Apostila Glaucoma 2023

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com
GLAUCOMA
A P O S T I L A
2 0 2 3
Licensed to Marília Lima Ávila - [email protected]
MENSAGEM DOS FUNDADORES
Caro residente, a residência médica em oftalmologia é um universo fantástico, vasto e

apaixonante. Aos que almejam dar os primeiros passos nesta especialidade ainda desconhecida,
teremos o maior prazer em construir, juntos, um conhecimento sólido que os permitirá trilhar sua
jornada ao longo dos anos da residência. Àqueles que estão chegando ao final dessa maratona,
quero dizer-lhes que este é o momento do “Sprint Final”... o momento de fazer história e coroar
todo o seu esforço com a sua aprovação na prova de Título do Conselho Brasileiro de
Oftalmologia! Tenha foco, determinação e perseverança! Nós da equipe OFT-Review teremos o
prazer de guiá-lo no caminho para o sucesso!
A todos os OFT-Reviewers, sejam muito bem-vindos!
Co-founder Co-founder
Fundadores do OFT-REVIEW
SUMÁRIO
BASES 05 GLAUCOMAGLAUCOMA
PRIMÁRIO DE ÂNGULODE ÂNGUL66
PRIMÁRIO
FECHADO (GPAF) FECHADO (GPAF)
SEÇÃOSEÇÃO
1: CÂMARA
1: CÂMARA
ANTERIOR,
ANTERIOR,
SEIO CAMERULAR
SEIO CAMERUL06
E TRABECULADO E TRABECULADO • INTRODUÇÃO
• ESCOAMENTO DO HUMOR AQUOSO • FATORES DE RISCO
SEÇÃO 2: HUMOR AQUOSO 10 • MECANISMOS DO FECHAMENTO ANGULAR
• COMPOSIÇÃO QUÍMICA DO HUMOR AQUOSO • CLASSIFICAÇÃO DO FECHAMENTO ANGULAR QUANTO AOS SINTOMAS
SEÇÃO 3: EMBRIOLOGIA DO ÂNGULO DA
SEÇÃO 3: EMBRIOLOGIA DO ÂNGULO D13 • EXAMES COMPLEMENTARES
CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR
• TRATAMENTO DO GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO
GENÉTICA, EPIDEMIOLOGIA,
GENÉTICA, TONOMETRIA,
EPIDEMIOLOGIA, TONOMETR14
GONIOSCOPIA E AVALIAÇÃO DO NERVO GLAUCOMAS SECUNDÁRIOS I 75
ÓPTICO ÓPTICO SEÇÃO 1: GLAUCOMA NEOVASCULAR (GNV) 76
SEÇÃO 1: GENÉTICA 15 • CLÍNICA
SEÇÃO 2: EPIDEMIOLOGIA 15 • ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA DA ÍRIS
• GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO ABERTO (GPAA) • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO (GPAF) • CAUSAS
SEÇÃO 3: PRESSÃO INTRAOCULAR
SEÇÃO 3: PRESSÃOEINTRAOCULAR 17 • TRATAMENTO
TONOMETRIA TONOMETRIA
• ORGANIZANDO O TRATAMENTO
• TONÔMETROS
SEÇÃO 2: GLAUCOMA PIGMENTAR 82
SEÇÃO 4: GONIOSCOPIA 22
• EPIDEMIOLOGIA
SEÇÃO 5: AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
SEÇÃO 5: AVALIAÇÃO DA
COMPLEMENTAR D27
CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR • FISIOPATOLOGIA
SEÇÃO 6: NERVO ÓPTICO 28 • CLÍNICA
• SINAIS DE LESÃO GLAUCOMATOSA DO DISCO ÓPTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TRATAMENTO
PROPEDÊUTICA 33 SEÇÃO 3: GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO 85
SEÇÃO 1: CAMPO VISUAL 34 • EPIDEMIOLOGIA
• PERIMETRIA CONVENCIONAL (branco-branco) • CLÍNICA
• OUTROS TIPOS DE PERIMETRIA • FISIOPATOLOGIA
• CORRELAÇÃO ESTRUTURA-FUNÇÃO • GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO
SEÇÃO 2: TOMOGRAFIA
SEÇÃO DE COERÊNCIA
2: TOMOGRAFIA ÓPTICA
DE COERÊNCIA ÓPTIC50 • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
(OCT) (OCT) • TRATAMENTO
SEÇÃO 3:SEÇÃO
POLARIMETRIA DE VARREDURA
3: POLARIMETRIA A
DE VARREDURA 53
LASER LASER
GLAUCOMA CONGÊNITO
GLAUCOMA PRIMÁRIO,PRIMÁRIO92
CONGÊNITO GLAU-
SEÇÃO 4: TOMOGRAFIA DE VARREDURA
SEÇÃO 4: TOMOGRAFIA A
DE VARREDURA 56
LASER LASER COMAS ASSOCIADOS ÀS ANOMALIAS
CONGÊNITAS, SÍNDROME ICE E
NEUROFIBROMATOSE TIPO I
GLAUCOMA PRIMÁRIO
GLAUCOMA DE ÂNGULO
PRIMÁRIO ABERTO
DE ÂNGULO ABER58 SEÇÃO 1: SEÇÃO
GLAUCOMA CONGÊNITO
1: GLAUCOMA PRIMÁRIO
CONGÊNITO PRIMÁRI93
E GLAUCOMA DE PRESSÃO
E GLAUCOMA DENORMAL
PRESSÃO NORMAL (GCP) (GCP)
SEÇÃO 1:SEÇÃO
GLAUCOMA PRIMÁRIO
1: GLAUCOMA DE ÂNGULO
PRIMÁRIO DE ÂNGUL60 SEÇÃO 2: GLAUCOMAS ASSOCIADOS
SEÇÃO 2: GLAUCOMAS ÀS
ASSOCIADOS À96
ABERTO ABERTO ANOMALIAS CONGÊNITAS ANOMALIAS CONGÊNITAS
• FATORES DE RISCO • SÍNDROME DE AXENFELD RIEGER
• FISIOPATOLOGIA • ANOMALIA DE PETERS
• CLÍNICA • ANIRIDIA
• HIPERTENSÃO OCULAR
• GLAUCOMA DE PRESSÃO NORMAL
SUMÁRIO
SEÇÃO 3: SÍNDROME ICE 101 TRATAMENTO CLÍNICO DO GLAUCOMA 124

SEÇÃO 4: NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 104 • PIO ALVO
• ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO
GLAUCOMA PÓS-TRABECULAR 106 SEÇÃO 1: ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA 126
• INTRODUÇÃO SEÇÃO 2: BETA-BLOQUEADORES 127
• CAUSAS DE AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA EPISCLERAL • FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCENTRAÇÕES E POSOLOGIA

SEÇÃO 1: SÍNDROME DE STURGE WEBER 107 • EFEITOS ADVERSOS E CONTRAINDICAÇÕES
• EPIDEMIOLOGIA / GENÉTICA SEÇÃO 3: AGONISTAS - ⍺ 2-adrenérgicos 129
• CLÍNICA • MECANISMO DE AÇÃO

• GLAUCOMA • FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCENTRAÇÕES, POSOLOGIA
• TRATAMENTO SEÇÃO 4: INIBIDORES
SEÇÃO DA ANIDRASE
4: INIBIDORES CARBÔNICA
DA ANIDRASE CARBÔNIC131
(IAC) (IAC)
SEÇÃO 2: FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS 108
• MECANISMO DE AÇÃO
• FÍSTULA CARÓTIDO CAVERNOSA
• FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCENTRAÇÕES E POSOLOGIA
• TRATAMENTO
SEÇÃO 5: EPINEFRINA E DIPIVALILEPINEFRINA 133
SEÇÃO 3: HIPERTENSÃO
SEÇÃO VENOSA
3: HIPERTENSÃO ESPISCLERAL
VENOSA ESPISCLER109
IDIOPÁTICA IDIOPÁTICA SEÇÃO 6: PARASSIMPATICOMIMÉTICOS (mióticos) 134
• PRÍNCIPIOS DO TRATAMENTO DO GLAUCOMA SECUNDÁRIO À HIPERTENSÃO • MECANISMO DE AÇÃO

VENOSA EPISCLERAL
• FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCENTRAÇÕES E POSOLOGIA
SEÇÃO 7: INIBIDORES DE RHO-KINASE 136
GLAUCOMAS SECUNDÁRIOS II 101 SEÇÃO 8: AGENTES HIPEROSMÓTICOS 136
SEÇÃO 1: GLAUCOMAS RELACIONADOS
SEÇÃO 1: GLAUCOMAS AO
RELACIONADOS A112 • MECANISMO DE AÇÃO
CRISTALINO CRISTALINO
• HIPOTENSORES EM GESTANTES E CRIANÇAS
• GLAUCOMA FACOLÍTICO
SEÇÃO 9: AGENTES ANTIFIBRÓTICOS 138
• GLAUCOMA POR RESTOS CORTICAIS
• GLAUCOMA FACOANAFILÁTICO
LASERLASER
EM GLAUCOMA E TRATAMENTO
EM GLAUCOMA E TRATAMENT140
• GLAUCOMA FACOMÓRFICO
CIRÚRGICO DO GLAUCOMA
CIRÚRGICO DO GLAUCOMA
• GLAUCOMA FACOTÓPICO
SEÇÃO 1: LASER EM GLAUCOMA 141
SEÇÃO 2: SEÇÃO
GLAUCOMAS RELACIONADOS
2: GLAUCOMAS ÀS
RELACIONADOS À115
HEMORRAGIAS HEMORRAGIAS • TRABECULOPLASTIA
• GLAUCOMA ASSOCIADO A HIFEMA • IRIDOTOMIA
• GLAUCOMA HEMOLÍTICO • IRIDOPLASTIA OU GONIOPLASTIA
• GLAUCOMA DE CÉLULAS FANTASMAS (eritoclástico) • CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL

SEÇÃO 2: TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
SEÇÃO 2: TRATAMENTO CIRÚRGICO D145
• GLAUCOMA HEMOSSIDERÓTICO
GLAUCOMA GLAUCOMA
SEÇÃO 3: GLAUCOMA CORTISÔNICO 119
• TRABECULECTOMIA
SEÇÃO 4: GLAUCOMA
SEÇÃO SECUNDÁRIO
4: GLAUCOMAASECUNDÁRIO 121
DESCOLAMENTO DE RETINADESCOLAMENTO DE RETINA • GLAUCOMA MALIGNO
SEÇÃO 5: GLAUCOMA TRAUMÁTICO 121 • IMPLANTES DE DRENAGEM
SEÇÃO 6: SÍNDROME DE POSNERSCHLOSSMAN 122

BASES
CÂMARA ANTERIOR, SEIO CAMERULAR,
TRABECULADO E HUMOR AQUOSO
SEÇÃO 1
CÂMARA ANTERIOR, SEIO *Obs: Estas correntes de convecção determinam a

CAMERULAR E TRABECULADO deposição dos precipitados ceráticos (PKs), nos
processos inflamatórios da câmara anterior, em uma
região triangular de sua face posterior chamada de
Trígono de Arlt.
A periferia da câmara anterior forma um ângulo (ou seio

camerular), localizado na junção entre a córnea e a íris.
O ângulo contém as seguintes estruturas, de anterior
para posterior:
Ÿ Linha de Schwalbe (terminação periférica da
membrana de Descemet).
Ÿ Trabeculado anterior
Figura 1. Desenho esquemático delimitando a câmara anterior (verde),
câmara posterior (lilás) e cavidade vítrea (rósea). Fonte: Dr. A. Micheau. Ÿ Trabeculado posterior (pigmentado).
Disponível em: https://www.imaios.com/en/e-Anatomy/ Head-and-
Neck/Eye-Illustrations?structureID=7757&frame=18 Ÿ Esporão escleral.
Ÿ Faixa anterior do corpo ciliar.
A câmara anterior (CA) compreende o espaço limitado
Ÿ Raiz da íris
anteriormente pela face posterior da córnea e
posteriormente pelo diafragma da íris e a pupila, Processos irianos ou fibras pectíneas são prolon-
preenchido por humor aquoso. gamentos de tecido iriano que alcançam o ângulo da
câmara anterior. Frequentemente chegam até o
A profundidade média da CA é de 3,0mm, sendo mais
esporão escleral, mas eventualmente podem atingir a
profunda na região central e progressivamente mais
porção média do trabeculado. Em algumas anomalias
rasa ao se aproximar do ângulo da CA. Condições como
congênitas os processos irianos podem se fixar
afacia, pseudofacia e míopia estão associadas a uma
anteriormente à linha de Schwalbe.
CA mais profunda, enquanto a hipermetropia
geralmente está associada a câmaras mais rasas.
Costuma ser mais rasa na vida intrauterina e nos
primeiros anos, aprofundando-se ao longo das 1ª e 2ª
décadas de vida. A partir da 3ª década, apresenta
redução lentamente progressiva da profundidade até a
velhice.
O humor aquoso circula na câmara anterior através de
correntes de convecção secundárias às diferenças de
temperatura entre a íris e a córnea.
Ÿ O humor aquoso em contato com a íris sobe
(temperatura cerca de 4º mais alta). Figura 2. 1. Íris periférica. 2. Faixa ciliar. 3. Esporão escleral. 4a.
Trabeculado posterior. 4b. Trabeculado médio. 4c. Trabeculado anterior.
Ÿ O humor aquoso em contato com a córnea desce. As 5. Linha de Schwalbe. Asterisco: cunha corneana. Fonte: Basic and clinical
correntes de convecção não são visíveis normal- Science Course. Glaucoma. American Academy of Ophthalmology. Página
mente, mas podemos observá-las em olhos com 46.
processo inflamatório ou dispersão de pigmentos.
OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 6

ESCOAMENTO DO HUMOR AQUOSO à Trabeculado Corneoescleral

O aparelho de drenagem do humor aquoso, localizado Estende-se do esporão escleral à parede lateral do
no seio camerular, contém tecidos derivados da córnea, sulco escleral. As trabéculas são mais finas do que no
esclera, íris e corpo ciliar. trabeculado uveal e o espaço intertrabecular menor. As
trabéculas são envolvidas por trabeculócitos, que
contém vesículas de pinocitose.
TRABECULADO
à Tecido Justacanalicular
O trabeculado, com formato triangular, ocupa o sulco
escleral interno. Estende-se da linha de Schwalbe ao Encontra-se em íntimo contato com o canal de
esporão escleral e é revestido por endotélio em toda sua Schlemm, inclusive formando sua parede interna. Essa
extensão. é a região que mais contribui para a resistência à
drenagem do humor aquoso, por ser extremamente
É composto pelas trabéculas de tecido e o espaço
estreita (1 a 8 μm - os espaços são menores que nos
compreendido entre elas, chamado de espaço
trabeculados uveal e corneoescleral) e por conter
intertrabecular. As trabéculas contém um core central
proteoglicanos e gliocsaminoglicanos extracelulares.
de colégeno tipo I, tipo III e elastina, envolvidas por uma
Possui maior quantidade de células endoteliais do que
matriz homogênea. Na porção mais externa, são
as outras porções do trabeculado.
envolvidas por células endoteliais (trabeculócitos) e
membrana basal. Os trabeculócitos tem função à Alterações trabeculares relacionadas à idade
contrátil, que pode influenciar na drenagem do aquoso,
Ÿ Aumento da pigmentação.
e capacidade de fagocitose.
Ÿ Redução das células trabeculares.
O trabeculado é dividido em três porções, da mais
interna para a mais externa (importante para a prova!): Ÿ Espessamento da membrana basal das células
trabeculares.
à Trabeculado Uveal
Ÿ Espessamento das trabéculas em 2-3 vezes.
Está em contato com a câmara anterior, estendendo-se
da raiz da íris à córnea periférica. O espaço intertrabe- Ÿ Aumento do tecido conjuntivo, dos glicosamino-
cular é maior nessa porção do trabeculado. glicanos extracelulares e acúmulo de debris no
trabeculado.
Os trabeculócitos possuem grânulos de pigmento e as
fibras elásticas são mais escassas no trabeculado Essas alterações culminam em um aumento da
uveal do que no corneoescleral. resistência à drenagem do humor aquoso e, quando
exageradas, fazem parte da fisiopatologia do glaucoma
primário de ângulo aberto.
CANAL DE SCHLEMM (Seio venoso da

esclera)
O canal de Schlemm, ou seio venoso da esclera, é

circular e localiza-se na porção externa do sulco
escleral interno (externamente ao trabeculado).
trabeculado). Sua porção externa encontra-se em
contato com o estroma do limbo e sua porção interna
encontra-se em contato com o tecido justacanalicular
do trabeculado.
Figura 3. Trabeculado uveal, corneoescleral e tecido justacanalicular.

Fonte: Modificado de R. Rand Allingham. Shields' Textbook of Glaucoma.
2005. Courtesy of Lippincott Williams & Wilkins.

*Obs: Existem veias que comunicam o canal de

Schlemm ou o plexo escleral profundo diretamente às
veias conjuntivais/episclerais. São as chamadas veias
aquosas de Ascher.
VIAS DE DRENAGEM DO HUMOR

AQUOSO (HA)
Antes de iniciar o estudo deste tema, iremos expor uma

controvérsia na literatura: o livro do CBO relata que a via
trabecular (convencional) é responsável por cerca de
80-90% da drenagem do HA, enquanto a via
uveoescleral seria responsável por cerca de 5-20% da
drenagem; o livro da AAO, por outro lado, considera a via
uveoescleral como responsável por até 45% da
drenagem do HA.
Figura 4. Canal de Schlemm e sua relação com os canais coletores, plexos à Via trabecular ou convencional
venosos e veias aquosas. Fonte: Tripathi RC, Tripathi BJ. Funcional
Anatomy of the Anterior Chamber angle. In: Jakoblec FA, ed. Ocular Esta via é sensível à pressão intraocular. Com o
Anatomy, Embriology and Teratology. Philadelphia: Harper and Row, 1982.
aumento da PIO, o trabeculado se expande e a área de
seção transversal do canal de Schlemm diminui. Isso
Seu lúmen é revestido por uma monocamada de implica no aumento da drenagem do humor aquoso. A
endotélio e possui 36 mm de circunferência. sequência de de escoamento passa pelas seguintes
Envolvendo o endotélio observa-se tecido conjuntivo, estruturas:
que forma a adventícia. O endotélio é do tipo não
Ÿ Trabeculado uveal - corneoescleral - tecido
fenestrado e contém zônulas de oclusão na porção
justacanalicular - canal de Schlemm - Canais
lateral das células. As células endoteliais possuem
coletores externos - Plexo escleral profundo - plexo
vacúolos em sua membrana, relacionados ao
intraescleral - plexo episcleral.
transporte do humor aquoso da câmara anterior para o
canal de Schlemm, que ocorre principalmente por A porção do trabeculado mais importante para a
pinocitose. drenagem do humor aquoso é a posterior, que é mais
pigmentada. É ela que recebe a maior parte do fluxo de
à Canais coletores internos (Canais de Sonder-
drenagem trabecular.
mann): estendem-se do canal de Schlemm ao
trabeculado. São cerca de 5 vezes mais numerosos A drenagem de HA por esta via diminui com a idade e
que os canais coletores externos. está afetada em pacientes com glaucoma.
à Canais coletores externos: 25-30 veias que A pressão venosa episcleral influencia na drenagem do
emergem da parede posterior do canal de Schlemm humor aquoso pela via trabecular; o seu valor médio é
e drenam para o plexo escleral profundo. Os canais de 10 mmHg, porém, quando se encontra aumentada,
coletores podem comunicar-se entre si. Sua ocorre estagnação do HA no interior do canal de
distribuição não é regular, sendo mais numerosos Schlemm, podendo até haver refluxo do mesmo.
na porção nasal do canal de Schlemm. Situações que obstruem a drenagem venosa ou que
causam shunts arteriovenosos podem provocar
O plexo escleral profundo drena para o plexo
aumento da pressão venosa episcleral, dentre elas:
intraescleral, que por sua vez drena para o plexo
hemangiomas (Síndrome de Sturge-Weber), fístula
episcleral. Do plexo episcleral, as veias episclerais
carótido-cavernosa, trombose de seio cavernoso e
seguem a via de drenagem do segmento anterior do
doença ocular distireoidiana. Estudaremos as causas
olho, que culmina nas veias oftálmicas superior e
de aumento da pressão venosa episcleral no item
inferior e, por fim, no seio cavernoso.
"glaucoma pós trabecular".

*Obs: A pilocarpina é um fármaco parassimpati- C) Os corticóides, por aumentarem a liberação

comimético que promove contração do músculo ciliar; enzimática dos lisossomos, provocam menor
os tendões desse músculo se inserem na malha resistência ao escoamento do humor aquoso
trabecular e no esporão escleral. Portanto, sua
D) A passagem do humor aquoso do trabeculado
contração promove o aumento dos espaços entre as
justacanalicular para o canal de Schlemm é realizada
trabéculas, aumentando a drenagem do humor aquoso
por transporte transcelular.
por via trabecular.
Gabarito - D
Comentário
à Via uveoescleral ou Via de Bill
Vamos comentar cada uma das alternativas sobre o
Esta via é independente da pressão intraocular. Ocorre
escoamento do humor aquoso:
a passagem do humor aquoso da câmara anterior para
raiz da íris e interior do músculo ciliar, depois para o A - Incorreta. A região de maior resistência ao
espaço supraciliar e supracoroidal. A partir deste ponto, escoamento do humor aquoso é o tecido justaca-
o humor aquoso atravessa a esclera através de canais nalicular.
emissários dos vasos sanguíneos e nervos e atinge o
B - Incorreta. A principal via de drenagem do humor
espaço episcleral.
aquoso é a via tradicional ou trabecular.
O fluxo uveoescleral diminui com a idade e com o uso
C - Incorreta. O glaucoma cortisônico ocorre devido ao
de mióticos (pilocarpina, carbacol) e é reduzido em
aumento da resistência à drenagem do humor aquoso.
pacientes com glaucoma. O fluxo uveoescleral
aumenta com o uso de cicloplégicos, agentes D - Correta. A passagem do humor aquoso do tecido
adrenérgicos, e análogos de prostaglandina. Também justacanalicular para o canal de Schlemm ocorre por
pode aumentar em casos de ciclodiálise. pinocitose, uma forma de transporte transcelular, visto
que existem zônulas de oclusão entre as células
Quando o músculo ciliar está relaxado, os espaços
endoteliais do canal de Schlemm.
intramusculares aumentam, facilitando a difusão do
humor aquoso. Por outro lado, quando o músculo está
contraído, o espaço entre as fibras musculares diminui, CBO 2018
dificultando a drenagem pela via uveoescleral.
Em relação à histologia do trabeculado e ao canal de
Schlemm, assinale a alternativa correta:
*Atenção! Classicamente aprendemos que o aumento A) Aproximadamente 25 a 30 canais coletores surgem
da pressão venosa episcleral promove resistência ao do canal de Schlemm e drenam para plexos venosos
escoamento do humor aquoso pela via trabecular, e intraesclerais, esclerais profundos e alguns para
esta é a informação que encontramos no livro do CBO. episclerais.
Entretanto, o livro da AAO descreve que o aumento da
pressão venosa episcleral também pode alterar o B) O canal de Schlemm é um tubo circular composto por
escoamento via uveoescleral. uma dupla camada contínua de endotélio.
C) O trabeculado Uveal é localizado entre o
APRENDENDO COM QUESTÕES
corneoescleral e o Justacanalicular.
CBO 2013 D) O esporão escleral está localizado no ápice do
trabeculado, correspondendo à linha de Schwalbe à
Em relação ao processo de escoamento do humor
gonioscopia.
aquoso, é correto afirmar:
Gabarito - A
A) Na via trabecular, a principal região de resistência
ocorre no trabeculado corneoescleral. Comentário
B) Ocorre, em sua maior parte, através da via Mais uma questão sobre escoamento do humor
uveoescleral. aquoso:

A - Correta. D - Correta. O fluxo de drenagem do humor aquoso pela

via trabecular predomina nas porções posteriores do
B - Incorreta. O canal de Schlemm é envolvido por uma
trabeculado.
monocamada de células endoteliais, unidas por
zônulas de oclusão.
SEÇÃO 2
C - Incorreta. O trabeculado uveal é o mais interno, o
corneoescleral, o intermediário e o justacanalicular, o HUMOR AQUOSO
mais externo, isto é, mais próximo do canal de
Schlemm. O humor aquoso (HA) é secretado pelo epitélio não
pigmentado do corpo ciliar, ao nível dos processos
D - Incorreta. A linha de Schwalbe é a porção mais
ciliares. É secretado na câmara posterior e chega na
anterior do ângulo camerular, correspondendo à
câmara anterior através da pupila. Possui as seguintes
terminação periférica da membrana de Descemet. O
funções:
esporão escleral é uma estrutura posterior ao
trabeculado. Ÿ Manutenção da pressão intraocular.
Ÿ Função óptica.
CBO 2022 Ÿ Metabólica/nutricional para o cristalino e o endo-
Assinale a alternativa correta quanto à anatomia do télio da córnea.
seio camerular.
A) A linha de Schwalbe corresponde à projeção PARÂMETROS
gonioscópica do esporão escleral.
à O humor aquoso é produzido a uma taxa de 2 a 3
B) A banda do corpo ciliar geralmente não pode ser μl/min.
observada pela gonioscopia.
à Índice de refração: 1,3353
C) Processos irianos pectíneos que alcançam a linha de
à Volume: 0,31 ml.
Schwalbe não estão presentes em olhos normais; e
quando encontrados são indicativos de iridociclite Ÿ Câmara anterior - 0,25 ml.
prévia.
Ÿ Câmara posterior - 0,06 ml.
D) O fluxo de drenagem do humor aquoso ocorre
à pH: 7,5
principalmente na porção posterior da malha trabe-
cular, que é mais pigmentada.
Gabarito - D BARREIRA HEMATOAQUOSA
Comentário Corresponde à dificuldade que as moléculas encontram

para passar do plasma ao HA. Diferente de outros
Questão de anatomia do seio camerular, prova de 2022. tecidos que também funcionam como barreira, os
Vamos analisar as alternativas. capilares presentes no interior dos processos ciliares
A - Incorreta. A linha de Schwalbe corresponde à são fenestrados, permitindo a passagem de água,
terminação periférica da membrana de Descemet da macromoléculas e proteínas para o estroma adjacente.
córnea. A barreira hematoaquosa encontra-se no epitélio ciliar,
B - Incorreta. Em ângulos abertos, comumente que contém uma camada externa pigmentada e uma
observamos até a faixa da corpo ciliar. camada interna não pigmentada, unidas entre si pelos
ápices. As células do epitélio não-pigmentado unem-
C - Incorreta. Processos irianos pectíneos geralmente se por zônulas de oclusão, sendo as principais
atingem o esporão escleral ou até o trabeculado. responsáveis pela barreira hematoaquosa.
Quando atingem porções mais anteriores do ângulo,
como a linha de Schwalbe, devemos pensar em
anomalias congênitas do ângulo da câmara anterior e
não em iridociclite.

A íris também apresenta estruturas que compõem a ATPase) transporta sódio para a câmara posterior
barreira hematoaquosa: as células endoteliais dos contra o gradiente de concentração, com gasto de ATP.
capilares irianos contém zônulas de oclusão, que O cloreto acompanha o sódio passivamente, para
impedem a passagem de macromoléculas para o humor equilibrar a ionicidade.
aquoso; o epitélio posterior da íris também possui
Esta bomba pode ser inibida farmacologicamente pelos
zônulas de oclusão separando o estroma da câmara
Beta-Bloqueadores, pois o estímulo para secreção do
posterior.
humor aquoso é predominantemente Beta-2-
A barreira hematoaquosa pode ser rompida em diversas adrenérgico.
circunstâncias, o que promove alteração na compo-
A bomba de sódio e potássio também depende de
sição do humor aquoso; o aumento da concentração de
bicarbonato para seu correto funcionamento. A enzima
proteínas, por exemplo, leva ao efeito Tyndall ao exame
anidrase carbônica do tipo II participa da secreção ativa
de biomicroscopia. Isso ocorre pelo relaxamento das
do HA no epitélio ciliar, através da geração de
zônulas de oclusão no epitélio ciliar não-pigmentado e
bicarbonato (acredita-se que a AC tipo II seja respon-
vasodilatação dos capilares irianos. Causas:
sável por 40% do processo de secreção do aquoso). A
Ÿ Traumatismos. anidrase carbônica do tipo II pode ser inibida pela
Dorzolamida e Brinzolamida.
Ÿ Uveítes.
à Ultrafiltração
Ÿ Queimaduras químicas.
Movimento passivo que ocorre através de um gradiente
Ÿ Prostaglandinas.
de pressão. A diferença entre a pressão hidrostática dos
Ÿ Pilocarpina. capilares dos processos ciliares e a pressão intraocular
favorece a passagem de fluido para a câmara posterior.
Por sua vez, a pressão oncótica nos capilares exerce
SECREÇÃO DO HUMOR AQUOSO resistência à passagem do fluido.
O humor aquoso é produzido através de três à Difusão
mecanismos distintos: secreção ativa, ultrafiltração e
difusão simples. Movimento passivo de íons através das membranas,
mediante gradiente de concentração. Este fluxo de íons
promove movimento de água através das membranas.
*Existe uma variação circadiana na secreção do humor

aquoso. A produção é menor durante à noite e diminui
com a idade (2% por década).
CBO 2021
A ultrafiltração e a difusão representam mecanismos

de produção do humor aquoso classificados, respecti-
vamente, como:
Figura 5. Secreção do humor aquoso ao nível dos processos ciliares. A) Ambos ativos.
Fonte: Adaptado de Forrester JV, Dick AD, McMenamim PG, Roberts F,
Pearlman E. The Eye: Basic Sciences in Practice. 4th ed. Edinburgh; B) Passivo e ativo.
Elsevier; 2016: 224, Box 4-14.
C) Ambos passivos.
à Secreção ativa
D) Ativo e passivo.
Este é o principal mecanismo responsável pela
Gabarito - C
produção do HA. A bomba de sódio/ potássio (NA+/K+

Comentário Ÿ Creatinina.
O principal mecanismo responsável pela secreção do Ÿ Bicarbonato.
humor aquoso é a secreção ativa, com gasto de ATP. A Componentes com concentração
ultrafiltração e a difusão são mecanismo auxiliares, AUMENTADA em relação ao plasma
ambos passivos.
Ÿ Sódio.
Ÿ Cloreto.
CBO 2021
Ÿ Ácido Ascórbico (20 vezes mais concentrado do que
O processo de formação do humor aquoso se dá no plasma. Sua prova gosta de cobrar!).
principalmente por ________________ que ocorre na
camada de células ________________ do epitélio ciliar. Ÿ Ácido lático (produto do metabolismo do cristalino).
A) Secreção ativa / pigmentadas.

Componentes com concentração
B) Secreção passiva / pigmentadas. SEMELHANTE à do plasma
C) Secreção ativa / não pigmentadas. Ÿ Potássio.
D) Ultrafiltração / não pigmentadas. Ÿ Cálcio.
Gabarito - C Ÿ Fosfato.
Comentário
Vejam a falta de criatividade do CBO na prova de 2021, APRENDENDO COM QUESTÕES
cobrando 2 questões sobre secreção do humor aquoso, CBO 2016
com conteúdo muito similar. O principal mecanismo
responsável pela produção do humor aquoso é a Qual das seguintes substâncias é encontrada no humor
secreção ativa, que ocorre no epitélio não pigmentado aquoso em concentração maior que a do sangue, em
do corpo ciliar. condições fisiológicas?
A) Albumina.
COMPOSIÇÃO QUÍMICA DO HUMOR B) Globulina.
AQUOSO
C) Fibrinogênio.
O principal componente do humor aquoso é a agua,
D) Ácido Lático.
correspondendo a 99,6% de sua composição.
Gabarito - D
Componentes com concentração Comentário

REDUZIDA em relação ao plasma
Os componentes do humor aquoso que apresentam
Ÿ Aminoácidos. concentração aumentada em relação ao plasma são:
cloreto, sódio, ácido ascórbico e ácido lático. Lembrem-
Ÿ Proteínas (100 a 200 vezes menor do que no
se que o humor aquoso é muito pobre em proteínas
plasma). Dentre as proteínas, a mais importante é a
(albumina, globulina e fibrinogênio são proteínas).
albumina (2/3 do conteúdo protéico). O restante é
composto por globulinas.
Ÿ Glicose.
Ÿ Ureia.
Ÿ Ácido úrico.

SEÇÃO 3
EMBRIOLOGIA DO ÂNGULO DA
CÂMARA ANTERIOR
O ângulo da câmara anterior é formado pelo encontro

das células do endotélio da córnea com a íris em
desenvolvimento. O trabeculado e o canal de Schlemm
desenvolvem-se a partir de células mesenquimais da
crista neural.
As células endoteliais que revestem o canal de
Schlemm e canais coletores derivam de capilares
adjacentes. O esporão escleral forma-se entre o
trabeculado e o músculo ciliar.
Alterações no processo de formação do ângulo da
câmara anterior fazem parte da fisiopatologia do
glaucoma congênito e das disgenesias da câmara
anterior.

GENÉTICA, EPIDEMIOLOGIA,
TONOMETRIA, GONIOSCOPIA E
AVALIAÇÃO DO NERVO ÓPTICO
O glaucoma é uma doença neurodegenerativa multi- SEÇÃO 2

fatorial, compreendendo diversas afecções que têm EPIDEMIOLOGIA
como característica em comum a lesão progressiva do
nervo óptico (afilamento da rima neural e aumento da O Glaucoma é a segunda principal causa de cegueira no
relação escavação/disco). O sítio primário da lesão mundo, atrás apenas da Catarata. Se consideramos
glaucomatosa são as células ganglionares da retina e apenas as causas irreversíveis, o Glaucoma é a principal
seus axônios, o que leva à progressiva perda de campo causa de cegueira.
visual.
A perda de células ganglionares é acelerada em GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
indivíduos com glaucoma, em relação à perda natural ABERTO (GPAA)
que ocorre com o envelhecimento. Perceberam que não
A prevalência de glaucoma primário de ângulo aberto
citamos a pressão intraocular na definição do
varia bastante entre as diferentes populações, mas é
glaucoma? Isso mesmo! O aumento da pressão
consenso entre os estudos que há um aumento desta
intraocular é um fator de risco importantíssimo, mas
com a idade: em indivíduos de 70 anos ou mais, a
não necessariamente estará presente.
prevalência de GPAA é 3 a 8 vezes maior do que em
indivíduos entre 40-50 anos.
SEÇÃO 1 Ÿ Em indivíduos brancos norte-americanos com mais
GENÉTICA de 40 anos, a prevalência é de 1-2%.
Ÿ Em indivíduos negros norte-americanos a
A história familiar positiva é um fator de risco conhecido
prevalência é de 4-5% (cerca de 4 vezes maior).
para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA),
porém, o mecanismo preciso de hereditariedade não é Ÿ O risco de cegueira por GPAA em maiores de 45 anos
completamente compreendido. Acredita-se que o pode chegar a ser 15 vezes maior em negros do que
principal padrão de herança é o poligênico multifatorial. brancos.
Diversos genes foram associados ao desenvolvimento
da doença, dentre os quais destacam-se:
FATORES DE RISCO
à TIGR/MYOC (Locus GLC1A): encontrado em 3,85%
dos pacientes adultos com GPAA e em 35% dos Ÿ Idade avançada.
pacientes com glaucoma juvenil. Ÿ História familiar positiva.
à OPTN (Locus GLC1E): pode ser encontrado em Ÿ Negros.
adultos com GPAA e em adultos com glaucoma de
pressão normal (GPN). -OPA1: GPN. Ÿ Pressão intraocular elevada (fator de risco mais
importante associado ao GPAA).
à WDR36: GPAA e GPN. -CYP1B1 (Locus GLC3A):
glaucoma congênito primário. ú O risco relativo para GPAA aumenta 5-15 vezes
em indivíduos com PIO entre 24-30 mmHg.
Ÿ O glaucoma congênito primário é bilateral em
75% dos casos e a herança é autossômica ú O estudo OHTS (Ocular Hypertension Treatment
recessiva ou poligênica. Study) avaliou a influência da redução da PIO no
risco de desenvolvimento de GPAA em indivíduos
à FOXC1 e PITX2: Síndrome de Axenfeld-Rieger e com hipertensão ocular. A redução da PIO foi em
Iridogoniodisgenesias. média de 22,5% no grupo tratado e a
à PAX6: Aniridia. probabilidade cumulativa de desenvolver
glaucoma em 5 anos foi de 4,4%, enquanto no
à LOXL1: Glaucoma pseudoexfoliativo. grupo placebo a probabilidade cumulativa foi de
9,5%.


Ÿ Pressão de perfusão diastólica reduzida e condições
associadas a alterações no fluxo sanguíneo ocular CBO 2012
(vasoespasmo, enxaqueca, distúrbios na autorre- Qual dos fatores abaixo é considerado de risco para
gulação do fluxo sanguíneo). glaucoma primário de ângulo aberto e glaucoma
Ÿ Espessura corneana central fina. primário de ângulo fechado, ao mesmo tempo?
Ÿ Miopia. A) Idade avançada.
B) Sexo feminino.
*Diabetes, Hipertensão e Aterosclerose como fatores C) Afrodescendência.
de risco para GPAA apresentam resultados conflitantes D) Aumento do diâmetro do cristalino.
entre os diferentes estudos.
Gabarito - A
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO

Comentário
FECHADO (GPAF) A idade avançada é fator de risco para glaucoma de
A prevalência de GPAF é maior entre esquimós e ângulo aberto e de ângulo fechado.
asiáticos, chegando a 3-5% da população > 40 anos de A - Correta.
idade. Entre Europeus, Africanos e Norte-americanos a
prevalência é inferior a 1%. B - Incorreta. Sexo feminino é fator de risco apenas para
glaucoma de ângulo fechado.
O GPAF, apesar de menos prevalente que o GPAA, é
responsável por quase metade dos casos de cegueira C - Incorreta. Afrodescendência é fator de risco apenas
bilateral por glaucoma. Cerca de 25% dos portadores de para glaucoma de ângulo aberto.
GPAF evoluem para cegueira bilateral (incidência mais D - Incorreta. Aumento do diâmetro do cristalino é fator
do que 2 vezes maior que o GPAA). de risco apenas para glaucoma de ângulo fechado.
FATORES DE RISCO CBO 2011

Ÿ Idade avançada. São fatores de risco associados ao glaucoma primário
Ÿ Sexo feminino. de ângulo aberto:
Ÿ História familiar positiva. A) Idade avançada, raça negra, miopia e pressão de

perfusão diastólica reduzida.
Ÿ Câmara anterior rasa e comprimento axial
reduzido.* B) Idade avançada, raça branca, história familiar
positiva e pressão de perfusão diastólica aumentada.
Ÿ Córnea plana.
C) Raça negra, hipermetropia, pressão de perfusão
Ÿ Cristalino espesso. diastólica reduzida e PIO elevada.
Ÿ Hipermetropia. D) Idade avançada, história familiar positiva, sexo
Ÿ Origem asiática/esquimó. masculino e miopia.
Gabarito - A
*Na presença de GPAF em indivíduos mais jovens ou em Comentário

míopes devemos pensar na possibilidade da íris em Os principais fatores de risco para glaucoma primário
Plateau como causa do fechamento angular de ângulo aberto são: idade avançada, história familiar
(estudaremos no capítulo específico de GPAF). positiva, raça negra, pressão intraocular elevada,
pressão de perfusão diastólica reduzida, espessura
corneana fina e miopia.

CBO 2022 DISTRIBUIÇÃO DA PIO NA POPULAÇÃO
São fatores de risco clássicos para o desenvolvimento Estudos populacionais mostraram que a distribuição da
de glaucoma primário de ângulo aberto: PIO na população segue o padrão da curva de Gauss.
A) Asiáticos, história familiar positiva, jovens. Ÿ A média de PIO encontrada na população sem
neuropatia glaucomatosa foi de 15,7 mmHg.
B) Pressão intraocular elevada, raça caucasiana, idade
entre 25 e 45 anos. Ÿ Valores acima de 21 mmHg, na ausência de
neuropatia óptica glaucomatosa, são considerados
C) Pressão intraocular elevada, raça negra, história
como hipertensão ocular.
familiar positiva.
D) Sexo feminino, espessura corneana elevada, pressão
intraocular com ampla flutuação. FLUTUAÇÃO E PICO DA PIO
Gabarito - C A PIO apresenta variação circadiana, com os níveis

máximos ocorrendo pela manhã, entre 6-11h. Os
Comentário valores mínimos ocorrem entre 0-2h da madrugada, por
Questão tranquila sobre fatores de risco para glaucoma conta da menor produção de humor aquoso.
primário de ângulo aberto. Esse tipo de questão sempre A variação da PIO ao longo do dia em olhos normais é de
cai em prova, variando apenas o tipo de glaucoma. Os 3-6mmHg, sendo maior em olhos glaucomatosos. A
principais fatores de risco para GPAA são: flutuação da PIO é considerada por alguns autores
Ÿ Idade avançada. como fator de risco para progressão da neuropatia
óptica glaucomatosa e pode ser medida através das
Ÿ Raça negra, curvas diárias de pressão intraocular (várias aferições
Ÿ História familiar positiva. ao longo do dia).
Ÿ Pressão intraocular elevada. A presença de picos de pressão intraocular elevada é

fator importante na progressão da neuropatia óptica
Ÿ Espessura corneana fina. glaucomatosa e pode não ser detectada em medidas
Ÿ Miopia. isoladas no consultório. Os picos podem ser
identificados também através de curvas diárias, ou
através da prova de sobrecarga hídrica.
SEÇÃO 3
TONÔMETROS
PRESSÃO INTRAOCULAR E
TONOMETRIA A PIO pode ser estimada através da tensão oculodigital,
porém trata-se de método subjetivo e pouco repro-
A pressão intraocular (PIO) é o principal fator de risco
dutível. Para obter medidas objetivas e fidedignas da
para glaucoma, sendo sua redução o objetivo do
PIO, lançamos mão de instrumentos chamados
tratamento em qualquer subtipo de glaucoma. A PIO é
tonômetros.
aferida através de um exame chamado tonometria.
Existem alguns tipos básicos de tonômetros:
Ÿ Tonômetro de indentação - Tonômetro de Schiötz.
*Atenção! Não existe um valor de PIO considerado
normal para todos os indivíduos! Alguns pacientes com Ÿ Tonômetro de aplanação - diversos tonômetros que
pressão intraocular elevada não apresentarão dano ao estudaremos a seguir.
nervo óptico em nenhum momento. Por outro lado,
Ÿ Tonometria de contorno dinâmico - Tonômetro de
existem indivíduos em que níveis considerados baixos
Pascal.
de pressão intraocular provocam dano glaucomatoso
(glaucoma de pressão normal). Dessa forma, a PIO
normal é aquela que não está associada a dano
glaucomatoso ao nervo óptico.

TONÔMETRO DE SCHIÖTZ - TONÔMETRO DE GOLDMANN -

INDENTAÇÃO APLANAÇÃO
Afere a PIO medindo a indentação da córnea produzida É considerado o padrão-ouro na medida da PIO.
por um peso conhecido. Determina a PIO medindo a força necessária para
aplanar uma área de córnea de 3,06 mm de diâmetro.
C
Figura 2. Tonômetro de Goldmann.
Figura 1. Tonômetro de Schiötz.
*FATORES QUE INFLUENCIAM NA Quando estamos diante de uma córnea edemaciada, o

MEDIDA DA PIO NA TONOMETRIA DE edema causa efeito contrário, isto é, a PIO é
GOLDMANN
subestimada. Pensem da seguinte forma: a PIO é
subestimada porque o líquido intraestromal
Espessura corneana central. desorganiza o colágeno e torna a córnea menos rígida,
se aplanando com mais facilidade.
O tonômetro é calibrado para córneas com espessura
média de aproximadamente 530 μm. Córneas mais
finas são mais facilmente aplanadas. Dessa forma, a Padrão de fluoresceína
PIO é subestimada nestes pacientes. Córneas mais
espessas são mais difíceis de aplanar, de modo que a O excesso de fluoresceína torna as miras do tonômetro
PIO é superestimada. Não existem regras de correção, espessas, superestimando a PIO. Pouca fluoresceína
mas estima-se que a cada 10 μm de espessura, a PIO faz com as miras sejam muito estreitas, subestimando
varia em 0,2 a 0,7 mmHg. a PIO.
Atenção! Acabamos de dizer que córneas espessas

estão associadas a uma medida de PIO superestimada.
Isso é válido para córneas naturalmente espessas.

TONÔMETRO DE PERKINS - APLANAÇÃO
É semelhante ao tonômetro de Goldmann (também

apresenta um prisma que mede uma área de 3,06 mm
de córnea). A principal diferença é o fato de ser portátil,
podendo ser utilizado em crianças sob narcose e em
indivíduos em decúbito dorsal.
Figura 3. A imagem A ilustra o posicionamento e espessura adequados

dos semi-círculos. A imagem B ilustra excesso de fluoresceína, o que
superestima a PIO. A imagem C ilustra semi-círculos descentrados e com
com falta de fluoresceína. Fonte: Shields MB. Textbook of glaucoma. 3rd
ed. Baltimore:
Figura 4. Tonômetro de Perkins.

Astigmatismo
Altos graus de astigmatismo podem alterar a medida da
MACKAY-MARG (Tono-pen, Reichert) -
pressão intraocular. Referências clássicas em APLANAÇÃO
glaucoma, como Shields, trazem a informação de que o
astigmatismo contra a regra hiperestima a PIO, Tonômetro portátil e eletrônico. Aplana uma área de
enquanto o astigmatismo a favor da regra hipoestima. córnea menor que do tonômetro de Goldmann (3,0 mm),
o que acaba sendo útil em situações de irregularidade e
Porém, o livro de glaucoma do CBO afirma que a cada cicatrizes corneanas.
4D de astigmatismo a favor da regra, a PIO é
superestimada em 1 mmHg e a cada 4D de
astigmatismo contra a regra, a PIO é subestimada em 1
mmHg. Percebam que são informações comple-
tamente divergentes…mas a PNO ainda não cobrou
esse assunto.
Manobra de Valsalva Figura 5. Tono-pen.
Eleva a pressão venosa episcleral e provoca aumento

verdadeiro da PIO. As demais alterações supracitadas
TONÔMETRO DE NÃO-CONTATO
superestimam ou subestimam a PIO. No caso da
(tonômetro de ar) - APLANAÇÃO
manobra de Valsalva, a PIO aumenta verdadeiramente.
Podemos observar efeito semelhante a este em Utiliza ar para aplanar a córnea. Comumente
indivíduos com gravata apertada; a redução do retorno superestima a PIO, sendo útil como instrumento de
venoso aumenta a pressão venosa episcleral e a PIO. triagem.

TONOMETRIA DE CONTORNO DINÂMICO

(Tonômetro de Pascal)
Fornece uma medida direta, contínua e transcorneana

da PIO. São realizadas cerca de 100 medidas, durante a
sístole e a diástole cardíaca. A PIO é considerada igual à
média das medidas realizadas durante a diástole.
O aparelho também mede a amplitude do pulso ocular,
que corresponde à diferença entre as médias sistólica e
diastólica.
Não realiza aplanação. Evidências sugerem que sua
medida de PIO é menos influenciada pela espessura e
biomecânica da córnea.
Figura 7. ORA. Disponível em: http://www.reichert.com/ product_details.

cfm? skuId=2976&skuTk=1 036239258#.Xw0ZSy 3OpQI
TONÔMETRO POR SISTEMA DE REBOTE
A tonometria de rebote determina a PIO medindo a

velocidade na qual uma pequena sonda impulsionada
contra a córnea desacelera e rebate após o impacto.
Esses tonômetros são portáteis e não é necessária
Figura 6. Tonometria de contorno dinâmico - Pascal. anestesia, características que os tornam úteis para uso
em populações pediátricas. No entanto, a tonometria de
OCULAR RESPONSE ANALYZER (ORA) rebote é fortemente influenciada pela espessura da
córnea. Por isso, deve-se ter cuidado na interpretação
Tonômetro de não contato cujas medidas de PIO se das medidas de PIO em olhos com córneas espessas ou
aproximam daquelas feitas pelos tonômetro de finas. O exemplo mais conhecido desse tonômetro é o
aplanação convencionais. Além disso, este aparelho Icare.
tem a capacidade de analisar propriedades biome-
cânicas da córnea, como a histerese e a resistência
corneana.
A histerese é a diferença entre a PIO aferida durante a
aplanação inicial e a PIO medida durante o rebote da
córnea. A histerese corneana diminuída pode ser um
fator de risco para glaucoma.
Figura 8. Icare. Tonômetro por sistema de rebote.


D) Excesso de fluoresceína subestima a PIO no
CBO 2014 tonômetro de Goldmann.
Qual dos tonômetros abaixo pode ser utilizado com Gabarito - B
paciente deitado?
Comentário
A) Pascal.
O tonômetro de Perkins e o tonômetro de Goldmann
B) Goldmann. realizam a tonometria através da aplanação da córnea.
C) Perkins. O tonômetro de Perkins é portátil e possui sistema de
contrapeso que permite a aferição de paciente deitado.
D) ORA (Ocular Response Analyser). (A incorreta)
Gabarito - C O tonômetro iCare é um tonômetro de rebote. A
Comentário tonometria de rebote determina a PIO medindo a
velocidade na qual uma pequena sonda impulsionada
O tonômetro de Perkins é portátil, sendo útil na contra a córnea desacelera e rebate após o impacto.
avaliação de pacientes em decúbito dorsal e crianças Esses tonômetros são portáteis e não é necessária
em exames sob narcose. Este monômetro apresenta anestesia, características que o tornam útil para uso em
um prisma semelhante ao monômetro de Goldmann, populações pediátricas. No entanto, a tonometria de
realizando aplanação de uma área de 3,06 mm da rebote é fortemente influenciada pela espessura da
córnea. córnea. Por isso, deve-se ter cuidado na interpretação
das medidas de PIO em olhos com córneas espessas ou
finas. (B correta)
CBO 2009
O tonômetro de Schiotz realiza a aferição da PIO através
Qual dos tonômetros abaixo não entra em contato com da indentação da córnea produzida por um peso
o olho do paciente durante a medida da PIO? conhecido. (C incorreta)
A) Tonômetro de Pascal. São fatores que influenciam na medida da PIO:
B) Tonômetro de Goldmann. à Quantidade de Fluoresceína
C) Tonopen. *Muita fluor: hiperestima (semicírculo grosso) - (D
D) Ocular response analyzer (ORA). incorreta)
Gabarito - D *Pouca fluor: hipoestima
Comentário
Os tonômetros de não contato são o tonômetro de ar à Espessura da córnea- 2-mmHg a cada 100 micra
convencional (pneumotonômetro) e o ORA. *Espessa: superestima
*Fina: hipoestima (inclusive pós cirurgia refrativa)
CBO 2023
Em relação aos tonômetros utilizados para medir a

pressão intraocular (PIO), é correto afirmar: à Astigmatismo: altos graus de astigmatismo
influenciam na PIO.
A) O tonômetro de Perkins é portátil e mede a PIO pela
indentação corneana. à Edema de córnea: hipoestima -Curvatura da córnea
B) O tonômetro por sistema de rebote é portátil e não à

necessita de anestesia. *Aumento: hiperestima (ceratocone, ablação hiperme-
trópica)
C) O tonômetro de Schiötz determina a PIO pela
aplanação da córnea. *Redução: hipoestima (ablação miópica)

SEÇÃO 4 à Goniolentes: visualização direta.

GONIOSCOPIA Ÿ Koeppe - não é utilizada rotineiramente, pois o
paciente precisa estar em decúbito dorsal e são
O exame do seio camerular não pode ser realizado com
necessárias magnificações e iluminações
a lâmpada de fenda sem o auxílio de lentes especiais.
especiais.
Em condições normais, a luz proveniente do ângulo da
câmara anterior sofre reflexão interna total na interface Ÿ Hoskins-Barkan e Swan-Jacobs - goniolentes
ar-lágrima: o ângulo crítico (aproximadamente 46º) é utilizadas em cirurgias angulares como a
atingido, e a luz sofre reflexão interna total, voltando ao goniotomia. As lentes são semelhantes, mas a de
estroma da córnea. Para suplantar este problema, Swan-Jacobs possui cabo.
utilizam-se lentes especiais.
à Gonioprismas: visualização através de espelhos:
Ÿ Lente de Goldmann: lente de 3 espelhos. O seio
camerular é observado através do espelho
inclinado a 62º. Apresenta área de contato de
12,0 mm e necessidade de uso de substância
viscoelástica no contato com a córnea.
Figura 1. Lente de Hoskins-Barkan.
Figura 4. Lente de Goldmann de 3 espelhos.
A principal vantagem é o fato de a lente ser extre-

mamente estável para o exame de gonioscopia. As
principais desvantagens são o fato de a área de contato
ser grande, de 12,0 mm, podendo apresentar um efeito
de sucção e causar refluxo de sangue para o canal de
Schlemm e não permitir a realização de manobras de
indentação.
Figura 2. Lente de Swan-Jacobs. Ÿ Lente de Ritch: lente de 4 espelhos, especifica para
trabeculoplastia. Apresenta dois pares de espelhos
com 59 e 64º de angulação.
Figura 3. Lente de Koeppe.
Figura 5.Lente de Ritch para trabeculoplastia.

Ÿ Lente de Zeiss: lente de 4 espelhos, todos com a

inclinação de 62º. Apresenta área de contato de 9,0
mm, menor que a área de contato da lente de
Goldmann.
Figura 8. Lente de Sussman.
Figura 6. Lente de Zeiss.

MANOBRA DE INDENTAÇÃO
Não necessita de viscoelástico para o exame e permite Possível com as lentes de Zeiss, Posner e Sussman, por
realização da manobra de indentação. Não está mais terem uma área de contato menor. A manobra de
disponível comercialmente. indentação consiste na leve compressão antero-
posterior na córnea central.
Ÿ Lente de Posner: lente de 4 espelhos, com inclinação
de 64º e área de contato de 9,0 mm (semelhante à Essa compressão promove uma ampliação do seio
lente de Zeiss). camerular, permitindo a diferenciação entre
fechamento angular aposicional (isto é, pela simples
aposição da íris) e o fechamento angular por
goniossinéquias, essencial na avaliação dos ângulos
estreitos.
CBO 2021
Sobre a gonioscopia, é correto afirmar:

A) As goniolentes permitem a realização do exame com
observação direta do seio camerular.
Figura 7. Lentes de Posner.
B) A linha de Schwalbe representa o limite posterior do
sulco escleral.
Não necessita de viscoelástico para o exame e permite
C) O exame com as lentes de Koeppe é realizado na
realização da manobra de indentação. Apresenta um
lâmpada de fenda, com o paciente sentado.
cabo de sustentação no vértice.
D) A lente de Goldmann permite o exame sob depressão
Ÿ Lente de Sussman: semelhante à lente de Zeiss e
corneana.
Posner (4 espelhos), mas sem cabo de apoio.
Gabarito - A

Comentário à Faixa ciliar

Questão sobre gonioscopia da prova do CBO de 2021. Corresponde a uma porção das fibras longitudinais do
Vamos comentar cada uma das alternativas: músculo ciliar.
A - Correta. As goniolentes permitem a observação à Esporão escleral
direta do seio camerular, enquanto os gonioprismas
R e g i ã o d e s u s t e n t a ç ã o / i n s e rç ã o d a s fi b r a s
permitem a observação através de espelhos.
longitudinais do músculo ciliar. Representa o limite
B - Incorreta. A linha de Schwalbe representa a posterior do sulco escleral.
terminação periférica da membrana de Descemet. O
à Trabeculado
limite posterior do sulco escleral corresponde ao
esporão escleral. Sua coloração depende da quantidade de pigmentos
depositados nos espaços intertrabeculares. A análise
C - Incorreta. As lentes de Koeppe são utilizadas com o
da pigmentação do trabeculado é importante no
paciente em decúbito dorsal, e, por este motivo, são
diagnóstico diferencial entre alguns tipos de glaucoma
pouco utilizadas na prática.
secundários e na avaliação da trabeculoplastia.
D - Incorreta. A principal desvantagem da lente de
Ÿ Porção posterior mais pigmentada. Situada à
Goldmann é o fato de ela não permitir as manobras de
frente do canal de Schlemm. Essa é a principal
indentação ou depressão corneana. Isto ocorre pois sua
porção responsável pelo fluxo do humor aquoso
área de contato é grande, geralmente maior que o
na via trabecular.
diâmetro da córnea.
Ÿ Porção anterior menos pigmentada.
ESTRUTURAS DO ÂNGULO DA CÂMARA O canal de Schlemm não é normalmente visível no

ANTERIOR (de posterior para anterior) exame de gonioscopia, mas pode ser visualizado
quando existe sangue em seu interior. Isso pode ocorrer
nos casos de aumento da pressão venosa episcleral,
nos traumatismos, em alguns casos quando utilizamos
as lentes de Goldmann pelo efeito de sucção que
promovem e nos casos de hipotonia ocular.
à Linha de Schwalbe
Limite periférico da membrana de Descemet. Trata-se
de linha tênue e de coloração clara. Para identificá-la,
posicionamos um feixe fino e com inclinação de cerca
de 10-15º. A linha de Schwalbe é encontrada na junção
das linhas anterior e posterior do feixe, que corres-
pondem às faces anterior e posterior da córnea.
Figura 9. O ângulo normal. SL: Linha de Schwalbe. TM: Trabeculado. SS:
Esporão escleral. CBB: Faixa ciliar. Fonte: Gonioscopy: A Text and Atlas.
10.5005/jp/ books/13108_10. Normal Gonioscopic Anatomy.
https://doi.org/10.5005/jp/books/13108_10. Jaypee Brothers Medical
Publishers (P) Ltd.
à Raiz da íris
Na periferia da íris, sua última ondulação é chamada de
"Orla de Fuchs". Da raiz da íris podem partir pequenos
prolongamentos de tecido iriano, chamados processos
irianos. São frequentemente visualizados no seio
camerular normal e geralmente não impedem o
escoamento do humor aquoso. Figura 10. Sistema de classificação de Scheie. Disponível em: https://
www.aao.org/disease-review/gonioscopic-grading-systems

*Obs: Na síndrome de pseudoexfoliação, observa-se

linha pigmentada e ondulada anterior à linha de
Schwalbe, chamada de linha de Sampaolesi.
*Obs: Vasos sanguíneos podem ser observados no

ângulo e isso não necessariamente tem significado
patológico. Podem ser observados vasos normais
radiais da íris, vasos do círculo arterial maior do corpo
ciliar e ramos verticais das artérias ciliares. Os vasos
normais geralmente tem orientação radial ou
circunferencial e geralmente não ultrapassam o Figura 11. Sistema de Schaffer. Disponível em: https://www.aao.org/
disease-review/gonioscopic-grading-systems
esporão escleral. Vasos com orientação desordenada,
aspecto arboriforme, e que ultrapassam o esporão
*O livro do CBO e o livro da AAO divergem em alguns
escleral para atingir o trabeculado geralmente
aspectos da classificação de Shaffer. Optamos por
representam neovascularização.
descrever a forma exposta na AAO, por estar mais
didática e coerente do que a apresentada pelo livro do
CLASSIFICAÇÃO CBO.
à Sistema de Scheie: avalia o grau de fechamento e o

grau de pigmentação do seio camerular. à Sistema de Spaeth: este sistema é mais amplo,
Ÿ Amplo - todas as estruturas são visíveis. incluindo a descrição do contorno periférico da íris,
a inserção da raiz da íris, e os efeitos da
Ÿ Grau I - não visualizada a faixa ciliar. gonioscopia dinâmica (com indentação) na
Ÿ Grau II - não visualizado o esporão escleral. configuração do ângulo.
Ÿ Grau III - não visualizado o trabeculado posterior. Ÿ Inserção da íris:
Ÿ Grau IV - nenhuma estrutura visível. Ÿ Anterior ao trabeculado.
à Sistema de Schaffer: avalia o grau de abertura do Ÿ Atrás da linha de Schwalbe.

seio camerular, avaliando o ângulo entre o Ÿ Posterior ao esporão escleral.
trabeculado e a íris.
Ÿ Profundo no corpo ciliar.
Ÿ Grau 0 - Abertura angular de 0º. Ângulo fechado.
A íris encontra-se contra o trabeculado. Ÿ Extremamente profundo no corpo ciliar.
Ÿ Em fenda - abertura angular <10º. Fechamento Ÿ Configuração da íris:

angular muito provável. Ÿ Convexa.
Ÿ Grau 1 - Abertura angular de 10º. Fechamento Ÿ Regular.
angular provável.
Ÿ Côncava.
Ÿ Grau 2 - Abertura angular de 20º. Fechamento
angular possível. Ÿ Abertura do ângulo:
Ÿ Grau 3 - Abertura angular entre 20-45º. Aberto, Ÿ 10º.

praticamente impossível o fechamento angular. Ÿ 20º.
Ÿ Grau 4 - Abertura angular entre de 45º. Aberto, Ÿ 30º
praticamente impossível o fechamento angular.
Ÿ 40º.

*CLASSIFICAÇÃO DE VAN HERICK Ÿ Faixa do corpo ciliar anormalmente ampla.

Não se trata de uma classificação gonioscópica. A Ÿ Esporão escleral proeminente.
classificação de Van Herick visa estimar a abertura do
ângulo da câmara anterior, a partir da profundidade da Ÿ Graus diferentes de abertura do ângulo entre
periferia da câmara. Um feixe estreito de luz é projetado diferentes quadrantes angulares.
na periferia da câmara anterior, com uma inclinação de
60º. A profundidade da câmara é estimada pela
distância entre o feixe que atinge a córnea e o feixe que
atinge a íris, comparando esta profundidade com a
espessura da córnea.
Ÿ Grau I - Profundidade periférica da CA < 1/4
espessura da córnea.
Ÿ Grau II - Profundidade periférica da CA entre 1/4 e
1/2 da espessura da córnea.
Ÿ Grau III - Profundidade periférica da CA entre 1/2 e 1
vez a espessura da córnea.
Ÿ Grau IV - Profundidade periférica da CA > 1 vez a
Figura 13. Recessão angular. 2018, Gonioscopy: A Text and Atlas;
espessura da córnea. 10.5005/jp/books/13108_21; Post-traumatic Glaucoma; https://doi.org
/10.5005/jp/ books/13108_21; Jaypee Brothers Medical Publishers (P)
Ltd; 2018/01/01; Dada Tanuj, Sidhu Talvir
CICLODIÁLISE - separação entre o

corpo ciliar e o esporão escleral
Observa-se na gonioscopia um ângulo amplo e com um

espaço entre o corpo ciliar e o esporão escleral.
Figura 12. Método de Van Herick. Fotografia gentilmente cedida pelo prof.
Bernardo Moraes.
*Os graus I e II da classificação de Van Herick possuem

maior risco de fechamento angular.
RECESSÃO ANGULAR TRAUMÁTICA - Figura 14. Ciclodiálise. 2018, Gonioscopy: A Text and Atlas;
Ruptura entre as fibras longitudinais e 10.5005/jp/books/13108_21; Post-traumatic Glaucoma; https://doi.org/
circulares do corpo ciliar. 10.5005/jp/books/13108_21; Jaypee Brothers Medical Publishers (P)
Ltd; 2018/01/01; Dada Tanuj, Sidhu Talvir
Traumas contusos podem causar recessão angular e
evoluir para glaucoma secundário unilateral. O
diagnóstico de recessão angular ocorre através da
gonioscopia. Os sinais observados são:

SEÇÃO 5
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR Ÿ Íris em plateau: caracteriza-se pela anteriorização

DA CÂMARA ANTERIOR dos processos ciliares, empurrando a periferia da íris
contra o trabeculado.
A avaliação da câmara anterior pode ser comple-
Ÿ Glaucoma facomórfico: o cristalino intumescente
mentada através de exames acessórios. Na avaliação
provoca a anteriorização do diafragma iridocris-
de pacientes com glaucoma, esses exames são
taliniano e contato da íris com o trabeculado.
particularmente úteis naqueles em que há fechamento
angular, pois detectam o mecanismo subjacente, em Ÿ Bloqueio ciliar: descolamento e rotação anterior do
especial nos casos não relacionados ao bloqueio corpo ciliar levando ao fechamento angular.
pupilar.
Em casos de trauma ocular, a UBM permite detectar
alterações importantes envolvendo a íris e o corpo
BIOMICROSCOPIA ULTRASSÔNICA ciliar.
(UBM)
Técnica não invasiva que utiliza transdutores de alta TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
frequência (50 mHz) para gerar imagens em alta DE CÂMARA ANTERIOR
resolução do segmento anterior.
Utiliza feixe de luz infravermelha para gerar imagens da
Ÿ Resolução axial: 50 μm. córnea, íris, câmara anterior, cristalino e ângulo.
Ÿ Resolução lateral: 25 μm. Fornece medidas objetivas, como: distância ângulo-
ângulo, abertura do ângulo, espessura da córnea, raio
de curvatura da córnea, profundidade de câmara
anterior e posição do cristalino.
Diferentemente da UBM, o OCT de segmento anterior
não avalia bem as estruturas posteriores à íris, não
sendo adequado para avaliação do corpo ciliar.
Figura 1. UBM evidenciando bloqueio pupilar. Fonte: https:// glaucoma-

answers.org/en/home/role-anterior-segmentimaging-i-glaucoma
Avalia de forma eficaz o ângulo da câmara anterior e as

estruturas posteriores à íris, sendo útil na elucidação
dos mecanismos de fechamento angular - bloqueio
pupilar, íris em plateau, bloqueio ciliar, bloqueio
induzido pelo cristalino, etc.
Ÿ Bloqueio pupilar: caracteriza-se pelo contato da íris
com o cristalino, abaulamento anterior da íris,
aumento do volume da câmara posterior e oclusão
Figura 2. OCT de segmento anterior antes e depois da facoemulsificação
do trabeculado pela periferia iriana. A UBM também em paciente com ângulo fechado. Fonte: Porporato, N., Baskaran, M. and
é capaz de avaliar se a iridotomia está pérvia após a Aung, T. (2018), Role of anterior segment optical coherence tomography in
realização do procedimento. angle-closure disease: a review. Clin. Experiment. Ophthalmol., 46: 147-
157. doi:10.1111/ceo.13120

SEÇÃO 6
NERVO ÓPTICO pois em olhos glaucomatosos a escavação pode ser

maior que a área de palidez (bem como papilas
A avaliação da cabeça do nervo óptico é fundamental no
atróficas podem ser pálidas e não escavadas, em outras
diagnóstico e seguimento do glaucoma, uma vez que a
neuropatias ópticas).
neuropatia óptica glaucomatosa caracteriza-se pela
perda localizada da camada de fibras nervosas da retina O disco óptico normal é ovalado, com maior eixo na
(CFNR), com afilamento da rima neural do nervo óptico vertical. A escavação em olhos normais é maior na
e aumento da relação escavação-disco (não podemos horizontal.
esquecer essa definição!).
Ÿ Diâmetro vertical médio: 1,85mm.
Ÿ Diâmetro horizontal médio: 1,7mm.
FORMAÇÃO DO NERVO ÓPTICO
Ÿ Área média do disco: 2,69 ± 0,7 mm2.
O nervo óptico é constituido por 1,2 milhões de axônios
das células ganglionares da retina. Estes axônios estão Discos ópticos maiores comportam os axônios das
agrupados em cerca de 1.000 feixes e são sustentados células ganglionares de uma forma menos "apertada",
por astrócitos. dessa forma, a escavação pode ser fisiologicamente
maior. Por sua vez, em discos ópticos pequenos,
mesmo escavações menores podem indicar presença
*Atenção! Lembrem-se do bloco de neuroftalmo! A de neuropatia óptica glaucomatosa. Portanto, é
retina interna é dividida por uma linha horizontal, fundamental considerar o diâmetro do disco na hora de
chamada de rafe mediana, que separa as fibras avaliar se a escavação é fisiológica ou não.
retinianas superiores e inferiores. Para o diagnóstico de neuropatia óptica glaucomatosa,
mais importantes até do que o tamanho da escavação
propriamente dita são a assimetria entre os dois olhos e
Ÿ Fibras da retina temporal superior descrevem um os afilamentos localizados da rima neural.
trajeto arqueado e atingem o polo superior do nervo
óptico. É possível medir o tamanho do disco através da
biomicroscopia de fundo, utilizando o tamanho da
Ÿ Fibras da retina temporal inferior descrevem um fenda luminosa e um fator de correção, que depende da
trajeto arqueado e atingem o polo inferior do nervo lente utilizada:
óptico.
Ÿ Lente de 60D - multiplicamos o diâmetro medido do
Ÿ Fibras da retina nasal atingem a porção nasal do disco x 0,88.
nervo óptico.
Ÿ Fibras maculares formam o feixe papilomacular e disco x 1,2.
atingem a porção temporal do nervo óptico.
As fibras nervosas mais longas, provenientes da disco x 1,33.
periferia da retina, ocupam uma porção mais periférica
no nervo óptico, enquanto as fibras que têm origem O número de axônios é maior nos polos superior e
mais próxima ao disco óptico ocupam a região mais inferior do que nas porções nasal e temporal. A rima
central do nervo. neural inferior é maior que a superior, que é maior que a
nasal, que por sua vez é maior que a temporal. Esta é a
chamada regra ISNT, que nunca pode ser esquecida!
DISCO ÓPTICO NORMAL
O disco óptico é formado pela rima neural de coloração SINAIS DE LESÃO GLAUCOMATOSA
rósea, constituída pelos axônios das células DO DISCO ÓPTICO
ganglionares, e uma escavação central não preenchida
por tecido nervoso. A escavação deve ser delimitada
pela deflexão dos vasos e não pela região de palidez,

ESCAVAÇÃO Ÿ Ocorre afilamento da rima neural inferior ou

Existe grande variação no tamanho da escavação do superior, com aumento da escavação vertical e
disco óptico em indivíduos normais e este dado isolado quebra da regra ISNT.
é pouco específico para o diagnóstico do glaucoma. Ÿ Quando o afilamento da rima neural atinge a borda
Outros aspectos são importantes e podem contribuir do disco óptico, ele recebe o nome de "notch", e está
para a acurácia diagnóstica: associado a escotomas arqueados no campo visual.
Ÿ Relação escavação/disco ≤ 0,3 está presente em Essa alteração é extremamente específica para
70% das pessoas normais. glaucoma.
Ÿ Relação escavação/disco > 0,6 está presente apenas Como já dissemos, é fundamental analisar o disco com
em 4% das pessoas normais. estereopsia e avaliar a escavação pela deflexão dos
vasos e não pela coloração. Em alguns casos, a
Ÿ Escavação/disco vertical > escavação/disco escavação pode conservar uma coloração rosada, o que
horizontal está presente em 57% dos pacientes com chamamos de "escavação pintada de rosa", de modo
glaucoma e em 2% dos indivíduos normais. que se analisarmos apenas a área de palidez, podemos
Ÿ A assimetria da escavação entre os dois olhos é subestimar o tamanho da escavação.
muito importante para o diagnóstico de glaucoma.
Menos de 0,5% dos indivíduos normais possuem
AVALIACÃO DA CAMADA DE FIBRAS
assimetria de relação escavação/disco maior que NERVOSAS PERIPAPILAR
0,2. Exemplo didático: paciente com olho direito
apresentando relação E/ D de 0,3 e olho esquerdo Embora atualmente muitas vezes usamos exames
com relação E/D de 0,6 terá alto grau de suspeição como o OCT para avaliar a camada de fibras nervosas
para neuropatia glaucomatosa. peripapilar, ela também pode ser avaliada através do
exame de biomicroscopia de fundo (utilizando-se
Ÿ Escavação da rima nasal é um fator importante no iluminação red-free da lâmpada de fenda) e através da
diagnóstico de glaucoma, porque essa porção da retinografia (especialmente a retinografia red-free).
rima tende a ser acometida tardiamente.
Ÿ Os poros da lâmina crivosa assumem aspecto
ovalado em pacientes com glaucoma, especial-
mente nos polos superior e inferior.
AFILAMENTO DA RIMA NEURAL
A lesão glaucomatosa acomete inicialmente as fibras

nervosas dos polos superior e inferior do nervo óptico.
Figura 2. Sinal de Hoyt. Alencar, Luciana P. Malta de, Konno, Fábio, Raiza,
Ana Carolina, & Susanna Jr, Remo. (2007). Retinal nerve fiber layer defect
in a patient with healthy neuroretinal rim. Clinics, 62(2), 197-198.
https://doi.org/10.1590/ S1807-59322007000200016
A perda localizada da camada de fibras nervosas,

conhecida como "sinal de Hoyt", aparece como uma
área escura, em formato de cunha arqueada, partindo
do nervo óptico. Geralmente coincide com a área de
notch observada no nervo óptico e é um sinal muito
importante de glaucoma.
Figura 1. Notch inferior. Fonte: https://www.flickr.com/photos/
communityeyehealth/5579975466/ player/a1e28becdd

ALTERAÇÕES VASCULARES DO DISCO • Hemorragia de disco. Esta é a alteração vascular

• Desnudamento do vaso circunlinear. Com o mais importante para a sua prova! Ocorre geralmente
afilamento da rima neural superior ou inferior, o vaso no quadrante temporal inferior. É transitória, mas
que se apoiava na margem da rima torna-se desnudo. sua duração é variável, podendo permanecer por 2-
Vale ressaltar que este achado pode estar presente 35 semanas e pode ser recorrente.
em 15% da população normal. É Mais comum no glaucoma de pressão normal (GPN) e
sua presença está associada a um risco aumentado de
progressão do defeito de campo visual, especialmente
na região dos 10º centrais.
Representa um fator de risco para progressão no
glaucoma e um fator de risco de conversão de
hipertensão ocular para glaucoma.
Figura 3. Desnudamento do vaso circunlinear (seta branca). Fonte:

https:// www.sbglaucoma.org.br/wp-content/ uploads/2015/10/
Manual_de_Exames_Glaucoma_SBG.pdf
• Vaso em passarela. Trata-se de um vaso sem

sustentação que atravessa o disco de forma Figura 5. Hemorragia de disco temporal inferior. Fonte: https://
transversa. Esta alteração também ocorre devido à www.sbglaucoma.org.br/wp-content/uploads/2015/10/Manual_de_
perda do tecido neural que o apoiava anteriormente. Exames_Glaucoma_SBG.pdf
• Vaso em baioneta. Vasos que descrevem um ângulo

ATROFIA PERIPAPILAR
de quase 90º ao adentrar a borda do disco. Sinal de
lesão glaucomatosa avançada, que ocorre quando a • Atrofia Zona-β. Atrofia mais central, isto é, mais
perda de tecido neural já se estendeu até a borda do próxima ao disco. Caracteriza-se por atrofia do EPR e
disco. coriocapilar, permitindo a visualização dos grandes
vasos da coroide e a esclera ao fundo.
Apresenta associação com glaucoma, especialmente
quando difusa e não apenas restrita ao setor temporal.
Alguns autores acreditam que a atrofia peripapilar
dificulta a autorregulação do fluxo sanguíneo para o
disco óptico.
• Atrofia Zona-⍺. Periférica em relação à zona-β.
Caracterizada por hipo ou hiperpigmentação do EPR.
Apresenta associação menos relevante com
glaucoma.
Figura 4. Vaso em baioneta. Fonte: Augusto Paranhos Júnior. Disponível

em: https:// www.sbglaucoma.org.br/wp-content/ uploads/2015/10/
Manual_de_Exames_Glaucoma_SBG.pdf

subjetivo e impreciso. É importante lançarmos mão de

métodos de imagem reprodutíveis como a estereofoto
de papila, OCT ou HRT.
Alterações estruturais documentadas no disco óptico
podem preceder as perdas de campo visual e são
suficientes para determinar necessidade de ajuste no
tratamento. Se identificamos um afilamento na rima
neural que não existia ou uma hemorragia de disco, isso
é suficiente para indicarmos que o indivíduo está
progredindo, mesmo que não haja piora do campo. Este
conceito já foi abordado na prova de imagens!
CBO 2021
Figura 6. Seta preta: Zona-Beta. Seta Branca: Zona-Alfa. Fonte: http://
www.ligadeoftalmo.ufc.br/? s=ensino&p=atlas Em relação ao achado apontado pela seta, é correto
afirmar:
Ÿ Fosseta adquirida
Depressão adquirida da lâmina cribriforme, temporal
inferior em 80% dos casos. É mais comum no glaucoma
de pressão normal (GPN) e pode ser um fator de risco
para progressão. Associa-se à presença de escotomas
arqueados densos no campo visual.
A) É mais frequente em indivíduos com hipertensão

ocular em relação a indivíduos com glaucoma de
pressão normal.
B) Ocorre principalmente no quadrante ínfero-nasal e
pode durar até 3 meses.
C) Sua presença é patognomônica de glaucoma e é
mais fácil de ser visualizada com o uso do OCT de nervo
Figura 7. Fosseta adquirida temporal inferior (seta preta). Hemorragia de
disco nasal inferior (seta branca). Fonte: http://www.ijo.in/ óptico.
viewimage.asp? img=IndianJOphthalmol_2014_62_5_529
D) Sua presença é fortemente associada a progressão
de defeito de campo visual em indivíduos com
DOCUMENTAÇÃO
glaucoma de pressão normal.
A documentação do disco óptico é muito importante no
Gabarito - D
seguimento de pacientes com glaucoma. Ela pode ser
realizada através de desenhos, mas este método é

Comentário B - Incorreta. A presença de escavação do disco óptico

nasal é um fator preditivo importante para glaucoma.
Questão interessante (e recorrente) da prova teórico
prática de 2021. C - Correta. A relação escavação-disco vertical >
escavação-disco nasal está presente em mais de 50%
A - Incorreta. A hemorragia de disco é mais comum em
dos indivíduos com glaucoma e em apenas 2% de
pacientes com glaucoma de pressão normal.
indivíduos normais.
B - Incorreta. A hemorragia de disco é mais comum na
D - Incorreta. Escavação-disco > 0,6 está presente em
região temporal inferior do disco óptico e pode
4% de indivíduos normais e, isoladamente, não fecha
permanecer entre 2-35 semanas.
diagnóstico para glaucoma.
C - Incorreta. A hemorragia de disco pode ocorrer em
condições com descolamento do vítreo posterior,
retinopatia diabética e em outras doenças vasculares CBO 2022
retinianas. Dentre as opções abaixo, qual seria o achado mais
D - Correta. A presença de hemorragia de disco é um sugestivo de glaucoma?
preditor de progressão, sendo mais comum em A) Assimetria de escavação de 0,2 entre os olhos.
pacientes com glaucoma de pressão normal.
B) Atrofia peripapilar com zona alfa na região temporal
do nervo.
CBO 2020
C) Relação escavação/disco bilateral de 0,5.
Sobre as alterações anatômicas do disco óptico, é
correto afirmar que: D) Relação escavação/disco do nervo óptico de 0,4 com
a presença de um notch temporal inferior.
A) A assimetria da relação escavação-disco óptico
maior que 0,2 é normal em 70% da população. Gabarito - D
B) A presença de escavação do disco óptico nasal é Comentário

fisiológica em até 75% da população. Questão interessante e maldosa da prova de 2022.
C) A relação escavação-disco óptico maior no eixo Muitos alunos marcaram a alternativa A, mas reparem
vertical que no horizontal é mais comum em que ela mencionou assimetria de escavação de 0,2
glaucomatosos. entre os olhos. Um critério importante para diagnóstico
de glaucoma é a assimetria de escavação > 0,2 entre os
D) A relação escavação-disco óptico maior que 0,6 é dois olhos.
anormal e deve ser tratada como glaucoma.
Atrofia peripapilar zona alfa não apresenta associação
Gabarito - C relevante com glaucoma e escavação/disco bilateral de
Comentário 0,5 pode ser um achado normal. O gabarito é a letra D,
pois afilamento localizado da rima (notch) é um sinal
Questão que abordou os aspectos anatômicos do disco muito específico de glaucoma.
óptico normal e glaucomatoso.
A - Incorreta. Assimetria da relação escavação-disco
entre os dois olhos maior que 0,2 está presente em
menos de 0,5% de pessoas normais.

PROPEDÊUTICA
CAMPO VISUAL, TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA
ÓPTICA, POLARIMETRIA DE VARREDURA A LASER E
TOMOGRAFIA DE VARREDURA A LASER
SEÇÃO 1 Ÿ Células Magnocelulares - 8-10% das células

CAMPO VISUAL ganglionares. Apresentam corpo celular grande e
axônios com velocidade de condução rápida. Os
A perimetria é a medida do campo visual em uma axônios se projetam para a camada magnocelular do
superfície curva, mantendo o ângulo visual constante corpo geniculado lateral. Respondem a estímulos
independente do local pesquisado. O campo visual é a com baixa frequência espacial e alta frequência
região do espaço em que os objetos são simulta- temporal, sendo responsáveis pela visão de
neamente visíveis quando se fixa o olhar em movimento. Estas células são testadas pela perime-
determinada direção. Avaliando cada olho, o campo tria de dupla frequência (FDT) e flicker.
visual estende-se:
Ÿ Células biestratificadas - Cerca de 1% das células
Ÿ Superior - 60º. ganglionares. Apresentam corpo celular um pouco
menor que as células magnocelulares. Seus axônios
Ÿ Nasal - 60º.
se projetam para a camada koniocelular do corpo
Ÿ Inferior - 75º. geniculado lateral. São responsáveis pela visão de
cores e são testadas pela perimetria azul-amarelo.
Ÿ Temporal - 100º.
Os feixes de fibras mais susceptíveis à lesão glauco-
O objetivo da perimetria é determinar a extensão do
matosa inicial são os feixes temporal superior ou
campo visual, localizar possíveis escotomas e
temporal inferior (causando escotomas nasais
determinar o limiar de sensibilidade nos vários pontos
inferiores ou superiores), seguido pelo feixe nasal e por
do campo visual. O limiar de sensibilidade corresponde
último o feixe papilomacular (responsável pela visão
ao estímulo mais fraco visto em determinado ponto do
central). Por este motivo, frequentemente os pacientes
campo visual, em pelo menos 50% das vezes em que ele
evoluem para um campo visual tubular em fases
é apresentado.
avançadas.
CÉLULAS GANGLIONARES
PERIMETRIA CONVENCIONAL
As células ganglionares da retina e seus axônios são o (branco-branco)
alvo primário da lesão glaucomatosa. Utiliza um estímulo luminoso estático, branco e de
Ÿ Número médio de células ganglionares: 1,2 milhões tamanho constante em diversas posições do campo
(e por isso o nervo óptico apresenta, em média, 1,2 visual.
milhões de axônios).
Ÿ A densidade de células ganglionares é muito maior PERÍMETRO HUMPHREY
no centro (região foveal - 35.000 células/ mm2) do
O perímetro Humphrey é o mais conhecido e o mais
que na periferia (ora serrata - 200 a 300 células/
estudado. Apresenta diversos programas:
mm2).
à Central 24-2: pesquisa 54 pontos nos 24º centrais,
Existem diversos subtipos de células ganglionares, mas
distantes 6º entre si.
podemos agrupá-los em 3 grupos principais:
à Central 10-2: pesquisa 68 pontos nos 10º centrais,
Ÿ Células parvocelulares - 70% das células gangli-
distantes 2º entre si. Em alguns casos, pode
onares. Apresentam corpo celular pequeno e
detectar o dano glaucomatoso mais precocemente
axônios com velocidade de condução lenta. Os
que o 24-2, por testar mais pontos na região
axônios se projetam para a camada parvocelular do
central.
corpo geniculado lateral. Respondem a estímulos
com alta frequência espacial e baixa frequência à Macular: pesquisa 16 pontos nos 5º centrais,
temporal e são responsáveis pela visão de detalhes. distantes 2º entre si.
São as células testadas na perimetria branco-
branco (perimetria convencional).

Existem duas estratégias principais para testar o limiar Quando o paciente apresenta alto índice de respostas
de sensibilidade: falso positivas, ocorre elevação da sensibilidade geral
da ilha de visão, tornando os escotomas menos
à Full Threshold: determina o limiar de sensibilidade
profundos. Quando analisamos o gráfico em tons de
ponto a ponto alterando a intensidade do estímulo
cinza, o mesmo estará anormalmente "branco".
em 2-4 dB a cada vez. Por conta disso, esta é
estratégia é mais demorada.
à SITA: determina o limar de sensibilidade ponto a
ponto através de um algoritmo que utiliza um
banco de dados para pacientes normais e
portadores de glaucoma e que é ajustado a cada
resposta positiva ou negativa dada pelo paciente.
Essa estratégia é mais rápida que a anterior.
ÍNDICES DE CONFIABILIDADE
Antes de interpretar os resultados do exame, é

fundamental analisar os índices de confiabilidade. Por Figura 2. Excesso de falso-positivos. Percebam com o gráfico em tons de
se tratar de um exame subjetivo, são esses índices que c i n z a fi c a "p á l i d o" . Fo n t e : h t t p s : / / s i t e s . g o o g l e . c o m / s i t e /
ophthalmology101/common-investigations/perimetry/08-hfa-
demonstram o quanto os resultados do exame são reliability-indices? tmpl=%2Fsystem%2Fapp%2Ftemplates%
representativos do campo visual real. 2Fprint%2F&s howPrintDialog=1
Ÿ Respostas falso-negativas - são computadas

quando o paciente não responde a um estímulo
supralimiar (9 dB acima) em um ponto já testado.
Quando ocorre o excesso de respostas falso-
negativas, observa-se um clássico aspecto em trevo
de 4 folhas.
Figura 1. Campo visual com excesso de perdas de fixação. Trata-se de

exame não confiável. Sempre precisamos checar os parâmetros de
confiabilidade antes de tirar qualquer conclusão. Fotografia gentilmente
cedida pelo prof. Bernardo Moraes.
Ÿ Perdas de fixação - são computadas quando o

paciente responde a um estímulo projetado sobre a
região da mancha cega. O exame é considerado não
confiável quando apresenta 20% ou mais de perdas
Figura 3. Excesso de falso-negativos. Aspecto em trevo de 4 folhas.
de fixação. Atenção com esse campo, pois ele pode aparecer na sua prova.
https://sites.google.com/site/ ophthalmology101/common-
Ÿ Respostas falso-positivas - são computadas investigations/perimetry/ 08-hfa-reliability-indices?
quando o paciente responde a um estímulo não tmpl=%2Fsystem%2Fapp%2Ftemplates%2Fprint%2F
apresentado. &showPrintDialog=1
Segundo o CBO, respostas falso positivas de 33% ou

mais representam um campo visual não confiável. Por
sua vez, o livro da AAO coloca o valor de 15% como
limite aceitável de respostas falso positivas.

Segundo o CBO, respostas falso-negativas acima de Gráfico de probabilidades do total deviation

33% representam um campo visual não confiável. O
Representa a probabilidade de as alterações
livro da AAO não coloca limite aceitável para as
encontradas no gráfico total deviation estarem
respostas falso-negativas.
presentes em indivíduos normais. Em outras palavras,
Embora um alto índice de falso-negativos possa indicar representa a probabilidade de as alterações
desatenção ou sonolência do paciente, áreas encontradas no total deviation serem estatisticamente
acometidas por um defeito de campo visual (como em significativas. Existe uma escala de símbolos
pacientes glaucomatosos) tendem a apresentar maior empregados quando a alteração (isto é, aquele limiar de
variabilidade nas respostas, podendo elevar o índice de sensibilidade de determinado ponto) encontrada no
respostas falso-negativas. total deviation está presente em <5%, <2%, <1% e <0,5%
da população normal.
GRÁFICOS DO PERÍMETRO HUMPHREY
Gráfico numérico Gráfico pattern deviation

Apresenta os limiares de sensibilidade em decibéis (dB) Para calcular este gráfico, o aparelho elimina pontos
para cada ponto do campo visual pesquisado no exame. periféricos e os pontos imediatamente acima e abaixo
da manha cega.
Ÿ Quando um ponto foi testado mais de uma vez,
aparece um segundo valor de sensibilidade entre Dos pontos que sobraram, o 7º melhor ponto do gráfico
parênteses. total deviation é selecionado como ponto de
comparação, com o qual todos os demais pontos são
Ÿ O valor de 0 aparece quando o ponto não foi visto
comparados.
pelo paciente.
A ilha de visão é ajustada para a sensibilidade daquele

Gráfico em tons de cinza
paciente.
Os valores numéricos do gráfico anterior são transfor-
O objetivo é identificar as perdas localizadas, pois
mados em uma escala de cinza. Quanto menor o valor
como o paciente está sendo comparado com ele
de sensibilidade em dB, mais escuro o tom.
mesmo, eliminamos os efeitos de perdas difusas de
sensibilidade, como as opacidade de meios, por
exemplo.
Gráfico total deviation
Compara, ponto a ponto, os limiares de sensibilidade do
paciente com os limiares de sensibilidade esperados Gráfico de probabilidades do pattern deviation
para indivíduos normais da mesma idade (presentes no
De forma análoga ao que ocorre no total deviation,
banco de dados do aparelho).
representa a probabilidade de as alterações
Quando encontramos valores negativos neste gráfico, encontradas no gráfico pattern deviation estarem
significa que a sensibilidade encontra-se abaixo do presentes na população normal, isto é, mostra se as
esperado para indivíduos normais da mesma idade. alterações encontradas são estatisticamente
Esta redução de sensibilidade pode ocorrer em significativas. Os valores de p utilizados são os
indivíduos com glaucoma, mas também pode ocorrer mesmos, ou seja: <5%, <2%, <1%, <0,5%.
em pacientes com opacidade de meios (catarata,
opacidades corneanas) ou em pupilas muito mióticas.

Figura 4. Impresso do Humphrey com todos os gráficos assinalados. Fonte: Joy N. Carroll and Chris A. Johnson, Ph.D. eyerounds.org.
Disponível em: https://eyerounds.org/tutorials/VF-testing/

ÍNDICES GLOBAIS
Como o glaucoma geralmente causa danos assimé-
MD (Mean deviation) tricos entre os polos inferior e superior do nervo óptico,
e por consequência nos hemisférios superior e inferior
Corresponde à média dos valores encontrados no do campo visual, o GHT é um instrumento muito
gráfico total deviation. interessante na avaliação de campos visuais
Ÿ Representa a sensibilidade global do paciente. glaucomatosos.
Ÿ O MD torna-se progressivamente mais negativo à
medida que o dano glaucomatoso avança, mas sofre
influência das opacidades de meio.
PSD (Pattern Standard Deviation)

Corresponde ao desvio-padrão da média das diferenças
entre cada valor de sensibilidade encontrado e o
esperado para o próprio paciente. Portanto, indica se os
valores encontrados no pattern deviation diferem muito
entre si.
Como o dano glaucomatoso é localizado no início da
doença, os valores do PSD evidenciarão alteração
precoce, pelo fato de existirem áreas localizadas de
sensibilidade reduzida no campo visual e também áreas
de sensibilidade normal, o que altera o desvio padrão. Figura 5. Áreas testadas no GHT. Fonte: Heijl A, Bengtsson B, Patella VM.
Effective perimetry. 4th ed. Jena, Germany: Carl Zeiss Meditec AG;
Com o avanço do dano glaucomatoso, uma parte muito 2012:53.
grande do campo visual passa a apresentar sensi-
bilidade reduzida, estabilizando ou até reduzindo o Seus resultados possíveis são:
valor do PSD, pois haverá redução do desvio padrão (as à Whitin normal limits (dentro dos limites normais):
sensibilidades estarão baixas, mas os valores estarão diferença entre o hemisfério superior e inferior
próximos entre si). encontrada em mais de 3% da população normal.
à Borderline (limítrofe): diferença entre o hemisfério
SF (Short term fluctuation) superior e inferior encontrada entre 1-3% da
população normal.
Esta medida avalia a consistência do paciente ao longo
do exame, pois retesta 10 pontos diferentes do campo à Outside normal limits (fora dos limites normais):
visual. A sensibilidade retestada aparece entre diferença entre os polos superior e inferior
parênteses. Na estratégia SITA, este índice não é encontrada em <1% da população normal. -General
calculado. reduction of sensitivity (redução generalizada da
sensibilidade): nível de sensibilidade global
reduzido a valores observados em <0,5% da
CPSD (Corrected pattern standard deviation) população normal.
PSD corrigido pelo SF. Também não é calculado na à Abnormally high sensitivity (sensibilidade
estratégia SITA. anormalmente alta): o nível de sensibilidade eleva-
se a um nível encontrado em <0,5% da população
normal. Geralmente ocorre quando o índice de
GLAUCOMA HEMIFIELD TEST (GHT)
falso-positivos é alto.
Este teste realizado pelo aparelho compara 5 áreas do
campo visual superior com 5 áreas correspondentes do
campo visual inferior.


B) Progressão da catarata.
CBO 2021
C) Excesso de falso-negativos.
Sobre o exame de campimetria computadorizada
Humphrey, é correto afirmar: D) Progressão do glaucoma.
A) Resposta falso negativa ocorre quando o indivíduo Gabarito - A

responde a um estímulo não apresentado. Comentário
B) Os valores do Pattern Standard Deviation aumentam Questões sobre índices de confiabilidade no exame de
no início do dano glaucomatoso, mas diminuem no campimetria são extremamente frequentes na prova do
glaucoma muito avançado. CBO.
C) O gráfico Pattern Deviation compara os limiares em Quando encontramos uma sensibilidade média
decibéis encontrados para o paciente com os valores anormalmente alta, causando os chamados "esco-
encontrados em indivíduos normais da mesma idade. tomas brancos" no campo visual, devemos pensar no
D) O GHT (Glaucoma Hemifield Test) compara 5 regiões excesso de falso-positivos.
simétricas dos campos nasal e temporal.
CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DO DANO
Gabarito - B GLAUCOMATOSO
Comentário Diversos critérios foram propostos para diagnóstico de

Questão interessante da prova de 2021, que abordou os dano glaucomatoso, como os Critérios de Anderson:
gráficos e índices do campímetro Humphrey. à Presença de 3 pontos adjacentes não periféricos no
A - Incorreta. A resposta falso positiva é a que ocorre gráfico pattern deviation com p < 5%, sendo 1 deles
quando o indivíduo responde a um estímulo não com p < 1%, em localização compatível com lesão
apresentado. Respostas falso negativas ocorrem glaucomatosa.
quando o indivíduo não responde a um estímulo à CPSD com p < 5%.
supralimiar.
à GHT bordeline ou outside normal limits.
B - Correta. O PSD é uma medida de desvio-padrão.
Desta forma, com o avançar da doença e o compro-
metimento generalizado do campo visual, as *Estas alterações precisam ser confirmadas em pelo
sensibilidades ponto a ponto tornam-se semelhantes menos 2 exames.
entre si, reduzindo o valor do PSD.
C - Incorreta. O total deviation é o gráfico que compara CLASSIFICAÇÃO DO DANO GLAUCOMATOSO
os limiares de sensibilidade do paciente com o
esperado em indivíduos normais da mesma idade. O Defeito leve
pattern deviation compara a sensibilidade ponto a Ÿ MD > -6 dB.
ponto do paciente com a sensibilidade do 7º melhor
ponto do campo visual. Ÿ < 25% dos pontos com p<5% no pattern deviation.
D - Incorreta. O GHT compara 5 regiões do campo visual Ÿ <15% dos pontos com p<1% no pattern deviation.
superior com 5 regiões do campo visual inferior. Ÿ Nenhum ponto com sensibilidade <15 dB nos 5º
centrais.
CBO 2017
Em um exame de campimetria estática automatizada é Defeito moderado

observada uma sensibilidade média anormalmente
Ÿ MD entre -6 e -12 dB.
elevada. Qual a causa mais provável?
Ÿ 25-50% dos pontos com p<5% no pattern deviation.
A) Excesso de falso-positivos.

Ÿ 15-25% dos pontos com p<1% no pattern deviation. Artefato de pálpebra

Ÿ Nenhum ponto com sensibilidade de 0 dB nos 5º Pacientes com ptose ou dermatocálase proeminente
centrais. podem apresentar escotomas superiores no campo
visual.
Ÿ Apenas um hemicampo com sensibilidade <15 dB
nos 5º centrais.
Trevo de quatro folhas
Defeito grave Pode ocorrer em pacientes desatentos e sonolentos ao
longo do exame ou em pacientes que estão simulando
Ÿ MD <-12 dB.
(excesso de falso-negativos). Como a região nos
Ÿ >50% dos pontos com p<5% no pattern deviation. centros dos quadrantes são primeiramente testadas, o
paciente responde positivamente. Quando o campo
Ÿ >25% dos pontos com p<1% no pattern deviation.
periférico está sendo testado, o que ocorre mais
Ÿ Pelo menos um ponto com sensibilidade de 0 dB nos tardiamente no teste, o paciente não responde.
5º centrais.
O padrão em trevo de 4 folhas já foi ilustrado acima.
Ÿ Os dois hemicampos contendo pontos com sensi-
bilidade < 15dB nos 5º centrais.
Excesso de falso-positivos
Simples de decorar, não é mesmo? Brincadeiras à parte,
este assunto não costuma ser cobrado na prova do CBO. Paciente responde mesmo quando o estímulo não é
apresentado. Os escotomas tornam-se mais rasos e a
sensibilidade da ilha de visão é elevada. O campo visual
ARTEFATOS DO CAMPO VISUAL
do paciente com excesso de falsos positivos também já
Artefato da borda da lente foi ilustrado acima.
Ocorre quando a lente de correção está descentrada ou
muito distante do olho. Caracteriza-se como um anel de PADRÕES DE PERDA VISUAL NO GLAUCOMA
escotoma periférico.
Os principais defeitos de campo visual observados no
glaucoma são:
Degrau nasal
Resultam de lesões nas fibras temporais superiores ou
inferiores extramaculares. Normalmente respeitam o
meridiano horizontal. Estão associados à presença de
notch no exame do nervo óptico.
Figura 6. Artefato de borda da lente. Fonte: Basic and Clinical Science.

Glaucoma. American Academy of ophthalmology. Página 86.
Lente com correção inadequada

O campo visual mostrará depressão generalizada.

diferencial com a NOIA-NA (neste caso, o defeito de

campo será agudo).
Outros defeitos
Ÿ Depressão generalizada: raro na ausência de defeito
localizado.
Ÿ Defeito temporal: também é um defeito raro no
glaucoma
Figura 7. Degrau nasal. Fonte: G. A. Cioffi, MD. Disponível em: https://
www.aao.org/image/nasal-step-nerveloss-2
ANÁLISE DE PROGRESSÃO
A análise de progressão do defeito de campo visual é

Escotoma arqueado ou de Bjerrum
fundamental no seguimento dos pacientes com
Resultam de lesões que atingem tanto fibras arqueadas glaucoma. É necessário diferenciar a verdadeira
temporais quanto fibras nasais à linha vertical que progressão da flutuação normal.
divide o centro da mácula.
A flutuação é maior em áreas previamente compro-
metidas por dano glaucomatoso.
Dessa forma, quando a perda de sensibilidade ocorre
em uma área previamente normal, é menos provável
tratar-se de flutuação.
Glaucoma change probability (GCP)

Mostra a probabilidade da alteração do limiar de
sensibilidade ter ocorrido em um campo estável.
Originalmente usava o mapa Total Deviation, sendo
Figura 8. Escotoma arqueado. Fonte: G. A. Cioffi, MD. Disponível em:
obtidos dois exames de baseline, com os seguintes
https:// www.aao.org/image/i-arcuate-scotomai sendo comparados a estes.
O programa assinala com um triângulo preto os pontos
em que a perda de sensibilidade tem probabilidade de
Escotoma paracentral
ocorrer em menos de 5% dos campos estáveis.
Resultam de lesões localizadas atingindo fibras
O triângulo vazio aparece nos pontos com aumento de
provenientes da mácula. Pode ser um dos defeitos mais
sensibilidade com probabilidade de ocorrer em menos
precoces no glaucoma.
de 5% dos campos estáveis.
O X aparece em áreas com sensibilidade previamente
Defeitos altitudinais reduzida e que apresentam piora.
Este tipo de defeito pode ocorrer em pacientes com
glaucoma avançado. Devemos fazer o diagnóstico

Figura 9. Glaucoma Change Probability (GCP). Fonte: Ronald L. Gross, MD. Disponível em: https://www.aao.org/image/glaucoma-
changeprobability-visual-field-2

Glaucoma Progression Analisys (GPA) O triângulo todo preto aparece quando um ponto
apresenta piora estatisticamente significativa pela
Este programa é mais recente. Também são neces-
terceira vez consecutiva.
sários pelos menos 3 campos para definição de
progressão, mas utiliza o gráfico Pattern Deviation. Ÿ Quando ocorre piora em pelo menos 3 pontos em
dois exames consecutivos, o resultado do exame é:
O triângulo vazio aparece quando um ponto apresenta
possible progression (progressão possível).
piora estatisticamente significativa pela primeira vez.
Ÿ Quando ocorre piora em pelo menos 3 pontos em
O triângulo metade branco e metade preto aparece
três exames consecutivos o resultado do exame é:
quando um ponto apresenta piora estatisticamente
likely progression (progressão provável).
significativa pela segunda vez consecutiva.
Figura 10. Glaucoma Progression Analisys (GPA). Fonte: Diaz-Aleman VT, Anton A, de la Rosa MG, et al Detection of visual-field deterioration
by Glaucoma Progression Analysis and Threshold Noiseless Trend programs British Journal of Ophthalmology 2009;93:322-328

Visual field index (VFI) B) Achados campimétrico de progressão de doença

glaucomatosa confundem-se com achados de
O VFI é caracterizado como a porcentagem de campo
flutuação, especialmente em áreas previamente sadias.
visual normal, ajustado para a idade. Um VFI de 100%
representa um campo visual normal, enquanto o VFI de C) A flutuação campimétrica de curto prazo é definida
0 corresponde à cegueira total. como alteração da sensibilidade em exames diferentes
com intervalo mínimo de três meses.
Além do valor em porcentagem, o VFI é representado
como um gráfico de tendência, que nos permite estimar D) Corresponde a um exame que pode ser substituído
a taxa de progressão do campo visual. Este índice leva pelo da tomografia de coerência óptica na pesquisa do
em conta diversos fatores como o total deviation e o glaucoma.
pattern deviation.
Gabarito - A
Além disso, os pontos centrais apresentam maior peso
Comentário
no seu cálculo.
Questão tranquila sobre campimetria.
A - Correta.
B - Incorreta. A flutuação é mais comum em áreas
previamente lesadas do campo visual. Caso um defeito
"novo" apareça em uma área previamente sadia, é
menos provável tratar-se de flutuação.
C - Incorreta. A flutuação de curto prazo corresponde à
flutuação durante um mesmo exame (short term
Figura 11. Visual field index (VFI). Fonte: https://www.reviewofoph
fluctuation).
thalmology.com/article/a-new-way-to-look-at-visual-fields
D - Incorreta. A campimetria não pode ser substituída
pelo OCT. O OCT é um exame estrutural e a campimetria,
Critérios de progressão de Anderson
um exame funcional. Ambos atuam de modo
Ÿ Em área previamente normal: aparecimento de 3 ou complementar no diagnóstico e seguimento do
m a i s p o n t o s a d j a c e n t e s c o m re d u ç ã o d e glaucoma.
sensibilidade de pelo menos 5 dB, sendo um deles
com redução de 10 dB.
CBO 2020
Ÿ Em área previamente defeituosa: 3 ou mais pontos
adjacentes com piora de 10 dB. A fotografia abaixo representa um campímetro manual
de Goldmann do olho esquerdo. Sobre esse exame,
Ÿ Expansão de um defeito pré-existente: acome- podemos afirmar que:
timento de 2 ou mais pontos adjacentes,
previamente normais.
Ÿ Redução generalizada da sensibilidade: redução do
MD com p<1%, excluindo outras causas de redução
difusa da sensibilidade.
CBO 2020
Sobre a campimetria computadorizada, é correto

afirmar que:
A) Corresponde a um exame subjetivo capaz de auxiliar
A)Certamente há acuidade visual menor que 0,1 neste
o diagnóstico de glaucoma, assim como acompanhar a
olho.
progressão da neuropatia.

B)Representa um escotoma comum em glaucoma. C) O programa Central 10-2 pesquisa 54 pontos nos dez
graus centrais, dispostos a uma distância de 6º entre
C)Há representação de um escotoma cecocentral
eles.
temporal.
D) Resposta falso-positiva ocorre quando o paciente
D)Trata-se de uma neuropatia óptica isquêmica
não responde a um estímulo supralimiar (9 dB acima)
posterior.
em um ponto já visto previamente.
Gabarito - B
Gabarito - A
Comentário
Comentário
Questão um pouco mais difícil, por tratar-se de um
Vamos analisar todas as alternativas:
campo visual manual, pouco utilizado no nosso dia a
dia. Percebam como as isópteras estendem-se até a A- O MD (Mean Devition) deriva do total deviation
porção periférica no campo visual inferior mas não no (Compara a sensibilidade encontrada e subtrai da
campo visual superior. Trata-se de um escotoma sensibilidade esperada para indivíduos da mesma
arqueado superior, comum em pacientes com idade). É a média dos valores do total deviation, por isso
glaucoma. possui valores negativos. Mede a sensibilidade global
do paciente. Quanto pior o glaucoma, mais negativo o
MD. É influenciado por opacidades de meios. (correta)
CBO 2022
B- O Visual Field Índex (VFI) faz parte da análise de
Qual dos defeitos de campo visual abaixo melhor se progressão do campo visual e corresponde a
correlaciona com perda localizada da camada de fibras porcentagem de campo visual normal ajustado para a
nervosas peripapilar (sinal de Hoyt) no setor temporal idade. Faz um gráfico com análise de tendência e
inferior? mostra o ritmo de progressão da doença. Deriva do
A) Centro-cecal temporal inferior. Total e do pattern deviation e dá maior valor aos pontos
centrais. VFI 100% = campo normal e VFI 0%= cegueira
B) Nasal superior. total. É menos influenciado por opacidades de meios do
C) Temporal superior em cunha. que o MD. (incorreta)
D) Vertical inferior. C- O Campo visual 10-2 analisa 68 pontos nos 10 graus

centrais com distância de 2 graus entre eles. É uma boa
Gabarito - B estratégia em casos de glaucoma muito avançados e
Comentário para suspeitos de glaucoma (mostra escotomas
paracentrais pequenos). (incorreta)
O sinal de Hoyt corresponde a uma perda localizada na
camada de fibras nervosas da retina peripapilar. A perda D- Respostas falso positivas ocorrem quando o
de fibras na região temporal inferior desencadeia um indivíduo responde a um estímulo não apresentado.
defeito de campo oposto, isto é, no setor nasal superior. Acima de 33% de respostas falso-positivas o exame é
considerado como não confiável. Campos visuais com
aumento de respostas falso-positivas apresentam
CBO 2023 elevação da sensibilidade geral da ilha de visão o que
torna os escotos mais rasos. Respostas falso negativas
Sobre o exame de campimetria visual computadorizada
ocorrem quando o indivíduo não responde a um
do perímetro Humphrey, é correto afirmar:
estímulo supralimiar (9 dB acima) em um ponto já visto.
A) O valor do índice MD (mean deviation) corresponde à Acima de 33% é considerado como exame não
média ponderada dos valores presentes no gráfico total confiável. O alto índice de respostas falso-negativas
deviation e refere-se à sensibilidade global do paciente. significa cansaço e/ou desatenção do indivíduo, porém
também pode ocorrer em casos de dano glaucomatoso
B) O valor do índice VFI (visual field index) é mais
avançado.
influenciado pelas opacidades de meio, como catarata,
do que o valor de MD.

CBO 2023 PERÍMETRO OCTOPUS
Considerando a quinta campimetria computadorizada O programa mais utilizado para glaucoma é o G1, que
consecutiva do mesmo paciente ilustrada abaixo, pesquisa 59 pontos nos 30º centrais, e o programa M2
assinale a alternativa correta: ou macular, que pesquisa 45 pontos na área de 0-4º e
36 pontos na área de 4-9,5º centrais.
Ÿ Estratégia normal (a intensidade do estímulo
luminoso varia em 4-2-1 dB).
Ÿ Estratégia dinâmica (a intensidade do estímulo
luminoso varia em 2 a 10 dB).
Ÿ Estratégia TOP (utiliza a correlação entre os pontos
vizinhos na determinação do limiar).
Existe uma correlação entre os gráficos do Humphrey e
A) Neste exemplo há taxa de progressão com
do Octopus.
significância estatística.
Ÿ Gráfico numérico - expresso em decibéis
B) A presença do triângulo completamente preenchido
(semelhante ao gráfico do Humphrey).
na cor preta indica que aquele ponto teve uma piora da
sensibilidade em relação ao último exame realizado. Ÿ Gráfico de cores - quanto menor a sensibilidade,
mais escuras as cores (semelhante ao gráfico em
C) A presença de, pelo menos, três triângulos brancos
tons de cinza).
no gráfico "Progression Analysis" confirma o
diagnóstico de "Possible Progression". Ÿ Gráfico de comparação - diferença entre a
sensibilidade esperada pra indivíduos normais da
D) A presença de pelo menos três triângulos
mesma idade, sexo e raça e a sensibilidade esperada
completamente preenchidos da cor preta no gráfico
para o paciente. É semelhante ao total deviation,
"Progression Analysis", pelo terceiro exame
mas como o sentido da subtração é o inverso, os
consecutivo, confirma o diagnóstico de "Likely
números são positivos.
Progression".
Ÿ Gráfico da comparação corrigida - sensibilidade
Gabarito - D
corrigida para a ilha de visão (semelhante ao pattern
Comentário deviation).
O glaucoma progression analisys (GPA) é o programa Ÿ Gráficos de probabilidades da comparação e da
utilizado para comparação de pelo menos 3 campos e comparação corrigida - probabilidades das
definição estatística de progressão, a partir do gráfico alterações serem estatisticamente significativas.
Pattern Deviation. O triângulo vazio aparece quando um
Ÿ Curva cumulativa de defeito (Curva de Bebie) - lista
ponto apresenta piora estatisticamente significativa
os defeitos em dB e os ordena em uma curva, do mais
pela primeira vez. O triângulo metade branco e metade
profundo para o menos profundo, comparando com
preto aparece quando um ponto apresenta piora
os indivíduos normais.
estatisticamente significativa pela segunda vez
consecutiva. O triângulo todo preto aparece quando um Os índices globais também são semelhantes:
ponto apresenta piora estatisticamente significativa
Ÿ MS (média da sensibilidade): média dos valores do
pela terceira vez consecutiva. (B incorreta)
gráfico numérico.
Quando ocorre piora em pelo menos 3 pontos em dois
Ÿ MD (mean defect): média dos valores do gráfico de
exames consecutivos, o resultado do exame é: possible
comparação (semelhante ao MD do Humphrey).
progression (progressão possível). (C incorreta)
Pode ser influenciado por opacidade de meios, por
Quando ocorre piora em pelo menos 3 pontos em três ser uma média global.
exames consecutivos o resultado do exame é: likely
Ÿ LV (loss variance): representa como os pontos
progression (progressão provável). (D correta e A
diferem um do outro. Semelhante ao PSD, indica
incorreta)
defeito localizado.

Figura 12. Impresso do perímetro Octopus. Fonte: https:// www.jaypeedigital.com/book/9789385999680/ chapter/ch2
OUTROS TIPOS DE PERIMETRIA PERIMETRIA AZUL-AMARELO
Alguns estudos sugerem que o defeito de campo visual Este tipo de perimetria testa os cones-S (cones-short
na perimetria branco-branco ocorre apenas após perda ou cones azuis) e células ganglionares biestratificadas,
de 30-40% das fibras nervosas. Desta forma, outras da via Koniocelular.
formas de perimetria foram desenvolvidas para tentar
A iluminação de fundo da cúpula é amarela e o estímulo
detectar dano mais precoce.
luminoso é azul. Tanto o Humphrey quanto o Octopus
possuem a estratégia azul-amarelo.

Os gráficos, índices globais e índices de confiabilidade Vantagens:

são semelhantes aos da perimetria branco-branco.
Ÿ Menor variabilidade intra e interteste.
Limitações:
Ÿ Pouco influenciado por opacidades de meios ou
Ÿ Maior variabilidade dos limiares dentro de um erros refracionais.
mesmo exame.
Limitação:
Ÿ Maior flutuação entre diferentes exames.
Ÿ Não existem programas de análise de progressão.
Ÿ Maior duração do exame. Dessa forma, quando detectamos defeito no campo
visual convencional, ele deve ser adotado como
Ÿ A luz azul é difícil de ser visualizada em pacientes
método de acompanhamento.
com catarata ou outras opacidades de meio.
PERIMETRIA FLICKER
PERIMETRIA DE DUPLA FREQUÊNCIA
(FDT) A perimetria flicker também avalia as células
O FDT avalia as células magnocelulares. magnocelulares. O estímulo flicker é um estímulo que
pisca rapidamente. O limiar de sensibilidade é
Barras escuras e claras com baixa frequência espacial e determinado pela menor luminância na qual o estímulo
alta frequência temporal são apresentadas aos flicker pode ser detectado.
pacientes. O limiar de sensibilidade é definido como a
menor intensidade de contraste necessária para Vantagens:
perceber o estímulo. Pouco influenciado por opacidades de meios e erros
Apresenta os gráficos em decibéis, tons de cinza, total e refracionais.
pattern deviation, gráficos de probabilidade, índices de Limitações:
confiabilidade e índices globais.
Ÿ Determinação do limiar de sensibilidade difícil.
Apresenta boa correlação com a perimetria conven-
cional e alguns estudos sugerem que pode detectar o Ÿ Teste mais longo do que a perimetria convencional
dano glaucomatoso mais precocemente. O FDT é muito ou FDT.
útil em indivíduos hipertensos oculares ou suspeitos de
glaucoma em que a perimetria branco-branco
PERIMETRIA OBJETIVA
apresentou resultado normal.
A perimetria objetiva foi desenvolvida para suplantar
um importante problema das formas tradicionais de
perimetria: o fato de serem subjetivas e dependentes da
colaboração do paciente. Utiliza múltiplos sinais de
potenciais visuais evocados (mPEV) pela estimulação
simultânea de 58 pontos do campo visual.
O mPEV é gerado pela atividade elétrica do córtex visual
em resposta à estimulação da retina. O estímulo é
realizado através de quadrados brancos e pretos que
formam um padrão semelhante a um tabuleiro de
xadrez.
Estudos mostram sensibilidade para detecção de dano
glaucomatoso entre 80-90% e especificidade de cerca
de 90%. Pode ser influenciado por erros refracionais e
opacidades de meios.
Figura 13. Impresso do FDT. Fonte: http://webeye.ophth.uiowa.
edu/ips/PerimetryHistory/FDP

CORRELAÇÃO ESTRUTURA-FUNÇÃO Ÿ No caso de doença avançada, as alterações

É fundamental correlacionar os defeitos de campo estruturais já são tão graves que podem não ser mais
visual com as alterações na cabeça do nervo óptico. Se notadas através da tecnologia disponível (efeito
não houver uma correlação, devemos procurar outras floor do OCT). No entanto, alterações progressivas
causas para a perda de campo. Algumas situações que do campo visual podem ser detectadas, tornando
devem chamar atenção são: esse exame o mais importante.
Ÿ O nervo óptico parece pouco escavado para o grau No acompanhamento dos pacientes com glaucoma, é
de perda de campo. necessário realizar exames para detectar as alterações
estruturais, além das já citadas alterações funcionais
Ÿ A palidez do disco óptico chama mais atenção do (avaliadas principalmente através do exame de campo
que a escavação. visual). A questão é que a avaliação do nervo óptico e da
Ÿ A progressão da perda de campo visual parece camada de fibras nervosas através da lâmpada de fenda
excessiva. ou de retinografias é subjetiva, existindo grande
variabilidade inter-observador.
Ÿ O padrão de perda de campo visual não é carac-
terístico para glaucoma. Exemplo: escotoma que Neste contexto, visando a obtenção de dados mais
respeita o meridiano vertical. objetivos, novos métodos de imagem surgiram nas
últimas décadas. Além de serem mais reprodutíveis,
Ÿ A localização do afilamento da rima neural não estes aparelhos contém um banco de dados normativo
corresponde ao defeito de campo visual. que permite avaliarmos a probabilidade de as medidas
Apesar disso, em alguns casos ocorre perda de campo encontradas estarem dentro dos parâmetros conside-
visual sem alterações visíveis no disco óptico, ou rados normais para indivíduos da mesma idade. Outra
mesmo o contrário. Isso ocorre por conta das diferentes vantagem destes novos métodos é a possi-bilidade de
características dos testes, suas diferentes resoluções, realizarmos um seguimento longitudinal para detectar
escalas e sensibilidade. Por isso, o glaucoma deve ser progressão estrutural do dano glaucomatoso.
acompanhado tanto por parâmetros estruturais quanto A tomografia de coerência óptica é o principal exame
por parâmetros funcionais. estrutural objetivo para seguimento de pacientes com
Ÿ Em casos precoces, alterações na cabeça do nervo glaucoma. Estudaremos de forma resumida a
óptico e na camada de fibras nervosas da retina pode polarimetria de varredura a laser e a topografia do disco
ocorrer sem perda de campo visual (glaucoma pré- óptico.
perimétrico).
Figura 14. Correlação estrutura-função. O paciente apresenta nervo óptico com aumento importante da escavação vertical e notch superior,
o campo visual com escotoma inferior importante e OCT com perda difusa. Fonte: Felipe Medeiros. Basic and Clinical Science. Glaucoma.
American Academy of Ophthalmology. Página 73.

SEÇÃO 2
TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA Swept-Source (que possui comprimento de onda maior

ÓPTICA (OCT) - 1050 nm), permitem maior penetração dos raios
luminosos nos tecidos profundos, permitindo avaliação
A tomografia de coerência óptica (OCT) é uma exame de toda a espessura da coroide e visualização através
não invasivo, que utiliza luz de baixa coerência para de hemorragias ou através do EPR; entretanto, perde
obter imagens em alta resolução. Atualmente é o um pouco em resolução quando comparado ao SD-OCT.
método mais utilizado na avaliação estrutural do
A fixação é garantida por uma luz interna que se
glaucoma, por sua alta resolução e versatilidade.
direciona à região foveal, ou através de uma luz externa
O OCT evoluiu bastante desde a sua criação na década (para casos de baixa visão unilateral, por exemplo).
de 90. A tecnologia Time-Domain foi progressivamente Muitos aparelhos gravam a diferença entre a posição de
substituída pela Spectral-Domain (SD-OCT), que fixação e o círculo ao redor do nervo óptico é gravada e a
apresenta maior velocidade de aquisição e melhor mesma posição é utilizada em exames subsequentes,
resolução espacial, produzindo imagens de melhor garantindo maior reprodutibilidade.
qualidade. Hoje em dia, novas tecnologias, como o OCT
Figura 1. OCT Spectral Domain. Camada de fibras nervosas peripapilar. O primeiro passo é avaliar se a segmentação e a centralização do
exame estão corretas. Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Bernardo Moraes.
ANÁLISE DA CAMADA DE FIBRAS Ÿ Espessura média por setores. Essa análise pode
NERVOSAS DA RETINA PERIPAPILAR inclusive ser por hora de relógio (a cada 30º).
O OCT obtém imagens em uma região circular ao redor As medidas realizadas pelo OCT são comparadas com o
do nervo óptico, fornecendo medidas da espessura da banco de dados do aparelho, permitindo diferenciar
camada de fibras nervosas da retina peripapilar (CFNR) olhos glaucomatosos de olhos normais. A cor verde é
incluindo: atribuída às medidas normais, cor amarela para os
Ÿ Média global da espessura da CFNR. valores limítrofes (borderline) e cor vermelha para os
valores alterados. Além disso, o aparelho compara os
Ÿ Espessura média por quadrante (superior, inferior, dois olhos do paciente entre si, tendo em vista que a
temporal, nasal). assimetria é comum no início do dano glaucomatoso.

A análise da CFNR com o OCT mostrou-se capaz de é muito grave (atingindo cerca de 40 μm de espessura
detectar dano glaucomatoso em alguns olhos antes média da CFNR), o tecido residual é composto
do aparecimento de defeitos no campo visual predominantemente por tecido glial, vasos sanguíneos
(glaucoma pré-perimétrico) e predizer risco de perda e pouca quantidade de tecido neural viável; desta
de campo visual em suspeitos de glaucoma. forma, as perdas subsequentes da CFNR ficam muito
discretas para que o OCT consiga discriminar.
Além disso, é possível acompanhar a progressão do
dano glaucomatoso através das medidas objetivas do A avaliação do complexo de células ganglionares da
OCT. Porém, quando o dano é extremamente avançado, mácula (a seguir) é extremamente útil nestes casos,
o OCT perde a capacidade de discriminar a progressão pois o efeito floor é atingido mais tardiamente quando
da doença, pelo que chamamos de efeito "floor": analisamos esse parâmetro do OCT.
quando a perda da camada de fibras nervosas da retina
Figura 2. Gráficos da análise da camada de fibras nervosas da retina peripapilar (CFNR) do aparelho Spectralis - Heidelberg®. Fotografia
gentilmente cedida pelo prof. Bernardo Moraes.
ANÁLISE DAS CÉLULAS GANGLIONARES Ÿ Camada de fibras nervosas da retina macular.

DA MÁCULA
Ÿ A camada de células ganglionares + camada
A análise da região macular tem recebido muita atenção plexiforme interna (GC-IPL).
na avaliação de pacientes com glaucoma, tendo em
vista que boa parte de sua espessura é composta pelas Ÿ Complexo de células ganglioanares (GCC): CFNR +
células ganglionares e seus axônios. Além disso, mais camada de células ganglionares + camada
de 50% das células ganglionares encontram-se na plexiforme interna.
mácula. Olhos com atrofia peripapilar importante, alta miopia ou
O OCT pode avaliar a espessura macular global ou a discos tiltados podem apresentar ar tefatos
espessura de camadas específicas relevantes na importantes na análise na CFNR peripapilar, sendo
avaliação de pacientes com glaucoma: muito útil a análise dos parâmetros maculares nesses
pacientes.

Figura 3. OCT macular, análise de células ganglionares em paciente com glaucoma. Fonte: https://www.ophthalmolo
gymanagement.com/login
ANÁLISE DO DISCO ÓPTICO opening minimum rim Width) que corresponde à menor
Além de fornecer dados sobre a CFNR peripapilar e a distância entre a abertura da membrana de Bruch e a
mácula, o OCT fornece medidas objetivas do disco membrana limitante interna.
óptico como: Alguns autores consideram que este método é melhor
Ÿ Área do disco. para avaliar a quantidade de axônios das células
ganglionares do que a análise da camada de fibras
Ÿ Volume e área da rima neural. nervosas peripapilar, por avaliar uma área menor e
Ÿ Volume e área da escavação. menos suscetível a artefatos. Entretanto, outros
estudos são necessários.
Ÿ Relação escavação/disco.
O CBO e a AAO não abordam este parâmetro. Ainda
assim, queremos que nossos alunos estejam
BRUCH'S MEMBRANE OPENING atualizados com o que há de mais novo na Oftalmologia
MINIMUM RIM WIDTH e prontos para discussões profundas em seus
Mais recentemente, ganhou importância a análise da ambulatórios e reuniões científicas.
rima neural através da BMO-MRW (Bruch's membrane

Figura 4. BMO-MRW. As medidas são feitas nos setores superior temporal, superior nasal, nasal, inferior nasal, inferior temporal e temporal.
Fonte: Bruch's membrane opening minimum rim width and retinal nerve fiber layer thickness in a Brazilian population of healthy subjects
Zangalli CS, Vianna JR, Reis ASC, Miguel-Neto J, Burgoyne CF, et al. (2018) Bruch's membrane opening minimum rim width and retinal nerve
fiber layer thickness in a Brazilian population of healthy subjects. PLOS ONE 13(12): e0206887. https://doi.org/10.1371
/journal.pone.0206887

Por sua vez, o acompanhamento estrutural deve ser
CBO 2021 feito com a avaliação do complexo de células
Dentre as alternativas abaixo, qual a maneira mais ganglionares da mácula, pois neste exame o efeito floor
adequada para acompanhar progressão em um é atingido mais tardiamente.
paciente portador de glaucoma com os exames abaixo?
SEÇÃO 3
POLARIMETRIA DE VARREDURA
A LASER
A polarimetria de varredura a laser (GDx®) avalia de

forma quantitativa a espessura da camada de fibras
nervosas da retina (CFNR), mas não avalia a estrutura
do nervo óptico. A camada de fibras nervosas da retina é
A) Campo visual 24-2 e OCT de nervo óptico. organizada em microtúbulos paralelos, o que lhes
garante a propriedade da birrefringência. O aparelho
B) Campo visual 10-2 e OCT da região macular e emite um feixe de luz, que passa por um polarizador
complexo de células ganglionares. interno, obtendo luz polarizada. Antes de deixar o
C) Campo visual 24-2 e OCT de camada de fibras aparelho, a luz passa por um modulador de polarização
nervosas da retina peripapilares. com o objetivo de compensar a birrefringência da
córnea e do cristalino.
D) Campo visual 30-2 e OCT da região macular e
complexo de células ganglionares. A luz polarizada sofre um desvio em seu eixo de
polarização ao atravessar a CFNR, ocorrendo um
Gabarito - B retardo na velocidade do raio luminoso. Este retardo é
Comentário proporcional à quantidade de microtúbulos atraves-
sados e, como consequência, proporcional à espessura
Observem que o paciente apresenta campo visual da CFNR, podendo então ser quantificado. O raio
tubular e grande redução da espessura da camada de refletido da retina retorna ao aparelho e o estado de
fibras nervosas da retina peripapilar. Nestes pacientes polarização da luz é analisado.
com glaucoma avançado, o acompanhamento
funcional deve ser feito com campo visual 10-2, pois
esta estratégia testa mais pontos na região central, que
é a região preservada do campo visual do paciente.

A CFNR do paciente é comparada com o banco de dados comparada com a curva do paciente. Indivíduos com
normativo do aparelho e os desvios além dos limites glaucoma apresentam espessura da CFNR abaixo da
normais são assinalados. A CFNR é dividida em 4 área sombreada, especialmente nos quadrantes
quadrantes: superior (120º), inferior (120º), nasal superior e inferior e assimetria entre os dois olhos.
(70º), temporal (50º).
Ÿ Além de plotar no gráfico a espessura da CFNR do
Ÿ O aparelho gera um mapa de retardo (mapa de paciente, o aparelho fornece a espessura média
espessura) que faz uma análise ponto a ponto, (TSNIT average), a média nos quadrantes superior e
codificando por cores o retardo sofrido pela luz inferior, o desvio padrão da espessura (TSNIT
polarizada. Áreas com pouco retardo, isto é, com standard deviation), a simetria entre os dois olhos
perda da CFNR, são codificadas em azul. Áreas com (inter-eye simmetry). Todos esses valores
alto retardo, em que a CFNR é espessa, são numéricos são comparados com o banco de dados
codificadas em amarelo/vermelho. do aparelho e classificados quanto à probabilidade
de anormalidade.
Ÿ Mapa de desvio. A espessura da CFNR em cada
superpixel é comparada com o banco de dados do Ÿ O NFI (nerve fiber indicator) é um indicador que
aparelho para pacientes da mesma idade. Os avalia a integridade da CFNR através de um número
superpixels abaixo do limite normal são coloridos de de 1 a 100, comparando o exame do paciente com o
azul-escuro, azul-claro, amarelo e vermelho, banco de dados do aparelho.
conforme aumenta a probabilidade de aquele defeito
Ÿ 1-30: normal.
ser estatisticamente significativo (abaixo dos
percentuais 5, 2, 1 e 0,5% da normalidade, Ÿ 31-50: borderline.
respectivamente).
Ÿ ≥51: anormal.
Ÿ TSNIT (temporal, superior, nasal, inferior, temporal).
A polarimetria de varredura a laser é um exame
A espessura da camada de fibras nervosas é
reprodutível e capaz de diferenciar olhos normais de
colocada em um gráfico seguindo esta ordem. Olhos
glaucomatosos, especialmente quando utilizamos
normais apresentam um padrão em dupla-corcova,
vários de seus parâmetros. A principal limitação é o fato
com maior espessura nos quadrantes superior e e
de não avaliar parâmetros estruturais do nervo óptico,
inferior. O aparelho mostra uma área sombreada,
como área do disco, área da rima neural, escavação e
que representa a espessura normal para 95% da
relação escavação-disco.
população. Esta área sombreada deve ser

Figura 1. Impresso do exame de polarimetria de varredura a laser (GDx®) mostrando comprometimento grave em olho esquerdo.
Fonte:https:// www.reviewofophthalmology.com/article/new-tackin-scanning-laser-polarimetry

SEÇÃO 4
TOMOGRAFIA DE VARREDURA O impresso do HRT fornece diversas informações

A LASER quantitativas acerca do nervo óptico, rima neural,
escavação, relação escavação-disco e espessura da
O tomógrafo de varredura a laser (HRT®) contém um camada de fibras nervosas da retina.
laser de diodo, um sistema óptico que deflete o feixe de
O aparelho compara as medidas do paciente com o
laser e uma unidade de detecção de luz. O sistema é
banco de dados normativo do aparelho e apresenta a
confocal detectando apenas a luz que é refletida por
classificação de Moorfields. Segundo esta classifi-
determinado plano focal.
cação, o indivíduo é considerado normal quanto todas
O feixe de luz é projetado na retina e a luz refletida por as medidas da área da rima estão dentro do intervalo de
cada plano focal é captada pelo aparelho. A versão mais confiança de 95% da população normal. Borderline
moderna do aparelho obtém 64 imagens de planos quando alguma medida encontra-se entre 95-99,5% do
ópticos paralelos à superfície da retina. O examinador intervalo de confiança normal e alterado quando uma
seleciona o plano focal do primeiro e do último corte da medida encontra-se fora do intervalo de confiança de
série tomográfica. 99,5% da população normal. O aparelho possui
programas de seguimento do paciente, sendo possível
O aparelho avalia a topografia do disco óptico através
acompanhar a progressão no longo prazo.
de um plano de referência paralelo à superfície da retina
peripapilar para distinguir o que é rima neural e o que é A principal limitação é o fato do examinador precisar
escavação. Este plano de referência é 50 μm posterior à delimitar o contorno do nervo óptico, havendo
superfície da retina ao nível do feixe papilomacular. variabilidade interobservador. Na versão mais moderna
do aparelho existe uma opção que não necessita da
Os tecidos acima do plano de referência são consi-
delimitação manual da linha de contorno.
derados rima neural, enquanto os tecidos abaixo do
plano de referência são considerados escavação.

Figura 1. Impresso do Tomógrafo de Varredura a Laser (HRT®). Fonte: https://www.heidelbergengineering.com/media/e-learning/ Totara-

US/files/pdf-tutorials/ 1044_printout_interpreting_the_hrt_glc_ou_report_final.pdf

GLAUCOMA PRIMÁRIO DE
ÂNGULO ABERTO E GLAUCOMA
DE PRESSÃO NORMAL
O glaucoma é uma neuropatia óptica caracterizada por PRÉ-TRABECULAR

alterações características do nervo óptico e da camada O humor aquoso não consegue chegar à malha
de fibras nervosas da retina, podendo causar perda de trabecular, pela proliferação de membranas anteriores
campo visual (a repetição é fundamental - não ao ângulo. Entretanto, o ângulo continua aberto, isto é,
esqueçam esse conceito!). Importante reforçar que a conseguimos visualizar suas estruturas (trabeculado,
pressão intraocular elevada não faz parte da definição esporão escleral, faixa ciliar, etc). Essas membranas
da doença, mas é considerada o principal fator de risco, podem ser neovasculares, inflamatórias, endoteliais e
além de ser o único fator em que conseguimos intervir epiteliais. As causas mais importantes são:
para controlar a progressão.
Ÿ Glaucoma neovascular.
No caso do glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA),
nenhuma achado sistêmico ou ocular foi identificado Ÿ Síndrome ICE.
como causador da obstrução ao fluxo do humor aquoso
e aumento da pressão intraocular, com a consequente
TRABECULAR
neuropatia óptica glaucomatosa.
A obstrução à drenagem do HA ocorre ao nível da
O GPAA apresenta duas variantes importantes:
malhar trabecular. Pode ocorrer por obstrução dos
Ÿ Glaucoma de pressão normal (GPN) - neuropatia espaços trabeculares ou por desarranjo das trabéculas.
óptica glaucomatosa caracterísitca, mas níveis de
à Obstrução da malha trabecular.
pressão intraocular dentro da faixa de normalidade.
Ÿ Hemácias - Glaucoma por hifema, glaucoma
Ÿ Glaucoma juvenil de ângulo aberto - geralmente
eritoclástico.
desenvolve-se entre 10-30 anos de idade.
Ÿ Macrófagos - Glaucoma facolítico, Glaucoma
Hipertensão ocular caracteriza-se por pressão intrao-
hemolítico.
cular elevada (<21 mmHg) na ausência de neuropatia
óptica glaucomatosa. Ÿ Células tumorais - Tumores malignos, Neurofi-
bromatose, Xantogranuloma, Nevus de Ota.
No caso dos glaucomas secundários, é possível
identificar uma causa para o comprometimento do Ÿ Pigmento - Glaucoma pigmentar, Glaucoma
escoamento do humor aquoso. Os glaucoma pseudoexfoliativo, Glaucoma por Melanoma.
secundários de ângulo aberto são divididos de acordo
Ÿ Vítreo.
com o local de obstrução do escoamento em: pré-
trabeculares, trabeculares e pós-trabeculares. à Desaranjo da malha trabecular.
Ÿ Desaranjo da malha trabecular.
Ÿ Uveítes.
Ÿ Trauma.
Ÿ Queimaduras por álcalis.
Ÿ Hemossiderose.
Ÿ Corticoides.
PÓS-TRABECULAR
Neste caso o ângulo é aberto, a malha trabecular é

normal, ocorrendo resistência ao escoamento do HA
após o canal de Schlemm. Ocorre uma obstrução à
Figura 1. Trabeculado uveal, corneoescleral e tecido justacanalicular.
drenagem venosa que pode estar a nível ocular, a nível
Fonte: Modificado de R. Rand Allingham. Shields' Textbook of Glaucoma. orbitário e além da órbita.
2005. Courtesy of Lippincott Williams & Wilkins.

à A nível ocular: RAÇA NEGRA
Ÿ Sturge-Weber. A prevalência de GPAA em negros acima de 40 anos no

Baltimore Eye Survey foi de 4,7%, enquanto em brancos
Ÿ Hipertensão venosa episcleral idiopática. acima de 40 anos foi de 1,3%. Além disso, o GPAA tende
à Órbita: a ter pior prognóstico em negros.
Ÿ Orbitopatia distireoidiana. • Tumores orbitários. Devemos fazer uma ressalva: no Brasil, a miscigenação
é muito grande, diferentemente do que ocorre nos
à Além da órbita: Estados Unidos, por exemplo, e os resultados de
Ÿ Fístula carótido-cavernosa. estudos encontrados lá fora podem não representar a
população daqui.
Ÿ Trombose do seio cavernoso.
Ÿ Obstrução de veia cava.
IDADE AVANÇADA
Ÿ Tumores de mediastino.
A prevalência de GPAA aumenta com a idade. Entre 40-
As principais causas de glaucoma secundário serão 49 anos é de 0,6%, enquanto pode chegar a cerca de 7%
estudadas em capítulos específicos. Concentraremos em indivíduos com mais de 80 anos.
nossas energias agora no estudo do GPAA e do GPN.
HISTÓRIA FAMILIAR
SEÇÃO 1
A história familiar é um fator de risco muito importante
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE no GPAA. O Rotterdam Eye Study identificou que 10,4%
ÂNGULO ABERTO dos pacientes com glaucoma possuíam irmãos
portadores da doença e que o risco relativo de
FATORES DE RISCO glaucoma era de 9,2 vezes para indivíduos com história
familiar de primeiro grau positiva para GPAA.
PRESSÃO INTRAOCULAR ELEVADA (PIO)
Trata-se do principal fator de risco e o único modifi- ESPESSURA CORNEANA CENTRAL

cável. Como vimos anteriormente, não existe um O estudo clássico Ocular Hypertension Treatment
número mágico de PIO que pode ser considerado Study (OHTS) mostrou que indivíduos com córnea fina
normal para todos os indivíduos. A distribuição da PIO tem maior risco de progredir de Hipertensão ocular para
na população segue uma distribuição Gaussiana, com Glaucoma. Isso não ocorre somente pelo fato de a PIO
média em torno de 15. Estudos brasileiros indicam que ser subestimada em indivíduos com córnea fina, mas
a média da PIO na população é de 13 ±2,1. Entretanto, também porque acredita-se que estes indivíduos
existem indivíduos com pressões consideradas apresentam a lâmina crivosa também afilada (pela
normais e com neuropatia óptica glaucomatosa (GPN) e origem embriologia semelhante de ambos), o que
indivíduos com pressões > 21 mmHg e sem neuropatia aumentaria a susceptibilidade ao dano glaucomatoso.
óptica glaucomatosa (Hipertensos Oculares).
Não podemos nos esquecer que a PIO apresenta uma
variação circadiana (é menor durante a madrugada e *Obs: A hipermetropia é classicamente um fator de
tem seu pico máximo pela manhã), de modo que a risco para glaucoma primário de ângulo fechado, além
medida isolada em consultório pode não detectar de estar associada a discos ópticos pequenos. Por sua
elevações pressóricas potencialmente causadoras de vez, a miopia está associada a alterações peripapilares
dano ao nervo óptico; a curva diária de pressão ou os que podem confundir o diagnóstico de glaucoma e é um
testes provocativos (como a prova de sobrecarga fator de risco controverso entre os estudos para GPAA.
hídrica) são um importante aliado do oftalmologista na
detecção desses picos de PIO.

FISIOPATOLOGIA Ÿ Vaso em passarela, desnudamento do vaso

circunlinear e vaso em baioneta.
TEORIA MECÂNICA Ÿ Atrofia peripapilar.
Compressão direta das fibras do nervo óptico contra a Ÿ Sinal de Hoyt - perda localizada da camada de fibras
lâmina crivosa, com interrupção do fluxo axoplas- nervosas da retina.
mático e morte das células ganglionares.
TEORIA VASCULAR
Distúrbio da autorregulação do fluxo sanguíneo para a

cabeça do nervo óptico, levando à hipoperfusão do
mesmo (teoria muito aceita na fisiopatologia do GPN).
Acredita-se que uma série de mecanismos atuem em
conjunto na fisiopatologia do GPAA, incluindo
apoptose, falta de neurotrofinas, isquemia, autoimu-
nidade, de modo que outros estudos ainda são
necessários.
CLÍNICA Figura 1. Glaucoma. Reparem na grande assimetria de escavação entre os

dois olhos. No olho direito percebemos uma escavação ampla, incluindo
O GPAA é caracteristicamente crônico, lentamente um escavação nasal importante, vaso em baioneta e atrofia peripapilar. No
progressivo, bilateral, mas pode ser assimétrico. Para olho esquerdo a escavação é menor, mas há quebra da regra ISNT com
diagnosticá-lo, lançamos mão de uma série de exames, afilamento inferior e desnudamento do vaso circunlinear. Fonte: Edward S.
Harkness Eye Institute, Columbia University. Disponível em: https://
que em conjunto corroboram o diagnóstico: avaliação www.columbiaeye.org/education/digital-reference-of-ophthalmology/
fundoscópica do disco óptico, exames estruturais glacucoma/optic-nerve-others/glaucomatous-optic-nerve-0
(sobretudo o OCT), campimetria e avaliação da PIO.
MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO
ESTRUTURAL DO NERVO ÓPTICO
AVALIAÇÃO DO NERVO ÓPTICO E DA
CAMADA DE FIBRAS NERVOSAS A avaliação estrutural é fundamental para o diagnóstico
PERIPAPILAR precoce do glaucoma, visto que é estimado que seja
necessária uma perda de 30% das células ganglionares
Já estudamos as alterações anatômicas do nervo para que haja prejuízo de campo visual. Os exames
óptico associadas a glaucoma, mas vamos lembrá-las mais utilizados para avaliação estrutural são:
rapidamente agora: Tomografia de coerência óptica (OCT), polarimetria de
Ÿ Quebra da regra ISNT. varredura a laser (GDx®) e tomografia de varredura
confocal a ser (HRT®). Estes exames já foram
Ÿ Aumento da relação escavação/disco (apenas 5% estudados em capítulo específico.
dos indivíduos normais tem relação escavação/
disco ≥0,6).
Ÿ Assimetria de escavação entre os dois olhos (dife- AVALIAÇÃO FUNCIONAL
rença de escavação de 0,2 ou mais está presente em A avaliação funcional no glaucoma é realizada
1% de indivíduos normais). s o b re t u d o a t r avé s d o e x a m e d e p e r i m e t r i a
Ÿ Afilamento localizado da rima neural, que atinge a computadorizada. Defeitos detectados em exames
margem do disco - notch (mais comum nas porções iniciais de perimetria devem ser sempre confirmados
superior e inferior do disco). através de novos exames, por conta do efeito
aprendizado. Os defeitos de campo visual mais comuns
Ÿ Hemorragia peripapilar - alteração associada a no glaucoma são:
progressão da neuropatia óptica glaucomatosa.

Ÿ Escotomas paracentrais. A perimetria branco-branco, na estratégia 10-2

também é muito importante em pacientes com
Ÿ Degrau nasal (escotoma de Roenne).
glaucoma pré-perimétrico e suspeitos de glaucoma
Ÿ Escotoma arqueado (escotoma de Bjerrum). com o objetivo de detectar precocemente perdas de
campo visual. Estes exames foram estudados no bloco
Ÿ Depressão generalizada.
específico de campimetria.
Ÿ Defeito altitudinal.
Ÿ Campo tubular restando ilha central ou temporal de HIPERTENSÃO OCULAR
visão.
Como já dissemos, define-se hipertensão ocular pelo
É fundamental correlacionar as alterações de campo aumento da PIO além de 21 mmHg, sem neuropatia
visual com as alterações estruturais do nervo óptico. Se óptica glaucomatosa ou alterações de campo visual.
esta correlação não for observada, devemos suspeitar
de outras neuropatias. Sinais sugestivos de outros O OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) é um
tipos de neuropatia: estudo clássico (e já foi cobrado na prova do CBO) que
avaliou a incidência de GPAA em pacientes acom-
Ÿ Perda de campo maior do que o esperado para a panhados por hipertensão ocular. Os principais fatores
escavação do nervo óptico. de risco para a hipertensão ocular converter para
Ÿ Palidez importante da rima neural remanescente. glaucoma, segundo o OHTS são:
Ÿ Progressão excessiva da perda de campo visual. Ÿ PIO ≥24 mmHg.
Ÿ Escotoma que respeita linha média vertical. Ÿ Espessura corneana central < 555 μm.
O exame de perimetria acromática ou branco-branco é Ÿ Idade avançada.

o mais utilizado, entretanto, diversas outras Ÿ Aumento da relação escavação/disco.
modalidades de perimetria surgiram na tentativa de
realizar um diagnóstico mais precoce, sendo indicados Ÿ Valores de PSD aumentados no Humphrey.
na suspeita de glaucoma, nos glaucomas iniciais ou Importante ressaltar que a história familiar positiva,
pré-perimétricos. embora classicamente associada a GPAA, não foi
à Perimetria azul-amarelo ou perimetria de ondas identificada no OHTS como um fator de risco para a
curtas conversão de hipertensão ocular a glaucoma,
provavelmente porque os próprios pacientes deveriam
Ÿ Testa as células biestratificadas. informar a história familiar, fazendo com que este fator
Ÿ Limitação: grande variabilidade intrateste e fosse subestimado.
interteste. Os pacientes recrutados no estudo foram randomi-
à FDT zados para receber tratamento (com o objetivo de
abaixar a PIO em 20%) ou placebo. O estudo mostrou
Ÿ Testa as células magnocelulares. que o tratamento dos pacientes hipertensos oculares
Ÿ Teste fácil, rápido e pouco influenciado por resultou numa redução da conversão para glaucoma
opacidade de meios e erros refracionais. Muito em 5 anos de acompanhamento de 9,5 para 4,4%.
útil no diagnóstico precoce de defeito de campo A decisão de tratar ou não o paciente hipertenso ocular
visual por glaucoma. é individual, mas os fatores de risco indicados pelo
à Flicker OHTS devem ser levados em conta. Quando a decisão
for por não tratar, a observação do paciente deve ser
Ÿ Testa as células magnocelulares. cuidadosa.
Ÿ Pouco influenciado por opacidade de meios e
erros refracionais, mas é um exame mais longo.

APRENDENDO COM QUESTÕES FISIOPATOLOGIA

CBO 2019
Duas teorias são propostas para a fisiopatologia do
Considerando os resultados do OHTS ("Ocular Hiper- GPN. Acredita-se que as duas possam agir de formar
tension Treatment Study"), qual das medidas de complementar na patogênese da doença.
pressão intraocular (em mmHg) e paquimetria central
à Teorica mecânica: dano direto à camada de fibras
(em micrômetros), respectivamente apresentam maior
nervosas da retina e nervo óptico pela PIO,
risco de conversão para glaucoma em 5 anos ?
semelhante ao que ocorre no GPAA. Acredita-se
A) 19 e 560 que alguns pacientes apresentam susceptibilidade
à lesão mesmo com PIOs baixas.
B) 22 e 495
à Teoria vascular: anormalidades no fluxo sanguíneo
C) 26 e 590
e na perfusão sanguínea à cabeça do nervo óptico
D) 25 e 630 tornariam as fibras nervosas suscetíveis às lesões
causadas pela PIO. Essa hipótese é corroborada
Gabarito - B
pela maior prevalência deste tipo de glaucoma em
Comentário pacientes com desordens vasculares como
enxaqueca e fenômeno de Raynaud.
Questão que cobrou os resultados do estudo OHTS, um
estudo muito importante para o entendimento da
hipertensão ocular. Este estudo evidenciou alguns
fatores de risco para a conversão de hipertensão ocular
a glaucoma:
Ÿ PIO ≥24 mmHg.
Ÿ Espessura corneana central < 555 μm.
Ÿ Idade avançada.
Ÿ Aumento da relação escavação/disco.
Ÿ Valores de PSD aumentados no Humphrey.
O gabarito da questão é um pouco controverso, pois,
embora tenha sido a única alternativa a trazer uma
paquimetria fina, a PIO associada a um maior risco de
conversão para glaucoma é ≥ 24 mmHg. Mas lembrem-
se, não briguem com a questão: o examinador quis
cobrar a espessura corneana fina como fator de risco
para glaucoma.
Figura 2. Glaucoma de pressão normal com hemorragia peripapilar em sua

GLAUCOMA DE PRESSÃO NORMAL localização mais comum e atrofia zona-beta. Fonte: Leonard K. Seibold,
MD. Disponível em: https://eyewiki.aao.org/ User%3ALeonard.K.Seibold
O GPN caracteriza-se por neuropatia óptica glauco-
matosa associada a pressões intraoculares
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
consistentemente abaixo de 21 mmHg. Trata-se de um
diagnóstico de exclusão, sendo necessário realizar Assim como no GPAA, caracteriza-se pela progressiva
curva tensional diária e/ou testes provocativos (como a perda da camada de fibras nervosas da retina (CFNR) e
prova de sobrecarga hídrica) para descartar a presença aumento da escavação do nervo óptico. No entanto,
de picos pressóricos não identificados em medidas existem algumas características que são mais
isoladas de consultório. Não esquecer que córneas prevalentes no GPN (a sua prova adora cobrá-las):
mais afiladas subestimam a PIO.

Ÿ Hemorragia peripapilar (mais comuns na porção Importante a realização para descartarmos causas
temporal inferior do disco). Você precisa guardar secundárias.
que as hemorragias peripapilares são mais comuns
no GPN!
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ÿ Atrofia Zona-beta.
à Outras neuropatias ópticas:
Ÿ Escavações mais planas.
Ÿ Atrofia óptica dominante.
Ÿ Fosseta adquirida (mais comuns na porção temporal
inferior do disco). Ÿ Neuropatias compressivas.
Ÿ Rima neural diminuída na porção temporal-inferior Ÿ Neuropatias isquêmicas/inflamatórias (menos

do disco. relevante pelo caráter agudo.
à Outras condições:
ALTERAÇÕES FUNCIONAIS Ÿ Glaucomas antigos (Burned out glaucoma) com
resolução espontânea mas que deixaram
Existem algumas alterações funcionais sugestivas de
sequelas. Glaucoma pós-cirúrgico, crise glau-
GPN:
comatociclítica, uveíte hipertensiva, etc.
Ÿ Escotomas mais profundas.
Ÿ GPAA com picos ocultos.
Ÿ Escotomas mais localizados.
Ÿ Fechamentos angulares intermitentes.
Ÿ Escotomas mais próximos da região central (área de
Ÿ Uso intermitente de corticoides.
fixação).
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
*O estudo CNTGS (Collaborative Normal Tension
Glaucoma Study) identificou que a progressão do Sempre que estivermos diante de GPN, devemos
campo visual em pacientes com GPN era mais comum pesquisar doenças vasculares sistêmicas que podem
em mulheres, na presença de enxaqueca e na presença estar associadas. Exames complementares como
de hemorragia peripapilar. doppler de carótidas e MAPA são importantes.
Ÿ Hipotensão arterial.
Ÿ Fenômenos vasoespásticos (Fenômeno de
Raynaud).
Ÿ Uso de Betabloqueadores.
Ÿ Oclusão de carótidas.
Ÿ Vasculites.
TRATAMENTO
Segundo o estudo CNGTS, o objetivo do tratamento é a

Figura 3. Campimetria computadorizada de paciente com GPN. Notem o redução de 30% da PIO.
escotoma inferior denso próximo à área de fixação, com pouco
envolvimento da periferia. Fonte: Leonard K. Seibold, MD. Disponível em: No entanto, esse estudo mostrou que 12% dos
https://eyewiki.aao.org/ User%3ALeonard.K.Seibold pacientes com GPN ainda progrediram a despeito deste
nível de controle pressórico; é sugerida então uma
GONIOSCOPIA redução adicional para este grupo, além de
Ângulo aberto, sem diferenças significativas em relação considerarmos outros fatores na patologia do GPN,
ao GPAA. como os fatores vasculares.

Ÿ Dentre os análogos de prostaglandina, o travoprosta A) Considerando-se todas as formas de glaucoma, é

foi o que apresentou melhores resultados na mais comum no glaucoma primário de ângulo fechado.
melhora do fluxo sanguíneo ocular.
B) Trata-se de provável retinopatia hipertensiva e o
Ÿ Dentre os betabloqueadores, o betaxolol parece ter paciente deve ser enviado ao cardiologista.
melhor eficácia no GPN.
C) É mais comum no quadrante nasal superior.
Ÿ A combinação de timolol + dorzolamida mostrou
D) É considerada fator de risco para glaucoma em
benefícios na autorregulação ocular.
pacientes com hipertensão ocular e mais comum em
Ÿ A brimonidina vem sendo considerada medicação pacientes com glaucoma de pressão normal.
com capacidade neuroproterora; entretanto, os
Gabarito - D
resultados dos estudos são controversos.
Comentário
Alguns trabalhos sugerem o uso de Gingko biloba 120
mg/dia como terapia adjuvante no GPN, pela melhora A hemorragia peripapilar é mais comum no glaucoma
do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico. de pressão normal do que nas outras modalidades de
Bloqueadores dos canais de cálcio, como a Nimodipina, glaucoma. É mais comum no quadrante temporal
também tem sido apontados como alternativa de inferior e é considerada um fator de risco para
tratamento. progressão do dano glaucomatoso.
Em caso de progressão, a despeito do tratamento
medicamentoso e dos valores pressóricos, considerar CBO 2023
cirurgia anti-glaucomatosa.
Qual das alternativas abaixo corresponde ao grupo de
As medicações utilizadas no tratamento do GPAA e pacientes com glaucoma de pressão normal que tem
GPN, assim como as modalidades cirúrgicas de maior risco de progressão dos defeitos campimétricos?
tratamento, serão abordadas na terceira semana do
módulo de glaucoma. A) Homens hipermétropes.
B) Homens míopes.
APRENDENDO COM QUESTÕES C) Mulheres com enxaqueca.
CBO
D) Melanodérmicos.
Com relação à alteração evidenciada pela seta, assinale
Gabarito - C
a alternativa correta:
Comentário
O estudo CNTGS (Collaborative Normal Tension
Glaucoma Study) identificou que a progressão do
campo visual em pacientes com glaucoma de pressão
normal (GPN) era mais comum em mulheres, na
presença de enxaqueca e na presença de hemorragia
peripapilar. Segundo esse mesmo estudo, a redução da
PIO em 30% reduz progressão da neuropatia
ANTES glaucomatosa em pacientes com GPN.
Algumas alterações estruturais são mais prevalentes
no GPN, dentre elas: hemorragia peripapilar (mais
comuns na porção temporal inferior do disco); atrofia
Zona-beta; escavações mais planas; fosseta adquirida
(temporal inferior do disco) e rima neural diminuída na
porção temporal-inferior do disco. Além disso, os
escotomas associados ao glaucoma de pressão normal
DEPOIS costumam ser mais centrais, localizados e profundos.

GLAUCOMA PRIMÁRIO DE
ÂNGULO FECHADO (GPAF)
INTRODUÇÃO FECHAMENTO ANGULAR PRIMÁRIO
Fechamento angular é o nome dado à condição na qual Caracteriza-se pela impossibilidade de visualização do
ocorre bloqueio mecânico do trabeculado pela periferia trabeculado pigmentado (trabeculado posterior) à
da íris, obstruindo a drenagem do humor aquoso. Essa gonioscopia em 180º ou mais da extensão do ângulo,
obstrução é decorrente de condições anatômicas que sem indentação, associado à presença de gonios-
propiciam a aposição ou adesão da periferia da íris ao sinéquias, imprint e/ou aumento de PIO, mas sem
trabeculado (goniossinéquias). sinais de neuropatia óptica glaucomatosa.
O processo de fechamento angular é um "continuum", A evolução de "suspeito de fechamento angular
que tem como último estágio o glaucoma primário de primário" para "fechamento angular primário" pode ser
ângulo fechado, uma forma extremamente grave de assintomática. Entretanto, também pode ser aguda e
doença glaucomatosa: é responsável por 1/3 dos sintomática, quando a obstrução do trabeculado ocorre
casos, mas sua participação sobe para 1/2 quando são de forma súbita, levando a aumento abrupto da PIO.
analisados os pacientes cegos por glaucoma.
Este quadro era anteriormente chamado de "glaucoma
agudo", termo que foi substituído por "fechamento
SUSPEITO DE FECHAMENTO ANGULAR angular agudo primário". O termo "glaucoma" deve ser
PRIMÁRIO introduzido apenas quando houver neuropatia óptica
glaucomatosa; nesse caso, dizemos que o paciente
Caracteriza-se pela impossibilidade de visualização do
possui "glaucoma primário de ângulo fechado com
trabeculado pigmentado (trabeculado posterior) à
episódio prévio de fechamento angular agudo".
gonioscopia em 180º ou mais da extensão do ângulo,
sem indentação.
Não há goniossinéquias ou imprint (vestígios
pigmentares de contato iridotrabecular prévio), a PIO
encontra-se normal e não há neuropatia óptica
glaucomatosa.
Trata-se de indivíduo sob risco de desenvolver
fechamento angular primário. Anteriormente este Figura 2. Ângulo fechado com sinéquias anteriores em tenda em paciente
grupo de pacientes eram conhecidos como portadores com fechamento angular primário. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
de "ângulo oclusível".
GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO
FECHADO
Caracteriza-se pela impossibilidade de visualização do

trabeculado pigmentado (trabeculado posterior) à
gonioscopia em 180º ou mais da extensão do ângulo,
sem indentação, associado à presença de gonios-
sinéquias, imprint e/ou aumento de PIO e presença de
neuropatia óptica glaucomatosa e/ou defeito de campo
visual compatível com glaucoma.
FATORES DE RISCO
Ÿ Idade avançada.
Figura 1. Percebam como nenhuma estrutura angular é visível neste
paciente. Se não houver sinéquias, imprint, aumento de PIO e neuropatia Ÿ Sexo feminino.
óptica glaucomatosa, consideramos este paciente como "Suspeito de
fechamento angular primário". Fonte: https://decisionmakerplus.net Ÿ História familiar de GPAF.
/case-report-post/ narrow-angle-glaucoma-2/

Ÿ Origem asiática ou esquimó. O bloqueio pupilar ocorre por um contato anormal da

íris com o cristalino, lente intraocular, remanescentes
Ÿ Hipermetropia.
capsulares, hialoide anterior ou óleo de silicone. Este
contato restringe o movimento do humor aquoso da
câmara posterior para a câmara anterior através da
*Os demais fatores oculares serão estudados no tópico
pupila, criando um gradiente de pressão entre as
"mecanismos de fechamento angular".
câmaras, que empurra a periferia da íris em direção ao
trabeculado. O bloqueio pupilar é máximo quando a
MECANISMOS DO FECHAMENTO pupila encontra-se em média midríase.
ANGULAR
Na maior parte das vezes, o bloqueio é relativo, isto é,
Os olhos com fechamento angular primário geralmente ocorre restrição e não impedimento completo do fluxo
apresentam características biométricas típicas, que do aquoso. Fatores desencadeantes como fadiga,
culminam no estreitamento do ângulo da câmara ansiedade, estresse, excitação e uso de medicações
anterior: podem fazer com que o bloqueio se torne absoluto (sem
qualquer fluxo de aquoso entre a câmara posterior e
Ÿ Comprimento axial curto.
anterior), o que pode causar uma crise de fechamento
Ÿ Câmara anterior rasa - principal fator de risco para o angular agudo.
fechamento angular. A profundidade da câmara
Situações de seclusão pupilar, em que sinéquias
anterior periférica pode ser estimada pelo método de
posteriores (entre a íris e o cristalino) estão presentes
Van Herick.
360º, também caracterizam-se por bloqueio pupilar
Ÿ Menor raio de curvatura anterior e posterior da absoluto. O bloqueio pupilar pode ser interrompido
córnea. através de uma iridotomia periférica.
Ÿ Menor diâmetro corneano.
Ÿ Cristalino espesso e anteriorizado. ÍRIS EM PLATEAU (Atenção! Sua prova
adora este tema)
Ÿ Menor raio de curvatura anterior do cristalino.
A configuração da íris em plateau caracteriza-se por
O fechamento angular pode ocorrer por uma série de uma íris com periferia espessa, com inserção anterior
mecanismos, cujo final comum é a aposição da periferia no corpo ciliar e/ou pela anteriorização dos processos
da íris ao trabeculado. ciliares. Ao exame de UBM, além dos achados
supracitados, observa-se apagamento do sulco ciliar.
BLOQUEIO PUPILAR
Trata-se do principal mecanismo associado ao

fechamento angular (90% dos casos).
Figura 4. Sinal da dupla corcova na gonioscopia, característico de

pacientes com íris em Plateau. Atenção para este sinal! Fonte: Gina M.
Rogers, MD, Wallace L. M. Alward, MD, and John H. Fingert, MD, PhD.
eyerounds.org. Disponível em: https://webeye.ophth.
Figura 3. Mecanismo do bloqueio pupilar. Fonte: AAO. Disponível em:
uiowa.edu/eyeforum/cases/143-plateau-iris.htm
https://www.aao.org/image/pupillary-block-10

Nestes casos, a câmara anterior tem profundidade A causa mais comum de bloqueio ciliar é o chamado
normal no centro, mas é rasa na periferia e o ângulo é "glaucoma maligno", que ocorre mais frequentemente
estreito. À gonioscopia observa-se ângulo estreito e no pós-operatório de trabeculectomia ou faco-
aspecto característico da periferia da íris formando trabeculectomia em pacientes com glaucoma primário
uma "dupla corcova". de ângulo fechado.
A síndrome da íris em plateau é caracterizada pela Outros fatores que podem causar fechamento angular
presença de ângulo fechado mesmo com a presença de sem bloqueio pupilar, por causar retrocristalinianas
uma iridotomia pérvia, e pela configuração iriana são:
sugestiva. A síndrome é completa quando o plateau se
à Edema, inflamação ou cistos de corpo ciliar.
eleva ao nível da linha de Schwalbe e ocorre aumento de
PIO (relativamente rara), ou incompleta quando parte à Edema, efusão ou hemorragia coroidal, causando
do ângulo permanece aberto (mais comum). anteriorização do diafragma iridocristaliniano.
Diversas causas são possíveis:
A íris em plateau é mais comum em mulheres de 30-50
anos, sem a alta hipermetropia característica do Ÿ Medicações, como os derivados da sulfa,
bloqueio pupilar. Pode haver história familiar positiva incluindo topiramato, acetazolamida e bupro-
para glaucoma de ângulo fechado. pina.
Ÿ Panfotocoagulação retiniana.
Obs: Cistos irianos fazem diagnóstico diferencial com Ÿ Trauma penetrante ocular.
íris em plateau e podem causar fechamento angular. A
Ÿ Cirurgia de introflexão escleral.
UBM auxilia na distinção entre as duas condições.
Ÿ Tumores.
BLOQUEIO INDUZIDO PELO CRISTALINO Ÿ Oclusões venosas.
mbora o componente facomórfico caracterize uma Ÿ Síndrome de efusão uveal.

forma secundária de fechamento angular, o cristalino
frequentemente contribui de forma variável para o
fechamento angular primário, à medida em que o Obs: Os fechamentos angulares por efusão coroidal
aumento do seu diâmetro ântero-posterior pode induzida por medicação tem um quadro clínico
contribuir para o fechamento do ângulo em olhos característico. Os pacientes apresentam-se com
predispostos. quadro bilateral de dor ocular e cefaléia, shift miópico
importante, câmara rasa, ângulo fechado e pressão
intraocular elevada. Ao exame de fundoscopia observa-
BLOQUEIO POR CAUSAS POSTERIORES se a efusão ciliocoroidal.
AO CRISTALINO
No caso do topiramato, droga mais classicamente
Caracteriza-se pela anteriorização do diafragma associada a esse tipo de complicação, o quadro
iridocristaliniano, caracterizando o bloqueio ciliar. Suas geralmente ocorre cerca de 1 mês após o início da
características são: medicação. O tratamento inclui a suspensão imediata
Ÿ Desvio posterior do aquoso em direção ao vítreo, da medicação, fármacos supressores da produção do
com expansão do mesmo. humor aquoso, cicloplégicos para aprofundar a câmara
anterior e corticóides por via oral.
Ÿ Frouxidão de zônula, edema e rotação anterior do
corpo ciliar.
Ÿ Anteriorização do cristalino. à Tumores do segmento posterior, sobretudo
melanoma, retinoblastoma ou metástases.
Ÿ Câmara anterior rasa.
Ÿ Ângulo fechado.

D) Haverá a necessidade de complementar o exame

com ultrassom de alto ganho.
Gabarito - C
Comentário
O enunciado descreveu os achados clássicos da
síndrome da íris em plateau - ângulo fechado a despeito
da iridotomia pérvia e sinal da dupla corcova à
Figura 5. OCT de segmento anterior no 2º pós-operatório de faco- gonioscopia. Os achados típicos da UBM em pacientes
trabeculectomia. Notem como a câmara encontra-se rasa e há
anteriorização do diafragma iriano, por conta do glaucoma maligno.
com íris em plateau são: anteriorização dos processos
Fonte: https://www.eyeworld.org/ malignant-glaucoma-beware-non- ciliares, apagamento do sulco ciliar e inserção
textbook-cases anteriorizada da íris no corpo ciliar.
APRENDENDO COM QUESTÕES CBO 2023

CBO 2014
Qual das seguintes condições pode ser a causa de
Indique um sinal da configuração de íris em plateau ao glaucoma secundário de ângulo fechado sem bloqueio
exame de biomicroscopia ultrassônica: pupilar?
A) Abaulamento posterior da íris (sem manobras). A) Cistos de corpo ciliar.
B) Aumento do sulco ciliar. B) Ectopia lentis.
C) Anteriorização dos processos ciliares. C) Glaucoma de células fantasmas.
D) Maior convexidade da íris (sem manobras). D) Síndrome de Schwartz-Matsuo.
Gabarito - C Gabarito - A
Comentário Comentário
A íris em plateau é tema quente para a prova do CBO. A O glaucoma de células fantasmas e a Síndrome de
configuração da íris em plateau caracteriza-se por uma Schwartz-Matsuo são glaucomas de angulo aberto
íris com periferia espessa, com inserção anterior no trabeculares (C e D incorretas).
corpo ciliar e/ ou pela anteriorização dos processos
A seguir estão todas as causas de glaucoma de ângulo
ciliares.
fechado sem bloqueio pupilar conforme classificação
do Shields:
CBO 2020 à Síndrome da íris em plateau
Paciente fácico, com quadro de ângulo fechado a à Bloqueio ciliar (glaucoma maligno)
despeito da iridotomia pérvia, goniossinéquias em
menos de 180 graus e sinal da dupla corcova presente. à Mecanismos induzidos pelo cristalino: glaucoma
Sobre a biomicroscopia ultrassônica desse paciente, é facomórfico, subluxação do cristalino e Síndrome
correto afirmar: do cristalino móvel (a alternativa B foi considerada
incorreta, mas, de acordo com o Shields, a ectopia
A) Sinais clássicos de íris bombé serão identificados lentis é um mecanismo secundário de glaucoma de
pelo exame. ângulo fechado com ou sem bloqueio pupilar)
B) Apenas na posição supina, o examinador conseguirá à Após extração do cristalino com perda vítrea
ver anteriorização do corpo ciliar.
à Após buckle escleral
C) Imagens com apagamento do sulco ciliar e
anteriorização do corpo ciliar reforçam a principal à Após panfotocoagulação
hipótese diagnóstica.

à Oclusão de veia central da retina *Após a crise de fechamento angular agudo podemos
observar pupila hiporreativa, atrofia de íris e
à Tumores intraoculares: Melanoma maligno e
glaukomflecken (opacidades subepiteliais do
Retinoblastoma
cristalino).
à Cistos da íris e do corpo ciliar (A correta)
à Contratura de tecido retrocristaliniano: Retinopatia INTERMITENTE
da prematuridade e persistência do vítreo primário
hiperplásico Quadro semelhante à crise aguda, mas com
manifestações mais leves e resolução espontânea.
Estão presentes halos, dor ocular e/ou cefaleia
CLASSIFICAÇÃO DO FECHAMENTO ipsilateral leve e PIO elevada no momento da crise.
ANGULAR QUANTO AOS SINTOMAS
Entre as crises, observa-se PIO normal e câmara rasa,
geralmente com presença de imprint (aqueles vestígios
AGUDO pigmentares da aposição iridotrabecular) à
Ÿ Dor ocular intensa. gonioscopia, que pode ou não revelar também a
presença de goniossinéquias. Neuropatia óptica
Ÿ Cefaleia. glaucomatosa pode ou não estar presente.
Ÿ Embaçamento visual e visão de halos coloridos.
Ÿ Náuseas e vômitos. CRÔNICA
Ÿ PIO elevada ≥ 40 mmHg O processo de fechamento angular ocorre de forma

assintomática. Lembrem-se da definição de
Ÿ Edema de córnea principalmente epitelial.
fechamento angular primário apresentada anterior-
Ÿ Câmara rasa. mente - impossibilidade de visualizar o trabeculado
pigmentado em 180 graus ou mais da extensão do
Ÿ Abaulamento da íris periférica.
ângulo + goniossinéquias e/ou imprint e/ou aumento
Ÿ Ângulo fechado. de PIO, com ou sem neuropatia óptica glaucomatosa.
Ÿ Média midríase hiporreativa ou paralítica.
Ÿ Hiperemia conjuntival. EXAMES COMPLEMENTARES
Ÿ Tyndall inflamatório/pigmentar.
TESTES PROVOCATIVOS
Ÿ No fundo de olho pode estar presente congestão
venosa, hemorragias em chama de vela e edema de Estes testes tentam reproduzir, sob supervisão médica,
disco. condições que podem levar ao fechamento angular. Há
três indicações possíveis para estes testes:
1. Olhos suspeitos de terem apresentado crises
intermitentes de fechamento angular, com
resolução espontânea.
2. Olho contralateral de paciente que apresentou crise
de fechamento angular agudo.
3. Olhos sem sintomas, com câmara anterior rasa e
ângulo camerular suspeito de fechamento angular
primário.
Figura 6. Hiperemia conjuntival, edema de córnea epitelial, câmara rasa e

pupila em média midríase em paciente com fechamento angular agudo.
Fonte: https://drjoychan.com/2017/09/19/angle-closure-glaucoma/

Os testes possíveis são: Ÿ Bloqueio pupilar: observa-se contato da íris com o

cristalino, abaulamento iriano, aumento do volume
à Não farmacológicos:
da câmara posterior e oclusão do trabeculado pela
Ÿ Teste do quarto escuro. periferia da íris. Também permite avaliar se a
iridotomia está pérvia após a realização do
Ÿ Teste da pronoposição em quarto claro.
procedimento.
Ÿ Teste da pronoposição em quarto escuro.
O teste é considerado positivo quando ocorre aumento
≥ 8 mmHg na PIO. Os testes provocativos tem valor
muito limitado e não são indicadores confiáveis para
definir os olhos que precisam de tratamento profilático
na presença de ângulo estreito e câmara anterior rasa.
Por conta disso, tem perdido muito a importância na
prática atual.
Exames de imagem da câmara anterior são muito
importantes na avaliação do mecanismo associado ao
fechamento angular, especialmente nos casos de
fechamento angular que não resolveram com a Figura 8. Inserção anterior da íris no corpo ciliar na síndrome da íris em
realização de iridotomia, quando devemos suspeitar plateau. Fonte: https://glaucoma-answers.org/en/ home/role-anterior-
que não se trata de bloqueio pupilar. segment-imaging-i-glaucoma
Ÿ Íris em plateau: anteriorização do corpo ciliar,

BIOMICROSCOPIA ULTRASSÔNICA empurrando a periferia da íris contra o trabeculado.
(UBM) Observa-se, também, o apagamento do sulco ciliar.
Técnica não invasiva que utiliza transdutores de alta Ÿ Glaucoma facomórfico: o cristalino provoca a
frequência (50 mHz) para gerar imagens em alta anteriorização do diafragma iridocristaliniano e
resolução do segmento anterior. contato da íris com o trabeculado.
Ÿ Resolução axial: 50 μm. Ÿ Bloqueio ciliar: descolamento e rotação anterior do
corpo ciliar levando ao fechamento angular.
Ÿ Resolução lateral: 25 μm.
Avalia de forma eficaz o ângulo da câmara anterior e as
estruturas posteriores à íris, sendo útil na elucidação TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
DE CÂMARA ANTERIOR
dos mecanismos de fechamento angular - bloqueio
pupilar, íris em plateau, bloqueio ciliar, bloqueio Utiliza feixe de luz infravermelha para gerar imagens da
induzido pelo cristalino, etc. córnea, íris, câmara anterior, cristalino e ângulo, mas
não avalia bem o corpo ciliar.
Fornece medidas objetivas como distância ângulo-
ângulo, abertura do ângulo, espessura da córnea, raio
de curvatura da córnea, profundidade de câmara
anterior e posição do cristalino.
TRATAMENTO DO GLAUCOMA DE
ÂNGULO FECHADO
O tratamento instituído depende do grau de abertura do

Figura 7. UBM evidenciando bloqueio pupilar. Notem o contato irido- ângulo da câmara anterior, da presença ou não de
cristaliniano, abaulamento da íris e oclusão do trabeculado. Fonte: goniossinéquias e do fechamento angular ser agudo ou
https://glaucoma-answers.org/en/ home/role-anterior-segment- crônico.
imaging-i-glaucoma

TRATAMENTO DO FECHAMENTO TRATAMENTO DEFINITIVO

ANGULAR AGUDO POR BLOQUEIO
PUPILAR
O tratamento definitivo é realizado através da iridec-
tomia, preferencialmente através de Yag laser.
O tratamento inicial consiste na redução imediata da Alternativamente é possível utilizar laser de argônio ou
pressão intraocular, mas o tratamento definitivo com a realizar iridectomia cirúrgica. A iridectomia cirúrgica é
iridotomia reestabelece o fluxo de humor aquoso da realizada em algumas situações específica como:
câmara posterior para a câmara anterior. leucoma ou edema corneano muito importante, ou em
pacientes que não conseguem se sentar ou colaborar
TRATAMENTO INICIAL
para a realização do yag laser.
Ÿ Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos: Quando o edema de córnea impede a realização da

acetazolamida 250 mg por via oral de 6/6h. iridectomia a laser, uma possibilidade de tratamento
alternativo é a iridoplastia periférica a laser.
Ÿ Beta-bloqueadores (ex: Timolol) e agonistas alfa-
adrenérgico (ex: brimonidina) tópicos.
Ÿ Corticoides tópicos para reduzir o processo *Obs: Os diferentes tipos de tratamento a laser serão
inflamatório. estudados no bloco específico de tratamento do
glaucoma.
Ÿ Pilocarpina a 2% tópico de 6/6h (até a realização a
iridectomia) para gerar miose e afastar a periferia da
íris do ângulo. Entretanto, vale ressaltar que a Apesar da iridectomia, 25% dos pacientes tratados irão
pilocarpina tem pouca eficácia quando a PIO necessitar de uso prolongado de colírios antiglau-
encontra-se acima de 40 mmHg, por haver isquemia comatosos ou cirurgia filtrante para controlar o
do esfíncter nesta situação. aumento crônico da PIO. Isso ocorre pela formação de
Se a PIO não reduzir com o tratamento acima, devemos goniossinéquias difusas no seio camerular destes
lançar mãos dos agentes hiperosmóticos: manitol por pacientes.
via endovenosa ou glicerol ou isossorbida por via oral. A trabeculectomia é a cirurgia de escolha. Atenção
Manobras de indentação com o tonômetro de especial deve ser dada a este procedimento em
Goldmann ou lente de gonioscopia podem ser utilizadas pacientes com glaucoma de ângulo fechado, pelo alto
no centro da córnea para empurrar o humor aquoso risco de bloqueio ciliar no pós-operatório (glaucoma
para a periferia e quebrar o bloqueio pupilar. Para- maligno). O glaucoma maligno pode ocorrer até após
centese de câmara anterior provoca uma redução iridectomias incisionais.
rápida da PIO, podendo ser uma opção temporária. Iridectomia profilática no olho contralateral assinto-
mático é mandatório. Se não for realizada a iridectomia,
45-70% dos pacientes apresentam fechamento angular
agudo no olho contra-lateral em 10 anos.
TRATAMENTO DOS CASOS CRÔNICOS
Na presença de fechamento angular primário ou

glaucoma primário de ângulo fechado o primeiro passo
é sempre a realização de iridectomia a laser. Após a
iridectomia, as seguintes situações são possíveis:
Figura 9. Iridotomia patente em paciente com fechamento angular

primário. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Rodolpho Matsumoto
(USP-SP).

à A iridectomia foi capaz de abrir o ângulo da câmara *Obs: Segundo o consenso da Sociedade Brasileira de
anterior e a PIO encontra-se dentro do alvo Glaucoma, a indicação de iridectomia profilática em
pressórico para aquele paciente -> Nenhum suspeitos de fechamento angular primário deve ser
tratamento extra é necessário neste momento. avaliada caso a caso.
à A iridectomia foi capaz de abrir o ângulo, mas a PIO
encontra-se fora do alvo -> Tratamento tópico deve APRENDENDO COM QUESTÕES
ser instituído. Qualquer classe de colírio CBO 2020
antiglaucomatoso pode ser utilizada: betablo-
queadores, inibidores de anidrase carbônica, alfa- Assinale a alternativa que melhor correlaciona a
adrenérgicos ou análogos de prostaglandinas. doença glaucomatosa e o seu tratamento:
à Após a iridectomia, o ângulo permanece fechado -> A) Iridotomia a laser em paciente com íris bombé.
Realizar gonioscopia de indentação para B) Iridectomia cirúrgica em paciente com glaucoma
diferenciar fechamento aposicional de fechamento neovascular.
por sinéquias. Se o fechamento for aposicional,
provavelmente estamos diante de outro C) Iridoplastia em paciente com glaucoma pigmentar.
mecanismo, diferente do bloqueio pupilar. D) Trabeculoplastia seletiva em paciente com íris em
Ÿ No caso da íris em plateau, está indicada a plateau.
realização de iridoplastia periférica a laser. Uma Gabarito - A
alternativa à iridoplastia é o uso de mióticos em
concentração baixa como a pilocarpina a 1% de Comentário
12/12h. Em pacientes com íris bombé, a iridotomia periférica
com yag laser restabelece o fluxo de humor aquoso da
TRATAMENTO CIRÚRGICO
câmara posterior para a câmara anterior, afastando a
periferia da íris que oclui o ângulo. Em pacientes com
A trabeculectomia está indicada quando o tratamento glaucoma neovascular, devemos tratar a neovascu-
com iridectomia associado ao tratamento clínico não larização com panfotocoagulação e/ou anti-VEGF e
for suficiente para controle pressórico. controlar a PIO com medicação, cirurgia ou
A extração do cristalino promove aprofundamento da ciclofotocoagulação.
câmara anterior e abertura do ângulo, no entanto só O glaucoma pigmentar é tratado com medicação ou
deve ser realizada no caso de haver um componente cirurgia ou trabeculoplastia seletiva, apresentando boa
facogênico para o fechamento angular ou caso haja resposta no tratamento a laser. A íris em plateau é
opacidade importante do cristalino. Nestes casos, tratada com iridoplastia periférica com laser de argônio
realiza-se iridectomia antes do procedimento. ou pilocarpina diluída a 1%.
IRIDECTOMIA PROFILÁTICA
Iridectomia profilática está indicada nos casos de

suspeita de fechamento angular primário (antigo
ângulo oclusível), no olho contralateral de indivíduos
com fechamento angular agudo e nos pacientes com
sinais de fechamento angular intermitente.

GLAUCOMAS
SECUNDÁRIOS I
SEÇÃO 1
GLAUCOMA NEOVASCULAR (GNV) Ÿ FASE II - A partir da borda pupilar, surgem neovasos

em direção à periferia, com distribuição irregular e
Glaucoma neovascular (GNV) O glaucoma neovascular
aspecto arboriforme. Podemos diferenciá-los dos
é uma forma extremamente grave de glaucoma
vasos irianos normais, pois estes são radiais, com
secundário associado à formação de uma membrana
poucas anastomoses e sem arborização. Além
fibrovascular que recobre a malha trabecular (sendo,
disso, os vasos irianos normais são recobertos por
portanto, uma forma de glaucoma pré-trabecular). A
tecido iriano, sendo geralmente visíveis em
neovascularização da íris e do ângulo é, na grande
indivíduos de íris clara.
maioria das vezes, resultado de uma doença isquêmica
do segmento posterior, em especial a oclusão de veia Ÿ Surgem os neovasos de ângulo. Estes partem da
central da retina e a retinopatia diabética proliferativa. periferia da íris, cruzam o esporão escleral e se
ramificam ao atingir o trabeculado. A partir do
trabeculado, eles correm circunferencialmente e se
anastomosam com outros troncos vasculares.
Vasos normais podem ser observados no ângulo,
mas seu aspecto é bem diferente: eles têm
distribuição radial e não ultrapassam o esporão
escleral. Nesta fase ,o ângulo ainda encontra-se
aberto, mas ocorre redução do escoamento do
aquoso e aumento da PIO, pela presença da
membrana fibrovascular anterior ao trabeculado
Figura 1. Estágios do glaucoma neovascular. Fonte: Glaucoma - Série (glaucoma pré-trabecular).
Oftalmologia Brasileira digital. Homero Gusmão de Almeida e Alberto Diniz
Filho. Glaucoma neovascular. Página 259
Figura 3. Neovascularização de ângulo em glaucoma neovascular. Fonte:

https://www.aao.org/image/ angle-neovascularization-3
Figura 2. Rubeosis Iridis. Fonte: Johanna Beebe, MD and Jaclyn Haugsdal,
MD. eyerounds.org. Disponível em: http://www.eyerounds.org/
atlas/pages/NVI/index.htm
Ÿ FASE III - Ocorre contração do tecido fibrovascular,
tracionando o tecido iriano em direção ao
CLÍNICA trabeculado. As sinéquias anteriores periféricas
começam a se formar progressivamente.
Ÿ FASE I - Os primeiros neovasos surgem geralmente
na borda pupilar. Exame biomicroscópico e Ÿ FASE IV - A íris encontra-se totalmente implantada
gonioscópico cuidadosos devem ser realizados em sobre o trabeculado, podendo até ultrapassar a linha
todo paciente com doenças isquêmicas do de Scwhalbe. Muitas vezes o diagnóstico é feito
segmento posterior. Nessa fase, os pacientes são nesta fase, pois com a oclusão completa do ângulo,
assintomáticos, podendo haver baixa visual caso o paciente desenvolve quadro agudo de elevação da
ocorra hifema por lesão dos neovasos (ou pelas PIO, atingindo níveis > 40 mmHg, dor ocular de forte
alterações do segmento posterior). intensidade, edema de córnea epitelial e baixa
visual.

Ÿ Por conta da redução da transparência causada pelo ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA DA ÍRIS

edema de córnea, muitas vezes os neovasos irianos Alterações no exame de angiofluoresceinografia da íris
podem passar despercebidos, e certo grau de podem preceder as alterações biomicroscópicas. O
suspeição deve existir para que o diagnóstico seja achado mais precoce é o extravasamento de
feito corretamente. fluoresceína por capilares dilatados na borda pupilar.
OUTRAS ALTERAÇÕES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ÿ A íris torna-se afilada, compacta e perde o relevo Como o glaucoma neovascular geralmente é diagnos-
normal. ticado quando ocorre a oclusão completa do ângulo,
Ÿ Observa-se média midríase fixa pela fibrose iriana e provocando o quadro agudo de aumento de PIO, edema
isquemia dos músculos esfíncter e dilatador da íris. de córnea, baixa visual e hiperemia conjuntival
importante, o diagnóstico diferencial é realizado com as
Ÿ O paciente desenvolve ectrópio uveal, pois o tecido seguintes condições:
fibrovascular traciona o epitélio pigmentar da borda
pupilar sobre a superfície anterior da íris. à Fechamento angular agudo - examinar o olho
contralateral, com biomicroscopia e gonioscopia
Ÿ Hifema ocorre em 25-75% dos casos. cuidadosas. A tendência é identificarmos o ângulo
, estreito no olho contralateral a um fechamento
angular agudo.
à Glaucoma facolítico - encontraremos catarata
hipermadura, presença de partículas esbran-
quiçadas em suspensão no aquoso e câmara mais
profunda.
à Glaucoma secundário a uveíte - nas uveítes, a
iridociclite pode causar congestão dos vasos
irianos, principalmente nas íris claras, podendo
levar à confusão com neovasos. Nestes casos, o
uso de corticoides e cicloplégicos promove a
melhora do quadro. Na ciclite heterocrômica de
Fuchs, podemos encontrar neovasos de ângulo,
mas o aspecto não é arboriforme, não há sinéquias
e o olho geralmente encontra-se calmo.
à Glaucoma traumático - encontraremos comu-
Figura 4. Neovasos de íris em paciente com GNV vistos à angliofluo- mente recessão angular e não observaremos
resceinografia de íris. Fotografia gentilmente cedida pelo prof Daniel
Costa.
neovasos, embora possa haver hifema logo após o
trauma.
O tempo transcorrido entre o início da neovascu-

larização na borda pupilar e a oclusão completa do CAUSAS
ângulo é extremamente variável. Pode ocorrer de forma
Após confirmado o diagnóstico de glaucoma neovas-
muito acelerada, no período de poucos dias, ou pode
cular, é fundamental a imediata identificação da causa
permanecer estável por muitos anos sem acometer o
subjacente. Todas as causas de neovas-cularização do
ângulo. O glaucoma neovascular secundário à oclusão
segmento anterior têm em comum a presença de
de veia central da retina, por ser um evento isquêmico
alguma doença do segmento posterior capaz de causar
agudo, parece ser mais fulminante que o secundário à
isquemia.
retinopatia diabética.

RETINOPATIA DIABÉTICA - SEGUNDA

PRINCIPAL CAUSA DE GNV.
A incidência de neovascularização iriana em pacientes

com retinopatia diabética varia entre 1-10% e quanto
maior a duração do Diabetes, maior o risco. O GNV por
retinopatia diabética ocorre, em média, em indivíduos
mais jovens do que o secundário à OVCR.
A neovascularização iriana pode progredir rapidamente
para GNV, pode permanecer estacionária por anos ou
até regredir espontaneamente. Geralmente a evolução é
mais insidiosa do que nos casos secundários à OVCR,
pois a instalação da isquemia é mais lenta na
retinopatia diabética.
Casos bilaterais são, em geral, mais associados à
retinopatia diabética. Nos pacientes diabéticos com
Figura 5. Oclusão de Veia Central da Retina - principal causa de GNV.
neovascularização iriana, o acometimento contrala-
Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Bernardo Moraes.
teral está presente em 20-75% dos casos.
OCLUSÃO DE VEIA CENTRAL DA RETINA

(OVCR) - PRINCIPAL CAUSA DE GNV. OBSTRUÇÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA
(síndrome ocular isquêmica)
A OVCR é responsável por 37% dos casos de GNV e o
GNV ocorre em 30% dos pacientes com OVCR. Devemos lembrar desta etiologia sempre que
encontrarmos neovascularização de íris e ângulo,
O tempo transcorrido entre a OVCR e a instalação do ângulo fechado por sinéquias extensas e PIO pouco
GNV é extremamente variável, mas na maioria das aumentada. Isso ocorre pois a hipoperfusão do
vezes ocorre com um intervalo de 3 meses. Por isso é segmento posterior induz produção de fatores
chamado de "glaucoma dos 100 dias". vasoproliferativos (VEGF), causando a neovascu-
A OVCR pode ser isquêmica ou não-isquêmica. Na larização de retina, íris e ângulo, mas também causa
forma isquêmica, observamos maior quantidade de hipoperfusão do corpo ciliar, causando redução da
hemorragias e exsudatos algodonosos no fundo de produção do humor aquoso. Dessa forma, as pressões
olho, com angiofluoresceinografia mostrando mais de podem não estar tão altas, mesmo com o ângulo
10 áreas de disco de não perfusão, eletrorretinograma totalmente fechado.
com onda b reduzida (o chamado ERG negativo) e A realização de endarterectomia para desobstrução da
acuidade visual muito comprometida, em geral carótida, sem tratamento apropriado do glaucoma
<20/200. A forma não isquêmica possui menor neovascular, pode causar elevações abruptas de PIO
quantidade de hemorragias e exsudatos, menos de 10 nestes pacientes.
áreas de disco de não perfusão na angiofluores-
ceinografia, ERG normal e acuidade visual >20/200. A
evolução para GNV é muito mais comum em pacientes OCLUSÃO DE ARTÉRIA CENTRAL DA
com a forma isquêmica da OVCR. RETINA (OACR)
Glaucoma primário de ângulo aberto é um fator de risco Evoluem para GNV em cerca de 2% dos casos e, quando
conhecido para oclusão de veia central da retina e deve ocorre, a evolução tende a ser mais rápida que nos
ser pesquisado em todos os pacientes que se casos secundários à OVCR. A isquemia é tão grave na
apresentem com esta condição retiniana. OACR, que geralmente não há tecido retiniano viável
para produção dos fatores vasoproliferativos
Oclusão de ramo de veia central da retina é muito responsáveis pela neovascularização e por isso a
menos relevante como causa de GNV do que a oclusão evolução para GNV é pouco frequente.
de veia central.

OUTRAS CAUSAS O estágio III corresponde ao início da formação das

Ÿ Descolamento de retina. sinéquias e o estágio IV corresponde ao estágio de
ângulo completamente fechado. O ectrópio uveal
Ÿ Uveítes. costuma aparecer no estágio IV do GNV.
Ÿ Retinoblastoma - neovascularização iriana pode B - Incorreta. A OVCR corresponde a 37% dos casos de
ocorrer em 44% dos casos. GNV.
Ÿ Melanoma de Coroide. C - Incorreta. A panfotocoagulação está indicada em
Ÿ Cirurgia de facectomia e vitrectomia em pacientes todos os estágios do Glaucoma neovascular, desde que
com retinopatia diabética pode precipitar o o paciente ainda tenha visão.
desenvolvimento de glaucoma neovascular. D - Correta. Na fase de ângulo aberto do glaucoma
neovascular, ocorre a formação de uma membrana
fibrovascular sobre o trabeculado, caracterizando um
*Obs: Em um paciente com glaucoma neovascular e glaucoma pré-trabecular.
impossibilidade de visualizar o fundo de olho, é
mandatória a realização de ultrassonografia ocular,
mesmo que o paciente já se apresente com ausência de CBO 2014
percepção luminosa, pois uma das causas de GNV,
Nesta forma de glaucoma neovascular, o olho afetado
embora rara, é o melanoma de coróide e outros tumores
pode inicialmente estar normotenso, ou hipotenso,
intraoculares.
possivelmente por diminuição da produção de humor
aquoso. Trata-se do glaucoma neovascular causado
APRENDENDO COM QUESTÕES por:
CBO 2013 A) Diabetes Mellitus.
Assinale a alternativa correta: B) Oclusão de ramo venoso da retina.
A) Na rubeosis iridis, fase pré-glaucoma, é comum C) Melanoma de coroide.
encontrar ectrópio uveal e rubeose em toda a extensão
da íris. D) Obstrução da carótida.
B) Em aproximadamente 80% dos casos de glaucoma Gabarito - D

neovascular, a etiologia é a oclusão de veia central da Comentário
retina.
Questão interessante. Na presença de rubeosis iridis,
C) Na rubeosis iridis, a panfotocoagulação só esta neovascularização de ângulo e formação de sinéquias,
indicada nas fases pré-glaucomatosas. sem aumento importante da PIO, devemos pensar na
D) Na fase de ângulo aberto do glaucoma neovascular síndrome ocular isquêmica, que ocorre por oclusão da
ocorre membrana fibrovascular sobre o trabeculado. carótida. Como a carótida origina a artéria oftálmica,
que por sua vez fornece toda a irrigação do olho, haverá
Gabarito - D hipoperfusão não só do segmento posterior, mas
Comentário também do segmento anterior, o que levará à redução
da produção do humor aquoso.
Questão sobre os estágios do glaucoma neovascular,
vejamos as alternativas:
TRATAMENTO
A - Incorreta. Na rubeosis iridis, fase pré-glaucoma, que
corresponde ao estágio I do glaucoma neovascular, os O glaucoma neovascular é uma doença extremamente
neovasos surgem na borda pupilar. A presença de grave, de prognóstico desfavorável. O diagnóstico
neovasos atingindo a periferia da íris e o ângulo, mas precoce e a intervenção imediata são fundamentais
ainda com ângulo aberto, corresponde ao estágio II do para evitar perda visual irreversível.
glaucoma neovascular.

O pilar mais importante do tratamento, nos casos Os anti-VEGF promovem rápida regressão dos
secundários a processos isquêmicos do segmento neovasos de íris e ângulo e podem ser utilizados como
posterior, é a panfotocoagulação retiniana! terapia adjuvante à panfotocoagulação retiniana. Outra
aplicação dos anti-VEGF é como adjuvante das
cirurgias fistulizantes e de implantes de drenagem, para
TRATAMENTO DA ISQUEMIA RETINIANA reduzir as hemorragias intra e pós-operatórias.
à Panfotocoagulação retiniana com laser de argônio
TRATAMENTO CLÍNICO DA PRESSÃO
INTRAOCULAR
Os colírios hipotensores mais comumente indicados

são os supressores da produção do humor aquoso
como beta-bloqueadores (Ex: Timolol), inibidores da
anidrase carbônica tópicos (Ex: Dorzolamida) ou
sistêmicos (Acetazolamida) e agonistas alfa-2-
adrenérgicos (Ex:Brimonidina). Os análogos de
prostaglandina, que aumentam a drenagem
uveoescleral do aquoso também podem ser utilizados
com cautela.
Figura 6. Panfotocoagulação retiniana, etapa fundamental do tratamento
do GNV. Fonte: https://eyewiki.aao.org/ Panretinal_Photocoagulation No momento do diagnóstico, para redução imediata da
PIO, podemos lançar mão de substâncias hiperos-
É a etapa mais importante do tratamento, para móticas como o manitol a 20% por via endovenosa ou
resolução do quadro de isquemia retiniana. Entretanto, glicerol 1,5mg/kg por via oral. Atropina e cicloplégicos
quando sinéquias anteriores difusas estão instaladas, o podem auxiliar no controle da dor, e os corticoides no
procedimento de panfotocoagulação não é capaz de, controle da inflamação.
isoladamente, resolver o quadro de glaucoma
neovascular: o procedimento é capaz de promover a Pilocarpina deve ser evitada, porque, ao provocar
regressão dos neovasos, mas se já existirem sinéquias miose, pode causar o estiramento dos neovasos irianos
extensas, provavelmente este paciente permanecerá e precipitar hifema.
com a PIO muito elevada, sendo necessário o controle
pressórico com tratamento clínico ou cirurgia
CIRURGIAS FISTULIZANTES
antiglaucomatosa.
Na indisponibilidade de laser de argônio para
panfotocoagulação, ou na presença opacidades de
meios que impeçam a realização da fotocoagulação a
laser, pode ser realizada a crioablação retiniana
transescleral.
A fotocoagulação dos vasos irianos e do ângulo pode
ser realizada quando o processo de neovascularização
do segmento anterior persistir, apesar do tratamento
retiniano.
à Antiangiogênicos
Figura 7. Tubo de Ahmed em paciente com glaucoma neovascular. Fonte:
O VEGF é o principal agente responsável pela Peter A. Netland, MD, PhD. Disponível em: https://www.reviewofoph
neovascularização da retina e segmento anterior nos thalmology.com/article/preserving-vision-in-neovascularglaucoma
casos de isquemia retiniana. Dessa forma, o uso de
anti-VEGF tem ganhado muita importância no manejo
do GNV.

Cirurgias fistulizantes, embora passam ser indicadas, Ÿ Se não houver controle da PIO com o tratamento
são muitas vezes ineficazes no tratamento do retiniano associado ao tratamento clínico, está
glaucoma neovascular, havendo risco elevado de indicado tratamento cirúrgico com trabeculectomia
hemorragias peri e pós-operatórias e cicatrização da com Mitomicina C ou anti-VEGF.
fístula. O uso de antimetabólitos como a Mitomicina C e
Ÿ Se a trabeculectomia não funcionar ou falir,
o 5- Fluoracil melhoraram o resultado e o índice de
lançamos mão dos implantes de drenagem.
sucesso da cirurgia fistulizantes no GNV.
Ÿ Se os implantes de drenagem falharem, a última
alternativa são os procedimentos ciclodestrutivos.
DISPOSITIVOS DE DRENAGEM
Se a visão residual não for útil, o objetivo é o conforto do
O índice de sucesso dos dispositivos de drenagem no paciente e controle de dor:
GNV é inicialmente bom, mas parece haver uma
diminuição no sucesso ao longo do tempo. Os Ÿ Tratamento clínico com beta-bloqueadores,
principais dispositivos de drenagem são: Ahmed, brimonidina e inibidores da anidrase carbônica.
Baerveldt, Susanna e Molteno. Ÿ Corticoides e cicloplégicos para controle de dor.
As principais complicações são: hipotonia, obstrução Ÿ Se persistir a dor, estão indicados procedimentos
do tubo, hipertensão, extrusão do tubo e descom- ciclodestrutivos.
pensação corneana.
Ÿ Se não houver controle da dor, o próximo passo é a
injeção retrobulbar de álcool absoluto.
CIRURGIAS CICLODESTRUTIVAS
Ÿ Evisceração pode ser indicada, em último caso.
Procedimentos ciclodestrutivos estão indicados para
os casos de GNV refratários às demais modalidades de
tratamento clínico e cirúrgico, nos casos com baixo
prognóstico visual ou nos casos de olho cego doloroso. CBO 2021
As principais opções disponíveis são: Homem de 65 anos com antecedente pessoal de

diabetes mellitus apresenta pressão intraocular de 25
Ÿ Ciclofotocoagulação transescleral a laser. mmHg e o seguinte exame de gonioscopia. Qual a
Ÿ Endociclofotocoagulação. melhor conduta dentre as alternativas abaixo?
Ÿ Ciclocrioterapia. Esta modalidade está associada a

um índice elevado de hipotonia ocular e phthisis
bulbi.
ORGANIZANDO O TRATAMENTO
Se o paciente conserva visão útil, todos os recursos

devem ser utilizados para preservação da visão:
Ÿ Tratamento retiniano com panfotocoagulação
retiniana ± anti-VEGF.
Ÿ Tratamento clínico com beta-bloqueadores, brimo-
nidina e inibidores da anidrase carbônica.
A) Iniciar tratamento clínico com hipotensores tópicos e
Análogos de prostaglandina podem ser utilizados com
panfotocoagulação de retina com laser de argônio.
cautela, pelo potencial de aumentar a inflamação.
Corticoides e cicloplégicos para controle de inflamação B) Iniciar tratamento clínico com hipotensores tópicos e
e dor. indicar implante de drenagem.

C) Iniciar tratamento com pilocarpina e iridotomia com

YAG laser.
D) Injeção intravítrea de antiangiogênico e realização
de trabeculectomia após 7 dias.
Gabarito - A
Comentário
Questão interessante da prova de imagens de 2021.
Percebam como o paciente apresenta pressão
intraocular aumentada e presença de neovasos de íris e
ângulo, mas com ângulo ainda aberto. Trata-se do
estágio II do glaucoma neovascular. O tratamento
indicado inicialmente é o controle clínico da pressão
com hipotensores, sobretudo os que reduzem a
produção do aquoso e panfotocoagulação retiniana
com laser de argônio.
Tratamentos cirúrgicos como o implante de drenagem
(alternativa B) e trabeculectomia (alternativa D) serão
indicados caso não haja resposta ao tratamento clínico.
A alternativa C está completamente errada, pois o uso
de pilocarpina pode precipitar hifema em pacientes
com GNV. Iridotomia com yag laser não faz o menor
sentido, pois não há bloqueio pupilar.
SEÇÃO 2 Figura 1. Fuso de Krukenberg. Fotografia gentilmente cedida pelo prof.

Daniel Costa.
GLAUCOMA PIGMENTAR
A síndrome de dispersão pigmentar caracteriza-se por
achados típicos:
Ÿ Pigmentação na face posterior da córnea em
formato fusiforme (fuso de Krukenberg).
Ÿ Câmara anterior profunda.
Ÿ Trabeculado com pigmentação aumentada e escura.
Ÿ Pigmentação retrocristaliniana linear (linha de
Scheie) ou em anel (anel de Zentmayer).
Ÿ Rarefação iriana em fendas meridionais, formando
anel na porção ciliar da íris.
Quando a dispersão pigmentar está associada a
aumento da pressão intraocular e neuropatia óptica
glaucomatosa, caracteriza-se o glaucoma pigmentar.
Figura 2. Linha de Scheie. Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Daniel

Costa.

FISIOPATOLOGIA
A dispersão de pigmento ocorre pelo atrito entre o

epitélio da íris e as zônulas, provocado pelos
movimentos irianos. Acredita-se que nestes pacientes
a íris possua certo grau de concavidade anterior, o que é
chamado de bloqueio pupilar reverso. A redução da
incidência de dispersão pigmentar e glaucoma
pigmentar em idosos seria explicada pelo fato de a
miose senil e o aumento volumétrico do cristalino
afastarem a íris das zônulas. Além disso, a perda da
acomodação também pode contribuir para a redução da
dispersão de pigmento. Entretanto, estas teorias são
debatidas até os dias atuais.
O acúmulo de pigmento no trabeculado e parede interna
Figura 3. Transiluminação iriana em anel na porção ciliar da íris. Fonte: do canal de Schlemm dificulta a drenagem do aquoso,
Jonathan Hager, MD, and Wallace L.M. Alward, MD. eyerounds.org. provocando aumento da PIO (Glaucoma secundário de
Disponível em: https://eyerounds.org/cases/184-pigmentary-glaucoma.
htm
ângulo aberto - Trabecular).
CLÍNICA
O paciente com diversão pigmentar geralmente

apresenta depósito de pigmentos no endotélio da
córnea. Embora o fuso de Krukenberg seja o aspecto
clássico, ele só está presente em 30% dos casos, sendo
mais comum a pigmentação difusa da córnea central
(70% dos casos), poupando a periferia.
Observa-se transiluminação iriana na porção ciliar da
íris, formando fendas meridionais (sinal muito
importante, presente em 70% dos casos). Começam na
porção nasal inferior e progridem 360º em formato
anular.
Figura 4. Gonioscopia em paciente com glaucoma pigmentar. Notem
como a pigmentação do trabeculado é intensa e homogênea. Fonte:
Na dilatação pupilar, observa-se efeito tyndall pela
Jonathan Hager, MD, and Wallace L.M. Alward, MD. eyerounds.org. presença de pigmentos no humor aquoso. Anel ou linha
Disponível em: https:// eyerounds.org/cases/184- pigmentary- de pigmentação retrocristaliniana e pigmentação
glaucoma.htm
zonular pode ser observada com a pupila dilatada em
até 80% dos casos.
EPIDEMIOLOGIA O ângulo da câmara anterior é aberto, com trabeculado

intensamente pigmentado, formando faixa negra e
Ÿ Homens (70%). regular em toda a sua extensão. A faixa ciliar pode exibir
Ÿ 3ª e 4ª décadas de vida. Raro após a 6ª década. muitos restos pectíneos e podemos observar linha
ondulada de pigmento anterior à linha de Schwalbe. A
Ÿ Míopes (80%). Raro em emétropes ou hiper- inserção da íris no corpo ciliar é lisa e côncava.
métropes.
Elevação da PIO com necessidade de tratamento está
Ÿ Brancos. presente em 15% dos pacientes com dispersão
Ÿ Genética não totalmente esclarecida, aparen- pigmentar e o disco óptico parece ser mais susceptível
temente autossômica recessiva. ao dano glaucomatoso.

Os pacientes com dispersão pigmentar apresentam TRATAMENTO CLÍNICO

grande flutuação da PIO, que pode chegar a 50 mmHg Beta-bloqueadores e brimonidina apresentam bons
em indivíduos não tratados. Essa flutuação pode resultados no controle pressórico. Inibidores da
exacerbar após esforços físicos. Os defeitos anidrase carbônica sistêmicos podem ser utilizados em
campimétricos são semelhantes aos observados nos casos de elevação brusca da PIO.
pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto,
mas a instalação tende a ser mais precoce.
TRABECULOPLASTIA A LASER
Os pacientes com dispersão pigmentar e glaucoma
pigmentar apresentam risco aumentado de desco- Os pacientes com glaucoma pigmentar geralmente
lamento de retina, sendo necessário cuidadoso exame respondem bem ao tratamento com trabeculoplastia a
da periferia nestes pacientes. laser, sendo uma das principais indicações deste
procedimento. Como a pigmentação do trabeculado é
densa nestes pacientes, o que promove uma maior
*Atenção: No livro de Glaucoma da Série Oftalmologia absorção da energia aplicada pelo laser, recomenda-se
Brasileira do CBO, em sua página 367, o autor afirma a utilização de potências mais baixas, para evitar
que apenas 30% dos pacientes com dispersão elevações abruptas da PIO após o procedimento.
pigmentar apresentam PIO normal. No entanto, como
vocês verão a seguir, na prova de 2021 o CBO cobrou
este assunto e considerou a informação que demos ao IRIDOTOMIA A LASER
longo do texto, de que a PIO encontra-se elevada em um Objetiva aplanar a íris e quebrar o bloqueio pupilar
percentual pequeno de pacientes. reverso (eficácia controversa).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO

O diagnóstico diferencial que se impõe é com a A trabeculectomia é a cirurgia de escolha, com
pseudoexfoliação capsular e o glaucoma pseudo- resultados semelhantes aos encontrados no GPAA. Em
exfoliativo (a prova adora cobrar as diferenças entre o homens, jovens e míopes, recomenda-se cuidado
glaucoma pigmentar e o pseudoexfoliativo). adicional, pelo risco aumentado de maculopatia
Ÿ Na pseudoexfoliação capsular, não há formação do hipotônica no pós-operatório.
fuso de Krukenberg no endotélio da córnea. Além
disso, a pigmentação do trabeculado é mais irregular APRENDENDO COM QUESTÕES
na síndrome de pseudoexfoliação.
CBO 2021
Ÿ A atrofia iriana na pseudoexfoliação ocorre na
Sobre a síndrome de dispersão pigmentar e o glaucoma
porção pupilar (próximo à borda da pupila), enquanto
pigmentar, é correto afirmar:
na dispersão pigmentar ocorre na porção ciliar.
A) A maioria dos indivíduos com síndrome de dispersão
Ÿ Pseudoexfoliação é mais comum em mulheres, após
pigmentar progride para glaucoma que requer
os 60 anos de idade, enquanto a dispersão
tratamento.
pigmentar é mais comum em homens, jovens,
míopes. B) São mais comuns em homens brancos do que em
mulheres, principalmente em míopes.
TRATAMENTO C) Nesses casos de glaucoma é recomendado o uso de

alta energia durante aplicação da trabeculoplastia
O tratamento segue princípios semelhantes aos seletiva a laser.
aplicados para o glaucoma primário de ângulo aberto,
com algumas particularidades. D) Com o envelhecimento, os sinais de dispersão
pigmentar podem aumentar, principalmente devido à
perda da acomodação do cristalino.

Gabarito - B Comentário
Comentário Questão interessante da prova de imagens de 2022.
Observamos pigmentos no endotélio da córnea
Vamos relembrar algumas informações importante
formando fusos de Krukenberg, fazendo diagnóstico de
sobre a síndrome de dispersão pigmentar.
dispersão pigmentar.
A - Incorreta. Cerca de 15% dos pacientes com
A - Incorreta. A dispersão pigmentar é mais comum em
dispersão pigmentar evoluem com aumento de PIO que
homens, jovens, míopes.
demanda tratamento.
B - Correta. A flutuação na PIO é uma marca da
B - Correta. A epidemiologia clássica da síndrome de
dispersão pigmentar.
dispersão pigmentar são os homens, jovens míopes.
C - Incorreta. Se não houver hipertensão ocular ou
C - Incorreta. Recomenda-se baixa energia na aplicação
neuropatia óptica glaucomatosa, não há indicação de
da trabeculoplastia seletiva a laser, pois a pigmentação
tratamento hipotensor.
intensa do trabeculado aumenta a absorção de energia.
D - Incorreta. A trabeculoplastia é muito efetiva nestes
D - Incorreta. Com o envelhecimento, os sinais de
pacientes, sendo uma de suas principais indicações.
dispersão pigmentar tendem a reduzir.
CBO 2022 SEÇÃO 3
Sobre o achado da figura abaixo, é correto afirmar que: GLAUCOMA

PSEUDOEXFOLIATIVO
A pseudoexfoliação capsular caracteriza-se pela

presença de material fibrilar na cápsula do cristalino,
borda pupilar, trabeculado e em outras porções do
segmento anterior como as zônulas, a íris e o corpo
ciliar. Quando glaucoma está presente, a condição é
chamada de glaucoma pseudoexfoliativo.
Obs: A exfoliação capsular verdadeira é uma condição

distinta, encontrada em indivíduos expostos a altas
temperaturas, como os sopradores de vidro.
EPIDEMIOLOGIA
A) Afeta mais homens, jovens e hipermétropes.
Esta condição é muito comum em países da
B) São descritas amplas flutuações de pressão Escandinávia (Finlândia, Islândia, Noruega, etc) e a
intraocular, especialmente após esforço físico. prevalência aumenta com a idade, sendo mais comum
após os 60 anos de idade, sobretudo em mulheres. Não
C) Mesmo sem neuropatia glaucomatosa e sem
há padrão hereditário definido.
pressões elevadas, deve-se instituir tratamento tópico
hipotensor. O glaucoma pseudoexfoliativo geralmente tem pior
prognóstico quando comparado com o GPAA e o risco
D) Quando há doença glaucomatosa estabelecida, a
de desenvolver glaucoma chega a ser 10 vezes maior
trabeculoplastia é contraindicada nesses pacientes.
em pacientes com pseudoexfoliação do que em
Gabarito - B pacientes sem a condição.

A literatura norte-americana descreve que o quadro de disso, observa-se atrofia iriana com despigmentação
pseudoexfoliação tende a ser unilateral na maioria dos da margem pupilar e transiluminação da região do
casos (proporção de 3:1). Entretanto, na literatura esfíncter da íris. A perda de pigmento iriano na região
europeia, a condição é colocada como bilateral na do esfíncter e seu depósito no segmento anterior é uma
maioria das vezes. característica importante da pseudoexfoliação. Os
pigmentos depositam-se no ângulo e na superfície
anterior da íris.
CLÍNICA
Pacientes com pseudoexfoliação apresentam midríase
Observa-se a presença de material esbranquiçado ruim, o que dificulta a cirurgia de catarata. Além disso, é
pseudoexfoliativo na superfície anterior do cristalino comum haver dispersão de pigmento e aumento de PIO
(característica mais importante). O padrão clássico é associado à midríase farmacológica nestes pacientes
observado com a pupila dilatada: (o que também pode ocorrer na síndrome de dispersão
Ÿ Disco central homogêneo e translúcido com o pigmentar).
tamanho do diâmetro pupilar ou um pouco menor, Anormalidades vasculares irianas podem estar
com as bordas enroladas anteriormente. Pode estar presentes em pacientes com pseudoexfoliação, como
ausente em 20-60% dos casos. estreitamento, oclusão e até neovascularização de íris.
Ÿ Zona intermediária clara. Esta área é formada pois o O trabeculado com aumento de pigmentação é uma
movimento pupilar "varre" o material pseudo- alteração muito importante nos pacientes com
exfoliativo pseudoexfoliação e está presente na quase totalidade
Ÿ Zona periférica com aspecto granular, coloração dos casos. Essa pigmentação tende a ser irregular,
branco-acinzentada, podendo apresentar estrias diferentemente do que ocorre na dispersão pigmentar,
radias. Esta zona está quase sempre presente. onde esta é homogênea. Além de pigmento, pode haver
acúmulo de material pseudoexfoliativo no trabeculado
Ÿ Um aspecto em vidro fosco na superfície anterior do posterior. Observa-se depósito irregular e ondulado de
cristalino pode representar uma fase inicial da pigmento anterior à linha de Scwhalbe formando a
doença. clássica linha de Sampaolesi.
Figura 1. As três zonas de material pseudoexfoliativo na cápsula anterior

do cristalino. Fotografia gentilmente cedida pela Dra. Ahlys Myiazaki
(USP-SP).
Figura 2. Material pseudoexfoliativo em "cinza de cigarro" na borda
pupilar. Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Daniel Costa.
Depósito de material pseudoexfoliativo sobre o
esfíncter iriano e borda pupilar, com aspecto em "cinza
de cigarro" - presente em 30-90% dos pacientes. Além

cirurgia de catarata é possível observar material

pseudoexfoliativo sobre a LIO, cápsula posterior e vítreo
(em casos de rotura de cápsula), indicando que a
presença do cristalino não é necessária para a
formação dos depósitos. Estes pacientes podem
apresentar subluxação tardia da LIO no pós-operatório.
Associações sistêmicas:
Material pseudoexfoliativo já foi encontrado em
diversas outras estruturas oculares e extraoculares,
como:
Figura 3. Atrofia iriana na margem pupilar em paciente com
pseudoexfoliação. Fonte: Bhagat PR, Pawar GA. Pseudoexfoliative Ÿ Conjuntiva palpebral e pele da pálpebra.
syndrome: Revisited. J Clin Ophthalmol Res [serial online] 2013 [cited
2020 Jul 22];1:183-6. Available from: http:// www.jcor.in/text.asp? Ÿ Parede de artérias e veias.
2013/1/3/183/116859
Ÿ Músculos extraoculares.
Ÿ Meninges do nervo óptico e cérebro.
Ÿ Pele. Miocárdio.
Ÿ Pulmão.
Ÿ Bexiga.
Ÿ Fígado.
Ÿ Rim.
*Estes achados sugerem que a doença possa estar

Figura 4. Linha de Sampaolesi. Fonte: Andrew Doan, MD, PhD, Young H.
relacionada a uma anormalidade do tecido conjuntivo
Kw o n , M D, P h D. e y e r o u n d s . o r g . D i s p o n í v e l e m : h t t p s : / / generalizada.
webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/ cases/case8.htm
Material pseudoexfoliativo pode ser observado na FISIOPATOLOGIA

superfície posterior da córnea e pode ser confundido Acredita-se que no olho, o material pseudoexfoliativo é
com precipitados ceráticos inflamatórios. Pode haver produzido pelo epitélio não-pigmentado do corpo ciliar,
diminuição da contagem endotelial e alterações pelo epitélio pigmentado posterior da íris e pelo epitélio
morfológicas das células. equatorial do cristalino.
Facodonese e subluxação do cristalino podem estar Além disso, acredita-se que pode haver produção local
presentes, devido à fragilidade zonular. Isso ocorre de material pseudo-exfoliativo no trabeculado na
graças ao depósito de material pseudoexfoliativo nas patogênese do glaucoma pseudoexfoliativo. Sua
zônulas, de modo que quanto mais densa é a composição contém uma estrutura central proteica e
pseudoexfoliação, maior a chance de facodonese. Além matriz amorfa de glicosaminoglicanos e glicocon-
disso, a prevalência de catarata é maior em pacientes jugados.
com pseudoexfoliação. A cirurgia de catarata em
pacientes com pseudoexfoliação é dificultada pela
fragilidade zonular e pela midríase ruim! Mesmo após

GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO DISPERSÃO

PSEUDOEXFOLIAÇÃO
PIGMENTAR
GLAUCOMA DE ÂNGULO ABERTO Homens, jovens,

Epidemiologia Mulheres, idosas
míopes
O glaucoma pseudoexfoliativo é, na grande maioria das
Pigmentação irregular Pigmentação
vezes, de ângulo aberto. Caracteriza-se pelo bloqueio Ângulo
Linha de Sampaolesi homogêna
ou disfunção do trabeculado pelo material
pseudoexfoliativo e pigmentos (glaucoma secundário Atrofia na região pupilar
Atrofia na região
Íris Material em Cinza de
de ângulo aberto trabecular). Os pigmentos na ciliar em fendas
cigarro na borda meridionais
pseudoexfoliação são maiores e mais aderentes e por da pupila
isso, acumulam apenas na porção interna do
Depósitos endoteliais Depósitos pigmen-
trabeculado. Por sua vez, na dispersão pigmentar, o Córnea de material pseudoex- tares, podem formar
acúmulo de pigmentos ocorre em todo o trabeculado, foliativo em “flocos" fuso de Krukenberg
até a parede externa do canal de Schlemm. Associação Facodonese e Descolamento
importante midríase ruim de retina
A incidência de hipertensão ocular e glaucoma em
pacientes com pseudoexfoliação é de 15-30%. O
glaucoma pseudoexfoliativo tende a ser mais grave e OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
cursar com pressões mais altas que o GPAA. Alguns
Ÿ Uveíte. Nas uveítes, a distribuição de pigmento no
estudos mostram que 60% dos pacientes podem
trabeculado é irregular e de coloração mais clara.
apresentar PIO > 35 mmHg no diagnóstico. A flutuação
da PIO é maior em pacientes com glaucoma Ÿ Exfoliação verdadeira. Condição rara, que não está
pseudoexfoliativo do que em pacientes com GPAA. 35% associada a glaucoma. Pode ser encontrada em
dos pacientes com glaucoma pseudoexfoliativo indivíduos expostos a altas temperaturas, como os
apresentam uma variação diurna da PIO de ≥ 15 mmHg. sopradores de vidro.
GLAUCOMA DE ÂNGULO FECHADO TRATAMENTO
A presença de pseudoexfoliação em pacientes com O tratamento dos pacientes com glaucoma pseudo-
glaucoma de ângulo fechado é incomum. Em alguns exfoliativo é semelhante ao dos pacientes com
casos, pode haver bloqueio pupilar causado por glaucoma primário de ângulo aberto, mas existem
aumento da espessura/ rigidez da íris, sinéquias algumas particularidades.
iridocristalinianas e movimento anterior do cristalino
por conta da fragilidade zonular.
TRATAMENTO CLÍNICO
Os mióticos aumentam o toque iridocristaliniano e
podem provocar movimento anterior do diafragma O glaucoma pseudoexfoliativo tem resposta clínica à
iridocristaliniano, aumentando o risco de fechamento terapia medicamentosa inferior ao GPAA. Análogos de
angular em pacientes com pseudoexfoliação. prostaglandina, beta-bloqueadores, alfa-adrenérgicos
e inibidores da anidrase carbônica podem ser
utilizados. Alguns estudos mostraram que fármacos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que reduzem a produção do aquoso, por reduzirem o
fluxo de aquoso através do trabeculado, poderiam
As diferenças entre pseudoexfoliação e dispersão
causar disfunção do trabeculado.
pigmentar já foram extensamente estudadas, mas não
custa rever mais uma vez:

No entanto, timolol e dorzolamida mostraram-se iridectomia, perda vítrea e encarceramento de vítreo

efetivos em reduzir a PIO nestes pacientes. no óstio da trabeculectomia.
Mióticos como a pilocarpina são interessantes em Ÿ Hifema pode ocorrer em olhos com neovascu-
pacientes com pseudoexfoliação, por reduzirem a PIO larização iriana prévia.
através do aumento da drenagem trabecular do humor
Ÿ A progressão da catarata pós trabeculectomia é
aquoso, o que pode auxiliar na "limpeza" dos pigmentos
mais comum em pacientes com glaucoma pseudo-
do trabeculado. Além disso, ao produzirem miose,
exfoliativo.
reduzem a liberação de pigmentos induzida pelos
movimentos pupilares.
Esses fármacos poderiam ser a primeira linha de
tratamento do glaucoma pseudo-exfoliativo, mas seu
uso prolongado está associado ao desenvolvimento de
sinéquias posteriores e risco de descolamento de
retina. Além disso, a miose induzida reduz a acuidade
visual, principalmente em pacientes com catarata.
Figura 6. Subluxação espontânea de LIO em paciente com síndrome de

Figura 5. Trabeculoplastia a laser. A seta da esquerda aponta a mira de 50 pseudoexfoliação capsular. Fonte: Lorraine M. Provencher, MD.
μm do ALT (Argon laser Trabeculoplasty) e a seta da direita mostra a mira eyerounds.org. Disponível em: https:// eyerounds.org/atlas/pages/
de 400 μm do SLT (Trabeculoplastia seletiva). Fonte: C. Park, MD. pseudoexfoliation-syndrome/index.htm
Disponível em: https://www.haag-streit.com/fileadmin/Haag-
S t r e i t _ D e u t s c h l a n d / L a s e r / S o l u t i s _ S LT / S t u d i e n / S e l e c t i v e
_laser_trabeculoplasty_- _JM_DE_LEON___M_LATINA_-_09.2015.pdf CIRURGIA DE CATARATA
A cirurgia de catarata no paciente com pseudo-

LASER
exfoliação está associada a um índice aumentado de
A trabeculoplastia a laser é muito efetiva nos pacientes complicações, como a rotura de cápsula posterior,
com glaucoma pseudoexfoliativo. Geralmente o diálise zonular e perda vítrea.
resultado é superior do que o observado em pacientes
Os principais fatores que dificultam a cirurgia são:
com GPAA.
Ÿ Midríase inadequada.
CIRURGIA FILTRANTE Ÿ Fragilidade zonular - esta aumenta a chance de

diálise zonular e perda vítrea em até 10 vezes. A
Em glaucomas pseudoexfoliativos de difícil controle a fragilidade zonular pode ser difícil de notar no pré-
despeito da terapia medicamentosa otimizada e operatório, sendo geralmente percebida intra-op,
trabeculoplastia a laser, está indicada a trabecu- durante a capsulorrexe, por exemplo.
lectomia. As cirurgias antiglaucomatosas em pacientes
com glaucoma pseudoexfoliativo estão associadas a A inflamação pós-operatória tende a ser maior nos
maior risco de complicações do que no GPAA. pacientes com pseudoexfoliação, podendo haver
reação fibrinoide temporária e elevação da pressão
Ÿ Hemorragia de coroide ou efusão uveal podem intraocular. No pós-operatório tardio, a incidência de
ocorrer em pacientes com PIO muito elevada no pré- opacidade de cápsula posterior e subluxação do
operatório. complexo saco capsular/ lente intraocular é maior. No
Ÿ A fragilidade zonular pode promover anteriorização caso de capsulorrexe pequena, a incidência de
do cristalino, com risco de lesão do mesmo na síndrome de contração ou fimose capsular também
encontra-se aumentada.


apresentam mais complicações pós operatórias.
CBO 2021
Sobre a doença relacionada com os achados da figura, CBO 2020

assinale a correta.
Sobre o glaucoma pseudoexfoliativo, é correto afirmar
que:
A) Há maior incidência em mulheres asiáticas.
B) Em homens escandinavos jovens a doença tem

melhor prognóstico.
C) Costuma ter evolução mais grave e pior prognóstico
que o glaucoma primário de ângulo aberto.
D) Se há pigmentação endotelial associada, o
A) A associação com glaucoma é frequente e seu diagnóstico muda para glaucoma pigmentar.
prognóstico é melhor que o do glaucoma primário de
ângulo aberto. Gabarito - C
B) Na cirurgia de catarata nos portadores dessa Comentário
síndrome, a midríase insatisfatória é mais comum e a É praticamente impossível você não responder uma
necessidade de retratores irianos mais frequente. questão sobre pseudoexfoliação na prova do CBO.
C) Deiscência zonular é rara nesses casos e o uso de A - Incorreta. A incidência é aumentada em mulheres,
estabilizadores para o saco capsular deve ser evitado. idosas, sobretudo com origem na Escandinávia.
D) Os depósitos que caracterizam a doença são Mulheres asiáticas apresentam incidência aumentada
exclusivamente intraoculares. de glaucoma primário de ângulo fechado.
Gabarito - B B - Incorreta. Como dissemos, a incidência é maior em
mulheres idosas e não em homens jovens.
Comentário
C - Correta.
Vejam como o CBO adora os glaucomas secundários.
Foram 3 questões desta apostila na prova de 2021. Na D - Incorreta. Na pseudoexfoliação, embora não haja a
foto vemos depósito de material pseudoexfoliativo na formação do clássico fuso de Krukenberg, pode haver
cápsula anterior do cristalino, configurando as depósitos endoteliais de material pseudoexfoliativo em
clássicas três zonas: "flocos".
Ÿ Disco central homogêneo de diâmetro semelhante
ao pupilar. CBO 2022
Ÿ Zona clara. Sobre a figura abaixo, é correto afirmar que:
Ÿ Zona periférica granular.
A síndrome de pseudoexfoliação está associada à
fragilidade zonular e midríase insuficiente.
O material pseudoexfoliativo já foi descrito em
conjuntiva palpebral, pálpebra, veias vorticosas,
músculos extraoculares, meninge do nervo óptico,
vasos centrais da retina, miocárdio, tecido pulmonar,
fígado, bexiga e rins. O glaucoma pseudoexfoliativo
responde pior à terapia clínica que o GPAA e

A) Sinéquias posteriores são comuns. B) Quanto mais densa a pseudoexfoliação, maior a

chance de haver facodonese.
B) O risco de desenvolver essa doença diminui com a
idade. C) Iridotomia a laser alivia o bloqueio pupilar reverso e
reduz a pressão intraocular nesses casos.
C) A grande maioria dos casos tem transmissão
autossômica dominante. D) Há maior prevalência de complicações na cirurgia de
catarata nestes olhos devido à capsula posterior ser
D) A prevalência dessa síndrome em um olho com
mais fina.
glaucoma depende da população estudada, sendo mais
comum em países escandinavos. Gabarito - B
Gabarito - D Comentário
Comentário CBO já pode pedir música no fantástico. 3 anos
seguidos cobrando imagens quase idênticas de
Veja como a banca cobrou duas imagens quase
pseudoexfoliação.
idênticas nas provas de 2021 e 2022. Não precisamos
nem reforçar a importância de fazer todas as provas Na imagem podemos observar material pseudo-
antigas, né? exfoliativo depositado sobre a cápsula anterior do
cristalino, caracterizando síndrome de pseudo-
A - Incorreta. A síndrome de pseudoexfoliação cursa
exfoliação. Esta condição é muito comum em países da
geralmente com ângulo aberto e sem sinéquias. A
Escandinávia e a prevalência aumenta com a idade,
formação de sinéquias posteriores pode ocorrer, mas
sendo mais comum após os 60 anos de idade,
não é comum.
principalmente em mulheres. O quadro de pseudo-
B - Incorreta. A síndrome de pseudoexfoliação é mais exfoliação tende a ser unilateral na maioria dos casos
comum após os 60 anos de idade. (proporção de 3:1). (A incorreta)
C - Incorreta. Não há padrão hereditário definido. A apresentação clínica incluí: alterações endoteliais,
depósitos na superfície anterior do cristalino, íris com
D - Correta. A síndrome de pseudoexfoliação é muito
bordelete em aspecto de cinza de cigarro, gonioscopia
frequente nos países escandinavos, sendo a principal
com hiperpigmentação heterogênea, grumos de
forma de glaucoma nessa região.
material pseudoexfoliativo e linha de sampaolesi.
Facodonese e subluxação do cristalino podem estar
CBO 2023 presentes devido à fragilidade zonular. Isso ocorre em
Sobre a síndrome associada à imagem abaixo, é correto decorrência do depósito de material pseudoexfoliativo
afirmar: nas zônulas. Quanto mais densa a pseudoexfoliação,
maior a chance de haver facodonese. (B correta)
A cirurgia de catarata em pacientes com pseudo-
exfoliação é dificultada pela fragilidade zonular, pela
midríase ruim e pelas alterações endoteliais. Não há
descrição de a cápsula posterior nesses pacientes ser
mais fina. (D incorreta)
Iridotomia a laser alivia o bloqueio pupilar reverso e
reduz a pressão intraocular em pacientes com
Sìndrome de dispersão pigmentar. A descrição da
alternativa A também se refere a esta afecção.
A) Esta síndrome ocorre com maior frequência em
pacientes jovens e míopes.

GLAUCOMA CONGÊNITO PRIMÁRIO,

GLAUCOMAS ASSOCIADOS ÀS
ANOMALIAS CONGÊNITAS, SÍNDROME ICE E
SEÇÃO 1
GLAUCOMA CONGÊNITO Ÿ A principal mutação relacionada ao GCP é a mutação

PRIMÁRIO (GCP) no gene CYP1B1, locus GLC3A.
Glaucoma congênito primário (GCP) O glaucoma

congênito primário é caracterizado pela disgenesia EPIDEMIOLOGIA
trabecular, isto é, pela mal-formação das estruturas do Ÿ Incidência de 1:10.000 nascidos vivos (esta
ângulo da câmara anterior, sem a presença de outras informação já foi cobrada em prova!). A incidência
anomalias oculares ou sistêmicas; tal alteração, pode ser maior em comunidades em que a
causadora do aumento de PIO e neuropatia óptica consanguinidade é comum.
glaucomatosa, ocorre por uma falha no desenvol-
vimento do trabeculado a partir das células da crista Ÿ Bilateral em cerca de 75% dos casos.
neural. Observa-se também inserção alta do corpo Ÿ Mais comum em meninos (65% dos casos), sem
ciliar e da íris na porção posterior do trabeculado. predileção por raça.
Ÿ A maior parte dos casos surge nos primeiros 6
CLASSIFICAÇÃO meses de vida, e 80% no primeiro ano.
O GCP faz parte de um grupo de glaucomas que ocorre
na infância, assim como os chamados glaucomas do CLÍNICA
desenvolvimento, que estão associados a outras
anormalidades oculares e sistêmicas (como a síndrome A clínica do GCP depende da época de início da doença,
de Axenfeld-Rieger), e glaucomas secundários que pois, como já citamos, os tecidos oculares são
podem ocorrer na infância, como o cortisônico, por sensíveis à distensão nos primeiros 3 anos de vida.
exemplo. Quanto mais precoce a doença, mais grave é a anomalia
estrutural e mais difícil é a resposta ao tratamento.
O GCP pode ocorrer até os 3 anos de idade, mas sua Quando a PIO encontra-se elevada já na vida
maior incidência ocorre até os 06 meses. Até os 3 anos intrauterina, a criança pode nascer apresentando os
de idade, o globo ocular é susceptível à distensão pelo sinais da doença. A tríade clássica ocorre pelo edema
aumento da PIO, levando ao chamado buftalmo, de córnea associado à elevação da PIO, que provoca dor
característica marcante no glaucoma infantil. e irritação ocular:
Ÿ Epífora.
Ÿ Fotofobia.
Ÿ Blefaroespasmo.
à Buftalmo e aumento do diâmetro horizontal da
córnea: como sabemos, o diâmetro horizontal
normal do RN é de cerca de 10 mm. A córnea com
diâmetro horizontal aumentado em 1 mm levanta a
Figura 1. Opacidade corneana e buftalmo em criança com glaucoma
congênito. Fonte: Tony Ching. Disponível em: https://eyewiki.
suspeita, enquanto o aumento de 2mm no primeiro
aao.org/User%3ATony.Ching.AAO ano demanda encaminhamento urgente ao
oftalmologista.
GENÉTICA
à Edema de córnea epitelial e estromal pelo aumento
Ÿ Esporádica ou familiar. 10-40% dos casos reportam da PIO.
história familiar positiva.
à Roturas da membrana de Descemet - estrias de
Ÿ Nas formas familiares, o padrão de herança mais Haab. São estrias horizontais e estão presentes em
observado é o autossômico recessivo, com 25% dos casos ao nascimento e em 60% dos casos
penetrância de 40-100%. Herança poligênica até os 6 meses de idade.
também é possível.

brilhante cruzando a periferia da íris. A rede

trabecular uveal encontra-se espessada.
Ÿ Assim como nos adultos, a perda de rima neural
ocorre preferencialmente nos polos superior e
inferior do disco óptico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ÿ Lacrimejamento excessivo pode ocorrer em obstru-

ção congênita das vias lacrimais.
Ÿ Alargamento corneano pode ocorrer em megalo-
Figura 2. Estrias horizontais de Haab em paciente com glaucoma córnea congênita, ligado ao X.
congênito primário. Fonte: Jesse Vislisel, MD. Disponível em: https://
webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/ pages/Haab/index.htm Ÿ Trauma com fórceps podem podem causar roturas
da membrana de Descemet.
à Alta miopia pelo alongamento do globo e Ÿ Opacidades corneanas podem ocorrer em condições
astigmatismo por alterações e irregularidades como esclerocornea, anomalia de Peters, mucopo-
corneanas, além das opacidades corneanas, são lissacaridoses e CHED.
causas de ambliopia e baixa visual nestes
pacientes.
TRATAMENTO
à Aumento de PIO (frequentemente encontra-se
O tratamento do GCP é eminentemente cirúrgico, sendo
valores entre 30-40 mmHg) e aumento/ assimetria
o tratamento clínico com colírios considerado
da escavação do nervo óptico. O aumento da
adjuvante.
escavação ocorre rapidamente em pacientes com
glaucoma congênito, mas há reversibilidade com o Os dois tratamentos de primeira linha são a goniotomia
tratamento adequado. Isso ocorre pela reacomo- e a trabeculotomia. Ambos tem o objetivo de eliminar a
dação dos axônios no interior do nervo óptico e não resistência ao fluxo do humor aquoso provocado pelas
pela recuperação de fibras já lesadas. alterações estruturais no ângulo da câmara anterior.
A goniotomia necessita da córnea relativamente
DIAGNÓSTICO transparente para ser realizada. Utilizam-se
goniolentes para visualização direta do ângulo
O diagnóstico pode ser suspeitado pelas alterações camerular, sendo realizada uma incisão interna no
clínicas clássicas, mas a confirmação requer o exame trabeculado com goniótomo ou agulha.
sob sedação para avaliar corretamente o segmento
anterior, gonioscopia, medida da PIO e avaliação do
nervo óptico. Os sedativos utilizados nos exames sob
narcose podem influenciar na medida da PIO (o hidrato
de cloral parece ter pouca influência).
Ÿ A medida da PIO pode ser realizada através do
tonômetro de Perkins, tono-pen ou até tonômetro de
Goldman em lâmpada de fenda adaptada.
Ÿ A câmara anterior é profunda e a íris tem aparência
normal.
Ÿ O ângulo é aberto, a íris possui inserção alta e plana, Figura 3. Goniotomia. Percebam como a incisão é interna e necessita que
o ângulo seja visualizado. Desta forma, a córnea precisa estar
podendo haver hipoplasia periférica da mesma. relativamente transparente. Fonte: https://www.eyenews.uk.com
Pode haver um tecido anormal de aparência /features/ophthalmology/post/ childhood-glaucoma

A trabeculotomia pode ser realizada em olhos com O prognóstico é pior quando o início do quadro ocorre
opacidades corneanas e em olhos com buftalmo antes de 2 meses de idade. Apenas 33% dos pacientes
instalado. mantém boa acuidade visual e PIO estável no longo
prazo.
Cria-se um flap escleral externo e encontra-se o canal
de Schlemm, acessando-o com um instrumento
chamado trabeculótomo, que é rodado em direção à APRENDENDO COM QUESTÕES
câmara anterior. Se não for possível identificar o canal CBO 2021
de Schlemm, o procedimento pode ser convertido para
uma trabeculectomia conven-cional. Qual procedimento cirúrgico deve ser indicado,
inicialmente, para o tratamento do glaucoma congênito
primário com edema de córnea acentuado?
A) Implante de tubo de drenagem.
B) Goniotomia.
C) Trabeculectomia com mitomicina.
D) Trabeculotomia.
Gabarito - D
Comentário
Questão recorrente na prova do CBO. O tratamento do
glaucoma congênito é essencialmente cirúrgico. As
Figura 4. Trabeculotomia. Este procedimento pode ser realizado mesmo duas principais opções de tratamento são a goniotomia
em olhos com buftalmo e córnea com perda da transparência. É e a trabeculotomia. A trabeculotomia é o procedimento
necessária a identificação externa do canal de Schlemm e o
trabeculótomo é rodado em direção à câmara anterior. Fonte: Mandal, AK.
indicado na presença de edema de córnea acentuado,
et al. Update on congenital glaucoma. Indian J Ophthalmol: 2011;59 Suppl pois na goniotomia é necessária a visualização do
1:S148-157. ângulo da câmara anterior.
Complicações possíveis em ambos os procedimentos CBO 2021

são hifema, infecções, lesão cristaliniana e uveíte.
Com relação ao diagnóstico diferencial entre o
Tratamento clínico pode ser realizado no pré-operatório traumatismo ocular durante o parto e glaucoma
para diminuir o edema de córnea e permitir melhor congênito, é correto afirmar:
visualização durante a cirurgia. No período pós-
A) Em ambos, fotofobia intensa está frequentemente
operatório, pode auxiliar no controle pressórico em
presente.
pacientes em que a PIO não se encontra dentro do alvo
apesar do tratamento cirúrgico. Estudaremos as B) Com relação à lateralidade, o olho mais acometido
medicações, suas indicações e contraindicações no nos casos de traumatismo de parto é o direito. No
bloco "tratamento clínico do glaucoma". glaucoma congênito, acometimento unilateral está
presente na maioria dos casos, sem predominância
entre os olhos.
PROGNÓSTICO E SEGUIMENTO
C) No traumatismo de parto, o edema da córnea tende a
Muitas vezes são necessárias mais de uma cirurgia e ocorrer após alguns dias do nascimento, enquanto no
associação de terapia medicamentosa para atingir a glaucoma congênito, ele é frequentemente observado
PIO alvo nos pacientes com GCP. Os parâmetros logo após o nascimento.
monitorados são a estabilização da PIO, melhora do
edema de córnea, controle do crescimento axial ocular
e redução da escavação do nervo óptico.

D) Dobras e ruptura da membrana de Descemet tendem Neste tópico estudaremos algumas anomalias de
a apresentar disposição vertical ou oblíqua nos casos desenvolvimento da câmara anterior, chamadas de
de traumatismo e disposição horizontal ou concêntrica neurocristopatias, duas condições associadas à falha
nos casos de glaucoma congênito. na migração das células da crista neural - Sd. de
Axenfeld-Rieger e anomalia de Peters - e uma condição
Gabarito - D
associada à mutação no gene PAX6 que causa uma
Comentário falta congênita da íris - Aniridia. Atenção! Estes temas
são frequentemente cobrados em prova.
A lesão corneana secundária ao traumatismo de parto é
geralmente unilateral e acomete com mais frequência o
olho esquerdo. Ocorre pela pressão vertical do globo SÍNDROME DE AXENFELD RIEGER
ocular pela má alocação do fórceps, causando ruptura
da membrana de Descemet, que geralmente apresenta A síndrome de Axenfeld-Rieger é também chamada de
disposição vertical ou oblíqua. disgenesia ectomesenquimal da córnea e da íris, ou
síndrome de clivagem da câmara anterior.
O edema de córnea está presente logo ao nascimento
no traumatismo de parto e pode se resolver em algumas
semanas. Por sua vez, as roturas da Descemet no ANOMALIA DE AXENFELD
glaucoma congênito, as chamadas estrias de Haab, são Presença de opacidade linear na córnea periférica que
horizontais, e o quadro é geralmente bilateral e corresponde à linha de Schwalbe anteriorizada e
associado a fotofobia. espessada (embriotoxo posterior) e traves de íris
aderidas à linha de Schwalbe.
CBO 2022
Qual achado é mais comumente associado ao

glaucoma congênito primário?
A) Edema de nervo óptico.
B) Rupturas na membrana de Descemet.
C) Luxação do cristalino.
D) Sinéquias anteriores periféricas em tenda.
Gabarito - B
Comentário
A prova de 2022 trouxe muitas questões diretas, com Figura 1. Embriotoxo posterior - linha de Schwalbe anteriorizada e
espessada. Fonte: Vanderbilt Eye Institute. Scott K. Schultz, MD.
enunciados e respostas curtas. Glaucoma congênito é Disponível em: https://eyewiki.aao.org/ Axenfeld_Rieger_Syndrome
um tema que está caindo cada vez mais na prova do
CBO. As rupturas da Descemet, ou estrias de Haab, são ANOMALIA DE RIEGER
linhas horizontais e estão presentes em 25% dos casos
Alterações da anomalia de Axenfeld + atrofia iriana,
ao nascimento e em 60% dos casos até os 6 meses de
pupila desviada e disforme (corectopia e discoria) e
idade. Os demais achados não guardam relação com o
presença de buracos na íris (pseudopolicoria).
glaucoma congênito primário.
SÍNDROME DE AXENFELD-RIEGER
SEÇÃO 2 Anormalidades oculares das anomalias de Axenfeld e

GLAUCOMAS ASSOCIADOS ÀS Rieger associadas a manifestações sistêmicas.
ANOMALIAS CONGÊNITAS

embriotoxo. Mais raramente as traves podem partir

do centro da íris em direção ao centro da córnea.
Ÿ Presença de tecido mesodérmico persistente
partindo da periferia da íris em direção ao
trabeculado - remanescentes do ligamento
Figura 2. Sinéquias anteriores altas em paciente com Síndrome de
pectíneo.
Axenfeld-Rieger. Fonte: Tümer, Z., Bach-Holm, D. Axenfeld– Rieger
syndrome and spectrum of PITX2 and FOXC1 mutations. Eur J Hum Genet
17, 1527–1539 (2009). https://doi.org/10.1038/ ejhg.2009.93 ALTERAÇÕES ANGULARES
O aspecto do ângulo da câmara anterior geralmente não

GENÉTICA/EPIDEMIOLOGIA
é uniforme em todos os quadrantes.
Ÿ Herança autossômica dominante em 95% dos casos
Ÿ Presença de áreas em que ocorre adesão da íris ao
(AD), com alta penetrância.
embriotoxo posterior e presença de áreas de ângulo
Ÿ Foram identificados dois genes ligados à doença - aberto. Mesmo nos casos de ângulo aberto, o
PITX2 e FOXC1. esporão escleral geralmente não é visível.
Ÿ Não há predominância por sexo ou raça. Ÿ A UBM pode fornecer informações importantes em
caso de dúvida no diagnóstico, mas não substitui a
Ÿ Geralmente é bilateral.
gonioscopia.
ALTERAÇÕES CORNEANAS
GLAUCOMA
Ÿ Linha de Schwalbe proeminente e anteriorizada,
A incidência de glaucoma em pacientes com a síndrome
formando uma linha esbranquiçada e elevada -
de Axenfeld-Rieger é de 50-60% dos casos. Acredita-se
embriotoxo posterior.
que ocorra por má formação do ângulo da câmara
Ÿ Adesão de tecido iriano à linha de Schwalbe. anterior. O glaucoma geralmente surge na infância, em
torno dos 5 anos de idade, mas pode aparecer mais
Ÿ A córnea central pode ou não ser transparente, a
tardiamente, inclusive na idade adulta.
depender da PIO; caso a elevação ocorra
precocemente, pode haver aumento do diâmetro Quando a elevação da PIO ocorre mais precocemente,
corneano e rupturas da Descemet. pode resultar em buftalmo e roturas da Descemet. Nem
sempre o grau de anomalia iriana tem relação com a
gravidade do glaucoma.
*Atenção! A presença de embriotoxo posterior, sem
adesão iriana, pode ocorrer e 8-15% de olhos normais e
não tem conotação patológica. ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
Ÿ Hipertelorismo, telecanto.
ALTERAÇÕES IRIANAS Ÿ Nariz achatado e largo.
As alterações irianas são geralmente progressivas. Ÿ Prognatismo mandibular.
Vamos descrevê-las a seguir:
Ÿ Lábio superior retraído e lábio inferior proeminente.
Ÿ Pupila desviada em direção à região mais
Ÿ Hipoplasia zigomática.
comprometida do ângulo e com aspecto disforme -
corectopia e discoria. Ÿ Alterações dentárias - oligodontia, hipodontia.
Ÿ Buracos na íris, mais comumente na região oposta à Ÿ Retardo mental.
direção da pupila desviada - pseudopolicoria.
Ÿ Prega na região umbilical.
Ÿ Presença de traves de tecido iriano hipoplásico
partindo da periferia da íris em direção ao

A DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente

com outras causas de anomalias irianas e corneanas,
sobretudo síndrome ICE, anomalia de Peters, distrofia
polimorfa posterior e aniridia.
TRATAMENTO
Os pacientes devem ser seguidos por pediatra e médico

oftalmologista, lembrando que a PIO pode elevar-se
tardiamente e de forma assintomática.
Em casos com elevação de PIO e glaucoma, tratamento
hipotensor deve ser prontamente instituído. Dentre os
fármacos disponíveis, a pilocarpina apresenta pouca
eficácia no controle da PIO destes pacientes.
Tratamento cirúrgico geralmente é necessário.
B Ÿ Em crianças e quando as condições do ângulo são

favoráveis, a preferência é pela realização de
goniotomia e trabeculotomia. No entanto, o índice
de sucesso é inferior ao dos pacientes com
glaucoma congênito primário.
Ÿ Na falha das cirurgias angulares, geralmente indica-
se a trabeculectomia. O uso de Mitomicina-C
aumenta os índices de sucesso da cirurgia, embora
possa causar complicações a longo prazo.
Ÿ Implantes de drenagem geralmente são indicados
em casos de falha das cirurgias anteriores. No
entanto, podem ser indicados antes da trabecu-
lectomia ou até como cirurgia de primeira escolha, a
C
depender das condições de transparência da córnea
e das condições angulares. O implante mais
estudado em crianças é a Válvula de Ahmed.
CBO 2023
O achado de embriotoxon posterior está mais comu-

mente associado à qual condição abaixo?
A) Olhos saudáveis.
B) Distrofia endotelial hereditária congênita.
C) Aniridia congênita.
Figura 3. Alterações sistêmicas na Síndrome de Axenfeld-Rieger. Na
fotografia A, observamos hipoplasia malar. Na fotografia B, microdontia e D) Anomalia de Peters.
hipodontia. Na fotografia C, pele umbilical redundante. Fonte: Arch
Ophthalmol. 1979;7:2120–2122.Copyright © 1979, American Medical Gabarito - A
Association. All Rights Reserved.

Comentário Projeções irianas aderem às margens da região de

opacidade.
Embriotoxon posterior é um termo clínico e histológico
que se refere ao espessamento e deslocamento da linha Ÿ Tipo II - leucoma vascularizado por opacidade do
de Schwalbe anterior ao limbo na córnea. É importante estroma profundo e ausência da Descemet e
reconhecer que 8-15% da população normal pode ter endotélio na região de opacidade, associado a
uma forma leve e sutil de embriotoxon posterior sem adesão do cristalino e da íris na região do leucoma.
outras alterações oculares. Dessa forma, na presença
de embriotoxon posterior, sem outros achados, o mais
provável é que se trate de um olho saudável.
A Síndrome de Axenfeld Rieger tem o embriotoxon
posterior como uma das suas principais caracte-
rísticas, porém este costuma ser mais dramático e está
associado a outros achados do segmento anterior,
como anomalias irianas e aderências da íris à linha de
Schwalbe.
Outra doença relacionada ao embriotoxon posterior é a
Síndrome de Alagille, uma doença hereditária
associada à colestase neonatal.
Figura 5. Anomalia de Peters tipo II. Adesão iridolenticular na face
posterior da córnea. Fonte: https://www.aao.org/disease-review/
iridocorneal-anomalies-in-infants- 2
ANOMALIA DE PETERS
A anomalia de Peters caracteriza-se por alterações

variáveis da córnea, íris e cristalino. Ÿ Peters plus - muito rara. Associação das alterações
oculares com mal-formações cardiovasculares,
baixa estatura e retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor.
SINAIS/SINTOMAS
Observa-se opacidade corneana geralmente central e

poupando a periferia. A curvatura anterior da córnea
costuma ser normal. As camadas profundas
encontram-se opacificadas e pode-se notar a ausência
da Descemet na região da opacidade. A câmara é rasa e
a íris encontra-se aderida às margens da alteração
corneana. A acuidade visual geralmente encontra-se
reduzida, por conta da redução da transparência
central. No Peters tipo II observa-se cristalino
Figura 4. Opacidade corneana em paciente com anomalia de Peters. transparente ou opaco aderido à córnea. Pode haver
Fonte: Allingham, M.D. Rand, M.D., USA, Durham, NC. Disponível em: associação com microcórnea, esclerocórnea, córnea
https:// www.atlasophthalmology.net/ photo.jsf;jsessionid=12F0DB4
CA6D84C0E30D7D44A6B7DC plana e esclera azul.
Glaucoma encontra-se presente em cerca de 50% dos
CLASSIFICAÇÃO casos. Quando presente ao nascimento, cursa com
aumento do diâmetro corneano e buftalmo. Quando a
Ÿ Tipo I - Neste subtipo, observa-se leucoma central elevação da PIO ocorre após os 3 anos, não desen-
corneano, com opacidade das camadas profundas cadeia alongamento do globo.
do estroma da córnea e membrana de Descemet e
endotélio ausentes na região da opacidade.

O glaucoma congênito secundário ocorre por anorma- e retardo mental) que tem herança autossômica
lidades do seio camerular e goniossinéquias formadas dominante ou esporádica.
em consequência da câmara rasa. Importante dizer que
Ÿ Síndrome de Gillespie - forma autossômica
a tonometria pode não ser muito precisa, por conta das
recessiva, caracteriza-se por aniridia, ataxia
alterações corneanas. O tono-pen mostra-se útil nesta
cerebelar e déficit intelectual.
situação, por realizar a medida em área corneana
menor. A alteração genética é uma haploinsuficiência do gene
PAX6, localizado no cromossomo 11. Trata-se de
Geralmente não há alterações sistêmicas. Raramente
condição rara, com incidência de 1:64.000 a 1:96.000,
está presente a forma Peters plus, que caracteriza-se
geralmente bilateral, mais comum em brancos e sem
pela associação da anomalia de Peters com baixa
predileção por sexo.
estatura, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor
e alterações cardiovasculares. Estes pacientes
possuem maior incidência de glaucoma, que também
tende a ser mais grave.
TRATAMENTO
Ÿ Trabeculotomia é a primeira escolha, mas o

prognóstico é pior que no GCP.
Ÿ Trabeculectomia com Mitomicina-C é a segunda
escolha.
Ÿ Implante de drenagem com válvula de Ahmed é a
cirurgia de terceira escolha.
Ÿ Transplante de córnea pode ser necessário quando a
Figura 6. Aniridia. Fonte: Netland P.A. (2015) Management of Glaucoma in
opacidade corneana é significativa. O prognóstico é Congenital Aniridia. In: Parekh M., Poli B., Ferrari S., Teofili C., Ponzin D.
melhor na ausência de vascularização e glaucoma e (eds) Aniridia. Springer, Cham. https:// doi.org/10.1007/978-3-319-
é melhor no Peters tipo I do que no tipo II. 19779-1_4
ANIRIDIA CLÍNICA
A aniridia caracteriza-se pela falha no desenvolvimento Ÿ Graus variáveis de hipoplasia iriana.

da íris, que pode variar desde uma hipoplasia discreta Ÿ Gonioscopia com coto iriano implantado ao nível do
até a ausência quase total. O termo "aniridia" não é esporão escleral e goniossinéquias, presente em
preciso, pois existe um coto iriano periférico. mais de 33% dos casos.
Ÿ A câmara anterior é geralmente mais rasa que o
GENÉTICA/EPIDEMIOLOA normal.
Ÿ A maior parte dos casos é familiar, bilateral, com Ÿ Alterações de curvatura anterior e posterior do
herança autossômica dominante, mas 1/3 dos cristalino, catarata e subluxação podem estar
casos ocorrem por mutações isoladas do gene presentes.
PAX6.
Ÿ Hipoplasia foveal e do nervo óptico são comuns.
Ÿ 20% dos casos esporádicos são associados a
Ÿ Nistagmo.
grandes deleções que envolvem o gene supressor de
tumor WT1, o que implica em um risco aumentado de Ÿ Fotofobia.
tumor de Wilms.
Ÿ Insuficiência límbica e formação de pannus
Ÿ Tumor de Wilms pode fazer parte da síndrome WAGR corneano.
(Tumor de Wilms, aniridia, anomalias genitourinárias

GLAUCOMA ocorrem por mutações isoladas do gene PAX6. Tumor

Ÿ Geralmente ocorre em 20-50% dos pacientes com de Wilms pode fazer parte da síndrome WAGR (Tumor
aniridia, surgindo em crianças mais velhas e de Wilms, aniridia, anomalias genitourinárias e retardo
adolescentes. mental) que tem herança autossômica dominante ou
esporádica. (B incorreta)
Ÿ O glaucoma é causado pelo bloqueio do seio
camerular pelo coto iriano e pela presença de A baixa visão costuma ser secundária a hipoplasia
sinéquias anteriores periféricas - glaucoma de foveal, porém pode haver catarata, opacidade
fechamento angular (já foi perguntado em prova corneana, hipoplasia de disco e baixa visão secundária
algumas vezes!). ao glaucoma. Há associação com subluxação do
cristalino, e é mais frequentemente localizada nos
quadrantes superiores. Insuficiência limbar com
TRATAMENTO conjuntivalização e pannus corneano são frequentes
nos pacientes com aniridia.
Ÿ O glaucoma associado à aniridia geralmente é
refratário ao tratamento clínico. Os olhos portadores de aniridia apresentam todo o
segmento anterior anormal. Os diâmetros corneanos
Ÿ Em crianças em que não há sinéquias extensas,
medem entre 11 e 12 mm. A rigidez escleral é maior que
pode-se tentar a trabeculotomia.
a de olhos normais. Geralmente, a córnea apresenta
Ÿ Em crianças mais velhas e adolescentes, está menor curvatura e maior espessura central que nos
indicada a trabeculectomia com mitomicina-C ou olhos normais. A profundidade da câmara anterior é
implantes de drenagem. Os implantes de drenagem menor que a de olhos normais. Na maioria dos olhos
parecem estar associados a maior sucesso com aniridia, o cristalino apresenta anormalidade das
cirúrgico. curvaturas anterior e posterior, podendo ser invertidas
(curvatura anterior mais convexa que a posterior) ou
simétricas. (A e C incorretas)
CBO 2023 A gonioscopia mostra em mais de 33% dos olhos uma

implantação do coto de íris no nível do esporão escleral,
Com relação ao glaucoma no paciente com aniridia, é goniossinéquias e múltiplas anomalias morfológicas
correto afirmar: dos processos ciliares. Em aproximadamente 30% dos
A) A associação com microcórnea é prevalente. casos, o disco óptico apresenta diâmetros reduzidos. É
muito frequente a ausência de reflexos macular e
B) Quase sempre unilateral (proporção 50:1). foveal. (D correta)
C) A câmara anterior é ampla na maioria dos casos.
D) Em mais de 33% dos pacientes, há implantação do SEÇÃO 3
coto de íris no nível do esporão escleral à gonioscopia. SÍNDROME ICE
Gabarito - D
A síndrome ICE, ou síndrome da membrana endotelial
Comentário iridocorneana, caracteriza-se por anormalidades
Questão de grau de dificuldade mais elevado, que progressivas no endotélio e edema de córnea, atrofia
cobrou detalhes específicos sobre aniridia. iriana, fechamento angular secundário e e glaucoma.
O glaucoma está presente em 50-75% dos pacientes.

Resquícios de tecido iriano (cotos de íris) ao longo do EPIDEMIOLOGIA
tempo obstruem o trabeculado, gerando fechamento
Ÿ Acomete principalmente mulheres, brancas, por
angular. Outro mecanismo possível é a malformação
volta da 3ª década de vida.
associada do trabeculado, mas é menos comum.
Ÿ Unilateral (esta informação é muito importante!).
A maior parte dos casos é familiar, bilateral, com
herança autossômica dominante, mas 1/3 dos casos Ÿ Não hereditária.

FORMAS CLÍNICAS Ÿ Síndrome de Chandler: esta síndrome é a mais

Atrofia progressiva da íris está presente, em diferentes comum das 3, representando 50% dos casos de
níveis, nas três formas clínicas da doença, associando- síndrome ICE. As alterações corneanas são mais
se a diferentes graus de acometimento corneano. exuberantes, com alteração endotelial intensa,
edema de córnea, macro e microbolhas epiteliais. A
Ÿ Atrofia essencial progressiva da íris: alterações atrofia iriana está presente, mas menos intensa do
irianas marcantes, com atrofia progressiva, que na atrofia essencial progressiva da íris.
resultando em heterocromia, corectopia, ectrópio
uveal e pseudopolicoria (buracos na íris). O
endotélio da córnea anormal assume um aspecto em
"metal batido", semelhante ao que ocorre na
distrofia endotelial de Fuchs.
Figura 1. Atrofia essencial progressiva da íris. Fonte: Jesse Vislsel, MD.

eyerounds.org. Disponível em: https://webeye.ophth.uiowa.
edu/eyeforum/ atlas/pages/essential-iris-atrophy/ index.htm
Ÿ Síndrome de Cogan-Reese: neste síndrome, a atrofia

iriana está presente, mas é menos intensa do que na
condição anterior. A característica mais marcante é
a presença de lesões nodulares, sésseis ou
pedunculadas e pigmentadas na superfície anterior Figura 3. Microscopia especular de córnea em paciente com síndrome de
Chandler. Percebam como a perda endotelial é unilateral e profunda.
da íris, os chamados nevus de íris. Alterações Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Daniel Costa.
endoteliais em "metal batido" estão presentes.
Figura 4. Endotélio em prata batida em paciente com síndrome de

Chandler. Fonte: Albert & Jakobiec's Principles & Practice of
Figura 2. Nevus irianos na Síndrome de Cogan Reese. Fotografia Ophthalmology, 3rd Edition
gentilmente cedida pelo prof. Daniel Costa.

GLAUCOMA Na distrofia polimorfa posterior o endotélio

Desenvolve-se em 50-95% dos pacientes com apresenta estrias, placas e vesículas.
síndrome ICE. Tende a ser mais severo na atrofia Ÿ O glaucoma secundário na distrofia polimorfa
essencial progressiva da íris e na síndrome de Cogan posterior ocorre em 15% dos casos, sendo mais
Reese. frequente na síndrome ICE.
A alteração primária encontra-se no endotélio, onde Ÿ A DPP é autossômica dominante e a síndrome ICE
observa-se perda de células, polimegatismo e não é hereditária.
pleomorfismo. Nestes pacientes, a membrana
endotelial migra posteriormente, avança sobre a linha Ÿ A DPP aparece logo nos primeros anos de vida,
de Schwalbe e recobre o trabeculado. Nesta fase, o enquanto a síndrome ICE ocorre a partir da 3ª
glaucoma é de ângulo aberto pré-trabecular. década.
A contração dessa membrana endotelial induz a

deformação da pupila e formação de goniossinéquias. TRATAMENTO
Neste momento, observa-se fechamento angular
secundário. A pupila deforma-se em direção às CLÍNICO
goniossinéquias e a atrofia e os buracos irianos
formam-se no lado oposto. As goniossinéquias podem Iniciar imediatamente a partir do diagnóstico do
ser altas e ultrapassar a linha de Schwalbe. glaucoma secundário.
Devemos sempre suspeitar desta condição em Ÿ Supressores da produção do humor aquoso (beta-
mulheres jovens/meia-idade com glaucoma unilateral, bloqueadores, inibidores da anidrase carbônica e
porque as alterações irianas podem ser discretas. O alfa-agonistas) e drogas que aumentam o
exame de microscopia especular de córnea é muito útil, escoamento uveoescleral (análogos de prosta-
evidenciando perda endotelial unilateral. glandina) podem ser utilizados. Pilocarpina não é
eficaz.
Ÿ Agentes hiperosmóticos (NaCl, Dimetilpolis-
CLÍNICA
siloxane) podem ser utilizados para atenuação do
Graus variáveis de atrofia iriana, com corectopia, edema de córnea.
heterocromia, pseudopolicoria. As alterações irianas
são mais intensas na forma "atrofia essencial e
CIRÚRGICO
progressiva da íris". A síndrome de Cogan-Reese
caracteriza-se pela presença dos nevus irianos. O tratamento cirúrgico está indicado na falha do
tratamento clínico.
Também estão presentes o endotélio em "metal batido"
e graus variáveis de edema de córnea, podendo cursar Ÿ Trabeculectomia é a primeira opção. Existem relatos
com baixa visual. As alterações endoteliais são mais de falha tardia pela endotelização da fístula.
marcantes na síndrome de Chandler, na qual podemos Ÿ Implantes de drenagem também são uma opção
observar edema de córnea importante e bolhas eficaz.
epiteliais.
Ÿ Transplante de córnea pode ser indicado em casos
de edema de córnea significativo. Pode haver
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL recidiva das alterações endoteliais, pela migração
O diagnóstico diferencial mais importante é a Distrofia do endotélio doente do leito receptor.
Polimorfa Posterior (DPP - já estudamos no bloco de Trabeculoplastia a laser não é eficaz, por tratar-se de
córnea). Principal diferença - a síndrome ICE é glaucoma inicialmente pré-trabecular e secunda-
unilateral e a DPP bilateral. riamente de fechamento angular.
Ÿ Na síndrome ICE, as alterações endoteliais são mais
semelhantes à córnea guttata, com redução do
número de células, pleomorfismo e polimegatismo.

SEÇÃO 4
NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 Ÿ Gliomas de nervo óptico.

A neurofibromatose (NF) é a facomatose mais comum e Ÿ Manchas cutâneas café com leite, neurofibromas
divide-se em 2 formas. A NF1 (doença de Von cutâneos, sardas axilares e inguinais.
Recklinghausen ou neurofibromatose periférica) é a
mais prevalente.
GLAUCOMA
O glaucoma nestes pacientes é raro e usualmente

unilateral e congênito. 50% dos pacientes com
glaucoma apresentam neurofibroma plexiforme na
pálpebra ipsilateral.
Vários mecanismos foram propostos, um deles sendo a
anomalia angular congênita, caracterizando um
glaucoma congênito secundário. Outra forma descrita é
a presença de neurofibroma de corpo ciliar com
projeção anterior da íris e fechamento angular
secundário.
*A NF2 ou neurofibromatose central caracteriza-se pela

presença de neurinomas do acústico bilaterais e não
apresenta associação relevante com glaucoma.
Figura 1. Nódulos de Lisch em paciente com NF1. Fonte: Andrew Doan,
MD, PhD, University of Iowa. Disponível em: http://www.eyerounds.
org/atlas/pages/neurofibromatosis-type-1-NF-1-Lisch Nodules.html
GENÉTICA CBO 2021
Ÿ Autossômica dominante em 50% dos casos e As fotos são do olho direito de uma mulher de 35 anos,
esporádica em 50%. branca, que apresenta aumento da pressão intraocular
neste olho. Sobre esse caso, é correto afirmar:
Ÿ Mutação no gene NF-1, localizado no cromossomo
17.
CLÍNICA
Ÿ Nódulos irianos de Lisch.

Ÿ Neurofibromas de pálpebra.
Ÿ
Figura 2. Neurofibroma plexiforme palpebral em paciente com NF1. Fonte:

Avery RA, Katowitz JA, Fisher MJ, et al. Orbital/Periorbital Plexiform
Neurofibromas in Children with Neurofibromatosis Type 1:
Multidisciplinary Recommendations for Care. Ophthalmology.
2017;124(1):123-132. doi:10.1016/j.ophtha.2016.09.020.

A) A doença geralmente é unilateral, não hereditária. Comentário

B) A presença de goniossinéquias é achado infrequente. A síndrome ICE é a Síndrome da membrana pupilar
iridocorneana. Se origina devido à anormalidades no
C) O diagnóstico mais provável é Síndrome de Axenfeld
endotélio corneano - células com maior capacidade de
Rieger.
mobilização, contração e multiplicação, porém com
D) Tratamento com trabeculoplastia a laser é efetivo funcionamento anormal. As células têm capacidade de
para controle do glaucoma. se mover e contrair, formando áreas de contração, que
podem gerar sinéquias altas e largas, que vão até a linha
Gabarito - A
de Schwalbe. Ocorre a formação de uma membrana
Comentário endotelial no trabeculado, dificultando a drenagem do
humor aquoso e gerando glaucoma pré-trabecular em
A paciente apresenta síndrome de Coogan-Reese. As
50-95% dos pacientes.
figuras mostram ectrópio uveal, nevus irianos e redução
da contagem endotelial. Trata-se de uma ICE síndrome As formas de apresentação são:
unilateral, não hereditária, mais comum em mulheres
à Síndrome de Chandler: forma mais comum, com
acima de 30 anos. Uma membrana celular, a partir da
acometimento corneano mais evidente, alteração
periferia da córnea, reveste o ângulo e, progres-
da íris mais discreta (ausente em 60%) e glaucoma
sivamente, formam-se sinéquias anteriores periféricas.
mais leve
A trabeculopastia é contraindicada nas ICE síndromes.
à Atrofia essencial da íris: 25% dos casos. Acome-
timento característico da íris com atrofia progres-
CBO 2023 siva, pseudopolicoria, ectrópio uveal
Qual das seguintes variações da síndrome da à Síndrome de Cogan Reese: 25% dos casos.
membrana endotelial iridocorneal (ICE syndrome) tem, Acometimento característico da íris com formação
predominantemente, alterações da córnea com de pseudo-nevos que revestem a íris e o seio
mínimas anormalidades da íris? camerular. Os nódulos são na verdade tecido do
A) Síndrome de Cogan-Reese. estroma da íris que passa pela membrana
endotelial
B) Síndrome de Axefenld-Rieger.
Axenfeld Rieger e Anomalia de Peters são neurocris-
C) Síndrome de Peters. topatias e decorrem do defeito de migração das células
D) Síndrome de Chandler. da crista neural. Ambas podem cursar com glaucoma
secundário e acometimento corneano.
Gabarito - D

GLAUCOMA
PÓS-TRABECULAR
INTRODUÇÃO SEÇÃO 1
A veia oftálmica superior (VOS) é a principal SÍNDROME DE STURGE WEBER

responsável pela drenagem venosa do olho e da órbita.
Ela drena a maior parte do retorno venoso do globo Também conhecida como angiomatose encefalo-
ocular em direção ao seio cavernoso, de onde o sangue trigeminal.
passa aos seios petrosos superior e inferior para então
atingir a veia jugular interna.
EPIDEMIOLOGIA / GENÉTICA
Outras veias importantes para a drenagem venosa da
Ÿ Não hereditário, não familiar.
órbita são a veia oftálmica inferior e veias faciais, que
exibem múltiplas anastomoses entre si e com a veia Ÿ Sem predileção por raça ou sexo.
oftálmica superior.
Ÿ Geralmente unilateral.
A maior parte do humor aquoso é drenado pela via
trabecular ou convencional: trabeculado -> canal de
Schlemm -> canais coletores -> veias episclerais -> CLÍNICA
circulação venosa. Ÿ Angioma facial, Nevus Flammeus ou mancha vinho
O escoamento do humor aquoso pela via trabecular é do porto no território da 1ª e 2ª divisão do trigêmeo.
diretamente proporcional à diferença entre a PIO e a
pressão venosa episcleral. Desta forma, quanto maior a
pressão venosa episcleral, menor a drenagem do humor
aquoso e, consequentemente, maior será a pressão
intraocular.
A pressão venosa episcleral normal encontra-se entre
8-10 mmHg. Em decúbito dorsal ela pode elevar-se em
cerca de 3,6 mmHg. Em geral, não se altera com a idade
ou o fechamento palpebral. Acredita-se que o aumento
de 1 mmHg na pressão venosa episcleral está Figura 1. Hemangioma facial - mancha vinho do porto em paciente com
associado a aumento de 0,82 mmHg na PIO. Síndrome de Sturge-Weber. Fonte: Kainat Akhter, BA, and Sarwat Salim,
MD, FACS. Disponível em: https://www.aao.org/eyenet/article/
sturgeweber-syndromesecondary-glaucoma
CAUSAS DE AUMENTO DA PRESSÃO
Ÿ Angioma conjuntivo-episcleral-uveal.
VENOSA EPISCLERAL
Ÿ Obstrução à drenagem venosa: qualquer situação

que dificulte o retorno venoso orbitário - síndrome
do mediastino superior, varizes orbitárias, Sturge-
Weber, Doença de Graves, amiloidose ocular, entre
outras.
Ÿ Fístulas arteriovenosas: fístula carótido-cavernosa.
Ÿ Hipertensão venosa episcleral idiopática.
Um sinal importante que deve chamar nossa atenção
para a possibilidade de aumento da pressão venosa
episcleral é a presença de congestão vascular na
episclera e conjuntiva.
Estudaremos algumas condições importantes
Figura 2. Dilatação vascular conjuntival/episcleral em paciente com
causadoras de glaucoma pós-trabecular. Sturge-Weber. Fonte: William Charles Caccamise, Sr, MD. Disponível em:
https://eyerounds.org/atlas/pages/Sturge Weber-Syndrome-a-bulbar-
manifestation. html

Ÿ Angioma meningoencefálico, ipsilateral ao nevus Quando se desenvolve mais tardiamente, em crianças

cutâneo, com calcificação secundária. mais velhas ou após a primeira década de vida,
geralmente é do tipo pós-trabecular, pelo aumento da
Ÿ Glaucoma em 30-70% dos casos. É mais comum
pressão venosa episcleral. Esse aumento da pressão
quando o nevus envolve a pálpebra.
venosa episcleral ocorre pela presença de angioma
Ÿ Convulsões. conjuntivo-episcleral e facial no território da primeira e
segunda divisão do trigêmeo.
Ÿ Hemangioma difuso de coróide. Esta lesão deixa o
fundo de olho com aspecto avermelhado, o chamado
fundo em "molho de tomate". TRATAMENTO
Os casos associados a mal-formação do ângulo da

câmara anterior podem ser tratados com trabecu-
lotomia.
Os casos associados a aumento da pressão venosa
episcleral são tratados através de tratamento clínico ou
trabeculectomia. Efusão coroidal e hemorragia coroidal
são complicações operatórias mais frequentes nestes
pacientes.
SEÇÃO 2
FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
Figura 3. Hemangioma difuso da coróide em paciente com síndrome de
Sturge-Weber. Fonte: P. Mahesh Shanmugam, MBBS, DO, FRCSEd, PhD, As fístulas arteriovenosas intracranianas aumentam a
FAICO. Disponível em: https://imagebank.asrs.org/file/26243/ diffuse-
choroidal-hemangioma
pressão venosa episcleral pelo preenchimento do
sistema venoso com sangue arterial, provocando
congestão venosa orbitária e dificuldade de drenagem
do humor aquoso. A mais relevante é a fístula carótido-
cavernosa, já estudada no módulo de órbita.
Lembraremos alguns aspectos relevantes.
FÍSTULA CARÓTIDO CAVERNOSA
CLÍNICA
Ÿ Exoftalmo pulsátil com sopro.

Ÿ Quemose e congestão episcleral.
Figura 4. Ultrassonografia de hemangioma difuso da coróide em paciente
com síndrome de Sturge-Weber. Fonte: Singh, A., Rundle, P., Vardy, S. et al. Ÿ Restrição da movimentação ocular.
Photodynamic Therapy of Choroidal Haemangioma Associated with
Sturge–Weber Syndrome. Eye 19, 365–367 (2005). https://doi.org/ Ÿ Dilatação da veia oftálmica superior.
10.1038/ sj.eye.6701474
Ÿ Hipertensão ocular/glaucoma. Ocorre em 30% das
fístulas traumáticas e na quase totalidade das
GLAUCOMA fístulas indiretas (síndrome de comunicação dural).
O glaucoma na síndrome de Sturge-Weber, quando Esta diferença ocorre porque nos casos traumáticos,
surge próximo ao nascimento, geralmente ocorre por as fístulas são diretas e de alto débito, permitindo
mal-formação do ângulo da câmara anterior, um diagnóstico mais precoce. A causa da
semelhante ao glaucoma congênito primário. hipertensão ocular e glaucoma é, na maior parte das
vezes, o aumento da pressão venosa episcleral e
dificuldade na drenagem do aquoso.

O glaucoma, quando se desenvolve, é de ângulo aberto

e o quadro clínico, a neuropatia óptica e os defeitos de
campo visual são muito semelhantes ao que é
observado no GPAA.
Figura 1. Quemose, proptose e edema palpebral em paciente com fístula

carótido-cavernosa. Fotografia gentilmente cedida pelo prof. Bernardo
Moraes.
Figura 1. Dilatação vascular episcleral idiopática. Fonte: Acaroglu, G.,
Eranil, S., Ozdamar, Y., Ural, F. and Teke, M.Y. (2009), Idiopathic episcleral
venous engorgement. Clinical and Experimental Optometry, 92: 507-510.
TRATAMENTO doi:10.1111/ j.1444-0938.2009.00427.x
O tratamento da fístula é realizado através de

embolização, geralmente realizada através de
PRÍNCIPIOS DO TRATAMENTO DO
radiointervenção. GLAUCOMA SECUNDÁRIO À HIPER-
TENSÃO VENOSA EPISCLERAL
Estes princípios de tratamento são válidos para todas

SEÇÃO 3
as formas de glaucoma associado ao aumento da
HIPERTENSÃO VENOSA pressão venosa episcleral, sejam as causas
ESPISCLERAL IDIOPÁTICA secundárias ou a forma idiopática.
A hipertensão venosa episcleral idiopática, ou síndrome O pilar mais importante do tratamento é eliminar a
de Radius-Malmenee, também pode ser uma causa de causa de base, quando possível. Descompressão
glaucoma pós-trabecular. Devemos pensar nesta orbitária no caso de orbitopatia de Graves, embolização
síndrome quando encontrarmos: no caso de fístula carótido-cavernosa, etc.
Ÿ Vasos episclerais dilatados e tortuosos.

TRATAMENTO CLÍNICO
Ÿ Pressão intraocular elevada.
Priorizar fármacos que atuam na redução da produção
Ÿ Ausência de exoftalmo, sopro, restrição de do humor aquoso. Beta-bloqueadores, inibidores da
motilidade ocular, dor, etc, isto é, não é possível anidrase carbônica e alfa-2-agonistas são eficazes.
identificar uma causa para o aumento da pressão
venosa episcleral. O diagnóstico de hipertensão Os fármacos que atuam no aumento da drenagem do
venosa episcleral idiopática é de exclusão. aquoso tem pouca eficácia. Dessa forma, análogos de
prostaglandina e pilocarpina não são fármacos de
Ÿ O quadro geralmente é unilateral. primeira linha nestes pacientes.

TRATAMENTO CIRÚRGICO Síndrome de Sturge-Weber e fístula carotídeo-

Trabeculectomia está indicada quando o controle cavernosa são exemplos de causas pós-trabeculares.
clínico não é atingido; em geral, associa-se o uso de Glaucomas pigmentar, facolítico e pseudoexfoliativo
Mitomicina-C. Anestesia geral ou tópica estão são exemplos de causas trabeculares, por entupimento
indicadas nos casos associados a anormalidades da malha trabecular. As uveítes causam glaucoma
orbitárias, devido aos riscos do bloqueio retrobulbar trabecular por desarranjo da malha trabecular por
nestas situações. edema, infiltração inflamatória e fibrose.
É necessário cuidado ao realizar a confecção do flap

escleral, evitando as áreas em que as veias encontram- CBO 2015
se muito dilatadas. Efusão coroidal é uma complicação
Em relação aos glaucomas relacionados ao aumento da
possível, pela transudação de fluido proveniente das
pressão venosa episcleral, assinale a alternativa
veias dilatadas para a coroide e corpo ciliar. Medidas
correta:
para evitar a hipotonia são indicadas, como suturas
mais apertadas e lise mais tardia. A) A resolução da causa base tem pouca influência na
evolução do glaucoma.
Implantes de drenagem podem ser utilizados na
falência da trabeculectomia. Também podem ser B) Uso de betabloqueadores é contraindicado.
indicados caso o paciente evolua com glaucoma
C) Implante de drenagem (tubo) é contraindicado.
neovascular, complicação sombria de fístulas
carotídeo-cavernosas grandes, que cursam com D) Normalmente a trabeculoplastia a laser não oferece
perfusão ocular reduzida. resultados satisfatórios.
Gabarito - D
TRABECULOPLASTIA A LASER Comentário
Trabeculoplastia a laser não tem eficácia, pois não é Vamos relembrar o tratamento do glaucoma pós-
capaz de aumentar a drenagem do humor aquoso. trabecular:
A - Incorreta. A resolução da causa base é um dos
APRENDENDO COM QUESTÕES pilares mais importantes do tratamento.
CBO 2021
B - Incorreta. Os fármacos que reduzem a produção do
Dentre as opções de glaucomas secundários a seguir, aquoso, como os beta-bloqueadores, são os mais
quais são classificados como pré trabeculares? indicados.
A) Ciclite heterocrômica de Fuchs e glaucoma C - Incorreta. Os implantes de drenagem são uma
pigmentar. alternativa de tratamento eficaz, devendo ser indicado
na falência de uma trabeculectomia ou como primeira
B) Glaucoma pseudoexfoliativo e glaucoma facolítico.
escolha em casos de glaucoma neovascular secundário
C) Glaucoma neovascular e síndrome de Chandler. à fístula carotídeo-cavernosa.
D) Síndrome de Sturge-Weber e fístula carotide- D - Correta. A trabeculoplastia a laser não é eficaz, pois
ocavernosa. não adianta aumentar a drenagem trabecular do humor
aquoso se a obstrução encontra-se posteriormente, a
Gabarito - C
nível pós-trabecular.
Comentário
No glaucoma pré-trabecular, o ângulo do seio
camerular está aberto. No entanto, o fluxo do humor
aquoso a ele está impedido por membranas
translúcidas, que podem ser de origem fibrovascular
(glaucoma neovascular), endotelial (síndrome de
Chandler), inflamatória ou epitelial.

GLAUCOMAS SECUNDÁRIOS II
GLAUCOMAS RELACIONADOS AO CRISTALINO, ÀS HEMORRAGIAS,
GLAUCOMA CORTISÔNICO, SD. SCHWARTZ MATSUO, GLAUCOMA
TRAUMÁTICO E SÍNDROME DE POSNER-SCHLOSSMAN
SEÇÃO 1
GLAUCOMAS RELACIONADOS CLÍNICA

AO CRISTALINO Ÿ Baixa acuidade visual progressiva (pela catarata
avançada), com piora aguda.
Alteração de formato, posição e o envelhecimento do
cristalino podem ser causas secundárias de elevação Ÿ Pressão intraocular muito elevada, causando edema
da pressão intraocular e glaucoma. Apresentaremos epitelial de córnea.
cada uma das possíveis modalidades a seguir. Ÿ Dor ocular de forte intensidade.
Ÿ Hiperemia conjuntival.
GLAUCOMA FACOLÍTICO
Ÿ Câmara anterior profunda (diferentemente de uma
Esta forma de glaucoma é frequentemente lembrada crise de fechamento angular agudo por bloqueio
em prova! pupilar) e ângulo aberto. Isso ocorre pela perda de
material cristaliniano.
Ÿ A cápsula do cristalino pode estar enrugada.
Ÿ Flare acentuado, com presença de partículas
esbranquiçadas circulando no aquoso. Precipitados
podem se depositar no endotélio.
TRATAMENTO
Está indicado tratamento clínico imediato, para reduzir

a pressão intraocular e fornecer condições para o
tratamento definitivo, que é a cirurgia de catarata:
Ÿ Acetazolamida por via oral.
Ÿ Beta-bloqueadores, inibidores da anidrase carbô-
nica e alfa-2-agonistas tópicos.
Ÿ Corticoides tópicos para reduzir a inflamação.
Figura 1. Extravasamento de proteínas do cristalino através de sua Ÿ Manitol endovenoso para redução rápida da PIO.
cápsula em catarata hipermadura. Percebam como o núcleo diminui de
tamanho e a câmara torna-se mais profunda. Este é o quadro conhecido
como glaucoma facolítico. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
Rodolpho Matsumoto (USP-SP). *Evitar os análogos de prostaglandina pelo potencial de
exacerbar a inflamação.
FISIOPATOLOGIA
O glaucoma facolítico ocorre em situações em que há O tratamento definitivo é a extração da catarata, que
opacificação e liquefação do córtex, em cataratas deve ser realizada com urgência, uma vez que este tipo
hipermaduras. Isso faz com que proteínas do cristalino de glaucoma é refratário ao tratamento clínico. O
atravessem a cápsula através de defeitos micros- implante de lente intraocular no saco capsular pode ser
cópicos. realizado. Nos casos em que o diagnóstico é tardio, pelo
risco de acometimento grave e definitivo do
Ao seguirem junto ao fluxo de aquoso para o ângulo da trabeculado, cirurgia combinada de facoemulsificação
câmara anterior, tais proteínas do cristalino são e trabeculectomia pode ser realizada.
fagocitadas por macrófagos, que obstruem o
trabeculado (glaucoma secundário de ângulo aberto
trabecular).


Existe correlação entre a quantidade de córtex e a
CBO 2021 gravidade do aumento pressórico, e geralmente há um
Masculino de 70 anos, com baixa progressiva da intervalo de alguns dias entre a cirurgia ou trauma e o
acuidade visual, queixa-se de dor súbita no olho efeito na pressão intraocular.
direito. Ao exame apresenta pressão intraocular de 40
mmHg, catarata morganiana, flare na câmara anterior e FISIOPATOLOGIA
observação de esporão escleral nos quatro quadrantes
na gonioscopia. É correto afirmar que: Obstrução da drenagem do aquoso pelas proteínas
corticais. Caso o quadro se prolongue, pode haver
A) Primeiramente deve-se realizar a trabeculectomia disfunção trabecular e glaucoma crônico.
para controle pressórico, e a facoemulsificação em um
segundo momento.
CLÍNICA
B) O cristalino intumescente aumenta a resistência da
passagem do humor aquoso pela pupila, aumentando a Ÿ Inflamação intraocular acentuada.
pressão na câmara posterior.
Ÿ PIO elevada e edema de córnea.
C) O diagnóstico é de fechamento angular agudo
primário e o tratamento inicial deve ser iridotomia. Ÿ Celularidade e flare na câmara anterior.
D) A presença de proteínas de alto peso molecular do Ÿ Pode haver pseudohipópio pelo acúmulo dos restos
cristalino no humor aquoso contribui para obstrução da corticais inferiormente na câmara anterior.
malha trabecular.
Gabarito - D TRATAMENTO
Comentário Tratamento clínico pode ser tentado nos casos leves.

Questões sobre glaucoma facolítico são recorrentes na Ÿ Fármacos que diminuem a produção do aquoso
prova do CBO. Percebam como o examinador faz como beta-bloqueadores e inibidores da anidrase
questão de frisar que o paciente apresenta catarata carbônica estão indicados.
morganiana, flare e ângulo aberto! Você não pode se Ÿ Midriáticos/cicloplégicos para evitar a formação de
confundir e pensar em bloqueio pupilar ou glaucoma sinéquias entre íris e cápsula ou íris e lente
facomórfico, pois nestes casos o ângulo estaria intraocular.
fechado.
Ÿ Corticoides devem ser utilizados com cautela, pois,
A - Incorreta. O tratamento definitivo é a cirurgia de apesar de reduzirem a inflamação, podem retardar o
catarata, que deve ser realizada com urgência. processo de reabsorção dos restos corticais.
B - Incorreta. Não há bloqueio pupilar e sim obstrução Na ausência de resposta ao tratamento clínico ou caso
do trabeculado por macrófagos contendo proteínas do o conteúdo cortical seja muito grande, devemos
cristalino. remover cirurgicamente os restos corticais. Vitrectomia
C - Incorreta. Não se trata de fechamento angular anterior pode ser associada para remoção completa.
primário, pois o ângulo encontra-se aberto. Quando a remoção ou reabsorção do material cortical é
D - Correta. rápida, em geral a pressão retorna aos níveis normais.
GLAUCOMA POR RESTOS CORTICAIS GLAUCOMA FACOANAFILÁTICO
O glaucoma por restos corticais ocorre após cirurgia de O glaucoma facoanafilático pode ocorrer nas mesmas
catarata complicada ou em casos de traumatismo situações do glaucoma por restos corticais, isto é, pela
perfurante. Em ambos os casos, a presença de córtex na liberação de proteínas cristalinianas após cirurgia ou
câmara anterior pode levar à obstrução da drenagem do traumatismo penetrante;
humor aquoso.

a diferença, neste caso, é que as proteínas do cristalino

servem como estímulo antigênico para uma resposta
inflamatória muito exuberante.
A inflamação facoanafilática é grave, persistente e
muitas vezes granulomatosa. O risco de reação
facoanafilática é maior quando o material cristaliniano
se mistura com o vítreo, em casos de ruptura de cápsula
posterior e perda vítrea e principalmente em casos de
luxação de núcleo para o vítreo.
Desta forma, diferentemente do glaucoma por restos
corticais, nesta forma condição a elevação da PIO
ocorre pela reação inflamatória exuberante e
granulomatosa decorrente da exposição de proteínas Figura 2. Glaucoma facomórfico. Percebam como o cristalino encontra-
se intumescente e a câmara rasa. Fonte: Kelly Laurenti, MD, and Sarwat
do cristalino, especialmente quando há contato das Salim, MD, FACS. Disponível em: https://www.aao.org/eyenet/
mesmas com o vítreo. article/lens-induced-glaucomadiagnosis-management
CLÍNICA
TRATAMENTO
Ÿ Dor ocular de forte intensidade e hiperemia
Ÿ Uso tópico e sistêmico de corticoides enquanto se conjuntival.
aguarda a cirurgia.
Ÿ Aumento importante da PIO, que pode encontrar-se
Ÿ O quadro só se resolve com a remoção cirúrgica de acima de 40 mmHg.
todo o material cristaliniano. Vitrectomia anterior
e/ou posterior podem ser necessárias. Ÿ Câmara rasa, ângulo fechado e assimetria
importante em relação ao olho contralateral.
GLAUCOMA FACOMÓRFICO
Ÿ Assimetria na progressão da catarata entre os dois
olhos.
O glaucoma facomórfico ocorre devido à intumescência
do cristalino, causando um quadro clínico muito Ÿ Acuidade visual reduzida pela catarata e pelo edema
semelhante ao glaucoma de fechamento angular agudo de córnea que se desenvolve nos casos de PIO muito
primário. O diagnóstico diferencial entre as duas elevada.
formas é muitas vezes difícil, porque em alguns casos o
cristalino também contribui para o fechamento angular
TRATAMENTO
agudo primário por bloqueio pupilar. O exame do olho
contralateral é muito importante para a definição Nos casos duvidosos com relação à contribuição do
diagnóstica, assim como a ausência de resolução do componente facomórfico para o fechamento angular,
quadro apenas com a realização de iridotomia. está indicada a realização de iridotomia periférica com
Yag laser.
FISIOPATOLOGIA
Ÿ Caso ocorra aprofundamento da câmara e abertura
do ângulo, o mecanismo do fechamento angular era
Aumento do volume e intumescência do cristalino o bloqueio pupilar.
causando diminuição da profundidade da câmara
anterior e fechamento angular secundário. Ÿ Caso o ângulo continue fechado após a iridotomia e
exista suspeita de fechamento por componente
Cataratas senis de progressão rápida e cataratas facomórfico, está indicada a cirurgia de catarata.
traumáticas podem ser causas de glaucoma faco-
mórfico. Diante de um quadro clássico - quadro unilateral de
catarata intumescente, câmara rasa e fechamento
angular agudo unilateral, procede-se diretamente à
cirurgia de catarata em caráter de urgência.

GLAUCOMA FACOTÓPICO Fármacos que reduzem a produção do aquoso podem

O glaucoma facotópico é o glaucoma secundário às ser utilizados como adjuvantes no tratamento. Agentes
ectopias ou distopias do cristalino. Já estudamos as hiperosmóticos, como o manitol, reduzem o volume
diferentes formas de ectopia lentis no bloco de vítreo, permitindo que o cristalino assuma posição mais
catarata. posterior. Posição supina (decúbito dorsal) também
favorece a posteriorização do cristalino.
SD. DE MARFAN
Iridotomia com Yag laser está indicada em casos de
bloqueio pupilar.
O glaucoma pode ocorrer por anormalidade angular,
mas em alguns casos pode ocorrer pela projeção Caso o controle da PIO não seja possível com as
anterior do cristalino contra a pupila e bloqueio pupilar. medidas anteriores, caso haja luxação completa para a
câmara anterior ou caso haja baixa visual não corrigida
com óculos/lente de contato, extração do cristalino
SD. DE WEILL-MARCHESANI com ou sem fixação secundária de lente intraocular
Esta condição está associada à microesferofacia. Pode está indicada.
ocorrer glaucoma por anteriorização do cristalino e
bloqueio pupilar ou pela luxação completa do cristalino
para a câmara anterior. SEÇÃO 2
GLAUCOMAS RELACIONADOS
ÀS HEMORRAGIAS
As hemorragias intraoculares podem ocorrer

secundárias ao trauma, como complicações de
procedimentos cirúrgicos ou associadas a doenças
sistêmicas como retinopatia diabética, oclusões
venosas e anemia falciforme.
Figura 3. Luxação anterior do cristalino em paciente com Weill-
Marchesani. Fonte: https://www.semanticscholar.org/paper/Weill-
Marchesani-syndrome% 3A-a-rare-case-report.-Puri-Sharma/
f5797fa6f7cd41e589e7296ec05695d2ae802ab5 GLAUCOMA ASSOCIADO A HIFEMA
O hifema corresponde ao acúmulo de sangue na câmara

HOMOCISTINÚRIA
anterior, podendo ser traumático, secundário a
Pode causar glaucoma pelo deslocamento do cristalino procedimento cirúrgico ou ocorrer espontaneamente
para a câmara anterior. por causa local ou sistêmica.
LUXAÇÕES TRAUMÁTICAS DO CRISTALINO HIFEMA POR TRAUMA CONTUSO

Podem causar glaucoma por mecanismos análogos É mais comum em jovens do sexo masculino, sendo a
aos apresentados. causa mais frequente do hifema uma rotura na face
anterior do corpo ciliar, entre as fibras longitudinais e
circulares, com lesão de vasos do círculo arterial maior
TRATAMENTO
da íris.
Uso de cicloplégicos está indicado. Ao relaxarem o
Baixa visual é o sintoma mais comum e depende do
músculo ciliar, estiram as zônulas e tracionam o
volume do hifema, que pode ser classificado em:
cristalino para posterior, reduzindo o bloqueio pupilar. O
uso prolongado pode causar luxação completa do Ÿ Grau I - até 1/3 do volume da câmara anterior.
cristalino, não sendo aconselhável. Mióticos estão
Ÿ Grau II - entre 1/3 e 1/2 do volume da câmara
contraindicados, pois ao contrair o músculo ciliar
anterior.
promovem relaxamento das zônulas e piora do bloqueio
pupilar.

Ÿ Grau III - > 1/2 do volume da câmara anterior. à Impregnação hemática da córnea: complicação
rara, mais comum nos hifemas totais e nem sempre
A PIO geralmente encontra-se elevada logo após o
associada a aumento de PIO. A reabsorção pode
trauma. Após alguns dias o olho tende a ficar
levar de 2-3 anos e começa na periferia.
ligeiramente hipotônico.
HIFEMAS ESPONTÂNEOS
CAUSAS
Ÿ Tumores - Xantogranuloma juvenil, melanoma.

Ÿ Neovascularização de íris/glaucoma neovascular.
Ÿ Ciclite heterocrômica de Fuchs.
Ÿ Tufos vasculares/hemangiomas de íris.
TRATAMENTO
à Medidas gerais: repouso, cabeceira elevada,

corticoides tópicos e midriáticos.
Figura 1. Hifema total. Fonte: Dr. Kabir Hossain. Disponível em:
https://eyewiki.aao.org/ User%3AKabir.Hossain à Controle da pressão intraocular:
COMPLICAÇÕES
Ÿ Agentes hipotensores que reduzam a produção
do humor aquoso: beta-bloqueadores, inibidores
à Ressangramento: ocorre em 10-35% dos casos, da anidrase carbônica e alfa-2-agonistas.
geralmente na 1ª semana, pela lise do coágulo. Em
casos de ressangramento, a incidência de Ÿ Agentes hiperosmóticos como o manitol podem
glaucoma chega a 50%. ser indicados em caso de aumento acentuado da
PIO.
à Glaucoma secundário: a elevação inicial da PIO
ocorre pelo acúmulo de hemácias, fibrina e plasma
no trabeculado. Em alguns casos, os coágulos *ATENÇÃO! Inibidores da anidrase carbônica não
podem desencadear bloqueio pupilar. Geralmente devem ser utilizados em pacientes com anemia
a PIO é diretamente proporcional ao volume do falciforme pelo risco de acidose, desidratação e
hifema. Quando o hifema é menor que 50% do aumento da falcização. Manitol também deve ser
volume da câmara anterior, a incidência de evitado pelo risco de desidratação e falcização.
glaucoma é de cerca de 15%, enquanto nos hifemas
totais é de cerca de 50%.
Ÿ Nos hifemas totais, quando o hifema apresenta à Ativador de plasminogênio tecidual (TPA), um
coloração em vermelho vivo, a incidência de agente fibrinolítico, pode ser utilizado intracameral
glaucoma é menor do que nas situações em que em pacientes pseudofácicos, após 5-7 dias de
a cor já está escurecida/negra. hifema, na presença de coágulo grande e
hipertensão ocular.
Ÿ Pacientes com anemia falciforme ou outras
hemoglobinopatias podem apresentar elevação à Cirurgia: paracentese e lavagem de câmara
importante da PIO mesmo em hifemas anterior - está indicada nas seguintes situações (as
pequenos, pois suas hemácias tem formatos indicações variam de serviço para serviço. Estas
anômalos e dificuldade em atravessar a malha são as indicações apresentadas pelo livro do CBO):
trabecular. Nestes pacientes o glaucoma Ÿ Hifema que não reabsorveu após 10 dias, com
também tende a ser mais grave, pela baixa aumento de PIO.
perfusão da cabeça do nervo óptico.

Ÿ Hifema total que não reabsorveu 50% em 6 dias e hialoide anterior. A partir daí, acumulam-se na malha
PIO > 25 mmHg. trabecular e dificultam a drenagem do aquoso.
Ÿ Hifema total por pelo menos 5 dias e PIO de 50
mmHg. CLÍNICA
Ÿ Hifemas pequenos/moderados com elevação de Ÿ Presença das células cáqui flutuando no humor
PIO em pacientes com hemoglobinopatias. aquoso e sobre o endotélio da córnea ("células
cáqui" são as palavras chave na hora da sua prova!).
GLAUCOMA HEMOLÍTICO Ÿ Aumento da PIO, que pode alcançar valores elevados
e levar a dor e edema de córnea.
O glaucoma hemolítico ocorre pela obstrução do
trabeculado por macrófagos que fagocitaram hemácias Ÿ Gonioscopia com ângulo aberto e trabeculado
e hemoglobina. A principal causa do glaucoma recoberto pelas células cáqui ou células fantasmas.
hemolítico são as hemorragias vítreas. O exame
citológico do aquoso evidencia macrófagos contendo
pigmento marrom-avermelhado.
CLÍNICA
Ÿ Presença de flare e células avermelhadas no humor

aquoso.
Ÿ Gonioscopia mostra ângulo aberto e pigmentação
avermelhada na malha trabecular.
TRATAMENTO
O quadro geralmente é autolimitado, sendo indicado

Figura 2. Visualização de células cáqui ao exame de biomicroscopia no
tratamento clínico com hipotensores. Lavagem de
glaucoma de células fantasmas. Fonte: Won I. Kim, MD. Disponível em:
câmara anterior/vitrectomia posterior pode ser https:// eyewiki.aao.org/User%3AWon.I.Kim
indicada em casos refratários.
DIAGNÓSTICO
GLAUCOMA DE CÉLULAS FANTASMAS O diagnóstico de certeza é realizado através da

(eritoclástico) aspiração do humor aquoso e observação das células
O glaucoma de células fantasmas (ghost cells, ou cáqui. O diagnóstico diferencial envolve principalmente
eritoclástico) ocorre pela obstrução do trabeculado por as demais formas de glaucoma associado às
hemácias degeneradas, isto é, que perderam a hemorragias.
hemoglobina. Acredita-se que as hemácias normais
são flexívieis, enquanto degeneradas perdem sua
TRATAMENTO
configuração normal e flexibilidade, dificultando sua
passagem através do trabeculado. Geralmente tem curso autolimitado, mas pode durar
meses até desaparecerem as células fantasmas da
câmara anterior e cavidade vítrea. Tratamento clínico
FISIOPATOLOGIA está indicado neste primeiro momento com as drogas
Inicia com episódio de hemorragia vítrea causada por habitualmente utilizadas no tratamento do glaucoma.
patologia retiniana, trauma ou cirurgia. As células Casos refratários ao tratamento clínico demandam
fantasmas surgem semanas ou meses após a e podem realização de cirurgia, sendo geralmente necessária
atingir a câmara anterior por descontinuidades na lavagem de câmara anterior e vitrectomia.

D) Cicloplégicos.
Gabarito - A
Comentário
Inibidores da anidrase carbônica podem causar acidose
metabólica. A alteração do pH pode induzir falcização
em pacientes com anemia falciforme.
CBO 2013
Quais das células abaixo são as principais respon-

Figura 3. Hemácias degeneradas em paciente com glaucoma de células
fantasmas. Fonte: Won I. Kim, MD. Disponível em: https://eyewiki.aao.org/ sáveis pelo glaucoma hemolítico?
User%3AWon.I.Kim
A) Células endoteliais do trabeculado.
GLAUCOMA HEMOSSIDERÓTICO B) Macrófagos.
No glaucoma hemossiderótico, a hemoglobina C) Hemácias.
proveniente das hemácias hemolisadas é fagocitada
D) Hemácias degeneradas.
pelas células endoteliais do trabeculado. O ferro no
interior do trabeculado desencadeia o processo de Gabarito - B
siderose, que culmina em disfunção do trabeculado e
Comentário
dificuldade na drenagem do humor aquoso.
No glaucoma hemolítico, o trabeculado é obstruído por
macrófagos que fagocitaram hemácias e hemoglobina.
RESUMINDO OS GLAUCOMAS
RELACIONADOS ÀS HEMORRAGIAS
Ÿ Hifema - as hemácias/coágulos/fibrina obstruem o CBO 2022

trabeculado. O glaucoma hemossiderótico é causado por:
Ÿ Hemolítico - macrófagos contendo hemácias A) Acúmulo de macrófagos na malha trabecular.
obstruem o trabeculado.
B) Acúmulo de células sanguíneas incapazes de
Ÿ Células fantasmas - hemácias que perderam a diapedese na malha trabecular.
hemoglobina (hemácias degeneradas ou células
cáqui) obstruem o trabeculado. C) Acúmulo de ferro presente na hemoglobina na malha
trabecular.
Ÿ Hemossiderótico - a hemoglobina é fagocitada
pelas células endoteliais do trabeculado, causando D) Entupimento da malha trabecular por hemácias
siderose e disfunção trabecular. frescas, fibrina e plasma.
Gabarito - C
APRENDENDO COM QUESTÕES Comentário
CBO 2021
Mais uma questão direta e de enunciado curto da prova
Dentre as drogas relacionadas abaixo, qual deve ser de 2022. No glaucoma hemossiderótico, a hemo-
evitada no tratamento do hifema num paciente com globina proveniente das hemácias hemolisadas é
anemia falciforme? fagocitada pelas células endoteliais do trabeculado. O
ferro no interior do trabeculado desencadeia processo
A) Inibidores da anidrase carbônica.
de siderose, que culmina em disfunção do trabeculado e
B) Corticosteroides. dificuldade na drenagem do humor aquoso.
C) Betabloqueadores.

CBO 2023 Ÿ Até 95% dos pacientes com glaucoma de ângulo

Paciente fácico, câmara ampla e com hemorragia vítrea aberto apresentam elevação da PIO com o uso de
difusa secundária à retinopatia diabética evoluiu com corticoide.
quadro de aumento de pressão intraocular sem a Ÿ 50% dos pacientes que recebem injeção intravítrea
presença de neovasos. É correto inferir como provável de corticoide apresentam elevação da PIO, e até 25%
hipótese diagnóstica: necessitam usar medicação hipotensora.
A) Ciclite heterocrômica de Fuchs. Ÿ Fluormetolona e loteprednol provocam menor
B) Glaucoma eritroclástico. elevação da PIO, em comparação com dexame-
tasona e prednisolona.
C) Glaucoma facoanafilático.
D) Glaucoma facolítico.
FATORES DE RISCO PARA ELEVAÇÃO
Gabarito - B DA PIO ASSOCIADA AO USO DE
CORTICOIDES
Comentário
Ÿ Genética: mutação no gene MYOC/TIGR.
Questões sobre glaucomas relacionados às hemor-
Ÿ Pacientes previamente portadores de glaucoma.
ragias caem quase todo ano na prova do CBO. Neste
caso o examinador facilitou porque só colocou um dos Ÿ Parentes de primeiro grau de pacientes portadores
glaucoma relacionados às hemorragias, o eritoclástico de glaucoma.
ou de células fantasmas. Neste glaucoma o aumento da
Ÿ Diabéticos.
PIO ocorre pela obstrução do trabeculado por hemácias
degeneradas (que perderam a hemoglobina), após Ÿ Míopes.
episódio de hemorragia vítrea.
Ÿ Idade < 6 anos ou idosos.
SEÇÃO 3
FORMAS CLÍNICAS
GLAUCOMA CORTISÔNICO
CRÔNICA
O glaucoma cortisônico é a neuropatia óptica
glaucomatosa secundária à hipertensão ocular A PIO apresenta elevação variável, podendo atingir
desencadeada pelo uso de corticoides. A incidência níveis muito altos. Pode haver assimetria entre os dois
varia de acordo com a potência do corticoide, a via de olhos no caso de uso sistêmico de corticoides. Pode
administração, a concentração e o tempo de uso. A haver catarata subcapsular posterior associada. As
instalação da hipertensão ocular é mais rápida no uso alterações de nervo óptico e campo visual asse-
tópicos (geralmente não ocorre com menos de 2 melham-se às observadas no GPAA.
semanas de uso) e mais lenta e tardia no uso sistêmico;
portanto, a via tópica ocular é a que mais frequen-
PSEUDOCONGÊNITA
temente está associada ao desenvolvimento de
glaucoma cortisônico. Quando corticoides são administrados em recém-
nascidos ou crianças pequenas, pode haver evoluição
Entretanto, qualquer outra via de administração, seja
para distensão ocular/buftalmo, semelhante ao que
subtenoniana, intravítrea, nasal, oral ou endovenosa,
ocorre no glaucoma congênito. Geralmente é
pode desencadear elevação da pressão intraocular.
secundário ao uso indiscriminado de colírios de
Ÿ 1/3 dos pacientes sem glaucoma apresentam corticoides em pacientes com obstruções congênitas
elevação de PIO entre 6-15 mmHg após uso de das vias lacrimais ou conjuntivites. As obstruções
corticoide. congênitas das vias lacrimais são muito frequentes e
resolvem espontaneamente na maioria dos casos.
Ÿ 4-6% dos pacientes sem glaucoma podem
apresentar elevação de PIO > 15 mmHg. A interrupção do uso do corticoide geralmente leva à
normalização da PIO.

UVEÍTE PSEUDO-HIPERTENSIVA
Gabarito - C
Ÿ Uveítes primariamente não-hipertensivas podem Comentário
cursar com elevação da PIO após uso prolongado de
corticoides. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento
de glaucoma cortisônico são: antecedente pessoal de
Ÿ Uveítes hipertensivas podem manter hipertensão glaucoma, antecedente familiar de primeiro grau de
ocular mesmo após o controle da inflamação, pelo glaucoma, diabetes e miopia. Corticoides aumentam a
uso dos corticoides. pressão intraocular por induzirem aumento da
resistência ao escoamento do humor aquoso na malha
FISIOPATOLOGIA
trabecular. Após a interrupção da administração da
medicação, os valores de pressão intraocular tendem a
Acúmulo de mucopolissacarídeos na malha trabecular, normalizar, mas os danos glaucomatosos são
edema e diminuição dos espaços intertrabeculares, irreversíveis.
causando resistência à drenagem do aquoso
(glaucoma secundário de ângulo aberto trabecular).
Diminuição da fagocitose no trabeculado, com acúmulo CBO 2022
de debris e aumento da resistência à drenagem do Sobre o glaucoma cortisônico, é correto afirmar que:
aquoso.
A) Ocorre em todas as idades.
TRATAMENTO
B) Os corticoides em concentrações baixas não elevam
a pressão intraocular.
Esta forma de glaucoma geralmente responde bem ao
tratamento, com normalização da pressão intraocular C) O glaucoma é tipicamente de ângulo fechado.
na maioria dos pacientes, sendo o pilar mais importante D) É mais frequente por uso de corticoide via oral do que
a suspensão do corticoide (quando possível). na forma de colírio.
Hipotensores tópicos podem ser utilizados até a Gabarito - A
normalização da pressão intraocular. Tratamento
cirúrgico raramente é necessário. Comentário
A prova de glaucoma do CBO tem uma predileção
incrível pelos glaucomas secundários. Dentre eles, o
glaucoma cortisônico cai praticamente todo ano, então
CBO 2021
temos que conhecer!
Sobre o glaucoma induzido pelo uso de corticoide, é A - Correta. O glaucoma cortisônico pode ocorrer em
correto afirmar: qualquer idade. Indivíduos < 6 anos e idosos
A) Após interrupção do uso do fármaco, há reversão do apresentam maior risco.
glaucoma. B - Incorreta. O risco é maior nas concentrações
B) Os corticoides aumentam a produção do humor maiores, mas também pode ocorrer em concentrações
aquoso pelos processos ciliares, acarretando em menores.
aumento da pressão intraocular. C - Incorreta. O glaucoma é de ângulo aberto trabecular.
C) A elevação da pressão intraocular é resultado do D - Incorreta. A via de administração associada a maior
aumento da resistência de drenagem do humor aquoso risco é a via tópica ocular.
pela malha trabecular.
D) Hipermetropia e parentes de primeiro grau com
glaucoma são fatores de risco para o seu desenvol-
vimento.

SEÇÃO 4
GLAUCOMA SECUNDÁRIO A trabeculado e causar elevação da PIO. Os segmentos

DESCOLAMENTO DE RETINA externos dos fotorreceptores podem ser confundidos
com reação inflamatória ou pigmentos.
Pacientes com descolamento de retina regmatogênico
A resolução cirúrgica do descolamento de retina
(DRR) geralmente cursam com PIO mais baixa,
geralmente é suficiente para normalizar a PIO.
provavelmente por conta do maior fluxo de saída de
fluido bombeado pelo EPR exposto. A síndrome de
Schwartz-Matsuo caracteriza-se pela elevação
*Obs: O livro do CBO descreve que a obstrução do
unilateral da pressão intraocular secundária à
trabeculado ocorre pela liberação de grânulos de
obstrução do trabeculado por segmentos externo dos
pigmentos do EPR.
fotorreceptores em pacientes com DRR.
SEÇÃO 5
GLAUCOMA TRAUMÁTICO
O glaucoma traumático apresenta algumas carac-

terísticas importantes:
Ÿ Glaucoma unilateral e crônico.
Ÿ Pode ocorrer imediatamente ou meses/ anos após o
trauma.
Ÿ Recessão angular é um achado comum e representa
uma separação entre as fibras longitudinais e
circulares do corpo ciliar. É um sinal que indica
trauma de alta energia e possível disfunção do
trabeculado.
Figura 1. Recessão angular. Percebam como a faixa ciliar encontra-se

alargada e há aumento da pigmentação do trabeculado. Fonte: Wallace L
M Alward MD, Reid A Longmuir MD. Disponível em: https://www.aao.org/
disease-review/ abnormalities-associated-with-an-open-angle
Figura 1. Síndrome de Schwartz-Matsuo. Descolamento de retina crônico

superior e aumento da escavação do disco óptico. Fonte: Etheridge T, GONIOSCOPIA
Larson JC, Nork TM, Momont AC. Schwartz-Matsuo syndrome: An
important cause of secondary glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. Ÿ Recesso angular amplo e com faixa ciliar
2020;17:100586. Published 2020 Jan 3. doi:10.1016 exageradamente larga.
/j.ajoc.2020.100586
Ÿ Lesão dos processos irianos.
Os segmentos externos dos fotorreceptores atingem a Ÿ Esporão escleral brilhante.
cavidade vítrea (através da rotura retiniana) e
posteriormente a câmara anterior, podendo obstruir o

Ÿ Pigmentação irregular e escura do trabeculado. Ÿ Mais comum no sexo masculino.

Ÿ Sinéquias nas bordas do recesso angular.
CLÍNICA
TRATAMENTO Ÿ Apresenta-se na forma de crises, mais comumente
Ÿ Tratamento clínico com beta-bloqueadores, alfa-2- unilaterais e que geralmente duram até 2 semanas.
agonistas, inibidores da anidrase carbônica e O intervalo entre as crises é variável, podendo se
análogos de prostaglandinas. estender de meses a anos.
Ÿ Trabeculectomia está indicada em pacientes que Ÿ Observa-se inflamação intraocular leve, com poucos
não apresentam controle clínico. precipitados ceráticos. Podem ser observados
precipitados ceráticos no trabeculado, sugerindo
Ÿ Trabeculoplastia geralmente não é eficaz. trabeculite.
Ÿ PIO elevada, podendo atingir 40-50 mmHg e ser
APRENDENDO COM QUESTÕES acompanhado de edema de córnea. A pressão
CBO 2014 retorna ao normal no período intercrises. Se as
crises forem frequentes, glaucoma crônico
Qual das estruturas abaixo parece estar aumentada na
secundário pode se desenvolver. A elevação da PIO é
gonioscopia de um paciente com recessão angular?
desproporcional à sintomatologia e ao grau de
A) Banda do corpo ciliar. inflamação intraocular.
B) Esporão escleral. Ÿ O paciente geralmente queixa-se de desconforto
leve e a elevação da PIO é desproporcional ao grau de
C) Trabeculado.
inflamação e à sintomatologia.
D) Linha de Schwalbe.
Gabarito - A FISIOPATOLOGIA
Comentário A etiologia da síndrome é incerta. Observa-se durante
A recessão angular ocorre pela separação entre as as crises resistência ao escoamento do humor aquoso e
fibras longitudinais e circulares do corpo ciliar. Trata-se edema da malha trabecular. Algumas teorias
de um marcador de trauma de alta energia e risco de hipotetizam que a doença possa ter relação com
glaucoma por disfunção do trabeculado. No exame de infecções virais por vírus da família Herpes ou
gonioscopia, observa-se faixa ciliar anormalmente autoimunidade.
larga.
TRATAMENTO
Ÿ Corticoide tópico para reduzir a inflamação. Não é

SEÇÃO 6
recomendado prolongar o uso por muito tempo pelo
SÍNDROME DE POSNER- risco de glaucoma cortisônico.
SCHLOSSMAN
Ÿ Hipotensores para controle da PIO. Beta-bloque-
Síndrome de Posner-Schlossman A síndrome de adores tópicos e inibidores da anidrase carbônica
Posner-Schlossman ou crise glaucomatociclítica tópicos ou via oral estão indicados. Análogos de
caracteriza-se por episódios de elevação aguda e prostaglandinas podem exacerbar a inflamação e
unilateral da PIO e inflamação leve da câmara anterior. são geralmente contraindicados.
Ÿ Hipotensores/corticoides não estão indicados nos
EPIDEMIOLOGIA períodos entre as crises.
Ÿ Acomete indivíduos de meia-idade, geralmente

entre 20-50 anos.


CBO 2013
Sobre a síndrome de Posner - Schlossman, é correto
Um paciente com crises de aumento de pressão afirmar:
intraocular, sempre no mesmo olho, exame de
A) Na maioria dos casos, a elevação da pressão
gonioscopia normal, flare ocasional e precipitados
intraocular é desproporcional à sintomatologia e à
ceráticos discretos, provavelmente apresenta:
intensidade da inflamação uveal.
A) Síndrome de Coogan-Reese.
B) A formação de sinequias anteriores periféricas é
B) Síndrome de Posner-Schlossman. comum.
C) Glaucoma pigmentar. C) O uso prolongado de corticoide tópico é eficaz para
prevenir recidivas.
D) Glaucoma corticogênico.
D) A íris do olho acometido, geralmente, é mais escura
Gabarito - B
em relação à do olho contralateral.
Comentário
Gabarito - B
Um paciente com crises unilaterais e recorrentes de
Comentário
inflamação intraocular leve e aumento de PIO tem como
diagnóstico provável a síndrome de Posner- A Síndrome de Posner-Schlossman ou crise
Schlossman. glaucomatociclítica é caracterizada por ataques
recorrentes de inflamação e elevação da pressão
intraocular. Ocorre geralmente em homens entre os 20 e
CBO 2022 50 anos de idade. A frequência e a duração dos ataques
Paciente masculino, 25 anos, com quadros reinci- são extremamente variáveis, com períodos de
dentes de hipertensão ocular (entre 40 a 60 mmHg), remissão. O acometimento é quase sempre unilateral.
indolor. Qual o diagnóstico mais provável? O sintoma mais frequente é discreto desconforto
A) Uveíte heterocrômica de Fuchs. ocular. Como regra, o paciente não se queixa de dor
ocular, mesmo nos casos de intensa elevação da
B) Crise de glaucoma agudo com íris bombé. pressão intraocular, que em geral situa-se entre 40 e 60
C) Crise de glaucoma agudo com íris em plateau. mmHg. A elevação da pressão intraocular é despro-
porcional à sintomatologia e à discreta inflamação
D) Crise glaucomatocíclica. uveal. Baixa acuidade visual é frequente e halos podem
Gabarito - D ser percebidos. Ao exame, o olho apresenta-se calmo,
apenas com discreta hiperemia conjuntival, uveíte leve
Comentário (poucos pks e RCA) e sem sinéquias. A córnea pode
O enunciado apresentou quadro clássico de crise apresentar-se com edema epitelial, proporcional à
glaucomatociclítica ou síndrome de Posner- intensidade da hipertensão ocular. Entre as crises a PIO
Schlossman. Devemos pensar nesta síndrome quando e o ângulo são normais. (A correta e B incorreta)
nos depararmos com paciente do sexo masculino, O tratamento deve ser feito apenas nas crises, com
jovem, com crises recorrentes de elevação importante corticosteróides e hipotensores. (C incorreta)
da PIO, com pouca inflamação intraocular e
desconforto leve ou sem dor. A heterocromia de íris está associada à ciclite
heterocrômica de fuchs. (D incorreta)

TRATAMENTO CLÍNICO
DO GLAUCOMA
O principal objetivo do tratamento do glaucoma é ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO

interromper ou retardar a progressão da doença, O tratamento deve ser iniciado com monoterapia
evitando prejuízos à qualidade de visão (e vida!) do tópica, visando atingir a PIO alvo. A escolha da droga
paciente. A pressão intraocular é o fator de risco mais também é individualizada, dependendo do perfil de
importante para o dano glaucomatoso, além de ser o efeitos colaterais e contraindicações de cada
único que conseguimos modificar, alterando a história medicação. De um modo geral, as drogas mais
natural da doença. eficientes na redução da PIO média, do pico pressórico
e da flutuação são os análogos de prostaglandina.
PIO ALVO
A PIO alvo é a PIO necessária para interromper a

evolução do glaucoma, estabilizando as alterações
visuais e estruturais da doença. Este valor de PIO é
individualizado para cada paciente, levando em conta a
gravidade do quadro, a idade e expectativa de vida, e
fatores de risco de progressão (como hemorragia de
disco, córnea fina, raça, história familiar de glaucoma e
de cegueira por esta condição).
Ainda que cada caso seja único, alguns resultados de
estudos multicêntricos norteiam a definição da PIO Figura 1. Fonte: 2º Consendo de Glaucoma de Ângulo Aberto da SBG.
Disponível em: https://www.sbglaucoma.org.br/wp-content/uploads/
alvo: 2020/06/consenso03-v2.pdf
Ÿ Estudo EMGT - redução de 25% da PIO reduziu a
progressão da doença em 55% dos casos.
Ÿ Se a PIO alvo não for atingida com a monoterapia e a
Ÿ Estudo CIGTS - redução da PIO de 35-48% evitou a redução em relação ao basal for inferior a 10-15%, a
progressão da doença. medicação deve ser substituída.
Ÿ Estudo AGIS - Pacientes com glaucoma avançado e Ÿ Por sua vez, se a PIO alvo não for atingida, mas
PIO média de 12,3 mmHg, com picos abaixo de 18 houver uma redução superior a 10-15%, outra
mmHg, não apresentaram progressão da doença . medicação deve ser adicionada, na forma de
medicação individual ou combinação fixa de
fármacos.
*Obs: Caro aluno, não é necessário que você grave os
A utilização de combinações fixas aumenta a adesão,
resultados destes estudos. Tenha em mente que a
pois permite um menor número de instilações e expõe
determinação da PIO alvo é uma decisão individual e
os olhos a uma menor quantidade de preservativos
depende da gravidade do glaucoma, da idade do
(como cloreto de benzalcônio), implicando em menor
paciente e da sua expectativa de vida.
toxicidade ocular. Entretanto, a redução pressórica é
maior quando são associados dois fármacos isolados.
Ÿ Uma redução inicial de 25% da PIO em relação ao Em 40% dos casos é necessário acrescentar outra
baseline geralmente é um bom alvo inicial para medicação aos análogos de prostaglandina e a
glaucomas leves a moderados. preferência tem sido pela combinação fixa com beta-
bloqueadores.
Ÿ Glaucomas leves a moderados devem ter a PIO alvo
abaixo de 18 mmHg e Glaucomas avançados abaixo
de 15 mmHg (esta informação encontra-se no CBO,
mas não se prendam a valores no dia-a-dia - a PIO
alvo é individual para cada paciente).

FARMACOLOGIA Importante: a bimatoprosta reduz a PIO por aumentar

Diversas classes de fármacos hipotensores estão tanto o fluxo de drenagem uveoescleral quanto o fluxo
disponíveis para tratamento clínico do glaucoma. trabecular!
Devemos conhecê-las, conhecer seus principais
representantes, mecanismo de ação e perfil de efeitos
FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCEN-
colaterais. Além dos hipotensores, estudaremos os TRAÇÕES E POSOLOGIA
antifibróticos utilizados nas cirurgias antiglau-
comatosas. Ÿ Latanoprosta 0,005% - Pró-droga da Prostaglandina
F2α"
Ÿ Travoprosta 0,004% - Pró-droga de ácido livre,
SEÇÃO 1 agonista seletivo do receptor prostanoide FP.
ANÁLOGOS DE PROSTAGLANDINA Ÿ Bimatoprosta 0,03% - Análogo sintético da
prostamida. Imita os efeitos biológicos da PGF2α.
MECANISMO DE AÇÃO Ÿ Unoprostone 0,15% - Análogo da prostaglanina F2β.
(Único utilizado 2 vezes ao dia).
Reduzem a PIO através do aumento da drenagem do
humor aquoso (HA) pela via uveoescleral. São utilizados em dose única noturna. São menos
eficazes quando utilizados duas vezes ao dia.
Ÿ Os análogos de prostaglandinas são pró-drogas que
penetram a córnea e tornam-se biologicamente
ativas após sofrer hidrólise por esterases corneanas. EFEITOS ADVERSOS
Ÿ Ligam-se a receptores de protaglandinas, em à Escurecimento da íris e da pele periocular. Ocorre
especial o receptor da PGF2α. Esta ligação ativa pelo aumento dos melanossomos nos mela-
metaloproteinases, alterando a matriz extracelular, nócitos.
aumentando os espaços entre os fascículos
musculares do corpo ciliar e aumentando o fluxo de Ÿ O aumento na coloração da íris é permanente e a
drenagem uveoescleral do HA. incidência deste efeito depende da coloração
basal da mesma: o escurecimento é mais
Ÿ Reduzem a PIO entre 25-33%. frequente na íris de cor verde e castanho claro
(até 85% de risco) do que na íris azuis (cerca de
8% de risco).
à Hiperemia conjuntival. Ocorre por vasodilatação e
é mais comum com bimatoprosta e travoprosta.
à Hipertricose (crescimento dos cílios), triquíase e
distiquíase.
Ÿ Estas alterações dos cílios, assim como a
hiperemia conjuntival, são reversíveis com a
suspensão da medicação.
à Periorbitopatia associada às prostaglandinas -
aprofundamento do sulco da pálpebra superior,
ptose de pálpebra superior, enoftalmo e retração
palpebral inferior. Estas alterações ocorrem pela
*A Bimatoprosta é um análogo sintético da prostamida, atrofia da gordura orbitária induzida pelos
que imita os efeitos da prostaglandina F2α, que existe análogos de prostaglandina.
naturalmente. Ele difere-se das prostaglandinas pois à Edema macular cistoide pode ocorrer em olhos
não estimula receptores protanoides, não é mitogênica predispostos (afácicos, pseudofácicos com
e não contrai o útero humano. capsulotomia posterior ou ruptura de cápsula
posterior, olhos com uveíte).

à Recorrência de ceratite herpética. O efeito sobre a produção do HA tem início rápido: 1

hora após a instilação do colírio. Além disso, pode durar
à Uveíte anterior não-granulomatosa pode ser uma
2-4 semanas após suspensão da medicação.
reação idiossincrásica em cerca de 1% dos
pacientes. Ocorre absorção sistêmica do colírio, observada não só
nos efeitos colaterais (adiante), como também na
redução da PIO no olho contralateral não tratado em
caso de uso unilateral do colírio.
CBO 2021
Sobre os análogos de prostaglandinas, é correto

afirmar:
A) Durante a noite, o efeito hipotensor ocular é menor do
que durante o dia.
B) Não deve ser administrado em pacientes com traço
falcêmico.
C) O efeito hipotensor da bimatoprosta dá-se pelo
aumento do fluxo de saída do humor aquoso através
das malhas trabeculares e uveoescleral.
D) A alteração da coloração da íris é um efeito colateral
raro, mesmo quando usado cronicamente.
Figura 1. Mecanismo de ação dos Beta-bloqueadores. Fonte: Série
Gabarito - C Oftalmologia Brasileira Digital 4ª edição. Conselho Brasileiro de
Oftalmologia. In: Fisiologia, farmacologia e patologia ocular. Página 398.
Comentário
A questão quis confundir os alunos quanto às
características dos hipotensores. Outras informações importantes sobre essa classe de
hipotensores, que constantemente aparecem na sua
A - Incorreta. São os beta-bloqueadores que têm menor prova (e devem ser gravadas!):
efeito durante a noite.
Ÿ A eficácia dos β-bloqueadores diminui à noite,
B - Incorreta. São os inibidores da anidrase carbônica porque a produção do HA já se encontra natural-
que não devem ser utilizados em pacientes com anemia mente reduzida no período noturno.
falciforme.
Ÿ Pacientes em uso de β-bloqueadores sistêmicos
C - Correta. A bimatoprosta é o único análogo de apresentam pouca redução da PIO com a adição de
prostaglandina que atua aumentando a drenagem β-bloqueadores tópicos.
trabecular e uveoescleral do aquoso.
Ÿ Os β-bloqueadores apresentam redução do seu
D - Incorreta. A alteração da coloração da íris é um efeito ao longo do tempo, num fenômeno chamado
efeito adverso comum dos análogos de prostaglandina. de taquifilaxia. Isso ocorre porque a exposição
contínua ao fármaco altera a sensibilidade dos
SEÇÃO 2
receptores β-adrenérgicos à medicação.
BETA-BLOQUEADORES Ÿ O Betaxolol é o único representante dos β-
bloqueadores tópicos que é seletivo para receptores
MECANISMO DE AÇÃO β1 (cardiosseletivo). É ligeiramente inferior na
redução da PIO em relação ao timolol, mas tem a
Reduzem a produção do humor aquoso no epitélio não
vantagem de apresentar pouco ou nenhum efeito
pigmentado do corpo ciliar em 20-50%, antagonizando
sobre os receptores β2 pulmonares.
receptores β-adrenérgicos (sobretudo β2) e com isso
diminuindo a produção de AMPc através da enzima da
adenilato ciclase. A redução da PIO fica entre 20-30%.

FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCEN- Ÿ Seletivo para os receptores β1 (cardiosseletivo),

TRAÇÕES E POSOLOGIA com pouca ou nenhuma ação sobre os receptores β2
pulmonares.
MALEATO DE TIMOLOL 0,25% OU 0,50%
Ÿ Pode ser utilizado 1 vez ao dia.
Ÿ Apresenta menor ação hipotensora que o timolol,
mas alguns estudos sugerem que preserva mais o
campo visual por interferir menos no fluxo
sanguíneo ao redor do nervo óptico.
Ÿ Apresenta ação sinérgica com a epinefrina e
dipivalil-epinefrina.
Ÿ Possuem menor absorção sistêmica que o timolol e
com isso menos efeitos adversos cardiovasculares.
Como são seletivos para receptores β1, são mais
bem tolerados por pacientes com asma e DPOC (mas
ainda assim podem causar broncoespasmo).
*Atenção: o livro do CBO descreve que o Betaxolol é

mais bem tolerado que os outros beta-bloqueadores
em pacientes com DPOC. Mais à frente, no mesmo
Ÿ Não seletivo, atua indistintamente nos receptores β1 capítulo, descreve que ainda assim este fármaco é
e β2. contraindicado em pacientes com asma e DPOC grave.
O livro da AAO descreve que o uso do betaxolol é mais
Ÿ Utilizado de 12/12h. Apresentação em gel pode ser
seguro do que os demais beta-bloqueadores em
utilizada 01 vez ao dia.
pacientes com asma.
Ÿ Pode se ligar à melanina da íris, apresentando menor
ação hipotensora em íris muito pigmentadas.
LEVOBUNOLOL 0,25% OU 0,5%
Ÿ Não apresenta sinergia com a epinefrina e dipivalil-
epinefrina; seu uso associado não leva a redução Ÿ Análogo ao propranolol. Não seletivo, atua indistin-
adicional da PIO. tamente nos receptores β1 e β2.
Ÿ Utilizado de 12/12h.
BETAXOLOL 0,25% Ÿ Potência similar ao timolol e maior tempo de meia
vida média.
Ÿ Não apresenta sinergia com a epinefrina e dipivalil-
epinefrina; seu uso associado não apresenta
redução adicional da PIO.
METILPRANOLOL 0,3 E 0,6%
Ÿ Não seletivo, atua indistintamente nos receptores β1

e β2.
Ÿ Utilizado de 12/12h.
Ÿ Ação hipotensora similar ao timolol e levobunolol.
Ÿ Pode ocasionar uveíte granulomatosa (principal-
mente a concentração de 0,6%).

CARTEOLOL 1% à Oculares
Ÿ Não seletivo, atua indistintamente nos receptores β1 Ÿ Hipoestesia corneana.
e β2.
Ÿ Ceratite puntata.
Ÿ Apresenta ação e potência semelhante ao timolol.
Ÿ Olho seco.
Ÿ Algum de seus metabólitos apresenta ação
simpaticomimética, reduzindo (teoricamente) os Ÿ Blefaroconjuntivite.
efeitos colaterais pulmonares e cardiovasculares. Ÿ Redução do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo
óptico.
EFEITOS ADVERSOS E CONTRA-
INDICAÇÕES SEÇÃO 3
à Sistêmicos AGONISTAS - ⍺2-adrenérgicos

Ÿ SNC - bloqueio dos receptores de serotonina ou
5-hidroxitriptamina. Podem causar depressão,
MECANISMO DE AÇÃO
ansiedade, confusão, disartria, alucinações,
insônia, perda de memória e perda da libido. Reduzem a PIO através da redução da produção do
Ÿ Pulmonares - bloqueio dos receptores β2 dos humor aquoso. A ligação dos agonistas-⍺2-
brônquios, causando contração da musculatura adrenérgicos em seus respectivos receptores no
lisa e broncoespasmo. Os beta-bloqueadores epitélio não-pigmentado do corpo ciliar ativa uma
são contraindicados em portadores de asma e proteína G inibitória, que reduz a atividade da adenilato-
DPOC (lembrem que o betaxolol tem pouca ação ciclase e consequentemente a disponibilidade de
sobre os receptores pulmonares, mas ainda AMPc, diminuindo a produção do HA. Um efeito
assim o CBO os coloca como contraindicados na adicional de redução dessa produção pode ocorrer pela
asma e DPOC grave). vasoconstricção e redução do fluxo sanguíneo para o
corpo ciliar.
Ÿ Cardiovasculares - bloqueio dos receptores β1
c a rd í a c o s . Po d e m c a u s a r b r a d i c a rd i a , Também foi observada a redução da PIO por aumento
hipotensão e diminuição da contratilidade do do fluxo de drenagem uveoescleral com o uso
miocárdio. Os beta-bloqueadores são contrain- prolongado da Brimonidina, pelo relaxamento das
dicados em pacientes com insuficiência células musculares lisas do músculo ciliar. Este efeito
cardíaca, bloqueio atrio-ventricular de 2º e 3º não foi observado com a Apraclonidina.
graus, bradicardia e choque cardiogênico.
Ÿ Endócrinos
Ÿ O uso de beta-bloqueadores em diabéticos
mascara sintomas adrenérgicos associados
à hipoglicemia.
Ÿ Pacientes com Miastenia Gravis podem ter
agravamento dos sintomas com o uso de
beta-bloqueadores.
Ÿ A suspensão dos beta-bloqueadores em
pacientes com hipertireoidismo pode provo- Figura 1. Mecanismo de ação da Brimonidina. Redução da produção do HA
e aumento da drenagem uveoescleral. Fonte: Série Oftalmologia Brasileira
car agravamento dos sintomas. Digital 4ª edição. Conselho Brasileiro de Oftalmologia. In: Fisiologia,
farmacologia e patologia ocular. Página 397.
Ÿ O uso de beta-bloqueadores pode reduzir os
níveis de HDL-colesterol.

EFEITOS ADVERSOS
Assim como com os β-bloqueadores, a absorção
sistêmica dos agonistas-⍺2- adrenérgicos pode levar a Ÿ Retração palpebral, clareamento conjuntival e
redução da PIO no olho contralateral, mas neste caso o midríase (estes efeitos ocorrem pelo discreto efeito
efeito é menor. ⍺1 que estes fármacos possuem).
Ÿ Dermatite periocular e blefaroconjuntivite alérgica
FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCEN- podem ocorrer em 15-36% dos casos.
TRAÇÕES, POSOLOGIA
Ÿ Boca seca.
Ÿ Fadiga, insônia, bradicardia, astenia, arritmia,
APRACLONIDINA 0,5 E 1%
cefaleia, dor abdominal.
*A Apraclonidina raramente é utilizada como terapia de

longo prazo, pela ocorrência frequente de taquifilaxia e
reação de hipersensibilidade, que pode causar
blefaroconjuntivite e dermatite periocular.
TARTARATO DE BRIMONIDINA 0,2 E 0,5%
Ÿ Derivado da clonidina, com menor lipossolubilidade

e com isso menor penetração no SNC e menos
efeitos adversos do que os observados com a
clonidina. A menor lipossolubilidade reduz a
penetração corneana, sendo sua absorção
principalmente através da conjuntiva e esclera.
Ÿ No tratamento crônico do glaucoma, pode ser
utilizada a concentração de 0,5%, 3 vezes ao dia.
Ÿ Reduz a PIO em até 40% pela redução da produção
do HA. Seu efeito pode ser observado 1 hora após a
administração, durante até 12 horas.
Ÿ A droga, na concentração de 1%, pode ser utilizada Ÿ Também é um derivado da Clonidina. É mais
antes de procedimentos a laser e cirúrgicos para lipossolúvel que a Apraclonidina e apresenta maior
evitar hipertensão ocular transitória. Geralmente afinidade pelos receptores ⍺2. Como a sua
utiliza-se 1 gota 1 hora antes e 1 gota imedia- lipossolubilidade é maior, apresenta penetração
tamente depois do YAG-laser ou trabeculoplastia a predominantemente corneana.
laser.
Ÿ Apresenta efeito hipotensor semelhante ao da
Ÿ Apresenta redução da ação hipotensora ao longo do Apraclonidina. Reduzem a produção do humor
tempo (taquifilaxia). aquoso, mas também aumentam o fluxo de
drenagem uveoescleral.
Ÿ Contraindicada em usuários de inibidores da MAO
(medicação utilizada em alguns pacientes com Ÿ Apresenta menor taquifilaxia do que a Apraclonidina
transtorno depressivo). e menor incidência de reações alérgicas.

Ÿ Como monoterapia em glaucoma pode ser utilizado Reduzem a produção do HA no epitélio ciliar não
até 3 vezes ao dia, o que permite melhor controle pigmentado, através da inibição da enzima anidrase
matinal da PIO. Entretanto, o uso de 12/12h é o mais carbônica. Mais de 90% da atividade da anidrase
comum. carbônica deve ser inibida para haver redução na
produção do HA e consequentemente da PIO.
Ÿ Também pode ser utilizado, na concentração de
0,5%, para evitar hipertensão ocular associada às Os IAC de uso sistêmico podem apresentar efeito
terapias a laser no segmento anterior. adicional de redução da produção do HA pela acidose
metabólica renal que induzem, uma vez que esta que
pode interferir na atividade da Na+K+-ATPase.
EFEITOS ADVERSOS
Ÿ Boca seca e secura nasal.

Ÿ Retração palpebral e discreta miose (diferentemente
da Apraclonidina, que geralmente causa midríase). A
Brimonidina possui menor efeito α1 que a
Apraclonidina.
Ÿ Conjuntivite folicular (informação importante!) e
blefarodermatite em até 15% dos casos (incidência
menor que na apraclonidina).
Ÿ Uveíte granulomatosa já foi descrita. Figura 1. Mecanismo de ação dos inibidores da anidrase carbônica. Fonte:
Série Oftalmologia Brasileira Digital 4ª edição. Conselho Brasileiro de
Ÿ Insônia, depressão, ansiedade, fadiga. Oftalmologia. In: Fisiologia, farmacologia e patologia ocular. Página 405.
Ÿ Hipertensão e palpitações
Ÿ Contraindicados em crianças < 2 anos pelo risco de FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCEN-
depressão do SNC, podendo causar apneia, TRAÇÕES E POSOLOGIA
bradicardia e hipotensão.
ACETAZOLAMIDA 125 MG, 250 MG OU
500 MG
Figura 2. Conjuntivite folicular associada ao uso de Brimonidina. Fonte:

Jesse Vislisel, MD. eyerounds.org. Disponível em: https://
w e b eye . o p h t h . u i o w a . e d u / eye f o r u m / a t l a s / p a g e s / f o l l i c u l a r -
conjunctivitis/ index.htm
SEÇÃO 4
INIBIDORES DA ANIDRASE
CARBÔNICA (IAC)
Ÿ IAC de uso sistêmico, por via oral. Pode ser utilizado
MECANISMO DE AÇÃO como adjuvante no tratamento do glaucoma/
hipertensão ocular.

Ÿ Geralmente é utilizado na dosagem de 250 mg 6/6h. pacientes com glaucoma não controlado com
O início da ação ocorre após 1 hora da administração medicação e com contraindicação para cirurgias
e o efeito máximo ocorre após 2-4 horas. antiglaucomatosas.
Ÿ A adição de IACs tópicos em pacientes já em uso de
IACs sistêmicos não possui efeito adicional METAZOLAMIDA 25 A 100 MG
significativo na redução da PIO.
Ÿ IAC sistêmico com indicações e contraindicações
Ÿ A Acetazolamida tem excreção renal, devendo ser semelhantes à acetazolamida.
utilizada com cautela e com ajuste de dose em
pacientes com insuficiência renal. Ÿ Utilizado na dose de 25-50 mg 2-3 vezes ao dia.
Ÿ A metazolamida tem duração de ação mais longa e
CONTRAINDICAÇÕES
liga-se menos às proteínas plasmáticas do que a
acetazolamida, sendo melhor tolerada. Entretanto, a
Ÿ Alergia ao fármaco ou à sulfa; hipocalemia; metazolamida é menos eficaz na redução da PIO.
hiponatremia; disfunção renal e hepática;
nefrolitíase; falência suprarrenal; doença pulmonar Ÿ Apresenta metabolização hepática.
grave; cirrose hepática; e anemia falciforme.
DORZOLAMIDA A 2% E BRINZOLAMIDA
EFEITOS ADVERSOS 1%
à Oculares - relacionados ao grupamento sulfo-

namida
Ÿ Miopia transitória, pela anteriorização do
diafragma iridocristaliniano.
Ÿ Glaucoma de ângulo fechado sem bloqueio
pupilar, por efusão coroidal e edema de corpo
ciliar.
à Sistêmicos
Ÿ Acidose metabólica.
Ÿ Síndrome da inibição da anidrase carbônica -
mal estar, fadiga, anorexia e perda de peso,
depressão e redução da libido.
Ÿ Hipocalemia.
Ÿ Sintomas gastrointestinais. Ÿ IACs de uso tópico, aprovados para utilização 3
Ÿ Parestesias. vezes ao dia (8/8h); apesar disso, a maior parte dos
oftalmologistas os prescreve de 12/12h, em
Ÿ Discrasias sanguíneas. especial quando associado aos beta-bloqueadores.
Ÿ Litíase renal. Ÿ Inibem a anidrase carbônica nos processos ciliares
Ÿ Falcização em pacientes com anemia falciforme. do epitélio não pigmentado do corpo ciliar, reduzindo
a produção de bicarbonato, com subsequente
Devido aos múltiplos efeitos adversos associados aos redução da secreção de íons sódio.
IACs de uso sistêmico, eles devem ser utilizados em
situações específicas, como no fechamento angular à Contraindicações: hipersensibilidade aos compo-
agudo ou outras causas de elevação acentuada da PIO. nentes do produto.
Uso crônico raramente é indicado, podendo ocorrer em

Ÿ Efeitos adversos: A) Crianças abaixo de dois anos.

Ÿ Gosto amargo ou metálico na boca. B) Litíase renal.
Ÿ Borramento visual. C) Asma.
Ÿ Ardência ao instilar. D) Anemia falciforme.
Ÿ Ceratite puntata. Gabarito - A
Comentário
*Pacientes que possuem alterações endoteliais Questões sobre farmacologia dos hipotensores
corneanas apresentam risco de descompensação com oculares são certas na sua prova de título. Os alfa-2-
o uso dos IACs tópicos. agonistas são contraindicados em crianças menores
que 2 anos de idade, pelo risco de depressão do SNC,
podendo causar apnéia, bradicardia e hipotensão.
CBO 2021
Sobre o tratamento do glaucoma primário de ângulo SEÇÃO 5

aberto, é correto afirmar: EPINEFRINA E DIPIVALIL-
A) A pressão intraocular alvo para os casos de EPINEFRINA
glaucoma inicial deve ser abaixo de 13 mmHg.
Estes fármacos possuem atividade α e β adrenérgica.
B) O uso de inibidores da anidrase carbônica deve ser Reduzem a PIO principalmente pelo aumento da
evitado em pacientes com nefrolitíase. drenagem trabecular e uveoescleral. Também possuem
C) Pacientes com anemia falciforme não devem ser pequeno efeito de redução da produção do aquoso
medicados com tartarato de brimonidina. provavelmente pela vasoconstrição local nos
processos ciliares. A epinefrina como fármaco
D) Se o agente terapêutico inicial propiciou redução antiglaucomatoso não está mais disponível no Brasil e
pressórica acima de 10%, porém abaixo da PIO alvo Estados Unidos.
desejada, o fármaco não foi eficaz e deve ser
substituído.
DIPIVALIL-EPINEFRINA 0,1%
Gabarito - B
Ÿ A Dipivalil-Epinefrina é uma pró-droga da epinefrina
Comentário
com melhor penetração corneana (por maior
A pressão intraocular alvo é aquela para a qual não há lipossolubilidade) e menos efeitos colaterais (por
progressão do glaucoma, sendo individualizada caso a menos absorção sistêmica).
caso. Inibidores da anidrase carbônica podem levar à
Ÿ Reduz a PIO em cerca de 20%. Pico em 30 minutos e
nefrolitíase por acidose tubular renal. Pacientes com
efeito máximo 1 hora após a instilação.
anemia falciforme não devem ser tratados com
inibidores de anidrase carbônica pelo risco de Ÿ Utilizada de 12/12h.
falcização. Se o fármaco não atingiu a PIO desejada,
à Contraindicada em glaucoma de ângulo fechado e
outro fármaco deve ser a ele associado. No entanto, se
em pacientes alérgicos a epinefrina.
ele propiciar redução menor que 10% da PIO inicial, ele é
considerado ineficaz e deve ser substituído.
Efeitos adversos
CBO 2022 Ÿ Reações alérgicas. Hiperemia conjuntival, e conjun-
O uso tópico de colírio de alfa-2-agonista, como tivite folicular.
tartarato de brimonidina, deve ser evitado em qual Ÿ Taquicardia, hipertensão arterial e arritmia.
situação, dentre as abaixo?

SEÇÃO 6
PARASSIMPATICOMIMÉTICOS MECANISMO DE AÇÃO

(mióticos) A contração da porção longitudinal do músculo ciliar
promove tração sobre o esporão escleral e aumento dos
Os parassimpaticomiméticos dividem-se em dois espaços intertrabeculares, aumentando a drenagem
grupos: trabecular do humor aquoso.
à Ação direta - colinérgicos. Estimulam os receptores Ÿ A acetilcolina liberada na fenda sináptica é
colinérgicos muscarínicos M3. No olho, promovem rapidamente degradada pela acetilcolinesterase, por
contração do esfíncter da íris e do músculo ciliar. isso ela não é utilizada como hipotensor, mas pode
à Ação indireta - inibidores da acetilcolinesterase. ser utilizada como miótico nas cirurgias intra-
Inibem a hidrólise enzimática da acetilcolina, oculares.
aumentando sua disponibilidade aos receptores
muscarínicos. Não estão disponíveis no Brasil. São
FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCEN-
mais potentes, tem ação mais prolongada e efeitos TRAÇÕES E POSOLOGIA
colaterais mais frequentes.
PILOCARPINA 1, 2 E 4%
ESPORÃO
ESCLERAL
Parasimpaticomimético de ação direta. Promove a

contração do músculo ciliar e do esfíncter da íris e reduz
a PIO por aumento da drenagem trabecular do HA.
Apesar de aumentarem a drenagem trabecular,
reduzem a drenagem uveoescleral do HA.
A miose e a contração do músculo ciliar promovem
aumento do contato iridocristaliniano e discreta
redução na profundidade da câmara anterior, o que em
geral não exerce influência na PIO.
Reduz a PIO em 25-30% e seu efeito tem duração de 6-
8h. A concentração mais utilizada é a de 2%, 4 vezes ao
Figura 1. Efeitos dos parassimpaticomiméticos/mióticos na redução da dia; a concentração de 4% não parece agregar efeito
PIO - tração sobre o esporão escleral, aumento dos espaços
intertrabeculares e aumento do escoamento trabecular do HA. Fonte: hipotensor adicional. Formulações em gel e polímeros
Série Oftalmologia Brasileira Digital 4ª edição. Conselho Brasileiro de de liberação lenta podem apresentar duração mais
Oftalmologia. In: Fisiologia, farmacologia e patologia ocular. Página 402. prolongada. Apresenta boa penetração corneana em
sua forma lipossolúvel.

Possue efeito sinérgico com outras classes de Ÿ Formação de cistos irianos.

hipotensores. Sua associação com análogos de
Ÿ Aumento da permeabilidade da barreira hema-
prostaglandina tem efeito limitado, pois a pilocarpina
toaquosa e risco de inflamação ocular.
reduz o fluxo de drenagem uveoescleral.
Já foram utilizados como medicação de primeira linha
no tratamento do glaucoma, mas hoje em dia sua
indicação é mais restrita:
*A pilocarpina pode, paradoxalmente, precipitar crise
Ÿ Glaucoma primário de ângulo fechado enquanto se de glaucoma agudo, pelo aumento do contato
aguarda a iridotomia. iridocristaliniano e anteriorização do diafragma
iridocristaliniano. Isso é particularmente relevante em
Ÿ Síndrome da íris em plateau.
ângulos estreitos por componente cristaliniano/
Ÿ Síndrome de dispersão pigmentar. facomórfico.
Ÿ Medicação adjuvante no GPAA (indicação bem
menos comum hoje em dia).
EFEITOS ADVERSOS SISTÊMICOS (síndrome colinérgica) -
raros e geralmente associados à superdosagem,
CONTRAINDICAÇÕES podendo ser revertidos com atropina:
Ÿ Inflamações intraoculares e glaucoma associado à Ÿ Náuseas, vômitos e diarreia.
uveíte, pois a pilocarpina aumenta a permeabilidade
Ÿ Broncoespasmo e aumento da secreção pulmonar.
da barreira hematoaquosa e pode agravar a
inflamação. Ÿ Bradicardia.
Ÿ Glaucoma neovascular, pois a contração do esfíncter Ÿ Sudorese.
da íris pode lesar os neovasos e provocar hifema.
Ÿ Hipersalivação. A pilocarpina pode inclusive ser
Ÿ Glaucoma maligno. A pilocarpina agrava o quadro ao utilizada no tratamento da xeroftalmia associada à
provocar redução da profundidade da câmara síndrome de Sjogren (isso já foi cobrado na prova do
anterior. CBO!).
Ÿ Glaucomas facogênicos.
Ÿ Nanoftalmo. CARBACOL
Ÿ Portadores de lesões retinianas periféricas que

predispõem ao descolamento de retina.
Ÿ Contraindicação relativa em afácicos e pseudo-
fácicos.
EFEITOS ADVERSOS OCULARES
Ÿ Miose - pode causar redução de sensibilidade ao

contraste, sobretudo à noite, e redução de campo
visual. Em pacientes com catarata, a miose pode
acentuar a baixa visual.
Ÿ Cefaleia e dor ocular pelo espasmo do músculo ciliar.
Ÿ Miopia pela contração acentuada do músculo ciliar. Também é um parassimpaticomimético de ação direta.
Assim como a pilocarpina, promove o aumento da
Ÿ Aumento da incidência de descolamento de retina. drenagem trabecular (ou canalicular) do HA e tem
Ÿ Desenvolvimento de catarata. potência hipotensora semelhante.

Apresenta penetração corneana inferior à pilocarpina, SEÇÃO 8

mas sua ação é mais prolongada. Seu uso em cirurgias AGENTES HIPEROSMÓTICOS
intraoculares é muito mais difundido que o uso no
tratamento do glaucoma. A concentração para uso Indicados em casos de glaucoma agudo, e em alguns
intracameral é a de 0,01 a 0,1%, sendo 100 vezes mais casos de pré-operatório em que é necessária redução
eficaz e com duração mais prolongada do que a rápida da PIO.
acetilcolina.
A miose máxima ocorre com 5 minutos e a duração é de MECANISMO DE AÇÃO
cerca de 24h. A redução da PIO, com o uso intracameral,
também permanece por cerca de 24h. Para tratamento A presença do hipotensor dentro dos vasos sanguíneos
do glaucoma estão disponíveis as concentrações de determina a redução do volume vítreo, ao promover o
0,75 a 3%, sendo utilizado 3 vezes ao dia. fluxo de água do vítreo para o espaço intravascular.
Logo, ocorre desidratação vítrea e redução da PIO.
As contraindicações e efeitos adversos são semelhan-
tes aos descritos para a pilocarpina.
ECOTIOFATO
Parassimpaticomimético de ação indireta - inibidor da

acetilcolinesterase. Reduz a PIO por aumentar a
drenagem trabecular do HA. Possui ação prolongada,
sendo utilizados 1 ou 2 vezes ao dia.
Pode ser utilizada no tratamento do glaucoma de
ângulo aberto e em algumas formas de glaucoma
secundário. Uma outra aplicação interessante é no
tratamento da esotropia acomodativa.
Está contraindicado na maioria das formas de
glaucoma de ângulo fechado, pois podem agravar o Figura 1. Mecanismo de ação dos agentes hiperosmóticos. Fonte: Série
Oftalmologia Brasileira Digital 4ª edição. Conselho Brasileiro de
fechamento do ângulo. Os efeitos adversos são Oftalmologia. In: Fisiologia, farmacologia e patologia ocular. Página 411.
semelhantes aos descritos para os outros mióticos.
*Fisostigmina, Demecário e Fosfolina possuem MANITOL

mecanismo de ação semelhante ao ecotiofato.
Ÿ Solução a 20%. Dose intravenosa de 0,5 a 2g/kg,
infundida em 30-60 min.
SEÇÃO 7 Ÿ Efeito hipotensor em 20-60 minutos, com duração
INIBIDORES DE RHO-KINASE de 2-6h.
Ÿ A excreção é renal, de modo que seu uso deve ser
Ÿ Fármacos disponíveis: Ripasudil (Japão) e
cauteloso em pacientes que não toleram um
Netasurdil (Estados Unidos).
aumento do volume plasmático circulante.
Ÿ Reduzem a PIO por relaxar o citoesqueleto das
células do trabeculado e do canal de Schlemm,
CONTRAINDICAÇÕES
aumentando a drenagem trabecular do HA.
Ÿ Anúria.
Ÿ O Netasurdil ainda tem a capacidade de reduzir a
pressão venosa episcleral. Ÿ Desidratação grave.

Ÿ Hemorragia intracraniana. Comentário

Ÿ Congestão/edema pulmonar. A prova do CBO adora cobrar os parassimpa-
ticomiméticos, sobretudo a pilocarpina. Os efeitos
Ÿ Insuficiência cardíaca congestiva.
adversos sistêmicos são raros e caracterizam a
Ÿ Insuficiência renal crônica. síndrome colinérgica: hipersalivação, broncoespasmo,
náuseas, vômitos, diarreia, sudorese. Estes efeitos
podem ser revertidos com atropina.
GLICEROL
Dentre os efeitos adversos oculares, os mais comuns
Ÿ Solução a 50%. Dose por via oral de 1 a 1,5 g/kg. são a redução da sensibilidade ao contraste devido à
Ÿ Efeito hipotensor em 10 minutos, pico em 30 miose, miopização pela contração do músculo ciliar e
minutos, duração de 5h. risco aumentado de catarata e descolamento de retina.
Ÿ Menos eficaz que o manitol, mas com menos efeitos

colaterais. HIPOTENSORES EM GESTANTES E
CRIANÇAS
Ÿ Possui elevador valor calórico e, por este motivo, tem
uso limitado em pacientes diabéticos. Podem causar A PIO geralmente reduz na gestação, provavelmente por
hiperglicemia importante, cetoacidose diabética e aumento da drenagem do humor aquoso secundária a
glicosúria. alterações hormonais e redução da pressão venosa
episcleral, facilitando o controle clínico do glaucoma.
CONTRA-INDICAÇÕES Vamos relembrar a classificação dos fármacos quanto

à segurança na gestação:
Ÿ Insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência
renal crônica. Ÿ Categoria A - estudos em humanos comprovam
segurança para o feto.
Ÿ Categoria B - estudos em animais mostram
ISOSSORBIDA
segurança, mas estudos em humanos não estão
Ÿ Solução a 50%. Dose por via oral de 1,5 g/kg. disponíveis; ou, estudos em humanos mostraram
Ÿ Efeito hipotensor tem pico em 1-3 horas e duração segurança, apesar de estudos em animais
de 3-5h. apontarem possíveis riscos ao feto.
Ÿ 95% da excreção é renal. Não causa a sobrecarga Ÿ Categoria C - estudos em animais mostraram efeitos
calórica do glicerol. adversos ao feto.
Ÿ Categoria D - estudos em humanos mostraram
riscos ao feto.
CBO 2021 Ÿ Categoria X - comprovadamente teratogênica.

Qual dos eventos abaixo pode estar, mais comumente, à α2-agonistas - Categoria B na gestação, sendo
relacionado ao uso da pilocarpina? possivelmente a classe mais segura. Entretanto,
pode causar depressão respiratória e de SNC em
A) Boca seca. recém-nascidos. Portanto deve ser descontinuada
B) Descolamento de retina. após o nascimento, pois pode passar para o RN
através do leite materno. Não esquecer que
C) Indução de hipermetropia. também são contraindicadas em crianças!
D) Constipação intestinal. à Análogos de prostaglandina - Categoria C. Não são
Gabarito - B drogas de primeira escolha pelo potencial efeito na
contração uterina e risco de prematuridade.

à Inibidores da anidrase carbônica (tópicos ou via A única medicação categoria B é a brimonidina, sendo
oral) - Categoria C. Podem ser utilizados com geralmente a droga de escolha na gestação; entretanto,
cautela a partir do 3º trimestre. é contraindicada em lactantes e em crianças. A
trabeculoplastia é uma excelente opção em gestantes,
à Beta-bloqueadores: Categoria C. Pode causar
para redução da necessidade de medicações.
bradicardia fetal. Pode ser usada a partir do
segundo trimestre com monitorização frequente
da frequência cardíaca fetal. SEÇÃO 9
Trabeculoplastia a laser (SLT/ALT) é uma alternativa AGENTES ANTIFIBRÓTICOS

interessante em gestantes para reduzir a necessidade
de medicações anti-glaucomatosas. Em pacientes com Os agentes antifibróticos são utilizados durante as
progressão grave e risco de perda visual apesar da cirurgias filtrantes antiglaucomatosas e no tratamento
terapia medicamentosa/laser, a cirurgia pode ser de neoplasias da superfície ocular. Nas cirurgias
realizada, mas os antifibróticos (Mitomicina e 5- antiglaucomatosas, o uso adjuvante destas subs-
Fluoracil) estão contraindicados pelo risco de tâncias aumenta a sobrevida das cirurgias fistulizantes,
teratogenicidade. No glaucoma pediátrico, embora a por reduzir a cicatrização, mas aumentam o risco de
primeira linha de tratamento seja cirúrgica, muitas algumas complicações como:
vezes as medicações tópicas são necessárias como
Ÿ Seidel.
terapia adjuvante. A única classe de hipotensores
formalmente contraindicada é a dos alfa-2-agonistas. Ÿ Blebite.
As demais classes de medicações podem ser utilizadas,
Ÿ Ampolas avasculares e finas.
sempre com cautela e respeitando as contraindicações
específicas. Ÿ Endoftalmite.
Ÿ Hipotonia.
Ÿ Toxicidade ocular.
CBO 2018
Ÿ Afilamento escleral.
Com relação à gravidez em pacientes com diagnóstico
de glaucoma, assinale a alternativa correta: Ÿ Edema de córnea.
A) Betabloqueador é a classe de medicação mais Ÿ Dor pós operatória.

segura.
B) Trabeculoplastia é contraindicada durante o período 5-FLUORACIL
de gravidez, podendo ser realizada durante lactação.
Análogo da pirimidina, atua bloqueando a produção da
C) Inibidor de anidrase carbônica é a classe de timidilato sintetase, interrompendo a síntese de DNA,
medicação mais segura. RNA e a proliferação celular. Age na fase S da mitose,
que corresponde à fase de síntese do ciclo celular. Seu
D) Por causa das alterações hormonais pode ocorrer
efeito é mais pronunciado em células de crescimento
diminuição da pressão intraocular, tornando mais fácil
rápido. Na cirurgia antiglaucomatosa, seu alvo são os
o controle da doença.
fibroblastos, reduzindo o processo de cicatrização
Gabarito - D ocular.
Comentário
A PIO geralmente reduz na gestação, o que facilita o MITOMICINA-C
controle clínico do glaucoma, provavelmente por Trata-se de um alcaloide natural extraído do fungo
aumento da drenagem do humor aquoso secundária a Streptomyces caespitosus. É ativada no espaço
alterações hormonais e redução da pressão venosa intracelular e inibe a síntese de DNA, através de
episcleral. alquilação.

Potente inibidor da proliferação dos fibroblastos, seu Comentário

principal alvo quando empregado na cirurgia antiglau-
A mitomicina-C é um adjuvante importante da
comatosa.
trabeculectomia, pois aumenta a sobrevida da bolha
filtrante, ao reduzir a cicatrização devido à sua
APRENDENDO COM QUESTÕES propriedade antifibrótica.
CBO 2022 A - Incorreta. O análogo da pirimidina é o 5-Fluoracil. A
Com relação ao uso de mitomicina-C na trabecu- mitomicina C é um alcaloide natural extraído do fungo
lectomia, é correto afirmar: Streptomyces caespitosus. É ativada no espaço
intracelular e inibe a síntese de DNA, através de
A) Por ser um análogo da pirimidina, sua ação decorre alquilação.
do bloqueio da síntese de timina, evitando a produção
de DNA/RNA. B - Correta. Essas são complicações relevantes do uso
da mitomicina-C, que devem ser monitoradas.
B) Afinamento escleral, bolha avascular, dor pós-
operatória e edema de córnea são complicações C - Incorreta. Em gestantes, a mitomicina C é
relacionadas ao seu uso. contraindicada, por seu efeito teratogênico.
C) Nas gestantes, a concentração deve ser aumentada D - Incorreta. Pacientes melanodérmicos apresentam
pela maior tendência à fibrose. maior tendência à cicatrização e fibrose, de modo que a
mitomicina-C se faz muito importante nestes
D) Não deve ser usada em pacientes melanodérmicos. pacientes.
Gabarito - B

LASER EM GLAUCOMA E
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DO GLAUCOMA
SEÇÃO 1
LASER EM GLAUCOMA Ÿ Glaucoma de ângulo aberto em estado terminal

(contraindicação relativa).
Laser - "Light amplification by stimulated emission of
radiation" - representa a emissão de fótons carregados
de energia, a partir de gases, líquidos ou materiais TRABECULOPLASTIA A LASER COM
semi-condutores, tendo como características: APLICAÇÃO CONTÍNUA (Alt - argon
laser trabeculoplasty)
Ÿ Coerência: os fótons são emitidos em sincronia e são
organizados em fases no tempo. Ÿ Laser: argônio (ALT) ou diodo. Provoca dano térmico
ao trabeculado, o que leva à retração das fibras de
Ÿ Direcionalidade: os fótons estão organizados em colágeno e alargamento dos espaços intertra-
feixes em uma única direção. beculares.
Ÿ Luz monocromática: apresenta apenas um único Ÿ Mira: 50 μm.
comprimento de onda.
Ÿ Potência: 500 mW
Ÿ Alta intensidade: o estímulo luminoso é amplificado
e pode ter alta potência. Ÿ Local de aplicação: trabeculado posterior.
O efeito do laser nos objetos pode ser: Ÿ Número de disparos: 20-50 em 180 ou 360º do
trabeculado.
Ÿ Térmico: produz fotocoagulação ou fotovapo-
rização. Ex: laser de argônio e laser de diodo. Ÿ Intervalo de 50 μm entre as miras.
Ÿ Ionizante: produz fotodisrupção, quando o efeito de Ÿ Lente utilizada: Goldman ou Ritch.
alta energia é direcionado para uma pequena área. O efeito desejado é um branqueamento do local tratado
Ex: Nd: Yag laser. ou a dispersão de pigmentos. Se houver a formação de
bolhas, diminuir a potência.
TRABECULOPLASTIA Aplica-se 1 gota de alfa-2-agonistas antes do proce-
Aplicação de laser na malha trabecular com o objetivo dimento para evitar pico pressórico. Corticoide tópico
de aumentar o escoamento do humor aquoso. deve ser utilizados no pós-operatório por 5-7 dias. O
Indicações efeito do tratamento deve ser observado em 1 mês.
Observa-se redução da PIO entre 7,8 a 11,3 mmHg em 1
Ÿ GPAA recém-diagnosticado. ano e 4,9 mmHg em 5 anos.
Ÿ GPAA mal-controlado mesmo com terapia máxima.
Ÿ Glaucoma pseudoexfoliativo.
Ÿ Glaucoma pigmentar.
Ÿ Glaucoma do pseudofácico com ângulo aberto.
*A indicação de trabeculoplastia no glaucoma juvenil é

controversa.
CONTRAINDICAÇÕES
Figura 1. Diferença entre as miras e local de aplicação do ALT e SLT. Fonte:
Ÿ Glaucoma primário de ângulo fechado. https://www.semanticscholar.org/paper/NEW-APPROACHES-TO-
SELECTIVE-LASER-TRABECULOPLASTY-Петров/e0c0273df040dc
Ÿ Glaucomas secundários de ângulo fechado. 4d4ed37aac6672d1bb7df3838d
Ÿ Disgenesias do segmento anterior (Glaucoma
congênito, Axenfeld-Rieger, Peters, etc).

TRABECULOPLASTIA A LASER COM Ÿ Hifema.

APLICAÇÃO PULSADA (SLT - Trabecu-
loplastia seletiva) Ÿ Descompensão endotelial corneana.
Ÿ Laser: Nd: Yag laser. A energia utilizada no SLT é
absorvida seletivamente pelas células pigmentadas IRIDOTOMIA
do trabeculado, poupando os tecidos adjacentes.
Ocorre aumento de monócitos, macrófagos e A iridotomia objetiva criar uma nova comunicação entre
mediadores inflamatórios, como interleucinas; as câmaras posterior e anterior, quebrando o
acredita-se que estes fatores contribuam para o mecanismo de bloqueio pupilar.
aumento da drenagem do HA.
Ÿ Mira: 400 μm (engloba trabeculado anterior e INDICAÇÕES
posterior).
Ÿ Fechamento angular primário agudo, intermitente
Ÿ Potência: 0,8 a 1,4 mJ. ou crônico.
Ÿ Número de disparos: 50-100 disparos em 180-360º Ÿ Glaucoma primário de ângulo fechado.
de extensão.
Ÿ Suspeitos de fechamento angular primário (esta
Ÿ Tratamento contínuo, sem espaço entre as áreas de indicação é aceita pela maioria dos consensos, mas
tratamento. não é absoluta. É aceitável observar o paciente e
tratar com iridotomia se evoluir para fechamento
Ÿ Lentes utilizadas: Goldman ou Ritch.
angular primário).
O efeito desejado é a formação de microbolhas que
Ÿ Tratamento do bloqueio pupilar associado à
emergem do trabeculado. Caso formem-se bolhas
seclusão pupilar por sinéquias posteriores.
volumosas, reduzir a potência.
Aplica-se 1 gota de alfa-2-agonista antes do
procedimento para evitar pico pressórico. O uso de IRIDOTOMIA COM ND: YAG LASER
corticoide após o procedimento pode ou não ser Substituiu a iridotomia com laser de argônio, pois
indicado. permite que menos energia seja utilizada para a
Redução média de 8 mmHg em 5 anos. A aplicação de abertura da íris.
SLT em 360º do trabeculado tem eficácia semelhante Ÿ Encontrar uma área de cripta, entre 11 e 1h do
ao uso tópico de análogos de prostaglandina na relógio, sob a pálpebra superior.
redução da PIO.
Ÿ Utiliza-se lente de Abraham.
Ÿ Potência: 1 a 4 mJ.
*A trabeculoplastia seletiva (SLT) é a modalidade mais
utilizada atualmente, sendo tecnicamente mais
simples, além de haver evidências indicando que este
preserva mais a integridade do trabeculado quando
comparado ao ALT. Ainda assim, não há evidência forte
na literatura indicando superioridade do SLT em relação
ao ALT quanto à eficácia ou segurança, exceto nas
reaplicações, em que a seletiva parece ser mais eficaz.
COMPLICAÇÕES
Ÿ Picos pressóricos após o procedimento.

Ÿ Formação de goniossinéquias (rara no SLT). Figura 2. Iridotomia patente em paciente com fechamento angular
primário. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Rodolpho Matsumoto
Ÿ Uveíte anterior. (USP-SP).

O objetivo do tratamento é a abertura da íris e a Objetiva afastar a íris do trabeculado em caso de

observação do humor aquoso fluindo da câmara fechamento angular por íris em plateau e em alguns
posterior para a anterior. Alfa-2-agonistas podem ser casos de outras formas de fechamento angular.
utilizados antes do procedimento para evitar pico
pressórico. Corticoides são utilizados após o
procedimento por 5-7 dias. INDICAÇÕES
Ÿ Síndrome da íris em plateau.

IRIDOTOMIA COM LASER DE ARGÔNIO Ÿ Fechamento angular agudo por bloqueio pupilar - na
impossibilidade de realizar iridotomia ou quanto a
Utilizado nos casos de íris espessas como pré-
iridotomia for insuficiente para o controle da PIO.
tratamento para facilitar a aplicação do Yag laser.
Ÿ Fechamento angular crônico por bloqueio pupilar -
Ÿ Potência: 100 mW.
quando houver aumento das sinéquias apesar da
Ÿ Mira: 50 μm. iridotomia*.
Ÿ Aproximadamente 30 disparos. Ÿ Em alguns casos selecionados de glaucoma
facomórfico ou facotópico.
COMPLICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
Ÿ Hemorragia iriana - controlada através da compres-
são da lente contra o globo. Ÿ Edema corneano importante ou opacidade corneana
que impeça a correta visualização da íris.
Ÿ Lesão da córnea - mais comum com o laser de
argônio com potências mais elevadas. Ÿ Câmara anterior muito rasa.
Ÿ Lesão da cápsula anterior do cristalino em pacientes
fácicos.
*O livro do CBO descreve que a presença de gonios-
Ÿ Picos pressóricos após o procedimento. sinéquias é contraindicação para a iridoplastia a laser;
no entanto, o consenso da SBG descreve como uma das
Ÿ Queixas visuais (mais comuns quando a iridotomia
indicações da iridoplastia o fechamento angular que
não encontra-se coberta pela pálpebra superior).
apresenta aumento da extensão das goniossinéquias
apesar da iridotomia. Em uma questão recente da prova
IRIDOPLASTIA OU GONIOPLASTIA de imagens (CBO 2019), foi considerada correta a
realização de iridoplastia em um paciente com
goniossinéquias, mesmo após íris em plateau ter sido
descartada. Esta questão foi comentada na apostila de
GPAF.
TÉCNICA
Ÿ Laser de argônio.
Ÿ Lente de Abraham.
Ÿ 20 disparos, aplicados em 360º na periferia da íris.
Ÿ Mira: 500 μm.
Ÿ Potência: 80-100 mW.
Ÿ Duração 0,5s.
Figura 3. Marcas de iridoplastia na periferia da íris 360º. Fonte: http://
www.vision-and-eye-health.com/ glaucoma-laser.html

O efeito desejado é a contração da periferia da íris e o Ÿ Tratamento de olhos glaucomatosos que evoluíram
aprofundamento da câmara anterior. Reduzir a energia para SPL doloroso.
caso ocorra a formação de bolha e dispersão pigmentar.
Ÿ Glaucomas refratários às outras modalidade de
Instilar miótico e alfa-2-agonista antes do proce-
tratamento.
dimento e corticoide depois.
Ÿ Complementação de outras cirurgias. •Tumores.
COMPLICAÇÕES
CONTRAINDICAÇÕES
Ÿ Elevação pressórica transitória.
Ÿ Albinos.
Ÿ Irite.
Ÿ Escleras finas (pode ser feito com cautela e redução
Ÿ Discoria/aumento do diâmetro pupilar.
da energia).
CICLOFOTOCOAGULAÇÃO
TRANSESCLERAL TÉCNICA
Objetiva reduzir a produção do humor aquoso através Ÿ Procedimento doloroso - realizar anestesia
da lesão térmica aos processos ciliares. O laser de peri/retrobulbar.
diodo é 2 a 3 vezes melhor absorvido pelos processos Ÿ Laser: diodo 810 nm com sonda G (G probe).
ciliares que o Nd:Yag laser, resultando em menor
energia necessária. O Nd:Yag laser até tem melhor Ÿ Potência: 2.000 mW.
transmissão através da esclera, mas a indentação Ÿ Duração: 1,5 s.
escleral com o laser de diodo permite contornar esta
desvantagem, de modo que este último é o mais Ÿ Em média são realizadas 55 dispraros, poupar os
utilizado atualmente. meridianos das 3 e 9h (evitar nervos ciliares longos).
Quando ouvirmos um barulho do tipo "poc" ao aplicar o
laser, devemos reduzir a potência em 250 mW, pois
significa que ocorreu destruição do processo ciliar, com
maior risco de dispersão de pigmento, inflamação e
phthisis bulbi. Após o procedimento, corticoide tópico
auxilia no controle de inflamação e deve ser prescrito.
COMPLICAÇÕES
Ÿ Aumento transitório da PIO (manter hipotensores

em uso até a redução).
Ÿ Uveíte/inflamação/dor no pós-operatório.
Ÿ Queimaduras conjuntivais pela sonda.
Ÿ Pigmentação perilimbar.
Figura 4. Ciclofotocoagulação transescleral. Fonte: Mayer H.R., Tsai J.C.,
S h i e l d s M . B . ( 2 0 1 6 ) P ro c e d u r a l Tre a t m e n t s : Tr a n s s c l e r a l Ÿ Hipotonia.
Cyclophotocoagulation. In: Giaconi J., Law S., Nouri-Mahdavi K., Coleman
A., Caprioli J. (eds) Pearls of Glaucoma Management. Springer, Berlin, Ÿ Redução da acuidade visual.
Heidelberg. https://doi.org/ 10.1007/978-3-662-49042-6_34
Ÿ Phthisis bulbi (incidência maior com o uso do
Nd:Yag laser e com a ciclocriocoagulação).
INDICAÇÕES
Ÿ Estafiloma escleral.
Ÿ Glaucomas com pobre prognóstico visual.

*Ciclofotocoagulação transpupilar com lente de Ÿ Disgenesias do segmento anterior (Glaucoma

gonioscopia e ciclofotocoagulação endoscópica congênito, Axenfeld-Rieger, Peters, etc).
(endociclofotocoagulação) são alternativas à
Ÿ Glaucoma de ângulo aberto em estado terminal
ciclofotocoagulação transescleral e possuem
(contra-indicação relativa).
indicações semelhantes.
SEÇÃO 2
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO
CBO 2008
GLAUCOMA
Em qual dos pacientes abaixo a ciclofotocoagulação
transescleral tem menor eficácia:
TRABECULECTOMIA
A) Afácicos.
A trabeculectomia (TREC) é a cirurgia antiglau-
B) Glaucoma neovascular. comatosa mais realizada e consiste na criação de uma
fístula entre o ângulo camerular e o espaço
C) Sturge-Weber.
subconjuntival/subtenoniano, facilitando o escoa-
D) Albinos. mento do humor aquoso. Uma vez no espaço
subconjuntival, o HA é drenado pelo sistema venoso e
Gabarito - D
linfático.
Comentário
A ciclofotocoagulação é pouco eficaz em albinos, pela INDICAÇÕES
ausência de pigmentos de melanina nestes pacientes,
sendo uma contraindicação ao procedimento. Ÿ Progressão do dano glaucomatoso em vigência de
terapia máxima tolerada.
Ÿ PIO acima do alvo na vigência de terapia máxima.
CBO 2012
Ÿ Efeitos colaterais intoleráveis das medicações
Dos quadros abaixo, qual a melhor indicação para a
antiglaucomatosas usuais ou baixa adesão ao
trabeculoplastia a laser?
tratamento clínico.
A) Glaucoma pigmentar.
B) Glaucoma neovascular.
* O cirurgião deve pesar diversos fatores na hora de
C) Glaucoma primário de ângulo fechado. indicar a cirurgia, como: idade do paciente e expectativa
de vida, comorbidades, gravidade do glaucoma, taxa de
D) Glaucoma primário de ângulo aberto, em estagio
progressão, etc.
terminal.
Gabarito - A
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO (endoftal-
Comentário mite precoce é rara - incidência de
0,1%).
A trabeculoplastia apresenta bons resultados em
pacientes com glaucoma pigmentar, glaucoma Ÿ Controle de doenças sistêmicas como o DM no pré-
pseudoexfoliativo e GPAA. As principais contrain- operatório.
dicações da trabeculoplastia são: Ÿ Tratamento da blefarite e outras infecções conjun-
Ÿ Glaucoma primário de ângulo fechado. tivais/palpebrais.
Ÿ Glaucomas secundários de ângulo fechado ou Ÿ Iodopovidona 5% antes da cirurgia.
glaucomas pré-trabeculares (como glaucoma
neovascular ou síndrome ICE).

PREPARAÇÃO DO OLHO NO PRÉ- à Hemostasia da episclera com cautério bipolar.

OPERATÓRIO
à Realização do retalho escleral.
O uso prolongado de colírios anti-glaucomatosos no
pré-operatório está associado a menor sucesso Ÿ Retalho espesso - risco de entrada inadvertida
cirúrgico. na câmara posterior e de drenagem insuficiente.
Ÿ Retalho fino - risco de lesão à manipulação e de
hiperfiltração.
à Aplicação do antimetabólito - Mitomicina C ou 5-
fluoracil. O objetivo é diminuir a resposta de
fibroblastos e a cicatrização no pós-operatório. No
entanto, seu uso pode aumentar a incidência de
maculopatia hipotônica, devendo ser usado com
cuidado em pacientes jovens míopes. O risco de
vazamento tardio pela bolha, afilamento escleral e
endoftalmite também é maior com o uso de
antimetabólitos.
Ÿ Mitomicina C: 0,2 a 0,5 mg/ml. Trata-se de
agente derivado do Streptomyces capesitosus
utilizado no intraoperatório e seu contato com a
Figura 1.Retalho escleral durante trabeculectomia. Fonte: Joseph câmara anterior deve ser evitado, devido à sua
Caprioli, MD, FACS. Disponível em: https://www.aao.org/basic-skills/ alta toxicidade.
Ÿ 5-fluoracil: 50 mg/ml. Trata-se de um análogo
Nestes casos, a preparação do olho com o uso de pirimidínico que pode ser utilizado no intra e no
corticoide (como a fluormetolona) no pré-operatório pós-operatório, de acordo com a resposta
por 30 dias está associada a menor necessidade de cicatricial do paciente. Entretanto, uma compli-
agulhamento da bolha e menores valores de PIO no cação possível é a toxicidade epitelial corneana.
pós-operatório.
Ÿ Tratar área ampla com os antimetabólitos,
atingindo conjuntiva posterior, para evitar
TÉCNICA CIRÚRGICA ampolas restritas. Lavar copiosamente após a
à Anestestia geral/peribulbar/retrobulbar/ subte- aplicação.
noniana - não há consenso sobre a melhor à Paracentese de câmara anterior afastada do local
modalidade anestésica. do retalho escleral. A paracentese permite que o
à Corneopexia com Vycryl ou Seda 6-0,7-0 ou 8-0. cirurgião infunda BSS ou viscoelástico e teste a
patência/filtração da fístula que será criada.
à Confecção do retalho conjuntival. A cirurgia deve
ser realizada nas porções superiores - 12h, nasal à Trabeculectomia (esclerectomia ou ceratectomia)
superior ou temporal superior. Cirurgia inferior está com punch ou lamina de bisturi.
associada a risco aumentado de endoftalmite. Ÿ A extensão posterior da incisão está associada a
Evitar trauma na conjuntiva e Tenon. maior risco de sangramento de corpo ciliar e
Ÿ Base fórnice - mais utilizado. Nesse casos a perda vítrea.
incisão conjuntival é realizada adjacente ao à Iridectomia periférica - tem como objetivo prevenir
limbo ou discretamente posteriormente a ele. a obstrução do óstio interno da fístula por tecido
Ÿ Base límbica: nesta técnica, a incisão conjuntival iriano, além de prevenir o bloqueio pupilar no pós-
é realizada 8-10 mm posteriormente ao limbo. operatório.
Há maior risco de ampolas restritas e avas-
culares.

Ÿ Deve ser extensa na base mas não deve se COMPLICAÇÕES PRECOCES DA

estender radialmente em direção à pupila para TRABECULECTOMIA
evitar diplopia. à Hipotonia
Ÿ Evitar lesão sobre os processos ciliares e zônulas Pode ser secundária a hiperfiltração ou vazamento
- pode acarretar sangramento e perda vítrea. incisional (Seidel).
à Sutura do retalho escleral com Nylon 10-0 - regular Vazamento precoce pela bolha geralmente ocorre por
a drenagem do HA apertando mais ou menos esta incisões mal seladas ou defeitos ("holes", ou buracos)
sutura. conjuntivais.
à Sutura do retalho conjuntival com Nylon 10-0 ou
Vycril 8-0.
Figura 2. Punch. Este instrumento já foi cobrado na prova de imagens do

CBO.
PÓS-OPERATÓRIO
Ÿ Suturas mais apertadas evitam hipotonia precoce e

podem ser removidas com laser no pós-operatório.
Se a pressão intraocular está acima do alvo, é
Figura 3. Seidel em bolha de trabeculectomia. Fonte: Scott K. Schultz, MD.
comum que o cirurgião realize lise de suturas ou
Disponível em: https:// eyewiki.aao.org/User%3ASchultzsk1
remoção de suturas removíveis, aplique injeções
subconjuntivais de 5-FU e indique que o paciente à Maculopatia hipotônica
faça massagem digital ocular. O momento correto
para remoção de suturas, se necessário, é delicado. Manifesta-se com redução na acuidade visual, dobras
Se for muito precoce, pode ocorrer hiperfiltração, por radiais na mácula e edema de disco óptico e mácula.
outro lado, se for muito tardio, pode haver fibrose à Glaucoma maligno (misdirection do humor
abaixo do flap e controle inadequado da PIO. aquoso)
Geralmente realiza-se no primeiro mês de pós-
operatório. Ocorre pela hidratação do vítreo, edema e rotação
anterior do corpo ciliar, causando fechamento do
Ÿ Corticoide é utilizado de forma intensiva no pós- ângulo por bloqueio ciliar.
operatório para reduzir inflamação e o risco de
falência da cirurgia. O desmame é feito lentamente, à Efusão coroidal
de acordo com a redução da hiperemia conjuntival. Condição mais comum em idosos, devido à rigidez
Geralmente o corticoide é mantido por pelo menos 2 escleral. O tratamento envolve cicloplégicos, aplicação
meses. de viscoelástico na câmara anterior, com ou sem
Ÿ Cicloplégicos/midriáticos, como a atropina, são drenagem da coroide.
utilizados no pós-operatório para reduzir o risco de A drenagem está indicada apenas em casos refratários
glaucoma maligno. ou com kissing (descolamentos de coroide grave, em
Ÿ Antibióticos tópicos podem ser utilizados por curtos que os bolsões de descolamento se tocam no centro) e é
períodos no pós-operatório, mas seu uso prolon- realizada através de esclerotomias realizadas sobre a
gado profilático não é indicado. área de efusão, ao mesmo tempo em que a câmara é
reformada através de uma paracentese.
à Hemorragia supracoroidal.

à Endoftalmite. COMPLICAÇÕES TARDIAS DA

TRABECULECTOMIA
à Hifema.
à Blebite/endoftalmite
Esta condição tem incidência de 1,3% em alguns
OBS: CÂMARA RASA NO PÓS-OPERATÓRIO DE estudos. Os principais fatores de risco associados são:
TRABECULECTOMIA blefarite; conjuntivite; obstrução de vias lacrimais;
trauma; uso de lente de contato; vazamento pela bolha;
sexo masculino; idade mais jovem; e uso de
Situação 1: Hiperfiltração Mitomicina-C ou 5-Fluoracil.
Ÿ Câmara rasa.
Ÿ PIO baixa.
Ÿ Bolha difusa.
Tratamento: reduzir corticoide / reabordagem do flap /
sutura de contenção.
Situação 2: Seidel
Ÿ Câmara rasa.
Ÿ PIO baixa.
Ÿ Bolha plana.
Figura 4. Blebite. Bolha afilada e avascular, circundada por hiperemia
Ÿ Presença de Seidel. intensa. Fonte: Scott K. Schultz, MD. Disponível em: https://eyewi
ki.aao.org/User%3ASchultzsk1.
Tratamento: rebordarem cirúrgica / lente de contato
terapêutica. O tratamento da blebite é realizado com antibióticos
tópicos de alto espectro. No caso da endoftalmite, os
antibióticos tópicos (colírio) são combinados com
Situação 3: Glaucoma maligno antibióticos intravítreos, com ou sem vitrectomia
associada.
Ÿ Câmara rasa.
à Vazamento pela bolha
Ÿ PIO elevada.
O vazamento tardio pela bolha é mais comum em
Ÿ Ausência de descolamento de coroide. bolhas isquêmicas/avasculares e afiladas e pode
Tratamento: midriáticos / cicloplégicos -> hialoidec- causar complicações como a redução da profundidade
tomia anterior com Yag laser -> Vitrectomia. da câmara anterior, formação de sinéquias anteriores,
catarata e descompensação corneana. Além disso,
trata-se de fator de risco importante para infecções.
Situação 4: Hemorragia supracoroidal (descolamento Numerosas técnicas foram descritas para tratamento
hemorrágico da coróide) desta complicação, as principais são:
Ÿ Câmara rasa. Ÿ Ressecção da bolha e recobrimento com

transplante de conjuntiva ou avanço conjuntival,
Ÿ PIO elevada. com ou sem enxerto escleral.
Ÿ D e s c o l a m e n t o d e c o ro i d e h e m o r r á g i c o à Ÿ Uso de uma lente de contato de grande diâmetro,
fundoscopia. supressores da produção do humor aquoso e
Tratamento: hipotensores + avaliar drenagem de aplicação de cola de fibrina.
coroide. Ÿ Injeção de sangue autólogo na bolha.

Ÿ Uso de antibióticos (tetraciclinas) por via oral. ciliar do ângulo da câmara anterior.
à Falência da fístula
Observa-se redução da altura da bolha, aumento da FATORES DE RISCO
espessura de suas paredes, vascularização e aumento Ÿ Diâmetro anteroposterior reduzido.
da PIO.
Ÿ Raio de curvatura corneano menor.
Fatores de risco para falência da fístula são: neovas-
cularização do segmento anterior; raça negra; afacia; Ÿ Câmara anterior mais rasa.
reoperação; uveíte prévia; cirurgia de catarata ou retina Ÿ Portadores de glaucoma de ângulo fechado.
prévia; e pacientes jovens.
Na falência da fístula, após tentativas conservadoras
QUADRO CLÍNICO
como a massagem digital, indica-se agulhamento
transconjuntival da bolha. Ÿ Câmara rasa/atalamia.
à Encistamento da bolha. Ÿ Anteriorização do diafragma iridocristaliniano e
fechamento angular.
à Catarata.
Ÿ PIO geralmente muito elevada; porém, pode ser
à Bolha disestética.
normal ou pouco aumentada.
Ÿ Hiperemia conjuntival e edema de córnea epitelial.
GLAUCOMA MALIGNO
Ÿ Redução da acuidade visual e visualização de halos
Complicação pós-operatória grave, mais comum após coloridos.
cirurgias para glaucoma de ângulo fechado. O quadro
pode iniciar ainda no intraoperatório, mas o mais
frequente é que ocorra no pós-operatório recente, em *A presença de iridectomia patente afasta o
especial após a suspensão dos cicloplégicos/ diagnóstico de bloqueio pupilar, reforçando o
midriáticos. diagnóstico de glaucoma maligno.
TRATAMENTO
à Clínico
Ÿ Cicloplégicos/midriáticos: relaxam o músculo
ciliar, distendem as zônulas e deslocam
posteriormente o diafragma iridocristaliniano.
Ÿ Hipotensores tópicos: qualquer classe pode ser
utilizada, exceto os mióticos, que estão
contraindicados.
Ÿ Inibidores da anidrase carbônica sistêmicos e
agentes hiperosmóticos podem ser utilizados
Figura 5. Glaucoma Maligno, antes e após tratamento com
cicloplégicos/midriáticos. Fotografias gentilmente cedidas pelo prof.
como adjuvantes.
Daniel Costa.
à Laser
FISIOPATOLOGIA Ÿ Utilizado se a terapia clínica não for eficaz.
Ocorre desvio do humor aquoso para a cavidade vítrea, Ÿ Hialoidectomia anterior com Yag laser. Quebra o
formando bolsões de aquoso e levando ao aumento da mecanismo de bloqueio ciliar, permitindo o fluxo
pressão no segmento posterior. Isto provoca do humor aquoso e a formação da câmara
anteriorização do diafragma iridocristaliniano e rotação anterior.
anterior dos processos ciliares, atalamia e bloqueio

O Yag-laser pode ser aplicado na hialoide anterior Gabarito - A

através da iridotomia.
Comentário
à Cirúrgico
Questão interessante sobre trabeculectomia da prova
Realizado quando os tratamentos anteriores foram de 2021. A confecção de um retalho fino aumenta as
ineficazes. chances de hiperfiltração (letra A correta). A iridectomia
visa prevenir a obstrução interna da fístula por tecido
Ÿ Vitrectomia posterior via pars plana.
iriano, além de evitar bloqueio pupilar. O uso de
Ÿ Vitrectomia zônulo-hialoide. Consiste na zonulec- mitomicina aumenta o risco de Seidel tardio e de
tomia, hialoidectomia e vitrectomia anterior através endoftalmite. A pilocarpina, por causar rotação do
da iridotomia periférica. corpo ciliar, aumenta o risco de glaucoma maligno.

CBO 2021
Paciente fácico evolui com quadro de aumento
Para que ocorra bloqueio pupilar após uma trabecu- importante da pressão intraocular e atalamia 15 horas
lectomia, é condição obrigatória: após uma trabeculectomia. É correto afirmar que:
A) Iridectomia impérvia. A) Esse quadro ocular grave é mais prevalente em
pacientes afácicos.
B) Lesão da cápsula anterior do cristalino.
B) O uso de cicloplégico tópico durante o pós-
C) Hifema ocupando mais de um terço da câmara
operatório imediato é fator de risco para esse quadro.
anterior no intraoperatório.
C) Se há iridotomia pérvia, esse quadro não ocorre.
D) Câmara anterior rasa.
D) Tipicamente, esse quadro ocorre em olhos com
Gabarito - A
diâmetro anteroposterior menor que os da população
Comentário em geral.
Questãozinha manjada e que caiu novamente na prova Gabarito - D
de 2021. A realização da iridectomia durante a
Comentário
trabeculectomia tem como objetivo evitar a oclusão do
óstio da fístula pela íris e evitar bloqueio pupilar no pós- O glaucoma maligno, complicação grave no pós-
operatório. Desta forma, para que haja bloqueio pupilar operatório de trabeculectomia, é tema muito frequente
após uma TREC, é necessário que a iridectomia esteja de questões na prova do CBO.
impérvia.
A - Incorreta. Essa complicação é mais frequente em
pacientes fácicos.
CBO 2021 B - Incorreta. Os cicloplégicos fazem parte do
Sobre a trabeculectomia, é correto afirmar: tratamento do glaucoma maligno, pois promovem o
deslocamento posterior do diafragma iridocris-
A) A confecção de um retalho escleral muito fino taliniano, corrigindo o mecanismo de fechamento do
aumenta as chances de hiperfiltração. ângulo.
B) O objetivo principal da iridectomia periférica é C - Incorreta. A iridotomia pérvia evita o fechamento
prevenir o bloqueio ciliar no pós-operatório. angular por bloqueio pupilar. No glaucoma maligno
C) O uso de mitomicina intraoperatória aumenta a estamos falando de um ângulo fechado por causa
chance de vazamento precoce e diminui o risco de retrocristalinana (bloqueio ciliar).
endoftalmite tardia. D - Correta. O comprimento axial pequeno e glaucoma
D) O uso de uma gota de pilocarpina ao final da cirurgia de ângulo fechado são fatores de risco importantes
reduz a chance de bloqueio ciliar. para essa complicação.

CBO 2022
A imagem abaixo mostra um paciente com dor ocular,

secreção e hiperemia conjuntival, sem baixa de visão e
sem reação de câmara anterior há quatro dias. É correto
afirmar que:
A) O tratamento dessa condição é com uso de

mitomicina C injetável subtenoniana.
B) Vazamento espontâneo de humor aquoso exige
antibioticoterapia com injeção intravítrea.
C) Este paciente tem maior risco de infecção ocular.
A) Geralmente, é complicação tardia, sendo a blefarite
um fator de risco. D) O recobrimento conjuntival é contraindicado em
casos de vazamento presente.
B) É um quadro que pode ocorrer apenas nos primeiros
cinco anos após cirurgia fistulizante. Gabarito - C
C) A união de cirurgia fistulizante com a lensectomia é o Comentário

principal fator de risco. Vejam como a prova de imagens de 2022 cobrou
D) A terapia com antibiótico sistêmico em conjunto com complicações de trabeculectomia. Neste caso,
vitrectomia é o tratamento de escolha inicialmente. observamos um paciente com bolha extremamente
afilada e avascular com atalamia, indicando provável
Gabarito - A vazamento. As principais complicações das bolhas
Comentário isquêmicas e com vazamento são a formação de
sinéquias anteriores, catarata, descompensação
Essa questão de imagens da prova de 2022 trouxe um corneana e infecções. Numerosas técnicas foram
caso clássico de blebite. Percebam como a bolha está descritas para tratamento desta complicação, as
afilada e avascular e o restante da conjuntiva está principais são:
extremamente hiperemiada e com secreção, mas sem
sinais de acometimento intraocular. Trata-se de Ÿ Ressecção da bolha e recobrimento com transplante
complicação geralmente tardia, que tem como de conjuntiva ou avanço conjuntival, com ou sem
principais fatores de risco: blefarite, conjuntivite, enxerto escleral.
obstrução de vias lacrimais, trauma, uso de lente de Ÿ Uso de uma lente de contato de grande diâmetro,
contato, vazamento pela bolha, sexo masculino, idade supressores da produção do humor aquoso e
mais jovem e uso de Mitomicina-C ou 5-Fluoracil. aplicação de cola de fibrina.
O tratamento da blebite é realizado com antibióticos Ÿ Injeção de sangue autólogo na bolha.
tópicos de alto espectro. Apenas se houvesse evolução
para endoftalmite haveria necessidade de acrescentar Ÿ Uso de antibióticos tetraciclinas por via oral.
antibióticos intravítreos, com ou sem vitrectomia. A - Incorreta. A mitomicina C não está indicado no
tratamento das bolhas isquêmicas com vazamento.
Inclusive, seu uso pode aumentar o risco desta
CBO 2022
complicação.
Sobre o paciente abaixo, é correto afirmar:
B - Incorreta. Antibioticoterapia intravítrea está
indicada nos casos que evoluem com endoftalmite.

C - Correta. Reabordagem do flap ou sutura de contenção podem

ser indicados em casos refratários.
D - Incorreta. O recobrimento conjuntival é uma das
técnicas mais indicadas para a correção do vazamento
pela bolha. CBO 2023
Sobre a trabeculectomia, é correto afirmar:

CBO 2022
A) Na realização da trabeculectomia de base límbica, a
No sexto dia pós-operatório de trabeculectomia, um peritomia conjuntival é realizada no limbo.
paciente apresenta câmara rasa com toque periférico
B) A lise das suturas do flap escleral é mais eficaz
iridocorneano, pressão intraocular de 4 mmHg, bolha
quando realizada após o terceiro mês da cirurgia.
elevada, sinal de Seidel negativo e o seguinte achado de
fundo de olho. Qual é a melhor conduta no momento, C) A sutura do flap escleral é comumente realizada
dentre as abaixo? tanto com o fio de mononylon 10-0, quanto com o de
Vicryl 8-0.
D) O uso de mitomicina C peroperatória aumenta o risco
de maculopatia hipotônica.
Gabarito - D
Comentário
Questão interessante sobre técnica operatória em
trabeculectomia. O retalho conjuntival para cirurgia de
trabeculectomia pode ter base límbica ou fórnice. A
base fórnice é a técnica mais utilizada e inclui a
realização de peritomia limbar. A técnica com base
límbica possui maior risco de bolhas restritas e
avasculares, sendo realizada peritomia entre 8-10 mm
A) Drenar o descolamento de coroide. do limbo. (A incorreta)
B) Reformar a câmara anterior. A lise das suturas no flap é mais efetiva quando
realizada no pós operatório precoce. Quanto mais
C) Reduzir a frequência de instilação do corticoide
tardia a lise do ponto, maior a chance de o tecido já estar
tópico.
cicatrizado e não haver alteração no fluxo através do
D) Realizar vitrectomia posterior com endolaser. flap. A lise permite a modulação da filtração, sendo
geralmente realizada no primeiro mês. (B incorreta)
Gabarito - C
A sutura do retalho escleral deve ser realizada com fio
Comentário
de nylon 10-0. A drenagem do HA vai ser regulada nesta
Mais uma questão de complicação de trabeculectomia fase e uma sutura inadequada pode levar a hipo ou
da prova de 2022. Neste caso, temos que fazer a hipertonia no pós-operatório. Existe a possibilidade de
diferenciação entre as causas de câmara rasa no pós- se utilizar suturas removíveis ou ajustáveis. (C
operatório precoce. A pressão está baixa, a bolha incorreta)
elevada, mas sem seidel, e há toque periférico entre íris
A mitomicina é um antimetabólito e seu uso visa
e córnea. No fundo de olho, não há descolamento de
diminuir a resposta cicatricial no pós operatório de
coroide periférico, sem kissing ou maculopatia
trabeculectomia. No entanto, seu uso acarreta em
hipotônica. O diagnóstico mais provável é a
maior risco de maculopatia hipotônica, vazamento
hiperfiltração. A conduta é conservadora em um
tardio pela bolha, afilamento escleral e endoftalmite. (D
primeiro momento, com redução na frequência de
correta)
instilação dos corticoides para que a inflamação reduza
a filtração pela fístula.

GLAUCOMA E CATARATA *Prezado aluno, estas são as indicações que encon-

COEXISTENTES tramos no livro do CBO. As indicações variam nas
O planejamento cirúrgico em pacientes que possuem diferentes sociedades.
Glaucoma e Catarata associados é muito importante,
para decidirmos se serão realizadas cirurgias isoladas
IMPLANTES DE DRENAGEM
ou combinadas. A decisão depende do estadiamento do
glaucoma, grau de perda visual pela catarata, Os implantes de drenagem são dispositivos que
capacidade do cirurgião e condição social do paciente. conectam a câmara anterior com a região subcon-
à Desvantagens da cirurgia combinada: juntival posterior. Cerca de um mês após a colocação do
implante, forma-se uma cápsula fibrovascular ao redor
Ÿ Maior risco de complicações pós-operatórias do disco de drenagem. A partir daí, o humor aquoso é
como: inflamação exacerbada, hifema, hipo- reabsorvido pelos vasos sanguíneos e linfáticos. As
tonia, descolamento de coroide. taxas de sucesso dos implantes são de cerca de 70-
Ÿ Menor chance de controle pressórico no longo 80% em 12 meses e 40-50% em 36-48 meses.
prazo.
à Vantagens da cirurgia combinada:
Ÿ Reduzir o pico pressórico após a cirurgia de
catarata em pacientes com glaucoma.
Ÿ Recuperação visual mais precoce.
Ÿ O paciente só é exposto ao risco anestésico/
cirúrgico uma vez.
Figura 6. Exemplos dos diversos implantes de drenagem. Da esquerda

INDICAÇÕES DE CIRURGIA DE CATARATA ISOLADA para a direita: Krupin, Baerveldt, Ahmed, Molteno com prato duplo e
Molteno com prato simples. Fonte: Plain film imaging of Baerveldt
à Glaucoma com dano anatômico/funcional leve glaucoma drainage implants - Scientific Figure on ResearchGate.
Available from: https://www.researchgate.net/ figure/Commercially-
à Glaucoma com bom controle clínico obtido com 1 available-glaucoma-drainage-devices-areshown-From-left-to-right-
classe de medicação hipotensora. they-are_fig3_11311683 [accessed 5 Aug, 2020]
TIPOS DE IMPLANTES
INDICAÇÕES DE TRABECULECTOMIA ISOLADA
Os implantes contêm um tubo de silicone conectado a
à Glaucoma avançado. um dispositivo constituído por um material de baixa
Ÿ Defeito de campo visual grave ou ameaçando a aderência de fibroblastos, como polipropileno ou
zona de fixação. silicone. A principal diferença entre os implantes está
na presença ou não de restritor de fluxo (válvula), cuja
Ÿ Escavação >0,8. - Glaucoma com controle função é evitar hipotonia no pós-operatório precoce.
pressórico inadequado com terapia máxima.
*A remoção da catarata deve ser realizada preferen-

cialmente 6 meses após a trabeculectomia, para reduzir
o risco de falência da fístula.
INDICAÇÕES DE TRABECULECTOMIA E FACOEMU-

LSIFICAÇÃO COMBINADAS
Figura 7. Implantes de drenagem mais comuns no Brasil. Susanna,
à Catarata causando baixa visual + glaucoma Baerveldt e Ahmed. Fonte: https://www.sbglaucoma.org.br/wp-content/
controlado com 2 ou mais colírios e campo visual uploads/2017/06/capitulo5-consenso-sbg-cirurgia-glaucoma. pdf
com defeito leve a moderado.

IMPLANTES NÃO RESTRITIVOS (não valvulados)

Ÿ As válvulas de silicone se abrem com pressões
à Molteno acima de 8 mmHg.
Ÿ Área do disco: 135 mm2. à Krupin
Ÿ Possui versão pediátrica. Ÿ Disco elíptico. Área de 180 mm2.
à Susanna Ÿ Sua válvula se abre com PIO acima de 9-11
mmHg.
Ÿ Área do disco: 174 mm2.
Ÿ Flexível - totalmente feito de silicone.
INDICAÇÕES
Ÿ Possui prolongamentos na sua porção anterior
que facilitam a fixação. à PIO fora do alvo com uso de terapia máxima e
falência de procedimentos filtrantes conven-
à Baerveldt cionais.
Ÿ Três tamanhos de disco: 250, 300 e 500 mm2. à Possíveis indicações primárias de implante de
Formato elíptico. drenagem (percebam que não são indicações
Ÿ É fixado sob os músculos retos lateral e superior. absolutas, alguns cirurgiões podem considerar a
realização de procedimento filtrante antes do
à Shocket implante de drenagem nessas patologias):
Ÿ Possui uma banda de silicone que é fixada 360º Ÿ Glaucoma neovascular.
ao redor do globo ocular. Implantes restritivos
(valvulados) Ÿ Glaucoma traumático.
à Ahmed Ÿ Glaucoma pós transplante penetrante de córnea.
Ÿ Disco de polipropileno. Área de 184 mm2. Ÿ Glaucoma por uveíte.
TÉCNICA
Figura 8.Sequência de imagens que ilustra cirurgia de implante de tubo de Susanna. Fotografias gentilmente cedidas pelo Dr. Micael Valtoni Dantas
do Nascimento (USP-SP).
à Sutura de tração corneana com fio 6-0 (seda ou Ÿ O implante de Baerveldt é fixado sob os músculo
vycril). retos superior e lateral.
à Peritomia límbica. à A porção intraocular do tubo é introduzida após
paracentese realizada com agulha 23G próxima ao
à Fixação do disco no quadrante temporal superior,
limbo.
preferencialmente.
Ÿ A extensão intracameral deve ter aproxima-
Ÿ Menor risco de indução de estrabismo em
damente 2 mm, sem toque iriano ou endotelial.
relação ao nasal superior.
Ÿ A fixação é realizada com seda 8-0 ou prolene 9-
0. A borda anterior deve estar entre 8-10 mm do
limbo.

HIPOTONIA PRECOCE
à Toda a extensão do implante deve ser recoberta
com esclera doadora, retalho de dura máter, fáscia As principais causas são:
lata ou pericárdio. O objetivo é evitar erosão
conjuntival, exposição e extrusão do implante. Ÿ Hiperfiltração. Incidência 20-30% maior nos
implantes não restritivos. A realização de sutura de
contenção nos implantes não restritivos reduz o
*Os implantes não valvulados devem receber uma risco.
sutura de contenção (ligadura total ou parcial do tubo) Ÿ Seidel.
com fio absorvível 7.0 para restringir o fluxo e evitar
hipotonia precoce. À medida em que a sutura é Ÿ Efusão coroidal.
absorvida, começa a ocorrer fluxo pelo tubo.
HIPERTENSÃO
*No caso de pacientes vitrectomizados, o tubo de As principais causas são:

silicone pode ser posicionado na cavidade vítrea, via Ÿ Ligadura do tubo (implantes não-restritivos).
pars plana. Na presença de óleo de silicone, preconiza-
se a implantação nos quadrantes inferiores, porque o Ÿ Formação de cápsula sobre a porção externa do
óleo de silicone é menos denso que o humor aquoso e implante. Pode ocorrer em até 80% dos implantes de
tende a "subir". Ahmed.
Ÿ Obstrução do tubo por sangue, vítreo, fibrina, íris ou
até óleo de silicone.
DIPLOPIA
Inicialmente observada nos implantes de Baerveldt.

Uma explicação é o posicionamento sob os músculos
retos. A presença da bolsa filtrante também pode
justificar a diplopia. Em casos refratários pode ser
necessária a remoção do dispositivo.
Figura 9. Pós-operatório de cirurgia de implante de tubo de drenagem. Na
imagem da esquerda, observamos o tubo na câmara anterior, que não deve
tocar nem a íris e nem a córnea e deve ter extensão de cerca de 2,0mm. À DESCOMPENSAÇÃO CORNEANA
direita, nota-se a esclera recobrindo a porção externa do implante.
Fotografias gentilmente cedida pelo Prof. Daniel Costa. Incidência de 10-20%. As principais causas são o toque
do endotélio pelo tubo ou inflamação intraocular
COMPLICAÇÕES persistente.
MIGRAÇÃO E EXTRUSÃO DO IMPLANTE
As principais causas são o implante anteriorizado e o

não recobrimento do mesmo. Em casos de erosão
conjuntival e exposição do dispositivo implantado,
reabordagem cirúrgica é mandatória pela risco de
endoftalmite.
CBO 2014
Figura 10. Infecção causada por exposição de tubo. Fonte: Beth Edmunds, Numa cirurgia convencional de implante de drenagem
MD. Fonte: https:// www.aao.org/disease-review/complications-of- (Ahmed, Baerveldt ou Molteno) para controle da
glaucomasurgery-in-children
pressão intraocular, é correto afirmar:

A) O prato do implante deve ser posicionado a mais de 8 B) Caso ocorra hipotensão precoce é mandatória a
mm do limbo. troca do implante, pois há provável defeito na válvula.
B) O implante deve ser posicionado, sempre que C) Há necessidade de ligadura total ou parcial do tubo
possível, no quadrante nasal superior. com fio absorvível 7.0 para prevenir hipotensão
precoce.
C) O tubo de silicone pode ser posicionado na câmara
vítrea, exceto nos pacientes pós vitrectomia, devido ao D) O uso de mitomicina intraoperatória aumenta as
risco de descolamento de retina. taxas de sucesso a longo prazo.
D) A sutura para oclusão temporária do tubo de silicone Gabarito - C
é um passo obrigatório em todos os implantes.
Comentário
Gabarito - A
Questão com grau de dificuldade mais elevado, que
Comentário exigia que o candidato conhecesse os tipos de tubo pela
imagem. À esquerda, observamos um tudo de Suanna e
Questão interessante, que abordou diversos aspectos
à direita o tubo de Baerveldt, ambos não valvulados (B
técnicos dos implantes de drenagem.
incorreta).
A - Correta. A fixação do prato é realizada entre 8-10
O quadrante preferível para fixação do tubo é o temporal
mm do limbo.
superior devido a menor risco de indução de
B - Incorreta. O prato deve ser fixado preferencialmente estrabismo. No quadrante nasal superior há maior risco
no quadrante temporal superior, estando associado a de encarceramento do oblíquo superior e diplopia. (A
um menor risco de estrabismo. incorreta)
C - Incorreta. O tubo pode ser posicionado via pars Os tubos não valvulados são suturados com sutura de
plana na cavidade vítrea em pacientes vitrectomizados. contenção utilizando vicryl. Essa sutura evita a
hiperfiltração no pós-operatório imediato e conse-
D - Incorreta. A sutura para oclusão temporária é
quente hipotensão. É comum haver uma fase
mandatória nos implantes não valvulados (Ex: Susanna,
hipertensiva no pós imediato que se resolve com o
Baervedlt, Molteno).
afrouxamento da sutura em torno de 4-5 semanas. (C
correta)
CBO 2023 A mitomicina C não é utilizada na cirurgia de implantes
Sobre estes tipos de implante, é correto afirmar: de drenagem, e sim na trabeculectomia. (D incorreta)
CBO 2023
Sobre os implantes de drenagem para tratamento do

glaucoma, é correto afirmar:
A) O implante não valvulado mais utilizado é o de
Ahmed.
B) Caso haja presença de óleo de silicone, é preferível a
implantação nos quadrantes inferiores.
C) A colocação dos implantes na câmara anterior
raramente altera a contagem endotelial a longo prazo.
A) A fixação da sua porção externa deve ser feita
D) O uso de mitomicina peroperatória aumenta a taxa de
preferencialmente no quadrante superonasal devido à
sucesso da cirurgia.
menor chance de indução de estrabismo.
Gabarito - B

Comentário O local de preferência do implante normalmente é o

quadrante temporal superior. O implante pode ser
Os tubos valvulados permitem a drenagem da PIO
realizado no mesmo quadrante de uma trabeculectomia
acima de 8mmHg por meio de uma válvula. São eles o
prévia e em pacientes com óleo de silicone a preferência
tubo de Ahmed e o de Krupin. Já os não valvulados são
é pelos quadrantes inferiores. (B correta) Em pacientes
suturados com sutura de contenção absorvível para
fácicos o óstio deve ser obrigatório na câmara anterior.
evitar hiperfiltração. Ocorre fase hipertensiva no pós
É comum haver complicação com toque da córnea e
imediato que se resolve com o afrouxamento da sutura
perda endotelial. (C incorreta) A mitomicina não é
em 4-5 semanas. Quando não é realizada sutura de
utilizada no implante de tubos de drenagem. (D
contenção nos implantes não valvulados, a
incorreta)
complicação precoce mais frequente é a hipotensão.
Dentre os não valvulados, podemos citar princi- Chegamos ao fim de mais um importante módulo, como
palmente os tubos de Baerveldt, Susanna e Molteno. (A podemos perceber pelas questões recentes. O caminho
incorreta) até a aprovação na prova de título é árduo, mas você
está chegando cada vez mais perto… Avante!


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MENSAGEM DOS FUNDADORES

Caro residente, a residência médica em oftalmologia é um universo fantástico, vasto e

A todos os OFT-Reviewers, sejam muito bem-vindos!

SEÇÃO 6: NERVO ÓPTICO 28 • CLÍNICA

• SINAIS DE LESÃO GLAUCOMATOSA DO DISCO ÓPTICO • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PROPEDÊUTICA 33 SEÇÃO 3: GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO 85

SEÇÃO 1: CAMPO VISUAL 34 • EPIDEMIOLOGIA

• PERIMETRIA CONVENCIONAL (branco-branco) • CLÍNICA

• OUTROS TIPOS DE PERIMETRIA • FISIOPATOLOGIA

• CORRELAÇÃO ESTRUTURA-FUNÇÃO • GLAUCOMA PSEUDOEXFOLIATIVO

SEÇÃO 3: SÍNDROME ICE 101 TRATAMENTO CLÍNICO DO GLAUCOMA 124

• CAUSAS DE AUMENTO DA PRESSÃO VENOSA EPISCLERAL • FÁRMACOS DISPONÍVEIS, CONCENTRAÇÕES E POSOLOGIA

• CLÍNICA • MECANISMO DE AÇÃO

• PRÍNCIPIOS DO TRATAMENTO DO GLAUCOMA SECUNDÁRIO À HIPERTENSÃO • MECANISMO DE AÇÃO

• GLAUCOMA ASSOCIADO A HIFEMA • IRIDOTOMIA

• GLAUCOMA HEMOLÍTICO • IRIDOPLASTIA OU GONIOPLASTIA

• GLAUCOMA DE CÉLULAS FANTASMAS (eritoclástico) • CICLOFOTOCOAGULAÇÃO TRANSESCLERAL

SEÇÃO 5: GLAUCOMA TRAUMÁTICO 121 • IMPLANTES DE DRENAGEM

SEÇÃO 6: SÍNDROME DE POSNERSCHLOSSMAN 122

CÂMARA ANTERIOR, SEIO *Obs: Estas correntes de convecção determinam a

A periferia da câmara anterior forma um ângulo (ou seio

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 6

ESCOAMENTO DO HUMOR AQUOSO à Trabeculado Corneoescleral

CANAL DE SCHLEMM (Seio venoso da

O canal de Schlemm, ou seio venoso da esclera, é

Figura 3. Trabeculado uveal, corneoescleral e tecido justacanalicular.

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 7

*Obs: Existem veias que comunicam o canal de

VIAS DE DRENAGEM DO HUMOR

Antes de iniciar o estudo deste tema, iremos expor uma

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 8

*Obs: A pilocarpina é um fármaco parassimpati- C) Os corticóides, por aumentarem a liberação

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 9

A - Correta. D - Correta. O ﬂuxo de drenagem do humor aquoso pela

Comentário Corresponde à diﬁculdade que as moléculas encontram

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 10

*Existe uma variação circadiana na secreção do humor

APRENDENDO COM QUESTÕES

A ultraﬁltração e a difusão representam mecanismos

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 11

A) Secreção ativa / pigmentadas.

Componentes com concentração Comentário

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 12

O ângulo da câmara anterior é formado pelo encontro

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 13

O glaucoma é uma doença neurodegenerativa multi- SEÇÃO 2

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 15

APRENDENDO COM QUESTÕES

GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO

FATORES DE RISCO CBO 2011

Ÿ História familiar positiva. A) Idade avançada, raça negra, miopia e pressão de

*Na presença de GPAF em indivíduos mais jovens ou em Comentário

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 16

CBO 2022 DISTRIBUIÇÃO DA PIO NA POPULAÇÃO

Gabarito - C A PIO apresenta variação circadiana, com os níveis

Ÿ Pressão intraocular elevada. A presença de picos de pressão intraocular elevada é

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | GLAUCOMA 17

TONÔMETRO DE SCHIÖTZ - TONÔMETRO DE GOLDMANN -