CHOQUE

Profa. Maria do Carmo Barros de Melo

Profa. Priscila Menezes Ferri Liu

Departamento de Pediatria da Faculdade de

Medicina - UFMG
ATENÇÃO: Para melhor aproveitamento desta aula, é importante que você
tenha já estudado a aula de atendimento inicial ao paciente gravemente
enfermo.
 Diferentes Etiologias

Falência respiratória Choque

Falência cardiorrespiratória

Parada cardiorrespiratória
 Definição de choque
v Choque é uma situação clínica na qual
existe uma perfusão inadequada para as
necessidades metabólicas dos tecidos
v Choque pode existir com pressão arterial
normal ou diminuída
 Conhecimento Essencial
e Habilidades

1. Reconhecer o choque
2. Descrever as prioridades na condução
do choque
3. Assistência ventilatória e/ou oxigenoterapia
 CASO CLÍNICO

• Criança de 15 meses, com história de

diarréia, vômitos há 3 dias. Hoje pela
manhã recusou mamadeira, está sonolento
e letárgico.
 Avaliação do paciente
• Para a abordagem correta de um paciente gravemente
enfermo é necessário fazer uma sequência de quatro
avaliações:
– Geral ou Impressão Inicial
– Primária Avaliar Identificar

– Secundária
– Terciária
  Intervir
Lembre-se!
Em cada fase é importante:
Avaliar Identificar Intervir
Propiciando atendimento e abordagem adequados ao paciente.
 Avaliação do paciente
– Impressão inicial – sonolento, letárgico, esforço
respiratório leve com respiração acidótica, palidez
cutânea.
– Avaliação primária: ABCDE
• Abrir vias aéreas: patentes.
• Boa respiração: respiração acidótica, FR= 45 irpm,
entrada de ar adequada.
• Circulação: FC: 178 bpm, pulso central presente,
pulsos periféricos finos, perfusão capilar de 4
segundos, palidez cutânea, pressão arterial
sistólica= 90mmHg
• Disfunção: Responsivo ao chamado, sonolento,
letárgico.
• Exposição: Temperatura: febril, petéquias.
 CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO
FISIOLÓGICO
CHOQUE COMPENSADO
PRIORIDADE DE TRATAMENTO
• Manter vias aéreas pérvias
• Administrar O2 suplementar, conforme a tolerância
• Garantir adequada ventilação
• Monitorizar: FC, oximetria de pulso, débito urinário
• Providenciar acesso vascular rapidamente
• Iniciar expansão de volume
 CHOQUE COMPENSADO
Medidas importantes
• Mantenha via oral suspensa
• Mantenha o ambiente e temperatura corporal
do paciente normais
• Solicite exames complementares
• Faça o diagnóstico diferencial
• Inicie terapêutica específica
 Avaliação do paciente
3. Avaliação secundária:
– História: AMPLA ou SAMPLE! (alergias,
medicamentos, passado médico, líquidos e
última refeição e ambiente)
– Exame físico da cabeça aos pés: sinais vitais
(frequências respiratória e cardíaca, pressão
arterial, saturação de oxigênio), cabeça-olhos-
nariz e garganta/pescoço, coração e pulmões,
abdome, pelve, extremidades, região dorsal,
exame neurológico.
 
 Resumo da Avaliação

Exame Físico - Vias Aéreas

• Pérvias
• Sustentáveis
• Não sustentáveis sem intubação
 Resumo da Avaliação
Exame Físico - Respiração

• Frequência
• Esforço / Trabalho
• Entrada de ar
• Coloração da pele e temperatura
 Resumo da Avaliação
Exame Físico - Circulação
• Frequência cardíaca
• Perfusão sistêmica
- Pulsos periféricos
- Perfusão da pele
- Nível de consciência
- Débito urinário
• Pressão sanguínea
• Abdome: hepatomegalia dolorosa?
 Resumo da Avaliação
Avaliação Neurológica Rápida
Nível de Consciência

• A — Acordado
• V — Responde a estímulo Verbal
• D — Responde a estímulo Doloroso
• N — Não responde
 Resumo da Avaliação
Exposição
• Temperatura axilar
• Lesões cutâneas
• Sangramentos
• Outros dispositivos: sondas, cateteres,
imobilizações, dispositivos de suporte
ventilatório (traqueostomia), ostomias
(gastrostomia, colostomia)
 Revisão dos Achados de
Exame Físico no Choque
Sinais precoces (compensado)
• Aumento da frequência cardíaca
• Perfusão sistêmica ruim

Sinais tardios (descompensado)

• Pulsos centrais fracos

• Alteração do nível de consciência
• Diminuição do débito urinário
• Hipotensão
 Resumo do CASO
Vômitos,  diarreia  e  
febre  

Choque  

Hipovolêmico?  
Sép=co?  

Compensado  
(Normotensivo)  
 CONSIDERAÇÕES
IMPORTANTES SOBRE
CHOQUE
 Enchimento Capilar
O tempo de enchimento capilar normal é
< 2 segundos em ambiente aquecido.
Principais Anormalidades no Choque

Vias aéreas e Ventilação

Respiração
Oferta de
oxigênio
Circulação
Perfusão
 Choque Descompensado
• O choque descompensado ocorre quando:

- Os mecanismos compensatórios falham em manter o

débito cardíaco adequado

- A pressão sanguínea cai

Deterioração contínua pode levar ao choque irreversível

Resposta Hemodinâmica à Hemorragia
140 Resistência
vascular

100
% de controle

60

Pressão
20 Débito sanguínea
cardíaco

25 50 75
% perda volume sanguíneo
Débito Cardíaco = Frequência cardíaca X
Volume sistólico

Inadequado Compensação

• Aumento da frequência
cardíaca
• Aumento da resistência
vascular sistêmica
• Possível aumento do
volume sistólico
 Frequência Cardíaca em
Crianças Normais
Idade Faixa
Recém-nascido a 3 meses 85 – 200 bpm

3 meses a 2 anos 100 – 190 bpm

2 a 10 anos 60 – 140 bpm

 Medida PA
Idade Percentil 5 em mmHg
Pressão Sistólica

0 a 1 mês 60
> 1 mês a 1 ano 70
>1 ano 70 + (2 x idade em anos)

> 12 anos 90
 Perfusão Renal
Débito urinário (normal: 1 a 2 mL/Kg por hora)
Reflete
üTaxa de filtração glomerular
Reflete
üFluxo sanguíneo renal
Reflete
ü Perfusão de órgão vital
 Acesso Vascular

• Veia Periférica

• Acesso Central

• Acesso Intraósseo
 
 
 Acesso Vascular
ACESSOS SÍTIOS DE PUNÇÃO
Periférico Veias periféricas dos membros superiores e inferiores: basílica,
mediana cubital, dorsais digitais, safena magna, arco venoso
dorsal dos pés.

Intraóssea Região ântero-medial da tíbia proximal, 1 a 3 cm distal à

tuberosidade tibial. Em adolescentes e crianças maiores pode-se
utilizar a região anterior e distal da tíbia, a crista ilíaca e o fêmur
distal.

Dissecção da Face interna distal do membro inferior, região ântero-superior do

veia safena maléolo medial da tíbia.
magna
Central Veia femoral: entre a crista ilíaca ântero-superior e o tubérculo
púbico, medialmente à artéria femoral.
Veia subclávia: continuação da veia axilar após cruzar a borda
lateral da primeira costela. Situada, na maior parte do seu
curso, ao longo da face inferior da clavícula.
TIPOS DE CHOQUE E
TRATAMENTOS
ESPECÍFICOS
 Causas de Choque
• Hipovolemia
• Distribuição inapropriada do fluxo sanguíneo
• séptico
• anafilático
• neurogênico

• Cardiogênico (incluindo arritmias)

 Fluxograma para tratamento do choque
Independente do tipo de choque
• Primeira hora:
– Reconhecer alteração do estado mental e perfusão.
– Prover SBV.
– Oferecer oxigênio (FIO2=1,0) e assegurar via
aérea e ventilação adequada.
– Estabelecer acesso vascular.
– Monitorizar oxigenação, frequência cardíaca e débito urinário.
– Fornecer volume para expansão. Em geral: bolus 20 mL/kg 1 a 4
vezes ou mais, reavaliando a resposta.
– Considerar infusão de drogas vasoativas
– Considerar exames: hemograma, lactato, glicose, cálcio,
culturas, radiografia de tórax, gasometria, PCR, função
renal e íons.
Fluxograma para tratamento do choque
Prioridade do Tratamento Inicial
VOLUME
• Solução fisiológica (NaCl 0,9%) em crianças:

§ 20 mL/Kg em Bolus (5 a 10 min)

§ 5 a 10 mL/Kg em cardiopatas, nefropatas (em

15 a 20 minutos)
§ Opções:

§ Ringer lactato

§ Reavaliações

§ Considerar Radiografia de Tórax

Fluxograma para tratamento do choque
• Se não houver resposta às medidas
iniciais:
– Considerar estabelecimento de acesso
venoso central.
– Começar droga vasoativa (titular a resposta):
• Normotensivo: dopamina.
• Hipotensivo vasodilatado (quente): norepinefrina.
• Hipotensivo vasoconstrito (frio): epinefrina.
 Fluxograma para tratamento do choque
• Próximas  horas:  
– Reavaliar.  
– Avaliar  transfusão  se  hemoglobina  <  10g/dl.  
– O=mizar  saturação  de  oxigênio.  
– Avaliar  bolus  adicionais  de  volume.  
– Considerar  associação  de  aminas  vasoa=vas.  
– Se  choque  refratário  ou  dependente  de  aminas:  
Hidrocor=sona:  2  mg/Kg  em  bolus  (máximo:  100  mg.)  
 Choque hemorrágico
Considerações específicas
• Obter 2 acessos vasculares calibrosos.
• Tipagem sanguínea ABO e Rh.
• Volume.
• Identificar e cessar a hemorragia.
• Sangue ou concentrado de hemácias.
 Choque cardiogênico
Considerações específicas

• Volume restrito
(5 a 10mL/Kg em 15 a 20 min).
• Aminas vasoativas: dobutamina/milrinona
• Exames complementares específicos: ECG,
ecocardiograma, avaliação especialista.
 
 Choque anafilático
Considerações específicas
• Reação  anafilá=ca:  localizada  ou  sistêmica,  manifestando-­‐se  por  
prurido,  angioedema,  ur=cária,  choque  anafilá=co  e  morte.  Podem  
associar-­‐se  sintomas  e  sinais  respiratórios  como  dispneia,  estridor  e  
sibilos.    

• Manifestações  cardiovasculares  variam  desde  discreta  taquicardia  

até  hipotensão  e  choque  no  primeiro  minuto  depois  da  exposição  
parenteral  ao  anYgeno,  mas  pode  haver  latência  de  até  60  minutos.    
 
• Na  exposição  a  anYgenos  orais,  as  manifestações  clínicas  podem  
retardar  até  duas  ou  mais  horas.    

• Nos  EUA  ocorre  cerca  de  500  a  1000  mortes  por  ano  por    
           anafilaxia.  
 Choque Anafilático
Considerações específicas
Passos Ações
Identificar a anafilaxia Verificar a história, exame físico e tentar identificar o antígeno.
Verificar a integridade dos sinais vitais e o estado
hemodinâmico, conforme “ABC”.
Avaliação por profissional experiente em vias aéreas.
Administrar a adrenalina Adrenalina por via IM na dose de 0,2 a 0,5 mg (1:1000). Repetir
a cada 5 a 15 minutos, até 3 vezes, se necessário.
Auto injetor: adulto = 0,3 mg, pediátrico 0,15 mg.
Administrar Podem ser utilizados.
anti-histamínicos e/ou
beta 2 inalatório.
Administrar corticóide Pode ser utilizado
Ações simultâneas Oferecer oxigênio imediatamente.
Aplicar torniquete acima do ponto de introdução do antígeno, se
possível*. Medir pressão arterial.
Obter acesso venoso.
 Choque Anafilático
Considerações específicas
Se hipotensão, Administrar solução fisiológica a 0,9% 20 mL/Kg em
perfusão capilar bolus, com reavaliação sequencial dos sinais de
maior que dois choque.
segundos e/ou Se adulto, 1000 mL de solução fisiológica.
pulsos finos

Após Orientar os pais ou responsáveis.

estabilização Identificar o prontuário (fita adesiva vermelha, por
exemplo).
Encaminhar o paciente para observação pelo período
de 24 a 48 horas, para hospital ou CTI, conforme a
gravidade do caso.
Choque – Pontos Essenciais
Identificar precocemente.  

Fazer avaliação adequada do paciente.  

Oferecer oxigênio.

Obter acesso venoso.

Volume.

Aminas?

Tratamento específico.
OBRIGADA PELA ATENÇÃO !