Terapia Comportamental Dialética -

DBT
• Marsha Linehan
• Internada aos 17 anos (1961)
• 26 meses trancada em uma
pequena sala de isolamento.
• Antipsicóticos e Benzodiazepínicos
• Muitas horas de análise Freudiana
• 30 sessões de ECT

“quando eu sair, eu vou voltar e levar outros para fora daqui”

• No relatório: “durante os 26 meses de
internação, a senhorita Linehan foi, por uma
parte considerável desse tempo, uma das
pacientes mais perturbadas do hospital”
• 1968 concluiu graduação em Psicologia.
• primeira apresentação da DBT foi publicada
em 1987 no Bulletin ofthe Menninger Clinic,
um periódico de psicanálise (Linehan, 1987)
• Abordagem baseada na filosofia dialética, na análise
do comportamento, e na prática Zen.
• Indicada inicialmente para personalidade borderline e,
recentemente, para outros quadros clínicos, como
transtornos alimentares, dependência química,
depressão maior e adesão a tratamentos médicos,
além de ter sido adaptada para crianças e adolescentes
com problemas comportamentais severos.
• É caracterizada, atualmente, como uma intervenção
comportamental transdiagnóstico.
• A DBT se baseia na filosofia dialética, que
postula que todo fenômeno (uma tese)
contém, em si mesmo, sua própria oposição
(uma antítese) e que o desenrolar da
realidade ocorre por meio da síntese dos
opostos.
 DIALÉTICA
Pessoas em sofrimento intenso e desregulação emocional

Querer viver Querer morrer

Amar Odiar
 Dialético
• Nesse contexto, a mudança advém da resolução desses
opostos em uma síntese: construir uma vida que
realmente vale a pena ser vivida como antagônica à
uma vida insuportável que precisa ser terminada.
• Outro exemplo é o ato de se cortar. Por um lado, tal
comportamento pode produzir alívio de uma angústia
extrema, mas, por outro, pode trazer consequências
severas. A síntese, nesse caso, seria reconhecer tanto a
necessidade de obter alívio de determinado sofrimento
psicológico quanto a de ensinar repertórios que tragam
tal alívio sem trazer os prejuízos associados.
 DIALÉTICA
Terapeuta e Paciente

ACEITAÇÃO / MUDANÇA /
ACOLHIMENTO CONFRONTAÇÃO
 visão de mundo dialética
(1) a realidade é um todo interdependente, isto é, os
fenômenos estão conectados de maneira
transacional e causam uns aos outros; assim, para
entender como uma pessoa constrói o mundo, é
necessário entender como o mundo a constrói;
(2) a realidade é complexa e está em polaridade, de
modo que “verdades” contraditórias nem sempre
se cancelam ou se sobrepõem umas às outras, mas
podem coexistir;
(3) a realidade é um processo contínuo
DBT assume algumas concepções sobre os
clientes
• (1) os clientes estão fazendo o melhor que podem,
mas precisam fazer melhor do que fazem e se
esforçar mais para mudar;
• (2) os clientes querem viver vidas que valem a pena
ser vividas;
• (3) os clientes podem não ter causado seus
problemas, mas, ainda assim, precisam resolvê-los;
• (4) a vida dos clientes graves são realmente
insuportáveis;
• (5) comportamentos-problema representam apenas
soluções mal adaptadas, e não o problema em si;
• (6) engajar clientes resistentes é uma das tarefas da
terapia, e não um pré-requisito dos clientes;
• (7) os clientes precisam emitir comportamentos
efetivos em todos os contextos relevantes;
• (8) se a intervenção falhar, a culpa não é do cliente
 DBT assume algumas concepções sobre os
terapeutas e a terapia
• (1) a coisa mais relevante que os terapeutas podem fazer é
ajudar os clientes a mudar;
• (2) os princípios de comportamento são universais, afetando
os terapeutas assim como afetam os clientes;
• (3) a relação entre terapeutas e clientes é uma relação entre
iguais;
• (4) clareza, precisão e compaixão são de extrema importância
na condução da DBT;
• (5) os terapeutas podem falhar na aplicação efetiva da DBT e,
mesmo quando aplicada de forma efetiva, ela pode não
alcançar o resultado desejado;
• (6) os terapeutas que trabalham com clientes graves precisam
de suporte.
 MODELO BIOSSOCIAL
• O modelo biossocial postula que uma história
de transação entre uma vulnerabilidade
biológica e um ambiente de invalidação
crônica pode criar e manter os padrões
comportamentais, cognitivos e emocionais
presentes em pessoas com desregulação
emocional pervasiva.
• três conceitos são centrais para entender o
modelo biossocial:
➢desregulação emocional,
➢vulnerabilidade biológica e
➢invalidação.
 Desregulação Emocional
• Caracterizada por cinco fatores:
(1) maior suscetibilidade a experienciar emoções de forma
intensa;
(2) dificuldade em inibir comportamentos impulsivos
relacionados a emoções intensas;
(3) dificuldade em reduzir a ativação fisiológica envolvida no
episódio emocional;
(4) dificuldade em agir de acordo com os próprios objetivos
e valores quando tal ação é diferente da inclinação
comportamental evocada pela emoção; e
(5) dificuldade em prestar atenção em qualquer outra coisa
que não o evento que disparou a emoção
VULNERABILIDADE EMOCIONAL
Desregulação Emocional Pervasiva
• É a inabilidade de regular emoções em uma
ampla gama de situações, ou seja, é um
padrão global de desregulação emocional que
pode levar a diversos comportamentos-
problema, como suicídio, autolesão e abuso
de substâncias.
✦ Comportamentos problemáticos podem ser uma
consequência de desregulação emocional ou de um esforço
de re-regular essa emoção.

✦ A invalidação tem um papel fundamental no mantimento

dessa desregulação.

✦ Padrões comuns se desenvolvem quando a pessoa se

esforça (sem as ferramentas adequadas) para regular a
emoção e para lidar com a invalidação.
✦ O papel da terapia na DBT, então, é ensinar
regulação emocional (e garantir o suporte adequado
para o treino) e reinstalar a função organizadora e
comunicativa natural das emoções.

✦ Emoções não são as inimigas, mas elas precisam ser

reguladas para melhor servir a sua função natural.
 Vulnerabilidade Biológica
• É caracterizada por três elementos:
(1) alta sensibilidade aos estímulos, ou seja, o indivíduo
reage a gatilhos emocionais de baixo limiar;
(2) alta reatividade, isto é, o indivíduo experiencia e
expressa as emoções de maneira extremamente
intensa; e
(3) retorno lento à linha de base, o que significa que a
experiência emocional perdura por bastante tempo.
 Ambiente de Invalidação
• Consiste na punição ou extinção das expressões do
indivíduo acerca de suas experiências privadas
(sentimentos, sensações e pensamentos). A
expressão emocional é julgada como inapropriada,
errada ou patológica; é minimizada, debochada ou
não é levada a sério; é ignorada ou negligenciada.
• EX: “Não tem por que você se sentir assim”; “Engole
esse choro ou vou te dar um motivo de verdade para
você chorar”; “Se você realmente quisesse, você
conseguiria”.
Ambiente Invalidante
 FUNÇÕES E MODOS DE INTERVENÇÃO DA DBT

• Uma intervenção-padrão de DBT deve garantir que cinco

funções sejam atendidas:
(1) aprimorar as capacidades do cliente, ou seja, promover
a aquisição e o fortalecimento de novos
comportamentos;
(2) melhorar a motivação do cliente em permanecer no
tratamento e em efetuar mudanças em seus
comportamentos;
(3) garantir a generalização das mudanças
obtidas pelo cliente para todos os contextos
relevantes da sua vida;
(4) auxiliar o cliente a reestruturar seu ambiente
cotidiano de forma que este beneficie seu
progresso;
(5) favorecer a motivação do terapeuta em
proporcionar a melhor intervenção possível
 Modos de intervenção
• (1) psicoterapia individual;
• (2) treinamento de habilidades;
• (3) consultoria por telefone;
• (4) tratamentos auxiliares;
• (5) reunião de consultoria entre terapeutas.
 Psicoterapia Individual
• (1) garantir que todas as funções da intervenção
estão sendo atendidas;
• (2) elaborar a formulação do caso;
• (3) promover a motivação do cliente em se engajar
nos diferentes modos de intervenção;
• (4) modificar os comportamentos-problema;
• (5) ensinar os repertórios necessários que ainda não
foram praticados no treino de habilidades;
• (6) desenvolver estratégias de generalização;
• (7) oferecer consultoria por telefone;
• (8) realizar tratamentos auxiliares (ou
encaminhar para outro profissional que possa
fazê-los);
• (9) auxiliar o cliente a modificar seu próprio
ambiente
 Terapia individual
• Núcleo organizador da intervenção.

• Modificar comportamentos-alvo (análises em

cadeia e de soluções

• Manejo de crise
 Treinamento de Habilidades
• Objetivo desenvolver e praticar repertórios
comportamentais voltados ao enfrentamento
e à resolução das dificuldades vividas pelos
clientes.
 Treinamento de habilidades
• Em média 24 semanas
• Funciona como uma aula (não é terapia em grupo)
• Quatro conjuntos de habilidades são ensinadas:
(1) mindfulness
(2) efetividade interpessoal
(3) regulação emocional
(4) tolerância a mal-estar
 MINDFULNESS
• Entendido como o processo intencional de
observar, descrever e participar de uma única
atividade no momento presente e sem
julgamento.
MINDFULNESS
 Efetividade Interpessoal
• Refere a um conjunto de comportamentos
relacionados a fazer pedidos de forma
assertiva, colocar limites, desenvolver bons
relacionamentos, minar relacionamentos ruins
e manter-se fiel a seus próprios valores.
 Regulação Emocional
• Consiste em estratégias direcionadas à
diminuição da frequência de emoções
indesejadas, ao controle de fatores de
vulnerabilidade às emoções.
 Tolerância a Mal-estar
• Abarca tanto técnicas emergenciais de
sobrevivência a crises quanto.
 Consultoria por telefone
• Situações de crise
• Implementar habilidades treinadas em uma
situação nova ou difícil
• Fortalecer algum ganho terapêutico
• Fomentar a relação terapêutica
• Analisar e comunicar limites pessoais!
 Reunião de consultoria:
• Monitorar e aumentar a fidelidade aos princípios da DBT
• Revisar as análises em cadeia
• Revisar as análises de soluções
• Avaliar a motivação do terapeuta
• Praticar a aplicação de procedimentos de intervenção
• Utiliza-se as mesmas estratégias voltadas para os clientes:
validação
análise em cadeia
ensaio comportamental
postura dialética
 Reunião de Consultoria
• Ocorre uma vez por semana e tem duração de duas horas,
segue uma estrutura predeterminada:
(1) praticar mindfulness por alguns minutos;
(2) relembrar os acordos feitos na equipe;
(3) ler as anotações da última reunião;
(4) elaborar a agenda do dia;
(5) abordar cada um dos tópicos listados na agenda.
• Além disso, os membros da equipe assumem
papéis diferentes, a saber: líder (responsável
por conduzir a reunião); observador
(encarregado de sinalizar quando alguém faz
um comentário imbuído de invalidação ou
julgamento); anotador (que faz a ata das
atividades realizadas na reunião e lista as
pendências); e condutor da prática de
mindfulness
 TRATAMENTO
• A DBT usa uma hierarquia de comportamentos para
determinar a ordem da intervenção. Essa estrutura
serve a vários propósitos terapêuticos:
(1) diminui a probabilidade de o terapeuta se perder
em meio aos diversos problemas do cliente;
(2) possibilita que o tratamento foque nos problemas
mais graves em vez de responder apenas à “crise da
semana”;
(3) impede que o humor atual do cliente determine a
agenda da sessão;
(4) favorece a resolução dos problemas de forma
definitiva em vez de apenas afugentá-los
provisoriamente
• A construção da hierarquia é feita por meio da
tradução das queixas do cliente em
comportamentos-problema, que são
categorizados em diferentes estágios, e da
tradução de seus objetivos em
comportamentos-alvo.
• A DBT ordena a intervenção em quatro
estágios, que são precedidos por uma fase de
pré-tratamento.
 Pré-tratamento
• Duração varia entre duas e quatro sessões, o
terapeuta deve:
(1) fortalecer a motivação do cliente em se manter
vivo;
(2) desenvolver uma boa relação terapêutica;
(3) apresentar informações psicoeducativas;
(4) explicar o funcionamento da DBT;
(5) obter comprometimento do cliente em seguir o
plano de tratamento por um ano;
(6) selecionar os comportamentos-problema,
categorizando-os nos Estágios 1, 2, 3 e 4
 Estágio 1
• O mais alto da hierarquia, é subdivido em quatro
conjuntos de comportamentos:
(1) comportamentos que colocam a vida em risco, tais
como ações suicidas, autolesão e ideação suicida;
(2) comportamentos que interferem na terapia, como
atrasar ou faltar na sessão ou no grupo de treino de
habilidades, comportamentos não colaborativos em
sessão, não implementar soluções fora da sessão etc.;
(3) comportamentos que trazem prejuízos severos para a
qualidade de vida, como abusar de drogas, comer
compulsivamente e purgar, agredir pessoas etc.;
(4) déficits comportamentais severos
 Estágio 2
• Uma vez que os comportamentos de Estágio 1
estejam sob controle, o terapeuta passa a priorizar o
Estágio 2
• Engloba, em primeiro lugar, o transtorno do estresse
pós-traumático, mas também sinais e sintomas de
outros transtornos psiquiátricos que não foram
tratados no Estágio 1, desregulação emocional
exacerbada, esquiva experiencial e outras
dificuldades relacionadas a sentimentos intensos de
solidão, vergonha, culpa, raiva etc.
 Estágio 3
• Diz respeito à melhora geral da qualidade de
vida, no qual se busca alcançar objetivos de
vida, melhorar os relacionamentos (familiares,
amorosos, amigáveis), desenvolver satisfação
profissional, cuidar da saúde, aumentar a
autoestima e construir autorrespeito.
 Estágio 4
• Foi postulado por Linehan apenas para os
clientes que se sentem desconectados de algo
maior e têm necessidade de uma experiência
transcendental de liberdade. Assim, o objetivo
da intervenção é levar o cliente de uma
sensação de incompletude para uma sensação
de conexão com o todo.
 ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO:
• aceitação, mudança e dialética.
➢ Paradigma de aceitação, comunicação recíproca e
estratégias de validação;
➢ Paradigma de mudança, análise em cadeia e análise
de soluções, o que inclui técnicas de controle de
estímulos, exposição, modificação cognitiva, treino
de habilidades e manejo de contingências, além de
estratégias de comprometimento;
➢ Paradigma dialético, comunicação irreverente e
estratégias dialéticas que visam criar movimento em
situações de impasse.
 Estratégias de validação
• Validação é a comunicação explícita de que a forma
como a pessoa se comporta, pensa e sente é
coerente, relevante e justificável.
• O que o terapeuta deve validar:
(1) a importância do problema;
(2) a dificuldade em resolver a situação;
(3) a dor emocional;
(4) a sensação de estar fora do controle; e
(5) o objetivo último do cliente, ainda que não a
maneira.
Seis diferentes níveis de validação
topográfica
• Nível 1 - Escutar e Observar - consiste em prestar
atenção no que o cliente está falando para entender
o que é importante para ele, incluindo o conteúdo
verbal, maneira de falar, nuances de expressão, tom
de voz, postura etc.
• Nível 2 - Reflexão Precisa - o relato do cliente sobre
seus sentimentos, pensamentos e comportamentos
é parafraseado. É fundamental que o terapeuta não
expresse aprovação, reprovação, encorajamento ou
crítica, ou seja, deve assumir uma postura de não
julgamento.
• Nível 3 - Articulação do Não Verbalizado - comunica
entendimento sobre aspectos da experiência do
cliente que não foram relatados por ele, isto é, o
terapeuta revela de modo empático e cuidadoso
suas inferências acerca de sentimentos,
pensamentos e comportamentos que podem ter
ocorrido em determinado episódio.
• Nível 4 - Validação via História Causal, o terapeuta
comunica que os sentimentos, pensamentos e
comportamentos do cliente são coerentes,
justificáveis e até adaptativos em razão da sua
história (genética e ambiental)
• Nível 5 - Validação via Momento Causal Atual - é
semelhante ao Nível 4, mas, nesse caso, o terapeuta
comunica que os sentimentos, pensamentos e
comportamentos do cliente são coerentes,
justificáveis e adaptativos em razão das circunstância
atuais.
• Nível 5- Genuinidade Radical- o terapeuta se coloca
numa posição de igualdade com seu cliente e age de
maneira espontânea e autêntica, sempre com
compaixão, de modo a expressar profundo respeito
por ele.
 Estratégias de mudança
• O primeiro e mais essencial componente das
estratégias de mudança é a análise em cadeia, um
tipo de análise funcional que visa identificar passo a
passo os eventos que ocorreram antes e depois da
emissão do comportamento-problema.
• Tal análise permite que o terapeuta identifique cada
elemento problemático da cadeia e,
consequentemente, qual parte dela requer
intervenção.
 ANÁLISE EM CADEIA
• Objetivo de identificar as variáveis de controle de um
único episódio de um comportamento-problema.
• Diversas análises em cadeia de um mesmo
comportamento problema permitem identificar os
fatores relacionados a ele.
• Essa análise detalhada permite que terapeuta
identifique cada elemento problemático da cadeia e,
consequentemente, em que pedaço da cadeia deve
ser realizada uma intervenção.
 A construção de uma análise em cadeia deve
percorrer as seguintes etapas:
(1) Descrever operacionalmente o comportamento-
problema (registrado no cartão diário), identificando
suas propriedades - topografia, intensidade, duração e
frequência. Nesse sentido, nunca se deve utilizar
termos vagos, como “crise” ou “acesso de raiva”, mas
pormenorizar a ação específica. Por exemplo, o
comportamento de cortar-se deveria incluir a
profundidade e o comprimento do corte, enquanto o
de comer compulsivo deveria incluir o tipo e a
quantidade de comida bem como a velocidade da
ingestão.
(2) Identificar o evento ambiental desencadeante, isto
é, o estímulo que acionou a sequência de eventos que
levou ao comportamento-problema. Em outras
palavras, o evento desencadeante é aquele que
precipitou a ocorrência do comportamento naquela
ocasião.
(3) Especificar os elos que ocorreram entre o evento
desencadeante e a emissão do comportamento-
problema, de modo que seja possível detalhar o
encadeamento de eventos que levaram o cliente do
ponto A para o ponto B. Os elos podem ser: ações,
pensamentos, sensações somáticas e emoções do
cliente e/ou eventos no ambiente, incluindo ações de
outras pessoas. Em suma, os elos dizem respeito a uma
sequência de contingências encadeadas.
(4) Determinar os fatores de vulnerabilidade,
entendidos como qualquer condição do indivíduo que
aumenta o poder evocativo do evento desencadeante,
tais como dores, doenças, privação de sono, efeitos de
drogas, ressaca, fome, má nutrição etc.
(5) Descrever as consequências positivas e negativas
produzidas pelo comportamento-problema,
especificando se são de curto, médio ou longo prazo.
Ao examinar as consequências, o terapeuta levanta
hipóteses funcionais sobre os processos envolvidos,
como reforçamento positivo, reforçamento negativo,
reforçamento intermitente, punição e extinção
➢ A elaboração da análise em cadeia deve responder às
seguintes perguntas: Qual é o comportamento-
problema? Qual foi o evento desencadeante que fez
com que o cliente se direcionasse a esse
comportamento? Quais os elos entre estímulo
desencadeante e o comportamento-problema? O
que tornou o cliente mais suscetível a emitir esse
comportamento? Quais foram as consequências
desse comportamento?
 Estratégias de soluções
• Baseiam em procedimentos de intervenção
originados nas terapias comportamentais e
cognitivo-comportamentais, sobretudo nas técnicas
de controle de estímulos, exposição, modificação
cognitiva, manejo de contingências e
desenvolvimento de repertório comportamental
(especialmente por meio do treino de habilidades).
 Estratégias de Mudança
• É composto pelas estratégias de comprometimento,
que visam promover motivação no cliente para aderir a
um procedimento específico ou comprometer-se com o
plano de trabalho como um todo. Algumas:
✓ Prós e contras: a considerar as vantagens e
desvantagens de mudar seu comportamento-problema
ou de mantê-lo como está, permitindo, assim, um
comprometimento mais esclarecido
✓ Advogado do diabo: o terapeuta argumenta a favor da
manutenção do comportamento-problema para que,
assim, o cliente se sinta compelido a argumentar a
favor da mudança, fortalecendo seu comprometimento
com seus próprios objetivos.
✓ Modelagem: o terapeuta aumenta gradualmente o
comprometimento do cliente reforçando pequenas e
sucessivas evoluções na direção desejada.
✓ Liberdade de escolha e ausência de alternativas: o
terapeuta explicita a permanecer emitindo
determinado comportamento-problema, mas
enfatiza suas consequências aversivas e a
necessidade de modificá-lo para alcançar seus
objetivos.
✓ Conectar comprometimentos atuais com
comprometimentos anteriores: o terapeuta relembra
um episódio da história de vida do cliente no qual ele
se comprometeu a mudar e foi bem-sucedido e a
vincula com a possibilidade de mudança no contexto
atual.
✓ Porta na cara: o terapeuta, inicialmente, faz uma
solicitação extremamente custosa e difícil, a qual o
cliente provavelmente vai negar; em seguida, o
terapeuta faz uma segunda solicitação menos
custosa (que é aquela que ele realmente quer)
 Formulação de Caso
Quatro conjuntos de conceitos formam as
“lentes” pelas quais qualquer comportamento-
problema será visto:
• Conceitos básicos da Análise do Comportamento.
• Modelo Biossocial.
• Estágios de Tratamento.
• Filosofia dialética como racional do processo de
mudança.
 AUTOMONITORAMENTO
• Cartão diário para registrar a frequência e intensidade de
comportamentos-alvo.
• Cartão diário para registrar o treino e o uso de habilidades.
• Aplicativo...
 Manejo de pacientes
em crise
• A função do terapeuta DBT não é evitar o suicídio!

• É construir uma vida que valha a pena ser vivida!

Síntese dialética Depois que se alcança (ou retoma) mesmo uma

síntese frágil, a terapia se volta para duas metas fundamentais:
• (1) ajudar a paciente a construir uma vida que valha viver e
• (2) substituir tentativas desadaptativas de resolver problemas
por comportamentos hábeis de soluções de problemas
 Princípios do atendimento ao
paciente suicida
1. Prestar atenção ao afeto e não ao conteúdo
2. Analisar o problema no AGORA
3. Focar na Solução de Problemas
4. Foco na Tolerância ao Afeto (Distress Tolerance)
5. Obter um compromisso com um plano de ação
6. Avaliar o potencial suicida
7. Prever recorrência da resposta de crise
 Comportamento suicida/ autolesão

• resuma o problema
• Promova
esperança
• Valide
O cliente se encaixa em 2 dos 3 critérios: intenção,
sim não
planejamento e acesso a meios letais?
desenvolva plano de ação com
estratégia de aceitação
cliente está disposto/a a combinar
sim não há algum obstáculo para o
contrato para sua segurança
plano?

• reduza alto risco Use estratégias de compromisso para facilitar

ambiental • desenvolva compromisso com segurança
sim não
plano de ação
baseado em técnicas cliente está disposto? • desenvolva • consiga
de aceitação plano de compromiss
back-up • o com ação
há algum obstáculo para o não sim
trabalhe
plano de ação? questões com • antecipe
cliente está disposto e capaz para ir ao PS? o problema recorrência
sim não • antecipe da crise
sim não recorrência da
crise
• desenvolva • consiga compromisso
plano de back- com ação • antecipe consulte o cliente ligue para 190
up recorrência da crise sobre como ele vai com cliente na
• trabalhe • Marque ligação de follow ligar para o PS linha
questões com o up
problema Consiga o
• antecipe compromisso do
recorrência da cliente
crise • Marque
ligação de Faça o cliente ligar do
follow up PS
 SIMULAÇÃO ATENDIMENTO TELEFÔNICO

• O paciente quando em crise, fica limitado cognitivamente a

ver qualquer coisa além da crise;
• Sempre avalie o potencial suicida da situação;
• Se houver risco percebido, o plano de crise será ensinado logo
no início do tratamento;
• Atente para a função do comportamento parassuicida ou
suicida, para então determinar como agir;
• Mantenha registrado todo o manejo feito durante o
tratamento;
 SIMULAÇÃO ATENDIMENTO TELEFÔNICO

• Se necessário qualquer procedimento compulsório, o

paciente deve saber o motivo. Ex: terapeuta assusta com a
situação;
• Na ligação de socorro não é hora de fazer terapia;
• Ensine seu paciente a se comunicar com você – “nem demais,
nem de menos”