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TDAH
UMA BREVE HISTÓRIA DE TDAH
As referências literárias a indivíduos com sérios problemas de desatenção, hiperatividade e mau controle
dos impulsos remontam a Shakespeare, que fez referência a um problema de atenção no rei
Henrique VIII. Uma criança hiperativa foi o foco de um poema alemão, “Fidgety Phil”, do médico Heinrich
Hoffman (ver Stewart, 1970). William James (1890), em seus Princípios de Psicologia, descreveu
uma variante normal de caráter que chamou de “vontade explosiva” que se assemelha às
dificuldades vividas por aqueles que hoje são chamados de TDAH. Mas, o primeiro artigo na literatura
médica sobre distúrbios de atenção, como o TDAH, é um pequeno capítulo sobre esse tópico em um livro
médico inicialmente publicado anonimamente por Melchior Adam Weikard em 1775 (Barkley &
Peters, 2012). Weikard foi um proeminente médico alemão que descreveu sintomas de distração, pouca
persistência, ações impulsivas e desatenção, de maneira mais geral, bastante semelhantes aos sintomas
usados hoje para descrever a desatenção associada ao TDAH. Este texto foi seguido pelo do
médico escocês Alexander Crichton em 1798, que forneceu descrições ainda mais detalhadas deste
tipo de desatenção, bem como identificou um segundo distúrbio de atenção que se pensa envolver
baixa capacidade de focar a atenção (Palmer & Finger, 2001). . Um maior interesse clínico sério no TDAH
não ocorreu novamente até o aparecimento de três palestras do médico inglês George Still (1902) perante
a Royal Academy of Physicians.
Still relatou sobre um grupo de 20 crianças em sua prática clínica que ele definiu como tendo um déficit
de “inibição volitiva” (p. 1.008) que levava a um “defeito no controle moral” (p. 1.009) sobre seu próprio
comportamento. Descritas como agressivas, apaixonadas, sem lei, desatentas, impulsivas e hiperativas,
muitas dessas crianças hoje seriam diagnosticadas não apenas como TDAH, mas também como portadoras
de transtorno desafiador de oposição (TDO). As observações de Still foram bastante astutas, descrevendo
muitas das características associadas ao TDAH que viriam a ser corroboradas em pesquisas no século
seguinte: (1) uma representação excessiva de indivíduos do sexo masculino (proporção de 3:1 na
amostra de Still); (2) alta comorbidade com conduta antissocial e depressão; (3) agregação de alcoolismo,
conduta criminosa e depressão entre os parentes biológicos; (4) predisposição familiar para o distúrbio,
provavelmente de origem hereditária; (5) ainda com a possibilidade de o distúrbio também decorrer
de lesão adquirida no sistema nervoso.
O interesse por essas crianças surgiu na América do Norte na época das grandes epidemias de
encefalite de 1917-1918. As crianças que sobreviveram a estas infecções cerebrais tiveram muitos
problemas comportamentais semelhantes aos do TDAH contemporâneo. Esses casos e outros que se
sabe terem surgido de traumas de nascimento, traumatismo cranioencefálico, exposição a toxinas e
infecções deram origem ao conceito de síndrome infantil com lesão cerebral, frequentemente associada
à deficiência intelectual, que acabaria por se aplicar a crianças que manifestassem esse mesmo
comportamento. características, mas sem evidência de dano ou retardo cerebral. Este conceito evoluiu
para o de dano cerebral mínimo e, eventualmente, para a disfunção cerebral mínima (DMO), à medida
que foram levantados desafios ao rótulo original, tendo em vista a escassez de evidências de lesão cerebral óbvia na maioria d
Nas décadas de 1950-1970, o foco deslocou-se da etiologia para o comportamento mais específico de
hiperatividade e fraco controlo dos impulsos que caracterizava estas crianças, refletido em rótulos como
“transtorno dos impulsos hipercinéticos” ou “síndrome da criança hiperativa”. Acreditava-se que o distúrbio
surgia da superestimulação cortical devido à má filtragem talâmica dos estímulos que entram no cérebro.
Apesar da crença contínua entre os médicos e pesquisadores desta época de que a condição tinha algum
tipo de origem neurológica, a maior influência do pensamento psicanalítico manteve-se dominante. E assim,
quando a segunda edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-II)
apareceu, todos os transtornos infantis foram descritos como “reações”, e a síndrome da criança hiperativa
tornou-se “reação hipercinética da infância” (American Psychiatric Association, 1968).
O reconhecimento de que o distúrbio não era causado por danos cerebrais parecia seguir um
argumento semelhante apresentado um pouco antes pela proeminente psiquiatra infantil Stella Chess
(1960). Desencadeou um grande distanciamento entre os profissionais da América do Norte e os da
Europa que continua, em menor grau, até ao presente. A Europa continuou a ver a hipercinesia
durante a maior parte da segunda metade do século XX como uma condição relativamente rara de
hiperactividade extrema, frequentemente associada a deficiência intelectual ou evidência de danos cerebrais
orgânicos. Esta discrepância de perspectivas tem convergido nas últimas décadas, como fica evidente na
semelhança dos critérios do DSM-IV (ver abaixo) com os da CID-10 (Organização Mundial da Saúde,
1994). No entanto, a forma como os médicos e os educadores encaram a doença permanece bastante
díspar; na América do Norte, no Canadá e na Austrália, essas crianças têm TDAH, um distúrbio do
desenvolvimento, enquanto na Europa são vistas como tendo problemas ou distúrbios de conduta, um
distúrbio comportamental que se acredita surgir em grande parte devido à disfunção familiar e à desvantagem
social.
Na década de 1970, a pesquisa enfatizou os problemas de atenção sustentada e controle de impulsos,

além da hiperatividade. Douglas (1972, 1980, 1983) teorizou que aqueles com o transtorno apresentavam
três déficits principais: (1) o investimento, a organização e a manutenção da atenção e do esforço; (2)
a capacidade de inibir o comportamento impulsivo; e (3) a capacidade de modular os níveis de excitação para
atender às demandas situacionais; além de uma inclinação incomumente forte para buscar reforço
imediato. A ênfase de Douglas na atenção, juntamente com os numerosos estudos sobre atenção,
impulsividade e outras sequelas cognitivas que se seguiram, eventualmente levaram à renomeação do
transtorno como transtorno de déficit de atenção (DDA) em 1980 (DSM-III; American Psychiatric
Association, 1980). Historicamente, significativa foi a distinção no DSM-III entre dois tipos de DDA:
aqueles com hiperatividade e aqueles sem ela. Na época, existiam poucas pesquisas sobre este último
subtipo que teriam apoiado tal distinção sendo feita em uma taxonomia diagnóstica oficial e cada vez mais
prestigiada. No entanto, em retrospectiva, esta afirmação crua levou a pesquisas valiosas sobre as
diferenças entre estas duas supostas formas de DDA que de outra forma nunca teriam ocorrido. Essa
pesquisa pode ter sido fortuita, pois pode levar à conclusão de que um subconjunto de pessoas com DDA
sem hiperatividade pode, na verdade, exibir um transtorno separado, distinto e qualitativamente único, em
vez de um subtipo de TDAH; um chamado provisoriamente de ritmo cognitivo lento, que é descrito em
detalhes na última metade deste curso.
Mesmo assim, poucos anos após a criação do rótulo ADD, surgiu a preocupação de que as
características importantes da hiperatividade e do controle dos impulsos estavam sendo menos enfatizadas,
quando na verdade eram extremamente importantes para diferenciar o transtorno de outras condições e
para prever mais tarde. riscos de desenvolvimento. Em 1987, o transtorno foi renomeado como déficit de atenção
transtorno de hiperatividade no DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), e uma única lista de itens
incorporando todos os três sintomas foi especificada. Também importante aqui foi a colocação da condição de
DDA sem hiperatividade, renomeada como transtorno de déficit de atenção indiferenciado, em uma
seção separada do manual do TDAH, com a especificação de que existiam pesquisas insuficientes
para orientar na construção de critérios diagnósticos para ele naquela época. .
Durante a década de 1980, os relatórios concentraram-se, em vez disso, nos problemas de motivação em geral
e na insensibilidade às consequências das respostas, especificamente. A pesquisa demonstrou que, sob condições
de recompensa contínua, o desempenho das crianças com TDAH era muitas vezes indistinguível do
desempenho das crianças normais em várias tarefas de laboratório, mas quando os padrões de reforço mudavam
para condições de recompensa parcial ou para condições de extinção (sem recompensa), as crianças com TDAH
apresentavam declínios significativos em A perfomance deles. Observou-se também que déficits no controle do
comportamento por meio de regras caracterizaram essas crianças.
Durante a década seguinte, os pesquisadores empregaram paradigmas de processamento de informações para

estudar o TDAH e descobriram que os problemas de percepção e processamento de informações não eram
tão evidentes quanto os problemas de motivação e inibição de respostas. Descobriu-se também que os
problemas de hiperatividade e impulsividade formam uma única dimensão de comportamento, que outros
descreveram como “desinibição”. Tudo isto levou à criação de duas listas separadas, mas altamente
correlacionadas, de sintomas e limiares para o TDAH quando o DSM-IV foi publicado no final da década (American
Psychiatric Association, 1994; novamente em 2001); um por desatenção e outro por comportamento hiperativo-
impulsivo. Ao contrário do seu antecessor, o DSM-III-R, o estabelecimento da lista de desatenção permitiu
mais uma vez o diagnóstico de um subtipo de TDAH que consistia principalmente em problemas de atenção
(TDAH tipo predominantemente desatento). Também permitiu, pela primeira vez, a distinção de um subtipo de TDAH
que consistia principalmente em comportamento hiperativo-impulsivo sem desatenção significativa (TDAH, tipo
predominantemente hiperativo-impulsivo). As crianças com problemas significativos em ambas as
listas de itens, que constituem a maioria dos pacientes, foram intituladas TDAH tipo combinado.
Tudo isso foi agora substituído pelo desenvolvimento e publicação do DSM-5 (American Psychiatric Association,
2013). O DSM-5 contém diversas alterações discutidas com mais detalhes abaixo (ver “Critérios de Diagnóstico
e Questões Relacionadas”). Basta dizer aqui que, embora os mesmos sintomas permaneçam como no DSM-IV,
esclarecimentos sobre eles para adolescentes mais velhos e adultos foram adicionados entre parênteses ao lado
de cada sintoma; a idade de início aumentou para 12 anos; será necessário um limiar de sintomas inferior de cinco
para adultos (em vez dos tradicionais seis usados com crianças); e os subtipos são eliminados, dado
que as pesquisas realizadas nos 18 anos anteriores não os consideraram confiáveis, estáveis ao longo do
desenvolvimento nem válidos e, portanto, inúteis. O TDAH é agora reconhecido como um transtorno único,
variando em gravidade em suas duas dimensões de sintomas altamente relacionadas, em vez de ser composto
por três tipos distintos de transtorno. Os médicos irão agora simplesmente especificar qual conjunto de
sintomas é mais predominante, qualificando o diagnóstico com uma “apresentação”, tal como uma apresentação
predominantemente desatenta.
O debate saudável continua até o presente sobre o(s) déficit(s) central(ais) no TDAH, com peso crescente
sendo dado a problemas com inibição comportamental, autorregulação e o domínio relacionado do funcionamento
executivo, bem como para retardar a aversão (dificuldade em esperar por eventos). e mecanismos cognitivo-
energéticos. Os sintomas de desatenção podem na verdade ser uma evidência
de memória de trabalho prejudicada e não de problemas de percepção, filtragem ou seleção (entrada).

Da mesma forma, a controvérsia continua a girar em torno do lugar de um subtipo composto principalmente por uma
forma distinta de desatenção, chamada ritmo cognitivo lento (SCT), que é composto por devaneios, olhar fixo,
processamento lento, letargia e hipoatividade dentro da condição mais ampla de TDAH. (ver Psicologia Clínica:
Ciência e Prática, 2001, Vol. 8 [4] para um dos primeiros debates sobre esta questão, com alguns argumentando
que se trata de um transtorno novo e único do TDAH).
O TCT não aparece no DSM-5, visto que são necessárias muito mais pesquisas sobre esta condição para justificar
sua identificação como um novo transtorno psiquiátrico. No entanto, a investigação neste momento parece estar no
bom caminho para o conseguir (ver a segunda metade deste curso).
DESCRIÇÃO E DIAGNÓSTICO do TDAH
Os principais sintomas
Pesquisas que empregam análise fatorial identificaram repetidamente duas dimensões comportamentais
distintas subjacentes aos vários problemas comportamentais (sintomas) que se acredita caracterizarem o TDAH em
crianças, enquanto três fatores parecem surgir na idade adulta. As duas dimensões da infância foram
identificadas em vários grupos étnicos e culturais, incluindo crianças nativas americanas, e representam desatenção
e comportamento hiperativo-impulsivo. Nos adultos, emerge uma pequena dimensão de impulsividade verbal que é
um tanto separável das outras duas.
Em contraste, os sintomas do TCT formam uma dimensão separada daqueles do TDAH, embora parcialmente
correlacionados com eles (especialmente a dimensão de desatenção do TDAH). Esta é algumas das evidências
usadas para argumentar que o TCT é provavelmente um transtorno distinto do TDAH, mas que pode ser comórbido
com ele. Ao contrário do TDAH, os sintomas do TCT não parecem diminuir com a idade, têm diferentes correlações
familiares e demográficas e manifestam um padrão diferente de comorbidade com outros transtornos
psiquiátricos, em contraste com o TDAH.
Desatenção
A atenção representa um construto multidimensional que implica que vários problemas qualitativamente distintos
com a atenção podem eventualmente ser encontrados. A dimensão prejudicada no TDAH reflete uma incapacidade
de manter a atenção ou persistir em tarefas ou atividades lúdicas, de lembrar e seguir regras e instruções e de
resistir a distrações ao fazê-lo. Já argumentei noutro local que esta dimensão reflecte mais provavelmente problemas
com o funcionamento executivo, especialmente a memória de trabalho, do que apenas uma fraca
atenção, por si só, e estão a tornar-se disponíveis evidências para apoiar esta afirmação. Pais e professores
queixam-se frequentemente de que estas crianças parecem não ouvir tão bem como deveriam para a sua idade,
não conseguem concentrar-se, distraem-se facilmente, não conseguem terminar as tarefas, são esquecidas e
mudam de atividades com mais frequência do que outras. O mesmo se aplica a adultos com TDAH. A investigação
que utiliza medidas objectivas corrobora estas queixas sobre as crianças através de observações de um
comportamento mais “fora da tarefa”, menor produtividade no trabalho, maior desviação das tarefas
atribuídas (incluindo a televisão), menor persistência em tarefas tediosas, como tarefas de desempenho
contínuo, sendo mais lento e menos probabilidade de retornar a uma atividade uma vez interrompida, menos
atenção às mudanças nas regras que regem uma tarefa e menor capacidade de desviar a atenção entre as tarefas
de forma flexível. Este comportamento desatento distingue estas crianças daquelas com dificuldades de
aprendizagem ou outras perturbações psiquiátricas e não parece ser uma função de outros
transtornos frequentemente comórbidos com TDAH (ansiedade, depressão ou problemas de oposição e

conduta).
Comportamento Hiperativo-Impulsivo (Desinibição)
Tal como acontece com a atenção, a inibição é uma construção multidimensional e, portanto, várias formas
qualitativamente distintas de deficiências inibitórias podem eventualmente ser encontradas em crianças.
Acredita-se que os problemas de inibição observados no TDAH envolvam inibição voluntária ou
executiva de respostas prepotentes ou dominantes, em vez de impulsividade que pode ser mais controlada
motivacionalmente, como em uma sensibilidade aumentada à recompensa disponível (busca de
recompensa) ou ao medo excessivo. Algumas evidências sugerem que um excesso de sensibilidade
à recompensa ou à busca de sensações pode estar mais associado à gravidade do transtorno de
conduta ou da psicopatia do que à gravidade do TDAH. As evidências são menos claras sobre os
déficits na inibição automática ou involuntária, como piscar os olhos ou priming negativo, associados ao
TDAH.
Mais especificamente, as crianças com TDAH manifestam dificuldades com nível excessivo de atividade e
inquietação, menor capacidade de permanecer sentadas quando necessário; maior toque em objetos,
movimento, corrida e escalada do que outras crianças; tocando ruidosamente; falar excessivamente; agindo
impulsivamente; interromper atividades de outras pessoas; e ser menos capaz do que outros de esperar na
fila ou revezar-se nos jogos. Pais e professores descrevem-nos como agindo como se fossem movidos por
um motor, incessantemente em movimento, sempre em movimento e incapazes de esperar que os
acontecimentos ocorram. A investigação documenta objectivamente que são mais activas do que as
outras crianças, têm dificuldades consideráveis em interromper um comportamento em curso, falam mais
do que os outros, interrompem as conversas dos outros, são menos capazes de resistir às tentações imediatas
e adiar a gratificação, e de responder demasiado rapidamente e com muita frequência quando são
obrigados a esperar e observar os eventos acontecerem, como é frequentemente visto em erros impulsivos em
testes de desempenho contínuos. Embora examinadas com menos frequência, estas diferenças na
atividade e na impulsividade foram encontradas entre crianças com TDAH e aquelas com dificuldades de
aprendizagem. Evidências crescentes mostram ainda que esses déficits inibitórios não são apenas uma
função de outros transtornos psiquiátricos que podem se sobrepor ao TDAH.
Curiosamente, a investigação mostra que os problemas de inibição surgem primeiro (dos 3 aos 4 anos de
idade) antes daqueles relacionados com a desatenção (dos 5 aos 7 anos de idade), e daqueles de SCT que
podem surgir ainda mais tarde (dos 8 aos 7 anos de idade). 10 anos). Enquanto os sintomas de desinibição
nas listas de itens do DSM parecem diminuir com a idade até o início da idade adulta (30 anos), talvez
devido ao seu maior peso no comportamento hiperativo do que no comportamento impulsivo, os de desatenção
permanecem relativamente mais estáveis durante as séries elementares. Mas mesmo esses sintomas
eventualmente diminuem na adolescência e até ao início da idade adulta, embora não atinjam níveis normais
na maioria dos casos. Por que a desatenção surge depois dos sintomas desinibitórios e não diminui quando
estes ultrapassam o desenvolvimento permanece um enigma. Mas provavelmente tem a ver com o facto de a
lista de sintomas de desatenção reflectir o domínio mais amplo dos défices executivos que podem levar mais
tempo a emergir no desenvolvimento, mas que se revelam altamente persistentes uma vez aparentes.
Como observado acima, também poderia simplesmente refletir os diferentes pesos dos sintomas no DSM.
Aqueles de hiperatividade podem ser mais típicos de crianças em idade pré-escolar e escolar e estão sobre-
representados na lista do DSM, enquanto aqueles que refletem desatenção podem ser mais
característicos de crianças em idade escolar e adultos. Outra explicação vem do modelo teórico
descrito no meu curso sobre funcionamento executivo, no qual a inibição e o
dois tipos de memória de trabalho (não verbal e verbal) surgem em momentos distintos do
desenvolvimento.
Fatores Situacionais e Contextuais
Os sintomas que compõem o TDAH são muito afetados em seu nível de gravidade por uma variedade de fatores
situacionais e relacionados a tarefas. Douglas (1972) comentou sobre a maior variabilidade no desempenho de
tarefas realizadas por crianças com TDAH em comparação ao grupo controle. Desde então, muitos outros
descobriram que a variabilidade excessiva no comportamento e no desempenho de tarefas é comum no
TDAH. A descoberta é especialmente comum em medidas de tempo de reação.
Uma série de outros factores influenciam a capacidade das crianças com TDAH de manter a sua atenção no
desempenho das tarefas, controlar os seus impulsos para agir, regular o seu nível de actividade e/ou
produzir trabalho de forma consistente. Pesquisas que remontam a várias décadas mostram que o
desempenho das crianças com TDAH é pior: (1) mais tarde do que antes; (2) em maior complexidade de tarefas,
de modo que são necessárias estratégias organizacionais; (3) quando a contenção é exigida; (4) sob baixos
níveis de estimulação; (5) sob horários mais variáveis de consequências imediatas na tarefa; (6) sob
períodos de atraso mais longos antes da disponibilidade de reforço; e (7) na ausência de supervisão de um adulto
durante o desempenho da tarefa.
Além dos fatores acima mencionados, que se aplicam principalmente ao desempenho de tarefas, a variabilidade
também foi documentada em ambientes mais macroscópicos. Por exemplo, as crianças com TDAH são mais
problemáticas no seu comportamento quando é necessária persistência nas tarefas relacionadas com o
trabalho (ou seja, tarefas domésticas, trabalhos de casa, etc.) ou quando a contenção comportamental é
necessária, especialmente em ambientes que envolvem o escrutínio público (ou seja, na igreja, em
restaurantes, quando um dos pais está ao telefone, etc.) do que em situações de brincadeira livre. Embora
sejam mais perturbadores quando os pais estão em casa do que durante as brincadeiras livres, as crianças
com TDAH ainda são classificadas como muito menos problemáticas quando o pai está em casa do que na
maioria dos outros contextos. Flutuações na gravidade dos sintomas de TDAH também foram
documentadas em vários contextos escolares. Neste caso, os contextos que envolvem persistência orientada
para a tarefa e restrição comportamental (sala de aula) são os mais problemáticos, com significativamente
menos problemas colocados por contextos que envolvem menos trabalho e restrição comportamental (ou seja,
no almoço, nos corredores, no recreio, etc.), e ainda menos problemas apresentados durante eventos especiais (ou seja, visitas de cam
Deficiências de Desenvolvimento Associadas
Crianças com TDAH frequentemente demonstram deficiências em muitas outras habilidades cognitivas. Entre
estas, estão dificuldades com: (1) aptidão física, coordenação motora grossa e fina e sequenciamento motor; (2)
velocidade de nomeação de cores; (3) memória de trabalho verbal e não verbal e computação mental; (4)
recordação de histórias; (5) planejamento e antecipação; (6) fluência verbal e comunicação confrontacional;
(5) alocação de esforço; (6) desenvolver, aplicar e automonitorar estratégias organizacionais; (7) a
internalização da fala autodirigida; (8) aderir a instruções restritivas; e (9) autorregulação da emoção. Estas
últimas dificuldades com o controle emocional podem ser especialmente salientes em crianças com TDAH com
transtorno desafiador de oposição (TDO) comórbido e podem muito bem explicar o alto risco de desenvolver
TDO na maioria dos casos de TDAH. Vários estudos também demonstraram que o TDAH pode estar associado
a um desenvolvimento moral menos maduro ou diminuído. Muitas dessas dificuldades cognitivas parecem
ser específicas do TDAH e não são uma função de seus transtornos comumente comórbidos, como
dificuldades de aprendizagem, depressão, ansiedade ou transtorno de oposição/conduta.
O ponto em comum entre a maioria ou todas essas habilidades aparentemente díspares é que todas
foram consideradas como pertencentes ao domínio das “funções executivas” no campo da
neuropsicologia, ou da “metacognição” e da autorregulação na psicologia do desenvolvimento, ou como
sendo afetadas por essas funções. Todos parecem ser mediados pelo córtex frontal e, particularmente, pelos
lobos pré-frontais. As funções executivas foram definidas como aqueles processos neuropsicológicos
que permitem ou auxiliam na autorregulação humana, que por sua vez foi definida como qualquer
comportamento de uma pessoa que modifica a probabilidade de um comportamento subsequente
dessa pessoa de modo a alterar a probabilidade de um comportamento posterior. consequência. Ao
classificar as ações cognitivas ou o pensamento como comportamento privado, pode-se entender como
essas ações cognitivas (executivas) autodirigidas e privadas se enquadram na definição de
autorregulação humana - são comportamentos privados (atos cognitivos) que modificam outros
comportamentos de modo a alterar a probabilidade de consequências posteriores para o indivíduo. E, ao
apreciar o papel dos lobos frontais em geral, e do córtex pré-frontal em particular, nestas capacidades
executivas, é fácil ver porque é que os investigadores observaram repetidamente que o TDAH
surge de alguma perturbação ou disfunção do desenvolvimento desta região cerebral. (Para mais
informações sobre EF, veja meu curso sobre Funcionamento Executivo neste site.)
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E QUESTÕES RELACIONADAS
Questões relativas aos critérios do DSM-5
Os critérios diagnósticos mais recentes para TDAH são definidos no DSM-5 (American Psychiatric
Association, 2013). Esses critérios diagnósticos são alguns dos critérios mais rigorosos e mais
empiricamente derivados já disponíveis na história do diagnóstico clínico desse transtorno.
Eles foram derivados de vários comitês de alguns dos principais especialistas na área que trabalharam
neste e em DSMs anteriores, de revisões da literatura sobre TDAH e de uma pesquisa informal de escalas
de avaliação derivadas empiricamente que avaliam as dimensões comportamentais relacionadas ao
TDAH pelo comitê. . Eles também foram derivados de análises estatísticas dos resultados de ensaios de
campo dos itens conduzidos para o DSM III-R, DSM-IV e, mais recentemente, de ensaios de campo e
análises de grandes conjuntos de dados existentes conduzidos para o DSM-5.
Apesar da sua base empírica e da revisão recente, os critérios do DSM continuam a ter alguns
problemas. Conforme observado anteriormente, há evidências crescentes de que o tipo
predominantemente desatento (DSM-IV), agora de apresentação (DSM-5), de TDAH (TDAH-PI) pode
ser composto por uma mistura bastante heterogênea de crianças, muitas das quais anteriormente eram
combinadas. Apresentações que superaram os sintomas hiperativos o suficiente para não
se qualificarem mais para a categorização Combinada. Mas está se tornando evidente que um
subconjunto de casos de IP apresenta um distúrbio qualitativamente diferente de atenção e processamento
cognitivo. Seus sintomas geralmente consistem em problemas de devaneio, olhar fixo, confusão
mental, letargia, hipoatividade e lentidão. Este subconjunto provavelmente não é um subtipo de TDAH, mas
pode representar um transtorno separado que manifesta um estilo cognitivo lento e um déficit de
atenção seletivo; ter menos comorbidade com transtorno de oposição e de conduta; ter maior comorbidade
com ansiedade e depressão; demonstrando um padrão de relações sociais mais passivo ou retraído; talvez
tendo problemas de recuperação de memória; e, devido ao seu menor nível de impulsividade, provavelmente
tendo um curso de desenvolvimento diferente e mais benigno. Acredito que o subconjunto com hipoatividade,
letargia e ritmo cognitivo lento deveria ser deixado de lado como um transtorno separado do TDAH.
(Veja a segunda metade deste curso no SCT.)
As duas listas separadas de sintomas são importantes em vez da lista combinada usada no DSM-III-R?
Talvez, mas isto não é certo porque estas dimensões estão altamente correlacionadas entre si e também têm
uma sobreposição genética partilhada substancial. No ensaio de campo do DSM-IV, níveis significativos de
desatenção previram principalmente problemas adicionais na conclusão do dever de casa que não
foram tão bem previstos pelo comportamento hiperativo-impulsivo. Caso contrário, este último previu a maioria
das outras áreas de deficiência estudadas neste ensaio de campo. Outros estudos constatam que os
sintomas infantis de hiperatividade estão relacionados com resultados adversos na adolescência, como
comportamento anti-social, abuso de substâncias e ações disciplinares escolares, como suspensões/
expulsões. Os sintomas de desatenção parecem ser principalmente preditivos de prejuízo no desempenho
acadêmico, particularmente na leitura, e no desempenho escolar. A gravidade do comportamento hiperativo-
impulsivo é frequentemente considerada a dimensão do TDAH que prediz mais fortemente o transtorno de
conduta posterior e, portanto, o risco de várias formas de uso e abuso de substâncias. Um estudo sugere que
a desatenção dos adolescentes, no entanto, pode contribuir ainda mais para o risco do consumo de tabaco,
para além do risco contribuído apenas pela gravidade do transtorno de conduta.
Por estas e outras razões, o DSM-5 apresenta agora o TDAH como um transtorno único na população
humana que pode variar em gravidade ao longo das suas duas dimensões inter-relacionadas e, portanto, é
responsável por parte da heterogeneidade nos casos clínicos, com alguns tendo níveis mais elevados de uma
dimensão do que outra. Esses casos diferentes são agora reconhecidos como representando diferenças na
“apresentação”, mas não na tipagem ou no transtorno em si.
Outra questão crítica abordada apenas parcialmente no DSM-5 é a forma como os limiares de diagnóstico
definidos para as duas listas de sintomas para crianças se aplicam a grupos etários fora daqueles utilizados
no ensaio de campo anterior do DSM-IV (idades de 4 a 16 anos, principalmente). . Esta preocupação surge
das descobertas bem conhecidas de que os itens comportamentais que compõem estas listas, particularmente
aqueles relativos à hiperatividade, diminuem significativamente com a idade. A aplicação do mesmo limiar
numa inclinação de desenvolvimento tão decrescente poderia produzir uma situação em que uma percentagem
maior de crianças em idade pré-escolar (com idades compreendidas entre os 2 e os 3 anos) seria
inadequadamente diagnosticada como TDAH (falsos positivos), enquanto uma percentagem inferior à esperada
de os adultos atenderiam aos critérios (falsos negativos). O suporte de tal problema com a utilização destes
critérios para adultos foi encontrado em vários estudos que recolheram normas para listas de itens do DSM-IV
em grandes amostras de adultos, com idades entre os 17 e os 84 anos. O limite necessário para colocar um
indivíduo no percentil 93 para a faixa etária dessa pessoa caiu para quatro dos nove itens de desatenção e
cinco dos nove itens hiperativo-impulsivos para idades de 17 a 29 anos, que então caíram para quatro dos
nove em cada lista para a faixa etária de 30 a 49 anos, depois para três dos nove em cada lista para aqueles
com 50 anos ou mais. Evidências adicionais também apoiam o uso de um limiar mais baixo para diagnóstico
em adultos (normalmente quatro sintomas por lista). Por estas razões, o comité do DSM-5 considerou
reduzir o limite de sintomas para quatro dos nove sintomas em cada lista, mas acabou por decidir usar cinco
dos nove, provavelmente para não aumentar demasiado a prevalência do TDAH em adultos através destes
ajustes ao critério de diagnóstico.
Esta noção de alteração dos limiares dos sintomas com a idade levanta outra questão crítica para o
desenvolvimento de critérios diagnósticos para TDAH, e esta é a adequação do conteúdo do conjunto de itens
para diferentes períodos de desenvolvimento. A inspeção das listas de itens usadas no DSM-5 sugere
que os itens relativos à desatenção podem ter uma aplicabilidade de desenvolvimento mais ampla em todas as
faixas etárias escolares da infância e até mesmo na adolescência e na idade adulta jovem. As relativas ao
comportamento hiperativo-impulsivo, por outro lado, parecem muito mais aplicáveis a crianças pequenas e
menos apropriadas ou nem um pouco apropriadas a adolescentes mais velhos e adultos. Lembre-se do
que foi dito acima que os sintomas de desatenção permanecem mais estáveis durante a meia-infância até o início da adolescência,
enquanto aqueles para comportamento hiperativo-impulsivo diminuem mais acentuadamente ao longo deste
mesmo curso. Embora isto possa representar um verdadeiro declínio no desenvolvimento da gravidade destes últimos
sintomas e, possivelmente, na gravidade e prevalência do próprio TDAH, também pode representar uma
tendência de desenvolvimento ilusória. Ou seja, pode ser um artefato do uso de itens mais voltados para a
pré-escola para hiperatividade e mais itens voltados para a idade escolar para desatenção.
Barkley, et ai. (2008) identificaram sete sintomas que não fazem parte do DSM-IV, mas que são melhores para
discriminar adultos com TDAH daqueles com outros transtornos ou de uma amostra da população em geral.
Os sintomas de hiperatividade não foram úteis nessa discriminação, mas os sintomas de mau funcionamento
executivo o foram. Esses sintomas foram:
1. Freqüentemente distraído facilmente por estímulos

estranhos; 2. Frequentemente toma decisões
impulsivamente; 3. Frequentemente tem dificuldade em interromper atividades ou comportamentos
quando deveria; 4. Frequentemente inicia um projeto ou tarefa sem ler ou ouvir atentamente as
instruções; 5. Frequentemente demonstra mau cumprimento de promessas ou compromissos assumidos
com outros; 6. Frequentemente tem dificuldade em fazer as coisas na ordem ou sequência
correta; e 7. Frequentemente mais propenso a dirigir um veículo motorizado muito mais rápido do que outros (Excessivo
excesso de velocidade). (Se a pessoa não tem histórico de condução, substitua: “Muitas vezes tem dificuldade em participar
de atividades de lazer ou fazer coisas divertidas silenciosamente.”)
Ter quatro destes sete sintomas foi suficiente para distinguir com precisão adultos com TDAH de adultos com
outros transtornos e de uma amostra da comunidade em geral.
Infelizmente, o comitê do DSM-5 que trabalha com TDAH optou por não incorporar nenhum item novo, como os
acima, na lista de sintomas de TDAH, seja para capturar melhor os problemas de inibição ou para fornecer itens
melhores para identificar adultos com TDAH. Em vez disso, o DSM-5 agora tem esclarecimentos entre
parênteses inseridos ao lado de cada um dos 18 itens anteriores do DSM-IV para torná-los mais aplicáveis a
adolescentes e adultos com o transtorno. O tempo dirá se esses esclarecimentos atingirão esse propósito.
Também preocupante foi a ausência de qualquer exigência no DSM-IV para que os sintomas fossem corroborados
por alguém que conhecesse bem o paciente, como um pai, irmão, amigo de longa data ou parceiro. No
caso dos adultos autorreferenciados aos profissionais, esse descuido se mostrou problemático. Por exemplo, as
evidências disponíveis sugerem que crianças, adolescentes e adultos jovens com TDAH subnotificam
significativamente a gravidade dos seus sintomas em relação aos relatos dos pais. Este padrão continua até
cerca dos 27 a 30 anos de idade, quando o inverso começa a tornar-se aparente. Há boas razões para que a
autoconsciência possa ser limitada por esse transtorno, pelo menos até o início da idade adulta. Por estas
razões, o DSM-5 recomenda agora que os auto-relatos do paciente sejam corroborados por alguém que o
conheça bem para fazer um diagnóstico de TDAH em qualquer idade.
Estas questões não são meramente académicas. Meus colegas e eu estivemos envolvidos em pesquisas de
acompanhamento com crianças com TDAH na idade adulta e ficamos impressionados com a cronicidade das
deficiências criadas pelo transtorno, apesar de um aparente declínio na porcentagem de casos que continuam
a atender aos critérios diagnósticos e um aparente declínio na a gravidade dos sintomas usados nesses critérios.
Recentemente, descobrimos que se as crianças com TDAH, que agora são adultos, forem entrevistadas usando os
critérios do DSM, apenas 5% delas relatam sintomas suficientes para receber o diagnóstico, um número quase
idêntico ao do estudo de Nova Iorque.
estudos longitudinais. Se, em vez disso, os pais forem entrevistados, este número sobe para 46% –
uma diferença de nove vezes na persistência do distúrbio em função da fonte de notificação. Se, em vez do
limiar de sintomas recomendado pelo DSM, substituirmos um critério referenciado em termos de
desenvolvimento (o percentil 98) baseado em adultos de controle da mesma idade, então 12% dos probandos
agora têm o transtorno quando adultos com base em auto-relatos, enquanto o número aumenta para 66%
com base em relatórios dos pais. Quais relatórios sobre o funcionamento atual são mais válidos? Abordámos
esta questão examinando a relação dos auto-relatos e dos relatos dos pais com vários domínios das principais
actividades e resultados da vida (educação, funcionamento profissional, amizades, crime, etc.).
Os relatórios dos pais deram uma contribuição substancialmente maior para quase todos os domínios de
resultados, e o fizeram para mais domínios do que os auto-relatos, sugerindo que os relatórios dos pais
provavelmente têm maior validade. As taxas mais elevadas de desordem relatadas no resultado são
provavelmente as mais precisas. Tais ajustes para idade e fonte de notificação, no entanto, não corrigem
a inadequação potencialmente crescente dos conjuntos de itens para esta amostra idosa e, portanto, é difícil
dizer quantos daqueles que não atendem a esses critérios ajustados ainda podem ter tido o transtorno. .
Uma questão diferente diz respeito a saber se os critérios devem ou não ser ajustados ao sexo das crianças
diagnosticadas. A investigação que avaliou estes e outros conjuntos de itens semelhantes demonstra que os
jovens do sexo masculino apresentam mais destes itens e num grau mais grave do que os jovens do
sexo feminino na população em geral. Dado que a maioria das crianças no ensaio de campo do DSM eram
meninos, o limiar de sintomas escolhido no DSM-IV é mais apropriado para crianças do sexo masculino.
Isto faz com que as meninas tenham que atingir um limiar mais elevado em relação a outras meninas para
serem diagnosticadas como TDAH do que os meninos em relação a outros meninos. Os limiares ajustados
ao género para as crianças parecem ser adequados para resolver este problema, mas isto evaporaria o
rácio actualmente desproporcional entre homens e mulheres de 3:1 encontrado em todos os estudos (ver abaixo).
No entanto, na idade adulta, parece não haver diferenças significativas entre géneros nos sintomas de
TDAH (ver Barkley, 2011a).
A exigência de uma idade de início dos sintomas de TDAH (7 anos) nos critérios diagnósticos do DSM-
IV foi atacada precocemente por seu próprio ensaio de campo (um estudo longitudinal), e uma revisão deste
critério a partir de dados históricos, empíricos e pragmáticos perspectivas. Embora eu tenha sugerido que a
idade de 16 anos possa servir como um melhor critério de idade de início para o diagnóstico, porque abrange
mais de 98% de todos os casos, o DSM-5 decidiu aumentar o limite para a idade de 12 anos. no DSM-IV,
mas ainda pode deixar 7%-10% dos casos de TDAH inelegíveis para o diagnóstico devido a uma idade
de início posterior a esta.
Um problema potencial relacionado para estes critérios ocorre na sua incapacidade de estipular um limite
inferior de faixa etária para dar o diagnóstico, abaixo do qual nenhum diagnóstico deve ser feito. Isto
é importante porque pesquisas com crianças em idade pré-escolar mostraram que uma dimensão
de comportamento hiperativo-impulsivo separada da agressão ou comportamento desafiador não parece
emergir até cerca dos 3 anos de idade. imaturidade comportamental, problemas externalizantes ou um padrão
de conduta pouco controlado. Isto implica que os sintomas do TDAH podem ser difíceis de distinguir de
outros distúrbios comportamentais iniciais até pelo menos os 3 anos de idade e, portanto, esta idade pode
servir como limite inferior para aplicações diagnósticas.
Da mesma forma, a investigação sugere que um limite inferior de QI (>50) também pode ser importante,
abaixo do qual a natureza do TDAH pode ser bastante diferente. Parece existir uma pesquisa mínima que
fala da questão de uma descontinuidade ou mudança qualitativa na natureza do TDAH em indivíduos com QI
abaixo de 50. Contudo, algumas evidências indiretas sugerem que isso pode ocorrer. As crianças que ficam abaixo
deste nível de QI podem ter uma forma qualitativamente diferente de retardo mental. Isto é inferido a partir das
descobertas de que este grupo está sobre-representado pela sua posição ao longo de uma distribuição
normal e das descobertas de que os defeitos genéticos contribuem mais fortemente para este subgrupo.
Dada esta mudança na prevalência e nas causas da deficiência intelectual abaixo deste nível de QI, um estado de
coisas semelhante pode existir para a forma de TDAH associada a ela, necessitando da sua distinção do tipo
de TDAH que ocorre em indivíduos acima deste nível de QI. Consistentes com esta visão têm sido descobertas
que a percentagem de respondedores positivos à medicação estimulante cai acentuadamente abaixo deste limiar
de QI.
Outra questão pertinente ao acima exposto é o problema do requisito de duração ser fixado em seis meses. Isto
foi escolhido principalmente por tradição (DSMs anteriores), sem nenhum apoio de pesquisa para selecionar
esse período específico de tempo para a presença de sintomas. É sem dúvida importante que os sintomas
sejam relativamente persistentes se quisermos ver este distúrbio como uma deficiência de desenvolvimento,
em vez de surgir puramente do contexto ou de um estágio de desenvolvimento normal e transitório. No entanto,
especificar uma duração precisa é difícil na ausência de muita investigação para orientar a questão. Contudo,
a investigação sobre crianças em idade pré-escolar pode ser útil neste caso. Esta investigação demonstrou que
muitas crianças com 3 anos ou menos podem ter pais ou professores de pré-escola que relatam preocupações
sobre o nível de actividade ou atenção das crianças, mas estas preocupações têm uma elevada probabilidade de
remissão dentro de 12 meses. Para as crianças em idade pré-escolar, parece que a duração de seis meses
especificada no DSM-IV pode ser demasiado breve, resultando numa identificação excessiva de crianças com
TDAH nesta idade (falsos positivos). No entanto, este mesmo conjunto de investigação descobriu que, para as
crianças cujos problemas duraram pelo menos 12 meses ou além dos 4 anos de idade, os problemas de
comportamento eram altamente persistentes e preditivos de continuação na faixa de idade escolar. Essas
pesquisas sugerem que a duração dos sintomas seja fixada em 12 meses ou mais.
A exigência do DSM de que os sintomas sejam demonstrados em pelo menos dois dos três ambientes,
de modo a estabelecer a difusão dos sintomas, é nova nesta edição e é problemática. O DSM implica que duas
das três fontes de informação (pais, professores, empregador) devem concordar sobre a presença dos
sintomas. Isso confunde configurações com fontes de informação. O grau de concordância entre pais e
professores para qualquer dimensão do comportamento infantil é modesto, variando frequentemente entre
0,30 e 0,50. Isto estabelece um limite máximo para o grau de acordo entre pais e professores sobre a gravidade
dos sintomas de TDAH e, portanto, sobre se a criança tem ou não o transtorno naquele ambiente. Tais divergências
entre as fontes reflectem certamente diferenças no comportamento da criança em função das verdadeiras
exigências diferenciais destes ambientes. Mas também reflectem diferenças nas atitudes e julgamentos
entre diferentes pessoas. Insistir nesse acordo pode reduzir injustamente a aplicação do diagnóstico a algumas
crianças, como resultado de diferenças tão bem estabelecidas entre as opiniões dos pais e dos professores.
Também pode criar uma confusão do transtorno com questões de comorbidade com transtorno desafiador de
oposição (TDO).
Crianças com TDAH identificadas apenas pelos pais podem ter TDO predominantemente com TDAH
relativamente mais leve, enquanto crianças com TDAH identificadas apenas por professores podem ter
principalmente TDAH e sintomas mínimos ou inexistentes de TDO. As crianças identificadas pelos pais e
pelos professores como tendo TDAH podem, portanto, apresentar uma maior probabilidade de TDO. Podem
também reflectir simplesmente uma condição mais grave de TDAH do que os casos apenas em casa ou na
escola, sendo diferentes em grau e não em tipo. A pesquisa é claramente conflitante sobre o assunto. Considerando que o professor
informações sobre as crianças nem sempre são obtidas ou convenientes, que os pais podem transmitir a essência
dessas informações aos médicos e que o diagnóstico baseado nos relatórios dos pais levará a um diagnóstico
baseado nos relatórios dos professores em 90% das vezes, pode-se inferir que os pais os relatórios podem ser
suficientes para fins de diagnóstico por enquanto. No entanto, evidências mais recentes sugerem que a
melhor discriminação de crianças com TDAH de outros grupos pode ser alcançada combinando os relatos de pais e
professores, de modo que se conte o número de sintomas diferentes endossados em ambas as fontes de informação.
O TDAH é um transtorno “real”?

Os críticos sociais das décadas anteriores e a Igreja de Scientology, através da sua Comissão de Cidadãos para os
Direitos Humanos, acusaram rotineiramente que os profissionais têm sido demasiado rápidos a rotular
crianças enérgicas e exuberantes como tendo uma perturbação mental. Afirmam também que os
educadores podem estar a utilizar estes rótulos como desculpa para ambientes educativos
simplesmente deficientes. Em outras palavras, as crianças hiperativas ou com TDAH são, na verdade, normais, mas
estão sendo rotuladas como mentalmente perturbadas devido à intolerância dos pais e professores ou à falta de
amor em casa. Se isto fosse realmente verdade, então não deveríamos encontrar diferenças de qualquer
significado cognitivo, neurológico, genético, comportamental ou social entre as crianças assim rotuladas e as
crianças normais. Devemos também descobrir que o diagnóstico de TDAH não está associado a
quaisquer riscos significativos, mais tarde no desenvolvimento, de desajustamento em quaisquer domínios do
funcionamento adaptativo ou do desempenho social, ocupacional ou escolar.
Além disso, a investigação sobre potenciais etiologias para a doença deveria, da mesma forma, resultar de
mãos vazias.
Este dificilmente é o caso, como atestam as evidências analisadas neste curso. As diferenças entre o TDAH e
as crianças normais são numerosas demais para levar a sério essas afirmações de normalidade.
Como será demonstrado mais tarde, riscos substanciais de desenvolvimento aguardam a criança que cumpra
os critérios de diagnóstico clínico para a doença, e certos factores etiológicos potenciais estão a tornar-se
consistentemente observados na literatura de investigação.
Admitir tudo isso, no entanto, não dá automaticamente ao TDAH o direito de ser colocado no âmbito dos transtornos
válidos (“reais”). Wakefield (1999) argumentou que os transtornos devem atender a dois critérios para serem
considerados válidos: devem (1) gerar danos substanciais ao indivíduo ou às pessoas ao seu redor e (2) incorrer
na disfunção de mecanismos naturais e universais que foram selecionados em um sentido evolutivo (têm valor de
sobrevivência). O último critério é simplesmente a definição de uma adaptação utilizada na biologia evolutiva.
Os transtornos são falhas de adaptação que produzem danos. No caso da psicologia, esses mecanismos universais
são mecanismos psicológicos possuídos por todos os seres humanos com desenvolvimento normal, independentemente
da cultura.
O TDAH atende facilmente a ambos os critérios. Aqueles com TDAH, conforme descrito na teoria apresentada
abaixo, apresentam déficits significativos na inibição comportamental e na desatenção (as funções
executivas) que são críticas para uma autorregulação eficaz. E aqueles com TDAH experimentam vários
domínios de deficiência (riscos de danos) ao longo do desenvolvimento, como ficará evidente a seguir.
EPIDEMIOLOGIA DO TDAH
Prevalência
A prevalência do TDAH varia entre os estudos, pelo menos em parte devido aos diferentes métodos de seleção de
amostras, à natureza das populações das quais elas são extraídas (nacionalidade ou etnia, ambientes urbanos versus
rurais, comunitários versus ambientes de cuidados primários, etc.) , aos critérios utilizados para definir o TDAH
(critérios do DSM vs. ponto de corte da escala de avaliação) e, certamente, à faixa etária e à composição sexual das
amostras. Quando apenas o endosso da presença do comportamento de hiperatividade (e não do distúrbio clínico) é
exigido das escalas de avaliação dos pais ou dos professores, as taxas de prevalência podem atingir valores tão elevados
como 22% a 57%. Isto sublinha o argumento apresentado anteriormente de que ser descrito como desatento ou
hiperativo por um pai ou professor não constitui, por si só, um distúrbio numa criança. Quando são utilizados critérios
diagnósticos como os do DSM, as taxas de prevalência ficam entre 7% e 10% das crianças e 2,5% a 5,5% dos adultos.
As avaliações mais precisas da prevalência provêm de dois estudos de grande escala. Uma delas foi uma meta-análise
de estudos de prevalência mundial que relataram uma média de 5,5% de crianças, enquanto um estudo
epidemiológico de adultos nos EUA, bem como um estudo de prevalência mundial colocou a prevalência em 3,4% a
4,4%.
A prevalência varia em função da idade jovem, do sexo masculino, dos problemas crónicos de saúde, da disfunção
familiar, do baixo nível socioeconómico, da presença de uma deficiência de desenvolvimento e da vida urbana.
Conforme observado acima ao discutir os critérios do DSM, pode ser que o declínio da prevalência do TDAH com a
idade se deva, em parte, aos tipos de itens contidos na lista de sintomas do DSM que são principalmente
aplicáveis às crianças pequenas. Isto poderia criar uma situação em que os indivíduos permanecem prejudicados
no(s) construto(s) que compõem o TDAH à medida que amadurecem, tais como inibição e funcionamento
executivo, enquanto superam a lista de sintomas do transtorno, resultando em um declínio ilusório na prevalência.
Isto foi observado em meu estudo de acompanhamento em Milwaukee, discutido acima. Até que mais sintomas
apropriados à idade sejam estudados nas populações de adolescentes e adultos, esta questão permanece
sem solução.
Diferenças de género
Como observado acima, o género parece desempenhar um papel significativo na determinação da prevalência
de TDAH na população infantil. Em média, as crianças do sexo masculino têm entre 2,5 e 5,6 vezes mais probabilidade
do que as crianças do sexo feminino de serem diagnosticadas como TDAH em amostras epidemiológicas, sendo
a média de aproximadamente 3:1. Este não é o caso na idade adulta. Nas amostras encaminhadas para clínicas,
a proporção de género pode ser consideravelmente mais elevada, sugerindo que os rapazes com TDAH têm muito
mais probabilidade de serem encaminhados para clínicas do que as raparigas. Isto provavelmente ocorre porque os
meninos são mais propensos a ter um transtorno de oposição ou de conduta comórbido.
Estudos com meninas encaminhadas para clínicas muitas vezes descobrem que elas são tão prejudicadas quanto
meninos com TDAH encaminhados para clínicas, têm tantas comorbidades e podem até ter maiores déficits de
inteligência, de acordo com revisões meta-analíticas sobre diferenças de gênero no TDAH. Alguns estudos sugerem
que essas meninas encaminhadas para clínicas, pelo menos quando adolescentes, podem apresentar mais sintomas
internalizantes, como depressão, ansiedade e estresse; maiores problemas com relacionamentos com professores;
e habilidades verbais (vocabulário) mais pobres em comparação com meninos com TDAH. Assim como os meninos,
as meninas com TDAH também manifestam mais transtornos de conduta, de humor e de ansiedade, têm menor inteligência,
e têm maiores défices de desempenho académico do que as amostras de controlo. Os homens com TDAH podem
ter maiores problemas com a velocidade de processamento cognitivo do que as mulheres, mas essas
diferenças não foram mais significativas após o controle da gravidade do TDAH. Não foram identificadas
diferenças de género no funcionamento executivo medido por testes cognitivos, sendo ambos os géneros mais
prejudicados do que amostras de controlo nessas medidas. Em contraste, estudos que extraem amostras de TDAH
da comunidade descobrem que as meninas são significativamente menos propensas a ter TDO e DC comórbidos
do que os meninos com TDAH, não têm maiores déficits intelectuais do que os meninos com TDAH, mas podem
ser tão prejudicadas social e academicamente quanto os meninos com TDAH. a desordem.
Diferenças socioeconômicas
Poucos estudos examinaram a relação do TDAH com a classe social, e aqueles que o fizeram não são
especialmente consistentes. Trites (1979) e mais tarde Szatmari (1992) descobriram que as taxas de TDAH
tendiam a aumentar com a classe socioeconômica mais baixa. No entanto, em seu próprio estudo, Szatmari
(Szatmari, et al., 1989) descobriu que o baixo status socioeconômico não estava mais associado às taxas
de TDAH quando outras condições comórbidas, como transtorno de conduta, não estavam mais associadas a taxas de TDAH.
foram controlados. Por enquanto, está claro que o TDAH ocorre em todos os níveis socioeconômicos.
As variações entre as classes sociais podem ser artefatos da fonte usada para definir o transtorno ou da
comorbidade do TDAH com outros transtornos relacionados à classe social, como o transtorno desafiador de
oposição e o transtorno de conduta.
Questões étnicas/culturais/nacionais
Os primeiros estudos sobre a prevalência da hiperatividade, baseados principalmente nas avaliações dos
professores, encontraram disparidades significativas entre quatro países (Estados Unidos, Alemanha, Canadá
e Nova Zelândia), variando de 2% em meninas e 9% em meninos nos Estados Unidos a 9%. % em meninas e
22% em meninos na Nova Zelândia. Da mesma forma, O'Leary, Vivian e Nisi (1985) descobriram que as
taxas de hiperactividade eram de 3% nas raparigas e de 20% nos rapazes em Itália, utilizando esta mesma
escala de avaliação de professores e pontuação de corte. No entanto, isto pode ter resultado da utilização de um
limiar estabelecido em normas recolhidas nos Estados Unidos nestes outros países, onde as distribuições eram
bastante diferentes daquelas encontradas nos Estados Unidos. Estudos posteriores, especialmente aqueles
que utilizam os critérios do DSM, descobriram que o transtorno existe em todos os países estudados até o momento.
Os primeiros estudos encontraram diferenças entre grupos étnicos nas taxas de hiperatividade nos Estados
Unidos. Langsdorf, Anderson, Walchter, Madrigal e Juarez (1979) relataram que quase 25% das crianças afro-
americanas e 8% dos latino-americanos atingiram uma pontuação de corte em uma escala de avaliação de
professores comumente usada para definir hiperatividade, enquanto Ullmann (citado em O'Leary, et al., 1985)
relataram taxas de 24% para crianças afro-americanas e 16% para americanos brancos numa escala de avaliação
de professores. Tais diferenças, no entanto, podem surgir em parte devido a factores socioeconómicos que estão
diferentemente associados a estes grupos étnicos nos Estados Unidos. Tais fatores psicossociais estão
fortemente correlacionados com agressividade e problemas de conduta. Conforme observado acima,
esses fatores não contribuem mais significativamente para a prevalência do TDAH quando a comorbidade para
outros transtornos é controlada. Fazer o mesmo nos estudos de diferenças étnicas poderia muito bem reduzir ou
eliminar estas diferenças de prevalência. Num inquérito recente a adultos norte-americanos, Barkley
(2011a) não encontrou diferenças significativas entre grupos étnicos, exceto um nível ligeiramente
mais elevado de hiperatividade relatado em homens hispano-latinos. Assim, parece que o TDAH existe em
todos os grupos étnicos estudados de forma
distante. Ainda não foi determinado se as diferenças na prevalência entre estes grupos étnicos são reais ou são uma
função da fonte de informação sobre os sintomas do TDAH e, possivelmente, de factores socioeconómicos.
CURSO DE DESENVOLVIMENTO E RESULTADOS PARA ADULTOS
Grandes estudos de acompanhamento de crianças hiperativas clinicamente encaminhadas foram realizados durante os
últimos 25 anos em cinco locais: Montreal, Nova York, Iowa City, Los Angeles e Milwaukee. Estudos de
acompanhamento de crianças identificadas como hiperativas na população em geral também foram realizados nos Estados
Unidos, Nova Zelândia e Inglaterra, entre outros locais.
Mas antes de embarcar num resumo dos seus resultados, cabem algumas notas de advertência. Os diferentes critérios de
entrada/diagnóstico entre os estudos de acompanhamento devem ser mantidos em mente na interpretação e referência cruzada
dos seus resultados. A maioria dos estudos selecionados para crianças conhecidas na época como “hiperativas”. Essas
crianças são provavelmente representativas do curso do Tipo Combinado de TDAH da atual taxonomia do DSM. Mesmo
assim, o grau de desvio das amostras nas avaliações destes sintomas pelos pais e professores não foi estabelecido no
ponto de entrada na maioria destes estudos. Estes estudos também não podem ser vistos como representando o subtipo
Desatento do DSM-IV ou agora o novo grupo SCT de crianças e adultos, para o qual não há atualmente informações de
acompanhamento disponíveis. As descrições de crianças com TDAH encaminhadas para clínicas que pertencem a faixas
etárias semelhantes às dos estudos de acompanhamento, mas que não são acompanhadas ao longo do tempo, podem
ajudar a compreender os riscos associados a diferentes pontos do desenvolvimento. Contudo, estes também podem
ser contaminados por efeitos de coorte no momento do encaminhamento e, portanto, só podem ser vistos como
sugestivos. Esses efeitos de coorte podem ser mínimos; isto é, os adolescentes com TDAH encaminhados para clínicas
parecem ter tipos e graus de comprometimento semelhantes aos das crianças com TDAH acompanhadas até a adolescência.
O início médio dos sintomas de TDAH, conforme observado anteriormente, ocorre frequentemente nos anos pré-
escolares, normalmente entre 3 e 4 anos de idade e, mais geralmente, no início da escolaridade formal. No entanto, como
observado anteriormente, apenas metade de todos os casos de TDAH se desenvolveram até os 7 anos de idade,
enquanto 93% se desenvolveram até os 12 anos e >98% até os 16 anos.
Crianças em idade pré-escolar que são percebidas como difíceis e resistentes ao controle ou que apresentam comportamento
desatento e hiperativo que persiste por pelo menos um ano ou mais têm alta probabilidade de ter TDAH e assim permanecer
durante os anos do ensino fundamental e até mesmo na adolescência.
Os casos persistentes parecem especialmente prováveis de ocorrer onde existem conflitos entre pais e filhos, maior diretividade
e negatividade materna e maior comportamento desafiador da criança. Temperamento mais negativo e maior
reatividade emocional a eventos também são mais comuns em crianças pré-escolares com TDAH. Não é de admirar que o
maior estresse parental esteja associado às crianças pré-escolares com TDAH e pareça estar no seu nível mais elevado em
relação aos grupos etários mais avançados. No ambiente pré-escolar, as crianças com TDAH ficam mais
frequentemente fora de seus assentos, perambulando pela sala de aula, sendo excessivamente falantes e barulhentas e
perturbando as atividades de outras crianças.
No momento em que as crianças com TDAH passam para a faixa etária elementar de 6 a 12 anos de idade, os problemas
com comportamento hiperativo-impulsivo provavelmente continuarão e agora serão acompanhados por dificuldades de
atenção (funcionamento executivo e persistência direcionada a objetivos). Dificuldades
com conclusão de trabalho e produtividade, distração, esquecimento relacionado ao que precisa ser feito, falta de
planejamento, má organização das atividades de trabalho, dificuldade em cumprir prazos associados a
tarefas domésticas, tarefas escolares e promessas sociais ou compromissos com colegas agora são combinados
com a impulsividade comportamento descuidado, descuidado e desinibido que caracteriza essas crianças desde
a idade pré-escolar. Problemas com comportamento de oposição e socialmente agressivo podem surgir nesta
idade em pelo menos 40% a 70% das crianças com TDAH.
Dos 8 aos 12 anos de idade, estas formas iniciais de comportamento desafiador e hostil podem evoluir para
sintomas de transtorno de conduta em 25% a 45% ou mais de todas as crianças com TDAH.
Certamente, no final da infância, é provável que a maioria ou todos os défices nas funções executivas estejam a
surgir e a interferir com a auto-regulação adequada. Não é de surpreender que o funcionamento adaptativo global
(autossuficiência) de muitas crianças com TDAH esteja significativamente abaixo da sua capacidade intelectual.
Isto também se aplica a crianças em idade pré-escolar com níveis elevados destes sintomas externalizantes.
A disparidade entre o funcionamento adaptativo e as expectativas adequadas à idade (ou QI) pode, por si só, ser
um preditor de maior gravidade do TDAH, bem como de maior risco de problemas de oposição e de conduta na
infância posterior. O transtorno afeta especificamente o autocuidado, a responsabilidade pessoal, o
desempenho das tarefas, a confiabilidade, a independência, as habilidades sociais apropriadas e a
pontualidade; e na conduta moral em geral.
Se o TDAH estiver presente em crianças encaminhadas para clínicas, a probabilidade é que 50% a 80% continuem
a ter o transtorno na adolescência, com a maioria dos estudos apoiando o número mais elevado. Usando as mesmas
escalas de avaliação dos pais nos pontos de avaliação da infância e da adolescência, Fischer, et al. (1993a)
conseguiram mostrar que a desatenção, o comportamento hiperativo-impulsivo e os conflitos domésticos
diminuíram na adolescência. O grupo hiperativo apresentou declínios muito mais acentuados do que o grupo
de controle, principalmente porque os primeiros estavam muito distantes da média do grupo normativo, para
começar, na infância. No entanto, mesmo na adolescência, os grupos permaneceram significativamente diferentes
em cada domínio, com a média dos hiperativos permanecendo dois desvios padrão ou mais acima da
média dos controles.
Isto enfatiza o ponto levantado anteriormente de que o simples facto de os níveis de gravidade dos sintomas estarem
a diminuir ao longo do desenvolvimento não significa que as crianças hiperactivas estejam necessariamente a
superar a sua doença em relação às crianças normais. Tal como a deficiência intelectual, o TDAH pode ter de ser
definido por uma deficiência relativa ao desenvolvimento, em vez de uma deficiência absoluta, que persiste na maioria
das crianças ao longo do tempo.
A persistência dos sintomas de TDAH durante a infância, bem como no início da adolescência, parece, mais
uma vez, estar associada ao grau inicial de comportamento hiperativo-impulsivo na infância; a coexistência de
problemas de conduta ou comportamento hostil de oposição; relações familiares deficientes e, especificamente,
conflitos nas interações entre pais e filhos; bem como com depressão materna e duração das intervenções
de saúde mental. Esses preditores também foram associados ao desenvolvimento e persistência de transtorno
de oposição e de conduta nessa faixa etária.
Os estudos que acompanham grandes amostras de crianças encaminhadas para clínicas com hiperatividade (ou
TDAH) até a idade adulta são poucos. Apenas quatro estudos de acompanhamento retiveram pelo menos 50% ou
mais da sua amostra original na idade adulta e relataram a persistência dos sintomas até essa idade. Estes são o
estudo de Montreal realizado por Weiss, Hechtman e seus colegas (ver Weiss & Hechtman, 1993); o estudo da
cidade de Nova York realizado por Mannuzza, Klein e colegas (ver Klein, et al., 2012; Mannuzza, Klein, Bessler,
Malloy, & LaPadula, 1993, 1998; o estudo sueco
por Rasmussen e Gillberg (2001); e minha pesquisa com Mariellen Fischer em Milwaukee (Barkley, et al.,
2008; Barkley, Fischer, et al., 2002; Fischer, et al., 2002). Os resultados relativos à persistência do
transtorno na idade adulta jovem (20 e poucos anos) são mistos, mas podem ser melhor compreendidos
como sendo uma função da fonte de notificação e dos critérios diagnósticos utilizados.
O estudo de Montreal (N = 103) descobriu que dois terços da sua amostra original (N = 64; idade média de
25 anos) afirmaram ter sido perturbados quando adultos por pelo menos um ou mais sintomas
centrais incapacitantes da sua doença original (inquietação, impulsividade ou desatenção) e que 34%
apresentavam níveis pelo menos moderados a graves de sintomas hiperativos, impulsivos e desatentos.
Na Suécia (N=50), Rasmussen e Gillberg (2001) obtiveram resultados semelhantes, com 49% dos
probandos relatando sintomas acentuados de TDAH aos 22 anos, em comparação com 9% dos controles.
Critérios diagnósticos formais para TDAH, como no DSM-III ou edições posteriores, não foram empregados
em nenhum dos resultados de nenhum dos estudos. Em contraste, o estudo de Nova Iorque
acompanhou duas coortes separadas de crianças hiperativas utilizando os critérios do DSM para
avaliar a persistência do distúrbio. Esse estudo descobriu que 31% de sua coorte inicial (N = 101) e 43% de
sua segunda coorte (N = 94) atenderam aos critérios do DSM-III para TDAH entre 16 e 23 anos (idade
média = 18,5 anos) (Gittelman, et. al., 1985; Mannuzza, et al., 1991). Oito anos mais tarde (idade média
= 26 anos), no entanto, estes números caíram para 8% e 4%, respetivamente (agora usando os critérios do DSM-III-R).
(Mannuzza, et al., 1993, 1998). No acompanhamento de 30 anos, a taxa de TDAH diagnosticada pelos
critérios do DSM-IV e por autorrelato foi de 22%. Esses resultados podem implicar que a grande maioria das
crianças hiperativas já não se qualifica para o diagnóstico de TDAH na idade adulta.
A interpretação da taxa relativamente baixa de persistência do TDAH na idade adulta,

particularmente para o estudo de Nova Iorque, é obscurecida por pelo menos duas questões além das
diferenças nos critérios de seleção. Uma delas é que a fonte de informação sobre o transtorno mudou em
todos esses estudos, daquela utilizada nas avaliações da infância e da adolescência para aquela utilizada
no desfecho adulto. No início dos estudos e na adolescência, todos os estudos utilizaram relatos de
outras pessoas (pais e, normalmente, professores). Em meados da adolescência, todos descobriram
que a maioria dos participantes hiperactivos (50% a 80%) continuava a manifestar níveis significativos da
doença (ver acima). Na idade adulta jovem (aproximadamente aos 26 anos), tanto os estudos de Nova
Iorque como os de Montreal mudaram para auto-relatos de perturbação.
O declínio bastante acentuado na persistência do TDAH desde a adolescência até a idade adulta poderia
resultar desta mudança na fonte de informação. Na verdade, o estudo de Nova Iorque concluiu que isto era
provável quando, no final da adolescência (idade média de 18 a 19 anos), entrevistaram tanto os adolescentes
como os seus pais sobre o estado psiquiátrico dos adolescentes. Houve uma disparidade marcante
entre os relatos de pais e adolescentes sobre a presença de TDAH (11% vs. 27%; concordância de 74%,
Kappa = 0,19). Outra investigação também sugere que a relação entre os auto-relatos de crianças mais
velhas (11 anos) sobre sintomas externalizantes, como os envolvidos no TDAH, e os dos pais e
professores é bastante baixa (r = 0,16-0,32). Assim, poderia esperar-se que mudanças nas fontes
de notificação em estudos longitudinais sobre distúrbios comportamentais levassem a diferenças
marcantes nas estimativas de persistência desses distúrbios.
Obviamente surge a questão de saber qual avaliação do probando é mais precisa.

Isto dependeria do objectivo da avaliação, mas a previsão de prejuízo nas principais actividades da vida
parece ser importante na investigação sobre perturbações psiquiátricas.
Nosso estudo em Milwaukee examinou essas questões entrevistando os participantes e seus
pais sobre sintomas de TDAH no acompanhamento de adultos jovens (21 anos). Em seguida, examinou a relação dos
relatórios de cada fonte com resultados significativos nas principais atividades da vida (educação, ocupação, social, etc.)
após controlar a contribuição feita pela outra fonte. Como observado anteriormente, outra limitação dos estudos anteriores pode
residir nos critérios do DSM, na medida em que eles se tornam menos sensíveis ao transtorno com a idade. Usar um critério
referenciado pelo desenvolvimento (comparação de idade) para determinar o diagnóstico pode identificar mais
casos do que a abordagem do DSM. Conforme discutido anteriormente, o estudo de Milwaukee descobriu que a persistência do
TDAH na idade adulta dependia fortemente da fonte da informação (próprio ou dos pais) e dos critérios diagnósticos (DSM ou
referenciados no desenvolvimento).
O autorrelato identificou apenas 5% a 12% dos probandos como atualmente TDAH (DSM-III-R), enquanto os relatórios dos
pais colocaram esse número em 46% a 66%. O uso do DSM resultou em taxas mais baixas de persistência (5% para relatos de
probando e 46% para pais), enquanto o uso de um ponto de corte referenciado pelo desenvolvimento (percentil 98) rendeu taxas
mais altas de persistência (12% por autorrelato e 66% por relatos dos pais) . Os relatos dos pais pareciam ter maior validade,
tendo em vista a sua maior contribuição para a deficiência e para mais domínios da deficiência atual do que as informações auto-
relatadas. Concluímos que estudos de acompanhamento anteriores subestimaram grosseiramente a persistência do TDAH na idade
adulta, baseando-se apenas nos autorrelatos dos probandos e usando critérios do DSM na idade adulta, critérios desenvolvidos
apenas para crianças. Tal como discutido acima, a utilização de um limiar infantil para sintomas – como seis – com adultos pode ser
inadequada, enquanto um limiar inferior de quatro sintomas pode ser mais preciso na detecção da doença em grupos etários
mais avançados. Por exemplo, num acompanhamento aos 27 anos, a persistência do distúrbio foi estimada em 65% a
86%, dependendo do rigor da definição de
recuperação.
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMORBIDAS
Indivíduos diagnosticados com TDAH costumam ter vários outros transtornos além do TDAH. O que se sabe sobre
comorbidade está em grande parte confinado ao tipo combinado de TDAH. Em amostras derivadas da comunidade, até 44% das
crianças com TDAH têm pelo menos um outro transtorno e 43% têm pelo menos dois ou mais transtornos adicionais. O número
é maior, é claro, para crianças retiradas de clínicas. Até 87% das crianças com TDAH diagnosticadas clinicamente podem ter
pelo menos um outro transtorno e 67% têm pelo menos dois outros transtornos. Os resultados para adultos com TDAH são
quase tão elevados, com mais de 80% tendo pelo menos um transtorno e mais de 50% tendo dois ou mais. Os distúrbios
que podem ocorrer simultaneamente com o TDAH são brevemente descritos abaixo.
Transtornos de oposição, conduta e anti-sociais
Os transtornos comórbidos mais comuns com TDAH são o transtorno desafiador de oposição (TDO) e, em menor grau, o transtorno
de conduta (TC). Na verdade, a presença de TDAH aumenta as chances de TDO/TC em 10,7 vezes (intervalo de confiança [IC] de
95% = 7,7-14,8) em estudos de população em geral (veja meu outro curso neste site sobre Transtorno Desafiador de
Oposição).
Estudos de crianças com TDAH encaminhadas para clínicas descobriram que entre 54% e 67% preencherão os critérios para um
diagnóstico de TDO aos 7 anos de idade ou mais tarde. O TDO é um precursor frequente da DC, um estágio mais grave e
frequentemente (embora nem sempre) de ocorrência posterior do TDO. A coocorrência de DC com TDAH pode ser de 20%
a 50% em crianças e de 44% a 50% em adolescentes com TDAH. Na idade adulta, até 26% poderão continuar a ter DC,
enquanto 12% a 21% se qualificarão para a doença antissocial.
transtorno de personalidade (ASPD). Graus de sobreposição semelhantes ou apenas ligeiramente inferiores são observados
em estudos que utilizam amostras identificadas epidemiologicamente, em vez daquelas encaminhadas para clínicas.
O TDAH, portanto, tem uma forte associação com problemas de conduta e transtornos antissociais, como TDO, DC e TPAS,
e tem sido considerado um dos preditores precoces mais confiáveis desses transtornos. Pesquisas longitudinais
recentes sugerem que a gravidade do TDAH precoce é na verdade um fator que contribui para o risco de TDO posterior,
independentemente da gravidade do TDO precoce, talvez devido aos problemas de regulação emocional (raiva) deficiente
no TDAH mencionados acima.
Associações familiares entre os transtornos também foram consistentemente encontradas, seja entre meninos e
meninas com TDAH ou entre amostras caucasianas e afro-americanas. Isto sugere alguma conexão causal subjacente entre
esses distúrbios. Evidências de estudos com gêmeos indicam uma contribuição genética compartilhada ou comum para os
três transtornos, particularmente entre TDAH e TDO. Quando a DC ocorre em conjunto com o TDAH, pode representar
simplesmente uma forma mais grave de TDAH, com maior carga genética familiar para o TDAH. Outra investigação, no
entanto, também sugere que um factor de risco ambiental partilhado também pode ser responsável pela sobreposição de TDO
e DC com TDAH para além da sua genética partilhada, sendo esse factor de risco provavelmente a adversidade familiar em
geral e a parentalidade prejudicada especificamente. Resumindo, TDO e DC têm uma probabilidade substancial de co-
ocorrência com TDAH, sendo o risco de TDO/CD mediado em grande parte pela gravidade do TDAH e sua carga genética
familiar e em parte pela adversidade no ambiente familiar.
Um dos mais fortes preditores de risco de transtornos por uso e abuso de substâncias (TUS) entre crianças com
TDAH ao atingirem a adolescência e a idade adulta é o DC ou ASPD anterior ou coexistente. Dado o risco aumentado de
TDO/TC/TPA em crianças com TDAH à medida que amadurecem, seria naturalmente esperado também um risco maior de
TUS. No entanto, o TDAH por si só é um preditor do uso de álcool e nicotina em adolescentes e adultos e, provavelmente,
também de algum uso de drogas ilícitas.
Ansiedade e transtornos de humor
Descobriu-se que a sobreposição de transtornos de ansiedade com TDAH é de 10% a 40% em crianças
encaminhadas para clínicas, com média de cerca de 25%. Em estudos longitudinais de crianças com TDAH, no entanto, o
risco de transtornos de ansiedade não é maior do que nos grupos de controle na adolescência ou na idade adulta
jovem, mas aumenta para 33% daqueles cujo TDAH persiste até os 27 anos. . Talvez parte da sobreposição do TDAH com
transtornos de ansiedade em crianças se deva ao viés de encaminhamento. Estudos populacionais gerais de crianças, no
entanto, sugerem uma razão de chances elevada de ter um transtorno de ansiedade na presença de TDAH de 3,0 (IC
95% = 2,1-4,3), sendo essa relação significativa mesmo após o controle da comorbidade TDO/TC. Isto implica que os dois
transtornos podem ter alguma associação além do viés de encaminhamento, pelo menos na infância. Foi demonstrado
que a coocorrência de transtornos de ansiedade com TDAH reduz o grau de impulsividade em relação às crianças com
TDAH sem transtornos de ansiedade. Algumas pesquisas sugerem que os distúrbios são transmitidos de forma
independente nas famílias e, portanto, não estão ligados entre si de nenhuma forma genética. Este pode não ser o caso
do tipo de TDAH desatento do DSM-IV ou do que hoje é chamado de SCT, onde taxas mais altas de transtornos de ansiedade
foram observadas em alguns estudos dessas crianças, embora nem sempre, e em seus primeiros e segundos anos. parentes
de grau novamente, embora nem sempre. Lamentavelmente, a investigação sobre a sobreposição dos transtornos de
ansiedade com o TDAH geralmente optou por analisar todos os tipos de transtornos de ansiedade na avaliação desta
questão.
Maior clareza e utilidade clínica desses achados poderiam ocorrer se os tipos de transtornos de ansiedade
presentes fossem examinados separadamente.
As evidências da co-ocorrência de transtornos de humor, como depressão maior ou distimia (uma forma
mais branda de depressão), com TDAH são agora bastante substanciais. Entre 15% e 75% das pessoas com
TDAH podem ter transtorno de humor, embora a maioria dos estudos coloque a associação entre 20% e 30%.
A probabilidade de ter depressão, dada a presença de TDAH em amostras da população geral, é de 5,5 (IC 95%
3,5-8,4). Algumas evidências também sugerem que esses transtornos podem estar relacionados entre si, na medida
em que o risco familiar para um transtorno aumenta substancialmente o risco para o outro, particularmente
quando o TDAH é comórbido com a DC.
Da mesma forma, um estudo de acompanhamento meu encontrou um risco de 26% de depressão grave
entre crianças com TDAH no início da idade adulta, mas esse risco foi amplamente mediado pela co-ocorrência de DC.
A depressão atual caiu para 14% dos casos de TDAH na idade adulta. Da mesma forma, uma meta-análise de
estudos populacionais em geral indicou que a ligação entre TDAH e depressão foi inteiramente mediada pela
ligação de ambos os transtornos à DC. Na ausência de DC, o TDAH não tinha maior probabilidade de estar
associado à depressão.
A comorbidade do TDAH com transtorno bipolar (maníaco-depressivo) é controversa. Alguns estudos sobre
crianças com TDAH indicam que 10% a 20% podem ter transtorno bipolar – um número substancialmente
superior ao risco de 2% para a população em geral. Estudos de acompanhamento de crianças hiperativas,
no entanto, não documentaram qualquer aumento significativo no risco de transtorno bipolar em crianças
com TDAH seguidas até a idade adulta, com taxas tipicamente próximas às da população em geral. No entanto,
esse risco teria que exceder 7% ou mais para que estes estudos tivessem poder suficiente para detectar
qualquer comorbidade. Um acompanhamento de quatro anos de crianças com TDAH relatou que 12%
preenchiam os critérios para transtorno bipolar na adolescência. As crianças com TDAH sem transtorno bipolar
não apresentam uma prevalência aumentada de transtorno bipolar entre seus parentes biológicos, enquanto
as crianças com TDAH com transtorno bipolar têm, sugerindo que, onde ocorre a sobreposição, ela pode
representar um subconjunto familiarmente distinto de TDAH.
Crianças e adolescentes diagnosticados com transtorno bipolar infantil geralmente apresentam uma
prevalência significativamente maior de TDAH ao longo da vida, especialmente nos primeiros anos da infância.
Quando os dois transtornos coexistem, o início do transtorno bipolar pode ser mais precoce do que apenas no
transtorno bipolar. Nos casos bipolares que começam na idade adulta, a comorbidade com TDAH pode ser de
apenas 20% a 25%, embora possa ser em média 62% e, em alguns estudos, chegar a 80% a 97% nos casos
em que o transtorno bipolar começa na infância. Parte dessa sobreposição com o TDAH pode ser, em parte, um
artefato de sintomas semelhantes que compõem as listas de sintomas usadas para ambos os diagnósticos (ou
seja, hiperatividade, distração, mau julgamento, etc.). Em qualquer caso, a sobreposição do TDAH com o transtorno
bipolar parece ser unidirecional – um diagnóstico de TDAH parece não aumentar o risco de transtorno bipolar,
enquanto um diagnóstico de transtorno bipolar infantil parece elevar dramaticamente o risco de um diagnóstico
prévio ou simultâneo de transtorno bipolar. TDAH.
Transtornos de Tique e Transtorno de Tourette
Até 18% das crianças podem desenvolver um tique motor na infância, que diminui para uma taxa básica de
cerca de 2% em meados da adolescência e menos de 1% na idade adulta. O risco de tiques entre crianças
com TDAH é apenas ligeiramente superior; cerca de 20%. O Transtorno de Tourette (DT), um distúrbio mais
grave que envolve múltiplos tiques motores e vocais, ocorre em menos de 0,4% da população. Um diagnóstico de
TDAH não parece necessariamente elevar esses riscos por um período
diagnóstico de tiques ou Transtorno de Tourette, pelo menos não na infância ou adolescência. Entre
adultos encaminhados à clínica com diagnóstico de TDAH, pode haver uma ocorrência ligeiramente maior de
transtornos de tiques (12%). Em contraste, indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) ou DT
apresentam uma elevação acentuada no risco de TDAH, com média de 48% ou mais (variação de 35% a 71%).
Para complicar a situação está o fato de que o início do TDAH muitas vezes parece preceder o do DT em
casos de comorbidade.
PROBLEMAS DE DESENVOLVIMENTO ASSOCIADOS

Além de um risco aumentado de vários transtornos psiquiátricos, crianças e adolescentes com TDAH também
têm maior probabilidade de enfrentar uma série substancial de riscos de desenvolvimento e de saúde,
discutidos abaixo. Muito menos se sabe sobre até que ponto estes problemas correlacionados são evidentes
no Tipo Desatento, particularmente no subgrupo que tem problemas com ritmo cognitivo lento descrito
acima. Os problemas sociais e de desenvolvimento com maior probabilidade de ocorrer com o TDAH
estão brevemente listados na Tabela 1. (De Barkley, 2015).
Tabela 1: Resumo das deficiências que provavelmente estão associadas ao TDAH
Cognitivo
• Déficits leves de inteligência (aproximadamente 7-10 pontos) •

Habilidades de desempenho acadêmico deficientes (faixa de 10-30 pontos de pontuação padrão)
• Dificuldades de aprendizagem: Leitura (8%-39%), Ortografia (12%-26%), Matemática (12%-33%),
e Caligrafia (comum, mas não estudada) • Fraca
noção do tempo, estimativa e reprodução imprecisas do tempo • Diminuição da
memória de trabalho verbal e não-verbal • Capacidade de
planejamento prejudicada •
Sensibilidade reduzida a erros •
Possível prejuízo na criatividade comportamental direcionada a objetivos
Linguagem
• Início tardio da linguagem (até 35%, mas não consistente) • Deficiências

de fala (10% a 54%) • Discurso conversacional
excessivo (lugar comum), fala reduzida para confronto • Má organização e expressão ineficiente de
ideias • Problemas verbais prejudicados- resolução • Coexistência
de distúrbio do processamento auditivo
central (minoritário, mas ainda incerto) • Mau comportamento governado por regras • Atraso na
internalização da fala (>30% de atraso)
• Desenvolvimento diminuído do raciocínio moral
Funcionamento Adaptativo
• 10 a 30 pontos de pontuação padrão abaixo do normal
Desenvolvimento motor
• Atraso na coordenação motora (até 52%) • Mais sinais

neurológicos "suaves" relacionados à coordenação motora e transbordamento
movimentos •
Movimentos motores grossos lentos
Emoção
• Má auto-regulação da emoção • Maiores

problemas com tolerância à frustração • Sistema de
excitação pouco reativo
Desempenho escolar
• Comportamento perturbador na sala de aula (comum) • Baixo

desempenho na escola em relação à capacidade (comum) • Orientação
acadêmica (até 56%) • Repetição de série
(30% ou mais) • Colocado em um ou mais
programas de educação especial (30%-40 %) • Suspensões escolares (até 46%) •
Expulsões escolares (10%-20%) • Não
conclusão do ensino médio (10%-35%)
Desempenho da tarefa
• Fraca persistência de esforço/motivação • Maior

variabilidade nas respostas • Diminuição do
desempenho/produtividade sob recompensas atrasadas • Maiores problemas
quando atrasos são impostos dentro da tarefa e à medida que aumentam
duração
• Declínio no desempenho à medida que o reforço muda de contínuo para
intermitente
• Maior interrupção quando ocorrem consequências não contingentes durante a tarefa
Riscos Médicos/Saúde
• Maior propensão a lesões acidentais (até 57%) • Possível atraso no

crescimento durante a infância • Dificuldades em se
preparar para dormir e dormir (até 30%-60%) • Maiores riscos ao dirigir: acidentes
de veículos e multas por excesso de velocidade • Maiores despesas médicas
para a família suportar • Comece a relação sexual mais cedo
na adolescência
• Maior risco de gravidez na adolescência (38%)
• Maior risco de doenças sexualmente transmissíveis (16%)
Incoordenação Motora
Como grupo, até 60% das pessoas com TDAH, em comparação com até 35% das crianças normais, podem ter má
coordenação motora ou distúrbio do desenvolvimento da coordenação. Exames neurológicos para sinais "suaves"
relacionados à coordenação motora e movimentos de excesso motor revelam que crianças com TDAH
demonstram mais desses sinais, bem como movimentos motores grossos geralmente lentos do que
crianças controle, incluindo aquelas com dificuldades puramente de aprendizagem. Esses movimentos de
transbordamento foram interpretados como indicadores de atraso no desenvolvimento da inibição motora.
Estudos que utilizam testes de coordenação motora fina, como equilíbrio, gestos motores finos, labirintos
eletrônicos ou de papel e lápis e rastreamento de perseguição, muitas vezes descobrem que crianças com TDAH
são menos coordenadas nessas ações. A velocidade motora simples, medida pela taxa de batidas dos dedos
ou testes de placa perfurada, não parece ser tão afetada no TDAH quanto a execução de sequências
complexas e coordenadas de movimentos motores. A grande maioria da investigação disponível, portanto, apoia a
existência de défices no controlo motor em pessoas com TDAH, particularmente quando é necessário realizar
sequências motoras.
Funcionamento Acadêmico Prejudicado
A grande maioria das crianças com TDAH encaminhadas para clínicas tem dificuldades com o
desempenho escolar, na maioria das vezes subprodutividade do seu trabalho. As crianças com TDAH
frequentemente ficam abaixo do normal ou de grupos de crianças de controle em testes de desempenho
padronizados. As dificuldades com o desempenho acadêmico são previstas mais pela desatenção do que
pelos sintomas hiperativo-impulsivos, enquanto o comportamento perturbador está mais relacionado aos
últimos do que aos primeiros. É provável que estas diferenças em relação às crianças com desenvolvimento
típico sejam encontradas mesmo em crianças em idade pré-escolar com TDAH, sugerindo que o transtorno
pode prejudicar a aquisição de habilidades e conhecimentos acadêmicos, mesmo antes da entrada na primeira
série. Isto faz sentido, dado que os sintomas de desatenção estão altamente correlacionados com funções
executivas que se acredita serem perturbadas pelo TDAH e que tais funções executivas provavelmente também
estão envolvidas em algumas formas de desempenho acadêmico (isto é, memória de trabalho em aritmética
mental ou ortografia; fala internalizada em compreensão de leitura; fluência verbal em narrativas orais e relatórios
escritos, etc.).
Entre 19% e 26% das crianças com TDAH têm probabilidade de ter algum tipo de dificuldade de aprendizagem,
definida conservadoramente como um atraso significativo na leitura, aritmética ou ortografia em relação à
inteligência e ao desempenho em uma dessas três áreas igual ou inferior ao 7º. percentil com mais de 45%
tendo pelo menos um ou mais LDs. Se for usado o critério de apenas duas séries abaixo do nível escolar,
então até 80% das crianças com TDAH no final da infância (11 anos) podem ter distúrbios de aprendizagem.
Estudos sugerem que o risco de distúrbios de leitura entre crianças com TDAH é de 16% a 39%, enquanto
que para distúrbios ortográficos é de 24% a 27%, e para distúrbios matemáticos, o risco é de 13% a 33%.
Embora a descoberta de que as crianças com TDAH têm maior probabilidade de ter dificuldades de aprendizagem
possa implicar uma possível ligação genética entre os dois transtornos, pesquisas mais recentes mostram que
os dois conjuntos de distúrbios são transmitidos de forma independente nas famílias. Alguns subtipos
de distúrbios de leitura associados ao TDAH podem compartilhar uma etiologia genética comum. Isto pode
surgir da descoberta de que o TDAH precoce pode predispor as crianças a certos tipos de problemas
de leitura, enquanto os problemas de leitura precoce não têm tanta probabilidade de dar origem a
sintomas posteriores de TDAH, embora os dois transtornos possam interagir para aumentar reciprocamente
o risco para o outro. tempo. O quadro é menos claro para os distúrbios ortográficos, onde uma etiologia
genética comum ou compartilhada tanto para o TDAH quanto para os distúrbios ortográficos foi
demonstrada em uma análise conjunta de amostras de gêmeos de Londres e Colorado. Isso pode resultar do
fato de que a capacidade ortográfica precoce parece estar ligada à integridade da memória de trabalho, que
pode estar prejudicada em pessoas com TDAH. Os distúrbios da escrita não têm recebido tanta atenção
nas pesquisas sobre TDAH, embora os déficits de caligrafia sejam frequentemente encontrados entre
crianças com TDAH, especialmente aquelas com o tipo Combinado do transtorno.
Rapport, Scanlan e Denney (1999) fornecem algumas evidências para um modelo de via dupla da ligação
entre TDAH e insucesso acadêmico. Resumidamente, o TDAH pode predispor ao insucesso acadêmico
através de sua contribuição para um maior risco de TDO/CD e problemas de conduta na sala de aula
em geral, cujo efeito líquido é impactar negativamente a produtividade e o desempenho escolar geral. Mas
o TDAH também está associado a déficits cognitivos não apenas na atenção, mas também na
inteligência geral (veja abaixo) e na memória de trabalho (veja acima), os quais podem ter um impacto
direto e adverso no desempenho acadêmico. Também apoiam esta visão as descobertas de que é
mais a dimensão de desatenção do TDAH que está mais intimamente associada a problemas de
desempenho acadêmico do que a dimensão hiperativo-impulsiva. De acordo com este modelo de via dupla,
ambas as vias necessitarão de intervenções para que a associação acentuada do TDAH com o
insucesso escolar seja abordada.
Uma maior prevalência de distúrbios de fala e linguagem também foi documentada em muitos estudos com
crianças com TDAH, normalmente variando de 30% a 64% das amostras. O inverso também é verdadeiro;
crianças com distúrbios de fala e linguagem apresentam prevalência de TDAH superior ao esperado
(aproximadamente 30% a 58%), entre outros transtornos psiquiátricos.
Inteligência Reduzida
Crianças com TDAH encaminhadas para clínicas geralmente apresentam inteligência inferior aos grupos
de controle usados nesses mesmos estudos, particularmente em inteligência verbal. Também foram
encontradas diferenças no QI entre meninos hiperativos e seus irmãos normais. As diferenças encontradas
nesses estudos geralmente variam de 7 a 10 pontos no escore padrão. Estudos utilizando amostras
comunitárias e amostras de problemas de comportamento também encontraram associações negativas
significativas entre o grau de TDAH e a inteligência (rs = -0,25-0,35). Em contraste, as associações entre
classificações de problemas de conduta e inteligência em crianças são muitas vezes muito menores ou
mesmo não significativas, particularmente quando o comportamento hiperativo-impulsivo é parcialmente
excluído do relacionamento. Isto implica que a relação entre QI e TDAH provavelmente não seja uma
função de problemas de conduta comórbidos. Grande parte da diferença entre o TDAH e os grupos com
desenvolvimento típico parece ser o resultado de déficits de FE associados ao TDAH.
Problemas sociais
Os comportamentos interpessoais das pessoas com TDAH, conforme observado anteriormente, são frequentemente
caracterizados como mais impulsivos, intrusivos, excessivos, desorganizados, envolventes, agressivos,
intensos e emocionais. E, portanto, “perturbam” a fluidez do fluxo contínuo de interações sociais, reciprocidade
e cooperação, que é uma parte cada vez mais importante da vida diária das crianças com os outros.
A pesquisa constata que o TDAH afeta as interações das crianças com os pais e, portanto, a maneira como os
pais podem responder a essas crianças. Aqueles com TDAH são mais falantes, negativos e desafiadores,
menos complacentes e cooperativos, mais exigentes com a ajuda dos outros e menos capazes de brincar
e trabalhar independentemente das mães. Suas mães respondem menos às perguntas dos filhos, são mais
negativas e diretivas e menos recompensadoras com o comportamento dos filhos. Demonstrou-se que as mães
de crianças com TDAH dão mais ordens e também mais recompensas aos filhos com TDAH do que às filhas, mas
também são mais emocionais e amargas nas interações com os filhos. TDAH
crianças e adolescentes parecem ser quase tão problemáticos para os pais quanto para as mães.
Ao contrário do que pode ser observado nas interações normais entre mãe e filho, os conflitos mãe-filho em crianças
e adolescentes com TDAH podem, na verdade, aumentar quando os pais participam da interação,
especialmente em meninos hiperativos. Demonstrou-se que esse aumento da negatividade materna e da
aspereza em relação aos filhos nestas interações prediz maior incumprimento na sala de aula e nos ambientes
lúdicos e maior roubo encoberto fora de casa, mesmo quando o nível de negatividade da própria criança e a
psicopatologia parental são estatisticamente controlados nas análises.
Os padrões negativos de interação entre pais e filhos também ocorrem na faixa etária pré-escolar e podem ser
ainda mais negativos e estressantes (para os pais) nesta faixa etária do que em faixas etárias posteriores. Com o
aumento da idade, o grau de conflito nestas interações diminui, mas permanece desviante do normal até o final da
infância e adolescência. Observou-se que as interações negativas entre pais e filhos com TDAH na infância
são significativamente preditivas de conflitos contínuos entre pais e adolescentes, oito a 10 anos depois, na
adolescência, em famílias com crianças com TDAH.
Poucas diferenças são notadas entre as interações das mães de crianças com TDAH com aquelas
crianças em comparação com suas interações com os irmãos das crianças com TDAH.
A presença de TDO comórbido está associada aos mais altos níveis de conflitos de interação entre os pais e suas
crianças e adolescentes com TDAH. Numa análise sequencial destas sequências de interacção entre pais e
adolescentes, os investigadores notaram que é o atraso imediato ou o primeiro atraso na sequência que é mais
importante na determinação do comportamento do outro membro da díade. Ou seja, o comportamento de cada
membro é determinado principalmente pelo comportamento imediatamente anterior do outro membro e não pelos
comportamentos anteriores de qualquer um dos membros na cadeia de interações. As interações do grupo comórbido
de TDAH/TDO refletiram uma estratégia melhor caracterizada como “olho por olho”, na medida em que o tipo de
comportamento (positivo, neutro ou negativo) de cada membro foi mais influenciado pelo mesmo tipo de
comportamento emitido imediatamente antes dele. . Mães apenas com TDAH e adolescentes normais eram
mais propensas a utilizar comportamentos positivos e neutros, independentemente do comportamento imediatamente
anterior de seus adolescentes, caracterizado como uma estratégia de “ser gentil e perdoar” que é
considerada mais madura e socialmente mais bem-sucedida para ambas as partes a longo prazo. Mesmo assim,
aqueles com TDAH sozinhos ainda se desviam do normal nesses padrões de interação, embora menos do que o
grupo comórbido de TDAH/TDO. A presença de TDO comórbido também demonstrou ser
associada a maior estresse materno e psicopatologia, bem como a dificuldades conjugais.
Esses conflitos de interação em famílias com crianças com TDAH não se limitam apenas às interações
entre pais e filhos. Foram observados conflitos aumentados entre crianças com TDAH e seus irmãos
em relação às díades crianças-irmãos normais. A pesquisa no domínio mais amplo do funcionamento
familiar mostrou que os pais de crianças com TDAH experimentam mais estresse parental e diminuição do
senso de competência parental, aumento do consumo de álcool nos pais, diminuição dos contatos
familiares prolongados e aumento do conflito conjugal, separações e divórcio, bem como problemas
maternos. depressão. Mais uma vez, é a associação comórbida de TDAH com TDO ou DC que está ligada
a graus ainda maiores de psicopatologia parental, discórdia conjugal e divórcio do que em crianças apenas
com TDAH. Curiosamente, Pelham e Lang (1993) demonstraram que o aumento do consumo de álcool
nestes pais é, em parte, directamente uma função das interacções stressantes que têm com os seus
filhos com TDAH.
A pesquisa demonstrou que a direção primária dos efeitos nessas interações é da criança para os pais, e
não o contrário. Isto é, grande parte da perturbação na interação parece resultar dos efeitos do
comportamento excessivo, impulsivo, indisciplinado, incompatível e emocional da criança sobre os
pais, e não dos efeitos do comportamento dos pais sobre a criança. Isto foi documentado
principalmente através de estudos que avaliaram os efeitos da medicação estimulante no
comportamento das crianças e nos seus padrões de interação com as mães. Essa investigação
descobriu que a medicação melhora a adesão das pessoas com TDAH e reduz o seu comportamento
negativo, falante e geralmente excessivo, de modo que os seus pais também reduzem os seus
níveis de comportamento diretivo e negativo. Esses efeitos da medicação são observados mesmo no
grupo de crianças com TDAH em idade pré-escolar, bem como naqueles no final da infância e em ambos os
sexos de crianças com TDAH. Além de uma redução geral nos padrões de interação negativa,
perturbadora e conflituosa destas crianças com os pais resultante da medicação estimulante, o
funcionamento familiar geral também parece melhorar quando as crianças com TDAH são tratadas com
medicação estimulante.
Nada disto quer dizer que as reações dos pais ao comportamento perturbador da criança, a habilidade e
competência dos pais no manejo dos filhos e na criação diária, e o comprometimento psicológico dos pais
sejam influências sem importância nas crianças com TDAH. As evidências certamente mostram que o
manejo parental, o monitoramento da criança, a atividade anti-social dos pais, a depressão materna,
a ausência do pai e outros fatores parentais e familiares são excepcionalmente importantes no
desenvolvimento de TDO, DC, depressão maior e outros transtornos que provavelmente são comórbidos
com TDAH. Mas significa dizer, como os estudos genéticos comportamentais abaixo irão atestar
fortemente, que estas não são as origens do comportamento impulsivo, hiperactivo e desatento da criança
e dos défices relacionados no funcionamento executivo e na auto-regulação.
Pesquisas mais recentes mostram que algum grau de conflitos familiares em crianças com TDAH também
resulta do fato de que seus pais são mais propensos a ter TDAH e que o TDAH parental pode interferir no
comportamento parental típico, independentemente de a criança ter TDAH ou não.
Os pais com TDAH são menos atenciosos e recompensadores, mais negativos e monitoram menos
os filhos do que os pais típicos.
Descobriu-se que os padrões de interações sociais perturbadoras, intrusivas, excessivas, negativas e

emocionais de crianças com TDAH observados acima nas relações pais-filhos também ocorrem em
suas interações com os professores. Não deveria surpreender, então, que aqueles com TDAH recebam
mais correções, punições, censuras e críticas dos seus professores do que outras crianças, bem
como mais suspensões e expulsões escolares, especialmente se tiverem TDO/CD.
Nas suas relações sociais, as crianças com TDAH enfrentam dificuldades substanciais. Eles são menos
queridos pelas outras crianças, têm menos amigos e, como consequência, são
esmagadoramente rejeitados, especialmente se tiverem problemas de conduta comórbidos. Na
verdade, entre esses casos comórbidos, até 70% podem ser rejeitados pelos colegas e não ter amizades
recíprocas até a 4ª série. Esses problemas de relacionamento com os pares não são apenas o
resultado das ações mais ativas, falantes e impulsivas das crianças com TDAH, mas também são
uma consequência de sua maior expressividade emocional, facial, tonal e corporal, particularmente
da raiva, e de uma reciprocidade mais limitada nas interações. , uso de menos declarações sociais
positivas, conhecimento mais limitado de habilidades sociais e comportamento físico mais negativo.
Aqueles com TDO/CD também preferem atividades que buscam mais sensações, diversão e problemas,
o que serve ainda mais para alienar seus colegas normais. As crianças com TDAH parecem processar
os sinais sociais e emocionais dos outros de uma forma mais limitada e propensa a erros, como se
não prestassem tanta atenção às informações emocionais fornecidas pelos outros. No entanto, não
diferem na sua capacidade de compreender as expressões emocionais de outras crianças. No entanto,
naqueles com TDO/CD comórbido, pode haver uma maior percepção errada da raiva e uma
maior probabilidade de responder com raiva e agressão aos pares do que em crianças normais. Não
é de admirar, então, que as crianças com TDAH percebam que recebem menos apoio social dos
colegas (e professores) do que as crianças normais. Os problemas com a agressão e a má
regulação emocional também são evidentes no comportamento desportivo das crianças com TDAH
com os seus pares. Mais uma vez, observou-se que a medicação estimulante diminui estes
comportamentos negativos e perturbadores em relação a professores e colegas, mas pode não resultar
em qualquer aumento de iniciativas mais pró-sociais ou positivas em relação aos pares.
RESULTADOS DE SAÚDE
Saúde física
O curso pós-natal de pessoas com hiperatividade demonstrou estar sujeito a mais estresse e
complicações em vários estudos. Problemas crônicos de saúde, como infecções respiratórias
superiores recorrentes, asma e alergias, também foram documentados nos últimos anos da pré-escola
e na infância de crianças hiperativas. E foi demonstrado que crianças com distúrbios atópicos
(alérgicos) apresentam mais sintomas de TDAH. No entanto, pesquisas mais cuidadosas, utilizando
melhores grupos de controle, amostras longitudinais ou análises da agregação familiar de transtornos,
não mostraram uma associação específica desses transtornos com a hiperatividade.
Um estudo sugere que o TDAH pode estar associado a déficits de crescimento, particularmente em altura,
durante o final da infância e início da adolescência, ao mesmo tempo em que está associado ao padrão
oposto em crianças mais novas. Esses déficits não existiam em adolescentes mais velhos, sugerindo
que o problema do crescimento é o atraso na maturação.
Propensão a acidentes e lesões
Em um dos primeiros estudos sobre o assunto, Stewart e colegas (Stewart, Pitts, Craig, & Dieruf, 1966)
descobriram quatro vezes mais crianças hiperativas descritas pelos pais como propensas a acidentes em
comparação com crianças controle (43% vs. 11). %). Estudos posteriores também identificaram esses
riscos, com até 57% das crianças hiperativas ou com TDAH consideradas propensas a acidentes
pelos pais, em comparação com 11% ou menos das crianças controle. Curiosamente, o conhecimento
sobre segurança não parece ser menor em crianças hiperativas e impulsivas do que em crianças de controlo. E assim,
simplesmente ensinar mais conhecimentos sobre segurança pode não ser suficiente para reduzir os riscos de
acidentes de crianças hiperativas.
A maioria dos estudos descobriu que as crianças com TDAH sofrem mais lesões de vários tipos do que as crianças
controle e que as crianças que sofrem lesões têm maior probabilidade de manifestar sintomas de TDAH.
Num estudo, 16% da sua amostra hiperactiva teve pelo menos quatro ou mais lesões acidentais graves, tais como
ossos partidos, lacerações, ferimentos na cabeça, hematomas graves, dentes perdidos, etc., em comparação com
apenas 5% das crianças de controlo. Jensen e colegas (Jensen, Shervette, Xenakis, & Bain, 1988)
descobriram que 68% das crianças com DDA, em comparação com 39% das crianças controle, sofreram
trauma físico suficiente para justificar suturas, hospitalização ou procedimentos extensos/dolorosos. Vários outros
estudos também encontraram uma frequência maior de lesões acidentais do que entre crianças de controle, assim
como eu fiz quando analisei dados da pesquisa de Terri Shelton e eu (Shelton et al., 1998) e descobri que mais de
quatro vezes mais tiveram um acidente relacionado ao seu comportamento impulsivo (28,4% vs. 6,4%) do que as
crianças controle. Pesquisas recentes mostram um risco maior de lesões em pedestres em crianças com
TDAH, o que parece estar relacionado à pouca preocupação com a segurança em situações de trânsito, como na
escolha de quando e onde atravessar as estradas.
O traumatismo cranioencefálico pode não estar superrepresentado entre crianças hiperativas ou com TDAH em
alguns estudos. Quanto às queimaduras, apenas um estudo em crianças com TDAH foi realizado e não encontrou
uma incidência significativamente elevada (2,0% vs. 2,4% para controles). As fraturas ósseas, por outro lado,
parecem ser um pouco mais comuns no TDAH do que nas crianças controle (23,5% vs. 15,1%).
Crianças com TDAH podem ter duas a três vezes mais probabilidade de sofrer envenenamentos acidentais (21%
vs. 8% em Stewart, Thach e Freidin, 1970; 7% vs. 3% em Szatmari, Offord, & Boyle, 1989). Jensen e colegas
(Jensen, et al., 1988) descobriram que 13% das crianças com DDA e 8% das crianças de controlo tinham ingerido
substâncias venenosas.
Riscos de direção e acidentes automobilísticos
A forma de acidente mais extensivamente estudada que ocorre entre pessoas com hiperatividade ou TDAH são os
acidentes com veículos motorizados. Surgiram evidências anos atrás de que crianças hiperativas, quando
adolescentes, tinham uma frequência maior de acidentes veiculares como motoristas do que indivíduos de controle
(1,3 vs. 0,07). Também digno de nota em seus históricos de condução foi uma frequência significativamente maior
de citações por excesso de velocidade.
Posteriormente, meus colegas e eu descobrimos que os adolescentes com TDAH tiveram mais acidentes como
motoristas (1,5 vs. 0,4) do que os adolescentes controle durante os primeiros anos de condução. Quarenta por
cento do grupo com TDAH sofreu pelo menos dois ou mais desses acidentes, em comparação com apenas 6% do
grupo de controle. Quatro vezes mais adolescentes com TDAH foram considerados culpados em seus acidentes
como motoristas do que adolescentes de controle (48,6% vs. 11,1%) e foram culpados com mais frequência
do que os controles (0,8 vs. 0,4). Adolescentes com TDAH eram mais propensos a receber multas por
excesso de velocidade (65,7% vs. 33,3%) e as recebiam com mais frequência (média = 2,4 vs. 0,6). Dois
estudos na Nova Zelândia utilizando amostras comunitárias sugerem uma relação igualmente forte entre
TDAH e risco de acidentes veiculares. Adultos diagnosticados com TDAH também manifestam mais
acidentes e operação insegura de veículos motorizados. Por exemplo, num estudo, mais adultos com
TDAH tiveram as suas licenças suspensas (24% vs. 4,0%) do que no grupo de controlo e relataram ter
recebido mais multas por excesso de velocidade (Média=4,9 vs. 1,1) do que adultos de controlo. A diferença
na frequência de acidentes veiculares entre os grupos foi apenas marginalmente significativa (média = 2,8
vs. 1,8), no entanto.
Mais tarde, num exame mais aprofundado da condução, descobrimos que o grupo com TDAH relatou ter
sofrido mais acidentes veiculares (média = 2,7 vs. 1,6), e uma proporção maior do grupo com TDAH
esteve envolvida em acidentes mais graves (resultando em lesões). ) do que os indivíduos controle (60% vs.
17%). Novamente, as citações por excesso de velocidade foram superrepresentadas em seus autorrelatos
(100% vs. 56%) e ocorreram com mais frequência no TDAH do que nos grupos de controle (média = 4,9 vs.
1,3).
O estudo mais completo até o momento sobre o desempenho ao dirigir entre jovens adultos com TDAH
utilizou uma bateria de medidas multimétodos e de múltiplas fontes. Mais de duas vezes mais jovens
adultos com TDAH se envolveram em três ou mais acidentes veiculares como motoristas do que membros do
grupo de controle (26% vs. 9%) e foram considerados culpados em três ou mais desses acidentes (7%
versus 3%). O grupo com TDAH esteve envolvido em mais acidentes veiculares do que os adultos de controle
(média = 1,9 vs. 1,2) e foi considerado culpado em mais acidentes (média = 1,8 vs.
0,9). O dano monetário causado em seus primeiros acidentes foi estimado em mais de duas vezes maior no
grupo de TDAH do que no grupo de controle (Média = US$ 4.221 vs. US$ 1.665). Tal como nos estudos
anteriores, o grupo com TDAH relatou uma maior frequência de citações por excesso de velocidade (3,9 vs.
2,4) e uma percentagem mais elevada de licenças suspensas do que no grupo de controlo (22% vs. 5%).
Tanto a maior frequência de citações por excesso de velocidade quanto de suspensões de licenças
foram corroboradas pelos registros oficiais de condução do estado para esses jovens adultos.
Estes estudos deixam poucas dúvidas de que o TDAH, ou os seus sintomas de desatenção
e comportamento hiperativo-impulsivo, estão associados a um risco mais elevado de condução insegura
e acidentes com veículos motorizados do que na população normal. Tendo em conta os custos substanciais
que devem estar associados a uma taxa tão elevada de resultados adversos na condução, são
certamente necessários esforços de prevenção e intervenção para tentar reduzir os riscos de condução entre
aqueles que têm TDAH.
Problemas de sono
Muitos estudos sugeriram uma associação entre TDAH e distúrbios do sono.

Talvez metade destes problemas sejam principalmente problemas comportamentais na hora de dormir, mas
há evidências de que uma minoria significativa de crianças com TDAH demora mais para adormecer,
apresenta maior instabilidade na duração do sono, cansaço ao acordar ou despertar noturno frequente.
Por exemplo, Stein (1999) avaliou 125 crianças com diagnóstico psiquiátrico de 83 crianças pediátricas
ambulatoriais e encontrou problemas de sono moderados a graves em 19% daqueles com TDAH, 13%
dos controles psiquiátricos e 6% dos pacientes pediátricos ambulatoriais. O tratamento com
medicamentos estimulantes aumentou a proporção de crianças com TDAH com problemas de sono para 29%,
uma descoberta não inesperada, dado o conhecido efeito colateral estimulante do aumento da insônia.
No entanto, os EEGs do sono normalmente não revelam diferenças na qualidade do sono. Outras pesquisas
sugerem que podem ser os transtornos comórbidos (TDO, transtornos de ansiedade, etc.) associados
ao TDAH que contribuem para o risco aumentado de alguns desses problemas de sono. Na verdade,
um estudo posterior realizado por Corkum e associados descobriu que os problemas de sono ocorriam
duas vezes mais frequentemente em crianças com TDAH do que em crianças de controlo. Esses problemas
poderiam ser reduzidos a três fatores gerais: (1) dissonias (resistência à hora de dormir, problemas no
início do sono ou dificuldade em surgir); (2) movimentos involuntários relacionados ao sono (ranger de
dentes, falar durante o sono, sono agitado, etc.); e (3) parassonias (sonambulismo, despertares noturnos, terrores noturnos).
As dissonias foram principalmente relacionadas ao TDO comórbido ou ao tratamento com medicação estimulante,
enquanto as parassonias não foram significativamente diferentes do grupo controle. No entanto, os
movimentos involuntários foram significativamente elevados em crianças com o tipo combinado de TDAH
(Corkum, Moldofsky, Hogg-Johnson, Humphries, & Tannock, 1999).
Nas populações normais, a quantidade de sono está inversamente associada a um risco aumentado de problemas
comportamentais escolares, particularmente sonolência diurna e desatenção, em vez de comportamento
hiperativo-impulsivo. A direção do efeito, então, entre TDAH e problemas de sono não é clara. É possível
que as dificuldades de sono aumentem os sintomas de TDAH durante o dia, como sugere a pesquisa em crianças
normais. No entanto, algumas pesquisas constatam que os problemas de sono das crianças com TDAH não
estão associados à gravidade dos seus sintomas, sugerindo que é o distúrbio, e não o sono
prejudicado, que contribui para o comprometimento do estado de alerta diurno, a desatenção e os
problemas comportamentais.

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UMA BREVE HISTÓRIA DE TDAH

Na década de 1970, a pesquisa enfatizou os problemas de atenção sustentada e controle de impulsos,

Durante a década seguinte, os pesquisadores empregaram paradigmas de processamento de informações para

de memória de trabalho prejudicada e não de problemas de percepção, filtragem ou seleção (entrada).

DESCRIÇÃO E DIAGNÓSTICO do TDAH

transtornos frequentemente comórbidos com TDAH (ansiedade, depressão ou problemas de oposição e

Comportamento Hiperativo-Impulsivo (Desinibição)

Fatores Situacionais e Contextuais

Deficiências de Desenvolvimento Associadas

CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO E QUESTÕES RELACIONADAS

Questões relativas aos critérios do DSM-5

1. Freqüentemente distraído facilmente por estímulos

O TDAH é um transtorno “real”?

CURSO DE DESENVOLVIMENTO E RESULTADOS PARA ADULTOS

A interpretação da taxa relativamente baixa de persistência do TDAH na idade adulta,

Obviamente surge a questão de saber qual avaliação do probando é mais precisa.

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMORBIDAS

Transtornos de oposição, conduta e anti-sociais

Ansiedade e transtornos de humor

Transtornos de Tique e Transtorno de Tourette

PROBLEMAS DE DESENVOLVIMENTO ASSOCIADOS

Tabela 1: Resumo das deficiências que provavelmente estão associadas ao TDAH

• Déficits leves de inteligência (aproximadamente 7-10 pontos) •

• Início tardio da linguagem (até 35%, mas não consistente) • Deficiências

• 10 a 30 pontos de pontuação padrão abaixo do normal

• Atraso na coordenação motora (até 52%) • Mais sinais

• Má auto-regulação da emoção • Maiores

• Comportamento perturbador na sala de aula (comum) • Baixo

• Fraca persistência de esforço/motivação • Maior

• Maior propensão a lesões acidentais (até 57%) • Possível atraso no

• Maior risco de doenças sexualmente transmissíveis (16%)

Funcionamento Acadêmico Prejudicado

associada a maior estresse materno e psicopatologia, bem como a dificuldades conjugais.

Descobriu-se que os padrões de interações sociais perturbadoras, intrusivas, excessivas, negativas e

Propensão a acidentes e lesões

Riscos de direção e acidentes automobilísticos

Muitos estudos sugeriram uma associação entre TDAH e distúrbios do sono.

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