ANEXO I - COBERTURA PLANO DENTAL II PF BR (AMPLO DOC)

DENTAL II PF
TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS BR Carência
(Amplo Doc)
EMERGÊNCIA
82000468 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilofacial coberto s/carência
82000484 Controle de hemorragia sem aplicação de agente aemostático em região bucomaxilofacial coberto s/carência
85200034 Tratamento em odontalgia aguda coberto s/carência
85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes coberto s/carência
85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos coberto s/carência
85400467 Recimentação de trabalho protético coberto s/carência
82001650 Tratamento de alveolite coberto s/carência
85100048 Colagem de fragmentos dentários coberto s/carência
82001022 Incisão e drenagem extraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial coberto s/carência
82001030 Incisão e drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilofacial coberto s/carência
85300063 Tratamento de abscesso periodontal agudo coberto s/carência
82001251 Reimplante de dente com contenção coberto s/carência
82001499 Sutura de ferida em região bucomaxilofacial coberto s/carência
82001197 Redução simples de luxação de articulação temporomandibular (ATM) coberto s/carência
82001642 Tratamento conservador de luxação da articulação temporomandibular - ATM coberto s/carência
85100056 Curativo de demora em endodontia coberto s/carência
85300080 Tratamento de pericoronarite coberto s/carência
00000469 Colocação de dreno intraoral coberto s/carência
00000470 Colocação de dreno extraoral coberto s/carência
00000130 Curativo com IRM ou SIMILAR coberto s/carência
82001308 Remoção de dreno extraoral coberto s/carência
82001316 Remoção de dreno intraoral coberto s/carência
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TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS BR Carência
(Amplo Doc)
DIAGNÓSTICO
81000030 Consulta odontológica coberto s/carência
81000065 Consulta odontológica inicial coberto s/carência
81000049 Consulta odontológica de urgência coberto s/carência
81000057 Consulta odontológica de urgência 24 hs coberto s/carência
81000073 Consulta para avaliação técnica de auditoria coberto s/carência
81000090 Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro coberto s/carência
81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico coberto s/carência
81000197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética coberto s/carência
81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose coberto s/carência
81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose coberto s/carência
81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia coberto s/carência
81000260 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais (exame histopatológico) coberto s/carência
00000074 Consulta especialista coberto s/carência
00000131 Consulta Odontologica de Urgência - somente medicação coberto s/carência
00000132 Consulta Odontologica de Urgência 24 Hrs - somente medicação coberto s/carência
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TUSS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS BR Carência
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RADIOLOGIA
00000350 Radiografia digital coberto s/carência
81000294 Levantamento radiográfico coberto s/carência
81000421 RX Periapical coberto s/carência
81000375 RX interproximal - bite-wing coberto s/carência
81000383 Radiografia oclusal coberto s/carência
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) coberto s/carência
81000413 Radiografia panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico coberto s/carência
81000367 RX mão e punho - carpal coberto s/carência
81000308 Modelos ortodônticos coberto s/carência
00000305 Fotos e slides (5 fotos e 7 slides) (somente em laboratórios de radiologia) coberto s/carência
81000456 Slide coberto s/carência
00000315 Fotos e slides (por unidade) coberto s/carência
81000278 Fotografia coberto s/carência
00000330 Seio frontal coberto s/carência
00000340 Seio nasal coberto s/carência

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00000100 Imagem fotográfica coberto s/carência
Documentação ortodôntica “A” (radiografia panorâmica, telerradiografia, 01 traçado cefalométrico,
00000345 coberto s/carência
05 fotos e 05 slides (frente, perfil e intrabucais), modelo de estudo superior e inferior.
Documentação ortodôntica “B” (radiografia panorâmica, telerradiografia, 01 traçado cefalométrico,
00000346 coberto s/carência
05 fotos (frente, perfil e intrabucais), modelo de estudo superior e inferior.
Documentação ortodôntica "E" – 1 radiografia panorâmica, 1 telerradiografia, 01 traçado
00000348 coberto s/carência
cefalométrico, 02 fotos (frente e perfil), modelo de estudo superior e inferior
81000537 Traçado cefalométrico coberto s/carência
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EXAMES DE LABORATÓRIO
00000410 Teste risco de cárie coberto s/carência
84000244 Teste de fluxo salivar coberto s/carência
84000228 Teste de capacidade tampão da saliva coberto s/carência
84000252 Teste de PH salivar coberto s/carência
81000111 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilofacial coberto s/carência
81000138 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilofacial coberto s/carência
81000154 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilofacial coberto s/carência
81000170 Diagnóstico anatomopatológico em punção na região bucomaxilofacial coberto s/carência
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PREVENÇÃO
84000198 Profilaxia: polimento coronário (com jato de bicarbonato e ultrassom - para maiores de 13 anos) coberto s/carência
85300055 Remoção dos fatores de retenção do biofilme dental (placa bacteriana) coberto s/carência
84000139 Atividade educativa em saúde bucal coberto s/carência
87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores coberto s/carência
87000016 Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais coberto s/carência
84000090 Aplicação tópica de flúor (incluso profilaxia com pasta profilática, taças e escovas - p/ menores de 13 anos)
coberto s/carência
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) coberto s/carência
84000171 Controle de cárie incipiente coberto s/carência
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ODONTOPEDIATRIA
84000074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras (até 12 anos) coberto s/carência
84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva (até 12 anos) coberto s/carência
85100080 Restauração atraumática em dente permanente coberto s/carência
84000031 Aplicação de cariostático (até 07 anos) coberto s/carência
84000201 Remineralização coberto s/carência
00000660 Adequação do meio bucal c/ ionômero de vidro (por elemento) coberto s/carência
00000670 Adequação meio bucal c/ IRM (por elemento) coberto s/carência
85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face (até 12 anos) coberto s/carência
85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces (até 12 anos) coberto s/carência
85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces (até 12 anos) coberto s/carência
85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces (até 12 anos) coberto s/carência
83000020 Coroa de acetato em dente decíduo coberto s/carência
87000040 Coroa de acetato em dente permanente coberto s/carência
83000046 Coroa de aço em dente decíduo coberto s/carência
87000059 Coroa de aço em dente permanente coberto s/carência
83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo coberto s/carência
87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente coberto s/carência
85200042 Pulpotomia coberto s/carência
83000127 Pulpotomia em dente decíduo coberto s/carência
83000151 Tratamento endodôntico em decíduos coberto s/carência
83000089 Exodontia simples de decíduos coberto s/carência
81000014 Condicionamento em odontologia coberto s/carência
87000032 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais coberto s/carência
82000700 Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mêcanica coberto s/carência
84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado (Odontopediatria e até 12 anos) coberto s/carência
83000135 Restauração atraumática em decíduo coberto s/carência

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DENTÍSTICA
85100099 Restauração amálgama 1 face coberto s/carência
85100102 Restauração amálgama 2 faces coberto s/carência
85100110 Restauração amálgama 3 faces coberto s/carência
85100129 Restauração amálgama 4 faces coberto s/carência
00000911 Restauração de superfície radicular coberto s/carência
00000950 Restauração a pino intradentinário coberto s/carência
85100196 Restauração resina fotopolimerizável 1 face coberto s/carência
85100200 Restauração resina fotopolimerizável 2 faces coberto s/carência
85100218 Restauração resina fotopolimerizável 3 faces coberto s/carência
85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces coberto s/carência
85200085 Restauração temporária / tratamento expectante coberto s/carência
85100064 Faceta direta em resina Fotopolimerizável coberto s/carência
85400017 Ajuste oclusal por acréscimo coberto s/carência
85400025 Ajuste oclusal por desgaste seletivo coberto s/carência
85400262 Pino pré-fabricado coberto s/carência
85100013 Capeamento pulpar direto coberto s/carência
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ENDODONTIA
85200166 Tratamento endodôntico unirradicular coberto s/carência
85200140 Tratamento endodôntico birradicular coberto s/carência
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular coberto s/carência
85200115 Retratamento endodôntico unirradicular coberto s/carência
85200093 Retratamento endodôntico birradicular coberto s/carência
85200107 Retratamento endodôntico multirradicular coberto s/carência
85200123 Tratamento de perfuração endodôntica coberto s/carência
85200069 Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico coberto s/carência
85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta coberto s/carência
85200050 Remoção de corpo estranho intracanal (por conduto) coberto s/carência
85200110 Instrumentação Mecanizada coberto s/carência
00002150 Remoção de obturação radicular (por conduto) coberto s/carência
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PERIODONTIA
85300047 Raspagem supragengival coberto s/carência
85300039 Raspagem subgengival/alisamento radicular coberto s/carência
85300012 Dessensibilização dentária coberto s/carência
00003100 Proservação pré ou pós-cirúrgica (por segmento) coberto s/carência
82000506 Controle pós-operatório em odontologia coberto s/carência
82000921 Gengivectomia coberto s/carência
82000948 Gengivoplastia coberto s/carência
82000212 Aumento de coroa clínica coberto s/carência
82000336 Cirurgia odontológica a retalho coberto s/carência
82000417 Cirurgia periodontal a retalho coberto s/carência
82001464 Sepultamento radicular coberto s/carência
82000557 Cunha proximal coberto s/carência
00003175 Tratamento de gengivite coberto s/carência
82001073 Odontosecção coberto s/carência
Orientação e higiene bucal, técnicas de escovação, revelação placas (somente para pacientes
00003205 coberto s/carência
periodontais) (para contratos de pré-pagamento deverá ser enviado levantamento periapical)
82000069 Amputação radicular sem obturação retrógrada coberto s/carência
82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada coberto s/carência
82000662 Enxerto gengival livre coberto s/carência
82000689 Enxerto pediculado coberto s/carência
82001685 Tunelização coberto s/carência
00000293 Documentação periodontal radiográfica coberto s/carência
00003146 Tartarectomia coberto s/carência
00003147 Recuperação de espaço biológico coberto s/carência

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PRÓTESE DENTAL
81000243 Diagnóstico por meio de enceramento coberto s/carência
85400556 Restauração metálica fundida coberto s/carência
85400505 Remoção de trabalho protético coberto s/carência
00004070 Recolocação de restauração metálica fundida ou coroas coberto s/carência
85400220 Núcleo metálico fundido coberto s/carência
00004081 Núcleo metálico bipartido coberto s/carência
85400211 Núcleo de preenchimento coberto s/carência
85400076 Coroa provisória com pino coberto s/carência
85400084 Coroa provisória sem pino coberto s/carência
85400459 Provisório para restauração metálica fundida coberto s/carência
85400475 Reembasamento de coroa provisória coberto s/carência
85400114 Coroa total em cerômero (dentes anteriores de canino a canino) coberto s/carência
85400149 Coroa total metálica (dentes posteriores – pré molares e molares) coberto s/carência
85200077 Remoção de núcleo intrarradicular coberto s/carência
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CIRURGIA
82000875 Exodontia simples de permanente coberto s/carência
82000832 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética coberto s/carência
00005015 Exodontia simples de supranumerário coberto s/carência
82000816 Exodontia a retalho coberto s/carência
82000859 Exodontia de raiz residual coberto s/carência
82000034 Alveoloplastia coberto s/carência
82001715 Ulotomia coberto s/carência
82000255 Biópsia de lábio coberto s/carência
82000239 Biópsia de boca coberto s/carência
82000263 Biópsia de língua coberto s/carência
82000247 Biópsia de glândula salivar coberto s/carência
82000271 Biópsia de mandíbula coberto s/carência
82000280 Biópsia de maxila coberto s/carência
00000281 Biópsia de mucosa jugal coberto s/carência
00000282 Biópsia de palato coberto s/carência
82000441 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região bucomaxilofacial coberto s/carência
82001103 Punção aspirativa na região bucomaxilofacial coberto s/carência
82000190 Aprofundamento / aumento de vestíbulo coberto s/carência
82001154 Reconstrução sulco gengivolabial coberto s/carência
82000395 Cirurgia para tórus palatino coberto s/carência
82000352 Cirurgia para exostose maxilar coberto s/carência
82000387 Cirurgia para tórus mandibular - unilateral coberto s/carência
82000360 Cirurgia para tórus mandibular - bilateral coberto s/carência
82000182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada coberto s/carência
82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada coberto s/carência
82000085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada coberto s/carência
82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada coberto s/carência
82000166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada coberto s/carência
82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada coberto s/carência
82000883 Frenulectomia labial coberto s/carência
82000905 Frenulotomia labial coberto s/carência
82000891 Frenulectomia lingual coberto s/carência
82000913 Frenulotomia lingual coberto s/carência
82000298 Bridectomia coberto s/carência
82000301 Bridotomia coberto s/carência
82001545 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilofacial coberto s/carência
82001286 Remoção de dentes inclusos / impactados coberto s/carência
82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados coberto s/carência
82001634 Tratamento cirúrgico para tumores benignos odontogênicos - sem reconstrução coberto s/carência
82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilofacial coberto s/carência
Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos na região
82001596 coberto s/carência
bucomaxilofacial

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82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasia de tecidos moles da região bucomaxilofacial coberto s/carência
82001618 Tratamento cirúrgico de tumores benigno de tecidos moles da região bucomaxilofacial coberto s/carência
82000743 Exérese de lipoma na região bucomaxilofacial coberto s/carência
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos coberto s/carência
82001510 Tratamento cirúrgico de fístula buconasais coberto s/carência
82001529 Tratamento cirúrgico de fístula bucossinusais coberto s/carência
82000808 Exerese ou excisão de rânula coberto s/carência
82000794 Exerese ou excisão de mucocele coberto s/carência
82000778 Exerese ou excisão de cálculo salivar coberto s/carência
82001707 Ulectomia coberto s/carência
82001170 Redução cruenta de fraturas alveolodentárias coberto s/carência
82001189 Redução incruenta de fraturas alveolodentárias coberto s/carência
00005840 Alveolotomia (por hemiarcada) coberto s/carência
00005850 Cirurgia para correção de tuberosidade coberto s/carência
85200182 Curetagem apical (cirurgia de granuloma e cisto) coberto s/carência
82001367 Remoção de odontoma coberto s/carência
00005181 Remoção de dentes supranumerários (inclusos ou impactados) coberto s/carência
PROCEDIMENTOS COBERTOS 222

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