UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

CENTRO DE CIÊNCIAS EXATAS E DA NATUREZA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MODELOS DE DECISÃO E SAÚDE -
DOUTORADO

AUTOAVALIAÇÃO DOS SINTOMAS VOCAIS E ESTRATÉGIAS DE

ENFRENTAMENTO NA DISFONIA: nova perspectiva com base na Teoria de Resposta
ao Item

Larissa Nadjara Alves Almeida

João Pessoa – PB
2020
 LARISSA NADJARA ALVES ALMEIDA

AUTOAVALIAÇÃO DOS SINTOMAS VOCAIS E ESTRATÉGIAS DE

ENFRENTAMENTO NA DISFONIA: nova perspectiva com base na Teoria de Resposta
ao Item

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Modelos de Decisão e Saúde –
Nível Doutorado do Centro de Ciências Exatas
e da Natureza da Universidade Federal da
Paraíba, como requisito regulamentar para
obtenção do título de Doutora.

Linha de Pesquisa: Modelos de Saúde

Orientadores:
Prof. Dra. Anna Alice Almeida
Prof. Dr. João Agnaldo do Nascimento

João Pessoa-PB
2020
 LARISSA NADJARA ALVES ALMEIDA

AUTOAVALIAÇÃO DOS SINTOMAS VOCAIS E ESTRATÉGIAS DE

ENFRENTAMENTO NA DISFONIA: nova perspectiva com base na Teoria de Resposta
ao Item

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________
Profa. Dra. Anna Alice Figueirêdo de Almeida
Orientadora
(UFPB)

___________________________________________________
Prof. Dr. João Agnaldo do Nascimento
Orientador
(UFPB)

___________________________________________________
Profa. Dra Mara Suzana Behlau
Membro Externo
(UNIFESP)

___________________________________________________
Prof. Dr. Josemberg Moura de Andrade
Membro Externo
(UNB)

___________________________________________________
Prof. Dr. Jozemar Pereira dos Santos
Membro Interno
(UFPB)

___________________________________________________
Prof. Dr. Leandro de Araújo Pernambuco
Membro Interno
(UFBP)

João Pessoa-PB
2020
 AGRADECIMENTOS

A Deus, por tudo e por tanto. Pelas bençãos alcançadas. Por seu amor, cuidado, graça e
misericórdia. Por me guiar, sustentar e capacitar em a cada etapa da minha vida.
Ao meu esposo Zades, por estar comigo em todos os momentos. Pelo incentivo,
companheirismo e apoio. Por sua paciência e seu exemplo diário de resolutividade e resiliência.
Por não me deixar desistir e estimular minha busca pelo crescimento acadêmico e profissional,
sempre com amor e sábias palavras.
Aos meus pais Nadja e Romero, pelos valores e princípios que me passaram e que me fizeram
quem sou hoje. Por tornarem possível minha formação acadêmica e profissional, enfrentando
junto comigo as dificuldades. Por acreditarem em mim, quando eu não acreditei. Pela paciência,
compreensão e amor incondicional. Por serem meu porto seguro.
Ao meu irmão Israel, pelo amor, apoio, torcida e disposição para ajudar em todos os
momentos. Por ser exemplo de superação e persistência.
À minha orientadora Dra. Anna Alice Almeida, meu muito obrigada! Por ter me formado
pesquisadora e me orientado para a vida. Por estrar comigo há tantos anos, ser exemplo e
inspiração para mim. Obrigada por ser verdadeiramente mestre e me ensinar tanto. Por me
orientar, aconselhar, corrigir e apoiar. Por cada feedback. Por me dar desafios e enfrentá-los
junto comigo. Por ter me descoberto enquanto pesquisadora, acreditado e investido em mim.
Por me estimular a voar voos mais altos. Por sua generosidade, gentileza e humildade ao
compartilhar comigo seus conhecimentos, ideias e projetos. Tem muito de você em mim!
Ao meu orientador Dr. João Agnaldo, meu muito obrigada! Pela paciência, compreensão e
incentivo. Por tudo que me ensinou. Por sua disponibilidade, preocupação e vontade de ajudar.
Pelos desafios enfrentados e vencidos em cada análise de dados e pela alegria que transmitia a
cada vitória que alcançamos juntos durante o período de orientação. Pela sua humildade e
gentileza, que mesmo pensando além do seu tempo e sendo tão genial, me ensinou de forma
tão clara e simples sobre números e sobre a vida.
Aos amigos e compadres Flávia e Alan, pela amizade, parceria, colaboração e
compartilhamento. Por me apoiar quando mais precisei. Por me incentivar e não me deixar
desistir. Por me ouvir, entender e aconselhar. Muito obrigada!
Aos amigos Deyverson e Iandra, presente que recebi da Fonoaudiologia. Sou grata pela
amizade, carinho, escuta e incentivo. Pela força que sempre me dão e por estarem sempre
presentes, mesmo com tantas atribuições. Vocês são especiais!
Aos amigos Ivonaldo e Jully Anny, que são meus companheiros de vida acadêmica,
profissional e pessoal. Pela parceria, companheirismo, compreensão e amizade. Por
“comprarem” minhas ideias e darem credibilidade aos meus sonhos desde a comissão de
formatura. Quero vocês sempre por perto!
À minha amiga Dandara, que tanto me ensinou nos últimos anos. Obrigada por sua
disponibilidade e generosidade. Por esclarecer, apoiar e orientar. Pela paciência e atenção. Você
é um grande presente!
Às minhas queridas amigas de Doutorado Layza, Leidyanny e Flávia (“Febes”), por tudo
que passamos juntas. Pelas conversas, risadas, apoio nos momentos difíceis, conhecimentos
compartilhados e por estarem sempre dispostas a aconselhar. Admiro muito vocês!
À Família LIEV, em especial às amigas Alexandra, Noemi e Sauana, que desbravaram comigo
o mundo da Análise Psicométrica. Por tudo que vivemos, aprendemos juntas e desenvolvemos.
Pelo auxílio, disponibilidade e atenção. Vocês fazem parte do meu crescimento pessoal e como
pesquisadora.
Aos meus colegas do UNIPÊ, por todo apoio, auxílio, compreensão e companheirismo. Por
acreditarem em mim e estimularem minha qualificação.
Aos professores Dr. Josemberg Andrade, Dr. Jozemar dos Santos, Dr. Leandro
Pernambuco e à professora Dra Mara Behlau, por gentilmente aceitar participar da banca e
por suas importantíssimas contribuições.
Aos meus colegas da turma de Doutorado 2016, pelo companheirismo, apoio e amizade.
Aos voluntários desta pesquisa, pacientes da Clínica Escola de Fonoaudiologia, por nos
confiar sua voz e compartilhar conosco suas emoções e expectativas durante o tratamento vocal.
Ao Programa de Pós Graduação em Modelos de Decisão e Saúde - UFPB, onde cresci
academicamente e pessoalmente, por proporcionar o apoio e conhecimentos essenciais para
concretização deste estudo.
À CAPES, pelo financiamento da pesquisa, imprescindível para realização deste estudo.
 RESUMO

Objetivo: Obter evidências de validade de construto e aplicar a Teoria de Resposta ao Item

(TRI) na Escala de Sintomas Vocais (ESV) e Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na
Disfonia (PEED), validados para o português brasileiro Método: A pesquisa é transversal,
descritiva, documental e quantitativa. Foi realizada no Laboratório Integrado de Estudos da Voz
(LIEV) do Departamento de Fonoaudiologia da UFPB. Participaram do estudo 495 indivíduos
que foram alocados em dois grupos – disfônicos (GD) e vocalmente saudáveis (GVS). Foram
coletados dados pessoais, profissionais e de autoavaliação dos participantes, contidos em seus
prontuários. Para isto, utilizou-se os protocolos: Protocolo de Triagem Vocal (PTV), Escala de
Sintomas Vocais (ESV) e Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia (PEED). Os
dados foram tabulados em planilha digital e realizada análises estatísticas descritiva e
inferencial por meio dos testes: Alfa de Cronbach, Análise Fatorial Exploratória (AFE) e
Confirmatória (AFC), aplicação da Teoria de resposta ao Item (TRI), através dos modelos:
Resposta Gradual de Samejima (3PL) e Lord-Birbaum (2PL), Análise da curva ROC, com
obtenção do ponto de corte para cada protocolo. Resultados: O estudo procedeu em duas
etapas. Inicialmente, considerando-se as respostas politômicas aos itens da ESV e do PEED, foi
observado que os instrumentos apresentaram boa consistência interna, mas que os fatores
preestabelecidos em suas versões originais não se mantiveram para a população brasileira,
como demonstrou a AFE e a AFC. Com a aplicação da TRI, analisando-se e embasando-se nas
curvas características dos itens, foi sugerida a dicotomização das respostas tanto da ESV quanto
do PEED. Procedeu-se então com a segunda etapa do estudo, considerando-se as respostas
dicotômicas. Assim, foi adotado um único fator e observadas as cargas fatoriais item a item,
que foram consideradas adequadas. Isto ocorreu em ambos os protocolos. Além disso, foi
possível observar os itens com maiores valores de dificuldade (b) e discriminação (a), que
contribuíram com o cálculo do teta de cada sujeito. A partir daí, realizou-se análise da curva
ROC, que possibilitou o estabelecimento de um valor de corte para cada protocolo, sendo: -
0,276 para a ESV e -0,174 para o PEED. Também foi possível apresentar uma nova
metodologia de cálculo. Conclusão: A análise das medidas psicométricas dos protocolos ESV
e do PEED, permitiu a observação da necessidade de modificações em sua estrutura, como a
dicotomização dos itens, a consideração de um fator único. Além de uma nova proposta de
cálculo baseada na TRI e ponto de corte.

Palavras chave: Voz; Disfonia; Autoavaliação; Psicometria; Estudos de Validação; Tomada

de Decisão
 LISTA DE QUADROS

Descrição Título Pg.

Quadro 1 - Comando “tabs” para obtenção das possibilidades de resposta para 96
os itens do protocolo e cálculo do teta.
Quadro 2 - Saída para o comando tabs, contendo possibilidades de resposta e o 97
teta correspondente para ESV.
Quadro 3 - Saída para o comando tabs, contendo possibilidades de resposta e o 98
teta correspondente para o PEED.
Quadro 4 - Comando “tabsV” para obtenção do teta/escore a partir da inserção 99
de um vetor resposta
Quadro 5 - Saída para o comando tabsV, contendo o teta correspondente ao 99
vetor resposta para ESV e PEED
 LISTA DE FIGURAS

Descrição Título Pg.

Figura 1 - CCI em função do θ. 21
Figura 2 - Gráfico de escarpa (screeplot) – ESV. 54
Figura 3 - Diagrama de Caminhos ESV Considerando 3 fatores. 58
Curvas Características do Item para todos os itens do protocolo
Figura 4 - 62
ESV.
Figura 5 - Curva de Informação do teste ESV. 63
Figura 6 - Curva de informação por item para o protocolo ESV. 64
Figura 7 - CCI para todos os itens do protocolo ESV dicotomizados. 70
Gráfico da curva ROC baseada no teta dos respondentes da
Figura 8 - 72
ESV.
Figura 9 - Gráfico de escarpa - PEED. 77
Figura 10 - Diagrama de caminhos para PEED com 2 fatores. 80
Curvas Características do Item para os itens do protocolo
Figura 11 - 86
PEED.
Figura 12 - CCI para os itens do PEED dicotomizados. 92
Figura 13 - Curva de Informação Total do teste para PEED dicotomizado. 93
Figura 14 - Gráficos de informação dos itens dicotômicos do PEED. 93
Figura 15 - Curva ROC PEED. 94
 LISTA DE TABELAS

Descrição Título Pg.

Caracterização da amostra de participantes dos grupos GD e
Tabela 1 - 36
GVS
Adaptação das respostas dos protocolos ESV e PEED de
Tabela 2 - 39
ordinais para binárias.
Estimativas da sensibilidade e da especificidade de um
Tabela 3 - 47
instrumento diagnóstico
Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de
Tabela 4 - 50
Cronbach dos itens do protocolo ESV.
Tabela 5 - MSA e comunalidade por item do protocolo ESV. 52
Tabela 6 - Autovalores iniciais de acordo com o critério de Kaiser 53
Estrutura multifatorial considerando 3 fatores para o protocolo
Tabela 7 - 55
ESV
Tabela 8 - Estatísticas para os itens do protocolo ESV – 3 fatores. 58
Indicadores de ajuste da MEE para validação do protocolo
Tabela 9 - 59
ESV – 3 fatores
Tabela 10 - ANOVA para a escolha do modelo a partir da TRI. 60
Tabela 11 - Parâmetros a e b para os itens do protocolo ESV. 60
Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de
Tabela 12 - 65
Cronbach dos itens dicotomizados do protocolo ESV.
Parâmetros de discriminação (a) e dificuldade (b), cargas
Tabela 13 - fatoriais (CF) e comunalidade (h2) para o protocolo ESV com 68
respostas dicotomizadas.
Tabela 14 - . Índices da estatística M2 para o ajuste do modelo. 69
. Índice de Youden para obtenção do critério do ponto de corte
Tabela 15 - 71
da ESV a partir do teta.
Tabela 16 - Area Under the ROC Curve (Área sob a Curva) – AUC ESV 71
Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de
Tabela 17 - 73
Cronbach dos itens politômicos do protocolo PEED.
Tabela 18 - MSA e comunalidade para os itens do protocolo PEED 75
 Autovalores, variância explicada e análise paralela para o
Tabela 19 - 76
protocolo PEED.
Cargas fatoriais distribuídas em dois fatores para o protocolo
Tabela 20 - 78
PEED.
Indicadores de ajuste da MEE para validação do protocolo
Tabela 21 - 80
PEED – 2 fatores.
Correlações e dados estimados dos itens para os fatores PEED
Tabela 22 - 81
– 2 fatores.
Tabela 23- ANOVA para a escolha do modelo a partir da TRI. 82
Tabela 24 - Parâmetros a e b para os itens do protocolo PEED. 83
Tabela 25 - Índices da estatística M2 para o ajuste do modelo do PEED 85
Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de
Tabela 26 - Cronbach dos itens com respostas dicotômicas do protocolo 87
PEED.
Tabela 27 Parâmetros a e b para o PEED dicotômico. 90
Estatística M2 de adequação do modelo para o protocolo
Tabela 28 91
PEED dicotomizados.
Índice de Youden para obtenção do critério do ponto de corte
Tabela 29 94
do PEED a partir do teta
Tabela 30 Area Under the ROC Curve (Área sob a Curva) – AUC PEED 94
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................10
2 OBJETIVOS ....................................................................................................................15
2.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................................15
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..........................................................................................15
3 REFERENCIAL TEÓRICO ...........................................................................................16
3.1 TEORIAS DA MEDIDA E SUA APLICABILIDADE NA AVALIAÇÃO DE TESTES EM
VOZ .....................................................................................................................................16
3.1.1 Teoria clássica dos testes x Teoria de resposta ao item ..................................................17
3.1.1.2 Teoria de resposta ao item .........................................................................................20
3.2 APLICABILIDADE DA TRI NA AVALIAÇÃO DOS TESTES PSICOLÓGICOS E NA
ÁREA DE VOZ ....................................................................................................................26
3.3 VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE AUTOAVALIAÇÃO EM VOZ NO BRASIL.33
4 MÉTODO .........................................................................................................................34
4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA .........................................................................................34
4.2 ÁREA DE ESTUDO E PERÍODO DE REFERÊNCIA ...................................................34
4.3 POPULAÇÃO ................................................................................................................34
4.3.1 Banco de dados da pesquisa..........................................................................................34
4.4 INSTRUMENTOS ..........................................................................................................37
4.5 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................38
4.5.1. Confiabilidade dos testes .............................................................................................39
4.5.2 Análise fatorial .............................................................................................................40
4.5.2.1 Análise fatorial exploratória ......................................................................................40
4.5.2.2 Análise fatorial confirmatória ....................................................................................42
4.5.2.3 Análise fatorial FULL INFORMATION ....................................................................44
4.5.3. Teoria de resposta ao item ...........................................................................................45
4.5.4. Curva roc ....................................................................................................................46
4.6 ASPECTOS ÉTICOS ......................................................................................................48
5 RESULTADOS ................................................................................................................50
5.1. ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS – ESV...................................................................50
5.1.1. Análise da confiabilidade – ESV .................................................................................50
5.1.2. Análise Fatorial Exploratória (AFE) ............................................................................50
5.1.3. Análise Fatorial Confirmatória (AFC) – Modelagem de Equações Estruturais (MEE) ..52
5.1.4. Teoria de resposta ao item – tri ....................................................................................57
5.1.4.1. Respostas Politômicas ..............................................................................................60
5.1.4.2. Respostas Dicotômicas .............................................................................................60
5.1.4.2.1 Análise da confiabilidade ........................................................................................65
5.1.4.2.2 Teoria de resposta ao item esv com itens dicotômicos – modelo 2lp........................65
5.1.4.2.3 Análise da curva roc da esv.....................................................................................67
5.2 PROTOCOLO DE ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NA DISFONIA – PEED 71
5.2.1. Análise da confiabilidade ............................................................................................73
5.2.1 Análise fatorial exploratória .........................................................................................73
5.2.3. Análise fatorial confirmatória ......................................................................................75
5.2.4. Teoria de resposta ao item – tri ....................................................................................80
5.2.4.1. Respostas Politômicas ..............................................................................................83
5.2.4.2. Respostas Dicotômicas .............................................................................................83
5.2.4.2.1 ANÁLISE DA CONFIABILIDADE.......................................................................87
5.2.4.2.2 TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM PEED COM ITENS DICOTÔMICOS –
MODELO 2LP .....................................................................................................................87
5.2.4.2.3 ANÁLISE DA CURVA ROC DO PEED ................................................................89
5.3 NOVA PROPOSTA DE CÁLCULO DO ESCORE DA ESV E DO PEED .....................96
6. DISCUSSÃO ...................................................................................................................102
6.1 ANÁLISE PSICOMÉTRICA DA ESV E DO PEED - ITENS POLITÔMICOS ..............103
6.1.1 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM – ESV E PEED .....................107
6.2 ANÁLISE PSICOMÉTRICA – ESV E PEED - ITENS DICOTÔMICOS .......................109
6.2.1 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM NA ESV COM DADOS
DICOTÔMICOS...................................................................................................................110
6.2.2 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM NO PEED COM DADOS
DICOTÔMICOS...................................................................................................................114
7 CONCLUSÃO ..................................................................................................................119
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................120
APÊNDICE A - Artigo de Revisão Sistemática encaminhado para publicação na revista
Audiology - Communication Research (ACR) ......................................................................127
ANEXO 1 – PROTOCOLO DE TRIAGEM VOCAL (PTV).................................................153
ANEXO 2 - ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS (ESV) ......................................................154
ANEXO 3 - PROTOCOLO DE ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NA DISFONIA
(PEED) .................................................................................................................................155
ANEXO 4 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP ...................................................156
ANEXO 5 – VALORES DE CRITÉRIO E COORDENADAS DA CURVA ROC ................157
 10

1. INTRODUÇÃO

A voz é um fenômeno multifatorial capaz de revelar características individuais,

fisiológicas e emocionais dos seres humanos (PARK E BEHLAU, 2009). Quando surgem
problemas que impedem sua produção natural, de forma que ela não consegue cumprir o papel
de transmissão da mensagem verbal e emocional, tem-se a instalação de uma disfonia
(BEHLAU, 2008), que pode causar impacto no desempenho comunicativo do indivíduo e
resultar em prejuízos sociais, profissionais e emocionais (PARK E BEHLAU, 2009).
A disfonia se manifesta a partir de sintomas vocais auditivos e
sensoriais/proprioceptivos como rouquidão, falhas na voz, diminuição da projeção vocal,
variações de frequência, cansaço ou esforço para falar, pigarro, sensação de bolo na garganta,
entre outros (SERVILHA; PENA, 2009; VITAL et al, 2016). A presença desses sintomas pode
acarretar redução do bem-estar e qualidade de vida do indivíduo, e em um importante impacto
para sua saúde funcional e psicossocial (OLIVEIRA et al, 2012).
Desse modo, para que se possa lidar com as alterações vocais e controlar o estresse
produzido por elas são necessárias adaptações cognitivas, denominadas estratégias de
enfrentamento. Quando utilizadas pelos pacientes para enfrentar seu problema de saúde, essas
estratégias remetem atitudes que influenciam na evolução do quadro clínico e no resultado do
tratamento (EPSTEIN et al., 2009). Assim, diante do diagnóstico da disfonia, o indivíduo deve
elencar estratégias para reduzir os impactos da alteração vocal, focadas na resolução dos
problemas ou na adaptação emocional, como descansar a voz e buscar compreender o problema
por meio de perguntas a profissionais de saúde, ou falar sobre o estado da sua de voz
(OLIVEIRA, 2009).
Conhecer a percepção do indivíduo disfônico em relação à própria voz, e sobre como
ele lida com os prejuízos causados pela disfonia, oferece dados importantes para o diagnóstico
vocal e suporte para o direcionamento do planejamento terapêutico e intervenção (BEHLAU et
al, 2009; COSTA et al, 2013; ALMEIDA, 2016; BEHLAU et al, 2016). Isto é possível a partir
da autoavaliação vocal e investigação prévia de todos os fatores que influenciam na
comunicação e voz do indivíduo. Esta, deve ser interdisciplinar, multidimensional e holística
(SOLOMON, 2012), pois a produção da voz é um fenômeno complexo, que envolve questões
biopsicossociais.
A autoavaliação da voz permite uma melhor compreensão sobre comunicação e
comportamento vocal na visão do paciente, que muitas vezes não é observável no ambiente
clínico, chamado de traço latente. Protocolos elaborados com esse intuito tem se tornado cada
 11

vez mais populares no meio científico e, especificamente, na Fonoaudiologia. Eles se revelam

uma estratégia rápida, não invasiva e de fácil manejo para obtenção de informações
imprescindíveis na decisão do diagnóstico vocal (RIBEIRO et al, 2013; MORETI et al, 2014).
Muitos protocolos de autoavaliação têm sido desenvolvidos com a finalidade de
compreender a percepção que o indivíduo tem a cerca de sua voz (BEHLAU et al, 2009),
identificar a presença de alteração, quantificar o impacto, bem como monitorar a evolução do
paciente e respaldar decisões terapêuticas (BEHLAU et al, 2009; RIBEIRO et al, 2013;
MORETI et al, 2014). Dentre os protocolos validados, sensíveis e específicos para a avaliação
da voz, destaca-se a Escala de Sintomas Vocais (ESV), por ser descrito na literatura como o
instrumento mais robusto psicometricamente para detectar problemas vocais a partir da
autoavaliação, e o Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia (PEED), por mapear
o comportamento de como os disfônicos enfrentam seu problema, tendo o comportamento vocal
como o fator causal ou mantenedor para a maioria das disfonias.
A ESV é uma versão traduzida e adaptada para o português brasileiro do protocolo Voice
Symptom Scale (VoiSS) (DEARY et al, 2003), utilizada para autoavaliação dos sintomas vocais
e presença de disfonia, a partir de 30 itens, cujas respostas são categorizadas de forma ordinal
numa escala Likert em relação a frequência de aparecimento dos sintomas. Ela possui três
domínios, limitação, físico e emocional. Seu escore total é dado pelo somatório simples das
respostas dos avaliados (MORETI et al, 2011; MORETI et al, 2014).
O PEED foi traduzido e adaptado para o português brasileiro por meio do Voice
Disability Coping Questionnaire (VDCQ) (EPSTEIN et al, 2009) com o objetivo de avaliar
como o indivíduo enfrenta o problema de voz. É composto por 27 itens, com respostas
categorizadas em uma escala tipo Likert com seis opções resposta. Possui dois domínios, foco
no problema e foco na emoção, e seus escores são calculados a partir do somatório simples das
respostas dos indivíduos, sendo que quanto maior o valor, mais estratégias são utilizadas para
enfrentar a disfonia (OLIVEIRA et al, 2012).
Estes protocolos são instrumentos de medidas, compostos por um conjunto de itens,
cujas respostas são categorias ordenadas que servem para estimar as características/variáveis
relacionadas ao aspecto estudado, e por fim inferir o desfecho do indivíduo em relação ao
atributo avaliado, também chamado de traço latente (CASTRO et al, 2010). Este se configura
como uma característica não observável do indivíduo, mas que determinará a sua forma de
responder ao teste apresentado. Então, por meio dos itens dos protocolos ESV e PEED, pode-
se estimar os sintomas vocais e as estratégias de enfrentamento na disfonia, sendo estes os
atributos avaliados.
 12

Comumente, o tipo de modelagem estatística adotada para mensuração dos escores

nesses protocolos se baseia na Teoria Clássica dos Teste (TCT), pois consideram o somatório
total das respostas para mensurar o traço latente. No entanto, este método padece de limitações,
em que os parâmetros dos itens dependem da amostra de sujeitos utilizada. Além disso,
indivíduos que assinalam a mesma quantidade de itens apresentam o mesmo escore total, ou
seja, os testes não são capazes de diferenciá-los, pois não consideram que o nível de aptidão
dos respondentes pode ser diferente a cada item (ANDRADE et al, 2010). Assim, indivíduos
com maior percepção do impacto da disfonia podem apresentar escores semelhantes aos de
indivíduos que percebem menos impacto, mesmo relatando situações diferentes.
Mais recentemente, com o avanço computacional, vem ganhando espaço uma teoria de
medida denominada Teoria de Resposta ao Item (TRI), que surge como uma nova proposta de
avaliação psicométrica dos instrumentos. Este modelo compreende um grupo de procedimentos
estatísticos associados, que complementam a TCT, e considera o item como unidade básica de
análise, procurando representar a probabilidade de um indivíduo dar certa resposta a um item
como função de seus parâmetros - discriminação, dificuldade ou acerto ao acaso, bem como em
relação ao nível do traço latente (PASQUALI, 2007; ANDRADE et al, 2010; CASTRO et al,
2010).
Dessa forma, é possível atribuir valores numéricos e calibrar cada item, sendo que o
escore total é obtido por meio das propriedades psicométricos dos itens, por meio do teta, no
caso da TRI, e não mais de um somatório simples (PASQUALI, 2007; CASTRO et al, 2010).
Assim, a TRI se sobressai em relação à TCT, pois além de considerar a classificação
do indivíduo em relação ao traço latente, analisa item a item, com a finalidade de proporcionar
maior aproveitamento da informação contida em cada um, de tal forma que melhora a qualidade
da informação fornecida pelo instrumento na medida do traço latente (CASTRO et al, 2010).
Entre suas vantagens estão: a análise não depende da amostra; permitir comparação
entre o traço latente de indivíduos da mesma população que foram submetidos a testes
diferentes, e de indivíduos de populações diferentes submetidos ao mesmo teste; possibilitar a
discriminação dos respondentes, que responderam as mesmas categorias, mas em itens
diferentes; e identificar os itens que estão produzindo mais informação ao longo da escala
(ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009).
A aplicação de métodos mais contemporâneos para validação e avaliação das medidas
psicométricas, como a TRI, nos testes da área de voz, foi sugerida previamente, após estudo
sobre análise do processo de validação e avaliação psicométrica de protocolos de autoavaliação
 13

vocal, em que foram identificados problemas no desenvolvimento e déficits nas propriedades

psicométricas desses instrumentos (BRANSKI et al., 2010).
A busca por essa nova perspectiva de avaliação psicométrica tem representado uma
tendência na área. Estudos internacionais (BOGAARDT et al 2007; DEARY et al, 2010;
NANJUNDESWARAN et al, 2017) iniciaram a aplicação da TRI em protocolos da área de voz
previamente validados com base na TCT e descreveram sua contribuição no âmbito clínico e
de pesquisas. Entre estas se destacam a permissão de uma interpretação robusta e direta dos
escores dos protocolos e a possibilidade de extrair informações item a item sobre o quanto eles
explicam a instalação da disfonia e como são importantes para discriminar sua presença. Além
disso, permitem a inferência dos resultados em relação ao nível de aptidão para os aspectos
vocais/construtos testados, independente da amostra selecionada, visto que a literatura sugere
que as características psicométricas dos protocolos podem se modificar de acordo com o país
ou região em que foram validadas.
No Brasil, já se observa interesse de pesquisadores na análise das medidas psicométricas
de instrumentos validados previamente com base na TCT. Estudos recentes têm analisado e
normatizado os instrumentos, bem como sugerido e aplicado a TRI, a fim de melhorar a
acurácia da autoavaliação (OLIVEIRA, 2019; ALENCAR, 2019; AGUIAR, 2019; MORETI;
PERNAMBUCO; SILVA, 2019). Considerando-se as vantagens descritas a respeito da TRI, é
possível que a aplicação deste modelo em instrumentos pré-existentes auxilie o fonoaudiólogo
especialista em voz a obter melhores informações sobre o traço latente avaliado.
Assim, será possível que, em conjunto com as outras etapas da avaliação
multidimensional da voz, esses protocolos auxiliem na tomada de decisão quanto ao diagnóstico
preciso da disfonia e monitoramento do paciente, pois este é um processo decisório que requer
um método científico adequado para análise criteriosa das informações relacionadas à alteração
vocal. Sobretudo no que diz respeito aos sintomas vocais, visto que estes são os aspectos
autorrelatados que melhor caracterizam a disfonia, e às estratégias de enfrentamento, por
representar a resposta cognitiva do paciente a estes sintomas e à disfonia.
Dessa forma, o presente estudo tem como base as seguintes perguntas norteadoras,
relacionadas à avaliação psicométrica e aplicação da TRI na ESV e no PEED: O número de
domínios/fatores dos protocolos são os mesmos? Os itens têm a mesma correspondência em
relação aos domínios, para amostra em questão? Existem itens que auxiliam mais no
diagnóstico da disfonia do que outros? Os instrumentos são capazes de discriminar sujeitos
disfônicos com maior acurácia?
 14

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Obter evidências de validade de construto e aplicar a Teoria de Resposta ao Item (TRI)

na Escala de Sintomas Vocais (ESV) e Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia
(PEED), validados para o português brasileiro.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Realizar análises exploratórias do banco de dados e dos itens da ESV e do PEED;

• Observar a confiabilidade/consistência interna dos protocolos em questão;
• Observar o número de fatores obtidos na ESV e no PEED e a se correspondência dos itens
nesses fatores é semelhante à obtida nas versões traduzidas para o português brasileiro;
• Observar a capacidade de discriminação e os níveis de dificuldade dos itens em relação à
disfonia;
• Obter os escores e o ponto de corte dos protocolos ESV e PEED;
• Observar acurácia dos protocolos;
• Analisar a aplicabilidade da nova proposta de cálculo para a ESV e o PEED.
 15

3. REFERENCIAL TEÓRICO

3.1. TEORIAS DA MEDIDA E SUA APLICABILIDADE NA AVALIAÇÃO DE TESTES

EM VOZ

Em meados do século XIX, surgiu a necessidade de estimação de características

individuais que não podem ser observadas de forma direta e concreta, chamadas de traço latente.
Este fato levou pesquisadores da época, nas mais diferentes áreas do conhecimento, a unir
Matemática e Ciências Empíricas, dando origem à Teoria da Medida, a partir do
desenvolvimento de modelos e escalas apropriados para mensurar níveis de depressão,
qualidade de vida, raciocínio e proficiência em determinado conteúdo, por exemplo
(PASQUALI, 2007; ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009; ANJOS, 2012)
Ainda no final do século XIX, concomitantemente ao avanço da ciência positivista e
da necessidade de se obter mensurações objetivas e válidas para o desenvolvimento de
pesquisas clínicas, iniciou-se a construção de instrumentos de medidas, principalmente
psicológicas. A partir daí surgiu a necessidade de desenvolver métodos que avaliassem as
propriedades psicométricas dos instrumentos, que se iniciou por volta da década de 1880 com
Galton. Mais tarde, em 1990, por meio de trabalhos de Spearman referentes à correlação,
iniciou-se o desenvolvimento da Teoria Clássica dos Testes (TCT), que baseia a maioria dos
métodos utilizados desde então, para avaliar a qualidade psicométrica dos instrumentos
(SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013).
As avaliações psicométricas dos testes passaram por diferentes fases. Desde os anos
1950, vem ganhando força modelos para variáveis latentes, propostos nas publicações de
Frederic Lord sobre a Teoria de Resposta ao Item (TRI), que deram início ao desenvolvimento
desta teoria (SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013; ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI,
2009). No Brasil, a TRI teve sua primeira aplicação em 1993, pela Secretaria de Educação do
Estado de São Paulo, através da construção de uma escala que permitisse comparar o progresso
do conhecimento adquirido pelo aluno ao longo do tempo. Apesar de ter iniciado na área
educacional, esta teoria tem se expandido para as mais diversas áreas do conhecimento,
inclusive para avaliação de instrumentos na área da Saúde (SARTES; SOUZA-FORMIGONI,
2013; MOREIRA JUNIOR, 2010).
 16

3.1.1 Teoria clássica dos testes x Teoria de resposta ao item

A Teoria Clássica dos Testes (TCT) e a Teoria de Resposta ao Item (TRI) são
predominantes na área da medição, sendo que a primeira evidencia o escore total do teste,
obtido através do somatório das respostas dos itens, como representação do nível do atributo
avaliado. Já a segunda teoria tem o item como unidade fundamental e considera seu
funcionamento diferencial em relação ao atributo (PASQUALI, 2007; CASTRO et al, 2008;
ANDRADE et al, 2010; PEREIRA; PINTO, 2011; ANJOS, 2012).
A Teoria Clássica é um conjunto de técnicas e conceitos utilizados para avaliar e basear
a construção de instrumentos de medidas psicometricamente. Ela pode ser aplicada em várias
situações, visto que há poucas exigências para isto (PASQUALI, 2007; KLEIN, 2013;
SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013; PALHANO, 2016). Apesar desta teoria ser muito
utilizada na construção de testes, suas limitações foram identificadas e são discutidas há muitas
décadas, além disso foram pontuadas em vários trabalhos (PASQUALI, 2007; CASTRO et al,
2010; KLEIN, 2013; SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013; ZUKOWSKY-TAVARES,
2013).
Antes dos anos 30, Thustone já mencionava que o instrumento construído com base
na TCT dependia do objeto medido, ou seja, o mesmo sujeito pode ter resultados diferentes em
relação ao mesmo construto, a depender do teste aplicado (PASQUALI; PRIME; 2003;
PASQUALI, 2007). Além disso, os parâmetros dos itens do instrumento são dependentes da
amostra respondente, o que significa que suas medidas serão efetivas apenas para amostras
representativas ou semelhantes à utilizada para estabelecê-los. Outra limitação é que a TCT
pressupõe que a variância dos erros de medida de todos os indivíduos é a mesma. Entretanto,
deve-se considerar que alguns indivíduos realizam o teste de forma mais consistente do que
outros, e que essa consistência varia de acordo com sua habilidade. Assim, examinados que
acertam a mesma quantidade de itens, apresentam escores iguais (PASQUALI, 2007;
ANDRADE et al, 2010; SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013).
Outro problema dos testes baseados na TCT é a avaliação da fidedignidade, em que
dois testes realizados com o mesmo grupo, precisam ter formas paralelas e produzir escores e
variâncias idênticas, sem considerar problemas de maturação, como cansaço, motivação,
aprendizagem, agravamento de um problema, por exemplo. A literatura menciona ainda que
testes com índices de dificuldade e discriminação diferentes geram resultados diferentes para
os mesmos indivíduos, e que se o mesmo construto é medido por dois testes diferentes, os
resultados não são expressos na mesma escala, impedindo uma comparação direta, por exemplo
 17

(PASQUALI, 2007; KLEIN, 2013; SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013; ZUKOWSKY-

TAVARES, 2013).
Apesar do exposto, as técnicas e conceitos da TCT ainda são bastante consideradas na
construção de instrumentos, sendo que atualmente são mais utilizados para fornecer
informações adicionais, como medidas de validade, confiabilidade e análise fatorial
exploratória e confirmatória, por exemplo, complementando a Teoria de Resposta ao Item, visto
que as duas teorias estão relacionadas no que diz respeito à seus conceitos (ANDRADE et al,
2010; PEREIRA; PINTO, 2011; PALHANO, 2016).
Lee J. Cronbach (CRONBACH, 1951) descreveu o coeficiente alfa em 1951 e desde
então, segundo Pasquali (2003), tem sido uma das técnicas mais utilizadas em estudos que
estimam as propriedades psicométricas dos testes. É um índice utilizado para medir a
confiabilidade do tipo consistência interna de uma escala, que fornece a média das correlações
entre os itens que fazem parte de um instrumento (STREINER, 2003). Ele analisa o nível de
covariância das variáveis entre si e também pode confirmar a unidimensionalidade dos itens,
além de observar a força de um fator. Seu valor depende da população estudada, pois é baseado
no padrão de resposta dos sujeitos, e pode ser influenciado pelo número de itens, em que quanto
mais itens maior o coeficiente.
Assim, na avaliação de um instrumento, o Alfa de Cronbach determina sua
confiabilidade ao avaliar como cada item reflete na escala. Valores entre 0,70 e 0,90 são
esperados para uma boa confiabilidade, se forem superiores a isto podem indicar que há vários
itens mensurando a mesma característica ou o mesmo elemento de um construto, ou seja,
sinalizam presença de redundância (PASQUALI, 2003; STREINER, 2003; FREITAS;
RODRIGUES, 2005). No presente estudo, ele será utilizado para verificar a confiabilidade dos
instrumentos e de seus domínios individualmente. O Alfa de Cronbach é representado pela
seguinte equação, utilizando medidas de variância (LEONTITSIS; PAGGE, 2007):

𝑘 𝜎𝜏2 − ∑𝑘𝑖=1 𝜎𝑖2

𝛼= [ ]
𝑘−1 𝑒𝜏2

Em que:

𝜎𝑖2 = é a variância de cada coluna de X, ou seja, é a variância relacionada à cada item de X;

𝜎𝜏2 = é a variância da soma de cada linha de X, ou seja, é a variância da soma das opções de
respostas de cada sujeito;
 18

k = é um fator de correção, que deve ser maior que 1.

Outra medida bastante utilizada no processo de validação de instrumentos é a Análise
Fatorial (AF), utilizada para verificar a estrutura fatorial de variáveis, representadas pelos itens
quando utilizada para avaliar protocolos, bem como no desenvolvimento, avaliação,
refinamento e uso de testes psicométricos (DAMÁSIO, 2013). Esta modelagem se constitui
como um conjunto de técnicas estatísticas que consistem em verificar se grupos de
variáveis/itens estão relacionados ou não entre si e como elas podem se agrupar em um número
menor de variáveis latentes, também chamadas de fatores, e representar uma dimensão na
estrutura dos dados. Dessa forma é identificada a estrutura fatorial que será representada a partir
de um número menor de variáveis, sem se perder muita informação (PASQUALI, 2012). Na
autoavaliação, esses fatores representam dimensões/construtos que explicam o conjunto de
variáveis observadas (JÖRESKOG, 2007; DAMÁSIO, 2013).
Este modelo estatístico pode ser utilizado para verificar a forma como um conjunto de
itens de um teste se agrupa, com o objetivo de explorar a relação entre um conjunto de variáveis,
a partir da Análise Fatorial Exploratória (AFE), por meio da estimação de cargas fatoriais,
variâncias e covariâncias e obtenção de índices de fidedignidade dos itens em relação aos
fatores. Os resultados da AFE devem compreender também as correlações entre os fatores e sua
interpretação. A AF também pode ser utilizada para testar estruturas fatoriais preexistentes,
sendo denominada Análise Fatorial Confirmatória (AFC) (JÖRESKOG, 2007; FIGUEIREDO;
SILVA, 2010; DAMÁSIO, 2013).
A AFC deve ser utilizada quando o pesquisador possui um teste previamente estruturada
e objetiva confirmar esta estrutura, ou seja, se existe evidências significativas da mensuração
do construto teórico de interesse. Para isto, há modelos estatísticos específicos, como o Modelo
de Equações Estruturais (MEE) (Hair et al, 1998), descritos posteriormente nos métodos.
Para o presente estudo, foi realizada análise da confiabilidade, AFE, AFC e
posteriormente aplicada a Teoria de Resposta ao Item (TRI) nos protocolos de autoavaliação
vocal ESV e PEED, a fim de verificar suas medidas psicométricas.
 19

3.1.1.2 Teoria de resposta ao item

A Teoria de Resposta ao Item (TRI), tem sido cada vez mais utilizada em avaliações
educacionais e psicológicas, pois foi desenvolvida com o intuito de sanar as limitações da TCT
(PASQUALI; PRIME, 2003; ANDRADE et al, 2010). Ela é uma teoria do traço latente
(representado pela letra grega teta – θ), também chamado de aptidão, que é uma característica
não observável do indivíduo, determinante na sua forma de responder a um teste apresentado.
O θ é a medida do nível do traço latente (ANDRADE et al, 2010).
Esta teoria, se constitui como um grupo de modelos lineares generalizados e
procedimentos estatísticos, com a finalidade de desenvolver e refinar medidas psicométricas,
que relacionam a probabilidade de um sujeito dar determinada resposta a um item de um
instrumento e um traço latente, ou seja, a resposta que o sujeito dá ao item depende do nível
do traço latente (θ) que ele possui, sendo esta a causa e a resposta o efeito (PASQUALI, 2003;
CASTRO et al, 2010; ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009). Dessa forma, sugere
uma nova proposta estatística de análise centrada nos itens.
A TRI apresenta vantagens em relação à TCT, descritas na literatura (PASQUALI,
2003; PASQUALI, 2007; ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009), tais como: considera
que a habilidade do sujeito independe do instrumento, então sua aptidão independe do conjunto
de itens (teste) utilizados, desde que meçam o mesmo traço latente; o cálculo da dificuldade e
discriminação dos itens não dependem da amostra de sujeitos utilizada, então mesmo que a
amostra não seja representativa os parâmetros dos itens serão estimados corretamente; existe a
possibilidade de emparelhar itens com as habilidades dos indivíduos, adequando os itens a cada
indivíduo de acordo com sua habilidade, identificando os itens que avaliam melhor cada nível
do traço latente; não faz suposições improváveis, como os erros de medidas serem iguais para
todos os avaliados, diferenciando àqueles com maior e menor aptidão; e não é necessário o
trabalho com testes paralelos, ou seja, apenas o instrumento é efetivo para medir o referido traço
latente, confirmando o pressuposto de que a habilidade independe do teste.
Existem basicamente dois pressupostos que devem ser considerados na análise de um
instrumento através da TRI, que são: Unidimensionalidade, ou seja, os testes devem mensurar
a habilidade do indivíduo através de uma variável latente/aptidão dominante (θ), de modo que
– oo < θ < oo, o que implica que o construto a ser medido pelo teste é unidimensional
(PASQUALI, 2003; PASQUALI, 2007; ZUKOWSKY-TAVARES, 2013); e Independência
Local, em que para uma dada habilidade, o desempenho em um item não afeta o desempenho
em outro item, ou seja, os itens do instrumento são independentes. Sendo esta suposição
 20

verdadeira, então as respostas dadas a uma série de itens será o produto das probabilidades de
cada item individual, que dependem da dificuldade e discriminação do item, além do tamanho
do teta do sujeito respondente. Caso haja correlação entre as respostas dos itens, sugere-se que
esta ocorre por conta da influência de outros fatores, que devem ser controlados, pois o
dominante deve ser único, remetendo à Unidimensionalidade.
A TRI assume ainda dois postulados: (1) O desempenho do respondente a um item
pode ser predito por meio do seu traço latente (θ); (2) A relação entre o desempenho do
indivíduo e o traço latente pode ser descrita através de uma função matemática monotônica
crescente, representada pela Curva Característica do Item (CCI), que tem como modelo
matemático a forma cumulativa da função logística, proposta na Psicometria por Birbaum e
atualmente preferida, pois considera o método da máxima verossimilhança e tem tratamento
matemático mais simples do que a função ogival, inicialmente utilizada na TRI,
matematicamente mais complexa (PASQUALI, 2007; ANDRADE et al, 2010)
A CCI expressa a probabilidade do sujeito acertar um item, em função do seu traço
latente. Através dessa relação, é possível supor que um sujeito com maior aptidão apresenta
maior probabilidade de acertar um item. Assim, esta probabilidade é representada por pi(θ), que
significa a probabilidade (p) de acerto de um item (i), dado um nível de teta (θ). A pi(θ) pode
variar de 0 a 1, em que 0 representa nenhuma aptidão e 1 uma aptidão ótima. Dessa forma,
concomitantemente ao do nível do teta, cresce a também a probabilidade (p), formando uma
curva logística (CCI), que expressa os parâmetros dos itens, como dificuldade e discriminação
(PASQUALI, 2003;2007), representada na figura abaixo:

Figura 1: CCI em função do θ

Fonte: Pasquali, 2003

 21

Os modelos matemáticos capazes de expressar a CCI são limitados, mas existem três
modelos logísticos predominantes, classificados de acordo com o número de parâmetros
utilizados para descrever os itens, designados como Modelo Logístico de 1-Parâmetro (1LP),
2-Parâmetros (2LP) e 3-Parâmetros (3LP).
Georg Rasch, se dedicou ao trabalho com medidas do traço latente desde 1940 e em
1960 desenvolveu uma formulação logarítmica para itens dicotômicos, baseada no modelo de
ogiva normal, chamada de Modelo de Rasch ou 1LP. Este considera que a resposta ao item
depende da habilidade do respondente (θ) e da dificuldade do item, denominada parâmetro b.
Mais tarde, Wright (1977) descreveu este modelo para um logístico, que considerou apenas a
probabilidade de acerto do item. Assim, na CCI, o parâmetro dificuldade (bi), corresponde ao
ponto em que a curva corta o eixo dos Y na probabilidade de 0,5. Quanto maior o bi, maior o
nível de aptidão (θ) necessário para que o sujeito acerte o item (PASQUALI, 2007).
Ente 1957 e 1968 Birnbaum trabalhou no desenvolvimento de um modelo que
avaliasse dois parâmetros, a dificuldade (b) e a discriminação (a). Esta equivale ao valor do
ângulo na inclinação da curva característica do item em relação ao eixo das abscissas, no ponto
bi, sendo que itens com maiores valores de a fornecem melhores discriminações, ou seja,
identifica o poder do item diferenciar sujeitos com tetas (θ) diferentes. Mais tarde, Lord (1980)
percebeu a necessidade de considerar o acerto casual em testes com itens dicotômicos do tipo
erro e acerto, sendo este o terceiro parâmetro do item, representado pela letra c, o que significa
que o sujeito tem uma habilidade menor que a exigida para a execução adequada do item, mas
mesmo assim sua probabilidade de acerto é diferente de zero. Dessa forma, considera-se que a
probabilidade do sujeito responder corretamente a um item depende dos parâmetros a, b e c,
discriminação, dificuldade e acerto ao acaso, respectivamente.
Para representar a quantidade de informação psicométrica contida no item para medir
a habilidade do indivíduo, através dos parâmetros de discriminação (a), dificuldade (b) e
probabilidade de acerto ao acaso (c), utiliza-se a Curva de Informação do Item (CII), a depender
do modelo teórico escolhido para análise (PASQUALI, 2007; BRAGA, 2015).
Os modelos estatísticos da TRI foram inicialmente desenvolvidos baseados na função
da distribuição normal, representados pela equação:

𝑥
1 1 2
∅ (𝑥 ) = ∫ 𝑒 −2𝑡 𝑑𝑡
−∞ √2𝜋
 22

Mais tarde, a TRI foi descrita baseada na função logística, menos complexa
matematicamente, utilizada atualmente para análises 1LP, que consideram apenas o parâmetro
dificuldade do item (b), como Rasch:

𝑒 𝐷(𝜃−𝑏𝑖 )
𝑃𝑖 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷(𝜃−𝑏𝑖 )

Para análises 2LP, desenvolvidas posteriormente, que consideram tanto a dificuldade

(b) quanto a discriminação (a), utiliza-se a equação:

𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖𝑗 )
𝑃𝑖𝑗 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖𝑗 )

Sentiu-se então a necessidade da incorporação do terceiro parâmetro, o de acerto

casual (c), por isso, desenvolveu-se o modelo 3LP, representado pela fórmula:

1
P(𝑈𝑖𝑗 = 1⁄𝜃𝑗 ) = 𝑐1 + (1 − 𝑐𝑖 ) − 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖𝑗 )
1+𝑒

A necessidade de se trabalhar com respostas não dicotômicas (monotômicas)

estimulou o desenvolvimento de modelos de TRI para respostas politômicas, ordinais ou
nominais, tais como o Modelo de Resposta Nominal de Bock, Modelo de Resposta Graduada
de Samejima, Modelo de Crédito Parcial proposto por Masters, Modelos sem suposições fortes
sobre a forma matemática da CCI de Mokken e Lewis, entre outros (PASQUALI 2007;
ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009).
A escolha do modelo para itens politômicos depende das categorias de resposta. Em
testes de múltipla escolha em que as categorias não são ordenadas, escolhe-se o Modelo
Nominal, já nos casos em que as categorias são ordenadas, como a escala Likert, o modelo
selecionado é o Modelo Ordinal (ARAUJO; ANDRADE; BORTOLOTTI, 2009). Para seleção
do modelo de TRI mais adequado para o conjunto de itens, o pesquisador deve observar o
número de atributos ou dimensões assumidas, o formato de respostas dos itens, e o número de
parâmetros que se deseja estimar (ARAÚJO et al, 2010).
O modelo de Samejima (1969), também conhecido como Modelo de Resposta Gradual
é comumente utilizado para avaliação de itens politômicos, que se constitui como uma
 23

generalização do modelo 2LP (SARTES; SOUZA-FORMIGONI, 2013). Esse modelo será

adotado no presente estudo, com o objetivo de explorar a informação psicométrica dos itens da
Escala de Sintomas Vocais (ESV) e do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia
(PEED), através da mensuração de seus parâmetros, visto que eles são politômicos, com
respostas em categorias ordinais organizadas em escala Likert e “tipo Likert” (BRAGA, 2015),
respectivamente.
Assim, este modelo descreve o item (i) de acordo com dois parâmetros: a
descriminação (ai) e um limiar de categorias (j), em função do número de níveis de resposta
(m), sendo j = 1, ..., k, onde k = m – 1, que corresponde ao número de categorias de resposta.
No caso da ESV, que tem 5 níveis de resposta, o k = 5 – 1 = 4, ou seja, possui 4 categorias. Já
o PEED possui 5 categorias (k = 5), já que ele tem 6 níveis de resposta, por exemplo.
Cada categoria possui um limiar inferior e outro superior, que fica entre dois níveis de
resposta. A estimação desses limiares é feita a partir da CCI e de Curvas Características
Operacionais (CCO), cujo cálculo é feito com base na dificuldade do item (b), ou seja, é
calculada a probabilidade da resposta do sujeito cair dentro do intervalo entre os limiares
inferior e superior de uma dada categoria. Assim, esse cálculo responde se a resposta do sujeito
cai ou não nesse intervalo, informação fornecida pela CCO, calculada a partir da equação do
modelo de 2-parâmetros:

𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖𝑗 )
𝑃𝑖𝑗 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖𝑗 )

Onde:
𝑃𝑖𝑗 = probabilidade de um respondente apresentar limiar dentro da categoria k do item i;
θ = nível do traço latente;
D = fator de escala constante e igual a 1;
ai = discriminação do item;
bij = dificuldade do item i na categoria j;
j = limiar de categorias, j =
Dessa forma, utilizando-se o exemplo para o caso de k=4 (ESV), calcula-se os
parâmetros para cada categoria ki, de cada item, como por exemplo:
Categoria k = 1:
𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖1 )
𝑃𝑖1 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖1 )
 24

Categoria k = 2:
𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖2 )
𝑃𝑖2 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖2 )

Categoria k = 3:
𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖3 )
𝑃𝑖3 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖3 )

Categoria k = 4
𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖4 )
𝑃𝑖4 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−𝑏𝑖4 )

Calculadas as CCOs, deve-se buscar a probabilidade de o indivíduo escolher cada nível

de resposta (m), que nos protocolos utilizados no presente estudo são m=5 e m=6, por exemplo.
Para isto, calculam-se as curvas dos níveis de resposta, que consiste na diferença entre as CCOs,
de acordo com a equação:

𝑃𝑖𝑗 = 𝑃𝑖𝑗 (𝜃 ) − 𝑃𝑖,𝑗+1 (𝜃)

Onde:
𝑃𝑖𝑗 = probabilidade da resposta do sujeito ao item i cair no nível de resposta j.
Isto significa que Pi1 = Pi1 – Pi2. Assim, para o caso em que k = 4, por exemplo, deve-
se considerar que nos pontos extremos da escala, 1 e 4, a probabilidade de existir pelo menos
uma resposta no nível 1 é de 1,0, visto que não há possibilidade de se responde menos que isto.
Dessa forma, a CCO para a resposta nível 1 é constante e igual a 1,0, sendo representada por
Pi,j=1(θ) = 1. Da mesma forma, a probabilidade de o indivíduo responder um nível maior que 4
é 0,0, assim considera-se Pi,j=k+1(θ)=0.
Em 1990, Muraki demonstrou a possibilidade de calcular um índice geral de
dificuldade para cada item, a partir do cálculo de um índice geral de limiar (cj) para toda a
escala. A partir daí, é possível calcular o índice para os itens, por meio da fórmula da CCO:

𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−(𝑏𝑖 −𝑐𝑗 ))

𝑃𝑖𝑗 (𝜃 ) =
1 + 𝑒 𝐷𝑎𝑖 (𝜃−(𝑏𝑖 −𝑐𝑗 ))
 25

Deve-se ainda avaliar a correlação item-total, que associa variáveis politômicas

ordinais a variáveis contínuas, fornecendo dados sobre os itens que não se adequam aos
procedimentos analíticos e consequentemente devem ser excluídos (PALHANO, 2016;
BRAGA, 2015), em que deve-se considerar apenas valores acima de 0,3 (PERNAMBUCO et
al, 2016). A Curva Total de Informação também deve ser observada, a fim de investigar o
quanto os itens do teste representam o teta, verificando o erro de estimação, ou seja, o quanto
aquela informação sobre o teta é confiável (PASQUALI, 2007).
Tendo em vista o exposto, percebeu-se que a TRI traz grandes contribuições na
avaliação dos instrumentos, e que não vem para anular os princípios da TCT, mas como um
complemento, para que as avaliações forneçam o máximo de informação possível sobre os
indivíduos, que sejam mais fidedignas, sensíveis, apuradas e calibradas. Atualmente, muitos
instrumentos já têm sido validados a partir desta teoria, e outros adaptados a ela, como veremos
no próximo capítulo.

3.2 APLICABILIDADE DA TRI NA AVALIAÇÃO DOS TESTES PSICOLÓGICOS E NA

ÁREA DE VOZ

Existem etapas exclusivas para avaliação psicométrica no processo de validação dos

testes, como a validade, sensibilidade e interpretabilidade, de acordo com o Scientific Advisory
Committee (SAC), do Medical Outcomes Trust (AARONSON et al, 2002), a fim de fornecer
informações sobre o construto avaliado e as habilidades do sujeito mensuradas através do
instrumento.
Segundo Pernambuco et al. (2016), que abordaram procedimentos para obtenção de
evidências de validade, confiabilidade e medidas de acurácia dos testes, em uma etapa
denominada “evidência de validade baseada na consistência interna”, deve-se verificar a relação
entre os itens e o desfecho/construto que o instrumento visa mensurar. Além disso, as dimensões
do teste devem ser confirmadas, através de um teste para Análise Fatorial Confirmatória (AFC),
ou identificadas, a partir da Análise Fatorial Exploratória (AFE), e ainda pode ser aplicada a
TRI, para investigação dos traços latentes e posterior cálculo dos escores. Apesar disso, esses
escores ainda são comumente obtidos de acordo com a TCT, ou seja, através do somatório
simples das respostas dadas aos itens, utilizando o escore total para estimar a(o) aptidão/traço
latente dos respondentes (ANDRADE et al, 2010; CASTRO et al, 2010).
A TRI é bastante relevante no que diz respeito à análise dos itens e validade do
instrumento como um todo, que propicia maior aproveitamento da informação, pois considera
 26

diferentes pesos para os itens de acordo com sua relação com o traço latente, melhorando
sensivelmente sua medida, de modo que classifica os sujeitos a partir com a probabilidade de
resposta e aptidão (CASTRO et al, 2010). Considerando isto, pesquisadores de diversas áreas
(GUEWEHR, 2007; CASTRO et al, 2010; GUEDES et al, 2013; CARVALHO, 2013;
MACHADO; BARBETTA, 2015) tem aplicado a TRI em questionários elaborados e validados
previamente a partir da TCT, a fim de explorar informações dos parâmetros dos itens e validade
dos testes, como propõe essa teoria.
Guewehr (2007) objetivou aplicar a TRI em três instrumentos de qualidade de vida, o
OMS-WHOQOL-100, Escala de Depressão Geriátrica e a Escala de Desesperança de Beck,
previamente estruturados na TCT, compará-los entre si e com os resultados das análises
tradicionais. Após aplicação dos questionários em 400 idosos, foi verificada consistência
interna, através do Alfa de Cronbach, além da análise fatorial, análise de variância e a TRI,
através dos modelos 1LP e 2LP para itens politômicos, que se adequassem aos instrumentos,
sendo estes: Modelo de Escala Gradual de Andrich e Modelo de Crédito Parcial de Masters,
Modelo de Resposta Gradual de Samejima e Modelo de Crédito Parcial Generalizado de
Muraki, respectivamente. O estudo concluiu que a TRI é uma ferramenta útil e promissora na
avaliação da qualidade de vida, e deve ser realizada conjuntamente com a TCT, visto que as
interpretações dos parâmetros foram satisfatórias e trouxeram informações semelhantes a outras
análises. Além disso, ressaltou a necessidade da disseminação dessa teoria na interpretação de
escalas de qualidade de vida.
O Power as Knowing Participation in Change Tool (PKPCT) é um protocolo traduzido
para o português brasileiro, que busca operacionalizar o conceito de poder como a participação
intencional nas mudanças. Ele é bastante utilizado na enfermagem, com pacientes, profissionais
e graduandos, mas sua validade de construto tem sido questionada. Foi observado em estudo
brasileiro que a Análise Fatorial difere dos resultados encontrados em outros estudos, por
exemplo. Por isso, Guedes et al (2013) buscaram avaliar os itens da versão brasileira do PKPCT
por meio da análise Rasch. Eles perceberam que os itens do instrumento apresentaram boa
confiabilidade e bom índice de separação de habilidades, modificaram a forma de interpretação
dos escores dos domínios e agora eles são interpretados separadamente. Além disso, as
categorias de resposta foram reduzidas de 7 para 3 níveis, tendo em vista os P ij(θ). A TRI
auxiliou na melhoria da qualidade da informação sobre o construto, mas os autores sugeriram
ainda outros estudos sobre o tema para testar novos itens capazes de discriminar extremos de
percepção de poder.
 27

A intensidade de sintomas depressivos também foi avaliada de acordo com a TRI por
Castro e colaboradores em 2010, através da aplicação desta metodologia no Inventário de
Depressão de Beck, instrumento validado e bastante utilizado na psiquiatria. Para isto, eles
utilizaram o modelo de Resposta Gradual de Samejima, já que a escala de respostas é ordinal.
Os autores afirmam que as contribuições da TRI foram inúmeras, destacando principalmente a
possibilidade de classificação e comparação dos sintomas em relação ao poder discriminativo
e a sua gravidade, bem como as probabilidades de resposta a um determinado nível de sintoma.
Foi destacado ainda o fato de os escores para sintomas depressivos considerarem as
contribuições de cada item (sintoma) em relação ao traço latente, de modo que sujeitos com o
mesmo escore total não são mais considerados iguais, mas diferentes por conta do seu perfil de
resposta.
Na área de saúde, a Psicologia e Psiquiatria tem se dedicado ao longo dos anos a
estudar às medidas psicométricas dos seus instrumentos de avaliação, tendo em vista a
resolução 009/2018 do Conselho Federal de Psicologia, que regulamenta a elaboração,
comercialização e o uso dos testes psicológicos e os textos em que se baseou, como e por isso
estão a frente nos estudos e aplicação da TRI. A Fonoaudiologia também realiza avaliação a
partir de instrumentos de medida para avaliação, como protocolos e testes, prática preconizada
pela resolução nº 414 do Conselho Federal de Fonoaudiologia, mas não apresenta diretrizes
específicas para sua construção e utilização, mas nada impede que esta ciência se embase nas
recomendações do conselho de Psicologia e busque garantir maior qualidade avaliativa
(GURGEL et al, 2015).
Considerando as vantagens psicométricas que a TRI pode trazer para os testes em
geral, buscou-se sua aplicação na Fonoaudiologia, especificamente na área de Voz.
No Brasil, alguns estudos já pontuam a importância de realizar investigação sobre a
validação de instrumentos de autoavaliação vocal, como mais recentemente, o de Behlau et al
(2017), que correlacionou diversos protocolos de autoavaliação vocal. Os autores afirmaram
que a avaliação dos protocolos validados no Brasil é uma preocupação e já apontaram a
necessidade de discutir e se aproximar desse tipo de modelo de análise (BEHLAU; MADÁZIO,
2011). Além disso, pontuaram em sua discussão o estudo de revisão sitemática realizado por
Branski et al (2010), que observou a existência de inconsistência na validação dos instrumentos
de autoavaliação vocal e sugeriram a aplicação da TRI.
Behlau et al (2017) sugeriram ainda que os escores referentes às subescalas/domínios
dos protocolos podem apresentar um pior desempenho em relação aos escores totais, isto na
 28

identificação de pacientes disfônicos, e que talvez a pontuação total deve ser a única utilizada
para avaliação vocal, como também já sugeriu Branski e colaboradores em 2010.
Atualmente, pesquisadores brasileiros tem se dedicado à análise psicométrica dos
instrumentos de autoavaliação e seus itens.
Pesquisa de Costa et al (2017), foi uma das primeiras que mais se aproximou da
avaliação item a item, em pesquisa que objetivou identificar quais os itens da Escala URICA-
Voz (TEIXEIRA et al, 2013) são mais sensíveis a mudanças pós-terapia de grupo em pacientes
com disfonia comportamental. A conclusão foi de que apenas sete itens da URICA-V tiveram
número igual ou maior no momento pós-intervenção, ou seja, o protocolo poderia não ser
sensível para avaliar este momento da terapia.
Ainda sobre o URICA-V, Aguiar et al (2018) realizaram análise fatorial confirmatória
para verificar se os domínios pré-existentes nesta escala eram precisos para brasileiros
disfônicos. Seus resultados apontaram a necessidade de um ajuste na estrutura do URICA-V,
em que alguns itens foram realocados em fatores diferentes dos originais. Assim, concluiu-se
que a estrutura deste instrumento é diferente para a população brasileira. Os autores comentam
ainda que as modificações sugeridas podem garantir melhor confiabilidade na avaliação do
estágio de prontidão, bem como tornar o instrumento mais sensível à mudança do estágio de
prontidão durante e após a terapia vocal.
Estudos mais recentes (OLIVEIRA 2019; ALENCAR, 2019) buscaram analisar as
características dos itens dos protocolos de autoavaliação em voz.
Com o objetivo de elaborar um modelo de decisão estatístico para predição da disfonia
a partir de informações dos questionários de autoavaliação vocal: Escala de Sintomas Vocais
(ESV), Índice de Desvantagem Vocal (IDV) e Questionário de Qualidade de Vida em Voz
(QVV), Oliveira (2019), observou os itens mais significantes na tomada de decisão para
previsão da disfonia. Entre os 70 itens, apenas dois compuseram a estrutura do modelo mais
eficiente: 14 do IDV (“Sinto que tenho que fazer força para a minha voz sair”) e o item 4 da
ESV (“Sua voz é rouca?”). Assim, a autora sugeriu a redução dos protocolos a esses dois itens
como um recurso alternativo e eficiente em triagens.
Outro estudo realizado no Brasil (ALENCAR, 2019), foi mais além e analisou as
medidas psicométricas da Escala de Desconforto do Trato Vocal (EDTV), além de aplicar o
modelo de Teoria de Resposta ao Item (TRI), para conhecer os parâmetros discriminação e
dificuldade item a item. Observou-se a necessidade de exclusão de alguns itens, que não se
correlacionaram bem com os demais, bem como a necessidade de dicotomização das respostas,
visto que os respondentes não souberam diferenciar frequência de ocorrência dos sintomas e
 29

sua intensidade. Além disso, determinou-se o agrupamento dos itens em dois fatores: “Híbrido”
e “Desconforto músculo-esquelético”, sendo excluídos os itens referentes à processos
inflamatórios. Após estas modificações, percebeu-se que a estrutura desse instrumento é
diferente para a população brasileira em relação á americana. A autora afirmou ainda que a
EDTV fornece a compreensão do desconforto, podendo ser considerado válido e preciso para
a autoavaliação vocal.
Estes artigos representam o início de uma investigação sobre a avaliação da
Psicometria nos protocolos de autoavaliação vocal validados no Brasil. Nesta busca, também
foram encontrados estudos internacionais sobre a aplicação da TRI em protocolos de
autoavaliação vocal, que seguem o mesmo sentido dos apresentados anteriormente referentes à
outras áreas.
Na Holanda, Bogaardt et al (2007) realizaram estudo com o objetivo de utilizar a
análise de Rasch para reexaminar as medidas psicométricas do Voice Handicap Index (VHI)
(JACOBSON et al, 1997), Índice de Desvantagem Vocal (IDV) (BEHLAU et al, 2009) no
Brasil, a fim de conhecer os parâmetros dos itens individualmente, tornando o protocolo menos
dependente da amostra utilizada, visto que como foi inicialmente desenvolvido através da TCT,
já era previsto que sua validade dependesse da amostra, como foi constatado em avaliação
realizada anteriormente à aplicação da TRI.
O estudo (BOGAARDT et al, 2007) ainda comenta que após Análise Fatorial do IDV,
os itens se agruparam em apenas dois domínios na população da Alemanha, e nos Estados
Unidos foram encontrados quatro domínios, no mesmo protocolo. Este fato demonstrou que as
medidas psicométricas se alteraram de acordo com a nacionalidade dos respondentes. Por isso,
o mais adequado é realizar AFE ou AFC após tradução e adaptação cultural em países com
idioma diferente do da validação original. Outra crítica que os autores pontuam é que sua
validação foi realizada apenas com 65 indivíduos, mas seria necessária uma amostra maior e
mais diversificada. Além disso, eles justificam que fornecer estimativas sobre os itens do IDV
irá permitir interpretação mais direta dos escores deste protocolo.
Como a análise de Rasch corresponde a um modelo 1LP, para itens monotômicos, as
respostas originais, em escala, foram dicotomizadas, sendo 0 para respostas negativas, e 1 para
as demais. Além disso, avaliou-se consistência interna através do Alfa de Cronbach e
Correlação de Pearson, para observar a relação entre os parâmetros encontrados e medidas
acústica dos pacientes. Foram avaliadas as respostas de 530 disfônicos e descritos os resultados.
Após análise, observou-se a presença de dois domínios, o social (20 itens) e o físico-funcional
(9 itens). O protocolo mostrou boa confiabilidade (0,95 e 0,84) e os parâmetros de dificuldade
 30

dos itens variaram ente -2,1 e +2,7. Os autores sugeriram então que os escores de dificuldade
estão relacionados com a gravidade do problema vocal, o que torna o IDV mais eficiente na
avaliação da eficácia da terapia de voz (BOGAARDT et al, 2007).
Em 2003, Deary e colaboradores realizaram o processo de validação da Voice
Symptom Scale (VoiSS), a partir da TCT, que foi traduzida para o português Brasileiro por
Moreti et al (2011) e denominada Escala de Sintomas Vocais (ESV). Este é considerado um
questionário robusto psicometricamente, com boa confiabilidade e validade, além de ter uma
estrutura fatorial clara. Mais recentemente, com a finalidade de apresentar o que eles chamaram
de “mais um avanço” na mensuração da voz do ponto de vista do paciente. Deary e
colaboradores (2010), Estados Unidos, realizaram estudo com o objetivo de hierarquizar os
sintomas vocais presentes na VoiSS/ESV, ou seja, observar se as pessoas com problemas de voz
evoluem apresentando uma hierarquia natural de sintomas vocais. Para responder ao objetivo,
foi aplicada ao instrumento a escala de Mokken, a partir da análise de 480 respondentes com
disfonia.
A escala de Mokken é pouco conhecida no Brasil e mensura os traços latentes, a partir
da avaliação de itens dicotômicos ou politômicos. É uma opção flexível para construção de
escalas ordinais e hierárquicas, sendo mais utilizada na TRI não Paramétrica. Se constitui como
uma medida confiável, segue os pressupostos da TRI e fornece a medida do traço latente de
acordo com a dificuldade de cada item, ordenando-os sistematicamente, através do coeficiente
de escalonidade (Hi). O somatório dos parâmetros dos itens equivale ao traço latente
investigado (ANDRADE; FERNANDES; SILVA, 2013).
Após análise, construiu-se uma escala de Mokken forte e confiável (H = 0,49), que
incluiu 17 dos 30 itens da ESV. O primeiro item da escala, com menor dificuldade (b), e
consequentemente maior probabilidade de ser citado, é “Sua voz é rouca?”, e o último, com
maior dificuldade, é “Você se sente solitário por causa do seu problema de voz?”. De modo
geral, a dificuldade dos itens relacionados aos sintomas de limitação foi menor que dos
relacionados ao domínio físico, e os sintomas mais relacionados a questões emocionais
apresentaram os maiores valores no parâmetro dificuldade, ou seja, tem menor probabilidade
de serem citados. Assim, os primeiros sintomas que aparecem são os relacionados ao domínio
limitação, depois os físicos e por fim, quando o paciente está bastante comprometido, os
emocionais.
Os autores concluem afirmando que essa nova informação sobre a disfonia mostra que
os sintomas da voz progridem, passando por problemas práticos, até distúrbios de relações
sociais e humor. Os resultados acrescentam informações sobre a fenomenologia estruturada dos
 31

problemas de voz, além de estabelecer a relação entre o comprometimento vocal e o

comprometimento psicossocial.
Nanjundeswaran et al. (2015) desenvolveram a Vocal Fatigue Index (VFI), traduzido
e adaptado para o português brasileiro (ZAMBOM et al, 2016) como Índice de Fadiga Vocal
(IFV). Em 2017, Nanjundeswaran e colaboradores, também nos estados Unidos, aplicaram a
Escala de Mokken no protocolo VFI/IFV, previamente validado com base na TCT, com o
objetivo de desenvolver uma compreensão hierárquica do traço latente da fadiga vocal. O VFI
contém 19 itens politômicos, com opções de respostas ordinais, possui três domínios: fadiga e
restrição vocal; desconforto físico associado à voz; recuperação com repouso vocal, e busca a
quantificação do traço latente fadiga vocal, o qual, segundo os autores, é um traço complexo e
que ainda não foi compreendido.
A análise contou com as respostas de 209 pacientes com disfonia ao VFI, analisadas
através da escala Mokken, cujo valor do parâmetro dificuldade do item (b) e do índice (Hi),
através dos quais foi possível listar os itens em ordem de dificuldade, configurando uma
hierarquia. Eles observaram que os itens se agruparam em dois domínios, sendo o primeiro (16
itens) a junção dos itens dos domínios “fadiga e restrição vocal” e “desconforto físico associado
à voz” e o segundo (3 itens) o de recuperação com repouso vocal. Assim, considerou-se a
análise do primeiro grupo de itens, em que o item com menor valor de dificuldade, ou seja, com
maior probabilidade de resposta foi o 4 - “Minha voz fica rouca depois que falo”. Além disso,
para fadiga vocal, segundo a hierarquia, os primeiros sintomas relatados são os de fadiga e
restrição, e só depois são citados os sintomas de desconforto físico (NANJUNDESWARAN et
al, 2017).
Foi apresentada uma nova configuração para o índice, a partir de uma escala de
Mokken moderadamente forte, de acordo com a análise da TRI, e sugerida sua aplicabilidade
clínica. As autoras ressaltaram a importância das informações adquiridas por meio do uso da
escala, e consideraram a homogeneidade da amostra como a maior limitação do estudo, por
sugeriram que outras pesquisas fossem realizadas com pacientes que apresentem os mais
variados tipos de disfonia e profissionais da voz, por exemplo.
Tendo em vista o exposto, o estudo das medidas psicométricas de instrumentos tem
avançado ao longo dos anos, e assim a aplicabilidade da TRI, modelo que se destaca em relação
à TCT, tem sido mais estudada e valorizada, devido suas vantagens. Observou-se que o
processo de normatização a partir da TRI em testes de autoavaliação vocal, previamente
validados de acordo com a TCT, tem sido proposto internacionalmente, se caracterizando como
tendência na validação desses testes. Porém no Brasil ainda não há estudos publicados nesse
 32

sentido, e por isso a importância do presente estudo, que propõe a aplicação da TRI em dois
protocolos de autoavaliação de grande importância clínica, com objetivos distintos, além de
verificar a aplicabilidade do novo cálculo em pacientes com disfonia.

3.3 VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE AUTOAVALIAÇÃO EM VOZ NO BRASIL

Surgiu a preocupação com a construção, validação e avaliação dos instrumentos em

Fonoaudiologia brasileira a em meados dos anos 2000. Gurgel et al (2015) realizaram pesquisa
com o objetivo de verificar na literatura estudos que realizaram algum tipo de validação de
instrumentos de avaliação clínica fonoaudiológica, descrevendo-os. Eles observaram que: (1)
busca por evidências de validade dos instrumentos é escassa; (2) nenhum estudo de validação
apresentou um processo completo, observando sua estrutura interna, seu processo de resposta,
critérios externos e o conteúdo; (3) maioria das pesquisas foram desenvolvidas nos últimos
anos, demonstrando tendência atual para a avanços nessa área.
Pernambuco e et al. (2016) publicaram comunicação breve intitulada “Recomendações
para elaboração, tradução, adaptação transcultural e processo de validação de testes em
Fonoaudiologia”. Para os autores, a validação não é concluída apenas com a elaboração ou
tradução e adaptação transcultural de um teste, mas são necessárias investigação das suas
propriedades psicométricas, de acordo com orientação das diretrizes internacionais, Scientific
Advisory Committee of the Medical Outcomes Trust (SAC) (AARONSON et al, 2002). Este
guia auxilia na sistematização da construção de instrumentos no Brasil, sugerida no estudo
descrito acima.
Dessa forma, a fim de conhecer o processo de validação dos instrumentos de
autoavaliação vocal desenvolvidos no Brasil, foi realizada uma análise integrativa da literatura
intitulada “PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE AUTOAVALIAÇÃO
VOCAL NO BRASIL”, que será encaminhado para publicação na revista Audiology -
Communication Research (ACR) (APÊNDICE A).
 33

4 MÉTODO

Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado “Protocolos de autoavaliação em

voz: nova perspectiva com base na Teoria de Resposta ao Item”, do Laboratório Integrado de
Estudos da Voz (LIEV), da Universidade Federal da Paraíba (UFPB), financiado pelo Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

4.1 TIPOLOGIA DA PESQUISA

A pesquisa é transversal, pois analisa as respostas dos pacientes, a cada item dos
protocolos, dadas em um momento pontual do tempo; descritiva, avalia e descreve item a item
a fim de identificar como eles se relacionam com o traço-latente; documental, visto que a coleta
dos dados foi realizada a partir de informações pessoais e profissionais dos participantes, e dos
protocolos de autoavaliação vocal contidos nos prontuários dos pacientes assistidos pelo LIEV;
quantitativa, pois busca analisar itens objetivos de instrumentos cujos dados são numéricos, por
meio de recursos e de técnicas estatísticas pré-selecionadas.

4.2 ÁREA DE ESTUDO E PERÍODO DE REFERÊNCIA

O estudo foi realizado no LIEV do Departamento de Fonoaudiologia da UFPB. O

período da pesquisa compreendeu os anos de 2016 a 2020.

4.3 POPULAÇÃO

A pesquisa contou com informações de indivíduos disfônicos (GD), pacientes

avaliados no LIEV, e vocalmente saudáveis (GVS), estudantes, funcionários e usuários da
Clínica-escola de Fonoaudiologia de uma Instituição de Ensino Superior (IES) da Paraíba, isto
é, ambos os grupos foram compostos pela comunidade acadêmica.

4.3.1 Banco de dados da pesquisa

O banco de dados (BD) utilizado para a pesquisa alocou informações referentes à

autoavaliação dos grupos GD e GVS, sendo o GD composto por pacientes do LIEV, cujos dados
 34

partiram da documentação que compõe o acervo do LIEV, que continha mais de 1500 sujeitos.
Os sujeitos foram selecionados por conveniência de acordo com os critérios de elegibilidade.
Participaram do estudo 300 pacientes com diagnóstico de disfonia, grupo GD, que
foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de elegibilidade:

- Ter disfonia, a partir da avaliação perceptivoauditiva da voz realizada por fonoaudiólogo,

independentemente do tipo, intensidade do desvio ou presença de lesão laríngea;
- Apresentar exame laríngeo;
- Ter idade a partir de 18 anos;
- Ter respondido a todos os itens da Escala de Sintomas Vocais e do Protocolo de Estratégias
de Enfrentamento na Disfonia;
- Não ter respondido a mesma categoria de resposta para todos os itens de um mesmo
instrumento de pesquisa;
- Não ter histórico prévio de tratamento fonoaudiológico para disfonia.

Os indivíduos vocalmente saudáveis totalizaram 195 participantes, que constituíram o

grupo GVS e atenderam aos seguintes critérios de elegibilidade:

- Não relatar queixa de voz ao responder à pergunta “Você tem problema de Voz?” de forma
negativa;
- Apresentar autoavaliação vocal como boa, muito boa ou excelente, na pergunta “Como você
avalia sua própria voz?”;
- Não ter realizado terapia fonoaudiológica para voz;
- Não ter se consultado com médico otorrinolaringologista ou fonoaudiólogo por causa de
queixa vocal no último mês;
- Não estar gripado no momento da aplicação dos protocolos;
- Ter idade a partir de 18 anos

Os pacientes do grupo GD apresentaram idade média de 41,19 (±14,08) anos e os do

grupo GVS 35,61 (±17,81) anos. Em ambos os grupos, maioria dos participantes eram do sexo
feminino, não profissionais da voz e de naturalidade nordestina, como exposto na tabela1, que
contém dados sobre a caracterização da amostra:
 35

Tabela 1. Caracterização da amostra de participantes dos grupos GD e GVS

GD GVS
Variáveis
n % n %
Sexo
Masculino 103 34,3 60 30,8
Feminino 197 65,7 135 69,2
Estado Civil
Solteiro (a) 115 38,3 140 71,7
Casado (a) 140 46,7 45 23,1
Divorciado (a) 19 6,3 6 3,1
Viúvo (a) 14 4,7 4 2,1
Não Respondeu 12 4,0 0 0,0
Grau de instrução
Fundamental Incompleto 25 8,3 2 1,02
Fundamental Completo 42 14,0 6 3,1
Médio Incompleto 16 5,3 6 3,1
Médio Completo 84 28,0 54 27,7
Superior Incompleto 47 15,7 109 55,9
Superior Completo 53 17,7 20 10,2
Não respondeu 33 11,0 0 0,0
Profissional da voz
Sim 64 21,3 51 26,2
Não 236 78,7 144 73,8
Naturalidade
Nordeste 241 80,3 162 83,1
Sul/Sudeste 34 11,3 26 13,3
Norte/Centro Oeste 25 8,4 7 3,6
Autoavaliação Vocal
Excelente - - 92 47,2
Muito boa - - 56 28,7
Boa - - 47 24,1
Legenda: GD – Grupo de indivíduos disfônicos; GVS – grupo de indivíduos vocalmente saudáveis
 36

4.4 INSTRUMENTOS

Os dados pessoais e informações sobre queixa e diagnóstico vocal foram coletados a

partir do Protocolo de Triagem Vocal (PTV) (ANEXO 1), que envolve quatro partes: 1) dados
pessoais e profissionais do indivíduo; 2) queixas vocais, histórico da disfonia e diagnóstico
laríngeo; 3) sintomas vocais auditivos e sensoriais; e 4) fatores de risco para a voz pessoais,
organizacionais e ambientais (ALMEIDA et al., 2015). Esta pesquisa utilizou apenas os dados
pertencentes aos itens 1, 2 e 3.
Para mensuração dos sintomas vocais e estratégias de enfrentamento na disfonia foram
utilizados dois protocolos previamente validados: a Escala de Sintomas Vocais (ESV) (ANEXO
2) e o Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia (PEED) (ANEXO 3).
A ESV é um instrumento validado para o português brasileiro (MORETI et al., 2011;
MORETI et al., 2014) a partir da versão original americana do Voice Symptom Scale (VoiSS)
(DEARY et al., 2003), que tem por finalidade avaliar os sintomas vocais decorrentes da
disfonia.
Esse instrumento conta com duas perguntas iniciais que investigam a autopercepção do
sujeito sobre sua voz, sendo estas: “Você tem problema de voz?”, com opções de resposta “sim”
e “não”; e “Como você avalia sua própria voz?”, com cinco opções de resposta: (“excelente”,
“muito boa”, “boa”, “razoável” e “ruim”). Utilizou-se a autopercepção para classificar os
indivíduos no grupo vocalmente saudável, sendo este um dos critérios de elegibilidade para
essa população, ou seja, foram selecionados para a pesquisa àqueles que responderam não ter
um problema de voz, e que sua voz era excelente, muito boa ou boa.
A ESV contém 30 itens que contemplam 3 domínios: limitação (itens 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9,
14, 16, 17, 20, 23, 24, 25, 27), físico (itens 10, 13, 15, 18, 21, 28, 29, 30) e emocional (itens 3,
7, 11, 12, 19, 22, 26). Cada questão tem cinco possibilidades de resposta de acordo com a
frequência de ocorrência dos sintomas, assinalada em uma escala Likert de cinco pontos, que
varia de nunca (0), quase nunca (1), às vezes (2), quase sempre (3) e sempre (4).
O cálculo do escore desse protocolo é feito por somatório simples item a item, com total
variando de 0 a 120. O escore total indica o nível geral da alteração de voz. Foi desenvolvido
um ponto de corte para o escore total, cujo valor é 16 pontos. Assim, escores maiores que 16
são indicativos de problemas de voz. Além disso, também foram obtidos valores de corte para
os domínios desse protocolo tais como: 11,5 para o domínio limitação; 6,5 para o físico e 1,5
para o emocional (BEHLAU et al., 2015).
 37

O PEED é utilizado para conhecer as estratégias que as pessoas utilizam quando se tem
disfonia. Este instrumento foi desenvolvido nos Estados Unidos (EPSTEIN et al., 2009) e
validado para o português brasileiro (OLIVEIRA et al., 2012). É composto por 27 afirmações
mensuradas a partir de uma escala tipo Likert com seis possibilidades de respostas. Esses
valores representam a frequência que elas ocorrem no cotidiano do indivíduo, sendo assim,
considera-se nunca (0), quase nunca (1), as vezes (2), frequentemente (3), quase sempre (4),
sempre (5). O protocolo sugere dois domínios, de acordo com os tipos de estratégias previstas
na literatura: foco no problema e foco na emoção (EPSTEIN et al., 2009).
O cálculo do PEED corresponde: ao escore total (T), sendo a soma simples das respostas
de todos os itens do protocolo, que pode variar entre 0 (não utiliza de estratégias de
enfrentamento) e 135 (utiliza o máximo de estratégias listadas no instrumento). O escore foco
no problema (FP) envolve a soma dos itens 2,4,7,8,9,11,13,14,24,25,26 e o escore foco nas
emoções (FE) é calculado a partir da soma dos itens 1,3,5,6,10,12,15-23,27 do instrumento.
Este questionário não possui pontos de corte, mas uma média do escore total apresentada pela
população com disfonia é de 51,8 e para população em geral de 23,1 pontos (OLIVEIRA et al.,
2012).

4.5 ANÁLISE DOS DADOS

As características sociodemográficas dos participantes, bem como suas respostas à ESV

e ao PEED, foram alocadas, item a item, em uma planilha digital do Microsoft Excel versão
2010, para posterior análise estatística.
Inicialmente, foi realizada uma análise exploratória do banco de dados com a finalidade
de verificar erros de digitação em todos os itens dos protocolos, investigação de dados omissos,
bem como identificar os indivíduos que responderam a mesma categoria de resposta em todos
os itens. Foram eliminados da pesquisa todos os sujeitos que não atenderam aos critérios de
elegibilidade elencados anteriormente.
Foi realizada análise estatística descritiva, a partir de medidas de frequência e tendência
central, para caracterizar a população estudada, além da análise inferencial, por meio dos testes
descritos a seguir. Para isto, utilizou-se os softwares R, versão 3.6.2, IBM SPSS Amos, versão
18, para utilizar a Modelagem de Equação Estrutural (SEM) e o MedCalc, para obtenção da
Curva ROC e ponto de corte dos protocolos. Considerou-se o nível de significância menor que
5%.
 38

A análise seguiu-se em duas etapas, considerando-se as opções de resposta dos itens.

Inicialmente, utilizou-se o banco de dados com respostas graduais, categorizadas conforme
descritas no subitem anterior. Após análise psicométrica, sobretudo a TRI, observou-se a
necessidade de dicotomização das respostas, visto que maioria dos entrevistados responderam
opções mais extremas, como “nunca” e “sempre”. Assim, as categorias de resposta foram
redistribuídas da seguinte forma (tabela x):

Tabela 1. Adaptação das respostas dos protocolos ESV e PEED

de ordinais para binárias.
Respostas em escala
Respostas dicotômicas
Instrumento Likert/tipo Likert
(binárias)
(ordinais)
nunca (0)
NÃO (0)
quase nunca (1)
ESV às vezes (2)
quase sempre (3) SIM (1)
sempre (4)
nunca (0)
POUCO (0)
quase nunca (1)
às vezes (2)
PEED
frequentemente (3)
MUITO (1)
quase sempre (4)
sempre (5)

Os testes estatísticos inferenciais para obtenção das medidas psicométricas dos

protocolos foram aplicados de acordo com os objetivos propostos no presente estudo.

4.5.1. Confiabilidade dos testes

A confiabilidade dos testes, ou consistência interna, diz respeito à sua coerência,

determinada pela constância dos resultados/respostas. Para verificar a confiabilidade dos testes
em questão, utilizou-se o coeficiente de correlação alfa de Cronbach, que carece de apenas uma
aplicação da escala testada, produzindo valores entre 0 e 1, sendo consideradas confiáveis
medidas que se apresentem entre 0,70 e 0,90. Representa-se esta medida por meio da seguinte
equação:

𝑘 𝜎𝜏2 − ∑𝑘𝑖=1 𝜎𝑖2

𝛼= [ ]
𝑘−1 𝑒𝜏2
 39

Em que:

𝜎𝑖2 = é a variância de cada coluna de X, ou seja, é a variância relacionada à cada item de X;

𝜎𝜏2 = é a variância da soma de cada linha de X, ou seja, é a variância da soma das opções de
respostas de cada sujeito;
k = é um fator de correção, que deve ser maior que 1.

Por meio desse coeficiente são calculadas as correlações entre os escores de cada item
e o escore total dos demais itens, chamadas de correlação item-total, cujos valores considerados
satisfatórios estão entre 0,3 e 0,8. Assim, o índice do alfa de Crombach corresponde à média de
todos os coeficientes de correlação (MARTINS, 2006; HAIR et al, 2009). Essas medidas são
importantes, pois fornecem informações de cada item de forma individualmente, e embasam a
decisão de eliminação dos itens que não se correlacionam com os demais na escala, a fim de
aumentar a confiabilidade (MARTINS, 2006).
Além disso, o alfa de Cronbach também estima a confiabilidade e precisão em cada fator
encontrado na análise fatorial exploratória, que também foi realizada em cada um dos
instrumentos.

4.5.2 Análise fatorial

A Análise Fatorial (AF), tem a finalidade de verificar a estrutura fatorial do instrumento

em relação à distribuição dos itens, possibilitando reduzir e melhorar a interpretação do
instrumento.

4.5.2.1 Análise fatorial exploratória

Considerando-se que os domínios/fatores pré-determinados da ESV e do PEED advém

dos artigos originais com validação internacional, percebeu-se a necessidade de realizar uma
Análise Fatorial Exploratória (AFE), para definição dos fatores na população brasileira. Este
modelo é utilizado para redução dos dados por meio da relação entre as variáveis, de modo a
descobrir novos conceitos, trazendo informações sobre a estrutura multivariada de uma escala
e definição de construtos abordados (FIGUEIREDO FILHO; SILVA, 2010).
 40

Para realização deste tipo de análise, é necessário seguir alguns procedimentos, tais
como a verificação da adequação dos dados e da amostra e a determinação da técnica de
extração e do tipo de rotação. Em relação ao primeiro procedimento citado, observa-se a
correlação entre os itens, devendo esta apresentar os coeficientes com valor acima de 0,30. As
medidas mais utilizadas para verificar a adequação dos dados são Kaiser-Meyer-Olkin (KMO)
e Teste de Esfericidade de Bartlett (BTS), que identificam o grau de suscetibilidade ou o grau
de ajuste dos dados à análise fatorial (HAIR et al, 2009).
O KMO examina a possibilidade de realização da AFE, de acordo com a observação do
ajuste dos dados, e da adequação da amostra com a observação do grau de correlação parcial
entre os valores. Seus valores podem variar de 0 a 1, sendo que valores inferiores a 0,5 indicam
baixa correlação e inadequação do método (DAMÁSIO, 2012). Os valores de classificação do
índice KMO são classificados por HAIR et al. (2009): 0≤KMO<0,5 → Inaceitável;
0,5≤KMO<0,6 → Ruim; 0,6≤KMO<0,7 → Medíocre; 0,7≤KMO<0,8 → Mediano;
0,8≤KMO≤1 → Admíravel.
O teste de esfericidade de Bartlett parte da hipótese nula (h0) de que a matriz de
correlação dos dados é igual a uma matriz identidade, ou seja, todos os elementos da sua
diagonal principal correspondem a 1, bem como seu determinante. Se a igualdade existir, aceita-
se a hipótese nula e não se realiza a AFE, considerando-se o nível de significância maior que
0,05. A matriz é considerada favorável para análise quando não é identidade, ou seja, a
significância é menor que 0,05, rejeitando-se a h0 (HAIR et al, 2009; DANIEL, 2009;
DAMASIO, 2012).
Em relação à extração de fatores, selecionou-se o método fatoração do eixo principal
(Principal Axis Fatoring - PAF), pois este é mais apropriado quando se pretende a redução de
dados a um número mínimo de fatores, considerando a variância total e o agrupamento de
fatores que contenham pequenas proporções de variância única (HAIR et al., 2009).
Existem critérios que devem ser considerados para determinação da quantidade de
fatores que irão representar melhor as correlações entre as variáveis. Esta é uma das decisões
mais importantes da AFE, visando evitar a superestimação ou subestimação de fatores, que
representam a retenção de um número de fatores maior ou menor do que o adequado
(DAMASIO, 2012). Dessa forma, os critérios devem ser analisados de forma complementar
para embasar a decisão.
É preconizado que a melhor solução para retenção de fatores é aquela que identifica um
número mínimo de fatores capaz de apresentar a variância total explicada maior ou igual à 60%
 41

(HAIR et al, 2009; FIGUEIREDO FILHO; SILVA, 2010). Para esta análise, foram utilizados
os seguintes critérios (HAIR et al., 2009; DAMASIO, 2012):
Critério de Kaiser – sugere que devem ser extraídos apenas fatores com autovalor
(eigenvalue) acima de 1. Este critério é mais confiável quando o conjunto de dados possui entre
20 e 50 variáveis;
Critério de Cattel ou do Scree plot – consiste na observação do gráfico que representa
os eigenvalues. Ao se analisar o gráfico, é possível observar o número de fatores que
apresentam os maiores eigenvalues, sendo estes os responsáveis por uma maior variância
explicada. Seleciona-se então os fatores acima do ponto, também chamado cotovelo do gráfico,
em que os autovalores se encontram acima de 1. Abaixo deste ponto, há uma tendência
descendente linear, de unificação desses parâmetros.
Critério de Horn – também conhecido como método das Análises Paralela, que sugere
definir o número de fatores a partir da premissa de que o autovalor da análise paralela não pode
ser superior ao da análise de Kaiser (eigenvalue).
A rotação dos fatores é realizada com o objetivo de uma melhor interpretação, visto que
se busca um padrão de fatores mais simples e significativos, onde cada variável tem uma única
carga e um único fator. Isto é possível por meio da rotação da matriz fatorial e,
consequentemente, da redistribuição da variância dos fatores. Utilizou-se o método de rotação
ortogonal Varimax, que é o mais utilizado e tem como objetivo maximizar a variância das
cargas fatoriais para cada fator por meio do aumento das cargas altas e a diminuição das cargas
baixas (LAROS, 2011).
Os itens foram considerados parte de um fator quando apresentaram carga fatorial igual
ou superior a 0,300 (DANIEL, 2009).

4.5.2.2 Análise fatorial confirmatória

Com base nos resultados da AFE, a partir da decisão do melhor modelo para retenção
de fatores, foi realizada a Análise Fatorial Confirmatória (AFC), para testar a validade de
construto do protocolo utilizado e a relação entre fatores e itens. A AFC, assim como a AFE
objetiva a redução de variáveis. Porém, para a análise confirmatória, é necessário que o
pesquisador determine a estrutura a ser avaliada, demonstrando o número de fatores e os itens
que nele se agrupam. No presente estudo, embasou-se nos achados da AFE.
Desenvolveu-se então a análise fatorial confirmatória por meio do Modelo de
Equações Estruturais (MEE), do inglês Structural Equation Modeling (SEM), implementada
 42

no SPSS AMOS. Esta técnica é considerada um modelo de mensuração, que avalia a relação
entre variáveis observadas e variáveis latentes, testando-se a hipótese de aderência dos itens a
cada fator, gerando informação sobre a probabilidade em que os dados se conformam com o
modelo (MINGOTI, 2005; LAROS, 2012).
O MEE oferece diversos recursos de análise de adequação da estrutura fatorial que não
estão disponíveis na AFE. Possibilita a avaliação da invariância da estrutura e dos parâmetros
do instrumento simultaneamente em diferentes grupos, além de apresentar a relação entre os
erros de medidas, estabelecendo novas relações e ajustes entre as variáveis, e de fornecer uma
estrutura de análise para avaliar a correspondência de modelos entre grupos distintos, caso
necessário (AMORIM et al., 2012; NEVES, 2019).
De modo geral, o MEE é uma modelagem estatística multivariada que deriva da
combinação entre regressão e análise fatorial, podendo ser desenvolvido por meio de construtos
latentes. Ela oferece uma estrutura geral e conveniente para análises estatísticas que incluem
vários procedimentos multivariados tradicionais, em particular, análise fatorial, regressão,
análise discriminante e correlação canônica, como casos especiais. Para análise confirmatória
o MEE pode ser aplicado tanto na estimação, utilizando-se a análise de regressão, quanto na
mensuração, por meio da análise fatorial. Os modelos de equações estruturais são, na maioria
das vezes, visualizados por um diagrama de trajetórias/caminhos, e também podem ser
representados em um conjunto de equações matriciais (PILATI; LAROS, 2007; NEVES, 2018)
Segundo Bollen (1989), o MEE tem por lógica básica a reprodução da matriz de
covariâncias populacionais por meio das covariâncias amostrais associadas às imposições de
parâmetros determinados pelo pesquisador. Se o modelo imposto for plausível, isso significa
que covariâncias provenientes de dados amostrais podem reproduzir os dados populacionais
associados ao conjunto de parâmetros do modelo estrutural. Modelos plausíveis indicam que a
reprodução gerou resíduos reduzidos. Do contrário, se essa reprodução não foi plausível, os
resíduos são elevados.
O modelo MEE replica um conjunto de dados observados por meio da imposição de
parâmetros nas matrizes, que partem das relações teóricas definidas pelo pesquisador, sendo
essa a principal característica que difere este modelo das demais análises multivariadas. A
determinação dos parâmetros na matriz de relações entre as variáveis dá ao MEE um caráter
confirmatório, pois é necessário que o pesquisador faça uma predefinição do tipo de relações
existentes entre as variáveis do modelo em teste, que são operacionalizadas em termos de
restrições nas matrizes (PILATI; LAROS, 2007).
 43

Assim, a viabilidade do MEE exige boa qualidade psicométrica das medidas utilizadas
pelo pesquisador e de modelos teóricos sólidos e fundamentados em pesquisas anteriores que
permitam ao pesquisador estabelecer essas imposições (relações pré-definidas) com
propriedade. Essa última exigência reforça o fato de que a MEE é uma técnica confirmatória,
pois é necessário que haja uma modelação teórica preliminar à análise dos dados.
Além disso, para uma modelagem de AFC adequada, existem pressupostos em relação
aos itens da escala em questão, como: mínimo de dez a 15 respondentes para cada item da
escala, medidos como variáveis intervalares ou razão, normalidade da distribuição, linearidade
e homogeneidade de variâncias (homocedasticidade), ausência de multicolinearidade ou de
singularidade. A estimação do modelo segue as etapas de especificação, estimação, avaliação,
e, quando necessário, modificação do modelo (HAIR et al, 1998; LOPES, 2005).
No presente estudo, a AFC foi apresentada por meio do diagrama de caminhos e dos
índices de ajuste da MEE.

4.5.2.3 Análise fatorial FULL INFORMATION

Quando os itens são dicotômicos, um cuidado especial deve ser tomado quanto ao
método de cálculo dos coeficientes de correlação. Considerando isto, aplicou-se análise fatorial
que engloba itens binários.
A Full Information Factor Analysis, também conhecida como Análise Fatorial com
Informação Completa, é um modelo mais recente, proposto por Bock e Aitkin em 1981, que
surgiu inicialmente para investigar a unidimensionalidade dos itens sem necessariamente
utilizar os modelos de análise fatorial baseados em correlações lineares (DIAS;
VENDRAMINI, 2008).
Este método de análise se baseia na TRI e é indicado para itens dicotômicos e
politômicos, sem requerer o cálculo das interrelações entre os itens, cuja análise é efetuada a
partir das respostas dos participantes, em vez de utilizar métodos sumarizados e a matriz de
correlação de dados (Pasquali, 2003). Este procedimento utiliza o modelo fatorial de Thurstone
(1947) baseado nas estimativas de máxima verossimilhança marginal (marginal maximum
likelihood) e no algoritmo EM (Expectation-Maximization) (LAROS; PASQUALI;
RODRIGUES, 2000).
Gibbons e Hedeker (1992) propuseram ainda o modelo Full-information Bi-fatorial
(FI Bi-fatorial) para dados dicotômicos (LI; RUPP, 2011), que assume a presença de um fator
geral, envolvendo todos os itens e dois ou mais grupos de fatores (ou dimensões)
 44

correspondentes de subgrupos específicos (GIBBONS et al., 2007). Selecionou-se este modelo

para realizar AF dos dados após a dicotomização.
O modelo FI Bi-fatorial, considera que para “n” itens, existe uma solução com “s”
fatores, dos quais um é considerado como fator geral e s - 1 são os grupos ou fatores
relacionados. Matematicamente, sua solução define que cada item deve ter uma carga diferente
de zero sobre o fator geral, e uma segunda carga referente a um possível subfator específico
dentro deste fator.
Este modelo foge da problemática estimação da correlação interfatores, visto que o
fator geral engloba todos os itens do instrumento, sendo que os fatores secundários contribuem
para a informação residual após o cálculo do fator geral. Estes fatores secundários são
independentes, ou seja, não se inter-relacionam, pois, neste modelo, eles são necessariamente
ortogonais entre si e em relação ao fator geral.

4.5.3. Teoria de resposta ao item

A análise da TRI na ESV e no PEED foi realizada a partir do modelo 2 PL, por meio do
qual se obteve os parâmetros discriminação (a) dos itens e dificuldade (b) de cada categoria de
resposta, item a item. No momento inicial, considerando-se os itens politômicos, em escala
ordinal, foi utilizado o Modelo de Resposta Gradual de Samejima. Após a dicotomização das
opções de resposta, utilizou-se o Modelo de Lord-Birbaum, para os dois instrumentos.
A discriminação (a) é descrita como a capacidade de um item discriminar sujeitos com
diferentes níveis de teta e tem relação com sua qualidade, ou seja, quanto maior o valor de (a),
mais discriminativo e melhor é o item. Esse valor pode ser classificado como: valores iguais a
0,0 representa nenhuma discriminação; entre 0,01 e 0,34 discriminação muito baixa; de 0,35 a
0,64 baixa; de 0,65 a 1,34 moderada; entre 1,35 e 1,69 discriminação alta; e valores maiores
que 1,70 representam uma discriminação muito alta (BAKER, 2001).
O parâmetro dificuldade (b) corresponde à probabilidade de um indivíduo com
determinado nível de aptidão selecionar uma opção ou categoria de resposta. Quanto maior o
valor deste parâmetro, maior o nível de teta necessário para o indivíduo assinalar a resposta
correta, ou uma categoria mais alta de resposta, caso esta seja ordinal. Classifica-se a
dificuldade de acordo com a seguinte escala: discriminação menor que -1,28, item
extremamente fácil; de -1,28 a -0,52 item fácil; de -0,52 a 0,52 item mediano; entre 0,52 e
1,28 item difícil; e maior que 1,28 item extremamente difícil (ALBUQUERQUE; TRÓCOLI,
2004).
 45

O modelo forneceu ainda as Curvas Características dos Itens (CCI), que representam
graficamente a probabilidade do indivíduo acertar/assinalar um item em função da aptidão por
ele apresentada (teta). Essa probabilidade é representada por p(θ) (habilidade), e constitui o
eixo y do plano cartesiano, podendo variar de 0 a 1, em função dos valores de teta (θ)
(habilidade), eixo x do plano. A CCI se configura como uma curva crescente, visto que a
probabilidade cresce junto aos níveis do teta.
Além das CCIs, foram apresentadas ainda as Curvas de Informação do Item (CII), que
representam a quantidade de informação psicométrica contida nos itens, e consequentemente,
sua capacidade preditiva para medir a aptidão/habilidade do indivíduo, por meio da
discriminação (a) e da dificuldade (b), nos modelos em questão (PASQUALI, 2007; BRAGA,
2015).
Posteriormente, foram extraídos os tetas de cada um dos participantes da pesquisa, que
representaram os novos escores do instrumento. A partir destes valores, foi possível realizar
comparação de médias entre os grupos GD e GVS, utilizando-se teste t-Student não pareado,
para amostras independentes. Além disso, foi feita análise da sensibilidade, especificidade e
acurácia dos instrumentos, bem como determinado um ponto de corte para os protocolos.

4.5.4. Curva roc

No presente estudo, buscou-se diferenciar os grupos de indivíduos GD e GVS, por

meio dos novos escores da ESV e do PEED, considerando-se os sintomas vocais e as estratégias
de enfrentamento na disfonia. Sabe-se que objetivo de qualquer procedimento diagnóstico é
inferir a real existência ou não de uma condição clínica, neste caso a disfonia, de forma clara e
precoce. Os parâmetros sensibilidade e especificidade são utilizados para avaliar esses
instrumentos (FERNANDEZ; FUKUSIMA, 2012).
A sensibilidade de um procedimento/instrumento diagnóstico é estimada a partir da
razão entre o número de casos que foram corretamente diagnosticados de forma positiva (VP)
e o número total de pessoas que de fato apresentam a condição clínica, independente dessa
condição ter sido errônea (FN) ou não (VP), ou seja, é a capacidade do procedimento revelar a
presença de uma condição clínica quando ela realmente existe. Pode-se expressar o cálculo da
sensibilidade por meio da razão: VP/(VP + FN).
Define-se a especificidade como a capacidade de um procedimento/instrumento
diagnóstico revelar a ausência de uma condição clínica quando de fato ela não existe. Este
parâmetro pode ser calculado por meio da razão do número de casos que foram corretamente
 46

diagnosticados de forma negativa (VN) e o número total de pessoas que de fato não
apresentavam a condição clínica, independentemente de ela não ter sido (VN) ou ter sido
erroneamente (FP) detectada pelo procedimento/instrumento, representada pela expressão:
VN/(VN + FP).
Esses parâmetros avaliam a qualidade de um teste, pois quanto maior o valor da
sensibilidade, maior a confiança ele revelará a presença de uma condição clínica quando ela
existe de fato. Da mesma forma, quanto maior a especificidade de um teste, mais capacidade
ele terá em revelar a ausência de uma condição clínica quando de fato ela não existe.

A tabela xx representa a matriz de contingência 2x2, que explica a definição da

sensibilidade e especificidade:

Tabela 3. Estimativas da sensibilidade e da especificidade de um instrumento diagnóstico.

Matriz 2x2 Condição clínica (padrão ouro)
Total
Presente Ausente

Positivo Verdadeiro-positivo (VP) Falso-positivo (FP) VP + FP

Diagnóstico
Negativo Falso-negativo (FN) Verdadeiro-negativo (VN) FN + VN

Qualidade do diagnóstico Sensibilidade Especificidade VP + FP + FN + VN

VP/(VP + FN) VN/(VN + FP)

Outra medida importante no processo de avaliação de instrumentos diagnósticos é a

acurácia, que utiliza os conceitos de sensibilidade e especificidade para estimar a probabilidade
do teste fornecer resultados corretos, por meio da proporção entre os verdadeiros-positivos e
negativos em relação aos resultados possíveis Seu cálculo é representado pela expressão:
(VP+VN)/N (MEDRONHO et al, 2009).
Dessa forma, uma maneira de representar essas medidas graficamente é a análise por
meio da análise da curva ROC (Características de Operação do Receptor - Receiver Operating
Characteristic), descrito como um método gráfico para avaliação, organização e seleção de
sistemas de diagnóstico e/ou predição (PRATI; BATISTA; MONARD, 2008).
A curva ROC possibilita a identificação dos valores com maior otimização da
sensibilidade em função da especificidade, representado pelo ponto em que a curva se encontra
mais próxima do canto superior esquerdo do plano cartesiano, nos eixos x e y, visto que o índice
de verdadeiros positivos é 1 e o de falsos positivos é zero.
 47

Vale salientar que há uma compensação negativa entre as medidas de sensibilidade e

de especificidade, onde quando uma se eleva a outra diminui. Dessa forma, convencionou-se
como ponto de corte o ponto da curva em que esses parâmetros assumem seus maiores valores
possíveis, reduzindo a probabilidade de erros, falsos positivos e falsos negativos e,
consequentemente, aumentando a acurácia do teste (MEDRONHO et al, 2009). Este ponto pode
ser utilizado para classificar amostras clínicas e não clínicas.
A acurácia também é representada na curva, sendo representada pela área sob a curva
(AUC). Quanto maior a área, ou seja, quanto mais próximo do canto superior esquerdo estiver
a curva, maior a acurácia do teste, que equivale ao seu desempenho. Para classificação desta
medida, observa-se os valores da AUC, que podem variar de: até 0,5, que sugere ausência de
discriminação; 0,7 a 0,8, que sugere discriminação aceitável; 0,8 a 0,9, excelente
discriminação; até valores maiores ou iguais a 0,9, que sugerem uma discriminação excepcional
(HOSMER; LEMESHOW, 2000).
O ponto de corte foi calculado por meio do Índice de Youden, também conhecido
como J de Youden, que é utilizado para a avaliação do poder discriminativo global de um teste
diagnóstico. Geralmente, este índice acompanha uma curva ROC, sendo definido ponto a ponto
da curva, e seu maior valor é utilizado como o critério para seleção do ponto de corte do teste.
Seu cálculo se dá pela soma da sensibilidade e especificidade do teste, diminuindo o valor 1:
(sensibilidade + especificidade) – 1. Este índice pode variar entre -1 e 1, e se iguala a zero
quando não há precisão diagnóstica, ou seja, quanto maior seu valor, maior a acurácia do teste,
indicando indica a redução de falsos positivos ou falsos negativos (POWERS, 2011BORGES,
2016).
Para obtenção da curva ROC e valores de sensibilidade, especificidade, AUC e ponto
de corte, utilizou-se o programa estatístico MedCalc vesão training.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo passou pela avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de

Ciências da Saúde da UFPB por ser uma pesquisa documental e consultar os prontuários de
pacientes de um serviço de saúde. Recebeu autorização por meio do protocolo nº 85.774/2015
(ANEXO 4), CAEE: 48701215.3.0000.51.88. As Diretrizes e Normas de Pesquisa envolvendo
seres humanos, previstas na Resolução nº 466/12 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
(CONEP) foram atendidas. Anexado aos instrumentos utilizados para a coleta consta o Termo
 48

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinados pelos mesmos, autorizando a

utilização dos dados coletados para fins didáticos e científicos.
 49

5 RESULTADOS

A descrição dos resultados será apresentada em duas sessões: Análise da ESV e Análise
do PEED. Estas ainda foram divididas em cinco subseções denominadas: Análise da
confiabilidade, Análise Fatorial Exploratória, Análise Fatorial Confirmatória, Teoria de
Resposta ao Item e Curva ROC, descritas a seguir.

5.1. ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS – ESV

5.1.1. Análise da confiabilidade - ESV

A confiabilidade de um instrumento corresponde à sua coerência e consistência, a

partir da constância dos resultados. Ela foi estimada por meio do coeficiente Alfa de Cronbach,
que apresentou índice de 0,926 para a ESV, caracterizando com boa consistência interna, visto
que está acima do mínimo 0,70.
A tabela 4 apresenta média e desvio padrão das respostas aos itens da ESV, a
correlação item-total corrigida e o alfa de Cronbach se o item for excluído. O coeficiente de
correlação item-total (CIT) informa o quanto os itens estão relacionados com os demais e,
consequentemente, com o construto avaliado. A maioria deles encontraram-se acima de 0,30,
exceto os itens 22 (Você tem o nariz entupido?; CIT= 0,250) e 26 (Com que frequência você
tem infecções de garganta?; CIT=0,266). Dessa forma, observa-se que esses itens não
influenciaram para uma diminuição significativa da consistência interna do instrumento,
podendo ser excluídos ou não. Entretanto, considerando-se a robustez do protocolo original,
optou-se por manter os itens na análise.
 50

Tabela 4. Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de Cronbach dos itens do protocolo
ESV.
Alfa de
Correlação
Desvio Cronbach se
Item Média item-total
Padrão o item for
corrigida
excluído
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 1,369 1,4718 0,595 0,923
2. Você tem dificuldades para cantar? 2,779 1,4063 0,474 0,925
3. Sua garganta dói? 1,779 1,4135 0,409 0,925
4. Sua voz é rouca? 2,856 1,3293 0,465 0,925
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para
1,493 1,4524 0,622 0,923
ouvi-lo?
6. Você perde a voz? 1,319 1,2932 0,550 0,924
7. Você tosse ou pigarreia? 2,326 1,4183 0,402 0,926
8. Sua voz é fraca/baixa? 1,745 1,4869 0,458 0,925
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? 1,272 1,4963 0,606 0,923
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? 1,262 1,4834 0,605 0,923
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 1,799 1,8090 0,409 0,926
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 0,832 1,3048 0,287 0,927
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 1,312 1,5109 0,677 0,922
14. Você se cansa para falar? 2,121 1,3970 0,653 0,922
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 1,752 1,4812 0,666 0,922
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 2,117 1,5536 0,624 0,923
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 2,211 1,5696 0,570 0,923
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 1,091 1,4314 0,545 0,924
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 2,091 1,4936 0,363 0,926
20. O som da sua voz muda durante o dia? 2,228 1,4028 0,537 0,924
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 0,842 1,2304 0,598 0,923
22. Você tem o nariz entupido? 1,389 1,3243 0,250 0,927
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 1,789 1,5172 0,584 0,923
24. Sua voz parece rouca e seca? 2,782 1,3344 0,563 0,924
25. Você tem que fazer força para falar? 2,013 1,4907 0,664 0,922
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? 1,564 1,1507 0,266 0,927
27. Sua voz falha no meio das frases? 2,003 1,3596 0,602 0,923
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 0,926 1,3662 0,593 0,923
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 1,003 1,4225 0,561 0,924
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? 0,594 1,2059 0,485 0,925
 51

5.1.2. Análise Fatorial Exploratória (AFE)

Foi realizada Análise Fatorial Exploratória (AFE), a fim de verificar a organização dos
itens em fatores referentes ao construto. Ela preconiza a adequação da amostra e da matriz de
correlação, independentemente do método selecionado para análise. Para isto, foram realizados
testes de adequação. O índice Kaiser-Meyer-Olkin foi considerado satisfatório (KMO = 0,915)
e o Teste de Esfericidade de Bartlett foi significativo [χ2 (435) = 4304,593; p-valor <0,001],
indicando a adequação da amostra, correlações significativas entre os itens e a possibilidade de
realização da AFE.
Também foi calculada a Medida de Adequação Amostral, Measure of Sample Adequacy
– MSA, para cada item, cujo resultado está exposto na tabela 5. Observou-se que nenhum item
apontou o valor de MSA inferior a 0,500, que é o mínimo preconizado na literatura, e, por isto,
não houve indicação para exclusão de nenhum dos itens nas demais análises (HAIR, 2009).
Assim, todos os itens foram mantidos para as próximas análises e revistos a cada grupo
analítico.
Além desses testes, destaca-se ainda a comunalidade (h2), que indica o quanto os itens
estão relacionados entre si por meio de seu índice, devendo estar acima de 0,30 (HAIR, 2009).
Percebeu-se que os itens 12 (Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço?; h2 = 0,172) e 22
(Você tem o nariz entupido?; h2 = 0,211) apresentaram valor de comunalidade abaixo do
sugerido na literatura, ou seja, têm baixa correlação com os demais itens. Apesar disso,
considerando-se que os demais índices descritos se apresentaram satisfatórios e as evidências
da associação destes sintomas com a disfonia, optou-se por também mantê-los na escala.
 52

Tabela 5. MSA e comunalidade por item do protocolo ESV.

Item MSA h2
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 0,948 0,527
2. Você tem dificuldades para cantar? 0,929 0,312
3. Sua garganta dói? 0,864 0,477
4. Sua voz é rouca? 0,817 0,741
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouvi-lo? 0,945 0,520
6. Você perde a voz? 0,941 0,418
7. Você tosse ou pigarreia? 0,781 0,716
8. Sua voz é fraca/baixa? 0,916 0,343
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? 0,938 0,536
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? 0,928 0,660
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 0,901 0,299
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 0,811 0,172
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 0,945 0,673
14. Você se cansa para falar? 0,925 0,496
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 0,943 0,555
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 0,944 0,563
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 0,934 0,495
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 0,923 0,412
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 0,764 0,697
20. O som da sua voz muda durante o dia? 0,949 0,410
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 0,929 0,483
22. Você tem o nariz entupido? 0,835 0,211
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 0,923 0,442
24. Sua voz parece rouca e seca? 0,874 0,687
25. Você tem que fazer força para falar? 0,944 0,575
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? 0,756 0,346
27. Sua voz falha no meio das frases? 0,933 0,476
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 0,927 0,621
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 0,925 0,594
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? 0,928 0,470
Legenda: MSA - Measure of Sample Adequacy; h – Comunalidade; Método de extração: Fatoração do
2

Eixo Principal; Método de Rotação: Varimax (ortogonal)

Assim, verificou-se que os índices encontrados nos testes de Kaiser-Meyer-Olkin,

Esfericidade de Bartlett, MSA e comunalidades atenderam aos pressupostos. Dessa forma,
procedeu-se com a realização da AFE, considerando-se os critérios para retenção de fatores.
Segundo o critério de Kaiser, foram observados cinco fatores com autovalor
(eigenvalue) superior a 1, a partir dos 30 itens da ESV, representando 57,45% da variância total
explicada, conforme a Tabela 6. Nesta, também é possível visualizar os autovalores gerados
 53

pela análise paralela, indicados por Horn como critério para a definição do número de fatores a
ser retido, sugerindo que o autovalor da análise paralela não pode ser superior ao da análise de
Kaiser. De acordo com este critério, sugere-se a retenção de apenas três fatores na ESV, que
explicariam juntos 48,85% da variância total.

Tabela 6. Autovalores iniciais de acordo com o critério de

Kaiser
Fator Autovalor % de variância Análise Paralela
Fator 1 10,003 33,35% 1,6402
Fator 2 2,840 9,47% 1,5497
Fator 3 1,809 6,03% 1,4831
Fator 4 1,421 4,74% 1,4243
Fator 5 1,157 3,86% 1,3723
Variância explicada 57,45% -
cumulativa (%)

Outro critério comumente observado para a definição do número de fatores é o de

Cattell. Este sugere reter o número de autovalores que se afastem da variância explicada
ordinária, ou seja, aqueles com número de autovalores com variância explicada específica,
respeitando-se o critério de marcação do cotovelo da curva do gráfico screeplot, considerando
os pontos que se localizam acima dele, antes da variância se tornar única. Este gráfico pode ser
observado na Figura 2 a seguir.

Figura 2. Gráfico de escarpa (screeplot) - ESV.

 54

Ao se analisar a figura anterior, percebe-se a nítida divisão entre os autovalores com

variância explicada específica, acima do cotovelo do gráfico, e os demais fatores, que se
agrupam com a variância explicada ordinária, destacando-se menos uns dos outros. Esta
configuração indica, também por este critério, a retenção de três fatores para a AFE. Apesar
disso, os resultados descritos anteriormente demonstram variância explicada abaixo do
esperado ao se reter três fatores.
Tendo em vista a análise dos critérios para retenção dos fatores, que apontaram a
possibilidade de se reter cinco e três fatores, foram analisadas e descritas ambas as estruturas.
Assim foi possível indicar o melhor modelo de acordo com os parâmetros estatísticos e com a
teoria sobre o tema.
Observou-se que a estrutura com cinco fatores apresentou variância explicada
acumulada de 57,45%, mais próxima ao mínimo de 60%, preconizado pelo critério de Hair et
al. (2009) para a variância explicada do instrumento. Foi observada ainda a consistência interna
fator a fator, em que o fator 4 apresentou baixo índice para o alfa de Cronbach: Fator 1 (Alfa
de Cronbach = 0,902), Fator 2 (Alfa de Cronbach = 0,878), Fator 3 (Alfa de Cronbach =
0,793), Fator 4 (Alfa de Cronbach = 0,649), Fator 5 (Alfa de Cronbach = 0,731). Apesar disso,
além do fator com baixa confiabilidade, os itens não se alocaram nos fatores de forma adequada,
ou seja, o modelo não estava em consonância com a literatura.
Dessa forma, testou-se a estrutura com três fatores, apontada pelos critérios de Horn
(análise paralela) e Cattel (gráfico de escarpa), bem como pela própria proposição teórica do
instrumento (MORETI, et al., 2011; MORETI et al, 2014). Esta apresentou variância explicada
de 48,85% e será descrita a seguir.
A tabela 7 contém dados referentes à AFE com estrutura fatorial considerando 3 fatores,
conforme preconiza a literatura e os critérios supracitados.
Observa-se na Tabela 7 que as cargas fatoriais distribuíram-se exatamente conforme
determina o protocolo original, validado para o português brasileiro (MORETI, et al., 2011;
MORETI et al, 2014) a partir da versão americana do Voice Symptom Scale (VoiSS) (DEARY
et al, 2003). Suas 30 questões contemplam três domínios: limitação (itens 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 14,
16, 17, 20, 23, 24, 25, 27), físico (itens 10, 13, 15, 18, 21, 28, 29, 30) e emocional (itens 3, 7,
11, 12, 19, 22, 26). Esses domínios foram reforçados na AFE realizada fixando-se três fatores.
 55

Tabela 7. Estrutura multifatorial considerando 3 fatores para o protocolo ESV

Fator 1 Fator 2 Fator 3
Item Emocional Limitação Físico
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 0,760
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de
0,748
voz?
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 0,741
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 0,736 0,300
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? 0,670
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 0,615 0,301
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 0,613
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 0,530 0,350
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 0,342 0,612
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 0,598
25. Você tem que fazer força para falar? 0,594 0,318
9. Você tem dificuldade para falar ao telefone? 0,405 0,590
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para
0,429 0,571
ouvi-lo?
24. Sua voz parece rouca e seca? 0,561 0,438
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 0,554
20. O som da sua voz muda durante o dia? 0,553
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 0,481 0,523
4. Sua voz é rouca? 0,522 0,420
27. Sua voz falha no meio das frases? 0,514 0,331
14. Você se cansa para falar? 0,312 0,507 0,342
8. Sua voz é fraca/baixa? 0,471
2. Você tem dificuldades para cantar? 0,454
6. Você perde a voz? 0,309 0,384
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 0,656
7. Você tosse ou pigarreia? 0,562
3. Sua garganta dói? 0,517
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 0,507
26. Com que frequência você tem infecções na garganta? 0,498
22. Você em o nariz entupido? 0,440
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 0,339
Alfa de Cronbach (Total = 0,926) 0,902 0,905 0,729
Autovalor 10,003 2,840 1,809
Variância Explicada (total = 57,45%) 33,35% 9,47% 6,03%
Método de extração: Fatoração do Eixo Principal; Método de Rotação: Varimax (ortogonal)
 56

5.1.3. Análise Fatorial Confirmatória (AFC) – Modelagem de Equações Estruturais

(MEE)

A AFC permite confirmar ou rejeitar uma teoria pré-estabelecida (HAIR et al., 2009).
Embasando-se no modelo estrutural apresentado pela proposição teórica e pela confirmação a
partir dos critérios de Cattell e Horn, prosseguiu-se com a realização da AFC a partir da
Modelagem de Equações Estruturais (MEE), a fim de observar a adequação dos fatores em
relação ao modelo proposto na AFE, a fim de confirmar ou não (HAIR et al., 2009).
Foi realizada AFC da estrutura com cinco e três fatores, utilizando-se o método de
Máxima Verossimilhança e avaliando-se os índices de ajuste do modelo, a
multidimensionalidade e a validade convergente por meio do modelo da Máxima
Verossimilhança. Apenas a estrutura com três fatores foi confirmada.
Na figura 3 é apresentado o diagrama de caminhos para a estrutura de três fatores.
A Tabela 9 exibe os índices de confiabilidade composta e de variância extraída.
Observou-se a ocorrência de validade convergente para os 3 fatores do protocolo ESV, para o
qual todas as variáveis apresentam cargas fatoriais fortes e significativas, confirmando a
correlação entre os itens e os fatores, de acordo com o critério de Steenkamp e Van Trijp (HAIR
et al., 2005;2009), que propõe verificar a validade convergente de um construto por meio das
cargas fatoriais dos indicadores na variável latente, ou seja, se as cargas forem maior que 0,50
e significativas (C.R. > tcrítico, α), pode-se considerar que o construto/fator possui validade
convergente, como ocorre neste modelo.
 57

Figura 3. Diagrama de Caminhos ESV Considerando 3 fatores.

 58

Tabela 8. Estatísticas para os itens do protocolo ESV – 3 fatores.

Confiabilidade e
Construto Est_Npadr S.E. C.R.(t) P-valor
Validade
Confiabilidade ESV10 ←Emocional 1,253 0,091 13,841 ***
composta1 =
ESV13 ← Emocional 1,017 0,058 17,670 ***
0,963
ESV15← Emocional 0,895 0,061 14,603 ***
Variância ESV18 ← Emocional 0,671 0,063 10,580 ***
Extraída2=0,778
ESV21 ← Emocional 0,652 0,053 12,357 ***
ESV28 ← Emocional 0,860 0,054 15,900 ***
ESV29 ← Emocional 0,886 0,058 15,291 ***
ESV30 ← Emocional 0,648 0,052 12,546 ***
Confiabilidade ESV3 ← Físico 1,780 0,082 21,835 ***
composta1 =
ESV7 ← Físico 1,877 0,338 5,560 ***
0,981
ESV11 ← Físico 1,375 0,239 5,744 ***
Variância
ESV12 ← Físico 0,519 0,151 3,438 ***
Extraída2=0,980
ESV19 ← Físico 1,934 0,357 5,424 ***
ESV22 ← Físico 0,809 0,174 4,665 ***
ESV26 ← Físico 0,633 0,130 4,871 ***
Confiabilidade ESV27 ← Limitação 2,013 0,083 24,210 ***
composta1 =
ESV25 ← Limitação 1,137 0,087 13,042 ***
0,998
ESV24 ← Limitação 0,798 0,081 9,899 ***
Variância ESV23 ← Limitação 0,985 0,092 10,751 ***
Extraída2=0,990
ESV20 ← Limitação 0,872 0,084 10,373 ***
ESV17 ← Limitação 1,016 0,095 10,730 ***
ESV16 ← Limitação 1,082 0,093 11,575 ***
ESV14← Limitação 1,041 0,083 12,541 ***
ESV9 ← Limitação 1,047 0,091 11,497 ***
ESV8 ← Limitação 0,756 0,092 8,248 ***
ESV6 ← Limitação 0,758 0,078 9,719 ***
ESV5 ← Limitação 0,960 0,087 11,014 ***
ESV4 ← Limitação 0,624 0,081 7,729 ***
ESV2 ← Limitação 0,729 0,086 8,505 ***
ESV1 ← Limitação 0,936 0,090 10,420 ***
(1) Consideram-se aceitáveis valores superiores a 0,70 (HAIR et al., 2005)
(2) Consideram-se aceitáveis valores superiores a 0,50 (HAIR et al., 2005)
(3) valores t > ± 2,58 implica p-valor < 0,01 (teste t)

Na avaliação dos índices de ajuste do MEE mais sugeridos para análise de validação
de instrumentos, que permite a verificação e a adequação do modelo, constatou-se que todos
estão dentro dos valores preconizados na literatura (HAIR et al., 2009) para aceitação do
 59

modelo proposto, ou seja, pode-se considerar que a estrutura fatorial do ESV está validada para
a estrutura com três fatores (Tabela 9).

Tabela 9. Indicadores de ajuste da MEE para validação do protocolo ESV – 3 fatores.

Indicador de ajuste Critérios para o bom ajuste do modelo Modelo final
Ajuste absoluto
Função de discrepância: χ2(valor p) - 624.579 (0,001)
Qui-quadrado normado (χ2/gl) Valor entre 1 e 5 1,66
GFI (índice de normalidade de ajuste) Acima de 0,90 0,969
AGFI (índice de qualidade de ajuste ajustado) Acima de 0,90 0,964
RMSEA (raiz média quadrática dos erros de Entre (0,05; 0,10] p (H0:rmsea<=0,05) 0,047
aproximação)
Ajuste relativo
TLI (índice Tukey-Lewis) Acima de 0,90 0,976
CFI (índice de ajuste comparativo) Acima de 0,90 0,978
Legenda: 2: Função de discrepância; 2/gl: Qui-quadrado normado; GFI: índice de qualidade de ajuste; AGFI: índice de qualidade
de ajuste ajustado; TLI: índice de Tukey-Lewis; CFI: índice de ajuste comparative; PGFI: parcimônia do GFI; RMSEA: raiz média
quadrática dos erros de aproximação; (*) valor p < 0,01 não indica ajuste global do modelo, ao nível de 1% de significância

Destaca-se ainda que, conforme exposto na Tabela 9, os valores foram além do mínimo
preconizado, alcançando padrões de excelência para a validação, atestando a qualidade
estatística do protocolo avaliado. Com base na AFE, AFC e no modelo teórico publicado
previamente, assumiu-se a estrutura com três fatores.

5.1.4. Teoria de resposta ao item - TRI

5.1.4.1. Respostas Politômicas

Dando seguimento às análises das medidas psicométricas do protocolo, após os

procedimentos de análises fatoriais exploratórias e confirmatórias, foi realizada a análise a
partir da Teoria de Resposta ao Item (TRI), visando estabelecer os parâmetros de dificuldade e
discriminação para os itens, por meio de um modelo de dois parâmetros.
Realizou-se uma ANOVA, que apontou o melhor modelo para análise, conforme
verificado na Tabela 10. Apontou-se o Modelo de Resposta Gradual de Samejima como o mais
adequado, uma vez que atendeu à análise de dois parâmetros em modelos escalares com k
categorias.
 60

Tabela 10. ANOVA para a escolha do modelo a partir da TRI.

Modelo AIC AICc SABIC HQ BIC logLik χ2 df p-valor
GPCM 22617,99 22960,54 22701,04 22849,22 23195,78 -11153,00 NaN NaN NaN
Graded 22573,97 22916,51 22657,02 22805,20 23151,76 -11130,99 4,022 0 0,001

A tabela 11 apresenta o cálculo dos coeficientes para os parâmetros discriminação (a) e

dificuldade (b), de cada opção de resposta dos itens da ESV.

Tabela 11. Parâmetros a e b para os itens do protocolo ESV.

Item a b1 b2 b3 b4 b5
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das 1,864 -0,194 0,112 1,010 1,411 NA
pessoas?
2. Você tem dificuldades para cantar? 1,218 -2,010 -1,560 -0,553 0,110 NA
3. Sua garganta dói? 0,735 -1,548 -0,626 1,420 2,179 NA
4. Sua voz é rouca? 1,040 -2,442 -2,009 -0,630 0,153 6,006
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm 1,915 -0,363 -0,086 0,927 1,390 NA
dificuldade para ouví-lo?
6. Você perde a voz? 1,215 -0,568 0,158 1,597 2,324 NA
7. Você tosse ou pigarreia? 0,691 -2,594 -1,595 0,298 1,407 8,615
8. Sua voz é fraca/baixa? 1,141 -0,799 -0,380 0,768 1,583 NA
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? 1,816 -0,066 0,339 1,054 1,405 NA
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do 2,009 -0,018 0,219 1,082 1,333 NA
seu problema de voz?
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 0,759 -0,992 -0,631 1,375 2,297 6,980
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 0,551 1,142 1,881 3,713 4,461 NA
13. Você se sente constrangido por causa do seu 2,382 -0,048 0,218 0,916 1,247 NA
problema de voz?
14. Você se cansa para falar? 1,904 -1,097 -0,838 0,435 0,932 NA
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou 2,107 -0,575 -0,306 0,560 1,170 NA
nervoso?
16. Você tem dificuldade para falar em locais 1,839 -0,832 -0,628 0,193 0,759 NA
barulhentos?
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 1,475 -1,015 -0,755 0,103 0,702 NA
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou 1,657 0,233 0,524 1,292 1,718 NA
amigos?
19. Você tem muita secreção ou pigarro na 0,570 -2,127 -1,423 0,716 2,010 10,306
garganta?
20. O som da sua voz muda durante o dia? 1,236 -1,524 -1,108 0,334 1,066 NA
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 1,910 0,370 0,750 1,639 2,080 NA
22. Você tem o nariz entupido? 0,412 -1,483 0,345 3,730 5,263 NA
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 1,452 -0,682 -0,323 0,749 1,259 NA
24. Sua voz parece rouca e seca? 1,332 -2,051 -1,655 -0,404 0,274 4,448
25. Você tem que fazer força para falar? 1,869 -0,918 -0,526 0,413 0,921 NA
26. Com que frequência você tem infecções de 0,406 -3,746 0,305 3,322 6,514 NA
garganta?
27. Sua voz falha no meio das frases? 1,612 -1,086 -0,841 0,633 1,272 4,379
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 2,047 0,408 0,557 1,393 1,709 NA
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 1,838 0,341 0,525 1,326 1,650 NA
30. Você se sente solitário por causa do seu 1,717 1,014 1,155 1,785 2,086 NA
problema de voz?
Leganda: a – Discriminação; b – Dificuldade; TRI: Modelo 2PL para itens politômicos – Samejima

Foi possível verificar que os itens apresentam discriminação (a) entre 0,406 e 2,382.
O valor deste parâmetro pode variar entre 0 e 3, onde quanto mais próximo de 3, mais
 61

discriminativo o item é. Os itens menos discriminativos, com discriminação inferior a 1,00,

foram: 3, 7, 11, 12, 19, 22 e 26. Os mais discriminativos foram: 10, 13, 15 e 28, todos com valor
acima de 2,00 (Tabela 11).
Os valores do parâmetro dificuldade (b) podem variar entre -∞ e +∞, mas convencionou-
se estimá-los entre -3 e +3, para uma melhor interpretação. Observou-se que os itens
apresentaram maior nível de dificuldade nas categorias de resposta 4 e 5, ou seja, indivíduos
que respondem a essas categorias têm maior teta em relação aos demais. Tal fato é claramente
demonstrado nas curvas características do item, na figura 4.

Figura 4. Curvas Características do Item para todos os itens do protocolo ESV.

É possível observar os traços da Curva Característica do Item (CCI) para todos os itens
do protocolo ESV (Figura 4). A estrutura dessa curva busca demonstrar quais as probabilidades
de os indivíduos escolherem determinada categoria de resposta, dado o teta do sujeito que a
responde.
Observou-se que grande maioria dos itens apresentam uma tendência a escolhas nas
categorias “1” ou “5”, ou seja, existe maior probabilidade de ocorrência para essas respostas,
pois a curva da categoria “1” engloba quase totalmente a área avaliada pela categoria “2”. Por
outro lado, a “5” cobre as áreas por onde passam as categorias “3” e “4”, demonstrando,
 62

portanto, que as categorias “2, 3 e 4” são pouco informativas. Este fato embasa a possibilidade
de revisão dos itens e das categorias de escolha, indicando-se a dicotomização das categorias
de resposta, para melhor compreensão/interpretação dos sujeitos respondentes.
Os itens 11, 12, 22 e 26 apresentaram uma CCI confusa, não havendo muita clareza com
relação ao que indicar enquanto probabilidades de escolha para as categorias.
Na Figura 5, é apresentada a informação total do teste, que indica haver uma maior
concentração do erro (linha vermelha) nos tetas mais próximos ao -6. Já a informação do teste
(linha azul) ficou mais concentrada entre os tetas -2 e 4.

Figura 5. Curva de Informação do teste ESV.

A figura 5 mostra as curvas de informação por item para o protocolo ESV.

 63

Figura 6. Curva de informação por item para o protocolo ESV.

Observa-se na Figura 6 que os itens 1, 3, 6, 7, 8, 12, 18, 22 e 26 apresentam uma baixa

informação para quaisquer valores de teta. Os itens que apresentam maior informação, para os
tetas medianos, foram os itens 10, 13, 15, 23, 25, 28 e 29.
 64

5.1.4.2. Respostas Dicotômicas

Com base nas CCIs, tomou-se a decisão de proceder a análise com a dicotomização
dos dados. Para isto, considerou-se todas as respostas equivalentes à “nunca” (0) e raramente
(1) como sendo “Não” (0), enquanto que de “às vezes” em diante como sendo “Sim” (1).
Para itens dicotômicos, não há indicação de realizar AFE tradicional, como feito
anteriormente com itens politômicos, a partir de componentes principais e rotação varimax
(HAIR, 2009; DAMASIO, 2009). Por isto acatou-se um fator geral para o protocolo ESV.
Seguiu-se a realização da análise de confiabilidade e TRI, a partir do modelo 2PL, baseado nos
modelos propostos por Lord e Birbaumn (1950).

5.1.4.2.1 Análise da confiabilidade

Após a dicotomização, estimou-se a confiabilidade por meio do coeficiente Alfa de

Cronbach, que apresentou índice de 0,940 para a ESV, caracterizando satisfatória, acima do
mínimo esperado (0,70).
Na tabela 12, é possível observar a média e o desvio padrão do somatório das respostas
selecionadas, bem como a correlação item-total corrigida e o alfa de Cronbach caso o item seja
excluído. Todos os coeficientes de correlação item-total (CIT) encontraram-se acima de 0,30,
padrão mínimo, demonstrando que os itens se correlacionam entre si. O item 22 (Você tem o
nariz entupido?; CIT= 0,304) manteve-se com o coeficiente mais baixo, próximo ao limite
mínimo. Apesar disso, a exclusão deste item não contribui para o aumento da consistência
interna do instrumento e por isto ele foi mantido para análise.
 65

Tabela 12. Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de Cronbach dos itens
dicotomizados do protocolo ESV.
Alfa de
Correlação
Desvio Cronbach se
Item Média item-total
Padrão corrigida
o item for
excluído
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 0,385 0,487 0,460 0,937
2. Você tem dificuldades para cantar? 0,652 0,476 0,548 0,936
3. Sua garganta dói? 0,491 0,500 0,448 0,937
4. Sua voz é rouca? 0,599 0,490 0,681 0,934
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para
0,379 0,485 0,619 0,935
ouvi-lo?
6. Você perde a voz? 0,334 0,472 0,536 0,936
7. Você tosse ou pigarreia? 0,574 0,494 0,516 0,936
8. Sua voz é fraca/baixa? 0,446 0,497 0,517 0,936
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? 0,269 0,443 0,555 0,936
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? 0,283 0,451 0,599 0,935
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 0,442 0,656 0,494 0,937
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 0,179 0,383 0,379 0,937
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 0,297 0,457 0,610 0,935
14. Você se cansa para falar? 0,521 0,500 0,682 0,934
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 0,399 0,490 0,666 0,934
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 0,513 0,500 0,629 0,935
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 0,507 0,500 0,614 0,935
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 0,253 0,434 0,538 0,936
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 0,473 0,499 0,555 0,936
20. O som da sua voz muda durante o dia? 0,527 0,499 0,661 0,934
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 0,206 0,404 0,484 0,936
22. Você tem o nariz entupido? 0,391 0,488 0,304 0,938
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 0,391 0,488 0,625 0,935
24. Sua voz parece rouca e seca? 0,574 0,494 0,699 0,934
25. Você tem que fazer força para falar? 0,446 0,497 0,699 0,934
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? 0,360 0,480 0,412 0,937
27. Sua voz falha no meio das frases? 0,507 0,500 0,701 ,934
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 0,226 0,418 0,562 ,936
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 0,224 0,417 0,549 ,936
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? 0,126 0,332 0,472 ,936
 66

5.1.4.2.2 Teoria de resposta ao item ESV com itens dicotômicos – modelo 2lp

Na Tabela 13 são apresentados os dados referentes à aplicação da TRI na ESV, como

os parâmetros de dificuldade e discriminação para os itens dicotomizados, bem como as cargas
fatoriais. Para esta análise foi considerado um fator único, desconsiderando-se as análises
iniciais de cinco e três fatores obtidas com itens politômicos. Além disso, observou-se a
variância total explicada, que está muito próxima do padrão de referência, e o coeficiente Alfa
de Crombach, que foi satisfatório.
Para obtenção da carga fatorial e comunalidades, na análise fatorial, utilizou-se o
modelo Full-information para dados dicotômicos, que propõe um fator geral que envolve todos
os itens (GIBBONS et al., 2007; LI; RUPP, 2011). Observou-se que as comunalidades são
satisfatórias para todos os itens, exceto o item 22 (Você tem o nariz entupido? h2=0,160). E,
além disso, a variância total explicada 59,7%, aproximadamente 60% que corresponde ao
mínimo esperado, demonstrando que o presente modelo dicotômico e unifatorial é mais
coerente em relação aos anteriormente expostos, a partir da análise com respostas ordinais.
A maioria dos itens apresentou discriminação muito alta, maior que 1,70, sendo os
itens 21, 9, 17, 18, 16, 5, 23, 29, 10, 20, 28, 13, 14, 30, 15, 4, 27, 25, 24 em ordem crescente,
ou seja, o item 24 (Sua voz parece rouca e seca?; a = 3,356) é o mais discriminativo entre todos.
Vale salientar que entre esses estão todos os itens pré-alocados no fator emocional na validação
original (10, 13, 15, 18, 21, 28, 29, 30), sendo que os demais são do domínio limitação (4, 5, 9,
14, 16, 17, 20, 23, 24, 25, 27). Já o item 22 (Você tem o nariz entupido? a = 0,743) é o item
menos discriminativo, com discriminação moderada.
Sabendo-se que o parâmetro b pode apresentar valores entre -3 e +3, observa-se que
nenhum dos itens apresentou dificuldade muito baixa ou muito alta. Os itens apresentaram
índices entre -0,483 no item 2 (Você tem dificuldades para cantar?) e 1,49 no item 12 (Você
tem nódulos inchados (íngua) no pescoço?). Os itens que apresentaram menor dificuldade, ou
seja, que são mais fáceis de serem respondidos com afirmação, foram: 2 (Você tem dificuldades
para cantar?) , 7 (Você tosse ou pigarreia? b = -0,237), 4 (Sua voz é rouca? b = -0,206) e 24
(Sua voz parece rouca e seca? b = -0,127), respectivamente. Por outro lado, os itens com maior
dificuldade, ou seja, que necessitam de uma maior aptidão/teta para serem respondidos de forma
positiva, foram: 12 (Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? b = 1,490), 30 (30. Você
se sente solitário por causa do seu problema de voz? b = 1,286), 21 (As pessoas parecem se
irritar com sua voz? b = 1,089), 29 (Você tem vergonha do seu problema de voz? b = 0,913),
28 (Sua voz faz você se sentir incompetente? b = 0,896) e 18 (O seu problema de voz incomoda
 67

sua família ou amigos? b = 0,870), respectivamente, a maioria deles sendo do domínio

emocional (18, 21, 28, 29, 30).
 68

Tabela 13. Parâmetros de discriminação (a) e dificuldade (b), cargas fatoriais (CF) e
comunalidade (h2) para o protocolo ESV com respostas dicotomizadas.
Item a b CF h2
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? 1,328 0,495 0,615 0,378
2. Você tem dificuldades para cantar? 1,881 -0,483 0,742 0,550
3. Sua garganta dói? 1,143 0,076 0,558 0,311
4. Sua voz é rouca? 3,028 -0,206 0,872 0,760
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para
2,346 0,428 0,809 0,655
ouvi-lo?
6. Você perde a voz? 1,766 0,622 0,720 0,519
7. Você tosse ou pigarreia? 1,480 -0,237 0,656 0,431
8. Sua voz é fraca/baixa? 1,555 0,244 0,674 0,455
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? 2,140 0,798 0,783 0,612
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de
2,695 0,717 0,845 0,715
voz?
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? 1,988 0,306 0,760 0,577
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? 1,326 1,490 0,614 0,378
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? 2,827 0,658 0,857 0,734
14. Você se cansa para falar? 2,836 0,011 0,857 0,735
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? 2,974 0,355 0,868 0,753
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? 2,231 0,018 0,795 0,632
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? 2,158 0,035 0,785 0,617
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? 2,207 0,870 0,792 0,627
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? 1,712 0,140 0,709 0,503
20. O som da sua voz muda durante o dia? 2,700 -0,010 0,846 0,716
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? 2,022 1,089 0,765 0,585
22. Você tem o nariz entupido? 0,743 0,688 0,400 0,160
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? 2,486 0,399 0,825 0,681
24. Sua voz parece rouca e seca? 3,356 -0,127 0,892 0,795
25. Você tem que fazer força para falar? 3,234 0,226 0,885 0,783
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? 1,121 0,664 0,550 0,303
27. Sua voz falha no meio das frases? 3,112 0,058 0,877 0,770
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? 2,757 0,896 0,851 0,724
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? 2,653 0,913 0,842 0,708
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? 2,946 1,286 0,866 0,750
Variância Explicada - - 59,7% -
Autovalor - - 17,916 -
Alfa de Cronbach - - 0,940 -
Legenda: Leganda: a – Discriminação; b – Dificuldade; CF – Carga Fatorial; h2 – Comunalidade; TRI: Modelo
2PL para itens dicotômicos – Lord Birbaum

Foram calculados ainda os índices de ajuste do modelo, a partir da estatística M2

gerada automaticamente pelo R. Estes índices são apresentados na Tabela 14 e são favoráveis
 69

ao ajuste do modelo, apesar de o RMSEA ter sido um pouco acima do ponto de corte
recomendado de 0,08.

Tabela 14. Índices da estatística M2 para o ajuste do modelo.

M2 df p RMSEA RMSEA 5% RMSEA 95% SRMSR TLI CFI
1806,388 405 0,001 0,0836 0,0797 0,0876 0,0729 0,945 0,949

Na Figura 7 são apresentadas as CCI para os itens dicotomizados. Observa-se que

todos os itens apresentam uma Curva Monotônica Crescente de forma ordenada, exceto os itens
26 e 22, pois o item 22 tem a menor discriminação e o item 26 tem uma dificuldade baixa.
Nestes casos, sua curva tende à linearidade, ou seja, são itens que precisam ser revistos.

Figura 7. CCI para todos os itens do protocolo ESV dicotomizados.

 70

5.1.4.2.3 Análise da curva ROC da ESV

A partir dos dados dicotômicos, foi realizada a extração do teta de cada sujeito, das
amostras clínica e não clínica. Após isto, foi realizada a análise da sensibilidade, especificidade
e acurácia. Além disso, obteve-se o ponto de corte do protocolo baseado no teta, a partir da
curva ROC, como demonstra a figura 8.
O gráfico da curva ROC expressa a relação entre a sensibilidade e a especificidade de
um teste. O ponto de corte foi determinado a partir do valor/critério em que a sensibilidade e a
especificidade assumiram os maiores níveis, de modo que a ocorrência de falsos positivos e de
falsos negativos foi a menor possível, aumentando a acurácia do teste. Para isto, utilizou-se o
índice de Youden, equivalente à 0,734, considerado satisfatório e próximo ao valor ideal 1,0,
que forneceu o desempenho da ESV com respostas dicotômicas e estimou a probabilidade de
ocorrência da disfonia.
De acordo com a tabela 15, o ponto de corte da ESV, considerando-se o teta, é de -
0,276, sendo a sensibilidade de 97% e a especificidade de 76,4%, valores satisfatórios, visto
que estão próximos ao máximo de 100%.
A tabela 16 contém informações sobre a área sob a curva (AUC) do gráfico, a partir
do ponto de corte encontrado. A AUC representa a acurácia do teste e, quanto mais distante
estiver da diagonal principal, se aproximando do canto superior esquerdo do gráfico, maior é a
acurácia e melhor será o desempenho do teste. Preconiza-se que esta medida esteja entre 0,7 e
1,0. Na presente análise, encontrou-se o valor de 0,902, que sugere uma discriminação
excepcional.
 71

Figura 8. Gráfico da curva ROC baseada no teta dos respondentes da ESV

ESV_TETA
100
Sensitiv ity : 97,0
Specif icity : 76,4
Criterion: >-0,2763

80

60
Sensitivity

40

20

AUC = 0,902
P < 0,001
0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity

Tabela 15. Índice de Youden para obtenção do critério do ponto de corte da ESV a
partir do teta.
Youden index J Associated criterion Sensitivity (%) Specificity (%)
0,7341 >-0,276287738 97,00 76,41

Tabela 16. Area Under the ROC Curve (Área sob a Curva) – AUC ESV
Asymptotic 95% Confidence
Significance level P
Área Std. Errora z statistic Interval
(Area=0.5)b
Lower Bound Upper Bound
0,902 0,016 <0,0001 24,527 0,872 0,927
aDeLong et al., 1988
b Binomial exact
 72

5.2 PROTOCOLO DE ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NA DISFONIA - PEED

Seguiu-se com a análise do PEED, realizando-se os mesmos procedimentos descritos

na análise da ESV: Confiabilidade, com a observação do coeficiente alfa de Cronbach; AFE,
utilizando-se o método de Fatoração do Eixo Principal; Rotação Varimax (ortogonal); AFC,
por meio do método MEE; TRI dados politômicos e dicotômicos; Análise da sensibilidade,
especificidade e curva ROC do instrumento.

5.2.1. Análise da confiabilidade

A confiabilidade do instrumento foi estimada por meio do coeficiente Alfa de

Cronbach, o qual apresentou índice de 0,87, que representa uma boa consistência interna.
É possível observar na tabela 17 que os coeficientes de correlação item-total (CIT)
estão acima da referência de 0,30, demonstrando a relação entre os itens, exceto o item 21
(Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros?; CIT= 0,225). Porém, observou-se que a
exclusão deste item não influencia para o aumento da consistência interna do protocolo e, por
isso, ele foi mantido nas análises subsequentes.
 73

Tabela 17. Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de Cronbach dos itens politômicos
do protocolo PEED.
Alfa de
Correlação
Desvio Cronbach se
Item Média item-total
Padrão o item for
corrigida
excluído
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 3,187 1,9645 0,454 0,872
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 1,973 1,8472 0,424 0,872
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 3,347 1,8387 0,477 0,871
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de
3,201 1,7922 0,409 0,873
voz
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 2,745 1,9741 0,513 0,870
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 1,959 1,9617 0,432 0,872
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 2,361 1,9758 0,434 0,872
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-
3,582 1,6663 0,321 0,875
lo melhor
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 2,109 2,0107 0,374 0,874
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 1,425 1,6930 0,337 0,874
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 1,276 1,7278 0,364 0,874
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos
2,126 1,9814 0,413 0,873
importantes sobre minha vida
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos
3,469 1,7904 0,375 0,874
médicos
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com
1,109 1,7197 0,518 0,870
outras pessoas
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele
2,765 2,1881 0,520 0,870
acabe
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre
0,769 1,4643 0,313 0,875
ele
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser
0,905 1,6267 0,301 0,875
feito
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema
2,660 2,1781 0,426 0,872
de voz
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos
1,531 1,9597 0,423 0,872
amigos sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica
1,486 1,7734 0,446 0,872
tanto
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 1,235 1,7259 0,414 0,873
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da
1,503 1,9301 0,430 0,872
vida
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 0,541 1,2296 0,225 0,876
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 3,099 1,7856 0,351 0,874
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 1,844 1,9330 0,490 0,871
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 1,456 1,9011 0,633 0,867
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo
2,272 2,0838 0,607 0,867
com pessoas com problemas de saúde piores que o meu.
 74

5.2.1 Análise Fatorial Exploratória

Para a realização da AFE, foram feitos os testes de adequação amostral e da matriz de

correlações. Ambos os resultados foram indicativos de aplicabilidade da AFE, sendo eles o
KMO (0,859) e o Teste de Esfericidade de Bartlett [χ2 (351) = 2182,806; p-valor <0,001].
A Tabela 18 consta os resultados do MSA e da comunalidade (h2) para os itens do
protocolo PEED. Não houve necessidade de exclusão de itens das análises para o MSA, tendo
em vista que todos se mantiveram superiores a 0,500. Em relação à comunalidade, percebeu-se
que os seguintes itens apresentaram índices abaixo do esperado: 11 (É mais fácil conviver com
meu problema de voz quando não falo; h2 = 0,201), 16 (Eu acho mais fácil lidar com meu
problema de voz fazendo piadas sobre ele; h2 = 0,252), 17 (Eu tento aceitar meu problema de
voz porque não há nada que possa ser feito; h 2 = 0,287), 23 (Quando minha voz fica ruim,
desconto nos outros; h2 = 0,278) e 24 (Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de
voz; h2 = 0,198). Considerando os demais índices (MSA, CIT, Alfa de Cronbach), que foram
satisfatórios, optou-se por manter os itens na análise.
 75

Tabela 18. MSA e comunalidade para os itens do protocolo PEED.

Item MSA h2
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 0,852 0,526
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 0,858 0,483
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 0,875 0,425
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz 0,825 0,611
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 0,876 0,437
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 0,843 0,307
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 0,828 0,999
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo
0,846 0,361
melhor
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 0,827 0,406
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 0,830 0,284
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 0,883 0,201
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes
0,838 0,340
sobre minha vida
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos
0,839 0,387
médicos
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras
0,870 0,585
pessoas
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe 0,924 0,401
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele 0,777 0,252
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito 0,801 0,287
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de
0,897 0,321
voz
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos
0,854 0,358
sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto 0,895 0,361
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 0,832 0,389
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida 0,872 0,393
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 0,720 0,278
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 0,858 0,198
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 0,837 0,524
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 0,918 0,519
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com
0,896 0,591
pessoas com problemas de saúde piores que o meu.
Legenda: MSA - Measure of Sample Adequacy; h2 – Comunalidade; Método de extração: Fatoração do Eixo Principal;
Método de Rotação: Varimax (ortogonal)

A tabela 19 apresenta dados da AFE, utilizando-se o método fatoração do eixo

principal (PAF – Principal Axis Factoring). Para uma interpretação inicial, consideraram-se os
critérios de Kaiser e Horn para a retenção de fatores. O primeiro critério observa o resultado do
autovalor (eigenvalue) e aponta como fatores todos os autovalores maiores que 1. Dessa forma,
 76

tem-se a indicação de 7 fatores para o PEED, com variância total explicada de 56,01%. Já o
critério da Análise Paralela aponta a existência de apenas 3 fatores.

Tabela 19. Autovalores, variância explicada e análise paralela para o protocolo PEED.
Fator Autovalor % de variância % cumulativa Análise Paralela
1 6,541 24,224 24,224 1,598
2 2,346 8,690 32,914 1,506
3 1,457 5,395 38,309 1,435
4 1,375 5,093 43,402 1,380
5 1,233 4,567 47,970 1,327
6 1,144 4,237 52,207 1,279
7 1,028 3,808 56,015 1,236

Na observação do gráfico de escarpa (screeplot) (Figura 9), considerou-se o critério de

Cattell, que sugere a definição do número de fatores a partir dos pontos que se localizam acima
do “cotovelo” da curva do gráfico, antes da unificação se tornar única. Não foi possível
interpretar com clareza, pois se percebeu uma possível indicação da existência de dois ou três
fatores para o PEED.

Figura 9 Gráfico de escarpa PEED.

As cargas fatoriais, autovalores, variância explicada e alfa de Cronbach, para os 27 itens

do protocolo PEED, distribuídos em 7 fatores, foram testadas. Nesta configuração, observou-
se que dois fatores continham apenas um item, e os fatores 3,4, e 6 apresentaram alfa de
 77

Cronbach inferior ao mínimo preconizado de 0,700. Por isso, apesar de apresentar a maior
variância explicada, considerou-se esta estrutura problemática.
Foi ainda testada a estrutura fatorial com cinco fatores, que explicou 47,96% da
variância, abaixo dos 60% preconizado. Além disso, três fatores 3, 4 e 5 apresentaram índices
de Alfa de Cronbach abaixo do ponto de corte apontado na literatura, menor do que 0,70. Assim,
como a estrutura de sete fatores, seus itens não se alocaram nos fatores de forma lógica e
possível de ser explicada teoricamente. Dessa forma, também não foi indicada.
Assim, procedeu-se com a realização da AFE em busca de uma estrutura com melhor
explicação da variância, mas que apresentasse sentido de acordo com os estudos teóricos que
propuseram o protocolo. Tendo em vista que nenhuma das estruturas testadas anteriormente
estavam adequadas, impossibilitando sua aceitação, baseou-se nos estudos teóricos do
protocolo PEED, que preconizam a existência de dois fatores: Foco no Problema e Foco na
Emoção (EPSTEIN et al, 2009). Dessa forma, procedeu-se com uma nova análise fatorial
indicando apenas 2 fatores, apresentada na tabela 20.
Ao observar a Tabela 20 percebe-se que dois itens não apresentaram carga fatorial
superior a 0,30 em nenhum dos dois fatores, sendo estes o item 23 (Quando minha voz fica
ruim, desconto nos outros; CF = 0,280) e o item 16 (Eu acho mais fácil lidar com o meu
problema de voz fazendo piadas sobre ele CF = 0,280), demonstrando que tem pouca relação
com os demais itens. Os dois fatores explicam juntos apenas 32,91%, abaixo do preconizado,
contudo, os valores para o Alfa de Cronbach são satisfatórios, sendo o total 0,840 e o dos fatores
0,839 e 0,791, respectivamente.
 78

Tabela 20. Cargas fatoriais distribuídas em dois fatores para o protocolo PEED.
Item Fator 1 Fator 2
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras
0,662
pessoas
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos
0,577
sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto 0,574
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida 0,564
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 0,561 0,395
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com
0,516 0,401
pessoas com problemas de saúde piores que o meu
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 0,502
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 0,492
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe 0,446 0,359
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 0,394
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 0,387
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 0,387
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 0,384 0,361
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito 0,358
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 0,333
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 0,280
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele 0,280
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz 0,652
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 0,610
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos
0,565
médicos
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 0,556
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo
0,544
melhor
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 0,488
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes
0,474
sobre minha vida
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 0,441
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 0,396
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de
0,373
voz
Autovalor 6,541 2,346
Variância Explicada (Total = 32,91%) 24,220 8,690
Alfa de Cronbach (Total = 0,877) 0,839 0,791
8Método de extração: Fatoração do Eixo Principal; Método de Rotação: Varimax (ortogonal)
 79

5.2.3. Análise Fatorial Confirmatória

Observando-se a AFE do protocolo PEED, percebeu-se que nenhuma estrutura testada

atendeu aos pressupostos que indicam boa qualidade. Portanto, decidiu-se utilizar a estrutura
recomendada e embasada na literatura, que sugere dois tipos de estratégias de enfrentamento:
foco no problema e foco na emoção (OLIVEIRA, 2012). Assim, testou-se a estrutura com dois
fatores.
Para a realização da Análise Fatorial Confirmatória do PEED com 2 fatores, foi
utilizado o MEE, a partir do Método da Máxima Verossimilhança.
Na figura 10 é apresentado o diagrama de caminhos para a estrutura de dois fatores.
Ao analisar os índices de ajustes do MEE, expostos na tabela 21, percebeu-se que este
modelo não pode ser confirmado, pois os valores dos índices GFI, AGFI, RMSEA, TLI, CFI e
PGFI, estão abaixo do mínimo preconizado na literatura (HAIR et al., 2009).

Figura 10. Diagrama de caminhos para PEED com 2 fatores.

 80

Tabela 21. Indicadores de ajuste da MEE para validação do protocolo PEED – 2 fatores.
Critérios para bom ajuste do
Indicador de ajuste Modelo final
modelo
Ajuste absoluto
Função de discrepância: χ2 (valor p) - 692,232 (0,001*)
Qui-quadrado normado (χ2/gl) Valor entre 1 e 5 692,232/319 = 2,17
GFI (índice de qualidade de ajuste) Acima de 0,90 0,732
AGFI (índice de qualidade de ajuste
Acima de 0,90 0,808
ajustado)
RMSEA (raiz média quadrática dos Entre (0,05;0,10] p(H0:
0,063
erros de aproximação) rmsea≤0,05)
Ajuste relativo
TLI (índice Tukey-Lewis) Acima de 0,90 0,785
CFI (índice de ajuste comparativo) Acima de 0,90 0,805
Ajuste parcimonioso
PGFI (parcimônia do GFI) Entre: (0,60; 0,80] 0,502

Na Tabela 22 são apresentadas as correlações entre os itens e os fatores do PEED,

considerando-se dois fatores, que se apresentaram aceitáveis e significativas, de acordo com o
teste t realizado pelo MEE. A confiabilidade composta e a variância extraída também
apresentaram valores considerados adequados para os dois fatores (Hair et al., 2005).
 81

Tabela 22. Correlações e dados estimados dos itens para os fatores PEED – 2 fatores.
Confiabilidade e
Fator Item Estimate S.E. C.R.(t) p-valor
Validade
Confiabilidade composta = Fator 1 PEED2 1,000 - - -
0,99
PEED6 0,953 0,127 7,488 ***
Variância Média Extraída
= 0,884 PEED9 0,942 0,131 7,201 ***
PEED10 0,608 0,107 5,678 ***
PEED11 0,678 0,109 6,221 ***
PEED14 1,061 0,115 9,244 ***
PEED15 1,223 0,142 8,592 ***
PEED16 0,449 0,091 4,923 ***
PEED17 0,552 0,103 5,371 ***
PEED19 1,014 0,129 7,858 ***
PEED20 0,951 0,117 8,156 ***
PEED21 0,688 0,110 6,270 ***
PEED22 0,971 0,126 7,719 ***
PEED23 0,316 0,076 4,139 ***
PEED25 0,938 0,126 7,452 ***
PEED26 1,248 0,129 9,701 ***
PEED27 1,334 0,143 9,357 ***
Confiabilidade composta = Fator 2 PEED1 1,000 - - ***
0,988
PEED3 0,806 0,093 8,662 ***
Variância Média Extraída
= 0,895 PEED4 0,876 0,101 8,652 ***
PEED5 1,059 0,111 9,507 ***
PEED7 0,935 0,110 8,525 ***
PEED8 0,616 0,093 6,651 ***
PEED12 0,777 0,109 7,121 ***
PEED13 0,786 0,099 7,935 ***
PEED18 0,870 0,122 7,126 ***
PEED24 0,648 0,098 6,608 ***
(1) Consideram-se aceitáveis valores superiores a 0,70 (HAIR et al., 2005)
(2) Consideram-se aceitáveis valores superiores a 0,50 (HAIR et al., 2005)
(3) valores t > ± 2,58 implica p-valor < 0,01 (teste t)
 82

5.2.4. Teoria de resposta ao item - TRI

5.2.4.1. Respostas Politômicas

Seguiu-se a análise com a aplicação da TRI, a fim de determinar os parâmetros de

dificuldade (b) e discriminação (a) dos itens do PEED, considerando-se as respostas categóricas
em Escala Likert, de cinco pontos.
Para a escolha do modelo mais adequado, foram realizadas análises ANOVA para
comparação dos modelos Generealized Partial Credit Model (GPCM) e Resposta Gradual de
Samejima (Graded). O Modelo de Samejima é utilizado para analisar modelos escalares com k
categorias e foi o mais adequado para o protocolo PEED, como exposto na tabela 23.

Tabela 23. ANOVA para a escolha do modelo a partir da TRI.

Modelo AIC AICc SABIC HQ BIC logLik X2 df p-valor
GPCM 28212,85 28381,88 28383,92 28486,84 28910,80 -13940,42 NaN NaN NaN
Graded 27917,71 28086,75 28088,78 28191,70 28615,67 -13792,85 295,137 0 0,001
Legenda: GPCM - Generealized Partial Credit Model; Graded – Modelo de Resposta Gradual de Samejima

A partir deste modelo de análise, foram obtidos os parâmetros dos itens do PEED,
expostos na tabela 24.
 83

Tabela 24. Parâmetros a e b para os itens do protocolo PEED.

Itens a b1 b2 b3 b4 b5 b6
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os 2,405 -0,163 -0,020 0,392 0,499 0,750 NA
outros são amáveis
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz 2,543 0,210 0,403 0,963 1,103 1,315 NA
mais evidente
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 3,497 -0,120 0,057 0,428 0,509 0,685 2,621
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu 3,162 -0,117 0,137 0,502 0,622 0,828 NA
problema de voz
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o 3,492 0,099 0,259 0,593 0,687 0,931 NA
que eu sinto
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando 2,677 0,383 0,544 0,915 1,047 1,278 NA
pensar nele
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz 2,920 0,175 0,391 0,769 0,867 1,070 NA
me ajuda
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz 2,904 -0,239 -0,097 0,298 0,425 0,696 NA
procurando compreendê-lo melhor
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu 2,430 0,298 0,455 0,801 0,918 1,182 NA
problema de voz
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu 2,120 0,492 0,722 1,241 1,434 1,730 NA
problema de voz
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando 2,214 0,635 0,827 1,257 1,436 1,694 NA
não falo
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns 2,660 0,297 0,448 0,814 0,946 1,175 NA
fatos importantes sobre minha vida
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando 3,067 -0,098 0,052 0,379 0,488 0,696 NA
faço perguntas aos médicos
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando 3,255 0,749 0,895 1,175 1,232 1,463 NA
estar com outras pessoas
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz 3,678 0,217 0,373 0,597 0,670 0,811 2,561
desejando que ele acabe
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo 1,637 1,094 1,347 1,959 2,105 2,284 NA
piadas sobre ele
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada 1,801 0,984 1,201 1,629 1,762 1,983 4,002
que possa ser feito
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com 2,843 0,285 0,400 0,603 0,668 0,847 NA
meu problema de voz
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz 2,419 0,581 0,752 1,067 1,119 1,384 NA
e poucos amigos sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não 2,510 0,502 0,662 1,145 1,266 1,498 3,176
me prejudica tanto
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa 2,253 0,737 0,881 1,337 1,540 1,686 NA
melhor
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as 2,346 0,560 0,762 1,093 1,186 1,377 NA
coisas boas da vida
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 1,365 1,559 1,798 2,522 2,695 3,074 NA
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 2,829 -0,144 0,031 0,508 0,622 0,891 NA
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de 3,037 0,433 0,560 0,885 0,989 1,239 NA
voz
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 4,723 0,631 0,749 0,974 1,040 1,160 NA
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando 4,028 0,351 0,468 0,731 0,795 0,920 NA
me comparo com pessoas com problemas de saúde piores que o
meu.
Área de Informação do teste = 144,3654
Modelo de Resposta Gradual de Samejima

Em relação ao parâmetro a, que pode variar de 0 (nada discriminativo) a 3 ou mais

(muito discriminativo), observou-se que a discriminação variou de 1,365 a 4,723, sendo os itens
menos discriminativos: 23 (Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros; a = 1,365), 16
(Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele; a = 1,637) e 17
(Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito; a = 1,801),
 84

respectivamente. Já os mais discriminativos foram os itens 26 (Eu tento fazer atividades físicas
para não pensar na voz; a = 4,723) e o 27 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz
quando me comparo com pessoas com problemas de saúde piores que o meu; a = 4,028).
Os valores do parâmetro b podem variar entre -∞ e +∞, porém assumem-se valores entre
-3 e +3 para interpretação, sendo os valores próximos a -3 identificados como muito fáceis e os
valores próximos a +3 como mais difíceis. Este parâmetro foi calculado para cada categoria de
resposta.
No parâmetro b1, os valores ficaram entre -0,239 (Item 8. Eu acho mais fácil lidar com
meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor) e 1,559 (Item 23. Quando minha voz
fica ruim, desconto nos outros), demonstrando que há uma certa facilidade na escolha desta
categoria para todos os itens. Enquanto no caso do parâmetro b2, os valores ficaram entre -0,097
(também do Item 8) e 1,798 (também do item 23), repetindo a tendência da primeira categoria.
Dessa forma, percebeu-se uma maior facilidade de os indivíduos responderam às opções entre
“Nunca” e “Quase nunca”.
O parâmetro b3 apresentou valores entre 0,298 (também do Item 8) e 2,522 (também do
item 23), demonstrando que para escolher esta categoria é necessário que o indivíduo apresente
um teta maior, evidenciando a quase ausente diferença entre os tetas das categorias 1 e 2. O
parâmetro b4 apresentou valores entre 0,425 (também do Item 8) e 2,695 (também do item 23),
muito próximos aos encontrados na categoria 3, que também necessitam de um teta mais alto
para ser selecionado.
O parâmetro b5, por sua vez, apresentou valores entre 0,685 (Item 3. Eu fico pensando
como seria bom não ter problema de voz) e 3,074 (também item 23), demonstrando a
necessidade de o indivíduo apresentar maior aptidão em relação ao construto para escolher esta
categoria de resposta. Observou-se ainda o parâmetro b6, que foi selecionado apenas nas
respostas aos itens 15, 3, 20 e 7, nas quais apresentou os valores 2,561; 2,621; 3,176; e 4,002
respectivamente. Neste caso, há necessidade de um alto valor de teta para que esta categoria
seja respondida e o conteúdo desses itens possivelmente colabora para isto.
Também foram calculados os índices de ajuste do modelo, a partir da estatística M2
gerada automaticamente pelo R. Estes índices são apresentados na Tabela 25 e são favoráveis
ao ajuste do modelo, a exceção do TLI e do CFI, que apresentaram valores inferiores a 0,90.
 85

Tabela 25. Índices da estatística M2 para o ajuste do modelo do PEED.

M2 df p RMSEA RMSEA 5% RMSEA 95% SRMSR TLI CFI
749,6298 212 0,001 0,0716 0,0660 0,0771 0,1642 0,7216 0,7531

Na Figura 11, estão representadas as CCI para todos os itens do protocolo PEED.
Observou-se que praticamente todos os itens concentraram maior informação na primeira e
última categoria de resposta, ou seja, nas opções “Nunca” e “Sempre”.

Figura 11. Curvas Características do Item para os itens do protocolo PEED.

Percebeu-se (figura 11) que os itens 3 (Eu fico pensando como seria bom não ter
problema de voz), 15 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele
acabe) , 17 (Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito) e 20
(Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto), apresentaram
curvas confusas, apontando a existência de uma categoria extra.
Na análise das CCIs dos itens do PEED, observou-se que, na grande maioria dos itens,
as informações se concentraram nas categorias de resposta “1” e “6”, visto que estas se
destacam no gráfico e englobam a área das demais. Dessa forma, as categorias “2, 3, 4 e 5” não
apresentam informação suficiente. Tais resultados também sugerem a dicotomização das
 86

respostas do protocolo PEED. Os próximos resultados apresentados trazem a confiabilidade e

a aplicação da TRI aos itens desse protocolo dicotomizados.

5.2.4.2. Respostas Dicotômicas

Considerando-se as CCIs dos itens do PEED na análise politômica, que demonstrou

maior informação nas respostas negativas e extremo positivas, foi decidida a dicotomização,
em que se classificou as categorias “Nunca” e “Quase nunca” como sendo “Não” (0) e as demais
como sendo “Sim” (1). A partir daí, foi realizada a análise da confiabilidade e aplicação da TRI
por meio do modelo 2PL, de Lord e Birbaum. Para este protocolo, também foi acatado um fator
geral, tendo em vista as categorias dos itens, agora dicotômicos.

5.2.4.2.1 ANÁLISE DA CONFIABILIDADE

A consistência interna do PEED foi estimada por meio do coeficiente Alfa de

Cronbach, que apresentou índice satisfatório de 0,944, sendo maior do que na análise com itens
em escala gradual.
Na tabela 26 é possível observar as estatísticas dos itens do PEED, a média e o desvio
padrão do somatório das respostas para cada um, além da correlação item-total corrigida e do
alfa de Cronbach caso o item seja excluído.
Todos os coeficientes de correlação item-total (CIT) encontraram-se acima de 0,30,
padrão mínimo, demonstrando que os itens se correlacionam entre si, e a exclusão dos itens não
contribui para o aumento da consistência interna do protocolo.
 87

Tabela 26. Análise dos coeficientes de correlação item-total e Alfa de Cronbach dos itens com
respostas dicotômicas do protocolo PEED.
Correlação Alfa de Cronbach
Desvio
Item Média item-total se o item for
Padrão
corrigida excluído
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 0,570 0,495 0,693 0,943
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 0,412 0,492 0,626 0,943
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 0,559 0,497 0,725 0,942
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de
0,529 0,499 0,687 0,943
voz
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 0,482 0,500 0,720 0,942
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 0,365 0,481 0,615 0,944
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 0,428 0,495 0,662 0,943
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando
0,609 0,488 0,729 0,942
compreendê-lo melhor
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 0,398 0,489 0,618 0,944
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 0,305 0,461 0,514 0,945
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 0,266 0,442 0,484 0,945
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos
0,400 0,490 0,610 0,944
importantes sobre minha vida
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas
0,559 0,497 0,683 0,943
aos médicos
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com
0,209 0,407 0,541 0,944
outras pessoas
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele
0,445 0,497 0,712 0,942
acabe
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre
0,172 0,377 0,409 0,946
ele
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser
0,184 0,388 0,426 0,945
feito
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu
0,422 0,494 0,678 0,943
problema de voz
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos
0,283 0,450 0,555 0,944
amigos sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica
0,322 0,467 0,585 0,944
tanto
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 0,246 0,431 0,548 0,944
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da
0,287 0,452 0,533 0,944
vida
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 0,123 0,328 0,349 0,946
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 0,555 0,497 0,686 0,943
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 0,340 0,474 0,605 0,944
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 0,254 0,435 0,623 0,943
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo
0,391 0,488 0,674 0,943
com pessoas com problemas de saúde piores que o meu.
 88

5.2.4.2.2 TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM PEED COM ITENS DICOTÔMICOS –

MODELO 2LP

Na tabela 27 estão os dados referentes aos resultados da aplicação do modelo 2LP, os

parâmetros a (discriminação) e b (dificuldade) para os itens dicotomizados do protocolo PEED.
Além dessas medidas, também estão representadas as cargas fatoriais e comunalidade dos itens,
considerando-se um único fator, obtidas por meio da análise Full-information Bi-fatorial (FI
Bi-fatorial) para dados dicotômicos.
Todos os itens apresentaram cargas fatoriais dentro dos parâmetros preconizados na
literatura, sendo o de maior valor o item 26 (Eu tento fazer atividades físicas para não pensar
na minha voz; CF = 0,941), seguido do item 15 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de
voz desejando que ele acabe; CF = 0,915). Em relação às comunalidades, todos os itens
apresentaram valores maiores que 0,30. Estes resultados demonstram alta correlação entre os
itens e sua coerência em relação ao construto, estratégias de enfrentamento da disfonia.
Os valores referentes ao parâmetro a ficaram entre 1,71 (Item 23. Quando minha voz
fica ruim, desconto nos outros) e 4,721 (Item 26. Eu tento fazer atividades físicas para não
pensar na minha voz), sendo estes os itens menos e mais discriminativos, respectivamente. Vale
salientar que o valor do a varia de 0 a 3 ou mais, sendo que, quanto maior for o valor, mais
discriminativo será o item, ou seja, mas ele consegue diferenciar pessoas com níveis próximos
do construto avaliado.
No geral, percebeu-se que todos os itens do PEED conseguem discriminar bem os
sujeitos, apresentando alta discriminação. Além do item 26, os mais discriminativos foram:
item 15 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe; a = 3,851),
item 5 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto; a = 3,525),
item 27 (Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com pessoas
com problemas de saúde piores que o meu; a = 3,406), item 3 (Eu fico pensando como seria
bom não ter problema de voz; a = 3,343), item 18 (Eu acho que a religião, orar ou rezar me
ajudam a lidar com meu problema de voz; a = 3,282) e item 14 (Eu acho mais fácil lidar com
meu problema de voz evitando estar com outras pessoas; a = 3,222) (Tabela 27).
Para o parâmetro b, os valores podem estar entre -3 e +3. Com relação à dificuldade
apresentada pelos itens, os valores variaram entre -0,157 (Item 8. Eu acho mais fácil lidar com
meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor) e 1,604 (Item 23. Quando minha voz
fica ruim, desconto nos outros). O item 8 foi classificado como extremamente fácil, mas em
geral, os itens apresentaram índices de dificuldade entre medianos e difíceis, ou seja, é
 89

necessário ter aptidão de média a alta, em relação ao construto, para assinalar uma resposta
positiva nestes itens dicotomizados (tabela 27).
Apesar disso, alguns itens se destacaram como extremamente difíceis (>0,128) e
difíceis (0,52<b>0,128) em relação ao parâmetro b. Além do item 23, o 16 (Eu acho mais fácil
lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele; b = 1,306) também apresentou alta
dificuldade, ambos com foco na emoção. Em sequência, os itens mais difíceis foram o 17 (Eu
tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito; b = 1,189), o 14 (Eu
acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras pessoas; b: 0,897), o
11 (É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo; b: 0,872) e o 21 (Ter um
problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor; b: 0,863), ou seja, para responder
positivamente à estas afirmações, os sujeitos necessitam de um maior teta do que nos demais
itens (Tabela 27).
 90

Tabela 27. Parâmetros a e b para o PEED dicotômico.

Itens a b CF h2
1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 2,709 -0,087 0,847 0,717
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 2,609 0,366 0,838 0,701
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 3,343 -0,022 0,891 0,794
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz 3,053 0,059 0,873 0,763
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 3,525 0,207 0,901 0,811
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 2,724 0,509 0,848 0,719
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 3,006 0,339 0,870 0,757
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo
3,527 -0,157 0,901 0,811
melhor
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 2,435 0,416 0,820 0,672
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 1,946 0,726 0,753 0,567
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 1,870 0,872 0,740 0,547
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes
2,476 0,416 0,824 0,679
sobre minha vida
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos
2,925 -0,040 0,864 0,747
médicos
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras
3,222 0,897 0,884 0,782
pessoas
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe 3,851 0,305 0,915 0,837
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele 1,796 1,306 0,726 0,527
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito 1,929 1,189 0,750 0,562
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de
3,282 0,364 0,888 0,788
voz
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos
2,506 0,739 0,827 0,684
sabem o que sinto
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto 2,476 0,640 0,824 0,679
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 2,506 0,863 0,827 0,684
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida 2,150 0,770 0,784 0,615
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 1,710 1,604 0,709 0,502
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 2,801 -0,023 0,855 0,730
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 2,734 0,563 0,849 0,721
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 4,721 0,732 0,941 0,885
27. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com
3,406 0,430 0,895 0,800
pessoas com problemas de saúde piores que o meu.
Área de informação do teste = 75,238
Autovalor 19,083
Variância explicada 70,7%
Alfa Cronbach 0,944
Legenda: Leganda: a – Discriminação; b – Dificuldade; CF – Carga Fatorial; h – Comunalidade; TRI: Modelo 2PL para itens dicotômicos –
2

Lord Birbaum
 91

Na Tabela 28 são apresentados os dados da estatística M2 para o protocolo PEED com

respostas dicotomizadas. Observou-se que todos os índices apresentaram valores aceitáveis,
diferentemente do protocolo sem realizar a dicotomização. Assim, atestou-se que uma excelente
opção é apresentar os itens com uma escala de resposta de 0 ou 1.

Tabela 28. Estatística M2 de adequação do modelo para o protocolo PEED dicotomizado.

M2 df p RMSEA RMSEA 5% RMSEA 95% SRMSR TLI CFI
1157,005 324 0,001 0,0721 0,0676 0,0765 0,0949 0,9666 0,9691

Na figura 12 são apresentadas as CCI para os itens do PEED dicotomizado, na qual

observa-se que as CCI apresentaram curvas monotônicas crescentes aceitáveis. A Figura 12
apresenta a curva total de informação do teste (linha azul) que concentra mais informação entre
os tetas 1 e 2, já o erro (linha vermelha) se concentra mais nos tetas entre -4 e -6.

Figura 12. CCI para os itens do PEED dicotomizados.

 92

Figura 13. Curva de Informação Total do teste para PEED com respostas dicotomicas.

A figura 14 exibe os gráficos de informação para todos os itens do PEED após a

dicotomização. Analisou-se que os itens que apresentaram maior informação foram o 15 (Eu
acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe) e o 26 (Eu tento fazer
atividades físicas para não pensar na minha voz). Os outros itens apresentaram baixa quantidade
de informação, independentemente do nível de traço latente (teta) apresentado.

Figura 14. Gráficos de informação dos itens dicotômicos do PEED

 93

5.2.4.2.3 ANÁLISE DA CURVA ROC DO PEED

Considerando-se o teta dos respondentes das amostras clínica e não clínica, foram
realizadas análises da sensibilidade, especificidade, acurácia e obtenção do ponto de corte do
PEED, a partir da curva ROC.
A figura 15 representa o gráfico da curva ROC, o qual corresponde à relação entre a
sensibilidade e a especificidade de um teste. O ponto de corte foi determinado a partir do índice
de Youden, que se apresentou satisfatório com valor foi de 0,675. Este índice determina o
critério/valor onde a sensibilidade e a especificidade assumem os maiores valores, com os
menores níveis de erros tipo I e II, e uma melhor a acurácia. O ponto de corte encontrado para
o PEED foi de -0,174, com sensibilidade de 88% e especificidade de 79,6%.
A AUC representa a acurácia do teste e, quanto mais distante esta estiver da diagonal
principal, melhor será o desempenho do teste. Observou-se uma AUC de 0,896, dentro dos
níveis preconizados e classificada como excelente.

Figura 15. Curva ROC PEED

TETA
100

Sensitivity: 88,0
80 Specificity: 79,6
Criterion: >-0,1743
Sensitivity

60

40

20
AUC = 0,896
P < 0,001
0
0 20 40 60 80 100
100-Specificity
 94

Tabela 29. Índice de Youden para obtenção do critério do ponto de corte do PEED a partir do
teta
Youden index J Associated criterion Sensitivity (%) Specificity (%)
0,6755 >-0,174330022 87,96 79,59

Tabela 30. Area Under the ROC Curve (Área sob a Curva) – AUC PEED
Asymptotic 95% Confidence
Significance level P
Area Std. Errora z statistic Interval
(Area=0.5)b
Lower Bound Upper Bound
0,896 0,015 <0,0001 26,335 0,865 0,921
aDeLong et al., 1988
b Binomial exact
 95

5.3 NOVA PROPOSTA DE CÁLCULO DO ESCORE DA ESV E DO PEED

A partir da análise dos parâmetros da TRI, foi possível determinar o Teta de cada
participante que respondeu à ESV e ao PEED. Seus valores passaram a representar um preditor
da habilidade testada – Sintomas vocais, ou seja, são regras para o modelo utilizado no cálculo
do escore da ESV.
O comando do R, chamado de “tabs” exposto no quadro 1 fornece todas as
possiblidades de resposta apresentadas na base de dados utilizada, que contém as respostas dos
itens dos protocolos, e calcula o respectivo escore correspondente à média e desvio padrão do
teta, como exemplificado nos quadros 2 e 3. Isto é possível, pois tem-se como base os valores
preditivos obtidos no presente estudo para GD e GSV, a partir da análise dos parâmetros da
TRI.

Quadro 1. Comando “tabs” para obtenção das possibilidades de resposta para os itens do protocolo e
cálculo do teta.
#tabs fornece as possibildades de resposta do protocolo e os respectivos
escores
tabs <- fscores(mirt.2p, METHOD="espSUM", full.scores = F)
 96

Quadro 2. Saída para o comando tabs, contendo possibilidades de resposta e o teta correspondente para
ESV.
> tabs
ESV.1 ESV.2 ESV.3 ESV.4 ESV.5 ESV.6 ESV.7 ESV.8 ESV.9 ESV.10 ESV.11 ESV.12 ESV.13 ESV.14 ESV.15 ESV.16 ESV.17 ESV.18 ESV.19 ESV.20 ESV.21
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[2,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[3,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[4,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[5,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[6,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
[7,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
[8,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
[9,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
[10,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
[11,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
[12,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
[13,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
[14,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
[15,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
[16,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[17,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0
[18,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0
[19,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[20,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
[21,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
[22,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
[23,] 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[24,] 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[25,] 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
[26,] 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
[27,] 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1
[28,] 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[29,] 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0
[30,] 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[31,] 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ESV.22 ESV.23 ESV.24 ESV.25 ESV.26 ESV.27 ESV.28 ESV.29 ESV.30 F1 SE_F1
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.7248128966 0.5530643
[2,] 0 0 0 0 1 0 0 0 0 -1.4342590971 0.4683465
[3,] 0 1 0 0 1 0 0 0 0 -1.0261508188 0.3520822
[4,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.5216546131 0.4940477
[5,] 1 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.9962402933 0.3441482
[6,] 1 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.7925335085 0.2937874
[7,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.1492542863 0.3858566
[8,] 0 0 0 1 0 0 0 0 0 -0.7876076868 0.2926604
[9,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.9007635896 0.3196846
[10,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.3143215991 0.4331907
[11,] 0 0 1 0 0 0 0 0 0 -0.8256007411 0.3014736
[12,] 1 0 0 0 1 0 0 0 0 -0.6333844884 0.2599052
[13,] 1 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.7259399131 0.2789603
[14,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.8226372227 0.3007764
[15,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.8459958396 0.3063161
[16,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.0474593017 0.3578051
[17,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.5994116563 0.2533909
[18,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.5153977954 0.2384430
[19,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.2294153947 0.4086219
[20,] 0 0 0 1 0 0 0 0 0 -0.7063136760 0.2747645
[21,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.0044843716 0.3463231
[22,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.7867001521 0.2924532
[23,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.3591108680 0.4462787
[24,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.2241394270 0.4071089
[25,] 0 0 0 0 1 0 0 0 0 -0.9439977817 0.3305905
[26,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.8672943682 0.3114531
[27,] 0 1 1 0 0 0 1 1 1 0.6110286453 0.1846528
[28,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.1013968020 0.3725319
[29,] 1 1 0 1 0 0 0 1 0 0.0689259162 0.1812408
[30,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.3042522083 0.4302584
[31,] 1 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.1783083739 0.3940492
[ reached getOption("max.print") -- omitted 397 rows ]

Fonte: R studio versão 3.2.1

 97

Quadro 3. Saída para o comando tabs, contendo possibilidades de resposta e o teta correspondente para
o PEED.

> tabs4
PEED...1 PEED...2 PEED...3 PEED...4 PEED...5 PEED...6 PEED...7 PEED...8 PEED...9 PEED...10 PEED...11 PEED...12 PEED...13 PEED...14 PEED...15
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[2,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[3,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[4,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[5,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[6,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[7,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[8,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
[9,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0
[10,] 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 0
[11,] 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 1
[12,] 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 1 0 1
[13,] 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[14,] 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[15,] 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
[16,] 0 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 0
[17,] 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1
[18,] 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[19,] 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
[20,] 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
[21,] 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
[22,] 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1
[23,] 0 0 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
[24,] 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 1 1 0 0
[25,] 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0
[26,] 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 1 0 0
[27,] 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
[28,] 0 0 0 1 1 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0
[29,] 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 0 1
[30,] 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
[31,] 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
[32,] 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0
[33,] 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 0
[34,] 0 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0
PEED...16 PEED...17 PEED...18 PEED...19 PEED...20 PEED...21 PEED...22 PEED...23 PEED...24 PEED...25 PEED...26 PEED...27 F1
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -1.383235956
[2,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 -0.786005728
[3,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.855148686
[4,] 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 -0.892049704
[5,] 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 -0.620948086
[6,] 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 -0.671807562
[7,] 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 -0.690464150
[8,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 -0.396776239
[9,] 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.208323379
[10,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.433207514
[11,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.095100645
[12,] 0 0 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 0.371912752
[13,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.774419771
[14,] 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0 1 -0.185023169
[15,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.204374779
[16,] 0 0 0 1 1 0 1 0 1 0 0 1 0.226219464
[17,] 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.292961923
[18,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.579724281
[19,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.532228312
[20,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.221140707
[21,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 -0.129167110
[22,] 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.029260725
[23,] 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.258388053
[24,] 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 -0.043907012
[25,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.250521832
[26,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.152503010
[27,] 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.135569594
[28,] 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0.108728144
[29,] 1 1 0 0 0 1 0 0 1 1 0 1 0.474305439
[30,] 1 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 -0.367797963
[31,] 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 -0.164916285
[32,] 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 -0.112122809
[33,] 0 0 0 1 0 1 1 1 1 1 0 1 0.222141641
[34,] 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 1 0.125985104
SE_F1
[1,] 0.5443703
[2,] 0.3242326
[3,] 0.3476761
[4,] 0.3606263
[5,] 0.2736452
[6,] 0.2883335
[7,] 0.2939315
[8,] 0.2196328
[9,] 0.1879016
[10,] 0.2271883
[11,] 0.1742590
[12,] 0.1509344
[13,] 0.3204210
[14,] 0.1847860
[15,] 0.1873619
[16,] 0.1534486
[17,] 0.1519275
[18,] 0.2623782
[19,] 0.2501312
[20,] 0.1896869
[21,] 0.1779743
[22,] 0.1679985
[23,] 0.1951711
[24,] 0.1692875
[25,] 0.1939756
[26,] 0.1807097
[27,] 0.1787093
[28,] 0.1583972
[29,] 0.1515314
[30,] 0.2139602
[31,] 0.1822289
[32,] 0.1760745
[33,] 0.1535666
[34,] 0.1574745

Fonte: R studio versão 3.2.1

 98

Para inserção de vetores com novos padrões de resposta, ou com respostas individuais
dos sujeitos, tem-se o comando do R exposto no quadro 3, que utiliza os valores preditivos da
análise por TRI e fornece o valor médio e desvio padrão do teta/escore, de acordo com a chave
de resposta inserida, como exemplificado no quadro 4.

Quadro 4. Comando “tabsV” para obtenção do teta/escore a partir da inserção de um vetor resposta
> tabsV<- fscores(mirt.2p, method="MAP", response.pattern
=c(1,0,0,1,0,0,0,0,0,0,1,1,1,1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0),
METHOD="espSUM", full.scores = F)

Quadro 5. Saída para o comando tabsV, contendo o teta correspondente ao vetor resposta para ESV e
PEED
> tabsVESV
ESV.1 ESV.2 ESV.3 ESV.4 ESV.5 ESV.6 ESV.7 ESV.8 ESV.9 ESV.10 ESV.11 ESV.12 ESV.13 ESV.14 ESV.15 ESV.16 ESV.17 ESV.18 ESV
.19 ESV.20 ESV.21
[1,] 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0
ESV.22 ESV.23 ESV.24 ESV.25 ESV.26 ESV.27 ESV.28 ESV.29 ESV.30 F1 SE_F1
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -0.315909 0.2058825

> tabsVPEED
PEED...1 PEED...2 PEED...3 PEED...4 PEED...5 PEED...6 PEED...7 PEED...8 PEED...9 PEED...10 PEED...11 PEED...12 PEED...13
PEED...14 PEED...15
[1,] 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 0
PEED...16 PEED...17 PEED...18 PEED...19 PEED...20 PEED...21 PEED...22 PEED...23 PEED...24 PEED...25 PEED...26 PEED...27
F1 SE_F1
[1,] 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
0.1032644 0.1719645

Considerando o exposto, está sendo desenvolvido um aplicativo para smartphone, que

disponibiliza a nova versão dos protocolos e possibilita o novo cálculo do escore total da ESV
e do PEED, com base na TRI, tendo em vista que não existirá mais fatores/domínios para tais
instrumentos. Além do mencionado, o aplicativo irá fomentar a classificação dos indivíduos
com possibilidade de apresentar disfonia ou não, a partir do ponto de corte, que é de -0,276 para
a ESV e de -0,174 para o PEED.

A seguir estão as novas configurações dos protocolos ESV e PEED sugeridas no

presente estudo:
 99

Escala de Sintomas Vocais – ESV

Nome completo: _____________________________________________________

Data de nascimento: _____/_____/________ Data de hoje: _____/_____/________

Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta. Por favor, não deixe nenhuma
resposta em branco.

1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? SIM NÃO

2. Você tem dificuldades para cantar? SIM NÃO
3. Sua garganta dói? SIM NÃO
4. Sua voz é rouca? SIM NÃO
5. Quando você conversa em grupo, as pessoas têm dificuldade para ouví-lo? SIM NÃO
6. Você perde a voz? SIM NÃO
7. Você tosse ou pigarreia? SIM NÃO
8. Sua voz é fraca/baixa? SIM NÃO
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? SIM NÃO
10. Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema de voz? SIM NÃO
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? SIM NÃO
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? SIM NÃO
13. Você se sente constrangido por causa do seu problema de voz? SIM NÃO
14. Você se cansa para falar? SIM NÃO
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? SIM NÃO
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? SIM NÃO
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? SIM NÃO
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? SIM NÃO
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? SIM NÃO
20. O som da sua voz muda durante o dia? SIM NÃO
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? SIM NÃO
22. Você tem o nariz entupido? SIM NÃO
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? SIM NÃO
24. Sua voz parece rouca e seca? SIM NÃO
25. Você tem que fazer força para falar? SIM NÃO
26. Você tem infecções de garganta com frequência? SIM NÃO
27. Sua voz falha no meio das frases? SIM NÃO
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? SIM NÃO
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? SIM NÃO
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? SIM NÃO
Escore total ESV __________
Valor de corte: -0,276
 100

Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia – PEED

Nome:_________________________________________________________ Idade:______
Diagnóstico:_________________________________________ Data:__________________

Estamos interessados em saber como as pessoas reagem quando a condição de suas vozes não é normal ou quando
têm um problema de voz. Há diversos modos de tentar lidar com essas situações e circunstâncias. No presente
questionário pedimos que você indique o que você faz e como se sente. Evidentemente, circunstâncias diversas
produzem respostas de certa forma diferentes, mas pense no que você geralmente faria quando sua voz não está
normal. Circule a resposta que corresponde ao quanto você usa a resposta da frase.

1. É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis POUCO MUITO
2. Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente POUCO MUITO
3. Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz POUCO MUITO
4. Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz POUCO MUITO
5. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto POUCO MUITO
6. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele POUCO MUITO
7. Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda POUCO MUITO
8. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor POUCO MUITO
9. Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz POUCO MUITO
10. Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz POUCO MUITO
11. É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo POUCO MUITO
12. Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes sobre minha vida POUCO MUITO
13. Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos médicos POUCO MUITO
14. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras pessoas POUCO MUITO
15. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe POUCO MUITO
16. Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele POUCO MUITO
17. Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito POUCO MUITO
18. Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de voz POUCO MUITO
19. Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos sabem o que sinto POUCO MUITO
20. Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto POUCO MUITO
21. Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor POUCO MUITO
22. Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida POUCO MUITO
23. Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros POUCO MUITO
24. Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz POUCO MUITO
25. Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz POUCO MUITO
26. Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz POUCO MUITO
Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com pessoas com
27. POUCO MUITO
problemas de saúde piores que o meu.
Escore total PEED __________
Valor de corte: -0,174
 101

6. DISCUSSÃO

A percepção do paciente em relação a um problema de saúde pelo qual foi acometido,

denominada autoavaliação, tem sido cada vez mais valorizada nas últimas décadas e compõe o
conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde – OMS (OLIVER, 2019).
Na área de voz, desde a década de 90, tem se intensificado o interesse e realizado
estudos que buscam observar o impacto da disfonia na vida do paciente. Atualmente, a
autoavaliação vocal é uma das etapas da avaliação multidimensional da voz, que complementa
os exames clínicos e fornece a percepção do indivíduo sobre seu problema de voz, podendo
auxiliar o diagnóstico, prognóstico e monitoramento da disfonia, bem como direcionar a
intervenção fonoaudiológica (BEHLAU et al., 2008; VOULENO et al., 2012; ALMEIDA,
2016; BRANSKI et al., 2010; MORETI et al., 2011).
Ao longo dos anos, percebeu-se que muitos fatores/construtos poderiam estar
relacionados ao problema de voz e ao seu tratamento, como limitações orgânicas e funcionais,
questões comportamentais e emocionais, percepção de desvantagem, elaboração de estratégias
de enfrentamento, adesão ao tratamento, autorregulação, entre outros (BEHLAU, 2008;
ALMEIDA; BEHLAU, 2017).
Para a mensuração desses aspectos, relacionados à voz e à disfonia, foram elaborados
instrumentos de autoavaliação vocal, embasados na literatura e, principalmente, em estudos
internacionais (MORETI; PERNAMBUCO; SILVA, 2019). Esses instrumentos são um
conjunto de itens com respostas objetivas, relacionados a um determinado construto, os quais
permitem a obtenção de escores a partir do somatório simples (OLIVEIRA, 2019; AGUIAR et
al., 2019).
No entanto, o processo de mensuração de construtos não é simples, visto que se trata
de conceitos abstratos, e um dos principais desafios enfrentados é a sua operacionalização em
variáveis empiricamente observáveis (FIGUEIREDO FILHO; SILVA JÚNIOR, 2010). Por
isso, o processo de construção e validação de escalas que mensuram esses construtos é
amplamente estudado na Psicologia, por meio da Psicometria (PASQUALI, 2007).
Considerando isso, a validação dos protocolos de autoavaliação devem seguir todas as
etapas sugeridas na literatura, a exemplo das recomendadas por Pernambuco et al. (2015) para
a Fonoaudiologia. Atualmente, as características psicométricas e os processos de validação dos
instrumentos da área de voz tem sido foco de pesquisas nacionais (ALENCAR, 2019; AGUIAR
et al., 2019) e internacionais (BRANSK Et al, 2010; DEARY et al, 2011), pois estudos já
 102

sugerem falhas significativas em sua validação, desde a elaboração dos itens até a aplicabilidade
dos protocolos (BRANSKI et al., 2010; AGUIAR et al, 2018; OLIVEIRA, 2019)
Muitos desses instrumentos foram traduzidos para o português brasileiro. No entanto
replicou-se os fatores dos instrumentos originais, que foram validados em uma população e
outra cultura, o que pode ter interferido diretamente nas estruturas fatoriais. Além disso, no
processo de adaptação cultural ou de validação, foram selecionadas amostras pequenas, não
representativas, e muitas vezes insuficientes para satisfazer os pressupostos dos testes
psicométricos. Essas questões foram destacadas e consideradas no planejamento metodológico
do presente estudo, que apresenta 495 respondentes para os dois instrumentos, alocados em
grupos de amostra clínica (GD) e não clínica (GVS).
A seguir, serão discutidos os principais resultados observados no processo de análise
das medidas psicométricas da ESV e do PEED. Foram realizadas medidas de confiabilidade,
Análise Fatorial Exploratória, Confirmatória e Full, TRI e Curva ROC. Inicialmente, será
discutida a análise psicométrica dos protocolos com itens politômicos e, posteriormente, a
análise de cada instrumento, considerando-se os itens dicotômicos.

6.1 ANÁLISE PSICOMÉTRICA DA ESV E DO PEED - ITENS POLITÔMICOS

Os protocolos ESV e PEED originalmente apresentam opções de respostas ordinais,

sendo a primeira por escala Likert, cinco opções de resposta, e a segunda tipo Likert com seis
pontos. Estas estruturas foram analisadas no momento inicial.
Verificou-se a confiabilidade dos instrumentos, item a item, e a correlação item-total.
Ambos os instrumentos apresentaram boa consistência interna. Porém, observou-se que os itens
22 “Você tem nariz entupido?” e 26 “Com que frequência você tem infecção na garganta?” da
ESV; e o item 23 “Quando minha voz fica ruim eu desconto nos outros” do PEED, não estão
correlacionados com os demais, quando as respostas foram ordinais. Apesar disso,
considerando-se os demais índices e as arcabouço teórico do construto na elaboração do
instrumento, decidiu-se pela permanência desses itens.
A investigação sobre nariz entupido e infecção na garganta pode ter relação direta ou
indireta com alterações vocais, visto que a ocorrência desses sintomas é comum na população
em geral, podendo estar associada a gripes, resfriados e alergias, quadros agudos de alteração
das vias aéreas superiores, que podem acometer com frequência indivíduos, independente da
presença de disfonia (RODRIGUES et al, 2013). Este fato pode ter influenciado para a baixa
correlação desses itens com os demais sintomas com relação direta com a disfonia.
 103

Apesar disso, considerando-se que obstrução nasal, infecções de vias aéreas superiores
(VAS) e fatores alérgicos, além de abuso vocal e hábitos vocais inadequados, se relacionam
entre si e são apontados como fatores relacionados à etiologia da disfonia (TAVARES; SILVA,
2008), os itens permaneceram na análise.
O diagnóstico de alergias de VAS aumentam as chances de um sujeito apresentar
alterações vocais e acarretar uma disfonia, além de ser a principal causa de prolongamento da
terapia fonoaudiológica para a voz (CIELO et al., 2009). Indivíduos com rinite alérgica
apresentam maior prevalência de disfonia em comparação aos não alérgicos, pois ela é
responsável por comprometer o trato vocal, envolvendo nariz, ouvidos e garganta, que na menor
hipótese, compromete a boa projeção vocal (CAMPAGNOLO; BENNINGER, 2019). A
produção vocal depende das estruturas envolvidas na respiração, ou seja, na presença de
alterações de VAS pode haver desequilíbrio ressonantal, hiper ou hiponasalidade,
incoordenação pneufonoarticulatória, alterações de sonoridade e até rouquidão (TAVARES;
SILVA,2008).
Dessa forma, considera-se que a investigação desses aspectos é importante para o
diagnóstico da disfonia, mas não se espera uma alta discriminação em itens relacionados às
infecções de VAS, tendo em vista sua ocorrência comum também em indivíduos não disfônicos
(ALENCAR, 2019). Este fato foi observado também em relação à comunalidade, na AFE, cujo
valor representa o quanto o item explica o fator em questão. Foi percebido que os itens 12 “você
tem nódulos inchados íngua no pescoço?” e, mais uma vez, o 22 “Você tem nariz entupido?”,
não representaram bem os sintomas vocais, visto que tem relação mais direta com infecções de
VAS, do que com a própria disfonia.
A estratégia de enfrentamento à disfonia “Quando minha voz fica ruim eu desconto
nos outros” também não mostrou relação com os demais itens do PEED. Percebe-se que esta
estratégia é focada na emoção, ou seja, indivíduos que assinalam alta frequência de utilização
de estratégias comportamentais buscam resolver o estresse reativo à disfonia utilizando-se de
recursos emocionais, como a prática de exercícios e de uma vida mais saudável, liberação de
emoções reprimidas, busca de apoio social, treinamento de habilidades sociais, entre outras.
Além dessas, também pode ocorrer o uso de estratégias denominadas “destrutivas”, que
englobam, por exemplo, “descontar” sua frustração nos outros, passividade, evitação das fontes
de estresse e a procrastinação dos compromissos (LIPP; MALIGRIS, 2008; GUIMARÃES,
2008).
De acordo com os estudos sobre enfrentamento na disfonia, quanto mais estratégias
forem utilizadas, melhor o indivíduo enfrenta o problema. Porém, o fato de a estratégia em
 104

questão ser considerada destrutiva, vai de encontro à proposta do protocolo, visto que
“descarregar” no outro o estresse ou frustração por ter uma voz ruim não é uma estratégia
positiva e resolutiva. Dessa forma, este fato pode ter interferido para este item não ter
apresentado boa correlação com os demais. O mesmo foi observado em relação à comunalidade
na AFE, ou seja, o item 23 (“Quando minha voz fica ruim eu desconto nos outros”) explicou
pouco sobre o fator em que se alocou. Apesar disso, considerando-se os demais índices, a não
alteração da consistência interna com a exclusão do item, a validação original do protocolo e as
evidências de que estratégias destrutivas devem ser investigadas em situações de estresse
reativo (LIPP; MALIGRIS, 2008), decidiu-se pela manutenção do item na análise.
Ainda na análise a partir das respostas ordinais, realizou-se a AFE, em que foram
observadas várias estruturas fatoriais tanto para a ESV quanto para o PEED. Nos dois
protocolos, observou-se Variância Total Explicada (VTE) abaixo dos 60% preconizados na
literatura (HAIR, 2009) para todas as estruturas testadas. Este parâmetro indica o quão confiável
é o modelo que descreve o construto observado, ou seja, as estruturas fatoriais utilizadas
inicialmente, com itens politômicos, não foram suficientes para explicar/representar os
construtos “sintomas vocais” e “estratégias de enfrentamento na disfonia”.
A VTE diz respeito à porção de variância comum que um fator ou um conjunto de
fatores consegue extrair de um conjunto de itens. Assim, quando todos os fatores juntos
explicam menos de 60%, há probabilidade de haver ampla porcentagem de variância não
explicada, ou seja, de resíduos na estrutura, que não representam adequadamente a amostra
(HAIR, 2005; DAMÁSIO, 2012).
No entanto, do ponto de vista metodológico, discute-se na literatura que os estudos de
validação não devem buscar exatamente a maximização da variância explicada, pois podem ser
produzidas estruturas sem sentido teórico, com superestimação do número de fatores, gerando
construtos supérfluos (O’GRADY, 1982). Este fato ocorreu na AFE dos dois protocolos
analisados, em que a melhor VTE foi encontrada em estruturas fatoriais de aplicabilidade
inviável.
Com base no ponto de vista psicométrico, teóricos (O’GRADY, 1982; PASQUALI,
1999; DAMASIO, 2012) afirmam que nenhum evento ou comportamento pode ser totalmente
compreendido por um construto. Portanto, a VTE nunca chegará a 100%, principalmente se
esta compreensão se der por meio de itens com respostas em escalas tipo Likert, como é o caso
do PEED, pois estas aumentam ainda mais a imprecisão da avaliação (DAMASIO, 2012). Por
isso, eles sugerem que uma decisão adequada, a partir da análise medidas da VTE na AFE, deve
 105

ser embasada pela concordância entre os aspectos teórico-metodológicos e o conhecimento

empírico sobre o que se estuda (ABELSON, 1985; HAIR, 2009, DAMASIO 2012).
Considerando-se que tanto a ESV quanto o PEED com respostas em escala
apresentaram modelos teoricamente inconsistentes nas AFEs, com baixa VTE e fatores sem
sentido literal, optou-se por manter a estrutura original dos instrumentos. Três fatores na ESV:
Orgânico, Físico e Limitação (MORETI et al, 2014). E, no PEED, dois fatores: foco no
problema e foco na emoção (OLIVEIRA, 2016), para posterior Análise Fatorial Confirmatória
(AFC), por meio do Modelo de Equações estruturais.
A AFC possibilita aos pesquisadores testar estruturas fatoriais de instrumentos de
medida pré-determinadas, por meio de análises multivariadas, que atendem à complexidade dos
fenômenos estudados. O MEE, modelo utilizado no presente estudo, permite essa confirmação
e analisa as relações entre múltiplas variáveis simultaneamente (NEVES, 2018). A estrutura
fatorial da ESV com três fatores foi confirmada, mas apresentou muitas correlações entre os
erros, que não são interessantes para o modelo (PILATI; LAROS, 2007). Por outro lado, a
estrutura do PEED não foi confirmada, pois os índices que indicam qualidade do modelo
ficaram abaixo do esperado, ou seja, o modelo empírico mais pertinente e embasado
cientificamente, não se demonstrou efetivo.
A não confirmação pode estar relacionada com o fato de o modelo considerado para
validação do instrumento sugerir dois tipos de estratégias: foco no problema e foco na emoção
(EPSTEIN et al, 2009; OLIVEIRA et al, 2012), mas existem outras teorias que indicam a
existência de outros tipos e subtipos de enfrentamento, como a proposta por Lipp e Malagris
(2008), que sugere: Estratégias cognitivas - abstração seletiva, inferência arbitrária,
supergeneralização, maximização ou minimização, personalização, pensamento absolutista e
leitura mental, catastrofização; Estratégias emocionais – repressão, negação, regressão,
projeção, racionalização, formação reativa, sublimação, deslocamento, fantasia, anulação,
supercompensação; Estratégias comportamentais - prática de exercícios e busca de uma vida
mais saudável, liberação das emoções reprimidas, apoio social, recursos materiais, habilidades
sociais e estratégias destrutivas. Assim, as estratégias presentes nos itens do PEED podem estar
relacionadas a outros tipos. Um exemplo é o item 23, que se enquadra como uma estratégia
destrutiva.
Além disso, Oliveira et al (2016), ao analisar as medidas psicométricas do PEED -15,
observou que os itens se dispuseram em quatro fatores: espertar, busca por apoio, minimização
do problema e evitação. Este achado corrobora com o fato de que as estratégias podem estar
relacionadas à outros fatores diferentes das predeterminadas no protocolo original.
 106

Procedeu-se então com a análise por meio da TRI, modelo 2PL, para itens politômicos,
para mensuração das demais características psicométricas dos instrumentos, a fim de embasar
as decisões tomadas.

6.1.1 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM – ESV E PEED

Foi aplicado o modelo de resposta gradual de Samejima, aos itens politômicos, para
obtenção dos parâmetros dificuldade (b) e discriminação (a) de cada item dos instrumentos em
questão. As Curvas Características dos Itens (CCI) também foram fornecidas na análise e
possibilitaram a percepção gráfica da informação contida em cada categoria de resposta,
demonstrando os níveis de teta com maior probabilidade de assinalar cada uma.
Tanto os itens da ESV quanto os do PEED demonstraram tendência para respostas
extremas, ou seja, a probabilidade de os indivíduos responderem os itens com “nunca” ou
“sempre” se destacou em relação às demais, independente da variação do teta.
Os itens com respostas em escalas ordinais, como as Likert e tipo Likert, utilizadas
para os protocolos aqui estudados, foram fortemente sugeridos na Psicometria, sobretudo
quando o instrumento era validado com base na Teoria Clássica dos Testes (TCT), pois se
considerava que, quanto maior a variabilidade dos itens, maior a representatividade e
discriminação dos sujeitos (NUNES et al., 2008). Com base nisso, quanto mais opções de
respostas, melhor era considerado o item, pois a maior quantidade de categorias implicaria
numa maior variabilidade.
Porém, quando os itens passaram a ser considerados como o principal objeto de
análise, começaram a surgir dúvidas sobre essas recomendações, visto que há possibilidade de
existirem inconsistências na forma de apresentação dos itens e suas categorias, bem como na
interpretação das opções de respostas pelos sujeitos (NUNES et al., 2008).
A partir de investigações sobre como elaborar itens e questionários, percebeu-se que
quando há muitas opções de resposta, pode haver muitas formas de interpretação, que
dependem do nível de instrução, experiências de vida, personalidade e individualidade do
respondente. Assim, é possível que sejam atribuídos sentidos, valores e interpretações
diferentes às mesmas opções de resposta (NUNES et al., 2008; RAMOS et al., 2018).
Além disso, os indivíduos podem não conseguir distinguir muitas gradações de
intensidade na resposta e mudanças de direção na escrita do item. É possível ainda que o
intervalo entre duas categorias próximas, como “frequentemente” e “quase sempre”, presentes
 107

no PEED, por exemplo, indiquem a mesma intensidade em relação ao construto medido, a

depender do item que se está respondendo e da interpretação do sujeito (RAMOS et al., 2018).
As formas de explicação e aplicação do instrumento também podem interferir
diretamente na interpretação dos itens e nas suas respostas, visto que quando o próprio sujeito
faz a leitura do conteúdo e das opções de resposta, a interpretação não sofre influência de fatores
indiretos, como a prosódia do entrevistador, respostas inverídicas por vergonha ou pressa,
comentários e dicas externas sobre os itens e sobre como respondê-los, entre outros. Dessa
forma, instrumentos que objetivam mensurar a autopercepção do indivíduo sobre determinado
construto, devem ser autoexplicativos e de fácil manuseio, permitindo a redução de vieses
externos na sua interpretação, sobretudo quando aplicado por avaliadores diferentes.
Assim, quando se decide trabalhar autoavaliação utilizando-se escalas ordinais, deve-
se organizar semanticamente os rótulos associados a cada categoria, de forma clara, objetiva, e
possível de diferenciar, pois eles podem ter interpretações variadas e assumir diversos valores,
a depender do respondente e das explicações de quem o aplica, o que pode comprometer o
intervalo entre eles e suas propriedades ordinais.
Tendo em vista o exposto, apesar da corrente clássica sugerir que itens com mais
categorias de resposta tem melhor consistência interna, mais recentemente, estudos com base
na TRI tem demonstrado que nem sempre isto ocorre, ou seja, itens com menos categorias
apresentam o mesmo nível de informações que itens com mais opções de resposta (WEEMS,
2004). Além disso, tem-se discutido que redundâncias dentro do instrumento podem inflacionar
os coeficientes de precisão, como o coeficiente de Cronbach e a correlação item-total, sem que
isso corresponda a real melhora da validade das escalas (WENG, 2004).
Portanto, por meio das CCIs, fornecidas pela TRI, é possível entender o
comportamento dos dados e quantas categorias de resposta são realmente necessárias para
suprir os itens, sendo estas consideradas possibilidades para otimização das escalas de avaliação
(NUNES et al., 2008).
Observou-se que nos itens da ESV e do PEED, essas categorias remetem à frequência
de ocorrência dos sintomas vocais e de utilização das estratégias de enfrentamento na disfonia.
Como pontuado anteriormente, de acordo com o observado nas CCIs, os participantes desta
pesquisa assinalaram opções de resposta nos extremos da escala, de tal forma que a
probabilidade de responder a essas opções, fornecida pelo nível do teta, engloba as demais,
sugerindo uma dicotomização.
Existe a possibilidade de a ocorrência deste fato ser a falta de entendimento dos
respondentes em relação aos objetivos dos testes e/ou às gradações de resposta, por exemplo.
 108

Isto foi pontuado em pesquisa recente (ALENCAR, 2019), que investigou as propriedades
psicométricas da Escala de Desconforto do Trato Vocal (EDTV). Esta apresenta sintomas
sensoriais e investiga sua frequência de ocorrência e intensidade. A partir dos resultados,
percebeu-se que os pacientes não conseguiram diferenciar os parâmetros frequência e
intensidade, a tal ponto que alguns itens precisaram ser excluídos ao final da análise. No mesmo
estudo, ocorreu que algumas das quatro categorias de resposta não foram assinalas. Então, para
sanar questões referentes a essa escala e, por maior robustez da análise, as categorias foram
dicotomizadas.
Embasando-se no exposto sobre as escalas ordinais, na baixa explicação da variância
da AFE para a ESV e o PEED, na falta de confirmação da estrutura do PEED, na observação
das CCIs dos itens fornecida pela aplicação da TRI, em que as respostas de ambos os protocolos
tendem aos extremos, decidiu-se pela dicotomização das categorias de resposta e análise
posterior. Assim, nenhuma outra decisão foi tomada com base nesta análise preliminar, tendo
em vista suas fragilidades.

6.2 ANÁLISE PSICOMÉTRICA – ESV E PEED - ITENS DICOTÔMICOS

Itens dicotômicos são polarizados, admitem apenas duas opções de resposta, como
“sim” e “não” ou “concordo” e “discordo”. Essa polarização pode forçar respostas em relação
à um leque de opiniões, quando há possibilidade de discussões. Apesar disso,
questões/afirmações dicotômicas são claras e ainda mais objetivas que as ordinais. Entre suas
vantagens estão a rapidez e a facilidade de aplicação, processo e análise, menor risco de
parcialidade do entrevistador e de confusão na interpretação do sentido (CHAGAS, 2000). Esse
formato de resposta encaixa perfeitamente na ESV, que investiga a ocorrência de sintomas, e
no PEED, que observa se o indivíduo utiliza determinadas estratégias para lidar com a alteração
vocal.
Após a dicotomização dos itens, realizou-se análise psicométrica dos protocolos,
considerando o novo formato. Observou-se que os dois instrumentos apresentaram boa
consistência interna e a correlação item-total foi dentro dos valores aceitáveis para todos os
itens. Em sequência, os testes foram analisados por meio da TRI.

6.2.1 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM NA ESV COM DADOS

DICOTÔMICOS
 109

Inicialmente, foram observados os índices da Análise Fatorial Full Information

(AFFull), que considera um fator geral que envolve todos os itens, cuja análise foi realizada
concomitante a dos parâmetros da TRI na ESV.
Os resultados da AFFull também demonstraram baixos valores de comunalidade para
o item 22 “Você tem o nariz entupido?”, ou seja, este não tem boa correlação com os demais,
ainda que dicotomizado. Apesar disso, considerando-se os demais índices e a literatura,
conforme discutido anteriormente, resolveu-se manter o item para as próximas análises.
A Variância explicada melhorou em relação à AFE com itens politômicos, tornando-
se aceitável, visto que foi aproximadamente semelhante ao limite mínimo preconizado. Esse
fato demonstrou que a estrutura unifatorial é mais adequada para explicar o construto – sintomas
vocais na população brasileira – em comparação às testadas anteriormente no presente estudo,
com sete, cinco e três fatores. Esta última, semelhante à proposta no protocolo original, validado
internacionalmente e adaptado para a o português brasileiro, em que foram mantidos os
domínios encontrados na população americana. Este fato corrobora com Behlau et al (2017),
que observaram um pior desempenho dos domínios da ESV em relação ao escore total para
identificação de sujeitos disfônicos. Por isso, foi sugerido que apenas o escore total, baseado
no conjunto de itens como um todo, fosse utilizado na avaliação.
Em relação à mensuração dos parâmetros da TRI, observou-se os itens com maiores
valores de discriminação (a) e dificuldade (b). Essas informações foram importantes inclusive
para entender o processo de instalação e evolução da disfonia.
Todos os itens da ESV apresentaram valores de discriminação satisfatórios, sendo o
item 24 “Sua voz parece rouca e seca?” o mais discriminativo, seguido dos itens 25 “Você tem
que fazer força para falar?”, 27 “Sua voz falha no meio das frases?”, 4 “Sua voz é rouca?”, 15
“Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso?”, 30 “Você se sente solitário por causa
do seu problema de voz?”, 14 “Você se cansa para falar?”, 13 “Você se sente constrangido por
causa do seu problema de voz?”, 28 “Sua voz faz você se sentir incompetente?”, 20 “O som da
sua voz muda durante o dia?” e 10 “Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema
de voz?”.
Os sintomas com maior capacidade de discriminação foram rouquidão, voz seca e
força para falar, que têm relação com a etiologia da disfonia e são de fácil percepção e relato
frequente por parte dos pacientes.
A rouquidão é apontada em muitos estudos como o sintoma vocal auditivo mais
relatado em diferentes populações e fases do ciclo vital (DEARY et al, 2010; VITAL et al,
2016; OLIVEIRA, 2019). O fato de o indivíduo apresentar voz rouca por um longo período
 110

pode estar relacionado ao início da disfonia, mas não necessariamente ao seu diagnóstico, visto
que este sintoma está presente em quadros agudos de gripe e alergias (CAMPAGNOLO;
BENNINGER, 2019). O item 24 traz um diferencial em relação a este sintoma, pois investiga
ainda a percepção de uma voz seca, que não é comum em outros problemas de saúde, mas
apenas na disfonia. Dessa forma, a autopercepção de uma voz rouca e seca é um indicativo da
instalação da alteração vocal.
Acredita-se que o sintoma “esforço para falar” ou “fazer força para que a voz saia” foi
muito discriminativo porque pode estar envolvido na gênese e na manutenção da disfonia,
quando é compensatório a alterações musculo-esqueléticas ou estruturais. Essa sensação pode
estar relacionada a lesões de massa na prega vocal, responsáveis por uma coaptação glótica
deficiente, ou a ajustes musculares inadequados, com consequente necessidade de maior
esforço para recrutar as pregas vocais e colocá-las em vibração (ROY et al., 2004; JARMIM et
al., 2007). Além disso, este é um dos sintomas mais relatados por indivíduos com alta demanda
vocal, como profissionais da voz (MARCAL e PERES, 2011; COSTA et al., 2013).
Observou-se que os itens que melhor discriminam os indivíduos tem conteúdo
relacionado ao fator limitação (4, 5, 9, 14, 16, 17, 20, 23, 24, 25, 27) e às questões emocionais
(10, 13, 15, 18, 21, 28, 29, 30), ou seja, itens com sintomas vocais relacionados ao
acometimento físico diferenciaram menos os indivíduos vocalmente saudáveis dos disfônicos.
Isto pode ter ocorrido exatamente pelo fato dessas sensações serem mais orgânicas e, mais uma
vez, serem comuns infecções acometimento de VAS.
Alencar (2019), após observar as medidas psicométricas dos itens do protocolo EDTV,
absteve os itens referentes aos processos inflamatórios/lesão tecidual, como coceira na garganta
e garganta sensível, que estão relacionados a aspectos orgânicos. Eles não demonstraram boa
correlação com as demais sensações de desconforto e nem com os construtos encontrados.
Corroborando com o presente estudo, a autora justificou este fato afirmando que esses sintomas
podem ser prévios à instalação da disfonia e estar relacionados a quadros agudos, gripes e
resfriados, ou alérgicos, ou seja, os indivíduos podem relatar os sintomas físicos mesmo antes
da real instalação da disfonia (RODRIGUES et al., 2013).
Com base no exposto em relação à discriminação, pode-se concluir que o diferencial
entre sujeitos disfônicos e os vocalmente saudáveis são as limitações em atividades cotidianas
e os impactos emocionais causados pela disfonia. Este fato fica ainda mais claro ao se observar
o parâmetro dificuldade (b) dos itens.
 111

Outra característica dos itens da ESV analisada pela TRI, modelo 2PL, é a dificuldade
para responder aos itens, ou seja, a probabilidade de os respondentes assinalarem a opção de
resposta positiva para determinado item, com base nos valores de teta.
Os itens com menor dificuldade foram o 2 “Você tem dificuldades para cantar?”, o 7
“Você tosse ou pigarreia?”, o 4 “Sua voz é rouca?” e o 24 “Sua voz parece rouca e seca?”.
Considerando-se que a população do presente estudo não é de cantores, assinalar que
tem dificuldades para cantar pode ser interpretado como “não canto bem” ou “minha voz não é
ideal para cantar”. Então, é comum que indivíduos da população em geral responda
positivamente ao item 2, reduzindo sua dificuldade. Além disso, estudos que investigaram
sintomas vocais (VITAL et al., 2016; BASÍLIO et al., 2016; CAVICHIOLO et al., 2019;
QUEIROZ; GOMES; LUCENA, 2019) indicaram a dificuldade para cantar nas mais diferentes
populações, como idosos, mulheres, professores, adultos com queixa vocal, indivíduos com
disfonia organofuncional, entre outros.
Os demais itens englobam os sintomas tosse, pigarro e rouquidão, que como já
discutido, estão relacionados às infecções de VAS e alergias, sendo comum na população em
geral e, por isso, facilmente assinalados. Além disso, a tosse e o pigarro podem estar associados
a eventos de refluxo gastroesofágico (RGE), pois este pode acarretar lesão da mucosa do
esôfago e/ou do trato aero digestivo. A irritação da mucosa do trato vocal, causada pelo ácido
gástrico, está associada a sintomas de queimação, sensação de inchaço na garganta, tosse,
espessamento da saliva e consequente pigarro. Estes podem interferir na fonação, irritando e
edemaciando as pregas vocais e resultar em uma disfonia (ZUCATO; BEHLAU, 2012;
ANDRADE et al, 2016). Tendo em vista que atualmente uma parcela considerável da
população apresenta RGE, somando-se a eventos de gripes e processos alérgicos, é esperado
que o item 7 apresente baixa dificuldade, ou seja, não necessite de alta aptidão para disfonia
para ser positivamente assinalado.
Por outro lado, os itens com maior dificuldade, que exigem maior nível de teta para
serem respondidos de forma positiva são: 12 “Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço?”,
30 “Você se sente solitário por causa do seu problema de voz?”, 21 “As pessoas parecem se
irritar com sua voz?”, 29 “Você tem vergonha do seu problema de voz?”, 28 “Sua voz faz você
se sentir incompetente?” e 18 “O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos?”.
É possível que o item 12 seja difícil de ser respondido pelo fato de os indivíduos não
perceberem ou identificarem os possíveis nódulos existentes no pescoço, visto que para tal eles
precisariam ter um conhecimento prévio de anatomia palpatória para localizar os linfonodos
em inflamação ou saber identificar contraturas e nódulos de tensão na musculatura cervical.
 112

Os demais itens são todos pertencentes ao domínio emocional (18, 21, 28, 29, 30), ou
seja, para responder positivamente a questões emocionais relacionadas à disfonia, o indivíduo
precisa ter um alto valor de teta. Considerando isto, percebeu-se que o presente estudo
corroborou com os achados de Deary et al. (2010), que aplicaram o modelo de TRI não
paramétrico proposto por Mokken no Voice Symptom Scale (VoiSS), versão americana da ESV,
em busca da hierarquização dos sintomas.
A escala foi hierarquizada de acordo com os níveis de dificuldade dos itens, sendo a
questão “Sua voz é rouca?” a mais fácil e a questão “Você se sente solitário por causa do seu
problema de voz?” a mais difícil. O fato de o primeiro item citado precisar de um teta baixo
para ser respondido positivamente corrobora com os achados de Oliveira (2019), que o incluiu
este item em seu modelo preditivo como um dos mais representativos na população disfônica.
Além disso, os sintomas relacionados a questões emocionais apresentaram os maiores
valores no parâmetro dificuldade, ou seja, têm menor probabilidade de serem citados (DEARY
et al., 2010). Assim, entende-se que os primeiros sintomas percebidos por indivíduos disfônicos
são os relacionados a questões físicas/orgânicas, e àqueles que os limitam em suas atividades
cotidianas. Fica claro, portanto, que apenas quando o paciente apresenta maior
comprometimento, ou um maior valor de teta, são relatados os sintomas os emocionais.
Observa-se então que o conhecimento dos parâmetros da TRI auxiliaram também na
compreensão da fenomenologia estruturada dos problemas vocais, demonstrando a
probabilidade de aparecimento dos sintomas desde a gênese da alteração, até a sua evolução e
manutenção. Sabe-se agora que o comprometimento vocal acarreta o comprometimento
emocional reativo à disfonia.
Muitos estudos apontam a relação entre voz e emoção (CASSOL et al., 2010; COSTA
et al, 2013; ALMEIDA et al, 2014; BARBOSA et al, 2019). Trajano et al. (2019) relataram
redução dos sintomas vocais e concomitante diminuição dos níveis de ansiedade em indivíduos
disfônicos pós terapia vocal, embasando que não apenas a evolução da disfonia compromete as
emoções, mas seu tratamento e a melhora da voz também contribuem para melhoria de aspectos
emocionais.
Como observado no estudo citado, a ESV pode ser utilizada para monitoramento da
intervenção vocal, demonstrando boa sensibilidade para mudança pós-terapia para disfonia
(STEEN et al, 2008). Além disso, desde sua elaboração, este instrumento tem o intuito de
discriminar indivíduos com e sem alterações vocais, demonstrando eficiência, visto que estudos
(LOPES et al., 2016; MORETI et al., 2014) relatam maiores escores para indivíduos com
alterações vocais e correlação diretamente proporcional com o desvio da qualidade vocal.
 113

Apesar disso, Oliveira (2019) pontuou em seu estudo que a média do escore total no
grupo de disfônicos apresentou valores muito acima do ponto de corte proposto (MORETI et
al., 2011) para classificar a disfonia. A autora observou ainda que o ponto de corte dos sujeitos
saudáveis também estava acima do sugerido na literatura. Com base nesses achados, foi
sugerido que há limitações em relação ao ponto de corte desses instrumentos e que fossem
realizadas análises psicométricas mais modernas, como a TRI, para que o instrumento se torne
mais refinado (OLIVEIRA, 2019).
Dessa forma, no presente estudo, utilizaram-se os parâmetros dos itens da ESV para
calcular o teta de cada indivíduo e a partir do seu valor, calculou-se o ponto de corte do
instrumento por meio da curva ROC, observando-se os melhores valores de sensibilidade,
especificidade e acurácia, sendo este valor equivalente à – 0,276.

6.2.2 APLICAÇÃO DA TEORIA DE RESPOSTA AO ITEM NO PEED COM DADOS

DICOTÔMICOS

As estratégias de enfrentamento que os pacientes utilizam para lidar com a disfonia

são fundamentais no prognóstico, evolução do quadro clínico e resultado do tratamento. Ao
conhecê-las, o terapeuta tem acesso ao foco do paciente diante da alteração e o auxilia na
seleção das melhores estratégias, contribuindo no desenvolvimento de habilidades
autorreguladas (OLIVEIRA et al., 2012; OLIVEIRA et al., 2016).
A literatura aponta que, apesar da importância de identificar as estratégias de
enfrentamento na disfonia, o PEED é um instrumento longo para aplicação clínica e pode ser
inviável em relação ao tempo de aplicação, visto que a versão original contém 27 afirmações e
opções de resposta ordinais (OLIVEIRA et al., 2016). Por isso, foram sugeridas versões
reduzidas de 10 e 15 itens (OLIVEIRA et al., 2016) elencados por meio de AFE a partir da sua
carga fatorial. Nenhum outro teste foi realizado para testar confiabilidade ou confirmar a
estrutura.
Considerando isto, a simples dicotomização dos itens, sugerida pelo presente estudo,
pode tornar o instrumento mais breve, rápido e objetivo, reduzindo inclusive seu tempo de
aplicação. Dessa forma, o PEED torna-se viável para aplicação clínica segura, pois a estrutura
dicotomizadas foi testada e normatizada, como se vê a seguir.
Na análise do PEED a partir da estrutura inicial, encontraram-se características
psicométricas comprometidas, modelos fatoriais inviáveis, com baixa variância explicada, que
não se confirmaram na AFC, além de CCIs sugerindo a dicotomização dos dados.
 114

Ao transformar os itens em dicotômicos, foi observada boa consistência interna e

correlação item-total satisfatória. Na AFFull, que considera os dados como sendo unifatoriais,
observou-se boa comunalidade para todos os itens e uma variância explicada acima do valor
preconizado na literatura. Esses resultados demonstraram que considerar um fator único e a
modificação na estrutura dos itens foi ideal para melhorar os aspectos psicométricos do PEED.
Fato este já sugerido por Behlau et al (2017) que observaram maior representatividade
nos escores totais dos protocolos de autoavaliação vocal do que nos escores de seus
domínios/fatores. Anteriormente, estudo internacional que avaliou os protocolos em voz havia
sugerido a unifatorialidade (BRANSKI et al, 2010).
Em relação à aplicação da TRI, modelo 2PL, para dados dicotômicos, obteve-se os
parâmetros discriminação (a) e dificuldade (b) item a item.
Todas as afirmações contidas no PEED apresentaram discriminação muito boa, sendo
os itens que mais se destacaram: 26 “Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na minha
voz”, 15 “Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe”, 5 “Eu
acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto”, 27 “Eu acho mais fácil
lidar com meu problema de voz quando me comparo com pessoas com problemas de saúde
piores que o meu”, 3 “Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz”, 18 “Eu acho
que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de voz” e 14 “Eu acho mais
fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras pessoas”, respectivamente.
Observou-se que tanto afirmativas relacionadas à emoção (3, 5, 15, 18, 27), quanto as focadas
na resolução do problema (14, 26), foram capazes de discriminar os sujeitos.
Considerando que essas questões são as mais discriminativas entre pacientes
disfônicos e vocalmente saudáveis, observou-se nas versões reduzidas dos protocolos
disponíveis nas bases de dados. Percebeu-se que dessas, apenas o item 14 está presente em
todas as versões e o item 5 está presente no PEED-27 e no PEED-15.
Tendo em vista que o presente trabalho avaliou as medidas psicométricas do protocolo
completo seguindo-se as recomendações da área, sugere-se rever os procedimentos de análise
das versões com 10 e 15 itens e sua capacidade discriminativa. Além disso, recomenda-se que
seja realizada análises de confiabilidade e item a item dos protocolos, como a aplicação da TRI,
visto que apenas a AF não é suficiente para embasar a exclusão de itens.
Deve-se ainda analisar as versões do PEED verificando-se de forma preliminar a
adequabilidade da amostra e dos dados utilizados, visto que essa é a primeira etapa de
planejamento da Análise Fatorial. Para estudo de redução do protocolo, participaram apenas
100 indivíduos (OLIVEIRA et al., 2015). O recomendado é que o tamanho da amostra seja
 115

equivalente à razão entre o número de observações e a quantidade de variáveis, com quociente

maior ou igual a dez, ou seja, para as 27 variáveis do protocolo, a amostra mínima é de 270
respondentes (FIGUEIREDO FILHO; SILVA JÚNIOR, 2010; DAMASIO, 2012). O presente
estudo se ateve a esta etapa e contou com número suficiente de indivíduos para garantir uma
análise robusta.
Assim, observa-se que os resultados aqui publicados são mais bem descritos
psicometricamente e podem fornecer uma melhor informação sobre as estratégias de
enfrentamento utilizadas por pacientes difônicos, bem como discriminá-los com maior
eficiência do que os disponíveis atualmente na literatura.
Ainda sobre os itens do PEED, investigou-se os parâmetros dificuldade (b), ou seja, a
probabilidade de resposta positiva a uma determinada estratégia. O único item considerado fácil
foi o 8 “Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor”.
A maioria dos valores de b dos demais itens estava entre a classificação moderada e alta.
Atualmente, na era da internet, com sites informativos, vídeos demonstrativos, acessos
a conteúdos nas redes sociais, aplicativos de mensagens, entre outros; há uma tendência (ou
facilidade?) de se investigar, ler, estudar, sobre qualquer diagnóstico em saúde. Acredita-se que
com as alterações vocais não é diferente, pois se busca a compreensão sobre causas/etiologia,
tipos de tratamentos e prognósticos e, por isso, o item 8 é uma estratégia fácil de ser respondida
positivamente.
Os itens 23 “Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros” e 16 “Eu acho mais
fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele” foram considerados
extremamente difíceis. Os itens 17 “Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada
que possa ser feito”, 14 “Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com
outras pessoas”, 11 “É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo” e 21
“Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor” foram considerados difíceis,
ou seja, é necessário que os indivíduos possuam um maior teta para afirmar que utilizam essas
estratégias.
Percebeu-se que assim como os itens discriminativos, os de maior dificuldade eram
predominantemente focados no problema ou na emoção, ou seja, nenhum domínio pré-
estabelecido se destacou. Ao analisar o conteúdo dos itens do PEED com maiores níveis de
dificuldade, foi observado que todos se associam com as relações pessoais dos indivíduos, pois
as estratégias relatam tendência a não se relacionar com outras pessoas, descontar o problema
no outro, fazer piada para entreter o ouvinte utilizando-se do problema vocal e ser uma pessoa
melhor, o que também pode estar relacionado a questões interpessoais. Este fato demonstra o
 116

quanto os indivíduos com disfonia, sobretudo os mais comprometidos, são impactados e

preocupam-se com a impressão social que passa tendo um problema vocal.
Estas estratégias podem acarretar erros ou distorções cognitivas ou enfrentamento
defensivo (RANGÉ; SOUSA, 2008), demonstrando que pode haver comprometimento
emocional quando essas estratégias são assinaladas simultaneamente, por exemplo. O terapeuta
deve observar este fato, que embasa sua conduta, com o encaminhamento para a Psicologia e
uma abordagem mais comportamental.
Ao se observar a presença dos itens com maior dificuldade nas versões reduzidas do
PEED, constatou-se que entre os itens que requerem maior nível de teta, apenas o 14 e o 17
estão presentes em todas as estruturas, além deles o item 8 está presente no PEED 15. Sugere-
se mais uma vez rever os itens dos instrumentos reduzidos, para que a informação extraída neles
seja mais fidedigna, assim como foi realizado com todos os itens do instrumento no presente
estudo.
Essa versão completa do PEED, com 27 itens relacionados a estratégias de
enfrentamento, não apresenta ponto de corte, apenas médias referentes à população disfônica e
não disfônica (OLIVEIRA at al., 2012). Por isso, após os procedimentos descritos, foram
extraídos os níveis de teta dos participantes CQV e SQV, a fim de se obter o ponto de corte do
protocolo, por meio da curva ROC. O valor encontrado foi de – 0,174, além de medidas de
acurácia do instrumento, sensibilidade e especificidade, que se mostraram satisfatórias.
A partir da análise psicométrica do PEED e da ESV, foi possível realizar modificações
necessárias para adequar seus parâmetros, tais quais: unifatorialidade da estrutura de itens,
considerando-se um fator geral, dicotomização das respostas, obtenção dos parâmetros de
discriminação e dificuldade, obtenção do teta dos respondentes e dos valores preditores para as
habilidades testadas, obtenção do ponto de cote e análise da acurácia dos instrumentos; esse
processo tornou possível simplificar a aplicação dos protocolos, por meio da dicotomização dos
itens, e fornecer medidas mais confiáveis para detecção e discriminação de indivíduos com
disfonia, em relação à população em geral. A análise permitiu ainda a reflexão e discussão sobre
a instalação e evolução das alterações vocais, bem como sua relação com as questões
emocionais reativas à condição do sujeito disfônico.
A nova configuração dos protocolos em questão, aqui proposta, permitirá maior
embasamento na mensuração do número de sintomas vocais e estratégias de enfrentamento na
disfonia, assim como na classificação de sujeitos com indicativo a apresentar alterações vocais.
Estudos para testar a aplicabilidade do novo formato dos protocolos, para extrair pontos de corte
de acordo com grupos diagnóstico e grau do desvio, bem como para verificar a sensibilidade
 117

para modificações nos escores do teta pré e pós terapia, estão sendo realizados, a partir de
modelagens específicas e robustas, como a análise de agrupamento. Além disso, tem-se buscado
a elaboração de um aplicativo que possibilite a aplicação dos protocolos, bem como os seus
cálculos, tornando-os ainda mais acessíveis na clínica vocal e nas pesquisas.
Vale ressaltar que existe muito a se avançar na área de avaliação de instrumentos em
Voz e em Fonoaudiologia. Visto sua importância para esta ciência, que utiliza a autoavaliação
em várias áreas, tanto para embasar pesquisas, quanto para a prática clínica, a partir da
mensuração e monitoramento de construtos.
 118

7 CONCLUSÃO

A análise das medidas psicométricas dos protocolos Escala de Sintomas Vocais (ESV)
e do Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia (PEED), permitiu a observação da
necessidade de modificações em sua estrutura.
Sabe-se agora que a estrutura com itens dicotômicos e unifatorial é a mais adequada
para representar os construtos, a partir da exclusão dos domínios dos protocolos. Assim, para
classificação dos indivíduos disfônicos e vocalmente saudáveis, considera-se um escore total,
baseado no teta por eles apresentados.
A obtenção do teta foi possível, a partir da análise dos parâmetros discriminação e
dificuldade, fornecidos pela TRI, em que, cada item foi calibrado com um valor individual de
informação, de acordo com seu nível de contribuição, a fim de colaborar de forma mais
fidedigna para obtenção do escore total. Ambos instrumentos têm nova metodologia de cálculo,
baseado nesses parâmetros.
Foi possível ainda aplicar os novos cálculos no banco de dados e observar as medidas
de sensibilidade, especificidade e acurácia dos protocolos, que foram satisfatórias. A partir
delas, obteve-se novos pontos de corte, baseados nas novas estruturas, sendo -0,276 para a ESV
e -0,174 para o PEED, ou seja, escores com níveis de teta maiores que esses valores sugerem
disfonia.
 119

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 126

APÊNCIDE A - Artigo de Revisão Sistemática encaminhado para publicação na revista

Audiology - Communication Research (ACR)

PROCESSO DE VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTOS DE AUTOAVALIAÇÃO

VOCAL NO BRASIL

Larissa Almeida1; João Agnaldo do Nascimento1,3; Mara Behlau2; Alexandra Aguiar4; Anna
Alice Almeida1,4,5.

1. Programa de Pós-Graduação em Modelos de Decisão e Saúde da Universidade Federal da

Paraíba (UFPB).
2. Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP); e Centro de Estudos da Voz
– CEV, São Paulo (SP), Brasil.
3. Departamento de Estatística da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).
4. Programa Associado de Pós-Graduação em Fonoaudiologia da Universidade Federal da
Paraíba e Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
5. Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal da Paraíba (UFPB).

Anna Alice Almeida

Endereço: Universidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde. Departamento de
Fonoaudiologia. Cidade Universitária - Campus I. Castelo Branco. CEP: 58051-900 - João
Pessoa, PB – Brasil.
Telefone: (83) 3216-7831
Email: [email protected]

Área: Voz
Tipo de manuscrito: Artigo de revisão de literatura
Fonte de auxílio:
Conflito de interesses: Inexistente
 127

Objetivo: caracterizar e refletir sobre o processo de equivalência cultural e/ou

validação de instrumentos de autoavaliação vocal traduzidos e adaptados para o
português brasileiro, utilizados na prática clínica e em pesquisas científicas.
Estratégia de pesquisa: As buscas de artigos foram realizadas nas seguintes bases
de dados: SciELO, LILACS, PubMed e “The Cochrane Library”. Critérios de seleção:
Os estudos foram selecionados quanto à presença dos descritores citados em seu
título, resumo ou na própria lista de descritores; artigos de validação de instrumento
de autoavaliação em voz ou com o objetivo de realizar equivalência cultural; ser
direcionado à população brasileira; estudos originais com amostra de seres humanos;
independentemente da idade do ciclo vital, tipo de disfonia ou sintomas vocais.
Resultados: Encontrou-se nove artigos que abordaram os objetivos desta revisão.
Qualidade de vida em voz e desvantagem vocal foram os construtos mais abordados.
Maioria das validações ocorreram na região Sudeste do Brasil. A maior parte dos
escores dos instrumentos é calculada por somatório simples das respostas dadas
pelos participantes nos itens componentes, pontos de corte nem sempre são
apresentados. Os domínios dos instrumentos, bem como os itens que os compõe,
foram mantidos como apresentado no instrumento em sua língua original. A estatística
mais comum para análise dos instrumentos foi o coeficiente Alfa de Crombach.
Conclusão: Os construtos mais abordados nos artigos selecionados foram qualidade
de vida em voz e índice de desvantagem vocal. Os instrumentos foram considerados
válidos e sensíveis para autoavaliação vocal, apesar de em alguns não serem
consideradas todas as etapas propostas internacionalmente, ideais para validação de
instrumentos em saúde durante o processo.
Descritores: Estudos de Validação; Inventários e Questionários; Autoavaliação;
Disfonia; Distúrbios da Voz
 128

ABSTRACT
Purpose: to characterize and reflect on the process of cultural equivalence and/or
validation of vocal self-assessment instruments translated and adapted for the
Brazilian Portuguese, used in clinical practice and scientific research. Research
strategies: The articles were searched in the following databases: SciELO, LILACS,
PubMed and "The Cochrane Library". Selection critéria: The studies were selected
regarding the presence of the descriptors cited in their title, abstract or descriptors;
validation articles of self-assessment instrument in voice or with the objective of
performing cultural equivalence; being directed to the Brazilian population; original
studies with a sample of human beings; regardless of the age of the life cycle type of
dysphonia or vocal symptoms. Results: Nine articles were found that addressed the
objectives of this review. Voice quality of life and vocal handicap were the most
addressed constructs. Most validations occurred in the Southeast region of Brazil.
Most of the scores of the instruments are calculated by simple sum of the answers
given by the participants in the component items; cut-off points are not always
displayed. The domains of the instruments, as well as the items that compose them,
were maintained as presented in the instrument in its original language. The most
common statistic for instrument analysis was crombach's Alpha coefficient.
Conclusion: The constructs most covered in the selected articles were voice quality
of life and vocal handicap index. The instruments were considered valid and sensitive
for vocal self-assessment, although in some are not considered all the steps proposed
internationally, ideal for validation of health instruments during the process.

Keywords: Validation Studies; Inventories and Questionnaires; Self-assessment;

Dysphonia; Voice Disorders
 129

INTRODUÇÃO

A avaliação vocal deve ser interdisciplinar, multidimensional e holística(1-3), já

que a produção da voz é um fenômeno complexo e envolve questões
biopsicossociais(1,2). Desta forma, qualquer mensuração vocal que utilize apenas um
parâmetro pode ser considerada, no mínimo, reducionista(4), visto que estudos(4-7)
sugerem a inclusão de aspectos como: exame laríngeo, análises perceptivoauditiva
da qualidade vocal e acústica de diversos parâmetros componentes do som,
aerodinâmica da voz, exame corporal básico, avaliação da expressividade,
levantamento da exposição a fatores de risco e autoavaliação do impacto do problema
de voz, na perspectiva do paciente(5-7).
A perspectiva do indivíduo tem sido valorizada nas últimas três décadas e
compõem o conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde – OMS(11), cujo
posicionamento causou grande impacto na área de voz clínica, de tal forma que
atualmente não se considera completa uma avaliação vocal que não inclua a
perspectiva do paciente sobre sua voz e sobre os prejuízos relacionados ao problema
de voz(8-12).
A autoavaliação de qualquer aspecto relacionado à voz contribui para a reflexão
sobre o fenômeno vocal, aumenta a percepção do problema e permite uma melhor
compreensão sobre a comunicação em geral e comportamento vocal do indivíduo, o
que muitas vezes não é observável e nem relatado espontaneamente no ambiente
clínico, além de trazer informações que não são obtidas por nenhuma outra dimensão
avaliativa(8-10). A correlação entre a avaliação fonoaudiológica clínica e a
autoavaliação do paciente, embora seja positiva, é de força muito fraca (12-13), não
permitindo a inferência da percepção do paciente.
Há vários instrumentos(16-20) e construtos utilizados para verificar a
autoavaliação da pessoa que apresenta uma queixa/problema vocal, que tem se
tornado mais frequentes na clínica e em pesquisas. Esses abordam aspectos como:
comprometimento da qualidade de vida em voz, sintomas relacionados à problemas
na laringe e/ou na voz, percepção de desvantagem devido a alguma alteração vocal
e tipo de enfrentamento na disfonia, adesão à terapia, entre outros (7-10), e geralmente
são apresentados como questionários com perguntas fechadas, que representam
uma estratégia rápida, não invasiva e de fácil manejo para obtenção de informações
imprescindíveis na decisão do diagnóstico vocal (14-15). Muitos permitem a
 130

quantificação do impacto causado pela disfonia, avaliação da evolução do paciente e

respaldo de decisões terapêuticas(10,14-15).
Estes protocolos geralmente foram construídos e validados no inglês
americano(16-20) e se configuram como instrumentos de medida, compostos por um
conjunto de itens, cujas respostas são geralmente categorias ordenadas em escala
Likert(21), uma estratégia psicométrica amplamente utilizada que permite conhecer o
nível de concordância do respondente, além de escalas nominais, dicotômicas ou
ordinais, intervalares e proporcionais. Essas chave de respostas são utilizadas no
cálculo de escores dos questionários, que são capazes de estimar as
características/variáveis relacionadas ao aspecto investigado, também chamado de
traço latente(22).
Pesquisadores brasileiros rapidamente(8,16-20) compreenderam a relevância do
uso de tais instrumentos e se comprometeram em adaptar culturalmente, traduzir e
validar para o português brasileiro alguns desses questionários que se propõem
mensurar aspectos vocais para contribuir na determinação da presença de um
problema de voz.
Esses processos de validação geralmente tem como base as etapas do
Scientific Advisory Committee (SAC), do Medical Outcomes Trust(24), que são as mais
utilizadas em Saúde e no Brasil, sendo elas: modelo conceitual e de medida;
confiabilidade; validade; sensibilidade; interpretabilidade; demanda de administração
e resposta; modos alternativos de aplicação; e adaptação linguística e cultural.
Dessa forma, com o crescimento dos estudos de validação de instrumentos de
autoavaliação vocal no Brasil, sua aplicação e utilização na prática clínica e em
pesquisas científicas, é importante observar e descrever seus processos
metodológicos e etapas seguidas. Dessa forma, busca-se responder à seguinte
pergunta norteadora: Como é realizado o processo de validação para o português
brasileiro dos instrumentos de autoavaliação vocal propostos na literatura, em relação
ao seu desenvolvimento, análise e propriedades psicométricas?

OBJETIVO
O objetivo desta revisão sistemática foi caracterizar e refletir sobre o processo
de equivalência cultural e/ou validação de instrumentos de autoavaliação vocal
traduzidos e adaptados para o português brasileiro, utilizados na prática clínica e em
pesquisas científicas.
 131

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura que abordou a “validação de

instrumentos de autoavaliação vocal” e foi realizada por meio da busca de artigos
relacionados ao tema nas bases de dados: SciELO, LILACS, PubMed e “The
Cochrane Library”, desenvolvida em novembro de 2019, seguindo a recomendação
PRISMA (Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)(23).
Utilizou-se para a busca os descritores em Ciências da Saúde (DeCS) em
português e seu correspondente em inglês: Distúrbios da voz/ Voice Disorders e
Disfonia/ Dysphonia associados ao operador booleano “and” a Estudos de Validação/
Validation Studies, e Inquéritos e Questionários/Surveys and Questionnaires. Desse
modo, formaram-se as seguintes combinações: “Voice Disorders” and “Validation
Studies”, “Voice Disorders” and “Surveys and Questionnaires”, Dysphonia and
“Validation Studies” e Dysphonia and “Surveys and Questionnaires”.

CRITÉRIOS DE SELEÇÃO
O método de seleção dos artigos está descrito na figura 1. Foi realizada a leitura
de títulos, resumos e dos artigos completos, que foram selecionados seguindo os
seguintes critérios de elegibilidade: a) presença dos descritores citados em seu título,
resumo ou palavras chaves; b) ser artigo de validação de questionário de
autoavaliação em voz ou ter o objetivo de realizar equivalência cultural; c) ser
direcionado à população brasileira; c) estudos originais com amostra de seres
humanos; d) abranger qualquer idade do ciclo vital e tipo de disfonia ou sintomas de
problemas vocais.
A pesquisa não foi restritiva quanto à língua e ao ano de publicação. Os artigos
presentes em mais de uma base de dados e/ou pesquisa por palavras chaves foram
contabilizados apenas uma vez.

<Figura 1>

ANÁLISE DOS DADOS

A pesquisa nas bases de dados foi realizada por dois revisores de forma
independente, em que ocorreu inicialmente a partir da leitura e avaliação dos títulos e
 132

resumos dos artigos encontrados de acordo com os descritores, em que foi observada
a relação com o tema proposto e enquadramento nos critérios de seleção. Em
seguida, os estudos foram encaminhados para avaliação do texto completo. As
divergências entre os avaliadores foram reanalisadas por um terceiro avaliador, a fim
de sanar a divergência, e assim incluir ou excluir o artigo em questão. Os manuscritos
que atenderam aos critérios de elegibilidade foram selecionados para análise e
categorização dos dados a partir dos seguintes aspectos: a) objetivos; b) ano de
publicação; c) local de validação; d) nome do instrumento; e) construto; f) população
alvo (patologia, sexo e idade); g) tamanho da amostra; h) obtenção dos escores; i)
testes estatísticos; j) se houve aplicação pré, durante e pós terapia; e l) conclusões.
Os dados foram apresentados, sistematicamente, seguindo a ordem cronológica
de publicação do artigo e com destaque aos aspectos preestabelecidos.
 133

RESULTADOS
Foram encontrados 3.221 artigos nas bases de dados pré-estabelecidas. Após
a leitura dos títulos foram excluídos 3.161 artigos, restando 60 estudos, com a
realização da leitura dos resumos foram excluídos 44 artigos, restando 16, ao lê-los
na íntegra sete foram excluídos, em que restaram nove artigos, os quais
apresentavam todos os critérios de elegibilidade compondo a amostra final deste
estudo (Figura 1).
As tabelas 1 e 2 apresentam características metodológicas gerais dos nove
artigos selecionados para a revisão e dos processos de validação de instrumentos de
autoavaliação em voz. Nenhum estudo eliminou ou acrescentou itens quando
comparados com os originais, validados internacionalmente.
Participaram das pesquisas de validação e adaptação cultural 1390 indivíduos,
com média de 154,44 (±82,40) por artigo, sendo que 7 (77,8%) estudos contaram com
um grupo de pacientes com queixas vocais e outro grupo sem queixa (controle)
(Tabela 1).
Observou-se que a maioria dos artigos (n=6; 66,7%) englobaram a adaptação
cultural e linguística dos instrumentos, para adequação ao português brasileiro, e
todos mencionaram se tratar de uma fase do processo de validação, realizada de
acordo com as normas propostas pelo Scientific Advisory Commitee (SAC), do
Medical Outcomes Trust (Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados
Médicos)24. Qualidade de vida em voz e desvantagem vocal foram os construtos mais
abordados nos protocolos validados (Tabela 1).
Em relação à população alvo, apenas o Questionário de Qualidade de Vida em
Voz Pediátrico (QVV-P) é destinado a crianças e adolescentes. Os demais
instrumentos foram estruturados para abrangerem principalmente adultos e idosos.
Todos se destinaram a indivíduos de ambos os sexos, sensíveis a avaliar pessoas
com disfonia ou sintomas vocais. Percebeu-se ainda que grande parte dos
instrumentos (n=6; 66,7%) foi adaptado e validado na região Sudeste do Brasil,
principalmente no Estado de São Paulo (Tabela 1).

<Tabela 1>

Os instrumentos foram compostos por um número entre 10 e 32 itens, todos com

opções de resposta de acordo com a escala Likert ou tipo Likert, com cinco ou mais
 134

possibilidades de resposta. Além disso, a maioria (n=7; 77,8%) possui domínios

relacionados ao construto (Tabela 2).
Em relação à obtenção dos escores, a fim de quantificar o traço latente
avaliado, a forma de calcular se dá a partir do somatório simples das respostas dadas
pelos participantes em cada item, com exceção da escala URICA-V e do QVV, cujos
cálculos são diferenciados, que conta com fórmulas matemáticas, e considera os itens
e seus domínios (Tabela 2); o QVV usa a fórmula clássica dos protocolos de avaliação
de qualidade de vida. Apenas o Questionário de Performance Vocal (QPV), a Escala
de Sintomas Vocais (ESV) e a URICA-V apresentam pontos de corte em seus estudos
de validação, sendo que o deste último utilizou os valores referentes ao protocolo
original (Tabela 2). Os pontos de corte dos outros instrumentos foram definidos em
estudo posterior(19,25), mas não na primeira publicação da escala em português que
foram os selecionados neste estudo.
Os domínios dos instrumentos, bem como os itens que os compõem, foram
definidos de acordo com os protocolos na língua original, ou seja, não foi realizada
análise fatorial adicional, em português brasileiro, para se confirmar a existência dos
das mesmas subescalas ou domínios dos questionários. Apenas o PEED-15 realizou
Análise Fatorial Confirmatória para verificar se houve mudança em relação aos itens
e os domínios após adaptação cultural para o português brasileiro.

<Tabela 2>

A estatística mais comum para análise dos instrumentos foi o coeficiente Alfa
de Cronbach, que tem como finalidade avaliar sua confiabilidade. Apenas o artigo da
escala URICA-V não utilizou esse teste (Tabela 3).
Utilizaram-se principalmente os testes de Wilcoxon e t-Student para
monitoramento da sensibilidade dos questionários (escores) entre momentos pré e
pós terapia, também empregados na comparação intergrupos caso e controle. Os
testes ANOVA e Kruskal Wallis foram utilizados quando se comparou três ou mais
grupos da população. Já para testar a sensibilidade dos itens individualmente, um dos
testes utilizados foi o dos Postos Sinalizados de Wilcoxon (Tabela 3).
Os testes de correlação de Pearson ou de Spearman foram citados (Tabela
3) como comprobatórios da validade dos dados, pois os escores extraídos dos
instrumentos foram correlacionados com a autoavaliação vocal, bem como com a
 135

análise perceptivoauditiva da voz dos participantes, e a medida que esta correlação

era positiva consideravam-se válidas as informações dos instrumentos.
Constatou-se que os estudos de validação dos protocolos QVV-P e ESV
utilizaram análise perceptivoauditiva da voz para fazer correlação com seus escores,
o QVV, QPV, IDV-10, IDV-30 e PPAV consideraram a autoavaliação vocal e o PEED-
15 utilizou tanto a perceptivoauditiva quanto a autoavaliação da qualidade da voz
(entre excelente, muito boa, boa, razoável ou ruim) para correlacionar com os escores
do protocolo e verificar sua validade.
Os instrumentos QVV, URICA-V e PEED-15 não apresentaram testes de
reaplicação após o tratamento e foram indicados apenas para avaliação. Os demais
foram testados e classificados como sensíveis à aplicação nos momentos de
avaliação, monitoramento e reavaliação após a reabilitação vocal.
Os autores dos estudos selecionados concluíram que os protocolos propostos
são válidos e sensíveis, de modo que fornecem dados de autoavaliação confiáveis
(Tabela 3). Observou-se que a metade dos instrumentos de autoavaliação vocal (n=5,
55,6%) seguiram todas as etapas propostas para validação, de acordo com as normas
propostas pelo Comitê do Conselho Científico da Associação de Resultados Médicos
(Scientific Advisory Commitee of the Medical Outcomes Trust)(24) para o processo de
validação de instrumentos. De forma geral, a etapa de validação menos abordada nos
estudos foi a de sensibilidade (Tabela 4).

<Tabela 3>
<Tabela 4>
 136

DISCUSSÃO
A presente revisão reuniu estudos que objetivaram adaptar culturalmente e
validar os protocolos de autoavaliação no Brasil até o momento, que são utilizados na
prática clínica e em pesquisas, tais como: Questionário de Qualidade de Vida em Voz
– QVV(16), para mensurar impacto negativo na qualidade de vida em virtude da
disfonia; Índice de Desvantagem Vocal – IDV6, para mensurar a percepção de
desvantagem decorrente da manifestação da disfonia; Questionário de Performance
Vocal – QPV(26) e Protocolo de Participação e a Atividades Vocais – PPAV27,a fim de
observar a comunicação do indivíduo; URICA – V(18), adaptada para avaliar o estágio
de adesão do paciente com disfonia ao tratamento; Questionário de Qualidade de Vida
em Voz Pediátrico – QVV-P(9), Escala de Sintomas Vocais – ESV(17), para investigar a
ocorrência de sintomas laríngeos, vocais e ainda percepção de limitações devido a
disfonia; Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia – PEED-15(28), com
o objetivo de avaliar de que forma o indivíduo está lidando com a disfonia.
Foi analisado cada processo de validação, visto que a garantia da
confiabilidade de um instrumento deve ser embasada por meio do planejamento e
observância de todos os procedimentos(29) e que muitos protocolos relacionados à
autoavaliação vocal consideraram este planejamento em sua validação.
Os artigos de validação de instrumentos em saúde tendem a se planejar de
acordo com as principais etapas de validação do Scientific Advisory Committee (SAC),
do Medical Outcomes Trust(24), as mais utilizadas no Brasil atualmente, embora não
seja a única recomendação. São previstas 6 etapas: (1) modelo conceitual e de
medida, (2) confiabilidade, (4) validade, (5) sensibilidade, (5) interpretabilidade, (6)
demanda de administração e resposta, (7) modos alternativos de aplicação e (8)
adaptação linguística e cultural.
Assim, a primeira (1) etapa está relacionada ao modelo conceitual e de medida,
que torna o instrumento mais racional, incluindo dados da população alvo e
informação de especialistas, caracterizando o desenvolvimento do instrumento,
permitindo sua adequação para outra língua e cultura. As segunda (2) e terceira (3)
etapas se atém à confiabilidade, que mede obtenção de dados fidedignos, por meio
da análise da consistência interna com uso do alfa de Cronbach, e reprodutibilidade,
aplicação do teste-reteste, além da busca de evidências de validade, que certifica se
o instrumento mede o que se propõe medir, respectivamente(24).
 137

A quarta (4) etapa mede a sensibilidade do teste em detectar mudanças

longitudinais, comparando grupos em momentos pré e pós-terapia, por exemplo. Esta
etapa é seguida pela interpretabilidade (5), medida pela qual pode se oferecer um
significado qualitativo para a pontuação obtida nos escores, que é complementar à
sexta (6) regra relacionada às formas alternativas de resposta e administração do
questionário, como: tempo de aplicação, nível de leitura, compreensão, energia e
outros requisitos relacionados à população em relação ao instrumento(24).
A sétima (7) etapa corresponde aos modos alternativos de aplicação, incluindo
instrumentos aplicáveis pelo avaliador, autoaplicáveis, ou aplicados por meio do
computador, por exemplo. A última etapa (8) corresponde à adaptação linguística e
cultural, que é a mais realizada nos artigos revisados no presente estudo, em que é
feita a tradução e adaptação dos instrumentos de autoavaliação vocal para o
português brasileiro.
Geralmente na descrição da oitava etapa, os estudos relatam que foi realizada
por fonoaudiólogos bilíngues e um tradutor profissional, não envolvidos nas etapas
anteriores(24). Posteriormente, as versões traduzidas foram analisadas e modificadas
por consenso por outros fonoaudiólogos especialistas em voz e fluentes no inglês. O
instrumento traduzido ainda é aplicado em um grupo de indivíduos pertencentes à
população alvo, a fim de identificar o nível de clareza e compreensão de cada item.
Caso necessite, são realizadas alterações até chegar ao instrumento
final(6,9,16,18,26,27,28,30).
Para a elaboração de um instrumento de medidas, faz-se necessário definir o
que deve ser medido e como deve ser realizada essa mensuração, a partir da
determinação da sua validade. A validade se refere à capacidade que os métodos
utilizados numa pesquisa proporcionam à consecução fidedigna de seus objetivos e
consequentemente à característica se de fato um teste está mensurando alguns
atributos reais que supostamente ele está mensurando. A validade é a medida
verdadeira que consiste no quão útil é o teste(31-32).
Validade, portanto, não é um conceito unitário e existem várias formas para
avaliá-la, cada uma com maior pertinência em razão do objetivo e contextos em que
se pretende utilizar o instrumento de avaliação. Pode ser estimada por meio dos
seguintes métodos: validade de conteúdo, validade relacionada a um critério e
validade do construto (31).
 138

Os protocolos da área de Voz foram validados para o português brasileiro,

publicados nos periódicos, e posteriormente utilizados em pesquisas observacionais
e de intervenção, que têm a finalidade de produzir evidências científicas sobre o
aspecto vocal estudado (construto), nas mais diversas populações e regiões do país.
Este fato deve ser considerado no momento da adaptação cultural, tendo em vista que
o Brasil é um país com vasto território e tem uma população diversificada, com
características culturais e sociodemográficas diferenciadas. Ressalta-se então a
importância da adaptação de um instrumento de autoavaliação envolver indivíduos de
diversas regiões do país, a fim de uma maior abrangência cultural, e consequente
melhor aplicação e aceitação entre profissionais e pessoas com problemas vocais.
Além disso, sabe-se que protocolos desenvolvidos em uma determinada
cultura valem especificamente para aquela realidade e caso precisem ser utilizados
em situações diferentes, é sugerido que se realize outro processo de validação(26-29),
considerando não apenas a língua, mas as características populacionais e culturais
do país. Nesse processo, o instrumento deve aplicado com os indivíduos alvo para
posterior análise das respostas e obtenção dos cálculos dos escores de modo que se
possa inferir as medidas psicométricas para outras amostras com caracterização
semelhante.
O tipo de modelagem estatística utilizada na análise das medidas
psicométricas dos instrumentos de autoavaliação vocal selecionados foi a Teoria
Clássica de Teste (TCT), que é mais tradicional e comumente utilizada em estudos de
validação. Nesse modelo, o nível do atributo/escore é dado como o somatório das
respostas em cada um dos itens, como observado nos cálculos sugeridos nos estudos
que validaram questionários na área de voz.
Porém, esse método padece de limitações, pois seus parâmetros são
generalistas, considerando valores-padrão da escala de resposta dos itens, além de
depender diretamente da amostra de indivíduos estudada, se tal modo de os
resultados para um mesmo teste pode variar de amostra para amostra (33-34), o que
reforça a ideia que não é recomendado realizar inferências a partir de escores de
testes realizados em populações diferentes.
Apesar da TCT ter grande importância e utilidade, devido às suas limitações,
alguns autores tem proposto a aplicação de teorias mais modernas, como a Teoria de
Resposta ao Item (TRI), que se sobressai em relação à TCT (35-36). A TRI possibilita
trabalhar com a classificação do indivíduo em relação ao traço latente; e analisa item
 139

a item do instrumento, o que proporciona maior aproveitamento da informação contida

em cada um, ao lhes dar diferentes pesos de acordo com sua importância, de tal forma
que melhora a sensibilidade na medida do traço latente(22,34,37).
O questionário da área de voz mais validado e adaptado para diversas
línguas/culturas é o Índice de Desvantagem Vocal (IDV). Revisão sistemática
realizada com o objetivo de investigar a validação de diferentes versões do IDV-30 em
relação à sua validade, confiabilidade e processo de tradução, encontrou este
protocolo traduzido em 11 línguas. Este foi considerado confiável, com boa
consistência interna, mas com validade de construção moderada no que diz respeito
aos seus domínios(38).
O artigo publicado em 2007(33) já pontuava as limitações referentes à
modelagem clássica de cálculos (TCT), como a validade e confiabilidade serem
dependentes da amostra, além da questão da determinação dos fatores do IDV, que
apresenta três domínios na versão original em inglês americano, mas outros estudos
encontraram dois(39) e até quatro domínios quando realizada análise fatorial
confirmatória(40), em populações diferentes. O estudo citado aplicou a TRI, a partir do
modelo de RASCH no IDV-30 e concluiu que a análise item a item tornou o protocolo
mais adequado não apenas na avaliação inicial do paciente, mas também para avaliar
a eficácia da terapia.
Além desse artigo, outros estudos destacam as vantagens da TRI e sugerem
que esta nova proposta seja aplicada nas validações dos questionários de
autoavaliação vocal(30,36,39). Sugere-se então que esta nova proposta de cálculos seja
considerada não apenas nas novas validações, mas também aplicada nos protocolos
preexistente, como os descritos nesta revisão(33).
Observou-se que apenas na validação do PEED(28) realizou-se análise fatorial
confirmatória, em que os itens corresponderam a quatro fatores/domínios: procura por
ajuda, procura por solução, minimização e aceitação; diferentemente dos domínios
apontados no estudo original, cujo instrumento considera apenas dois domínios: foco
no problema e foco na emoção(28). Apesar disso, na adaptação do PEED para o
português brasileiro, foram considerados os dois domínios do questionário herdados
da versão na língua inglesa. Os demais estudos utilizam os fatores dos protocolos
originais. A escala URICA-V(18) utiliza ainda os pontos de corte da escala original, ou
seja, inespecíficos para a área de voz e para a população brasileira.
 140

É interessante reforçar a importância da realização da Análise Fatorial

Exploratória (AFE) e da Confirmatória (AFC), a fim de verificar se na população
brasileira, ou em uma população específica, os número de fatores é semelhante ao
do instrumento validado em outro contexto, ou se os itens possuem a mesma relação
com os domínios pré-determinados(41).
Assim, os instrumentos inicialmente direcionados a indivíduos com faixas
etárias específicas e que avaliam momentos pontuais do tratamento podem se tornar
mais abrangentes a partir da análise fatorial e aplicação da TRI, tendo em vista que
será considerada a aptidão do indivíduo em relação ao aspecto vocal investigado.
Outra etapa normatizada é a de validação propriamente, cujo objetivo é que o
instrumento traduzido seja compatível ao original, em relação à equivalência
linguística, conceitual e psicométrica e as medidas de confiabilidade e sensibilidade,
por exemplo, bem como que ele meça o que se propõe a medir (29).
Como medidas de validação, foi comum os estudos apresentarem correlações
(Pearson e Spearman) entre os escores dos questionários e a autopercepção da voz
(9,17,26-28), que tem sido mais valorizada, e/ou avaliação clínica perceptivoauditiva42 que
é o padrão de referência mais utilizado na área em Fonoaudiologia, para comprovar
sua sensibilidade. Essas medidas possibilitam também avaliar a sensibilidade e
especificidade dos questionários. A medida da confiabilidade/fidedignidade também é
uma etapa do processo de validação, e é a capacidade que o teste/item tem de
reproduzir um resultado consistente mesmo sendo analisado por diferentes
avaliadores ou momentos, medida por meio do coeficiente Alfa de Cronbach (29).
A sensibilidade é a capacidade de o teste identificar diferença nos escores
entre grupos de pacientes com diferentes tipos de disfonia, que foi medida pelos testes
t-Student e Wilcoxon para duas amostras independentes, Kruskal Wallis e ANOVA
para mais de duas amostras independentes, nos casos descritos neste estudo. Outra
medida importante no processo de validação é a responsividade, que verifica se o
instrumento detecta mudanças nas condições dos pacientes em relação ao traço
latente, como ocorre na aplicação pré e pós terapia, realizados por meio de testes
pareados em alguns dos estudos selecionados (29,43). Sugere-se que sejam feitas
essas medidas, importantes no processo de validação, em estudos futuros, utilizando
esses protocolos.
A URICA-V e PEED-15 não apresentaram dados de responsividade e por isto
são indicados apenas na avaliação inicial. Seria interessante verificar a sensibilidade
 141

desses três instrumentos ao processo de reabilitação, principalmente para verificar se

houve deslocamento do estágio do ciclo de mudança para pelo menos de ação ou
preferencialmente de manutenção na escala URICA-V(44), se houve o
desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais funcionais para lidar com uma
possível recorrência do problema no PEED-15.
Apesar da escala URICA-V não ser indicada para o monitoramento no artigo
de validação(18), estudos(45-46) o utilizaram para observar modificação do estado de
prontidão pré e pós terapia de grupo e individual. Não foram encontrados resultados
significativos em relação à sensibilidade e responsividade do protocolo, visto que não
se observou diferenças na prontidão entre os momentos de terapia em nenhuma das
modalidades terapêuticas (terapia individual e de grupo), mesmo os indivíduos tendo
melhorado em outros aspectos(45-46).
Além disso, um estudo(47) investigou a precisão dos domínios existentes na
escala URICA-V por meio de análise fatorial confirmatória. Verificou-se que alguns
itens do questionário não apresentaram correlação significativa referente ao próprio
domínio de origem. Esses resultados permitiram propor um ajuste na escala URICA-
V para refinar a habilidade do instrumento no momento da avaliação.
Tendo em vista o exposto, as pesquisas selecionadas buscaram seguir as
normas de validação, mas apesar disso, a maioria dos processos de validação tem
alguma lacuna a ser melhor observada e solucionada, sobretudo em relação às
medidas psicométricas. Esta observação corrobora com os achados em uma revisão
sistemática realizada em 2010(36), que analisou os protocolos de autoavaliação
relacionados à disfonia a partir das normas do Scientific Advisory Committee (SAC),
do Medical Outcome Trust(24). e pôde concluir que houve problemas relacionados ao
desenvolvimento e déficits nas propriedades psicométricas dos instrumentos originais.
De modo geral, os questionários validados nos artigos selecionados na
presente revisão, obtiveram bons resultados nos testes estatísticos propostos para
cada etapa, principalmente àqueles que seguiram efetivamente maioria das etapas,
tanto que maioria concluiu que os protocolos propostos são válidos, sensíveis e
fornecem dados de autoavaliação confiáveis. Apesar disso, observou-se que não
houve evolução em relação à análise dos instrumentos, mas uma padronização dos
métodos, sendo geralmente utilizados os mesmos modelos estatísticos. Sugere-se
então que estudos sejam realizados com o objetivo de aplicar métodos
contemporâneos, como a TRI nesses instrumentos(36,47), com a finalidade de melhorar
 142

suas medidas psicométricas de discriminação, sensibilidade, confiabilidade e

responsividade, além de se obter parâmetros referentes aos itens e sua real
contribuição para entendimento da instalação, manutenção e reabilitação da disfonia.
Vale salientar que existem outros instrumentos de autoavaliação vocal,
geralmente elaborados em inglês e traduzidos/validados para o português brasileiro,
além dos discutidos no presente artigo. Eles não foram contemplados nesta revisão
por não terem sido localizados na pesquisa a partir da estratégia de busca, sobretudo
combinação dos descritores utilizados, ou por não satisfazerem aos critérios de
elegibilidade, mas não são menos importantes por isto. Alguns exemplos são: Escala
de Desconforto do Trato Vocal (EDTV)(48), Protocolo de Estratégias de Enfrentamento
na Disfonia (PEED-27)(20), Questionário de Autoavaliação Vocal para Transexuais de
Homem para Mulher (TVQ)(49), entre outros. Estes possuem características de
validação semelhantes às dos protocolos descritos, e por isso as sugestões discutidas
no presente estudo podem se estender aos demais protocolos de autoavaliação vocal.
Dessa forma, o avanço das ciências Computacional, Estatística e
Psicométrica, bem como da área de Voz, tem permitido o aprimoramento de métodos
e os tornando naturalmente acessíveis, direcionando um novo olhar para os
questionários de autoavaliação, desde sua elaboração até a revisão de suas medidas
psicométricas(36,47). O aprofundamento sobre as etapas a serem cumpridas e sobre os
métodos contemporâneos de análise deve ser considerado desde o primeiro momento
da elaboração, ou adaptação cultural, de um instrumento de autoavaliação vocal, bem
como na normatização de instrumentos preexistentes, como os apresentados no
presente estudo. As reflexões aqui apresentadas podem auxiliar pesquisadores a
nortear esses processos.
 143

CONCLUSÃO
Foram encontrados para essa revisão nove artigos referentes a protocolos de
autoavaliação de um problema de voz validados para população Brasileira. A
validação dos estudos buscou seguir as normas propostas internacionalmente. Os
construtos mais abordados pelos instrumentos foram qualidade de vida em voz e
índice de desvantagem vocal. Os protocolos abrangeram todas as faixas etárias do
ciclo vital, principalmente a de adultos e idosos, ambos os sexos e eram destinados a
indivíduos com disfonia/queixas vocais.
Na maioria dos casos, os questionários foram validados na região Sudeste do
Brasil, seus cálculos se dão por meio do somatório simples das respostas dadas pelos
participantes em cada item, não apresenta ponto de corte e os domínios dos
instrumentos foram definidos de acordo com os protocolos na língua original. O teste
mais realizado foi Alfa de Cronbach que mede a confiabilidade. Os instrumentos
URICA-V e PEED-15 são indicados apenas para avaliação. Os estudos direcionam
que os protocolos propostos são considerados válidos e sensíveis para autoavaliação
vocal, apesar de alguns não terem passado por todas as etapas para validação de
instrumentos em saúde.
 144

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 148

Figura 1: Estratégias para seleção dos artigos para revisão sistemática

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 149

Tabela 1: Características gerais dos estudos selecionados para revisão sistemática e do processo de validação de instrumentos de autoavaliação em voz
Autor/Ano Instrumento Construto Objetivos População Alvo Local da coleta Tamanho da Amostra

Questionário de • Indivíduos com Diferentes tipos de • Adaptação Cultural – NÃO CONSTA

Gasparini e Qualidade de • Adaptação Cultural:Brasil
Qualidade de Vida disfonia São Paulo – SP • Validação – 234 indivíduos; 114 com queixa
Behlau, 2009 vida em voz • Validação do Instrumento
em Voz (QVV) • Ambos os sexos vocal; 120 sem queixa vocal
• Adultos e Idosos (16 a 79 anos)
• Indivíduos com Diferentes tipos de
Índice de • Adaptação Cultural – 10 indivíduos
Desvantagem • Adaptação Cultural:Brasil disfonia
Behlau et al, 2011 Desvantagem Vocal São Paulo – SP • Validação – 116 indivíduos; 52 com queixa
Vocal • Validação do Instrumento • Ambos os sexos
(IDV) vocal; 64 sem queixa vocal
• Adultos e Idosos (18 a 79 anos)
• Indivíduos com Diferentes tipos de
Modificações
Questionário de disfonia • Adaptação Cultural – 17 indivíduos
Paulinelli et al, no Desvio • Adaptação Cultural:Brasil
Performance Vocal • Ambos os sexos Belo Horizonte – MG • Validação – 325 indivíduos; 160 com queixa
2012 Vocal e • Validação do Instrumento
– (QPV)
qualidade de • Adolescentes, Adultos e Idosos (13 a vocal; 165 sem queixa vocal
vida em voz 80 anos)
• Indivíduos com Diferentes tipos de
Indice de • Adaptação Cultural – 15 indivíduos
Desvantagem disfonia Santo Amaro/São
Costa et al, 2013 Desvantagem vocal • Validação do Instrumento • Validação – 110 indivíduos; 60 com queixa
Vocal • Ambos os sexos Paulo – SP
(IDV -10) vocal; 50 sem queixa vocal
• Adultos e Idosos (18 a 87 anos)
• Indivíduos com Diferentes tipos de
Adesão ao • Adaptação da escala para
disfonia • Adaptação Cultural – 10 indivíduos
Texeira et al, 2013 URICA – VOZ tratamento voz Minas Gerais
• Ambos os sexos • Validação – 66 indivíduos com queixa vocal
vocal • Validação do Instrumento
• Adultos e Idosos (18 a 68 anos)
Protocolo de Qualidade de
• Indivíduos com Diferentes tipos de
Participação e a vida, • Adaptação Cultural – 10 indivíduos
• Adaptação Cultural:Brasil disfonia
Ricarte et al, 2013 Atividades Vocais – participação em São Paulo – SP • Validação – 50 indivíduos; 25 com queixa
• Validação do Instrumento • Ambos os sexos
(PPAV) atividades de vocal; 25 sem queixa vocal
voz • Adultos e Idosos (18 a 65 anos)
• Pais ou responsáveis de crianças e
Questionário de • Validação do Instrumento adolescentes com disfonia • Adaptação Cultural – 16 indivíduos
Qualidade de Vida Qualidade de • Relação entre avaliação • Ambos os sexos • Validação – 246 indivíduos; 112 pais de
Ribeiro et al, 2014 Não consta
em Voz Pediátrico vida em voz vocal realizada pelos pais e • Crianças e adolescentes com disfonia crianças com queixa vocal; 118 pais de
– (QVV-P) os escores do QVV-P. (2 a 18 anos) crianças sem queixa vocal

• Indivíduos com Diferentes tipos de

disfonia • Adaptação Cultural – 15 indivíduos
Escala de Sintomas Sintomas • Adaptação Cultural:Brasil • Ambos os sexos • Validação – 300 indivíduos; 160 com queixa
Moreti et al, 2014 São Paulo – SP
Vocais – (ESV) Vocais • Validação do Instrumento • Adolescentes, Adultos e Idosos (15 a vocal; 140 sem queixa vocal
18 anos)

Protocolo de
Estratégias de
• Indivíduos com Diferentes tipos de disfonia • Adaptação Cultural – 14 indivíduos
Oliveira et al, 2016 Enfrentamento na Enfrentamento na • Adaptação Cultural:Brasil
• Ambos os sexos São Paulo – SP • Validação – 178 indivíduos; 87 com queixa vocal;
Disfonia disfonia • Validação do Instrumento
(PEED) – 15 • Adultos (20 a 54 anos) 91 sem queixa vocal
 150

Tabela 2: Características de obtenção dos escores e estrutura de instrumentos de autoavaliação vocal validados para o português brasileiro

Número de
Autor/Ano Instrumento Tipo de escala Obtenção do Escore Domínios Ponto de corte
Itens
Gasparini e Questionário de Qualidade de Vida Escala tipo Funcionamento-Físico,
10 itens Algoritmo padrão Não Menciona
Behlau, 2009 em Voz (QVV) Likert Sócio-Emocional, Total
Behlau et al, Escala tipo Funcional; Orgânico;
Índice de Desvantagem Vocal 30 itens Somatório simples Não menciona
2011 Likert Emocional e Total
Somatório Simples das respostas
dos itens
Paulinelli et Questionário de Performance Escala tipo Acima de 12 pontos indica
12 itens Escore total podendo variar de 12 -
al, 2012 Vocal – (QPV) Likert queda no rendimento vocal
a 60, proporcional ao impacto
vocal
Somatório simples das respostas
dos itens
Costa et al, Indice de Desvantagem vocal – Escala Tipo
10 itens Escore total podendo variar de 0 a - Não menciona
2013 (IDV) -10 Likert
40 pontos, proporcional à
desvantagem vocal
Total, Pontuação de
Texeira et al, Escala tipo Pontuação de Restrição de
URICA – VOZ 28 Itens Limitação das Atividades Não menciona
2013 Likert Participação (PRP)
(PLA)
Somatório das médias das
respostas dos itens 8 ou inferior – fase de pré-
Pré-Contemplação,
Ricarte et al, Protocolo de Participação e a Escala tipo correspondentes à cada estágio de contemplação; 8-11 – fase
32 Itens Contemplação, Ação,
2013 Atividades Vocais – (PPAV) Likert mudança excluindo-se os itens: de contemplação; 11-14 –
Manutenção
4,9,20,1 e 31 referentes à pré- fase de ação
contemplação
Ribeiro et al, Questionário de Qualidade de Vida Escala tipo Físico; Sócio-emocional e
10 itens Não menciona Não menciona
2014 em Voz Pediátrico – (QVV-P) Likert Geral
Somatório simples das respostas
dos itens, podendo chegar a 120
Moretti et al, Escala de Sintomas Vocais – Escala tipo Emocional; Limitação; 16 ou mais pontos
30 Itens pontos.
2014 (ESV) Likert Físico e Total determina alteração vocal
Escore proporcional à percepção
dos sintomas vocais.
Protocolo de Estratégias de Procura por ajuda; Procura
Oliveira et al, Escala tipo Somatório simples das respostas
Enfrentamento na Disfonia 15 itens por solução; Minimização; Não Menciona
2016 Likert dos itens
(PEED) – 15 Aceitação
 151

Tabela 3: Características do processo de validação de instrumentos de autoavaliação em voz

Autor/Ano Instrumento Análise Estatística Aplicação Testada Conclusão

O (QVV) avalia especificamente pacientes com Problemas de voz. Ele

Gasparini e
Questionário de Qualidade de Teste Kruskal-Wallis; Correlação Alfa de Avaliação e monitoramento do é válido, confiável e responsivo à mudança.
Behlau,
Vida em Voz (QVV) Cronbach; Teste de Wilcoxon tratamento (16 participantes) A versão brasileira pode ser proposta como avaliação da qualidade de
2009
vida de pacientes disfônicos e tratamento

O (IDV) é válido, confiável e responsivo às medidas de avaliação da

Behlau et al, Índice de Desvantagem Vocal Teste Kruskal Wallis; Teste Wilcoxon; Avaliação e monitoramento do mudança relacionadas à autopercepção da desvantagem vocal. Pode
2011 (IDV) Correlação Alfa de Cronbach tratamento (10 participantes) ser utilizado para avaliação de pacientes disfonicos e para os
resultados do tratamento
Teste de Mann-Whitney; Correlação de
Spearman; Teste de Wilcoxon; Alfa de O (PQV) mostrou-se válido, confiável, reprodutivo e sensível ao
Paulinelli et Questionário de Performance Avaliação e monitoramento do
Cronbach tratamento, podendo ser considerado mais uma opção para relacionar
al, 2012 Vocal – (QPV) tratamento (39 participantes)
qualidade de vida e voz

Correlação de Spearman; Teste dos Postos O (IDV) -10 validado para o português brasileiro, com propriedades
Costa et al, Indice de Desvantagem vocal – Avaliação e monitoramento do
sinalizados de Wilcoxon; Correlação Alfa de psicométricas de validade, confiabilidade e sensibilidade
2013 (IDV) -10 tratamento (21 participantes)
Cronbach comprovadas para o emprego em indivíduos com problemas de voz

Correlação de Spearman; Teste dos Postos A versão brasileira do protocolo (PPAV) é válida, confiável e sensível
Texeira et Avaliação e monitoramento do
URICA – VOZ Sinalizados de Wilcoxon; Alfa de Cronbach especificamente para avaliação da qualidade de vida de indivíduos
al, 2013 tratamento (50 participantes)
com alterações vocais e os resultados dos tratamentos

O uso da escala URICA-VOZ revelou que a maioria dos pacientes

Ricarte et al, Protocolo de Participação e a Qui-quadrado; Análise de Variância – com disfonia em tratamento se encontra no estágio de contemplação,
Avaliação
2013 Atividades Vocais – (PPAV) ANOVA o que pode restringir os resultados da terapia. Não se constatou relação
entre variáveis demográficas e estágios de adesão do protocolo

Teste Qui-Quadrado; Teste de Mann-

Questionário de Qualidade de Whitney; Teste de McNemar ; Teste dos O (QVV-P), está validado para o Português Brasileiro, apresentando
Ribeiro et Avaliação e monitoramento do
Vida em Voz Pediátrico – (QVV- Postos Sinalizados de Wilcoxon; Correlação equivalência cultural e medidas psicométricas de validade,
al, 2014 tratamento (16 participantes)
P) de Spearman; Razão de Verossimilhança; confiabilidade e sensibilidade, testadas de forma satisfatória.
Alfa de Cronbach
A (ESV) é um instrumento válido, confiável para avaliação da voz e
Teste t-Student; Correlação Alfa de Triagem, avaliação e
Moretti et Escala de Sintomas Vocais – dos sintomas vocais.
Crombach monitoramento do tratamento
al, 2014 (ESV) Discrimina indivíduos com voz saudável e disfônicos, confirmando
(86 participantes)
utilização deste instrumento na triagem em populações de alto risco.
 152

Análise Fatorial confirmatória; Análise de

Protocolo de Estratégias de
Variância – ANOVA; Correlação de Pearson; O (PEED) -15 passou por adaptação cultural e validação de forma
Oliveira et Enfrentamento na Disfonia
Teste de esfericidade de Bartlett; Índice de Avaliação efetiva e é um instrumento específico para avaliação de pacientes com
al, 2016 (PEED) – 15/
Kaiser-Meyer-Olkin; Correlação Alfa de problemas de voz.
Enfrentamento na disfonia
Cronbach
Legenda: QVV: Questionário de Qualidade de Vida em Voz; QVV-P: Questionário de Qualidade de Vida em Voz - Pediátrico; IDV: índice de Desvantagem Vocal; IDV – 10: índice de Desvantagem Vocal: 10;
PEED – 15: Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia: 15; RAVI: Rastreamento de Alterações Vocais em Idosos; ESV: Escala de Sintomas Vocais; QPV: Questionário de Performance Vocal; PPAV:
Protocolo de Participação e a Atividades Vocais.

Tabela 4: Instrumentos validados de acordo com os requisitos do Scientific Advisory Committee (SAC), do Medical Outcomes Trust
Etapas do Comitê

Etapa 1 Etapa 6 Etapa 8

Instrumento/ Etapa 2 Etapa 4 Etapa 5 Etapa 7
Autor/Ano (Modelo Etapa 3 (Forma de (Adaptação
Construto (Confiabi- (Sensibi- (Interpre- (Modo de
conceitual e de (Validade) adminis- cultural e
lidade) lidade) tabilidade) aplicação)
medida) tração e linguística)
resposta)
Gasparini e Questionário de Qualidade de Vida em Voz – QVV/
X X X -- X X X --
Behlau, 2009 Qualidade de vida em voz
Índice de Desvantagem Vocal/ IDV – Desvantagem
Behlau et al, 2011 X X X X X -- X X
Vocal
Questionário de Performance Vocal – QPV/
Paulinelli et al,
Modificações no Desvio Vocal e qualidade de vida em X X X X X X X X
2012
voz
Indice de Desvantagem vocal – IDV-10/
Costa et al, 2013 X X X X X X X X
Desvantagem Vocal
Texeira et al, 2013 URICA – VOZ/ Adesão ao tratamento vocal X - X -- X X X --
Protocolo de Participação e a Atividades Vocais – PPAV/
Ricarte et al, 2013 X X X X X X X X
Qualidade de vida, participação em atividades de voz
Questionário de Qualidade de Vida em Voz Pediátrico –
Ribeiro et al, 2014 X X X X X X X X
QVV-P/ Qualidade de vida em voz
Moreti et al, 2014 Escala de Sintomas Vocais – ESV/ Sintomas Vocais X X X X X X X X
Oliveira et al,
Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia -
2016 X X X -- X X X X
PEED – 15/ Enfrentamento na disfonia
Legenda: QVV: Questionário de Qualidade de Vida em Voz; QVV-P: Questionário de Qualidade de Vida em Voz - Pediátrico; IDV: índice de Desvantagem Vocal; IDV – 10: índice de Desvantagem
Vocal: 10; PEED – 15: Protocolo de Estratégias de Enfrentamento na Disfonia: 15; RAVI: Rastreamento de Alterações Vocais em Idosos; ESV: Escala de Sintomas Vocais; QPV: Questionário de
Performance Vocal; PPAV: Protocolo de Participação e a Atividades Vocais
 153

ANEXO 1 – PROTOCOLO DE TRIAGEM VOCAL (PTV)

DATA: ____/____/______ Fonoaudiólogo:__________________________________

I) Identificação Pessoal
Nome:_____________________________________________________________ Idade: __________
D.N.:___/___/_____ Local de nascimento: _________________________________ UF: __________
Sexo: F ( ) M ( ) Estado conjugal: ______________________ Grau de instrução: _______________
Profissão: _____________________ Período de trabalho: _____________ Carga horária: __________
Endereço:____________________________________________________________________________
Contato (telefone / e-mail): ______________________________________________________________
Encaminhado por:_____________________________________ Tel.:___________________________
Informante: _______________________________________ Parentesco: ________________________

II) Queixa e duração

1) Motivo da consulta/duração:
___________________________________________________________________________________

2) História pregressa da disfonia

a) Como ocorreu o início do problema da voz (brusco, gradual)?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

3) Sintomas vocais
Auditivos
( ) rouquidão ( ) voz monótona ( ) instabilidade na voz
( ) voz muda depois de tempo ( ) dificuldade para agudos ( ) dificuldade para graves
( ) dificuldade em projetar voz ( ) dificuldade de falar baixo ( ) falhas na voz
( ) mudança vocal mesmo dia ( ) presença de ar na voz ( ) perda da voz constante

Sensoriais / Cinestésicos
( ) fadiga ao falar ( ) desconforto ao falar ( ) esforço para falar
( ) “bolo” na garganta ( ) garganta seca ( ) dor na garganta
( ) tensão no pescoço ( ) pigarro ( ) tosse improdutiva
( ) formação de muco ( ) gosto ácido na boca ( ) dor para engolir

Os sintomas relatados acima pioram no final do dia/semana? ( ) sim ( ) não

4) Fatores de risco
a) Organizacionais
( ) Jornada de trabalho longa ( ) Acúmulo de atividades ( ) Demanda vocal excessiva
( ) Alto número de ouvintes ( ) Tempo de serviço

b) Ambientais
( ) Ruído de fundo ( ) Acústica pobre ( ) Distância interfalantes
( ) Baixa umidade do ar ( ) Poluição ( ) Poeira e mofo
( ) Fatores ergonômicos ( ) Ambiente estressante ( ) Equipamento inadequado

c) Pessoais
( ) Fuma ( ) Bebe ( ) Usa drogas
( ) Fala muito ( ) Fala alto ( ) Fala rápido
( ) Fala muito ao telefone ( ) Fala com esforço ( ) Fala agudo/grave demais
( ) Fala acima do ruído ( ) Fala em público ( ) Imita (atores, cantores)
( ) Grita com frequência ( ) Torce com frequência ( ) Canta fora do tom
( ) Vida social intensa ( ) Tosse constante ( ) Hidratação insuficiente
( ) Automedicação ( ) Repouso inadequado ( ) Alimentação inadequada
 154

ANEXO 2 - ESCALA DE SINTOMAS VOCAIS (ESV)

Você tem problema de voz? ( ) sim ( ) não

Como você avalia sua própria voz?
Excelente Muito boa Boa Razoável Ruim

Por favor, circule uma opção de resposta para cada pergunta. Por favor, não deixe nenhuma resposta em branco.

Quase
1. Você tem dificuldade de chamar a atenção das pessoas? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
2. Você tem dificuldades para cantar? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
3. Sua garganta dói? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
4. Sua voz é rouca? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quando você conversa em grupo, as pessoas têm Quase
5. Nunca Raramente Às vezes Sempre
dificuldade para ouvi-lo? sempre
Quase
6. Você perde a voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
7. Você tosse ou pigarreia? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
8. Sua voz é fraca/baixa? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
9. Você tem dificuldades para falar ao telefone? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Você se sente mal ou deprimido por causa do seu problema Quase
10. Nunca Raramente Às vezes Sempre
de voz? sempre
Quase
11. Você sente alguma coisa parada na garganta? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
12. Você tem nódulos inchados (íngua) no pescoço? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Você se sente constrangido por causa do seu problema de Quase
13. Nunca Raramente Às vezes Sempre
voz? sempre
Quase
14. Você se cansa para falar? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
15. Seu problema de voz deixa você estressado ou nervoso? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
16. Você tem dificuldade para falar em locais barulhentos? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
17. É difícil falar forte (alto) ou gritar? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
18. O seu problema de voz incomoda sua família ou amigos? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
19. Você tem muita secreção ou pigarro na garganta? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
20. O som da sua voz muda durante o dia? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
21. As pessoas parecem se irritar com sua voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
22. Você tem o nariz entupido? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
23. As pessoas perguntam o que você tem na voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
24. Sua voz parece rouca e seca? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
25. Você tem que fazer força para falar? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
26. Com que frequência você tem infecções de garganta? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
27. Sua voz falha no meio das frases? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
28. Sua voz faz você se sentir incompetente? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
29. Você tem vergonha do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
Quase
30. Você se sente solitário por causa do seu problema de voz? Nunca Raramente Às vezes Sempre
sempre
 155

ANEXO 3 - PROTOCOLO DE ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO NA DISFONIA (PEED)

Estamos interessados em saber como as pessoas reagem quando a condição de suas vozes não é normal ou quando têm um problema de voz. Há diversos modos de tentar
lidar com essas situações e circunstâncias. No presente questionário pedimos que você indique o que você faz e como se sente. Evidentemente, circunstâncias diversas
produzem respostas de certa forma diferentes, mas pense no que você geralmente faria quando sua voz não está normal. Há seis possibilidades de respostas apresentadas
abaixo, circule o número que corresponde ao quanto você usa a resposta da frase.
Nunca Quase Às Vezes Frequente Quase Sempre
Nunca Sempre
1 É mais fácil lidar com meu problema de voz quando os outros são amáveis 0 1 2 3 4 5
2 Eu tento evitar situações que tornam meu problema de voz mais evidente 0 1 2 3 4 5
3 Eu fico pensando como seria bom não ter problema de voz 0 1 2 3 4 5
4 Eu procuro buscar todas as informações possíveis sobre meu problema de voz 0 1 2 3 4 5
5 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz falando o que eu sinto 0 1 2 3 4 5
6 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando pensar nele 0 1 2 3 4 5
7 Falar com amigos e familiares sobre meu problema de voz me ajuda 0 1 2 3 4 5
8 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz procurando compreendê-lo melhor 0 1 2 3 4 5
9 Eu guardo para mim qualquer preocupação sobre o meu problema de voz 0 1 2 3 4 5
10 Eu acho que há pouco que eu possa fazer para meu problema de voz 0 1 2 3 4 5
11 É mais fácil conviver com meu problema de voz quando não falo 0 1 2 3 4 5
12 Ter um problema de voz me ajudou a compreender alguns fatos importantes sobre 0 1 2 3 4 5
minha vida
13 Acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando faço perguntas aos médicos 0 1 2 3 4 5
14 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz evitando estar com outras pessoas 0 1 2 3 4 5
15 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz desejando que ele acabe 0 1 2 3 4 5
16 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz fazendo piadas sobre ele 0 1 2 3 4 5
17 Eu tento aceitar meu problema de voz porque não há nada que possa ser feito 0 1 2 3 4 5
18 Eu acho que a religião, orar ou rezar me ajudam a lidar com meu problema de voz 0 1 2 3 4 5
19 Eu guardo para mim as frustrações causadas pela minha voz e poucos amigos sabem o 0 1 2 3 4 5
que sinto
20 Eu tento me convencer de que meu problema de voz não me prejudica tanto 0 1 2 3 4 5
21 Ter um problema de voz tem me ajudado ser uma pessoa melhor 0 1 2 3 4 5
22 Eu ignoro meu problema de voz olhando somente para as coisas boas da vida 0 1 2 3 4 5
23 Quando minha voz fica ruim, desconto nos outros 0 1 2 3 4 5
24 Descansar a voz me ajuda a lidar com o problema de voz 0 1 2 3 4 5
25 Eu peço ajuda aos outros por causa do meu problema de voz 0 1 2 3 4 5
26 Eu tento fazer atividades físicas para não pensar na voz 0 1 2 3 4 5
27 Eu acho mais fácil lidar com meu problema de voz quando me comparo com pessoas 0 1 2 3 4 5
com problemas de saúde piores que o meu
 156

ANEXO 4 – PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

 157

ANEXO 5 – VALORES DE CRITÉRIO E COORDENADAS DA CURVA ROC

Tabela A: Valores de critério e coordenadas da curva ROC da ESV

Criterion (Teta) Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR -LR
≥-1,38624539 100,00 98,8 - 100,0 0,00 0,0 - 1,9 1,00
>-1,38624539 99,33 97,6 - 99,9 63,59 56,4 - 70,3 2,73 0,010
>-0,869602664 99,33 97,6 - 99,9 68,21 61,2 - 74,7 3,12 0,0098
>-0,858363225 99,00 97,1 - 99,8 68,72 61,7 - 75,2 3,16 0,015
>-0,777593623 99,00 97,1 - 99,8 70,77 63,8 - 77,0 3,39 0,014
>-0,694433427 98,67 96,6 - 99,6 70,77 63,8 - 77,0 3,38 0,019
>-0,575794941 98,67 96,6 - 99,6 74,36 67,6 - 80,3 3,85 0,018
>-0,435564223 97,67 95,3 - 99,1 74,36 67,6 - 80,3 3,81 0,031
>-0,432225384 97,67 95,3 - 99,1 74,87 68,2 - 80,8 3,89 0,031
>-0,423215095 97,33 94,8 - 98,8 74,87 68,2 - 80,8 3,87 0,036
>-0,40920585 97,33 94,8 - 98,8 75,38 68,7 - 81,3 3,95 0,035
>-0,398501005 97,00 94,4 - 98,6 75,38 68,7 - 81,3 3,94 0,040
>-0,276287738 97,00 94,4 - 98,6 76,41 69,8 - 82,2 4,11 0,039
>-0,203847961 95,00 91,9 - 97,2 76,41 69,8 - 82,2 4,03 0,065
>-0,170310972 95,00 91,9 - 97,2 77,95 71,5 - 83,6 4,31 0,064
>-0,1366124 93,33 89,9 - 95,9 77,95 71,5 - 83,6 4,23 0,086
>-0,13046263 93,33 89,9 - 95,9 78,46 72,0 - 84,0 4,33 0,085
>-0,095070216 92,00 88,3 - 94,8 78,46 72,0 - 84,0 4,27 0,10
>-0,075034287 92,00 88,3 - 94,8 79,49 73,1 - 84,9 4,48 0,10
>-0,045349741 91,33 87,6 - 94,3 79,49 73,1 - 84,9 4,45 0,11
>-0,031778301 91,33 87,6 - 94,3 80,00 73,7 - 85,4 4,57 0,11
>-0,016607569 90,67 86,8 - 93,7 80,00 73,7 - 85,4 4,53 0,12
>-0,014882197 90,67 86,8 - 93,7 80,51 74,2 - 85,8 4,65 0,12
>-0,00979537 90,33 86,4 - 93,4 80,51 74,2 - 85,8 4,64 0,12
>-0,007400389 90,33 86,4 - 93,4 81,03 74,8 - 86,3 4,76 0,12
>0,040854951 88,67 84,5 - 92,0 81,03 74,8 - 86,3 4,67 0,14
>0,043439134 88,67 84,5 - 92,0 81,54 75,4 - 86,7 4,80 0,14
>0,06059739 87,67 83,4 - 91,2 81,54 75,4 - 86,7 4,75 0,15
>0,061158761 87,67 83,4 - 91,2 82,05 75,9 - 87,2 4,88 0,15
>0,122383506 82,33 77,5 - 86,5 82,05 75,9 - 87,2 4,59 0,22
>0,138625318 82,33 77,5 - 86,5 83,08 77,1 - 88,1 4,87 0,21
>0,161541584 80,67 75,7 - 85,0 83,08 77,1 - 88,1 4,77 0,23
>0,161672183 80,67 75,7 - 85,0 83,59 77,6 - 88,5 4,92 0,23
>0,208486246 78,33 73,2 - 82,9 83,59 77,6 - 88,5 4,77 0,26
>0,209677969 78,33 73,2 - 82,9 84,10 78,2 - 88,9 4,93 0,26
>0,218930805 76,67 71,5 - 81,3 84,10 78,2 - 88,9 4,82 0,28
>0,223520602 76,67 71,5 - 81,3 84,62 78,8 - 89,4 4,98 0,28
>0,263933016 73,67 68,3 - 78,6 84,62 78,8 - 89,4 4,79 0,31
>0,270769809 73,67 68,3 - 78,6 85,13 79,3 - 89,8 4,95 0,31
>0,289399574 72,00 66,6 - 77,0 85,13 79,3 - 89,8 4,84 0,33
>0,294033936 72,00 66,6 - 77,0 85,64 79,9 - 90,2 5,01 0,33
>0,323972758 70,67 65,2 - 75,8 85,64 79,9 - 90,2 4,92 0,34
>0,325801928 70,67 65,2 - 75,8 86,15 80,5 - 90,7 5,10 0,34
>0,32592712 70,00 64,5 - 75,1 86,15 80,5 - 90,7 5,06 0,35
>0,330012119 70,00 64,5 - 75,1 87,18 81,7 - 91,5 5,46 0,34
>0,359495731 67,33 61,7 - 72,6 87,18 81,7 - 91,5 5,25 0,37
>0,360981753 67,33 61,7 - 72,6 87,69 82,2 - 92,0 5,47 0,37
>0,38234375 65,00 59,3 - 70,4 87,69 82,2 - 92,0 5,28 0,40
>0,383014867 65,00 59,3 - 70,4 88,21 82,8 - 92,4 5,51 0,40
>0,387531727 64,33 58,6 - 69,8 88,21 82,8 - 92,4 5,45 0,40
>0,398508008 64,33 58,6 - 69,8 89,23 84,0 - 93,2 5,97 0,40
>0,401742886 63,67 57,9 - 69,1 89,23 84,0 - 93,2 5,91 0,41
 158

>0,41088495 63,67 57,9 - 69,1 89,74 84,6 - 93,6 6,21 0,40

>0,421535266 62,67 56,9 - 68,2 89,74 84,6 - 93,6 6,11 0,42
>0,429289542 62,67 56,9 - 68,2 90,77 85,8 - 94,4 6,79 0,41
>0,433922594 62,33 56,6 - 67,8 90,77 85,8 - 94,4 6,75 0,41
>0,434970878 62,33 56,6 - 67,8 91,28 86,4 - 94,8 7,15 0,41
>0,450736114 61,00 55,2 - 66,6 91,28 86,4 - 94,8 7,00 0,43
>0,45416741 61,00 55,2 - 66,6 91,79 87,0 - 95,2 7,43 0,42
>0,47640747 58,00 52,2 - 63,6 91,79 87,0 - 95,2 7,07 0,46
>0,478431564 58,00 52,2 - 63,6 92,31 87,6 - 95,6 7,54 0,46
>0,505295331 55,33 49,5 - 61,0 92,31 87,6 - 95,6 7,19 0,48
>0,514945386 55,33 49,5 - 61,0 93,33 88,9 - 96,4 8,30 0,48
>0,652316044 39,67 34,1 - 45,4 93,33 88,9 - 96,4 5,95 0,65
>0,656917174 39,67 34,1 - 45,4 93,85 89,5 - 96,8 6,45 0,64
>0,662226595 39,00 33,4 - 44,8 93,85 89,5 - 96,8 6,34 0,65
>0,665413657 39,00 33,4 - 44,8 94,36 90,1 - 97,2 6,91 0,65
>0,70421191 35,33 29,9 - 41,0 94,36 90,1 - 97,2 6,26 0,69
>0,706260918 35,33 29,9 - 41,0 94,87 90,8 - 97,5 6,89 0,68
>0,714211905 34,67 29,3 - 40,3 94,87 90,8 - 97,5 6,76 0,69
>0,71736744 34,67 29,3 - 40,3 95,38 91,4 - 97,9 7,51 0,68
>0,8932826 20,33 15,9 - 25,3 95,38 91,4 - 97,9 4,41 0,84
>0,89343533 20,33 15,9 - 25,3 95,90 92,1 - 98,2 4,96 0,83
>0,942627501 16,33 12,3 - 21,0 95,90 92,1 - 98,2 3,98 0,87
>0,944488382 16,33 12,3 - 21,0 96,41 92,7 - 98,5 4,55 0,87
>0,96019415 15,00 11,2 - 19,6 96,41 92,7 - 98,5 4,18 0,88
>0,964554713 15,00 11,2 - 19,6 96,92 93,4 - 98,9 4,87 0,88
>1,010010316 13,67 10,0 - 18,1 96,92 93,4 - 98,9 4,44 0,89
>1,011569446 13,67 10,0 - 18,1 97,44 94,1 - 99,2 5,33 0,89
>1,092736484 12,33 8,8 - 16,6 97,44 94,1 - 99,2 4,81 0,90
>1,093930783 12,33 8,8 - 16,6 97,95 94,8 - 99,4 6,01 0,90
>1,094596308 12,00 8,5 - 16,2 97,95 94,8 - 99,4 5,85 0,90
>1,100760878 12,00 8,5 - 16,2 98,46 95,6 - 99,7 7,80 0,89
>1,352756678 6,00 3,6 - 9,3 98,46 95,6 - 99,7 3,90 0,95
>1,377380696 6,00 3,6 - 9,3 98,97 96,3 - 99,9 5,85 0,95
>1,469170849 3,67 1,8 - 6,5 98,97 96,3 - 99,9 3,58 0,97
>1,475771874 3,67 1,8 - 6,5 99,49 97,2 - 100,0 7,15 0,97
>1,790383229 2,00 0,7 - 4,3 99,49 97,2 - 100,0 3,90 0,99
>1,823164634 2,00 0,7 - 4,3 100,00 98,1 - 100,0 0,98
>2,253721514 0,00 0,0 - 1,2 100,00 98,1 - 100,0 1,00
 159

Tabela B: Valores de critério e coordenadas da curva ROC do PEED

Criterion Sensitivity 95% CI Specificity 95% CI +LR -LR
≥-1,724884484 100,00 98,8 - 100,0 0,00 0,0 - 1,9 1,00
>-1,724884484 99,00 97,1 - 99,8 21,94 16,4 - 28,4 1,27 0,046
>-1,521771905 99,00 97,1 - 99,8 23,98 18,2 - 30,6 1,30 0,042
>-1,434315945 98,66 96,6 - 99,6 23,98 18,2 - 30,6 1,30 0,056
>-1,35928861 98,66 96,6 - 99,6 29,08 22,8 - 36,0 1,39 0,046
>-1,314442371 98,33 96,1 - 99,5 29,08 22,8 - 36,0 1,39 0,058
>-0,923196944 98,33 96,1 - 99,5 49,49 42,3 - 56,7 1,95 0,034
>-0,900957068 97,99 95,7 - 99,3 49,49 42,3 - 56,7 1,94 0,041
>-0,846218172 97,99 95,7 - 99,3 53,06 45,8 - 60,2 2,09 0,038
>-0,838209592 97,66 95,2 - 99,1 53,06 45,8 - 60,2 2,08 0,044
>-0,820521936 97,66 95,2 - 99,1 55,10 47,9 - 62,2 2,18 0,042
>-0,817556504 97,32 94,8 - 98,8 55,61 48,4 - 62,7 2,19 0,048
>-0,786949938 97,32 94,8 - 98,8 57,65 50,4 - 64,7 2,30 0,046
>-0,742091183 96,99 94,4 - 98,6 57,65 50,4 - 64,7 2,29 0,052
>-0,677400218 96,99 94,4 - 98,6 61,22 54,0 - 68,1 2,50 0,049
>-0,663999965 95,99 93,1 - 97,9 61,22 54,0 - 68,1 2,48 0,066
>-0,640597663 95,99 93,1 - 97,9 61,73 54,5 - 68,6 2,51 0,065
>-0,63377417 95,65 92,7 - 97,7 61,73 54,5 - 68,6 2,50 0,070
>-0,526984699 95,65 92,7 - 97,7 64,80 57,7 - 71,5 2,72 0,067
>-0,522250109 94,98 91,9 - 97,2 64,80 57,7 - 71,5 2,70 0,077
>-0,491194045 94,98 91,9 - 97,2 66,84 59,8 - 73,4 2,86 0,075
>-0,476579218 94,65 91,5 - 96,9 66,84 59,8 - 73,4 2,85 0,080
>-0,474528207 94,65 91,5 - 96,9 67,86 60,8 - 74,3 2,94 0,079
>-0,451928844 93,98 90,7 - 96,4 67,86 60,8 - 74,3 2,92 0,089
>-0,43532547 93,98 90,7 - 96,4 68,37 61,4 - 74,8 2,97 0,088
>-0,409257522 93,65 90,3 - 96,1 68,37 61,4 - 74,8 2,96 0,093
>-0,40449071 93,65 90,3 - 96,1 68,88 61,9 - 75,3 3,01 0,092
>-0,37990063 93,31 89,9 - 95,9 68,88 61,9 - 75,3 3,00 0,097
>-0,357444095 93,31 89,9 - 95,9 69,39 62,4 - 75,8 3,05 0,096
>-0,35677138 92,98 89,5 - 95,6 69,39 62,4 - 75,8 3,04 0,10
>-0,330176008 92,98 89,5 - 95,6 71,43 64,6 - 77,6 3,25 0,098
>-0,322628724 92,64 89,1 - 95,3 71,43 64,6 - 77,6 3,24 0,10
>-0,314243879 92,64 89,1 - 95,3 71,94 65,1 - 78,1 3,30 0,10
>-0,311857932 92,31 88,7 - 95,1 71,94 65,1 - 78,1 3,29 0,11
>-0,309406678 92,31 88,7 - 95,1 72,45 65,6 - 78,6 3,35 0,11
>-0,297759554 91,30 87,5 - 94,2 72,45 65,6 - 78,6 3,31 0,12
>-0,284164972 91,30 87,5 - 94,2 74,49 67,8 - 80,4 3,58 0,12
>-0,282051674 90,97 87,1 - 94,0 74,49 67,8 - 80,4 3,57 0,12
>-0,269800893 90,97 87,1 - 94,0 75,51 68,9 - 81,4 3,71 0,12
>-0,261952306 90,30 86,4 - 93,4 75,51 68,9 - 81,4 3,69 0,13
>-0,245193891 90,30 86,4 - 93,4 76,02 69,4 - 81,8 3,77 0,13
>-0,241755918 89,63 85,6 - 92,8 76,02 69,4 - 81,8 3,74 0,14
>-0,228436075 89,63 85,6 - 92,8 77,04 70,5 - 82,7 3,90 0,13
>-0,207975761 88,63 84,5 - 92,0 77,04 70,5 - 82,7 3,86 0,15
>-0,201755194 88,63 84,5 - 92,0 77,55 71,1 - 83,2 3,95 0,15
>-0,195617442 87,96 83,7 - 91,4 77,55 71,1 - 83,2 3,92 0,16
>-0,174330022 87,96 83,7 - 91,4 79,59 73,3 - 85,0 4,31 0,15
>-0,129776566 86,62 82,2 - 90,3 79,59 73,3 - 85,0 4,24 0,17
 160

>-0,125081829 86,62 82,2 - 90,3 80,10 73,8 - 85,5 4,35 0,17

>-0,117062977 85,95 81,5 - 89,7 80,10 73,8 - 85,5 4,32 0,18
>-0,104979846 85,95 81,5 - 89,7 80,61 74,4 - 85,9 4,43 0,17
>-0,094907363 85,62 81,1 - 89,4 80,61 74,4 - 85,9 4,42 0,18
>-0,083676886 85,62 81,1 - 89,4 81,12 74,9 - 86,3 4,54 0,18
>-0,076295203 84,28 79,7 - 88,2 81,12 74,9 - 86,3 4,46 0,19
>-0,064232687 84,28 79,7 - 88,2 81,63 75,5 - 86,8 4,59 0,19
>-0,058591875 83,61 78,9 - 87,6 81,63 75,5 - 86,8 4,55 0,20
>-0,055249541 83,61 78,9 - 87,6 82,14 76,1 - 87,2 4,68 0,20
>-0,052096439 82,61 77,8 - 86,7 82,14 76,1 - 87,2 4,63 0,21
>-0,044972226 82,61 77,8 - 86,7 83,16 77,2 - 88,1 4,91 0,21
>-0,015385178 81,61 76,7 - 85,8 83,16 77,2 - 88,1 4,85 0,22
>-0,01199739 81,61 76,7 - 85,8 83,67 77,7 - 88,6 5,00 0,22
>0,004155179 80,60 75,7 - 84,9 83,67 77,7 - 88,6 4,94 0,23
>0,012964197 80,60 75,7 - 84,9 84,69 78,9 - 89,4 5,27 0,23
>0,061361692 78,60 73,5 - 83,1 84,69 78,9 - 89,4 5,13 0,25
>0,063341059 78,60 73,5 - 83,1 85,20 79,4 - 89,9 5,31 0,25
>0,079866851 76,59 71,4 - 81,3 85,20 79,4 - 89,9 5,18 0,27
>0,087825735 76,59 71,4 - 81,3 85,71 80,0 - 90,3 5,36 0,27
>0,089895125 76,25 71,0 - 81,0 85,71 80,0 - 90,3 5,34 0,28
>0,092741735 76,25 71,0 - 81,0 86,22 80,6 - 90,7 5,54 0,28
>0,198540304 71,57 66,1 - 76,6 86,22 80,6 - 90,7 5,20 0,33
>0,202916444 71,57 66,1 - 76,6 86,73 81,2 - 91,1 5,40 0,33
>0,221550542 69,57 64,0 - 74,7 86,73 81,2 - 91,1 5,24 0,35
>0,222350908 69,57 64,0 - 74,7 87,24 81,7 - 91,6 5,45 0,35
>0,233835763 68,23 62,6 - 73,5 87,24 81,7 - 91,6 5,35 0,36
>0,238269897 68,23 62,6 - 73,5 87,76 82,3 - 92,0 5,57 0,36
>0,278425427 64,55 58,8 - 70,0 87,76 82,3 - 92,0 5,27 0,40
>0,286320717 64,55 58,8 - 70,0 88,27 82,9 - 92,4 5,50 0,40
>0,287896078 64,21 58,5 - 69,6 88,27 82,9 - 92,4 5,47 0,41
>0,292702905 64,21 58,5 - 69,6 88,78 83,5 - 92,8 5,72 0,40
>0,304275718 63,21 57,5 - 68,7 88,78 83,5 - 92,8 5,63 0,41
>0,308674366 63,21 57,5 - 68,7 89,29 84,1 - 93,2 5,90 0,41
>0,350891858 59,53 53,7 - 65,1 89,29 84,1 - 93,2 5,56 0,45
>0,352701969 59,53 53,7 - 65,1 90,31 85,3 - 94,1 6,14 0,45
>0,385757619 55,85 50,0 - 61,6 90,31 85,3 - 94,1 5,76 0,49
>0,387608882 55,85 50,0 - 61,6 90,82 85,9 - 94,5 6,08 0,49
>0,390136975 55,18 49,4 - 60,9 90,82 85,9 - 94,5 6,01 0,49
>0,391407941 55,18 49,4 - 60,9 91,33 86,5 - 94,9 6,36 0,49
>0,416528059 53,51 47,7 - 59,3 91,33 86,5 - 94,9 6,17 0,51
>0,423623436 53,51 47,7 - 59,3 91,84 87,1 - 95,3 6,56 0,51
>0,427668781 52,84 47,0 - 58,6 91,84 87,1 - 95,3 6,47 0,51
>0,428725513 52,84 47,0 - 58,6 92,35 87,7 - 95,7 6,90 0,51
>0,438548369 51,51 45,7 - 57,3 92,35 87,7 - 95,7 6,73 0,53
>0,442307697 51,51 45,7 - 57,3 92,86 88,3 - 96,0 7,21 0,52
>0,464038229 49,83 44,0 - 55,6 92,86 88,3 - 96,0 6,98 0,54
>0,466719144 49,83 44,0 - 55,6 93,37 88,9 - 96,4 7,51 0,54
>0,502918149 47,83 42,0 - 53,7 93,37 88,9 - 96,4 7,21 0,56
>0,523349608 47,83 42,0 - 53,7 94,39 90,2 - 97,2 8,52 0,55
>0,550309101 45,82 40,1 - 51,7 94,39 90,2 - 97,2 8,16 0,57
 161

>0,554346056 45,82 40,1 - 51,7 94,90 90,8 - 97,5 8,98 0,57

>0,571219446 44,48 38,8 - 50,3 94,90 90,8 - 97,5 8,72 0,59
>0,578140857 44,48 38,8 - 50,3 96,43 92,8 - 98,6 12,45 0,58
>0,611218156 41,81 36,2 - 47,6 96,43 92,8 - 98,6 11,71 0,60
>0,613113896 41,81 36,2 - 47,6 96,94 93,5 - 98,9 13,66 0,60
>0,697297834 36,12 30,7 - 41,8 96,94 93,5 - 98,9 11,80 0,66
>0,705792428 36,12 30,7 - 41,8 97,45 94,1 - 99,2 14,16 0,66
>0,722179853 35,12 29,7 - 40,8 97,45 94,1 - 99,2 13,77 0,67
>0,726577635 35,12 29,7 - 40,8 97,96 94,9 - 99,4 17,21 0,66
>0,755296765 34,11 28,8 - 39,8 97,96 94,9 - 99,4 16,72 0,67
>0,759726048 34,11 28,8 - 39,8 98,47 95,6 - 99,7 22,29 0,67
>0,769208218 33,44 28,1 - 39,1 98,47 95,6 - 99,7 21,85 0,68
>0,769781537 33,44 28,1 - 39,1 98,98 96,4 - 99,9 32,78 0,67
>0,9928146 23,08 18,4 - 28,3 98,98 96,4 - 99,9 22,62 0,78
>0,999697371 23,08 18,4 - 28,3 99,49 97,2 - 100,0 45,23 0,77
>1,936714607 2,01 0,7 - 4,3 99,49 97,2 - 100,0 3,93 0,98
>1,954551388 1,67 0,5 - 3,9 100,00 98,1 - 100,0 0,98
>2,354343453 0,00 0,0 - 1,2 100,00 98,1 - 100,0 1,00