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    Anamnese Sexual

    Enviado por

    Aline Rangel
    Este documento coleta informações sobre a história sexual de uma paciente, incluindo detalhes sobre relacionamentos, atividade sexual, anticonceção, gravidezes e partos. As seções cobrem identificação pessoal, parceiro atual, queixa principal, história sexual pregressa, resposta sexual, histórico ginecológico/obstétrico e doenças sexualmente transmissíveis.

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    Anamnese Sexual

    Enviado por

    Aline Rangel
    190 visualizações3 páginas
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    Descrição original:

    Para médicos e psicólogos

    Título original

    ANAMNESE SEXUAL

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    ANAMNESE

    SEXUAL

    RG / CHC : ________________________________________________________ Data : ___________________________

    I. IDENTIFICAÇÃO

    Nome : ___________________________________________________________________________ Idade : __________

    Religião : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Não Profissão : ______________________


    Empregada : ( ) Sim ( ) Não

    Procedência : _____________________________________________ Em São Paulo há :_____ ( Mês/Ano )

    Endereço : ____________________________________________________________________________ Cidade :


    _______________ Cep : ______________________ Fone : ________________________________ Grau de
    Instrução : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

    Estado Civil Atual, há quanto tempo : _____________________________________ Raça ( ) Branca ( )


    Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça

    II. PARCEIRO

    Nome : _____________________________________________________________________________ Idade : _________

    Religião : ________________________ Praticante : ( ) Sim ( ) Não Profissão : _______________________


    Empregado : ( ) Sim ( ) Não

    Procedência : ____________________________________________ Em São Paulo há : ______ ( Mês / Ano )

    Grau de Instrução : ( ) 1ª a 4º série ( ) 5ª a 8ª série ( ) Colegial ( ) Superior ( ) Analfabeto

    Raça ( ) Branca ( ) Negra ( ) Oriental ( ) Indígena ( ) Mestiça Problema de saúde ou sexual ?


    ( ) Não ( ) Sim Qual (is ) ____________________________________________________________________________

    III. QUEIXA SEXUAL

    Queixa Principal : ___________________________________________________________________________________

    Tem evento marcante : ( ) Não ( ) Sim Qual ? ___________________________________________________

    Como, quando, onde e com quem ocorre : ________________________________________________________

    ________________________________________________________________________________________________________

    Tratamento anterior : ( ) Não ( ) Sim Qual ? ____________________________________________________

    IV. ANTECEDENTES SEXUAIS

    Idade da 1ª relação sexual: ________ Idade do parceiro (a): _________ Grau de envolvimento
    com este parceiro(a) : ( ) Apaixonada ( ) Gostava ( ) Amizade ( ) Nenhum

    Situação : ( ) Espontânea ( ) Pressionada ( ) Forçada ( ) Violentada


    Na 1ª relação sexual teve : ( ) Só carícias ( ) Sexo oral ( ) Penetração vaginal ( ) Penetração
    anal ( ) Aconteceu onde ( ) Sua casa ( ) Casa dele ( ) Carro ( ) Motel ( ) Casa de amigo ( )
    Viagem ( ) ( ) Outro, Qual ? _________________________________________________________________________

    Parceiro na 1ª relação sexual : ( ) Mesmo atual ( ) Namorado ( ) Marido ( ) Amigo ( )
    Parente ( ) Mesmo sexo ( ) Sexo oposto

    Sofreu abuso sexual ? ( ) Não ( ) Sim, de quem ? _________________________________________________

    Na auto-avaliação, a 1ª relação sexual foi : ( ) Ótima ( ) Indiferente ( ) Traumática ( ) Boa ( )
    Ruim ( )

    Já se masturbou : ( ) Sim ( ) Não
    Começou com que idade : _________ Frequência masturbatória _________________________________

    Masturba-se atualmente ? ( ) Sim, por quê ? ( ) Gosta ( ) Não tem parceiro (a) ( ) Aumenta
    vontade ( ) Não gosta do parceiro (a) ( ) Não gosta de homem ( ) Não, por quê ? ( ) Pecado
    ( ) Imoral ( ) Tem medo ( ) Não sente necessidade ( ) Acha errado

    Orientação Sexual : ( ) Heterosexual ( ) Homosexual ( ) Bisexual ( ) Transexual ( ) Travesti

    Número de parceiros : __________ Quantos parceiros nos últimos 3 anos ? _____________________

    Sexo oral : ( ) Sim ( ) Não, por quê ? _______________________________________________________________

    Tem desejos ou fantasias sexuais ? ( ) Sim ( ) Com meu parceiro ( ) Com outros (as) ( ) Com
    ambos ( ) Não ( ) É pecado ( ) É imoral ( ) Não tem vontade ( ) Não tem tempo

    Discute com seu parceiro (a) suas fantasias : ( ) Sim ( ) Não ( ) Às vezes ( ) Raramente ( )
    Depende da fantasia ( )

    Costuma fantasiar para : ( ) Ter mais prazer ( ) Esquecer o parceiro (a) Sair da rotina ( )
    Trair sem culpa ( ) Qual a fantasia mais frequente ? _____________________________________________

    V. RESPOSTA SEXUAL

    Tem desejo/vontade de ter relação sexual ? ( ) Sim ( ) Não ( ) Em qualquer situação ( ) Em
    algumas situações. Qual (is) ? ______________________________________________________________________

    Fica excitada/lubrificada ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( )Quase sempre ( ) Sempre

    Tem orgasmo na relação sexual ? ( ) Nunca ( ) Raramente ( ) Quase sempre ( ) Sempre
    ( ) Só com masturbação ( ) Só com sexo oral

    Tem relação sexual atualmente ? ( ) Sim ( ) Não Com que frequência ? _______________________

    Tipo de relação sexual de preferência (1º/ 2º / 3º) : ( ) Vaginal ( ) Oral ( ) Anal
    Outras: _______________________________________________________________________________________________

    VI. ANTECEDENTES GINECO/OBSTÉTRICOS



    Menarca : __________ anos Sentimento da época : ________________________________________________
    Teve informação sobre menstruação/anticoncepção ? ( ) Não ( ) Sim, de quem ? ____________

    Menstruação regular ? ( ) Não ( ) Sim Intervalo : ______ dias Duração : ______ dias DUM :
    ________________________________________________________________________________________________________

    Número de Gestações :_______ Partos : _________ Cesárea : _________ Abortos : __________________
    (Esp/Prov) Idade do primeiro parto : ________ Idade do último parto : ___________ Método
    Anticoncepcional : __________________________________________________________________________________
    Há quanto tempo ? __________________________________________________________________________________

    Sinais/sintomas climatéricos ? ( ) Não ( ) Sim, qual (is) ? _______________________________________

    Em uso de TH ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? _________________________ Há quanto tempo ? _____________

    Doença Sexualmente Transmissível ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? ____________________________________

    Tratamento para DST ? ( ) Não ( ) Sim, qual ? _______________________________________

    Cirurgia ginecológica (com que idade): ___________________________________________________________

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