
O que são modelos teóricos/conceituais? O modelo REAIM talvez seja o mais conhecido e utilizado para pes-
quisas de implementação, criado em 1999 (GLASGOW; VOGT; BOLES,
Um modelo teórico/conceitual é um sistema de conceitos, supo-
1999). Os autores conceitualizaram o modelo em cinco principais dimen-
sições, expectativas, crenças e teorias que “explicam graficamente ou de
sões, entre elas:
forma narrativa, os principais fenômenos a serem estudadas - os principais
fatores de risco, construtos ou variáveis” que influenciam um fenômeno R (Reach – alcance);
de interesse (RITCHIE; J., 1994). Modelos conceituais aumentam a efi-
E (Effectiveness, traduzido para efetividade ou eficácia, dependendo
ciência/eficácia de pesquisa, generalização e interpretação dos resultados
dos objetivos do estudo);
da pesquisa. Ao especificar fatores demonstrados em pesquisas anteriores
para influenciar o fenômeno de interesse, neste caso, a implementação de A (Adoption, traduzido para adoção e adaptação);
uma intervenção para melhorar a prestação de cuidados de saúde para a
população, os modelos teóricos ou os quadros conceituais aumentam a I (Implementation traduzido para Implementação) e;
relevância da pesquisa e as conclusões para informar as práticas de imple- M (Maintenance traduzido para manutenção da implementação)
mentação (KEITH; CROSSON; O'MALLEY; CROMP et al., 2017). (GLASGOW; VOGT; BOLES, 1999).
Iremos exemplificar aspectos teóricos de um modelo teórico ou
“framework” e um quadro conceitual para melhor embasamento de pes- Alcance
quisas de implementação a fim de desvendar a “caixa preta” do processo
de implementação e do que acontece nos mais variados contextos (Fig.1). O alcance é uma medida em nível individual (por exemplo, pa-
ciente ou funcionário) da população ou organização que será beneficiada
pela implementação. Alcance refere-se às características de porcentagem

19 20
 Desfechos a serem medidos
e risco de pessoas que recebem uma política ou programa. É medido
comparando registros dos participantes do programa e a amostra com- Principalmente dois desfechos. Geralmente os desfechos medidos
pleta ou o "censo" de informações para uma população definida, como são em termos de saúde geral, mas é interessante medir também des-
todos os membros de uma clínica, organização de saúde ou local de tra- fechos de comportamentos, como por exemplo: efeitos sobre o cigar-
balho. Para manter registros precisos do numerador (participantes) e do ro/bebida alcoólica, consumo nutricionais e prática de atividade física.
denominador (população), o cálculo das taxas de participação é direto e Isso é importante para a equipe que realiza uma intervenção (abordando
definido pelo alcance propriamente dito. O alcance (assim como a ado- pacientes, entregando instruções e aconselhamento, fazendo acompa-
ção) também se refere às características dos participantes. Avaliar a re- nhamento) e para os atores interessados que apoiam a intervenção (ado-
presentatividade de uma determinada intervenção a ser implementada é tando/adaptando uma intervenção, mudando políticas).Segundo, uma
um desafio para pesquisadores. perspectiva de qualidade de vida centrada no paciente deve ser incluída
para permitir a avaliação da percepção do paciente, saúde mental e satis-
fação, pois esses fatores fornecem uma verificação crítica do impacto da
Eficácia ou Efetividade implementação(GLASGOW; VOGT; BOLES, 1999).
Os autores discutem dois principais pontos ao se medir eficácia Como sugestão, também reiteramos a importância de se verificar
ou efetividade. A importância de avaliar as consequências positivas e ne- medidas organizacionais, como a prontidão organizacional para a imple-
gativas dos programas e implementações incluem resultados comporta- mentação de mudança (assunto do capítulo 3).
mentais, de qualidade de vida e satisfação dos participantes, bem como
os resultados de saúde finais.
Adoção ou adaptação
Resultados positivos e negativos
Adoção refere-se à proporção e representatividade das organiza-
A maioria das avaliações baseadas na população concentra-se na ções (como locais de trabalho, unidades de saúde ou comunidades) que
melhoria de algum indicador de saúde direcionada ou indicador de risco. adotam uma determinada política ou programa. A adoção/adaptação é
Intervenções entregues a grandes populações também podem ter efeitos geralmente avaliada por observação direta ou entrevistas, grupos focais
negativos imprevistos. Rotular alguém com uma doença em potencial com líderes e participantes diretos e indiretos da implementação, por
pode ter consequências sociais e psicológicas. Muitos serviços eficazes exemplo. Obstáculos para a adoção também devem ser examinados e a
permanecem desigualmente distribuídos na população, enquanto outros discussão de barreiras e facilitadores é sempre importante.
são entregues, mas não são necessários ou eficazes nos grupos que os
recebem. Isto é crítico não apenas para determinar benefícios, mas tam-
bém para ter certeza de que o eventual dano não supera os benefícios. Implementação
Implementação refere-se a até que ponto um programa é entre-
gue como pretendido. Existem níveis individuais e medidas de imple-

21 22
mentação em nível de programa ou organizacional. No nível individual, Limitações do REAIM
medidas de acompanhamento ou "adesão" do participante são necessá-
rios para a interpretação dos resultados do estudo. No nível organizacio- Não se sabe ainda como é a inter-relação entre estes cinco cons-
nal, a forma com que os operadores entregam a intervenção pretendida é trutos do REAIM. Na ausência de dados em contrário, os autores aler-
importante. A pesquisa da implementação (no nível individual ou de en- tam que todas as cinco dimensões do RE-AIM sejam igualmente impor-
trega) é crucial para determinar “qual ou quais” de um conjunto de inter- tantes. Isso nem sempre pode ser o caso dependendo da implementação
venções podem ser práticas o suficiente para ser eficaz em determinados a ser realizada. Nas situações em que uma ou mais das dimensões do
contextos do estudo. Abordaremos a Fidelidade da implementação (en- RE-AIM são consideradas mais importantes, pesos diferenciais podem
tregar como deveria para atingir um objetivo) em capítulos posteriores. ser atribuídos. Da mesma forma, pode não ser necessário avaliar todos
os componentes do RE-AIM em todos os estudos (GLASGOW; VOGT;
BOLES, 1999). E não menos importante, os intervalos de tempo que que
Manutenção os autores têm sugerido para avaliar a implementação (6 meses-1 ano) e
manutenção (2 ou mais anos) são arbitrários. Pesquisas futuras são ne-
Um grande desafio para ambos os níveis individuais e coletivos,
cessárias para determinar se existem intervalos necessários ou ótimos
são as manutenções de longo prazo da implementação. No nível indivi-
para avaliar essas dimensões (GLASGOW; VOGT; BOLES, 1999).
dual, recaídas após a implementação inicial é onipresente. Igualmente
essencial é a coleta de medidas de institucionalização de um programa,
isto é, até que ponto uma prática ou política de promoção da saúde se Modelo 2: Quadro Conceitual Consolidado
torna rotina e parte da cultura cotidiana e das normas de uma organiza- para Pesquisa de Implementação (CFIR)
ção e até que ponto se mantém institucionalizado. No nível da comuni-
dade, é necessária a pesquisa de manutenção para documentar em que Os vários modelos e teorias sobre a ciência da implementação
medida as políticas são aplicadas no tempo (por exemplo, leis relativas apresentam muitos constructos semelhantes ou sobrepostos e utilizam
à venda de álcool, políticas de fumar). Medidas de manutenção até que terminologias e definições muitas vezes diferentes. Diante disso, os au-
ponto as inovações se tornam uma parte relativamente estável e dura- tores reuniram em um único quadro conceitual, 26 constructos e nove
doura do repertório comportamental de um indivíduo (ou organização subitens organizados em cinco domínios principais que interagem entre
ou comunidade) são fundamentais. Ilustrada pela figura 1. si e podem influenciar na implementação e na sua eficácia. Esse trabalho
resultou no Quadro Conceitual Consolidado para Pesquisa de Implemen-
Figura 2: Modelo RE-AIM para ciência de implementação. tação (CFIR1) (DAMSCHRODER; ARON; KEITH; KIRSH et al., 2009).

O CFIR é uma estrutura/quadro conceitual desenvolvido para

orientar a avaliação sistemática de contextos de implementação para

1
CFIR: Consolidated Framework for Implementation Research/Quadro Conceitual
Consolidado para Pesquisa de Implementação.
Fonte: Adaptado de (Glasgow et al 1999)

23 24
identificar fatores que podem influenciar a implementação e a eficácia da
podem incluir literatura publicada, diretrizes, informações de um con-
intervenção(DAMSCHRODER; ARON; KEITH; KIRSH et al., 2009).
corrente, experiências do paciente, resultados de um piloto local e outras
Os constructos do CFIR são organizados em cinco domínios, a fontes (DAMSCHRODER; ARON; KEITH; KIRSH et al., 2009).
saber: características da intervenção; contexto externo, contexto inter-
no, características dos indivíduos; e processo de implementação.
Vantagem relativa

Percepção das partes interessadas sobre a vantagem

Características da intervenção
de implementar a intervenção versus uma solução alternativa.
Neste domínio estão os constructos relacionados à qualidade da
evidência a ser implementada, a vantagem de implementar a intervenção;
Adaptabilidade
o quanto a intervenção pode ser adaptada; ao grau de complexidade da in-
tervenção e o custo do processo de implementação. A qualidade e a clareza O grau em que uma intervenção pode ser adaptada, refinada ou
da evidência a ser implementada são componentes essenciais para o suces- reinventada para atender às necessidades locais. A adaptabilidade depen-
so da sua implementação (KITSON; HARVEY; MCCORMACK, 1998). de de uma definição dos 'componentes principais' (os elementos essen-
ciais e indispensáveis da intervenção em si) versus a 'periferia adaptável'
Citamos abaixo alguns desses constructos e suas definições.
(elementos, estruturas e sistemas adaptáveis relacionados à intervenção
organização na qual está sendo implementado) da intervenção.
Fonte de intervenção

Diz respeito à percepção dos principais interessados sobre se a Capacidade de testar

intervenção é desenvolvida externa ou internamente. Uma intervenção
A capacidade de testar a intervenção em pequena es-
pode ser desenvolvida internamente como uma boa ideia, solução para
cala na organização, e poder reverter o curso (desfazer a im-
um problema, ou outro esforço de base, ou pode ser desenvolvida por
plementação e adaptar) se justificado. A capacidade de tes-
uma entidade externa (por exemplo, fornecedor ou grupo de pesquisa).
tar é característica-chave da melhoria da qualidade do ciclo
A legitimidade da fonte também pode influenciar a implementação.
planejar-estudar-agir permitindo aos usuários fazerem a diferença.

Força e qualidade das evidências

Complexidade
É um dos mais importantes constructos que considera a percepção
Dificuldade percebida da implementação, refletida pela duração,
dos envolvidos de que a qualidade e a validade de evidências farão com
escopo, radicalidade, perturbação, centralidade, complexidade e número
que a intervenção tenha os resultados desejados. As fontes de evidência
de etapas necessárias para implementar.

25 26
 externos que ultrapassem as fronteiras são as que têm maior probabilida-
Qualidade da apresentação da intervenção
de que os atores implementem novas práticas rapidamente.
Excelência percebida em como a intervenção é agrupada, apre-
sentada e montada.
Pressão dos pares

Pressão competitiva para implementar uma intervenção, geral-

Custo
mente porque a maioria ou outras organizações concorrentes ou pares im-
Esse constructo chama a atenção para o quanto irá custar direta- portantes já implementaram ou buscam uma vantagem competitiva.
mente ou indiretamente a implementação. Mas abordaremos esta questão
no capítulo 5.
Políticas e incentivos externos

Construções amplas que abrangem estratégias externas para

Contexto externo
disseminar intervenções, incluindo políticas e regulamentos (entidade
O sucesso da implementação está diretamente relacionado ao governamental ou outra entidade central), mandatos externos, reco-
entendimento do contexto onde ela ocorrerá (KITSON; HARVEY; mendações e diretrizes, pagamento por desempenho, colaborações de
MCCORMACK, 1998). O termo “contexto” é utilizado para definir um relatórios públicos.
amplo escopo de circunstâncias e características, que inclui o cenário
onde a implementação ocorrerá (DAMSCHRODER; ARON; KEITH;
Contexto interno
KIRSH et al., 2009).

Os constructos que compõem esse domínio são:

Características estruturais

A arquitetura social, idade, maturidade e tamanho de uma or-

Necessidades e recursos do paciente
ganização. Arquitetura social descreve o quanto as pessoas estão agru-
Esse constructo leva em consideração até que ponto as neces- padas em grupos menores e diferenciados e como as ações indepen-
sidades do paciente, bem como barreiras e facilitadores para atender dentes desses grupos são coordenados para terem uma abordagem
a essas necessidades, são priorizadas pela organização. holística sobre um produto ou serviço.

Cosmopolitismo Redes e comunicações

O grau em que uma organização está conectada em rede com ou- Esse constructo considera a natureza e qualidade das redes co-
tras organizações externas. Organizações que apoiam e promovem papéis municação social e a natureza e a qualidade da comunicação formal e

27 28
informal dentro de uma organização. Pesquisa em organização mu- Auto eficácia
dança foi além das medidas reducionistas de estrutura organizacional
Relacionado ao grau em que um indivíduo se considera capaz de
e abraça cada vez mais a papel complexo que as redes e as comunica-
executar as ações necessárias para alcançar os objetivos da implementa-
ções têm implementação de intervenções de mudança.
ção. Indivíduos com alta auto eficácia são mais propensos a fazer uma de-
cisão de adotar a intervenção e exibir uso comprometido, mesmo diante
Cultura de obstáculos.

Diz respeito às normas, valores e premissas básicas de uma deter-

minada organização. Estágio individual de mudança

Caracterização da fase em que um indivíduo está, à medida que

Clima de implementação ele avança para um uso habilidoso, entusiasmado e sustentável da in-
tervenção.
A capacidade de absorção de mudança, a receptividade comparti-
lhada de indivíduos envolvidos em uma intervenção, e a extensão para
que uso dessa intervenção será 'recompensado, apoiado e esperado den- Identificação individual com organização
tro de sua organização.
Um construto amplo relacionado a como os indivíduos percebem
a organização e seu relacionamento e grau de comprometimento com
Característica dos indivíduos essa organização. Esses atributos podem afetar a disposição dos funcio-
nários de se envolverem plenamente na implementação.
Este domínio contém os constructos que relacionam as atitudes dos
indivíduos em direção à intervenção, considerando que todas as pessoas
envolvidas ou afetadas pela intervenção a ser implementada devem ser le- Outros atributos pessoais
vadas em consideração durante o planejamento e execução da implemen-
Essa é uma construção ampla para incluir outros traços pessoais.
tação (WHO, 2014). Os constructos que fazem parte desse domínio são:
Traços como tolerância à ambiguidade, capacidade intelectual, motiva-
ção, valores, competência, capacidade, e estilo de aprendizado.
Conhecimentos e crenças sobre a intervenção

As atitudes dos indivíduos em relação ao valor colocado na inter-

venção, bem como familiaridade com fatos, verdades e princípios rela-
cionados à intervenção.

29 30
 Processo de Implementação A figura 3, resume os construtos do modelo CFIR, desvelando a
caixa preta da Implementação.

Planejamento Figura 3: Construtos do quadro conceitual CFIR.

O grau em que um esquema ou método de comportamento e ta-

refas para implementar uma intervenção são desenvolvidas. O objetivo
fundamental do planejamento é planejar um curso de ação para promo-
ver uma implementação efetiva através da capacidade local de usar a in-
tervenção, coletivamente e individualmente.

Engajamento

Atrair e envolver indivíduos apropriados na implementação e

no uso da intervenção através de uma estratégia combinada de marke- Fonte: Adaptado de (DAMSCHRODER et al., 2009)

ting social, educação, papel modelagem, treinamento e outras ativida-

des similares. Limitações

O CFIR fornece uma lista de construções a considerar. A es-

Execução trutura RE-AIM é usada para orientar a avaliação abrangente das in-
tervenções em termos de Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e
A Execução de um plano de implementação pode ser orgânico Manutenção (sustentabilidade) (GLASGOW; VOGT; BOLES, 1999).
sem planejamento óbvio ou formal, o que dificulta a execução da ava- O CFIR abre a 'caixa preta' do componente 'I' (implementação). As
liação. Nesse constructo é levado em consideração o quanto os imple- construções descritas no CFIR representam uma base inicial para en-
mentadores são capazes de executar ou realizar uma intervenção de tender a implementação. Os pesquisadores de implementação devem
acordo com o plano. avaliar cada construto para obter dados, adaptar e operacionalizar cui-
dadosamente as definições para seu estudo (prestando atenção especial
aos construtos), discernir o (s) nível (s) em que cada um deve ser ava-
Reflexão e avaliação
liado e definido (por exemplo, indivíduos, equipes, unidades de saúde,
Devolutiva quantitativa e qualitativa sobre o andamento e a qua- regiões ou país). É importante, no entanto, que o CFIR não seja aplica-
lidade da implementação, acompanhada de uma discussão em grupo ou do por atacado a todos os problemas. A longa lista de construções, cada
individualmente e com regularidade sobre o progresso e a experiência. uma com seus níveis de 'maturidade' na definição e operacionalidade,

31 32
podem “atolar” rapidamente as avaliações. Em vez disso, cada constru-
ção deve ser avaliada estrategicamente, no contexto do estudo, para REFERÊNCIAS
determinar aqueles que serão mais frutíferos para o estudo ou que se-
jam necessárias para adaptar adequadamente a intervenção ao cenário. CURRAN, G. M.; BAUER, M.; MITTMAN, B.; PYNE, J. M. et al. Effectiveness-
implementation Hybrid Designs Combining Elements of Clinical Effectiveness
O CFIR pode ser usado para ajudar a orientar avaliações formati-
and Implementation Research to Enhance Public Health Impact. Medical Care,
vas de intervenções em contexto e oferece uma estrutura organizacional 50, n. 3, p. 217-226, Mar 2012.
para sintetizar e construir conhecimento sobre o que funciona em várias
configurações (KEITH; CROSSON; O'MALLEY; CROMP et al., 2017). DAMSCHRODER, L. J.; ARON, D. C.; KEITH, R. E.; KIRSH, S. R. et al. Fostering
implementation of health services research findings into practice: a consolidated
Sobre a aplicação prática do CFIR, uma investigação qualitativa framework for advancing implementation science. Implementation Science,
formativa de 21 Centros de cuidados primários participantes da ini- 4, Aug 2009.
ciativa de Atenção Primária Abrangente (APA), um serviço de aten- GLASGOW, R. E.; VOGT, T. M.; BOLES, S. M. Evaluating the public
ção primária praticar a intervenção de transformação liderada pelos health impact of health promotion interventions: The RE-AIM framework.
Centros de Serviços Medicare e Medicaid foram realizadas (KEITH; American Journal of Public Health, 89, n. 9, p. 1322-1327, Sep 1999.
CROSSON; O'MALLEY; CROMP et al., 2017). Os autores relataram KEITH, R. E.; CROSSON, J. C.; O'MALLEY, A. S.; CROMP, D. et al. Using
que o uso do CFIR para orientar a coleta de dados, codificação, análise the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) to
e relatório de descobertas apoiou uma sistemática, compreensão abran- produce actionable findings: a rapid-cycle evaluation approach to improving
gente e oportuna das barreiras e facilitadores para praticar a transfor- implementation. Implementation Science, 12, Feb 2017.
mação. A abordagem para utilização do CFIR produziu resultados para KITSON, A.; HARVEY, G.; MCCORMACK, B. Enabling the implementation
melhorar a eficácia da implementação durante esta iniciativa e para of evidence based practice: a conceptual framework. Qual Health Care, 7, n.
identificar melhorias nas estratégias de implementação para esforços 3, p. 149-158, Sep 1998.
de transformação de práticas futuras. RITCHIE; J., S., L. Qualitative data analysis for applied policy research. In:
Bryman, A., Burgess, R.G. (Eds.). In: ROUTLEDGE, L. (Ed.). Analysing
Qualitative Data. London, 1994.
Conclusões
STETLER, C. B.; MITTMAN, B. S.; FRANCIS, J. Overview of the VA Quality
Para pesquisas de implementação é importante que os profissio- Enhancement Research Initiative (QUERI) and QUERI theme articles: QUERI
nais sigam um modelo teórico para embasamento, mesmo que este mo- Series. Implementation Science, 3, Feb 2008.
delo seja adaptado ao contexto e características em que a implementação World Health Organization. Implementation Research Toolkit Workbook.
acontecerá. Isso ajudará a interpretar e adaptar a implementação confor- Geneva: WHO; 2014. 175p. Disponível em: https://apps.who.int/iris/
me seja necessário. Ainda, a discussão de barreiras e facilitadores para a bitstream/handle/10665/110523/9789241506960_Workbook_eng.
implementação será de grande valia para intervenções e implementações pdf?sequence=3&isAllowed=y. Acesso em: 22 jan. 2020
em larga escala, como será visto no capítulo 9.

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